Типология генерализованного тревожного расстройства (клиника, коморбидность) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Лесс, Юлиана Эдуардовна

• Лесс, Юлиана Эдуардовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лесс, Юлиана Эдуардовна

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика материала и методы исследования.

Глава 3. Клиническая характеристика больных исследуемой выборки пациентов

Глава 4. Клиническая типология генерализованного тревожного расстройства

Глава 5. Сравнительная характеристика клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного расстройства.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Типология генерализованного тревожного расстройства (клиника, коморбидность)»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Высокая распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в популяции, склонность его к затяжному течению, высокая коморбидность с другими психическими расстройствами (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга), сопровождающаяся во многих случаях существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни .таких больных, отмечается в работах многих авторов (Богдан М.Н., 2003; Старостина Е.Г., 2004; Ross J., 2008; Hidalgo R. В., с соавт., 2007). Однако в спектре тревожно-фобических состояний ГТР остается наименее изученным расстройством (Di Nardo Е., с соавт., 1993).

Несмотря на тот факт, что ГТР было выделено в отдельную диагностическую рубрику еще в 1980 г., на протяжении более 20 лет его дефиниция эволюционировала в соответствии с диаметрально противоположными точками зрения разных авторов на валидность этого диагноза. Границы ГТР с другими психическими нарушениями до настоящего времени являются предметом особого внимания, позволяя рассматривать генерализованную тревогу то первичным нарушением (предиспозиция к другим расстройствам), то вторичным образованием (следствие других состояний), тем самым как-бы обозначая два различных пути ее патогенеза (Аведисова А.С., 2007). Так, некоторые авторы, изолируя ГТР от других психических расстройств, рассматривают его как своего рода «остаточный» синдром в тех случаях, когда все другие расстройства уже исключены. Другие исследователи, констатируя частое сочетание ГТР с расстройствами круга ТФР, допускают их квалификацию как независимых коморбидных нарушений (Краснов В.Н., 2006; Aina Y. и Susman J.L., 2006; Zimmerman М. и Mattia J.I., 2000). Однако психопатологическая структура таких сложных состояний остается малоисследованной (Мосолов С.Н., 2005). Следствием недостаточной клинической очерченности ГТР являются существенные расхождения в его диагностических критериях, приводимых в МКБ -10 и DSM-IV.

Высокая коморбидность ГТР является хорошо установленным фактором: по данным ряда авторов, лишь в 10-20% случаев ГТР протекает в виде изолированного расстройства, тогда как у остальных пациентов на момент обследования имеется второй психиатрический диагноз (коморбидное ГТР) (Ballenger J.C., с соавт., 2001). Часто ГТР выявляется у больных с соматическими заболеваниями (Смулевич А.Б., 2004). Так, частота ГТР при ишемической болезни сердца достигает 24% (Bankier В., с соавт., 2004), а при сахарном диабете она колеблется от 14 до 40% (Lustman P.J., с соавт., 2002) и от 18 до 40% больных, перенесших операцию на сердце (Stall С.Р., с соавт., 2000). При этом.симптомы тревоги могут напоминать признаки соответствующих заболеваний, сказываться на общем самочувствии пациента и качестве его жизни (Бобров А.Е., 2006), вызывать ятрогении и ипохондрическую фиксацию пациентов на соматических расстройствах, что, в конечном счете, приводит к усложнению и удорожанию процесса лечения (Александровский Ю.А., 1996).

Многообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги, до сих пор остается за рамками исследований. Речь идет об особенностях психопатологического содержания тревоги (беспредметная тревога, тревога вперед, тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам), о неравномерной выраженности различных компонентов ГТР (аффективного, соматического, идеаторного и моторного), о степени ассоциируемости ГТР с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой, а также о дезадаптирующей составляющей и прогностической значимости различных клинических особенностей ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного нарушения. Между тем именно эти клинические характеристики ГТР должны являться «опорными точками» для выбора дифференцированной психофармакотерапии таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данного исследования являлось определение прогностической значимости различных клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного и коморбидного расстройства. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 .Оценить распространенность ГТР среди тревожно-фобических расстройств.

2. Разработать клиническую типологию ГТР

3. Выделить факторы (социо-демографические и клинические), способствующие формированию различных вариантов ГТР и оценить их прогностическое значение.

4. Изучить структуру коморбидной симптоматики в зависимости от выделенных типов ГТР.

5. Определить взаимоотношение между формированием различных клинических типов изолированного и коморбидного ГТР

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Определена распространенность ГТР в структуре ТФР. Описаны и разграничены различные компоненты тревоги (аффективный, вегетативный, когнитивный и тонический). Впервые на основе преобладания в клинической картине одного из этих компонентов разработана клиническая типология ГТР, а также выделены социо-демографические и клинические характеристики пациентов, соответствующие определенным клиническим типам. Показана универсальность данной типологии как для изолированного, так и для коморбидного ГТР. Выявлена специфичность коморбидных расстройств (тревожно-фобических, депрессивных) определенным клиническим типам ГТР. Доказано, что симптоматические особенности, характеризующие клиническое своеобразие каждого из выделенных типов ГТР, представляют собой неразвернутые, стертые проявления той симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает своё дальнейшее развитие. Определена прогностическая значимость клинической типологии ГТР, проявляющаяся в особенностях динамики заболевания, его длительности, а также в степени дезадаптации пациентов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСЬ: Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с разработкой клинической типологии ГТР с целью улучшения диагностики этого расстройства в условиях психиатрической и общесоматической практики и дальнейшего выбора дифференцированной психофармакотерапии. Разработанная клиническая типология предоставляет возможность прогнозировать клиническую динамику расстройства и присоединение ассоциированных с определенным клиническим типом коморбидных нарушений, а также степень дезадаптации пациентов. Это позволит индивидуализировать тактику ведения больных с ГТР и повысить результативность оказания им лечебной помощи в условиях амбулаторной и стационарной психиатрической и общесоматической практики.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Лесс, Юлиана Эдуардовна

выводы.

1. ГТР является одним из самых распространенных психических расстройств пограничного уровня. Частота встречаемости изолированного и коморбидного ГТР у больных с тревожно-фобическими нарушениями составляет 55,9%.

2. Неоднородность изолированного ГТР определяется неравномерным соотношением в клинической картине различных компонентов тревоги (аффективного, идеаторного, моторного и сомато-вегетативного) с доминированием одного из них в структуре состояния. В зависимости от этого выделено 4 клинических типа ГТР - аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, различные по распространенности, степени социальной дезадаптации и прогностистической ценности.

2.1. Аффективный вариант ГТР (эго-дистонный) характеризутся преобладанием собственно аффекта тревоги (эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия), с чувством ее неконтролируемости в сочетании с отчетливым идеаторным ускорением и относительно невыраженными вегетативным и моторным компонентами. Тревога носит стойкий и мучительный характер, воспринимаясь как тягостное и чуждое личности состояние. Данный тип наблюдается в 23,2% случаях.

2.2. Сомато-вегетативный вариант ГТР (эго-синтонный) характеризуется течением в виде кратковременных, возникающих при незначительном внешнем поводе многократно в течение дня, соматизированных тревожных реакций, маскирующихся выступающими на первый план разнообразными сомато-вегетативными жалобами. Тревога носит нестойкий характер, подвержена колебаниям в течение дня,

120 соответствует «системе личностных координат». Наиболее распространенный тип ГТР (53,6 %).

2.3. Фобический вариант ГТР - (эго-синтонный) характеризуется выраженной, фиксированной и малокоррегируемой идеаторной тревогой (мыслями, опасениями и др.), воспринимаемой как тягостное и чуждое личности состояние (с ощущением отчуждения психических процессов, в том числе контролируемости тревоги). Присутствие сопротивления чрезмерному характеру тревоги феноменологически сближает ее с навязчивыми явлениями. Наиболее редкий тип ГТР (10,7% случаев).

2.4. Тонический вариант ГТР (эго-дистонный) характеризуется преобладанием «мучительного» моторного компонента тревоги (мышечным напряжением, невозможностью расслабиться и т.д.) и постоянным чувством озабоченности по поводу необходимости контролирования своих психических процессов (мышления). При этом соматовегетативные проявления тревоги отсутствуют. Данный тип наблюдается у 12,5% больных.

3. Выраженность социальной дезадаптации нарастает в ряду - сомато-вегетативный, аффективный, тонический и фобический типы ГТР, с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере жизнедеятельности (социальной - при фобическом и тоническом типе ГТР; трудовой - при аффективном и фобическом, и семейной — при сомато-вегетативном ГТР).

4. Выявлены социо-демографические и клинические факторы, характеризующие больных с наиболее благоприятными (сомато-вегетативным, аффективным) и наименее благоприятными (тоническим и фобическим) типами ГТР.

4.1. Благоприятные типы ГТР наблюдаются преимущественно у лиц женского пола, у пациентов с высшим образованием и состоящих в браке, а также при незначительной длительности заболевания (от 1 до 3 лет).

4.2. Наименее благоприятные типы ГТР наблюдаются преимущественно у лиц мужского пола, у пациентов со средним образованием и не состоящих в браке, а также при большей длительности течения ГТР (от 4 до 8 лет).

5. Разработанная типология изолированного ГТР является валидной и для коморбидного ГТР, которое представлено преимущественно наиболее неблагоприятными клиническими типами - тоническим (25,8%) и фобическим (35,5%). Структура коморбидных расстройств ассоциируема с выделенными клиническими типами ГТР.

Аффективный тип ГТР почти в 2/3 случаях (63,6%) сочетается с депрессивными расстройствами. Сомато-вегетативный тип ГТР сочетается только с одним вариантом коморбидных нарушений - ПР без агорафобии (100% набл.). Фобический тип ГТР сочетается со всеми вариантами коморбидных нарушений (почти у половины пациентов - 45,5%, отмечалось по 2 коморбидных расстройства), преимущественно с АФ (81,8%) и ПР (27,3% ). Тонический тип ГТР сочетается преимущественно с ОКР (50%) и СЦФ (43,8%).

6. Клинические особенности различных типов изолированного ГТР представляют собой неразвернутые стертые проявления симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие. Это позволяет прогнозировать тенденции течения заболевания - в одних случаях с преимущественной вероятностью формирования тревожно-фобических расстройств (менее благоприятного), в других — депрессивных нарушений (более благоприятного). Можно предположить, что это обусловлено разными патогенетическими механизмами клинических проявлений генерализованной тревоги (варианты развития депрессивного и тревожного расстройства).

7. Выделенные особенности клинических проявлений ГТР, могут послужить обоснованием для выработки дифференцированного подхода к психофармакотерапии, профилактики и реабилитации пациентов с ГТР.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ГТР относительно недавно было выделено (DSM-III) в отдельную диагностическую рубрику, но его дефиниция и диагностические признаки остаются недостаточно определенными до настоящего времени. Более того, среди исследователей нет общего мнения относительно места и значения этого расстройства среди других форм психической патологии.

Из всех тревожных расстройств, по мнению Di Nardo, Moras, Barlow,Rapee, & Brown (1993) наибольшие трудности возникают при установлении диагноза ГТР. Эти трудности объясняются прежде всего неоднозначностью трактовки, различной оценкой и иерархической важностью сопутствующей ГТР симптоматики. Вместе с тем разнообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги, до сих пор остается за рамками исследований. Речь идет об особенностях психопатологического содержания тревоги (беспредметная тревога, тревога вперед, тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам), о неравномерной выраженности различных компонентов ГТР (аффективного, соматического, идеаторного и моторного), о степени ассоциируемости ГТР с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой, а также о дезадаптирующей составляющей и прогностической значимости различных клинических вариантов ГТР, протекающих в виде изолированного или коморбидного нарушения. Не отражены в литературе так же различные аспекты клинического полиморфизма ГТР, его типологии и прогностических различий, имеющих существенную важность в последующем выборе дифференцированного лечения, объёмах оказания терапевтического вмешательства, учитывающих различные проявления заболевания.

Исследование типологии ГТР основывалось на клинико-психопатологическом и психометрическом методах. Было включено 118 больных (41 мужчина и 77 женщин) с ГТР в качестве изолированного или * коморбидного состояния, соответствовавших критериям включения/исключения.

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие критериев ГТР в качестве основного либо коморбидного диагноза (в соответствии с критериями МКБ-10), непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-48, F30-39, возраст больных 18-60 лет и уровень тревоги по Шкале Гамильтона НАМ-А не менее 20 баллов, в т.ч. по первым двум пунктам не менее 2-х баллов.

Критериями исключения больных из исследования являлись: наличие органического поражения ЦНС, беременность и грудное вскармливание, нейролептический синдром, клинически значимая неврологическая или соматическая патология, шизофрения, шизотипическое и бредовое расстройство, психические расстройства и расстройства поведения, связанные супотреблением психоактивных веществ, алкоголизм.

Эти пациенты составили клинический материал настоящего исследования. В качестве методов оценки состояния пациентов использовались: клинико-психопатологический и психометрический (клиническая оценка уровня тревоги производилась на основе Шкалы тревоги Гамильтона (НАМ-А), заполнявшейся врачом в ходе беседы с пациентом; шкала оценки социальной адаптации Шихана. Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: программы SPSS 13.0. Для представления полученных данных использовались методы описательной статистики (теста Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk's W-test), теста Левена (Leven), параметрических методов и их непараметрических аналогов, критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney) и критерия Крускала-Уоллиса, критерия Фишера и критерия у2 Пирсона (Pearson chi-square).

Схема проведения исследования включала первоначальный отбор в архиве больницы 230 историй болезни пациентов обоего пола в возрасте I860 лет с диагнозами из круга тревожно - фобических расстройств (ТФР) ( МКБ-10 F40-42), проходивших лечение в ПКБ №12 в 2005 - 2007 году. Все больные были приглашены и осмотрены клинико-психопатологическим методом, в результате которого 18 были исключены, т.к. у них выявились расстройства, не относящиеся к тревожно-фобическому спектру. Из оставшихся 212 больных с ТФР были отобраны пациенты с проявлениями ГТР в структуре заболевания (118 пациентов).

Все пациенты не менее года находились под наблюдением и получали адекватную терапию. Большинство наблюдений составили женщины (65,3%). На момент обследования 56,8% пациентов состояли в браке. Средний возраст больных на момент обследования составил 35,4±9,6 лет. Преобладали пациенты с высшим (39%) и средне-специальным (24%) образованием. 61,9% пациентов имели постоянную или частичную занятость, а 25,4% пациентов не работали из-за дезадаптации, связанной с психическими расстройствами. В изученной выборке 47,5% больных имели «изолированное» ГТР и у 52,5% ГТР сочеталось с другими психическими расстройствами.

В исследовании учитывались лишь наиболее клинически значимые коморбидные состояния, т.к. отдельные кратковременные сопутствующие симптомы, не достигавшие уровня диагностических критериев МКБ-10, наблюдались практически у всех больных как с изолированном, так и с коморбидном ГТР.

Из 118 больных были выделены пациенты с ГТР в качестве изолированного расстройства (56 наблюдений, 47,5%). Клинико-психопатологическое обследование показало, что их состояние определялось сочетанием четырех основных компонентов тревоги: аффективного, идеаторного, моторного и вегетативного.

Аффективный компонент тревоги проявлялся чувством интенсивного волнения, беспричинным беспокойством, неопределенными предчувствиями и боязливыми ожиданиями надвигающейся беды. Повышенная раздражительность, эмоциональная несдержанность, ощущение взвинченности и пребывание «на грани срыва» сопровождались, как правило, расстройствами сна в виде «ранней» бессонницы, поверхностным сном и неприятными сновидениями.

Идеаторные симптомы включали признаки ускорения мышления (вплоть до тревожного ощущения неполной управляемости мыслями), а также склонность к тревожным руминациям, рассеянность, трудности сосредоточения внимания. Наблюдалась как тревога «вперед» - тягостные предчувствия в связи с малозначимыми поводами, так и тревога «назад» -неоправданное беспокойство по поводу возможно допущенных ошибок или в связи с уже произошедшими событиями, негативные последствия которых преувеличивались. Содержание тревожных опасений определялось не столько ситуационными моментами, провоцирующими тревогу, сколько индивидуально значимыми кататимными комплексами.

Моторный компонент тревоги проявлялся чувством особого мышечного дискомфорта, воспринимаемого больными как напряжение и часто квалифицируемое ими как «тревога». Пациенты жаловались на стеснение, сжатие в груди, головные и мышечные боли, боли в спине и пояснице, мышечные подергивания, внутреннюю дрожь, суетливость. Внешне скованные, больные отмечали «невозможность расслабиться», внутреннее напряжение», сопровождающееся ощущением физической слабости и мышечной утомляемости.

Вегетативный компонент тревоги проявлялся широким спектром сомато-вегетативных ощущений: потливостью, дискомфортом в эпигастральной области, сухостью во рту, головокружением, неустойчивостью при ходьбе, чувством нехватки воздуха, затруднением дыхания, болью в сердце, сердцебиением, ознобом, волнами жара или холода, онемением в руках и ногах, выраженность которых коррелировала с уровнем эмоционального напряжения, проявлявшегося беспокойством.

Исследование показало, что изолированное ГТР определялось неравномерной представленностью вышеописанных компонентов и доминированием одного из них в структуре состояния. В зависимости от этого были выделены 4 типа ГТР: аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический.

В изученной выборке пациентов с изолированным ГТР преобладали лица с сомато-вегетативным типом ГТР, составляющие 53,6%. Реже встречался аффективный тип ГТР (23,2%) и примерно с одинаковой распространенностью отмечались фобический (10,7%,) и тонический (12,5%) типы ГТР.

1 тип ГТР - аффективный - характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги - эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия или угрозы в сочетании с идеаторно-двигательным ускорением при относительно меньшей выраженности вегетативного и моторного компонентов. Тревога носила стойкий мучительный и отчетливо эго-дистонный характер. Временами тревога осознавалась больными как бессодержательная, не находящая рационального объяснения. Тревога сочеталась со сниженным настроением при отсутствии ' витальной подавленности, ангедонии, а также снижения интереса и активности. Пациенты были беспокойны, неусидчивы, с ускоренной, торопливой речью. Признаков избегающего поведения не отмечалось.

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А, преобладали аффективные и идеаторные симптомы: страхи, тревожное настроение, интеллектуальные нарушения. В то же время, моторные и вегетативные симптомы (напряжение, соматические мышечные, соматические сенсорные, сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые, вегетативные), были выражены незначительно.

Среди пациентов с аффективным типом ГТР преобладали женщины -61,5% (р<0,05), лица с высшим образованием - 69,2% (р<0,05), состоящие в браке 46,2% (р>0,05). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 34,6±10,1лет (р>0,05), а на момент манифестации ГТР - 28,6±5,4 лет (р>0,05) . Средняя длительность заболевания у этих больных составляла 2,9±0,44 года (р<0,05), а средняя длительность последнего эпизода -1,8 год ±0,5 (р<0,05).

2 тип ГТР - сомато-вегетативный — характеризовался преимущественно сомато-вегетативными проявлениями тревоги при относительно незначительной выраженности идеаторного и, в особенности, моторного компонентов. Стойкого тревожного аффекта не наблюдалось -уровень тревоги, возникавшей в связи с незначительными внешними поводами, был подвержен значительным колебаниям в течение дня. Такая реактивная лабильность в динамике тревожного расстройства проявлялась в виде кратковременных, сменяющих друг друга соматизированных тревожных реакций. Тревога носила эго-синтонный характер, соответствуя «системе личностных координат». Больные воспринимали свое беспокойство как естественный отклик на сложившуюся ситуацию. Содержание тревожных опасений включало не столько бытовые повседневные ситуации, сколько темы здоровья и благополучия, причем как своего собственного, так и значимых близких. При этом больные стремились установить для себя и окружающих особые правила поведения, чтобы свести риски несчастных случаев к минимуму. Повышенное внимание к своему здоровью в части случаев постепенно формировало ипохондрический стиль жизни.

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А доминировали симптомы соматической тревоги: сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные и вегетативные. Симптомы психической тревоги (страхи и интеллектуальные нарушения) выражены в меньшей степени. Наиболее слабо проявлялись аффективные (тревожное настроение, депрессивное настроение) и моторные симптомы (напряжение, соматические мышечные симптомы).

Социо-демографические характеристики этих пациентов характеризовались существенным преобладанием лиц женского пола - 73,3% (р<0,05), лиц, состоящих в браке (57,6%) (р>0,05) и имеющих среднее образование (63,3%) р<0,05. Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 30±6,6 лет, а на момент манифестации ГТР - 21 ±1,2 лет, свидетельствуя, что данных тип ГТР, по сравнению с аффективным, начинался в более раннем возрасте (р>0,05). Длительность заболевания -1,8±0,83 года, а также средняя длительность последнего эпизода - 1,3 год ± 0,3 (р<0,05), были меньше, чем при аффективном варианте.

3 тип ГТР - фобический - характеризовался выраженным идеаторным компонентом — тревожными мыслями, опасениями. Больные противились чрезмерному характеру своих переживаний. Понимая преувеличенность опасений, они стремились избавиться от них сознательным волевым усилием. Тревога отличалась большим постоянством и фиксированностью содержания, тем самым феноменологически сближаясь с навязчивыми явлениями. «Тревога вперед» сопровождалась страхом за свое здоровье, обострявшимся в любых ситуациях, исключавших немедленную помощь: на улице, в транспорте, в одиночестве, вне доступа мобильной связи и т.д. Это способствовало формированию стойкого избегающего поведения, психологической зависимостью от близких. Отчетливый моторный компонент тревоги проявлялся скованностью в движениях, малоподвижностью и неосознаваемостью больными (они не обращали внимания на испытываемое ими мышечное напряжение и не жаловались на него).

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А отмечался высокий уровень страхов, идеаторных нарушений, моторного напряжения и в меньшей степени явлений инсомнии. Соматические (соматические мышечные и соматические сенсорные) и аффективные (депрессивное настроение) проявления тревоги были выражены незначительно.

В данной группе пациентов преобладали женщины (66,7%) (р<0,05), лица со средним образованием (66,7%) (р>0,05). В отличие от предыдущих типов, пациентов, состоящих в браке и одиноких, было поровну (по 50%) (р>0,05). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 35,4 ± 8,2 лет, а средний возраст манифестации ГТР (29,1 ±8,8 лет) был выше, чем в предшествующих группах (р>0,05). Показатели средней длительности заболевания и средней длительности последнего эпизода были самые высокие (9,8±0,53 и 2,5 ±0,6 лет) (р<0,05).

4 тип ГТР — тонический - — характеризовался преобладанием моторного компонента тревоги - постоянным чувством мышечного гипертонуса (вплоть до болезненных ощущений), невозможностью расслабиться, которые сопровождались тревожным аффектом. В жалобах больных доминировали внутренняя дрожь, волнение, головные боли, ощущение напряжения в мышцах. Некоторые пациенты выглядели скованными, молчаливыми, затруднялись в описании своих переживаний.

Другие, напротив, были суетливы, подвижны, многословны. По содержанию беспокойство могло быть неопределенным, либо ситуационным, но при этом всегда мучительным. Наиболее отчетливо идеаторный компонент тревоги проявлялся на высоте беспокойства в виде чувства неполной управляемости мышления, утраты самоконтроля. Осознаваемое больными несоответствие между содержанием опасений и тягостностью испытываемых ими эмоций воспринималось больными как неадекватное и сопровождалось постоянным самоконтролем.

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А отмечался преобладали симптомы напряжения, страхов и тревожного настроения в сочетании с умеренными интеллектуальными нарушениями. Соматические, вегетативные и соматические сенсорные симптомы были выражены незначительно.

Социо-демографически показатели пациентов этой группы существенно отличались от показателей других групп: почти в 3 раза преобладали лица мужского пола (71,4% и 28,6%)(р<0,05), а также лица, не состоящие в браке - 71,4% (р>0,05) . Пациентов с высшим образованием было 57,1% (р<0,05). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 33,2±6,8лет, а манифестация ГТР (31±5,7лет) возникала позже, чем в остальных группах больных (р>0,05). Длительность заболевания составляла 3,1±0,53 года, а длительность последнего эпизода -1,3±0,5 (р<0,05).

Сравнение сформированных групп с различными типами ГТР по степени дезадаптации больных проводилось на основе анализа ряда критериев. К ним относились: наличие/отсутствие инвалидности по основному заболеванию или степень снижения трудоспособности в связи с основным заболеванием, степень сохранения/снижения социального функционирования, а также факт госпитализации в психиатрическую больницу. Наиболее благоприятным, с точки зрения социальной адаптации больных, был сомато-вегетативный тип ГТР, при котором в 10% случаев отмечалась хорошая адаптация, в 40% - удовлетворительная адаптация, а у половины пациентов (50%) - частичная дезадаптация. Наименее благоприятным с точки зрения социальной адаптации больных был фобический тип ГТР, при котором пациентов с частичной дезадаптацией было в два раза больше, чем пациентов с удовлетворительной адаптацией (66,7%, и 33,3%) (р>0,05) . Аффективный и тонический типы ГТР в отношении степени социальной дезадаптации пациентов занимали промежуточное положение (р>0,05).

В результате исследования было выявлено неравномерное проявление дезадаптации в различных сферах жизнедеятельности пациентов. При аффективном типе ГТР преимущественно страдала трудовая сфера; при сомато - вегетативном типе наиболее затрагивались сфера семейных и социальных взаимодействий, фобический тип характеризовался дезадаптацией в трудовой и общественной сферах, а пациенты с тоническим типом ГТР наиболее дезадаптированы в общественной сфере.

Таким образом, различные клинические типы изолированного ГТР -аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, отмечались у пациентов с различными социо-демографическими и клиническими характеристиками и отражали нарастание тяжести их дезадаптации в ряду -сомато-вегетативного, аффективного, тонического и фобического типов с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере деятельности (социального взаимодействия, трудовой деятельности и семейных отношениях).

В дальнейшем проводилось изучение ГТР, сочетавшегося с другими коморбидными расстройствами (62 пациента). Клинико-психопатологическое изучение коморбидного ГТР (52,5% случев) показало, что разработанная типология изолированного ГТР оказалась адекватной и для этих случаев. Более того, тенденция к доминированию того или иного компонента генерализованной тревоги проявлялась даже более отчетливо, чем в случаях изолированного ГТР. Однако представленность различных клинических типов при коморбидном ГТР существенно отличалась от таковой при изолированном ГТР. Если при изолированном ГТР преобладали наиболее благоприятные, с точки зрения социальной адаптации пациентов, сомато-вегетативный (21%) и аффективные (17,7%) типы (р<0,05), то при коморбидном ГТР существенно чаще отмечались наименее благоприятные варианты: тонический (25,8%) и фобический (35,5%) (р<0,05). f

Сопутствующая симптоматика при коморбидном ГТР во всех случаях была представлена нарушениями из круга тревожных и аффективных. Наиболее часто из них наблюдались: паническое расстройство (ПР) (30,6%), агорафобическое расстройство (АФ) (29%) и депрессивное расстройство (ДР) (25,8%). Реже встречались обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) (19,4%) и социофобическое расстройство (СЦФ) (17,7%). При этом, структура самих коморбидных расстройств была ассоциирована с выделенными клиническими типами ГТР, что подтверждало валидность предложенной типологии ГТР. Так, агорафобическое расстройство (АФ) наблюдалась только при фобическом типе ГТР, встречаясь у 81,8% таких больных (р<0,05). ПР отмечалось только при сомато-вегетативном и фобическом типах коморбидного ГТР, причем, при первом из этих типов коморбидная симптоматика ограничивалась только этим расстройством, представленным во всех изученных случаях, а при втором - наблюдалась лишь у 27,3% больных (р<0,05). ДР отмечалось при всех типах коморбидного ГТР (кроме сомато-вегетативного) (р<0,05). Однако с наибольшей частотой оно выявлялось при аффективном типе (72,7%), тогда как при фобическом и тоническом - значительно реже и примерно у одинаковой доли больных (18,2 и 25%, соответственно). ОКР и СЦФ сопутствовали преимущественно тоническому типу (у 50% и 43,7% больных, соответственно), а при других типах встречались лишь в единичных наблюдениях (р<0,05).

Сравнительный анализ социо-демографических и клинических характеристик показал, что среди пациентов обеих групп преобладали женщины (64,3% и 66,1%) (р>0,05), лица с высшим образованием ( 46,4% и 45,2%) (р>0,05). Во второй группе (ГТР с коморбидными расстройствами), в отличие от первой, преобладали лица, состоящие в браке (62%) (р<0,05). Средний возраст пациентов на момент обследования во второй группе был старше - 35,8±8,4лет (р>0,05). Начало заболевания у пациентов обеих групп было примерно одинаковым. Вместе с тем, продолжительность последнего эпизода у больных с коморбидным ГТР (вторая группа) была меньшей, чем у пациентов с изолированным ГТР, что, вероятно, связано с более быстрой обращаемостью больных к специалисту.

Общее количество пациентов, имеющих в анамнезе психотравмирующие ситуации, было больше во второй группе (коморбидное ГТР) - 58,1% (р>0,05). В обеих группах преобладали пациенты с острыми психотравмирующими ситуациями, причем в первой группе их было больше (69,2%) (р>0,05). В то же время хронических психотравмирующих воздействий, наоборот, было больше в группе пациентов с коморбидным ГТР.

Анализ типов личности показал, что при изолированном ГТР преобладают пациенты с истерическим (30,4%) и тревожным (26,8%) типами личности (р>0,05) . При коморбидном ГТР значительное число пациентов характеризовалось ананкастными (22,6%) и зависимыми (16,1%) чертами личности (р>0,05).

Наиболее существенные различия между группами больных с изолированным и коморбидым ГТР наблюдались при анализе степени их социальной адаптации. Пациенты с полной дезадаптацией присутствовали только во второй группе (24,2%). В то же время удовлетворительная адаптация чаще наблюдалась у пациентов с «изолированным» ГТР (41,1%) (р<0,05). Хороший уровень адаптации отмечался только у пациентов с ГТР без коморбидных расстройств (5,4%) (р<0,05). Таким образом, подтверждается хорошо известный факт, что присоединение коморбидной симптоматики ухудшает адаптацию больных с ГТР.

Анализ преимущественных сфер дезадаптации (по шкале дезадаптации Шихана) у больных обеих групп показал, что снижение адаптации у больных с коморбидным ГТР происходит, в основном, за счет ухудшения трудоспособности и семейных взаимоотношений, тогда как дезадаптация в общественной жизни остается схожей с пациентами с изолированным ГТР 0X0,05).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лесс, Юлиана Эдуардовна, 2008 год

1. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. - 111 с.

2. Аведисова А.С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю.А. «Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение». М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 66-73.

3. А.С.Аведисова. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств альтернатива или нет? // Психиатрия и психофармакотерапия : журнал для психиатров и врачей общей практики. - 2006. - Том 8,N 5 . - С. 23-28.

4. Астахов P.JI. Тревожность как фактор трансформации личностиподростка //Психология XXI в.: Тез. Междунар. межвуз. науч.-практ. студ. конф. СПб., 2000.

5. Березанцев А. Ю. Теоретические и практические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики (сообщение 1) // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 5. — С. 4-10.

6. Березанцев А. Ю. Теоретические и практические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики (сообщение 1) // Российский психиатрический журнал. 2001. - № 5. - С. 4-10.

7. Бобров А.С., Петрунько О.В., Иванова JI.A. Депрессия с патологическими телесными сенсациями в клинике аффективного психоза. Пособие для врачей. Иркутск, 2008 С. 12 - 22. ( Готовится к печати).

8. Братусь Б.С. Аномалии личности. Москва, 1988 301 с. 2.

9. Бурно М. Е. К уточнению клинического понятия "психастеническая психопатия" (Краткая история и современное состояние вопроса) // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова, т. LXXIV, вып. 11, 1974

10. Ю.Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. 416 с.

11. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М., 1964

12. Гиляровский В.А. Избранные труды: М.: Медицина, 1973. - 228 с.

13. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма-Ата: Казахстан, 1990

14. Г.Каплан, Б.Сэдок. Клиническая психиатрия; ГЕОТАР , Медицина, 1999; с.256-163

15. В.И. Курпатов , С.А. Осипова //. Тревожные расстройства в общемедицинской практике. Terra Medica, №2, 2006

16. Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. Киев: Выща школа, 1989.-375 с.

17. Мосолов С. Н., Калинин В. В. Некоторые закономерности формирования, коморбидность и фармакотерапия тревожно-фобических расстройств. Тревога и обсессии/Под ред. А. Б. Смулевича. М., 1998, с. 217-228.

18. Мосолов С.Н. Тревога и депрессия: проблемы диагностики и терапии // Психофармакотерапия депрессии. 2005. №4 С. 1-15.

19. Мясищев В.Н. Личность и неврозы.- Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960.426 с

20. Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. № 4 - С. 35-37.

21. Павлов И. П. Психология и психиатрия. — М., 1949.

22. Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессия и резистентность // Журналпсихиатрии и медицинской-психологии. — 2002. — № 1. — С. 118-124.125

23. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Рос. мед. журн. 2004. Т. 12 №22 С. 2-7.

24. Теплов Б.М. Психология индивидуальных различий. Хрестоматия / Под ред. Ю.Б.Гиппенрейтер и В.Я.Романова. М.: ЧеРо, 2000. - 776с. - с. 172-179

25. Свядощ A.M. Неврозы и их лечение. М.: Медицина, 1982. - 368 с.

26. Смулевич А.Б. Психогенные заболевания. Психопатии // Руководство по психиатрии. М., 1983. - Т. 2. - С. 342-441.

27. Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии. И,; Прогресс, 1982.

28. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Довженко Т. В. и др. Концепция соматизации. История и современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. ■— 2000. — Т. 10, № 4. — С. 81-97.

29. Шиньон Ж.М. Эпидемиология и основные принципы терапии тревожных расстройств // Журн. Синапс. Октябрь 1991.- № 1. С. 1530.

30. Akiskal HS. Anxiety: definition, relationship to depression, and proposal for an integrative model.' In: Tuma AH, Maser JD, eds. Anxiety and the Anxiety Disorders. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum; 1985:787-797.

31. Andrews G, Stewart S, Allen R, et al. The genetics of six neurotic disorders: a twin study. J Affect Disord. 1990;19:23-9

32. Andrews G, Henderson S, Hall W. Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation: overview of the Australian National Mental Health Survey. Br J Psychiatry 2001;178:145-153

33. Angst, J. & Vollrath, M. (1991) The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 84, 446-452

34. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 11):53-58.

35. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on epression and Anxiety. J Clin Psychiatry. 2001 ;62(suppl 11):53-58.

36. Barbee JG, Todorov AA, Kuczmeirczyk AR, et al. Explained and unexplained medical symptoms in generalized anxiety and panic disorder : relationship to somatoform disorder. Ann. Clin. Psychiatry 1997; 9:149-155

37. Barbee JG, Todorov AA, Kuczmeirczyk AR, et al. 1997 Barlow, D.H. (1988) Anxiety and its Disorders. New York: Guildford Press (As seen in Edelmann 1992 p. 141)

38. Barlow DH, Blanchard EB, Vermilyea JA, Vermilyea BB, DiNardo PA. Generalized anxiety and generalized anxiety disorder: description and reconceptualization. American Journal of Psychiatry 1986;143:40-4.

39. Bass C, Gardner WN. Respiratory and psychiatric abnormalities in chronic symptomatic hyperventilation. BMJ 1985; 290: 1387-90.

40. Bebbington РЕ (1998) Epidemiology of obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry Suppl 1998; 35: 2 6.

41. Beck, J. G., Stanley, M. A., and Zebb, B. J. (1996). Characteristics of generalized anxiety disorder in older adults: a descriptive study. Behaviour Research and Therapy, 34, 225-34.

42. Bienvenu OJ, Nestadt G, Eaton WW. Characterizing generalized anxiety: temporal and symptomatic thresholds. Journal of Nervous and Mental Disease. 1998;186:51-56.

43. Blanchard EB, ScharffL, Schwarz SP, Suls JM, Barlow DH,. The role of anxiety and depression in the irritable bowel syndrome. Behav Res Ther 1990;28:401-5

44. Blazer DG, Hughes D, George LK. Stressful life events and the onset of the generalized anxiety disorder syndrome. Am J Psychiatry 1987; 144:1178-83 (as seen in Brown, Timothy A., 1997)

45. Blazer DG, Hughes D, George LK et al. (1991), Generalized anxiety disorder. In: Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study, Robins LN, Regier DA, eds. New York: The Free Press, pp 180-203

46. Borkovec, T. D., & Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized anxiety disorder: A predominance of thought activity.

47. Borkovec, T. D., & Hu, S. (1990). The effect of worry on cardiovascular response to phobic imagery. Behaviour Research and

48. Borkovec, T. D., & Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized anxiety disorder: A predominance of thought activity.

49. Borkovec, T. D., & Hu, S. (1990). The effect of worry on cardiovascular response to phobic imagery. Behaviour Research and

50. Brawman-Mintzer О ; Lydiard RB Biological basis of generalized anxiety disorder, J Clin Psychiatry. 1997; 58 Suppl 3:16-25; discussion 26

51. Brawman-Mintzer О, Lydiard RB, Crawford MM, et al. Somatic symptoms in generalized anxiety disorder with and without comorbid psychiatric disorders. Am J Psychiatry. 1994;151:930-932.

52. Breslau, N., Schultz, L., Peterson, E. (1995). Sex differences in depression: a role for preexisting anxiety. Psychiatry Research 58, 1-12.

53. Brown, T. A., Marten, P. A., & Barlow, D. H. (1995). Discriminant validity of the symptoms constituting the DSM-III-R and DSM-IV associated symptom criterion of generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 9, 317-328.

54. Brown, T. A., Barlow, D. H., & Liebowitz, M. R. (1994). The empirical basis of generalized anxiety disorder. American

55. Brown CS. Depression and anxiety disorders. Obstet Gynecol Clin North Am. June 2001;28:241-268. 2004;17:19-24.

56. Brown, Timothy A, PsyD, The Nature of generalized Anxiety Disorder and Pathological Worry: Current Evidence and Conceptual Models. Can J Psychiatry Vol 42, October 1997

57. Brown ТА, Barlow DH. Comorbidity among anxiety disorders: implications for treatment and DSM-IV. J Consul Clin Psychol 1992;60:835-44

58. Brown ТА, Marten PA, Barlow DH. Discriminate valididty of the symptoms constitiuting the DSM-III-R and DSM-III-IV associated symptom criterion of generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders 1995 ;9;317-28

59. Bruce S et al. Management of anxiety disorders in primary care: implications for psychiatrists. Presented at: 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 17-22, 2003, San Francisco, Calif.

60. Clark, Lee A., Watson, David A. Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications // J Abnormal Psychol. -1991. Vol. 100 (Supple 3). - P. 316-336.

61. Capps L, Sigman M, Sena R, et al. Fear, anxiety and perceivedcontrol in children of agoraphobic parents, J Child Psychol Psychiatry Allied Disc 1996;37:445-452

62. Craig KJ, Brown KJ, Baum A. Environmental factors in the etiology of anxiety. In: Bloom FE, Kupfer DJ, eds. Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress. New York, NY: Raven Press Ltd; 1995:1325-39.

63. Criswell, E. (1995). Biofeedback and Somatics. Novato,CA: Freeperson Press.

64. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition (DSM-IV 1994). American Psychiatric Association, Washington D.C. USA

65. Drossman, D. A., Camilleri, M., Mayer, E. A., Whitehead, W. E.: AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 123: 2108, 2002

66. Dubovsky SL, Thomas M (1995): Serotonergic mechanisms and current and future psychiatric practice. J Clin Psychiatiy56(suppl 2):38-48.

67. Dubovsky, S. L. (1990). Generalized anxiety disorder: New concepts and psychopharmacologic therapies. Journal of Clinical Psychiatry, 51,3-10.

68. Dugas, M. J., Gagnon, F., Ladouceur, R., & Freeston, M. H. (1998a). Generalized anxiety disorder: A preliminary test of a conceptual model. Behaviour Research and Therapy, 36, 215-226.

69. Edelmann, Robert J. (1992) Anxiety Theory, Research and Intervention in Clinical and Health Psychology. John Wiley & Sons

70. Eison MS. Serotonin: a common neurobiologic substrate in anxiety and depression.JClinPsychopharmacol.l990;10(suppl):26-30.

71. Feder, M. Olfson, M. Gameroff, M. Fuentes, S. Shea, R. A. Lantigua, and M. M. Weissman Medically Unexplained Symptoms in an Urban General Medicine Practice Psychosomatics, June 1, 2001; 42(3): 261 268.

72. Flint AJ. Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in the elderly. Am J Psychiatry. 1994; 151:640-649

73. Freud, S. (1926) Inhibitions, Symptoms and Anxiety. // Standard Edition, 20. Lndn.: Hogarth Press

74. Fricchione, G. (2004). Generalized Anxiety Disorder. The New England Journal of Medicine, 351, 675-682.

75. Gale C, Oakley-Brown M. Anxiety disorder. BMJ 2000; 321: 1204-1207

76. Gardner WN, Bass C. Hyperventilation in clinical practice. Br J Hosp Med 1989; 41: 73-81

77. Garvey MJ, Cook B, Noyes R. The occurrence of a prodrome of generalized anxiety in panic disorder. Compr Psychiatry 1988;29:445-9.

78. M.G. Gelder, Panic attacks: new approaches to an old problem The British Journal of Psychiatry 149: 346-352 (1986)

79. Gilbert, Paul (1992) Depression, The Evolution of Powerlessness, Lawrence Erlbaum Associates Ltd, Hove, East Sussex

80. Gliatto, MF,M.D. Generalized Anxiety Disorder. American Family Physician, http://www.aafa.org/afp/20001001/1591 .html

81. Goldberg, D. & Bridges, K. (1988) Somatic presentations of psychiatric illness in primary care settings. Journal of Psychosomatic Research, 32, 137— 144

82. Goodwin R, Pine D. Respiratory disease and panic attacks among adults in the U. S. Chest 2002;122:645-50.

83. Craig KJ, Brown KJ, Baum A. Environmental factors in the etiology of anxiety. In: Bloom FE, Kupfer DJ, eds. Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress. New York, NY: Raven Press Ltd; 1995:1325-39

84. Graeff FG. Neurotransmitters in the dorsal periaqueductal grey and animal models of panic anxiety. In: Briley M, File S, eds. New Concepts in Anxiety. London, England: MacMillan Press; 1991.

85. Greenberg PE,, Sisitsky T, Kessler RC, et al. The economic burden of anxiety disorders in 1990s. J Clin Psychiatry 1999 60 427 435.

86. Greist, J.H. (1989) Obsessive/compulsive Disorder: A Guide. University of Wisconsin.

87. Harter MC, Conway KP, Merikangas ICR. Associations between anxiety disorders and medical illness. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003 ;253: 313-320.

88. Hegel MT, Ferguson RJ: Psychophysiological assessment of respiratory function in panic disorder: evidence for a hyperventilation subtype. Psychosom Med 1997, 59:224-230

89. Henningsen, P., Zimmermann, T. & Sattel, H. (2003) Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychological Medicine, 65, 528 -533

90. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry. 2001; 158(10): 1568-1578.

91. Hoehn-Saire R, Mcleod DR. Clinical management of generalized anxiety disorder. In: the clinical management of anxiety disorders. Coryell W, Winokur G, eds. New York: Oxford University Press, 1991;79-100

92. Hubbard J, Realmuto GM, Northwood AK, et al. Comorbidity of psychiatric diagnoses with posttraumatic stress disorders in survivors of childhood trauma J.Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1995; 34:1167-1173

93. Judd LL, Kessler RC, Paulus MP, Zeller PV, Wittchen HU,Kunovac JL (1998). Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study (NCS). Psychiatrica Scandinavica Supplement 393, 6-11.

94. Kane FJ Jr, Harper RG, Wittels E. Angina as a symptom of psychiatric illness. South Med J. 1988; 81(11): 1412-6.

95. Kane FJ Jr, Wittels E, Harper RG. Chest pain and anxiety disorder. Tex Med. 1990 Jul;86(7): 104-10.

96. Katon W. Panic disorder and somatization: review of 55 cases.Am J Med 1984;77:101-106

97. Katz RJ, Landau M, Lott A, et al. Serotonergic (5-HT2) mediation of anxiety: therapeutic effects of serazepine in generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry. 1993;34:41-4.

98. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al. Generalized anxiety disorder in women.

99. Kessler, R. C. (2000, March). The age of anxiety. Paper presented at the annual meeting of the Anxiety Disorders Association of America, Washington, DC.

100. Kessler RC, Davis CG, Kendler KS. Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med. 1997;27:1101-1119

101. Kirmayer LJ, Robbins JM. Current concepts of somatization: research and clinical perspectives. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1991.

102. Kleinman, A. (1988). The illness narratives. New York: Basic.

103. HW Koenigsberg, RD Kaplan, MM Gilmore and AM Cooper. The relationship between syndrome and personality disorder in DSM-III: experience with 2,462 patients Am J Psychiatry 1985; 142:207-212

104. Kraepelin, E. (1906). Lectures on Clinical Psychiatry N.Y.: Hafner, 1969

105. Kushner, M., Sher, K. J., & Beitman, B. (1990). The relation between alcohol problems and the anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 147, 685-695.

106. Lipowski, Z. J. (1988) Somatisation: the concept and its clinical applications American Journal of Psychiatry, 145, 1358—1368.£

107. Lonsgreth GF, Wolde-Tsadik G: Irritable bowel-type symptoms in HMO examinees. Dig Dis Sci 1993b; 9:1581-1589

108. Lydiard, R.B. et al. Panic disorder and gastrointestinal symptoms: finding from the NIMH-ECAP. Am. J. Psychiatry. 1994; 151/1.

109. Mancini C; van Ameringen M; Szatmari P; Fugere C; Boyle M. A high-risk pilot study of the children of adults with social phobia J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35.

110. Marks, I.M. (1981) Cure and care of neurosis. New York: Wiley (As seen in Current Approaches- Obsessive/compulsive Disorder p.27 (1990) Duphar Laboratories Limited.)

111. Marks, I.M. (1987) Fears, Phobias and Rituals. Oxford University Press

112. P. Martin, The epidemiology of anxiety disorders: a review Dialogues Clin1. Neurosci. 2003;5:281-298.

113. Mathews, A., & Macleod, C. (1987). An information-processing approach to anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 98 236-40. As seen in Rapee, R. M., and Barlow, D. H., (Editors) 1991 p.79

114. McCorry L. K. Physiology of the Autonomic Nervous System Am J Pharm Educ. 2007 August 15; 71(4): 78.

115. McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2001;158(3):420-426.

116. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, et al.Attention deficit hyperactivity disorder and comorbid disorders: issues of overlapping symptoms.Am J Psychiatry. 1995;152:1793-1799.

117. Nestadt G, Romanoski AJ, Samuels JF, Folstein MF, McHugh PR. The relationship between personality and DSM-III Axis I disorder in the population: results from an epidemiological survey. Am J Psychiatry. 1992;149:1228-1233.

118. R. Noyes, Jr., M.D., Douglas R. Langbehn, M.D., Ph.D., Rachel L. Happel, B.S.N., Lori R. Stout, B.S.N., Barbara A. Muller, M.D., and Susan L. Longley, B.A. Personality Dysfunction Among Somatizing Patients. Psychosomatics 42:320-329, August 2001

119. R. Noyes Jr; J. Reich; J. Christiansen; M. Suelzer; B. Pfohl; W. A. Coryell Outcome of panic disorder. Relationship to diagnostic subtypes and comorbidity Arch Gen Psychiatry. 1990;47:809-818.

120. Noyes R, Clarkson C, Crowe RR, Yates WR, McChesney CM. A family study of generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry. 1987;144:1019-1024

121. Nutzinger D.O., Zapotocki H.G. The influence of depression on the outcome of cardiac phobia (panic disorder). // Psychopathology. 1985. -Bd.18. - N 2/3.-P. 155 - 162.

122. R. Noyes Jr; J. Clancy; P. R. Hoenk; D. J. Slymen. The prognosis of anxiety neurosis. Arch Gen Psychiatry. 1980;37:173-178

123. Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E, van den Brink W. Outcome of depression and anxiety in primary care. A three-wave study of psychopathology and disability. Arch Gen Psychiatly 1993; 50:759-766.

124. Papp LA, Gorman JM. Generalized anxiety disorder. In: Kaplan Ш, Sadock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1995; 123 8

125. Paykel, E. S., Hart, D. & Priest, R. G. (1998) Changes in public attitudes to depression during the Defeat Depression Campaign. British Journal of Psychiatry, 173, 519-522.1

126. Pini S, Perkonnig A, Tansella M, et al. Prevalence and 12-month139. outcome of threshold and subthreshold mental disorders in primary care.

127. J Affect Disord 1999;56:37-48

128. Rafaeli-Mor N ; Foster L ; Berkson G. Self-reported body-rocking and other habits in college students. Am J Ment Retard. 1999; 104(1): 1-10

129. Rapee Ronald M. Psychological Factors Involved in Generalized Anxiety, in Rapee, R.M. & Barlow D.H. (Editors) (1991)

130. Rapee, Ronald M. and Barlow, David H. (Editors) (1991), Chronic Anxiety, Generalized Anxiety Disorder and Mixed Anxiety Depression, The Guildford Press, New York, U.S.A.

131. Reich J, Chaudry D: Personality of Alcohol Panic Disorder Patients J Nerv MentDis 175:224-228, 1987.

132. Rogers MP, Weinshenker NJ, Warshaw MG, et al. Prevalence of somatoform disorders in a large sample of patients with anxiety disorders. Psychosomatics. 1996;37:17-22

133. Roy-Byrne PP, Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 3):34-38.

134. Roy-Byrne, P. P. (1996). Generalized anxiety and mixed anxiety-depression: association with disability and health care utilization. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 86-91.

135. Rudolf Hoehn-Saric, MD; Daniel R. McLeod, PhD; Frank Funderburk, PhD; Pamela Kowalski Somatic Symptoms and Physiologic Responses in Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder Arch Gen Psychiatry. 2004;61:913-92

136. Salkovikis, P.M. (1990) Cognitive Factors in Obsessive/compulsive Disorder. Current Approaches Obsessive Compulsive Disorder. Duphar LaboratoriesLimited.

137. Sanderson WC, Beck AT, Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: prevalence and temporal relationships. Am J Psychiatry 1990; 147; 1025-8

138. Sanderson William C. and Wetzler, Scott (1991) Chronic Anxiety and Generalized Anxiety Disorder : Issues in Comorbity in Rapee,- R.M. & Barlow D.H.,(Editors) (1991).

139. Sanderson, W. C., Wetzler, S., Beck, А. Т., & Betz, F. (1994). Prevalence of personality disorders among patients with anxiety disorders. Psychiatry Research, 51, 167-174.

140. Sanderson WC, Barlow DH. A description of patients diagnosed with DSM-III-R generalized anxiety disorder. Journal of Nervous and Mental Disease. 1990;178:588-591.

141. Sartorius N, Andreoli V, Cassano G, Eisenberg L, Kielholz P, Pancheri P, Racagni G (eds). Anxiety: Psychobiological and Clinical Perspectives. New York: Hemisphere Publishing Corp, 1990.

142. Scherrer JF, True WR, Xian H, et al. Evidence for genetic influences common and specific to symptoms of generalized anxiety and panic. J Affect Disord. 2000;57:25-35

143. Schweizer E, Generalized anxiety disorder. Longitudinal course and pharmacologic treatment, Psychiatr Clin North Am 1995;18:843-57

144. Schweizer E, Rickels K. Strategies for treatment of generalized anxiety disorder in the primary care setting. J Clin Psychiatry 1997;58(suppl 3):27-33 (As seen in Brown Timothy 1997).

145. Starcevic V. Pathological worry in major depression: a preliminary report. Behav Res Ther 1995;33:55-6 (as seen in Brown Timothy, 1997)

146. Swendsen JD, Merikangas KR, Canino GJ, Kessler RC, Rubio-Stipec M, Angst J (1998) The comorbidity of alcoholism with anxiety and depressive disorders in four geographic communities. Compr Psychiatry 39: 176 184.

147. Tamaran, A. J., Carney, R. J., & Allen, T. W. (1985). Assessment of cognitive and somatic anxiety:A preliminary validation study. Behavioral Assessment, 7, 192-202.

148. Thayer JF, Friedman BH, Borkovec TD. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Biol Psychiatry. 1996;39:255-266

149. Thompson, W.G., Heaton, K.W. Functional bowel disorders in apparently healthy people. Gastroenterology 1980; 79: 283-288.

150. Torgesen S. Genetic factors in anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry. 1 983;40:1085-9.

151. Ustun, B. (1999) The global burden of mental disorders. American Journal of Public Health, 89, 1315 -1318.

152. Wilhelm FH, Trabert W, Roth WT. Physiologic instability in panic disorder and generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry. 2001;49:596-605

153. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW (1994).DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 51,355-364.

154. Wittchen HU, Carter RM, Pfister H, Montgomery SA,Kessler RC (2000). Disabilities and quality of life in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. International Clinical Psychopharmacology 15,319-328.

155. Wittchen HU, Essau CA, Krieg JC (1991). Anxiety disorders: similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups. British Journal of Psychiatry Supplement 159, 23-33.

156. Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2001). Generalized anxiety disorder: nature and course. Journal of Clinical Psychiatry, 62(Suppl. 11), 15-21.

157. Wittchen, H.-U., Kessler, R.C., Beesdo, K., Krause, P., Ho" fler, M., Hoyer, J., 2002. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management. J. Clin. Psychiatry 63, 24- 34.

158. Yonkers, K. A., Warshaw, M. G., Massion, A. O., & Keller, M. B. (1996).Phenomenology and course of generalised anxiety disorder. British Journal of Psychiatry, 168, 308-313.