Тактика хирургического лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Косовский, Юрий Александрович

• Косовский, Юрий Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Косовский, Юрий Александрович

Оглавление

Введение

Глава

Хирургическое лечение обширных и гигантских послеоперационных грыж

1.1 Классификации послеоперационных грыж.

Проблема надежности пластики и рецидива грыж

1.2 Хирургическое лечение обширных и гигантских 13 послеоперационных грыж

1.3 Предоперационная подготовка больных с 20 предоперационными грыжами

Глава

Клиническая характеристика больных, основные принципы предоперационной подготовки

2.1 Распространенность послеоперационных грыж

2.2 Клиническая характеристика больных, 29 оперированных по поводу обширных и гигантских послеоперационных грыж

2.3 Особенности предоперационной подготовки 35 больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки

Глава

Технические особенности и обоснование современных 44 операций при обширных и гигантских послеоперационных грыжах передней брюшной стенки

3.1 Аутогерниопластика послеоперационных грыж

3.1.1 Технические аспекты аутогерниопластики 44 срединных послеоперационных грыж

3.1.2 Особенности аутогерниопластики боковых 48 послеоперационных грыж

3.1.3 Особенности аутогерниопластики ущемленных 48 послеоперационных грыж

3.1.4 Обоснование технических особенностей аутогерниопластики 3.2 Аллопластическая герниоплатика послеоперационных грыж передней брюшной стенки

3.2.1 Технические аспекты герниопластики 63 послеоперационных грыж комбинированным способом с надапоневротическим расположением протеза

3.2.2 Пластика послеоперационных грыж с закрытием 65 дефекта брюшной стенки синтетическим материалом

3.2.3 Обоснование технических особенностей 68 аллопластики

Глава

Результаты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж

4.1 Результаты комплексной предоперационной подготовки больных

4.2 Результаты хирургического лечения обширных и 71 гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки

4.3 Оценка результатов хирургического лечения 85 обширных и гигантских послеоперационных грыж у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска

4.3.1 Результаты экстренного хирургического 86 лечения послеоперационных грыж больших размеров

4.3.2 Результаты хирургического лечения 87 послеоперационных грыж больших размеров у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

4.3.3 Результаты хирургического лечения 92 послеоперационных грыж больших размеров у больных различных возрастных групп

4.3.4 Результаты хирургического лечения послеоперационных грыж больших размеров у больных, перенесших сочетанные вмешательства 4.4 Особенности послеоперационного лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж

Глава

Обсуждение результатов хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж

5.1 Современные аутопластические и аллопластические методы хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж

5.2 Основные принципы предоперационной подготовки больных с большими послеоперационными грыжами

5.3 Возможности хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж у больных с высокой степенью операционноанестезиологического риска

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами»

Больные вентральными грыжами составляют 2 0-25% контингента общехирургических стационаров (Б.Н.Эсперов, 1986). Несмотря на то, что грыжесечение является одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии, по-прежнему высок уровень послеоперационных осложнений, рецидивов (50-80%), летальности (2-10%) (В.В.Жебровский, 1998; А.Д.Тимошин, 2003), особенно у больных старших возрастных групп, с полиморбидным фоном, а также с грыжами больших и гигантских размеров. Неудовлетворительные результаты лечения именно этой категории больных приводят к их недоверию и отказу от плановой санации, скептицизму и не убежденности врачей в пропаганде ее необходимости.

Поиск «радикального метода» привел к созданию свыше 1000 вариантов оперативных вмешательств по поводу вентральных грыж. Но лишь немногие получили признание в практическом здравоохранении из-за недостаточной обоснованности и эффективности (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990). Приоритетное значение имеют аутопластические способы герниопластики и, лишь в случае выраженной деструкции местных тканей и значительных размерах грыжевого дефекта, возможно применение дополнительных пластических материалов (А.А.Адамян, 1991; A.J.Oishi, 1998). Основной недостаток аутогерниопластики - использование тканей с морфофункциональной недостаточностью, сшиваемых с натяжением, что приводит к несостоятельности пластики (А.Г.Кисель, 1978). Уменьшение объема брюшной полости неизбежно влечет абдоминальную гипер-тензию, что имеет крайне негативные последствия, в виде гемоциркуляторных, дыхательных, дигестивных дисфункций (Н.В.Антропова, 1993). Основной причиной летальности среди больных старшей возрастной группы, с обширными и гигантскими грыжами являются дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, перитонит (М.П.Черенько, 1995). Для устранения указанных недостатков призвана аллопластика. Но притом что рецидивы грыж заметно уменьшились, возросло количе ство раневых осложнений: нагноений, секвестраций, отторжения трансплантата (Н.М.Скутельский, 1982; Schum-pelick, 1996). Не может не настораживать существующий современной литературе разброс мнений в отношении того или иного трансплантата, его биологической реактивности, иммунокомпетентности, зоны размещения, себестоимо сти. В ряде случаев использование дополнительного мате риала после устранения грыжевого дефекта не исключает абдоминальной гипертензии (И.Б.Коваленко, 1998).

Целью адаптации больных к повышенному внутрибрюшно му давлению, увеличения функционального резерва призва на предоперационная подготовка. С.Д.Попов и Г.И.Таруашвили (1982) рекомендуют предоперационную пневмокомпрессию, Е.Н.Любых (1993) - локальную иммобилизацию брюшной стенки, К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1990) - длительное ношение бандажа. Указанные способы хотя и обоснованы, но не получили широкого признания в связи со сложностью, травматичностью, либо недостаточной эффективностью, не приемлемы для врача рядовой больницы.

Дилемма между ограниченными возможностями аутогер-ниопластики и опасностями аллопластики приводит к необ ходимости создания способов рационального использования местных тканей, без натяжения, со стимулированным образованием прочного соединительнотканного рубца. Повышение эффективности лечения обширных и гигантских вентральных грыж, как наиболее сложных, у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска возможно за счет индивидуализированного, дифференцированного применения ауто- и аллопластики, с учетом современных требований медицинской и биологической безопасности .

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами

Задачи исследования:

1. Определить качественный и количественный уровень больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами среди всех больных с грыжами передней брюшной стенки;

2. Оптимизировать характер и объем предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами;

3. Разработать способ аутогерниопластики без натяжения со стимуляцией репаративных процессов;

4. Оценить возможности аллопластических и аутопластиче-ских вмешательств в лечении больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, провести их сравнительную оценку;

5. Дать оценку возможности применения современных ауто-пластических и аллопластических способов герниопластики у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Научная новизна:

1. Дополнены представления о роли объективных и субъек тивных причин неблагоприятных исходов лечения больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами, намечены организационные мероприятия по их преодоле нию;

2. Разработан способ аутогерниопластики без натяжения индуцированным коллагенопоэзом;

3. Дан сравнительный анализ ауто- и аллопластике в лечении обширных и гигантских вентральных грыж у боль ных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Практическая значимость:

1. Определения количественного и качественного уровня вентральных грыж больших размеров позволило установить приоритетную роль герниологических больных в общехирургических стационарах;

2. Предоперационная подготовка позволяет повысить функционально-адаптационный резерв грыженосителей;

3. Дифференцированный, сугубо индивидуализированный подход к применению вновь разработанного и усовершенствованного способов ауто- и аллопластики позволяет улучшить результаты лечения и расширяет контин гент больных с обширными и гигантскими послеопераци онными грыжами, способных перенести радикальное one ративное вмешательство.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Косовский, Юрий Александрович

Выводы

1. Послеоперационные грыжи составляют 30-38% от всех грыж передней брюшной стенки, среди них обширные и гигантские грыжи встречаются более чем в 50% случаев.

2. Хорошие результаты при плановых аутопластических вмешательствах получены у 80,1% больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, при плановых аллопластических операциях у 84,5% больных (р>0,05). Результаты расценивали как хорошие при отсутствии осложнений и рецидива грыжи в послеоперационном периоде.

3. После специальной подготовки, в группе больных перенесших аллопластику, отсутствие дыхательной недостаточности было отмечено у 31%, ее компенсация у 35% больных. У больных, которым были выполнены аутопласти-ческие вмешательства, после проведения подготовки у 42,3% больных дыхательная недостаточность отсутствовала, в остальных случаях она сохранялась в стадии компенсации или субкомпенсации.

4. Объем и продолжительность обследования и предоперационной терапии при ущемлении обширных и гигантских грыж определялись общим состоянием больного, характером и продолжительностью ущемления, проявлением его последствий, выраженностью фоновых заболеваний. В группе экстренно оперированных больных хорошие результаты лечения были получены в 94,1% случаев.

5. Рецидива заболевания не было ни в одном случае после аллопластики передней брюшной стенки, а также после аутопластики со стимуляцией репарации. В группе больных, у которых стимуляция репарации не проводилась, рецидив заболевания составил 4,4%.

6. Общее число осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено у 16,8% больных после аутопластики и у 15,5% больных после аллопластики грыж. Подавляющее большинство в обеих группах составили ретенционные (41,0% и 72,7%) и общесоматические (45,4 и 27,3%) осложнения. Различия между группами по количеству послеоперационных осложнений были недостоверны (р>0,05).

7. Более 80% больных с гигантскими и обширными послеоперационными грыжами имеют высокий риск хирургического вмешательства и анестезии.

8. Частота послеоперационных осложнений у больных с сопутствующими тяжелыми терапевтическими заболеваниями была значительно выше, чем у больных без таковых. Чаще всего (57-7 5%) встречались осложнения со стороны раны, а также обострения хронических инфекционных заболеваний верхних дыхательных и мочевыводящих путей, незначительно сказавшиеся на течении послеоперационного периода.

9. Предложенные аутопластические и аллопластические вмешательства не привели к существенному росту осложнений или продолжительности лечения у больных старших возрастных групп, а также у больных, которым требуются одномоментные вмешательства.

Практические рекомендации

1. Плановая предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами проводится по четырем основным направлениям: оценка резервов и подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объема брюшной полости и перемещению внутренних органов; выявление и коррекция сопутствующих терапевтических заболеваний; выявление хирургических заболеваний, требующих одномоментной хирургической коррекции и подготовка кожи передней брюшной стенки к операции. Оценка состояния и подготовка к операции больных с ущемленными послеоперационными грыжами требует разработки специальной лечебной тактики. 2 . Больным с субкомпенсированной кардиореспираторной дисфункцией рекомендуется, постоянное ношение бандажа, сон в положении на животе, разработанный комплекс упражнений лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики для предоперационной подготовки больных вентральными грыжами, учитывающий полиморбидный фон, а также сконструированный бандаж-корсет.

3. Оптимальным протезом для аллопластики является состоящий из монофиламентных полипропиленовых нитей.

4. Разработанный аутопластический способ герниопластики обладает технической простотой выполнения, возможностью использования однородных по своей структуре тканей. Пластика выполняется в несколько слоев, причем линии швов располагаются в разных проекциях. Очень важной особенностью данной методики следует считать отсутствие натяжения в зоне герниопластики.

5. Разработка схемы стимуляции репаративных процессов с использованием криопреципитата обеспечила полное отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде. Производство этих препаратов на базе отделений переливания крови принципиально возможно.

6. От операции следует отказаться при декомпенсации или тяжелом хроническом течении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарном диабете, не поддающихся предоперационной коррекции. Возраст больного не имеет определяющего значения, тем не менее, решение о необходимости операции у больных старческого возраста принимается с особой осторожностью.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Косовский, Юрий Александрович, 2004 год

1. Абасов Б.Х., Гаджиев Дж.Н. Герниопластика огромных рецидивных вентральных грыж по способу Б.Х.Абасова. // Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва, 26 27 декабря, 2001, -С.79

2. Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Результаты использования полипропиленовой сетки-PROLENE (Ethicon) при послеоперационных вентральных грыжах. // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». Москва, 30-31 января 2001, С. 41

3. Акулик В.П. Хирургическое лечение гигантских и неумещающихся послеоперационных грыж живота // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск, 1987, С. 7 9

4. Альбицкий В.Б. Хирургические болезни. Клинические лекции для субординаторов. Часть 2 // Иваново: областное кн. Изд-во "Талка". 1993. С. 304

5. Альджафари М.Б.М.А.-М. Причины образования послеоперационных вентральных грыж,предоперационная подготовка и хирургическое лечение // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1995, -С.142

6. Амренов М.Т. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Барнаул, 1990, С. 17

7. Антропова Н.В., Эль-Сайд А.Х. Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. -1990. №7. - С.127-128

8. Антропова Н.В. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М. 1993. С.341

9. Бабалич А.К., Безруков О.Ф., Шестопалов Д.В. Воспалительная опухоль брюшной полости после аллопластики передней брюшной стенки по поводу левосторонней паховой грыжи // Клиническая хирургия. 1983. - №2. - С.50

10. Бабкова И.В., Божко В.В. Возможности УЗ-исследования при неосложненных паховых грыжах// Хирургия. 1999. - №2. - С.4 6-50

11. Бабравичус Ю. К вопросу послеоперационных грыж// Материалы XXV межвузовской научн. конф. Каунасского мед. ин-та. Вильнюс. 1974. С.16-1812