Тактические ошибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерий ниже пупартовой связки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Муравьева, Яна Юрьевна

• Муравьева, Яна Юрьевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Муравьева, Яна Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Веедение

Глава 1. Тактические ишибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерий нижних конечностей

(обзор литературы)

1.1. Исход хирургического лечение в зависимости от состояния путей «притока» и «оттока»

1.2. Бедренно-подколенное шунтирование по методике «т эки», реверсированной веной и синтетическим протезом

1.3. Диаметр используемого синтетического материала при выполнении бедренно-подколенного шунтирования

1.4. Оптимальный уровень расположения дистального анастомоза

1.5. Профундопластика

1.6. Артериализация венозной системы стопы

1.7. Непрямые методики реваскулязирующих операций

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Характеристика методов обследования

2.2.1. Физикальные методы обследования

2.2.2. Ультразвуковые методы обследования

2.2.3. Рентгенконтрастная ангиография

2.2.4. КТ- ангиография

2.2.5. Сцинтиграфия

2.2.5. Статистическая обработка

Глава 3. Методы лечения больных критической ишемией нижних конечностей

Глава 4. Сравнительный анализ ближайших результатов

4.1. Результаты шунтирующих реконструктивных вмешательств

в зависимости от вида трансплантата

4.2. Влияние состояния дистального русла на исход бедренно-подколенного шунтирования

4.3. Превышение показаний к реконструктивным операциям

4.4. Сравнительный анализ результатов профундопластики и бедренно-подколенного шунтирования

4.5. Оценка состояния функционального резерва микроциркуляции

Глава 5. Отдаленные результаты

5.1. Результаты реконструктивных вмешательств в зависимости

/Г-2

от вида пластического материала

5.2. Результаты реконструктивных вмешательств в зависимости

72

от состояния путей «оттока»

Заключение

Выводы

Практичекие рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДВК - артериальное давление выше щели коленного сустава АДНК - артериальное давление ниже щели коленного сустава ББШ - бедренно-берцовое шунтирование БПШ - бедренно-подколенное шунтирование ВЩ КС- выше щели коленного сустава ГБА - глубокая бедренная артерия

ГПКИ - глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс

ГПКС - глубокобедренно-подколенная коллатеральная система

ДС - дуплексное сканирование

ЗТА - задняя тибиальная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

КТ - компьютерная томография

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МР - магнитно-резонансная

НПА - наружная подвздошная артерия

НЩ КС - ниже щели коленного сустава

ОБА - общая бедренная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПА - общая подвздошная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя болыиеберцовая артерия

ПКЛА - подколенная артерия

ПСЭ - поясничная симпатэктомия

ПТА - передняя тибиальная артерия

ПТФЭ - политетрафторэтилен

СД - сахарный диабет

ТА - тибиальна артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФРМЦ - функциональный резерв микроциркуляции

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактические ошибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерий ниже пупартовой связки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Появление современных хирургических технологий дало клиницистами широкие возможности в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Однако, в настоящее время, при высоком уровне развития медицины, сохраняется высокий процент осложнений после оперативных вмешательств и большое число выполняемых ампутаций среди пациентов с критической ишемией нижних конечностей [49, 85, 110,149].

Ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции кровотока при критической ишемии нижних конечностей преимущественно определяются состоянием дистального артериального русла. Поражение сосудов голени наиболее неблагоприятно влияет на результаты хирургического лечения. При этом тромбоз и повторная окклюзия развиваются более чем в 2/3 наблюдений, ампутация конечности в ранние сроки выполняется 50—65% больным, рецидив критической ишемии в течение первого года после операции развивается у 80— 95% пациентов [7, 13, 74, 89, 106, 127]. К основным причинам, приводящим к неблагоприятному исходу реконструктиных оперативных вмешательств, помимо ошибок технического плана, относят тактические ошибки [75].

Выбор тактики хирургического лечения у больных с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии нижних конечностей остается наиболее сложным вопросом и представляет трудную, далеко не решенную проблему. Активный подход в лечении хронической ишемии с использованием хирургических методов восстановления кровоснабжения нижних конечностей, применение сосудистых протезов нового поколения, усовершенствованные методики шунтирования и эндартерэктомии является наиболее действенным и оправданным в лечение критической ишемии [7, 15, 23, 133, 140].

Для отбора больных на реконструктивную операцию большинство авторов используют различные показатели регионарной гемодинамики, опираясь при этом не только на данные предоперационного исследования состояния сосудистого

русла, полученные с помощью ангиографии, допплерографии и др., но и ориентируются на интраоперационную катртину, а именно осмотр, пальпацию сосудов и др. После чего уже окончательно решается вопрос о возможности реконструкции или её адекватности [41, 64, 79, 137, 142, 144, 147, 152].

Проходимость области реконструктивного вмешательства зависит от большого количества факторов: типа операции, материала, из которого изготовлен протез, длины трансплантата, состояния свертывающей системы крови больного, прогрессирования атеросклеротического процесса, наличие интимальной гиперплазии, гемодинамически значимых стенозо анастомозов, однако решающее значение, по мнению большинства авторов, имеет состояние кровеносного русла [27, 36, 49, 92, 95, 111, 138, 141].

Наибольшее число осложнений в различные сроки после вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей, часто требующих повторной операции, составляют тромбозы сосудистых шунтов и анастомозов, что проявляется рецидивом ишемии нижних конечностей и ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь больного. Повторные реконструктивные операции на артериях сопровождаются существенными техническими трудностями и риском, что сопряжено с необходимостью работать в условиях Рубцовых тканей и измененной топографией органов. С каждым годом возрастает число пациентов, нуждающихся в повторных восстановительных операциях на артериях нижних конечностей [7, 91, 128].

Вышеизложенное свидетельствует в пользу необходимости выявления ошибок в хирургической тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей путем детального анализа причин возникновения тромбозов, выполнения ампутаций и развития острой недостаточности мозгового кровообращения, инфарктов миокарда в послеоперационном периоде.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей путем выявления и оценки ошибок в тактике хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки.

Задачи исследования:

1. Выявить тактические ошибки, связанные с неадекватной оценкой «путей оттока», послужившей причиной тромбоза в раннем отдаленном послеоперационных периодах.

2. Изучить тактические ошибки, связанные с неправильным выбором пластического материала, приводящего к тромбозу в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

3. Определить тактические ошибки, связанные с неадекватным выбором диаметра используемого трансплантата, приводящего к тромбозу в раннем послеоперационном периоде.

4. Выявить тактические ошибки, приводящие при пластики глубокой артерии бедра к неадекватной реваскуляризации нижних конечностей.

5. Выявить тактические ошибки, связанные с выбором объема и возможностью оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

6. Определить тактические ошибки, связанные с недооценкой состояния микроциркуляторного русла.

Научная новизна:

Впервые выявлены и обобщены ошибки в тактике лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки, связанные с:

- неправильным выбором пластического материала и неадекватным выбором диаметра используемого синтетического трансплантата при шунтирующих реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей;

- недооценкой состояния глубокобедренно-подколенно-коллатеральной сети при выполнении пластики глубокой артерии бедра;

- превышением показаний к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей, когда при наличии тяжелой сопутствующей патологии высока вероятность выполнения ампутаций, возникновения осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде;

- недооценкой состояния микроциркуляторного русла при выполнении реконструктивных вмешательств.

Практическая значимость:

Проведен анализ тромбозов артериальных реконструкций в раннем и позднем послеоперационных периодах, что позволило выявить и обобщить причины неудач восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Выявлены факторы риска возникновения осложнений (ОНМК, ИМ) в том числе выполнения ампутаций после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей. Предложены альтернативные методы реконструкций для пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.

Внедрение результатов работы:

Полученные автором результаты нашли применение в практической работе отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

На XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 6-9 декабря 2009 г. Москва, Россия;

На 22-ой международной конференции Российского Общества Ангиологов и сосудистых хирургов, 22-24 ноября 2010 г., Москва. Россия;

XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 28 ноября-1 декабря 2010 г. Москва, Россия.

At The International Congres 60th ESCVS «Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery», May 20-22; Moscow, Russia.

Апробация работы состоялась 06.07.2012 г. на совместной конференции сотрудников отдела отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППОВ ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах из перечня ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 64 отечественных и 91 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 25 рисунками и 16 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Результаты реконструктивных операций напрямую зависят от проходимости или тромбоза трансплантата в ближайшем или отдаленном послеоперационных периодах. Основной причиной наступления тромбоза после реконструктивных операций, помимо технических ошибок, являются тактические ошибки в первую очередь связанные с недооценкой состояния путей «притока» и путей «оттока» [2, 3, 10, 24, 28, 32, 83, 97, 99, 104, 108, 112, 114, 126, 148].

1.1. Исход хирургического лечение в зависимости от состояния путей «притока» и «оттока».

Кохан Е.П. и соавт, 2001 г. [31], проанализировав наиболее частые причины ранних тромботических осложнений на основании проведенных 316 реконструктивных вмешательств на артериях бедренно-подколенного сегмента, пришли к выводу, что в 16,6% случаев причиной раннего тромбоза послужила неадекватная оценка «путей притока» проксимального кровотока на уровне аорто-бедренного сегмента. Почти у каждого десятого пациента с бедренно-подколенной окклюзией имелся гемодинамически значимый стеноз аорто-бедренного сегмента (от 30 до 75%). Данная категория больных является наиболее прогностически опасной для развития раннего тромбоза бедренно-подколенной реконструкции, выполненной без коррекции проксимального поражения.

Наиболее частой причиной послеоперационных тромбозов явилась тактическая ошибка, связанная с неадекватной оценкой состояния дистального русла (40%). Покровский А.В. и соавт. [46] провели работу, опубликованную в 2002 г. посвященную попытке предсказать исход реконструктивной операции, оценивая состояния путей оттока пораженной конечности с помощью схемы, предложенной Rutherford и соавт. в 1997 г. [129]. В исследование было включено 98 пациентов с КИНК при атеросклеротическом поражении инфраингвинальных артерий, которым были выполнены реконструктивные операции бедренно-подколенное и бедренно-берцовое шунтированя.

У всех пациентов с ранним тромбозом шунта на фоне неудовлетворительного дистального русла балл состояния путей оттока был больше 8,0. У части больных с проходимыми шунтами в раннем послеоперационном периоде балл путей оттока превышал пограничное значение 8,0, у этих пациентов тромбоз шунтов наступал в течение первых 6-12 месяцев после операции. Пятилетняя первичная проходимость шунтов и кумулятивное сохранение конечностей после бедренно-подколенного шунтировании выше и ниже щели коленного сустава при «хороших» путях оттока составляли 79,0% и 83,7%, при «плохих» путях оттока -18,8% и 47,6%. Первичная проходимость и сохранение конечностей после бедренно-подколенного шунтирования выше и ниже щели коленного сустава и бедренно-берцового шунтирования при «плохих» путях оттока (более 8,0 баллов) через пять лет были равны 16,0% и 32,7%, а при «хороших» путях оттока (менее 8,0 баллов) - 65,9% и 93,3% соответственно. В заключении авторы работы подчеркивают, что полученные данные не позволяют рекомендовать отказ от оперативного вмешательства при балле путей оттока предполагаемой реконструкции, равном или более 8,0, а лишь указывают на необходимость поиска путей дополнительной разгрузки шунта в таких случаях.

1.2. Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ», реверсированной веной и синтетическим протезом.

Княжев В.В. и соав., в 1999 [26] описали результаты 117 операций бедренно-дистального шунтирования с использованием техники «in situ» у пациентов с КИНК. Тромбоз шунта в непосредственном послеоперационном периоде (1-10 дней) возник в 12 случаях (10,3%). Ампутация конечности была выполнена 18 больным (15,4%), у 13 из них развилась гангрена стопы. Выявилась определенная зависимость частоты ампутации конечности от уровня дистального анастомоза и характера патологического процесса. При шунтировании 22 артерий голени ампутированы были 6 (27,3%) конечностей, в 44 случаях шунтирования подколенный артерий выше щели коленного сустава ампутированы 7 конечностей (15,9%) и шунтирование 51-го дистального сегмента подколенной артерии —

5(9,8%). Анализ данных свидетельствует о значительно худших результатах операции у пациентов страдающих диабетической ангиопатией - уже в ранние сроки после восстановительной операции 26,3% больных теряют конечность. При системных заболеваниях, кагда сосуды поражаются эндартериитом, крайне неблагоприятно выглядят попытки реваскуляризации конечности (57,1% ампутаций). Однако, нужно помнить, что без реконструктивной операции практически все эти больные обречены на ампутацию. Авторы статьи считают, что как ранние, так и поздние результаты операций бедренно-дистального шунтирования с использованием техники «in situ» у пациентов с КИНК можно улучшить, умышленно оставляя функционировать несущественные по калибру артерио-венозные свищи в течение 1-3 мес после операции, т.е. в самом рискованном с точки зрения тромботических осложнений периоде.

В статье Покровского A.B. и соавт., опубликованной в 2004 г. [48] представлены результаты бедренно-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента с использованием протеза «Gore-Tex». В исследование включено 108 пациентов. Всем больным проводилась оценка состояния дистального русла по схеме Rutherford (1997 г.). В ранние сроки после операции тромбоз протеза произошел у 3 больных, 2 из которых связаны с техническими ошибками, допущенными во время операции. В одном случае причиной данного осложнения явилось «плохое» состояние дистального русла (балл оттока = 8). Послеоперационная летальность составила 0,9%. Было установлено влияние исходного состояния дистального русла на функционирование шунтов в отдаленные сроки. При исходно «хорошем» балле оттока у больных после бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава проходимость шунтов в сроки до одного года составила 94,7%, а через 3 и 5 лет — 64,7% и 54,5%), а при бале оттока 5 - 7 в эти же сроки проходимость была сравнительно ниже и составила 60,0%, 45,4% и 35,3% соответственно. У больных с «плохим» баллом оттока наблюдалось тромбирование всех протезов в сроки до 6 месяцев. Высокий процент проходимости протезов с «хорошим» баллом оттока

сопоставим с показателями проходимости аутовены в данной позиции, которая к 5 годам проходима в 61-83% наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности первичного использования протезов «Gore-Tex» в позиции выше щели коленного сустава у больных с «хорошим» дистальным руслом, что не расценивается как тактическая ошибка при выборе пластического материала. У таких больных сохраняется аутовена, которая может быть использована для повторной реконструкции в будущем или при выполнении аортокоронарного шунтирования. С точки зрение авторов, бедренно-подколенное шунтирование с использованием синтетического протеза является менее травматичной операцией, чем при пластике аутовеной, а также сопровождается меньшим процентом осложнений. А применение синтетических протезов у больных с «плохим» состоянием дистального русла следует считать нецелеобразным и ошибочным.

1.3. Диаметр используемого синтетического материала при выполнении бедренно-подколенного шунтирования.

Много публикаций посвящено влиянию диаметра протеза на проходимость шунтов при реконструкциях бедренно-подколенного артериального сегмента. Покровский A.B. и соавт. в 2008 г. [44] опубликовали работу, в которой отражены результаты 80 операций бедренно-подколенного шунтирования протезом из ПТФЭ, состояние дистально русла у 41,2 % пациентов расценивалось как хорошое, у 48,5% - удовлетворительное, у 10,3% - плохое. В 50% реконструкций использовался протез диаметром 8 мм, и при 50% - 6 мм. В срок до 30 дней после операции отмечен тромбоз 4 шунтов. В 2-ух случаев причинной тромбоза являлось «плохое» дистальное русло, в 1 случае - диссекция интимы в зоне дистального анастомоза, и в 1 случае - тромбоэмболия из проксимальных отделов, таким образом, частота тромбозов не зависела от диаметра использованного протеза. Проходимость шунтов в отдаленные сроки после операции показала преимущество протезов с диаметром 8 мм в сравнении с 6 мм, при этом выбор диаметра протеза не зависел от величины просвета подколенной артерии. Покровским и соавт. сделано заключение, что при использовании

протеза большего диаметра, объемный кровоток возрастает, а сопротивление трансплантата снижается, что ведет к меньшему проценту тромбозов шунтов.

В 1997 г. Abbott W.M. и соавт. представили анализ результатов 244 БПШ выше щели коленного сустава, произведенных в США и Канаде, в котором выявили в 4,15 раза более высокий риск тромбоза шунта при использовании протезов диаметром 5 и 6 мм по сравнению с 7 и 8 мм шунтами [65]. В исследовании Green R.M. и соавт., опубликованном в 2000 г. были оценены результаты 240 операций бедренно-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава синтетическим протезом, в результате отмечен в 1,65 раза более высокий риск тромбоза шунта диаметром менее 7 мм [98].

Таким образом, неадекватный выбор диаметра используемого трансплантата явился серьезной тактической ошибкой, приводящей к тромбозу в отдаленном послеоперационном периоде.

1.4. Оптимальный уровень расположения дистального анастомоза.

По мнению Троицкого и соавт., 2003 г. [61] для хирурга, оперирующего на берцовом сегменте важнейшее значение имеет выбор оптимального расположения дистального анастомоза. Данные кумулятивной функции различных типов шунтов отчетливо демонстрируют преимущество тибиоперонеальных шунтирований, что объясняется наиболее развитым артериальным руслом тибиоперонеального ствола. Процент сохраненных конечностей после шунтирований изолированного сегмента подколенной артерии был достоверно ниже перонеальных. Функция заднеберцовых шунтов оказалась лучше переднеберцовых, что может быть объяснено меньшей длинной шунта и удобством наложения дистального анастомоза. Среди 6 пациентов с бедренно-малоберцовыми шунтированиями в 5 случаях диагностированы тромбозы шунтов.

1.5. Профундопластика.

До настоящего времени спорным остается вопрос о способе реваскуляризации бедренно-подколенно-тибиального сегмента, когда

присутствует гемодинамически значимое поражение глубокой артерии бедра [69, 70, 96, 118]. В системе коллатерального кровообращения нижних конечностей при окклюзионно-стенотическом поражении бедренно-берцовой области большое значение играет глубокая артерия бедра, так как она является «естественным бедренно-подколенным шунтом», поэтому ее поражение ведет к увеличению степени ишемии нижних конечностей [1]. Однако, до сих пор нет четких рекомендаций к реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии бедра. Во многих публикациях профундопластику рассматривают как вынужденное вмешательство при отсутствии возможности выполнения других шунтирующих операций. Более часто эту операцию выполняют как сопутствующее вмешательство при восстановительных операциях на сосудах аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов [1, 131].

Дискутабельным также остается вопрос о возможности выполнения операций на глубокой артерии бедра с целью купирования симптомов критической ишемии. Большинство авторов сходятся во мнении, что изолированная профундопластика может дать стойкий положительный результат, снизив степень ишемии нижних конечностей, но не устраняя полностью перемежающуюся хромоту. Вместе с тем, улучшение кровообращения через коллатеральную систему глубокой артерии бедра бывает достаточным для наступления стойкого клинического улучшения, заживления язв и некрозов, а также раны послеампутационной культи [66, 80, 103, 109, 132].

Кроме симптомов ишемии, у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей часто наблюдаются проявления системного атеросклеротического поражения артериального русла различной степени выраженности (поражение коронарных артерий, сосудов головного мозга, почек и т.д.), а также сопутствующие заболевания (сахарный диабет и т.д.), снижающие резервные возможности организма. Это в значительной степени повышает риск хирургического вмешательства для пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей. В связи с этим, некоторые авторы рассматривают профундопластику как альтернативу бедренно-подколенного шунтирования среди

пациентов с высоким риском проведения хирургического лечения, так как пластика глубокой артерии бедра относительно технически проста и может быть выполнено под местной анестезией [1, 121].

Главным показанием для выполнения операции профундопластики являются наличие гемодинамически значимого стеноза глубокой артерии бедра в области устья или стенотического повреждения ее до 8-10 см протяженностью, окклюзия поверхностной артерии бедра, "хорошие" пути притока и сохранность коллатералей из бассейна глубокой артерии бедра в подколенную артерию и артерии голени [1, 22].

Для отбора пациентов для профундопластики руководствуются значением глубокобедренно-подколенного коллатерального индекса, который характеризует степень развития коллатеральной системы глубокой артерии бедра, и рассчитывается по формуле: систолическое давление на бедре - систолическое давление на голени /систолическое давление на бедре. Ряд авторов считают, что если этот индекс выше 0,4, то изолированная реконструкция глубокой артерии бедра будет неэффективна. В результате исследований, выявлено, что при значениях индекса менее 0,3 вмешательство в регионе глубокой артерии бедра даст ощутимый эффект, глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс в пределах 0,3-0,5 делает результаты операции сомнительными, а при значении его выше 0,5 рассчитывать на успех реваскуляризации глубокой артерии бедра не приходится [1]. Казанчан и соавторы ориентировались на значение глубокобедренно-подколенного коллатерального индекса равным 0,37 и пришли к выводу, что при ГПКИ < 0,37 выполненная по показаниям профундопластика дает стойкий положительный результат, сопоставимый по многим критериям с результатами бедренно-подколенно-тибиальных шунтирующих вмешательств [22].

Таким образом, тактической ошибкой будет являться недооценка операции профундопласти при реваскуляризации бедренно-подколенно-тибиального сегмента, когда присутствуют гемодинамически значимые поражения глубокой артерии бедра и хорошо развита коллатеральная система глубокой артерии бедра.

1.6. Артериализация поверхностной венозной системы голени стопы.

По данным Luther M., Lepantalo M. [116], опубликованным в 1998, у 14,920,0% больных из-за окклюзии артерий голени и стопы традиционные реконструктивные операции вообще не выполняются и производится ампутация конечности. В связи с этим, хирургов в течение многих лет привлекала возможность использования венозного русла для перфузии ишемизированной конечности артериальной кровью [145]. По данным ряда авторов, артериализация венозной системы стопы позволяет спасти 64-83,8% конечностей от ампутации и дает высокий процент сохраненных конечностей в будущем [8, 12, 45, 52, 113, 123, 130]. На основании 10-летнего опыта применения этой методики в лечении критической ишемии при окклюзии дистального русла А.В.Покровский и соавт. в 1996 г. [47] рекомендовали широко использовать ее в ангиохирургической практике. Существует также мнение, что артериализация не является операцией спасения нижней конечности [120].

Гавриленко A.B. и соавт. в 2001 [14] доложили об эффективности артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы у пациентов с КИНК при окклюзии дистального сосудистого русла. При проведении операции часть притоков большой подкожной вены на голени оставляли не перевязанными, что снижало периферическое сосудистое сопротивление при адекватно выполненной вальвулотомии. Среди 28 прооперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде тромбоз артериализованной аутовены произошел у 6 больных, ампутация выполнена в 3 случаях (10,7%). В срок до 3 лет тромбоз артериализованной вены развился у всех пациентов, из них в первый год тромбоз наступил в 91,7% случаях, во 2 году - в 8,3%. По мнению авторов, тромбоз артерилизованной вены в срок более 3 месяцев после операции не является результатом технической или тактической ошибки и на сохранность конечности не влияет.

Каримов 3.3. и соавт. (2004) при анализе причин неудовлетворительных результатов операции артериализации венозного кровотока, пришли к результату, что основной причиной ампутаций (21,7%) явилось формирование

артериовенозных соустий в проксимальном отделе подколенно-берцового сегмента [25]. Причиной тромбозов также могут явиться не полностью разрушенные клапаны большой подкожной вены при помощи вальвулотома, что ведет к ранним тромбозам реконструированного сегмента конечности. Использование синтетических протезов и вставок из них при артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы является одним из факторов, приводящим к ампутациям конечностей в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [14] .

1.7. Непрямые методики реваскулязирующих операций.

Желание спасти конечность, при отсутствии условий для прямой операции реваскуляризации ишемизированного сегмента, определило неоходимость поиска эффективных паллиативных операций [16, 19, 60]. Более 70 лет для лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей применяется поясничная симпатэктомия. Показания к поясничной симпатэктомии при критической ишемии нижних конечностей являются спорными и неоднозначно оцениваются хирургами [30]. По мнению 3.3. Каримова и соавт. (2004) нитроглицериновая проба при критическом состоянии регионарного кровообращения нижних конечностей не является достоверным тестом для определения показаний к операции по причине отсутствия возможности расширения коллатеральных артерий из-за выраженного болевого синдрома. Наибольшее количество ампутаций после поясничной симпатэктомии было выполнено с отрицательной нитроглицериновой пробой в 57,9%. Анализ неудовлетворительных результатов и ошибок привел к выводу, что при отрицательной нитроглицериновой пробе показано повторное выполнение ее после временной ликвидации болевого синдрома [25].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Муравьева, Яна Юрьевна, 2014 год

Список литературы:

1. Асланов А.Д., Косенков А.Н., Мизаушев Б.А., Логвина O.E., Таукенова Л.И. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при хронической ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2003. - №2. - С.34-37.

2. Асланов А.Д., Логвина O.E., Куготов А.Г., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Готыжев М.А., Куготов А.Х., Эдигов А.Т. Опыт лечения критической ишемической болезни нижних конечностей на фоне диффузного поражения артерий// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Т. 18. - №4. - С. 125-127.

3. Балас П., Баустонис Е. Реконструкции бедренно-подколенных сосудов: показания к операции и отдаленные результаты // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1990. - №1.- С.44-49.

4. Барбараш Л.С, Золоев Г.К., Чеченин Г.И., Васильченко Е.М., Коваль O.A., Литвиновский C.B., Золоев Д.Г., Батискин С.А., Панфилов С.Д., Кислов Э.Е., Луценко В.А. Динамика показателей числа больших ампутаций и летальности при заболеваниях артерий конечностей в период с 1993-2007 годы. Результаты популяционного исследования // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. -Т. 16. -№3.-С.20-25.

5. Белов Ю.В. Косенков А.Н., Баяндин Н.Л. и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузным поражением артерий нижних конечностей // Хирургия. - 1999. - №4. - С.4-9.

6. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротический этиологии // Хирургия. - 1997. - №2 - С.45-51.

7. Бокерия Л.А. Темрезов М.Б., Борсов М.Х., Коваленко В.И., Шуков P.A. Прямая реваскуляризация - метод выбора в лечении больных критической ишемией нижних конечностей //Российский медицинский журнал. - 2011 -№6. - С.23-27.

8. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. - М., 1996.

9. Бурлева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999. -№1. -С.17-21.

10. Бурлева Е.П., Фокин A.A. Пятилетние результаты реконструктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №3. - С.115-122.

11. Вачев Д.А. Черновалов, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов A.B. Малые ампутации при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16. - №4. - С.59-60.

12. Гавриленко A.B., Скрылёв С.И. Отдаленные результаты артериализации венозного кровотока голени и стопы у больных критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13 - №2. - С.95-103.

13. Гавриленко A.B., Скрылев С.И. Хирургической лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента // Хирургия. - 2004. - №8. - С.22-26.

14. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива при критической ишемии нижних конечностей и несостоятельности дистального артериального русла // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7. - № 1. - С.49-53.

15. Гавриленко A.B., Кочетов C.B., Котов А.Э., Муравьева Я.Ю., Пивень A.B. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижней конечности в зависимости от спектра вегетирующей флоры // Хирургия. - 2012. - №2. -С.19-25.

16. Геных С.Н., Гудз И.М., Рыжик В.Н. и др., Поясничная симпатэктомия // Хирургия. - 1998. - №5. - С.31-32.

17. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем

атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - Т.5. - №2.- С.42-50.

18. Диденко Ю.П. Горбунов Г. Н. Причины выполнения повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер. 11.- 2008. - Вып. 1. - С.71-76.

19. Зусманович Ф.Н. Реваскулязирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей // Хирургия. - 1999. - №4. - С.10-12.

20. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей всегда ли необходима высокая ампутация? // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №9. - С.51-55.

21. Казаков Ю.И., Казаков А.Ю. Касьяненко А.П. Показания к операции бедренно-подколенного шунтирования в изолированный свободный сегмент подколенной артерии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008(9). - №6. -С.114.

22. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Барагамян Г.С., Кевлишвили З.У. Может ли профундопластика быть альтернативой бедренно-подколенно-тибиальным шунтирующим вмешательствам при окклюзирующих поражениях артерий ниже паховой связки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2006. - №4. - С.42-48.

23. Казанчян П. О., Казаков Ю. И., Попов В. А., Сотников П. Г., Козорин М. Г., Казаков А. Ю., Федерякин Д. В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ишемической болезнью сердца III—IV функционального класса Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №8. - С.57-62.

24. Капутин М. Ю. Критическая ишемия нижних конечностей // Consilium medicum. - 2011. - Т. 13 -№12. - С. 14-19.

25. Каримов 3.3., Нурмухамедов М.Р. Ошибки и осложнения после непрямых реваскуляризирующих операций у больных с критической ишемией нижних конечностей // Сборник докладов Второй международная дистанционная научно-практическая конференция "Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004", 15-30 декабря 2004 г. - СПб., 2004. - С.36-37.

26. Княжев В.В., Големанов Д., Ангелов А., Анастасов А., Хрелев С., Чешмеджиев М. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной «in situ» при критической ишемии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - Т.5 - №2 - С.79-84.

27. Коваленко В. И., Темрезов М.Б., Климович Л.Г., Борсов М.Х. Факторы риска тромботическихосложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей // Российский медицинский журнал. - 2012. - №1. - С.34-37.

28. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии // М.: Наука, 2000. - 383 с.

29. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - №1. - С.128-134.

30. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов // Хирургия.- 2000. - №11. - С.41-43.

31. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко C.B. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - №2 - С.77-81.

32. Кохан Е.П., Савченко C.B., Чарушин C.B., и др. Ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте // Хирургия.- 1994.- №12.- С.42-44.

33. Кохан Е.П., Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Ишемическая гангрена нижних конечностей: ампутация или реваскуляризация? //Военно-медицинский журнал - 2008. - №12. - С.46-46.

34. Кузнецов М.Р., Болдин Б.В., Кошкин В.М. и др. Прогнозирование отдаленных результатов оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.- №1.- С. 106-112.

35. Кузнецов М.Р., Вирганский А.О., Евграфов А.И. К вопросу о причинах ранных реокклюзий после реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002. - №3. - С.59-62.

36. Кузнецов М.Р., Тепляков С.А., Сизарев A.B., Тугдумов Б.В., Джалилова Н.С. Антитромбоцитарная терапия у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010.- №1.- С.43-47.

37. Леменев В.Л., Щербюк А.Н., Алябьев B.C., Нагорный А.Б. Оценка состояния дистального артериального русла при окклюзионных поражениях магистральных артерий конечностей // Вестник хирургии. - 1989. - №3 - С.44-46.

38. Лосев Р.З., Гаврилов В.А., Балацкий O.A. Венозные трансплантанты «in situ» в хирургии атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №9 - С.33-36.

39. Майстренко Д.Н., Жеребцов Ф.К., Гранов Д.А., Карлов К. А. Результаты бедренно-подколенных артериальных реконструкций в зависимости от гемодинамических условий // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2009 -№4.. С.41-44.

40. Майстренко Д.Н., Жеребцов Ф.К., Осовских В.В., Яковлева Е.К., Красильникова Л.А., Генералов М.И., Кротова O.A., Аль-Деймер С.Ю., Гранов Д.А., Шнейдер Ю.А., Гринев K.M., Руткин И.О. Современные диагностические технологии в определении тактики лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - №2. - С.41-46.

41. Немченко И.А., Кривощеков Е.П., Дмитриева И. А. Амбулаторно-поликлииическая помощь больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Военно-медицинский журнал. -2012 .-Т. 333 - №2 . -С.37-41.

42. Никоненко A.C., Швальб П.Г., Пигин С.А. и др. Реконструктивные операции при распространённых атеросклреотических окклюзиях бедренно-подколенного сегмента // Клиническая хирургия .- 1977. - №9.- С. 17-19.

43. Оболенский В.Н., Яншин Д.В., Исаев Г.А. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - диагностика и тактика лечения // Русский медицинский журнал: Независимое издание для практикующих врачей. - 2010. - Т. 18. - №17. - С.1049-1055.

44. Покровский А. В., Дан В. Н., Зотиков А. Е., Чупин A.B., Шубин A.A., Богатов Ю.П., Тедеев А.К. Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава протезом из ПТФЭ: какой диаметр протеза лучше? // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.- № 4. - С. 105 - 108.

45. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. Артериализация венозного кровотока стопы в спасении конечности от ампутации у больных облитерирующим тромбангиитом с окклюзией артерий голени и стопы при критической ишемии // Ангиология и сосудистая. - 2000. - №3. - С. 186-199.

46. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Харазов А.Ф. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - №3. - С.102-109.

47. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Хоровец А.Г. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - № 4. - С.73-93.

48. Покровский A.B., Дан В.Н., Зотиков А.Е., Чупин A.B., Шубин A.A., Чихарев М.В. Отдаленные результаты и показания к использованию протеза «Gore-Тех» в бедренно-подколенной позиции у больных с атеросклеротическим

поражением артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №2. - С.91-97.

49. Покровский A.B. Клиническая ангиология: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2004. -888 с.

50. Ратнер Г.Л., Вачев А.Н. Тактика хирурга в лечении больных с облитерирующим атеросклерозом при хронической критической ишемии конечностей. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию Спб Государственного медицинского университета им. И.П. Павлова. - 1997. -С.159.

51. Ступин В.А., Михальский В.В., Аникин А.И., Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Ульянина A.A., Привиденцев А.И. Оценка микроциркуляторных нарушений нижних конечностей и ее влияние на выбор хирургической тактики у больных с синдромом диабетической стопы // Русский медицинский журнал: Хирургия. Урология. - 2008. - Т. 16. - № 14. - С.926-927.

52. Розенкова Т.В., Красовский В.В., Балацкий O.A., Юдакова Ю. Н. Артериализация венозного кровотока голени и стопы при окклюзии бедренно-подколенного сегмента больных сахарным диабетом при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая. - 2006. - №1. - С. 119-121.

53. Российский консенсус. «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей». - М., 2002. - 40 с.

54. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B., Тарковский A.A. Критическая ишемия нижних конечностей: определения понятия и гемодинамическая характеристика// Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - №3. - С.84-90.

55. Савельев B.C., Кошкин В.М., Кунижаев A.C. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №1. - С.7-10.

56. Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Иванов A.A. Нестандартная хирургия критической ишемии нижних конечностей. - М.: МИА. - 2009.

57. Скугарь Ю.А., Логуш Н.О., Фоменко В.П. Реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте в сочетании с поясничной симпатэктомией // Хирургия. - 2003. - №11. - С.8-10.

58. Сорока В.В, Нохрин С.П, Рязанов А.Н. Ампутация нижней конечности в лечении больных с критической ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - №4. - С.329-330.

59. Староверов И.Н., Борисов A.B., Лончакова О.М. и др. Хирургическая тактика при мультифокальном атеросклеротическом поражении магистральных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - №6. - С. 121.

60. Суковатых Б.С., Князев В.В. Влияние различных способов непрямой реваскуляризации на качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей // Вест. Хирургии им. И.И. Грекова. - 2008.- Т. 167.- №2. - С.44-47.

61. Троицкий A.B., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И., Орехов П.Ю., Паршин П.Ю., Королёв В.И., Устьянцева Н.В., Малютина Е.Д., Нищенко A.B. Результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - №1. - С. 102-108.

62. Уильям М. Эббот. В каких случаях следует применять синтетические протезы и можно ли улучшить проходимость с помощью венозных манжеток или других вспомогательных средств? // Ангиология и сосудистая хирургия. -2000. - №2. - С.75-79.

63. Царев O.A. Ампутация конечности — древняя актуальная проблема // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16. - №4. - С.376-377.

64. Чернов В.Н., Анисимов А.Б., Гусарев С.А. Показания к ампутации нижней конечности и определение ее уровня при «диабетической стопе» // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - №7. - С. 38-42.

65. Abbott W.M., Green R.M., Matsumoto Т., Wheeler J.R., Miller N., Veith F.J., Suggs W.D., Hollier L., Money S., Garrett H.E. Prosthetic above-knee femoropopliteal bypass grafting: results of a multicenter randomized prospective trial. Above-Knee Femoropopliteal Study Group. J. Vase. Surg. 1997 Jan;25(l):19-28.

66. Al-Khoury G., Marone L., Chaer R., Rhee R., Cho J., Leers S., Makaroun M., Gupta N.Isolated femoral endarterectomy: impact of SFA TASC classification on recurrence of symptoms and need for additional intervention. J Vase Surg. 2009 0ct;50(4):784~9. Epub 2009 Jul 22.

67. Aronow W.S. Management of peripheral arterial disease of the lower extremities. Compr Ther. 2007 Winter;33(4):247-56.

68. Aronow W.S. Office management of peripheral arterial disease. Am J Med. 2010 Sep;123(9):790-2.

69. Bakoyiannis C.N., Tsekouras N., Matthaiou A., Georgopoulos S.E., Economopoulos K.P., Tsigris C., Bastounis E. Guided remote endarterectomy for superficial femoral artery occlusions: a technical note. Int Angiol. 2009 Oct;28(5):380-4.

70. Ballotta E., Gruppo M., Mazzalai F., Da Giau G. Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease: an 8-year single-center prospective study. Surgery. 2010 Feb;147(2):268-74. Epub 2009 Oct 13.

71. Baumann G., Stangl V., Klein-Weigel P., Stangl K., Laule M., Enke-Melzer K. Successful treatment of thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) with immunoadsorption: results of a pilot study. Clin Res Cardiol. 2011 Aug;100(8):683-90.

72. Biancari F., Salenius J.P., Heikkinen M., Luther M., Ylonen K., Lepántalo M. Risk-scoring method for prediction of 30-day postoperative outcome after infrainguinal surgical revascularization for critical lower-limb ischemia: a Finnvasc registry study. World J Surg. 2007 Jan;31(l):217-25; discussion 226-7.

73. Brosi P., Dick F., Do D.D., Schmidli J., Baumgartner I., Diehm N. Revascularization for chronic critical lower limb ischemia in octogenarians is worthwhile. J Vase Surg. 2007 Dec;46(6): 1198-207.

74. Conte M.S. Challenges of distal bypass surgery in patients with diabetes: patient selection, techniques, and outcomes. J Vase Surg. 2010 Sep;52(3 Suppl):96S-103S.

75. Conte M.S. Technical factors in lower-extremity vein bypass surgery: how can we improve outcomes? Semin Vase Surg. 2009 Dec;22(4):227-33.

76. Coppola G., Corrado E., Muratori I., Tantillo R., Vitale G., Lo Coco L., Novo S. Increased levels of C-reactive protein and fibrinogen influence the risk of vascular events in patients with NIDDM. Int J Cardiol. 2006 Jan 4; 106(1): 16-20.

77. D'Addio V., Ali A., Timaran C., Siragusa T., Valentine J., Arko F., Modrall J.G., Clagett G.P. Femorofemoral bypass with femoral popliteal vein. J Vase Surg. 2005 Jul;42(l):35-9.

78. de Leur K., van Zeeland M.L., Ho G.H., de Groot H.G., Veen E.J., van der Laan L. Treatment for Critical Lower Limb Ischemia in Elderly Patients. World J Surg. 2012 Sep 11.

79. Denchev B., Govedarski V., Zakhariev T., Nachev G. Analysis of the results of femoro-popliteal arterial bypasses depending on the clinical stage of disease. Khirurgiia (Sofiia). 2007;(6): 18-21.

80. Desai M., Tsui J., Davis M., Myint F., Wilson A., Baker D.M., Hamilton G. Isolated endarterectomy of femoral bifurcation in critical limb ischemia: is restoration of inline flow essential? Angiology. 2011 Feb;62(2):l 19-25. Epub 2010 Sep 24.

81. Devulder J., van Suijlekom H., van Dongen R., Diwan S., Mekhail N., van Kleef M., Huygen F.Ischemic pain in the extremities and Raynaud's phenomenon. Pain Pract. 2011 Sep-Oct; 11 (5):483-91.

82. Diehm N, Schmidli J, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, Becker F, Robert-Ebadi H, Cao P, Eckstein HH, De Rango P, Teraa M, Moll FL,Dick F, Davies AH, Lepantalo M, Apelqvist J. Management of cardiovascular risk factors and medical therapy. Eur J Vase Endovasc Surg. 2011 Dec;42 Suppl 2:S33-42. doi: 10.1016/S1078-5884(11)60011-7.

83. Djoric P., Davidovic L., Jadranin D., Markovic M., Koncar I., Zeleskov-Djoric J., Cinara I. Factors influencing early results of femoro-femoral crossover bypass. Srp Arh Celok Lek. 2011 Mar-Apr;139(3-4):143-8.

84. Dohmen A., Eder S., Euringer W., Zeller T., Beyersdorf F. Chronic critical limb ischemia. Dtsch Arztebl Int. 2012 Feb;109(6):95-101.

85. Donker J.M., Ho G.H., Te Slaa A., de Groot H.G., van der Waal J.C., Veen E.J., van der Laan L. Midterm results of autologous saphenous vein and ePTFE pre-cuffed

bypass surgery in peripheral arterial occlusive disease. Vase Endovascular Surg. 2011 0ct;45(7):598-603.

86. Dormandy J., Heeck L., Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vase Surg. 1999 Jun; 12(2): 142-7.

87. Dosluoglu H.H., Lall P., Nader N.D., Harris L.M., Dryjski M.L. Insulin use is associated with poor limb salvage and survival in diabetic patients with chronic limb ischemia. J Vase Surg. 2010 May;51 (5): 1178-89; discussion 1188-9. Epub 2010 Mar 20.

88. Egorova N.N., Guillerme S., Gelijns A., Morrissey N., Dayal R., McKinsey J.F., Nowygrod R. An analysis of the outcomes of a decade of experience with lower extremity revascularization including limb salvage, lengths of stay, and safety. J Vase Surg. 2010 Apr;51(4):878-85, 885.el.

89. Engelhardt M., Boos J., Bruijnen H., Wohlgemuth W., Willy C., Tannheimer M., Wölfle K. Critical limb ischaemia: initial treatment and predictors of amputation-free survival. Eur J Vase Endovasc Surg. 2012 Jan;43(l):55-61. Epub 2011 Oct 15.

90. Faglia E., Clerici G., Clerissi J., Gabrielli L., Losa S., Mantero M., Caminiti M., Curci V., Quarantiello A., Lupattelli T., Morabito A. Long-term prognosis of diabetic patients with critical limb ischemia: a population-based cohort study. Diabetes Care. 2009 May;32(5):822-7.

91. Falluji N., Mukherjee D. Contemporary management of infrapopliteal peripheral arterial disease. Angiology. 2011 Aug;62(6):490-9.

92. Fowkes F., Leng G.C. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002000.

93. Garimella P.S., Hart P.D., O'Hare A., Deloach S., Herzog C.A., Hirsch A.T. Peripheral Artery Disease and CKD: A Focus on Peripheral Artery Disease as a Critical Component of CKD Care. Am J Kidney Dis. 2012 Oct;60(4):641-54.

94. Gokalp O., Yetkin U., Besir Y., Bademci M., Gurbuz A. Factors affecting amputation-free survival rates in critical limb ischemia. Eur J Vase Endovasc Surg. 2012 May;43(5):611; author reply 611-2.

95. Good D.W., A1 Chalabi H., Hameed F., Egan B., Tierney S., Feeley T.M. Popliteo-pedal bypass surgery for critical limb ischemia. Ir J Med Sci. 2011 Dec;180(4):829-35.

96. Govedarski B., Denchev B., Genadiev S., Zakhariev T., Nachev G. Profundoplasty in patients with chronic thrombosis of the superficial femoral artery not suitable for distal revascularization. Khirurgiia (Sofiia). 2007;(5):15-9.

97. Gray B.H., Grant A.A., Kalbaugh C.A., Blackhurst D.W., Langan E.M. 3rd, Taylor S.A., Cull D.L. The impact of isolated tibial disease on outcomes in the critical limb ischemic population. Ann Vase Surg. 2010 Apr;24(3):349-59.

98. Green R.M., Abbott W.M., Matsumoto T., Wheeler J.R., Miller N., Veith F.J., Money S., Garrett H.E.Prosthetic above-knee femoropopliteal bypass grafting: five-year results of a randomized trial. J Vase. Surg. 2000 Mar;31(3):417-425.

99. Gresele P., Busti C., Fierro T. Critical limb ischemia. Intern Emerg Med. 2011 Oct;6 Suppl 1:129-34.

100. Hamsho A, Nott D, Harris PL. Prospective randomised trial of distal arteriovenous fistula as an adjunct to femoro-infrapopliteal PTFE bypass. Eur J Vase Endovasc Surg. 1999 Mar; 17(3): 197-201.

101. Henry A.J., Hevelone N.D., Belkin M., Nguyen L.L. Socioeconomic and hospital-related predictors of amputation for critical limb ischemia. J Vase Surg. 2011 Feb;53(2):330-9.el.

102. Hertzer N.R, Bena J.F., Karafa M.T. A personal experience with the influence of diabetes and other factors on the outcome of infrainguinal bypass grafts for occlusive disease. J Vase Surg. 2007 Aug;46(2):271-279.

103. Hussey K. Case-control comparison of profundaplasty and femoropopliteal supragenicular bypass for peripheral arterial disease (Br J Surg 2010; 97: 344-348). Br J Surg. 2010 Sep;97(9):1454; author reply 1454-5.

104. Jude E.B., Eleftheriadou I., Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes. DiabetMed. 2010 Jan;27(l):4-14.

105. Kantonen I., Lepantalo M., Luther M., Salenius P., Ylonen K. Factors affecting the results of surgery for chronic critical leg ischemia—a nationwide survey. J Vase Surg. 1998 May;27(5):940-7.

106. Kawarada O., Fujihara M., Higashimori A., Yokoi Y., Honda Y., Fitzgerald P.J. Predictors of adverse clinical outcomes after successful infrapopliteal intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2012 Mar 16.

107. Kazimierczak A., Sledz M., Guzicka-Kazimierczak R., Gutowski P., Cnotliwy M. Early death in vascular surgery: an ongoing prognostic problem. Ann Acad Med Stetin. 2010;56(3):87-94.

108. Kechagias A., Romsi P., Ylonen K., Kechagias G., Juvonen T., Biancari F. Institutional results and meta-analysis of outcome after infrainguinal surgical revascularization in patients greater than 80 years old. Am Surg. 2011 Sep;77(9): 1222-9.

109. Kechagias A., Ylonen K., Biancari F. Long-term outcome after isolated endarterectomy of the femoral bifurcation. World J Surg. 2008 Jan;32(l):51-4. 45

110. Kechagias A., Ylonen K., Kechagias G., Juvonen T., Biancari F. Limits of infrainguinal bypass surgery for critical leg ischemia in high-risk patients (Finnvasc score 3-4). Ann Vase Surg. 2012 Feb;26(2):213-8.

111. Khalifa A.A., Gueret G., Badra A., Gouny P. Diabetic critical ischemia of lower limbs: distal arterial revascularisation. Acta Chir Belg. 2009 May-Jun;109(3):321-6.

112. Kiernan T.J., Hynes B.G., Ruggiero N.J., Yan B.P., Jaff M.R. Comprehensive evaluation and medical management of infrainguinal peripheral artery disease: "when to treat, when not to treat". Tech Vase Interv Radiol. 2010 Mar;13(l):2-10.

113. Lengua F, La Madrid A, Acosta C, Barriga H, Maliqui C, Arauco R, Lengua A. Arterialization of the distal veins of the foot for limb salvage in arteritis. Techniques and results // An.n Chir. 2001 Sep;126(7):629-36; discussion 637-8. 2

114. Lepantalo M. The path from art to evidence in treating critical limb ischaemia— reflections on 35 years' experience. Scand J Surg. 2012;101(2):78-85.

115. Lu F., Zhang H., Shi Y.X., Zhang J.W., Zhang B.G. The analysis of the follow-up results for the crural artery bypass. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009 Aug 1;47(15):1175-8.

116. Luther M, Lepantalo M. Infrainguinal reconstructions: influence of surgical experience on outcome. Cardiovasc Surg. 1998 Aug;6(4):351-7.

117. Luther M. A case for an aggressive reconstruction policy for CLI, Ann Chir Gynaecol. 1998;87(2):149-152.

118. Malgor R.D., Ricotta J J. 2nd, Bower T.C., Oderich G.S., Kalra M., Duncan A.A., Gloviczki P. Common femoral artery endarterectomy for lower-extremity ischemia: evaluating the need for additional distal limb revascularization. Ann Vase Surg. 2012 Oct;26(7):946-56.

119. Maly R., Chovanec V. Peripheral arterial disease and diabetes. Vnitr Lek. 2010 Apr;56(4):341-6.

120. Matzke S, Pitkanen J, Lepantalo M. Does saphenous vein arterialisain prevent maior amputation in critical leg ischaemia? A comparative study. J Cardiovasc Surg (Torino). 1999 Dec;40(6):845-7.

121. Melillo E. Nuti M. et al. Major and minor amputation rates and lower critical limb ischemia // Ital. Heart. J. Suppl. - 2004; 10: 794-805.

122. Monahan T.S., Owens C.D.. Risk factors for lower-extremity vein graft failure. Semin Vase Surg. 2009 Dec;22(4):216-26.

123. Ning F., Chen G., Li Q. Arterialization of the great saphenous vein for treating severe ischemia of lower limbs // Zhongguo Xiu Fu Chong. Jian. Wai Ke Za Zhi. 1998; 12(4): 215-217.

124. Nowak T., Terorde N., Luther B. Amputation of ischaemic extremities—a vascular surgeon's point of view. Vasa. 2009 Feb;38 Suppl 74:23-9.

125. Owens C.D., Kim J.M., Hevelone N.D., Gasper W.J., Belkin M., Creager M.A., Conte M.S. An integrated biochemical prediction model of all-cause mortality in patients undergoing lower extremity bypass surgery for advanced peripheral artery disease. J Vase Surg. 2012 Sep;56(3):686-95.

126. Paaske W.P., Tonnesen K.H. Prognostic significance of distal blood pressure measurements in patients with severe ischaemia. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1980;14(l):105-8.

127. Paulus N., Jacobs M., Greiner A. Primary and secondary amputation in critical limb ischemia patients: different aspects. Acta Chir Belg. 2012 Jul-Aug;l 12(4):251-4.

128. Rollins K.E., Coughlin P.A. Functional outcomes following revascularisation for critical limb ischaemia. Eur J Vase Endovasc Surg. 2012 Apr;43(4):420-5.

129. Rutherford R.B., Baker J.D., Trnst C., Jonhston K.W., Porter J.M., Ahn S., Lones D.N. Recommended for reports dealing with lower extremity ischemia Revised version. J. Vase. Surg. 1997; 26: 516 - 538.

130. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vase Surg. 1997 Sep;26(3):517-538.

131. Sajid M.S., Desai M., Rimpel J., Baker D.M., Hamilton G.Functional outcome after femoral endarterectomy: A single-centre experience. Int J Angiol. 2008 Spring;17(l):33-6.

132. Savolainen H., Hansen A., Diehm N., Baumgartner I., Dick F., Heller G., Gahl

B., Schmidli J. Small is beautiful: why profundaplasty should not be forgotten. World J Surg. 2007 0ct;31(10):2058-61.

133. Scatena A., Petruzzi P., Ferrari M., Rizzo L., Cicorelli A., Berchiolli R., Goretti

C., Bargellini I., Adami D., Iacopi E., Del Corso A., Cioni R., Piaggesi A. Outcomes of three years of teamwork on critical limb ischemia in patients with diabetes and foot lesions. Int J Low Extrem Wounds. 2012 Jun;l 1(2): 113-9.

134. Schainfeld R.M. Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication. J Am Board Fam Pract. 2001 Nov-Dec;14(6):443-50.

135. Schanzer A. Impact of comorbidities on decision-making in chronic critical limb ischemia. Semin Vase Surg. 2009 Dec;22(4):209-15.

136. Schillinger M, Diehm N, Baumgartner I, Minar E. // TASC II section F on revascularization: commentary from an interventionist's point of view. J Endovasc Ther. 2007 Oct;14(5):734-42.

137. Setacci C., de Donato G., Teraa M., Moll F.L., Ricco J.B., Becker F., Robert-Ebadi H., Cao P., Eckstein H.H., De Rango P., Diehm N., Schmidli J., Dick F., Davies A.H., Lepäntalo M., Apelqvist J. Chapter IV: Treatment of critical limb ischaemia. Eur J Vase Endovasc Surg. 2011 Dec;42 Suppl 2:S43-59.

138. Simons J.P., Goodney P.P., Nolan B.W., Cronenwett J.L., Messina L.M., Schanzer A. Failure to achieve clinical improvement despite graft patency in patients undergoing infrainguinal lower extremity bypass for critical limb ischemia. J Vase Surg. 2010 Jun;51(6): 1419-24. Epub 2010 Apr 24.

139. Sixt S., Rastan A., Beschorner U., Noory E., Schwarzwälder U., Bürgelin K., Schwarz T., Müller C., Hauk M., Brantner R., Möhrle C., Linnemann B., Macharzina R., Neumann F.J., Zeller T. Acute and long-term outcome of Silverhawk assisted atherectomy for femoro-popliteal lesions according the TASC II classification: a single-center experience. Vasa. 2010 Aug;39(3):229-36.

140. Slim H., Tiwari A., Ahmed A., Ritter J.C., Zayed H., Rashid H. Distal versus ultradistal bypass grafts: amputation-free survival and patency rates in patients with critical leg ischaemia. Eur J Vase Endovasc Surg. 2011 Jul;42(l):83-8.

141. Söderström M., Aho P.S., Lepäntalo M., Albäck A. The influence of the characteristics of ischemic tissue lesions on ulcer healing time after infrainguinal bypass for critical leg ischemia. J Vase Surg. 2009 Apr;49(4):932-7.

142. Stonebridge P.A., Prescott R.J., Ruckley C.V. Randomized trial comparing infrainguinal polytetrafluoroethylene bypass grafting with and without vein interposition cuff at the distal anastomosis. The Joint Vascular Research Group. J Vase Surg. 1997 0ct;26(4):543-550.

143. Svensson H, Apelqvist J, Larsson J, Lindholm E, Eneroth M. Minor amputation in patients with diabetes mellitus and severe foot ulcers achieves good outcomes. J Wound Care. 2011 Jun;20(6):261-2, 264, 266 passim.

144. Szomjäk E., Der H., Kerekes G., Veres K., Töth J., Olvasztö S., Herczku C., Soltesz P. Multiple obliterative vascular disease. Challenge in diagnosis and in treatment. Orv Hetil. 2008 Nov 9;149(45):2135-40.

145. Taylor RS, Belli AM, Jacob S. Distal venous arterialisation for salvage of critically ischaemic inoperable limbs. Lancet. 1999 Dec 4;354(9194): 1962-5.

146. Thompson M.M., Sayers R.D., Reid A., Underwood M.J., Bell P.R. Quality of life following infragenicular bypass and lower limb amputation. Eur J Vase Endovasc Surg. 1995 Apr;9(3):310-3.

147. Urbonaviciene G., Frystyk J., Flyvbjerg A., Urbonavicius S., Henneberg E.W., Lindholt J.S. Markers of inflammation in relation to long-term cardiovascular mortality in patients with lower-extremity peripheral arterial disease. Int J Cardiol. 2012 Oct 4;160(2):89-94.

148. Van Damme H., Baguet E., Zhang L., Creemers E., Limet R. Prevention of lower limb necrosis and amputation by femoro-crural bypass: indications, techniques and results. Rev Med Liege. 2003 Jun;58(6):415-28.

149. Venermo M., Bjorck M.Critical limb ischaemia—from art to evidence.Scand J Surg. 2012;101(2):74-7.

150. Virkkunen J., Heikkinen M., Lepantalo M., Metsanoja R., Salenius J.P. Diabetes as an independent risk factor for early postoperative complications in critical limb ischemia. J Vase Surg. 2004 Oct;40(4):761-7.

151. Wallaert J.B., Nolan B.W., Adams J., Stanley A.C., Eldrup-Jorgensen J., Cronenwett J.L., Goodney P.P. The impact of diabetes on perioperative outcomes following lower-extremity bypass surgery. J Vase Surg. 2012 Jul 21.

152. Weis-Muller B.T., Rommler V., Lippelt I., Porath M., Godehardt E., Balzer K., Sandmann W. Critical chronic peripheral arterial disease: does outcome justify crural or pedal bypass surgery in patients with advanced age or with comorbidities? Ann Vase Surg. 2011 Aug;25(6):783-95. Epub 2011 Jun 8.

153. Wu Y.F., Gu Y.Q., Li X.F., Yu H.X., Qi L.X., Guo L.R., Cui S.J., Li J.X., Zhang J., Wang Z.G. Preliminary evaluation of clinical effects of below-knee arterial bypass on diabetic lower limb ischemia. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2010 Feb 15;48(4):257-60.

f .01

154. Zgonis T., Stapleton J.J., Girard-Powell V.A., Hagino R.T. Surgical management of diabetic foot infections and amputations. AORN J. 2008 May;87(5):935-46; quiz 947-50.

155. Zimmermann A., Roenneberg C., Reeps C., Wendorff H., Wildgruber M., Eckstein H.H. Significance of ankle brachial index and collaterals for prediction of critical limb ischemia in infrainguinal peripheral arterial occlusive disease. Adv Med Sci. 2011;56(2):249-54.