Тактика лечения больных раком слизистой оболочки полости рта стадий сT1-2N0M0 тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Гельфанд, Игорь Михайлович

• Гельфанд, Игорь Михайлович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Гельфанд, Игорь Михайлович

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................10

1.1 Заболеваемость........................................................................................................11

1.2 Лучевая терапия.......................................................................................................12

1.3. Хирургическое лечение.........................................................................................17

1.4 Методы закрытия дефектов полости рта..............................................................22

1.5 Факторы прогноза...................................................................................................28

1.6 Проблема воздействия на пути регионарного метастазирования......................35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТДОЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................38

2.1 Общая характеристика больных............................................................................38

2.2 Методы статистического анализа..........................................................................39

2.3 Критерии включения и исключения пациентов в исследование.......................39

2.4 Общая характеристика групп пациентов..............................................................39

2.5 Характеристика методов лечения..........................................................................41

2.5.1 Характеристика оперативных методов лечения...............................................41

2.5.2 Хирургический доступ.........................................................................................41

2.5.3 Объем удаляемых тканей....................................................................................42

2.5.4 Техника выполнения лимфодиссекции с I -V уровни.....................................42

2.5.5 Техника выполнения резекции половины языка..............................................44

2.5.6 Резекция верхней челюсти..................................................................................44

2.5.7 Техника выкраивания носогубного лоскута......................................................44

2.5.8 Техника выкраивания фасциального апоневротического височного лоскута............................................................................................................................45

2.5.9 Техника выкраивания лоскута с включением подкожной мышцы шеи........46

2.5.10 Техника выкраивания слизистого щёчного лоскута......................................47

2.5.11 .Техника выкраивания кожно-мышечного лоскута с включением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.................................................................48

2.5.12 Лучевое воздействие..........................................................................................50

2.5.13 Комбинированное лечение................................................................................50

2.5.14 Комплексное лечение с индукционной химиотерапией на первом этапе.... 50

2

2.6 Виды лоскутов используемые для замещения дефектов полости рта в группах Т1,Т2................................................................................................................51

2.7 Виды методов лечения в зависимости от стадии заболевания...........................52

2.7.1 Характеристика групп больных в зависимости от вида лечения при сТШОМО........................................................................................................................56

2.7.2 Характеристика хирургического метода в группе Т1......................................59

2.7.3. Характеристика комбинированного метода лечения в группе Т1.................61

2.7.4. Характеристика консервативного метода лечения в группе Т1.....................63

2.8 Характеристика групп больных в зависимости от вида лечения при сТ2ШМ0........................................................................................................................63

2.8.1. Характеристика группы индукционной химиотерапии..................................68

2.8.2. Характеристика комбинированного метода лечения......................................71

2.8.3. Характеристика консервативного метода лечения в группе Т2.....................73

2.8.4. Наблюдение пациентов после лечения.............................................................73

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА СТАДИЙ С Т1-2ШМ0.............................................74

3.1. Сравнительный анализ группы с ТЩ0М0..........................................................74

3.1.1. Группа консервативного метода в виде самостоятельной лучевой терапии

в группе Т1.....................................................................................................................74

3.1.2 Группа хирургического лечения при Т1............................................................74

3.1.3. Группа комбинированного лечения при Т1.....................................................75

3.1.4. Результаты лечения в группе ТШ0М0.............................................................80

3.2 Сравнительный анализ группы с Т2ШМ0...........................................................84

3.2.1 Результат группы индукционной химиотерапии..............................................84

3.2.2. Группа комбинированного лечения..................................................................88

3.2.3. Группа консервативного лечения......................................................................92

3.2.4 Анализ методов лечения в группе Т2ШМ0......................................................93

3.2.5 Сравнение подгрупп ИХТ±ЛТ±операция с операция + ЛТ/ХЛТ, для определения тактики лечения больных со стадией Т2ШМ0...................................99

3.2.6 Результаты анализа.........................................................................................102

ГЛАВА 4. СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЗОНЫ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ............................................................................................106

4.1 Характеристика групп больных...........................................................................106

4.2 Результаты методов воздействия на пути регионарного метастазирования .. 107

4.3 Анализ отдаленных результатов в зависимости от профилактического воздействия на пути регионарного метастазирования............................................113

4.4 Оценка возможностей динамического наблюдения за путями регионарного метастазирования на основании данных о выживаемости пациентов..................122

4.5 Результаты анализа...............................................................................................124

ГЛАВА 5 ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА............................................................................127

5.1. Влияние факторов статуса (Т) и дифференцировки на скрытое метастазирование........................................................................................................127

5.2. Влияние толщины опухоли на частоту выявления «скрытого» метастазирования и на отдаленные результаты лечения........................................131

5.3 Использование толщины опухоли как фактора определяющего тактику лечения.........................................................................................................................134

5.4. Влияния фактора «скрытого метастазирования» на выживаемость...............136

5.5 Влияние неоадъювантного воздействия как фактора, на результаты лечения. 137

5.6 . Фактор предоперационная неоадъювантная лучевая, химиолучевая и химиотерапия...............................................................................................................138

5.7 Результаты однофакторного регрессионного анализа по Коксу......................139

5.8 Результаты многофакторного регрессионного анализа по Коксу...................139

5.9 Резюме....................................................................................................................141

ГЛАВА 6. РЕКОНСТРУТКИВНЫЕ ХИРУРГИЧСЕКИЕ ВМЕШАТЕЛЬТСВА ПРИ РАКЕ ПОЛОСТИ РТА, РАННИХ СТАДИЙ..................................................143

6.1 Введение.................................................................................................................143

6.2 Виды лоскутов используемых при восстановлении дефектов возникающих при хирургическом лечении рака полости рта.........................................................143

6.3 Техника забора субментального лоскута............................................................144

6.4 Осложнения при различных видах пластики.....................................................150

6.5 Резюме....................................................................................................................154

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................157

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................168

СОКРАЩЕНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В ТЕКСТЕ................................................170

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...................................................171

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика лечения больных раком слизистой оболочки полости рта стадий сT1-2N0M0»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

В России ежегодно заболевает плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта более 11000 человек. Смертность на первом году после постановки диагноза по статистике остается практически неизменной последнее десятилетие и составляет более 40% [6]. Это показывает актуальность задачи повышения эффективности лечения больных данной патологией.

Так по данным различных авторов общая пятилетняя выживаемость у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта стадий Т1-2 варьирует от 40 до 70% [10,12,60].

При лечении опухолей данной локализации применяются хирургия, лучевая терапия и их комбинация. Несмотря на большое количество изученных патоморфологических, прогностических факторов, основным критерием выбора вида и объема лечения остается оценка опухоли по системе ТИМ. Если при местнораспространенном опухолевом процессе должны применяться комбинированные методы лечения, в том числе с включением химиотерапии, то при ранних стадиях развития опухолевого процесса выбор вида и объема лечения затруднителен.

Традиционно считается, что при стадии опухолевого процесса Т1 -2 плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта возможно применение только одного вида лечебного воздействия: лучевой терапии или хирургии [19,38]. Лучевая терапия в самостоятельном варианте при лечении опухолей полости рта включает в себя дистанционную лучевую терапию, внутритканевое облучение и сочетанную лучевую терапию. Несмотря на хорошие результаты локорегионарного контроля после самостоятельного лучевого лечения, отмечаются частое развитие поздних лучевых осложнений, наиболее грозным из которых является остеорадионекроз нижней челюсти. Предпочтительной альтернативой лучевой терапии в настоящее время является хирургическое

лечение на первом этапе с патоморфологической оценкой удаленного макропрепарата и возможным проведением послеоперационной лучевой терапии при отягчающих прогноз факторах [89,101].

Характерным свойством плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта является частое регионарное метастазирование, достигающее 4070% [12,19,20,29,81,104]. По данным различных авторов пятилетняя выживаемость больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта снижается вдвое при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов [12,20,29,72,74]. Так по данным различных авторов количество клинически «скрытых» метастазов в лимфатических узлах шеи при cN0, варьирует от 30 до 50% [20,87]. По данными Романова И.С. (2013) выявление «скрытых» метастазов составила 24% [20].

По данным различных авторов при успешном лечении первичного опухолевого процесса полости рта ранних стадий (Т1 -Т2) при отсутствии профилактического воздействия на зоны лимфооттока при динамическом наблюдении частота реализации регионарных метастазов отставляет 25-50% [20,51,72]. В этих работах оценка проводилась на небольших клинических группах пациентов.

Современные зарубежные авторы при плоскоклеточном раке полости рта в стадии T1-T2N0M0 рекомендуют выполнение хирургического вмешательства с удалением в едином блоке первичного очага и регионарных лимфатических коллекторов, не нарушая целостности препарата [69,76].

Таким образом, крайне актуальным является разработка тактики лечения больных раком полости рта ранних стадий (Т1 -2), с выработкой стандартных подходов к профилактическому воздействию на зоны регионарного лимфооттока и разработкой хирургического вмешательства с удалением первичного очага в едином блоке с лимфоколлекторами шеи.

В результате операций в полости рта при распространенности процесса соответствующим символу ^-2, образуются дефекты тканей. Несмотря на

небольшие размеры дефектов, часто невозможно произвести простое их закрытие. Особенно это актуально когда производится резекция дна полости рта, сопровождаемая краевой резекцией нижней челюсти. Если произойдет раскрытие костного опила, это может сопровождаться развитием остеомиелита и разрушением тела нижней челюсти. Простое сшивание краев дефекта приводит к образованию грубых рубцов, ограниченной подвижности языка, нарушению акта глотания. Данные осложнения могут сильно нарушить социальную жизнь больного.

Применение лоскутов на сосудистой ножке с микрососудистыми анастомозами значительно увеличило выбор возможности реконструкции у пациентов с опухолями полости рта. Однако микрохирургическая реконструкция требует длительного времени, сложного оборудования, нанесением как минимум двух хирургических травм. Поэтому в последнее время появился интерес к использованию небольших кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке [69].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Повышение эффективности лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта ранних стадий (сТ1-2^М0) путем определения оптимальной тактики и объема лечебного воздействия на основании факторов прогноза.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта сТ1-2И0М0 при использовании различных методов лечения.

2. Оценить отдаленные результаты применения различных видов профилактического воздействия на зоны регионарного метастазирования у больных раком слизистой оболочки полости рта с Т1-2И0М0.

3. Провести анализ эффективности различных методик одномоментного восстановления дефектов тканей, возникающих при хирургическом лечении ранних стадий рака слизистой оболочки полости рта.

4. Выработать рациональную тактику лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта сТ1-2N0M0 на основании прогностических факторов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты различных методов лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочке полости рта стадий сТ1-2N0M0. Кроме того впервые определена оптимальная тактика профилактического воздействия на зоны регионарного метастазирования при этих стадиях. Наряду с этим применено одномоментного удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов с восстановлением дефекта кожно-мышечным подподбородочным лоскутом.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Внедрение в практику здравоохранения полученных результатов исследования позволит повысить выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта ранних стадий. Исследование позволит выработать единый подход к лечению данной категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хирургическое лечение с последующей лучевой терапией является предпочтительной тактикой лечения рака слизистой оболочки полости рта стадий cT1-2N0M0.

2. Проведение комплексного лечения с индукционной химиотерапией на первом этапе недопустимая схема при лечении рака слизистой оболочки полости рта стадий cT1-2N0M0.

3. При толщине опухоли менее 4 мм, можно ограничиться только удалением первичного очага с последующим наблюдением, таким образом,

даже при стадии сТШ0М0 не всегда можно ограничиться динамическим наблюдением за зонами регионарного метастазирования.

4. При опухолях в стадии сТ2И0М0 и толщиной опухоли более или равной 4 мм обязательно удаление первично очага, выполнение профилактической шейной диссекции с последующим облучением зон регионарного метастазирования.

5. Одномоментное закрытие послеоперационных дефектов возникающих при хирургическом лечении опухолей полости рта в стадии сТ1-2И0М0 с использованием подподбородчного лоскута обеспечивает хорошие функциональные и косметические результаты.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Большое число больных, включенных в исследование, длительный период наблюдения за больными, углубленный анализ исходов лечения, применение современных методов исследования и статистической обработки данных делают полученные результаты достоверными. Разработанные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отдела опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Заболеваемость

В России ежегодно заболевает плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта более 11000 человек. Смертность на первом году от постановки диагноза по статистике остается неизменной последнее десятилетие и составляет более 40%. Несмотря на доступность клиническому осмотру полости рта, выявление заболевания на ранних стадиях (cT1-2N0M0) составляет чуть более 30% [6]. Для рака органов полости рта характерны быстрый инфильтративный рост, приводящий к раннему вовлечению в опухолевый процесс соседних анатомических структур. Характерным свойством рака слизистой оболочки полости рта является частое развитие регионарных метастазов, достигающее по данным различных авторов 40-70% [11,12, 19,20,29,81, 104]. Это объясняется особенностями лимфообращения органов и тканей полости рта. По данным различных авторов [12,20,51,57] пятилетняя выживаемость больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта снижается вдвое при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

Все применяемые в настоящее время виды лечения, как консервативные, так и хирургические весьма агрессивны. Поэтому актуальной проблемой лечения опухолей данной области является выбор оптимальной тактики и объема лечебного воздействия. Так же остается открытым вопрос о необходимости воздействия на зоны регионарного метастазирования при cN0.

От правильно выбранной тактики лечения зависит прогноз заболевания, так по данным различных авторов на ранних стадиях рака слизистой оболочки полости рта, удалось добиться общей 5 - летней выживаемости от 60 до 90% пациентов [19,60]. По данным Al-Rajhi [26], общая 5 - летняя выживаемость при начальных стадиях рака слизистой оболочки полости рта и языка составила 71%, выживаемость без прогрессирования составила - 63%. По данным Ian Ganly [54], эти же показатели составили 79% и 70%, соответственно.

Рекомендации Общенациональной клинической сети США (КССК) 2016 года [75] и клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) 2010 года [39] предлагают возможность выбора, как самостоятельной лучевой терапии, так и хирургического метода воздействия и их комбинацию.

1.2 Лучевая терапия

Существующие методы лучевой терапии (ЛТ) можно разделить на две основные группы: дистанционная или наружная и контактная лучевая терапия, при которой источники располагаются в полости органа или в опухолевой ткани. Сочетание двух способов облучения принято называть сочетанной лучевой терапии. У больных раком слизистой оболочки полости рта, как ни при каком другом заболевании, изучалась эффективность всех методов лучевого воздействия и их сочетания [5]. Среди вариантов ЛТ злокачественных опухолей полости рта особо стоит отметить метод внутритканевой ЛТ - брахитерапии, позволяющий создавать оптимальные дозы облучения в очаге опухоли, необходимые для ее разрушения, без тяжелых лучевых реакций в окружающих неизмененных тканях. Данная методика существует более 110 лет, с момента, когда в 1901 г. французский доктор Danlos впервые с успехом применил радий для лечения злокачественных новообразований [7].

К настоящему времени накоплен большой опыт использования для брахитерапии источников гамма -, бета -, альфа - и нейтронного излучения. В СССР разработаны уникальные методики внутритканевой брахитерапии с использованием источников нейтронного излучения Cf 252 [2,13,16]. Преимущества нейтронного излучения основано на особенностях биологического действия, заключающихся в высокой линейной передачи энергии и низкой зависимостью от кислородного эффекта, а значит повышение радиочувствительности опухоли.

В имеющейся литературы мы нашли множество авторов, которые

указывают на то, что основным методом лечения рака слизистой оболочки полости рта и языка сТ1-2^М0 стадий является лучевое воздействия [2,3,5,7,13,16,61,103]. По мнению различных авторов, результаты излечения, полученные с помощью радиотерапии сравнимы с хирургическим, но это справедливо только для опухолей, соответствующих символам Т1-2N0M0. Сторонники использования лучевой терапии, как самостоятельного вида лечения придерживаются того, что при облучении небольших по размеру опухолей наносится меньшая травма, не происходит нарушения функции органов, а также косметический ущерб минимален по сравнению с операцией [2,3,5,7,13,16,61,103].

Когда методом выбора является лучевая терапия то по рекомендациям, ведущих международных организаций (ЫССК, ESMO) суммарная очаговая доза (СОД) на первичный очаг должна составлять 66-70 Гр, пять дней в неделю, разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр. На шею при клинически не пораженных лимфатических узлах СОД 44-64 Гр (1,6-2,0 Гр/фракция). Также рекомендовано сочетанное облучение в виде низкодозной брахитерапии (0,4-0,5 Гр/ч) 25-35 Гр в комбинации с дистанционной лучевой терапией СОД 50 Гр или 60-70 Гр. Высокодозная брахитерапия 21 Гр, 3 Гр/фр в комбинации с дистанционной лучевой терапией СОД 40-50 Гр или 45-60 Гр, 3-6 Гр/фр. Преимуществом контактного облучения является возможность создания высокой дозы непосредственно в тканях опухоли [13,14]. Изучая результаты контактного облучения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка, авторы [5] сделали вывод, что метод не только эффективен, но и не несет опасности увеличения поздних лучевых осложнений. Но по данным других авторов при облучении обращают на себя внимание осложнения после радикального курса лучевой терапии, в виде обширного остеорадионекроза челюсти, некроза слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей [2,4,5,10,16,34].

По мнению различных авторов, [5,13,14,77,103] при раке 1-11 стадии можно ограничиться внутритканевой лучевой терапией в суммарной очаговой

дозе (СОД) 60-65Гр. Так у больных при опухолях Т1 полная регрессия отмечалась в 100% случаях, при Т2-94,6%, тогда как при традиционном облучении процент регрессии опухолей отмечался не более чем у 50% больных[5,13,14].

Рецидивы рака реализуются в 18,4%-34% случаев при традиционной лучевой терапии, тогда как при внутритканевой и крупнофракционной с использованием радиомодификаторов рецидивы отмечались у 7,6-8% больных. Метастазы диагностируются в 20% и 5% случаев соответственно [5,13,14].

В анализе зарубежной литературы мы отметили широкое использование метода внутритканевого облучения (брахитерапия) и на первый взгляд хорошие результаты лечения [61,77,97,103,106].

О преимуществах самостоятельного лучевого лечения сообщает Wang [106] в своей работе автор сравнивает разные режимы фракционирования (два раза и один раз в день) при лечении рака языка, удалось добиться безрецидивной 5 - летней выживаемости у 91 % пациентов против 82 % при Т1; 82 % против 43 % при Т2 (таблица 1).

Таблица 1 — Локальный контроль после лучевой терапии

Автор Год Лечение % Т1 % Т2 Время наблюдения

G. Frezza [43] 1996 БТ 81,9 10 лет

Wang [106] 1997 БТ 91 85 5 лет

1997 ЛТ 81 52 5 лет

Tsuneaki [97] 2003 БТ+ДЛТ 87 70 10 лет

Yamazaki [103] 2013 БТ 82 79 5 лет

Narayanan [77] 2012 БТ 80 62 5лет

Pernot [80] 1996 БТ 95 65 5 лет

Fein [40] 1994 ЛТ 71 72 2 года

Kumar [61] 2014 БТ 80 5 лет

БТ+ДЛТ 77

БТ брахитерапия

ДЛТ дистанционная

лучевая терапия

Также по данным этого автора 5 - летние показатели локального контроля при сравнении брахитерапии и дистанционной лучевой терапии для

Т1 составили 90 % и 66 %; для Т2 81 % и 52 %. [106]. По данным Fein и соавт. [40], 2 - летний локальный контроль в случае проведения самостоятельной лучевой терапии при раке языка, составляет для Т1 - 79%, Т2 - 72%. Как видно из результатов дистанционная лучевая терапия в самостоятельном варианте показала худший результат. Tsuneaki et al. [97] сообщают о 10 - летнем локальном контроле при лечении плоскоклеточного рака языка методом брахитерапии с добавлением дистанционной лучевой терапии для Т1 - в 87 % случаев и Т2 в 70 % наблюдений. По данным Yamazaki 5 - летняя безрецидивная выживаемость в группе брахитерапии (192Ir, СОД получаемая от от 61 до 80 Гр) при раке языка для Т1 составила 82%, для Т2 - 79 % [41]. По данным Fein D.A [40], 2-летний локальный контроль в случае проведения только лучевой терапии при раке языка составляет для Т1 - 79%, а для Т2 72%. Harrison [52] выбрал следующий вариант: дистанционно - СОД 54 Гр на первичную опухоль, корень языка и верхнюю часть шеи, затем добавочно на ложе опухоли с помощью имплантов 192Ir 20-30Гр. В этой ситуации 5 - летний локальный контроль составил: при Т1- 93 %, при Т2- 87 %. Narayanan et al. рассматривают опыт применения 192Ir при брахитерапии у больных раком языка T1-2N0M0. По данным некоторых авторов удалось добиться 5 - летнего локального контроля при Т1и Т2 80 % [77].

G. Frezza сообщает, что при брахитерапии, применяемой для лечения рака языка стадий T1-2N0M0, без воздействия на пути регионарного метастазирования удалось добиться локального контроля у 81,9 % пациентов за 10 лет наблюдения [43]. Kumar R.et al. сравнивали пациентов, страдающих раком языка OT1-2N0M0, разделив их на группы больных, которым была проведена брахитерапия либо брахитерапия с дистанционной лучевой терапией; 5 - летний локальный контроль составил 80 %, 5 - летний регионарный контроль - 70 % и в группе сочетанного лечения 77 % и 84 % соответственно [61].

По данным Pernot 5 - летний локальный контроль в группе брахитерапии

при раке языка для Т1 составила 95%, для Т2 65%. Общая 5 - летняя выживаемость составила 71% и 43%. Но несмотря на хорошие результаты локального контроля общая 5 - летняя выживаемость составила всего 43%, это связано с высокой частотой реализации метастазов на шее, о котором будет сказано далее [80].

Интересно, что большинство авторов публикаций о результатах проведения самостоятельного лучевого лечения при раке слизистой оболочки полости рта ранних стадий (еГ1-2^М0) представляют данные именно локального контроля опухоли и не сообщают результаты регионарного контроля. Несмотря на хорошие результаты лечения первичной опухоли, в работе ТБипеай е1 а1. [97] выявлено, что у 38 % пациентов реализовались метастазы на шее, в 90 % случаев - в первый год наблюдения (табл. 2) и только у 14 % пациентов возник рецидив первичной опухоли [97].

Таблица 2 — Реализация регионарных метастазов и рецидив первичной опухоли после лучевой терапии.

Автор Год Лечение Реализация регионарных Рецидив первичной

G. Frezza et al [43] 1996 БТ 36% 18%

Yamazaki [103] 2003 БТ 74% 19%

Tsuneaki [97] 2003 БТ 38% 14%

Narayanan [77] 2012 БТ 25% 13%

Kumar [61] 2014 БТ 30% 12,5%

БТ+ДЛТ 16% 15%

БТ брахитерапия

ДЛТ дистанционная

лучевая терапия

Реализация регионарных метастазов по данным Narayanan [77] при опухоли размерами >2 см в, была 25 %, в то время как рецидив первичной опухоли для Ti_2 составил только 13 % случаев. Общая 5-летняя выживаемость

составила для Т1 70 %, для Т2 - 50 %, что можно связать с высокой реализацией метастазов на шее. По данным Yamazaki, рецидивы первичной опухоли за 5 лет наблюдения выявлены при Т1 у 12 % пациентов, при Т2 - у 19 %; реализация метастазов за пять лет наблюдения составила при Т1 74 %, а при Т2 - 61 %; 90 % реализовалось в 1-й год наблюдения. Общая 5 - летняя выживаемость составила 86 % и 71 % [103]. По данным Pernot среди пациентов, получивших внутритканевое облучение за 5 лет наблюдения локальный рецидив при Т1 возник у 8 % пациентов, при Т2 - у 38 % общая 5-летняя выживаемость составила 71 % и 43 % соответственно [80]. По данным R. Kumar [61] рецидив первичной опухоли в группе только брахитерапии возник у 12,5 % в группе сочетанного лечения - в 15 % случаев, реализация метастазов при этом составила 30 % и 16 % соответственно.

По данным Frezza et al [43] рецидив первичной опухоли возник у 18 % пациентов, регионарные метастазы реализовались у 36 % больных в срок 3-11 мес. от начала лечении

Можно сделать вывод, что, несмотря на хорошие результаты лечения первичного очага при начальной стадии рака слизистой оболочки полости рта и языка внутритканевым или сочетанным облучением, высок процент реализации регионарных метастазов. Это связано с неадекватным воздействием на пути регионарного метастазирования.

По данным Романова И.С [20] у пациента с cN0 при реализации регионарных метастазов в период наблюдения, 5 - летняя выживаемость составляла 20%, т.е снижается не в два, а в три раза.

1.3. Хирургическое лечение

При анализе литературы мы встретили работы, где в качестве самостоятельного метода применялось хирургическое лечение. Результаты при Т1 - 2 показали имающиеся преимущества и недостатки этого метода лечения. Хирургическое лечение на ранних стадиях позволяет выполнить радикальную

резекцию опухоли в пределах здоровой ткани и оценить такие патоморфологические параметры как толщина опухоли и «края резекции», скрытое метастазирование, что важно для определения дальнейшей тактики лечения и прогноза заболевания. Такое лечение применяется как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с лучевой терапией [22].

В таблице 3 представлены данные локального контроля после хирургического лечения, Наёёаёт [51] сравнивал группы больных раком слизистой оболочки полости рта стадий Т1-2К0М0. Так 5 - летняя выживаемость для группы, которой было проведено только хирургическое лечение первичного очага и зон регионарного метастазирования, составила 80,5%. Отдельно для Т1 2-х летний локальный контроль составил 100%, для Т2 75%. М1геа [73] в своей работе сравнивал две группы больных раком языка стадий Т1-Т2^, в одной группе выполнялась профилактическая лимфодиссекция, в другой группе больные оставались под динамическим наблюдением. Выживаемость за этот период у пациентов, которым была проведена профилактическая лимфодиссекция составила 85%, у второй группы 62%. Цшеёа [99] сравнивал эффективность лечения рака языка I - II стадии методом низкодозной, высокодозной брахитерапии и хирургическим лечением. Рецидив первичной опухоли отмечены в 17%, 35% и 6% соответственно. Общая 5 -летняя выживаемость для стадии Т1 составила 84%, 72,9% и 95,4% соответственно. Для Т2 72,2%, 51,5% и 93,8 соответственно. Таким образом, автор демонстрирует преимущество хирургического метода лечения рака слизистой оболочки полости рта на ранних стадиях. Во всех исследованиях получены данные о высоких показателях локального контроля (таблица №3).

По данным Нешеп [53] при хирургическом лечении рака языка 3-х летний локальный контроль составил для Т1 91%, для Т2 86%. Лаптев [10] применял при лечении рака слизистой оболочки полости рта и языка стадий Т1-2К0М0 метод СО2-лазер, 5 - летняя выживаемость без местных рецидивов и метастазов у таких больных составила в среднем от 43,3 до 58,5%. Данные

низкие показатели выживаемости обусловлены отсутствием профилактического воздействия на зоны регионарного метастазирования, что подтверждал сам автор. Wolfensberger [108] сообщает, что при хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта и языка стадий T1-2N0M0, 4-х летний локальный контроль составил 91% а регионарный 88%. Но, несмотря на хорошие показатели локального контроля и безрецидивной выживаемости, у больных, как и при ранее описанной лучевой терапии, высок процент реализации регионарных метастазов. В таблице 4 представлены данные исследований, сравнивающих реализацию регионарных метастазов при различных видах профилактического воздействия на шею при cN0.

Таблица 3 — Локальный контроль после хирургического лечения.

Автор Год Лечение % Т1 % Т2 Время наблюдени

Haddadin [51] 1999 Х 100 75 2 года

Hemen [53] 1998 Х 91 86 3 года

Mirea [73] 2003 Х 85 6 лет

Лаптев [10] 2004 СО2 лазер 43-58% 5 лет

Wolfensberger [108] 2001 Х 91 4 года

Х - хирургическое лечение СО2-лазерная резекция

По данным Наёёаёт [51] как представлено у 9% пациентов возник

рецидив первичной опухоли. За 2 года наблюдения в группе профилактической

шейной диссекции, ни у кого не реализовались метастазы на шее. В группе

динамического наблюдения регионарные метастазы реализовались у 10%.

М1геа [73] только у 8,5% за все время наблюдения из группы профилактической

шейной лимфодиссекции реализовались метастазы на шее, из группы

19

наблюдения у 40%. В обеих группах рецидив первичной опухоли составил 8%. Смертность от метастазов на шее в группе наблюдения составила 30% и 6% в группе профилактической лимфодиссекции. По данным Нешеп [53] после выполнения половинной резекции языка за три года наблюдения при Т1 рецидив первичной опухоли за 3 года наблюдения составил 9%, при Т2 рецидив первичной опухоли возник у 14%. У 23% пациентов за время наблюдения реализовались метастазы на шее и им была выполнена терапевтическая лимфодиссекция. У 39% пациентов при синхронной лимфодиссекции выявлены скрытые метастазы на шее. По данным Wolfensberger рецидивы первичной опухоли за время наблюдения отмечены у 8%, у 9% реализовались регионарные метастазы после профилактической лимфодиссекции. У 19 % реализовались метастазы среди группы наблюдения [108] (таблица 4).

Таблица 4 — Рецидив первичной опухоли и реализация регионарных метастазов после профилактической шейной диссекции и динамического наблюдения.

Автор Год Воздействие на зоны регионарного метастазирования Реализация регионарных метастазов Рецидив первичной опухоли

Наёёаёт [51] 1999 ШД 0% 9%

ДН 38%

М1геа [73] 2003 ШД 8,5% 8%

ДН 40%

Нешеп [53] 1998 ДН 23% 9% - 14%

Wo1fensbeгgeг [108] 2001 ШД 9% 8%

ДН 19%

ШД шейная диссекция ДН наблюдение

Полученные данные о результатах лечения легли в основу современных подходов и по мнению зарубежных авторов при комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта и языка, надо начинать с операции. Так по данным Chinn [95] при комбинированном лечении по схеме операция + лучевая терапия общая 5 - летняя выживаемость составила 65%, а по схеме ИХТ±ЛТ±операция в 2 раза меньше 32%. В группе, где после химиолучевого лечения в связи с эффектом менее 50% была выполнена операция, общая 5-летняя выживаемость составила всего 22%. Безрецидивная 5 - летняя выживаемость составила 75%, 60% и 28% соответственно. В своей работе Cooper [32] сравнивал две группы пациентов с местно распространенным раком слизистой оболочки полости рта с высоким риском прогрессирования, на первом этапе лечения всем пациентам на первом этапе была выполнена операция на первичном очаге. В послеоперационном периоде пациенты были разделены на две группы. Одной провели послеоперационную лучевую терапию, второй химиолучевую терапию с препаратами платины. В результате прогрессирование в виде рецидива первичной опухоли и регионарного метастазирования в группе послеоперационной лучевой терапии была достоверно выше и составила 30% в отличии от группы химиолучевого лечения (16%). Но проведение химиотерапии не повлияло на реализацию отдаленного метастазирования, которое составило 23% и 20% соответственно. Выживаемость без признаков прогрессирования за 5 лет была достоверно выше в группе химиолучевого лечения, чем в группе лучевой терапии и составила 40% и 30% (p=00,4). А общая 5 - летняя выживаемость значимо не отличалась между группами и составила 50% и 42%. Таким образом можно сделать вывод, что выполнение хирургического лечения в качестве самостоятельного метода или начального при комбинированном воздействии оправдано. Такой подход достоверно улучшает показатели выживаемости и результаты лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гельфанд, Игорь Михайлович, 2017 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Воробьев, Ю.И. Методика химиолучевой терапии местнораспространенного рака орофарингеальной зоны / Ю.И. Воробьев, М.Ю. Бяхов, М.И. Гарбузов // Российский онкол. журнал. - 1999. - № 2. - С. 39-42.

2. Втюрин, Б.М. Контактная нейтронная терапия опухолей излучением 252Cf / Б.М. Втюрин // Мед. радиология. - 1987. - № 9. - С. 62-67.

3. Галахин, К.А. Лечебный патоморфоз злокачественных опухолей пищеварительного тракта / К.А. Галахин. - М.: Книга Плюс, 2000. - 176 с.

4. Гарбузов, М.И. Лучевая терапия первичных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.14 / Гарбузов Макс Исаакович. - М., 1982. - 178 с.

5. Голдобенко, Г.В. Отдаленные результаты нетрадиционной сочетанной лучевой терапии больных раком слизистой оболочки полости рта / Г.В. Голдобенко, Г.Г. Матякин, Е.Г. Андросов и др. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 1993. - Т. 4, № 3. - С. 37-42.

6. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / М.И. Давыдов. - М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. - 226 с.

7. Жуманкулов, А.М. Брахитерапия злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки / А.М. Жуманкулов, Т.В. Остринская, А.П. Литвинов и др. // Опухоли головы и шеи. - 2015. - Т. 5, № 4. - С. 41-47.

8. Зимина, Н.А. Клинико-морфологические особенности первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов в прогнозе лечения рака органов полости рта: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14 / Зимина Наталья Алексеевна. -М.,1999. - 168 с.

9. Кропотов, М.А. Реконструктивные операции при опухолях органов головы и шеи с использованием свободных лоскутов / М.А. Кропотов // Кропотов, М.А. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи / М.А. Кропотов; под ред. Е.Г. Матякина. - М.: Вердана, 2009. - С. 130-168.

10. Лаптев, П.И. Комбинированное лечение больных раком губы и органов полости рта с применением Локальной СВЧ - гипертермии и СО2 -лазера : дис. ... д-ра. мед. наук : 14.00.14 / Лаптев Пётр Иванович. - М., 2004. -187 с.

11. Любаев, В.Л. О тактике хирургического воздействия на регионарных зонах при местнораспространенном раке слизистой оболочки полости рта без регионарных метастазов / В.Л. Любаев // Опухоли головы и шеи: Сб. науч. тр. Вып. 8 / ВОНЦ АМН СССР; под ред. А.И. Пачеса. - М., 1987. - С. 114-117.

12. Матякин, Е.Г. Клинические аспекты регионарного метастазирования рака языка и гортани: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.14 / Матякин Евгений Григорьевич. - М., 1988. - 347 с.

13. Матякин, Г.Г. Радиохирургическое лечение рака языка и дна полости рта: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.0014, 14.00.19 / Мятякин Григорий Григорьевич. - М., 1989. - 26 с.

14. А.с. 41.33.981 Способ лечения рака языка и дна полости рта. Авторское свидетельство на изобретение / Е.Г. Матякин, И.П. Меленчук, Г.В. Голдобенко, Н.С. Андросов, С.И. Ткачев. - N 1471355 от 8.12.88; Заявлено 15.10.1986, Гос. реестр СССР.

15. Матякин, Е.Г. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи / Е.Г. Матякин. - М.: Вердана, 2009. - 224с.

16. Медведев, В.С. Внутритканевая нейтронная терапия источниками Калифорния-252 опухолей рта и ротоглотки: дис. ... д-ра мед. наук: 14.0014 / Медведев Виктор Степанович. - Обнинск, 1997. - 189 с.

17. Неробеев, А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / А. Неробеев, Н. Плотников. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.

18. Неробеев, А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализиро-ванными лоскутами / А.И. Неробеев. - М.: Медицина, 1988. -272 с.

19. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи: Клиническое руководство / А.И. Пачес. - 5-е изд., доп и перераб. - М.: Практическая медицина, 2013. -478с.

20. Романов, И.С. Эффективность различных видов профилактического воздействия на зоны регионарного метастазирования плоскоклеточного рака слизисто оболочки полости рта cN0 / И.С. Романов, С.И. Ткачев, С.Б. Алиева // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2013. - № 3. - С. 24 - 31.

21. Сикорский, Д.В. Височный фасциально-апоневротический лоскут в лечении рака ретромолярной области / Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.Н. Володин // Опухоли Головы и Шеи. - 2014. - № 4. - P. 13-16.

22. Чиссов, В.И. Атлас онкологических операций / В.И. Чиссов, А.Х Трахтенберг, А.И. Пачес. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 632 с.

23. Чистякова, С.С. Онкология для практикующих врачей: учебное пособие / С.С. Чистякова, О.П. Гребенникова, А.Б. Германов; соавт. - М.: Авторская Академия; Товарищество научных изданий КМК, 2009. - 632 с.

24. Яковлева, Л.П. Анализ прогностических факторов и выбор тактики лечения при раке слизистой оболочки полости рта / Л.П. Яковлева, М.А. Кропотов, Е.Г. Матякин // Сибирский Онкологический Журнал. - 2010. - Т. 3. -С. 83-85.

25. Alvi, A. Extracapsular spread in the clinically negative neck N0: implications and outcome / A. Alvi, J.T. Johnson // Otolaryngol. Head Neck Surg. -1996. - Vol. 114. - P. 65-70.

26. Al-Rajhi, N. Early stage carcinoma of oral tongue: prognostic factors for local control and survival / N. Al-Rajhi, Y. Khafaga, J. El-Husseiny et al. // Oral. Oncology. - 2000. - Vol. 36. - P. 508-514.

27. AI-Kayat, A. A modified preauricular approach to the temporomandibular joint and malar arch / A. AI-Kayat, P. Bramley // Br. J. Oral. Surg. -1979. - Vol. 17. - P. 91.

28. Amin, A. The submental flap for oral cavity reconstruction: Extended indications and technical refinements / A. Amin, M. Sakkary, A. Khalil et al. // Head Neck Oncology. - 2011. - Vol. 3. - P. 51.

29. An, S.Y. Factors Related to Regional Recurrence in Early Stage Squamous Cell Carcinoma of the Oral Tongue / S.Y. An, E.J. Jung, M. Lee et al. // Clin. Exp. Otorhinolaryngology. - 2008. - Vol. 1, N 3. - P. 166-170.

30. Carlson, E.R. Regional flaps in maxillofacial reconstruction / E.R. Carlson // Oral. Maxillofac Clin. - 1993. - Vol. 5. - P. 667.

31. Coatesworth, A.P. Squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: the prevalence of microscopic extracapsular spread and soft tissue deposits in the clinically N0 neck / A.P. Coatesworth, K. MacLennan // Head Neck. - 2002. -Vol. 24, N 3. - P. 258-261.

32. Cooper, J.S. Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck / J.S. Cooper, T.F. Pajak, A.A. Forastiere et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350, N 19. - P. 19371944.

33. Chakrabarti, J. Pedicled buccal fat pad flap for intraoral malignant defects. A series of 29 cases / J. Chakrabarti, R. Tekriwal, A. Ganguli et al. // Indian J. Plast. Surg. - 2009. - Vol. 42, N 1. - P. 36-42.

34. Cheng, V. Osteoradionecrosis of mandible resulting from external megavoltage / V. Cheng, V. Wang // Radiology. - 1974. - P. 112-685.

35. Demir, Z. Hair- bearing submental artery island flap for reconstruction of mustache and beard / Z. Demir, A. Kurtay, U. Sahin et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - Vol. 112, N 2. - P. 423-429.

36. Di Nardo, L.J. Lymphatics of the submandibular space: an anatomic, clinical, and pathologic study with applications to floor-of-mouth carcinoma / L.J. DiNardo // Laryngoscope. - 1998. - Vol. 108, N 2. - P. 206-214.

37. Edgerton, M.T. The fan flap: an adjunct to ear reconstruction / M.T. Edgerton, J.W. Fox // Plast. Reconstr. Surg. - 1976. - Vol. 58, N 6. - P. 663-667.

38. Ercal, H.S. Squamous cell carcinomas metastatic to cervical lymph nodes from an unknown head and neck mucosal site treated with radiation therapy alone or in combination with neck dissection / H.S. Ercal, W.M. Mendenhall, R.J. Amdur et al. // Int. J. Radial. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol. 50. - P. 55-63.

39. European Society for Medical Oncology. - 2010. http: //www.rosoncoweb .ru/library/treatment/esmo2010/ESM0_2010 .pdf

40. Fein D.A., Mendenhall W.M., Parsons J.T. et al. Carcinoma of the oral tongue: A comparison of results and complications of treatment with RT andor surgery / D.A. Fein, W.M. Mendenhall, J.T. Parsons et al. // Head Neck. - 1994. -Vol. 16. - P. 358-365.

41. Ferlito, A. Prognostic significance of microscopic and macroscopic extracapsular spread from metastatic tumor in the cervical lymph nodes / A. Ferlito, A. Inaldo, K. Devaney et al. // Oral. Oncology. - 2002. - Vol. 38. - P. 747-751.

42. Fred, M.S. Functional Results of Primary Closure vs Flaps in Oropharyngeal Reconstruction. A Prospective Study of Speech and Swallowing / M.S. Fred, F.M. McConnel, B.R. Pauloski, J.A. Logemann et al. // Arch. Otolaryngol. head neck surgery. - 1998. - Vol. 124, N 6. - P. 625-630.

43. Frezza, G. Nodal recurrences after exclusive brachytherapy for Tl-T2NO cancer of the oral tongue / G. Frezza, A. Baldissera, F. Bunkheila et al. // Radiology nuclear medicine. - 1996. - Vol. 39. - P. 22.

44. Futrell, J.W. Platysma myocutaneous flap for intraoral reconstruction / J.W. Futrell, M.E. Johns, M.T. Edgerton et al. // Am. J. Surg. -1987. - Vol. 136, N 4. - P. 504-507.

45. Fukano, H. Depth of invasion as a predictive factor for cervical lymph node metastasis in tongue carcinoma / H. Fukano, H. Matsuura, Y. Hasegawa, S. Nakamura // Head Neck. - 1997. - Vol. 19, N 3. - P. 205-210.

46. Gersuny, R. Plastischer ersatz der wangenschleimhaut / R. Gersuny // Zentralbl Chir. - 1887. - Vol. 14. - P. 706.

47. Gonzales-Moles, M.A. Importance of tumour thickness measurement in prognosis of tongue cancer / M.A. Gonzales-Moles, F. Esteban, A. Rodriguez-Archilla et al. // Oral. Oncol. - 2002. - Vol. 38. - P. 394-397.

48. Greenberg, J.S. Extent of extracapsular spread. A critical prognosticator in oral tongue cancer / J.S. Greenberg, R. Fowler, J. Gomez et al. // Cancer. - 2003. -Vol. 97. - P. 1464-1470.

49. Greenberg, J.S. Disparity in pathologic and clinical lymph node staging in oral tongue carcinoma. Implications for therapeutic decision making / J.S. Greenberg, A.K. El. Naggar, V. Mo et al. // Cancer. - 2003. - Vol. 98, N 3. - P. 508515.

50. Heiduschka, G. Margin to tumor thickness ratio - A predictor of local recurrence and survival in oral squamous cell carcinoma / G. Heiduschka, S.A. Virk, C.E. Palme et al. // Oral. Oncology. - 2016. - Vol. 55. - P. 49-54.

51. Haddadin, J. Improved survival for patients with clinically T1/T2, N0 tongue tumors undergoing prophylactic neck dissection /Survival for Patients With Clinically T1/T2, N0 Tongue Tumors / J. Haddadin, D.S. Soutar, Oliver R..J. et al. // Head& Neck. - 1999. - Vol. 21, N 6. - P. 517-525.

52. Harrison, L.B. Long term results of primary radiotherapy with/without neck dissection for squamous cell cancer of the base of tongue / L.B. Harrison, H.J. Lee, D.G. Pfister et al. // Head Neck. - 1998. - Vol. 20, N 8. - P. 668-673.

53. Hemen, K. Surgery in Early Cancer of the Oral Tongue (TI-2). Wide Excision Versus Hemiglossectomy / K. Hemen, H.K. Parikh, Rao R.S. et al. // IJO & HNS. - 1998. - Vol. 50. - P. 349-353.

54. Ian, Ganly Early Stage Squamous Cell Cancer of the Oral Tongue / I. Ganly, S. Patel, J. Shah // Clinicopathologic Features Affecting Outcome. Cancer. -2012. - Vol. 1. - P. 101-111.

55. Jackson, T. The Buccal Flap—A Useful Technique in Cleft Palate Repair? / T. Jackson, A. Moreira-Gonzalez, A. Rogers et al. // Cleft Palate-Craniofacial J. - 2004. - Vol. 41, N 2. - P. 144-151.

56. Jurkiewicz, M. The platysma musculocutaneous flap: experience in 24 cases / M. Jurkiewicz, F. Nahai, S. Mathes et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 1983. -Vol. 72, N 3. - P. 315-323.

57. Jose, J. Cervical node metastases in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: the significance of extracapsular spread and soft tissue deposits / I. Jose, A.P. Coatesworth, C. Johnston et al. // Head Neck. - 2003. - Vol. 25. - P. 451-456.

58. Jose, J. Cervical metastases in upper aerodigestive tract squamous cell carcinoma: histopathologic analysis and reporting / J. Jose, A.P. Coatesworth, K. MacLennan // Head Neck. - 2003. - Vol. 25. - P. 194-197.

59. Kligerman, J. Supraomohyoid neck dissection in the treatment of T1/T2 squamous cell carcinoma of the oral cavity / J. Kligerman, R.A. Lima, J.R. Soares et al. // Am. J. Surg. - 1994. - Vol. 168. - P. 391-394.

60. Koch, Wayne M. Early diagnosis and treatment of cancer: head and neck cancer / W. M. Koch.- Philadelphia: Elsevier, 2010.

61. Kumar, R. Biological and Chemical Sciences Neck Failures in Early Node Negative Carcinoma Tongue (T1 T2 N0). An Emphasis on the Importance of Neck Treatment / R. Kumar, S. Ghoshal, D. Khosla et al. // Research J. Pharmaceutical. - 2014. - Vol. 5. - P. 1515-1524.

62. Lawrence, W.T. The nasolabial rhomboid flap / W.T. Lawrence // Ann. Plast. Surg. - 1992. - Vol. 29, N 3. - P. 269-273.

63. Lee, J. Occult regional metastasis: carcinoma of the oral tongue / J. Lee, W. Litton // Laryngoscope. - 1972. - Vol. 82. - P.1273-1281.

64. Li-Jen, Liao Detection of cervical lymph node metastasis in head and neck cancer patients with clinically N0 neck—a meta-analysis comparing different imaging modalities / Li-Jen Liao, Wu-Chia Lo et al. // BMC Cancer. - 2012. - Vol. 12. - P. 236.

65. Looder, W.L. Tumour thickness in oral cancer using an intra-oral ultrasound / W.L. Looder, H.J. Teertstra, I.B. Tan et al. // Eur. Radiol. - 2011. - Vol. 21, N 1. - P. 98-106.

66. Magrin, J. Platysma Myocutaneous Flap in Head and Neck / J. Magrin, A. Lopes, S. Murilo // Applied Cancer Research. - 2006. - Vol. 26, N 3. - P.105-109.

67. Mamelle, G. Lymph node prognostic factors in head and neck squamous cell carcinomas / G. Mamelle, J. Pampurik, B. Luboinski et al. // Am. J. Surg. - 1994.

- Vol. 168. - P. 494-498.

68. Magnano, M. Prognostic factors of cervical lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma / M. Magnano, De A. Stefani, W. Lerda et al. // Tumori. - 1997. - Vol. 83. - P. 922-926.

69. Martin, D. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical appli- cations as a free or pedicled flap / D. Martin, J.F. Pascal, J. Baudet et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - Vol. 92. - P. 867-873.

70. Maxwell, J.H. Extracapsular Spread in Head and Neck Carcinoma: Impact of Site and Human Papillomavirus Status / J.H. Maxwell, R.L. Ferris, W. Gooding et al. // Cancer. - 2013. - Vol. 15. - P. 3302-3308.

71. Mendelson, BC. Neck dissection in the treatment of carcinoma of the anterior two-thirds of the tongue / B.C. Mendelson, J.E. Woods, O.H.Beahrs // Surg. gynecol. Obstet. J. - 1976. - Vol. 143, N 1. - P. 75-80.

72. Mohit-Tabatabai, M.A. Relation of thickness of floor of the mouth stage I and II cancers to regional metastasis / M.A. Mohit-Tabatabai // Am. J. Surg. - 1986.

- Vol. 152. - P. 351-353.

73. Mirea, D. Elective Neck Dissection in patients with stage T1-T2N0 carcinoma of the anterior tongue / D. Mirea, R. Grigore, D. Safta et al. // Hippokratia. - 2014. - Vol. 18. - P. 120-124.

74. Mücke, T. Tumor thickness and risk of lymph node metastasis in patients with squamous cell carcinoma of the tongue / T. Mücke, A. Kanatas, L.M. Ritschi et al. // Oral. Oncology. - 2016. - Vol. 53. - P. 80-84.

75. National Comprehensive Cancer Network USA. - 2016. https://www. nccn. org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck. pdf

76. Nam, W. Modified mandibulotomy technique to reposition the hemimandibular segments / W. Nam, H.J. Kim, S.W. Chung et al. // J. Oral. Maxillofac Surg. - 2007. - Vol. 65. - P.1433-1435.

77. Narayanan, V. Prasad Iridium Implantation in T1 and T2 Cancers of Anterior Tongue: Report from B. P. Koirala Memorial Cancer Hospital, Nepal / V. Narayanan, B. Acharya, C. Pradumna // Int. J. Medical Physics, Clinical Engineering Radiation Oncology. - 2012. - Vol.1. - P. 73-77.

78. O-charoenrat, P. Tumor thickness predicts cervical nodal metastases and survival in early oral tongue cancer / P. O-charoenrat, G. Pillai, S. Patel et al. // Oral. Oncol. - 2003. - Vol. 39. - P. 386-390.

79. Owen, N. Compound neck pedicle designed for repair of massive facial defects / N. Owen // Plast. Reconstr. Surg. - 1955. - Vol. 15. - P. 369.

80. Pernot, M. Role of interstitial brachytherapy in oral and oropharyngeal carcinoma: reflection of a series of 1344 patients treated at the time of initial presentation / M. Pernot, S. Hoffstetter, D. Peiffert et al. // Otholaryngol Head Neck Surg. - 1996. - Vol. 115. - P. 519-526.

81. Po Wing Yuen, A. Prognostic factors of clinically stage I and II oral tongue carcinoma - a comparative study of stage, thickness, shape, growth pattern, invasive front malignancy grading, Martinez-Gimeno score and pathologic features / A. Po Wing Yuen, K.Y. Lam, L.K. Lam et al. // Head and Neck. - 2002. - Vol. 24. -P.513-520.

82. Rahima, B. Prognostic significance of perineural invasion in oral and oropharyngeal carcinoma / B. Rahima, S. Shingaki, M. Nagata et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. - 2004. - Vol. 97, N 4. - P.423-431.

83. Robbins, K.T. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery / K.T. Robbins, G. Clayman, P.A. Levine, et al. // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. - 2002. - Vol. 128. - P. 751-758.

84. Ryott, M. Recurrence of TlNO oral tongue squamous cell carcinoma in Stockholm, Sweden 2000-2009 / M. Ryott // ASCO Annual. - 2011 Meeting, Abstr. 5550

85. Sarah R, James N. Submental Myocutaneous Flap Reconstruction for / R. Sarah, N. James // Oral Defect (Poster presentation).

86. Sebastian, P. The submental island flap for reconstruction of intraoral defects in oral cancer patients / P. Sebastian, S. Thomas, B. Varghese // Oral. Oncol.

- 2008. - Vol. 44. - P.1014-1018.

87. Seema, S. Nasolabial flap reconstruction in oral cancer / S. Seema, K. Rajesh, P. Manoj // World J. Surgical Oncology. - 2012. - Vol. 10, N 227. - P. 1-5.

88. Shah, J.P. Head and Neck Surgery and Oncology / J.P. Shah, S.G. Patel.

- 3rd Ed. - Edinburgh, London, New -York: Mosby, 2003. - P.353-394.

89. Sobin, L. TNM: Classification of Malignant Tumours / L. Sobin, M. Gospanowicz, C. Wittekind. - nep. с англ. А. Щеголева, Е. Дубова, К. Павлова. -М.: Логосфера, 2011. - 288 с.

90. Spiro, R.H. Predictive value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and floor of the mouth / R.H. Spiro, A.G. Huvos, G.Y. Wong et al. // Am. J. Surg. - 1986. - Vol. 152. - P. 345-350.

91. Spiro, R.H. Surgical approach to squamous carcinoma confined to the tongue and the floor of the mouth / R.H. Spiro, J.D. Spiro, E.W. Strong // Head Neck Surg. - 1986. - Vol. 9. - P. 27-31.

92. Shah, J.P. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity / J.P. Shah, F.C. Candela, A.K. Poddar // Cancer. - 1990. - Vol. 66, N 1. - P. 109-113.

93. Shim, S.J. Clinical outcomes for T1-2N0-1 oral tongue cancer patients underwent surgery with and without postoperative radiotherapy / S.J. Shim, J. Cha, W.S. Koom et al. // Radiate Oncology. - 2010. - Vol. 5, N 43. - P. 2-7.

94. Shingaki, S. Impact of lymph node metastasis on the pattern of failure and survival in oral carcinomas / S. Shingaki, M. Takada, K. Sasai et al. // Am. J. Surg. - 2003. - Vol. 185. - P. 278-284.

95. Chinn, B. Efficacy of Induction Selection Chemotherapy vs Primary Surgery for PatientsWith Advanced Oral Cavity Carcinoma / B. Chinn, E. Matthew Spector // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. doi:10.1001 / jamaoto.2013.5892 Published online December 26, 2013.

96. Trivedi, P. Microvascular free flap reconstruction for head and neck cancer in a resource-constrained environment in rural India / P. Trivedi, S. Trivedi // Indian J. Plastic Surgery. - 2013. - Vol. 46. - P. 82-86.

97. Tsuneaki, N. Neck node metastasis after successful brachytherapy for early stage tongue carcinoma / N. Tsuneaki, S. Hitoshi, Y. Ryoichi // Radiotherapy Oncology. - 2003. - Vol. 68. - P. 129-135.

98. Tulenko, J. Cancer of the tongue. Comments on surgical treatment / J. Tulenko, R.L. Priore, F.S. Hoffmeister // Am. J. Surg. - 1966. - Vol. 112. - P. 562568.

99. Umeda, M. A comparison of brachytherapy and surgery for the treatment of stage I-II squamous cell carcinoma of the tongue / M. Umeda, H. Komatsubara, Y. Ojima et al. // Int. J. Oral. Maxillofacial Surgery. - 2000. - Vol. 34. - P. 739-744.

100. Van Den Brekel, M.W. The incidence of micrometastases in neck dissection specimens obtained from elective neck dissections / M.W. van den Brekel, I. Van Der Waal, C.J. Meijer, J.L. Freeman, J.A. Castelijns, G.B. Snow // Laryngoscope. - 1996. - Vol. 106. - P. 987-991.

101. Vural, E. The Submental Island flap in head and neck reconstruction / E. Vural, Y. Suen // HEAD & NECK September. - 2000. - Vol. 22, N 6. - P. 572-578.

102. Yadav, S. Temporalis Muscle Flap In Midfacial Region Defects / S. Yadav, V. Dhupar, A. Dhupar // Internet J. Plastic Surgery. - 2009. - Vol. 7. - Num 1. - P. 1-8.

103. Yamazaki, D. High dose brachytherapy for oral cancer / D. Yamazaki, K. Yoshida, Y. Yoshioka et al. // J. Rad. Res. - 2013. -Vol. 54. - P. 1-17.

104. Yuen, A.P. Prospective randomized study of selective neck dissection versus observation for N0 neck of early tongue carcinoma / A.P. Yuen, C.M. Ho, T.L. Chow et al. // Head Neck. - 2009. - Vol. 31, Issue 6. - P. 765-772.

105. Yuen, A.P.W. Elective neck dissection versus observation in the treatment of early oral tongue carcinoma / A.P.W. Yuen, Y.M. Wong, K.C. Tang // Head Neck. - 1997. - Vol. 9. - P. 583-588.

106. Wang, C.C. Radiation therapy for head and neck neoplasms / C.C. Wang. - 3rd ed. - New-York: Wiley-Liss. - 1997. - P. 265.

107. Woolgar, J.A. Cervical lymph node metastasis in oral cancer: the importance of even microscopic extracapsular spread / J.A. Woolgar, S.N. Rogers, D. Lowe et al. // Oral. Oncol. - 2003. - Vol. 39. - P. 130-137.

108. Wolfensberger, M, et al. Surgical treatment of early oral carcinoma-results of a prospective controlled multicenter study / M. Wolfensberger et al. // Head & Neck. - 2001. - Vol. - 23. - P. 525-530.

109. Woolgar, J.A. Prediction of cervical lymph node metastasis in squamous cell carcinoma of the tongue/floor of mouth / J.A. Woolgar, J. Scott // Head Neck. -1995. - Vol. 17. - P. 463-472.