Теоретическое обоснование, стратегия и принципы реформирования здравоохранения в субъекте Российской Федерации (на примере Чувашской Республики) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Суслонова, Нина Владимировна

• Суслонова, Нина Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Суслонова, Нина Владимировна

Введение 5

Глава 1. Реформирование системы оказания медико-санитарной помощи населению (обзор литературы) 12

Глава 2 «Методика и организация исследования». 38

Глава 3. Динамика основных показателей, характеризующих здоровья населения Чувашской Республики 48

3.1. Медико-демографическая ситуация 48

3.2. Заболеваемость населения 58

3.3. Смертность населения 80

3.4. Состояние здоровья матери и ребенка 84

3.5. Ожидаемая продолжительность жизни населения 103

Глава 4. Ресурсы системы здравоохранения и уровень их использования 106

4.1. Первичная медико-санитарная помощь 105

4.2. Служба скорой медицинской помощи 117

4.3. Замещающие стационар технологии 129

4.4. Стационарная помощь 131

4.5. Диагностическая служба 146

4.5. Финансовые ресурсы 157

4.6. Медицинские кадры 167

Глава 5. Региональные особенности состояния здоровья и медицинского обеспечения сельского населения 175

Глава 6. Реструктуризации системы первичной медицинской помощи населению Чувашской Республики 205

6.1. Мнения населения о доступности медицинской помощи, её качестве и важности реформирования здравоохранения 206

6.2. Пути повышения эффективности здравоохранении 216

6.2.1. Реорганизация системы предоставления первичной медицинской помощи 218

6.2.2. Реорганизация системы оказания специализированной помощи 232

6.2.3. Развитие замещающих стационар технологий 235

6.3. Реорганизации службы скорой медицинской помощи 237

6.4. Реорганизация диагностических служб 241

6.5. Обеспечение финансовой устойчивости системы здравоохранения 249

6.6. Реформирование государственной санитарно-эпидемиологической службы 251

Глава 7. Реорганизация стационарной помощи и других форм медицинского обеспечения населения 252

7.1. Реорганизация стационарной помощи 252

7.2. Мониторинг и оценка результатов 269

7.3. Лекарственное обеспечение населения 271

7.4. Медицинское оборудование 278

7.5. Санаторно-курортное лечение 280

Глава 8. Профилактическая деятельность и информатизация здравоохранения 283

8.1. Профилактическая деятельность 283

8.2. Информатизация здравоохранения 324

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Теоретическое обоснование, стратегия и принципы реформирования здравоохранения в субъекте Российской Федерации (на примере Чувашской Республики)»

Актуальность проблемы. Динамическое развитие системы здравоохранения осуществляется в условиях напряженной экономической ситуации, обусловленной дефицитом бюджетных средств, ограниченным ресурсным обеспечением отрасли в целом. Формирование системы финансового обеспечения здравоохранения, выражающееся в абсолютизации идеи медицинского страхования не позволяет отказаться от традиционно сложившейся модели; расходы на здравоохранение в стране за счет всех источников составляют около 4% от ВВП (В .И. Стародубов, 2001, 2003). Здравоохранение России испытывает дефицит финансирования, необходимость решения проблем в управлении и экономике отрасли.

Уменьшилась степень приоритетности комплексного подхода в решении вопросов охраны здоровья населения, утратил силу принцип отраслевого федерализма в стратегическом и текущем планировании здравоохранения, нивелирование административных элементов в управлении медицинскими учреждениями не позволяет их компенсировать на основе экономических механизмов; здравоохранение России нуждается в необходимости реального решения имеющихся проблем в управлении и экономике отрасли (ЮЛ. Лисицын, 1995, 1998; О.П. Щепин, 1995; В.З. Кучеренко и соавт., 1996; В.И. Стародубов, 1997, 2002, 2003; А.В. Решетников, 1998; В.О. Щепин, 2001 и др.)

Последствия социально-экономического кризиса в отдельных субъектах Российской Федерации негативным образом отразились и на демографических процессах. Низкий уровень рождаемости, высокий уровень смертности в значительной части субъектов РФ способствует формированию процесса депопуляции, сокращению уровня показателей средней продолжительности жизни населения. Наряду с этим отмечается наличие выраженного диапазона их различий в уровне и по отдельным регионам (Ю.П. Лисицын, 1990; О.П. Щепин, 1995; В.И. Стародубов, 1997; В.И. Стародубов с соавт., 2003).

Состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом социально-экономических факторов, но и процессами, отражающими негативные тенденции в развитии здравоохранения. Финансируясь по остаточному принципу отрасль продолжает функционировать с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов. Неэффективно используется коечный фонд больниц, отсутствует заинтересованность врачей в ранней выписке больных, сокращении сроков стационарного лечения (Преображенская B.C. с соавт., 2003).

Недостатком действующей в России системы здравоохранения является структурная, функциональная, управленческая и финансовая несбалансированность действий медицинских учреждений, функционирующих без должной координации работы и без адекватного управления структурой, не предусматривающей анализа предоставляемых объемов медицинских услуг, эффективности использования имеющихся ресурсов. Не сформированы экономические стимулы в пользу выбора менее затратных услуг, и, как следствие этого, параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения (В.О. Щепин, 1997; И.М. Шейман и др., 1997; A.JI. Линденбратен, 2001). Медленно внедряются и развиваются замещающие стационар технологии (В.И. Стародубов, А.А. Калининская, С.И. Шляфер, 2001,2002).

Не сформированы экономические механизмы в пользу выбора менее затратных технологий лечения, и, как следствие этого, параметры финансирования медицинской деятельности смещены в сторону больничного обеспечения (В.О. Щепин, 1997; И.М. Шейман и др., 1997; A.JL Линденбратен, 2001). Медленно развиваются и внедряются в практику здравоохранения замещающие стационар технологии (В.И. Стародубов с соавт. 2002г.).

Последнее десятилетие в различных странах мира осуществляются преобразования в системе здравоохранения, направленные на повышение экономической и клинической эффективности используемых ресурсов. Происходящие на рубеже XX и XXI веков масштабные реформы общественно-социального обустройства в России предусматривают изменения правовых, экономических и организационных основ охраны, укрепления, восстановления здоровья и социальной защиты населения.

Необходимость реформирования системы медико-социальной помощи населению России обусловлена кардинальными изменениями, произошедшими в экономическом укладе страны; недооценкой проблемы сохранения здоровья; утратой доверия значительной части населения к качеству оказываемой медицинской помощи преимущественно в первичном звене здравоохранения; неадекватностью сложившейся сети медицинских учреждений экономическим возможностям регионов.

Решению вопросов, связанных с необходимостью повышения эффективности функционирования системы здравоохранения, посвящены исследования В.З. Кучеренко, 1994; В.П. Корчагина, 1997; В.И. Стародубова, 1997, 2001, 2002,2003; Ю.П. Лисицына, 1998; А.Л. Линденбратена, 1999; О.П. Щепина, 2001; К.Ю. Лакунина, 2001 и др. Отдавая должное заслугам ученых, внесших значительный научный вклад в разработку теории реформирования здравоохранения в современных условиях, следует отметить наличие широкого спектра нерешенных проблем. Так, осуществление реструктуризации медицинской помощи населению на региональном уровне требует решения конкретных задач в зависимости от местных особенностей. На первый план выдвигается необходимость углубленного исследования состояния здоровья населения, ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения, мониторинга их деятельности с разработкой комплекса взаимосвязанных, спланированных действий. В основе реформирования здравоохранения важно предусматривать позицию, что не может быть единой модели реформирования системы оказания медицинской помощи в стране в целом, важным является формирование единых приоритетных подходов, принципов и этапов его проведения.

Особую актуальность приобретают комплексные исследования, касающиеся особенностей состояния здоровья населения, ресурсного обеспечения отрасли, научного обоснования принципов и этапов реформирования, дальнейшего развития здравоохранения в субъектах Российской Федерации.

Целью настоящего исследования является теоретическое обоснование организационно-управленческих механизмов и структурных преобразований регионального здравоохранения на основе использования стратегических подходов к комплексной реструктуризации, реализации региональных планов и формирования современных моделей организации медицинской помощи с обоснованием инвестиционных и финансовых механизмов поддержки и оценки результатов по изменению состояния здоровья населения. В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Осуществить анализ отечественного и зарубежного опыта по совершенствованию систем оказания лечебно профилактической помощи населению в период структурных изменений в здравоохранении; обосновать необходимость системного подхода к организационному моделированию реструктуризации медицинского обеспечения на уровне субъекта Российской Федерации;

2. Исследовать тенденции медико-демографической ситуации, сложившейся в Чувашской Республике, с углубленным изучением состояния здоровья различных групп населения в динамике за 10 лет;

3. Научно обосновать необходимость стратегического планирования при реструктуризации регионального здравоохранения на основе комплексного анализа состояния здоровья населения, результатов функционирования отрасли, динамики социально-экономических критериев;

4. Осуществить организационно-практический эксперимент по разработке обобщенной модели структурных изменений сети медицинских учреждений и механизмов межведомственной интеграции в решении медико-социальных проблем;

5. Разработать научно-обоснованную систему рационализации амбулатор-но-поликлинической сети с функционированием первичных учреждений медицинской помощи по модели общих врачебных практик, потребности в медицинском оборудовании, техническом оснащении, трудовых ресурсах и диагностических служб на основе расчетных показателей объемов помощи;

6. Обосновать комплекс мероприятий по реструктуризации стационарных учреждений в целях повышения интенсификации лечебного процесса, сокращения сроков пребывания пациентов в стационарных условиях;

7. Разработать критерии мониторинга и показатели оценки медико-экономических результатов реализации процесса реструктуризации;

8. Сформировать научно-обоснованные предложения по созданию и внедрению новых технологий информационного сопровождения организационных и структурных изменений в системе регионального здравоохранения по уровням оказываемой медицинской помощи.

Научная новизна. Впервые на основе результатов системного исследования состояния здоровья населения, ресурсного обеспечения деятельности медицинских учреждений с применением методологических основ стратегического планирования:

• научно обоснована, разработана и реализована система реформирования здравоохранения на региональном уровне; *

• сформирована действующая модель реструктуризации первичной медико-санитарной помощи, диагностических служб, стационарной и других видов медицинской помощи;

• определены критерии и условия регулирования объемов медико- санитарной помощи при формировании территориальных программ государственных гарантий оказания помощи населению;

• оптимизированы финансовые потоки в здравоохранении, научно обоснован и внедрен принцип подушевого финансирования медицинской помощи;

• определены роль, место и значимость профилактической работы в укреплении состояния здоровья населения республики;

• определены перспективные направления развития и значимость внедрения новых технологий информационного сопровождения процессов совершенствования системы управления отраслью, разработки и реализации региональных программ борьбы с социально-значимыми болезнями, динамического контроля за основными тенденциями в изменении состояния здоровья населения республики.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты исследования нашли отражение при подготовке:

• концепции кадровой политики в здравоохранении РФ (г. Москва, 2000 г.);

• материалов выездной коллегии Минздрава РФ по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению (май 2001 г., г. Саратов);

• выездной коллегии Минздрава РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара, 2001 г.);

• выездной коллегии Минздрава РФ «Совершенствование службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации» (Чебоксары, 2002 г.);

• коллегии Минтруда России «Опыт Чувашской Республики по обеспечению межведомственного взаимодействия при решении вопросов социальной поддержки пожилого населения» (Москва, июль 2003 г.).

Основные направления предстоящих реформ и практические мероприятия по их реализации утверждены постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 апреля 2003г. №95 «О Стратегическом плане реструктуризации системы предоставления медицинской помощи в Чувашской Республике на 2003-20 Югоды».

В рамках проекта «Техническое содействие реформе здравоохранения Российской Федерации», финансируемого Канадским Агентством Международного Развития, создана постоянно действующая школа-курс «Реформа здравоохранения» на базе ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии.

Результаты выполненного исследования используются в учебном процессе Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова и Институте усовершенствования врачей. и

Материалы исследования положены в основу 3 Государственных докладов о состоянии здоровья населения в Чувашской Республике (2000, 2001 и 2002 годы).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Первом Всероссийском съезде врачей общей практики (г. Самара,

2000 г.);

- Всероссийском совещании руководителей службы охраны здоровья матери и ребенка органов здравоохранения субъектов Российской Федерации (Москва, 2002 г.);

- Межведомственной научно-практической конференции «Интеграция всех сил общества как фактор повышения культурного уровня народа и формирования здорового образа жизни» (Чебоксары, 2002 г.).

- конференции «Семья: взрослые и дети в изменяющемся мире» (Чебоксары, 2002 г.).

- научно - практической конференции-презентации «Профиль здоровья г. Чебоксары» (Чебоксары, 2003 г.);

- Всероссийском совещании «О мерах по реализации государственной политики социального развития сельских территорий на примере Чувашской Республики» (Чебоксары, сентябрь 2003 г.);

- Всероссийской конференции по социально значимым заболеваниями (Москва, 2004 г.);

Втором Всероссийском съезде врачей общей практики (г. Чебоксары,

2004 г.);

- Научно-практических конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ (2002,2003 гг.). Положения, выносимые на защиту: динамические изменения в состоянии здоровья населения Чувашской Республики за последнее десятилетие, региональные особенности, основные тенденции; особенности состояния сети медицинских учреждений республики, направления структурных изменений на подготовительном этапе; стратегическая направленность проведения реформы в здравоохранении, её количественные и качественные результаты; формирование механизмов финансового обеспечения реформирования здравоохранения и оптимизация межбюджетных отношений; информационное обеспечение отрасли - одно из ведущих стратегических направлений реформирования системы здравоохранения; концептуальная модель реформирования системы медико-профилактического обеспечения населения республики на ближайшее пятилетие (2003 -2007 гг.), направления её реализации.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Суслонова, Нина Владимировна

Выводы и предложения

1. Научное обоснование направлений развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации базируется на углублённом анализе функционирования региональной системы: изучение тенденций в состоянии здоровья населения, исследование деятельности медицинских учреждений, определение фактических объемов и нуждаемости населения в стационарной и внебольничной медицинской помощи, построение модели финансового обеспечения здравоохранения. Направления приоритетных структурных изменений реализуются в виде целевых территориальных программ развития системы медико-профилактического обеспечения, комплексных методологических, методических и нормативно - правовых документов.

2. Численность постоянно проживающего населения Чувашской Республики за период с 1992 г. по настоящее время является относительно стабильной, имея тенденцию к снижению (на 1,5%), обусловленную как естественной убылью, так и течением миграционных процессов. Количество трудоспособных жителей возросло в целом на 63,0 тыс. человек, составив 60,1% в 2002 г. (против 55,1% в 1992 г.) в общей структуре населения.

Средний возраст населения республики в 2002 г. составил 36,6 лет; на 1000 трудоспособного населения приходится 662 ребенка и лиц пенсионного возраста. За прошедшие десять лет население республики постарело на 2,6 года.

Наблюдавшееся в период 1992-1999 гг. снижение рождаемости (с 12,3 до 8,9%о соответственно) к 2000 году стабилизировалось с дальнейшей тенденцией к устойчивому росту данного показателя до 9,7 на 1000 населения в 2002 году.

3. Уровень смертности населения характеризуется более низкими показателями (14,8%о - 2002 г.), как в сравнении с Волго-Вятским регионом, так и Российской Федерацией в целом. Однако за исследуемый период данный показатель возрос на 42,3%. Смертность сельского населения (19,9%о) превышает аналогичный среди городских жителей (11,6%о) в 1,7раза.

В структуре причин смертности населения (2002 г.) преобладают болезни системы кровообращения (49,7%), травмы, отравления и несчастные случаи (18,5%), новообразования (9,5%).

4. В республике, как и по России в целом, сформировалась структура смертности, характеризующаяся тенденцией возрастания потерь населения трудоспособного возраста (27,9% - 2002 г., 24,7 - 1992 г.). Среди мужского населения почти каждый второй случай летального исхода относится к категории трудоспособного возраста; среди женщин - аналогичный показатель в 4 раза ниже. Структура смертности населения в трудоспособном возрасте обусловливается преимущественно внешними факторами (46,4%), из числа которых погибло по причине: 10,0% - убийства, 25,0% -самоубийства и самоповреждения, 17,3% - отравления алкогольными напитками, 10,5% -дорожно-транспортного происшествия.

За исследуемый период показатели младенческой, перинатальной и материнской смертности в Республике достигли в 2002 году самого низкого за последние 10 лет уровня: младенческая смертность -11,4 случаев на 1 тыс. родившихся живыми, перинатальная - 10,0 на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми, материнская -7,8 на 100 тыс. родившихся живыми.

5. Состояние здоровья населения Чувашской Республики характеризуется более положительными тенденциями в сравнении с Волго-Вятским, Поволжским регионами страны и РФ в целом. Показатель ожидаемой продолжительности предстоящей жизни мужчин и женщин (2002 г.) в республике составляет соответственно 59,8 и 72,9 года что выше, чем в среднем по России (58,5 и 72,0 года). Результаты социологического скрининга свидетельствуют, что 52,5% опрошенных оценивают состояние индивидуального здоровья удовлетворительным, 32,2% - хорошим, 10,6% - плохим, 4,3% -отличным. Сельские жители оценивают своё здоровье как «отличное» - в 2 раза чаще и относительно чаще - как «плохое».

6. Выявлена тенденция к увеличению обращаемости населения за первичной медицинской помощью. В 2002 г. каждый житель республики в среднем обращался за медицинской помощью 10 раз (1992г. - 9,4), в том числе по поводу заболевания - 5,6 раз. Показатели обращаемости за медицинской помощью городского населения в 2,7 раза превышают таковые среди сельских жителей.

7. Обращаемость населения за скорой медицинской помощью за исследуемый период сохраняется относительно стабильной (250-270 на 1000 жителей в год), в городской местности в сравнительном аспекте с сельской -общее число обратившихся за СМП в 1,7 раза выше.

Средний по республике показатель нагрузки на одну круглосуточную бригаду в среднем составляет 10,4 вызова, в т.ч. в городской и сельской местности соответственно 11,9 и 6,9 вызовов. Своевременность выполнения вызовов по скорой помощи достигает в среднем 77,5%). По данным проведенного исследования организация работы СМП по модели функционирования службы в виде специализированных бригад является неоправданной в связи с административно- территориальной разобщенностью поселенческих структур, не позволяющей обеспечивать вызовы из населенных пунктов, относящихся к соседним муниципальным образованиям.

8. Реформа системы скорой медицинской помощи основана на решении вопросов организационной структуры соподчинения службы неотложной медицинской помощи с передачей её функций в ведение амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Структурная реорганизация СМП предусматривает организацию межрайонных станций скорой медицинской помощи с последующим созданием единой республиканской службы. Ограничение спектра деятельности скорой медицинской помощи возможно (в исключительных случаях) осуществлять путем организации диспетчерской службы в системе телефонного «отсеивания» с переадресацией части вызовов к семейным врачам и службе неотложной помощи поликлиник.

9. Приоритетным направлением в работе первичного звена оказания медицинской помощи населению является создание института врачей общей практики (в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях республики занято 120 специалистов с соответствующим оснащением и введением в эксплуатацию 100 офисов для их работы). По данным исследования при сохранении на одном уровне общей мощности амбулаторно-поликлинических учреждений объём оказываемой помощи возрос на 30,7% в городах, на 0,5% - в сельской местности.

10. Работа врачей общей практики может быть организована как в форме индивидуальной, так и групповой практики. Предпочтительной организационной моделью для сельской местности является индивидуальная практика, в крупных поселениях на базе СВА работа организуется по принципу групповой практики. В ходе реформирования системы предоставления первичной медико-санитарной помощи предусматривается изменение юридического статуса врача общей практики, разработка и внедрение системы договорных отношений (в виде «субподряда»), заключаемых в рамках Договора по размещению муниципального заказа.

Работа врача общей практики в качестве члена межведомственной команды по оказанию первичной медико-санитарной помощи расширяет спектр возможностей в предупреждении болезней и укреплении здоровья населения. Развитие модели службы первичной медико-санитарной помощи предусматривает повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, формирование активного движения за здоровый образ жизни, реализацию проектов «Здоровые общины» и «Здоровые города».

11. В соответствии с основными направлениями оказания медицинской помощи населению республики сформированы и активно развиваются замещающие стационар технологии. К 2002 году организованы и функционируют 2043 койки дневного пребывания (1992 г. - 146), из них 67,6% коек развернуты в больницах, 32,4% - при амбулаторно-поликлинических учреждениях. В 35 лечебно-профилактических учреждениях республики действуют стационары на дому, медицинская помощь в которых оказана 9,0% лиц (1992 г. - 1,9%). Объемы медицинской помощи, оказываемой в условиях замещающих стационар технологий возросли до 428,3 дней на 1000 населения (пятикратное в сравнении с 1992 г.). Общее число пролеченных контингентов лиц в условиях замещающих стационар технологий за пятилетний период возросло на 40 тыс. человек.

Число оперативных вмешательств, выполненных в амбулаторных условиях за десятилетний период, увеличилось на 17% (с 65,7 до 76,4 тыс.), что соответственно позволило снизить нагрузку хирургических подразделений стационарных учреждений.

12. Дальнейшее развитие системы диагностических служб, наряду с инвестированием финансовых средств в техническое их перевооружение, предусматривает внедрение современных организационных технологий - на основе создания 5 межрайонных диагностических «центров» в составе действующих многопрофильных больниц с пересмотром и определением стандартов оснащенности ЛПУ в соответствии с уровнем оказываемой помощи. Работа медицинских учреждений осуществляется на основе договоров по размещению муниципального заказа, с проведением бюджетных взаиморасчетов.

13. Результаты проведенного скрининга свидетельствуют, что доступность медицинской помощи, по мнению респондентов, является удовлетворительной в 45,2%; хорошей - в 41,1%, отличной - в 4,5%, каждый из тринадцати от общей совокупности опрошенных контингентов лиц оценивает её неудовлетворительной. Доля респондентов от числа опрошенных, негативно отзывающихся о доступности диагностической и стационарной помощи, составляет: среди горожан - 18,8% и 14,8%, сельского населения - 7,9% и 5,3% соответственно. Значимость проблемы о необходимости сокращения коечной численности стационарных учреждений признаёт 19,3% от их общего количества.

14. Мероприятия по развитию больничной помощи населению предусматривают: реорганизацию сети учреждений здравоохранения, сокращение общего объёма коечного фонда. За десятилетний период в Республике сокращено 16,3% коечного фонда.

Сокращение коечного фонда осуществляется на основе постепенного закрытия или реорганизации маломощных нерентабельных стационаров, определения оптимальной мощности крупных круглосуточных стационаров с перепрофилированием круглосуточных коек в койки дневного пребывания. На следующем этапе реорганизация коснется участковых больниц. К 2010 году в республике планируется дополнительное сокращение 28% коек. Проводится работа по организации межтерриториальных стационаров, экономической основой их функционирования являются договорные отношения с формированием муниципального заказа между органами местного самоуправления и лечебно - профилактическими учреждениями

Сокращение объемов деятельности стационаров круглосуточного пребывания на 9,4% не оказало влияния на доступность стационарного лечения для населения: возросло число дней работы койки в году на 27,4 дня, повысилась эффективность использования коечного фонда стационарных учреждений в целом, до 312,3 дней в году (против 278,2 дня - в 1992г.).

15. Результаты экспертных оценок обоснованности случаев госпитализации больных в стационары республиканского значения свидетельствуют о том, что медицинская помощь в пределах 10-30% случаев могла быть оказана на муниципальном уровне. Плановая госпитализация 39,8% больных осуществляется без предварительного догоспитального обследования, лечение стационарного контингента больных осуществляется с первого дня поступления в 87,4% случаев госпитализации.

16. За исследуемый период характерной является тенденция к возрастанию уровня обеспеченности медицинских учреждений врачами на 23,9%, при увеличении обеспеченности средним медицинским персоналом на 5,3%. Показатели обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом составляют соответственно 42,0 и 105,0 на 10 тыс. населения (РФ - 42,5 и 96,9 соответственно). Нарастает дисбаланс в обеспеченности медицинскими кадрами городского и сельского населения (врачами - в 3, средним персоналом -в 1,4 раза). В сельских врачебных амбулаториях дефицит кадров достигает 23,4%.

17. За последнее десятилетие устойчивой тенденцией к увеличению характеризуется доля расходов на здравоохранение. Объем совокупных государственных расходов на здравоохранение (в процентах к показателю валового регионального продукта) равен 3,1%. За основу формирования бюджета здравоохранения с 2001г. принят подушевой норматив. Финансовое обеспечение услуг в сфере здравоохранения в расчете на одного жителя республики возросло до 1470,8 рублей. В течение 2002-2003гг. в процессе исследования апробирована система бюджетных взаиморасчетов медицинских учреждений с дальнейшим внедрением ее на территории республики.

18. Экономический эффект от проводимых в Чувашской Республике преобразований в системе оказания первичной медико-санитарной помощи в целом достиг 468,5 млн. рублей и сформирован за счет снижения потребности в круглосуточной стационарной помощи, уменьшения количества вызовов «скорой медицинской помощи», сокращения числа направлений к врачам-специалистам и т.д. Экономический эффект от реализации сформированной системы деятельности общеврачебной практики достиг 14,1 млн. рублей.

Экономический эффект реорганизации службы СМП формируется на основе сокращения прямых текущих затрат службы в связи с уменьшением численности, централизации закупок медикаментов, оборудования и расходных материалов (20% общей стоимости закупок), создания единого ресурсного центра по ремонту и эксплуатации автопарка и оборудования (15% стоимости ремонтных работ). Значимым фактором в снижении перечисленных затрат явится уменьшение общего количества вызовов, в том числе необоснованных.

Планируемый экономический эффект реструктуризации диагностической службы по предварительным расчетам составит 144,8 млн. рублей (организация межрайонных диагностических центров; внедрение современных стандартов оснащенности и протоколов диагностических обследований; переход на цифровые технологии в рентгеновской службе; применение современных технологий фотохимической обработки рентгеновской пленки; создание единой службы лучевой диагностики.

Планируемый экономический эффект (673,2 млн. рублей) от проводимых мероприятий в стационарном секторе складывается за счет сокращения расходов на инфраструктуру 6,7 млн. рублей, уменьшения потребности в стационарной помощи и связанных с этим затрат, дифференциации коечного фонда по степени интенсивности. Освобождающиеся в результате реорганизации стационарного сектора финансовые ресурсы могут быть направлены на развитие первичного звена медико-санитарной помощи, увеличение мероприятий профилактической направленности в работе учреждений здравоохранения.

Прогнозируемая совокупная экономическая эффективность от проводимых преобразований в системе здравоохранения к 2010 году достигнет более 570 млн. рублей.

19. В условиях стратегического управления возрастает значимость программно-целевого планирования как метода реализации государственной политики и способа решения межведомственных проблем, связанных с профилактикой, гигиеническим воспитанием населения и пропагандой здорового образа жизни. Приоритетными направлениями деятельности системы здравоохранения являются формирование общественного сознания, направленного на здоровый образ жизни населения и воспитание в общественном сознании социально-нравственной доминанты на ценность здоровья как национального достояния, на личную ответственность в т.ч. перед семьей, обществом и государством. Субъектом активного медицинского наблюдения становится здоровый человек наряду с контингентами лиц, страдающих различными болезнями. Введение законодательного закрепления системы охраны здоровья работников различных отраслей производства позволит удовлетворять претензии работника по отношению к работодателю на право быть здоровым и работоспособным, право на адекватный медико-санитарный, гигиенический и эргономический регламент по соблюдению условий труда, способствующих укреплению и охране их здоровья. Приоритетным явится комплексное и эффективное оздоровление и восстановление трудоспособности каждого индивидуума, сохранения и укрепления «здоровья здоровых».

20. Решение современных концептуальных проблем реформирования здравоохранения возможно на основе создания единой консолидирующей информационной системы здравоохранения с применением современных методов информатизации, системы мониторинга и анализа достигнутых результатов, внедрения современных направлений информационного обеспечения с широким использованием телекоммуникационных систем по всем уровням управления отраслью. В целях решения поставленных перед здравоохранением задач, повышения эффективности принимаемых управленческих решений целесообразно формирование унифицированных подходов и программ соответствующего информационного обеспечения, организация единой республиканской телекоммуникационной сети.

21. Основными направлениями реформирования финансовой системы здравоохранения в сложившихся социально-экономических условиях являются: перевод отрасли на финансирование по конечным результатам деятельности, по уровневое планирование финансового обеспечения лечебно-профилактических учреждений в соответствии с объемными параметрами их деятельности на основе ПГГ. Основой для взаиморасчетов в рамках межбюджетных отношений между органами местного самоуправления и ЛПУ является договор по размещению муниципального заказа на оказание бесплатной медицинской помощи.

22. Оптимальной моделью базовой основы финансового обеспечения муниципальных учреждении здравоохранения является подушевой метод финансирования, базирующийся на основе программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и муниципальном заказе на медицинское обеспечение территориального населения. В целях финансового контроля исполнения территориальных ПГГ целесообразна разработка единых бухгалтерских форм финансовой отчетности по видам предоставляемой медицинской помощи.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Суслонова, Нина Владимировна, 2004 год

1. Авдеев А.А. Аборты и рождаемость // Социологические исследования. -1989.-№3.-54-68.

2. Андреева О.В Научное обоснование системы экономического стимулирования повышения эффективности оказания медицинской помощи населению: Диссертация на соискание докт. мед. наук. М., 2003. - С. 268.

3. Андреев Е.М. Смертность в России // Современная демография. М.: МГУ, 1995.-С. 44-61.

4. Аскалонов А.А. Разработка и внедрение модели перестройки здравоохранения в условиях крупного агропромышленного региона. Автореферат дисс. доктора медицинских наук. -М., 1988. -42 с.

5. Баранов А. А., Альбицкий В.Ю., Яруллин А.Х., Максимов Ю.Г. Репродуктивно-демографические показатели. Казань, 1994. - 195 с.

6. Бедный М.С., Саввин С.И., Стягов Г.И. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости городского и сельского населения. М.: Медицина, 1975. -255 с.

7. Бедный М.С. Медико-демографическое изучение народонаселения. М.: Статистика, 1979. - 224 с.

8. Бедный М.С. Демографические факторы здоровья. М.: Финансы и статистика, 1984. - 246 с.

9. Белова В.А., Бондарская Г.А., Дарский JI.E. Современные проблемы и перспективы рождаемости // Методология демографического прогноза. М.: Наука, 1988.-С. 41-77.

10. Бирюков В.А. Эволюция и особенности смертности в городах СССР // Демографические процессы в СССР. М.: Наука. - С. 135-149.

11. Борисов В.А., Киселева Г.П. Смертность и средняя продолжительность жизни // Воспроизводство населения и демографическая политика. М.: Наука, 1987.-С. 82-90.

12. Борисов В.А., Синельников А.Б. Брачность и рождаемость в России: демографический анализ. М.: НИИ семьи, 1995. - 117 с.

13. Борохов Д.З. Прогностический медико-социальный потенциал трудоспособности как показатель здоровья населения // Сов. здравоохранение. -1990.-№9.-С. 38-41.

14. Бричевская О.Т. Мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи.//Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения.-вып.5, М.: 2003-С.104-108

15. Боярский А.Я. Население и методы его изучения. М.: Статистика, 1975. -263 с.

16. Веселкова И.Н. Демографические факторы здоровья семьи // Семья на пороге 3 тысячелетия. М., 1994. - С. 48-58.

17. Вишневский А.Г. Демографическое положение России // Проблемы прогнозирования. 1995. -№1. - С. 90-108.

18. Вишневский А.Г., Захаров С.В. Рождаемость // Население России, 1995. М.: Центр демографии и экологии, 1996. - С. 39-55.

19. Вялков А.И. Научные основы региональной политики в здравоохранении // Стратегия реформирования регионального здравоохранения: Тез. докл. науч.-практ. конф, 25-26 мая 2000 г., М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2000. - С. 5-8.

20. Гаджиев Р.С. Современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению: Дис. д-ра мед. наук в форме науч. докл / Рос.гос.мед. ун-т. М., 1992. - 47 с.

21. Галкин Р.А., Гехт И.А. К вопросу о реформировании здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - №1. - С. 28-31.

22. Галкин Р.А., Гехт И.А., Павлов В.В. Организация медико-социальной помощи лицам старшего возраста в лечебных учреждениях // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997. - №3. - С. 31-32.

23. Герасимова Л.И., Иванова Т.Г., Суслонова Н.В., Иванов А.Г. Уровень информатизации здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.// Чуваш, гос ун-т. Чебоксары, 1998.-6с.-Деп. В ГЦНМБ 19.11.98,№Д -26.070 Деп., 6 с.

24. Глоссарий основных понятий и терминов системы счетов Российского здравоохранения. Словарь современной медико-экономической науки. М.: РИО ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ, 2004. 126 стр.

25. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. - 148 с.

26. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 1996 г. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. -№3. - С. 20-41.

27. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 1996 г. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. -№ 5. - С. 3-27.

28. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 2002 году. // М.:ГЭОТАР-МЕД,2003.-100с.

29. Гришин А.А. Новые подходы к охране здоровья населения Грязовецкого района Вологодской области. //Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения.-вып.5, М.: 2003-С. 127-129.

30. Дарский JT.E. Рождаемость в СССР. Основные тенденции // Воспроизводство населения и развитие семьи. М., 1992. - С. 45-62.

31. Демографический ежегодник России. 1995. М.: Госкомстат РФ, 1995. -484с.

32. Демографический ежегодник России. 2000 год. М.: Госкомстат РФ, 2002. -584с.

33. Демографический понятийный словарь. /Под ред. Проф J1.J1. Рыбаковского. -М.: ЦСП, 2003.-352с.

34. Джеймс А. Раис. Преобразование системы здравоохранения в США в контексте мирового процесса реформ // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. № 4. - С. 47-52.

35. Дневные стационары (Стационарозамещающие формы организации оказания медицинской помощи населению) // Руководство для врачей / Сост.: К.Ш. Зыятдинов, Л.И. Рыбкин. М.: МЕДпресс, 2000. - 96 с.

36. Добровольская В.М. Социо-культурные различия смертности мужчин и женщин России // Женщина и свобода. М., 1994. - С. 68-74.

37. Дмитриева Т.Е. Об основных мерах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Здравоохранение РФ. 1998 - № 2. - С. 3-8.

38. Дубынина Е.И., Резников А.А, К вопросу использования ресурсов здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1997. — № 3. - С. 3-8.

39. Дюльдин В.А. Лицензирование и аккредитация медицинской деятельности на модели сельской территории: Дис.докт. мед. наук. Тюмень, 1999. - 353 с.1. АйГ 381

40. Ефремов B.C. Стратегическое планирование в бизнес-системах. М.: Издательство «Финпресс»,, 2001. - 240 с.

41. Жане А.К. Пути совершенствования стационарной помощи населению на период реформирования здравоохранения; Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.Петербург., 2000. - 24 с.

42. Жариков И.М., Киселев А.С., Иванова А.Е. Психическое здоровье населения России // Региональные проблемы здоровья населения России. М.: ВИНИТИ, 1993.-С. 244-257.

43. Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Дедова Н.Г. Стационарная помощь: медико-экономические тенденции и перспективы развития // Экономика здравоохранения. -1997.-№6.-С. 12-19.

44. Захаров С.В. Демографический переход в России и эволюция региональных демографических различий // Демография и социология. Семья и семейная политика. М: ИСЭНН АН СССР, 1990. - С. 18-26.

45. Захаров С., Иванова Е. Что происходит с рождаемостью в России // Рос. демографический журнал, 1996. - № 1. - С. 5-10.

46. Захарова О.Д. Эволюция рождаемости в XX веке. М., 1993. - 98 с.

47. Здоровье населения России в социальном контексте 90- годов: проблемы и перспективы. /Под редакцией В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. -М: Медицина, 2003. 288 с.:ил.

48. Игнатьева Р.К. Состояние здоровья матерей и детей в Российской Федерации // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1994. - №2. - С. 6-15.

49. Измеров Н.Ф., Лебедева Н.В, Профессиональная заболеваемость. М.: Медицина, 1993. - 224 с.

50. Калининская А.А. Научное обоснование медико-организационных основ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи населению Российской Федерации: Автореф. докт. мед. наук. М., 2000. - 53 с.

51. Калининская А.А., Полотайко Е.Н., Лиман О.Ф. Роль дневных стационаров в повышении качества медицинской помощи // Сов. здравоохранение. 1998. - № 12.-С. 15-17.

52. Калининская А.А., Матвеев Э.Н., Шляфер С.И., Рамишвили В.Ш., Муравьева В.Н. Экспертиза обоснованности госпитализации больных в стационары Ставрополья // Медицинская сестра. 1999. - № 4. - С. 31.

53. Калининская А.А., Сахатлиев А.С., Сквирская Г.П. Научное обоснование рациональных форм медико-социальной помощи населению Туркменистана на основе внедрения семейной медицины: Монография. Ашхабад, 2000. - 100 с.

54. Калининская А.А., Злобин А.Н., Дементьев А.И., Шляфер С.И. Стационарозамещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономическая эффективность // Здравоохранение. 2001. - №3. - С. 73-75.

55. Калининская А.А., Рамишвили В.Ш. Экономический эффект рационализации использования коечного фонда урологического отделения (ГКБ №7 г. Москвы) // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. - № 4. - С. 35-37.

56. Калининская А.А., Шляфер С.И., Девишев Р.И. Экономическая эффективность организации стационара дневного пребывания в больнице (на примере Нелидовской ЦРБ Тверской области) // Экономика здравоохранения. -2000.-№4.-С. 10-11.

57. Каткова И.П. Зубкова Н.З., Андрюшина Е.В. Планирование семьи как медико-социальная проблема // Семья в России. 1994. - №2. - С. 52-68.

58. Киселев А.А., Ермаков С.П. Критерии конечного результата в здравоохранении // Терапевтический архив. 1989. - №12. - С. 3-11.

59. Комаров Ю.М. Основные тенденции в здоровье населения России // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения /Мат.1 науч.-практич. конф. НПО «Медсоцэкономинформ». М., 1994. - С. 15-17.

60. Комаров Ю.М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999-2000 годах. М.: НПО «Медсоцэкономинформ», МЗ РФ, 1998. 58 с.

61. Комаров Ю.М., Короткова А.В., Галанова Г.И. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в РФ. Сб. материалов 4-ой науч.-практ. конф. -М.: МЗ РФ, НПО «Медсоцэкономинформ», 1997. С. 30-55.

62. Коротков Ю.А., Муравьева В.К. Стационары на дому в общей практике // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Сб. материалов 3-ей науч.-практ. конф. М.: МЗМП РФ НПО «Медсоцэкономинформ», 1996. - С. 110-111.

63. Короткова А.В. Региональные особенности младенческой смертности, концепция и методы // Региональные проблемы здоровья населения России. М.: ВИНИТИ, 1993.-С. 122-127.

64. Корчагин В.П. Международное сопоставление(национальных расходов на здравоохранение на основе паритетов покупательной способности (1993) // Экономика здравоохранения. 1997. - № 3 - С. 11-16.

65. Кравченко Н.А. Социально-гигиеническое обоснование ресурсного обеспечения здравоохранения в условиях перехода к медицинскому страхованию: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1994 - 43 с.

66. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование прогнозирования и ресурсного обеспечения здравоохранения России: Монография. М., 1998. - 392 с.

67. Кризис в области смертности, здоровья и питания. Региональный мониторинговый доклад, №2, авг. 1994. Флоренция. - 116 с.

68. Кричагин В.И. Три эпидемиологические революции // Здоровье и продолжительность жизни. Вып. 7. - М.: ИСЭПП РАН, 1993. - С. 90-104.

69. Кураков Л.П., Федоров Н.В. Состояние и перспективы развития экономики Чувашской республики. М.: Пресс-сервис, 1997. 360с.

70. Ларионов Ю.К. Роль экономических механизмов в оптимизации медицинской помощи на региональном уровне: Автореф. дисс.канд. мед. наук. -М., 2000.-24 с.

71. Логвиненко И.А., Бажан Т.А., Лахтионов В.Г. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению //Сов. здравоохранение. 1991.-№2.-С. 21-23.

72. Логинова А.А. Принципы построения сети ЛПУ с учетом перспективных систем расселения (лекция). М.: МЗ СССР, ЦОЛИУВ, 1982. - 47 с.

73. Лошак А .Я. Страхование здоровья в развитых капиталистических странах // Социальная гигиена и организация здравоохранения (экспресс-информация). -1989.-№7.-С. 1-13.

74. Максимова Т.М., Какорина Е.П. Состояние здоровья и условия жизни женщин в современной России // Проблемы соц. гигиены и история медицины. -1994. -№3. С. 10-16.

75. Максимова Т.М., Какорина Е.П., Королькова Т.А. Заболеваемость населения России и ее региональные особенности // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1994.-№1.-С. 32-39.

76. Мануйлова И.А. Планирование семьи и здоровье женщины. М.: Знание, 1988.-94 с.

77. Матвеев Э.Н., Сквирская Г.П., Злобин А.Н. Обоснование путей развития стационарной медико-социальной помощи в России лицам пожилого возраста: Информационное письмо -М.: МЗМП РФ, НПО «Медсоцэкономинформ», 1995. — 25 с.

78. Медик В.А. Комплексное социально-гигиеническое исследование динамики здоровья населения и обоснование концептуальной модели реформы здравоохранения на региональном уровне: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.,1996.-63 с.

79. Медицинская помощь населению и ресурсы здравоохранения. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997 г. // Здравоохр. Рос. Федерации. 1999. - № 2 - С. 21-26.

80. Мельникова JI.C. Концептуальные основы правового регулирования в области здравоохранения. Под редакцией академика РАМН О.П.Щепина. М.: Хризостом, 2001 г. - 258 с.

81. Мелянченко Н.Б. Здравоохранение территориального уровня в условиях перехода к рыночной экономике (концептуальная модель, основные характеристики и методы построения). Кемерово: ИнСЭПЗ. - 1993, - 215 с.

82. Мелянченко Н. Здравоохранение России. Новая концепция организации и развития. СПб.: Медицинская пресса, 2001. 224 с.

83. Мелянченко Н. Общие методологические подходы к организации общественного здравоохранения в переходный период.- Новосибирск, СО РАМН, 2003.-162 с.

84. Мелянченко Н.Б., Царик Г.Н. Здравоохранение Российской Федерации. Современное состояние. Пути долгосрочного развития. Кемерово: ИнСЭПЗ.1997,-424 с.

85. Мерков A.M. Здоровье населения и методы его изучения. М.: Статистика, 1979.-232 с.

86. Михайлова Ю.В. Медицинское страхование в Российской Федерации. Проблемы и пути решений // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте. Вып. 12 / Под. ред. Ю.П. Коршунова. - МПС СССР; ВНИИ ж/д гигиены. - М., 1992. - С. 67-72.

87. Михайлова Ю.В. Медицинское страхование в России (исторические предпосылки, основные принципы, механизм реализации) // Здоровье населения РФ. М.: НПО «Медсоцэкономинформ», 1994. - С. 185-189.

88. Михайлова Ю.В. Научные основы стратегического планирования в здравоохранении. Ж. «Экономика здравоохранения», №3(62), 2002, с. 48-52.

89. Народонаселение. Энциклопедический словарь. -М., 1994. 639 с.

90. Население России. 1995. М.: Центр демографии и экологии, 1996. - 125 с.

91. Нечаева Э.В. Некоторые особенности заболеваемости в республике Коми. I //Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов ЦНИИорганизации и информатизации здравоохранения.-вып.5, М.: 2003-С. 190-195.

92. Низар А. Потребление алкоголя и смертность в России // Информ. бюллетень Центра демографии и экологии человека «Население и общество». 1996. - №10.

93. Овчаров В.К. Критерии и показатели здоровья населения // Региональные проблемы здоровья населения России. М.: ВИНИТИ, 1993. - С. 77-89.

94. Овчаров В.К., Тарасова Г.В. Здоровье населения в программах медико-экологических обследований // Проблемы соц. гигиены и история медицины. -1994.-№6.-С. 7-9.

95. Организация дневных стационаров в больничных учреждениях: Методические рекомендации МЗ РФ. М., 2000. 27 с.

96. Оувинд Нардбо. Паллиативная сестринская помощь и хосписное движение // Сестринское дело в Современных службах здравоохранения.

97. Паевский В.В. Вопросы демографической и медицинской статистики. М.: Статистика, 1970. - 467 с.

98. Покровский В.И., Щепин О.П. Состояние здоровья нации в условиях перехода Российской Федерации к устойчивому развитию // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1995. - №4. - С. 8-12.

99. Поляков И.В., Селезнев В.Д. Региональные особенности здоровья населения и политика в области здравоохранения // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1995. -№1. - С. 24-26.

100. Преображенская B.C., Михневич Н.Н. Нормативы потребности лиц пенсионного возраста в медико-социальной помощи // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1995. -№ 5. - С. 12-16.

101. Приказ Минздрава СССР № 1278 от 16.12.1987 г. «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому».

102. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 438 от 09.12.1999г, «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».

103. Продолжительность жизни: анализ и моделирование. -М.: Статистика, 1979. -159 с.

104. Прохоров Б.Б. Здоровье // Население России, 1995. М.: Центр демографии и экологии человека, 1996. - С. 56-66.

105. Птуха М.В. Очерки по статистике населения. М.: Статистика. - 418 с.

106. Пустовой И.В., Кравченко Н.А., Логинова Е.А. Планирование стационарной помощи населению: Лекция / М.: МЗ СССР, 1983. - 40 с.

107. Рагозный А.Д. Основные принципы анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений. //Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения.-вып.4, М, 2003-С.20-23.

108. Рамишвили В.Ш. Научное обоснование эффективности использования коечного фонда урологических отделений стационаров (на примере г. Москвы): Дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 151 с.

109. Российский статистический ежегодник. 1995. М.: Госкомстат РФ, 1995. -976 с.

110. Россет Э. Продолжительность человеческой жизни. М.: Прогресс, 1981. -383 с.

111. Савостина Е.А. К вопросу о мониторинге здоровья населения: анализ суждений и предложения. //Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения.-вып.4, М.: 2003-С.90-95.

112. Самойлова А.В., Богданова Т.Г., Потапчук Е.Г., Черенец В.А., Суслонова Н.В., Ананьева С.И., Лисенкова И.Ю., Муллина В.П. Совершенствование управления системой здравоохранения в Российской Федерации. М.: ТЕИС, 2001. -С. 17-57, 110-120, 202-232.

113. СибуринаТ.С. Теоретическое обоснование и разработка механизмов стратегического управления региональным здравоохранением (организационнометодологические аспекты). Автореф.доктора медицинских наук. М.: 2003. 58 с.

114. Синельников А.Б. Браки и разводы // Население России. 1995. М.: Центр демографии и экологии человека, 1996. - С. 28-38.

115. Сквирская Г.П. О развитии стациононарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение. 2000. - №1. - С. 5-10.

116. Современные диагностические технологии в практическом здравоохранении: Сб. научных работ /Под общей редакцией Шкарина В.В., Тарасова Ю.И. Нижний Новгород. Изд-во НГМА, 1999, 350с.

117. Современные проблемы оценки состояния здоровья населения. М.: Медицина, 1987.-146 с.

118. Совершенствование управления системой здравоохранения в Российской Федерации. -М.: ТЕИС. 2001. 353 с.

119. Спектор А.В. Пути оптимизации функциональной организационной структуры здравоохранения территории: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Оренбург, 2000. 23 с.

120. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мерах, направленных на его улучшение // Здравоохр. Рос. Федерации. 1999. - № 2. - С. 3-7.

121. Стародубов В.И., Калининская А,А., Шляфер С.И. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи. Монография. М. ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2001 -212 с.

122. Статистика здоровья и здравоохранение РФ И США, избранные годы. Серия 5. Международные статистические отчеты по здоровью и здравоохранению. МЗ и СО США, ВОЗ, 1995 - 43 с.

123. Статистический ежегодник Чувашской Республики,2003: Стат. Сборник Комитет государственной статистики Чувашской республики. Чебоксары, 2003 -263 е./

124. Здоровье населения и стратегия реформирования здравоохранения Чувашской Республики. Чебоксары,2004. - 183 с.

125. Твердохлеб JI.B. Моделирование процессов организации и управления медицинской помощью сельскому населению в зависимости от финансово-экономических и медико-демографических условий: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 2001.-35 с.

126. Тезариус по проблеме управления качеством медицинской помощи. -М.: МЗ РФ, НПО «Медсоцэкономинформ», 1997. 36 с.

127. Террис М. Эпидемиология как основа выработки политики в области здравоохранения// Всемирный форум здравоохранения. Женева, 1982.- С. 98100.

128. Толоконцев Н.А. Проблемы здоровья с социально-экономических позиций // Сов. здравоохр. 1981. - №7. - С. 12-14.

129. Томилин С.А. Демография и социальная гигиена. М.: Статистика, - 283 с.

130. Урбах В.Б. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. -М.: Медицина, 1975. 189 с.

131. Урланис Б.Ц. Эволюция продолжительности жизни. М.: Статистика, 1978. -309 с.

132. Царегородцев Г.И. Здоровье населения как социально-гигиеническая проблема // Общество и здоровье человека. М.: Медицина, 1973. - С. 5-26.

133. Цыбульский В.Б., Новгородцев Г.А., Мурашова JI.JI. и др. Ведущие тенденции в организации и планировании больничной помощи за рубежом: Научный обзор // Медицина и здравоохранение. М.: ВНИИМИ, 1980. - Выпуск 5. - 76 с.

134. Черненко Е.И., Угаров В.А., Короткое Ю.А. Развитие учреждений (отделений) сестринского ухода на примере Тульской области // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в

135. России: Сб. материалов 3-ей науч.-практ. конф. 30-31 мая 1996 г. М.: МЗМП РФ «Медсоцэкономинформ», 1996.-С. 249-250.

136. Шарапова Е.И. Материнская смертность в Российской Федерации и перспективы ее снижения: Дис. канд. мед. наук. -М., 1992.

137. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М: Издатцентр, 1998. -336 с.

138. Шестаков В.Т., Комаров Ю.М. Проблемы престарелых и организация гериатрической службы за рубежом (по материалам развитых капиталистических стран): Научный обзор / ВНИИМИ- М., 1984 Вып. 2. - 77 с.

139. Шишкин С.В. Реформа финансирования росийского здравоохранения. М.: ТЕИС, 2000. - 444 с.

140. Школьников В., Мелле Ф. Эпидемиологический кризис и смертность в России // Рос. демографический журнал. 1996. — №1. - С. 46-62.

141. Шляфер С.И. Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стационарозамещающих форм медицинского обеспечения: Дис канд. мед. наук. М., 1999. - 156 с.

142. Щепин В. О. Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и динамика их структурных преобразований: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1997. - 48 с.

143. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении : Монография. М.: ТОО «Рарогъ», 1997. - 224 с.

144. Anrys Н., Dubois P. Les Hospitaux dans le Marche Commun //Bruxelles. 1977 -P. 135-193.

145. Abel-Smith B. The Reforms of the British National Health Service // Euro health, October 1995.

146. Braun K.L., Humphry T.W., Kaku J.M. Community long-term care for geriatric patients in Hawaii // Hawaii med. J. 1987. - Vol. 46. - № 11. - P. 417-423.

147. Butler R. Aging, research on aging, and national policy // Amer. Physhologist. -1983. Vol. 38 — № 3. - P. 300-307.

148. Cafferata G. L. The elderlys private insurance coverage of nursing home care // Amer. J. Publ. Him. 1985. - Vol. 75. - № 6. - P. 655-656.

149. Chasserant M. Chronic diseases and public health // Baldemore. 1966. - P. 209216.

150. Chesnais J.C. The Consequences of modern fertility trends in the member states of the Council of Europe. Strasbourg, 1985. - P. 3-48. л

151. Cosin L.Z. Rehabilitation the older Patient // Med. Hosp. 1973. - Vol. 9. - P. 199-202.

152. Cram D.L. Psoriasis Day Care Center // Int. Dermatol. 1975. - Vol. 14. - № 8. -P. 577-578.

153. Cram D.L., King R. J. Psoriasis Day Care Centers // J. Amer. Med. Ass. 1976. -Vol. 235.-№2.-P. 177-178.

154. Dahan R., Floyart F., Houlbert D. et al. Hospitalization des personnes agees dans un service de medecme interne // Ann. Med. Interne. 1986. - Vol. 137. - №7. - P. 543-547.

155. Daley A. Reducing load on hospitals by preventive measure and home can // Medical ofbicer. 1957. - Vol. 98. - № 5. - P. 65-67.

156. Derdon J.P. Cohort Fertility member states of the Council of Europe // Population Studees. Strasburg, 1990 - N21. - P. 48-73.

157. Demeure M., Monquilod D. Qualite de vie et cancers du sein en hospitalisation a domicile // Bordeaux Med. 1984. - Vol. 17. - № 244. - P. 622-628.

158. Donaldson C., Wright K., Maynard A. Geriatric day hospitals on trial // Hit. Soc. Serv. J. 1985. - Vol. 95. - P. 1332-1333.

159. Enthhoven A. Market-Based Reform of US Health care Finansing and Dilivery // Manged Care and Managed Competition, in: innovations in Health Care Financing. Proceedings of a Wold Bank Conference. March 10-11, 1997.

160. European Health Care Reforms. Analysis of current Strategies. WHO. Regional Office for Europe. Copenhagen, 1996. Chapter Perfomencetied Payment Systems for Providers. PP. 143-152.

161. European Health Reforms. Analyses of Current Strategies. WHO. Copenhagen, Regional Office for Europe. Copenhagen, 1997.

162. Farnadale J. Day hospital movement in Great Britain, Pergamon Press Ltd., Oxford, 1961.

163. Ferguson M., Phillips R. Azailabilidy of serveces for Nursing Care of the Sick ad home // Washington. 1964. - P. 1-17.

164. Fisk A. A. Comprehensive health care of the elderly // J. Amer. Med. Ass. 1983. - Vol. 249. - № 2. - P. 230-236.

165. Friedman W.R. The security annalist's perspective of home care // Hlth. Industry today. 1984. - Vol. 47. - № 1. - P. 82-83.

166. Gelleard C. J. The impact of psycho geriatric day care on the patient's supporting relatives // Health Bulletin. 1985. - Vol. 43. - № 4. - P. 198-208.

167. Ginzberg E. Medical progress: How much money will it take? // J. Med. Educ. -1984. Vol. 59. - № 5. - P. 367-372.

168. Gordon M. Community care for the elderly: is it realty better? // Can. Med. Assoc. J. 1993. - Vol. 1. - № 3. - P. 393-396.

169. Gray D. P. Health in old age // J. R. Soc. Med. 1994. - Vol. 87. - № 8. - P. 474476.

170. Grundy E., Arie T. Falling rate of prevision of residential care for the elderly // Brit. Med. J. 1982. - Vol. 284. - № 6318. - P. 799-802.

171. Kane R.L., Kane R.A. Long-term care: Can out society meet the needs of its elderly? // Ann. Rev. Publ. Hlth. 1980. - Vol. 1. - P. 227-253.

172. Kaplan R. New health promotion indications: The general health policy model // Health Promot, 1988. Vol. 3, N1. - P. 35-49.

173. Kaplan M. Day care experiment proves cost effective // Hospitals. 1981. - Vol. 55. -№5. - P. 101-104.

174. Kark В., Werner H.S., Welder LJ/ Eurc. Med. 1979. - № 7. - P. 474-476.

175. Mossialos E., Kanavos P., Abel-Smith В., Will Managed Care Work in Europe. The London School of Economics and Political Science Paper, 1997.- P. 12.

176. Movict A. Considerations aur bs systemes de Thospitalisetion a domicile // These Toulouse. 1963.-P. 1-87.

177. Me Queen R. Day care treatment patter of future, N 5790 // Hlth, Care Canada. 1980.-22.-№5.-P. 42.

178. Millard P.H. Assessment for nursing homes in Scotland // Age Ageing. 1993. -Vol. 22.-№3.-P. 231.

179. Nanton K.Y. Comparative Health Foreecasts: Data and Model Needs //Demographic Trends, Iging and Noncommunicable Daseases. Moskou, 1992. - P. 92-99.

180. Neubauer G. The Reform of Health Care System in Germany// Details, Problems and Changes for Hospitals. Paper presented at the Annual Conference of EMHA in Warsaw, June 1993.

181. Novicks LJ. Day care meets geriatric needs // Hospitals. 1973. - Vol. 47. - №22. -P. 47-50.

182. Okolsti M. Health and Mortality. Paper for European Population Conference. Geneva, March, 1993.

183. Pressa R. Demographic Analysis: Methods, results, applications. London, 1972. -361 p.

184. Roemer MJ. Global Health and National Development // Am. J. Publ. Hlth. 1990. -Vol. 80. P. 1188-1191.

185. Ronmey D. Patients who drop out of psychiatric day care // Canad. mental. Hlth. -1982.-Vol. 30.-№ l.-P. 20-21,

186. Rosenberg E., Short C. Issues of institutionalization five percent fallacies and terminal care//Int. J. Aging. 1983. - Vol. 90. -№ 1. - P. 43-45.

187. Rozenkier A. The Role of the Social Security System in Providing Social Protection to the Very Old in France // Int. Soc.Secur. Rev. 1989. - Vol. 42. - № 2. -P. 164-177.

188. Roussel D. Fertility and family. Paper for European Population Conference. — Geneva, 1993.-P. 8-19.

189. Rudin S., Jesion M. Baycrest: It tries hard to keep patients out // Dimens. Hlth. Serv, 1983. - Vol. 60. - № 7. - P. 22-23.

190. Saltman R. and Von Otter (ed.). Implementing Planned Markets in Health Care. Buckingham, 1995

191. A.V.Samoylova, L.I.Gerasimova, L.I.Mohireva, O.V.Sharapova, L.A.Lyubovtseva, Suslonova N.V. Fetoplacental Deficience in premature delivery

192. Doppler flow Measurements and histologic Evaluation)// 14th European Congress of Perinatal Medicine. Helsinki, Finland, 1994. -P.338.

193. Scull A. Deinstitutionalization and public policy // Soc. Sci. Med. 1985. - Vol. 20.-№5.-P. 545-552.

194. Shan C.P. Day care surgery in Canada: evolution policy and experience of provinces // Canad. Anaesth. Soc. J. 1980. - Vol. 27. - № 4. - P. 399-405.

195. Sherwood S., Morris J.N., Ruchlin H.S. Alternative paths to long-term care: nursing home, geriatric day hospital, senior center and domiciliary care options // Amer. J. publ. Hlth. 1986. - Vol. 76. - № 1. - P. 38-44.

196. Shulz J., Schmid P., Gulbin K. // Z. Alternsforsch. 1982. - Bd. 37. - S. 359-363.

197. Sipr K. Ne' ktere adpekty gerontologicke pecev Nemecke spolkove republice // Cs. Zdrav. 1982. - Vol.30. - №6. - P. 255-257.

198. Teitelbaum M.S., Winter J.R. The Fear of Population Decline. London, 1985. -105 p.

199. Terris M. Determinants of Health: Progressive Political platform // J. Publ. Hilth. Policy. 1994.-Vol. 15,N1.- P. 5-17.

200. Trager B. Home care: providing the right to stay home // Hospitals. 1975. - Vol. 49.-№20.-P. 93-96.

201. Van Lanneveld R.G. Care of the elderly in the Netherlands // Med. Hosp. 1983. -Vol. 19.-№ 1-2.-P. 29-32.

202. Vladek B.S. Long-term care for elderly: The future of nursing homes // West. J. Med. 1989. - Vol. 150. - № 42. - P. 215-220.

203. Wieland D., Rubenstein L.Z., Ouslander I.G., Martin S.E. Organizing an academic nursing home. Impacts on institutionalized elderly // J. Amer. Med. Ass. 1986. -Vol.255. - № 19. - P. 2622-2627.

204. Williams R., Benes N. The day hospital at the Burke Rehabilitation Center // Amer. J. occup. Ther. 1976. - Vol. 30. - № 5. - P. 293.