Тканесберегающий метод трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Гелястанов Аслан Мухтарович

• Гелястанов Аслан Мухтарович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Гелястанов Аслан Мухтарович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Строение эндотелиального слоя роговицы

1.2. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса

1.3. Современные методы лечения дистрофии роговицы Фукса

1.3.1. Задняя автоматизированная послойная кератопластика

1.3.2. Трансплантация эндотелия с Десцеметовой мембраной

1.3.3. Методы лечения ЭДРФ, основанные на реэндотелизации роговицы

1.4. Заключение по обзору литературы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Экспериментальное изучение процессов миграции эндотелиальных клеток роговицы

2.3. Материал и методы клинических исследований

2.3.1. Характеристика пациентов первой группы

2.3.2. Характеристика пациентов второй группы

2.3.3. Характеристика пациентов третьей группы

2.3.4. Характеристика донорского материала

2.4. Клинико-функциональные методы обследования

2.5. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ПРОЦЕССОВ МИГРАЦИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК РОГОВИЦЫ

3.1. Техника трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия

3.2. Результаты хирургических вмешательства на глазах экспериментальных животных

3.3. Результаты гистологического исследования

3.4. Результаты исследования по установлению половой принадлежности эндотелиальных клеток к зоне оголенной стромы

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Результаты лечения пациентов 1-ой группы, оперированных методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобной ИОЛ и центральным круговым десцеметорексисом

4.1.1. Техника оперативных вмешательств

4.1.2. Операционные осложнения

4.1.4. Клинико-функциональные результаты

4.2. Результаты оперативного лечения пациентов 2-ой группы, прооперированных методом классической трансплантации эндотелия и Десцеметовой мембраны (ТЭДМ)

4.2.1. Техника оперативных вмешательств

4.2.2. Операционные осложнения

4.2.3. Особенности течения послеоперационного периода и послеоперационные осложнения

4.2.4. Клинико-функциональные результаты

4.3. Результаты оперативного лечения пациентов 3-й группы, прооперированных методом модифицированной трансплантации

фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия

4.3.1. Техника оперативных вмешательств

4.3.2. Операционные осложнения

4.3.3. Особенности течения послеоперационного периода и послеоперационные осложнения

4.3.4. Клинико-функциональные результаты

4.4. Сравнительный анализ классической и модифицированной техники

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

По данным Всемирной организации здравоохранения заболевание роговицы занимает 6-е место среди причин слепоты и слабовидения. Основным методом хирургического лечения при необратимых изменениях роговицы является кератопластика. По данным мультицентрового исследования, включающего в себя результаты опроса хирургов из 116 стран, в 2012 году во всем мире было проведено 184 576 трансплантаций роговицы, основными показаниями для которых служили: первичная эндотелиальная дистрофия Фукса (39%), кератоконус (27%) и поствоспалительные помутнения роговицы (20%) (Gain P, 2016). Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ЭДРФ) - это двусторонняя генетически детерминированная патология, которая характеризуется утолщением Десцеметовой мембраны, отложением экстрацеллюлярного матрикса (гутт) и прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток и, как следствие, развитием эндотелиальной дисфункции. По данным одномоментного обсервационного исследования, представленного Антоновой О.П. (2016), распространенность первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса у пациентов с патологией переднего отрезка на территории РФ составляет 4,1%. Длительное время единственным методом лечения эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса была сквозная кератопластика, но значительный прогресс в области медицины и хирургических методов лечения привел к развитию направления эндотелиальной кератопластики. В последние десятилетия развитие эндотелиальной кератопластики было направлено на получение тонкого трансплантата, обеспечивающего наиболее высокие зрительные функции уже на ранних сроках наблюдения. Технологии эндотелиальной кератопластики достаточно быстро модифицировались, начиная с ЗПК или DLEK (deep lamellar endothelial keratoplasty - англ.), затем задней автоматизированной послойной кератопластики ЗАПК или DSAEK (Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty - англ.), усовершенствованной до ЗАПК с использованием ультратонких (UT-DSAEK) и даже супер-тонких

трансплантатов (nano-DSAEK) с толщиной стромы порядка 40-50 микрон, но по-настоящему революционное решение было предложено Melles GR. с соавт., методика получила название DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty). По мнению авторов, изолированная трансплантация Десцеметовой мембраны и эндотелия позволяла снизить риск развития реакций отторжения трансплантата и позволяла достичь резорбции отека и восстановления зрительных функций уже на ранних сроках послеоперационного наблюдения (Melles GR, 2006г). Последние 15 лет происходило активное внедрение методики DMEK в повсеместную хирургическую практику, но обостряющаяся нехватка донорского материала вынуждает хирургов к разработке новых методов лечения, требующих более рационального использования донорского материала. Частично решить проблему дефицита донорского материала призваны новые модификации методики DMEK, получившие название Hemi-DMEK и Qurter-DMEK, в которых используются модифицированные трансплантаты размерами, соответствующими половине и четверти стандартного трансплантата Десцеметовой мембраны и эндотелия.

Таким образом, на сегодняшний день существует острая нехватка донорского материала, по данным Gain P., на одну донорскую роговицу приходится около 70 пациентов, в связи с этим методика Hemi-DMEK потенциально позволяет увеличить доступность донорского материала для эндотелиальной кератопластики, но ограниченный объем накопленных знаний относительно эффективности новой методики не позволяет рекомендовать ее для планового лечения пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.

Цель исследования

Разработать, экспериментально обосновать и внедрить в клиническую практику оптимизированную, тканесберегающую технологию трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны с монослоем

эндотелиальных клеток для хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.

Задачи исследования

1. Разработать тканесберегающую технологию трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в эксперименте на глазах животных.

2. На глазах экспериментальных животных изучить вектор миграции эндотелиоцитов на основе их полового диморфизма.

3. Разработать технологию трансплантации полукруглого фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в сочетании с ультразвуковой факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ, как способ хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты.

4. Изучить операционные и послеоперационные осложнения, особенности течения послеоперационного периода, сроки резорбции отека и восстановление прозрачности роговицы у пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, сочетанной с катарактой при применении разработанной технологии, а также факоэмульсификации катаракты с одномоментным центральным десцеметорексисом или традиционной трансплантацией Десцеметовой мембраны.

5. Изучить клинико-функциональные результаты разработанной технологии для хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, сочетанной с катарактой на различных сроках наблюдения.

6. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов применения различных методов хирургического лечения пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и катарактой.

Научная новизна

1. Впервые в мире выполнено моделирование операции трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия (ТЭДМ) на глазах экспериментальных животных (кролики).

2. Впервые определен вектор миграции эндотелиоцитов в глазах экспериментальных животных на основе цитологических и молекулярно-генетических методов исследования.

3. Впервые разработана и клинически обоснована оригинальная методика трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в виде полукруга, обеспечивающая высокие функциональные результаты.

Практическая значимость

1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод пересадки фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в форме полукруга, по размеру равный половине стандартного трансплантата, для хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, дающий возможность достичь быстрой клинико-функциональной реабилитации, при минимальном риске развития интра- и послеоперационных осложнений.

2. Сравнительный анализ разработанной и классической методики трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия по всем анализируемым показателям не выявил статистически значимых различий на сроке 12 мес. после операций. Данный результат позволяет рекомендовать модифицированную методику трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия для планового лечения пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.

3. Разработанная методика позволяет удвоить доступность донорского материала для эндотелиальной кератопластики. Таким образом, один донорский корнеосклеральный диск может служить источником

одного донорского трансплантата для передней глубокой послойной кератопластики и двух трансплантатов, включающих Десцеметову мембрану и эндотелий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. На защиту выносится разработанная в эксперименте и изученная в клинике тканесберегающая технология трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны с монослоем эндотелиальных клеток полукруглой формы, основанная на прямом замещении ятрогенного дефекта эндотелия после проведения десцеметорексиса, а также на способности эндотелия к миграции по задней поверхности роговицы, обеспечивающих в совокупности восстановление барьерной и насосной функций эндотелиоцитов и прозрачности роговицы у пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.

2. Сравнительный анализ полученных результатов продемонстрировал, что эффективность модифицированной методики сопоставима с классической методикой трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия. Технология является основой для более рационального использования донорского материала и имеет потенциал многократного увеличения количества кератопластик и, соответственно, сокращения сроков ожидания операции.

Внедрение в практику

Разработанная методика внедрена в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ. Результаты и положения работы включены в программу теоретических и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей и обучения ординаторов в Институте непрерывного профессионального образования ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тканесберегающий метод трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса»

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на XIII и XIV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2018,2019), XXXVI Конгрессе Европейского Общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вена, 2018), IV Российском национальном конгрессе с международным участием «Трансплантация и донорство органов» (Москва, 2019).

Публикации

По материалам исследования опубликовано всего 5 печатных работ, из которых 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ, и 1 - в журнале, рецензируемом в системе SCOPUS.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 листах машинописного текса и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 16 отечественных и 111 иностранных источников.

Работа выполнена в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Цитологические и молекулярно-генетические исследования корнеосклеральных дисков подопытных животных выполнены на базе Института фундаментальной медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Строение эндотелиального слоя роговицы

Эндотелий (задний эпителий роговой оболочки) представляет собой слой высокодифференцированных клеток плоского однослойного эпителия, берущего свое начало в процессе эмбриогенеза из клеток нейрального гребня [95, 105, 118]. Основной функцией эндотелиального слоя является обеспечение прозрачности роговицы, путем поддержания постоянного гидростатического давления, что достигается балансом барьерной и насосной функций эндотелиоцитов. Эндотелиальные клетки имеют преимущественно гексагональную форму, диаметр клеток составляет 18-20 мкм, а высота 5-6 мкм [111]. Клетки располагаются на Десцеметовой мембране (ДМ) и фиксируются к ней при помощи полудесмосом. Кроме фиксации к ДМ, эндотелиоциты плотно прилегают друг к другу и соединяются между собой при помощи десмосом и запирательных пластинок, которые располагаются по апикальной поверхности клеток и тем самым закрывают межклеточное пространство. Дополнительным механизмом фиксации между клетками служат цитоплазматические выросты, вдавливающиеся в тело соседних клеток. При этом между плотно прилегающими клетками, которые соединены между собой таким изобилием межклеточных контактов, все же имеются щелевидные пространства, ширина которых составляет около 20 нм, позволяющие жидкости свободно проникать в строму роговицы [31,62]. Такое строение клеток и межклеточных контактов обеспечивает барьерную функцию. Насосная функция обеспечивается наличием метаболических помп, которые располагаются на латеральных мембранах эндотелиоцитов [38]. Помпы поддерживают постоянное динамическое равновесие между притоком внутриглазной жидкости в строму через систему межклеточных щелевидных пространств и поступление жидкости обратно в переднюю камеру по градиенту осмотического давления. Диффузия жидкости из стромы роговицы обратно в переднюю камеру осуществляется посредствам активного метаболического транспорта свободных ионов Na+ и HCO3 -, Na/K

АТФ-азной помпой в обмен на ^ [15]. Уменьшение плотности эндотелиоцитов приводит к нарушению процессов регуляции жидкости в строме роговицы. На сегодняшний день выявлена обратная зависимость между возрастом и плотностью эндотелиоцитов [114]. При использовании эндотелиального микроскопа установлено, что при рождении плотность эндотелиальных клеток может превышать 7500 кл/мм2. В первый год жизни уменьшение плотности клеток составляет примерно 26%, дальнейшее падение еще на 26% отмечается на протяжении следующих двух лет. Это напрямую коррелирует с увеличением диаметра роговой оболочки [27,94,112]. В дальнейшем скорость потери плотности клеток снижается, и число эндотелиоцитов стабилизируется к среднему возрасту. В возрасте от 20 до 80 лет скорость потери клеток составляет 0,6% (0,1-1,0%) в год и обуславливается их апоптозом. Замещение дефектов происходит путем увеличения средней площади (полимегатизм) и смыкания соседних клеток. Представленный механизм адаптации приводит к повышению уровня неоднородности и размеров клеток (плеоморфизм) из оставшейся популяции эндотелиоцитов. Данные факты свидетельствуют об отсутствии или же очень низкой митотической активности эндотелиоцитов.

Деление клеток эндотелиального слоя в физиологических условиях ограничено рядом факторов. Эндотелиоциты останавливаются в фазе G1 клеточного цикла, их переход в S-фазу предотвращает белок p27kip, ингибитор циклин-зависимой киназы, активизирующийся сильным контактным торможением [81]. Кроме того, положительные факторы роста, стимулирующие митоз, обнаруживаются в передней камере в значительно меньших концентрациях, в то время как отрицательные факторы роста, такие как TGF-P, усиливающие клеточную стабилизацию, повышены. Дополнительным фактором, препятствующим митозу в эндотелиальных клетках, является накопление активных форм кислорода, которые способствуют развитию стрессового старения клеток [70]. Принято считать,

что плотность клеток, равная 500 кл/мм2, является критической, и дальнейшее снижение ведет к необратимой гидратации стромы роговицы. Снижение плотности эндотелиальных клеток до порогового значения приводит к значительному расширению межклеточных щелевидных пространств и увеличению объема поступления внутриглазной жидкости в строму роговицы. Несмотря на то, что количество метаболических помп компенсаторно увеличивается в процессе потери клеток, их абсолютное количество при снижении плотности ниже порогового уровня недостаточно для адекватной дегидратации роговицы. В результате накопления ионов Na+ в строме роговицы, внутриглазная жидкость по механизму диффузии проникает в строму из-за нарушения как барьерной, так и насосной функции эндотелиального слоя. Дальнейшая эндотелиальная дисфункция приводит к распространению отека от задних слоев стромы до эпителиального слоя с развитием микрокист и булл [14].

Основные причины эндотелиальной дисфункции можно разделить на первичные, или генетически детерминированные, и вторичные. Международный комитет по классификации роговичных дистрофий (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies - IC3D) в 2015 году опубликовал последнюю редакцию генетически детерминированных дистрофий, согласно которой к эндотелиальным дистрофиям, или так называем дистрофиям «заднего типа», относятся:

- врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия,

- эндотелиальная дистрофия роговицы, связанная с X-хромосомой,

- задняя полиморфная дистрофия роговицы,

- эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса [124].

К вторичным причинам эндотелиальной дисфункции относятся повреждения эндотелия в результате оперативных вмешательств, воспалительных процессов роговицы и проникающих ранений роговицы.

1.2. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса

Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ЭДРФ) - это двусторонняя генетически детерминированная патология, которая характеризуется утолщением Десцеметовой мембраны, отложением экстрацеллюлярного матрикса (гутт) и прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток и, как следствие, развитием эндотелиальной дисфункции. Заболевание характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования со 100% пенетрантностью и различной экспрессией, обусловленной мутациями в генах COL8A2, SLC4A11, ZEB1, AGBL1. Оно отличается локусной гетерогенностью (мутации в разных генах являются причиной одной болезни) и вариабельностью клинических проявлений каждого типа патологического процесса. В зависимости от возраста манифестации и типа течения выделяют две формы ЭДРФ: раннюю, характеризующуюся началом заболевания у пациентов в возрасте 30-ти лет и в дальнейшем быстрым прогрессированием патологического процесса, и позднюю, которая развивается у пациентов старше 50-ти лет и протекает относительно медленно [42, 57, 67].

Ключевые звенья патогенеза ЭДРФ заключаются не только в изменении эндотелиальных клеток, но и Десцеметовой мембраны (ДМ). Последняя имеет мезодермальное происхождение, в ее составе преобладает коллаген IV типа, но также определяются коллагены III, V, VI и VIII типов [105]. Кроме коллагена в составе ДМ обнаружен ламинин, фибронектин и протеогликаны, такие как гепарин-сульфат, кератан-сульфат и дерматан-сульфат [55, 68, 122]. В структурно-анатомическом плане ДМ представляет собой базальную мембрану заднего эпителия роговицы. При

ультраструктурном исследовании толщина ДМ у здорового человека составляет 8-12 мкм и состоит из 2 слоев [68, 122]: переднего полосатого и заднего гомогенного. В процессе патологических изменений при ЭДРФ происходит утолщение ДМ до 21,5±4,5 мкм на периферии и 17,6±3,8 мкм в центре за счет формирования трех новых слоев [55, 60, 68, 122]: заднего полосатого, фибриллярного заднего коллагенозного (с фибриллами диаметром 20-30 нм) и фиброклеточного заднего коллагенозного слоя, содержащего фибробласты.

Результаты исследований доказывают прямую взаимосвязь между митохондриальной дисфункцией клеток эндотелия и ЭДРФ. Это подтверждает факт того, что повреждение ДНК за счет накопления продуктов окисления ведет к повреждению клеток эндотелия роговицы. Данные изменения являются результатом действия свободных радикалов. Митохондриальная фрагментация с высвобождением цитохрома-С обуславливает дегенеративные аспекты патогенеза эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса [51]. Эндотелиальные клетки приобретают фенотип и функциональные свойства фибробластов и начинают вырабатывать коллагеновые фибриллы, а также компонент, аналогичный' базальной мембране, приводя к пятислойности ДМ и ее утолщению [68, 122]

Впервые данное заболевание было описано в 1910 году E.Fuchs и получило название «эпителиальная дистрофия роговицы», дальнейшие исследования выявили, что эпителий вовлекается в процесс вторично вследствие декомпенсации эндотелиального слоя, и в связи с этим данный термин потерял свою актуальность [52]. Vogt A. (1930) предложил термин «cornea guttata», характеризующий начальные клинические проявления заболевания, выявляемые при биомикроскопии, заключающиеся в изменении эндотелия роговицы, по типу капель или выпячиваний задней поверхности роговицы в просвет передней камеры, напоминающих «запотевшее стекло» [120]. На сегодняшний день «cornea guttata» является обязательным

диагностическим критерием ранней диагностики ЭДРФ. Также известно, что гутты могут развиваться вследствие травм или воспалительных процессов, при этом они не прогрессируют.

Для систематизации клинических проявлений эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы В.В. Волковым и М.М. Дроновым (1978) предложена классификация, учитывающая изменения роговицы по глубине поражения ее тканевых слоев, в которой выделено 5 стадий [3]:

I - эндотелиальная, характеризуется морфологическими изменениями клеток эндотелия, возможен локальный отек и соответственно единичные локальные складки ДМ;

II - стромальная, характеризуется возникновением стойкого отека эндотелия и стромы в результате пропитывания ее внутриглазной жидкостью, множественные складки ДМ;

III - эпителиальная (буллезная), характеризуется возникновением диффузного отека эпителия и булл в результате скопления жидкости под слоем эпителиальных клеток;

IV - сосудистая (неоваскулярная), характеризуется прорастанием преимущественно глубоких сосудов в задние слои роговицы, вследствие нарушения процессов метаболизма;

V - терминальная (фиброзная), характеризуется формированием стойкого помутнения роговицы, как правило, неравномерной по плотности, вследствие замещения слоев роговицы рубцово-сосудистой тканью с возможными очаговыми поверхностными изъязвлениями.

Существует альтернативная классификация ЭДРФ, согласно которой выделяют 4 стадии [17, 121]:

I ст. - изменения эндотелия в виде центрально-расположенных единичных или сливных гутт, появляющихся чаще после 40 лет. Субъективные жалобы, как правило, отсутствуют;

II ст. - возникновение отека стромы и эпителия роговицы. Больные предъявляют жалобы на туман перед глазами, преимущественно в утреннее время, радужные круги вокруг источников света;

III ст. - образование эпителиальных кист, сливающихся в буллы. При обнажении булл больные предъявляют жалобы на возникновение резких, колющих болей, периодическое чувство инородного тела;

IV ст. - развитие очагов стромального и субэпителиального помутнения, появление новообразованных сосудов. Отмечается уменьшением болевого синдрома и уменьшение буллезности.

Классификация, предложенная Krachmer J. с соавторами (1978), является наиболее удобной для описания ранних стадий заболевания. Она основана на обнаружении и подсчете гутт на задней поверхности роговицы в оптическом срезе и при ретролюминесценции и включает 6 градаций [75]:

0 ст. - до 11 центрально расположенных гутт на роговицах обоих глаз;

1 ст. - 12 или более центрально расположенных гутт;

II ст. - сливные центральные гутты, шириной 1-2 мм;

III ст. - сливные центральные гутты, шириной 2-5 мм;

IV ст. - сливные центральные гутты, шириной более 5мм;

V ст. - сливные гутты, шириной более 5 мм, отек стромы и/или отек эпителия роговицы.

Фоторегистрация гутт при ретролюминесценции в комплексе с исследованием пахиметрических показателей роговицы в динамике позволяет достоверно установить факт прогрессирования заболевания на субклиническом уровне.

1.3. Современные методы лечения дистрофии роговицы Фукса

На протяжении XX века золотым стандартом лечения эндотелиальной дисфункции различной этиологии являлась сквозная кератопластика (СКП). Данная методика привлекала хирургов относительной простотой выполнения, минимальными требованиями к техническому оснащению и инструментарию, необходимыми для выполнения операции, высоким процентом приживления трансплантата и удовлетворительными результатами зрительной реабилитации. При этом следует отметить, что СКП является весьма инвазивным и травматичным вмешательством, сопровождающимся высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Оно требует длительной зрительной реабилитации и в дальнейшем - оптической коррекции для получения высоких зрительных функций, что не вполне соответствует современным требованиям к офтальмологическим операциям. В связи с этим в настоящее время СКП используется в основном для лечения пациентов с далеко зашедшими стадиями эндотелиальной дистрофии роговицы различной этиологии.

Вышеперечисленные недостатки сквозной кератопластики привели к разработке методов эндотелиальной кератопластики, которые позволяли снизить риск интра- и послеоперационных осложнений, сократить срок зрительной реабилитации и повысить зрительные функции. В последнее десятилетие развитие эндотелиальной кератопластики было направлено на получение тонкого трансплантата, обеспечивающего наиболее высокие зрительные функции на ранних сроках послеоперационного периода. Данный факт можно наглядно оценить, проследив появление таких

технологий, как задняя послойная кератопластика (ЗПК или DLEK - deep lamellar endothelial keratoplasty - англ.), затем задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK - Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty - англ.), усовершенствованной до ЗАПК с использованием ультратонких (UT-DSAEK) и даже супертонких трансплантатов (nano-DSAEK) толщиной 40-50 микрон [33, 40, 56]. Апофеозом модификации послойного трансплантата для эндотелиальной кератопластики можно считать разработку техники трансплантации Десцеметовой мембраны с монослоем эндотелиальных клеток (ТЭДМ или DMEK - Descemet's membrane endothelial keratoplasty - англ.) [88]. Одним из направлений дальнейшего развития современной кератопластики является миниатюризация параметров пересаживаемой ткани и использование трансплантатов, составляющих по площади от половины до четверти стандартного трансплантата ДМ и эндотелия или даже полного отказа от донорского материала [83, 85, 28].

1.3.1. Задняя автоматизированная послойная кератопластика

Задняя автоматизированная послойная кератопластика в современном исполнении была разработана Gorovoy M. в 2006 году. Представленная методика включала в себя использование микрокератома для формирования трансплантата, в связи с чем имела ряд преимуществ. Использование микрокератома позволило уменьшить выбраковку донорской ткани, стандартизировать технику, обеспечить предсказуемую толщину трансплантата, гладкий стромальный срез и, как следствие, улучшить результаты зрительной реабилитации [104]. Согласно представленной методике, донорский корнеосклеральный диск укладывали в искусственную переднюю камеру и при помощи микрокератома с головками толщиной 300350 мкм отсекали поверхностные слои роговицы, на глубину примерно 2/3 стромы роговицы реципиента . Далее корнеосклеральный диск с эндотелием, расположенным вверх, укладывали в вакуумный трепан и высекали диск-

лентикулу диаметром 8-9 мм. Трансплантат, сложенный в дупликатуру пинцетом в соотношении 60/40, имплантировали в переднюю камеру реципиента через 5-мм роговичный разрез. В последующем трансплантат расправляли, центрировали и фиксировали пузырьком воздуха [56].

Одним из основных недостатков представленной методика являлась высокая потеря клеток, которая, по данным Price с соавт. (2010), составляла 38±22% к 12 мес. послеоперационного наблюдения, тогда как процент потери эндотелиальных клеток после СКП составлял 20±23% [103]. Другим существенным недостатком представленной методики являлся относительно низкий результат зрительной реабилитации. По данным литературы, показатель остроты зрения 0,5 и выше достигался в 38-100% случаев [24, 50]. Основными причинами низких показателей зрительной реабилитации принято считать трансплантат неравномерной толщины (края толще, чем центр), избыточная толщина трансплантируемого лентикула и возникающий вследствие этих факторов гиперметрический сдвиг, варьирующийся в пределах 1,0-1,5 дптр [24, 44, 50, 71, 107]. Вышеуказанные недостатки привели к разработкам новых методов, позволяющих получить трансплантаты более тонкие и равномерные по форме.

Впервые техника получения ультратонких лентикул была представлена в 2012 г. М. Busin с соавт., получив название «double-pass». Она позволяла получить трансплантаты толщиной 89,1±34,1 мкм [32] и заключалась в проведении двух последовательных резов донорской роговицы микрокератомом. Однако при этом она сопровождалась высоким процентом выбраковки донорского материала, который, по данным некоторых источников, доходил до 29% [125]. Решение возникшей проблемы с выбраковкой донорского материала было представлено в 2018 году Bae c соавт. Авторы представили специальные номограммы для техники «doublepass», позволившие снизить перфорацию задних слоев донорской роговицы до 1,5% [21]. По данным Busin с соавт. (2013), результаты зрительной

реабилитации 250 пациентов через 2 года после проведения задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов составили в среднем 0,5 и более в 48,8% случаев, а величина гиперметрического сдвига равнялась 0,78±59 дптр, процент потери эндотелиальных клеток 36,6±16 [33]. В исследовании, представленном Малюгиным Б.Э. с соавт. в 2015 г., описывались клинические результаты применения ЗАПК ультратонкими трансплантатами. Авторы добились повышения показателей остроты зрения у пациентов без сопутствующей патологии в среднем до 0,8, что на момент публикации являлось одним из лучших результатов, встречаемых в литературе [6].

Дальнейшие разработки привели к появлению методики получения т.н. нано-трансплантатов, толщиной менее 50 мкм [40]. Однако представленная техника не нашла широкого применения в связи с технической сложностью выполнения и невозможностью в 100% случаев получить трансплантат необходимой толщины.

Принципиально новый подход в формировании донорского трансплантата для ЗПК был представлен в исследовании Seitz c соавт. (2003). Экспериментальное исследование проводили in vitro с применением лазерной системы Femtec (20/10 Perfect Vision, Heidelberg, Germany) для выкраивания трансплантата с эпителиальной стороны [108]. Первое упоминание об использовании фемтосекундного лазера для выкраивания трансплантата для задней послойной кератопластики в клинической практике было опубликовано Chen c соавт. (2007). Данный клинический случай продемонстрировал эффективность методики в лечении пациентки с буллезной кератопатией. В последующие годы было представлено множество работ с применением фемтосекундного лазера для выкраивания трансплантата, но большинство хирургов сталкивалось с проблемами получения неравномерных по толщине трансплантатов, неоптимальным качеством стромальной поверхности лентикулы и, как следствие,

неудовлетворительными результатами зрительной реабилитации [71, 39, 100]. Данные недостатки были исправлены в модифицированной технике выкраивания трансплантата с эндотелиальной стороны, которая получила название «инвертной» техники формирования трансплантата [16, 63]. Первые результаты ЗПК с применением фемтосекундного лазера для выкраивания трансплантата с эндотелиальной стороны были представлены Щой^а с соавторами (2012). Авторы представили клинические результаты хирургического лечения 20 пациентов. Во всех случаях были получены трансплантаты равномерной толщины, к 6-му месяцу послеоперационного наблюдения средняя толщина роговицы составила 580 мкм, средний показатель ПЭК равнялся 1570 кл/мм2. Однако средний показатель остроты зрения в представленные сроки равнялся 0,3, что, по мнению авторов, объяснялось наличием помутнения (хейза) в роговичном интерфейсе [63]. Среди отечественных авторов исследованиям, направленным на получение ультратонких трансплантатов при помощи фемтосекундного лазера, посвящены труды Паштаева А.Н. В исследовании, представленном в 2020 году, описана техническая возможность формирования ультратонких трансплантатов с ровной поверхностью, без риска выбраковки донорского материала на этапе формирования трансплантата [4]. Широкое внедрение лазеров привело к увеличению количества лазерных платформ для выполнения инвертного формирования донорской лентикулы [16, 63].

При сравнении характеристик лазеров и их влияния на ткани роговицы предпочтение было отдано низкоэнергетическим фемтосекундным лазерным платформам [16, 72]. Первые результаты применения инвертной техники в отечественной литературе были представлены Нероевым В.В. с соавт. (2013). В исследование были включены результаты хирургического лечения с 6 пациентов, с максимальным сроком наблюдения 6 месяцев [8]. В дальнейшем Погорелова С.С. с соавт. представили опыт хирургического лечения 20 пациентов с использованием низкоэнергетического лазера Ееш1:о ЬЭУ 76

(Ziemer, Швейцария) для выкраивания трансплантата с эндотелиальной стороны [12]. В исследованиях Яковлевой С.С. с соавт. представлены результаты хирургического лечения 49 пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы различной этиологии методом фемто-ассистированной ЗПК. Необходимо отметить, что в первом исследовании средний показатель остроты зрения с коррекцией составил 0,2±0,16, а во втором - 0,33±0,11. Потеря эндотелиальных клеток в представленных исследованиях варьировала от 53 до 70% [12,16]. Малюгин Б.Э. с соавт. в 2020 году представили результаты лечения пациентов с эндотелиальной дисфункцией методом задней послойной кератопластики с использованием ультрантонких трансплантатов, сформированных при помощи различных фемтосекундных лазеров. В исследование были включены 82 пациента, для 43 пациентов трансплантат был сформирован отечественным фемтосекундным лазером «Фемто-Визум» («Оптосистемы»), а для оставшихся 39 пациентов трансплантат формировали с использованием фемтосекундного лазера «LDV Z8» (Ziemer, Швейцария). К 12 мес. наблюдения результаты НКОЗ, МКОЗ, ЦТР были сопоставимы, но показатель процента потери клеток значительно разнился и в первой группе составил 55±6%, а во второй - 70,7% [4].

Несмотря на постоянные модификации техники задней послойной кератопластики, ряд таких проблем, как невозможность достижения максимальной зрительной реабилитации, высокий процент потери эндотелиальных клеток и получение недостаточно качественной стромальной поверхности донорской лентикулы вынуждают хирургов продолжить поиски оптимальных настроек лазерных систем и методов получения донорского трансплантата.

1.3.2. Трансплантация эндотелия с Десцеметовой мембраной

Следующий «виток» развития эндотелиальной кератопластики ознаменовался разработкой новой техники изолированной трансплантации

ДМ и эндотелия (Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty), представленной в 2006 году Melles G. с соавт. [90]. Разработанная техника включала в себя удаление поврежденного эндотелиального слоя вместе с ДМ реципиента и имплантацию в переднюю камеру донорского трансплантата, состоящего из аналогичных слоев через 3-х миллиметровый разрез.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гелястанов Аслан Мухтарович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антонова О.П. Современные аспекты диагностики и лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы (Фукса): Дис.....канта мед наук. / О.П.Антонова - M.,2017. - C.66.

2. Грдиканян, А.А. Изучение возможности реэндотелизации роговицы при первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса; дис. ... канд. мед. наук: 14.01.07/ Грдиканян Артур Александрович.- Москва, 2019. -122 с.

3. Дронов М.М. Глубокая дистрофия роговой оболочки и методы ее лечения // Автореферат дисс. на соиск .уч.ст. канд. мед. наук, Ленинград, 1978 г.

4. Малюгин, Б.Э., Результаты задней послойной кератопластики с использованием трансплантатов, выкроенных при помощи двух различных фемтосекундных лазеров / Б.Э., Малюгин, А.Н. Паштаев, Н.Ф. Шилова, К.Н. Кузьмичев, К.И. Катмаков // Офтальмохирургия. 2020; (4): 36-42.

5. Малюгин, Б.Э. Изучение процессов миграции эндотелиоцитов роговицы человека в зону ятрогенного дефекта в условиях эксперимента ex vivo / Б.Э. Малюгин, Е.А. Малютина, Х.Д. Тонаева, С.А. Борзенок , Д.С. // Практическая медицина. - 2018. - No 4.

6. Малюгин Б.Э. Первый опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных 86 консервированных ультратонких роговичных трансплантатов / Б.Э. Малюгин и др. //Офтальмохирургия. - 2013. - No 3. - С. 12-16.

7. Малютина, Е. А. Клинико-экспериментальное обоснование технологии хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса, сочетанной с катарактой на основе факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и центрального кругового десцеметорексиса : дис. ... канд. мед. наук: 14.01.07 / Малютина Екатерина Алексеевна. - Москва, 2018. - 134 с.

8. Нероев В.В. Первый опыт и краткосрочные результаты фемтолазерной задней послойной кератопластики (DSEK) с формированием трансплантата с эндотелиальной стороны/ В.В.Нероев, Р.А. Гундорова, А.В. Степанов, В.П. Быков // Российский медицинский журнал. - 2013.

- No 5. - C. 44-46.

9. Оганесян, О.Г. Частичная трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (У и У DMEK) / О.Г. Оганесян, П.В. Макаров, А.А. Грдиканян, В.Р. Гетадарян, С.В. Милаш // Российский медицинский журнал. 2018. - №2.

10.Оганесян, О.Г. Частичный десцеметорексис без трансплантации при эндотелиальной дистрофии роговицы/ О.Г. Оганесян, А.А. Грдиканян, С.С. Яковлева, В.Р. Гетадарян // Российский медицинский журнал. 2017. - №6.

11. Оганесян О.Г. Система хирургической реабилитации больных с эндотелиальнои патологией роговицы. Дис. .док. мед. наук. - М., 2011.

12. Погорелова С.С. Анализ плотности эндотелиальных клеток в среднесрочный период наблюдения после эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата фемтосекундным лазером со стороны эндотелия / С.С. Погорелова, А.А. Грдиканьян , Е.В.Ченцова и др. // Российский медицинский журнал. - 2016. - No1. -С.10-13.

13.Труфанов, С.В. Восстановление структурной и функциональной целостности эндотелиального слоя роговицы человека после обширного дефекта десцеметовой мембраны (клинический случай) / С.В. Труфанов, С. А. Маложен, Е. А. Пивин // Офтальмология. - 2015.

- Т. 12, No 1. - С. 96-100.

14.Труфанов, С.В. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса / С.В. Труфанов, Е.П. Саловарова, С.А. Маложен, Р.З. Баг // Вестник офтальмологии. 2017; 133(6): 106-112.

15.Труфанов С.В. Дисфункция эндотелиального слоя роговицы: этиопатогенез и современные подходы к лечению./ С.В. Труфанов, Е.П. Саловарова // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2019; 19(2): 116119.

16.Яковлева С.С. Инвертное фемтолазерное формирование трансплантата для задней кератопластики: Дис.... кан-та мед. наук./ C.C. Яковлева. -М., 2017. - С.56.

17.Adamis, A.P. Fuchs' endothelial dystrophy of the cornea / A.P. Adamis, V. Filatov, B.J. Tripathi, R.C. Tripathi // Surv. Ophthalmol. 1993. - Vol. 38, No 2. - P. 147-168.

18.Alvarez, J.Techniques of isolating human Descemet's membrane and endothelium for endothelial keratoplasty (DMEK)/ J. Alvarez, M. De Toledo, De la Paz R.I. Barraquer // XXVII Congress of the European Society of cataract and refractive surgeons. - Barcelona (Spain), 2009. - 1 compact disc (CD-ROM).

19.Anshu A. Endothelial Keratoplasty: A Revolution in Evolution/ A. Anshu, M.O. Price, DTH. Tan, F.W. Price// Surv Ophthalmol. - 2012. - Vol.57. -No3. - P.236-252.

20.Arbelaez, J.G. Long-term follow-up and complications of stripping descemet membrane without placement of graft in eyes with Fuchs' endothelial dystrophy / J.G. Arbelaez, M.O. Price, F.W. Price // Cornea. -2014. - Vol. 33, No 12. - P. 1295-1299.

21.Bae S.S. Nomogram to Predict Graft Thickness in Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty: An Eye Bank Study/ S.S. Bae, I. Menninga, R. Hoshino//Cornea. - 2018. - Vol.36. - No7. - P. 697-690.

22.Balachandran, C. Spontaneous corneal clearance despite graft detachment in descemet membrane endothelial keratoplasty./ C. Balachandran, L. Ham, C.A. Verschoor, T.S. Ong, J. van der Wees, G.R. Melles // Am J Ophthalmol. 2009 Aug; 148(2): 227-234.e1.

23.Basak, S.K. Overall clinical outcomes of Descemet membrane endothelial keratoplasty in 600 consecutive eyes: A large retrospective case series. / S.K. Basak, S. Basak, N. Gajendragadkar, M. Ghatak // Indian J Ophthalmol. 2020 Jun; 68(6): 1044-1053.

24.Basak SK. Descemet stripping and endothelial keratoplasty in endothelial dysfunctions: three-month results in 75 eyes/ S.K. Basak// Indian J. Ophthalmol. - 2008. - Vol.56. - No4. - P. 291-296.

25.Birbal, R.S. Descemet Membrane Endothelial Transfer: Ultimate Outcome./ R.S. Birbal, J. Parker, M. Dirisamer, A. Janicijevic, L. Baydoun, I. Dapena, GR.J. Melles // Cornea. 2018 Feb; 37(2): 141-144.

26.Birbal, R. S. Outcomes of Hemi-Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy / R. S. Birbal [et al.] // Cornea. - 2018. - Vol. 37, No 7. - P. 854-858.

27.Blatt, H. L. Endothelial cell density in relation to morphology/ H. L. Blatt // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1979. - Vol. 18. - P. 856-859. - 127.

28.Bleyen, I. Spontaneous corneal clearing after Descemet's stripping / I. Bleyen, IE. Saelens, BT. van Dooren, G.van Rij // Ophthalmology. 2013 Jan; 120(1): 215.

29.Borkar, D. S. Treatment of Fuchs Endothelial Dystrophy by Descemet Stripping Without Endothelial Keratoplasty / D. S. Borkar, P. Veldman, K.A. Colby // Cornea. - 2016. - Vol. 35, No 10. - P. 1267-1273.

30.Braunstein, R. E. Corneal edema resolution after "descemetorhexis" / R. E. Braunstein [et al.] // J. Cataract. Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29, No 7. -P. 1436-1439.

31.Burstein, N.L. Cryofixation of tissue surfaces by a propane jet for electron microscopy/ N.L. Burstein, D. M. Maurice //Micron. - 1978. - Vol. 9. -P. 191-201.

32.Busin M. Microkeratome-assisted preparation of ultrathin grafts for descemet's stripping automated endothelial keratoplasty / M. Busin, A.K. Patel,V.Scorcia // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2012. - Vol. 53. - P.521-524.

33.Busin M. Ultrathin descemet's stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes/ M. Busin, S. Madi, P. Santorum,V. Scorcia // J Ophthalmology. 2013. -Vol.120. - No6. - P. 1186-1194.

34.Chang, S.D. A new method of harvesting Descemet membrane endothelium complex approaching from the suprachoroidal space for Descemet membrane endothelial keratoplasty: an experimental animal study/ S.D. Chang, J.H. Jun, K.H. Hong // Cornea. - 2010. - Vol. 29, No 8. -P. 904-909.

35.Chen, J. Descemet's Membrane Supports Corneal Endothelial Cell Regeneration in Rabbits. / J. Chen, Z. Li, L. Zhang L, S. Ou, [et al.] //Sci Rep. 2017 Aug 1; 7(1): 6983.

36.Chen, M. Histopathologic and optical coherence tomography observation after descemet's stripping endothelial keratoplasty in rabbits. / M. Chen, L. Gong, J. Xu //Exp Clin Transplant. 2014 Dec; 12(6): 548-54.

37.Chen, M. Ultrastructural and in vivo confocal microscopic evaluation of interface after Descemet's Stripping Endothelial Keratoplasty in rabbits./ M. Chen, L. Gong, J. Xu, W. Zhu, [et al.] // Acta Ophthalmol. 2012 Feb; 90(1): e43-7.

38.Cheng X., A numerical model for metabolism, metabolite transport and edema in the human cornea/ X. Cheng, P. Pinsky // Computer Methods in Applied Mechanics and Engineering. 2017; 134: 323-344.

39.Cheng Y.Y. Femtosecond laser assisted Descemet's stripping endothelial keratoplasty/ Y.Y. Cheng, E. Pels, R.M. Nuijts // J. Cataract Refract. Surg. -2007. - Vol.33. - No 1.- P. 152-155.

40.Cheung A.Y. Technique for Preparing Ultrathin and Nanothin Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Tissue/ A.Y.Cheung, J.H. Hou, P. Bedard // Cornea. - 2018. - Vol.37. - No5. - P. 661-666.

41.Choo, S.Y. Re: Spontaneous corneal clearance despite graft detachment in Descemet membrane endothelial keratoplasty / S. Y. Choo, A. Z. Zahidin, K. Y Then // Am. J. Ophthamol. - 2010. - Vol. 149, No 3. - P. 531.

42.Cross, H.E. Inheritance of Fuchs' endothelial dystrophy / H.E. Cross, A.E. Maumenee, S.J. Cantolino // ArchOphthalmol 1971; 85: 268-272.

43.Dapena, I. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK): two year results/ I. Dapena, L.Ham , J. Lie, J. van der Wees, G. Melles // Arch. Soc. Esp. Ophtalmol. - 2009. - Vol. 84, No 5. - P. 237-243.

44.Dapena I. Endothelial keratoplasty: DSEK/DSAEK or DMEK - the thinner the better? / I. Dapena, L. Ham, G. Melles // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2009 - Vol. 20. - No4. - P. 299-307.

45.Dapena I. Standardized — no-touchll technique for Descemet membrane endothelial keratoplasty/ I. Dapena, K. Moutsouris, K. Droutsas // Arch. Ophthalmol. - 2011. - Vol. 129 - P. 88-94.

46.Davies, E. Predictive Factors for Corneal Clearance After Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty / E. Davies, U. Jurkunas, R. Pineda // Cornea. - 2018. - Vol. 37, No 2. - P. 137-140.

47.Davis Boozer, D.L. Descemet's membrane endothelial keratoplasty (DMEK): endothelial cell loss resulting from two methods of donor tissue preparation/ Davis Boozer, D.L., Shamie N., Shah A.K., Terry M.A. / D.L. Davis Boozer, N. Shamie, A.K.Shah , M.A. Terry // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2009. — Vol. 50, Abstract 607.

48.Deng, S.X. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: Safety and Outcomes: A Report by the American Academy of Ophthalmology. / S.X. Deng, W.B. Lee, K.M. Hammersmith, A.N. Kuo, [et al.] //Ophthalmology. 2018 Feb; 125(2): 295-310.

49.Dirisamer, M. Descemet membrane endothelial transfer: "free-floating" donor Descemet implantation as a potential alternative to "keratoplasty"./ M. Dirisamer, L. Ham, I. Dapena, K. van Dijk, GR. Melles // Cornea. 2012 Feb;31(2): 194-7. doi: 10.1097/ICO.0b013e31821c9afc. PMID: 22146548

50.Droutsas K. Visual outcomes after descemet membrane endothelial keratoplasty versus descemet stripping automated endothelial keratoplasty-comparison of specific matched pairs/ K. Droutsas, A. Lazaridis, D. Papaconstantinou // Cornea. 2016. - Vol. 153. - No6. - P.1082-1090.

51.Eye Bank Association of America. Surgical Use and Indications for Corneal Transplant Statistical Report Analysis. / Eye Bank Association of America //Washington, DC:; 2014.

52.Fuchs, E. Dystrophia epithelialis corneae/E. Fuchs // Albrecht Von Graefe Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. - 1910. - Vol. 76. - P. 478-508.

53.Gain, P. Global Survey of Corneal Transplantation and Eye Banking. / P.Gain, R Jullienne, Z He, et al. //JAMA Ophthalmol. 2016; 134(2): 167173.

54.Garcerant, D. Descemet's stripping without endothelial keratoplasty. / D. Garcerant, N. Hirnschall, N. Toalster, M. Zhu, L.Wen, G. Moloney //Curr Opin Ophthalmol. 2019 Jul; 30(4): 275-285.

55.Gardea, E. D'endothelio Descemet chez un patient atteint d'une dystrophie de Fuchs / E. Gardea, P. Adam, G.Brasseur, M. Muraine // J. Fr. Ophtalmol.

- 2007. - V ol. 30, No6. - P . 658-659.

56.Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty/M.S. Gorovoy //Cornea. - 2006. - No8. - P.886-889.

57.Gottsch, J. D. Inheritance of a novel COL8A2 mutation defines a distinct early- onset subtype of fuchs corneal dystrophy/ J.D. Gottsch, et al. //Investigative ophthalmology & visual science. - 2005. - T. 46. - No. 6. -P. 1934-1939.

58.Groeneveld-Van Beek E.A. Standardized "no-touch" donor tissue preparation for DALK and DMEK: Harvesting undamaged anterior and posterior transplants from the same donor cornea./ E.A. Groeneveld-Van Beek, J.T. Lie, J. Van Der Wees , GRJ. Melles // Acta Ophthalmol. - 2013.

- Vol. 91. - No2. - P. 145-150.

59.Guerra, FP. Descemet's membrane endothelial keratoplasty: prospective study of 1-year visual outcomes, graft survival, and endothelial cell loss. / FP. Guerra, A. Anshu, MO. Price, AW. Giebel, FW. Price//Ophthalmology. 2011 Dec; 118(12): 2368-73.

60.Heindl, L.M. Histologic analysis of Descemet stripping in posterior lamellar keratoplasty / L.M. Heindl , C. Hofmann , U. Schlotzer et al // Arch. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 126 ,No4. - P. 461-464.

61.Heindl L.M. Split cornea transplantation for 2 recipients: A new strategy to reduce corneal tissue cost and shortage/ L.M. Heindl, S. Riss, B.O. Bachmann, K. Laaser. Ophthalmology. - 2011. - Vol. 118. - No2. -P. 294-301.

62.Hirsch, M.Quick-freezing technique using a «slamming», device for the study of corneal stromal morphology/ M. Hirsch, P. Montcoumer, Y. Pouliquen // Exp Eye Res. - 1982. - Vol. 34. - P. 841-852. - 487.

63.Hjortdal J. Inverse cutting of posterior lamellar corneal grafts by a femtosecond laser / J. Hjortdal, E. Nielsen, A. Vestergaard, A. S0ndergaard // Open Ophthalmol. - 2012 - Vol. 6. - P. 19-22.

64.Hoppenreijs, V. P. Corneal endothelium and growth factors / V. P. Hoppenreijs [et al.] // Surv. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 41, No 2. - P. 155164.

65.Hos, D. Evidence of donor corneal endothelial cell migration from immune reactions occurring after descemet membrane endothelial keratoplasty./ D. Hos, L.M. Heindl, F. Bucher, C. Cursiefen // Cornea. 2014 Apr; 33(4): 3314.

66.Huang, MJ. Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty Versus DMEK for Treatment of Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy./ MJ. Huang, S. Kane, DK. Dhaliwal. // Cornea. 2018 Dec; 37(12): 1479-1483.

67.Iliff, B.W. The genetics of Fuchs' corneal dystrophy/ B.W. Iliff, S.A. Riazuddin, J. D. Gottsch //Expert review of ophthalmology. - 2012. -T. 7. - No. 4. - P. 363-375.

68.Iwamoto, T. Gerard Electron microscopic studies on Fuchsl combined dystrophy I. Posterior portion of the cornea/ T. Iwamoto, A. DeVoe // Invest. Ophthalmol. — 1971. - Vol. 10, No1. - P. 9-29.

69.Jacobi, C. Evidence of endothelial cell migration after descemet membrane endothelial keratoplasty / C. Jacobi, A. Zhivov, J. Korbmacher, K. Falke, R. Guthoff, U. Schlötzer-Schrehardt, C. Cursiefen, F. E. Kruse / Am J Ophthalmol 2011 Oct; 152(4): 537-542. e2.

70.Joyce, N. Relationship among Oxidative Stress, DNA Damage, and Proliferative Capacity in Human Corneal Endothelium. / N. Joyce, C. Zhu, D. Harris //Investigative Opthalmologyand Visual Science. 2009; 50(5): 2116-2122.

71.Jun B. Refractive change after descemet stripping automated endothelial keratoplasty surgery and its correlation with graft thickness and diameter/ B. Jun, A.N. Kuo, N.A. Afshari, A.N. Carlson // Cornea. - 2009. - 28. - No1. -P.19-23.

72.Kimakura M. Stromal bed quality and endothelial damage after femtosecond laser cuts into the deep corneal stroma/M. Kimakura, O. Sakai, S. Nakagawa // Br. J. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 97 - P. 1404-1409.

73.Koenig, S. B. Planned Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty in Eyes With Fuchs Corneal Endothelial Dystrophy / S. B. Koenig // Cornea. -2015. - Vol. 34, No 9. - P. 1149-1151.

74.Kotulak, J.C. Age-related changes in the cornea / J.C. Kotulak, T.Brungardt // J Am Optom Assoc. 1980 Aug; 51(8): 761-5.

75.Krachmer, J.H. Corneal endothelial dystrophy. A study of 64 families./ J.H. Krachmer, J.J.Jr Purcell, C.W. Young, K.D. Bucher // Arch Ophthalmol. 1978; 96: 2036-2039.

76.Kruse, F.E. A stepwise approach to donor preparation and insertion increases safety and outcome of Descemet membrane endothelial keratoplasty/ F.E. Kruse, K. Laaser, C. Cursiefen et al. // Cornea. - 2011. -Vol. 30, No 5. - P. 580-587.

77.Lagali, N. Survival of donor-derived cells in human corneal transplants./ N. Lagali, U. Stenevi, M. Claesson, et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009; 50: 2673- 2678. 10.

78.Lam, F.C. Hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty transplantation: a potential method for increasing the pool of endothelial graft tissue / F. C. Lam [et al.] // JAMA. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 132, No 12. - P. 1469-1473.

79.Lam, F. C. One year outcome of hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty / F. C. Lam [et al.] // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -2015. - Vol. 253, No 11. - P. 1955-1958.

80.Lavy, I. Sex Chromosome Analysis of Postmortem Corneal Endothelium After Sex-Mismatch Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. / I. Lavy, R.M. Verdijk, M. Bruinsma, HF. Sleddens, S. Oellerich, PS. Binder, G.R. Melles //Cornea. 2017 Jan; 36(1): 11-16.

81.Lee, J.G. PI 3-kinase/Rac1 and ERK1/2 regulate FGF-2-mediated cell proliferation through phosphorylation of p27 at Ser10 by KIS and at Thr187 by Cdc25A/Cdk2./ J.G. Lee, E.P. Kay // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(1): 417-426.

82.Lie, J.T. Donor tissue preparation for Descemet membrane endothelial keratoplasty/ J.T. Lie, R. Birbal, L. Ham et al. // Cataract Refract. Surg. — 2008. - Vol. 34. No 9. - P . 1578- 1583.

83.Lie, J. T. Graft preparation for hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty (hemi-DMEK) / J. T. Lie [et al.] // Br. J. Ophthalmol. - 2016. -Vol. 100, No 3. - P. 420-424.

84.Müller, T.M. 3-Year update on the first case series of hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty / T.M. Müller, L. Baydoun, G.R. Melles // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2017. - Vol. 255, No 1. - P. 213215.

85.Müller, T. M. Case Report of Quarter-Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Endothelial Dystrophy / T. M. Müller [et al.] // Cornea. - 2017. - Vol. 36, No 1. - P. 104-107.

86.Macsai, M.S. Use of Topical Rho Kinase Inhibitors in the Treatment of Fuchs Dystrophy After Descemet Stripping Only./ M.S. Macsai, M. Shiloach M.// Cornea. 2019 May; 38(5): 529-534.

87.McCauley M.B. Descemet membrane automated endothelial keratoplasty. Hybrid technique combining DSAEK stability with DMEK visual results/ M.B. McCauley, F.W. Price, M.O. Price // J. Cataract Refract Surg. - 2009. - Vol.35-No10. - P.1659-1664.

88.Melles, G. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) / G. Melles, S. Ong, B. Ververs, J. Van der Wees // Cornea. - 2006. - Vol. 25, No 8. - P. 987-990.

89.Melles, G. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK/ G. Melles // Cornea. - 2006. - Vol. 25, No 8. - P . 879-881.

90.Melles GRJ. A Technique to Excise the Descemet Membrane from a Recipient Cornea (Descemetorhexis) / GRJ. Melles, RHJ. Wijdh, CP. Nieuwendaal// Cornea. - 2004. - Vol.23. - No 3. - P. 286-288. .

91.Miron, A. In vitro endothelial cell migration from limbal edge-modified Quarter-DMEK grafts./ A. Miron, D. Spinozzi, S. Ni Dhubhghaill, JT. Lie, S. Oellerich, GRJ. Melles // PLoS One. 2019 Nov 20; 14(11): e0225462.

92.Moloney, G. Descemetorhexis for Fuchs' dystrophy/ G. Moloney, UT Chan, A. Hamilton et al.// Can J Ophthalmol. 2015 Feb; 50(1): 68-72.

93.Moloney, G. Descemetorhexis Without Grafting for Fuchs Endothelial Dystrophy-Supplementation With Topical Ripasudil. / G. Moloney, C. Petsoglou, M. Ball, [et al.] //Cornea. 2017 Jun; 36(6): 642-648.

94.Murphy, Prenatal and postnatal cellularity of the human corneal endothelium: a quantitative histologic study/ C. Murphy, J. Alvarado, R. Juster, M. Maglio // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1984. - Vol. 25. - P. 312322. - 767.

95.Noden, D.M. The control of avian cephalic neu ral crest cytodifferentiation. I Skeletal and connective tissue/ D. M. Noden // Dev Biol. - 1978. - Vol. 67. - P. 296-307. - 792.

96.Pan, J. C. Spontaneous resolution of corneal oedema after inadvertent "descemetorhexis" during cataract surgery / J.C. Pan, K. G. Au Eong // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 34, No 9. - P. 896-897.

97.Patel, D. V. Surgical detachment of Descemet's membrane and endothelium imaged over time by in vivo confocal microscopy / D. V. Patel [et al.] // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 32, No 5. - P. 539-542. - 173 Apa.

98.Paugh, J.R. Polymorphic corneal abnormalities /J.R. Paugh, T.G. Quinn// J Am Optom Assoc. 1984 May; 55(5): 347-52.

99.Phillips, P. M. Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) using corneal donor tissue not acceptable for use in penetrating keratoplasty as a result of anterior stromal scars, pterygia, and previous corneal refractive surgical procedures / P.M. Phillips [et al.]// Cornea. -2009. - Vol. 28, No 8. - P. 871-876.

100. Phillips P.M. "Ultrathin" DSAEK tissue prepared with a low-pulse energy, high- frequency femtosecond laser/ P.M. Phillips, L.J. Phillips, H.A. Saad// Cornea. - 2013. - Vol. 32. - No1. - P. 81-86.

101. Price, F. DMAEK: six month outcomes/ F. Price// VI World cornea Congress. - Boston (USA), 2010. - 1 compact disc (CD-ROM).

102. Price, M.O., Giebel A.W., Fairchild K.M., Price F.W. Descemet's membrane endothelial keratoplasty/ M.O. Price, A.W. Giebel, K.M. Fairchild, F.W. Price // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116, No 12. -P. 2361-2368.

103. Price M.O. Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty outcomes compared with penetrating keratoplasty from the cornea donor study / M.O. Price, M. Gorovoy, B.A. Benetz // Ophthalmology. - 2010. -Vol. 117. - No 3. - P. 438-444.

104. Price M.O. Descemet's Stripping with Endothelial Keratoplasty. Comparative Outcomes with Microkeratome-Dissected and Manually Dissected Donor Tissue / M.O. Price, F.W. Price // Ophthalmology. - 2006. - Vol. 32. - No3. - P. 411-418.

105. Raynaud, C. Anatomie de la cornee/ C. Raynaud, P. Bonicel, D. Rigal, B. Kantelip // In: Encycl. Ved. Chir Elsevier, Paris, Ophtalmologie, 21-003-A-10, 1996. - 7 p. - 878.

106. Rodriguez-Calvo-De-Mora M. Clinical outcome of 500 consecutive cases undergoing Descemet's membrane endothelial keratoplasty/ M. Rodriguez-Calvo-De-Mora, R, Quilendrino, L. Ham //Ophthalmology. 2015. - Vol. 122. - No3. - P. 464-470.

107. Scorcia V . Pentacam Assessment of Posterior Lamellar Grafts to Explain Hyperopization after Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty/ V.Scorcia , S. Matteoni, G,B, Scorcia, G. Scorcia, M. Busin// Ophthalmology. 2009. - Vol.116. - No9. - P. 1651-1655.

108. Seitz B. Nonmechanical posterior lamellar keratoplasty using the femtosecond laser (femto-PLAK)for corneal endothelial decompensation/ B. Seitz, A. Langenbucher , C. Hofmann-Rummelt // Am. J. Ophthalmol. -2003. - Vol. 136 - P. 769-772.

109. Shah, R. D. Spontaneous corneal clearing after Descemet's stripping without endothelial replacement / R. D. Shah, J. B. Randleman, H.E. Grossniklaus // Ophthalmology. - 2012. - Vol. 119, No 2. - P. 256260.

110. Shahnazaryan, D. Endothelial Cell Loss After Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs' Endothelial Dystrophy: DMEK Compared to Triple DMEK. / D. Shahnazaryan, A. Hajjar Sese, EJ. Hollick. //Am J Ophthalmol. 2020 Oct; 218: 1-6.

111. Shaw, E. L The functio nal reserve of corneal endothelium/ E. L. Shaw, G. N. Rao, E. J. Arthur // Trans Am Acad. - 1978. - Vol. 85. -P. 640-652. - 1000.

112. Sherrard, E. S. Age-related changes of the comeal endothelium and stro- ma as seen in vivo by specular microscopy / E.S. Sherrard, P. Novakovic, Z. Speedwell // Eye. - 1987. - Vol. I. - P. 197-208. - 1001.

113. Sie, N.M. Regenerative capacity of the corneal transition zone for endothelial cell therapy. / N.M. Sie, G.H. Yam, Y.Q. [et al.] //Stem Cell Res Ther. 2020 Dec 4; 11(1): 523. doi: 10.1186/s13287-020-02046-2.

114. Smeringaiova, I. Endothelial Wound Repair of the Organ-Cultured Porcine Corneas./ I. Smeringaiova, S. Reinstein Merjava, Z. Stranak et al. // Current Eye Research 2018; 43(7): 856-865.

115. Stewart, R. M. Endothelial migration and new Descemet membrane after endothelial keratoplasty / R. M. Stewart, P. S. Hiscott, S. B. Kaye // Am. J. Ophthalmol. - 2010. - Vol. 149, No 4. - P. 683. - P. 683-684.

116. Studeny P. Descemet membrane endothelial keratoplasty with a stromal rim (DMEK-S) / P.Studeny, A. Farkas, M. Vokrojova //Br J Ophthalmol. - 2010. - No7. - P. 909-914.

117. Tappin, M. A method for true endothelial cell (Tencell) transplantation using a custommade cannula for the treatment of endothelial cell failure/ M. Tappin // Eye. - 2007. - Vol. 21, No 6. - P . 775-779.

118. Tripathy, B.J. Neuroectodermal origin of corneal endothe lium and keratocytes in human eye / B.J. Tripathy, R.C. Tripathi, K. Stefansson, A. Adamis // Invest Ophthal mol Vis Sci. - 1985. - Vol. 26, 3. - P. 274-283.

119. Van den Bogerd, B. A review of the evidence for in vivo corneal endothelial regeneration./ B. Van den Bogerd, S.N. Dhubhghaill, C. Koppen, M.J. Tassignon, N. Zakaria // Surv Ophthalmol. 2018 Mar-Apr; 63(2): 149165.

120. Vogt, A. Weitere Ergebnisse der Spaltlampenmikroskopie des vorden Bulbusabschnittes/A. Vogt // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 1921. -Vol. 106. - P. 6.

121. Waring, G.O. Corneal dystrophies. II. Endothelial dystrophies./ G.O. Waring, MM. Rodrigues, PR. Laibson //Surv Ophthalmol 1978 Nov-Dec; 23(3): 147-68.

122. Waring, G.O. Posterior collagenous layer of the cornea. Ultrastructural classification of abnormal collagenous tissue posterior to Descemet's membrane in 30 cases/ G.O. Waring // Arch. Ophthalmol. -1982. - Vol. 100, No 1. - P. 122-134.

123. Watson, S. L. Spontaneous resolution of corneal oedema following Descemet's detachment / S. L. Watson, G. Abiad, M. T. Coroneo // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 34, No 8. - P.797-799.

124. Weiss, JS. IC3D classification of corneal dystrophies--edition 2. /JS. Weiss, HU. M0ller, AJ. Aldave et al. //Cornea. 2015 Feb; 34(2): 117-59.

125. Werner L. Localized opacification of hydrophilic acrylic intraocular lenses after procedures using intracameral injection of air or gas / L. Werner, G.Wilbanks, C. Nieuwendaal // J. Cataract Refract. Surg. - 2015. - Vol. 41. - No 1. - P. 199-207.

126. Ziaei, M. Spontaneous corneal clearance despite graft removal in Descemet stripping endothelialkeratoplasty in Fuchs endothelial dystrophy / M. Ziaei, A. Barsam, A. A. Mearza // Cornea. - 2013. - Vol. 32, No 7. -P. 164-166.

127. Zygoura, V. Quarter-Descemet membrane endothelial keratoplasty (Quarter-DMEK) for Fuchs endothelial corneal dystrophy: 6 months clinical outcome/ V. Zygoura, L. Baydoun, L. Ham, V. J. A. Bourgonje, K. van Dijk, J. T. Lie, I. Dapena, S. Oellerich, G. R. J. Melles // Br J Ophthalmol. 2018 Oct; 102 (10): 1425-1430.