Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Сорокин, Алексей Александрович

• Сорокин, Алексей Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сорокин, Алексей Александрович

введение.

глава 1. обзор литературы.

1.1 Анатомо-физиологические и биомеханические особенности сочленения между ключицей и отростками лопатки.

1.2 Механизм повреждений ключично-лопаточного сочленения.

1.3 Классификация вывихов акромиального конца ключицы.

1.4 Оперативные методы лечения вывихов акромиального конца ключицы.

глава 2. характеристика и методы обследования больных.!.„!.!.зз

2.1 Характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

2.3 Характеристика фиксаторов, использованных для шинирования ключично-лопаточного сочленения.

глава 3. диагностика надакромиальных вывихов ключицы.

3.1 Клиническая диагностика.

3.2 Рентгенологическая диагностика.

3.3 Ультразвуковое обследование.

3.4 Обследование больных с применением МРТ.

глава 4. тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы.

4.1 Показания и противопоказания.

4.2 Методы оперативного лечения надакромиальных вывихов ключицы до двух недель с момента травмы.

4.3 Особенности оперативного лечения после двух недель с момента травмы.

глава 5. результаты лечения.

5.1 Ближайшие результаты лечения.

5.2 Ошибки и осложнения.

5.3 Отдаленные результаты лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы»

Лечение патологии акромиального конца ключицы остаётся одной из актуальных проблем в практике современной травматологии и ортопедии. Вывихи акромиального конца ключицы по частоте занимают 3 место после травматических вывихов плеча и предплечья [1, 119]. Подавляющее большинство пострадавших - мужчины среднего возраста, занимающиеся физическим трудом и спортом [13, 28, 187, 193].

До сих пор сохраняются разногласия относительно методов лечения вывихов акромиального конца ключицы [103, 166, 174,]. Одни авторы считают, что независимо от тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения возможно консервативное лечение [17, 222, 246]. Другие полагают, что все вывихи акромиального конца ключицы подлежат хирургическому вмешательству [14, 29, 110, 170]. Третьи предлагают оперативное лечение только при полных вывихах акромиального конца ключицы [61, 150]. При этом независимо от давности травмы рекомендуют либо внутреннее шинирование ключично-лопаточного сочленения [15, 162, 202], либо пластику клювовидно-ключичных связок [92, 192, 234].

Анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени нет оптимального, надежного и признанного большинством хирургов способа лечения вывихов акромиального конца ключицы. Для восстановления нормальных соотношений в акромиально-ключичном суставе предложено более 200 различных как консервативных, так и оперативных методик лечения. Большое количество вариантов лечения свидетельствует о недостаточной их эффективности [68, 173]. Необходимость длительной иммобилизации, риск специфических осложнений только усиливает разногласия относительно тактики лечения [79, 213].

Среди разработок последних лет наше внимание привлекло использование фиксаторов, обеспечивающих возможность ранней реабилитации. С 1996 года на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА для клювовидно-ключичной фиксации применяется никелидовый имплантат. Усовершенствование металлоконструкции, предложенное Черёмухиным, позволило уменьшить травматичность хирургического вмешательства и обеспечило возможность ранней активизации [47, 92, 119]. Полностью отказаться от внешней иммобилизации и приступить к разработке движений в первые сутки после операции стало возможно после появления крючковидной пластины для акромиально- ключичной фиксации [175, 199]. Однако, несмотря на появление фиксаторов, обеспечивающих возможность ранней реабилитации, процент неудовлетворительных результатов сохраняется на высоком уровне и достигает по данным разных авторов от 20 до 60% [38, 40, 64, 102, 127].

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения вывихов акромиального конца ключицы является отсутствие единого взгляда на тактику хирургического лечения. Имеющиеся в медицинской литературе сведения по этому вопросу противоречивы. Ситуация осложняется тем, что в работах большинства авторов оценка результата лечения проводится в отрыве от тяжести повреждения связочного аппарата ключично-лопаточного сочленения и давности травмы.

Вследствие отсутствия единого подхода к хирургическому лечению данного повреждения, давность травмы не учитывается при выборе метода оперативного вмешательства. Это приводит к необоснованному индивидуальному решению вопроса о выборе метода оперативного лечения в зависимости от опыта хирурга. В то же время на современном уровне существует возможность в «стандартизации» оперативных вмешательств в зависимости от давности травмы. Появились сведения о том, что необратимые дегенеративно-дистрофические процессы в связочном аппарате ключично-лопаточного сочленения происходят после двух недель с момента травмы [164, 184].

Детальное изучение результатов различных способов хирургического лечения с применением современных диагностических методик может углубить представления о лечении заболевания в целом и обосновать выбор оптимального метода его лечения.

Таким образом, выбор метода лечения вывихов акромиального конца ключицы представляет собой актуальную проблему, имеющую большое социально-экономическое значение и нуждающуюся в более углубленном исследовании наиболее оптимальных методов лечения с учетом прочности естественных анатомических и искусственных фиксирующих структур, укрепляющих данное соединение.

Вышеизложенное служит основанием для дальнейшей работы по уточнению тактики хирургического лечения данной патологии, обоснованию объёма хирургической помощи в зависимости от давности травмы с целью улучшения результатов лечения пациентов данной группы.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы на разных сроках оперативного вмешательства. Задачи исследования.

1. Уточнить классификацию вывихов акромиального конца ключицы.

2. Определить объём необходимой хирургической помощи при вывихах акромиального конца ключицы в зависимости от давности травмы.

3. На основании изучения различных методов шинирования акромиально-ключичного сочленения выявить наиболее оптимальный, позволяющий начать раннюю реабилитацию пациента.

4. Определить зависимость результатов оперативного лечения от тяжести вывиха акромиального конца ключицы.

5. Изучить отдалённые результаты лечения при использовании предложенных технологий.

Научная новизна работы.

Доказано, что временной границей для решения вопроса о пластике клювовидно-ключичной связки является срок 2 недели после травмы.

Разработана классификация вывихов акромиального конца ключицы с учётом степени и давности повреждения.

На основании предложенной классификации определён объём хирургического вмешательства для каждого конкретного варианта повреждения.

Впервые показано, что наилучших результатов можно добиться при операции в первые две недели шинированием сочленения крючковидной пластиной без вскрытия сустава.

Доказано, что в поздние сроки (после 2 недель) шинирование сочленения должно дополняться пластикой клювовидно-ключичной связки.

Практическая значимость работы.

Усовершенствована классификация повреждений ключично-лопаточного сочленения, позволяющая проводить дифференцированный подход к оперативному лечению вывихов акромиального конца ключицы в зависимости от давности травмы.

Описаны количественно рентгенологические признаки повреждений ключично-лопаточного сочленения различной степени тяжести.

Обоснована техника шинирования крючковидной пластиной, позволяющая при малой травматичности операции и надёжной фиксации акромиального конца ключицы осуществлять активное ведение больных.

Разработана тактика оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы на разных сроках с момента травмы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждений и давности травмы.

2. Наилучших результатов можно добиться в течение первых двух недель после травмы внутренним шинированием ключично-лопаточного сочленения.

3. Использование крючковидной пластины для лечения вывихов акромиального конца ключицы в ранние сроки позволяет уменьшить риск специфических осложнений и обеспечивает возможность ранней реабилитации.

4. При давности травмы больше двух недель показано сочетание шинирования с пластикой клювовидно-ключичной связки.

5. Резекция акромиального конца ключицы и выполнение артропластики оправдано только при невозможности адекватного вправления акромиального конца ключицы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы в открытой печати.

Апробация работы и внедрение в практику.

Результаты работы доложены на 6-ой (2006 г.), 7-ой (2007 г.) конференциях молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» ММА им. И.М. Сеченова, 8-ой межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» РГМУ (27 марта 2008 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. Сеченова с травматологами клинической больницы № 67 18 апреля 2008 г. (протокол № 6).

Предложенные методы внедрены в клинических больницах № 7 и № 67 г. Москвы, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. Сеченова.

Объём и структура диссертации.

Диссертация написана на 154 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержит 30 рисунков, 17 таблиц. Библиографический указатель включает 131 работ на русском и 118 - на иностранном языке.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Сорокин, Алексей Александрович

Выводы.

1. Классификация вывихов акромиального конца ключицы, учитывающая не только степень, но и давность повреждения, позволяет определить необходимый объём оперативного лечения.

2. При оперативном вмешательстве в сроки до двух недель оптимальным является внутреннее шинирование акромиального конца ключицы.

3. В сроки после двух недель внутреннее шинирование необходимо дополнять пластикой клювовидно-ключичной связки.

4. Резекция акромиального конца ключицы оправдана только при невозможности устранения вывиха.

5. Полный отказ от внешней иммобилизации и ранняя форсированная реабилитация больных возможна только в случаях шинирования сочленения крючковидной пластиной.

6. При соблюдении разработанной тактики лечения тяжесть повреждения не оказывает заметного влияния на отдалённые результаты.

7. Разработанные технологии позволили сократить продолжительность лечения, количество осложнений и улучшить его результаты.

Практические рекомендации.

1. При выборе метода лечения вывиха акромиального конца ключицы целесообразно пользоваться предложенной классификацией. Это позволит определить оптимальный вариант хирургического вмешательства.

2. В случаях оперативного вмешательства в первые 2 недели после травмы достаточно шинировать ключично-акромиальное сочленение. Пластика в этих случаях не показана.

3. Если операция проводится после 2 недель с момента травмы шинирование обязательно должно быть дополнено пластикой ключично-акромиального сочленения.

4. Повреждения IV и V степени требуют дополнительного восстановления повреждённых мышц.

5. Артропластика с резекцией акромиального конца ключицы даёт наихудшие результаты. Поэтому она допустима только при невправимых вывихах.

6. Ограничение сроков внешней иммобилизации вплоть до отказа от неё и темпы реабилитации зависят от травматичности вмешательства и в большей степени от надёжности шинирования.

7. Закрытая репозиция с последующей перкутанной фиксацией спицами или винтом малотравматична, но сопряжена с наибольшим количеством осложнений и продолжительным послеоперационным лечением. Поэтому круг использования подобных фиксаторов следует ограничить.

8. Наилучшие возможности быстрой реабилитации и лучшие исходы отмечаются при шинировании сочленения крючковидной пластиной без вскрытия сустава и пластики связок в первые 2 недели после травмы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сорокин, Алексей Александрович, 2008 год

1. Абдулла Х.М. Оптимизация хирургического лечения нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения // Автореф. дисс. канд. мед. наук, Уфа, 2003, 18 с.

2. Андриенко Е.К. Лечение вывихов акромиального конца ключицы // Автореф. дисс. канд. мед. наук, Донецк, 1966, 17 с.

3. Ахтямов Ф.К. Проявления физиологического и патологического старения в акромиально-ключичном суставе // Дисс. канд. мед. наук, Ленинград, 1964, 214 стр.

4. Ащев А.В. Полные вывихи акромиального конца ключицы // Дисс. канд. мед. наук, Ростов-на-Дону, 1981, 203 с.

5. Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы // Киев: Госмедиздат УССР, 1968, с. 84-94

6. Бабич Б.К., Песис А.С. Механические предпосылки и обоснования к вывиху акромиального конца ключицы // Ортопедия, травматология и протезирование, 1941, № 1, стр. 60-66

7. Байкова 3.3. Иссечение акромиального конца ключицы при его вывихах// Новый хирургический архив, 1960, № 5, с. 23-26

8. Баксаков Х.Д. Выбор метода лечения полных вывихов акромиального конца ключицы // Дисс. канд. мед. наук, Саратов, 1970, 364 с.

9. Бараболя В.Д. Многоступенчатый погружатель для открытого вправления акромиального конца ключицы // Ортопедия, травматология и протезирование, 1975, № 5, с. 51-53

10. Баскаков X. Д. К биомеханике ключично-акромиального сустава в нормальных и патологических условиях // Труды Саратовского медицинского института, 1971, вып. 92, с. 405-411

11. Берхина Ф.О. О травматических вывихах ключицы // Травматология и ортопедия, 1935, № 3, с. 11-26

12. Бом К.Б. Оперативное лечение полных вывихов акромиального конца ключицы (клинико-экспериментальное исследование) // Автореф. дисс. канд. мед. наук, Одесса, 1969, 11 с.

13. Брагин В.Б., Безгодков Ю.А. Сравнительная оценка способов лечения вывихов ключицы // Вестник хирургии им. Грекова, 2002, т. 161, № 4, с. 33-36

14. Булычёв Г.И. Выбор способа хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы // Гений ортопедии, 2002, № 3, с. 20-23

15. Буфарес Р.А. Оперативное лечение вывихов и переломов акромиального конца ключицы // Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 2003, 17 с.

16. Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е. Лечение закрытых внутрисуставных • переломов и вывихов костей конечностей // Ленинград: Медицина,1973, с. 205-22817.18,1920,2122,23