Тактика хирургического лечения больных с полипами прямой и ободочной кишки (клинико-экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кучеренко, Оксана Анатольевна

• Кучеренко, Оксана Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кучеренко, Оксана Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Патогенетическое обоснование хирургического лечения колоректальных полипов (обзор литературы)

1.1. Полиморфизм и частота встречаемости колоректальных полипов.

1.2. Тактические подходы к проблеме лечения больных с колоректальными полипами.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика материала и методов экспериментального исследования

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.3 Методы исследования.

2.4 Предоперационный период и хирургическое лечение.

ГЛАВА III. Морфо-функциональные изменения стенки толстой кишки при введении лекарственных средств в эксперименте.

ГЛАВА IV. Собственные клинические наблюдения.

4.1. Характеристика клинических групп больных.

4.2. Анализ результатов лечения больных оперированных традиционными методами (I группа клинических наблюдений).

4.3. Анализ результатов лечения больных оперированных с использованием разработанной методики (II группа клинических наблюдений).

-Ы, СрЙВИНТСЛЬНМ OLICHkQ >' Г- ;i :'П>!> ЛСЧСШЕЯ бОДЬНЫХ I и 11 груш [ ынмкнсскн* наСпюденнй X:: 1A КЛЮЧЕ HHE . 9(

ВЫВОДЫ I Ml- -.-.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения больных с полипами прямой и ободочной кишки (клинико-экспериментальное исследование)»

Летулльностн проблемы,

Колорскталышс полипы в последние десятилетия являются предметом все возрастающего интереса отечественных и зарубежных научно-исследовательский коллективов и приобрели прочный статус актуальной научной н клинической проблемы Это связано с широкой распространенностью данной патологии, а также с тем, что полипы являются одним из факторов возникновения колоректального рака (Ривкин В Л., 1979, Федоров В.Д. 1987, Кныш В И . 1997, Воробьев Г.И. и соавт, 1998, Hcrmanek Р 1982. Piper J.K., Сагг-Locke D.L., 1992; Fearon Е R , 1994; Marcowilz A J., Winaver S J1999, Read Т Е , Codner I.J., 1999)

Кол ope сталь ни й рак занимает одно из первых мест среди злокачественных поражений органов пищеварения (Ивашкин В.Т., 1999, Агавелян A.M., 2002; Кахаров А Н. и соавт , 2002, Ганцев Ш. X., 2005, Jemal A, Murray Т„ Ward Е. el al, 2005). причем процент заболеваемости, осложнений и летальности неуклонно растет (Аксель Е М., Давыдов МИ, 2002, Метров В Л и соавт. 2002, Черкасов М.Ф, 2002; Баталов М Ю, и соавт , 2005; Jcmal А. Siegct R. Ward Е, el al, 2006)

Полипы прямой и ободочной кишки одно из распространенны ч кололроктологических заболеваний В структуре заболеваний толстой кишки полипы составляют 16%, в то время как в группе практически здоровых лиц этот показатель значительно выше - 40,6% . Такое различие обусловлено тем, что часть больных, полипы которых протекают бессимптомно, не попадают в иоле зрения врачей (Воробье» Г, И., 2001), По данным профилактических осмотров и обращаемости в РФ полипами прямой и ободочной кишки страдают 4,3% лиц трудоспособного возраста (Курдюкова П.Г. 2003).

Изучение частоты выявления аденом и рака в различных странах показало четкую корреляцию между1 ними у лиц в возрасте старше 50 лет Так, в Колумбии обнаружено 12.7% аденом и 10.9% раков, в Японии - 16,4% аленом н 17,3% раков, в Англии, соответственно, 37,2% н 42,1% в США - 51,2% и 49,1%, Эти сгагисшчсские исследования проводились с применением различных методов исследования: в одних использовались данные ректоскопии, в других колоноскопнн, в третьих, изучались операционные препараты (А руин J1. И., Капуллер Л-Л. и соавт, 1998)

Так, по данным Н.В Журавлева и СФ Суровцева (1983), аденомы в толстой кишке были выявлены в 43.5% при аутопсии 1206 трупов людей, умерших в стащюнарс от различных соматических заболеваний, причем в анамнезе не было указаний на клинические проявления габолсваинй толстой кишки. В количественном отношении эта частота составляет 5800 человек на IOOOQO населения (Снмкина НС, Журавлев НВ, 1982)

Большая распространенность, а также высокий риск малигнизашш аденом приводит к необходимости их раннего выявления Таким образом, при раннем выявлении полипов ободочной и прямой кишки можно добиться хороших результатов в снижении смертности от колоректагьного рака При своевременной поянпэктомни частота заболеваемости раком уменьшается на 70% Следовательно, успех в борьбе с раком толстой кишки обусловлен двумя взаимосвязанными мерами: во-первых, ранним выявлением полипов и, во вторых, их своевременным удалением (Morson B.C., 1974, Boito G„ el af. 1987; Achkar E. Ct Bl 1988; Blue M.G., Sivac M.V. 1991, Сашюп-Albnghl L.A., Bishop D.T., Samowitz W el al,, 1994. Winiwer S.J, 2000, Odom S R., Duffy S.D., Вагоне IE. et al., 2005).

Вопросу диагностики н лечения полипов прямой и ободочной кишки тюевящено значительное количество работ, в которых широко обсуждаются два основных момента: выбор метода лечения и тактика врача при выявлении полипов По этим вопросам высказываются различные, а норой прямо противоположные точки зрения. В Литературе остаются спорными вопросы о частоте рецндивнровання колоректальныч аденом после оперативного лечения, степени риска малнгиизации в зависимости от гистологической структуры, В результате чего, до сих пор существуют разногласия о возможностях к границах эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, На'ШЧИЯ очагов машгинзанин (Зайчук А.И , Андреев О.В., Калошин В.И., 1989; Тихонов НА., 1986. Веселое В В, 1997. Воробьев Г И , 2001).

Наибольшие трудности 8 лечении представляют крупные новообразования, расположенные в среднем и верхнем ампулярных отделах прямой кишки Методика трансанальной эндомнкрохнрургнн (ТЭМ), предложена в 1983 г. Buess Метод позволяет иссекать доброкачественные новообразования прямой кишки иа всем ее протяжении при гюмошн усовершенствованного ректоскопа, который, благодаря наличию оптической системы, обеспечивает хороший обзор операционного поля в трехмерном изображений Осложнения, которые непосредственно связаны с процедурой ТЭМ, такие как несостоятельность линии швов, послеоперационные кровотечения встречаются с частотой от 1,9% до 8,0 %, рецидив нрованне аденом в среднем составляет 5 - Ш (Buess G., Thicss R., Huttercr F., 1983; Salm R , Lampc H„ Bustos A , Matem U 1994, Wind G„ Schmid K.W., Rcers В., BunieH, 1996)

С учетом частоты встречаемости колоректалькых полипов, высокого пропета возникновения послеоперационных осложнений и рецидивов делает дачьнейший поиск в этом направлении целесообразным и перспективным.

Цель и задачи исследования*

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с колоректальнымн полипами путем обоснования тактики и разработки новых методов хирургического лечения

Поставленная цель определила следующие (алачн исследования: 1 Изучить зависимость малигннзацин и реннднвнровання полипов толстой кишки от формы, размера гистологической структуры и способов удаления.

2 Разработать метол хирургического лечения больных с колоректал ьны м и полипами

3. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки факторов риска мапнгннзшнк н рецидивов полипов, позволяющую определить тактику лечения н прогноз течения заболевания.

4 Обосновать и разработать принцип лечения больных с полипами прямой кишки с учетом гистологической структуры и формы основания, степени малнг шпации

5 Провеет сравнительный анализ результатов лечения больных с колоректальиымн полипами оперированных традиционными способами и предложенным неголом

Нйучная новизна работы.

Диссертационная работа представляет собой клнннко-экспернмектальное исследование на основе патентоспособных научных разработок

Впервые на экспериментальном материале изучены процессы в слизистой оболочке и подслнзнстом слое ободочной кишки при введении токоферола-ацетата,

Впервые разработана и использована а клинических условиях оригинальная балльная оценка факторов риска малнпппащш и рецидива колоректальных полипов.

Новым является способ лечения полипов прямой кишки (патент РФ №2278634).

Впервые на основе данных результатов экспериментального, морфологического н клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный подход к лечению больных с ко лоре ктальным и полипами, что позволило улучшить результаты лечения данной категории больных

Научная и практическим значимость работы:

Полученные экспериментальные данные о патоморфологическнх изменениях происходящих к стенке ободочной кишки при нведении токоферола-ацетата в подслизиетый слой в динамике позволили улучшить качество хирургического лечения данной категории больных,

Разработан принцип лечения больных на основе индивидуальной оригинальной балльной оценки факторов риска машгнигацнн и рецидива кодоректальных полипов и обоснована необходимость их этапного лечения.

Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с холоректальнымн полипами с четким последовательным алгоритмом обследования н лечения

Основные принципиальные вопросы, связан!гыс с лечебной тактикой при колоректальиых полипах, легли к основу изданной методической рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и слушателями ФТТК и ППС, на базе Центра хирургии Ростовского государстве иного медицинского университета, а также внедрены в практику хирургических отделений и це1ггров соответствующего профиля.

Л проба имя раГкнм.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ой научно-практической конференции кафедры хирургических болезней Л«4 РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии» г. Ростова-на-Дону, 2005 ( (г Ростов-на-Дону), IV конференции гастроэнтерологов ЮФО. 2005г. (г Кисловодск), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 2005г {г Ростов-на-Дону), научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета 2004, 2005, 2006 гг Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Центра хирургии Ростовского государственного медицинского университета

Основные положения диссертации, опубликованные в печати н методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами ФГТК н ППС Ростовского государственного медицинского университета

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и выполнена иа персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 28 рисунками, Список литературы включает 149 источников, из них 78 отечественных и 71 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кучеренко, Оксана Анатольевна

выводы

I.Частота возникновения полипов толстой кишки увеличивается с возрастом и достигает максимума в 50-70 лет, при чем характерная клиника возникает при тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденомах имеющих широкое основание н размеры более 2 см,

2.На частоту рецидивов влияют размеры и форма оснований первично удаленных новообразований, а так же радикальность произведенного вмешательства.

3. Оценка состояния больного с помощью индивидуальной балльной шкалы позволяет достоверно охарактеризовать тяжесть степени риска малигнизацни и рецидивов полипов прямой кишки и ободочной кишки, прогнозировать характер и объём оперативного вмешательства.

4. Инъекция масляных растворов облетает визуальное дифференцирование зоны, подлежащей электрокоаг>ляции и опасности ожога, кроме того, создает условия для склерозирования сосудистой ножки полипа за счет сдавливания их масляной подушкой, а склероз сосудов снижает вероятность кровотечения при выполнении электрокоагуляции.

5.Предложснный метод лечения позволяет радикально удалить полнн прямой кишки, снизить риск операционных и послеоперационных осложнений, провести локальную терапию, предотвратить отрицательные системные эффекты химиотерапии, может быть рекомендован в качестве метода выбора у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью риска малигнизацни и рецидивов.

6.С учётом данных литературы, предложенная методика позволяет снизить рнас возникновения послеоперационных осложнений на 7%, а риск возникновения рецидива с 12- 25%, снести к минимуму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1-Вссм лицам старше 40 лет необходимо проведение первичного профилактического обследования толстой кишки.

2.Широкое основание, локализация а прямой кишке, тубулярно-ворсинчатый, ворсинчатый тип строения аденомы, размер ■ свыше 2 см, тяжелая степень днепдазнн, н формы раннего рака, распространённость -больше двух сегментов, наличие выделений крови и слизи из прямой кишки, пожилой возрасг больного, сопутствующая патология - совокупность этих признаков должна вызывать онкологическую настороженность у этих пациентов, в «связи с высоким риском развития малигннзацни и возникновения рецидива.

3. Инъекция масляных растворов за 3-4 дня до операции уменьшает кровоснабжение полипа за счет сдавливания сосудистой ножки с развитием воспаления сосуда с образованием тромба в его просвете, что приводит к изменению цвета слизистой по сравнению с нормальной слизистой кишки. Это облегчает визуальное дифференцирование зоны, подлежащей электрокоагуляции, а так же снижению процента рецидивного роста в основании полипа и опасности ожога. Повторная инъекция масляных растворов перед электрохоагуляцией направлена как на предупреждение электротермического ожога подлежащих тканей - мышечно-серозного слоя стенки кишки, так и на создание дополнительной иммобилизации струпа и коагулированных сосудов раневой поверхности в зоне вмешательства, а фиксация струпа дает возможность сохранить размеры раневой поверхности бе» расхождения ее слоев.

4. Пациентам с тяжелой и крайне тяжелой степенью риска малигнизацин и рецидива после удаления полипов первый осмотр производиться через месяц, затем каждые три месяца в течении первою года, в дальнейшем регулярные осмотры каждые шесть месяцев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кучеренко, Оксана Анатольевна, 2006 год

1. Аваиесян Л.А , Щербаков A.M. Опыт клинического применении аргоноплазменной коагуляции при эндоскопическом удалении полипов толстой кишки // Вопр. онкол 2005 - Т. 51, №5,- С. 592-594.

2. Агавеляи A.M., Энфенджяи А.К. Экономные резекции при раке прямой кишки (трансанальные иссечения) И Проблемы колопроктологии: Республ, сб. науч. тр.- М., 2002. Вып. J 8 - С-362-366.

3. Агапов М.Ю. Эндоскопическая хирургическая тактика при полипах и раннем раке толстой кишки: Дис, . канд. мед. наук, Владивосток, 2000,- 276 с.

4. Аксель Е.М., Давыдов М.И, Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в 2000 году // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г, М„ 2002. - С.85.-106.

5. Арунн Л-И.+ Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М,; Медицина, 1998,240 с.

6. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия,- М,: ИМА-пресс, 1996.-210 с.

7. Баттаяов М.Ю., Куляпин А.В., Гайн>тдинов Ф.М. и др. Использование лапароскопических технологий в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости^/ Новые технологии в хирургии: Тр. Международ, хирург, конгресса, Ростов н/Д, 2005.-С.342

8. Ваннн А.И. Результаты активного выявления, хирургического лечения и динамического наблюдения пациентов с колоректальными полипами: Дне. . канд. мед. наук. М-, 2003.275 с.

9. Вашакмадзс Л А., Хомяхов В.II., Сидоров Д-В. Диагностика и лечение рака прямой кишки: Современное состояние проблемы // Рос. онкол. жури. - 1999.- №6 - С. 47-54,

10. Вссслов В В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки; Дне. . д-ра мед. наук. М., 1997.-351 с,

11. Воробьев Г, И., Одарю к Т.С, Шелыган Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки // Рус. мед. жури. 1998.- Т.6, № 19. - С 244 - 256.

12. Воробьев ГЛ., (ред.) Основы колопроктологнн / Под ред. академ. РАМН, проф. Г.И. Воробьева- Ростов и/Д, 200!. - 416 с.

13. Воробьев Г-И-t Царьков П.В., Сорокин ЕЛ. Преимущества трансанатьной микрохирургии в лечении новообразований прямой кишки И Проблемы колопроктологии: Республ. сб. науч. тр, — М,, 2002,- Вып. 18. -С.322-330.

14. Гаврилеихо Я.В., Чибис О.А., Капитоиенко А.М. и др. Результаты 15-летнего опыт эндоскопической полнпзктомнн из толстой кишки // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тез. Всссоюзн. конф., Москва, 7-8 июня 1989г. -М., 1989 -С. 134-136.

15. Ганцев Ш. X. Анализ показателей заболеваемости, смертности и выживаемости при раке ободочной кишки // Здрааоохр. Рос, Федерации 2005-Jfe I -С.2 I -22.

16. Григорян А.В., Луиевнч Э.В,, Белов И.И, Диагностика и лечение аденоматозных полипов прямой и толстой кишки П Сов. мед.- 1976.-№10- С, 126-130.

17. Горшков А.Н., Грачева НИ. Возможности трансабдомнпильного ультразвукового исследования в диагностике полипов желудка и толстой кишки И Вести, ренттеиол, и радиол. 2002 - Jfe4 - С.39-45,

18. Журавлев Н.В., Снмкнна Н.С. Частота заболеваний толстой кишки по данным вскрытий // Проблемы проктологии.- М, 1982.- Вып. 3 С, 1824.

19. Журавлев Н,В., Суровцев СФ. Сравнительный анализ некоторых факторов возникновения аденом толстой кишки (факторный анализ) И Проблемы проктологии.- М,. 1983.- Вып, 4.- С. 73-76.

20. Зайчук А.И., Андреев О.В., Калошин В,И. и др. Эндоскопическая хирургия доброкачественных опухолей толстой кишки // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тез. Всесоюзн. конф., Москва, 7-8 июня 1989г. М„ 1989.- СЛ19-120.

21. Заридзе Д.Г. Эпидемиология рака толстой кишки If IDCA/RGA Colorectal Cancer Awareness Conference, Moscow. June 24 & 25, 2004.

22. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак Н Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. -1999. №1. - С, 88-95.

23. Иноятов И.Н Доброкачественные опухоли прямой и сигмовидной кншок (морфология, клиника и лечение): Дне.,., канд. мед. наук, М., 1966-213 с.

24. Иноятов И.Н., Смирнов А.Б. // Эндоскопическое лечение больных с большими доброкачественными ворсинчатыми опухолямн прямой и ободочной кишкн И Современные проблемы военной медицины.- М„1993.-С. 171-172.

25. Иншаков Л.Н, Зубовский Ю.Ю., Шульгин В Л, и др. Оперативная эндоскопия при малнгннзнрованиых полипах толстой кишки //

26. Кахаров А,Н. Сводов А.С, Результаты хирургического лечения больных с опухолями ободочной и прямой кишки // Проблемы колопроктологни: Республ, сб. науч. тр. М., 2002. - Вып, 18.- С.357~ 361.

27. Кирьянов И.В., Гордеев С.А. Амбулаторная полнпэктомия через колоноскоп // Проблемы колопроктологни: Республ. сб. науч. тр. М,, 2002.-Вып. 18,-. -С.362-366

28. Кныш В.И. Рак ободочной н прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. -М.:Мсдицнна. 1997.- 211 с.

29. Кожевников А.И. Рак прямой кишки //Сов. мед. 1973- №4. -С.43-45.

30. Корнилов Ю.М., Балалыкин А.С. и др, Эндоскопическая диагностика и хирургия раннего рака желудка и толстой кишки // Сов- мед. 1986,-№6.-С. 11-15.

31. Кудянов В.Г., Сольное А.В, Амбулаторное лечение полипов сигмовидной и прямой хкиюк // Актуальные проблемы колопроктологни. м., 1993, - С, 29-31

32. Кузнецов СМ. Полипы толстой кишки: Дис, . канд. мед. наук. -Иркутск, 1987 211 с.

33. Кузьмнн-КрутецкнЙ М.И, Возможности эндоскопического лечения раннего рака желудка и толстой кишхи И Эндоскопия.- 1999, №1. (электронная версия),

34. Масля к В.М., Иазарсвнч Р.Н., Вари вода Е С, Прсиель О.О. Диагностика и лечение полипов прямой и ободочной кишок ft Актуальные проблемы колопрокгологии: Тез. IV Всерос. Конф. С международным участием, Иркутск, 1999, - С.235-237,

35. Михайлов А. А., Демин В.Н., Мартынюк В.В. О возможностях местного удаления ворсинчатых опухолей толстой кишки // Вопр. онкол. 1984. -С.72-76.

36. Мищенко Т.Н, Клиника, диагностика и лечение полипов прямой кишки: Автореф. дне, . канд. мед. наук. М., 1974.- 22 с.

37. Никифоров П.А., Бивол Н.К., Десва Ю.П. и др. Эндоскопическое наблюдение и лечение доброкачественных опухолей толстой кишки Н Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тез. Всссоюзн. конф,- М., 1989. -СЛ29-130.

38. Никифоров П.А., Гурьев П,В., Гуленков С,И. Эндоскопическая диагностика н лечение полипов толстой кишки // В|гутрнпросветиая эндоскопическая хирургия: Тез. конф, М., 1998.- С. 241-243,

39. Павлов К,А., Валков Д.И., Щербаков A M, Результаты диспансерного наблюдения за больными после эндоскопической элсктроэксцизии полипов толстой кишки И Всстн. хир.- 1983.- №5.- С. 126-130,

40. Паняирев Ю.М., Г'алингср Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.- М.: Медицина. 1984.- 201 с.

41. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китасв А.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению колоректальиого рака // Проблемы колопроктологни; Респ. сб. науч. тр, М., 2002. - Вып. 18-С392-394.

42. Пожаринский К М, Патоморфология эпителиальных новообразований толстой кишки и их онкологическое значение // Современное состояние проблемы колоректальиого рака: Тез. межгосударствен, симпоз., Тверь. 8-9сент., 1993. -С.74-76.

43. Покровский ГА, СтрскаловскиЙ В.П., Кузьмин А.И, Полнпэктомня из ободочной кишки. Результаты, опасности, осложнения И Хирургия. 1976. - № 3,' CJ 32-136.

44. St. Ривкин В.Л. (ред.) Полипы и диффузный полнпоз прямой и толстой кишок / Под. ред. В.Л. Ривкина, И.М. Иноятова, Ю.М. Славина, JLA. Людоговской, М,; Медицина, 1969.- 208 с.

45. Ривкин В .Л. Предраковые заболевания прямой кишки // Рак прямой кишки: Под ред. В.Д, Федорова.- М.г Медицина, 1979,-С.5-29.

46. Ривкин В.Л. Полипы и полнпоз толстой кишки. М. : Медпрактика-М. 2005 - 151 с.

47. Саванн Ю,Н, Диагностика и лечение полипов толстой кишки: Дис, ,,, канд. мед, наук. М„ 1981.-251 с.

48. Савельев B.C., Буянов В.М-, Балалыкнн АХ. Эндоскопия органов брюшной полости,- М.: Медицина, 1977,- 246 с.11256, Савельев B.C., Исаков Ю.Ф. Лопаткнна Н.А. Руководство по эндоскопии. М: Медицина, 1985. 367 с.

49. Склнфософскнй Н.В., 1881. Цит. по: Кузнецов С.М. Полнпы толстой кишки: Дне,. канд. мед. наук.- Иркутск, 1987.- С. 3 L

50. Скридлевский С.Н. Роль колоносколни в предоперационной комплексной диагностике крупных аденом толстой кишки: Дне. . канд. мед. наук. М„ 1999 - 267 с,

51. Стрекаловскнй В.П, Колоноскопня в диагностике заболеваний толстой кишки: Дне. д-ра мед. наук. М., 1979.- 345 с.

52. Тихонов И,А. Клиника, диагностика и результаты лечения ворсинчатых новообразований толстой кишки: Дне. . канд. мед, наук.- М., 1986 23 с.

53. Федоров В.Д. Покровский Г.А., Стрекаловскнй В.П,, Кузьмин А.И, Колоноскопня в диагностике и лечении новообразований толстой кишки // Клин, мед.- 1976.- №3.- С.57-62.

54. Федоров В.Д.» Дульцев Ю.В. Проктология.- М.: Медицина, 1984 383 с.

55. Федоров В,Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки // Хирургия. 1987. - №1. - С.82-86.

56. Федоров В,Д., Капуллер ЛЛ., Журавлев Н.В. Морфостатнческая характеристика аденом толстой кншки по данным 1915 аутопсий И Арх. патсл. 1988. - № 10. - С-37-42.

57. Федоров С .ГЦ 1897. Цит. по: Кузнецов С.М. Полипы толстой кишки: Дне. канд. мед. наук.- Иркутск, 1987 С. 26.

58. Фридман М.С., Гельфер А.И. Электрокоагудяпия как метод лечения доброкачественных новообразований прямой и нижнего отдела s-образной кишки // Нов, хир.- 1982,- №15,- С,320.

59. X айкни СЛ, Клинико-зндоскопнческая оценка возникновения и развита зпнтелиаяьных новообразований толстой кишки: Дне. . д-ра мед. наук. М., 1992.- 356 е.

60. Хаханова MB. Результаты хирургического лечения больных доброкачественными опухолями толстой кишки: Автореф, дне. . канд. мед. наук. М., 1979,- 21 с,

61. Холдин СЛ. Новообразования прямой и сигмовидной кишок- Л.'. Медицина, 1977.- 4 J 0 с.

62. Хоронько Ю.В, выбор метода хирургического вмешательства у больных с заболеваниями средостения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Ростов н/Д, 1993.- 31 с.

63. Черкасов М.Ф., Лазарев И.А,, Харагезов А.Д. и др. Современные подходы к диагностике и лечению кодоректального рака // Проблемы колопроктологнн: Республ, сб. науч. тр. М., 2002. -Вып. 18.- С.479-493.

64. Чиссов В.И., (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2001 году.-М., 2003.- 258 с.

65. Эмухвари Г,Н. Отдаленные результаты удаления полипов толстой кишки через колоноскоп: Дис. . канд. мед. наук. ■ М., 1990.- 236 с.

66. Achkar Н,, Carey W.D. Small polyps found during fiberoptic sigmoidoscopy in asymptomatic patients U Am. Intern. Med.- 1988.- Vol. 109.- P. 880-993,

67. Angos R., Betes MX, Val J. Total colonoscopy in asymptomatic persons: Our experience after 4 year H Endoscopy. 1993. - Vol,25. - PJ33-335.

68. Belsasso E., Visintini E, Endoscopic diagnosis of polyposis of the rectosigmoid // Minerva Med 1974.- Vol. 65. N 55 - P. 2972-2975.

69. Bergos R-, Borgeaud P.t Stuckelberg G. et. al. Endoscopic polypectomy in the early diagnosis of colonic carcinoma U Schwciz. Med. Wochenschr. — 1980.-BdllO.-P638-641.

70. Blue M.G., Si vac M.V.T Achkar E. et al. Hyperplastic polyps seen at sigmoidoscopy are additional adenomas seen in colonoscopy // Gastroenterology ,- 1991.- Vol. 100,- P. 564-566.

71. Bond J.N, Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with nonhmilial colorectal polyps. The Practice Committee of the American College of Gastroenterology. П Ann. Intern. Med, 1993. -Vol.119-P836-843.

72. Botto G., Cenai F,G„ Castagneto В. Pastromerlo M. Cancer of the rectum; Analysis of incidence and survival at the casale M on ferrate Provincial Hospital // Chir. Ital. 1987. - Vol. 39t N4. -P. 384-392

73. Bucss G,, Thiess R. Hutterer F. et al. Die transanale endoskopische Rektumopcration; Erprobubg einer neuen Methode im Tierversuch // Leber. Magen Dann 1983 - B<U3.- S.73-77.

74. Chiu Y.S, Spenser RJ. Villous lesions of the colon U Dis. Colon. Rectum -1978,- Vol. 21,- P.493-495,

75. Cotnsoftaides Т., Sivak M, Benjamin S.P. et al Colonoscopy and management of polyps containing invasive carcinoma tl Ann, Surg, 1978.-Vol.188.- P. 638-641.

76. De Fabritiis G. Piraizoli G. Colonic polyps. Considerations on 692 colorectal endoscopic polypectomies // Endoscopy, 1992. - Vol.24. -P.644.

77. Detry R„ Kaitheuser A., Lagneaux G. Place of endorectal echography in the diagnosis and treatment of sessile villous tumor of the rectum ft AcL Gastroenterol, Bclg. 1994. - Vol.57. - P. 181-187,

78. Deyhle P., Seuberth K., Jenny S., Demling L, Endoscopic polypectomy in the proximal colon t! Endoscopy. -1971Vol. 3, № 2 P.l 03-105.

79. Deyhle P., Jenny S,, Saubcrii H. Coloscopic polypectomy-rcsume after 300 interventions // Z. Gastroenterol.- 1976.- Vol. 14, N7.- P. 698-699.

80. Deyhle P. Results of endoscopic polypectomy in the gastrointestinal trakt И Endoscopy.- 1980, Suppl.- P. 35-46.

81. Fearon E.R., Vogelstein B.A, Genetic model for colorectal tumorogenesis ft Cell. 1990. - Vol.61. - P. 759-767,

82. Fearon E.R, Molecular genetic studies of the adenoma carcinoma sequence It Adv. Intern Med. - 1994. - Vol.39. - P. 123-147

83. Fingerhut A., Rea S., Poursher J.A, new sphincter -splitting operation For surgical access to low-lying tumors of the rectum tf ItaJ. J. Surg, Scien, -1988.-N1.-P. 34-39.

84. Frimberger E. Kuhner W., Isieb H., CHtenjiann R. Kolorectale Adenome // Dtsch. med. Wochenschr. -1978. -Bd. 103, N I5.-P.644-653.

85. Fry D., Fleshman J,W., Konder J.J. Canccr of colon and rectum // Clin. Symp,-1989. Vol.4 . N 5, - P.2-32.

86. Galandiuk S„ Fazio V., Jagelman D. et.al, Villous and tubulovillous adenomas of the colon and rectum. A retrospective review 1964-1985/ Galandiuk S-, Fazio V., Jagclman D. ctal //Am. J. Surg. 1987. - Vol. 153. -P.-4I-47.

87. Gillespie P,F., Chambers TJ., Chan K.W, ctal. Colonic adenomas a colonoscopy survey // Gut. -1979 - Vol.20. - P,240-245.

88. Gilinsky N.H,, Ulrich C.D, Colonic tumors // Endoscopy. 1996. - Vol. 28.-P. 83-106104. -Hcrmanek P. Patology of adenoma-carcinoma sequence. Summary // Col о proctology 1982 - Vol .4. - P. 57-64,

89. Hcrmanek P. The displasia-carcinoma sequence in the colorectum H Zentralbl. Chir. 1992. - Vol.117. - P.476-482,

90. Jemal A., Murray T, Ward E. et al. Cancer statistics, 2005 // CA Cancer J Clin. 2005 Vol. 55, N 1- P. 10-30,

91. Jemal A., Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2006 // С A Canccr. J. Clin 2006-VoU6,N2.-P. 106-130,

92. Jeremy fL, Jass M.D., Histopathology of early colorectal cancer // Wold J. Surg, Online publication: 27 July 2000.

93. Kelli, 1903. Цнт. По: Кузнеиов С.М. Полипы толстой кишки: Дис, ., канд. мед. наук.- Иркутск, 1987.- С. 26,

94. Kudo S, Endoscopic mucosal resection of flat and depressed type of early colorectal cancer // Endoscopy. 1993, - VoL25.- P, 455-461.

95. Ш Kudo S Endoscopic diagnostic and treatment of early colorectal cancer ft

96. Macrowilz AJH Winaver SJ. Screening and surveillance for colorectal

97. Morson B.S., Busscy H J.R. Predisposing causes of intestinal cancer // Curr. РгоЫ. Surg. -1971.- Feb.- P. t-46.

98. Morson ВС, Sobin LH. Histological typing of Intestinal tumours // Internal ional Histological Classification of Tumours. No. 15.- Geneva: World Health Organization, 1976.1981.

99. Munakata A., Uno Y. The non-lifting sign of invasive colon cancer, H OastrointesL Endosc., 1998; 40:485-9.

100. Rossini F.P. Significaio clinico dollu polipectomia endoscopica del grosso intestine. Risultati deltcsperieza personale // Minerva chir,- 1981- Vol. 36, N23.-P. 1583-1585.

101. П0. Salm R., Lampe Bustos A„ Matem U, Experience with ТЕМ in Germany U Endosc. Surg. Allied Technol 3994 - Vol. 2, N 5.- Р.251- 254.

102. Schatzkin F„ Frcedman L.S-, Dawsey S.M et al. Interpreting precursor studies: what polyp trials tell us about large bowel cancer // J. Natl. Cancer Inst. 1994. - Vol.86.- P. 1053-1057.

103. Schmieden V„ Wcsthues H. Zur Klinik und Pathologic der Dickdam polypen und dcren klimschen und pathoJogisch-anatonuscften Beziehun gen zum Dickdarmkarzinom It Dtsch. Z. Chir. 1927. - Vol.202. - P. 1-124.

104. Shinya R* Wolff W.I. Colonoscopy // Ann. Surgery .- 1976. Vol,8. P 257-295.

105. Shinya H-, WolfT W,t, Morphology, anatomic distribution and cance potential of colonic polyps. An analysis of 7000 polyps endoscopically removed H Ann. Sutg. 1979 - Vol. 190. - Р.679-683.

106. StrekaJovsJcj' V.P. Results of endoscopic removal of villous tumors of the colon // Endoscopy. 1983. - Vol.15. - Р.49-52.

107. Талакв S, Conditions of curability after endoscopic resection for colorectal carcinoma with submucosal ly massive invasion // Abstracts of Russia Jap. Med. Simposium. - Blagoveshchensk, 2000.

108. Wagman R., Minsky B.D. Cohen A.M. ct al. Conservative management of rectal cancer with local excision and postoperative adjuvant therapy // Int. J. Radiat- Oncol. Biol. Phys,- 1999,- Vol.44, N 4 P. 841-846.

109. Waye J.D. Endoscopycal therapy, New-York. 1992.

110. Willed C.G., Compton C,C„ Shellito P.C., Efird J.T. Selection factors for local excision or abdominoperineal resection of early stage rectal cancer // Cancer 1994.- Vol. 73. N 11- P. 2716-2720.

111. Williams C.B Diaterm-biopsy a technique for the endoscopic management of small polyps // Endoscopy. - 1973. - Vol.5. -K.215-218.

112. Williams C.B, Saunder B P. The Rational for Current Practice in the Management of Malignant Colonic Polyps // Endoscopy. 1993. -Vol.25, -P.469-474.

113. Winawer S.J,, Fletcher R,, Rex D. et al. Colorectal Cancer Screening and Surveillance; Clinical and RalionaJe-Updalc Based on New Evidence И Gastroenterology.- 2003.- Vol. 124.- P.544-560.

114. Winawer S.J., Zauber A.G., Ho M.N. ct al. Hyperplastic polyps and prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy 4 N. Engi. J. Med 1993.- N3290,- P. 1977-1982.

115. Winawer SJ.+ Zauber A.G., Ho M.N., et al. Hyperplastic polyps and prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy // N. Engl. J. Med. 2000. - N 342. - P 1766-1772.

116. Witz M.< Berenhaim J. Kaufman Z. et al, Villous lesions of the colon and rectum //Am. J. Proctology. 1984.- Vol-35. -P. 12-17.

117. Yamada Т., Alpers D. H. Jwyang C., Powell D. W., SiKerstein F. E.t eds. Textbook of Gastroenterology И 2nd ed, Philadelphia: J, B. Lippincott. -1995.- Vol, 2, -P. 362,