Тактика раннего хирургического лечения осложненной травмы грудного т поясничного отделов позвоночника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Николаев, Николай Николаевич

• Николаев, Николай Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Николаев, Николай Николаевич

ВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиология травмы позвоночника.

1.2. Биомеханика позвоночника.

1.3. Классификации повреждений позвоночника.

1.4. Инструментальная диагностика.

1.5. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы обследования больных.

2.2.1 Оценка неврологического статуса и тяжести состояния.

2.2.2 Оценка тяжести состояния по физиологическим шкалам.

2.2.3 Рентгенологическое и КТ - исследования.

2.2.4 Ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей.

2.2.5 Дополнительные исследования.

2.2.6 Хирургические вмешательства.

2.2.7 Топографо-анатомическое исследование и внедрение хирургических вмешательств по новой методике.

2.2.8 Статистическая обработка материала.

Глава 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.

3.1 Особенности клинических проявлений ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде.

3.1.1. Тяжесть состояния больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3.1.2. Особенности неврологической симптоматики больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3.2 Инструментальная диагностика при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3.2.1. Лабораторные исследования при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3.2.2. Особенности рентгенологического исследования при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3.2.3. КТ-исследование при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3.2.4. Ультразвуковое исследование при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика раннего хирургического лечения осложненной травмы грудного т поясничного отделов позвоночника»

Хирургическое лечение позвоночно-спинальной травмы в настоящее время получило активное развитие вследствие большого социального и медицинского значения этой патологии. В связи с появлением средств визуализации, массовым внедрением хирургических технологий данная патология уже не является окончательным приговором с точки зрения инвалидности. [11, 13, 26, 45, 65, 73, 76, 132]. Переломы позвоночника влекут за собой комплексные нарушения статодинамиче-ской функции опорнодвигательной системы в целом [2], что часто сопровождается развитием синдрома нестабильности с компрессией спинного мозга. В связи с этим задачи, стоящие перед хирургами при операциях на позвоночнике, всегда делились на ортопедические и нейрохирургические. К ортопедическим задачам относят: восстановление 3D оси позвоночника, фиксацию поврежденного сегмента, создание спондилодеза. Нейрохирургическими задачами являются: декомпрессия нервных и сосудистых структур позвоночного канала, ревизия спинного мозга в сочетании с менингомиелорадикулолизом, восстановление ликвороциркуляции и шов спинномозговых корешков. Появление современных методов диагностики (MPT, КТ) и современных способов фиксации позвоночника с применением микрохирургической техники, новых технологий оперативного обеспечения требует пересмотра методик хирургического лечения больных с позвоночно-спинальной травмой на новом уровне.

Период бессистемных, зачастую оригинальных методик хирургического лечения переломов позвоночника в настоящее время сменился созданием и применением доктрин, основанных на патофизиологии травмы позвоночника, развитии технологий остеосинтеза и опыта, накопленного в предыдущие годы. [48, 50, 55, 133,155, 188].

Новые методы исследования (КТ, МРТ) позволяют быстро и точно определить характер и степень повреждения позвоночника [69, 116, 160, 199,

201]. Применение современных методов фиксации позвоночника (транс-педикулярной, ламинарной, переднебоковой) позволяет выполнить полную декомпрессию спинного мозга с восстановлением оси и надежной фиксацией травмированного сегмента позвоночника [21, 45, 53,101, 153].

I Выбор оптимального объема обследования и оперативного вмешательства у пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии в остром периоде травмы, однако, представляет значительные трудности. Сочетанная травма оказывает особое влияние на тактику лечения пострадавших в связи с её количественным ростом на протяжении последних десятилетий [37, 38]. Переломы позвоночника в сочетании с различными экстравертебральными повреждениями представляют особую сложность для диагностики и определения хирургической тактики. Развитие необратимых ишемических изменений структур спинного мозга в течение 6 ч после травмы заставляет стремиться к скорейшей его декомпрессии. При крайне тяжёлом состоянии больного операция увеличивает вероятность летального исхода у этой категории пострадавших. Физиологические реакции организма в ответ на повреждение одинаковы для большинства травм органов и костей скелета, что позволяет определять параметры отбора больных к хирургическому вмешательству на позвоночнике. Применение многомерных физиологических шкал даёт возможность наиболее точно и быстро оценить тяжесть состояния пациента, проводить предоперационное планирование и определять сроки операции [121, 151, 178].

Таким образом, прогнозирование исходов и определение показаний к операциям в зависимости от тяжести состояния больного и характера повреждений являются актуальными задачами для хирургов при лечении пациентов в остром периоде травмы.

Большинство авторов придерживаются следующих принципов при лечении осложненных переломов позвоночника: ранняя полная декомпрессия спинного мозга, стабильная фиксация, восстановление опороспособности поврежденного позвоночного сегмента и ранняя двигательная реабилитация. [25, 29, 63, 64, 49, 133, 155, 188].

При переломах позвонков на грудном и поясничном уровнях сдавление спинного мозга вызывается в основном отломками тела позвонка с переднего или переднебокового направлений (93 %). Только в 7 % случаев сдавление осуществляется структурами заднего опорного комплекса [83, 84]. Поэтому необходимость декомпрессии нервных структур привела к развитию переднебоковых доступов к позвоночнику [8, 83, 126, 158, 194]. При хирургическом лечении осложнённых переломов дополнительно к этому возникает необходимость в ревизии спинного мозга, выполнении миеломенингорадикулолиза, а в некоторых случаях пластики оболочек спинного мозга, в связи с чем при ПСТ широкое распространение получили задние доступы к позвоночнику и транспедикулярные системы фиксации [21, 49, 53, 133, 154]. Хотя для создания переднего корпородеза и восстановления опороспособности повреждённого сегмента позвоночника по-прежнему используют трансторакальный, ретроперитонеальный доступы и их модификации. [12, 20, 59, 147].Сочетание переднего и заднего доступов в одной операции значительно увеличивает её длительность, поэтому при тяжелой сочетанной травме показания к одномоментным операциям были ограничены.

Последовательное решение нейрохирургических и ортопедических задач привело к появлению этапного хирургического лечения позвоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника [21,186].

Первый этап включает манипуляции на спинном мозге, спинномозговых нервах и восстановление оси позвоночника с последующей инструментальной фиксацией повреждённых сегментов. Второй этап заключается в создании спон-дилодеза между телами позвонков. Сроки восстановления пациента после первого этапа операции занимают около 2 нед, но у некоторых больных, вследствие послеоперационных осложнений, второй этап проводится значительно позднее, а у ряда больных хирурги от него отказываются.

Применение транспедикулярных доступов позволило производить переднюю декомпрессию спинного мозга без выраженного его смещения во время манипуляции и повреждения спинномозговых нервов [148, 159]. Через,сформированные каналы удаляли не только части тела позвонка, но и смежные межпозвонковые диски, несмотря на небольшие размеры ножек позвонков [53, 128].

Совершенствование задних доступов позволило вновь заявить о переходе к одноэтапному лечению осложнённых переломов позвоночника. Но размеры транспедикулярных доступов не позволяют применять для создания переднего спондилодеза костные трансплантаты, сопоставимые с телом позвонка по размерам. Костная стружка и мелкие фрагменты срастаются в течение длительного времени, восстанавливая опорность сегмента только через несколько месяцев [85] . При использовании баллонной кифопластики восстанавливаются размеры тела позвонка, но сохраняющаяся полость может заполняться мелкими костными фрагментами или твердеющими пластмассами [162, 187]. Метакрилатный цемент, являющийся чужеродным материалом, имеет ряд недостатков по сравнению с костью.

Для решения вопроса переднего спондилодеза опороспособными аутотранс-плантатами из заднего доступа необходимо пересмотреть возможности транспедикулярных подходов к телу позвонка. Назрела необходимость разработки хирургической методики, сочетающей в себе реконструкцию и фиксацию позвоночного сегмента, малотравматичный доступ, максимальный объем ревизии и декомпрессии спинного мозга, и опороспособный межтеловой спондилодез. Даже частичный переход от двухэтапного хирургического лечения к одноэтапному значительно ускоряет медицинскую реабилитацию больного, уменьшает сроки госпитализации и позволяет избежать многих осложнений, особенно при тяжёлой сочетан-ной травме.

Совершенствование методик хирургического вмешательства, рассмотрение возможностей одномоментных операций, позволяющих сохранить содержимое позвоночного канала и восстановить позвоночный столб, является актуальной задачей в хирургии позвоночника.

Цель исследования Уточнить тактику раннего хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинической картины при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде.

2. Определить наиболее значимые факторы, влияющие на исход при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Выявить зависимость результатов раннего хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника от тяжести состояния больных, наличия сочетанных повреждений, характера компрессии спинного мозга, сроков и вида хирургического вмешательства.

4. Разработать и внедрить методику одномоментной декомпрессивно-стабилизи-рующей операции в сочетании с передним транспедикулярным спондилодезом опороспособными костными аутотрансплантатами.

Положения, выносимые на защиту 1. Клиническая картина при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника характеризуется тяжестью течения при сочетанной травме, отсутствием динамики спинальных неврологических расстройств в остром и подостром периодах травмы. Для функциональных расстройств спинного мозга характерна зависимость от степени компрессии позвоночного канала и кифотической деформации на уровне перелома позвонка. Переломы грудного отдела позвоночника отличаются от повреждений поясничного отдела тяжестью состояния больных, множественными переломами смежных позвонков, тяжёлыми функциональными расстройствами спинного мозга, сочетанием с травмой грудной клетки.

2. У больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника исход травмы зависит от тяжести состояния больного, уровня сознания, сочетания переломов позвоночника с внутричерепными гематомами, переломами костей таза и бедер, травмой органов грудной клетки, двусторонними множественными переломами ребер, забрюшинными гематомами.

3. Использование многомерных физиологических шкал (APACHE II, TRISS) позволяет наиболее точно определить тяжесть состояния больного, уточнить показания к хирургическому лечению и прогнозировать исходы при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

4. Модифицированный транспедикулярный доступ даёт возможность проводить одномоментную декомпрессивно-стабилизирующую операцию в сочетании с опо-роспособным передним спондилодезом костными аутотрансплантатами из заднего доступа при условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка.

Научная новизна

1. Уточнены особенности клинических проявлений ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

2. Выявлены факторы, влияющие на исход травмы при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Определена зависимость результатов хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника от тяжести состояния больных, наличия со-четанных повреждений, характера компрессии спинного мозга, сроков и вида хирургического вмешательства.

4. Уточнены значимые диагностические клинические и инструментальные критерии для определения хирургической тактики при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

5. Разработан способ переднего транспедикулярного спондилодеза аутотранс-плантатами из остистых отростков и частей дужек позвонков.

Практическая значимость Разработанная система дифференцированного лечения при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника улучшает исходы при этой тяжёлой травматической патологии.

Разработана и внедрена методика одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сочетании с передним транспедикулярным спонди-лодезом аутотрансплантатами из остистых отростков и частей дужек позвонков.

Реализация результатов работы Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены:

V' на заседании проблемно-плановой комиссии №6 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2006 год;

V' на седьмом международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург 2004 г.); на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2006 г.), на IV Съезде нейрохирургов России, Москва, 2006 год.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах. Подана заявка на изобретение «Способ переднего транспедикулярного спондилодеза».

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащий 233 отечественных и зарубежных источников) и двух приложений. Текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста, включает 46 рисунков, 10 таблиц. Приложение включает 2 таблицы, список оперированных больных, список работ опубликованных по теме диссертации и технические решения.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Николаев, Николай Николаевич

выводы

1. Особенностями клинической картины ПСТ являются: тяжелое (71,4 %) и крайне тяжелое состояние (15,7 %) пострадавших в условиях сочетанной травмы (87,1 %), а также отсутствие или слабая динамика в неврологическом статусе в остром и подостром периодах травмы.

2. Выраженность неврологической симптоматики зависит от наличия и количества переломов смежных позвонков, степени сужения позвоночного канала на уровне перелома позвонка и кифотической деформации позвоночного столба на уровне травмы.

3. Переломы позвонков в грудном отделе позвоночника в отличие от повреждений поясничного отдела сопровождаются.

S более тяжелым общим состоянием пострадавших; ■S множественными переломи смежных позвонков (62,9%); S более частыми сочетаниями с травмой грудной клетки (82,9%); ■S Увеличением риска сочетания повреждений позвонков с двусторонними множественными переломами рёбер и гемотораксом с повышением уровня травмы позвонка;

S тяжелыми функциональными расстройствами спинного мозга и преимущественным распределением по группам А и D при оценке по шкале ASIA; •f Отсутствием (80%) или слабой (20%) положительной динамикой в неврологическом статусе в послеоперационном периоде.

4. У больных с позвоночно-спинальной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника исход травмы достоверно зависит от: тяжести состояния больного, уровня сознания больного (по ШКГ), сочетания переломов позвоночника с внутричерепными гематомами, переломи костей таза и бедер, травмой органов грудной клетки, двусторонними множественными переломами ребер, забрю-шинными гематомами.

5. Совокупный анализ характера сочетанной травмы и витальных функций по шкале TRISS позволяет прогнозировать исход травмы на этапе поступления больного в стационар.

6. Учитывая практически идентичную слабую положительную динамику в j неврологическом статусе при операциях позднее 12 ч с момента травмы вплоть до 7-х суток, в случае необходимости отсрочки хирургического вмешательства из-за тяжёлого состояния больного, можно придерживаться выжидательной тактики.

7. Хирургическое лечение у пострадавших с ПСТ показано при общем состоянии средней тяжести или тяжелом, уровне сознания по ШКГ 14—15 баллов, менее 36 баллов по шкале ISS, более 92 % по шкале TRISS, менее 10 баллов (менее 17 % возможной летальности) по шкале APACHE II на момент поступления. При оценке в динамике через 2-3-е сут: менее 10 баллов (менее 14 % возможной летальности) по шкале APACHE II.

8. Выжидательная тактика при лечении больных с ПСТ возможна при крайне тяжелом состоянии пациента, уровне сознания по ШКГ менее 13 баллов, 36-45 баллов по шкале ISS, 73—92% по шкале TRISS, 10-16 баллов (17—32% возможной летальности) по шкале APACHE II на момент поступления в стационар.

9. Хирургическое лечение не показано в случае крайне тяжелого или атонального состояния больного, уровня сознания по ШКГ менее 12 баллов, более 45 баллов по шкале ISS, менее 73 % выживаемости по шкале TRISS, более 16 баллов (более 32% возможной летальности) по шкале APACHE II при поступлении в стационар. При оценке в динамике через 2-3-е сут: более 10 баллов (более 14 % возможной летальности) по шкале APACHE II.

10. Использование модифицированного транспедикулярного доступа даёт возможность проведения одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сочетании с опороспособным передним спондилодезом костными аутотрансплантатами из заднего доступа при условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. При необходимости отсрочки операции из-за тяжести общего состояния больного в течение первых 12 ч, прошедших с момента травмы, рассматривать вопрос о проведении хирургического вмешательства следует через 2—3-е суток.

2. При оценке возможности хирургического вмешательства на позвоночнике, исходя из тяжести состояния больного, необходимо использовать критерии, выявляющие характер травмы и проявления физиологической реакции организма на тяжесть сочетанных повреждений (табл. 1).

3. При условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка необходимо проводить одномоментные декомпрессивно-стабилизирующие операции в сочетании с опороспособным передним спондилодезом костными ау-тотрансплантатами из заднего доступа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения позвоночника относятся к наиболее тяжелым, инвалидизирующим травмам. Несмотря на развитие диагностических и хирургических техно логий летальность при этой патологии остаётся на высоком уровне. За последние годы возросло и количество тяжёлых сочетанных повреждений. Политравма начинает оказывать существенное влияние на тактику лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

В тактике хирургического лечения позвоночной травмы в остром периоде основным требованием остается соблюдение нейроортопедического принципа, который предусматривает обеспечение нормальных взаимоотношений между позвонками, спинным мозгом, оболочками и корешками, путем адекватной декомпрессии, восстановления циркуляции спинномозговой жидкости и улучшения кровообращения спинного мозга. Большинство хирургов считают необходимым проведение экстренных декомпрессивно-стабилизирующих операций при позво-ночно-спинальной травме [2, 12, 41, 82, 133, 137]. Но при тяжёлой сочетанной травме хирургическое вмешательство на позвоночнике может значительно ухудшить состояние больного вплоть до летального исхода. Отсрочка хирургического вмешательства допускается лишь при общем тяжелом состоянии пострадавшего и при необходимости выполнения других операций по жизненным показаниям [7, 15, 16, 23, 41, 42]. Стандартизация оценки тяжести состояния, определение границ нарушений систем органов, при которых сохраняется возможность безопасного для жизни хирургического вмешательства, максимальное сохранение функций спинного мозга являются основными задачами нейрохирургов по определению тактики хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинальной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

Развитие методик инструментальной фиксации позвоночника позволило производить одномоментную, полную иммобилизацию поврежденного сегмента внутренними фиксаторами, с помощью которых стало возможным устранение любых деформаций позвоночного столба. Полагаясь на надежную фиксацию позвоночника, получили развитие методики, приводящие к полной декомпрессии спинного мозга из одного доступа. Учитывая на прочность титановых конструкций, хирурги удаляют большую часть поврежденного позвонка, чтобы заново создать ложе для нервных структур и сохранить ликвороциркуляцию. Однако восстановление опороспособности позвоночника откладывают до создания спондилоде-за в отдаленном периоде. Таким образом, при использовании транспедикулярных систем сохраняются проблемы создания костного блока между телами позвонков.

Травматичность передних доступов не всегда позволяет использовать их при операциях в остром периоде травмы, потому что больные с тяжелой сочетан-ной травмой нуждаются в длительном периоде восстановления после серии необходимых экстренных операций. Осложнения позвоночно-спинальной травмы задерживают второй этап операции по созданию спондилодеза, затрудняя реабилитацию пострадавшего и увеличивая сроки госпитализации.

Назрела необходимость разработки хирургической технологии, сочетающей в себе малотравматичный доступ, максимальный объем ревизии и декомпрессии спинного мозга, реконструкцию и фиксацию позвоночного сегмента, а также создающей предпосылки для межтелового спондилодеза. Переход от двухэтапного хирургического лечения к одноэтапному ускоряет медицинскую реабилитацию больного, уменьшает сроки госпитализации и позволяет избежать многих осложнений, особенно при сочетанной травме.

Нами проанализировано 70 историй болезней пациентов с позвоночно-спинальной травмой находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского с 01.01.2002 г. по 31.12.2004 г. Группа пострадавших сформирована методом спонтанной выборки. Из 70 больных 50 были оперированы. 20 пострадавших не оперированы в связи с тяжестью состояния и умерли в отделении реанимации, 12 из них в течение первых суток. У 35 больных была травма грудного отдела, у 35—поясничного. Мужчин было 56 (80 %), женщин—14 (20 %). Возраст больных / —от 17 до 88 лет (в среднем 35,4). Наибольшее количество больных.были в возрасте от 17 до 50 лет— 45 (64,3 %) человек.

Среди причин травм на первом месте была кататравма (65,7 '%), на втором месте - дорожно-транспортные происшествия (24,2 %), бытовая насильственная травма была отмечена в 3,2 %, поездная - 2,8 %. У 2,8 % пострадавших обстоятельства травмы остались неизвестными. Механизм повреждения, позвоночника был представлен, главным образом, компрессионным (44,3 %) и сгибательным (42,8 %), также определялись разгибательный (4,3 %), ротационный (4,3 %) и механизм сдвига (4,3 %). У 42,9 % пациентов было алкогольное опьянение средней и тяжелой степени.

Особенностью клинической картины у пациентов с ПСТ явилось преобладание в тяжелого (71,4 %) и крайне тяжелого их состояния (15,7 %). В состоянии средней тяжести поступило 10 % пострадавших, в атональном — 2,9 %. У 87,1 % больных выявлена сочетанная травма и только 12,9 % пострадавших доставлены с изолированной ПСТ. На тяжесть состояния в первую очередь влиял объем соче-танной травмы. Внутричерепные гематомы, травма органов грудной клетки, двусторонние множественные переломы ребер, переломы бедра и таза забрюшинные гематомы достоверно утяжеляли состояние больного и влияли на увеличение летальных исходов у пострадавших.

Следующей особенностью было угнетение сознания у больных с сочетанной травмой. Эта симптоматика не является характерной для травмы позвоночника и присоединяется в случае тяжелых эксатравертебральных повреждений, которые значительно ухудшают состояние больного. Основными причинами расстройств сознания были сочетания травмы позвоночника с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Неврологические расстройства, характерные для переломов позвоночника были выявлены у 100 % больных и явились одной из причин необходимости хирургических вмешательств. Мы не рассматривали изменения неврологического статуса в группе умерших пациентов, так как 12 (72%) из них умерли в течение первых суток. Но в группе оперированных больных восстановление функциональной активности спинного мозга отмечено только у половины больных. Основной процент улучшений в неврологическом статусе приходился на группы больных с минимальными нарушениями либо с сохранными движениями в ногах. Регресса неврологических расстройств в дооперационном и остром послеоперационном периоде у пострадавших не было. Существенные изменения происходили уже к моменту выписки из стационара.

На положительную динамику в неврологическом статусе влияли уровень и характер переломов позвонков. Тяжесть расстройств функций спинного мозга зависела от степени его компрессии, выраженности кифотической деформации позвоночника и наличия и числа переломов смежных позвонков. Этим можно объяснить преобладание ортопедической направленности операций на позвоночнике в остром периоде травмы.

Больные с травмой грудного отдела позвоночника были в более тяжелом состоянии, а процент сочетанной травмы в этой группе больных был выше. При переломах грудного отдела позвоночника в отличие от поясничного неврологическая симптоматика была более выражена, и выявлено преимущественное распределение по группам А и D при оценке по шкале ASIA. Положительная динамика функций спинного мозга отмечена в меньшем количестве наблюдений. Вместе с тем, этим переломам чаще сопутствовала травма грудной клетки двусторонние множественные переломы ребер и гемоторакс. Множественные переломы смежных позвонков встречались чаще, а при повышении уровня травмы грудного позвонка риск повреждений грудной клетки увеличивался. / Распределение повреждений позвоночника по классификации F. Magerl et al. (1994) было преимущественным по видам A3 и СЗ переломов. При переломах

I типа A3 политравма позвонков встречалась реже чем при повреждениях А2, С2,СЗ.

Тактика хирургического лечения в целом складывается из определения показаний, сроков и методики оперативного вмешательства в зависимости от имеющейся у больного патологии. Влияние различных факторов на процесс подготовки к операции, собственно хирургическую манипуляцию и послеоперационное восстановление больного в конечном итоге определяет прогноз выживаемости пациента. Учитывая это мы рассмотрели зависимость результатов хирургического лечения от тяжести состояния больного, наличия сочетанных повреждений, сроков хирургических вмешательств, характера компрессии спинного мозга.

Как уже отмечалось выше, неврологический дефицит при поступлении был у 50 (100 %) больных. Особенностью клинических проявлений при ПСТ явилось отсутствие выраженной динамики неврологической симптоматики в группе оперированных больных в остром и подостром периодах травмы, поэтому при определении показаний к операции значение имеет только наличие неврологического дефицита, а не его изменение.

При сопоставлении положительной динамики в неврологическом статусе со временем, прошедшим с момента травмы до операции, корреляционной зависимости не найдено. Но после оценки медиан в выборках баллов двигательной и чувствительной активности по шкале ASIA была выявлена тенденция снижения положительной неврологической динамики по мере возрастания сроков хирургических вмешательств после травмы. В группе больных, оперированных в первые 6—12 ч после травмы, положительная динамика в неврологическом статусе выражена больше, чем в группах пациентов оперированных позже. Регресс неврологических расстройств был практически идентичен во всех группах больных и выражен очень слабо, если декомпрессию спинного мозга выполнили позднее 12 ч с момента травмы.

Такая динамика развития спинальных расстройств в группах пациентов свидетельствует о том, что если хирургическое вмешательство не было произведено в первые 12 ч после травмы, то вынужденная отсрочка операции не будет существенно влиять на изменение неврологического статуса, по крайней мере, в остром периоде травмы. Использование выжидательной тактики возможно в течение 2—3 сут при отсутствии быстрого нарастания неврологических расстройств.

Выявлена зависимость высокой степени достоверности исхода хирургического лечения и уровня сознания по ШКГ у пострадавших при поступлении в стационар (11=0,53, р<0,001,п=70; критерий Манна-Уитни р<0,001). При оценке через 2—3 сут закономерность осталась высокой даже в столь небольшой исследуемой группе (п=58). В подавляющем большинстве хирургические вмешательства проводили пострадавшим при 12 и более баллах по ШКГ. У больных с нарушениями сознания чаще встречалась сочетанная травма (внутричерепные гематомы, травма ребер и органов грудной клетки, переломы таза). Из этого можно сделать вывод, что расстройства сознания глубже оглушения могут служить одним из критериев определения относительных противопоказаний к хирургическому вмешательству, поскольку они предполагают наличие экстравертебральной патологии, которая значительно утяжеляет состояние больного.

Кроме неврологических расстройств, в определении тактики хирургического лечения большое значение имеет общее состояние больного. Нами отмечены достоверные различия в группах оперированных и неоперированных больных по тяжести состояния (р<0,001). Больные с параметрами крайне тяжелого и атонального состояния либо не доживали до операции, либо умирали после неё.

В крайне тяжелом состоянии практически во всех случаях принималась выжидательная тактика. Одна больная была оперирована через 48 ч после поступления в крайне тяжелом состоянии и умерла на З^е стуки поле операции. При первичной оценке общего состояния больного, как крайне тяжелого или атонального, j необходимо воздерживаться от хирургического вмешательства в связи с опасностью гибели больного вследствие кумуляции тяжести сочетанной и операционной травмы.

Таким образом, при определении относительных противопоказаний к операции необходимо ориентироваться на тяжесть состояния больного, наличие, объем и выраженность сочетанной травмы.

Вместе с тем оценка тяжести состояния пострадавших весьма субъективна и требует стандартизации параметров для уточнения хирургической тактики при лечении больных с тяжелой сочетанной травмой. Многообразие повреждений человеческого тела не позволяет проводить четких границ в определении тяжести состояния пациента, но механизмы адаптивных реакций организма на множественную травму у всех одинаковы, поэтому необходимо обращать внимание на общие патофизиологические закономерности, характерные для организма.

Рассмотрение изменений витальных функций, таких как уровень сознания, АД, ЧСС, ЧДД позволяют лишь приблизительно определить степень нарушения компенсаторных реакций, а при динамическом наблюдении их определение становится ещё мене ценным, поскольку симптоматическая терапия в отделении реанимации направлена именно на коррекцию этих показателей. Но совокупный анализ объема сочетанной травмы и отдельных витальных функций уже позволяет прогнозировать исход травмы, по крайней мере, на этапе поступления больного в стационар до получения данных лабораторных анализов. В нашем исследовании выявлена связь между оценкой по шкале ISS и исходами при оценке состояния пациентов при поступлении в стационар (R=-0,59, р<0,001, п=70). Хороший исход отмечали в 99% наблюдений у пострадавших с результатом, превышавшим 36 баллов. При оценке выше 45 баллов у 99 % пострадавших зафиксирован летальный исход. Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р<0,001). Аналогичная закономерность выявлена при оценке тяжести состояния пациентов по шкале TRS (R=0,57, р<0,001, п=70). Балл у 99 % выживших был больше 7,5, а у 99 % умерших составил 7,15 и меньше. Итоговый прогноз был представлен в процентах возможности выживания больного.

В нашем исследовании у выживших пациентов он составил 92 % и более, а у умерших был менее 73 % (R=0,67, р<0,001, п=70). Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р<0,001).

Комплексная оценка и построение прогноза исхода травмы в динамике должны строиться на многомерном анализе значимых параметров физиологического состояния организма, то есть на основании шкал, оценивающих функциональные расстройства. Таким примером служит шкала APACHE II. При исследовании получены данные, выраженные в баллах и процентах возможной летальности. При оценке состояния, на момент поступления в стационар, менее 10 баллов (17 % возможной летальности) выжили 99 % пострадавших, а пациенты, имевшие более 16 баллов и выше (32 % возможной летальности), умерли в 99 %. Хороший исход отмечали в 99 % наблюдений у пострадавших с результатом, который составил меньше 10 баллов и возможную летальность от 14 до 17%. Большинство больных с оценкой тяжести состояния выше 16 баллов по шкале APACHE II погибли в реанимации в течение первых суток. Причем, имеется высокая корреляционная зависимость между возможными выживаемостью по шкале TRISS и летальностью по шкале APACHE II (R=-0,83, р<0,001; п=70) при поступлении, (R=-0,76, р<0,001; п=70)- через 2-3 дня. Следовательно, прогноз по шкале TRISS не теряет свою значимость и при динамическом наблюдении, а используя физиологическую шкалу APACHE II, можно с большей достоверностью прогнозировать исход у больных с тяжелой сочетанной травмой в динамике.

Общепризнанной тактикой при хирургическом лечении позвоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника явилось разделение операций на два этапа [21, 49, 53, 133, 154,186]. Задачи, решаемые в остром периоде травмы в первую очередь относятся к манипуляциям на нервных структурах. Создание физиологического положения, устранение компрессии, восстановление ликвороциркуляции относятся к нейрохирургической составляющей хирургического вмешательства. Ортопедическая часть операции заключается в устранении деформаций позвоночника и фиксации поврежденных сегментов. Применение современных титановых фиксаторов позволяет успешно восстанавливать позвоночный столб и иммобилизировать позвонки. При этом самыми удобными для ревизии субдурального пространства считаются задние доступы. Они же более удобны для вправления вывихов позвонков. При выборе методики операции в остром периоде предпочтение отдается ляминэктомии и заднему транспедикуляр-ному спондилодезу.

Ещё до появления КТ и МРТ, позволяющих визуализировать патологические процессы, происходящие внутри позвоночного канала, исследования показали, что компрессия спинного мозга в подавляющем большинстве случаев оказывалась передней. Ляминэктомия не позволяет проводить ревизию передних отделов ТМО без смещения нервных структур или пересечения спинномозговых корешков, поэтому многие хирурги отдавали предпочтение передним доступам для декомпрессии спинного мозга.

В то же время при проведении хирургических вмешательств в условиях тяжелой сочетанной травмы возникает необходимость создания методик одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сочетании с корпородезом из одного доступа. Восстановление высоты тела позвонка необходимо производить в остром периоде травмы для ранней реабилитации пострадавших. В этом случае с успехом применяются транспедикулярные доступы.

Для выполнения переднего спондилодеза из заднего доступа необходимо использовать опороспособные трансплантаты. Методики, восполняющие пространства в теле позвонка костной стружкой или гранулами после декомпрессии спинного мозга, не позволяют восстановить опороспособность тела позвонка сразу после операции. Восстановление высоты тела позвонка осуществляется экстра-вертебрально с помощью фиксирующих систем и операционного стола, но при разорванных межпозвонковых дисках реклинация производится за их счёт, а тело позвонка остаётся в компримированном состоянии.

В связи с этим появилась необходимость совершенствования методик транспедикулярных доступов с целью изучения их размеров, определение возможностей манипуляций на теле позвонка и выполнения опороспособной вертеб-ропластики костными трансплантатами.

Топографоанатомическое исследование показало, что при удалении ножек позвонков можно производить манипуляции инструментом до 10 мм в диаметре, даже в случае меньших размеров ножки. Ограничение размеров инструмента больше зависело от расстояния между двумя смежными спинномозговыми корешками. Применение канюлированного сверла позволило точно определять место и направление высверливаемого канала в теле позвонка, а также значительно уменьшить риск повреждения сосудов и нервов, прилежащих к ножке.

Восстановление высоты тела жестким инструментом изнутри позвонка стало возможным после стандартизации транспедикулярного доступа. Определенный размер сверла позволил определить требования к инструменту и сконструировать реклинатор. В сформированные в теле позвонка каналы, размерами более 10 мм можно устанавливать костные трансплантаты размерами 11—13 мм по высоте. После удаления верхней замыкательной пластинки и центральной части расположенного выше диска формируется полость между дорзальными отделами сломанного тела и конвекситально расположенным позвонком. Модифицированный транспедикулярный доступ позволяет расширить возможности манипуляций \ на теле позвонка из заднего доступа. Любая хирургическая методика имеет свои

I ограничения, связанные с анатомическими особенностями области операции. Предложенный и опробованный вариант операции, основанный на восстановлении опороспособности передней колонны, зависит от сохранности нижних отделов тела сломанного позвонка. Размеры, имплантируемых через транспедикулярный доступ, трансплантатов ограничены расстоянием между спинномозговыми корешками и ТМО. Этим величинам соответствуют высота и толщина остистых отростков. Однако для восстановления высоты тела позвонка и создания спонди-лодеза необходимо дополнительно учитывать высоту лежащего выше диска, который также замещается трансплантатом. Несмотря на уменьшение высоты сегмента позвоночника при установке транспедикулярных фиксаторов, нижние отделы позвонка должны составлять не менее 1/3 высоты сформированного комплекса для сохранения вертикальных размеров позвоночного сегмента. Исходя из этого условия, применение методики ограничивается теми типами переломов, при которых тело позвонка разрушается полностью. К ним относятся повреждения АЗ, СЗ по классификации Б. Magerl еЬ а1. (1994). При других типах переломов, а также при переломовывихах методика может успешно применяться.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Николаев, Николай Николаевич, 2007 год

1. Аганесов, А.Г. Реконструктивные операции на телах позвонков при осложненной травме позвоночника// Дис. докт. мед. наук. -М., 1991. 198 с.

2. Аганесов, А.Г. Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника в остром периоде/А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, А.П. Николаев, Е.П. Костив // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2003. - №3.

3. Ардашев, И.П. Повреждения позвоночника при падении с высоты // Хирургия.-1990.-№9.-С. 41-44.

4. Арутюнов, А.И. Руководство по нейротравматологии. М.:, Медицина, 1979. -ЧП. -С. 7-21.

5. Белозёрцев, Ф.Ю. Новый подход к комплексному лечению позвоночноспи-нальной травмы// Автореф. дис . канд. мед. наук. Кемерово. - 1994. -24 с.

6. Бисюков, Д.А. Применение титановых конструкций и пористых никелидо-титановых имплантатов в хирургии позвоночного столба/Д.А. Бисюков, М.Ф.Дуров//У1 Съезд травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород. -1997.-С.-705.

7. Болезни нервной системы / Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана, В.В. Мельни-чука. М.: Медицина, 1995. - Т. 2. - 511 с.

8. Бондарь, В.П. О некоторых вопросах хирургического лечения больных с острой осложненной спинальной травмой // Ортопедия, травматология протезирование .-1980.-№12.-С. 59-60.

9. Брюсов, П.Г.и др. Боевые повреждения конечностей/ Брюсов П.Г. В.М. Шаповалов, A.A. Артемьев М.: ГЭОТАР, 1996. - 128 с.

10. Ю.Верховский, А.И. Современные огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга// Дис. д-ра мед. наук. СПб. - 1992. - 301 с.

11. Воробьев, Ю.А. и др. Хирургическая тактика при переднем сдавлении спинного мозга травматического генеза/ Ю.А. Воробьев В.В. Посохов, В.В. Могила и др. // Тр. мед. ин-та. 1989. - Т.116. - С. 24-27.

12. Гринь, A.A. и др. О недостатках лечения острой травмы позвоночника и спинного мозга в Москве/ A.A. Гринь, A.B. Басков, Д.Н. Дзукаев // Нейрохирургия. М. - 2002. - №1. - С. 72.

13. Гринь, A.A. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга в раннем периоде// Первая учредительная научно-практическая конференция Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг»». -М.-2002.-С. 16-17.

14. Гэлли, Р.Л.и др. Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ. / Р.Л. Гэлли, Д.У. Спайт, P.P. Симон. М. Медицина. - 1995. - 432 с.

15. Дмитриев, А.Е. и др. Значение метода рентгеновской компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний позвоночника и спинного мозга/ А.Е. Дмитриев, С.Б. Вавилов, Н.В. Нуднов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №5. - С. 1-7.

16. Дулаев, А.К. и др. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга/ А.К. Дудаев, В.П. Орлов // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени.- М. СПб. -1996. -С. 107-112.

17. Дулаев, А.К. и др. Посттравматическая нестабильность позвоночника и методы ее хирургической коррекции/ А.К. Дулаев, В.П. Орлов, Н.М. Ястребков, К.А. Надулич, П.П. Ромашов // Журн. Вопр. Нейрохир. 1999. - №2. - С. 14-17.

18. Дулаев, А. К., и др. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации.//А. К. Дулаев, В.М.Шаповалов, Б.В.Гайдар СПб. - 2000. -144 с.

19. Елизаров, В.Г. Реконструктивно-восстановительное лечение повреждений и некоторых заболеваний позвоночника./Автореф. дис.докт. мед. наук. Киев. -1991.-30 с.

20. Ивашкин, В.Т. и др. Пропедевтика внутренних болезней / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов. СПб. - Питер, издательский дом. - 384 с.

21. Камалов, И.И. Рентгенодиагностика закрытой позвоночно-спинальной травмы и ее последствий/ Казань. Изд-во Казанского университета. - 1992. - 219 с.

22. Кильманов,В.П. Сравнительная характеристика методов первичного хирургического лечения осложненной травмы позвоночника//Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки, осложнения): Материалы симпозиума. -Новокузнецк. 1994. -С. 65-95.

23. Клинико-морфологическая классификация повреждений позвоночника спинного мозга и конского хвоста в остром периоде травмы. Метод, рекомендации // М-во Здравоохранения СССР. Саратов. - 1992. -8 с.

24. Ковачев, В.И. и др. Рентгенодиагностика повреждений головы, шеи и позвоночника./ В.И. Ковачев, В.М. Апряткина, O.A. Сигина// JI: Изд-во ВМедА. -1993.-95 с.

25. Козлов, B.JI. Хирургическое лечение осложненной травмы грудного отдела позвоночника: Дис. . канд. мед. наук. -М. 2002. - 121 с.

26. Корж,А.А. и др. Способ лечения осложненных повреждений позвоночника /A.A. Корж, В.И. Зяблов, А.П. Скоблин/Юткрытия, изобретения . -1984. № 24. - С. 20.

27. Корнилов, Н.В. и др. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения/ Н.В. Корнилов, В.Д. Усиков// СПб. МОРСАР AB. - 2000. - 232 с.

28. Косачев, И.Д. и др. Особенности хирургической тактики при оказании специализированной помощи пострадавшим землетрясения с синдромом длительного сдавления / И.Д. Косачев, В.С.Дедушкин, A.A. Артемьев // Вестн. хир. 1990. -№5. - С. 63-66.

29. Котельников Г.П., Куропаткин Г.В. Биомеханические аспекты нестабильности крупных суставов // Материалы VI съезда травматологов ортопедов СНГ.

30. Ярославль. 1993. - С. 395.

31. Лавруков, A.M. и др. Вопросы взаимодействия "Имплантат Кость" в аппаратах внешней фиксации позвоночника/ A.M. Лавруков, А.Б. Томилов, Д.И. Гла-зырин // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докладов. - Н. Новгород, 1997.-С. 732.

32. Лебедев, В.В. и др. О сочетании повреждения спинного мозга с другими повреждениями/ В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн // Тез. докл. Первого Всесоюз. съезда нейрохирургов. М. -1971. - Т. 4 - С. 139-142.

33. Лебедев, В.В. и др. Некоторые вопросы хирургической тактики при осложнённых переломах позвоночника/ В.В. Лебедев, Ю.В. Исаков // Вестн. хирургии им. Грекова. -1971. Т. 107. - №12. - С. 71-75.

34. Лебедев, В.В. и др. Диагностика и лечение переломов позвоночника, осложнённых другими повреждениями/ В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн // Хирургия. -1973.-№7,-С. 11-15.

35. Лебедев, В.В. и др. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях/ В.В. Лебедев, В.П. Охотский, H.H. Каншин. М.: Медицина, 1980.-182 с.

36. Лебедев, B.B. Об инструментальной диагностике осложненных травматических повреждений позвоночника в остром периоде / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, A.A. Гринь, и др. // Нейрохирургия. 2001. - №1. - С. 72.

37. Луцик,А.А. Основные положения и нерешенные вопросы хирургического лечения позвоночно-спиномозговой травмы/ЯТовреждения позвоночника и спинного мозга. Вопросы и диагностика: Материалы симпозиума. Новокузнецк. -1993. 3-9.

38. Макиров, С.К. Комбинированный консервативный метод лечения неосложнен-ных компрессионных переломов нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника // Дисс. канд.мед. наук. М., 1987. - 167 с.

39. Матусков, A.C. Лечение неосложненных компрессионных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах на подвижном валике-гамаке // Автореф. . канд. мед. наук. Смоленск, 1970. - 28 с.

40. Минасов, Б.Ш. и др. Хирургическое лечение осложненных повреждений гру-допоясничного отдела позвоночника в остром периоде травмы/ Б.Ш. Минасов, В.А. Халиков // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докладов. Н. Новгород, 1997. - С. 739.

41. Минасов,Б.Ш. и др. Диагностика и хирургическое лечение нестабильных осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника/Б.Ш. Минасов,В .А. Халиков,Л.М. Фазулова//Здравоохранение Башкортостана. -1998.-С. 166.

42. Минасов,Б.Ш. и др. Концептуальный подход к патологии опорно-двигательной системы/ Б.Ш.Минасов,В.А.Матросов,Л.М.Фазулова//Материалы II съезда Ассоциации ортопедов, травматологов и протезистов Республики Башкортостан . -Уфа. -1999.-С. 36-37.

43. Мовшович, И.А. Оперативная ортопедия: 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1994.-448 с.

44. Молчанов, В.И. Диагностика, лечение и реабилитация больных с травмой позвоночника и спинного мозга: Автореф. д-ра. мед. наук. 1990. - 41 с.

45. Мусалатов, Х.А. Транспедикулярная декомпрессия при осложненной травме позвоночника/ Х.А. Мусалатов, Д.Н. Дзукаев, А.Г. Аганесов, А.Н. Пейкер //VI съезд травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород. - 1997. -С. 744.

46. Нейротравматология. / Под ред. А.Н. Коновалова, А.Б. Лихтермана, A.A. Потапова.//- М.: ИПЦ «Вазар-Ферро». 1994. - 415 с.

47. Никитин, В.В. Системный принцип построения классификации и диагноза при повреждениях опорнодвигательной системы//Материалы I съезда травматологов, ортопедов и протезистов Башкортостана . -Уфа. -1993. С. 3-4.

48. Никитин, Г.Д. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях// СПб., 1998. - 444 с.

49. Ниренбург, К.Г. и др. Сочетанные неосложненные и осложненные переломы позвоночника / К.Г. Ниренбург, H.A. Краузе, В.М. Корнилов // Материалы IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Куйбышев, 1984. - С. 314316.

50. Основы медицинской рентгенотехники и методики рентгенологического исследования в клинической практике. / Под ред. Г. Ю. Коваля. Киев, 1991.-С. 172-198.

51. Перльмуттер, O.A. Травма позвоночника и спинного мозга сочетанная с экст-равертебральными повреждениями (клиника, диагностика и хирургическая тактика)// Дис.канд. мед. наук. Горький. - 1989. - С. 231.

52. Рамих, Э.А. Хирургические методы в комплексе лечения неосложненных повреждений позвоночника// Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга- Новосибирск 1996. - С. 44.

53. Рерих, В.В. и др. Костная пластика и фиксация поврежденного сегмента грудо-поясничного отдела позвоночника/В .В. Рерих, Э.А.Рамих, М.Т. Атаманенко, И.В. Пронских//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докладов. -Н.Новгород. -1997. -С. 750.

54. Рерих, В.В. Особенности лечения больных с компрессионными клиновидными проникающими переломами тел позвонков./ Автореф.дис.канд. мед. наук. -Новосибирск. 1999. -25 с.

55. Родин, Я.Н. и др. Отдаленные результаты лечения больных с компрессионными переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах/ Я.Н. Родин, A.A. Шульдяков // В кн.: Патология позвоночника. Новосибирск, 1966. - С. 307308.

56. Сергеев, С.В. Консервативное лечение неосложненных переломов тел позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах функциональным методом ранней активизации//Дис.канд.мед.наук. М., 1986. - С. 167.

57. Сизиков, М.Ю. Вентральный спондилодез комбинированным имплантом из биосовместимого рассасывающегося полимера и пористого никелида титана при позвоночно-спинномозговой травме.// Пособие для врачей . -Новосибирск . -1998.-С. 11.

58. Сизиков, М.Ю. Вентральный спондилодез с использованием самофиксирующегося имплантата при позвоночно-спинномозговой травме.// Авто-реф.канд.мед.наук. Новосибирск. -2000. -25 с.

59. Тагер, И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М. - Медицина. -1983.-208 с.

60. Тимершин, К.И. Хирургическое лечение нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника // Автореф. канд. мед. наук. — Казань, 1997.-18 с.

61. Ткаченко, С.С. Хирургическая тактика при лечении пострадавших с неослож-ненными переломами в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника // Сов. медицина. 1977. - №9. - С. 75-80.

62. Фадеев, Г.И. и др. Летальность при осложненных повреждениях позвоночника/ Г.И. Фадеев, С.А. Голобородько // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - №7. - С. 24-25.

63. Фраерман, А.П. и др. Травма позвоночника и спинного мозга, сочетанная с другими повреждениями/ А.П. Фраерман, O.A. Перльмуттер, Л.Г. Шилов // Журн. Вопр. нейрохирургии. 1987. - №6. - С. 27-31.

64. Хвисюк, Н.И. и др. Так когда же показана ламинэктомия?/ Н.И. Хвисюк, Г.И. Фадеев, H.A. Корж // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. -№12.-С. 62-64.

65. Хвисюк, Н.И. , Фадеев Г.И. и др. Хирургическое лечение осложненных нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника / Н.И. Хвисюк, Г.И. Фадеев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. - №2. - С. 41-44.

66. Хвисюк, Н.И. и др. Нестабильность позвоночника/ Н.И. Хвисюк, H.A. Корж, Е.М. Маковоз // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - №3. -С. 1-7.

67. Холин, A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб. -1999. - С. 139-181.

68. Церлюк, Б.М. Операции на позвоночнике. Рига: Звайгзне, 1980. - 90 с.

69. Цивьян, Я.Л. Повреждения позвоночника. М.: Медицина, 1971. ч 42 с.

70. Цивьян, Я.Л. и др. Передняя декомпрессия при осложненных повреждениях позвоночника/ Я.Л.Цивьян, А.К. Зельцер, Л.Н. Гринев // Научн. труды Новосиб. науч.-исслед. института травматологии и ортопедии. 1976. - вып. 10. - С. 78.

71. Цивьян, Я.Л. Когда показана ламинэктомия? // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - № 5. - С. 13-18.

72. Цивьян, Я.Л. и др. Репаративная регенерация тела сломанного позвонка/ Я.Л. Цивьян, Э.А. Рамих, М.В. Михайловский. Новосибирск: Наука, 1985. - 184 с.

73. Цивьян, Я.Л. Оперативные доступы к передним отделам позвоночника: Метод, рекомендации. Новосибирск, 1985. - 15 с.

74. Цивьян, Я.Л. Некоторые доводы в пользу оперативного лечения переломов позвоночника // Хирургия. 1986. - №11. - С. 3-8.

75. Юмашев, Г.С. и др. Повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков и связок/Г.С. Юмашев, Л.Л. Силин. Ташкент: Медицина, 1971. - 228 с.

76. Юмашев, Г.С. и др. Лечение неосложненных переломов позвоночника в сочетании с переломами других костей скелета / Г.С. Юмашев, Л.Л. Силин // Ортопедия, травматология и протезирование 1980. - №4. - С. 13-17.

77. Юмашев, Г.С и др. Реконструктивные операции при повреждении позвоночника и спинного мозга/ Г.С Юмашев, Н.М. Курбанов. Ташкент, Издательство им. Ибн-Сины, 1991. - 188 с.

78. Яриков, Д.Е. и др. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга/ Д.Е. Яриков, И.И. Шевелев, А.В. Басков // Журн. Вопр. нейрохир. 1999. - № 1. - С. 36-38.

79. An, H.S. et al. Anatomic considerations for plate-screw fixation of the cervical spine/ H.S. An, R.Gordin, K. Renner // Spine. 1991. - Vol.l6(suppl). - P. 548-551.

80. Argenson C., Boileau P., de Peretti F., et al. Les fractures lu rachis thoracique (Tl-T10). A propos de 105 cas/ С. Argenson, P. Boileau, F. de Peretti, et al. // Rev.Chir.Orthop 1989. - Vol.75. - N 6. - P. 370-386.

81. Ashman, R.B. et al. Biomechanical analysis of pedicle screw instrumentation system in a corpectomy model/ R.B. Ashman, R.D. Galpin, J.D. Corin, C.E. Johnston // Spine. 1989. - Vol.14. - P. 1398-1405.

82. Assaker, R. et al. Transpedicular Screw Placement / R. Assaker, N. Reyns, X. De-mondion // Spine. 2001. - Vol.26. - N19. - P. 2160-2164.

83. Attar, A. et al. Lumbar pedicle: surgical anatomic evaluation and relationships/ A. Attar, H.C. Ugur, A. Uz, et al. // Eur Spine J. 2001. - Vol.lO(l). - P. 5-10.

84. Baker, S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care/ S.P. Baker, B. O'Neill, W. Jr. Had-don, W.B. Long // J Trauma. 1974. - Vol.14. - P. 187-96.

85. Balderston, R.A. et al. Harrington and Luque instrumentation in thoracolumbar trauma/ R.A. Balderston, T.J. Albert // Surgery for spinal cord surgery. Ed. Garfin S.R., Northrup B.E. Raven Press. - New York, 1993. - P.175-185.

86. Ballock, R.T. et al. Can burst fractures be predicted from plain radiographs? / R.T. Ballock, R. Mackersie, J.J. Abitbol, V. Cervilla, D. Resnick, S.R. Garfin // J. Bone Joint Surg. 1992 . - Vol.74. - N1. - P. 147-150.

87. Berger, M.M. et al. Evaluation of the consistency of Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) scoring in surgical intensive care unit / M.M. Berger, A. Marazzi, J. Freeman, R. Chiolero // Crit Care Med. -1992. -Vol.20.-P. 1681-1687.

88. Bohler L. Operative treatment of fractures of the dorsal and lumbar spine // J. Traume.-1970.-Vol.10. -P. 1119-1122.

89. Bohnen, J.M.A. et al. APCHE II score and abdominal sepsis. A prospective study / J.M.A. Bohnen, R.A. Mustard, S.E. Oxholm, B.D. Schouten // Arch Surg. 1988. -Vol.123.-P. 225-229.

90. Boos,N. Der Fixateur interne bei Nicht-traumatischen Indikationen in der Wirbelsaulen-Chirurgie/ N. Boos, G. Lowely, M. Aebi// Z.Orthop. -1991. N.129. -P. 12-18.

91. Bosscha, K. et al. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intraabdominal sepsis./ Bosscha K., Reijnders K., Hulstaert P.F., et al. // Br J Surg. 1997. - Vol.84. - P. 1532-1534.

92. Boyd, C.R. et al. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. / C.R. Boyd, M.A. Toison, W.S. Copes // J Trauma. 1987. -Vol.27.-P. 370-378.

93. Brightbill, T.C et al. Jr. Normal magnetic resonance imaging and abnormal discog-raphy in lumbar disc disruption / T.C. Brightbill, N. Pile, R.P. Eichelberger, M. Whitman, // Spine. 1994. - Vol.19, N.9. - P: 1075-1077.

94. Brightman, R.P. et al. Magnetic resonance imaging of trauma to the thoracic and lumbar spine: the' importance of the posterior longitudinal ligament/ R.P. Bright-man, C.A. Miller, G.L. Rea, et al. // Spine. 1992. - Vol.17. - P. 541-550.

95. Campbell, S.E., et al. The value of ct in determining potential instability of simple wedge-compression fractures of the lumbar spine/ S.E. Campbell, C.D. Phillips, Dubovsky E., et al. // Am. J. Neuroradiol. 1995. - Vol.16, N7. - P. 1385-1392.

96. Champion, H.R. et al. Trauma score. / H.R. Champion, W.J. Sacco, A.J. Carnazzo, et al.// Crit Care Med. 1981. - Vol.9. - P. 672-676.

97. Champion, H.R. et al. A revision of the Trauma Score/ H.R. Champion, W.J. Sac-cow, W.S. Copes, et al.// J Trauma. 1989. - Vol.29. - P. 623-629.

98. Chapman, J.R. et al. Thoracolumbar spine fractures with neurologic deficit/ Chapman J.R., Anderson P.A.// Orthop. Clin.North Am. 1994. - Vol.25. - P. 595-612.

99. Chen, F.G. et al. Critical care medicine a review of the outcome prediction in clinical care./ F.G. Chen, S.T. Khoo // Ann Acad Med Singapore. - 1993. - Vol.22. - P. 360-364.

100. Chen, F.G. et al. Septic shock in a surgical intensive care validation of multiorgan and APACHE II score in predicting outcome / F.G. Chen, K.F. Koh // Ann Acad Med Singapore. - 1994. - Vol.23. - P. 447-451.

101. Chipault A. Orthopedic vertebral operatoire // La med moderne. 1895. - Vol.20. -P. 34-36.

102. Clark, W.K. Spinal cord decompression in spinal cord injury. // Clin Orthop Relat1. Res.-1981.-N154.-P. 9-13.

103. Connor A. Anterior lumbar fusion // Surg Clin Amer. 1967.- V.47.- P. 231-237.

104. Copeland, G.P. et al. Risk-adjusted analysis of surgical performance: a 1-year study/ G.P. Copeland, P. Sagar, J. Brennan, et al. // Br J Surg. 1995. - Vol.82.- P. 408-411.

105. Cotler J.M. The use of Harrington rods in thoracolumbar fractures // Orthop Clinics of North America. 1986. - Vol.17.- P. 87-103.

106. Cotler, J.M., Cotler H.B. Spinal fusion: science and technique.- New York; Berlin; London; Springer-Verlag, 1990. -407p.

107. Crock H.V. Anterior lumbar interbody fusion: indications for its use and notes on surgical technique // Clin. Orthop. 1982. - N165. - P. 157-163.

108. Daniaux H., Transpedicular repsitioning and spongioplasty in fractures of the vertebral bodies of the lower thoracic and lumbar spine// Unfallchirurg. -1994. -N89. -P. 197- 213.

109. Demetriades, D. et al. TRISS methodology in trauma: the need for alternatives/ D. Demetriades , L.S. Chan, G. Velahos, et al. // Br J Surg. 1998. - Vol.85. - P. 379384.

110. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acutethoracolumbar spinal injuries // Spine. 1983. - Vol.8, N8. - P. 817-831.

111. Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma // Clin. Orthop. 1984. - N189. - P. 65-76.

112. Dick, W. Internal fixation of thoracic and lumbar spine fractures//Hans Huber Publishers. -Toronto. -1989. P. 132.

113. Dick, W. et al. The fixateur interne in the reduction and stabilisation of thoracolumbar spine fractures in patients with neurologic deficit/ W. Dick, R.W. Lindsey // Spine. 1991. - V0I.I6S. - P. 140-145.

114. Dickman, C.A. et al. Surgical treatment alternatives for fixation of unstable fractures or the thoracic and lumbar spine: A meta-analysis/ C.A. Dickman, M.A. Ya-hiro, H.T.C. Lu, M.N. Melkerson // Spine. 1994. - Vol.l9(suppl). - .P. 22662273.

115. Dripps, R.D. et al. The role of anesthesia in surgical mortality/ R.D. Dripps, A. Lamont, J.E. Eckenhoff// JAMA.- 1961.- Vol.178.- P.261-266.

116. Ducker, T.B. et al. Timing of operative care in cervical spinal cord injury/ T.B. Ducker, R. Bellegarrigue, M. Salcman, C. Walleck // Spine. 1984. - Vol.9, N5. -P. 525-531.

117. Eastell R. et al. 3d Classification of vertebral fractures/ R. Eastell, S.L. Cedel, H.W. Wahner, et al. // J.Bone Miner.Res. 1991. - Vol.6, N3. - P. 207-215.

118. Ebraheim, N.A. et al. Projection of the lumbar pedicle and its morphometric analysis/ N.A. Ebraheim, J.R. Jr Rollins, R. Xu, R.A. Yeasting // Spine. 1996. - Vol.1. -N21(11).-P. 1296-1300.

119. Ebraheim, N.A. et al. Projection of the lumbar pedicle and its morphometric analysis/ N.A. Ebraheim, J.R. Rollins, R. Xu, R.A. Yeasting // Spine. 1996. - Vol.2. -Nl.-P. 1296-1300.

120. Ebraheim,,N.A. et al. Projection of the Thoracic Pedicle and Its Morphometric Analysis/ N.A. Ebraheim, R. Xu, M. Ahmad, R.A. Yeastmg // Spine- 1997-Vol.22, N3.-P. 233-238.

121. Ebraheim, N.A. et al. Anatomic relations of the thoracic pedicle to the adjacent neural structures/ N.A. Ebraheim, G. Jabaly, R. Xu, R.A. Yeasting // Spine. 1997. -Vol.15.-N22(14).-P. 1553-1557.

122. Ebraheim N.A., Xu R., Darwich M., Yeasting R.A. Anatomic relations between the lumbar pedicle and the adjacent neural structures/ N.A. Ebraheim, R. Xu, M. Darwich, R.A. Yeasting // Spine. 1997. - Vol.15, N22(20). - P. 2338-2341.

123. Edwards, C.C. et al. Early rod-sleeve stabilization of the injuried thoracic and lumbar spine/ C.C. Edwards, A.M. Levine // Orthop Clinics of North America-1986.-Vol.17.-P. 121-145.

124. Edwards, C.C. et al. Symposium: Lumbar spine fixation-The pedicle screw controversy/ C.C. Edwards, S.R. Garfin, M.N. Melkerson, et al. // Contemporary Orthop. -1994.-N29.-P. 439-454.

125. Esses, S.I. Operative treatment of spinal fractures with the AO internal fixator // Spine. 1991. - V0I.I6S.-P.146-150.

126. Fessier, R.G. et al. Lateral parascapular extrapleural approach to the upper thoracic spine/ R.G. Fessier, D.D. Dietze, M. MacMillan, et al. // Neurosurg. 1991. -Vol.75.-P.349-355.

127. Garfin, S.R. Conformation of the posterolateral technique to decompress and fuse thoracolumbar spine burst fractures/ S.R. Garfin, C.A. Mowery, J. Guerra et.al//Spine. -1985. -Vol. -10. -N3. -P. 218-223.

128. Gertzbein, S.D. Harrington instrumentation as a method of fixation in fractures of the spine//J Bone Joint Surg. 1982. - Vol.64B. - P. 526-529.

129. Ghavam, C. et al. Extension-distraction fracture of the first lumbar vertebra/ C. Ghavam, J.S. Kirkpatnck// Spine. 1995. - Vol.20. - N9. - P.1080-1083.

130. Giangiuniani, G. et al. Validation of a severity of illness score (APACHE II) in a surgical intensive care unit/ G. Giangiuniani, A. Mancini, D. Gui // Intensive Care Med. 1989. - Vol.15. - P.519-522.

131. Gorin, R.J.A. et al. Multi-organ failure. Generalized autodestructive inflammation?/ RJ.A. Gorin, T.P.A. Boekhorst, J.K.S. Nuytinck, J.S.F. Gimbrere // Arcg Surg. 1985. - Vol. 120. - P. 1109-1115.

132. Grootboom, M.J. et al. Acute injuries of the upper dorsal spine/ M.J. Grootboom, S. Govender // Injury. 1993. - Vol.24, N6. - P. 389-392.

133. Gurwitz, G.S. et al. Biomechanical analysis of three surgical approaches for lumbar burst fractures using short-segment instrumentation/ G.S. Gurwitz, J.M. Dawson, M.J. McNamara, et al. // Spine. 1993. - Vol.18, N8. - P. 977-982.

134. Jacobs, R.R. et al. Surgical management of thracolumbar spinal injures/R.R. Jacobs, M.Casey//Clin.Ortop. -1984. -Vol.189. P. 22-35.

135. Haid, R.W. et al. Thoracic fractures: classification and the relevance of instrumentation/ R.W. Haid, T.A. Kopitnik // Clin Neurosurg. 1992. - Vol.38. - P.213-233.

136. Hall, J.C. et al. ASA status and age predict adverse events after abdominal surgery/ J.C. Hall, J.L. Hall // J Qual Clin Pract. 1996. - Vol.16. - P. 103-108

137. Hamilton, A. et al. The role of anterior surgery for vertebral fractures with and without cord compression/ A. Hamilton, J.K. Webb // Clin. Orthop. -1994. -N300.-P. 79-89.

138. Hardaker, W.T. et al. Bilateral transpedicular decompression and Harrington rood stabilization in the management of severe thoracolumbar bust fractures/ W.T. Hardaker, W.A. Cook, A.H. Friedman// Spine. 1992. -Vol.17. - N2. - P. 162-171.

139. Handelberg, F. et al. The use of computerised tomographs in the diagnosis of thoracolumbar injury/ F. Handelberg, M.A. Bellemans, P. Opdecam, P.P. Casteleyn // J.

140. Bone Joint Surg.- 1981. Vol.63-B, N3. - P. 337-341.

141. Harrington, P.R. The history and development of Harrington instrumentation // Clinical Orthopaedics and Related Research. 1988. - Vol.227. - P.3-5.

142. Hentschel, S.J. et al. Percutaneous Vertebroplasty and Kyphoplasty Performed at a Cancer Center: Refuting Proposed Contraindications/ S.J. Hentschel, A.W.Burton, D.R.Fourney, et al. // J. Neurosurg. Spine. -2005. Vol. 2. -N 4. - P. 436-440.

143. Holds worth, F. et al. Early treatment of paraplegia from fracture of thoracolumbar spine/ F. Holdsworth, H. Hardy // J Bone Joint Surg. 1953.- Vol.35B.- P.546-550.

144. Howorth M. Fracture of the spine // Amer J Surg. 1956. - Vol.92. - P. 573-594.

145. Holdsworth, F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine // J Bone Joint Surg. 1970. - Vol.52-A. - N8. - P. 1534-1551.

146. James, K.S. et al. Biomechanical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures/ K.S. James, K.H. Wenger, J.D. Schlegel, H.K. Dunn // Spine. 1994. -Vol.19, N15.-P. 1731-1740.

147. Kaye, J.J. et al. Thoracic and lumbar spine trauma/ J.J.Kaye, E.P.Jr.Nance // Ra-diol.Clin.North Am. 1990. -Vol.28, №2. - P. 361-377.

148. Keene, A.R. et al. Therapeutic Intervention Scoring System: update 1983/ A.R. Keene, D.J. Cullen // Crit Care Med. 1983. - Vol.11 P. 1-3.

149. Keene, J.S. Radiographic evaluation of thoracolumbar fractures // Clin. Orthop. -1984.-N189.-P. 58-64.

150. Keene, J.S. et al. Jr. Undetected posttraumatic instability of "stable" thoracolumbar fractures/ J.S. Keene, E.G. Lash, T.F. Kling // J. Orthop. Trauma. 1988. - Vol.2, N3. -P.202-211.

151. Kim, K.Y. et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of the lumbar herniated intervertebral disc/ K.Y. Kim, Y.T. Kim, C.S. Lee, J.S. Kang, Y.J. Kim // Int. Orthop. 1993. - Vol.17. - N4. - P. 241-244.

152. Kim, K.D. Computer-Assisted Thoracic Pedicle Screw Placement // Spine. 2001. -Vol.26.-N4.-P. 360-364.

153. Kirkaldy-Wilhs, W.H. et al. Instability of the lumbar spine / W.H. Kirkaldy-Wilhs, H.F. Farfan // Clin. Orthop. 1982. - N165. - P. 110-123.

154. Klotz, H.P. et al. Preoperative risk assessment in elective general surgery/ H.P. Klotz, D. Candinas, A. Platz, A. Horvath, D. Dindo, R. Schlumpf et al // Br J Surg. 1996. - N83. - P. 1788-1791.

155. Knaus, W.A. et al. APACHE acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system/ W.A. Knaus, J.E. Zimmerman, D.P. Wagner, et al. // Crit Care Med. -1981. - N 9. - P. 591-597.

156. Knaus, W.A. et al. APACHE II: a severity of disease classification system/ W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Crit Care Med. 1985. -N13. -P.818-829.

157. Knaus, W.A. et al. Prognosis in acute organ-system failure/ W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Ann Surg. -1985. N202. - P.685-693.

158. Knaus, W.A. et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults/ W.A. Knaus, D.P. Wagner, E.A. Draper, et al. // Chest. 1991. - N100. - P. 1619-1636.

159. Kollef, M.H. et al. Determinants of outcome for patients in the medical intensive care unit requiring abdominal surgery: a prospective, single-center study/ M.H. Kollef, B.T.Allen //Chest. -1994. -N106. -P. 1822-1828.

160. Krag, M.H. et al. Depth of insertion of transpedicular vertebral screws into human vertebrae: Effect upon screw-vertebra interface strength/ M.H. Krag, B.D. Beyn-non, M.H. Pope, T.A. DeCoster // J Spinal Disord.- 1988. N1. - P.287-294.

161. Krengel, W.F. et al. Early stabilization and decompression for incomplete paraplegia due to a thoracic-level spinal cord injury/ W.F. Krengel, P.A. Anderson, M.B. Henley //Spine. 1993. -Vol.18. - N14. - P. 2080-2087.

162. Krieg, J.C. Pedicle screw fixation in the thoracolumbar spine // Surgery for spinal cord surgery.- Ed. Garfin S.R., Northrup B.E. Raven Press. New York, 1993. - P. 227-237.

163. Le Gall, J. et al. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicentre study/ J. Le Gall, S. Lemeshov, F. Saulnier // JAMA. 1993. - N270. - P. 2957-2963.

164. Lemeshow, S. et al. A method for predicting survival and mortality of ICU patient using objectively derived weights / S. Lemeshow, D. Teres, H. Partides, J.S. Avrunin, J.S. Steingrub // Crit Care Med. 1985. - N13. - P. 519-525.

165. Louis, R. Spinal internal fixation with louis instrumentation. // In An H.S., Cotler J.M., eds. Spinal Instrumentation. Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1992. P. 183196.

166. Maiman, D.J.et all Effects of anterior vertebral grafting on the traumatized lumbar spine after pedicle screw-plate fixation/ D.J. Maiman, F. Pintar, N. Yoganandan, J. Reinartz/ZEurop. Spine Journal. 1994. - N.3. - P. 184-201.

167. Majd, M.E et al. Preliminary Outcomes and Efficacy of the First 360 Consecutive Kyphoplasties for the Treatment of Painful Osteoporotic Vertebral Compression Fractures / M.E. Majd, S. Farley, R.T. Holt // Spine J. 2005. -Vol. 5. - N 3. -P. 244-255.

168. Margel,F.P. External skeletal fixation of the thoracic and lumbar spine//Current concepts of external fixation of fractures. Springer. Berlin. Heidelberg. New York.-1982.-P. 353-366.

169. Magerl, F.P. Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation // Clin Orthop. 1984. - N 189. - P. 125-141.

170. Magerl, F. et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries/ F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein,et al // Eur. Spine J. 1994. - Vol.3, N4. - P. 184-201.

171. Matsuzaki, H. et al. Problems and solutions of pedicle screw plate fixation of lumbar spine/ H. Matsuzaki, Y. Tokuhashi, F. Matsumoto, et al.// Spine. 1990. - N5. -P. 1159-1165.

172. Mayo, J. Anterior interbody lumbar spine fusion // J Bone Joint Surg. 1972. -Vol.54A. - P. 754-768.

173. McAfee, P.C. Survivoship analysis of pedicle spinal instrumentation // Spine. -1991. V0I.I6S. - P.422-427.

174. Meyer, P.R Surgery of spine trauma// New York; Edinburgh; London; Churchill Livingstone, 1989. 587p.

175. Moreno, R. et al. Outcome prediction in intensive care: results of a prospective multicentre, Portuguese study/ R. Moreno, P. Morais // Intensive Care Med.- 1997.-N23 P.177-186.

176. Morscher,E. Korrectur der, Hyperkyphose bei irischen und alten Wirbelkompressionsfrakturen // Orthopade. -1980. -N.9. -P. 77.

177. Neumann, P. et al. Traumatic instability of the lumbar spine. A dynamic in vitro study of flexion-distraction injury/ Neumann P., A. Nordwall, A.L. Osvalder // Spine. 1995. -Vol.20, N10. - P. 1111-1121.

178. Nicoll, E.A. Fractures of the dorso-lumbar spine // J. Bone Joint Surg.- 1949. -Vol.31-B, N3. P.376-394.

179. Osier, T. et al. ICISS: an Internation Classification of Disease-9 based Injury Severity Score/ T. Osier, R. Rutledge, J. Deis, E. Bedrick // J Trauma. 1996. - N41 P.380-388.

180. Panjabi, M.M. et al. Thoracolumbar burst fracture. A biomechanical investigation of its multidirectional flexibility/ M.M. Panjabi, T.R. Oxland, R.M. Lin, T.W. McGowen // Spine. -1994. Vol.19, N5. - P.578-585.

181. Petersilge, C.A. et al. Thoracolumbar burst fractures: evaluation with MR imaging/ C.A. Petersilge, M.N. Pathria, S.E. Emery, T.J. Masaryk // Radiology. 1995.1. Vol.194, N1.-P.49-54.

182. Poenaru, D. et al. Clinical outcome of seriously ill surgical patients with intraabdominal infection depends on both physiologic (APACHE II score) and immunologic (DTH score) alterations/ D. Poenaru, N.V. Christou // Ann Surg. 1991. -N213 P. 130-136.

183. Porath A., Eldar N., Harman-Bohem I., Gurman G. Evaluation of the APACHE II scoring system in an Israel intensive care unit/ A. Porath, N. Eldar, I. Harman-Bohem, G. Gurman // Isr J Med Sci. 1994. - N30. - P. 514-520.

184. Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury (American Spinal Injury Association / International Medical Society of Paraplegia). Chicago. - 1994.

185. Reid, D.C. et al. The nonoperative treatment of burst fractures of the thoracolumbar junction/ D.C. Reid, R. Hu, L.A. Davis, L.A. Saboe // J. Trauma. 1988. - Vol.28, N8.-P. 1188-1194.

186. Rhodes, A. et al. The use of APACHE III in Britain/ A. Rhodes, F.J. Lamb, R.H. Grounds, E.D. Bennett // Br J Intensive Care. 1997. - N7. - P. 237-243.

187. Roy-Camille, R. Osteosynthesis of thoracolumbar spine fractures with metal plates screwed through the vertebral pedicles/ R. Roy-Camille, G. Saillant, D. Berteaux //

188. Surg Traumatol. 1976. - Vol. 15. - P. 2-13.

189. Roy-Camille, R. et al. Les traumatismes du rachis sans complication neurologique/ R. Roy-Camille, G. Saillant // Int. Orthop. 1984. - Vol.8. - N2. - P. 155-162.

190. Roy-Camille, R. et al. Internai fixation of the lumbar spine with pedicle screw plat-ing/R. Roy-Camille, G. Saillant, C. Mazel // Clin Orthop. 1986.- Vol. 203. - P. 717.

191. Ruokonen, E. et al. Septic shock and multiple organ failure/ E. Ruokonen, J. Ta-kala, A Kari, E. Alhava // Crit Care Med. -1991. N19. - P. 1146-1151.

192. Rutledge, R. et al. Comparison of APACHE II, Trauma Score and Injury Severity Score as predictors of outcome in critically injured trauma patients/ R. Rutledge, S. Fakhry, E. Rutherford, F. Muakkassa, A. Meyer // Am J Surg. 1993. - N166. - P. 244-247.

193. Sagar, P.M. et al. Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM scoring system/ P.M. Sagar, M.N. Hartley, B. Mancey-Jones, P.C. Sedman, J. May, J. Mactie // Br J Surg. 1994. - N81. - P. 1492-1541

194. Schnee, C.L. et al. Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures with and without neurological deficit/ C.L. Schnee, L.V. Ansell // J Neurosurg. 1997. - Vol.86. - P.-48-55.

195. Shono, Y. et al. Experimental study of thoracolumbar burst fractures. A radiographic and biomechanical analysis of anterior and posterior instrumentation systems/ Y. Shono, P.C. McAfee, B.W. Cunningham // Spine. 1994. - Vol.19. -N15.-P. 1711-1722.

196. Simpson, A.H. et al. Thoracic spine translocation without cord injury/ A.H. Simpson, D.M. Williamson, S.J. Golding, G.R. Houghton // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol.72-B, N1. - P.80-83.

197. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients. American Spinal Cord Injury Association. Chicago. - 1992.

198. Ugur, H.C. et al. Thoracic pedicle: surgical anatomic evaluation and relations/ H.C. Ugur, A. Attar, A. Uz, et al. // J Spinal Disord. 2001. - Vol.14. - N1. - P. 39-45.

199. Vacanti, C.J. et al. A statistical analysis of the relationship of physical status to postoperative mortality in 63388 cases/ C.J. Vacanti, R.S. Van Houton, R.C. Hill // Anesth. Anal. 1970. - N49. - P. 564-566.

200. Vassar, M.Jet al. Comparison of APACHE II, TRISS and a proposed 24-hour ICU Point system for prediction of outcome in ICU trauma patients/ M.J. Vassar, C.L. Wilkerson, P.S. Duran, C.A. Perry, J.W. Holeroft // J Trauma. 1992. - N32. - P. 90-500.

201. Weinstein J.N., Rydevik B.L., Rauschning W.R. Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation/ J.N. Weinstein, B.L. Rydevik,W.R. Rauschning // Clin Orthop. 1992. - N284. - P.34-46.

202. Prodeengam, D. Kityaporn, S. Looanesuwan // Southest Asian J Trop Med Public Health. -1995. N26. - P. 66-72.

203. Wilmot, C.B. et al. Evaluation of acute surgical intervention in traumatic paraplegia/ C.B. Wilmot, K.M. Hall // Paraplegia. 1986. - Vol.24. - N2. - P.71-76.

204. Wisner, D.H. History and current status of scoring systems for critical care.// Arch Surg. 1992. - N127. - P. 352-356.

205. Young, W. Medical treatments of acute spinal cord injury //J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992. - Vol.55, N8. - P. 635-639.

206. Yuan, H.A. et al. historical cohort study of pedicle screw fixation in thoracic, lumbar, and sacral spinal fusion/ H.A. Yuan, S.R. Garfin, C.A. Dickman, S.M. Mard-jetko // Spine. 1994. - N19(suppl.). - P. 2279-2296.

207. Завершая свой труд, считаю своим долгом выразить признательность всем, кто был причастен к выполнению этой работы.

208. Благодарю старшего научного сотрудника, кандидата медицинских наук, Андрея Анатольевича Гриня за постоянную товарищескую помощь и поддержку.

209. Выражаю признательность сотрудникам нейрохирургической клиники, оперблока, отделений анестезиологии, общей и нейрохирургической реанимаций, отделения лучевой диагностики за помощь, оказанную на этапах исследования.

210. Отдельно хочу поблагодарить мою жену и детей за долготерпение и взаимопонимание во время выполнения диссертационной работы.