Тактика хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей у женщин с полнокровием вен малого таза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Тхакахова, Фатима Альбертовна

• Тхакахова, Фатима Альбертовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тхакахова, Фатима Альбертовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И Ю ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ВЕНОЗНОГО ПОЛНОКРОВИЯ МАЛОГО ТАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиопатогенетичиские и патоморфологические аспекты 10 синдрома венозного полнокровия малого таза

1.2. Классификация

1.3. Клиника и диагностика

1.4. Коррекция синдрома венозного полнокровия малого таза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала клинических 31 наблюдений

2.2. Лабораторные методы исследования

2.3. Инструментальные методы исследования

2.4. Метод статистической обработки результатов 55 исследования

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

3.1. Хирургическое лечение пациентов контрольной группы

3.2. Хирургическое лечение пациентов с полнокровием вен 63 малого таза

ГЛАВА 4. РЕЦИДИВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП

4.1. Удаление оставленной длинной культи большой 72 подкожной вены

4.2. Удаление оставленного магистрального ствола большой 76 подкожной вены

4.3. Удаление оставленной длинной культи или основного 77 ствола малой подкожной вены

4.4. Обработка оставленных несостоятельных комму- 79 никантных вен

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей у женщин с полнокровием вен малого таза»

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь - одно из заболеваний, издавна известных человечеству. Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения варикозной болезни и в настоящее время не утратила своего значения [130, 233].

В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25,0%. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек.

В настоящее время существуют все необходимые предпосылки для своевременного выявления варикозной болезни, что позволяет выбрать оптимальный метод лечения в зависимости от стадии, формы заболевания и степени выраженности хронической венозной недостаточности. Вместе с тем, хирургическое лечение варикозной болезни оставляет целый ряд нерешенных вопросов. В частности, это касается рецидива варикозной болезни после оперативных вмешательств. Частота возникновения рецидивов заболевания служит основным критерием при оценке эффективности того или иного метода лечения. Однако в литературе имеются противоречивые сведения о частоте и времени возникновения рецидива варикозной болезни, что объясняется отсутствием единого взгляда на понятие рецидива варикозной болезни [54].

С целью более конкретного определения понятия «рецидив» некоторые авторы выделяют «истинные» и «ложные» рецидивы. В.С Можельский и соавт. (цит. по B.C. Савельеву) считают рецидив ложным, если варикозное расширение поверхностных вен возникает в тех областях, которые локализуются в стороне от зоны произведенной операции. К истинным рецидивам они относят варикозное расширение вен, возникшее вследствие дефектов в методике операции. Мы считаем, что о рецидиве варикозной болезни необходимо говорить с учетом того, что это заболевание носит хронический прогрессирующий характер. Рецидив - это появление варикозно-расширенных вен в зоне проведенного хирургического лечения в том случае, если операция была выполнена неадекватно. Трансформация вен, шггактных на момент операции, является не рецидивом, а признаком дальнейшего прогрессирования заболевания.

Варикозная болезнь вен малого таза — заболевание, обусловленное варикозной трансформацией яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений с развитием синдрома тазового венозного полнокровия, основным проявлением которого служит хроническая тазовая боль [6, 21, 171]. Для обозначения варикозной болезни вен малого таза используют рад терминов: тазовый варикоз, тазовая венозная недостаточность, тазовая венозная патология, варикозная болезнь вен малого таза, варикозное расширение вен малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза. Такое разнообразие терминологии говорит об отсутствии единых взглядов на этиопатогенез, диагностику и лечение этого состояния. Следствием указанных обстоятельств являются нередко встречающиеся в настоящее время грубые диагностические ошибки этого заболевания, приводящие к неправильно избранной лечебной тактике [119, 216].

A. Lechter [230] приводит данные о том, что хроническая пелвалгия, связанная с необнаруженным тазовым варикозом, только в США является причиной 70 ООО ненужных гистерэктомии ежегодно. Автор подчеркивает, что даже такое обширное калечащее вмешательство без коррекции основной причины - рефлкжса по гонадным венам, в 14% наблюдений обречено на неудачу.

По данным разных авторов, болевой синдром на фоне варикозного расширения вен малого таза, в 15-30% случаев является основной причиной обращения женщин к гинекологам, частота же самого заболевания составляет 6-15%, при этом правильный диагноз ставится лишь у 2% пациенток [56, 115,233].

B.C. Суковатых и соавторы [149] в своих исследованиях у 63,3% больных с варикозной болезнью нижних конечностей установили факт существования вертикального рефлкжса крови из вен таза в вены нижних конечностей. При этом у большинства больных был выявлен прямой путь распространения рефлюкса — непосредственно из магистральных вен таза в магистральные вены бедра. Рефлюкс крови происходил также непрямым путем - из магистральных вен таза в их притоки, а затем по анастомозам в притоки магистральных вен бедра. Еще в большей степени патологический рефлюкс крови из тазовых вен в систему вен нижних конечностей происходит при венозном полнокровии малого таза, что, естественно, отягощает течение варикозной болезни. Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей при одновременном устранении венозного полнокровия малого таза.

Цель работы - снизить частоту рецидива варикозной болезни нижних конечностей путем оптимизации методов диагностики и хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

2. Разработать диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Разработать хирургическую тактику лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

4. Систематизировать основные причины рецидива варикозной болезни нижних конечностей после оперативных вмешательств.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

Научная новизна исследования

1. Изучена частота синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

2. Разработан диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Проанализирована зависимость рецидива варикозной болезни нижних конечностей от полнокровия вен малого таза.

4. Разработана тактика хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

5. Изучены ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза.

Практическая значимость исследования. Изученная в работе частота синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей имеет большое практическое значение. Разработанный диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей важен для практического здравоохранения, как в смысле постановки диагноза, так и в выборе лечебной тактики. Результаты проведенных исследований диктуют необходимость проведения у больных варикозной болезнью нижних конечностей на фоне венозного полнокровия малого таза сочетанных оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У части больных с варикозной болезнью нижних конечностей имеется синдром венозного полнокровия малого таза, что необходимо учитывать при обследовании пациентов и выборе метода хирургического лечения.

2. Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование, чрезматочная флебография и селективная оварикофлебография являются высокоинформативными методоми диагностики синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

3. Наличие у больных с варикозной болезнью нижних конечностей синдрома венозного полнокровия малого таза диктует необходимость проведения сочетанных оперативных вмешательств - традиционной флебэктомии на нижних конечностях и резекции гонадных вен с целью устранения патологического вено-венозного сброса крови из в системы тазовых вен в вены нижних конечностей.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей на фоне синдрома венозного полнокровия малого таза внедрены в практическую деятельность кафедры госпитальной хирургии КБГУ, Республиканской клинической больницы (отделение реконструктивной сосудистой хирургии); они включены также в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2005-2007 гг. Основные положения диссертации доложены на:

- Заседании научного хирургического общества (Нальчик, 2006).

- Научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 2007).

- Научно-практической конференции хирургов, травматологов, анестезиологов (Владикавказ, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 (Нальчик, 30 мая 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ; из них одно пособие для врачей. ^^

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 странщшЬч^ашинопи^його текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав сЬ&таеиных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и\шиска литературы, включающего 168 отечественных и К)9 иностранных ис!вшшков. Представленный материал иллюстрирован VI таблицами и 19 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Тхакахова, Фатима Альбертовна

115 ВЫВОДЫ

1. Синдром венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей встречается, по нашим данным, в 4,8% случаев.

2. Диагностический алгоритм синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей предусматривает проведение ультразвукового цветного дуплексного ангиосканирования, чрезматочной флебографии и селективной оварикофлебографии, которые позволяют с высокой достоверностью выявлять имеющиеся гемодинамические нарушения и избирать наиболее рациональную тактику хирургического лечения.

3. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей, в большинстве случаев, обусловлен организационными, диагностическими, тактическими и техническими ошибками во время операций.

4. Считаем обязательным радикальную обработку всех коллатеральных ветвей при перевязке большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья (кроссэктомия) для снижения рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

5. Характер и объем оперативного вмешательства при рецидиве варикозной болезни нижних конечностей должен определяться с учетом причин возникновения рецидива и основываться на принципах радикальности с устранением всех выявленных патологических рефлюксов крови.

6. Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей и синдрома венозного полнокровия малого таза должно предусматривать выполнение сочетанных оперативных вмешательств, направленных на устранение патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

7. Разработанная нами тактика хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей и синдромом венозного полнокровия малого таза обеспечивает в отдаленном периоде отличные результаты у 74,4% больных, хорошие - у 25,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование женщин с варикозной болезнью нижних конечностей, страдающих в течение длительного времени хроническими "тазовыми болями, должно предусматривать изучение венозной гемодинамики не только пораженной конечности, но и малого таза (ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование, чрезматочная флебография, селективная оварикофлебография).

2. Пациенты, страдающие тазовыми болями с диагностированным полнокровием вен малого таза, являются контингентом для смежных специалистов (гинекологи, флебологи, сосудистые хирурги).

3. При синдроме венозного полнокровия малого таза I степени возможно проведение комплексной консервативной терапии флеботропными препаратами, ангиоксидантами, антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными средствами. Наличие синдрома венозного полнокровия малого таза П-Ш степени у больных с варикозной болезнью нижних конечностей является показанием к проведению комбинированных оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию патологического вено-венозного сброса крови как в нижних конечностях, так и в системе тазовых вен.

4. Улучшение результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей на фоне венозного полнокровия малого таза возможно при применении разработанной нами диагностической и лечебной тактики.

117

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тхакахова, Фатима Альбертовна, 2009 год

1. Айламазян Э.К., Павлова Л.П., Палинка Г.К. Акушерство. // СПб. -

2. Спец. лит., 1997. —С.256-2^0.

3. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудовконечностей. // Л. Медицина, 1971. 190 с.

4. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. // М.:1. Наука, 1980. -197 с.

5. Аскерханов Р.П. О патогенезе, диагностике и лечении истинноговарикоза вен конечностей. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова, 1969. №5.-С. 102-105.

6. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. // Махачкала, 1973.390 с.

7. Балашов A.B., Каралкин A.B., Гаврилов С.Г. Клиническая иинструментальная диагностика варикозной болезни вен малого таза, и Грудн. и серд.-сосуд, хир., 2007. №2 -С. 50-55.

8. Банков В.Н. Строение вен. //М.Медицина, 1974.

9. Богачев В.Д. Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблемасовременной флебологии. // Ангиол. и сосуд, хир., 2002. №3 -C« 50-57.

10. Бодяжина В.И., Сметшпс В.П. Тумилович Л.Г. Неоперативнаягинекология. //М. Медицина, 1990. 542с.

11. Ю.Бондарчук A.B. Заболевания периферических сосудов. // Л.: Медицина,1969.-519 с.

12. Н.БрагинЕ.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности. //М.: Изд-воУДН., 1991. -С. 34-36.

13. Бредихин P.A., Фомина Е.Е. Эффективность препарата « Антистакс» влечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Груд, исерд.-сосуд. хир., 2007. №1. -С. 41-43.

14. Бубличенко Л.И. Послеродовый тромбофлебит.//Акушерская госпитальная клиника. // М. 1959. -С. 442 450.

15. Вальдман A.B. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее аптиноцицептивиой регуляции. //Вести. АМН СССР, 1980. №9.-С. 11-16.

16. Вальдман A.B., Александровский Ю.Л. Психофармакология невротических расстройств. //М.: Медицина, 1987. — 169 с.

17. Вальтер Э.О. Клиника и морфология варикозно расширенных веннижних конечностей. Автореф. дис. канд. мед. наук. // Ижевск,1970. -17 с.

18. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. // Л.: Медицина, 1983. 208 с.

19. Веденский А.Н., Зайцева К.К., Стойко Ю.М., Тарасенко М.Ю.,

20. Чалисов И.А. Электронно-мшфоскопическое исследование клапанов вен нижних конечностей при варикозной болезни.//Арх.пат., 1990. Т 42. № 4. С.21-24.

21. ВейнА.М., Соловьева А. Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция. //М.:Наука, 1973.-268 с.

22. Владимирович Г.А., Бойчева-Атабекова Е.А. Тромбозы и эмболии вакушерстве и гинекологии. //Тромбозы и эмболии. М., 1951. 55с.

23. Волков A.B. Эхосемиотика варикозного расширения вен малого таза.

24. Эхография, 2000. Т 1. № 1. -С. 55-59.

25. Волков А.Е., Рымашевский Н.В., Михельсон А.Ф., Окороков A.A.,

26. КазарянМ.С., Карнушин Е.И. Место эхографии в диагностике причин синдрома тазовых болей. //Ультразвук, диагн. в акуш. гин. педиат., 2000. Т 8. № 1. -С.62 66.

27. Волков А.Е., Рымашевский Н.В Михельсон А.Ф., Окороков A.A.,

28. Казарян М.С., Карнушин Е.И. Роль эхографии в выборе метода терапии синдрома тазовых алгий сосудистого генеза. //Ультразвук, диагн. в акуш. гин. педиат., 2000. Т 8. № 2. -С. 133

29. Гаджиева Т.А., Хлебникова Т.Г. Морфология микроциркуляторного русла стенок нормальных и варикозных вен. // Азербайдж. мед. журн., 1986. № 1. -С. 10-14.

30. Газдиева З.М. Варикозная болезнь при беременности. Клиника, диагностика и лечение. Автореф. дис. канд. мед. наук. // Ростов-на-Дону, 1999. -15 с.

31. Галкин Е.В., Гракова Е.Б., Наумова Е.Б. Рентгенэндоваскулярная хирургия гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен. // Вестн. рентген, и радиол., 1991. № 5. -С. 5159.

32. Галстян Ст. М. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Автореф. дис. докт. мед. наук, //Ереван, 1972. -15 с.

33. Говалло В.И. Иммунология репродукции. // М.: Медицина, 1987. -103с.

34. Горбенко О.М., Трунова Л.А., Трунов А.Н. Новый подход к оценке нормативных значений гуморального звена иммунной системы. // I съезд иммунологов России, Новосибирск, 1992. -С. 116.

35. Гракова Л.С., Галкин Е.В., Наумова Е.Б. Клинико-рентгенологическая диагностика хронической венозной недостаточности яичников. Вестн. рентген, и радиол., 1989. № 4. -С.26-32.

36. Грязнова И.М. Рентгенконтрастная пельвиография и эндоскопия в гинекологии. // М.: Медицина, 1972. -280 с.

37. Гундарева И.Б. Дифференциальная диагностика хроническогосалышнгоофорита. //Дис. канд. мед. наук, 1990.

38. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. // М: Медицина, 1990.

39. Демидкин П.Н., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. // М. Медицина, 1980. 424 с.

40. Демидкин П.Н. Ультразвуковая эхография для визуализации сосудов брюшной полости. //Сов. медицина, 1981. №5. -С. 51-54.

41. Джавад-заде М.Д., Фигаров И.Г., Гаджиев Т.М. Эндоваскулярная электрохирургия варикоцеле. //Весн. хир. 1986. №10. -С.44-47.

42. Жданова В.И. Развитие нервного аппарата шейки матки. ^Мор^юлогия и реактивность нервной системы. Ижевск, 1968.

43. Зеленин Р.П. Клапанная недостаточность глубоких вен у больных с варикозным расширением вен. //Хирургия, 1971. №2. -С. 41-48.

44. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина, 1991.-175с.

45. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика негинекологической патологии органов малого таза. //Ультразвук, диагн. акушер, гинек. педиат. 1992. № 1. -С. 79-85.

46. Ибатуллин И.А., Белых С.И., Ларин В.К., Лобкарев O.A. Клиническое значение вариантной анатомии левых надпочечниковой и яичковой (яичниковой) вен. //Казан, мед. журн., 1991. №1. -С. 50

47. Исаева А.Д. Тромбоэмболические заболевания во время беременности, после родов и абортов. Дис. докт. мед. наук. // Харьков, 1966.

48. Казарян М.С. Роль варикозного расширения вен в генезе тазовых алгий. Автореф. дис. канд. мед. наук. // Ростов-на-Дону, 1998. -19 с.

49. Калюжный JI.В. Физиологические механизмы регуляции болевойчувствительности. //М. Медицина, 1984. 216 с.

50. КанарейкинК.Ф. Пояснично-крестцовые боли. М. Медицина, 1972.

51. Карнаух В.И., ЗасыпкинМ.Ю. Значение овариковарикоцеле в развитии бесгоюдия.//Проблемы репродукции, 1995. № 1. -С. 40-43.

52. Карнушин Е.И. Лечение рецидивирующего тазового флебита у женщин. Автореф. дис. канд. мед. наук. // Ростов-на-Дону, 1999. -23 с.

53. Касапов К.И. Диагностика и выбор метода лечения рецидивов варикозной болезни нижних конечностей. Дис. канд. мед. наук. // Москва, 2005.

54. Киргизов Ю.А., Киргизова О.Ю. К вопросу о зонах Захарьина-Геде и точках. //Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты. //М., 1994. -С. 46-47.

55. Кириенко А.И., Ревякин В.И., Гаврилов С.Г. и соавт. Результаты хирургического лечения варикозной болезни вен малого таза. // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия, 2007. №1. С.36-40.

56. Ковалевская O.A., Белоярцев Д.Ф. Значение цветного дуплексного сканирования в оценке отдаленных результатов после проксимальных реконструкций ветвей дуги аорты.//Ангиология и сосудистая хирургия, 1999. Т5.-С.41-45.

57. Колесникова Н.И. К вопросу о патогенезе и гистоструктуре вари-козно расширенных вен нижних конечностей.//Экспер. хир., 1961. № 3. -С. 55-56.

58. Колесникова P.C. Лечение заболевании вен у женщин. // М.: Медицина, 1977. 184с.

59. Кондаков В.Т., Окулов А.Б., Филлипкин М.А., Тандилава Р.З., Артамонов Ю.А., Вороненко O.A., Сазонов А.Н. Венография в оценке результатов хирургического лечения варикоцеле у детей.//Вестн. рентгенол. и радиол., 1991. №4. -С. 31-34.

60. Кондратович М.А., Орлова H.H. Сравнительная характеристика влияния курантила на сосуды разных органов. //Кардиология, 1975. Т 15. №7. -С. 63- 67.

61. Кротов Ю.А., Проценко Н.В. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с заболеванием вен.//Акушер. гинек., 1982. № 5. -С. 59-61.

62. Крымский Л.Д., Нестайко Г.В., Клионер Л.И. Внутренняя поверхность вен при посттромбофлебигическом синдроме по данным растровой электронной микроскопии. //Арх. пат. 1974. Т36.-С.36-42.

63. Кузин М.И. О патогенезе варикозно расширенных вен нижних конечностей. //Клин, мед., 1970. № 11. -С. 3-9.

64. Кулаков В.И. Течение беременности, родов и послеродового периода и система свертывания крови у женщин сварикозным расширением вен нижних конечностей. Дис. канд. мед. наук. //М., 1967.

65. Кулаков В.И. Заболевания венозной системы нижних конечностей убеременных, рожениц и родильниц. Автореф. дис. докт. мед. наук. //М., i976.—21с.

66. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова H.H. Послеродовые инфекционные заболевания. // М.: Медицина, 1984. -159с.

67. Кулаков В.И., Черная В.В., Балуда В.П. Острый тромбофлебит нижних конечностей в акушерстве. // М.: Медицина, 1982. — 206с.

68. Куликов JL С, Угрюмов Л.Б. Об особенностях флебосклероза приварикозном расширении вен и тромбофлебите.//Арх. пат., 1970. Т 32. №2. -С. 61-66.

69. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. М.: Медицина, 1975. -216с.

70. Куршев В. А. Этиопатогенез хронических болевых синдромов //Хронические болевые сицдромы, боль болезнь. Волгоград, 1984.-С.7-17.

71. Кухнина Т.М. Болевые мышечно-тонические и вегетативно-иррита-тивные синдромы при гинекологических заболеваниях. Дисс. канд. мед. наук. Казань, 1980.

72. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. // М.: Реальное время, 1999. -279с.

73. Леонтюк Л.А. Функциональная морфология нервного аппарата яичников в онтогенезе. //Минск, 1977.-121с.

74. Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C. Клиническая фармакология с Международной номенклатурой лекарств. // М.: Медицина, 1988. 444с.

75. Летифов Г.М. Состояние факторов неспецифической защиты организмаи их роль в обосновании патогенетического лечения пиелонефрита.// Автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1983. -12с.

76. Лидский А.Т. Важнейшие заболеваний периферических сосудов. // М.: Медгиз, 1958.-300с.

77. Лиманский Ю.П. Физиология боли. //Киев.:Здоров'я, 1986.

78. Логвиненко Т.В., Рыбак И.И. Перспективы ультразвуковой диагностики. //Ультразвук, диагн., 1994. №2. -С. 137-144.

79. ЛопаткинН.А., Бочоришвили Г.Г. Клинико-диагностические параллели при овариковарикоцеле. //Урол. нефрол., 1986. № 6. -С. 3-6.*