Топографическая анатомия внутренних женскихполовых органом в раннем плодном периоде онтогенеза человека тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.01, кандидат медицинских наук Тетерина, Анна Андреевна

• Тетерина, Анна Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тетерина, Анна Андреевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗРАСТНОЙ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Эмбрио- и органогенез внутренних женских половых органов, как основа особенностей их анатомического строения.

1.2 Возрастные особенности описательной макромикроскопической анатомии внутренних женских половых органов.

1.3 Топографическая анатомия внутренних женских половых органов в возрастном аспекте.

1.4 Прижизненная анатомия внутренних женских половых органов раннем плодном периоде онтогенеза.

1.5 Общая оценка литературных данных.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика объекта исследования.

2.2 Описание методики исследования.

2.3 Статистическая обработка и документирование полученных данных.

ГЛАВА 3. ГОЛО-, СКЕЛЕТО- И СИНТОПИЯ ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА.

3.1 Голотопия внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде онтогенеза.

3.2 Скелетотопия внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде.

3.3 Синтопия внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде онтогенеза на разноплоскостных анатомических срезах.

3.4 Резюме.

ГЛАВА 4. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА.

4.1 Морфометрические параметры придатков матки и их изменения в раннем плодном периоде.

4.2 Морфометрические параметры матки и их изменения в раннем плодном периоде.

4.3 Морфометрические параметры влагалища и их изменения в раннем плодном периоде.:.

4.4 Резюме.

ГЛАВА 5.ГИСТОТОПОГРАФИЯ ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА.

5.1 Гистотопография влагалища на горизонтальных срезах.

5.2 Гистотопография матки и её придатков на горизонтальных и сагиттальных срезах.

5.3 Резюме.

ГЛАВА 6. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТОПОГРАФИИ ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА (обсуждение результатов исследования).

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Топографическая анатомия внутренних женскихполовых органом в раннем плодном периоде онтогенеза человека»

Топографическая анатомия внутренних женских половых органов у лиц зрелого возраста отражена в ряде фундаментальных руководств и монографий (Боровая Т.Г., 2004; Губарева П.Д., 1926; Кузнецова М.А., 2008; Сапин М.Р.,1986). Особенности возрастной топографии и анатомии этих структур у новорожденных и детей отражены в работах Гундобина Н.П. ( 1906), Валь-кера Ф.И. (1959), Золотко Ю.Л. (1967), Маркосяна A.A. (1969), Перельмана М.И. (1972), Кобозевой Н.В., Гуркина Ю.А. (1973), Маргарина Е.М. (1977), Сакса Ф.Ф. (1993), Steiner H., Staudach A., Spitzer D., Schaffer H. (1994).

Вместе с тем развитие современных методов прижизненной визулиза-ции внутренних органов плода (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1997; Quinn Т.М., Hubbard A.M., Adzick N.S., 1998; Amin R.S., Nikolaidis P., Kawashima A., Kramer L.A., Ernst R.D., 1999; W. J. Hamilton, I.D. Boyd, H. W. Mossman 1962; Медведев M.B., Юдина E.B., Сыпченко E.B., 2000; Ohgiya Y., Gokan T., Hamamizu К., et al., 2001; Benacerraf В. R., 2002; Савельева Г. M., 2004) требуют более детальных сведений об их анатомии и топографии на этапах пренатального онтогенеза, и особенно в раннем плодном периоде, когда завершаются процессы эмбриогенеза внутренних органов и происходит становление их топографии.

Развитие в неонатологии современных технологий по выхаживанию глубоко недоношенных детей (O'Shea M., Davitz D.A., Hage M.L., Feinstein K.A., 1992; В. Benoit, T. Hafner, I. Bekavac, A. Kurjak, 2001; Jonsson В., Katz-Salamon M. et al., 1997; Salokorpi T., Sajaniemi N., et al., 1997; D. Levine, H. Hatabu, J. Gaa, M.W. Atkinson, R.R. Edelman, 1996), развитие фетальной хирургии, в которой вмешательства на внутренних женских половых органах составляют на сегодняшний день существенную долю (M.R. Harrison, G.B. Mychaliska, С.Т. Albanesel998; Detwieler, А., 1991; К. Baba, К. Satch, S. Sakamoto, T. Okal, 1989), заставляют рассматривать плод как объект хирургического вмешательства. Таковые возможны только при соответствующем анатомическом обосновании. Детальные топографоанатомические исследования в данной области носят характер единичных (Попова P.A., 2005; Михайлов С.Н., 2008; Галеева, 2008, Яхина И.М., 2009). Кроме того, на сегодняшний день не в полной мере изучены особенности индивидуальной анатомической изменчивости внутренних женских половых органов в возрастном аспекте.

Данная работа является продолжением серии исследований по феталь-ной топографической анатомии внутренних органов, выполняемых на кафедре анатомии человека Оренбургской государственной медицинской академии (Попова P.A., 2005; Железнов Л.М., Галеева Э.Н., Лисицкая C.B. и др., 2006; Железнов Л.М., Галеева Э.Н., Лисицкая C.B. и др., 2007).

Цели и задачи исследования

Целью работы является установление закономерностей макромикроско-пической топографической анатомии внутренних женских половых органов человека в раннем плодном периоде онтогенеза.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На пироговских распилах большого и малого таза плодов человека в трех взаимоперпендикулярных плоскостях описать голо-, скелето- и синто-пию внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде.

2. С использованием многомерной системы координат дать количественную характеристику топографии внутренних женских половых человека на этапах раннего плодного периода онтогенеза.

3. Оценить изменения количественных параметров топографии внутренних женских половых человека в разные сроки раннего плодного периода.

4. На разноплоскостных серийных гистотопограммах уточнить детали макромикроскопической внутри - и внеорганной анатомии и топографии внутренних женских половых человека в раннем плодном периоде.

Научная новизна работы

Научной новизной данного исследования является описание топографической анатомии внутренних женских половых плода в раннем плодном периоде с использованием модификации метода Н.И. Пирогова, гистотопогра-фического метода. В исследовании получены новые данные по голо-, скеле-то- и синтопии внутренних женских половых в раннем плодном периоде онтогенеза человека с анализом возрастных изменений на разных сроках развития плода. С использованием многомерной системы координат с точкой отсчета в центре тела позвонка исследуемого уровня в работе впервые дана количественная характеристика размеров внутренних женских половых органов и их изменения на протяжении раннего плодного периода с интервалом в две недели. Количественно описаны синтопические взаимоотношения внутренних женских половых органов с окружающими органами и частями скелета и их изменения в рассмотренном периоде пренатального онтогенеза. В работе показана особенность гетерохронного роста внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде, установлены сроки их наиболее интенсивного роста. При исследовании гистотопограмм уточнены вопросы макромикроскопической анатомии и топографии внутренних женских половых органов.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные в данном исследовании результаты имеют теоретическое значение для уточнения особенностей пренатального морфологического онтогенеза внутренних женских половых органов и окружающих их структур на протяжении раннего плодного периода. Эти сведения дополняют имеющиеся данные по возрастной топографии внутренних женских половых органов новорожденных, детей первых лет жизни и лиц зрелого возраста. Количественные данные по анатомическим параметрам внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде дополняют свидетельства о гете-рохронном росте внутренних органов, кровеносных сосудов и нервных образований плода.

Помимо теоретического значения, работа имеет прикладной аспект. Описанные особенности анатомии и топографии внутренних женских половых органов могут рассматриваться как основа их хирургической анатомии и способствовать развитию фетальной хирургии внутренних органов. В исследовании детально описаны горизонтальные срезы на стандартных уровнях, дана их анатомическая характеристика, описаны количественные параметры внутренних женских половых органов, окружающих их органов и их изменения на протяжении раннего плодного периода. Эти данные можно рассматривать как анатомическую основу при ультразвуковых, магнитно-резонансных исследованиях, компьютерной томографии и использовать для оценки развития плода.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Топографическая анатомия внутренних женских половых органов человека в раннем плодном периоде характеризуется своими особенностями и ярко выраженными отличиями, присущими последующим этапам онтогенеза человека.

2. Изменения топографии внутренних женских половых органов на этапах раннего плодного периода носят гетерохронный характер и связаны с общим ростом и развитием- плода.

3. Количественные параметры топографии внутренних женских половых органов и оценка их изменений в процессе развития плода могут служить анатомической основой визуализационных методик (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) исследования плода.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на Международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на ранних этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье человека» (Астрахань, 2007), на региональных конференциях молодых ученых (Оренбург, 2007, 2008), на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Волгоград, 2008), на Всероссийской научной конференции «Нейро-биологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009), на областной итоговой конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Оренбург, 2010), на IX Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010). По теме исследования опубликовано 10 работ, в т.ч. 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из Введения, 6 глав, Выводов и Списка литературы, включающего 231 источников литературы, в

Заключение диссертации по теме «Анатомия человека», Тетерина, Анна Андреевна

выводы

1.Главными анатомическими особенностями внутренних женских половых органов, определяющих их топографию в раннем плодном периоде онтогенеза человека, являются: существенное преобладание размеров влагалища над маткой, его более выраженная анатомическая дифференцировка, относительно большие размеры яичников, расположение матки и придатков вне полости малого таза.

2. В раннем плодном периоде онтогенеза угол между телом матки и шейкой (агЛейехю) еще не дифференцируется. Угол между маткой и влагалищем (а^еуегэю) начинает дифференцироваться, достоверно уменьшаясь с 178,8°±1,6° в 16-17 недель до 169,8°±0,55° в 24 недели. Длина шейки матки существенно (в 3 раза) превосходит длину тела матки.

3.Закономерными особенностями голотопии яичников является соприкосновение их маточных концов и медиальных поверхностей в начале изученного срока и изменение положения продольных осей органа в конце раннего плодного периода (слева в 100% ось яичника ориентирована во фронтальной плоскости, а справа сагиттальное положение оси яичника сохраняется в 36% наблюдений).

4. Центр тела V поясничного позвонка служит стабильной точкой для ске-летотопической проекции яичников, маточных труб и дна матки и оценки их развития на протяжении раннего плодного периода.

5. В начале раннего плодного периода онтогенеза в 69,5% дно матки находится на уровне V поясничного позвонка, в 14,5% - верхнего края IV поясничного позвонков, в 16% - соответствует I крестцовому позвонку. В конце периода дно матки опускается на один позвонок.

6. Для описания синтопии внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде онтогенеза человека наиболее демонстративными являются распилы по Н.И. Пирогову на уровне верхнего и нижнего краев вертлужных впадин, на середине расстояния между пупком и лоном (горизонтальные секции), по средним подмышечным линиям (фронтальная секция) и секция по срединной сагиттальной плоскости.

7. На протяжении раннего плодного периода длина яичника увеличивалась в 3,3 раза, длина маточных труб в 2,8-3,1 раза, длина тела матки в 5 раз, длина шейки матки в 3,4 раза, длина стенок влагалища в 3-4 раза.

8. На протяжении раннего плодного периода увеличение размеров внутренних женских половых органов носит гетерохронный характер. В 18-19 недель отмечается наиболее интенсивное увеличение длинника яичника, наружных диаметров отделов маточной трубы, длинны тела матки и влагалища, в 20-21 неделю наиболее интенсивно увеличивалась длина маточной трубы, шейки матки, ширина и толщина яичников. В конце периода интенсивность увеличения внутренних женских половых органов существенно замедляется.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тетерина, Анна Андреевна, 2010 год

1. Автандилов, Г. Г. Медицинская морфометрия: Руководство / Г. Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990. - 382 с.

2. Агейченко, Ф. Е. Основы возрастной морфологии / Ф. Е. Агейченко М.: Медицина, 1933. 39 с.

3. Айламазян, Э. К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода / 3. К. Айламазян II Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - №3. - С.6 -11.

4. Алмазов, И. С. Атлас по гистологии и эмбриологии I И. С. Алмазов, Л. С. Сутулое.- М.: Медицина. 1978 - 543 с.

5. Анатомия человека / под ред. М.Р. Сапина М.: 1986. Т. 2. - С. 74.

6. Анатомия и физиология человека с возрастными особенностями детского организма / под ред. М. Р. Сапина, В. И. Сивоглазова. — М.: Academia, 2004. 438 с.

7. Андронеску, А. Анатомия ребенка / А. Андронеску.- Бухарест: Меридиане, 1970. 363 с.

8. Анохину П. К. Очерки по физиологии плода и новорожденного / П. К. Анохин.- М.: Медицина, 1966. -С. 9-31.

9. Артюх, Е. Н. Лимфоидные образования эндометрия женщин в онтогенез е / Е. В. Артюх, А. Г. Яхницина, Решетилов П Морфология. 1990. - № 12.- С. 9-11.

10. Астринский, С. Д. Развитие иннервации полового аппарата- женщины. / С. Д. Астринский. М.: Акад. наук СССР, 1952.-164 с.

11. Ахтемийчук, Ю. Т. Лапароскоп для морфологических исследований плодов человека / Ю. Т. Ахтемийчук, А. В. Цигало Н Морфология -2006.-№4.- С.19.

12. Беляев, Е. И. Дифференцировка ганглиев влагалища и матки человека в постфетальном развитии / Е. И, Беляев II Акушерство и гинекология. 1941. - №5 -С.74-75.

13. Бичерова, И. А. Матриксные металлопротеиназы и их тканевые рецепторы в морфогенезе яичника !И. А. Бичерова,, О. В. Волкова // Морфология. 2006. - № 4.- С.28-29.

14. Бобрик, И. И. Атлас анатомии новорожденного / И. И. Бобрик, В .И. Минаков. Киев: Здоров'я ,1990. - 204 с.

15. Бодемер, Ч. Современная эмбриология: пер. с англ. / Ч. Бодемер . -М.: Мир, 1971.-446 с.

16. Бодяжина, В. И. Классификация нарушений полового развития у девочек /В. И. Бодяжина, Л. Г. Тумилович, М. Н. Кузнецова II Акушерство и гинекология. 1973. - №7. - С.23.

17. Боровая, Т. Г. Реете оварии на этапах развития, функционирования и возрастной инволюции яичников / Т. Г. Боровая II Морфология. 2004. - №7.- С.31.

18. Бродский, Г. В. Гистотопография маточных труб в связи с анатомическим обоснованием микрохирургических вмешательств / Г. В. Бродский II Морфология. 1995. - №2.- С.13.

19. Валькер, Ф. И. Морфологические особенности развития организма / Ф. И. Валькер. Л.: Медгиз. Ленингр. отд-ние, 1959. - 306 с.

20. Валькер, Ф. И. Развитие органов у человека после рождения / Ф. И. Валькер. Л.: Медгиз ,1951. - 115 с.

21. Валькер, Ф. И. Морфологические особенности развивающегося организма / Ф. И. Валькер. Л.: Медгиз, 1959. - 206 с.

22. Валькович, Э. И. Общая и медицинская эмбриология / Э. И. Валькович. Спб.: Фолиант, 2003. - С.272 - 274.

23. Власов, В. А. Развитие яичниковых артерий на ранних стадиях онтогенеза человека. Общие закономерности морфогенеза и регенерации / В. А. Власов- Киев,1970. Вып. 2.- С.180-185.

24. Внутриутробное развитие человека: рук-во для врачей / под ред. проф. А. Ш Милованова, проф. С. В. Савельева. М.: МДВ, 2006 - 384 с.

25. Волкова, О. В. Эмбриогенез и возрастная гистология внутреннихорганов человека / О. В. Волкова, М. И. Пекарский. М.: МедицинаД976. - 415 с.

26. Волкова, О. В. Структура и регуляция функций яичников Ю. В. Волкова. М.: Медицина, 1970.- 183 с.

27. Волкова, О. В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы/ О. В. Волкова. М.: Медицина, 1983.- 224 с.

28. Волкова, О. В. Эмбриональный гистогенез и постнатальное развитие органов человека: учеб. пособие / О. В. Волкова, М. И. Пекарский. -М.: Медицина, 1971. 216 с.

29. Волкова, О. В. Эмбриогенез человека и его регуляция/ О. В. Волкова, М. И. Пекарский. М.: Медицина, 1973.-544 с.

30. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и тактика / под ред. Б. М. Петриковского, М. В. Медведева, Е. В. Юдиной. М.: Реальное время, 1999. - 256 с.

31. Всеволодов, Г. Ф. Современное состояние изучения анатомии плода и новорождённого/ Г. Ф. Всеволодов, Е. Н. Долгополова II VIII Всесоюзный съезд анатомов, гистологов и эмбриологов: тез. докл. -Ташкент: Медицина, 1974. С. 82-83.

32. Вундер, П. А. Эндокринология пола / П. А. Вундер. М.: Медицина, 1980.- 253 с.

33. Газарян, К. Г. Современная эмбриология в практике / К. Г. Газарян. -М.: Медицина, 1984. 64 с.

34. Гапиенко, Е. Ф. Развитие в органной культуре гонад 7-11-недельных плодов человека / Е. Ф. ГапиенкоП Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1975. - Т. 79,№5. - С. 103-106.

35. Гапиенко, Е. Ф. Развитие герменативных клеток в яичниках плодов человека ранних сроков/ Е. Ф. Гапиенко II Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. -1975.-Т.68. С.85-91.

36. Герке, П. Я. Общая эмбриология человека / П. Я. Герке. — Рига, 1955. -С. 62-71.

37. Герке, П. Я. Частная эмбриология человека / П. Я. Герке. Рига, 1957-248 с.

38. Гинекология детей и подростков: рук-во для врачей / Н. В. Кобозева и др.. Л.: Медицина, 1988 - 296 с.

39. Губарева, П. Д. Клиническая анатомия тазовых органов женщины / П. Д. Губарева. М.: Госиздат ,1926.- 211с.

40. Гундобин, Н. П. Особенности детского возраста / Н. П. Гундобин. -М.: Практическая медицина, 1906. С.10-23

41. Гуркин, Ю. А. Функциональная морфология яичников в антенатальном периоде онтогенеза с учетом особенностей течения беременности / Ю. А. Гуркин. Л., 1968.-160 с.

42. Гусева О. И. Современные представления о внутриутробной хирургии. Ультразвуковая диагностика в акушерстве гинекологии / О. И. Гусева П Педиатрия. 2001. - №9(3). - С. 227.

43. Давыдов, С. Н. Пороки развития матки и их хирургическая коррекция в целях восстановления детородной функции / С. Н. Давыдов, В. М. Орлов II Акушерство и гинекология. 1998. - №5.- С. 30-32.

44. Давыдов, С. Н. Врачебная тактика при пороках развития половых органов у девочек-подростков. / С. Н. Давыдов II Акушерство и гинекология. 1987. - №3. - С. 32-34.

45. Демидов, В. Н. Использование компьютеризированной фетометрии в диагностике гипотрофии плода / В. Н. Демидов, Б. Е. Розенфельд II УЗ-диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995. - №2. -С. 31-39.

46. Демидов, В. Н. Оценка эффективности эхографии в выявлении пороков развития плода, подлежащих хирургическому лечению / В. Н.

47. Демидов, Ю. И. Кучеров, Н. В. Машинец.- М.: Медицина, 1995. С. 32.

48. Демидов, В. Н. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение массы и роста плода в III триместре беременности / В. Н. Демидов, Б. Е. Розенфельд II УЗ-диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1996. — №1. — С. 14-19.

49. Демикова, Н. С. Мониторинг врожденных пороков развития и его значение в изучении их эпидемиологии / Н. С. Демикова II Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - №4. - С. 13-17.

50. Денисов, И. Н. Медицинская диссертация. Современные требования к содержанию и оформлению / И. Н. Денисов. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 366 с.

51. Дзенис, И. Г. Сравнительный анализ кариотипа и фенотипа девочек с отсутствием признаков полового развития / И. Г. Дзенис, И. С. Розовский II Цитология и генетика 1977. - Т. 11, № 1 - С. 13-16.

52. Долецкий, С. Я. Хирургия новорожденных / С. Я. Долецкий, В. В. Гаврюшов, В. Г. Акопян. М., 1986. - С. 102-108

53. Долецкий, С. Я. Детская хирургия / С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков. -М.: Медицина, 1970. 1071 с.

54. Дорохович, И. В. Морфология маточных труб в эмбриогенезе человека / И. В. Дорохович, Г. П. Дорохович II Морфология. 2006. - № 4.-С.13-14.

55. Железное, Б. И. Очерки по физиологии плода и новорожденного / Б. И. Железное. М.: Медицина, 1966. - С. 198-214.

56. Значение ранней диагностики врожденной и наследственной патологии плода в снижении перинатальной смертности / Савельева, Г.М. и др. II Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1997. - №4. - С.4 -8.

57. Золотко, Ю. JI. Атлас топографической анатомии человека. Ч. I. Грудь, живот, таз /Ю. Л. Золотко М.: Медицина, 1967. - 272 с.

58. Зяблое, В. И. Вопросы морфологии в теоретической и клинической59