Транслюминальная баллонная дилатация и стентирование сужений кондуитов между правым желудочком и легочной артерией у пациентов после коррекции сложных врожденных пороков сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Османов, Осман Абдурахманович

• Османов, Осман Абдурахманович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Османов, Осман Абдурахманович

Оглавление

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Эмбриогенез и этиология пороков конотрункуса

1.2 Хирургическое лечение

1.3 Эндоваскулярное лечение

Глава 2 Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1 Методы исследования

2.2 Клиническая характеристика больных

Глава 3 Методика баллонной ангиопластики и стентирования

3.1 Методика баллонной ангиопластики кондуита

3.2 Методика стентирования кондуита

Глава 4 Непосредственные и отдаленные результаты баллонной

ангиопластики и стентирования кондуита

4.1 Непосредственные результаты

4.2 Отдаленные результаты

4.3 Обсуждение

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Транслюминальная баллонная дилатация и стентирование сужений кондуитов между правым желудочком и легочной артерией у пациентов после коррекции сложных врожденных пороков сердца»

Введение

Врожденное отсутствие анатомического сообщения либо сужение сообщения между правым желудочком (ПЖ) и легочной артерией (ЛА) — одна из наиболее сложных проблем в хирургии врожденных пороков сердца (ВПС). Коррекция данной группы врожденных пороков сердца зачастую включает в себя создание искусственного выхода из правого желудочка в легочную артерию. Широкое внедрение в клиническую практику кондуитов позволило расширить возможности хирургического лечения таких пороках конотрункуса как: отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка, атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов сопровождающаяся стенозом ЛА, общий артериальный ствол и др. (1). в настоящее время уровень развития сердечно-сосудистой хирургии позволяет сместить возможность выполнения реконструктивных операций у пациентов раннего возраста, а в некоторых случаях - в возрасте до 1 года. Восстановление сообщения между ПЖ и ЛА, в зависимости от вариантной анатомии врожденного порока, осуществляется путем имплантации кондуита (2). К настоящему времени в мировой практике накоплен опыт выполнения реконструктивных операций на выводном отделе правого желудочка с использованием более 20 различных типов кондуитов, которые по своему строению подразделяются на две группы: клапансодержащие и бесклапанные. По своей природе кондуиты могут быть как синтетическими, биологическими, так и комбинированными (3). Общепризнанным фактом является то, что к настоящему времени не создан кондуит, который бы удовлетворял всем предъявляемым сердечно-сосудистыми хирургами требованиям. Основная проблема использования кондуитов сводится к тому, что через некоторое время вследствие формирующейся обструкции или "перероста" требуется их замена. По данным С^ J.M. с соавт., (2002 г.) через 5 лет после имплантации от 5 до 10% больных нуждаются в замене кондуита, обусловленные его дисфункцией. Основная причина такой дисфункции -

кальцификация, что требует выполнения повторной хирургической операции, и в свою очередь сопряжено с высоким хирургическим риском (4,5,6,7,8). Эндоваскулярные методы - баллонная ангиопластика, а в некоторых случаях и стентирование позволяют в ряде случаев отсрочить выполнение хирургической замены кондуита, а у больных старшей возрастной группы и вовсе отказаться от таковой. В синтетических кондуитах основной причиной сужения является разрастание неоинтимы. У пациентоу со сложными врожденными пороками сердца выполнение повторных операций по замене кондуита представляют достаточно серьезную проблему (9,10,11,12). В таких случаях эндоваскулярные методы могут оказаться достаточно эффективной процедурой, позволяющей отсрочить выполнение хирургической замены кондуита на несколько лет (13,14).

Цель исследования: Определить эффективность эндоваскулярной коррекции стеноза кондуита у пациентов после радикальной и паллиативной коррекции сложных врожденных пороков конотрункуса.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к выполнению транслюминальной баллонной дилатации и стентирования стенозированных кондуитов между правым желудочком и легочной артерии.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при обструкции кондуитов.

3. Разработать тактику и оптимизировать технику эндоваскулярного лечения при сужениях кондуита между правым желудочком и легочной артерией у больных после коррекции врождённых пороков сердца.

Данная тема входит в комплексную программу «Рентгенэндоваскулярное лечение некоторых врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов», и является составной частью научно-исследовательской программы, проводимой в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева МЗ РФ.

Работа выполнялась в следующих отделениях: рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (руководитель - академик РАН, профессор Алекян Б.Г.); врожденных пороков сердца (руководитель - академик РАН, профессор Подзолков В.П); неотложной хирургии детей раннего возраста с ВПС (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Шаталов К.В.); хирургического лечения детей раннего возраста с ВПС (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Зеленикин М.А.); хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Горбачевский С.В.); в отделе лучевых методов диагностики (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Макаренко В.Н.).

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность, директору Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева МЗ РФ академику РАН Бокерия Л.А., научным руководителям -академику РАН Алекяну Б.Г и доктору медицинских наук Махачеву О.А., а также коллективам всех отделений, где выполнялась данная работа.

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Эмбриогенез и этиология пороков конотрункуса

Врожденную обструкцию выводного тракта правого желудочка в зависимости от уровня сужения подразделяют на клапанный стеноз, подклапанное сужение легочного ствола и периферических ветвей легочной артерии. Обструктивные поражения разных сегментов выводного тракта,

изолированные или сочетающиеся с другими ВПС, составляют 25-30% врожденных аномалий сердца. К последним относятся тетрада Фалло, атрезия легочной артерии (АЛА) с дефектом межжелудочковой перегородки, двойное отхождение магистральных артерий от правого желудочка, общий артериальный ствол, транспозиция магистральных артерий. Частота встречаемости АЛА варьирует в пределах от 1% до 3% (15,16,17,18,19), тетрада Фалло - 5.5% - 9.7% (20,21,22), общий артериальный ствол - 1-4% (23), транспозиция магистральных артерий - 5-7% (24,25) среди всех форм ВПС.

Причины развития пороков конотрункуса имеют многофакторный характер. Ряд авторов указывает на связь между формированием указанных пороков и перенесенной краснухи во время беременности, в некоторых случаях отмечается возможность развития тетрады Фалло у монозиготных близнецов, у сибсов (26,27). Так (28) выявил тетраду Фалло у 1.3% из

253 пациентов, родители которых имели в анамнезе данное заболевание. Среди пациентов с атрезией легочной артерии в 20-40% обнаруживается делеция хромосомы 22q11 (29-40). Несмотря на все многообразие причин развития пороков конотрункуса, механизм их развития практически идентичен. В основе всех пороков конотрункуса лежит аномалия разделения трункуса. Легочный ствол формируется посредством разделения трункуса и аортального мешка спиралевидной аортальной перегородкой, в результате чего формируется аорта и легочный ствол. Эмбриональный артериальный ствол затем делится на левую и правую вентральные аорты, которые соединяясь образуют нисходящую аорту. В дальнейшем от артериального ствола отходят 6 пар аортальных (реберных) дуг, из которых 1 -5 пары редуцируют, а из 6 пары формируется правая и левая легочные артерии. В результате нарушения нормального развития легочной артериальной системы в течении первых 2 месяцев, происходит задержка роста и перерождение в фиброзную ткань определенных элементов системы легочной артерии с формированием атрезии (рис.1).

Доргапьняг! ялрта

Рис. 1 Схема эмбрионального развития легочных артерий

(по Freedom, 1997) (ИСА — межсегментарные артерии, ЛС— легочный ствол, ПЛА — правая легочная артерия, ЛЛА— левая легочная артерия)

Несколько иным выглядит механизм развития тетрады Фалло, двойного отхождения магистральных сосудов от правого желудочка и транспозиции магистральных артерий. В норме во время спирального вращения конотрункус разделяется перегородкой на два магистральных сосуда, которые обвивают друг друга. Согласно представлениям Lev (41) (рис. 2) если перегородка не претерпевает спиралевидного вращения, магистральные сосуды остаются параллельными друг другу и таким образом формируется транспозиция магистральных артерий.

Рис. 2 Схематическое изображение роли смещения инфундибулярной перегородки в формировании тетрадыФалло: а — анатомия инфундибулярной перегородки в норме; б — смещение инфундибулярной перегородки и формирование связанных с ним составных элементов порока; в — схема отклонения конусной перегородки кпереди, приводящего к образованию ДМЖП, не соосного с двумя частями межжелудочковой перегородки

Если процесс вращение нарушен незначительно, образуется декстрапозиция аорты относительно ее нормального расположения с формированием тетрады Фалло, а если аномалия вращения более выражена, нежели та, которая приводит к формированию тетрады, но меньше, чем при транспозиции магистральных артерий, формируется двойное отхождение магистральных артерий от правого желудочка. Другого взгляда придерживается Van Praagh (42,43). Согласно его теории трехстворчатый, митральный и аортальный клапаны находятся в фиброзном контакте, и объединены фиброзным каркасом. При этом легочный клапан смещен кверху и оделен от остальных клапанов подлегочным конусом (инфундибулом). В случае недоразвития инфундибула и смещения клапанов аорты и легочной артерии (аортальный клапан расположен кпереди, правее и выше легочного клапана) формируется тетрада Фалло. При этом конусная и межжелудочковая перегородки смещаются относительно друг друга, что приводит к формированию ДМЖП, а смещение конусной перегородки приводит к формированию обструкции правого желудочка. Еще большая

степень недоразвития подлегочного конуса, влечет за собой параллельное расположение («бок о бок») магистральных артерий, что приводит к формированию двойного отхождения магистральных артерий от правого желудочка. При еще большем недоразвитии подлегочного конуса или даже его отсутствии, формируется транспозиция магистральных артерий.

1.2 Хирургическое лечение

Конечная цель хирургического лечения пороков конотрункуса - это достижение двухжелудочковой анатомии сердца, установить прямую связь правого желудочка с легочной артерией (при обеспечении низкого правожелудочкового давления) и свести к минимуму коллатеральный кровоток (44). Паллиативное хирургическое лечение сложных врожденных пороков сердца таких как атрезия легочной артерии с ДМЖП, тетрада Фалло, отхождение обоих магистральных сосудов (аорты и ЛА) от одного из желудочков, общий артериальный ствол, сложные формы полной и корригированной транспозиции магистральных сосудовобычно включает имплантацию кондуита (искусственный легочный ствол) между правым желудочком - легочной артерией для обеспечения перфузии в малом круге кровообращения (45,46,47,48,49). По своему происхождению кондуиты подразделяются на биологические и синтетические. Первые применяемые кондуиты не имели в своем составе клапана, что приводило к развитию легочной регургитации. Появление и внедрение в клиническую практику клапансодержащих кондуитов позволило снизить частоту развития этого осложнения (50,51). В 1954 году Lillehei (52) и в 1955 БЖКШт (53) сообщили о первых успешных хирургических операциях тетрады Фалло, при котором использовалась трансанулярная заплата. Позже КНпдег (54) сообщил об имплантации синтетического кондуита между правым желудочком и легочной артерией. Первое применение бесклапанного кондуита было выполнено в 1964 г D.W.KirHn (55), который выполнил его из аутоперкарда у

пациента с тетрадой Фалло. Первое применение клапанного аортального гомографта описано D.Ross и J.Somerville в 1966 году (49).

С учетом развития дисфункции кондуитов (протезов), обусловленной разрастанием неоинтимы, кальцификацией при использовании биологических кондуитов, последние перед имплантацией стали подвергать обработке против кальциевыми растворами (56,57). Однако даже при использовании подобной методики невозможно предотвратить кальцификацию и стеноз клапана, разрастание неоинтимы внутри синтетического протеза в отдаленные сроки после операции.

Ранее J. Stark (58) выдвинул тезис о том, что любой имплантируемый (искусственный) компонент сердечно-сосудистой системы «проточного типа» (клапаны, кондуиты), используемые при реконструктивных операциях в детском возрасте, рано или поздно нуждаются в замене. Развивающиеся осложнения и причины повторных операций по замене кондуитов были им опубликованы. Условно они подзразделены на две группы: I - осложнения, связанные с применением кондуита; II - осложнения, не связанные с применением кондуита. К I группе относятся такие осложнения как: 1) стеноз кондуита, локализующийся в области проксимального анастомоза; в области клапана кондуита; в теле самого кондуита; в области дистального анастомоза; 2) недостаточность клапана кондуита; 3) истинная или ложная аневризма кондуита или желудочка в области подшивание протеза; 4) инфекционный процесс. Во II группе выделяют такие осложнения как: недостаточность артериального и атриовентрикулярных клапанов; недостаточность клапана трункуса; решунтирование либо неполное закрытие ДМЖП; остаточный стеноз либо рестеноз выводного отдела ЛЖ; остаточные стенозы ветвей ЛА; решунтирование либо сохранение функционирующими больших аортолегочных коллатеральных артерий (БАЛКА) либо открытого артериального протока (ОАП); инфекция.

Многими авторами изучались непосредственные причины развития

стеноза кондуитов. Так согласно G.Merin и D.C. McGoon (59) нарушение функции кондуита вне зависимости от его типа обусловлено тремя слабыми местами: клапан, проксимальный и дистальный анастомозы. В период изучения проблемы (до 1980 годов) в литературе часто встречались сообщения о повторных операциях замены кондуитов, обусловленные их стенозированием (60,61,62). Появление и внедрение новых технологий позволило сократить число повторных операций в раннем послеоперационном периоде (63,64). Подробное изучение причин стенозирования кондуитов в отдаленном периоде не подтвердила теорию о связи между частотой развития рестеноза и типом применяемого кондуита. Было доказано, что даже в считавшихся более надежными протезах из дакрона, в отдаленном периоде (6 лет наблюдения) в 30% случаев отмечается дисфункция (BissettG. 1981). Были опубликованы работы, демонстрирующие отдаленные результаты оперативного лечения. Так Jonas R (65) сообщил о 34 случаях реоперации из 143 ранее оперированных больных после имплантации бесклапанных синтетических кондуитов.

Изучению причин стенозирования были посвящены работы многих исследователей. Группой авторов под руководством К. Agarwal (66) было показано, что основная причина дисфункции синтетических кондуитов -разрастание неоинтимы, а ее повреждение приводит к попаданию крови между неоинтимой и тканью протеза, отслоению неоинтимы и последующим уменьшением просвета протеза. На число осложнений (рестенозирование кодуита) не повлияла и обработка синтетических протезов различными материалами (коллаген) (65). Однако, ряд авторов (TchervenkovC. Etal., 2000, ForbesJ. etal., 2001) сходятся во мнении, что применение криосохраненных аллографтов (67) имеют целый ряд преимуществ: анатомическое соответствие, отсутствие необходимости антикоагулянтной терапии, центральный ламинарный кровоток через клапан, и в целом достаточно медленный процесс дегенерации, позволяют считать их кондуитами выбора у грудных детей.

В ряде случаев при использовании кондуитов было отмечено развитие недостаточности клапана, что обусловлено его дегенерацией или инфекционным процессом. В среднем частота подобного рода осложнения составляет от 20 до 100% (HoffmannM. etal., 2000, TchervenkovC. etal., 2000). При сочетании недостаточности клапана кондуита с его (кондуита) стенозом, недостаточностью трикуспидального клапана - со 100% уверенностью можно говорить о неудовлетворительных результатах в раннем послеоперационном периоде (68,69). На отдаленных результатах сказывается и техника имплантации кондуитов. При наложении широкого проксимального и дистального анастомозов значительно снижается, а в некоторых случаях полностью отсутствует стеноз кондуита. На частоту и степень развития рестеноза влияют и длина выбранного протеза. Применение слишком короткого протеза либо наоборот, длинного протеза, приводит к частому рестенозирванию (по мере роста ребенка короткий протез вытягивается и уплощается, а чрезмерно длинный перегибается) (70,71).

По данным B.Askolvich с соавт. (72) при использовании кондуита у новорожденных и детей первого года жизни возможен «перерост» кондуита, в остальных случаях дисфункция кондуита может быть обусловлена компрессией грудиной, дегенеративными изменениями клапана и стенок протеза. По данным авторов у 71% пациентов через 10 лет после имплантации аллолегочных кондуитов потребовалась их замена, а через 15 лет после операции их число возросло до 99%.

Замена кондуита выполняется в условиях искусственного кровообращения. Риск повторных операций не связан с возрастом выполнения операции, полом, типом ранее имплантированного кондуита. К факторам риска следует отнести сопутствующую патологию, сердечную недостаточность, а также такой диагноз, как общий артериальный ствол (73,74). Формирование доступа к сердцу и его выделение из спаек, подключение аппарата искусственного кровообращения — основные трудности при повторных операциях. Увеличивается риск повреждения, как

стенок сердца, так и самого кондуита с развитием профузного кровотечения.

В 2013 году коллективом авторов из НЦССХ им. А.Н. Бакулева опубликована монография «Повторные операции в сердечно-сосудистой хирургии» (75) в которой представлены причины дисфункции кондуитов и повторных операций (таблица 1). По данным авторов летальные исходы в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 9 пациентов (7.2% от всех 125 пациентов, которым выполнялись повторные операции). В 3 случаях причина летального исхода - острое кровотечение (в 1 случае - повреждение аллоаортального кондуита при его выделении, 1 - повреждение восходящей аорты, 1 - повреждение передней стенки ПЖ). Еще в 2 случаях при повторной операции была повреждена правая коронарная артерия; причины летальных исходов еще у 4 пациентов были обусловлены развившейся острой сердечной недостаточностью. Еще у 13 пациентов было отмечено развитие нефатальных осложнений: травмирование правого желудочка, аорта, кондуита, правого предсердия, поперечной вены.

С внедрением в клиническую практику искусственного перикарда (76,77) удалось значительно снизить процент развития спаечного процесса между листками перикарда и стенкой сердца.

Срок выполнения повторной операции — еще один вопрос, изучению которого было посвящено множество работ. По данным R.C.Elkins (78) через 10 лет требуют замены 40% - аллолегочных протезов. В свою очередь A.A.Holmes (79) утверждает, что при использовании кондуитов, выполненных из яремной вены быка (Contegra) по прошествии 5 лет, свобода от реопераций составляет 60%. Иные данные при использовании все того же кондуита Contegra были получены D.Boethig (80). Так свободными от повтороной операции через 5 лет после имплантации оставались 90% пациентов, через 10 лет после имплантации аллографтов - 20%, через 15 лет после имплантации ксенографтов - 20%. Схожие данные сообщают A.Rastan (81), E.Belli (82), A.Schlichter с соавт. (83): свобода от повторных операций после имплантации аутоперикардиальных клапаносодержащих кондуитов

через 5 лет составляет 92%, через 10 лет - 76%.

По данным Л.А. Бокерия (84) после имплантации ксеноперикардиальных клапаносодержащих кондуитов через 5 лет свобода от повторной операции составила - 95%, через 10 лет - 48%.

J. Dearani (85) при сравнении выживаемости больных после имплантации различных типов кондуитов через 15 лет после операции было определено, что после имплантации синтетического протеза с клапаном Hancock она составила - 50%, после криосохраненного аллографта - 40%, при использовании облученного аллографта - 18%.

Таблица 1

Причины дисфункции кондуитов в отдаленные сроки после

Имплантации (Подзолков В.П, 2013г).

Причины дисфункции кондуита Количество

1. Кальциноз 22 (17.6%)

2. Несоответствие возрасту пациента 5 (4.0%)

3. Перегиб 2 (1.6%)

4. Разрастание неоинтимы 10 (8.0%)

5. Стеноз клапана кондуита 19 (15.2%)

6. Стенозы кондуита 63 (50.4%)

Проксимальный отдел 17

Дистальный отдел 19

Дистальный и проксимальный 27

7. Инфекционный эндокардит кондуита 2 (1.6%)

8. Аневризма проксимального отдела 2 (1.6%)

кондуита

Всего 125 (100%)

1.3 Эндоваскулярное лечение

С внедрением в клиническую практику таких методов эндоваскулярного лечения как транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование, произошло существенное снижение остроты проблемы лечения дисфункции кондуитов. Благодаря этим методам, стало возможным в ближайшем и отдаленном периодах устранять сужения как кондуитов (в области проксимального и дистального анастомозов, в теле кондуита), так и ветвей легочной артерии. Это позволило повысить эффективность хирургического лечения при данной патологии. Эндоваскулярные методы позволяют устранить стеноз и значительно снизить градиент систолического давления, что позволяет избежать повторного оперативного вмешательства и связанных с этим рисков (86,87,88,89).

Основными видами лечения здесь служат баллонная ангиопластика, стентирование и транскатетерная имплантация клапана легочной артерии. Это позволяет продлить функционирование кондуита, снизить число повторных хирургических вмешательств и в некоторых случаях избежать выполнение повторной реконструктивной операции на протяжении длительного времени (90,91,92,93,94). На начальных этапах эндоваскулярное лечение стеноза кондуита заключалось в выполнении баллонной ангиопластики (95,96). Однако, использовавшиеся на начальных этапах изучения проблемы баллоны для ангиопластики, имели свои ограничения. Кальциноз в области кондуита был противопоказанием к их применению, т.к. нередко происходили разрывы баллонного катетера еще до момента его полного раскрытия, а при ригидных стенозах не всегда представлялось возможным полностью расправить баллон. Современная генерация баллонов с принципиально иными характеристиками (размер, длина, профиль) позволяют нагнетать давление до 27 атм., что делает возможным их применение при очень тяжелых и ригидных стенозах (97).

С появлением баллонов новой генерации рядом авторов были опубликованы работы, сравнивающие эффективность применения баллонов

нового и старого поколения. Одной из таких работы стала работа M.R. Hainstock (94), в которой сравнивались результаты ангиопластики стеноза кондуита баллонами высокого давления (1 группа n=76 пациентов) и баллонами первого поколения (2 группа n=84 пациента). Во всех случаях соблюдались единые критерии при выборе диаметра баллонного катетера (диаметр баллона не превышал диаметр кондуита более чем на 110%). Технически успешной процедура оказалась у всех пациентов обеих групп. Однако, результаты оказались более предпочтительнее у пациентов 1 группы: полное раскрытие баллона было осуществлено у 65%, в то время как у пациентов 2 группы этот процент был значительно ниже; разрыв баллона при дилатации кальцинированного кондуита среди пациентов 1 группы был отмечен в 3 случаях, а у пациентов 2 группы — в 31 случае; имплантация стента в отдаленном периоде потребовалась 34 пациентам 1 группы и 56 — 2 группы. Критерием эффективности баллонной ангиопластики кондуита служило снижение градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерии и изменению соотношения давления в правом желудочке к системному. Среди пациентов 1 группы соотношение ПЖ/Ао на дооперационном этапе составляло 0.83±0.20, против 0.85±0.20 во 2 группе, а в послеоперационном периоде было отмечено значительное снижение этого соотношения в 1 группе до 0.59±0.16 против 0.66±0.20 для пациентов 2 группы.

Не удовлетворенность результатами баллонной ангиопластики, несмотря на применение баллонных катетеров нового поколения, способствовали разработке устройств способных достаточно длительно поддерживать просвет кондуита. Разработка и поиск таких устройств увенчались успехом и с 1982 года в общемировую клиническую практику вошли стенты. В первое время стенты применялись лишь для устранения обструкции у пациентов перенесших радикальную коррекцию порока.

В 1995 году A. Powell с соавт. (90) опубликовали работу, в которой приводилось описание имплантации 48 стентов у 44 пациентов со стенозом

кондуита. Стентирование позволило снизить как градиент систолического давления с 61,0 до 29,7 мм рт. ст., так и соотношение между систолическим давлением в правом желудочке и системным давлением в аорте с 0,92 до 0,63. При этом имплантированные стенты способствовали увеличению диаметра кондуита во фронтальной и боковой проекциях с 9,3 мм до 12,3 мм и 6,6 до 10,9 мм соответственно. Среди пациентов, подвергнутых стентирования, в 32% случаев в сроки от 1 до 33 месяцев удалось избежать повторного хирургического вмешательства по замене кондуита. Повторные операции в отдаленном периоде выполнялись 23 пациентам (в 2 случаях -повторная дилатация стента; в 7 случаях - дополнительная имплантация стента в связи с поломкой ранее имплантированных; в 14 случаях -хирургическая замена кондуита). Осложнения в отдаленном периоде отмечены у 3 пациентов: дислокация стента, развитие ложной аневризмы, инфекционный процесс в области кондуита. В связи с дислокацией стента была проведена хирургическая коррекция по извлечению стента и замене кондуита. Пациент с развывшийся аневризмой находится под динамическим наблюдением, а пациенту с инфекционным процессом был проведен курс антибактериальной терапии с положительным эффектом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Османов, Осман Абдурахманович, 2017 год

Список литературы

1. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Подзолков В.П., Плотникова Л.Р. Радикальное хирургическое лечение тетрады Фалло. Грудная хирургия 1988;1:21-32

2. Подзолков В.П., Чебан В.Н., Гаджиев А.А. и др. Повторные операции после радикальной коррекции врожденных пороков сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996;6:3-41

3. Ковалев Д.В. Гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца, сочетающихся с недостаточностью атриовентрикулярных клапанов. Автореф. дис... доктора мед наук, М. 2012

4. Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г., Зеленикин М.А., Гаджиев А.А., Юрлов И.А., Кокшенев И.В. Стентирование кондуитов при обструкции выводного тракта правого желудочка. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН ,том 7,№3(Приложение),2006г ., стр.24-25.

5. Bertrand Aupecle ,MD, Alain Serraf ,MD, PhD, EmreBelH,MD, et al. Intermediate follow-up of a composite stentless porcine valved conduit of bovine pericardium in the pulmonary circulation. Ann Thorac Surg 2002;74:127-132.

6. Hosking MC, Benson LN, Nakanishi T, Burrows PE, Williams WG, Freedom RM. Intravascular stent prosthesis for right ventricular outflow obstruction. J Am Coll Cardiol. 1992;20:373-380.

7. Peng L.F, Doff B. McElhinney, Alan W. Nugent et al. Endovascular Stenting of Obstructed Right Ventricle-to-Pulmonary Artery Conduits. Circulation. 2006;113:2598-2605.

8. H Sugiyama, W Williams and L N Benson. Implantation of endovascular stents for the obstructive right ventricular outflow tract. Heart 2005;91:1058-1063.

9. Подзолков В.П., Барчуков А.Ю., Чебан В.Н. и др. Хирургическая тактика при обструкции кондуитов, имплантированных больным с врожденными пороками сердца // Грудная и серд.-сосуд. хир., 2001, № 4, С. 71-73.

10.Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Горбачевский С.В. и др. Первый опыт использования аллоаортальных кондуитов при коррекции врожденных пороков сердца // Грудная и серд.-сосуд. Хир. 1993. № 5. С. 25-27.

11. StarkJ., Pacifico A.D. Reoperations in cardiac surgery. Springer-Verlag, NY, Heidelberg, 1989.

12.De Leval M. Pulmonary atresia and ventricular septal defect // Surgery for congenital heart defect / EdsJ.Stark, M. De Leval. 1994. P. 417-428.

13.Bertrand Aupecle,Alain Serraf, Emre Belli,et al. Intermediate follow-up of a composite stentless porcine valved conduit of bovine pericardium in the pulmonary circulation. Ann Thorac Surg 2002;74:127-132.

14.Fuster V, McGoon DC, Kennedy MA, Ritter RG, Kirklin JW: Long-term evaluation (12-22 years) of open heart surgery for tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 46:635, 1980.

15.Bertranou EG, Blackstone EH, Hazelrig JB, Turner ME Jr, Kirklin JW. Life expectancy without surgery in tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1978; 42:458-66.

16.Fyler DC. Report of the New England Regional Infant Cardiac Program. Pediatrics 1980; 65(Suppl.): 376л161.

17.Samanek M, Voriskova M. Congenital heart disease among 815,569 children born between 1980 and 1990 and their 15_year survival: a prospective Bohemia survival study. PediatrCardiol 1999; 20: 411-17.

18.Leonard H, Derrick G, O'Sullivan J, Wren C. Natural and unnatural history of pulmonary atresia. Heart 2000; 84: 499-503.

19.Momma K, Kondo C, Matsuoka R. Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia associated with chromosome 22qll deletion. J Am

CollCardiol1996; 27:198-202.

20.Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease: II. Prenatal incidence. PediatrCardiol 1995; 16: 155-165.

21.Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease: I. Postnatal incidence. PediatrCardiol 1995; 16: 103-113.

22.Keith JD. Prevalence, incidence, and epidemiology. In: Keith JD, Rowe RD, Vlad P, eds. Heart Disease

23.3иньковский М.Ф. в кн. «Врожденные пороки сердца» Общий артериальный ствол, гл. 49, стр. 687-710, изд. «Киев плюс», 2009 г.

24.Sanatani S, Potts JE, Human DG, Sandor GG, Patterson MW, Gordon Culham JA. Balloon angioplasty of right ventricular outflow tract conduits. PediatrCardiol. 2001;22:228-232.

25.Зиньковский М.Ф. в кн. «Врожденные пороки сердца» Транспозиция магистральных артерий, гл. 57, стр. 864-913, изд. «Киев плюс», 2009 г.

26.Pierpont MEM, Moller JH. Genetics of Congenital Heart Disease. Boston: MartinusNij hoff, 1987: 374.

27.Nora JJ, Gilliland JC, Sommerville RJ, McNamara DG. Congenital heart disease in twins. N Engi J Med 1967; 277: 568_71.

28.Zellers TM, Driscoll DJ, Michels VV. Prevalence of significant congenital heart defects in children of parents with Fallot's tetralogy. Am JCardiol 1990;65:523-526.

29.Stamm C, Anderson RH, Ho SY. Clinical anatomy of the normal pulmonary root compared with that in isolated pulmonary valvular stenosis. JAmCollCardiol 1998; 31: 1420-5.

30.Koretzky ED, Molter JH, Korns ME, Schwartz CJ, Edwards JE. Congenital pulmonary stenosis resulting from dysplasia of the valve.Circulation 1969; 40: 43-53.

31.Jeffrey RF, Moller JH, Amplatz K. The dysplastic pulmonary valve: a new roentgenographic entity. With a discussion of the anatomy and

radiology of other types of valvular pulmonary stenosis. AJR 1972;114: 322-39.

32.Linde LM, Tbrner SW, Sparkes RS. Pulmonary valvulardysplasia. Acardiofacial syndrome. Br Heart J 1973; 35: 301-4.

33.Burch M, Sharland M, Shinebourne E et al. Cardiologie abnormalities in Noonan syndrome: phenotypic diagnosis and echocardiography assessment of 118 patients. J Am CollCardiol 1993; 22: 1189-92.

34.Sanchez Cascos A. The Noonan syndrome. Eur Heart J 1983; 4:223-9.

35.Noonan JA. Hypertelorism with Thrner's phenotype. A new syndrome with associated congenital heart disease. Am J Dis Child 1968; 116:37380.

36.Schneewiss A, Blieden LC, Shem_Tov A, Goor D, Milo A, Neufeld HN. Diagnostic angiocardiographic criteria in dysplastic stenotic pulmonary valve. Am Heart J 1983; 106:761-2.

37.Gikonyo BM, Lucas RV, Edwards JE. Anatomic features of congenital pulmonary valvar stenosis. PediatrCardiol 1987; 8:109-16.

38.Colli AM, Perry SB, Lock JE, Keane JE. Balloon dilation of critical valvar pulmonary stenosis in the first month of life. Cat het CardiovascDiagn 1995; 34: 23-8.

39.Tabatabaei H, Boutin C, Nykanen DG, Freedom RM, Benson LN.Morphologic and hemodynamic consequences after percutaneous balloon valvotomy for neonatal pulmonary stenosis: medium-term results. J Am CollCardiol 1996; 27: 473-8.

40.Kirk CR, Wilkinson JL, Qureshi SA. Regression of pulmonary valve stenosis due to a dysplastic valve presenting in the neonatal period. Eur Heart J 1988; 9: 1027-9.

41.Lev, M. The conotruncus. I. Its normal inversion and conus absorption. Circulation 1972; 46 :634-636.

42.Van Praagh R, Van Praagh S. Nebesar RA, Muster AJ, Sinha AJ, Paul MH. Tetralogy of fallot: underdevelopment of the pulmonary

infundibulum and its sequelae. Am J Cardiol 1970; 26:25-33.

43.Van Praagh R. What is Taussig-Bing malformation? Circulation 1968; 38:445-449.

44.Зиньковский М.Ф. в кн. «Врожденные пороки сердца» Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки , гл. 46, стр. 587-625, изд. «Киев плюс», 2009 г.

45.Bove EL, Lupinetti FM, Pridjian AK, Beekman RH III, CallowLB, Snider AR, Rosenthal A. Results of a policy of primaryrepair of truncus arteriosus in the neonate. J ThoracCardiovascSurg 1993;105:1057-1065; discussion 1065-1066.

46.Perron J, Moran AM, Gauvreau K, del Nido PJ, Mayer JE Jr,Jonas RA. Valved homograft conduit repair of the right heart inearly infancy. Ann ThoracSurg 1999;68:542-548.

47.Zeidenweber CM, Kim DW, Vincent RN. Right ventricular outflow tract and pulmonary artery stents in children under 18 months of age. Catheter CardiovascInterv 2007;69:23-27.

48.Carr M., Bergersen L., Marshal A.C., Keane J.F., Lock J.E., Emani S.M., Mcelhinney D.B. Bare Metal Stenting for Obstructed Small Diameter Homograft Conduits in the Right Ventricular Outflow Tract Catheterization and Cardiovascular Interventions 2013; 81:E44-E52

49.Ross D, Somerville J. Correction of pulmonary atresia with a homograft aortic valve. Lancet 1966; 2:1446-1447.

50.Бухарин В.А., Чеканов В.С., Красиков Л.И., Махмудов М.М. Протезирование ствола и клапанов легочной артерии: типы искусственных стволов // Грудная хир. 1977. № 6. С. 83-90.

51.Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов К.В. Экстракардиальные кондуиты в хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000.

52.Lillehei CW, Cohen M, Warden HE et al. Direct vision intracardiac surgical correction of the tetralogy of Fallot, pentalogy of Fallot and

pulmonary atresia defects: Report of the first 10 cases. Ann Surg 1955; 142:418.

53.Kirklin JW, DuShane JW, Patrick RI et al. Intracardiac surgery with the aid of a mechanical pump_oxygenator system (Gibbon type): Report of eight cases. Proc Staff Meet Mayo Clin 1955; 30:201.

54.Klinner W. Indikations stellung und operative technik fur diekorrektur der Fallotschen tetralogy. Langenbecks Archiv fur Klinische Chirurgie 1964; 308 :40.

55.Kirklin J.W. Pulmonary dysfunction after open-heart surgery Med. Clin. Norh. Am. 1964;48:1063-1068

56.Clarke D.R., Campbell D.N., Pappas G. Pulmonary allograft conduit repair of tetralogy of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 98, № 5, Pt.I.P. 730-737

57.Gallo R., Kumar N., Prabhakar J. et al. Accelerated degeneration of aortic homo-graft in an infant // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. P. 1161-1162.

58.Stark J. Reoperations in patients with extra cardiac valved conduits // Reoperations in Cardiac Surgery / Stark J.,Pacifico A.D. (eds). - London: springer-Varlag, 1989. - P. 271-290

59.MerinG., McGoon D.C. Reoperation after insertion of aortic homograft as a right ventricular outflow tract // Ann Thorac. Surg. - 1973. - Vol. 16, №2. - P. 122-126.

60.Bailey W.W., Kirklin J.W., Bargeron L.M. et al. Late results with synthetic valved external conduits from venous ventricle to pulmonary arteries // Circulation. - 1977. - Vol. 56, №3. - P. 73-79.

61.Brawley R.R., Gardner T.J., Donahuo J.S. et al. Late results after right ventricular outflow tract reconstruction with aortic root homografts // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1972. - Vol. 64, №2. - P. 314-319

62.Somerville J., Ross D.N. Long-term results of complete correction with homograft reconstruction in pulmonary outflow tract atresia // Brit. Heart

J. 1972;34: 29-36

63.AlmeidaR.S, WyseR.K.H., deLevalM.R. et al. Long-term results of homograft valves in extra cardiac conduits // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1989;3:488-493.

64.Sano S., Karl T.M., Mee R.B. Extracardiacvalved conduits in the Pulmonary Circuit // Ann. Thorac. Surg. 1991;52:285 - 290

65.Jonas R.A., Freed M.D., Mayer J.E., Castaneda A.R. Long-term follow-up of patients with synthetic right heart conduits // Circulation. 1985;72( 2):77-83.

66.Aggarwal K.C., Edwards W.D., Feldt R.H. et al. Clinicopathological correlates of obstructed right-sided poroine-valve dextracardiac conduits // J. Thorac. Cardiovsc. Surg.1981;81: 591-601.

67.Амато Д.Д., Андерсон К., Куадри А. Криообработанные аллопротезы: применение и осложнения // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1993; 5:27-30

68.Ebert P.A. Current technique and results in infancy // Congenital heart surgery. Current techniques and controversies / Ed. A.L. Moulton. Pasadena: Appleton Davies, 1982.

69.Zsolt L.N., Parsons J.M., Watterson K.G. Repair of aortic atresia and hypoplastic left heart syndrome without using graft material // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000;17:85-87.

70.Maluf M.A., Braile D.M., Silva C. Reconstruction of the pulmonary valve and outflow tract with bicuspid prosthesis in tetralogy of Fallot Ann. Thorac. Surg. 2000;70 (6):1911-1917

71.Зеленикин М.А., Протезирование легочного ствола в хирургии врожденных пороков сердца: дис. ... д-ра мед. наук М., 1991

72.Askovich B., Hawkins J.A., Sower C.T. et al Right ventricle-to-pulmonary artery conduit longevity: is it related to allgraft size? // Ann. Thorac. Surg. 2007 84;3: 907-911

73.Shabbo F.P., Wain W.H., Ross D.N. Right ventricular outflow

reconstruction with aortic homograft conduit: Analysis of the long-term results // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 28: 21-25.

74.Schaff H.V., DiDonato R.M., Danielson G.K. et al. Reoperation for obstructed pulmonary ventricle-pulmonary artery conduits. Early and late results // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984;88: 334-343.

75.Подзолков В.П. Повторные операции после коррекции сложных врожденных пороков сердца с применением экстракардиального кондуита в монографии «Повторные операции у больных с врожденными пороками сердца» 2014 г.

76.Amato J.J., Contreo J.V., Galdieri R.J. et al Experience with the polytetrafluoroethylene surgical membrane for pericardial closure in operations for congenital cardiac defects J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989;97:929-934

77.Loebe M. Alexi-Meskhishvili V., Weng Y. et al Use of polytetrafluorethylene surgical membrane as a pericardial substitute in the correction of congenital heart defects Tex. Heart Inst J. 1993;20(2):213-217

78.Elkins R.C., Lane M.M., McCue C., Ward K.E. Pulmonary autograft root replacement: midterm results // J. Heart Valve Dis. 1999;8(5):499-503

79.Holmes A.A., Co S., Human D.G. et. al. The Contegra conduit: late outcomes in right ventricular outflow tract reconstruction // Ann. Pediatr. Cardiol. 2012; 5(1):27-33

80.Boethig D., Thies W.R., Hecker H., Breymann T. Mid term course after pediatric right ventricular outflow tract reconstruction: a comparison of homografts, porcinexenografts and Contegras // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005; 27(1):58-66

81.Rastan A.J., Walther T., Daehnert I. Bovine jugular vein conduit for right ventricular outflow tract reconstruction: evaluation of risk factors for mid-term outcome // Ann. Thorac. Surg. 2006; 82(4): 1308-1315.

82.Belli E., Salihoglu E., Leobon B. The performance of Hancock porcine-

valed Dacron conduit for right ventricular outflow tract reconstruction // Ann. Thorac. Surg. 2010; 89(1):152-157.

83.Schlichter A.J., Kreutzer C., Mayorquim R.C. et al. Five- to fifteen-year follow-up of fresh autologous pericardial valved conduits // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119:869-879.

84.Бокерия Л.А., Каграманов И.И., Кокшенев И.В., Бритиков Д.В.. Биологические материалы в сердечно-сосудистой хирургии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009

85.Dearani J.A., Danielson G.K., Puga F.J. et al. Late follow-up of 1095 patients undergoing operation for complex congenital heart disease utilizing pulmonary ventricle to pulmonary artery conduits // Ann. Thorac. Surg. 2003; 75(2):399-411.

86.Ovaert C., Caldarone C.A., McCrindle B.W. Endovascular stent implantation for the management of postoperative right ventricular outflow tract obstruction: clinical efficacy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 118(5):886-893.

87.Подзолков В.П., Кокшенев И.В. Тетрада Фалло. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008.

88.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008

89.Подзолков В.П., Кокшенев И.В., Пурсанов М.Г. и др. Результаты повторных операций в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрадыФалло и реконструкции путей оттока правого желудочка // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2007;46:11-17

90.Powell AJ, Lock JE, Keane JF, Perry SB. Prolongation of RV-PA conduit ife span by percutaneous stent implantation. Intermediate-term results. Circulation. 1995;92:3282-3288.

91.McElhinney DB, Hellenbrand WE, Zahn EM, Jones TK, Cheatham JP, Lock JE, Vincent JA. Short- and medium-term outcomes after

transcatheter pulmonary valve placement in the expanded multicenter US melody valve trial. Circulation. 2010;122:507-516.

92.Sreeram N, Hutter P, Silove E. Sustained high pressure double balloon angioplasty of calcified conduits. Heart. 1999;81:162-165.

93.Zeevi B, Keane JF, Perry SB, Lock JE. Balloon dilation of postoperative right ventricular outflow obstructions. J Am CollCardiol. 1989;14:401-408.

94.Hainstock M.R., Marshall A.C., Lock J.E., McElhinney D.B. Angioplasty of Obstructed Homograft Conduits in the Right Ventricular Outflow Tract With Ultra-Noncompliant Balloons Assessment of Therapeutic Efficacy and Conduit Tears Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:671-679

95.Ensing GJ, Hagler DJ, Seward JB, Julsrud PR, Mair DD. Caveats of balloon dilation of conduits and conduit valves. J Am CollCardiol. 1989;14:397-400;

96.Lloyd TR, Marvin WJ, Mahoney LT, Lauer RM. Balloon dilation valvuloplasty of bioprosthetic valves in extracardiac conduits. Am Heart J. 1987;114:268-274

97.Maglione J, Bergersen L, Lock JE, McElhinney DB. Ultra-high-pressure balloon angioplasty for treatment of resistant stenoses within or adjacent to previously implanted pulmonary arterial stents. CircCardiovascInterv. 2009;2:52-58.

98.Aggarwal S., Garekar S., Forbes T.J., Turner D.R. Is Stent Placement Effective for Palliation of Right Ventricle to Pulmonary Artery Conduit Stenosis? Journal of the American College of Cardiology 2007; 49:4

99.Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г., Зеленикин М.А., Гаджиев А.А., Юрлов И.А., Кокшенев И.В. Стентирование кондуитов при обструкции выводного тракта правого желудочка. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2006; 7 (3):24-25.

100. Gibbs J.L. Interventional catheterisation. Opening up 1: the ventricular outflow tracts and great arteries.Heart 2000;83:111-115.

101. Ing FF, Grifka RG, Nihill MR, Mullins CE. Repeat dilation of intravascular stents in congenital heart defects. Circulation. 1995;92:893-897.

102. Rao PS. Ballon dilatation of stenosed bioprosthetic valves. In :RaoPS, ed.Transcatheter therapy in pediatric cardiology. New York:Wiley-Liss,1993;255-274.

103. Mohammadi S, Belli E, Houyel L. et al. Surgery for right ventricle to pulmonary artery conduit obstruction: risk factors for a second reoperation // 3rd EACTS/ESTS Joint Meeting. 2004; 364.

104. Rudolph AM. Congenital disease of the heart. Year Book Medical Publishers, I. Chicago, 1974

105. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г. Карапетян Н.Г. Бураковская М.Г. Ротационная ангиокардиография и 3 D моделирование при диагностике и лечении патологии выводного отдела правого желудочка. Груднаяисердечно-сосудистаяхирургия 2014;5:23-34

106. Feltes T.F., Bacha E., Beekman R.H., Cheatham J.P., Feinstein J.A., Gomes A.S., Hijazi Z. M. et alIndications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123(22):2607-52

107. Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г., Гарибян В.А., Карденас К.Э., Ким А.И., Туманян М.Р., Крупянко С.М., Норов Ф.Х. Осложнения рентгенэндоваскулярных лечебных вмешательств у новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2010; 5:44-51