Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Жириков, Артур Владимирович

• Жириков, Артур Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Жириков, Артур Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.

ГЛАВА 2.

2.1. 2.2.

ГЛАВА 3.

ГЛАВА 4.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинических наблюдений Методы исследования

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИИ ВЕНОЗНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Реовазографическая диагностика

Ультразвуковая допплерография, цветное дуплексное- 45 триплексное ангиосканирование

Диагностика методом рентгеноконтрастной флебографии

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВЕНОЗНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хирургическая коррекция поверхностной венозной 60 системы нижних конечностей

Хирургическая коррекция глубокой венозной системы 64 нижних конечностей

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

5.1. Сравнительный анализ ближайших результатов 72 хирургического лечения

5.2. Сравнительная оценка отдаленных результатов 79 хирургического лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений»

Актуальность исследования. В нашей стране различными формами венозной недостаточности страдает более 35 млн. человек, причем у 15 % из них имеются трофические изменения кожи [82, 91]. Это совпадает с данными по США, где указано на 27 % взрослого населения, которые имеют различные степени венозной недостаточности нижних конечностей, проявляющиеся наиболее часто в виде варикозного расширения поверхностных вен или телеангиоэктазий с инвалидизацией пациентов в 11,2% случаев [132].

В России более 5 млн. человек страдает трофическими язвами венозной этиологии, что представляет важную не только медицинскую, но и социальную проблему вследствие ежегодной временной (80-100%) и стойкой (1-3%) утраты трудоспособности этими людьми [71]. У большинства больных с варикозным расширением вен нижних конечностей к моменту их обращения к врачу, как правило, имеется III и более запущенные стадии хронической венозной недостаточности, нередко уже с трофическими расстройствами [43]. Даже, несмотря на прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности в последние 10-15 лет, этот показатель остается стабильным.

Лечение больных варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами, до настоящего времени остается открытой проблемой, так как рецидив язв после операции составляет 10-30%, а у абсолютного большинства больных сохраняются те или иные симптомы хронической лимфовенозной недостаточности, снижающие качество их последующей жизни [160]. Во многом это обусловлено тем, что во время операции не устраняются полностью нарушения мышечно-венозной помпы нижних конечностей, приводящие к развитию трофических язв. В 75-90% случаев причиной развития трофических язв являются варикозная и постгромботическая болезни.

Осложнения хронической венозной недостаточности в виде трофических язв, хронических дерматитов, тромбофлебитов, кровотечений из расширенных вен снижают трудоспособность, часто приводят к временной ее утрате, а в 10-67% случаев являются причиной инвалидности. Случаи рецидива (7 - 69%) играют немалую роль в определении значимости венозной патологии [47].

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с трофическими расстройствами нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью.

Задачи исследования'.

1. Разработать диагностический алгоритм у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений.

2. Определить показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений.

3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с трофическими нарушениями нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью.

4. На основании проведенного анализа полученных результатов выработать оптимальную тактику лечения больных с трофическими нарушениями нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью.

Научная новизна. Изучены механизмы, вызывающие нарушения гемодинамики в мышечно-венозной помпе нижних конечностей, определен объем и разработаны патогенетически обоснованные способы оперативного лечения этой патологии. Дополнена методика функциональной реовазографии нижних конечностей для определения степени нарушения каждого мышечно-венозного насоса по дефициту венозного возврата после функциональной нагрузки. Усовершенствована ретроградная флебография нижних конечностей для выявления • состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей. Предложен способ лечения варикозной болезни нижних конечностей, безопасный для лимфатического коллектора и подкожных нервов, включающий эндовачальную аутовенозную окклюзию большой и малой подкожных вен и устранение патологических емкостей крови в мышечно-венозной помпе голени путем резекции венозных синусов камбаловидной и икроножной мышц. Разработана методика окклюзии задних большеберцовых вен, позволяющая производить операцию вне зоны трофических расстройств, а также предупреждать дальнейшее, развитие восходящего тромбоза задних большеберцовых вен.

Практическая значимость работы. Предложенный способ функциональной реовазографии нижнюс конечностей позволяет определить степень нарушения каждого мышечно-венозного насоса в отдельности по дефициту венозного возврата после создания функциональной нагрузки на мышечный отдел помпы. Применение предложенного способа ретроградной флебографии нижних, конечностей позволяет объективизировать исследование; повысить точность и избежать ложноположительных результатов при выявлении патологических нарушений клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей. Способ лечения высокого вено-венозного рефлюкса при склеротерапии варикозного расширения вен нижних конечностей позволяет повысить эффективность лечения путём создания достаточно длительной экспозиции, склерозирующего вещества, чем достигается надёжная склерооблитерация. Эндовазальная аутовенозная окклюзия стволов ч большой и малой подкожных вен, кроме улучшения функции мышечно-венозной помпы менее травматичным способом, позволяет сохранить полную иннервацию конечности и не нарушить лимфатический дренаж. Применение предложенного способа коррекции патологических нарушений гемодинамики в глубоких венах голени, включающий в себя аутовенозную обтурацйю задних большеберцовых вен на протяжении сухожильной части голени, позволяет ликвидировать вертикальный рефлюкс крови в плантарные вены и горизонтальный в прямые коммуникантные вены нижней трети голени, избежать тромбоза оккпюзируемого венозного сегмента, уменьшить травматизм операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические нарушения в системе поверхностных вен в виде низкоинтенсивного рефлюкса необходимо устранять методом склеротерапии, а высокоинтенсивный — кроссэктомии. Вены, эктозированные более 8мм и допускающие умеренный ретроградный кровоток, подлежат склерохирургическому вмешательству.

2. Эндовазальная аутовенозная окклюзия стволов большой и малой подкожных вен, кроме улучшения функции мышечно-венозной помпы менее травматичным способом, позволяет сохранить полную иннервацию конечности и не нарушить лимфатический дренаж.

3. При наличии трофических изменений кожи и несостоятельных перфорантных вен диаметром более 5мм, показана их субфасциальная перевязка с применением эндоскопической техники. При недостаточности интрамускулярных перфорантных вен показана их дистальная резекция.

4. Стойкие положительные результаты хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей можно достичь лишь при устранении нарушений гемодинамики в поверхностных, перфорантных и глубоких венах.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии хронических нарушений внедрены в практическую деятельность кафедры госпитальной хирургии КБГУ, Республиканской клинической больницы (отделение реконструктивной хирургии сосудов); они включены также в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2003, 2004г.г. Основные положения диссертации доложены на:

- Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик, 2002-2004).

- Заседании научного хирургического общества (Нальчик 2005).

- Третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, декабрь 2002).

- Первой научно-практической конференции хирургов Южного округа г. Москвы (Москва, апрель 2003).

- Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2004», г. Нальчик. Научно-практической конференции хирургов, травматологов и анестезиологов (Владикавказ, 2005).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 (Нальчик, 25.02.2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ; из них одно пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 103 отечественных и 132 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 6 таблицами и 19 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Жириков, Артур Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Ведущим методом диагностики гемодинамических расстройств в системе подкожных вен у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей является ультразвуковая допплерография. При; подозрении на гемодинамически значимые растройства в бсдренно-подколенном сегменте глубоких вен и перфорантных вен показано ультразвуковое: ангиосканирование. Для оценки бассейна; внутренней подвздошной вены, мышечных вен голени и> глубоких вен стопы ультразвуковое' ангиосканирование необходимо дополнять рентгеноконтрастной флебографией.

2. Гемодинамические нарушения в системе поверхностных вен в виде низкоинтенсивного рефлюкса необходимо устранять методом склеротерапии, а высокоинтенсивный - кроссэктомии. Вены, эктозированные более 8мм и допускающие умеренный ретроградный кровоток, подлежат склерохирургическому вмешательству.

3. При наличии трофических изменений кожи и несостоятельных перфорантных вен диаметром более 5мм, показана их субфасциальная перевязка с применением, эндоскопической техники. При недостаточности интрамускулярных перфорантных вен показана их дистальная резекция.

4. Наличие: синдрома сублодыжечнош венозной- недостаточности и ретроградного кровотока; в- плантарных венах, подтвержденного; флебографически, является показанием к аутовенозной окклюзии дистальной части из доступа, выполненного вне зоны трофических расстройств.

5. Традиционные методы флебэктомии в 38,0% случаев^ осложняются неврологическими расстройствами, в 62,0% - лимфатическими отеками^ что значительно снижает качество жизни больных и требует длительного периода их реабилитации.

6. Предложенная тактика лечения варикозной болезни IV-VI ст. заболевания патогенетически обоснована. Она значительно снижает вероятность повреждения паравазальных структур, что исключает развитие отеков, неврологических расстройств, существенно улучшает качество жизни пациентов после операции. Предложенные методы лечения высокоэффективны, малотравматичны и позволяют в 95,0 % случаев получить стойкие положительные результаты в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей помимо общеклинических обследований в качестве скринингового метода диагностики необходима ультразвуковая допплерография.

2. При наличии варикозного расширения вен атипичных локализаций (лобка, половых органов, промежности, задней поверхности бедер) и болей в области таза следует использовать ретроградную контрастную флебографию.

3. При запущенных поражениях мышечно-венозной помпы необходимо исключать патологию суральных и икроножных вен, для чего следует применять ретроградную флебографию с пневмокомпрессией глубоких вен выше места пункции.

4. Выбор метода хирургической коррекции нарушений венозной гемодинамики у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей должен быть строго индивидуальным, патогенетически обоснованным и предусматривать использование современных миниинвазивных и малотравматических хирургических технологий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Жириков, Артур Владимирович, 2005 год

1. Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Егоров Ю.С., и др. Эндовазальнаяреконструкция венозных клапанов при варикозной болезни. //Ангиолог. и сосуд, хир. 1996; №3: с. 109 119.

2. Агафонов В.Ф., Москаленко Е.П., Богачев В.Ю. Особенностиультразвуковой диагностики острых флеботромбозов при удвоении вен нижних конечностей. //Груд, и серд.-сосуд. хир. 2001; №1: с. 30-32.

3. Азизов Г.А. Комплексное лечение патологии вен нижних конечностей сприменением лимфотропных методов. //Лимфология. 1996; №1: с. 25 — 28.

4. Аллегра К. Хроническая венозная недостаточность. Введение в проблему.

5. Издание Servier. 1999. Амирасланов Ю.А., Матасов В.М., Аскеров Н.Г. Профилактика гнойных осложнений при лечении трофических язв венозной этиологии. //Матер, второй конф. Ассоц. флебологов России. М., 1999: с. 86.

6. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизнипациента. Флеболимфология 1997; 5: 1—3.

7. Баширов А.Б., Шептунов Ю.М., Кусаинов М.И. Прямыеэндолимфатические инфузии в лечении трофических язв конечностей. // Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент. М.: ЦИУВ, 1993: с. 20 - 21.

8. Берган Дж.Дж. Достижения в диагностике и лечении хроническойвенозной недостаточности. //Ангиология и сосуд, хир. 1995; №3: с. 59-76.

9. Бирюков Ю.В., Тимошин А.Д., Царенко И.А., Чернооков А.И., Семёнов

10. А.Ю. Лечение рецидива варикозной болезни нижних конечностей. // В кн.: IX Веер, съезд хир. (г. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.). Волгоград, 2000, с. 299-300.

11. Богачев В.Ю., Василенко Ю.В., Игнатенко С.М., Золотухин И.А.,

12. Красина Е.П. Эндоскопическая техника во флебологии. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, 1 (янв.-февр.), с.68-71.

13. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Компрессионнаясклеротерапия варикозной болезни и телеангиэктазий (опыт применения препарата фибро-вейн и техники микросклеротерапии). //Ангиолог. и сосуд, хир. 1997; №4: с. 27

14. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического леченияпосттромбофлеоитической болезни. Автореф. дисс. докт. мед.наук, М. 1993.

15. Богданов А.Е., Золотухин И.А, Практическое значениеинструментальных методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Груд, и серд.-сосуд. хир. 1994; №2: с. 23-26. ■ '14