Теоретические и методологические основы научной оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор наук Куделина Ольга Владимировна

• Куделина Ольга Владимировна
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Куделина Ольга Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Отечественный опыт оценки эффективности здравоохранения

1.2. Международный опыт оценки эффективности здравоохранения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ И СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

3.1. Оценка эффективности здравоохранения в округах Российской Федерации

3.2. Оценка эффективности здравоохранения в субъектах Российской

Федерации

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ)

4.1. Отбор аналитических показателей для расчета эффективности использования ресурсов региональной системы здравоохранения

4.2. Оценка эффективности использования материальных и трудовых ресурсов региональной системы здравоохранения

4.3. Индекс эффективности использования ресурсов здравоохранения

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ МНЕНИЯ ВРАЧЕЙ И РУКОВОДИТЕЛЕЙ

МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

5.1. Оценка мнения врачей медицинских организаций о деятельности региональной системы здравоохранения по вопросам обеспечения эффективности здравоохранения (на примере Томской области)

5.2. Оценка управленческого потенциала системы здравоохранения

Томской области

ГЛАВА 6 МОДЕЛЬ КОМПЕТЕНЦИЙ ЭФФЕКТИВНОГО РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОСНОВАННАЯ НА ИДЕЯХ РАСПРЕДЕЛЕННОГО ЛИДЕРСТВА

6.1. Теоретическое обоснование модели компетенций руководителя медицинской организации, основанной на идеях распреленного лидерства

6.2. Разработка модели компетенций руководителя медицинской организации,

основанной на идеях распреленного лидерства

ГЛАВА 7. ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РЕСУРСОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГЛАВА 8. РЕЗЕРВЫ И СПОСОБЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

8.1. Резервы повышения эффективности использования ресурсов

в здравоохранении

8.2. Способы повышения эффективности использования ресурсов

в здравоохранении

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

ПРИЛОЖЕНИЕ З

ПРИЛОЖЕНИЕ И

ПРИЛОЖЕНИЕ К

ПРИЛОЖЕНИЕ Л

ПРИЛОЖЕНИЕ М

ПРИЛОЖЕНИЕ Н

ПРИЛОЖЕНИЕ О

ПРИЛОЖЕНИЕ П

ПРИЛОЖЕНИЕ Р

ПРИЛОЖЕНИЕ С

ПРИЛОЖЕНИЕ Т

ПРИЛОЖЕНИЕ У

ПРИЛОЖЕНИЕ Ф

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Теоретические и методологические основы научной оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении»

Актуальность темы исследования

Повышение эффективности здравоохранения - один из основных вопросов в условиях модернизации отрасли, решение которого во многом определяется действием организационно-экономических факторов. Спектр проблем важности оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении обусловлено следующим: 20-40% всех средств в мире, выделяемых на нужды здравоохранения, расходуются непроизводительно [260], что можно объяснить недостаточной эффективностью трудовых ресурсов здравоохранения, слабостью руководства при принятии решений и организации деятельности, низким уровнем контроля [196] и недостатком численности отдельных категорий работников здравоохранения с прогнозируемым ростом недоукомплектованности в перспективе [176, 195]. Помимо этого, государственная политика в сфере здравоохранения направлена на более эффективное и справедливое распределение ресурсов и часто затруднена несовершенством планирования макроэкономических показателей, в результате чего вместо обеспечения экономической стабильности наблюдается недофинансирование систем здравоохранения, а также упущенные возможности для создания рабочих мест, экономического роста и улучшения показателей здравоохранения [176].

Измерение эффективности предусматривает количественную оценку вложенных ресурсов и промежуточных результатов, а также соотношения между ними [156]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указывает, что процессы внутри системы здравоохранения могут отличаться неэффективностью по двум четким взаимосвязанным причинам [156, 202]. Первая причина заключается в том, что вкладываемые в систему здравоохранения финансовые ресурсы могут быть направлены на получение таких результатов, которые не являются приоритетными с точки зрения общества. Вторая причина неэффективной работы системы заключается в неверном использовании ресурсов при получении значимых промежуточных результатов системы

здравоохранения. Ненадлежащее расходование ресурсов на любом этапе производственного процесса означает, что полученные промежуточные результаты будут ниже возможного уровня, чем при изначально имеющихся ресурсах, что можно охарактеризовать как потери. В современных условиях необходимо обращать внимание на эффективность менеджмента, обеспечение ресурсами, делая акцент на прозрачность, подотчетность и рациональное использование средств.

Международные организации (ВОЗ, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР, OECD), Всемирный Банк (ВБ, WB), рейтинговые агентства [167], органы управления здравоохранением и ученые разных стран разрабатывают различные системы показателей оценки эффективности здравоохранения, связанные, как правило, со сравнением затрат и результатов [51, 79, 200, 258]. При этом деятельность системы здравоохранения вносит существенный вклад в экономическое развитие территории, а недоиспользование ее функциональных возможностей и низкая эффективность оборачиваются снижением трудового потенциала региона и экономическим ущербом [41, 76].

Процесс оценки эффективности деятельности системы здравоохранения является необходимой и обязательной частью стратегического управления, он направлен на укрепление этой системы здравоохранения путем выявления и устранения проблем, выработки программных решений, объединения усилий заинтересованных сторон, а также повышения прозрачности и подотчетности деятельности [98]. При отсутствии корректного методологического подхода необходимо применять несколько методологических подходов, уделяя пристальное внимание расширению анализа на микроуровне [156].

Методология количественной оценки эффективности, глубокое понимание способов интерпретации показателей эффективности являются важнейшими условиями, необходимыми для более целенаправленной и действенной политики в сфере здравоохранения. Концепция проверки параметров эффективности охватывает следующие элементы: субъект, подлежащий оценке; промежуточные

(или итоговые) результаты; вложенные ресурсы, подлежащие оценке; внешние факторы воздействия на получаемые результаты; взаимосвязь с остальными элементами системы здравоохранения [156].

В этой связи сохраняется необходимость разработки новых методологических подходов к оценке эффективности системы здравоохранения, направленных на дальнейшее совершенствование управления ресурсами медицинских организаций в современных условиях.

Степень разработанности темы исследования

Проблемам развития системы здравоохранения посвящено значительное количество публикаций, однако вопросы их эффективности поднимаются достаточно редко, чаще исследуется эффективность работы медицинских организаций. Методологические подходы к оценке эффективности разрабатываются отечественными специалистами в сфере организации здравоохранения (В.И. Стародубов и соавт. (2010, 2014); М.Д. Дуганов, К.Н. Калашников (2011, 2017); О.П. Щепин, В.А. Медик (2012); В.В. Уйба и соавт. (2012); В.Н. Кораблев (2015); Н.Г. Шамшурина, А.В. Решетников (2013, 2014, 2015, 2018); В.И. Перхов (2017, 2019), Г.Э. Улумбекова (2019)) а также экономистами (Ф.Н. Кадыров (2011), Л.А. Габуева (2012), В.С. Шишкин и соавт. (2017, 2018, 2019) и др.). Среди зарубежных ученых можно отметить работы B. Hollrngsworth (2003, 2008, 2012), D. Wranik (2012), Y.A. Ozkan (2014), J. Cylus et al. (2016), S. Ahmed et al. (2019), R. Andrews et al. (2019), S. Yaya et al. (2020) и др.

Основными причинами отсутствия унифицированных методик оценки являются отсутствие единых подходов и недоказанная методологическая база оценки эффективности систем здравоохранения. Тем не менее, анализ публикаций показал, что в последнее десятилетие сложился общий для отечественных и зарубежных авторов исследовательский тренд в вопросах оценки эффективности здравоохранения - комплексный подход на основе

экономико-математических методов, методов линейного программирования и моделирования с использованием данных официальной статистики.

Сохраняется необходимость разработки новых методологических подходов к оценке эффективности системы здравоохранения, направленных на теоретическое и научно-методическое обоснование методов оценки эффективности использования ресурсов системы здравоохранения на региональном уровне, а также на дальнейшее совершенствование управления ресурсами медицинских организаций в современных условиях, что определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования состоит в научном обосновании и разработке теоретико-методологических основ и принципов оценки эффективности использования ресурсов государственной системы здравоохранения в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Проанализировать существующие подходы к оценке эффективности здравоохранения в России и за рубежом.

2. Разработать методику и провести сравнительный анализ эффективности здравоохранения на уровне федеральных округов и субъектов Российской Федерации.

3. Провести комплексный анализ эффективности использования ресурсов системы здравоохранения Томской области.

4. Исследовать мнение врачей и руководителей медицинских организаций по вопросам обеспечения эффективности здравоохранения и стили принятия управленческих решений.

5. Разработать модель управленческих компетенций эффективного руководителя медицинской организации.

6. Обосновать теоретико-методологические принципы оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения.

7. Определить резервы и разработать способы повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Объект исследования: система здравоохранения как отрасль экономики региона.

Предмет исследования: методология и методы оценки эффективности использования ресурсов системы здравоохранения.

Источники информации: статистические данные Федеральной службы государственной статистики РФ (Единая межведомственная информационно-статистическая система - ЕМИСС) и Территориального органа службы государственной статистики по Томской области по показателям деятельности и финансирования здравоохранения Томской области; данные Бюро медицинской статистики Томской области, базы данных ВОЗ, ОЭСР; научная литература и нормативные акты по теме диссертации; результаты анкетирования врачей и руководителей медицинских организаций Томской области.

Научная новизна диссертационного исследования

В результате изучения литературных источников установлено, что сложился общий для отечественных и зарубежных авторов исследовательский тренд по вопросам оценки эффективности здравоохранения - поиск вариантов комплексного подхода на основе экономико-математических методов, методов линейного программирования и моделирования.

При изучении результатов оценки эффективности регионального здравоохранения показано, что высокие расходы на оказание медицинской помощи населению не всегда ведут к высокой эффективности регионального здравоохранения, при этом низкие расходы могут сопровождаться высоким и низким результатом.

На основании анализа методик оценки финансово-хозяйственной деятельности организаций выполнена классификация аналитических показателей

в здравоохранении и обоснована схема формирования и взаимосвязи экономических показателей для оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения;

На основании факторного анализа показателей эффективности деятельности медицинских организаций разного уровня разработана и апробирована методика оценки индекса эффективности использования ресурсов медицинскими организациями.

В результате изучения результатов опроса доказано, что недооценка индивидуальных характеристик руководителей при принятии решений ведет к разбалансированности процессов организации медицинской помощи и негативно влияет на эффективность работы медицинских организаций и системы здравоохранения в целом

Проанализирован международный опыт распределенного лидерства и доказано, что наличие лидерских компетенций у руководителей здравоохранения (коллективное управление, формирование и восстановление отношений в коллективе, самосознание) во взаимосвязи с эмоциональным интеллектом и клиническими компетенциями способствуют повышению эффективности здравоохранения.

Разработана модель сбалансированного развития кадровых ресурсов здравоохранения, направленная на повышение эффективности здравоохранения.

На основе полученных результатов исследования и литературных данных научно обоснованы теоретико-методологические принципы оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения в современных условиях.

Определены основные резервы и способы повышения эффективности современной системы здравоохранения за счет выявления недостатков в обеспеченности, использования, доступности имеющихся ресурсов или медицинской эффективности обеспечения при непрерывном совершенствовании процессов управления и принятия решений.

Теоретическая и практическая значимость работы

Диссертационное исследование с применением предложенных новых методик для оценки эффективности использования ресурсов на разных уровнях организации здравоохранения позволило выявить причины снижения эффективности использования ресурсов в региональных системах здравоохранения. В ходе исследования доказана необходимость внедрения предложенных теоретико-методологических подходов к оценке эффективности использования ресурсов в здравоохранении, а также показано, что недостаточная информированность персонала по экономическим аспектам оказания медицинской помощи и кадровой политики снижает эффективность использования ресурсов в медицинских организациях.

Научно-практическая значимость работы

Получены научно обоснованные данные, доказывающие необходимость применения новых методов оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Внедрены авторских моделей в практическое здравоохранение способствует повышению эффективности управления ресурсами медицинских организаций (акты о внедрении).

Обоснована необходимость оценки мнения работников медицинских организаций по вопросам эффективности деятельности медицинских организаций.

Показана необходимость учета личностных характеристик руководителей здравоохранения при принятии решения и лидерских компетенций руководителей при формировании эффективных управленческих команд.

Методология и методы исследования

На основании информационно-аналитического метода (анализ результатов отечественных и зарубежных исследований, нормативных документов) были

определены цель, задачи и этапы исследования, отобраны источники статистической информации. Оценка эффективности использования ресурсов регионального здравоохранения проведена на основе авторских методик.

Решение задач исследования осуществлялось на основе системного подхода и анализа, а также экспертных оценок. Исследование проведено с использованием метода анализа динамических изменений, методов вариационного, графического, логического, регрессионного, системного и факторного анализов, статистического и экономико-математического методов, моделирования. Также применялся библиографический поиск с использованием электронных баз научных публикаций по организации здравоохранения, экономике здравоохранения, менеджменту в здравоохранении, терминологический анализ, методы обобщений, сравнения и абстрагирования.

Степень достоверности результатов исследования

Теоретическое обоснование предложенных методик оценки эффективности использования ресурсов разработано на основе международных и национальных подходов к оценке эффективности здравоохранения, а также на данных и фактах, полученных в результате проведенного диссертационного исследования и статистического анализа, что согласуется данными литературы по теме диссертации.

Идея разработки теоретической модели компетенций руководителя медицинской организации основана на современных подходах к определению лидерства и перечня лидерских компетенций.

Использованы репрезентативные выборочные совокупности, современные методики сбора и статистической обработки полученной информации с помощью методов параметрической и непараметрической статистики, корреляционного анализа, моделирования.

Высокая степень достоверности результатов исследования достигнута благодаря тщательному отбору и верификации обширного статистического

материала; привлечению в качестве информационного ресурса база данных ЕМИИС, Росстата, ВОЗ, ВБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методология оценки эффективности регионального здравоохранения, включающая в себя оценку наличия, использования и доступности ресурсов, а также медицинской эффективности, обладает возможностью применения в любом субъекте Российской Федерации.

2. Низкий уровень эффективности здравоохранения обусловлен в основном нерациональным использованием ресурсов, что подтверждается несоразмерностью расходов на здравоохранение и получаемых результатов.

3. Недооценка мнения персонала по вопросам эффективности использования ресурсов и недостаточная профессионализация управления в современных медицинских организациях негативно влияют на эффективность работы организаций и системы здравоохранения в целом.

4. Важнейшими лидерскими компетенциями руководителя здравоохранения, направленными на повышение эффективности деятельности медицинской организации, являются: коллективное управление, формирование и восстановление отношений в коллективе, самосознание.

5. Сокращение различий между регионами по уровню материально-технического обеспечения медицинской деятельности является важным фактором обеспечения эффективности работы всей системы здравоохранения страны.

6. Дефицит или неоптимальное распределение трудовых ресурсов в сочетании с низкой лояльностью работников к внедряемым изменениям ведут к снижению производительности их труда. Недооценка внутренних управленческих факторов в медицинских организациях, в том числе лидерских компетенций и индивидуальных особенностей руководителей, ведет к разбалансированности процессов организации медицинской помощи, снижению эффективности ресурсного обеспечения здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в деятельность Департамента здравоохранения Томской области (г. Томск) (Приложение З) , Министерства здравоохранения Московской области (г. Красногорск) (Приложение И), ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» (г. Томск) (Приложение К), ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» (г. Томск) (Приложение Л), ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва) (Приложение М), ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения г. Москвы» (Приложение Н), ГБУЗ РБ «Республиканская клиническая психиатрическая больница» (г. Уфа) (Приложение О), ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» (г. Оренбург) (Приложение П).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр, специализирующихся на преподавании общественного здоровья и здравоохранения, в ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Томск) (Приложение Р), ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Курск) (Приложение С), ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Архангельск) (Приложение Т), ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Владикавказ) (Приложение У), ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Уфа) (Приложение Ф).

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на Международных, общероссийских и региональных научно-практических конференциях и форумах:

• II Международная научно-практическая конференция «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 2010);

• V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2010);

• IX Российско-немецкая научно-практическая конференция Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова (Новосибирск, 2010);

• VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011);

• International Conference on Nanotechnologies and Biomedical Engineering (Кишинев, Молдова, 2011);

• Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012);

• VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2012);

• Международный форум «Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право» (Новосибирск, 2012);

• Всероссийская научно-практической конференции «Научно-организационные аспекты прогнозирования, планирования и сохранения кадров в здравоохранении Российской Федерации» (Москва, 2013);

• II International Scientific Symposium on Lifelong Wellbeing in the World WELLSO 2015 (Томск, 2015);

• III International Scientific Symposium on Lifelong Wellbeing in the World WELLSO 2016 (Томск, 2016);

• Всероссийская научно-практическая конференции «Организационные технологии в общественном здоровье и здравоохранении» (Москва, 2016);

• XII Международная конференция «Российские регионы в фокусе перемен» (Екатеринбург, 2017);

• XI Международная научно-практическая конференция «Регионы России: стратегии развития и механизмы реализации приоритетных национальных проектов и программ» (Курск, 2020).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 37 научных работ, в том числе 24 статьи в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук (из них 7 статей в научных изданиях, индексируемых Scopus, WoS), 1 монография (глава), 12 публикаций в сборниках материалов международных и всероссийских научных конференций (из них 2 зарубежные конференций).

Личный вклад автора

Автором лично выполнено планирование, организация и проведение исследований, сформулированы цель и задачи исследования, определены объем и методы работы. Диссертант лично осуществил аналитический обзор литературы по вопросам эффективности здравоохранения и лидерства в здравоохранении (100%). Им же самостоятельно разработан инструментарий для проведения исследования (95%), собраны данные (98%), проведена статистическая обработка и комплексный анализ результатов (100%). Доля

участия автора в структурировании, обобщении и анализе материала (100%), формулировке выводов и практических предложений составляет 98%.

Соответствие паспорту научной специальности

Научные положения, содержащиеся в диссертационном исследовании, соответствуют пунктам 1, 5, 6 паспорта специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 28 таблицами, 20 рисунками и 20 приложениями. Список литературы включает 271 источник, в том числе 139 отечественных и 113 зарубежных авторов, 19 нормативно-правовых актов.

ГЛАВА 1. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Отечественный опыт оценки эффективности здравоохранения

Результативность деятельности системы здравоохранения, медицинских служб и программ принято оценивать с точки зрения социальной, медицинской и экономической эффективности, первые две, из которых являются основополагающими. Без учета результатов медицинской и социальной эффективности невозможно определить экономическую эффективность [39]. Например, по расчетам А.Г. Аганбегяна (2019) при оценке жизни одного трудоспособного мужчины в 6 млн руб. и преждевременной смерти 470 тыс. человек в год экономика России ежегодно недополучает, как минимум, 3 трлн руб., что примерно равно расходам на здравоохранение» [1].

Медицинская эффективность - это «степень достижения ожидаемых результатов в профилактике, лечении, диспансеризации и реабилитации больных» [75, 151, 154]. Оценивание медицинской эффективности осуществляют с помощью различных специфических показателей, характеризующих здоровье населения, например, долей пролеченных или вакцинированных пациентов, снижением количества случаев хронизации заболеваний, повышением уровня здоровья населения, снижением инвалидизации и др. [151]. По мнению, Ф.Н. Кадырова, медицинская эффективность - это «характеристика медицинской стороны деятельности системы здравоохранения или ее отдельных элементов» [39]. Оценивается медицинская эффективность, как соотношение достигнутого медицинского результата и потраченных на это средств.

Социальная эффективность - это «степень достижения социального результата» [75], например, путем осуществления мер по профилактике заболеваний и инвалидности определенной части населения, реабилитации и повышению качества активной жизни в обществе, в том числе к трудовой деятельности; предупреждению преждевременной смертности и увеличению

продолжительности жизни людей, а также проведению мероприятий по повышению качества медицинской помощи и степени удовлетворенности населения уровнем медицинского обслуживания. При участии общественных организаций и населения такое оценивание проводится органами исполнительной и законодательной власти на макроуровне [119, 153].

Экономическая эффективность - это соотношение полученных результатов и произведенных затрат [39, 154]. Экономический эффект рассматривается, как возможный результат деятельности, при котором зафиксированы прибыль или убытки и рассчитывается как разница между доходами и расходами [75, 151].

Величина предотвращенного экономического ущерба по итогам внедрения комплекса медицинских мероприятий с целью снижения уровня заболеваемости населения, инвалидности, сокращение сроков нетрудоспособности, продолжительности лечения больных и характеризует экономический эффект в здравоохранении. Вычисляется на основании изменения экономического ущерба вследствие смертности или инвалидности прикрепленного населения до начала и после завершения вводимых медицинских манипуляций, профилактических и организационных технологий.

Понятие «эффективность системы здравоохранения» является многоплановым, поэтому при оценке эффективности необходимо учитывать, какие достигаются цели и кто выступает в качестве основного заинтересованного лица: правительство, организации здравоохранения, медицинские работники, пациенты и домохозяйства [54, 113, 197].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Куделина Ольга Владимировна, 2021 год

нормативные

документы

Российской

Федерации,

публикации

ВОЗ

ЕМИИС (данные за 2005-2017 гг.). База данных Федеральной службы

государственной

статистики,

Федерального

казначейства.

База данных

ВОЗ «Global

Health

ЕМИИС, раздел «Министерство здравоохранения Российской Федерации» (данные за 2006-2017 гг.). Данные Томскстата. Формы ФСН №066/у-02, №62 по медицинским организациям Томской области

Социологический опрос врачей и руководителей: 2012 г. - 1362 респондента; 2017 г. - 1173 респондента. Оценка стилей принятия решений: 2015-2016 гг. опрошено 1097 врачей, из них 26,9% -_

Публикации на английском языке в международных базах данных, на сайтах специализированных издательств по проблемам лидерства в здравоохранении (4106 публикаций, из них прошедших скрининг - 121 публикация, 23 статьи

Данные,

полученные в

результате

проведенного

диссертационн

ого

исследования

Expenditure Database».

руководители разного уровня

включены в

количественный анализ)

Методы сбора информации

Отбор показателей из баз данных (статистических и научной литературы), форм федерального статистического наблюдения, _социологические опросы_

Методы исследования

Аналитический, информационно-аналитический, статистический, экспертный, экономический, систематический обзор, _системный анализ и синтез, социологический, метод построения теоретических моделей_

3. Результаты по каждому показателю из субкомпонентов агрегировались, суммировались Minmax баллы по каждому показателю, а затем с использованием метода Minmax объектам присваивались баллы.

4. Рассчитанные коэффициенты субкомпонентов далее агрегировались по этому же методу, но на этот раз с помощью субоценки компонентов, а не их показателей, что дает объектам оценку по шкале от 0 до 10 (например, использования ресурсов).

5. Баллы оценки всех четырех компонентов суммировались и агрегировались на основе метода Minmax для оценки общих результатов по каждому объекту (от 0 до 10).

6. Аналогичная процедура применялась для получения оценки затрат (расходов) на здравоохранение.

7. Наконец, оценка суммировалась и использовался расчет Minmax, чтобы оценить эффективность здравоохранения региона на основе соотношения затрат и результатов (от 0 до 10).

Следующий подход, использованный для оценки эффективности здравоохранения основан на методологии агентства финансово-экономической информации Bloomberg (The Most Efficient Health Care). В нем применяется такой показатель конечного результата, как «ожидаемая продолжительность жизни при рождении» (ОПЖ), а эффективность определяется, исходя из величины расходов на здравоохранение, в том числе оказание медицинской помощи [167].

Оценка эффективности регионального здравоохранения Российской Федерации выполнена на основании показателей, представленных в ЕМИСС (раздел «Министерство здравоохранения Российской Федерации») [29]. Были оценены четыре группы компонентов (наличие, использование, доступность ресурсов и медицинская эффективность), декомпозированные в показатели (Таблица 3).

Таблица 3 - Состав показателей в компонентах для оценки эффективности

систем здравоохранения

Компонент Показатель

Федеральные округа Субъекты СФО

Наличие ресурсов Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом на 10 тыс. населения. Обеспеченность больничными койками на 10 тыс. населения Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом на 10 тыс. населения. Обеспеченность больничными койками на 10 тыс. населения. Число учреждений, оказывающих медицинскую помощь, на 10 тыс. населения

Использование ресурсов Средняя длительность пребывания больного на койке, дней. Средняя занятость койки в году, дней. Число операций на одного врача хирургического профиля. Стоимость единицы объема оказанной медицинской помощи, руб.: в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в дневных стационарах, стационарах и скорой медицинской помощи Средняя длительность пребывания больного на койке, дней. Средняя занятость койки в году, дней. Число операций на одного врача хирургического профиля. Израсходовано средств за отчетный период территориальными фондами ОМС (ТФОМС), тыс. руб. на одного жителя

Доступность ресурсов Удовлетворенность населения медицинской помощью, % от числа опрошенных. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс. посещений в смену. Среднее число посещений лечебно-профилактического учреждения на одного жителя Уровень госпитализации в круглосуточные стационары на 100 жителей. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс. посещений в смену Среднее число посещений лечебно-профилактического учреждения на одного жителя

Медицинская эффективность ОПЖ при рождении, лет. Заболеваемость с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, на 100 тыс. населения. Число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих ОПЖ при рождении, лет. Заболеваемость с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования на 100 тыс. населения. Число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих

В качестве показателей для оценки эффективности здравоохранения в субъектах страны были выбраны:

1) расходы консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на здравоохранение на душу населения;

2) доля консолидированных расходов субъекта Российской Федерации на здравоохранение от валового регионального продукта (ВРП);

3) ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет.

Далее использовалось уравнение Мттах.

Оценка эффективности использования в региональном здравоохранении материальных ресурсов проведена на основе рассчитанных индикаторов (капиталовооруженность, фондоотдача, фондоемкость); трудовых ресурсов (производительность труда, коэффициент производительности труда).

Индекс эффективности использования ресурсов здравоохранения был разработан с помощью факторного анализа изучаемых показателей (с последующей оценкой).

Социологический опрос врачебного персонала медицинских организаций включал в себя следующие группы вопросов: общая оценка процессов реформирования здравоохранения, кадровые проблемы и оплата труда, осведомленность об экономических аспектах оказания медицинской помощи населению. Анонимно было опрошено более 2,5 тыс. респондентов (Рисунок 2).

Рисунок 2 - Дизайн социологического исследования

Поскольку сбор материала проводился выборочным методом, для оценки репрезентативности выборки была использована формула А.М. Меркова (1974):

где А - мера точности; t - доверительный коэффициент; в диссертационном исследовании принято t = 2, что соответствует вероятности 0,95; N - генеральная совокупность; п - объем выборки; о2 - дисперсия выборочной совокупности.

Генеральной совокупностью являются врачи, работавшие в медицинских организациях Томской области (6951 человек в 2012 г. и 5146 человек в 2017 г).

При исследовании альтернативных признаков о2 < 0,25. Принимая, что о2 = 0,25, допускаем, что вычисленная величина средней ошибки будет максимальной, и гарантируем, что ее фактические размеры не превысят вычисленных значений. Подставив значения в формулу, получим:

где А1 - мера точности для выборки 2012 г.; А2 - мера точности для выборки

Следовательно, репрезентативность выборки по результатам анкетирования врачей доказана, ошибка в исследовании не будет превышать 2,42,6%, что соответствует повышенной надежности результатов выборочного метода, допуская ошибку до 3% [156].

Опрос проведен среди врачебного персонала различных медицинских организаций Томской области: больниц (в том числе детских), родильных домов и женских консультаций, научно-исследовательских институтов, диспансеров и поликлиник. Структура выборки организаций по уровням подчинения для исследования в 2012 г. и 2017 г. была сбалансирована (доля врачей федеральных учреждений составила 55,1%, 48,8%, областных - 44,9% и 51,2%

(0.3)

2017 г.

соответственно). С учетом того, что в Томской области в 2014 г. произошло объединение областной и муниципальной систем здравоохранения, результаты опроса сотрудников были также объединены. Также в результате оптимизации федеральных медицинских организаций существенно снизилось количество персонала (с 3133 человек в 2012 г. [31] до 1302 - в 2017 г. [33]).

Статистическая обработка данных исследования выполнена в среде статистического анализа R. Качественные данные анализировались с помощью построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (в процентах) частот встречаемости признаков. Статистическую значимость различий исследуемых выборок определяли на основе анализа таблиц сопряженности (критерий /2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера). Уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным не менее 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).

Определение стилей принятия управленческих решений выполнено по результатам анкетирования 1097 специалистов в 2015-2016 гг. В опросе приняло участие 4,8% главных врачей; 10,1% заместителей главного врача; 11,9% заведующих отделениями; 73,2% врачей. Всего было проанкетировано 21,3% врачебного персонала области (5156 врачей в указанный период [32]) из семидесяти лечебных учреждений, среди которых численность государственных составила 76,6%.

Выявление стилей принятия управленческих решений (ПУР) проведено на основании анкеты А. Роу, в основу которого положена когнитивно-ситуационная модель (Рисунок 3) [243]. Данная модель позволяет выделить четыре стиля ПУР: аналитический, директивный, концептуальный, поведенческий, что обосновывается различным сочетанием двух изучаемых характеристик: ценностной ориентацией и терпимой когнитивной сложностью, выявляя [242].

Высокая терпимость к неопределённости

Терпимая

когнитивная

сложность

Низкая терпимость к неопределённости, необходимо структурирование

Аналитический стиль Логическое, абстрактное мышление Концептуальный стиль Широкое, пространственное креативное мышление

Директивный стиль сфокусированный, быстрые результаты Поведенческий стиль поддержка, эмпатия, слушатель

Ценностная ориентация Задачи Люди

Рисунок 3 - Когнитивно-ситуационная модель принятия решений А. Роу

При обработке полученных результатов применялся следующий подход. Пусть Ху- оценка j-го респондента по стилю I (где I = 1 соответствует директивному стилю принятия решений, I = 2 - аналитическому, I = 3 -концептуальному и , = 4 - поведенческому), А', - средняя оценка по стилю i по генеральной совокупности, с которой сопоставляется респондент у (в качестве такой оценки использовалась средняя по общей выборке из 1097 врачей области, в которую вошли как разного уровня руководители медицинских организаций здравоохранения, так и рядовые врачи), а о - среднеквадратическое

(стандартное) отклонение оценки по стилю i по этой выборке. Тогда, если

,

(0.4)

то стиль I диагностировался как доминирующий для респондента у; если

(0.5)

то стиль I диагностировался как избегаемый для респондента у; наконец, при стиль I диагностировался как запасной для респондента у [245].

Полученные результаты были обработаны с помощью пакета Microsoft Excel 2013. Статистическая значимости различий исследуемых выборок выполнена путем анализа таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона).

Построение модели компетенций руководителя медицинской организации проведено по результатам изучения публикаций на английском языке отобранных в международных базах данных (Scopus, Web of Science, ScienceDirect), а также на сайтах журналов (Annual Review, BMJ, McKinsey) и среди рабочих документов известных ученых и организаций, занимающихся вопросами лидерства в здравоохранении. Применялся подход отбора публикаций для систематического обзора и построения теоретических моделей [246].

Систематизация документов была ограничена использованием различных комбинаций ключевых слов: лидерство / распределенное лидерство; здравоохранение / учреждения здравоохранения; компетенции; эффективность (leadership / distributed (shared) leadership; healthcare / healthcare institutions; competences; efficiency). Все материалы, включенные в исследование (статьи, обзоры, доклады, опросы и пр.), в обязательном порядке проходили оценку на предмет методологического качества. При этом публикации, которые имели низкую цитируемость, существенные ограничения по применимости результатов и полученных выводов, основанных на малом числе рассмотренных литературных источников анализировалось были исключены из последующего анализа (Рисунок 4).

На первом этапе к изучению была выбрана 121 работа, из них проблемы распреленного лидерства рассматривались в 79 публикациях, формирования компетенций лидеров (руководителей) здравоохранения в 42 работах. Необходимо отметить, что в общее число также вошли три публикации более раннего периода издания (до 2010 г.), обнаруженные в списках литературных источников отобранных статей, Приложение Ж).

Публикации, идентифицированные через поиск в базах данных (12=4091), идентифицированные через другие источники и=15)

оценка методологического качества материалов (степень охвата, литературная база, диапазон применимости)

исключены работы с гетерогенной терминологией п/илп обнлш описанием вопроса (и=42)

Полнотекстовые публикации. оцененные на приемлемость (п=79)

исключении публикации, недостаточно глубоко рассматривающие исследуемые проблемы и с ограниченной областью применения _(а=5б)_

Исследования, включенные в количественный анализ(п=23)

Рисунок 4 - Этапы отбора публикаций

Среди публикаций, отобранных по критерию приемлемости (Рисунок 4), большинство исследований были выполнены учеными Великобритании и США. Проанализированы результаты рядя комплексных исследований, охватывающих Австралию, Бразилию, Германию, Индию, Италию, Канаду и другие страны. Сложности по обеспечению максимально возможной выборки публикаций были связаны с различиями в применяемой терминологии каждой стране, а также

недостаточно глубоким рассмотрением исследуемых проблем или малым охватом числа учреждений (например, слишком обобщенное изложение или специфические регулирующие подходы, поверхностно описан вопрос или ситуация). Для эффективной интерпретации результатов были подробно изучены материалы по теории распределенного лидерства, подходам к описанию механизмов взаимодействия руководителей и сотрудников в данной модели.

После выполнения представленных этапов отбора для количественного анализа были допущены 23 публикации (Приложение Ж), в которых подробно и детально рассматривались вопросы и проблемы формирования компетенций лидеров в медицинских организациях, а также факторы, оказывающие влияние на уровень эффективности менеджмента в целом. На основании проведенного анализа результатов международных исследований был обоснован набор компетенций, являющихся необходимым условием для разработки модели распределенного лидерства в медицинских организациях, способствуя повышению эффективности деятельности.

Затем проведен анализ эффективного опыта применения моделей распределенного лидерства в организациях здравоохранения стран мира, направленный на выявление взаимосвязи между компетенциями эффективного лидера и факторами распределенного лидерства. Для этого применялась методика подсчета числа упоминаний исследуемого признака (в нашем случае -компетенций) в изучаемых публикациях [247]. Процесс анализа содержания отобранных документов сопровождался выделением элементов ключевых дескрипторов, подтверждающих использование компетенций распределенного лидерства в эффективных медицинских организациях.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics v. 23.0. Для анализа полученных результатов исследования число упоминаний исследуемых признаков в отобранных работах (компетенции и факторы взаимосвязи) оформлялось в виде частотных таблиц. Оценка степени взаимосвязи изучаемых компетенций распределенного лидерства (коллективное управление, формирование и восстановление отношений в коллективе,

самосознание) и (или) факторов взаимосвязи с рассматриваемыми компетенциями (эмоциональный интеллект, творчество, клинические компетенции) проводилась по критерию х2 по Пирсону с помощью таблиц сопряженности. При необходимости проводился двусторонний тест Фишера. Это позволило сравнить разные статистические группы по частоте встречаемости признака или сочетания признаков (компетенции, факторы взаимосвязи с компетенциями). Формирование групп исследования выполнялось при наличии или отсутствии признака/сочетания признаков, с которыми было необходимо установить связь. Таблицы сопряженности формировались по принципу «2 х 2», предоставляя возможность сравнить частоту встречаемости изучаемых признаков или их сочетаний (компетенции, факторы взаимосвязи) с частотой их отсутствия.

Применение коэффициента сопряженности (С) позволило оценить ассоциированность признаков. Так, при наличии статистической достоверности (р < 0,05), можно утверждать, что признаки взаимосвязаны. Степень взаимосвязи устанавливалась по шкале: 0,5-0,6 - слабая; более 0,6 - средняя; 0,8-1,0 -сильная взаимосвязь.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ И СУБЪЕКТАХ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

3.1. Оценка эффективности здравоохранения в округах Российской Федерации

Регионы Российской Федерации различаются не только по уровню социально-экономического развития [129], но и эффективности использования ресурсов, в том числе здравоохранения. Выявление причин таких различий может проводиться на основании многочисленных критериев, которые впоследствии становятся информационно-аналитической основой государственной политики в сфере здравоохранения.

Оценка эффективности здравоохранения в федеральных округах России осуществлялась в нашем исследовании на основании измерения индекса регионального здравоохранения (соотношение ресурсы / результат) за 20082012 гг. (или за последние имеющиеся из этого периода) с помощью метода Minmax (Махтт) метода по четырем компонентам, включающих соответствующие показатели, указанные в Таблице 3.

В результате анализа обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом выявлены существенные различия. Максимальных значений в течение всего изучаемого периода показатель обеспеченности врачами достигает в Северо-Западном федеральном округе, тогда как в Северо-Кавказском округе он самый низкий (49,3-50,4 и 27,4-37,8 врачей на 10 тыс. населения, соответственно) (Таблица 4). Достаточно высокая обеспеченность врачебными кадрами была также зафиксирована в Центральном и Дальневосточном федеральных округах (47,3-46,5 и 46,8-46,9 врачей на на 10 тыс. населения, соответственно) (Таблица 4). Данный показатель за период 2008-2012 гг. варьировал в незначительной степени.

Обеспеченность средним медицинским персоналом за пятилетний период в половине округов снизилась на 2-4%, в остальных осталась практически неизменной. Наибольшие показатели обеспеченности средним медицинским персоналом отмечены в Приволжской и Уральском федеральных округах (100,198,6 и 97,6-98,6 чел. на 10 тыс. населения, соответственно) (Таблица 4). Самые низкие показатели оказались в Северо-Кавказском округа (79,7-80,8 чел. на 10 тыс. населения).

Исследование обеспеченности больничными койками и медицинскими организациями за наблюдаемый период показало снижение показателя во всех изучаемых регионах. Так, если обеспеченность больничными койками в 2008 г. находилась в пределах 76,5-99,8 на 10 тыс. населения, то в 2012 г. данный показатель составил 74,0-93,3 на 10 тыс. населения (Таблица 4). Самым большим коечным фондом обладают медицинские организации, расположенные в Дальневосточном и Сибирском округах (более 90 коек на 10 тыс. населения). В Северо-Кавказском федеральном округе количество коек на 10 тыс. населения за изучаемый период варьировало в пределах 76,7-73,9 ед.

Максимальное количество организаций, оказывающих медицинскую помощь населению, зафиксировано в Дальневосточном федеральном округе -соответственно 1,09 и 0,73 на 10 тыс. населения (Таблица 4). Меньше всего учреждений за 2008-2010 гг. имелось в Уральском федеральном округе, однако уже к 2012 г. самый низкий показатель были отмечен в Центральном и Приволжском округах (0,51 на 10 тыс. населения (Таблица 4). Снижение данного показателя за пятилетний период составило от 17,3 до 34,2%. Динамика указанных процессов неразрывно связана с модернизацией отечественного здравоохранения, направленных на оптимизацию имеющихся ресурсов, осуществляемую в рамках национальных и региональных проектов.

Показатели, характеризующие использование ресурсов здравоохранения, в нашем исследовании были представлены в натуральном и стоимостном выражении (Таблицы 5, 6). Средняя длительность пребывания больного на койке на протяжении 2008-2012 гг. постепенно снижалась: с наибольшего значения: в

Центральном федеральном округе 13,6 дня до наименьшего показателя 11,6 дня в Южном федеральном округе в 2012 г. (Таблица 5). Средняя занятость койки варьировала в течение периода исследования по округам, но была достаточно постоянной в самом округе. Например, коечный фонд наиболее активно использовался в Приволжском федеральном округе, где занятость койки за период исследования составила 328-330 дней, в Центральном федеральном округе данный показатель составлял от 315 до 319 дней (Таблица 5).

Число операций, выполняемых одним врачом хирургического профиля, варьирует по округам более значительно, чем рассмотренные ранее индикаторы. Именно поэтому анализ данного показателя был проведен по методу «среднего значения». Так, среднее число операций за год на одного врача хирургического профиля по округам составило: 2008 г. - 246,0; 2009 г. - 247,4; 2010 г. - 244,2; 2011 г. - 242,0; 2012 г. - 247,4 (Таблица 5). Диапазон различий показателя от арифметического среднего в округах был зафиксирован от 66,48% в 2008 г. (Северо-Кавказский федеральный округ) до 153,67% в 2012 г. (Уральский федеральный округ), что указывает на различную интенсивность использования трудовых ресурсов, в частности, врачей хирургического профиля.

Фактическая стоимость амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в Южном федеральном округе составляла чуть более 60% от среднего уровня (Таблица 6). Выше средних значений показатели были зафиксированы только в трех округах: Северо-Западном, Уральском и Дальневосточном (на 28,5; 51,1 и 63,2%, соответственно). Аналогичная динамика показателей отмечалась при исследовании фактической стоимости стационарной, скорой медицинской помощи и помощи, оказываемой в дневных стационарах. Ниже средних значений (до 40%) оказались показатели в пяти из восьми федеральных округов, тогда как в остальных трех они были выше на 10-70%.

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в округах России имеет так же весомые различия. Так, наибольшее число посещений в смену на протяжении всего периода исследования зафиксировано в Центральном федеральном округе (1,024-1,046 посещений в смену), а самая низкая

посещаемость имела место в поликлинических учреждениях Северо-Кавказского и Дальневосточного федеральных округов - 0,153-0,170 и 0,164-0,172, соответственно (Таблица 7). Указанные различия в мощности амбулаторно-поликлинических медицинских организаций может быть, в том числе, обусловлена особенностями организации медицинской помощи населению в округах с низком плотностью населения и удаленностью населенных пунктов.

Степень удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью в 2008 г. варьировала от 27,4 до 36,4% от числа опрошенных, к концу периода исследования зафиксирован рост показателя в семи округах: он составил 3,020,6% (от 30,5 до 38,3%) (Таблица 7). Так, Южный федеральный округ в 2008 г. имел наилучший показатель, но к 2011 г. наблюдалось снижение удовлетворенности населения на 7,4% и только в данном округе. Удовлетворенность населения Северо-Западного округа повысилась на 20,6% (29,6 и 35,7%, соответственно в 2008 и 2011 гг.). Проводимые опросы населения и их последующая оценка позволяют вести мониторинг мнения пациентов и совершенствовать систему оказания медицинской помощи населению в округах.

Среднее число посещений лечебно-профилактических учреждений на одного жителя показывает, как часто пациент обращается в медицинское учреждение в случае заболевания или с профилактической целью. В медицинских организациях нашей страны ведется полный статистический учет любых визитов населения на основании обработки данных по обращаемости, в том числе с использованием медицинских информационных систем. Реже всего в лечебные учреждения обращались жители Северо-Кавказского и СевероЗападного федеральных округов (7,3-8,7 посещений), больше всего (более 10) посещений на 1 жителя отмечено в Центральном округе (Таблица 7).

Таблица 4 - Показатели наличия ресурсов учреждений здравоохранения в федеральных округах Российской Федерации в 2008-2012 гг. (на 10 тыс. населения)

Федеральный округ Обеспеченность врачами Обеспеченность средним медицинским персоналом Обеспеченность больничными койками Число учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению*

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012

Центральный 47,3 47,9 48,2 46,6 46,5 91,0 91,5 91,2 87,4 87,2 93,5 90,7 89,3 84,2 82,5 0,76 0,76 0,79 0,61 0,50

СевероЗападный 49,4 49,9 50,4 49,4 49,3 94,6 94,8 94,3 91,0 90,7 91,1 89,4 87,0 84,4 83,1 0,81 0,80 0,78 0,63 0,60

Южный 39,9 40 39,5 39,4 39,3 86,6 86,8 85,6 84,3 84,1 90,8 89,7 86,6 85,1 83,6 0,78 0,77 0,88 0,59 0,56

СевероКавказский 36,7 37,8 36,3 27,4 36,8 79,7 81,0 82,1 81,3 80,8 76,5 76,4 76,7 73,9 74,0 0,81 0,78 0,76 0,74 0,67

Приволжский 41,4 41,5 41,3 41,5 41,6 100,4 100,1 98,9 98,4 98,6 92,1 89,7 86,7 86,0 84,7 0,76 0,75 0,74 0,55 0,51

Уральский 37,5 37,3 38,3 39,2 39,0 98,0 97,6 97,7 99,0 98,6 90,7 86,9 85,1 85,6 82,5 0,69 0,66 0,67 0,61 0,56

Сибирский 44,4 44,2 44,2 45,7 45,7 97,4 96,1 95,7 98,5 98,5 97,8 95,3 93,0 91,4 88,8 0,80 0,79 0,83 0,64 0,60

Дальневосточный 46,8 46,4 46,4 46,7 46,9 93,6 92,5 91,2 92,0 92,3 99,8 97,5 96,1 95,6 93,3 1,09 1,06 1,06 0,80 0,73

Примечание: * - показатель рассчитан как отношение числа учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению, к численности постоянного населения

Таблица 5 - Показатели использования ресурсов учреждений здравоохранения в федеральных округах РФ в натуральном выражении (2008-2012 гг.)

Федеральный округ Средняя длительность пребывания больного на койке, дней Средняя занятость койки в году, дней Число операций на одного врача хирургического профиля*

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012

Центральный 13,6 13,3 13,2 13,0 12,8 315 318 319 319 317 195,0 189,1 185,6 191,2 194,5

Северо-Западный 13,5 13,1 12,9 12,8 12,6 324 324 328 325 323 193,9 190,7 186,5 181,6 191,9

Южный 12,5 12,3 11,9 11,7 11,6 322 321 319 319 320 253,8 267,0 266,5 256,9 259,3

СевероКавказский 12,3 12,3 12,0 12,0 11,9 323 326 326 325 327 163,6 192,0 170,6 193,5 180,1

Приволжский 12,9 12,7 12,3 12,2 12,1 330 333 331 328 330 269,1 265,3 268,9 270,5 271,6

Уральский 12,9 12,7 12,5 12,2 12,0 321 326 327 327 324 357,4 344,0 344,3 334,7 380,2

Сибирский 12,9 12,6 12,3 12,2 12,0 323 328 326 327 325 303,5 297,8 301,7 290,1 281,8

Дальневосточный 13,5 13,4 13,3 13,2 12,9 317 322 325 320 323 231,8 233,5 229,6 217,7 220,2

Среднее значение** 13,0 12,8 12,5 12,4 12,2 321,9 324,7 325,1 323,7 323,6 246,0 247,4 244,2 242,0 247,4

Примечание: * - число операций на одного врача хирургического профиля рассчитано как отношение численности врачей хирургического

профиля (на конец отчетного года) к числу проведенных в округе операций за год; ** - данные по округам рассчитаны как среднее арифметическое стоимости по субъектам данного округа.

Таблица 6 - Показатели использования ресурсов учреждений здравоохранения в федеральных округах РФ в стоимостном выражении (2008-2011 гг.)

Федеральный округ Стоимость единицы объема оказанной медицинской помощи (фактическое значение), руб. /человек

амбулаторная дневные стационары всех типов стационарная скорая

2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011

Центральный 151,1 165,0 177,0 203,5 254,0 267,8 286,9 309,5 903,6 997,4 1116,1 1289,2 943,0 1024,8 1065,1 1215,8

СевероЗападный 244,7 278,3 303,1 379,1 419,2 447,4 511,9 543,7 1404,2 1437,1 1592,6 1886,6 1220,9 1397,1 1548,3 1806,3

Южный 122,2 138,1 150,8 172,0 215,8 244,7 232,9 266,9 786,6 913,8 965,9 1117,8 652,9 728,8 823,0 988,5

Северо-Кавказский 135,6 163,5 155,1 168,8 238,7 266,6 336,9 405,4 825,0 992,1 1017,5 1139,4 575,6 669,9 797,1 869,1

Приволжский 137,2 152,8 161,8 184,2 250,5 298,6 303,8 356,5 800,1 949,3 1036,5 1191,6 735,7 833,3 871,7 1004,4

Уральский 291,9 292,8 380,0 457,3 517,7 439,2 523,4 568,3 1777,6 1818,3 1991,2 2414,3 1511,8 1940,1 2007,4 2577,8

Сибирский 160,9 191,6 204,7 231,6 264,0 330,5 350,3 392,0 891,2 1145,5 1235,6 1442,3 881,9 1137,2 1164,8 1323,6

Дальневосточный 308,8 361,5 402,7 453,3 508,7 560,4 628,8 652,6 1914,3 2254,6 2602,2 2791,4 1857,9 1894,0 2206,0 2690,8

Среднее значение* 194,1 217,9 241,9 281,2 333,6 356,9 396,9 436,9 1162,8 1313,5 1444,7 1659,1 1047,5 1203,2 1310,4 1559,5

Примечание. * - данные по округам рассчитаны как среднее арифметическое стоимости по субъектам данного округа

Таблица 7 - Показатели доступности ресурсов учреждений здравоохранения в федеральных округах Российской Федерации в 2008-2012 гг.

Федеральный округ Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс. посещений в смену Удовлетворенность населения медицинской помощью, % от числа опрошенных Среднее число посещений лечебно-профилактического учреждения на одного жителя

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 2012

Центральный 1,024 1,028 1,034 1,046 1,043 33,0 34,6 35,1 36,2 10,2 10,3 10,3 10,3 10,4

Северо-Западный 0,401 0,406 0,405 0,407 0,414 29,6 32,6 32,2 35,7 8,6 8,6 8,6 8,5 8,7

Южный 0,322 0,322 0,326* 0,326* 0,336 36,4 34,5 34,1 33,7 9,1 9,2 8,9 8,8 8,9

СевероКавказский 0,159 0,153 0,159 0,160* 0,170 27,4 33,8 31,1 31,5 7,3 7,7 7,8 8,0 8,6

Приволжский 0,730 0,730 0,730 0,750 0,760 32,9 35,1 34,8 37,0 9,7 9,8 9,6 9,6 9,7

Уральский 0,328 0,331 0,333 0,338 0,344 30,9 36,8 30,8 34,1 9,1 9,1 9,0 9,0 8,9

Сибирский 0,522 0,52 0,539 0,524 0,539 35,5 36,0 36,3 38,3 9,0 9,3 9,1 9,2 9,2

Дальневосточный 0,165 0,165 0,164 0,171 0,172 29,6 32,1 30,7 30,5 9,1 9,2 9,1 9,2 9,4

Примечание. * - показатель рассчитан как среднее арифметическое имеющихся показателей (согласно методике института Фрейзера [161]) за период 2008-2012 гг., имеющихся в Единой межведомственной информационно-статистической системе, раздел «Министерство здравоохранения РФ».

Компонента «медицинская эффективность» позволяет оценить степень достижения ожидаемых результатов по профилактике, диагностике, лечению, диспансеризации и реабилитации пациентов. Оценка уровня социально-значимых заболеваний среди населения страны является важнейшим условием при оценке результативности деятельности медицинских организаций и адекватности организации медицинской помощи. Заболеваемость с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования за пятилетний период выросла практически во всех округах страны (Таблица 8). Однако в Центральном ФО рост составил менее 1%, в Северо-Кавказском - было снижение на 3,1%. Самые высокие показатели на протяжении всего периода исследования были зафиксированы в Южном федеральном округе (378,9-404,7 на 100 тыс. населения, Таблица 8). Наиболее благополучным регионом в этом отношении оказался Северо-Кавказский округ, где заболеваемость злокачественными образованиями за период в среднем составила 246,4 на 100 тыс. населения.

Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении у женщин составила 74-75 лет (Таблица 8), демонстрируя незначительный рост в пределах 1-2%. Более низкая ОПЖ отмечена у женского населения Дальневосточного и Сибирского округов.

Число дней временной нетрудоспособности на 100 работников значительно различалось по федеральным округам России и устойчиво снижалось на 9,4-15,8% на протяжении периода исследования. Данный показатель, как и заболеваемость с временной утратой трудоспособности, характеризует состояние здоровья работающего населения и неразрывно связан организацией и качеством медицинского обслуживания, условиями труда, имея гигиеническое и социально-экономическое значение. Наибольшее число дней нетрудоспособности зафиксировано в Уральском федеральном округе (Таблица 8), при этом снижение показателя в округе за пять лет - одно из самых выраженных (на 15,4%).

Таблица 8 - Показатели медицинской эффективности учреждений здравоохранения в федеральных округах Российской Федерации в 2008-2012 гг.

Федеральный округ Забол у злокач на : еваемость с впервые в жизни тановленным диагнозом ественного новообразования 00 тыс. человек населения Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет Число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012

Центральный 374,9 381,9 386,8 377,8 375,2 75,0 75,6 75,7 76,7 76,8 764,7 738,1 722,0 756,5 699,9

Северо-Западный 352,9 368,9 377,7 378,5 381,8 74,1 74,5 74,8 75,8 76,1 876,2 859,4 851,3 807,9 737,4

Южный 378,9 390,8 397,3 390,1 404,7 75,0 75,5 75,6 75,9 76,5 800,7 788,4 751,4 771,1 685,4

СевероКавказский 244,6 249,5 259,5 241,4 237,1 76,5 76,4 76,8 77,1 77,3 644,7 663 644,7 610,2 608,9

Приволжский 338,9 353 365,5 371,4 373,4 74,3 74,8 74,7 75,4 75,8 846,7 825,2 799,8 812,9 760,5

Уральский 335,7 336,3 347,8 363,1 364,5 74,1 74,6 74,9 75,3 75,4 953,1 912,3 886,0 878,7 806,0

Сибирский 338,9 353,9 359,6 375,4 380,6 72,7 73,2 73,4 73,8 74,0 853,1 843,1 828,6 822,8 773,0

Дальневосточный 306,6 313 325,3 344 344,9 71,4 72,1 72,1 72,6 73,1 882,0 853,1 857,4 826,1 757,7

Следуя разработанной методологии исследования, далее было применено управление Minmax.

Самый высокий уровень наличия ресурсов за анализируемый период был зафиксирован в Дальневосточном федеральном округе (Таблица 9), далее следовали результаты, полученные в Северо-Западном и Сибирском округах, но, если в последнем он повышался на протяжении всего пятилетнего периода, то в первом - немного снизился. Низкие коэффициенты, характеризующие наличие ресурсов в здравоохранении, были установлены в Северо-Кавказском округе, однако сумма коэффициентов увеличилась более чем в 2,5 раза за пять лет. В Южном федеральном округе окончанию периода наблюдения отмечено снижение суммарных коэффициентов и итогового результата по наличию ресурсов.

Таблица 9 - Наличие ресурсов здравоохранения в федеральных округах (по методу Мттах), ед.

Федеральный округ Сумма коэффициентов Результат

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012

Центральный 22,89 23,13 23,34 19,39 15,76 6,29 6,61 6,95 4,34 3,08

Северо-Западный 26,52 26,89 25,51 23,41 24,60 7,43 7,87 7,66 5,81 6,34

Южный 14,18 14,34 14,71 14,05 11,35 3,55 3,67 4,09 2,37 1,45

СевероКавказский 2,90 3,38 2,33 7,58 7,40 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Приволжский 22,23 22,02 20,45 21,65 19,67 6,08 6,24 5,99 5,16 4,17

Уральский 15,56 13,67 15,03 23,22 18,73 3,99 3,45 4,20 5,74 4,17

Сибирский 26,50 25,67 26,22 29,77 29,29 7,43 7,46 7,90 8,15 8,07

Дальневосточный 34,67 33,24 32,58 34,82 34,54 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00

Лучше всего распоряжаются своими ресурсами медицинские организации, расположенные в Уральском и Дальневосточном федеральных округах, поскольку их результат был выше 8 баллов (Таблица 10). Изменения

коэффициентов в других округах были разнонаправленны. Например, результативность использования ресурсов здравоохранения Северо-Западного округа уменьшилась на 24,13%. Приволжский федеральный округ повысил свои показали в 3 раза (3,48 балла в 2008 г. против 9,97 - в 2012 г., Таблица 10). Наихудшие результаты по данной компоненте за пятилетний период наблюдения сохранялись в Южном федеральном округе.

Таблица 10 - Использование ресурсов здравоохранения в федеральных округах (по методу Мттах), ед.

Федеральный округ Сумма коэффициентов Результат

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012

Центральный 18,34 14,44 15,37 14,53 9,95 2,40 1,46 1,83 1,72 3,02

СевероЗападный 40,62 33,70 37,81 38,20 12,90 7,17 5,50 6,09 6,32 5,44

Южный 11,47 7,49 5,70 5,69 6,27 0,93 0,00 0,00 0,00 0,00

СевероКавказский 7,15 7,93 9,66 13,17 10,00 0,00 0,09 0,75 1,45 3,06

Приволжский 23,38 22,49 21,7 23,17 18,42 3,48 3,15 3,04 3,40 9,97

Уральский 53,81 48,8 52,26 57,16 18,46 10,00 8,66 8,83 10,00 10,00

Сибирский 24,17 26,94 25,60 29,15 14,31 3,65 4,08 3,78 4,56 6,60

Дальневосточный 53,78 55,18 58,4 53,33 16,62 9,99 10,00 10,00 9,26 8,49

Наилучшим образом доступность имеющихся ресурсов обеспечивалась в медицинских организациях Центрального федерального округа (Таблица 11), тогда как в других округах она либо оставалась на исходном уровне, либо снижалась на несколько баллов. Только лишь в организациях здравоохранения Приволжского округа смогли повысить доступность ресурсов для населения (6,43 балла в 2012 г.). Результативность по компоненте «доступность» в оставшихся округах оказалась существенно ниже, чем в указанных ранее, и составляла от 0 до 3,78 балла.

Таблица 11 - Доступность ресурсов здравоохранения в федеральных округах, по методу Мттах, ед.

Федеральный округ Сумма коэффициентов Результат

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012

Центральный 26,22 17,84 27,85 27,31 20,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00

Северо-Западный 9,72 4,82 8,79 11,54 3,35 3,22 1,98 2,96 3,94 1,68

Южный 17,49 8,50 12,45 9,45 3,57 6,41 4,25 4,32 3,14 1,79

СевероКавказский 1,88 3,62 0,76 1,28 0,00 0,00 1,24 0,00 0,00 0,00

Приволжский 6,11 15,01 21,04 22,91 12,86 1,74 8,26 7,49 8,31 6,43

Уральский 5,84 13,39 7,06 10,88 3,66 1,63 7,26 2,33 3,69 1,83

Сибирский 19,06 14,04 19,54 19,25 7,56 7,06 7,66 6,93 6,90 3,78

Дальневосточный 8,72 1,60 5,26 5,22 4,46 2,81 0,00 1,66 1,51 2,23

Достаточно низкую медицинская эффективность продемонстрировали все системы здравоохранения на протяжении всего наблюдаемого периода. Только лишь в Северо-Кавказском федеральном округе результативность была рассчитана в 10 баллов (Таблица 12). Далее следовал результат, показанный в Центральном округ, в котором количество баллов по компоненте «медицинская эффективность» возросло на 67,95% (2,59 балла в 2008 г., 4,35 - в 2012 г.). В Северо-Западном округе медицинская эффективность за пятилетний период достигла лишь 2,72 балла, но рост оказался в 4,18 раза. На еще более низком уровне были определены результаты в Южном и Приволжском федеральных округах (около 2 баллов). Наихудший результат по данной компоненте рассчитан в двух округах - Сибирском и Дальневосточном (0 и 0,31 балла соответственно (Таблица 12).

Результативность деятельности систем здравоохранения в федеральных округах представлена на Рисунке 5.

Таблица 12 - Медицинская эффективность в федеральных округах Российской Федерации (по методу Minmax)

Федеральный округ Сумма коэффициентов Результат

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012

Центральный 13,47 15,76 15,22 14,59 16,01 2,59 3,58 3,73 3,82 4,35

Северо-Западный 9,72 9,25 8,60 10,60 11,99 0,91 0,65 0,93 2,22 2,72

Южный 12,00 12,88 13,03 11,53 14,16 1,93 2,28 2,80 2,59 3,60

СевероКавказский 30,00 30,00 30,00 30,00 30,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00

Приволжский 12,12 12,41 11,41 10,05 10,75 1,98 2,07 2,12 2,00 2,22

Уральский 8,51 9,67 9,55 7,87 8,00 0,36 0,83 1,33 1,12 1,11

Сибирский 8,77 8,41 7,89 5,69 5,26 0,48 0,27 0,27 0,25 0,00

Дальневосточный 7,69 7,82 6,41 5,06 6,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,31

-а

га

§ 9

7 -5 -3 -1 --1 -

2008

— Центральный -*— Приволжский

2009 2010

-■—Северо-Западный ---а---Южный -А—Уральский —I—Сибирский

2011 2012

—х— Северо-Кавказский

-в— Дальневосточный

Рисунок 5 - Динамика результатов деятельности регионального здравоохранения в федеральных округах Российской Федерации в 2008-2012 гг., рассчитанная

по методу Minmax

На территории Российской Федерации в каждом ее субъекте утверждается Территориальная программа государственных гарантий, в которой определяются расходы (затраты) на оказание медицинской помощи населению, проживающему на территории данного региона. В программе учитываются климатические условия, структура и уровень заболеваемости населения, а также другие факторы, воздействующие на здоровье жителей [75]. Важным показателем, указанным в документе, являются подушевые расходы, которые состоят из средств, выделяемых из консолидированного бюджета и Фонда ОМС. В нашем исследовании, каждый из элементов суммарных расходов рассчитан методом среднего значения по субъектам, входящим в состав федерального округа.

Самые высокие затраты на оказание бесплатной медицинской помощи населению в рамках ТПГГ оказались в 2008 г. Однако расходы на здравоохранение уже в следующем годы были снижены в 1,6-2 раза, причем финансирование из обоих источников уменьшилось пропорционально. Рост стоимости программы в среднем на 20% произошел только лишь спустя 2 года, и в основном он был обеспечен средствами, выделенными на реализацию проекта «Модернизации здравоохранения» 2011-2012 гг.

Отметим, что в начале нашего исследования общие расходы ТПГГ варьировали в федеральных округах страны от 6073,07 до 25071,06 руб. на одного жителя, к окончанию периода наблюдения они составляли 4720,9117398,05 руб. (Рисунок 6). Самые большие затраты были зафиксированы в Дальневосточном округе, самые низкие - в Северо-Кавказском.

Для оценки эффективности систем здравоохранения в федеральных округах были рассчитаны коэффициенты затрат по методу Minmax и далее определено соотношение расходы / результат, что (Рисунок 7).

Дальневосточный Сибирский Уральский Приволжский Северо-Кавказский Южный Северо-западный Центральный

0 5000 10000 15000 20000

9 2008 13 2009 Е12010 П2011

25000 руб

Рисунок 6 - Расходы на реализацию территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в федеральных округах на одного жителя

в год, 2008-2011 гг.

I 11

ф II

11

"Г! ь

О 5

с =г

I9

5 3 1

-1 2008 —ф— Центральный

2009

■Северо-западный

2010 Южный

2011

- Северо-Кавказский

■ Приволжский

— Уральский

■ Сибирский

-в—Дальневосточный

7

Рисунок 7 - Коэффициенты расходов на реализацию территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008-2011 гг. по методу

Maxmin/Minmax

Минимальные расходы на здравоохранение на душу населения были зарегистрированы в Северо-Кавказском федеральном округе, что с точки зрения оценки эффективности является наиболее предпочтительным, поэтому, согласно методике, данному округу присвоены высшие баллы - 10 из 10 возможных. Далее довольно компактно следуют Южный, Приволжский и Центральный округа (Рисунки 7, 8). Максимальные подушевые расходы на здравоохранение были в Дальневосточном и Уральском округа имели самые высокие, поэтому рассчитанный коэффициент в первом из них на протяжении всего анализируемого периода оказался равен 0. В Уральском федеральном округе произошло повышение коэффициента в 2009 г., однако уже к 2011 г. он снизился и практически приблизился к исходному уровню (2,67 и 3,04 в 2008 г. и 2011 г., соответственно).

По соотношению результатов деятельности и расходов лидером стал Центральный федеральный округ, несмотря, на то, что в нем расходовалось достаточно много финансовых ресурсов на оказание медицинской помощи. При относительно невысоких затратах лучший результат наблюдался в Приволжском федеральном округе, далее можно выделить Сибирский (Рисунок 8).

I 11

Ф 11

9 -

7 -

5 -

3 -

1 -

-1 -1 2008 -♦—Центральный

■ Приволжский

2009

■Северо-западный ■ Уральский

2010 Южный

■Сибирский

'""А

2011

-*— Северо-Кавказский -в—Дальневосточный

Рисунок 8 - Соотношение результатов деятельности и расходов регионального здравоохранения в 2008-2011 гг. по методу Maxmin/Minmax

Полученные выше результаты исследования были сведены в матрицу затрат и результатов (Таблица 13). Результат определен суммарной оценкой компонентов наличия, использования, доступности и медицинской эффективности, а затраты рассчитаны как расходы на финансирование ТПГГ. Высоким уровнем эффективности стали полученные коэффициенты от 7,50 до 10,00 балла, средним - от 4,00 до 7,49 и низким - от 0 до 3,99 балла. Высокими затратами в нашей оценке стали наибольшие суммарные расходы на здравоохранение - 1-3-е места, средние - 4-5-е и низкие - 6-8-е места.

Таблица 13 - Матрица эффективности здравоохранения в федеральных округах Российской Федерации, 2008-2011 гг.

Год Затраты Результат

Высокий Средний Низкий

2008 Высокие Дальневосточный Северо-Западный Уральский -

Средние Центральный Сибирский -

Низкие - Приволжский Южный Северо-Кавказский

2009 Высокие Уральский Дальневосточный Северо-Западный -

Средние Центральный Сибирский - -

Низкие Приволжский - Южный Северо-Кавказский

2010 Высокие Дальневосточный Северо-Западный Уральский -

Средние Центральный Сибирский -

Низкие - Приволжский Южный Северо-Кавказский

2011 Высокие Северо-Западный Уральский Дальневосточный - -

Средние Центральный Сибирский - -

Низкие Приволжский - Южный Северо-Кавказский

В Сибирском федеральном округе (СФО), с точки зрения эффективности здравоохранения, затраты и расходы адекватны, но необходимо обратить пристальное внимание на показатели здоровья населения (компонента «медицинская эффективность»), которые являются одними из самых низких в стране. Безусловно, в СФО сложный климат, на его территории расположено большое количество промышленных предприятий, что неблагоприятно сказывается на экологических факторах, влияющих на здоровье населения. Детерминантами здоровья нации также являются уровни образования, обеспеченности жильем, развития транспорта, сельского хозяйства и экологии [182].

Проблемы в Дальневосточном федеральном округе сопоставимы с СФО проблемы, однако при самых высоких затратах на здравоохранение имеют место низкие медицинская эффективность и доступность ресурсов, что обуславливает при анализе соотношения расходы / результаты занимаемое последнее место и, следовательно, очень низкую эффективность системы здравоохранения.

В Южном и Северо-Кавказском округах выявлены, как низкая обеспеченность ресурсами, так и недостаточная эффективность их использования и доступность, что сопровождается низкой результативностью. Однако, учитывая наилучшие показатели медицинской эффективности и достаточно невысокие затраты на здравоохранение, можно рассчитывать, что укрепление материально-технической базы системы здравоохранения округов приведет к повышению показателей эффективности в целом.

Показатели деятельности в Уральском федеральном округе в течение периода наблюдения были нестабильны, несмотря на устойчивый уровень финансирования. Можно предположить, что такой результат связан с недостаточной доступностью имеющихся ресурсов, поскольку остальные компоненты находятся на относительно высоком уровне, а также низкой эффективностью менеджмента регионального здравоохранения.

Северо-Западному федеральному округу только в 2011 г. удалось достичь высокого уровня эффективности при постоянном достаточно высоком уровне

финансирования системы здравоохранения (см. Рисунок 8), что связано ростом коэффициентов по компонентам «доступность» и «медицинская эффективность» (см. Таблицы 11, 12).

3.2. Оценка эффективности здравоохранения в субъектах Российской

Федерации

Для оценки эффективности систем здравоохранения в субъектах Российской Федерации был использован методологический подход, разработанный агентством Bloomberg [166]. Критериями, характеризующими затраты на здравоохранение, стали показатели 2017 г.: расходы консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на здравоохранение на душу населения, доля консолидированных расходов субъекта Российской Федерации на здравоохранение от ВРП. В нашем исследовании, выполняя расчеты по методу Minmax, мы ориентировались на следующее условие: эффективность будет выше, если сумма расходов и их соответствующая доля составят минимальные значения, а ОПЖ - максимально возможные.

Проведенная оценка показала, что Тюменская область в сумме набрала максимальное количество баллов (23,8), имея показатель ОПЖ в 72,1 года и самые низкие расходы на здравоохранение, выраженные, как в расчете на одного человека, так и с учетом доли расходов от ВРП (Приложение А). На втором и третьем ранговых местах оказались Республики Дагестан (23,7 балла) и Ингушетия (22,9 балла), в которых ОПЖ была выше, чем в Тюменской области, но в указанных республиках были зафиксированы более высокие расходы. Максимальный размер государственных подушевых расходов на здравоохранение был зарегистрирован в Магаданской (67,0 тыс. рублей) и Сахалинской областях (53,8 тыс. рублей), Камчатском крае (45,8 тыс. рублей), Республике Саха (Якутия) (41,4 тыс. рублей), что при оценке эффективности снижает суммарную оценку, поэтому данные субъекты расположились на 80-м, 77-м, 78-м и 72-м местах в нашего рейтинга соответственно. Москва, имеющая 6-

е место в рейтинге (33,3 тыс. рублей на душу населения,) продемонстрировала существенно лучшие показатели эффективности, чем Санкт-Петербург (29,4 тыс. рублей, 25-е место в рейтинге). Это было связано с более высоким показателем ОПЖ (77,9 и 75,5 лет соответственно) и более низкой долей расходов на здравоохранение от ВРП (2,6 и 4,0% соответственно).

Обнаружена выраженная вариабельность показателя «доля расходов от ВРП на здравоохранение», составляющего в среднем (5,4 ± 2,5) %, варьирующегося в пределах от 11-14% (Республика Тыва, Республика Алтай, город Севастополь, Чеченская Республика) до 0,5-3,3% (Тюменская и Архангельская области, город Москва, Республика Татарстан, Белгородская и Новгородская области). Среднее значение ОПЖ в России составляет (72,1 ± 2,2) года. Изменчивость данного показателя в регионах России примерно в 15 раз меньше, чем показателя «доля расходов от ВРП на здравоохранение». При анализе полученных результатов необходимо учитывать, что ОПЖ является индикатором, характеризующим результативность регионального здравоохранения и имеет запланированные значения во всех дорожных картах страны.

Методологический подход Bloomberg позволяет, прежде всего, выполнить оценку экономической эффективности в части расходов на здравоохранение, поэтому имеет ограничения в применении. Анализируется влияние на один единственный результат - ОПЖ, который в большей степени определяется здоровым образом жизни населения и способностью государства предоставить «право на обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья» (Устав ВОЗ, редакция 2013 г.).

Проведение оценки эффективности направлено на облегчение выбора между альтернативами использования выделенных на оказание медицинской помощи ресурсов. Аналитика полученных результатов оценивания эффективности какого-либо проекта или медицинского мероприятия, должна основываться прежде всего не на самих затратах, а на ожидаемых результатах, которые могли быть достигнуты при данном уровне финансирования. В данном

контексте, следует помнить о комплексном подходе к оценке эффективности

системы здравоохранения и ее основополагающей роли в охране здоровья

жителей страны [97].

Оценивание эффективности систем здравоохранения в субъектах РФ,

находящихся в составе СФО, основано на методе Мттах и применении весовых

коэффициентов для каждого из используемых показателей в компонентах:

наличие, использование и доступность ресурсов, медицинская эффективность.

Учитывая, что ряд стоимостных показателей, примененных при расчете индекса

регионального здравоохранения в федеральных округах, в настоящее время в

официальной статистике отсутствует, нами были предложены некоторые

изменения в методике, в частности, внесен показатель «израсходовано средств за

отчетный период ТФОМС, тыс. руб. на одного жителя».

Расчет проводился по следующим формулам с учетом весовых

коэффициентов (Таблица 14):

1. Если предпочтительными являются более высокие значения (например,

мощность амбулаторно-поликлинических учреждений), то: уровень региона - минимум (ранг регио!

макс (ранг региона] - мин (ранг региона]

X 1(Г ХЕК

(3.7)

2. Если предпочтительными являются более низкие значения (например, число дней временной нетрудоспособности), то:

(3.8)

где ВК - весовой коэффициент.

3. Полученные коэффициенты по каждому показателю, компоненте агрегируют, суммируются и после применения уравнения Minmax субъектам присваиваются баллы по шкале от 0 до 10.

Таблица 14 - Доля (весовой коэффициент) показателей в компонентах

Компонент Показатель Весовой коэффициент

Наличие ресурсов Обеспеченность врачами, на 10 тыс. населения 0,25

Обеспеченность средним медицинским персоналом на 10 тыс. населения 0,25

Обеспеченность больничными койками, на 10 тыс. населения 0,25

Число учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению, на 10 тыс. населения 0,25

Использование ресурсов Средняя длительность пребывания больного на койке, дней 0,4

Средняя занятость койки в году, дней 0,2

Число операций на одного врача хирургического профиля 0,1

Израсходовано средств за отчетный период ТФОМС, тыс. руб. на одного жителя 0,3

Доступность ресурсов Уровень госпитализации в круглосуточные стационары на 100 жителей 0,3

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс. посещений в смену 0,4

Среднее число посещений лечебно-профилактического учреждения на одного жителя 0,3

Медицинская эффективность Заболеваемость с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования на 100 тыс. населения 0,2

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет 0,6

Число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих 0,2

4. Баллы оценки всех четырех компонентов суммируются и агрегируются на основе метода Minmax для оценки общих результатов по каждому субъекту по шкале от 0 до 10.

5. К высоким результатам деятельности отнесены коэффициенты от 7,50 до 10 баллов, средним - от 4,00 до 7,49 и низким - от 0 до 3,99 балла.

Анализ исследуемых показателей компонентов

Обеспеченность медицинским персоналом в субъектах СФО существенно различается. Наибольшие значения этого показателя за период 2005-2017 гг. были зафиксированы в Томской области, минимальные - в республиках Хакасия и Бурятия (61,2-55,9; 31,9-34,2 и 32,4-36,2 врачей на 10 тыс. населения соответственно) (Приложение Б, а). В Республике Тыва за наблюдаемый период обеспеченность средними медработниками увеличилась на 9,8%, в других субъектах СФО она изменилась незначительно. Наибольшее снижение данного показателя зафиксировано в трех областях: Томской - на 16,33%, Омской - на 13,41 и Новосибирской - на 16,24% (Приложение Б, б).

Обеспеченность больничными койками в течение 2005-2017 гг. снижалась во всех субъектах СФО в среднем на 25,9%. Обеспеченность учреждениями здравоохранения варьировала от 0,38 до 1,05 на 10 тыс. населения (Приложение Б, в) и за 12 лет в среднем снизилась на 65,25%. Максимальное число организаций, оказывающих медицинские услуги населению, находилось в Республике Тыва - 2,37-1,05 на 10 тыс. населения (Приложение Б, г). Выявленное при анализе показателей неуклонное снижение в медицинских организациях количества имеющихся коек обусловлено процессами оптимизации выделяемых ресурсов при реализации региональных и национальных проектов здравоохранения [56].

Компонента «использование ресурсов» включала в себя критерии в натуральном и стоимостном выражении (Приложение В). Средняя длительность пребывания больного на койке за наблюдаемый период исследования плавно уменьшалась: максимальные показатели были в Красноярском крае - 15,0 дня (диапазон 15,0-11,8 дня), минимальные - 9,5 дня в Республике Алтай (диапазон 10,3-9,5 дня) (Приложение В, а). Различия продолжительности занятости койки в регионах округа носили разнонаправленный характер на протяжении всего анализируемого периода. Только лишь в 4 из 12 субъектов был отмечен рост

показателя средней занятости койки в году. Можно привести пример положительного опыта Новосибирской области, в которой занятость койки за период 2005-2017 гг. выросла на 27,2% и составила 332 дня. Более эффективное использование коечного фонда указывает на выраженную эффективность принятых управленческих решений, способствующих стабилизации процесса и последующему улучшению. В Кемеровской области показатели достаточно длительный период времени были стабильно высокими, однако несколько снизились в последние два года с 330 до 324 дней (Приложение В, б). Хуже всего коечный фонд стал использоваться в Алтайском крае: если средняя занятость койки в 2005 г. составляла 327 дней, то к 2017 г. произошло снижение показателя на 10,6% (289 дней).

Анализ показателя «число операций, выполняемых одним врачом хирургического профиля» был проведен по методу «среднего значения», поскольку имел существенную дифференциацию по регионам СФО. В частности, в Республике Алтай и Кемеровской области был отмечен максимальный уровень хирургической активности отмечена, в среднем проводилось 453,5 и 358,1 операций, соответственно. В Республике Тыва и Томской области она была наименьшая - (в среднем 229,9 и 188,1 операции, соответственно, Приложение В, в). Среднее число операций, выполненных одним врачом-хирургом в год, по субъектам СФО снижалось на протяжении периода исследования. Только в двух субъектах округа (Новосибирской и Томской областях) отмечен рост изучаемого показателя, на 12,55% и 14,04% соответственно. Отклонения показателя, зафиксированные, как в сторону снижения, так и увеличения значений, а также их существенные отличия при сравнении между регионами СФО, могут свидетельствовать о разной эффективности использования кадровых ресурсов.

Изучение динамики расходов на здравоохранение на одного жителя проведен на основе отношения израсходованных средств территориальных фондов ОМС за отчетный период к численности постоянно проживающего в субъекте населения. За 12-летний период количество израсходованных средств

увеличилось во всех субъектах СФО. Например, в Омской области в 2010 г. этот показатель составил 3,03 тыс. руб., в 2017 г. уже 10,35 тыс. руб., тогда как в Республике Алтай 4,65 и 16,26 тыс. руб. соответственно (Приложение В, г). В Красноярском крае и Республике Тыва показатель всегда был выше, чем в среднем по субъектам: в 2017 г. он превышал среднее значение по СФО (12,9 тыс. руб. на одного жителя) на 10,1 и 26,4%, в Кемеровской и Новосибирской областях был ниже на 20,2 и 19,4% соответственно.

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, рассчитанная как производное от деления числа посещений пациентов в смену, умноженное на 10000, на численность населения на конец года, варьирует в течение всего наблюдаемого периода при сравнении показателей субъектов Сибирского округа- от 514,9 посещений в смену на 10 тыс. жителей в 2005 г. в Новосибирской области до 176,2 посещений в смену 2016 г. в Томской области. Стабильно высокая мощность учреждений отмечена в Республике Тыва - от 288,2 до 322,4 посещений в смену на 10 тыс. жителей (наибольшее и наименьшее значение за 2005-2016 гг., Приложение Г, а). Данный показатель для амбулаторно-поликлинических учреждений Томской области за период исследования снизился на 28,7%, составив к 2014 г. менее 200 посещений в смену.

Во всех субъектах СФО среднее число посещений лечебно-профилактического учреждения увеличивалось: с 7,1 минимальных показателей посещений на одного жителя в 2005 г. до 10,4 максимальных показателей - в 2009 г. Сближение максимальных и минимальных значений оцениваемого показателя наблюдалось в последующие годы: наибольшие значения постепенно снижались до исходных значений и даже опускались ниже их, а наименьшие увеличились на 10-15% при сравнении с уровнем 2005 г. (Приложение Г, б). Самая высокая посещаемость на одного жителя наблюдалась в медицинских организациях Алтайского края и Кемеровской области (9,6-9,2 и 9,8-8,9 соответственно), самая низкая - в Томской области (8,9-7,5) и Красноярском крае (8,3-7,3), (Приложение Г, б).

Степень доступности стационарной медицинской помощи населению показывает уровень госпитализации в круглосуточные стационары. Однако, высокий уровень госпитализации, с другой стороны, может указывать на недостаточную эффективность медицинской помощи, предоставляемую в амбулаторно-поликлинических организациях. В течение 12-летнего периода исследования максимально высокие уровни госпитализации в круглосуточные стационары были зафиксированы в Республике Тыва - 36,6-30,4 на 100 человек. Уровень госпитализации в других субъектах округа варьировал: в 2005 г. были зафиксированы значения от 20,4 до 31,2; в 2016 г. - от 17,6 до 30,4 на 100 человек (Приложение Г, в).

Компонента «Медицинская эффективность» и показатели, входящие в ее состав, позволяют провести оценивание результативности достижения планируемых промежуточных результатов по различным составляющим лечебно-диагностического процесса, включая профилактику заболеваний и реабилитационно-восстановительные мероприятия. Заболеваемость с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования за период 2005-2016 гг. выросла практически во всех субъектах СФО, варьируясь от 14,5% в Республике Алтай до 77,4% в Республике Хакасия (Приложение Да). В пяти субъектах округа значение показателя выросло на 18,9-40,0%, еще в пяти - на 40,1-52,4% (приложение Да). Выраженный рост этого показателя в отдельных регионах (Республике Хакасия, Красноярский край), вызывает озабоченность и требует более детального исследования. В своих прогнозах ВОЗ констатирует, что заболеваемость злокачественными новообразованиями растет во всех странах мира, также как и уровень смертности в связи с данным заболеваем [37].

В среднем ОПЖ жителей Сибирского федерального округа в 2017 г. составила 70,28 года, тогда как в 2005 г. - 61,86 года (Приложение Д, б), демонстрируя рост 8,6-16,1%. Наиболее высокий показатель ОПЖ зафиксирован в Томской и Новосибирской областях (71,66 и 71,20 года соответственно), наиболее низкая - в Республике Тыва (66,29 года).

Временная нетрудоспособность, выраженная в количестве дней на 100 работающих, в СФО существенно различается в 2016 г. - от 470,7 дня в Забайкальском крае до 773,0 дня в Алтайском крае (Приложение Д, в). Значение этого показателя устойчиво снижалось во всех субъектах округа на 4,1-37,1 дня, за исключением Республики Алтай, где имел место небольшой рост (на 3,3%). Следует отметить, что в 2011-2012 гг. число дней нетрудоспособности во всех регионах округа было самым высоким. На Томскую область приходилось наибольшее число дней нетрудоспособности в 2005 г. - 966,5дня на 100 работающих, однако к окончанию наблюдаемого периода данный показатель снизился на 37,0% (до 608,8 дня на 100 работающих). Наибольшее снижение показателя наблюдалось в Красноярском крае - с 833,5 до 524,1 дня (на 37,1%) (Приложение Д, в).

Методом Minmax была проведена комплексная оценка оцениваемых компонентов и показателей (Таблицы 15, 16). Самый высокий уровень наличия ресурсов в течение анализируемого периода отмечался в Республике Тыва (Таблица 15) за счет высокой обеспеченности больничными койками и сестринским персоналом (Приложение Д, б-в). В Республике Алтай и Томской области выявлено примерно двукратное снижение коэффициента наличия ресурсов.

В медицинских организациях Республики Алтай и Новосибирской области предоставленные ресурсы используются наилучшим образом в течение семи последних лет, их результат, как правило, превышал 8 баллов (Таблица 17). При этом в первом из них обнаружено снижение обеспеченности ресурсами, а во втором их количество было невелико (Таблицы 15-17). Результаты остальных субъектов носили разнонаправленный характер. Например, в Республике Хакасия, Омской области и других коэффициент использования ресурсов имел тенденцию к увеличению. Неудовлетворительные результаты использования ресурсов были зафиксированы в ряде субъектов. Так, в Красноярском крае, несмотря на небольшое улучшение ситуации в 2008-2009 гг., в последующие годы наблюдалось снижение коэффициента почти в 3 раза (Таблица 17).

Таблица 15 - Наличие ресурсов в субъектах Сибирского федерального округа, расчет по методу Мттах в 2005-2017 гг., баллы

Субъект СФО Годы

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Республика Алтай 7,60 5,01 5,02 6,60 6,37 6,26 6,24 5,57 5,16 5,55 5,06 4,50 3,33

Республика Бурятия 0,67 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,05 0,37 0,51 0,95

Республика Тыва 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00

Республика Хакасия 0,00 1,65 1,51 3,62 3,66 3,77 0,96 0,82 0,65 0,00 0,00 0,11 0,00

Алтайский край 2,91 2,35 2,88 4,01 4,47 4,42 3,65 3,47 4,58 3,96 2,59 2,51 2,59

Забайкальский край 4,76 6,02 5,38 6,51 6,29 5,98 4,66 4,95 5,74 3,90 0,71 0,38 1,13

Красноярский край 1,31 1,80 2,90 3,82 4,02 4,40 1,54 1,32 1,18 1,01 0,09 0,00 0,64

Иркутская область 0,68 1,93 1,45 2,18 2,76 2,96 2,30 2,31 2,86 2,25 1,24 1,27 2,67

Кемеровская область 0,91 2,51 1,99 2,19 2,14 2,84 0,84 0,88 0,88 0,25 0,83 0,76 1,05