Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска и параметры электрокардиографического стресс-теста как предикторы субклинического атеросклероза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Катамадзе, Нана Отариевна

• Катамадзе, Нана Отариевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Катамадзе, Нана Отариевна

1 ' - ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ДИАГНОСТИКА СУБКЛИНИЧЕСКОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА В СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ СТРАТИФИКАЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА (обзор литературы)

1.1 Атеросклероз и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

1.1.1 Расчет сердечно-сосудистого риска на основании оценки факторов риска

1.2 Оценка выраженности кальциноза коронарных артерий в стратификации риска

1.3 Ультразвуковая визуализация сонных артерий

1.3.1. Механизмы утолщения комплекса интима-медиа при атеросклерозе

1.3.2 Корреляция факторов риска атеросклероза и ТКИМ

1.3.3 Факторы, затрудняющие интерпретацию ТКИМ как маркера субклинического атеросклероза

1.3.4 Нормальные величины ТКИМ в различных половозрастных группах

1.3.5 Роль измерения ТКИМ сонных артерий в стратификации сердечно-сосудистого риска

1.3.6 Значение визуализации атеросклеротической бляшки сонных артерий в стратификации сердечно-сосудистого риска

1.3.7 Результаты учета данных о ТКИМ и наличии АСБ при оценке риска по стандартным шкалам

1.3.8 Корреляция между поражением сонных артерий и коронарного русла

1.3.9 Стандарты использования ультразвукового сканирования сонных артерий в диагностике субклинического атеросклероза

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Критерии включения и исключения

2.2 ЬСлинико-анамнестическое и лабораторное обследование...:...'

2.3 Электрокардиографический тест с физической нагрузкой

2.4 Ультразвуковое исследование сонных артерий

2.5 Общая характеристика обследованных пациентов

2.6 Статистический анализ

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СОННЫХ АРТЕРИЯХ

3.1 Выраженность атеросклеротических изменений сонных артерий у мужчин и женщин

3.2 Взаимосвязь возраста с ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий

3.3 Значения ТКИМ общей сонной артерии в половозрастных группах

3.4 Частота выявления атеросклеротической бляшки в дистальных отделах сонных артерий по квартилям ТКИМ общей сонной артерии

Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА И ВЫРАЖЕННОСТЬ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ

4.1 Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска и параметры УЗИ сонных артерий

4.2 Уровень суммарного риска по шкале SCORE и показатели УЗИ сонных артерий

4.3 Факторы риска и субклинический атеросклероз сонных артерий (многофакторные модели)

4.4 Стандартный алгоритм первичной профилактики в сопоставлении с результатами УЗИ сонных артерий

Глава 5. ПАРАМЕТРЫ СТРЕСС-ТЕСТА И АТЕРОСКЛЕРОЗ СОННЫХ АРТЕРИЙ

5.1 Взаимосвязь параметров стресс-теста и показателей УЗИ сонных артерий

5.2 Значимость ФР, расчета суммарного риска по шкале SCORE и параметров нагрузочного теста в прогнозировании субклинического атеросклероза

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

6.1 Влияние пола и возраста на ТКИМ экстракраниальных сегментов сонных артерий

6.2 Выраженность атеросклеротических изменений в различных сегментах сонных артерий

6.3 Протоколы ультразвукового исследования сонных артерий

6.4 Факторы риска и ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий

6.5 Факторы риска и наличие атеросклеротической бляшки

6.6 Факторы риска и суммарная площадь атеросклеротической бляшки

6.7 Параметры отрицательного ишемического стресс-теста и субклинический атеросклероз сонных артерий

6.8 Значимость параметров стресс-теста в прогнозировании субклинического атеросклероза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска и параметры электрокардиографического стресс-теста как предикторы субклинического атеросклероза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Несмотря на достижения современной кардиологии, атеросклероз и связанные с ним заболевания сохраняют за собой ведущее место среди причин заболеваемости и смертности в большинстве стран мира, и особенно актуальны для Российской Федерации [15, 138, 151]. На протяжении многих лет атеросклероз развивается бессимптомно. Нередко его первыми клиническими проявлениями являются острые сердечно-сосудистые события (ССС) с фатальным исходом, а развитие стабильных форм атеросклеротических заболеваний указывает на далеко зашедшую стадию патологического процесса [100, 113, 138].

В связи с этим важнейшей задачей первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) является выявление бессимптомных лиц с высоким риском, нуждающихся в интенсивной модификации образа жизни и, по мере необходимости, в медикаментозной терапии («стратегия высокого риска») [5]. С этой целью проводится оценка отдельных факторов риска (ФР), расчет суммарного сердечного риска с помощью различных шкал (американская Фрамингамская шкала риска (ФШР), европейская шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) и др.). Тем не менее, данный подход эффективен далеко не всегда: большинство первичных сердечно-сосудистых событий происходит у лиц с низким расчетным риском [19, 20].

Альтернативным подходом к оценке сердечно-сосудистого риска (ССР) является прямая визуализация субклинических атеросклеротических изменений, в том числе с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий. Маркерами субклинического атеросклероза при УЗИ сонных артерий являются увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) и наличие неокклюзирующей атеросклеротической бляшки (АСБ) [134]. Во многих клинических исследованиях была продемонстрирована корреляция выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий с риском развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти [32, 78, 87, 91, 102].

Добавление данных о ТКИМ и 'АСБ сонных артерий к информации, полученной из традиционных моделей оценки суммарного риска улучшало их предсказательную способность [18, 98, 117]. В связи со сказанным, большой интерес представляет изучение взаимосвязи между профилем ФР, суммарным риском и выраженностью субклинического атеросклероза.

В настоящее время электрокардиографический (ЭКГ) тест с физической нагрузкой широко используется для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца (ИБС) при клиническом подозрении на это заболевание и не рекомендован в целях скрининга [55]. Результаты отрицательного ишемического стресс-теста, как правило, не принимаются во внимание. Между тем, неэлектрокардиографические параметры теста, отражающие гемодинамический ответ на физическую нагрузку, могут нести важную прогностическую информацию. Имеются данные о корреляции толерантности к физической нагрузке, реакции частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) на физическую нагрузку во время отрицательного ишемического стресс-теста с риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [16, 69, 76, 82, 123]. Таким образом, изучение взаимосвязи параметров отрицательного нагрузочного теста и субклинического атеросклероза представляется весьма актуальным.

Степень разработанности темы исследования

Имеющиеся данные о взаимосвязи факторов риска и выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий противоречивы. Polak et al. [108, 111] и O'Leary ct al. [103] указывают на закономерную взаимосвязь традиционных ФР и степени выраженности каротидного атеросклероза, в то время как согласно данным Espeland et al. [45] и Tell ct al. [141], эта связь не прослеживается. Наличие подобных разногласий можно частично объяснить различиями между обследованными популяциями и отсутствием единого стандартизированного протокола УЗИ — в частности, в ряде исследований оценивалась общая сонная артерия [33, 105, 119], в других случаях — средние

величины'толщины комплекса интима-медиа всех экстракраниальных отделов [23, 32]. Тем не менее, очевидно, что подобные расхождения могут иметь более значимые причины, и вопрос о характере взаимосвязи традиционных ФР и тяжести атеросклероза сонных артерий фактически остается открытым.

Изучению связи неэлектрокардиографических параметров отрицательного ишемического стресс-теста с риском развития ССЗ в последние годы уделяется определенное внимание. Причины этой взаимосвязи не ясны. Высказывались предположения, что у пациентов с «неблагоприятными» гемодинамическими характеристиками нагрузочного теста имеет место ускоренное развитие атеросклероза, которое проявляет себя, в частности, изменениями сонных артерий [50, 79]. Тем не менее, наличие и характер взаимосвязи между выраженностью субклинического атеросклероза и параметрами отрицательного нагрузочного теста мало изучены.

Обсуждаемые вопросы чрезвычайно актуальны для понимания механизмов формирования субклинического каротидного атеросклероза, а также с практической точки зрения — для уточнения алгоритмов обследования в рамках первичиной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний — это и определило цель нашей работы.

Цель исследования

Охарактеризовать значение традиционных факторов сердечно-сосудистого риска в формировании субклинического атеросклероза и возможность его прогнозирования на основании параметров отрицательного электрокардиографического нагрузочного теста.

Задачи исследования

1. Оценить взаимосвязь традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и уровня расчетного риска по шкале SCORE с выраженностью субклинического атеросклероза экстракраниальных сегментов сонных артерий.

2. Выявить различия • во влиянии ' традиционных факторов сердечно-сосудистого риска на толщину комплекса интима-медиа отдельных сегментов сонных артерий.

3. Оценить взаимосвязь максимальной физической работоспособности по результатам электрокардиографического стресс-теста с выраженностью субклинического атеросклероза сонных артерий у бессимптомных пациентов.

4. Изучить значимость вариантов реакции частоты сердечных сокращений на физическую нагрузку (хронотропная недостаточность, замедленное восстановление исходной ЧСС по окончании нагрузки) как предикторов атеросклеротического поражения сонных артерий.

5. Выявить взаимосвязь между характером изменения артериального давления во время физической нагрузки и в периоде восстановления и выраженностью субклинического атеросклероза.

6. Оценить дополнительную диагностическую ценность параметров отрицательного ишемического стресс-теста по сравнению с факторами риска и стандартной шкалой суммарного риска в отношении субклинического атеросклероза.

Научная новизна работы

Получены новые данные о взаимосвязи традиционных факторов риска и уровня расчетного риска по шкале SCORE с маркерами субклинического атеросклероза сонных артерий. Выявлено, что влияние ФР на ТКИМ сонных артерий носит сегмент-специфичный характер. Показано, что несмотря на достоверную взаимосвязь факторов риска с атеросклерозом сонных артерий, степень их влияния невелика. Выявлено, что атеросклеротическая бляшка сонных артерий в значительном проценте случаев встречается у лиц с низким и средним расчетным риском по SCORE.

Продемонстрирован новый подход к анализу электрокардиографического теста с физической нагрузкой, позволяющий на основании параметров отрицательного теста прогнозировать выраженность субклинического

• • ' ' '-Л ' V .■'* '.' ' 'V.' . >• • V ■ ; *:'•.

атеросклероза. Выявлена .: связь '.уровня, максимальной' физической. ' работоспособности и гемодинамических параметров стресс-теста (изменение ЧСС и АД) с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий по данным ультразвукового исследования. Установлено, что параметры стресс-теста дополняют ФР в качестве предикторов субклинического атеросклероза.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование подтвердило наличие взаимосвязи между традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, уровнем суммарного риска по SCORE и выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий. В тоже время показано, что традиционные факторы риска определяют выраженность атеросклероза сонных артерий лишь в незначительной степени. Вариабельность толщины комплекса интима-медиа в различных сегментах сонных артерий объяснялась влиянием традиционных факторов риска не более чем на 29%. Кроме того, выявлено, что достоверный субклинический атеросклероз сонных артерий в ряде случаев (32% пациентов) выявляется при низкой и средней величине расчетного риска по шкале SCORE.

Также показано наличие различий во влиянии факторов риска на отдельные сегменты сонных артерий. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии ассоциируется с утолщением стенки в общей и внутренней сонных артериях, дислипидемия влияет на общую сонную артерию, возраст и курение в большей степени — на бифуркацию.

Полученные данные существенно дополняют теоретические представления о роли традиционных факторов риска в формировании каротидного атеросклероза.

Показано, что параметры стресс-теста, недиагностические в отношении ишемии миокарда (физическая работоспособность, реакция ЧСС и АД на физическую нагрузку) являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий. Такой результат подтверждает предположение о том, что определенные варианты гемодинамической реакции при нагрузке

, ' . 10 г •f. ■

. ' i " « г « i 1 , , » • . « ' , » v 1 ' *

указывают на наличие субклинического атеросклеротического поражения сонных артерий.

Полученные результаты имеют практическую значимость. Они позволяют обосновать корректный протокол ультразвукового исследования сонных артерий, а также показания для проведения исследования, направленного на визуализацию субклинического атеросклероза у лиц с низкой и средней величиной расчетного риска по шкале SCORE. В нашем исследовании получено подтверждение целесообразности анализа гемодинамических параметров и максимальной физической работоспособности у лиц с отрицательным результатом стресс-теста. Рассчитанные нами пороговые значения прироста систолического артериального давления (САД), восстановления ЧСС через 1 и 2 минуты после прекращения нагрузки могут использоваться как достоверные предикторы атеросклероза сонных артерий.

Методология и методы исследования

В одномоментное кросс-секционное исследование было включено 217 пациентов (52% мужчины) в возрасте 54,3±8 лет (35-73 года) без верифицированной ишемической болезни сердца, имеющих >1 традиционных факторов сердечно-сосудистого риска: возраст (для мужчин >45 лет, для женщин >55 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, семейный анамнез (СА) раннего развития ИБС (внезапная сердечная смерть или инфаркт миокарда (ИМ) у родственников первой линии: мужчины до 55 лет и женщины до 65 лет).

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялась оценка традиционных и дополнительных ФР, рассчитывался суммарный риск по шкале SCORE, проводились ультразвуковое исследование экстракраниальных сегментов сонных артерий и электрокардиографический тест с физической нагрузкой.

Выраженность атеросклеротических изменений сонных артерий оценивали при УЗИ по ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах, наличию и суммарной площади атеросклеротической бляшки (СПАСБ).

ЭКГ-тест с физической нагрузкой выполнялся на тредмиле по стандартному * протоколу Bruce. Оценивался уровень максимальной переносимой физической нагрузки и углубленно изучались параметры, отражающие гемодинамический ответ на физическую нагрузку (изменение ЧСС и АД).

Положения, выносимые на защиту

1. Традиционные факторы риска являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий и их влияние носит сегмент-специфичный характер.

2. Выраженность атеросклероза сонных артерий коррелирует с баллом по SCORE, однако признаки субклинического атеросклероза выявляются и у пациентов с низким и средним расчетным риском.

3. Традиционные факторы риска определяют выраженность атеросклероза сонных артерий в незначительной степени.

4. Параметры отрицательного ишемического нагрузочного теста являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий.

5. Анализ показателей отрицательного ишемического нагрузочного теста улучшает прогнозирование субклинического атеросклероза, основанное на традиционной оценке сердечно-сосудистого риска.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным объемом выборки обследованных пациентов, а также использованием современных методов исследования, и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных.

Основные результаты диссертации были представлены на конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, 2013 г.); X Научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013 г.); Российском национальном конгрессе

• . ' . • • . _ • • • > • , . . • кардиологов • (Санкт-Петербург, 2013 г.); II Международном образовательном'

форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014 г.); Всероссийской

научно-практической конференции с международным участием «Современные

технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической

медицине — II» (Санкт-Петербург, 2014 г.); конкурсе молодых ученых в рамках

Научно-практической конференции «Профилактика 2014» с присуждением II

места (Москва, 2014 г.).

Основные положения диссертации полно отражены в 21 печатной работе, в том числе 7 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследования внедрены в научно-учебную работу кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, также в лечебно-диагностическую работу кардиологических отделений СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница».

Личное участие автора в получении результатов

Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование, клинико-анамнестическое обследование, лично выполнены все нагрузочные тесты и УЗИ сонных артерий, статистический анализ показателей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав, посвященных результатам исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 62 таблицами. Список литературы состоит из 154 наименований, в т.ч. 15 отечественных и 139 иностранных источников.

Глава 1. ДИАГНОСТИКА СУБКЛИНИЧЕСКОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА В СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ СТРАТИФИКАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА (обзор литературы)

1.1 Атеросклероз и факторы риска сердечно-сосудистых заболевании

Как известно, атеросклероз — хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации, разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих основную физиологическую функцию пораженных артерий — обеспечение адекватного кровообращения [9].

В течение длительного времени атеросклеротическое сужение просвета сосуда клинически себя не проявляет. Наличие или отсутствие симптомов определяется характером и степенью атеросклеротического поражения артерий, а также выраженностью ряда компенсаторных механизмов. Во всяком случае, отсутствие явных клинических проявлений атеросклероза той или иной локализации далеко не всегда указывает на малую степень атеросклеротического поражения артерий. Период клинических проявлений атеросклероза, наступающий в результате критического сужения артерии, несостоятельности компенсаторных механизмов или формирования "осложненной" атеросклеротической бляшки, характеризуется возникновением ишемических расстройств в зонах преимущественного сосудистого поражения, развитием инфарктов, очагового и диффузного фиброза органов и нарушением их функции [9].

В настоящее время описано более 200 факторов риска, действие которых влияет на развитие и прогрессирование атеросклероза [145, 154]. Все ФР подразделяют на немодифицируемые (возраст, пол, отягощенная наследственность и др.) и модифицируемые (артериальная гипертензия, нарушения липидного и углеводного обмена, курение, ожирение, гиподинамия,

нерациональное питание и т. д.). Прогрессированйе атеросклероза и развитие сердечно-сосудистых осложнений, как правило, связаны с сочетанным влиянием двух и более ФР. Для комплексной оценки вклада каждого из них в формирование сердечно-сосудистых заболеваний в широкую клиническую практику была внедрена концепция суммарного риска развития ССО [11]. В настоящее время оценка суммарного риска становится ведущей как в разработке профилактических программ, так и для определения тактики и интенсивности клинического вмешательства у конкретного пациента [12, 153].

1.1.1 Расчет сердечно-сосудистого риска на основании оценки факторов

риска

Для расчета сердечно-сосудистого риска предложен ряд специальных шкал [92]. Наиболее часто используются американская Фрамингамская шкала риска и европейская шкала SCORE. Национальной образовательной программой по снижению уровня холестерина (NCEP-ATPIII) США предлагается производить оценку 10-летнего риска развития инфаркта миокарда или смерти от ИБС на основе ФШР, учитывая такие факторы как пол, возраст, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и курение [57]. Шкала позволяет определить три степени риска у лиц, не имеющих симптомов ИБС — низкий (<10%), промежуточный (10-20%) и высокий (>20%). В 2003 году на 34-й конференции по визуализации атеросклероза Американского колледжа кардиологов в Бетесде было принято решение раздвинуть границы промежуточного риска: сейчас средним считается риск 6-20% [140].

Предсказательная способность ФШР очень вариабельна. Во-первых, это связано с многообразием региональных, этнических и других особенностей формирования заболеваний в разных странах. Во-вторых, при использовании ФШР не учитывается множество известных ФР, которые могут иметь решающее значение для развития заболевания у индивидуального пациента. Многие

исследования показали, что наблюдаемый фактический риск существенно выше, чем прогнозируемый с помощью ФШР. Так, согласно данным NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey, США, 1988-1994 гг., 1999-2002 гг.), среди 23157 лиц без ИБС в возрасте 20-79 лет 85% были отнесены к группе низкого риска (менее 10% по ФШР), и всего лишь 2% — к группе высокого риска (более 20% по ФШР) [19]. Однако, согласно статистическим данным, в данной популяции сердечно-сосудистая патология явилась причиной смерти в 1/3 случаев [115].

Проблема недостаточной прогностической ценности ФШР особенно актуальна при обследовании женщин и молодых пациентов. Akosah et al. было показано, что у 222 мужчин в возрасте <55 лет и женщин в возрасте <65 лет, у которых инфаркт миокарда развился без предшествующей клиники ИБС, риск развития ИБС по ФШР расценивался как низкий (<10%) в 70% случаев [20]. Стратификация риска по ФШР, даже с привлечением дополнительных факторов, в т.ч. холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), не давала оснований для назначения гиполипидемической терапии по критериям NCEP-АТР III у 75% этих пациентов.

Еще одним недостатком ФШР является то, что с ее помощью определяется вероятность развития только нефатального ИМ и смерти от ИБС, тогда как риск смерти от других ССЗ вообще не учитывается. В связи с этим, в дополнение к существующей шкале была разработана ФШР для совокупности основных заболеваний и состояний, связанных с атеросклерозом (включая стенокардию, нарушения мозгового кровообращения, заболевания периферических артерий и сердечную недостаточность) [42]. Были разработаны шкалы и для оценки риска развития каждого из этих заболеваний по отдельности. Помимо расчета 10-летнего риска, были также созданы шкалы оценки риска развития ССЗ в течение последующих 30 лет жизни [48]. Однако, по мнению ряда экспертов, и эти шкалы оценки риска нуждаются в дальнейшей оптимизации [27].

В 2003 г. группой экспертов Европейского общества кардиологов была представлена шкала SCORE, разработанная на основе данных 12

. эпидемиологических исследований с общим числом пациентов более 200 тыс. Система представлена двумя таблицами для расчета риска в странах с низкой и высокой сердечно-сосудистой смертностью. На основе шкалы SCORE оценивается вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. Высоким считается риск >5% [40].

Однако и европейская шкала SCORE описывает суммарный риск на основе весьма ограниченного набора показателей (пол, возраст, курение, уровни общего холестерина и систолического АД), что не позволяет оценить весь спектр многообразия ФР, значимых для индивидуального прогноза и затрудняет формирование эффективных профилактических программ, основанных на ее применении.

Сложность оценки риска, особенно прогнозирования внезапных сердечнососудистых катастроф, в определенной степени обусловлена и особенностями патофизиологии острых коронарных событий. В большинстве случаев они развиваются в местах гемодинамически незначимых изменений коронарных артерий. При этом начальные атеросклеротические изменения не только существенно не ограничивают коронарный резерв, но могут сопровождаться увеличением диаметра коронарной артерии за счет ее адаптивного ремоделирования (феномен Glagov) [53, 77]. В связи с этим у таких пациентов при физической нагрузке поддерживается адекватный коронарный кровоток. В результате и стресс-тесты, позволяющие выявить физиологические эффекты гемодинамически значимых стенозов, не позволяют идентифицировать большое число лиц даже с фактическим высоким риском.

Таким образом, проблема недостаточной предсказательной способности традиционных методов оценки риска является весьма актуальной и попытки ее решения осуществляются по двум направлениям [1]. Первое направление предполагает привнесение в существующие системы стратификации дополнительных биохимических маркеров, данных анамнеза, которые позволили бы существенно повысить их предсказательную способность [59, 86, 101, 122, 136]. Второе направление заключается в выявлении с помощью методов прямой

визуализации анатомически значимых, но преклинических-атеросклеротических изменений и использовании их для расчета ССР. Данный подход, позволяющий оценивать не риск атеросклероза, а непосредственно диагностировать сам атеросклеротический процесс на доклиническом уровне, представляется наиболее перспективным.

Для диагностики субклинического атеросклероза разработан ряд методов. Для этой цели, например, используют оценку структурно-функционального состояния артерий по параметрам вазорегулирующего аспекта дисфункции эндотелия и ригидности артериальной стенки, однако современные стандарты не рекомендуют эти методики для клинического применения [55]. Для диагностики субклинического атеросклероза также используют измерение регионального артериального давления в артериях нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса, что дает возможность оценить степень выраженности атеросклероза периферических артерий. Однако, наиболее широкое распространение в клинической и научной практике нашли компьютерная томография (КТ) (электронно-лучевая, мультиспиральная) с количественной оценкой степени кальциноза коронарных артерий, выражаемой в единицах коронарного кальциевого индекса (ККИ), а также определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и выявление атеросклеротических бляшек сонных артерий с помощью ультразвукового исследования.

1.2 Оценка выраженности кальциноза коронарных артерий в

стратификации риска

Ранняя диагностика коронарного атеросклероза с помощью КТ основана на обнаружении и количественной оценке кальциноза коронарных артерий [116]. Из морфологических исследований известно, что кальцификация возникает преимущественно в местах атеросклеротического поражения сосуда и практически отсутствует в нормальных артериях. Большинство атеросклеротических бляшек содержит кальцинаты. Небольшие депозиты кальция

встречаются уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса — начиная с липидных полос. Морфологические исследования выявили высокую корреляцию между коронарным кальцинозом и степенью атеросклеротического поражения артерий [149].

Стандартизованная количественная система измерения коронарного кальциноза была предложена А. Agatston в 1990 г. [17]. Помимо ККИ по Agatston, существуют и другие способы количественной оценки коронарного кальциноза (объемный ККИ, абсолютная масса кальция).

В рамках многочисленных исследований была продемонстрирована высокая корреляция между коронарным кальцинозом и степенью атеросклеротического поражения артерий. На сегодняшний день ККИ признан независимым фактором, предсказывающим развитие сердечно-сосудистых событий [43, 55, 139]. Основные ограничения этого метода связаны с высокой стоимостью исследования, фактором ионизирующего излучения, невозможностью выявить некальцифицированные нестабильные "уязвимые" атеросклеротические бляшки [121].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Катамадзе, Нана Отариевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бойцов, С. А. Проблемы выявления лиц с высоким сердечнососудистым риском и возможные пути их решения (Часть I) / С. А. Бойцов, Ю. А. Карпов, В. В. Кухарчук [и др.] // Атеросклероз и дислипидемии. - 2010. - Т. 1, № 1.-С. 8-14.

2. Бойцов, С. А. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений / С. А. Бойцов, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 82-86.

3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. Т. 8, № 6, прил. 3. - 58 с.

4. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации (II пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. Т. 8 , № 6, прил. 2. - 28 с.

5. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6, прил. 2. - 64 с.

6. Кардиология: национальное руководство / под. ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 1232 с.

7. Климов, А. Н. Атеросклероз. Проблемы патогенеза и терапии /А. Н. Климов, Е. В. Шляхто. - СПб.: Медицинская литература, 2006. - 248 с.

8. Константинов, В. В. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения в городах разных регионов. / В. В. Константинов, А. Д. Деев, А. А. Капустина [и др.] // Кардиология. - 2002. - № 10. - С. 45-49.

9. Крюков, H.H. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации,

экспертизы): монография / Н. Н. Крюков, Е. Н. Николаевский, В. П. Поляков. -Самара: Содружество, 2010.-651 с.

10. Лелюк, В. Г. Ультразвуковая ангиология / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. -М.: Реальное время, 2003. - 324 с.

11. Оганов, Р. Г. Новый способ оценки индивидуального сердечнососудистого суммарного риска для населения России / Р. Г. Оганов, С. А. Шальнова, А. М, Калинина [и др.] // Кардиология. - 2008. - Т. 48, № 5. - С. 85-89.

12. Оганов, Р. Г. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Профилактическая медицина. - 2009. Т. 12, № 6. - С. 3-7.

13. Плавинский, С. Л. Введение в биостатистику для медиков / С. Л. Плавинский. - М.: Открытый институт здоровья, 2011. — 584 с.

14.Уразалина, С. Ж. Биохимические показатели, маркеры доклинического поражения стенки сонных артерий у пациентов с различной степенью сердечнососудистого риска по шкале ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) / С. Ж. Уразалина, А. Н. Рогоза, Т. В. Балахонова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011.-№7.-С. 74-80.

15. Шальнова, С. А. Тенденции смертности в России в начале XXI в (по данным официальной статистики) / С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6. - С. 5-10

16. Adabag, A. S. Relation of heart rate parameters during exercise test to sudden death and all-cause mortality in asymptomatic men / A. S. Adabag, G. A. Grandits, R. J. Prineas [etal.] // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101, No. 10. -P. 1437-1443.

17. Agatston, A. S. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography / A. S. Agatston, W. R. Janowitz, F. J. Hildner [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - Vol. 15, No. 4. - P. 827-832.

131 • :.

• • '' i : ■'v « • ' , » ' ,

18. Aguilar-Shea, A. L. Carotid intima-media thickness as a screening tool in cardiovascular primary prevention / A. L. Aguilar-Shea, C. Gallardo-Mayo, S. Garrido-Elustondo [et al.] // Eur. J. Clin. Invest. - 2011. - Vol. 41, No. 5. - P. 521-526.

19. Ajani, U. A. Has the risk for coronary heart disease changed among U.S. adults? / U. A. Ajani, E. S. Ford // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48, No. 6. -P. 1177-1182.

20. Akosah, K. O. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place: how do the National Cholesterol Education Panel III guidelines perform? / K. O. Akosah, A. Schaper, C. Cogbill, P. Schoenfeld // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. -Vol. 41, No. 9. - P. 1475-1479.

21. Alexander, R. W. Theodore Cooper Memorial Lecture. Hypertension and the pathogenesis of atherosclerosis. Oxidative stress and the mediation of arterial inflammatory response: a new perspective / R. W. Alexander // Hypertension. - 1995. -Vol. 25, No. 2.-P. 155-161.

22. Amato, M. Carotid intima-media thickncss by B-mode ultrasound as surrogate of coronary atherosclerosis: correlation with quantitative coronary angiography and coronary intravascular ultrasound findings / M. Amato, P. Montorsi, A. Ravani [ct al.] // Eur Heart J. - 2007. - Vol. 28, No 17. - P. 2094-2101.

23. Arnett, D. K. Hypertension and subclinical carotid artery atherosclerosis in blacks and whites. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. ARIC Investigators / D. K. Arnett, H. A. Tyroler, G. Burke [et al.] // Arch. Intern. Med. -1996. - Vol. 156, No. 17. - P. 1983-1989.

24. August, A. D. Analysis of complex flow and the relationship between blood pressure, wall shear stress, and intima-media thickness in the human carotid artery / A. D. Augst, B. Ariff, S. A. McG Thorn [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2007. - Vol. 293, No. 2. - P. H1031-1037.

25. Baldassarre, D. Measurements of carotid intima-media thickncss and of interadventitia common carotid diameter improve prediction of cardiovascular events: results of the IMPROVE (Carotid Intima Media Thickness [IMT] and IMT-Progression

as Predictors of Vascular Events in a High Risk European Population) study/ D. Baldassarre, A. Hamsten, F. Veglia [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 60, No. 16.-P. 1489-1499.

26. Bensen, J. T. Family history of coronary heart disease and pre-clinical carotid artery atherosclerosis in African-Americans and whites: the ARIC study: Atherosclerosis Risk in Communities / J. T. Bensen, R. Li, R. G. Hutchinson [et al.] // Genet. Epidemiol. - 1999. - Vol. 16, No. 2. - P. 165-178.

27. Berger, J. S. Screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients / J. S. Berger, C. O. Jordan, D. Lloyd-Jones, R. S. Blumcnthal // J. Am. Coll. Cardiol. -2010. - Vol. 55, No. 12. - P. 1169-1177.

28. Bonithon-Kopp, C. Relation of intima-media thickness to atherosclerotic plaques in carotid arteries. The Vascular Aging (EVA) Study / C. Bonithon-Kopp, P. J. Touboul, C. Berr [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 1996. - Vol. 16, No. 2.-P. 310-316.

29. Bots, M. L. Carotid intima-media thickness and coronary atherosclerosis: weak or strong relations? / M. L. Bots, D. Baldassarre, A. Simon [et al.] // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28, No. 4. - P. 398-406.

30. Bots, M. L. Isolated systolic hypertension and vessel wall thickness of the carotid artery. The Rotterdam Elderly Study / M. L. Bots, A. Hofman, A. M. de Bruyn [ct al.] // Arterioscler. Thromb. - 1993. - Vol. 13, No. 1. - P. 64-69.

31. Bruce, R. A. Normal respiratory and circulatory pathways of adaptation in exercise / R. A. Bruce, F. W. Lovcjoy // J. Clin. Invest. - 1949. - Vol. 28, No. 6 Pt 2. -P. 1423-1430.

32. Chambless, L. E. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1993/ L. E. Chambless, G. Heiss, A. R. Folsom [et al.] // Am. J. Epidemiol. - 1997. - Vol. 146, No. 6. - P. 483-494.

33. Chambless, L. E. Risk factors for progression of common carotid atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities Study, 1987-1998/

L. E. Chambless, A. R. Folsom, V. Davis [et al.] // Am. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 155, No. l.-P. 38^17.

34. Chobanian, A. V. Exacerbation of atherosclerosis by hypertension. Potential mechanisms and clinical implications / A. V. Chobanian, R. W. Alexander // Arch. Intern. Med. - 1996. - Vol. 156, No. 17. - P. 1952-1956.

35. Coady, S. A. Genetic variability of adult body mass index: a longitudinal assessment in framingham families / S. A. Coady, C. E. Jaquish, R. R. Fabsitz [et al.] // Obcs. Res. - 2002. - Vol. 10, No. 7. - P. 675-681.

36. Colditz, M. J. A prospective study of parental history of myocardial infarction and coronary heart disease in women / G. A. Colditz, M. J. Stampfer, W. C. Willett [et al.] //Am. J. Epidemiol. - 1986. - Vol. 123, No. 1. - P. 48-58.

37. Colditz, G. A. A prospective study of parental history of myocardial infarction and coronary artery disease in men / G. A. Colditz, E. B. Rimm, E. Giovannucci [et al.] // Am. J. Cardiol. - 1991. - Vol. 67, No. 11. - P. 933-938.

38. Cole, C. R. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality / C. R. Cole, E. H. Blackstone, F. J. Pashkow [et al.] // N. Engl. J. Med. -1999.-Vol. 341, No. 18.-P. 1351-1357.

39. Coll, B. The Role of Carotid Ultrasound in Assessing Carotid Atherosclerosis in Individuals at Low-to-intermediate Cardiovascular Risk/ B. Coll, A. Betriu, S. B. Fcinstein [et al.] // Rev Esp Cardiol. - 2013. - Vol.66, No. 12. -P. 929-934.

40. Conroy, R. M. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / R. M. Conroy, K. Pyorala, A. P. Fitzgerald [et al.] // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, No. 11. - P. 987-1003.

41. Cui, Y. Non-high-density lipoprotein cholesterol level as a predictor of cardiovascular disease mortality / Y. Cui, R. S. Blumenthal, J. A. Flaws [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2001. - Vol. 161, No. 11. - P. 1413-1419.

42. D'Agostino, R. B. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study/ R. B. D'Agostino, R. S. Vasan, M. J. Pencina [et al.] // Circulation. - 2008. - Vol. 117, No. 6. - P. 743-753.

43. Detrano, R. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups / R. Detrano, A. D. Guerci, J. J. Carr [et al.] // N. Engl. J. Med. -2008. - Vol. 358, No. 13. - P. 1336-1345.

44. Eleid, M. F. Carotid ultrasound identifies high risk subclinical atherosclerosis in adults with low framingham risk scores / M. F. Eleid, S. J. Lester, T. L. Wiedenbeck [et al.]// J Am Soc Echocardiogr. - 2010. - Vol.23, No. 8. -P. 802-808.

45. Espeland, M. A. Associations of risk factors with segmcnt-specific intimal-medial thickness of the extracranial carotid artery / M. A. Espeland, R. Tang, J. G. Terry [et al.] // Stroke. - 1999. - Vol. 30, No. 5. - P. 1047-1055.

46. Finn, A. V. Correlation between carotid intimal/medial thickness and atherosclerosis: a point of view from pathology / A. V. Finn, F. D. Kolodgie, R. Virmani // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2010. - Vol. 30, No. 2. - P. 177-181.

47. Folsom, A. R. Relation of carotid artery wall thickness to diabetes mellitus, fasting glucose and insulin, body size, and physical activity. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators / A. R. Folsom, J. H. Eckfcldt, S. Wcitzman [et al.] // Stroke. - 1994. - Vol. 25, No. 1. - P. 66-73.

48. Framingham Heart Study. Framingham Risk functions. Available at: http://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/index.php

49. Friedewald, W. T. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultraccntrifuge / W. T. Friedewald, R. I. Levy, D. S. Frcdrickson // Clin. Chem. - 1972. - Vol. 18, No. 6. -P. 499-502.

50. Fukuma, N. Impaired baroreflex as a cause of chronotropic incompetence during exercise via autonomic mechanism in patients with heart disease / N. Fukuma, K. Oikawa, N. Aisu [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 97, No. 3. - P. 503-508.

51. Gasparyan, A. Y. The use of carotid artery ultrasonography in different clinical conditions / A. Y. Gasparyan // Open Cardiovasc Med J. - 2009. - Vol. 3. -P. 78-80.

52. Gepner, A. D. Use of carotid intima-media thickness and vascular age to modify cardiovascular risk prediction / A. D. Gepner, J. G. Keevil, R. A. Wyman [et al.] // J Am Soc Echocardiogr. - 2006. - Vol. 19, No. 9. - P. 1170-1174.

53. Glagov, S. Hemodynamics and atherosclerosis. Insights and perspectives gained from studies of human arteries / S. Glagov, C. Zarins, D. P. Giddens, D. N. Ku // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1988. - Vol. 112, No. 10. - P. 1018-1031.

54. Grau, M. Carotid intima-media thickness in the Spanish population: reference ranges and association with cardiovascular risk factors / M. Grau, I. Subirana, D. Agis [etal.]// Rev Esp Cardiol (Engl Ed). - 2012. - Vol.65, No. 12. -P. 1086-1093.

55. Greenland, P. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / P.Greenland, J. S. Alpert, G. A. Beller [etal.]// J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. -Vol. 56, No. 25. - P. 50-103.

56. Griffin, A. Carotid and femoral arterial wall changes and the prevalence of clinical cardiovascular disease / M. Griffin, A. Nicolaides, T. Tyllis [et al.] // Vase Med. - 2009. - Vol. 14, No. 3. - P. 227-232.

57. Grundi, S. M. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report / S. M. Grundi, D. Becker, L. T. Clark [et al.] //Circulation. - 2002. - Vol. 106, No. 25. - P. 3143-3421.

58. Herder, M. Risk factors for progression of carotid intima-media thickness and total plaque area: a 13-year follow-up study: the Tromso Study / M. Herder, S. H. Johnsen, K. A. Arntzen, E. B. Mathiescn // Stroke. - 2012. - Vol. 43, No. 7. -P. 1818-1823.

59. Hlatky, M; A. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association / M. A. Hlatky, P.Greenland, D. K. Arnett [et al.]// Circulation. - 2009. - Vol. 119, No. 17. -P. 2408-2416.

60. Howard, G. Carotid artery intimal-medial thickness distribution in general populations as evaluated by B-mode ultrasound. ARIC Investigators / G. Howard, A. R. Sharrett, G. Heiss [et al.] // Stroke. - 1993. - Vol. 24, No. 9. - P. 1297-1304.

61. Howard, G. Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study / G. Howard, L. E. Wagenknecht, G. L. Burke [et al.] //JAMA. - 1998. - Vol. 279, No. 2. - P. 119-124.

62. Howard, G. Relations of intimal-mcdial thickness among sites within the carotid artery as evaluated by B-modc ultrasound. ARIC Investigators. Atherosclerosis Risk in Communities / G. Howard, G. L. Burke, G. W. Evans [et al.] // Stroke. - 1994.

- Vol. 25, No. 8. - P. 1581-1587.

63. Iglesias del Sol, A. Carotid intima-media thickness at different sites: relation to incident myocardial infarction; The Rotterdam Study / A. Iglesias del Sol, M. L. Bots, D. E. Grobbee [et al.] // Eur. Heart J. - 2002. - Vol.23, No. 12. -P. 934-940.

64. Iiyama, K. Impaired endothelial function with essential hypertension assessed by ultrasonography / K. Iiyama, M. Nagano, Y. Yo [et al.] // Am. Heart J. -1996. - Vol. 132, No. 4. - P. 779-782.

65. Jae, S. Y. Chronotropic response to exercise testing is associated with carotid atherosclerosis in healthy middle-aged men / S. Y. Jae, B. Fernhall, K. S. Heffernan [et al.] // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27, No. 8. - P. 954-959.

66. Jae, S. Y. Slow heart rate recovery after exercise is associated with carotid atherosclerosis / S. Y. Jae, M. R. Carnethon, K. S. Heffernan [et al.] // Atherosclerosis.

- 2008. - Vol. 196, No 1. - P. 256-261.

... 137

i ' i , ' »

67. Jae, S. Y. Exaggerated blood pressure response to exercise is associated with carotid atherosclerosis in apparently healthy men / S. Y. Jae, B. Fernhall, K. S. Heffernan [et al.] // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24, No. 5. - P. 881-887.

68. Johnson, J. M. Natural history of asymptomatic plaque / J. M. Johnson, M. M. Kennely, D. Decesale [et al.] // Arch Surg. - 1985. - Vol. 120, No 9. - P. 1010-1012.

69. Jouven, X. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death / X. Jouven, J. P. Empana, P. J. Schwartz [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2005. -Vol. 352, No. 19. - P. 1951-1958.

70. Juonala, M. Effect of age and sex on carotid intima-media thickness, elasticity and brachial endothelial function in healthy adults: the cardiovascular risk in Young Finns Study / M. Juonala, M. Kahonen, T. Laitinen [et al.] // Eur. Heart J. -2008. - Vol. 29, No. 9. - P. 1198-1206.

71. Jurcut, C. Cardiovascular risk and rheumatoid arthritis: from mechanisms of atherosclerosis to therapeutic approach / C. Jurcut, R. Jurcut, C. Tanascscu // Rom J Intern Med. - 2004. - Vol. 42, No. 4. - P. 659-669.

72. Kanters, S. D. Reproducibility of in vivo carotid intima-media thickness measurements: a review / S. D. Kanters, A. Algra, M. S. van Lccuwcn, J. D. Banga // Stroke. - 1997. - Vol. 28, No. 3. - P. 665-671.

73. Kathiresan, S. A genome-wide association study for blood lipid phenotypes in the Framingham Heart Study / S. Kathiresan, A. K. Manning, S. Demissie [et al.] // BMC Med. Genet. - 2007. - Vol. 8 Suppl 1. - P. SI7.

74. Kizilbash, M. A. The temporal relationship between heart rate recovery immediately after exercise and the metabolic syndrome: the CARDIA study / M. A. Kizilbash, M. R. Carnethon, C. Chan [et al.] // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27, No. 13.-P. 1592-1596.

75. Kligfield, P. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment/ P. Kligfield, M. S. Lauer// Circulation. - 2006. - Vol. 114, No. 19. - P. 2070-2082.

76. Kodama, S. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis / S. Kodama, K. Saito, S. Tanaka [etal.]// JAMA. - 2009. - Vol. 301, No. 19. -P. 2024-2035.

77. Korshunov, V.A. Vascular remodeling: hemodynamic and biochemical mechanisms underlying Glagov's phenomenon/ V.A. Korshunov, S. M. Schwartz, B.C. Berk // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2007. - Vol.27, No. 8. -P. 1722-1728.

78. Kuller, L. H. Diabetes mellitus: subclinical cardiovascular disease and risk of incident cardiovascular disease and all-cause mortality / L. H. Kuller, P. Velentgas, J. Barzilay [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2000. - Vol. 20, No. 3. -P. 823-829.

79. Lakka, T. A. Blood pressure and the progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men / T. A. Lakka, R. Salonen, G. A. Kaplan, J. T. Salonen // Hypertension. - 1999. - Vol. 34, No. 1. - P. 51-56.

80. Lauer, M. S. Association of cigarette smoking with chronotropic incompetence and prognosis in the Framingham Heart Study / M. S. Lauer, F. J. Pashkow, M.G.Larson, D.Levy// Circulation. - 1997. - Vol.96, No. 3. -P. 897-903.

81. Lauer, M.S . Impaired heart rate response to graded exercise. Prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham Heart Study / M. S. Lauer, P. M. Okin, M. G. Larson [et al.] // Circulation. - 1996. - Vol. 93, No. 8. -P. 1520-1526.

82.Laukkanen, J. A. Systolic blood pressure response to exercise testing is related to the risk of acute myocardial infarction in middle-aged men / J. A. Laukkanen, S. Kurl, R. Rauramaa [et al.] // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2006. - Vol. 13, No. 3. -P. 421-428.

83. Laukkanen, J. A. Blood pressure responses during exercise testing-is up best for prognosis? / J. A. Laukkanen, S. Kurl // Ann. Med. - 2012. - Vol. 44, No. 3. -P. 218-224.

84. Lee, C. D. Physical fitness and carotid atherosclerosis in men / C. D. Lee, S. Y.Jae, C. Iribarren [et al.] // Int J Sports Med. - 2009. - Vol.30, No. 9. -P. 672-676.

85. Lester, S. J. Carotid intima-media thickness and coronary artery calcium score as indications of subclinical atherosclerosis / S. J. Lester, M. F. Eleid, B. K. Khandheria [et al.] // Mayo Clin Proc. - 2009. - Vol. 84, No. 3. - P. 229-233.

86. Levey, A. S. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group / A. S. Levey, J. P. Bosch, J. B. Lewis [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1999. - Vol. 130, No. 6. - P. 461-470.

87.Li, C. Incidcnce of ischemic stroke in relation to asymptomatic carotid artery atherosclerosis in subjects with normal blood pressure. A prospective cohort study/ C. Li, G. Engstrom, G. Bcrglund [et al.] // Cercbrovasc. Dis. - 2008. Vol. 26, No. 3. -P. 297-303.

88. Li, R. B-mode-detectcd carotid artery plaque in a general population. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators / R. Li, B. B. Duncan, P. A. Mctcalf [et al.] // Stroke. - 1994. - Vol. 25, No. 12. - P. 2377-2383.

89. Lorenz, M. W. Carotid intima-media thickening indicates a higher vascular risk across a wide age range: prospective data from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS) / M. W. Lorenz, S. von Kcgler, H. Steinmetz [et al.] // Stroke. - 2006. - Vol. 37, No. 1. - P. 87-92.

90. Lorenz, M. W. Is carotid intima media thickness useful for individual prediction of cardiovascular risk? Ten-year results from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS) / M. W. Lorenz, C. Schaefer, H. Steinmetz, M. Sitzcr // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31, No. 16. - P. 2041-2048.

91.Lorenz, M. W. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis / M. W. Lorcnz, H. S. Markus, M. L. Bots [ct al.] // Circulation. - 2007. - Vol. 115, No. 4. - P. 459^167.

92. Matheny, M. Systematic review of cardiovascular disease risk assessment tools. Evidence Syntesis No. 85 / M. Matheny, M. L. McPheeters, A. Glasser [et al.] -Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2011.

93. Mathiesen, E. B. Echolucent plaques arc associated with high risk of ischemic cerebrovascular events in carotid stenosis / E. B. Mathiesen, K. H. Bonaa, O. Joakimsen//Circulation.-2001.-No. 103. - P. 2171-2175.

94. McHam, S. A. Delayed systolic blood pressure recovery after graded exercise: an independent correlate of angiographic coronary disease / S. A. McHam, T. H. Marwick, F. J. Pashkow, M. S. Lauer // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 34, No. 3. - P. 754-759.

95. Munafo, M. The genetic basis for smoking behavior: a systematic review and meta-analysis / M. Munafo, T. Clark, E. Johnstone [et al.] // Nicotine Tob. Res. -2004. - Vol. 6, No. 4. - P. 583-597.

96. Myers, R. H. Parental history is an independent risk factor for coronary artery disease: the Framingham Study / R. H. Myers, D. K. Kiely, L. A. Cupples, W. B. Kannel // Am. Heart J. - 1990. - Vol. 120, No. 4. - P. 963-969.

97. Naghavi, M. From vulnerable plaque to vulnerable patient-Part III: Executive summary of the Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) Task Force report / M. Naghavi, E. Falk, H. S. Hecht [et al.] // Am J Cardiol. - 2006. - Vol. 98, No. (2A). - P. 2H-15.

98. Nambi, V. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study / V. Nambi, L. Chamblcss, A. R. Folsom [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55, No. 15. - P. 1600-1607.

99. Naqvi, T. Z. High prevalence of ultrasound detected carotid atherosclerosis in subjects with low Framingham risk score: potential implications for screening for

subclinical atherosclerosis / T. Z. Naqvi, F. Mendoza, F. Rafii [et al.] // J Am Soc Echocardiogr. - 2010. - Vol. 23, No. 8. - P. 809-815.

100. Ni, H. Trends from 1987 to 2004 in sudden death due to coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study / H. Ni, S. Coady, W. Rosamond [et al.] // Am. Heart J. - 2009. - Vol. 157, No. 1. - P. 46-52.

101. Nordestgaard, B. G. Chapman MJ, Ray K, et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status / B. G. Nordestgaard, M. J. Chapman, K. Ray [et al.] // Eur Heart J. - 2010. - Vol. 31, No. - 23. - P. 2844-2853.

102. O'Leary, D. H. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group / D. H. O'Leary, J. F. Polak, R. A. Kronmal [ct al.] // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340, No. 1. - P. 14-22.

103. O'Leary, D. H. Thickening of the carotid wall. A marker for atherosclerosis in the elderly? Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group / D. H. O'Leary, J. F. Polak, R. A. Kronmal [et al.] // Stroke. - 1996. - Vol. 27, No. 2. -P. 224-231.

104. O'Leary, D. H. Imaging of atherosclerosis: carotid intima-media thickness / D. H. O'Leary, M. L. Bots // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31, No. 14. - P. 1682-1689.

105. Oren, A. Cardiovascular risk factors and increased carotid intima-media thickness in healthy young adults: the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA) Study / A. Oren, L. E. Vos, C. S. Uiterwaal [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163, No. 15.-P. 1787-1792.

106. Pencina, M.J. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond / M. J. Pencina, R. B. D'Agostino, R. S. Vasan // Stat Med. - 2008. - Vol. 27, No. 2. - P. 157-172.

107. Pignoli, P. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging / P. Pignoli, E. Tremoli, A. Poli [et al.] // Circulation. - 1986. - Vol. 74, No. 6. - P. 1399-1406.

108. Polak, J. F. Associations of carotid artery intima-media thickness (IMT) with risk factors and prevalent cardiovascular disease: comparison of mean common carotid artery IMT with maximum internal carotid artery IMT / J. F. Polak, M. J. Pencina, A. Meisner [etal.] // J Ultrasound Med. - 2010. - Vol. 29, No. 12. -P. 1759-1768.

109. Polak, J. F. Carotid-wall intima-media thickness and cardiovascular events / J. F. Polak, M. J. Pencina, K. M. Pcncina [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 365, No. 3.- P. 213-221.

110. Polak, J. F. Hypoechoic plaque at US of the carotid artery: an independent risk factor for incident stroke in adults aged 65 years or older. Cardiovascular Health Study / J. F. Polak, L. Shemanski, D. H. O'Leary [et al.] // Radiology. - 1998. - Vol. 208, No. 3. - P. 649-654.

111. Polak, J. F. Segment-specific associations of carotid intima-media thickness with cardiovascular risk factors: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study / J. F. Polak, S. D. Person, G. S. Wei [et al.] // Stroke. -2010. - Vol. 41, No. 1. - P. 9-15.

112. Reiner, Z. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) / Z. Reiner, A. L. Catapano, G. De Backer [etal.]// Eur. Heart J. - 2011. - Vol.32, No. 14. -P. 1769-1818.

113. Roger, V. L. Heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association / V. L. Roger, A. S. Go, D. M. Lloyd-Jones [et al.] // Circulation. - 2012. - Vol. 125, No. 1. - P. e2-e220.

114. Roman, M. J. American society of echocardiography report. Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society for Vascular Medicine and Biology / M. J. Roman, T. Z. Naqvi, J. M. Gardin [et al.] // Vase Med. -2006.-Vol. 11, No. 3. - P. 201-211.

115. Rosamond, W. Heart disease and stroke statistics-2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee / W. Rosamond, K. Flegal, K. Furie [et al.] // Circulation. - 2008. - Vol. 117, No. 4. - P. 25-146.

116. Rumberger, J. A. Electron beam computed tomographic coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic persons / J. A. Rumberger, B. H. Brundage, D. J. Rader, G. Kondos // Mayo Clin. Proc. - 1999. - Vol. 74, No. 3. -P. 243-252.

117. Rundck, T. Carotid plaque, a subclinical precursor of vascular events: the Northern Manhattan Study / T. Rundek, H. Arif, B. Boden-Albala [et al.] // Neurology. - 2008. - Vol. 70, No. 14. - P. 1200-1207.

118. Rundek, T. Traditional risk factors are not major contributors to the variance in carotid intima-media thickness / T. Rundek, S. H. Blanton, S. Bartels [et al.] // Stroke. - 2013. - Vol. 44, No. 8. - P. 2101-2108.

119. Salonen, R. Determinants of carotid intima-media thickness: a population-based ultrasonography study in eastern Finnish men / R. Salonen, J. T. Salonen // J. Intern. Med. - 1991. - Vol. 229, No. 3. - P. 225-231.

120. Salonen, J. T. Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclcrotic progression / J. T. Salonen, R. Salonen // Circulation. - 1993. - Vol. 87, No. 3 Suppl. - P. 56-65.

121. Schmermund, A. Unstable coronary plaque and its relation to coronary calcium/ A. Schmermund, R. Erbel // Circulation. - 2001. - Vol. 104, No. 14. -P. 1682-1687.

122. Shah, T. Critical appraisal of CRP measurement for the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic review of 31 prospective cohorts / T. Shah, J. P. Casas, J. A. Cooper [et al.] // International Journal of Epidemiology. -2009. - Vol. 38, No. 1. - P. 217-231.

123. Sharabi, Y. The significance of hypertensive response to exercise as a predictor of hypertension and cardiovascular disease / Y. Sharabi, R. Ben-Cnaan, A. Hanin [et al.] // J Hum Hypertens. - 2001. - Vol. 15, No. 5. - P. 353-356.

124. Shetler, K. Heart rate recovery: validation and methodologic issues/ K. Shetler, R.Marcus, V. F. Froelicher [et al.]// J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. -Vol. 38, No. 7. - P. 1980-1987.

125. Shih, P. A. Hereditary determinants of human hypertension: strategies in the setting of genetic complexity / P. A. Shih, D. T. O'Connor // Hypertension. - 2008. -Vol. 51, No. 6.-P. 1456-1464.

126. Sieira, M. C. Blood pressure response to exercise testing / M. C. Sieira, A. O. Ricart, R. S. Estrany // Apunts Med Esport. - 2010. - Vol. 45, No. 167. - P. 191-200.

127. Sinning, C. Sex differences in early carotid atherosclerosis (from the community-based Gutenberg-Heart Study) / C. Sinning, P. S. Wild, F. M. Echevarria [et al.]//Am. J. Cardiol. - 2011. - Vol. 107, No. 12.-P. 1841-1847.

128. Smith, S. C. AHA Conference Proceedings. Prevention conference V: Beyond secondary prevention: Identifying the high-risk patient for primary prevention: executive summary. American Heart Association / S. C. Smith, P. Greenland, S. M. Grundy//Circulation. - 2000. - Vol. 101, No. 1. - P. 111-116.

129. Solberg, L. A. Localization and sequence of development of atherosclerotic lesions in the carotid and vertebral arteries / L. A. Solberg, D. A. Eggen // Circulation. -1971. - Vol. 43, No. 5. - P. 711-724.

130. Spence, J. D. Carotid plaque area: a tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy / J. D. Spence, M. Eliasziw, M. DiCicco [et al.] // Stroke. -2002. - Vol. 33, No. 12. - P. 2916-2922.

131. Spence, J. D. Noninvasive phenotypes of atherosclerosis: similar windows but different views / J. D. Spence, R. A. Hegele // Stroke. - 2004. - Vol. 35, No. 3. -P. 649-653.

132. Stary, H. C. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association / H. C. Stary, A. B. Chandler, R. E. Dinsmore [et al.]// Circulation. - 1995. - Vol.92, No. 5. -P. 1355-1374.

133. Stein, J. H. Distribution and cross-sectional age-related increases of carotid artery intima-media thickness in young adults: the Bogalusa Heart Study / J. H. Stein, P.S.Douglas, S. R. Srinivasan [et al.]// Stroke. - 2004. - Vol.35, No. 12. -P. 2782-2787.

134. Stein, J. H. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Socicty for Vascular Medicine / J. H. Stein, C. E. Korcarz, R. T. Hurst [et al.] // J Am Soc Echocardiogr. - 2008. - Vol. 21, No. 2. - P. 93-111.

135. Stein, J. H. Vascular age: integrating carotid intima-mcdia thickness measurements with global coronary risk assessment / J. H. Stein, M. C. Fraizer, S. E. Aeschlimann [ct al.] // Clin Cardiol. - 2004. - Vol. 27, No. 7. - P. 388-392.

136. St-Pierre, A. C. Low-density lipoprotein subfractions and the long-term risk of ischcmic heart disease in men. 13-Year follow-up data from the Quebec Cardiovascular Study / A. C. St-Pierre, B. Cantin, G. R. Dagenais [et al.] // Arterioscler Thromb Vase Biol. - 2005. - Vol. 25, No. 3. - P. 553-559.

137. Su, T. S. Hypertension status is the major determinant of carotid atherosclerosis: a community-based study in Taiwan / T. C. Su, J. S. Jeng, K. L. Chien [et al.] // Stroke. - 2001. - Vol. 32, No. 10. - P. 2265-2271.

138. Tardif, J. C. Coronary artery disease in 2010 / J. C. Tardif // Eur Heart J Suppl. - 2010. - Vol. 12 Suppl C. - P. C2-C10.

139. Taylor, A. J. Coronary calcium independently predicts incident premature coronary heart disease over measured cardiovascular risk factors: mean three-year outcomes in the Prospective Army Coronary Calcium (PACC) project / A. J. Taylor,

J. Bindeman, I. Feuerstein [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46, No. 5. -P. 807-814.

140. Taylor, A. J. 34th Bcthcsda Conference: Executive summary-can atherosclerosis imaging techniques improve the detection of patients at risk for ischemic heart disease? / A. J. Taylor, C. N. Merz, J. E. Udelson // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. -Vol. 41, No. 11.-P. 1860-1862.

141. Tell, G. S. Risk factors for site specific extracranial carotid artery plaque distribution as measured by B-mode ultrasound/ G. S. Tell, G. Howard, W. M. McKinney // J Clin Epidemiol. - 1989. - Vol. 42, No. 6. - P. 551-559.

142. Touboul, P. J. Mannheim carotid intima-mcdia thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011 / P. J. Touboul, M. G. Hennerici, S. Mcairs [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 2012. - Vol. 34, No. 4. - P. 290-296.

143. Touboul, P. J. Mannheim intima-media thickness consensus/ P. J. Touboul, M. G. Hennerici, S. Meairs [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 2004. - Vol. 18, No. 4. - P. 346-349.

144. Veldhuijzen van Zanten, J. J. Inflammation, carotid intima-media thickness and atherosclerosis in rheumatoid arthritis / J. J. Veldhuijzen van Zanten, G. D. Kitas // Arthritis Res. Ther. - 2008. - Vol. 10, No. 1. - P. 102.

145. Vinereanu, D. Risk factors for atherosclerotic disease: present and future/ D. Vinereanu // Herz. - 2006. - Vol. 31 Suppl 3. - P. 5-24.

146. Wang, T. J. Carotid intima-media thickness is associated with premature parental coronary heart disease: the Framingham Heart Study / T. J. Wang, B. H. Nam, R. B. D'Agostino [et al.] // Circulation. - 2003. - Vol. 108, No. 5. - P. 572-576.

147. Wattanakit, K. Risk factors for cardiovascular event recurrence in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study / K. Wattanakit, A. R. Folsom, L. E. Chambless, F. J. Nieto // Am. Heart J. - 2005. - Vol. 149, No. 4. - P. 606-612.

148. Wei, M. Ultrasonographically assessed maximum carotid artery wall thickness in Mexico City residents and Mexican Americans living in San Antonio, Texas. Association with diabetes and cardiovascular risk factors / M. Wei, C. Gonzalez, S. M. Haffner [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 1996. - Vol. 16, No. 11. -P. 1388-1392.

149. Wexler, L. Coronary artery calcification: pathophysiology, epidemiology, imaging methods, and clinical implications. A statement for health professionals from the American Heart Association. Writing Group / L. Wexler, B. Brundage, J. Crouse [ct al.] // Circulation. - 1996. - Vol. 94, No. 5. - P. 1175-1192.

150. Williams, R. R. Usefulness of cardiovascular family history data for population-based preventive medicine and medical research (the Health Family Tree Study and the NHLBI Family Heart Study) / R. R. Williams, S. C. Hunt, G. Heiss [et al.] //Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 87, No. 2. - P. 129-135.

151. World health organization. Cardiovascular diseases. Fact sheet No. 317, 2013. - Available at: http://www.who.int/mcdiaccntre/factsheets/fs317/en/index.html

152. World health organization. Prevention and management of global epidemic of obesity. Report of WHO Consultation of obesity (Geneva, 3-5 June, 1997). -Geneva: World Health Organization, Division of Noncommunicable Disease, Programme of Nutrition Family and Reproductive Health, 1998. - 276 p.

153. World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease: guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. - Geneva: WHO, 2007. - Available at:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241547178_eng.pdf

154. Yusuf, S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study/ S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu [et al.] // Lancet. - 2004. - Vol. 364, No. 9438. -P. 937-952.