Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Павлова, Тамара Валерьевна

• Павлова, Тамара Валерьевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Павлова, Тамара Валерьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология опухолей молочных желез

1.2. Классификация опухолей молочной железы

1.3. Методы обследования молочных желез

1.3.1. Рентгеновская маммография

1.3.2. Ультразвуковое исследование молочных желез

1.3.3. Пункционные методики интервенционной радиологии

1.4. Томосинтез и его применение в диагностике непальпируемых образований молочных желез

1.5. Нерешенные проблемы

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С НЕПАЛБПИРУЕМЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

2.1. Общая характеристика пациенток

2.2. Методы обследования

2.2.1 Клиническое обследование

2.2.2. Инструментальные исследования

2.3. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАЦИЕНТОК С НЕПАЛБПИРУЕМЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАБ — вакуумная аспирационная биопсия

ИОР — истинно отрицательные результаты

ИПР — истинно положительные результаты

J10P — ложно отрицательные результаты

ЛПР — ложно положительные результаты

ММГ — маммография

МРТ — магнитно-резонансная томография

РМЖ — рак молочной железы

ППР — прогностичность положительного результата

ПОР — прогностичность отрицательного результата

СЭГ — соноэластография

ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия

ТС — томосинтез

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФКМ — фиброзно-кистозная мастопатии

ЦДК — цветовое доплеровское картирование

ЦМ — цифровая маммография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

У женщин в развитых странах мира рак молочной железы (РМЖ) стойко занимает первое место среди онкологической патологии [10, 15, 16, 17, 22, 44, 64]. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости, инвалидизации и смертности от этого заболевания среди женщин различных возрастных групп [15, 16, 17, 31, 48]. Около полутора миллиона новых случаев РМЖ было выявлено в мире в 2010 году [87].

Большое практическое значение также имеет изучение доброкачественных заболеваний молочной железы (фиброзирующий аденоз, гиперплазия отдельных долек, наличие кист с неоднородным содержимым и плотной капсулой, локальный фиброз, послеоперационные рубцовые изменения). Именно вышеописанные изменения доставляют основные трудности в выявлении малых форм рака и своевременной постановке диагноза [3, 13, 18].

До недавнего времени лучевая диагностика заболеваний молочной железы (МЖ) ограничивалась проведением стандартной маммографии (ММГ) и ультразвукового исследования (УЗИ). Но с учетом увеличения рентгеновской плотности тканей показатели чувствительности и специфичности маммографии заметно снижаются, а ультразвуковое исследование молочных желез остается операторозависимым [103, 106].

К информативным методам диагностики заболеваний молочных желез относится магнитно-резонансная томография (МРТ). Но, при малых размерах опухоли (до 1 см), которые являются недостаточными для развития ангиогенеза, 10-20% протоковых карцином in situ не накапливают контрастное вещество или характер накопления контрастного препарата сходен с доброкачественными пролиферативными изменениями [104]. Инфракрасная термография, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, изотопная диагностика с помощью радиоактивного фосфора 32Р, прямая цветная

лимфография молочных желез не получили широкого распространения ввиду низкой диагностической эффективности [23].

Следует помнить и то, что некоторые формы узлового рака (медуллярный, слизистый) на маммограммах визуализируются в виде овальной или округлой тени с четкими, полициклическими контурами, но иногда контуры остаются ровными [23, 39]. В этих случаях дифференциальная диагностика между фиброаденомами, кистами, ограниченно растущими саркомами молочной железы затруднена.

Сохраняются сложности в интерпретации полученного изображения узлового образования за счет суперпозиции тканевых структур, находящихся в разных плоскостях, что ведет к назначению, проведению прицельной рентгенографии и выполнению инвазивных манипуляций (тонкоигольная аспирационная, трепан, эксцизионная биопсии) для верификации диагноза [95, 140].

Всего этого можно избежать, применяя на практике томосинтез (ТС) — новую методику дополнительного обследования молочных желез [141]. В последнее время в большинстве стран Западной Европы и США все большее значение приобретает метод комбинированной визуализации 2D+3D для выявления патологии молочных желез (где 20-двухмерная маммография, а 3D- томосинтез молочных желез) [63, 70, 100]. Томосинтез позволяет произвести серию снимков с различным углом наклона рентгеновской трубки, при этом сохраняя компрессию молочной железы с последующим преобразованием их в серию томограмм [8, 46, 118, 155]. При использовании ТС появилась возможность послойно и более точно оценить качественные показатели узлового образования (форма, размеры, структура, контуры), а иногда и вовсе выявить не определяемое при проведении рутинной маммографии очаговое поражение молочной железы [36, 37, 46, 155]. Предварительный опыт применения томосинтеза в лучевой диагностике заболеваний молочной железы показал повышение чувствительности рентгеновского метода за счет дополнительной информации при

многосрезовом режиме, при этом практически не удлиняется время исследования и существенно не повышается лучевая нагрузка на пациента [5, 35,46 ,83, 155].

Использование данной методики в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез в зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь в небольшом объеме работ. Анализ литературных данных подтвердил диагностический потенциал методов лучевой диагностики при выявлении и уточнении характера непальпируемых образований молочных желез [30, 83, 155, 162].

В большинстве изученных работ отражены лишь отдельные аспекты принципа работы и применения томосинтеза. Таким образом, можно предположить, что уточняющая диагностика непальпируемых образований молочных желез с применением томосинтеза поможет выявить патологию на ранних доклинических стадиях развития, в том числе и в случаях атипичного течения заболевания, что позволит правильно поставить диагноз, тем самым определить дальнейшую тактику ведения пациента и снизить смертность.

Цель исследования — совершенствование ранней и дифференциальной рентгенодиагностики непальпируемых образований молочных желез.

Задачи исследования:

- проанализировать основные этапы современной лучевой диагностики узловых образований молочных желез;

- изучить и сравнить возможности томосинтеза, цифровой маммографии и ультразвукового метода в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез;

- определить эффективность методики томосинтеза в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез;

- оценить влияние плотности молочных желез на диагностические возможности методики томосинтеза;

- усовершенствовать алгоритм лучевого обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез.

Научная новизна исследования

Настоящая работа — первый обобщающий труд, направленный на изучение возможностей визуализации и дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочных желез методикой томосинтеза. В сравнительном аспекте впервые изучены возможности томосинтеза, стандартной цифровой маммографии и ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез. Усовершенствован алгоритм обследования молочных желез, позволяющий максимально объективно оценить характер патологических изменений и определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

Практическая значимость работы

Определена эффективность и значимость методики томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез.

Доказано, что методика томосинтеза представляет собой высокоинформативную технологию, позволяющую значительно расширить возможности визуализации непальпируемых образований молочных желез.

Практическому здравоохранению предложен усовершенствованный комплексный диагностический алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез, расширенный применением томосинтеза.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Применение методики томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез позволяет детально оценить основные семиотическое признаки патологических изменений у женщин с различной плотностью ткани.

2. Использование томосинтеза в качестве методики дообследования уменьшает количество ложноположительных в отношении рака молочной железы результатов, что ведет к снижению количества дополнительных исследований и «необоснованных» пункций.

3. Добавление методики томосинтеза в диагностический алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез дает возможность врачу-радиологу оценить полученные результаты и выбрать оптимальную тактику ведения пациентки.

Протокол диссертационного исследования на тему «Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез» был одобрен Межвузовским этикетом по этике ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 09-13 от 26. 09. 2013 г.)

Реализация результатов работы

Результаты выполненной научной работы внедрены в клиническую практику отдела лучевой диагностики ГБУЗ «Диагностический центр (Клиника женского здоровья) ДЗМ», а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ на последипломном этапе обучения врачей по специальности «Рентгенология» и в учебный процесс ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ».

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования прошли широкое научное обсуждение и докладывались на Всероссийских, региональных и международных конференциях и съездах: III научно-практической российско-армянской конференции «С любовью к Армении»: "Актуальные вопросы лучевой диагностики. От науки к практике". (Ереван, 2013); на научно - практической конференции, посвященной 100-летию организации общества рентгенологов г. Саратова (Саратов, 2013); на Всероссийской

научно-практической конференции «Невский радиологический форум-2014» (Санкт - Петербург, 2014); на 36 итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им А.И. Евдокимова МЗ РФ (Москва, 2014); на заседании секции женской радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2014); на Европейском конгрессе радиологов 2014 (Вена, 2014); на III съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2014); на III съезде врачей лучевой диагностики Юга России (Краснодар, 2015).

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 135 от 25 декабря 2014 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, включая 3 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации. Получено свидетельство о регистрации электронных ресурсов в федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: № 19458 (от 27 августа 2013 г.).

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в выборе направления научного исследования, определении его цели и задач, а также комплексной обработке полученных результатов. Автор самостоятельно выполнял все лучевые обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез, включающие в себя маммографию с применением методики томосинтеза и ультразвуковое исследование. Вся статистическая обработка

выполнена лично автором. Автором лично проводилась подготовка публикаций по теме диссертации. Авторский вклад в работу составил 100%.

Связь работы с научными программами, планами ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательскими программами кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 11411284004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы включает 173 источника (из них 53 отечественных и 120 зарубежных).

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология опухолей молочных желез

Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, у женщин в развитых странах мира рак молочной железы сохраняет своё лидирующее положение среди всех злокачественных новообразований [10, 14, 15, 16, 17, 29, 44, 64, 83, 114, 168]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире выявляется от 800 000 до 1 млн. случаев РМЖ [113]. В мире ежегодный темп роста заболеваемости РМЖ составляет 3,1% [86].

В Австралии, странах Западной Европы, Северной Америки и Новой Зеландии ежегодно выявляется около 579 000 случаев РМЖ [129, 161]. Рак молочной железы в России (20,7%) является ведущей онкологической патологией у женского населения. В 2012 г. средний возраст пациенток с впервые выявленным РМЖ составил 61 год [8, 15]. Средний показатель заболеваемости составляет 38,84 на 100 000 женского населения России [17]. Пик заболеваемости раком молочной железы приходится на возраст 55-64 года. Однако в последнее время увеличивается количество больных РМЖ моложе 40 лет [16].

В структуре смертности женщин от злокачественных образований в России наибольший удельный вес также имеет РМЖ, составляя 17,3% в 2011 г. и 17,1% в 2012 г. [16, 17]. К значительной инвалидизации и увеличению смертности пациентов от онкологических заболеваний приводит несвоевременное, запоздалое обращение за специализированной помощью [42, 43, 44].

По статистике в 2010 г. в России (Чиссов В.И. и др.) 52% впервые выявленных злокачественных новообразований составили пациенты Ш-ГУ

стадии [16-17]. По мнению М.И. Давыдова, удельный вес запущенных форм рака молочной железы составляет 36,5% [10].

Стандартизированный показатель смертности от РМЖ на 100 ООО населения в период с 2002 по 2012 г. постепенно снижался. Пик смертности от РМЖ приходится на возрастную группу 60-64 года. В 2012 г. средний возраст женщин, умерших от РМЖ был равен 65,3 года [15]. По данным зарубежных авторов этот показатель (пик смертности) составляет 13,7% общего количества летальных исходов злокачественных онкологических заболеваний [64, 84, 86]. Смертность от РМЖ равна приблизительно половине общего количества заболевших, поэтому диагностика РМЖ на ранних стадиях характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями общей выживаемости пациенток [26, 122, 161].

Следует отметить, что почти все непальпируемые формы РМЖ выявляются случайно при маммографии или ультразвуковом исследовании [43, 44]. В настоящее время основным методом диагностики непальпируемых форм рака, который проявляется такими рентгеновскими признаками как: узловое образование, скопление микрокальцинатов (размером от 50 микрон) и нарушение архитектоники, асимметрия плотности, является скрининг [28]. На сегодняшний момент маммография — основной метод скрининга РМЖ, который позволяет выявлять микрофокусы рака in situ и значительно снизить смертность от этого заболевания [51, 56, 60, 97, 145].

По данным E.D. Pisano et al. (2005) при применении ММГ смертность от этого злокачественного заболевания снижается на 15-35% [131]. В нашей стране, к сожалению, пока нет государственной программы по скринингу РМЖ [42]. В странах же, где проводится эффективный массовый скрининг в последние годы наблюдается снижение показателя смертности на 30-50%. Например, в Испании в период с 1993 по 2008 гг. показатель смертности от РМЖ значительно снизился с 38,3 до 23,2 случаев на 100 000 женщин, а в Норвегии снижение этого показателя достигло 43% [105, 163]. По данным норвежских ученых последние годы в их стране не отмечается выраженного

снижения уровня заболеваемости РМЖ. В возрастной группе 60-69 лет отмечается снижение заболеваемости РМЖ с 350 до 280 случаев на 100 000 женского населения [87, 105].

В США стандартизированный показатель заболеваемости также остается наиболее высоким среди всех злокачественных новообразований и составляет приблизительно 123,1 случая на 100 000 населения на момент 2009 г. На втором месте в США после стандартизированного показателя смертности от рака легкого, составляя 22,2 случая на 100 000, располагается стандартизированный показатель смертности от РМЖ [122, 161].

До недавнего времени лучевая диагностика заболеваний молочной железы ограничивалась проведением маммографии и ультразвукового исследования в В-режиме. По данным Национального Института Рака США от 2012 г (NCI) приблизительно 20% РМЖ были пропущены при рутинной маммографии [122]. Это может быть связано с увеличением рентгеновской плотности ткани (соотношение жирового и железистого компонента) [155].

Высокая рентгеновская плотность в значительной степени влияет непосредственно на риск развития РМЖ и относится к одному из факторов, затрудняющих своевременную диагностику патологических состояний (образований) МЖ [50, 56, 125]. Так, относительный риск развития РМЖ у женщин с плотностью молочных желез свыше 75% был в 4 раза выше, чем у женщин с плотностью менее 5% [33, 164]. По мнению Н. Razzaghi et al. (2013), высокая рентгеновская плотность повышает риск развития РМЖ, но при этом не влияет на вероятность развития редких форм РМЖ [136]. Не стоит забывать, что медуллярная и слизистая формы рака на маммограммах могут визуализироваться в виде овальной или округлой тени с четкими, полициклическими контурами, но иногда контуры остаются ровными [23]. В таких случаях дифференциальная диагностика узловых образований молочных желез затрудняется.

За счет эффекта суперпозиции тканевых структур, находящихся в разных плоскостях сохраняются сложности в интерпретации полученного

изображения узлового образования [95, 102, 140, 141, 155]. Это ведет к проведению прицельных маммографических снимков и выполнению пункционных методик интервенционной радиологии для верификации диагноза [65, 152].

В последнее время в большинстве экономически развитых стран отмечается тенденция к постепенному снижению смертности от РМЖ. Многие авторы связывают это явление с внедрением в процесс обследования МЖ новых методов и методик лучевой диагностики [64, 84, 105, 161, 163]. Однако Корея, Япония и ряд стран Латинской Америки представляют собой исключение: смертность от РМЖ продолжает расти [62, 112, 121, 128, 166].

Таким образом, улучшение качества диагностики РМЖ (в том числе и непальпируемого) является первостепенной задачей современной лучевой диагностики, позволяющая увеличить продолжительность и качество жизни пациенток.

1.2. Классификация опухолей молочной железы

Выявленные в молочных железах (вне зависимости от данных пальпации) узловые образования разделяются на две группы: доброкачественные и злокачественные. Чаще всего среди доброкачественных узловых образований встречаются: фиброаденомы, кисты, липомы, узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии, внутрипротоковая папиллома; реже — атеромы, листовидные фиброаденомы, сосудистые опухоли, галактоцеле, маслянные кисты, участки жирового некроза и др.

Классификация опухолей и опухолевидных процессов молочных желез часто пересматривается и совершенствуется. На сегодняшний день в повседневной практике используется Гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных процессов, разработанная в 1981 г. ВОЗ.

По данным, как зарубежных, так и отечественных авторов инфильтрирующий протоковый рак диагностируется более чем в 75% случаев от общего количества выявленного РМЖ [32, 126, 132].

В отличие от большинства распространенных локализаций рака динамика повозрастной заболеваемости РМЖ имеет свои особенности. Возрастная динамика заболеваемости РМЖ характеризуется ранним подъёмом показателей заболеваемости, начиная с 30 лет, а после 65 лет отмечается стойкая тенденция к снижению этих показателей, тогда как для большинства локализаций рака свойственно с увеличением возраста (начиная с 40 лет) непрерывное увеличение показателей заболеваемости [117, 138, 142].

Для классификации злокачественных опухолей в период с 1943 по 1952 гг. Denoix Р. (Франция) была разработана система для классификации злокачественных опухолей (TNM). Определение степени распространенности процесса с учетом критериев первичной опухоли (Т), степени вовлечения регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М) явилось основной задачей Международной классификации первичного РМЖ.

В 1953 г. в Копенгагене во время Международного конгресса радиологов принято соглашение (согласно системе ТММ) об основных положениях классификации по анатомическому распространению опухолей.

В 1997 г. вышло 5-е издание классификации, одобренное всеми национальными комитетами TNM.

Главная цель Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса - разработка методики однообразного представления клинических данных.

При оценке категорий Т, N и М используются перечисленные ниже методы:

— Т-критерий-физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммографию;

— N-критерий-физикальный осмотр и методы визуализации;

— М-критерий-физикальный осмотр и методы визуализации.

Клиническая классификация злокачественных образований молочных желез выглядит следующим образом.

Т— первичная опухоль

Тх-для оценки первичной опухоли недостаточно данных; Т0-первичная опухоль не определяется; Tis-преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); Tis (DCIS) интрадуктальная carcinoma in situ; Tis (LCIS) лобулярная carcinoma in situ; Tis (Paget) болезнь Педжета соска без опухолевого узла. Т1-размер опухоли не более 2 см в наибольшем измерении. Tlmic-микроинвазия до ОД см в наибольшем измерении. Тla-опухоль размером от ОД см до 0,5 см; Tib-опухоль от 0,6 см до 1 см в наибольшем измерении. Tic-опухоль размером от 1,1 см до 2 см; Т2-опухоль от 2,1 см до 5 см в наибольшем измерении. ТЗ-размер опухоли более 5 см в наибольшем измерении. Т4 —любой размер опухолевого узла с прямым распространением на грудную стенку или кожу.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx-данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов недостаточно; NO-отсутствуют признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1-метастазы в смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения; К2-метастазы в подмышечные лимфатические узлы, фиксированные друг с другом или клинически определяемые метастазы во внутренние лимфатические узлы МЖ на стороне поражения; №-метастазы в подключичные лимфатические узлы с отсутствием или наличием метастазов в подмышечных лимфатических узлах; ЫЗа-метастазы в подключичные лимфатические узлы; №Ь-метастазы во внутренние лимфатические узлы МЖ на стороне поражения; Юс-метастазы в надключичные лимфатические узлы.

М— отдаленные метастазы

Мх-недостаточно данных для определения отделенных метастазов;

МО-признаки отдаленных метастазов отсутствуют; М1-имеются отдаленные метастазы.

На сегодняшний момент для стадирования РМЖ в нашей стране используется принятая в 1985 г. клиническая классификация Холдина С.А., в основе которой лежат размеры первичного очага и наличие гистологически подтвержденного поражения разных групп лимфатических узлов. Различают следующие стадии РМЖ:

- стадия 0 — TisNOMO;

- стадия I — T1N0M0;

- стадия IIA — Т INI МО, T2N0M0;

- стадия IIB-T2N1M0, T3N0M0;

- стадия ША — T1N2M0; T2N2M0; T3N1, N2M0;

- стадия HIB — T4N0, N1, N2M0;

- стадия IIIC — любая TN3M0;

- стадия IV — любые Т и N при М1.

Данная классификация делится на до- и послеоперационную, так как лишь после оперативного лечения на основании гистологического исследования опухолевого узла и групп регионарных лимфатических узлов определяется окончательная степень опухолевого процесса [21]. Для стадирования РМЖ и выбора оптимальной тактики лечения пациента следует обращать внимание на локализацию опухолевого процесса в МЖ [12].

В настоящее время в мире чаще всего используются следующие варианты клинической классификации РМЖ: Штейнталя (в Западной Европе), Манчестерская (в Великобритании) и Колумбийская (в США).

Точное знание стадии опухолевого процесса позволяет адекватно и наиболее эффективно выработать план лечебных мероприятий, оценить результаты лечения и определить индивидуальный прогноз [44].

1.3. Методы обследования молочных желез 1.3.1. Рентгеновская маммография

Рентгеновское исследование молочных желез (маммография) — один из самых ранних разделов лучевой диагностики. Основоположником метода по праву считается немецкий патолог A. Salomon, который в 1913 году на основании данных рентгенографии молочных желез, удаленных по поводу РМЖ на рентгеновской пленке получил изображение патологического очага.

В нашей стране А.Я. Богаевский в 1929 г. первым начал применять в клинике метод маммографии [135]. В 1960 г. R.L. Egan опубликовал сообщение о возможностях применения высокоинтенсивного низковольтного излучения, после чего маммография получила свое мировое признание [2, 40, 43].

Первостепенные цели и задачи ММГ сосредоточены на раннем (доклиническом) выявлении РМЖ [12, 27, 48, 69, 171]. Чувствительность и специфичность служат критериями достоверности метода. Различные факторы влияют на снижение диагностической точности рентгеновской маммографии [80, 88, 103]. Среди них возраст, отягощенный (рубцовые изменения) маммологический анамнез и плотность ткани МЖ, зависящая от ряда причин (гинекологический и эндокринологический статусы, прием гормональных препаратов и т. д.) [61, 106, 142, 171].

При выявлении узловых образований МЖ чувствительность рентгеновской маммографии равна 52-93%. Для выявления фиброаденом этот показатель составляет 70-75%. Если говорить о диагностике РМЖ с применением рентгеновской маммографии, то чувствительность этого метода находится в диапазоне 73-93% [25]. Низкая чувствительность (3055%) отмечается у пациенток с рентгенологически плотной и очень плотной (Wolfe III и IV) тканью молочных желез [88, 103, 106].

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Павлова, Тамара Валерьевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неуклонный рост количества заболевших РМЖ женщин отмечается в большинстве стран земного шара. Показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности от злокачественных новообразований молочных желез стойко удерживают лидирующие позиции среди всей онкологической патологии [10, 15, 16, 17, 29, 44, 64, 83, 114]. К сожалению, статистические данные свидетельствуют о том, что около 52% впервые выявленных случаев РМЖ составляют пациенты поздних (III-IV) стадий этого заболевания. Это может быть связано с поздним обращением пациенток к специалисту, когда узловое образование в молочной железе уже отчетливо пальпируется или появляются кожные симптомы. Поэтому все непальпируемые формы РМЖ выявляются во время прохождения скринингового (ММГ или УЗИ) обследования [16-17, 42-44].

Маммография и ультразвуковое исследование на сегодняшний день — основные и общедоступные лучевые методы обследования МЖ, а их сочетание играет важную роль в диагностике узловых образований различного генеза.

По мнению А.Е. Burgess, F.L. Jacobson, P.F. Judy, R. Weir, P. Day, W. Ali, в значительной степени затрудняет раннюю диагностику РМЖ рентгенологическая плотность ее структуры [66].

Данные исследований многих авторов свидетельствуют о том, что высокая и очень высокая плотность МЖ напрямую влияют на риск развития РМЖ [50, 56, 125].

Но не все исследователи с этим утверждением согласны. Например, по мнению Н. Razzaghi, М.А. Troester, G.L. Gierach (2013), высокая рентгеновская плотность ткани безусловно повышает риск развития РМЖ, но при этом ученые подчеркивают, что развитие не всех форм РМЖ сопряжено с повышенной плотностью МЖ [136].

Не стоит также забывать и об эффекте суперпозиции структурных элементов МЖ, который также затрудняет своевременную диагностику узловых образований молочных желез [96, 137, 140, 143]. Помимо трудностей, связанных с рентгенологически плотным фоном МЖ и эффектом перекрытия структур, не стоит забывать, что некоторые формы узлового РМЖ имеют качественные признаки доброкачественности при оценке в системе BI-RADS (ровные контуры, однородность структуры, отсутствие микрокальцинатов). К таким формам, по мнению P.A. Керимова (2001), можно отнести медуллярный и слизистый рак [23].

Все вышеизложенное часто приводит к назначению и проведению дополнительных лучевых исследований молочных желез, а также инвазивных манипуляций для уточнения диагноза [152].

Можно утверждать, что основной задачей лучевой диагностики по-прежнему остается выявление РМЖ на ранних, доклинических стадиях [5, 34, 37].

С этой целью последние годы в странах Северной Америки, Австралии, Японии и Западной Европы для улучшения качества диагностики узловых образований молочных желез, в том числе и РМЖ, изучается место и особенности применения томосинтеза в диагностическом алгоритме заболеваний МЖ [63, 74, 75, 79, 81].

Цель исследования — совершенствование ранней и дифференциальной рентгенодиагностики непальпируемых образований молочных желез.

Задачи исследования:

- проанализировать основные этапы современной лучевой диагностики узловых образований молочных желез;

- изучить и сравнить возможности томосинтеза, цифровой маммографии и ультразвукового метода в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез;

- определить эффективность методики томосинтеза в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез;

- оценить влияние плотности молочных желез на диагностические возможности методики томосинтеза;

- усовершенствовать алгоритм лучевого обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез.

В данной работе обобщены результаты комплексного обследования 120 женщин в возрастной группе 35-65 лет с непальпируемыми образованиями молочных желез, выявленными методом цифровой маммографии и/или ультразвукового исследования.

Основная часть пациенток находилась в возрасте 50-59 лет (49,2%). Всем обследуемым проводились следующие исследования: цифровая маммография, ультразвуковое исследование, томосинтез и при необходимости, пункционные методики интервенционной радиологии, цитологическое и/или гистологическое исследование пунктата.

Жалобы предъявляли 16,7% пациенток. Основными из них были дискомфорт и болевые ощущения в молочных железах.

По мнению ряда авторов, высокая рентгеновская плотность ткани молочной железы затрудняет своевременную диагностику непальпируемых образований, в том числе и рака. В данном исследовании присутствовали пациентки I-IV типа плотности МЖ. Из них в 47 (39,2%) случаях определялся I тип, в 42 (35,0%) — II тип, в 21 (17,5%) — III тип, в 10 (8,3%) — IV тип МЖ. Пациенток V типа (с имплантами МЖ) в исследовании не было.

Обзорную маммографию проводили с использованием цифровой маммографической системы Amulet (Fujifilm, Япония) с плоскопанельным детектором прямого преобразования с размером пикселя 50 микрон в стандартных проекциях. Физико-технические характеристики проведения маммографии различались в зависимости от толщины МЖ. Фокусное

расстояние 650 мм, показатель напряжения варьировался от 25-29 kV, а сила тока имела следующие показатели: 16,6-92 mAs. Поскольку исследование проводилось не в ручном режиме, фильтры подбирались автоматически: молибден/молибден для МЖ толщиной до 5 см и молибден/родий для МЖ толщина которых равна или больше 5 см.

Для адекватного анализа выполненной маммографии на снимках должны были прослеживаться все анатомические структуры (сосок, кожа, подкожная клетчатка, паренхима молочной железы, ретромаммарная область и край большой грудной мышцы). При необходимости для получения большей информации о зоне интереса рентгеновское исследование МЖ дополнялось прицельной маммографией. Физико-технические характеристики проведения прицельной маммографии также зависели от толщины молочной железы. Поскольку обзорная и прицельная маммографии проводились на одном и том же аппарате, фокусное расстояние было прежним (650 мм), фильтры также подбирались автоматически молибден/молибден или молибден/родий. Показатель напряжения находился в диапазоне 24-28 kV, а сила тока в интервале 13-107,3 mAs.

Ультразвуковое исследование молочных желез выполняли на аппарате экспертного класса Aplio 500 (Toshiba, Япония), оснащенного датчиком линейного сканирования с частотой 8,0-12,0 МГц. Во время проведения сканирования использовались следующие режимы: стандартный В-режим+тканевая гармоника, режим цветового или допплеровского картирования и режим электронного микроскопа, позволяющего получить увеличенное изображение зоны интереса.

Томосинтез молочных желез, с выявленными другими лучевыми методами непальпируемыми образованиями, проводили с применением цифровой маммографической системы Selenia Dimensions (Hologic Inc., США). Фокусное расстояние 700 мм, показатель напряжения варьировался от 26-31 kV, а сила тока имела следующие показатели: 31-131 mAs. Несмотря на то, что исследование проводилось в автоматическом режиме съемки, вне

зависимости от толщины МЖ фильтр алюминий всегда оставался неизменным. Серия томограмм с шагом в 1 мм преобразовывалась в трехмерную реконструкцию ткани молочной железы.

Результаты исследования зарегистрированы в ОФЭРНиО (Объединенный Фонд Электронных Ресурсов «Наука и Образование»). Свидетельство о регистрации электронного ресурса №19458 от 27 августа 2013г.

По данным лучевых методов и методик обследования, большинство непальпируемых узловых образований определялись в верхне-наружном квадранте (ММГ — 35 (29,9%); УЗИ-18 (47,4%); ТС-37 (41,5%)). Реже патологические очаги визуализировались в центральном квадранте (ММГ — 32 (27,4%); УЗИ — 5 (13,2%); ТС -16,7%)). Практически не выявлялись узловые образования на границе нижних квадрантов: ММГ — 0 (0,0%); УЗИ — 0 (0,0%); ТС — 1 (1,1%).

В соответствии с международной системой интерпретации данных УЗИ и маммографического изображения всем 120 выявленным образованиям была присвоена категория согласно общепринятой классификации ВП^АОБ. По результатам цифровой маммографии и ультразвукового исследования 4,2% (п=5) образований были отнесены к В1-11АЕ)8 2; 29,2% случаев (п=35) — к ВГКАШ 3; 64,1% (п=77) наблюдений — к ВГЯАБЗ 4 и 2,5% (п=3) — к ВГКАШ 5.

После проведения всем 120 пациенткам с непальпируемыми образованиями молочных желез дообследования с использованием методики томосинтеза распределение результатов с использованием В1-КАЕ)8 выглядело следующим образом: в категорию В1-КАТ)8 1 (отсутствие изменений узлового характера) вошло 30 женщин (25,0%). Непальпируемые узловые образования МЖ подтвердились у 90 пациенток (75,0%). В1-ЯАВ8 2 составило 7 наблюдений (5,8%). В категорию В1-КАГ)8 3 вошли 43 случая (35,9%). Вероятно, злокачественные образования (В1-КАБ8 4) отмечались у 6

наблюдаемых (5,0%), а высокоподозрительные изменения (В1-КАБ8 5) выявлены у 34 обследуемых (28,3%).

При интерпретации томограмм учитывались те же семиотические признаки узловых образований, что и при обзорной маммографии: форма, контуры, структура, размер, нарушение архитектоники окружающей ткани, микрокальцинаты.

Анализируя результаты распределения в системе В1-КАЕ)8, полученные до и после дообследования МЖ с применением методики томосинтеза можно констатировать, что после ее проведения у 30 (25,0%) пациенток отсутствовали рентгенологические признаки узловых образований (В1-КА1Э8 1). Количество обследуемых в категории В1-КАБ8 2 (доброкачественные образования) увеличилось на 2 (1,6%) человека. Категорию В1-КА08 3 (вероятно доброкачественные образования) составили 43 (35,9%) женщины, что на 8 (14,7%) больше, чем по данным ММГ+УЗИ. На 71 (59,1%) сократилось число случаев в категории В1-КАЕ)8 4 (вероятно злокачественные образования). В категории В1-КА08 5 (высоко подозрительные образования) количество наблюдений увеличилось на 31 (25,8%).

Вне зависимости от распределения по категориям системы В1-КАБ8 в 90 случаях (75,0%) выявленные или подтвержденные методикой томосинтеза непальпируемые узловые образования МЖ были морфологически верифицированы. Было выполнено 90 пункционных биопсий: 59 под стереотаксическим контролем, и 31 тонкоигольных аспирационных биопсий.

У 30 (25,0%) обследуемых непальпируемые узловые образования молочных желез после выполнения методики ТС не определялись. Данная группа пациенток была оставлена на короткий (3-6 месяцев) динамический контроль, при проведении которого отрицательной динамики отмечено не было.

С учетом морфологической верификации и результатов короткого динамического контроля окончательные диагнозы распределились следующим образом.

- РМЖ подтвержден у 34 пациенток.

- Подозрение на РМЖ сохранилось в 6 случаях.

- Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии диагностирована у 10 женщин.

- Диагноз фиброаденома выставлен в 15 наблюдениях.

- Участки очагового фиброза отмечались у 10 обследуемых.

- «Без узловых образований» поставлено в 30 заключениях.

- Кисты молочных желез выявлены у 4 пациенток.

Участки склерозирующего аденоза диагностированы у 4 женщин; рубцовые изменения определялись у 3 обследуемых; интрамаммарные лимфатические узлы выявлены в 2 случаях. По одному наблюдению составили гиперплазированная железистая доля и олеогранулема.

Среди 120 женщин, обследованных различными методами и методиками лучевой диагностики, у 34 в окончательном диагнозе подтвержден рак молочной железы. Подозрение на злокачественный процесс сохранилось в 6 случаях. По данным ММГ и УЗИ 80 пациенток составили категории ВГЯАОБ 4 и 5. По данным обследования с применением томосинтеза, это число было равно 40.

Таким образом, на 40 (50,0%) сократилось общее число пациенток, имеющих узловые образования молочных желез разной степени подозрительности в отношении к РМЖ (ВГЕАББ 4 и 5) после проведения томосинтеза.

При анализе полученных результатов необходимо отметить, что показатель чувствительности ММГ был равен 0,70, а специфичности 0,43 в отношении подозрительных к раку молочной железы узловых образований. Метод ультразвуковой диагностики напротив обладал низкой

чувствительностью 0,30, а специфичность его составила 0,91. Томосинтез демонстрирует высокие показатели чувствительности 1,0, а специфичности 0,92. Общая точность методов была равна: для маммографии 0,52, для ультразвукового метода 0,71, для томосинтеза 0,98. Таким образом, сопоставление данных гистологического исследования и оценки образований МЖ с использованием категорий системы BI-RADS показало, что методика томосинтеза обладает высокой диагностической точностью в отношении непальпируемых образований молочных желез.

Как было отмечено выше, после проведения методики томосинтеза у 30 пациенток узловые образования вовсе не определялись. Поэтому можно уверенно утверждать, что на основании данных исследования молочных желез с применением томосинтеза в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых узловых образований количество ложноположительных результатов значимо (25%) снижается. Как следствие, уменьшается количество дополнительных диагностических исследований (прицельных маммограмм и необоснованных пункций) Это согласуется с результатами исследований, проведенных рядом ученых [75, 81, 139, 144].

Наши данные подтверждают исследования ряда авторов, что для диагностики узловых образований молочных желез, в том числе и РМЖ, методику томосинтеза целесообразнее применять у женщин с плотными и очень плотными молочными железами (Wolfe III-IV) [74, 162].

Поскольку в нашем исследовании основную группу (39,2%) пациенток составили женщины с первым типом плотности молочных желез (количество железистой ткани составляет менее 25% площади маммограммы), мы также можем констатировать, что в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых образований МЖ, методика томосинтеза эффективна при различной плотности ткани железы. Это мнение совпадает с результатами исследования скандинавских ученых [100, 144].

Результаты нашего исследования согласуются с данными D. Bernardi et al. (2014), которые пришли к выводу, что снижение количества

прицельных снимков, дообследований с применением альтернативных методов лучевой диагностики, назначения коротких динамических контролей связано со способностью ТС преодолевать эффект наложения тканевых структур МЖ. При наличии имеющихся в действительности узловых образований молочных желез томосинтез позволяет с большей уверенностью судить об их природе за счет улучшенной визуализации контуров, структуры и истинных размерах патологического очага.

В большинстве случаев нашего исследования, с целью уточняющей диагностики, пациенткам, у которых непальпируемые узловые образования МЖ выявлялись по данным обзорной маммографии, выполняли прицельный снимок зоны интереса. Но, стоит отметить, что даже после проведения этой методики у нас оставались сомнения в истинной природе визуализируемых изменений.

По мнению A. Tagliafico et al. (2012), изучавших эффективность ТС и прицельной маммографии, томосинтез по меньшей мере не уступает методике прицельной маммографии. Однако результаты нашего исследования корректируют этот тезис. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что новая лучевая методика (ТС) не только не уступает, а в подавляющем большинстве случаев за счет преодоления эффекта суперпозиции структурных элементов МЖ превосходит дифференциально-диагностические возможности прицельной маммографии [152].

Данные зарубежной литературы свидетельствуют о том, что на настоящий момент времени нет единого мнения относительно использования методики томосинтеза в диагностике и дифференциальной диагностике патологических состояний МЖ. Ученые также не могут сойтись во мнении и определить критерии для использования новой технологии объемного исследования МЖ. Остается нерешенным вопрос и на каком именно этапе рациональнее всего применять томосинтез и сколько рентгеновских проекций при этом выполнять.

К сожалению, цифровые методы и методики обследования МЖ нередко визуализируют узловое образование лишь в одной из двух выполненных проекций. Это же касается и томосинтеза. Поэтому мы согласны с результатами исследований J. Lei et al. (2014), заключивших, что методика томосинтеза, проведенная в двух взаимно перпендикулярных проекциях повышает ее чувствительность и специфичность в отношении узловых образований молочных желез.

Нами изучена эффективность применения методики томосинтеза в рамках комплексного рентгеносонографического исследования непальпируемых образований молочных желез, в том числе и РМЖ, у пациенток широкого возрастного диапазона с различной плотностью МЖ.

Показатели диагностической точности рентгеновской маммографии и УЗИ в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез были ниже, чем те же показатели томосинтеза. Поэтому новая методика обследования МЖ имеет большой диагностический потенциал.

Мы согласны с результатами отечественных ученых В.А. Солодкого, Н.И. Рожковой, M.JI. Мазо (2012), что использование томосинтеза в лучевой диагностике заболеваний молочной железы повышает ее качество.

Таким образом, по результатам нашего исследования применение методики томосинтеза в комплексной и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез значительно расширяет возможности лучевых методов обследования.

Использование методики томосинтеза в качестве уточняющей диагностики непальпируемых образований молочных желез повышает показатели чувствительности и специфичности цифровой маммографии.

Мы не согласны с мнением K.R. Brandt et al. (2013), которые считают, что проведение томосинтеза в двух проекциях способно полностью заменить рутинную маммографию, поскольку чувствительность и специфичность цифровой маммографии и томосинтеза равны и составляют порядка 90%.

На наш взгляд целесообразнее всего использовать цифровые маммографические системы, оснащенные функцией томосинтеза в комбинированном (ЦМ+ТС) режиме. Такой подход обеспечит максимальную визуализацию патологических изменений в молочных железа, а также позволит значительно сократить дозу облучения.

Учитывая новые возможности, предоставляемые методикой томосинтеза, нами дополнен стандартный алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез.

По нашим представлениям после обращения женщины в лечебно-профилактическое учреждение и при диагностировании у нее стандартными методами непальпируемого образования МЖ показано выполнение томосинтеза для определения дальнейшей тактики ведения пациентки (рис. 29).

Таким образом, результаты исследования показали, что методика томосинтеза, выполненная в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяет визуализировать максимальное количество непальпируемых узловых образований молочных желез, а также снизить количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Рисунок 29 —Диагностический алгоритм обследования пациенток с непалъпируемыми образованиями молочных желез с включением

томосинтеза

109 ВЫВОДЫ

1. Томосинтез - новая, высокоинформативная методики диагностики и дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочных желез. Чувствительность, специфичность и общая точность томосинтеза в диагностике рака молочной железы составляет 98,0%, 99,0%, 98,0% соответственно. Добавление методики томосинтеза в алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез позволяет расширить стандартные методы обследования (маммография, ультразвуковое исследование) и повысить значения основных диагностических показателей.

2. Отсутствие эффекта суммации при проведении томосинтеза молочных желез улучшает визуализацию непальпируемого узлового образования, что дает возможность с большей точностью судить о характере и истинных размерах патологического очага и позволит корректно классифицировать его в системе BI-RADS.

3. Рентгеновская плотность ткани молочных желез не влияет на диагностические и дифференциально-диагностические возможности методики томосинтеза. У пациенток с плотностью молочных желез свыше 50% (Wolfe III и IV) диагностический алгоритм обследования должен быть расширен включением в него методики томосинтеза.

4. При использовании методики томосинтеза на 50,0% снижается количество случаев в категориях BI-RADS 4-5, выявленных стандартной маммографией и ультразвуковым методом.

5. Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез уменьшает количество инвазивных вмешательств, тем самым снижая процент стрессовых ситуаций у пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение методики томосинтеза показано у пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез категории В1-ЯА1)8 3-4, выявленных стандартными методами.

2. Обследование и дообследование пациенток социально активного возраста с непальпируемыми образованиями молочных желез с применением методики томосинтеза должно выполняться на цифровой маммографической системе, оснащенной функцией томосинтеза с 6 по 12 день менструального цикла.

3. В зависимости от толщины молочной железы методика томосинтеза проводится при следующих режимах съемки: показатели электрического напряжения варьируются от 26 до 31 кУ, сила прохождения электрического тока равна 31-131 шАб. При этом фильтр «Алюминий» остается неизменным.

4. Маммографическое исследование у женщин с плотностью молочных желез свыше 50% должно включать в себя единомоментное проведение цифровой маммографии и методики томосинтеза (комбинированный режим).

5. Методика томосинтеза легко воспроизводима и должна применяться в любом лечебно-профилактическом учреждении, оснащенном соответствующей техникой, как в специализированных (маммологических центрах), так и на уровне онкологических диспансеров, краевых, областных и городских больниц.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Павлова, Тамара Валерьевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Боголепова, H.H. Опыт использования томосинтеза в детском лечебном учреждении / H.H. Боголепова, М.В. Ростовцев // Медицинская визуализация. —2010. — №2. — С. 67-72.

2. Борисова, М.С. Рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы. Обзор. 2013 г. [Эл. ресурс] / М.С.Борисова, Н.В. Мартынова, С.Н. Богданов // Кафедра лучевой диагностики и маммологии ДПО ИПК ФМБА России, г. Москва. — Доступ: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v 13/papers/borisoval_v 13 .htm. Статья опубликована 30 октября 2013 года.

3. Бур дина, Л.М. Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочной железы. Практическое руководство / Л.М. Бурдина, Д.В. Маковкин. — М.: Стром. — 2003. — 184 с.

4. Васильев, А.Ю. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины: учебное пособие / А.Ю. Васильев, А.Ю. Малый, Н.С. Серов. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2008. — 32 с.

5. Васильев, А.Ю. Возможности и преимущества цифрового томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез / А.Ю. Васильев, Павлова Т.В. // Радиология-практика. — 2015. — №1 (49). — С. 23-29.

6. Величко, С.А. Роль стереотаксической биопсии в диагностике непальпируемого рака молочной железы / С.А. Величко, И.Г. Фролова, Д.Г. Бухарин, C.B. Лунева // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — №5 (Приложение). — С. 33-34.

7. Губайдуллин, Х.М. Стереотаксическая автоматизированная хирургическая биопсия молочной железы системой ABBI: Мат. V Всероссийской научно-пр. конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» / Х.М. Губайдуллин, А.Х. Исмагилов, A.M. Гимранов. — М., 2007. — С. 42-44.

8. Дабагов, А.Р. Маммографический цифровой томосинтез в современной электронной медицине [Эл. ресурс] / А.Р. Дабагов // Журнал радиоэлектроники. — 2012. — №4. — Доступ: http://jre.cplire.rU/jre/aprl2/9/text.pdf

9. Дабагов, А. Р. Цифровая радиология и диагностика. Достижения и перспективы. [Эл. ресурс] / А.Р. Дабагов // Журнал радиоэлектроники. — 2009. — №4. — С. 1-18. — Доступ:. http://jre.cplire.rU/jre/may09/2/text.pdf. ISSN 1684-1719.

10. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными заболеваниями / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вест. РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. —2011, —Т. 22. —№3, —С. 54-56.

11. Диагностика рака молочной железы / Под ред. В А. Хайленко, Д.В. Комова, ВН. Богатырева. — М.: МИА, 2005. — 240 с.

12. Заболотская, Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии. Н.В.Заболотская, B.C. Заболотский. — М.: ООО «Фирма СТРОМ». — 2010. — 256 с.

13. Зарипова, С.Б. Особенности клинических, рентгеносонографических и патоморфологических проявлений различных форм мастопатий / С.Б. Зарипова, A.M. Берщанская, H.JI. Чазова, Н.И. Рожкова // Медицинская визуализация. — 2009. — №5, —С.45-52.

14. Захарова, H.A. Скрининг рака молочной железы: проблемы и решения / H.A. Захарова, В.Ф. Семиглазов, W.M. DuffyS. — M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 175 с.

15. Злокачественные заболевания в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / Под. ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2014. — 250 с.

16. Злокачественные заболевания в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / Под. ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2012. — 260 с.

17. Злокачественные заболевания в России в 2011 году (заболеваемость и смертность); под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2013. — 289 с.

18. Золотова, В.И. Комплексная диагностика рака молочной железы в условиях поликлиники. Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи», г. Москва, 16-17 декабря 2010 года [Эл. ресурс] / Золотова В.И., Суворова Л.А., Маламура О.П. — Доступ:

http://www.rosoncoweb.ru/library/congress/ru/2010/12/16/index.pdf

19. Зубарев, А.В. Эластография — инновационный метод поиска рака различных локализаций / А.В. Зубарев // М.: Поликлиника №4. — 2009. — С. 32-37.

20. Зыкин, Б.И. Эластография: анатомия метода / Б.И. Зыкин, Н.А. Постнова, М.Е. Медведев // Променева д1агностика. променева терашя, — 2012.— №2-3. — С. 107-113.

21. Иванов, О.И. Основы клинической маммологии. Учебно-методическое пособие / О.И. Иванов, В.Г. Акишкин, Ю.В. Оганесян, Н.Г. Богомолов, Л.А. Бахмутова, В.В. Гуськов, А.И. Шелехов-Кравченко, С.П. Иванова. — Астрахань, 2008. — 99 с.

22. Кеслер, М.С. Современные методы ядерной медицины в комплексной диагностике рака молочной железы [Эл. ресурс] // Russian electronic journal of radiology. — 2012. — Т. 3. — С. 12-19.

23. Керимов, Р.А. Диагностика рака молочной железы. Материалы V Российской онкологической конференции / Р.А. Керимов. — М., 2001, —С. 97-98.

24. Клюшкин, И.В. Эффективность ультразвукового скрининга рака молочной железы у больных фиброзно-кистозной болезнью / И.В. Клюшкин, Д.В. Пасынков, М.Н. Насруллаев, О.В. Пасынкова // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90. — №2. — С. 220-222.

25. Комарова, O.E. Маммографический скрининг: роль в снижении смертности от рака молочной железы / O.E. Комарова // Маммология. — 2006. — №3. — С. 5-10.

26. Корженкова, Г.П. Верификация непальпируемых образований молочной железы на дооперационном этапе / Г.П. Корженкова // Радиология-практика. — 2013. — №2. — С. 16-24.

27. Корженкова, Г.П. Опыт использования цифровой маммографии Г.П. Корженкова, Б.И. Долгушин // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2011. — №1. — С. 37-41.

28. Корженкова, Г.П. Скрининг рака молочной железы [Эл. ресурс] // Практика. — Москва. 2010. — Доступ: http://mfvt.ru/skrining-raka-molochnoj -zhelezy).

29. Кулигина, Е.Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы /Е.Ш. Кулигина // Практическая онкология. — 2010. —Т. 11.—№4, —С. 203-216.

30. Мануйлова, О.О. Дифференциальная диагностика непальпируемых образований молочных желез методом томосинтеза / О.О. Мануйлова, Т.В. Павлова // Медицинский вестник МВД. — 2013. — Т. LXVI. — №5. — С. 55.

31. Мартынова, Г.В. Редкие формы рака молочной железы. Лечение и прогноз: Автореф. дисс. канд. мед. наук / Г.В. Мартынова. — Москва, 2009. — 25 с.

32. Михетько, A.A. Информативность цитологического метода исследования в диагностике заболеваний молочной железы на дооперационном этапе / A.A. Михетько, В.В. Перов // Вопросы онкологии, —2005, —Т. 51.—№1, —С. 125-143.

33. Окулов, А.Б. Молочные железы и их заболевания у детей / А.Б. Окулов, Л.В. Адамян, Д.Н. Бровин, Е.А. Богданова. — М.: МИА, 2010.—160 с.

34. Павлова, Т.В. Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез [Эл. ресурс] / Т.В. Павлова, О.О. Мануйлова. — М., 2014. — Доступ:

http://www.healthcare.philips.com/pwc_hc/ru_ru/about/asscts/Docs/even ts/NRF_2014.pdf

35. Павлова, T.B. Использование цифрового томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез. Сборник материалов 36-й итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова // Под общей ред. Е.А. Вольской, А.Г. Малявина. — М.: МГМСУ, 2014. — С. 169-170.

36. Павлова, Т.В. Роль томосинтеза в ранней и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез // Материалы научно-практической конференции «Поволжские чтения» 2013. — Саратов: ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет, 2013. — С. 155.

37. Павлова, Т.В. Эффективность дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочных желез методом цифрового томосинтеза / Т.В. Павлова // Врач-аспирант. — 2014. — №2.1 (63).— С. 125-128.

38. Рак молочной железы / Под ред. Н.Е. Кушлинского, С.М. Портного, К.П. Лактионова / М.: Издательство РАМН, 2005. — 480 с.

39. Ранняя диагностика рака молочной железы: большие числа и маленькие опухоли / С. Шаченко // Онкология сегодня. — 2014. — №2 (5). —С. 1-3.

40. Рожкова, Н.И. Современные технологии скрининга рака молочной железы / Н.И. Рожкова, В.К. Боженко // Вопросы онкологии. — 2009. — Т. 55. — №4. — С.495-500.

41. Савкова, Р.Ф. Маммотом — вакуумная система для биопсии молочной железы. Мат. V Всероссийской научно-пр. конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» / Р.Ф. Савкова, Л.К. Овчинникова, И.С. Зубарев. — М., 2007. — С. 160-161.

42. Семиглазов, В.Ф. Выдержки из выступлений участников рабочего совещания «Актуальные вопросы снижения инвалидности и смертности российских женщин от рака молочной железы» /

B.Ф. Семиглазов, Д.Д. Пак, С.А. Тюляндин [и др.] // Научно-практические аспекты современной онкологии. — 2012. — №12. —

C. 1-8.

43. Семиглазов, В.Ф. Опухоли репродуктивной системы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов, P.M. Палтуев, Т.Ю. Семиглазова, В.В. Семиглазов, Г.А. Дашян, А.Г. Манихас. — СПб, 2013. — 234 с.

44. Семиглазов, В.Ф. Скрининг рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов // Практическая онкология. — 2010, —Т. 11.—№2, —С. 60-65.

45. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммологический атлас / Под ред. В.Е. Синицына. — М.: Медпрактика. — 2010. — 464 с.

46. Солодкий, В.А. Первый опыт томосинтеза для повышения диагностической эффективности заболеваний молочной железы / В.А. Солодкий, Н.И. Рожкова, M.JI. Мазо // Лечащий врач. — 2012, —№11, —С. 25-27.

47. Тамкович, С.Н. Современные методы диагностики рака молочной железы / С.Н. Тамкович, В.Е. Войцицкий, П.П. Лактионов // Биомедицинская химия. — 2014. — Т. 60. — Вып. 2. — С. 141-160.

48. Терновой, С.К. Лучевая маммология / С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 128 с.

49. Терновой, С.К. Влияние рентгенологической плотности тканей молочной железы на эффективность маммографического скрининга / С.К. Терновой, С. Матхев, А.Е. Солопова, К.А. Лесько, А.Б. Абдураимов // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — №5 (Приложение). — С. 1-2.

50. Травина, М.Л. Детская и подростковая маммология и лучевая диагностика // REJR. — Т. 2. — №3. — 2012. — С. 25.

51. Труфанов, Г.Е. Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез / Г.Е. Труфанов. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2009. — 127 с.

52. Труфанов, Г.Е. УЗИ с эластографией в маммологии / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Л.И. Иванова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. — 256 с.

53. Хохлова, Е.А. Возможности соноэластографии в уточняющей диагностике заболеваний молочных желез / Е.А. Хохлова, А.В. Зубарев, Н.И. Рожкова // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. — 2011. — №11. — С. 41^-8.

54. Alakhras, М. Digital tomosynthesis: a new future for breast imaging? / M. Alakhras, R. Bourne, M. Rickard [et al.] // Clin. Radiol. — 2013. — Vol. 68 (5). — P. e223-224.

55. Anderson, W.F. Incidence of breast cancer in the United States: current and future trends / W.F. Anderson, H.A. Katki, P.S. Rosenberg // J. Natl. Cancer Inst. — 2011. — Vol. 103.—№18. —P. 1397-1402.

56. Baker, J.A. Breast Tomosynthesis: State-of-the-art and review of the literature // Baker J.A., J.Y. Lo // Acad. Radiol. — 2011. — Vol. 18. — P. 1298-1310.

57. Berg, W.A. Cystic lesions of the breast: sonographic-pathologic correlation / W.A. Berg, C.I. Campassi, O.B. Ioffe // Radiology. — 2003. —Vol. 227,— №1, — P. 183-191.

58. Bernardi, D. Effect of integrating 3D-mammography (digital breast tomosynthesis) with 2D-mammography on radiologists' true-positive and false-positive detection in a population breast screening trial / D. Bernardi, F. Caumo, P. Macaskill [et al.] // Eur. J. Cancer. — 2014. — Vol. 50 (7). — P. 1232-1238.

59. Bernardi, D. Prospective study of breast tomosynthesis as a triage to assessment in screening / D. Bernardi, S. Ciatto, M. Pellegrini [et al.] // Breast Cancer Res. Treat. — 2012. — Vol. 133 (1). — P. 267-271.

60. Berry, D. A. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer / D.A. Berry, K.A. Cronin, S.K. Plevritis [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 353. — P. 1784-1792.

61. Boyd, N.F. Mammographic density and breast cancer risk: current understanding and future prospects / N.F. Boyd, L.J. Martin, M.J. Yaffe, S. Minkin // Breast Cancer Res. — 2011. — Vol. 13 (6). — P. 223.

62. Boyle, P. Breast cancer control: Signs of progress, but more work required / P. Boyle // The Breast. — 2005. — Vol. 17. — P. 429-438.

63. Brandt, K.R. Can digital breast tomosynthesis replace conventional diagnostic mammography views for screening recalls without calcifications? A comparison study in a simulated clinical setting / K.R.Brandt, D.A. Craig, T.L. Hoskins [et al.] // AJR Am J. Roentgenol. — 2013. — Vol. 200 (2). — P. 291-298.

64. Bray, F. Estimates of global cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008 / F. Bray, J.S. Ren, E. Masuyer, J. Ferlay // Int. J. Cancer. — 2013. — Vol. 132. — №5. — P. 1133-1145.

65. Brodersen, J. Long-term psychosocial consequences of false-positive screening mammography / J. Brodersen, V.D. Siersma // Ann. Fam. Med. — 2013. — Vol. 11 (2). — P. 106-115.

66. Burgess, A.E. Human observer detection experiments with mammograms and power-law noise / A.E. Burgess, F.L. Jacobson, P.F. Judy // Med. Phys. — 2001. — Vol. 28. — P. 419-437.

67. Busilacchi, P. Has color Doppler a role in the evaluation of mammary lesions? / P.Busilacchi, F. Draghi, L. Preda, C. Ferranti // J. Ultrasound. — 2012. — Vol. 15. — №2. — P. 93-98.

68. Candelaria, R.P. Breast ultrasound: current concepts / R.P. Candelaria, L. Hwang, R.R. Bouchard, G.J. Whitman // Semin. Ultrasound CT MR. 2013. — Vol. 34. — №3. — P. 213-225

69. Carney, P.A. Association between time spent interpreting, level of confidence, and accuracy of screening mammography / P.A. Carney, T.A. Bogart., B.M. Geller [et al.] // AJR Am. J. Roentgenol. — 2012. — Vol. 198. — №4. — P. 970-978.

70. Caumo, F. Incremental effect from integrating 3D-mammography (tomosynthesis) with 2D-mammography: Increased breast cancer detection evident for screening centres in a population-based trial / F. Caumo, D. Bernardi, S. Ciatto [et al.] // Breast. — 2014. — Vol. 23 (1).—P. 76-80.

71. Chang, J. Breast mass evaluation: factors influencingthe quality of US elastography / J. Chang [et al.] // Radiology. — 2011. — Vol. 259. — P. 59-64.

72. Cho, N. Distinguishing benign from malignant masses at breast US: combined US elastography and color doppler US - influence on radiologist accuracy / N. Cho, M. Jang, C.Y. Lyou // Radiology. —

2012. — Vol. 262. — №1. — P. 80-90.

73. Choi, B.B. Radiologic findings of lobular carcinoma in situ: mammography and ultrasonography /B.B. Choi, S.H. Kim, C.S. Park [et al.] // J. Clin. Ultrasound. — 2011. — Vol. 39. — №2. — P. 59-63.

74. Ciatto, S. Integration of 3D digital mammography with tomosynthesis for population breast-cancer screening (STORM): a prospective comparison study/ S. Ciatto, N. Houssami, D. Bernardi [et al.] // Lancet. — 2013. — Vol. 14 (7). — P. 583-589.

75. Conant, E. Implementing digital breast tomosynthesis (DBT) in a screening population: PPV1 as a measure of outcome / E. Conant, F. Wan, M. Thomas [et al.]. — Chicago: Radiological Society of North America annual meeting, 2013. — 15 p.

76. Cosgrove, D.O. Breast / D.O. Cosgrove, R.J. Eckersley // Ultrasound Med. Biol. — 2000. — Vol. 26. — №1. — P. 115-116.

77. Cosgrove, D.O. Microcalcifications in breast cancer: Lessons from physiological mineralization / Cox R.F., Morgan M.P. // Bone. —

2013. — Vol. 53. — №2. — P. 437-150.

78. Destounis, S. Initial Experience with combination digital breast tomosynthesis plus full field digital mammography or full field digital mammography alone in the screening environment / S. Destounis, A. Arieno, R. Morgan // J. Clin. Imaging Sci. — 2014. — Vol. 4. — P. 9.

79. Diekmann, F. Breast tomosynthesis / F. Diekmann, U. Bick // Semin Ultrasound CT MR. — 2011. — Vol. 32 (4). — P. 281-287.

80. Drukteinis, J.S. Beyond mammography: new frontiers in breast cancer screening / J.S. Drukteinis, B.P. Mooney, C.I. Flowers, R.A. Gatenby // Am. J. Med. — 2013. — Vol. 126. — №6. — P. 472-479.

81. Fajardo, L. Imaging and histopathology findings of breast lesions detected by tomosynthesis / L. Fajardo, L. Limin Yang, J. Park. — Chicago: Radiological Society of North America annual meeting, November 2013, SSK01-08. — 15 p.

82. Farrokh, A. Evaluation of real-time tissue sono-elastography in the assessment of 214 breast lesions: limitations of this method resulting from different histologic subtypes, tumor size and tumor localization / A. Farrokh, S. Wojcinski, F. Degenhardt [et al.] // Ultrasound Med. Biol. — 2013. — Vol. 39. — №12. — P. 2264-2267.

83. Feng, S.S. Clinical digital breast tomosynthesis system: dosimetric characterization /S.S. Feng, Sechopoulos I. // Radiology. — 2012. — Vol. 263 (1). —P. 35^2.

84. Ferlay, J. GLOBOCAN-2008 v 3.0. Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base No. 10. International agency for research on cancer [Эл. ресурс] / J. Ferlay, H. Shin, F. Bray [et al.]. — Доступ: http://globocan.iarc.fr. (Дата обращения 03.09. 2013 г.)

85. Fornvik, D. Breast tomosynthesis: Accuracy of tumor measurement compared with digital mammography and ultrasonography / D. Fornvik, S. Zackrisson, O. Ljungberg [et al.] // Acta Radiol. — 2010. — Vol. 51(3). —P. 240-247.

86. Forouzanfar, M.H. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis / M.H. Forouzanfar, K.J. Foreman, A.M. Delossantos [et al.] // Lancet. — 2011. — Vol. 378 (9801). — P. 1461.

87. Friedewald, S.M. Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography / S.M. Friedewald, E.A. Rafferty, S.L. Rose // JAMA. — 2014. — Vol. 311 (24). — P. 2499-2507.

88. Garcia-Manso, A. Study of the effect of breast tissue density on detection of masses in mammograms [Эл. ресурс] / A. Garcia-Manso, C.J. Garcia-Orellana, H.M. Gonzalez-Velasco [et al.] // Comput. Math. Methods Med. — Доступ:

http://www.hindawi. com/journals/cmmm/2013/213794/.

89. Gennaro, G. Clinical performance of digital breast tomosynthesis compared to digital mammography: Blinded multireader study / G. Gennaro, A. Toledano, E. Baldan [et al.]. — Australia: Screening Section, Department of Health and Ageing, 2013. — 14 p.

90. Gennaro, G. Digital breast tomosynthesis versus digital mammography: a clinical performance study / G. Gennaro, A. Toledano, C. Di Maggio [et al.] // Eur. Radiol. — 2010. — Vol. 20. — P. 1545-1553.

91. Gheonea, I. A. Sonoelastography of breast lesions: a prospective study of 215 cases with histopathological correlation / I.A. Gheonea, L. Donoiu, D. Camen [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2011. — Vol. 52. — №4.—P. 1209-1214.

92. Goddi, A. Breast elastography: a literature review / A. Goddi, M. Bonardi, S. Alessi // J. Ultrasound. — 2012. — №15. — P. 192-198.

93. Golatta, M. Interobserver reliability of automated breast volume scanner (ABVS) interpretation and agreement of ABVS findings with hand held breast ultrasound (HHUS), mammography and pathology results / M. Golatta, D. Franz, A. Harcos [et al.] // Eur. J. Radiol. — 2013. — Vol. 82. — №8. — P. 332-336.

94. Gomi, T. Comparison of chest dual-energy subtraction digital tomosynthesis imaging and dual-energy subtraction radiography to detect simulated pulmonary nodules with and without calcifications a phantom study / T. Gomi, M. Nakajima, H. Fujiwara // Umeda T. Acad. Radiol. —2011, —Vol. 18(2). —P. 191-196.

95. Good, W.F. Digital breast tomosynthesis: a pilot observer study / W.F. Good, G.S. Abrams, V.J. Catullo [et al.] // AJR Am. J. Roentgenol. — 2008. — Vol. 190 (4). — P. 865-869.

96. Greenberg, J.S. Clinical performance metrics of 3D digital breast tomosynthesis compared with 2D digital mammography for breast cancer screening in community practice / J.S. Greenberg, M.C. Javitt, [et al. ] // AJR. — 2014. — Vol. 203 (3). — P. 687-693.

97. Gruber, R. Perspectives of the digital mammography platform / R. Gruber, C.C. Riedl, M. Reisegger // Radiologe. — 2010. — Vol. 50 (11).—P. 999-1007.

98. Gur, D. Digital breast tomosynthesis: observer performance study / D. Gur, G.S. Adams, D.M. Chough [et al.] // AM J. Roentgenol. — 2011, —Vol. 196, — P. 737-741.

99. Gwak, Y.J. Ultrasonographic detection and characterization of asymptomatic ductal carcinoma in situ with histopathologic correlation. Y.J. Gwak, H.J. Kim, J.Y. Kwak [et al.] // Acta Radiol. — 2011. — Vol. 52. — №4. — P. 364-371.

100. Haas, B.M. Comparison of tomosynthesis plus digital mammography and digital mammography alone for breast cancer screening / B.M. Haas, V. Kalra, J. Geisel [et al.] // Radiology. — 2013. — Vol. 269(3), 694700.

101. Hakim, C.M. Impact of and interaction between the availability of prior examinations and DBT on the interpretation of negative and benign mammograms / C.M. Hakim, M.I. Anello, C.S. Cohen [et al.] // Acad. Radiol, — 2014. — Vol. 21 (4). — P. 445-449.

102. Hakim, C.M. Digital breast tomosynthesis in the diagnostic environment: a subjective side-by-side review / C.M. Hakim, D.M. Chough, M.A. Ganott [et al.] // American J. Roentgenol. — 2010. — Vol. 2. (195). —P. 172-176.

103. Harvey, J.A. Reported mammographic density: film-screen versus digital acquisition / J.A. Harvey, C.C. Gard, D.L. Miglioretti [et al.] // Radiology. — 2013. — Vol. 266 (3). — P. 752-758.

104. Heywang-Kobrunner, S.H. Diagnostic Breast Imaging, 2nd ed. / Heywang-Kobrunner S.H., Dershaw D.D., Schreer I. — N.Y.; Thieme, 2001. —481 p.

105. Hofwind, S. Breast cancer incidence trends in Norway - explained by hormone therapy or mammographic screening? / S. Hofwind, S. Sakshaug, G. Ursin, S. Graff-Iversen // Int. J. Cancer. — 2012. — Vol. 130 (12). — P. 2930-2938

106. Hollenbeck, S. Mammographic density: intersection of science, the law, and clinical practice / S. Hollenbeck, P. Keely, V. Seewaldt // Am. Soc. Clin. Oncol. Educ. Book. — 2013. — P. 63-69.

107. Horvath, E. Parallel artery and vein: sign of benign nature of breast masses E. Horvath, C. Silva, G. Fasce [et al.] // AJR Am. J. Roentgenol. — 2012. — Vol. 198 (1). — P. 76-82.

108. Ikedo, Y. Development of fully automatic scheme for detection of masses in whole breast ultrasound images / Y. Ikedo, D. Fukuoka, T. Hara [et al.] // Med. Phys. — 2007. — Vol. 34. — P. 4378-4388.

109. Ikejimba, L.C. Breast cancer risk estimation using parenchymal texture analysis in digital breast tomosynthesis / L.C. Ikejimba, D. Kontos, A.A. Maidment // AIP Conference Proceedings. — 2010. — Vol. 1280(1). —P. 163-175.

110. Itoh, A. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis / A. Itoh [et al.] // Radiol. — 2006. — Vol. 239 — №2. — P. 341-350.

111. Jennifer, A. Unusual Braest Cancers: Useful Clues to Expanding the Differential Diagnjsis / A. Jennifer, M.D. Harvey // Radiology. — 2007. —Vol. 242(3). —P. 1208-1211.

112. Jung, K.W. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival and prevalence in 2010 / K.W. Jung, Y.J. Won, H.J. Kong [et al.] // Cancer Res. Treat. — 2013. — Vol. 45 (1). — P. 1-14.

113. Kataja, V. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up / V. Kataja, M. Castiglione // Ann. Oncol. — 2008. — Suppl. 2. — P. iil 1-13.

114. Kathy, H. Breast Tomosynthesis — Experts discuss their current use of the 3D mammography tool / H. Kathy // Radiology Today. — 2013. — Vol. 14 (6). — P. 26.

115. Lakhani, S.R. WHO classification of tumours of the breast / S.R. Lakhani, I.O. Ellis, S.J. Schnitt [et al.]. — Lyon: IARC, 2012. — 240 p.

116. Lei, J. Diagnostic accuracy of digital breast tomosynthesis versus digital mammography for benign and malignant lesions in breasts: a metaanalysis / J. Lei, P. Yang, L. Zhang [et al.] // European radiology. — 2014. — Vol. 24 (3). — P. 595-602.

117. Lipworth, L. Epidemiology of breast cancer / L. Lipworth // European Journal of Cancer and Prevention. — 1995. — Vol. 4. — P. 7-30.

118. Machida, H. Optimizing parameters for flat-panel detector digital tomosynthesis / H. Machida, T. Yuhara, T. Mori [et al.] // Radiographics. — 2010. — Vol. 30 (2). — P. 549-562.

119. Mansour, S.M. Elastography ultrasound and questionable breast lesions: does it count? / S.M. Mansour, O.S. Omar // Eur. J. Radiol. — 2012. — Vol. 81 (11). — P. 3234-3244.

120. Michell, M.J. A comparison of the accuracy of film-screen mammography, full-field digital mammography, and digital breast tomosynthesis / M.J. Michell, A. Iqbal, R.K. Wasan [et al.] // Clin Radiol. — 2012. — Vol. 67 (10). — P. 976-981.

121. Mizota, Y. Prevalence of breast cancer risk factors in Japan / Y. Mizota, S. Yamamoto // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2012. —Vol. 42. — №11. — P. 1008-1012.

122. National Cancer Institute (NCI). Factsheet: Mammograms. Retrieved April 12, 2013 [Эл. ресурс]. — Доступ:

http ://w ww. cancer. go v/cancertopics/factsheet/detection/ mammograms.

123. Navarro, B. Role of elastography in the assessment of breast lesions: preliminary results / B. Navarro [et al.] // JUM. — 2011. — Vol. 30 (3).—P. 313-332.

124. Niklason, L.T. Digital tomosynthesis in breast imaging / L.T. Niklason, B.T.Christian, L.E. Niklason [et al.] // Radiology. — 1997. — Vol. 205. —P. 399-406.

125. Norman, F.B. Mammographic density and breast cancer risk: current understanding and future prospects / F.B. Norman, L.J. Martin, M.J. Yaffe, S. Minkin // Breast Cancer Research. — 2011. — Vol. 13. — P. 223.

126. Padmore, R.F. Microinvasive best carcinoma: clinicopathologic analysis of a single institutions experience / R.F. Padmore, B. Fowble, J. Hoffman [et al.] // Cancer. — 2000. — Vol. 88 (6). — P. 1403-1412.

127. Parajuly, S.S. Breast elastography: a hospital-based preliminary study in China / S.S. Parajuly, Y. Lan, L. Yan [et al.] // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2010. — Vol. 11 (3). — P. 809-814.

128. Park, S.K. Risk factors and control strategies for the rapidly rising rate of breast cancer in Korea / S.K. Park, Kim Y., Kang D. [et al.] // J. Breast Cancer. — 2011. — Vol. 14 (2). — P. 79-87.

129. Parkin, D.M. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. Summary and conclusions /

D.M. Parkin, L.Boyd, L.C. Walker // Br. J. Cancer. — 2011. — Vol. 105, — P. s77-81.

130. Pinder, S.E. Ductal carcinoma in situ (DCIS): pathological features, differential diagnosis, prognostic factors and specimen evaluation / S.E. Pinder // Mod. Pathol. — 2010. — Vol. 23. — Suppl. 2. — P. 8-13.

131. Pisano, E.D. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening / E.D. Pisano, C. Gatsonis, E. Hendrick // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 353. — P. 1773-1783.

132. Podo, F. Tumour phospholipid metabolism / F. Podo // NMR Biomed. — 1999. — Vol. 12. — №7. — P. 413-439.

133. Popiel, M. Mammary carcinoma — current diagnostic methods and symptomatology in imaging studies / M. Popiel, D. Mroz-Klimas, R. Kasprzak, M. Furmanek // Pol. J. Radiol. — 2012. — Vol. 77 (4). — P. 437^150.

134. Rafferty, E.A. Assessing radiologist performance using combined digital mammography and breast tomosynthesis compared with digital mammography alone: results of a multicenter, multireader trial /

E.A. Rafferty, J.M. Park, L.E. Philpotts [et al.] // Radiology. — 2013. — Vol. 266(1).—P. 104-113.

135. Rakowski, W. Perspectives on behavioral and social science research on cancer screening / W. Rakowski, E.S. Breslau. — Cancer. — 2004. — Vol. 101 (5).—P. 1118-1130.

136. Razzaghi, H. Association between mammographic density and basal-like and luminal A breast cancer subtypes / H. Razzaghi, M.A. Troester,

G.L. Gierach [et al.] // Breast Cancer Res. — 2013. — Vol. 15 (5). — P. R76.

137. Reiser, I. Task-based assessment of breast tomosynthesis effect of acquisition parameters and quantum noise / I. Reiser, R.M. Nishikawa // Med. Phys. — 2010. — Vol. 37. — P. 1591-1600 .

138. Rosato, V. Metabolic syndrome and the risk of breast cancer in postmenopausal women / V. Rosato, C. Bosetti, R. Talamini [et al.] // Ann. Oncol. — 2011. — Vol. 22. — №12. — P. 2687-2692.

139. Rose, S. L. Implementation of breast tomosynthesis in a routine screening practice: an observational study / S.L. Rose, A.L. Tidwell, L.J. Bujnoch // AJR. — 2013. — Vol. 200 (6). — P. 1401-1408.

140. Shafer, C.M. The quantitative potential for breast tomosynthesis imaging C.M. Shafer, E. Samei, J.Y. Lo [et al.] // Med. Phys. — 2010. — Vol. 37 (3). — C. 1004-1016.

141. Sidky, E.Y. Enhanced imaging of microcalcifications in digital breast tomosynthesis through improved image-reconstruction algorithms / E.Y. Sidky, X. Pan, I.S. Reiser // Med. Phys. — 2009. — Vol. 36 (11). —P. 4920-4932.

142. Sinclair, N. Accuracy of screening mammography in older women / N.Sinclair, B. Littenberg, B. Geller, H. Muss // AJR. — 2011. — Vol. 197. — Vol. 5. — P. 1268-1273.

143. Skaane, P. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in apopulation-based screening program / P. Skaane, A.L Bandos, R. Gullien [et al.] // Radiology. — 2013. — Vol. 267 (1). — P. 47-56.

144. Skaane, P. Digital breast tomosynthesis (DBT): initial experience in a clinical setting / P. Skaane, R. Gullien, H. Bjorndal [et al.] // Acta Radiol. — 2012. — Vol. 53 (5). — P. 529.

145. Smith, R.A. Breast cancer screening: the evolving evidence / R.A. Smith, S.W. Duffy, L. Tabar // Oncology. — 2012. — Vol. 5. — P. 471475.

146. Sree, S.V. Breast imaging: a survey / S.V. Sree, E.Y. Ng, R.U. Acharya, [et al.] // World J. Clin. Oncol. — 2011. — Vol. 2 (4). — P. 171-178.

147. Stoblen, F. High-frequency breast ultrasound for the detection of microcalcifications and associated masses in BI-RADS 4a patients. F. Stoblen, S. Landt, R. Ishaq [et al.] // Anticancer Res. — 2011. — Vol. 31 (8). —P. 2575-2581.

148. Suh, Y.J. Comparison of the underestimation rate in cases with ductal carcinoma in situ at ultrasound-guided core biopsy: 14- gauge automated core-needle biopsy vs 8- or 11-gauge vacuum-assisted biopsy / Y.J. Suh, M.J. Kim, E.K. Kim [et al.] // Br. J. Radiol. — 2012. — Vol. 85 (1016). —P. 346-356.

149. Svahn, T. The diagnostic accuracy of dual-view digital mammography, single-view breast tomosynthesis and a dual-view combination of breast tomosynthesis and digital mammography in a freeresponse observer performance study // T. Svahn, I. Andersson, D. Chakraborty [et al.] // Radiat. Prot. Dosimetry. — 2010. — Vol. 139 (1-3). — P. 113-117.

150. Svahn, T.M. Breast tomosynthesis and digital mammography: a comparison of diagnostic accuracy / T.M. Svahn, D.P. Chakraborty, D. Ikeda [et al.] // Br. J. Radiol. — 2012. — Vol. 85 (1019). — P. el074-1082

151. Svane, G. Clinical Experience of photon counting breast tomosynthesis: a comparison with traditional mammography / G. Svane, E. Azavedo, K. Lindman [et al.] // Acta Radiol. — 2011. — Vol. 52 (92). — P. 13442.

152. Tagliafico, A. One-to-one comparison between digital spot compression view and digital breast tomosynthesis / A. Tagliafico, D. Astengo, F. Cavagnetto [et al.] // Eur. Radiol. — 2012. — Vol. 22 (3). — P. 539544.

153. Tardivon, A. Elastography of the breast: aprospective study of 122 lesions / A. Tardivon, C. el Khoury, F. Thibault [et al.] // J. Radiol. — 2007 — Vol. 88. — №5. — P. 657-662.

154. Teertstra, H.J. Breast tomosynthesis in clinical practice: initial results / H.J. Teertstra, C.E. Loo, M.A. van den Bosch [et al.] // Eur .Radiol. — 2010. — Vol. 20 (1). — P. 16-24.

155. Tingberg, A. Digital mammography and tomosynthesis for breast cancer diagnosis // Tingberg A., Zachrisson S. // Expert. Opinion. Med. Diagn. — 2011. — Vol. 5 (6). — P. 517-526.

156. Tinbeg, A. Breast cancer screening with tomosynthesis - initial experiences / A. Tinbeg [et al.] // Rad. Protect. Dosimetry. — 2011. — Vol. 147 (1-2). —P. 180-183.

157. Tohno, E. Current improvements in breast ultrasound, with a special focus on elastography / E. Tohno, E. Ueno // Breast Cancer. — 2008. — Vol. 15. — P. 200-204.

158. Tozaki, M. Power Doppler sonography of breast masses: correlation of Doppler spectral parameters with tumor angiogenesis and histologic growth pattern / M. Tozaki, M. Toi, Y. Miyamoto, K. Fukuda [et al.] // Acta. Radiol. — 2011. — Vol. 52. — P. 706-710.

159. Tsai, C.J. Improved microcalcification visualization using dual-energy digital mammography / C.J. Tsai, R.C. Chen, H. Peng [et al.] / Acta Radiol. // 2013. — Vol. 54. — №6. — P. 614-621.

160. Uematsu, T. Non-mass-like lesions on breast ultrasonography: a systematic review / T. Uematsu // Breast Cancer. — 2012. — Vol. 19. — №4, —P. 295-301.

161. United States Cancer Statistics: 1999-2010 Incidence and Mortality Web-based Report [Эл. ресурс]. — Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, CDC and NCI, 2013. — Доступ: http://www.cdc.gov/cancer/npcr/pdf/USCS_FactSheet.pdf

162. Vecchio, S. A novel approach to digital breast tomosynthesis for simultaneous acquisition of 2D and 3D images / S. Vecchio, A. Albanese, P. Vignoli [et al.] // Eur. Radiol. — 2011. — Vol. 21 (6). — P. 1207-1213.

163. Vilaprinyo, E. Contribution of early detection and adjuvant treatments to breast cancer mortality reduction in Catalonia, Spain / E. Vilaprinyo, T. Puig, M. Rue // PLoS One. — 2012. — Vol. 7 (1). — P. e30157.

164. Weir, R. Risk factors for breast cancer in women. A systematic review of the literature / R. Weir, P. Day, W. Ali // Nzhta Report. — 2007. — Vol. 2. —P. 13-28.

165. Weismann, C. Breast sonography — 2D, 3D, 4D ultrasound or elastography? C. Weismann, C. Mayr, H. Egger, A. Auer // Breast Care. — 2011. — Vol. 6 (2). — P. 98-103.

166. Weisstock, C.R. Assessing the breast cancer risk distribution for women undergoing screening in British Columbia / C.R. Weisstock., R. Rajapakshe, C. Bitgood [et al.] // Cancer Prev. Res. (Phila). — 2013. — Vol. 6 (10). — P. 1084-1092.

167. Wojcinski, S. Ultrasound real-time elastography can predict malignancy in BI-RADS(R)-US 3 lesions / S. Wojcinski, E. Boehme, A. Farrokh [et al.] // BMC Cancer. — 2013. — Vol. 13. — P. 159.

168. Wu, C. A case-control study of risk factors for fibrocystic breast conditions: Shanghai Nutrition and Breast Disease Study, China, 19952000 / C. Wu, R.M. Ray, M.G. Lin [et al.] // Am. J. Epidemiol. — 2004. —Vol. 160 (10). — P. 945-960.

169. Wunderbaldinger, P. Comparison of sitting versus prone position for stereotactic large-core breast biopsy in surgically proven lesions / P. Wunderbaldinger, G. Wolf, K. Turetschek, T.H. Helbich // Am. J. Roentgenol. — 2002. — Vol. 178. — P. 1221-1225.

170. Yang, W.T. Sonographic, mammographic, and histopathologic correlation of symptomatic ductal carcinoma in situ / W.T. Yang, G.M. Tse // AJR. — 2004. — Vol. 182 (1). — P. 101-110.

171. Yankaskas, B.C. Effect of observing change from comparison mammograms on performance of screening mammography in a large community-based population / B.C. Yankaskas, R.C. May, J. Matuszewski [et al.] // Radiology. — 2011. — Vol. 261 (3). — P. 762-770.

172. Yoon, J.H. Interobserver variability of ultrasound elastography: how it affects the diagnosis of breast lesions / J.H. Yoon, M.H. Kim, E.K. Kim [et al.] // Am. J. Rentgenol. — 2011. — Vol. 196. — P. 730-736.

173. Zuley, M.L. Digital breast tomosynthesis versus supplemental diagnostic mammographic views for evaluation of noncalcified breast lesions / M.L. Zuley, A.I. Bandos, M.A. Ganott [et al.] // Radiology. — 2013. — Vol. 266(1). —P. 89-95.