Связь полиморфизма некоторых генов-кандидатов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их факторами риска у работников металлургического производства в Западной Сибири тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Толкачева, Ольга Михайловна

• Толкачева, Ольга Михайловна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Толкачева, Ольга Михайловна

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................................................3

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................11

1.1. Факторы риска развития ишемической болезни сердца...........................11

1.2. Маркеры генетической предрасположенности к ишемической болезни сердца.....................................................................................................................24

1.3. Влияние комплекса факторов металлургического производства на состояние здоровья рабочих................................................................................29

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.........................................................................34

2.1. Объект исследования....................................................................................34

2.2. Методы исследования...................................................................................34

2.2.1. Антропометрический метод...................................................................................34

2.2.2. Клинические методы...............................................................................................36

2.2.3. Методы молекулярно-генетического анализа......................................................37

2.2.4. Методы статистического анализа..........................................................................42

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ..........................................................44

3.1. Структура исследуемой выборки. Анализ ассоциаций с вредными производственными факторами..........................................................................44

3.2. Анализ ассоциаций некоторых ОНП маркёров с сердечно-сосудистыми заболеваниями......................................................................................................49

3.2.1. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена АСЕ..........................................49

3.2.2. Полиморфизмы гена фактора некроза опухоли Т№-а.......................................53

3.2.3. Полиморфизм промоторного региона гена ГЬ-6 (-174 G/С)................................59

3.2.4. Полиморфизм промоторного региона гена ММР2 (-1306 С/Т)..........................62

3.2.5. Полиморфизм промоторного региона гена ММР9 (-1562 С/Т)..........................64

3.3. Анализ ассоциаций 64 ОНП маркёров с ИБС на подвыборке в 100 больных ИБС........................................................................................................66

3.3.1. Маркеры в районе p21 3-й хромосомы, содержащем ген ССЯ2........................66

3.3.2. Маркеры в генах других хемокиновых рецепторов и их лигандов....................76

3.3.3. Маркеры в других генах-кандидатах ишемической болезни сердца.................77

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................86

Выводы..................................................................................................................87

Практические рекомендации...............................................................................88

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ..........................89

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................................................90

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Связь полиморфизма некоторых генов-кандидатов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их факторами риска у работников металлургического производства в Западной Сибири»

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (далее - ССЗ) являются основной причиной летальности во многих странах [Климов А. Н., 1989; Липовецкий Б. М., 2004; Оганов Р. Г., 2007, 2011]. Она особенно велика в странах «экономически переходного периода» (Россия, Украина, Казахстан) летальность по ишемической болезни сердца (далее - ИБС) и мозговому инсульту (далее - МИ) в 3-9 раз превышает таковую в развитых странах [Gaziano J. M., 2010]. Заболеваемость ИБС и артериальной гипертонией (далее - АГ) остается высокой и в последние годы [Ощепкова С. А. и соавт., 2013; Чазова Е. И., Ощепкова С. А., 2013; Чазова Е. И. и соавт., 2014]. Большой экономический ущерб от высокой заболеваемости ССЗ обусловлен тем, что нередко умирают лица наиболее трудоспособного возраста [Шальнова С. А., Деев А. Д., 2011]. Низкий уровень рождаемости в 1990-2000 гг. и недопустимо высокая смертность определили тяжелую демографическую ситуацию в РФ и возрастающую нехватку трудовых ресурсов [Башкирова А. С., 2010; Измеров Н. Ф., 2012; Резолюция XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 2013].

В то же время сохраняется высокий уровень профессиональной и производственно обусловленной патологии [Артамонова Н. Г., Мухин Н. А., 2004; Стародубов В. И., 2005; Денисов Э. И., Чесалкин П. В., 2006; Акимова Е. И., 2011; Измеров Н. Ф., 2011; Косарев В. В., Бобанов С. А., 2011]. Тем не менее, среди работающих наиболее распространенными заболеваниями являются ИБС и АГ [Тихонова Г. И., Горчакова Т. Ю., 2010; Лайковецкая Е. Э. и соавт., 2010], которые длительно протекают бессимптомно [Бойцов С. А., 2007; Стрюк Р. И. и соавт., 2014] и выявляются лишь при углубленном обследовании пациентов [Докина Е. Д. и соавт., 2009].

Уровень ССЗ у металлургов сохраняется высоким в течение многих лет [Филимонов С. Н., 2007].

Изучение «глубинных» механизмов заболеваемости и смертности населения РФ несомненно является мультидисциплинарной задачей.

В настоящее время изучены факторы риска (далее - ФР) ИБС, среди которых важное значение придается АГ, дислипидемии (далее - ДЛП) и курению. Однако, в 50% случаев инфаркт миокарда (ИМ) и МИ развиваются у лиц без нарушений липидного обмена [Rеdiker P. M., Libbi P., 2013]. Нередко выраженный атеросклероз (далее - АС) обнаруживается при отсутствии факторов риска [Жданов В. С., 2007], а их наличие не означает его обязательного развития [Лещинский Л. А. и соавт., 2006].

В диагностике АС нашли широкое применение определение биологических маркеров [Тот П. П., Мэки К. К., 2010] и инструментальные методы [Бертшнейк Л. Л. и соавт., 2012].

К недостаткам использования биохимических, физиологических, инструментальных, поведенческих и других показателей для выявления риска ИБС относят их высокую лабильность, позднюю онтогенетическую пенетрантность, низкую специфичность и выраженную зависимость от факторов внешней среды [Максимов В. Н., 2007].

Особенно трудно оценивать влияние внешнесредовых факторов в металлургии [Филимонов С. Н., 2007]. Тяжелые условия труда в черной металлургии и в настоящее время остаются, 68,4% их относят к вредному и опасному классу [Чеботарев А. Г., Переходов В. А., 2012]. Особенности технологического процесса в ней не позволяют исключить влияние неблагоприятных производственных факторов на человека, которые могут оказывать модифицирующее влияние на стандартные факторы риска ИБС, в результате чего роль одних может возрастать, а других - нивелироваться [Маринкин И. О. и соавт., 2010], [Измеров Н. Ф., 2003, 2011] придает большое значение оценке генетического статуса человека и влиянию генетико-биохимических маркеров, как на профессиональные, так и общие заболевания, при которых факторы труда могут быть патологическими механизмами их

развития и прогрессирования. В связи с этим возрастает значение изучения генетической предрасположенности к ССЗ.

Из числа известных генетических маркеров наследственной предрасположенности к инфаркту миокарда высоко информативными являются те, которые связаны с редким наследственным нарушением метаболизма липопротеинов [Никитин Ю. П. и соавт., 2005; Кухарчук В. В., 2007; Липовецкий Б. М., 2009; Ньюсбаум Р. Л. и соавт., 2010].

Одна из важных проблем последних лет - оценка роли избыточной массы тела и низкой физической активности в развитии ССЗ, что привело к формированию концепции метаболического синдрома (далее - МС) - новой парадигмы оценки ФР ССЗ. У лиц с МС высок риск развития ИБС, АГ и сахарного диабета (далее - СД) 2-го типа, в патогенезе которых важную роль играет инсулинорезистентность (далее - ИР) [Мамедов М. Н., 2011; Маколкин В. И., 2010]. В развитии МС также имеет значение генетическая предрасположенность [Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2008]. Предрасположенность к нему и к его отдельным компонентам требует тщательного изучения [Ивашкин В. Т. и соавт., 2011].

Представляет интерес связь ИМ с аллельными вариантами генов ангиотензинпревращающего фермента [Сагитов Р. М., 2008], апо В и апо Е, фактора некроза опухолей, металлопротеиназ и ряда других.

В целом, в настоящее время недостаточно исследований по генетическим маркерам, существенно ассоциированным с ИМ и пригодными для скрининга с целью идентификации лиц с высоким генетическим риском развития заболевания. В настоящей работе проведен анализ ассоциации ряда известных генов-кандидатов и новых генетических маркеров с ИБС на примере работников металлургического производства г. Новокузнецка.

Степень разработанности темы исследования

Современными исследованиями хорошо изучены так называемые главные факторы риска ИБС (возраст, АГ, нарушения липидного обмена, курение, отягощенная по коронарной болезни наследственность, низкая физическая

активность и др.), но вместе с тем нет достаточно обоснованной оценки влияния на развитие коронарного атеросклероза неблагоприятных производственных факторов. Не исключено, что их длительное воздействие на рабочих оказывает модифицирующее влияние на традиционные факторы риск развития ИБС, в результате чего роль одних нивелируется, а других - возрастает.

Несомненно, значение генетического статуса человека и влияние генетико-биохимических маркеров, как на профессиональные, так и общие заболевания, при которых факторы труда могут быть патологическими механизмами их развития и прогрессирования. В связи с этим возрастает значение изучения генетической предрасположенности к ИБС.

Основные методы, применяемые в таких исследованиях - полимеразная цепная реакция (далее - ПЦР) в режиме реального времени и ПЦР с последующим анализом длин рестрикционных фрагментов. Так как данные исследования проводятся в определенных половых, возрастных, этнических группах в силу генетической гетерогенности разных стран и значительных различий в условиях жизни населения возможно появление разнородности полученных результатов [Abdel-Aziz T. A., 2013; Nawaz S. K., 2015].

В настоящее время, недостаточно исследований по поиску генетических маркеров, определяющих у работающих ответ на неблагоприятные производственные факторы.

В связи с этим возникла необходимость в изучении генов - кандидатов, продукты экспрессии которых прямо или косвенно могут участвовать в развитии патологических процессов [Nabel E. G., 2010].

Выбор генов кандидатов определялся известными данными о связи их полиморфизма с сердечно-сосудистыми заболеваниями с учетом возможных механизмов реализации в патогенезе ИБС. Выбор маркеров осуществлен на базе данных компании Арр1ега.

Цель исследования

Изучение ассоциаций полиморфизма ряда генов-кандидатов с сердечнососудистыми заболеваниями и их факторами риска у лиц, контактирующих с

вредными производственными факторами, на примере работников металлургического производства в Западной Сибири.

Задачи исследования

1. Изучить воздействие вредных производственных факторов на развитие ССЗ у работников металлургического производства в Западной Сибири.

2. Изучить частоты аллелей и генотипов генов-кандидатов на примере работников металлургического производства в Западной Сибири с ССЗ и в контрольных выборках.

3. Оценить ассоциации полиморфизма генов-кандидатов с ССЗ и их факторами риска у лиц, контактирующих с вредными производственными факторами, на примере работников металлургического производства в Западной Сибири.

Научная новизна

1. Впервые показана ассоциация количества вредных производственных факторов и отдельного влияния вибрации и неблагоприятного микроклимата с развитием ИБС у мужчин, работников металлургического производства в Западной Сибири.

2. Впервые изучены частоты 64 SNP в популяции Западной Сибири.

3. Впервые показана ассоциация полиморфизма генов: LTF, FYCO1, CCR5 TNF, XCR1, SELE, PON2, HPSE2, TNF, IL-6, MMP с развитием ИБС у мужчин, контактирующих с вредными производственными факторами на примере работников металлургического производства в Западной Сибири.

4. Впервые показана ассоциация полиморфизма генов: SCARB1, PLA2G7, CCL2 и rs2638118 (11р14.1), с развитием ИБС у женщин. контактирующих с вредными производственными факторами на примере работниц металлургического производства в Западной Сибири.

5. Впервые у мужчин исследуемой группы с ИБС показано различие: уровня глюкозы крови у носителей разных генотипов ОНП: rs1520483 (3р21.31), rs17078944 (LRRC2), rs5888 (SCARB1), rs5369 (EDN1), rs2638118 (11р14.1);

индекса массы тела у носителей разных генотипов ОНП: ^17078944 (ЬЯЯС2); т2734648(ССЯ5); гб1034384 (ЬГГ).

Практическая и теоретическая значимость работы

По результатам исследования выявлены ОНП маркёры, ассоциированные с ИБС у мужчин, работников металлургического производства в Западной Сибири, которые могут служить основой для формирования групп повышенного риска этого заболевания (после воспроизведения результатов на большой выборке).

Данные настоящего исследования используются при медико-генетическом консультировании в медико-генетическом отделе Государственного Новосибирского областного клинико-диагностического центра (ГНОКДЦ) и в преподавании на кафедре медицинской генетики Новосибирского Государственного медицинского университета (НГМУ).

Методология и методы исследования

В ходе диссертационного исследования были применены общенаучные теоретические методы, такие как анализ, синтез, индукция, сравнение и эмпирический метод - эксперимент. Дизайн диссертационного исследования -случай-контроль.

В исследование включена группа работников промышленного производства Западной Сибири имеющих ССЗ и контрольная группа. В работе использованы специальные методы исследования: опрос, анкетирование, методы клинического (антропометрический метод, исследование артериального давления, пульса) и лабораторного исследований. В ходе молекулярно-генетической части исследования применены такие специальные методы как фенолхлороформная экстракция ДНК, ПЦР в режиме реального времени, ПЦР с последующим анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. При обработке полученных результатов использовался метод статистического анализа

Положения, выносимые на защиту

1. Сердечно-сосудистые заболевания у мужчин, работников металлургического производства в Западной Сибири, чаще выявляются при воздействии вибрации и неблагоприятного микроклимата, а также при увеличении общего количества вредных производственных факторов.

2. У мужчин, контактирующих с вредными производственными факторами, с ишемической болезнью сердца ассоциированы однонуклеотидные полиморфизмы генов: LTF, TNF, FYCO1, CCR5, XCR1, SELE, PON2, HPSE2, IL-6, MMP.

3. У женщин, контактирующих с вредными производственными факторами, с ишемической болезнью сердца ассоциированы однонуклеотидные полиморфизмы генов: SCARB1, PLA2G7, CCL2, и rs2638118 (11р14.1),

4. У мужчин исследуемой группы с ИБС показано различие: уровня глюкозы крови у носителей разных генотипов ОНП: rs1520483 (3р21.31), rs17078944 (LRRC2), rs5888 (SCARB1), rs5369 (EDN1), rs2638118 (11р14.1), и индекса массы тела у носителей ОНП: rs17078944 (LRRC2), rs2734648 (CCR5), rs1034384(LTF).

Степень достоверности и апробация результатов

В исследование включена достаточно больная группа работников металлургического производства, имеющих ССЗ (266 чел.), и контрольная группа (106 чел.). Обе группы сформированы из работников промышленных предприятий, не имеющих различий по полу и возрасту. В части, касающейся популяционного исследования, в качестве контрольной группы были использованы подростки г. Новосибирска (438 чел.), группа исследования представлена металлургами с ССЗ (100 чел.).

Методики обследования, использованные в данных проектах, были стандартизованы для всех участников. В ходе проведения молекулярно-генетической части работы использовались современные методы исследования. Полученные результаты обработаны с использованием общепринятых методов статистического анализа.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены 28 октября 2014 г. на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Факторы риска развития ишемической болезни сердца

Развитие ИБС, как правило, связано с АС коронарных сосудов сердца [45]. Согласно мнению известного американского исследователя Russel Ross [216], АС - это воспалительный фиброзно-пролиферативный процесс, развивающийся в ответ на повреждение эндотелия крупных и средних артерий мышечно-эластического типа. Его повреждение может быть обусловлено рядом факторов [197], среди которых важную роль играет холестерин липопротеидов низкой плотности [201].

В развитии воспаления принимают участие моноциты [197], дендритные клетки [77], Т-хелперы, стимулирующие образование макрофагами цитокинов, в том числе интерлейкин 6. Поступая в кровь, он инициирует образование в печени реагентов острой фазы воспаления, таких как С-реактивный белок (СРБ), определение которого высокочувствительными методами используется для диагностики АС [51], как отражение системного характера воспаления и уязвимости атеросклеротической бляшки [118; 148; 197].

Формирование АС происходит в несколько этапов [168]. В. С. Жданов и М. М. Маревичев [66] при эпидемиологическом патоморфологическом исследовании жителей 3 городов РФ, умерших от случайных причин, выявили существенное увеличение тяжести АС по сравнению с таковым 40 лет назад.

Однако главной опасностью для жизни человека являются не сами атеросклеротические бляшки, а наслаивающийся на них тромбоз [32], приводящий к ИМ [168; 197], мозговому инсульту [140], в патогенезе которых важную роль играют нарушения в свертывающей системе крови [32; 159; 197], нестабильность самой АСБ.

В развитии АС имеют значение ряд факторов, которые не являясь причинными, но в сочетании повышают возможность появления ИБС, это ФР. Их принято делить на факторы, не подлежащие изменению (возраст, пол, семейная предрасположенность) и те, которые могут быть модифицированными [187; 208].

При проведении международного исследования Interhea.il: оценивались 9 модифицированных ФР, роль которых в развитии ИБС оказалась неодинаковой [189]. Наиболее весомый вклад в формирование атеросклероза вносят нарушение липидного обмена, курение и АГ [58]. Независимым ФР ИБС выступает ИР [208].

Дислипопротеидемия

Дислипопротеидемия наряду с курением является важным ФР ИБС [18; 79]. Гиперхолестеринемия в 3-й декаде коррелирует с риском развития АС в отдаленном периоде жизни [97; 208], а пик нарушения липидного обмена у большинства жителей РФ приходится на возраст 45-54 года [157] с возможными этническими и географическими особенностями [119].

Установлено, что наиболее атерогенными липопротеинами являются ЛПНП с главным белком Апо В [17], который осуществляет связь с рецепторами на клетках [58].

Липопротеиды низкой плотности (далее - ЛПНП) и липопротеиды очень низкой плотности (далее - ЛПОНП) также имеют в своем составе Апо В, но большей аффинностью к этим рецепторам обладает содержащий в них Апо Е [118]. Его изоформа Е4 коррелирует с высокой частотой развития ИБС [189].

Модифицированные ЛПНП (окисленные, гликированные) проникают в клетки через скавенджер-рецепторы [79]. У лиц с ИР ЛПНП трансформируются в маленькие плотные частицы, обладающие большей атерогенностью [17; 148]. При этом нередко повышаются уровни триглицеридов (далее - ТГ) и ЛПОНП, являющиеся также ФР ИБС [58; 104]. Однако в последние годы выявлена важная роль пониженного уровня липопротеидов высокой плотности (далее - ЛПВП) [79], особенно выраженного у лиц с МС [58] - их низкий уровень выявляется чаще, чем повышение концентрации липопротеидов высокой плотности (далее -ЛПНП) у лиц с документированной ангиографически ИБС [148]. Защитный механизм ЛПВП связывают с его ролью транспортера холестерина (далее - ХС) из стенки сосудов [79], которая особенно выражена в их фракции ЛПВП2 [118], способностью предотвращать окисление ЛПНП и ингибировать адгезию моноцитов к эндотелию [148].

Независимым ФР ИБС является ЛПа [17; 58; 64], образующийся путем присоединения к гомогенному плазминогену Апо А [148], обладающему способностью ингибировать фибринолиз [69]. Высказано предположение, что ЛПа может быть ФР желчекаменной болезни [48], одного из нередких проявлений МС [71].

Семейная гиперхолестеринемия, связанная с мутацией гена ЛПНП - LDL, наследуемая по аутосомно-доминантному типу крайне редко встречается в гомозиготной форме и чаще (1 : 500 в общей популяции) в гетерозиготном варианте [114]. Регулярное лечение статинами позволяет снизить летальность как семейной, так и полигенной гиперхолестеринемии [95].

Менее изучена роль гипергомоцистеинемии в развитии АС [133; 159; 208]. Кроме повреждающего влияния на эндотелий сосудов [58], при повышенном его уровне уменьшается в печени синтез Апо А1 и ЛПВП [144].

Артериальная гипертония

АГ, то есть стойкое повышение артериального давления (далее - АД) до 140/90 мм рт. ст. и более) является ФР ССЗ и почечной недостаточности [194; 214]. В России ее распространенность по данным эпидемиологических исследований 2006 г. составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% у женщин [162]. При оценке реализации программы по борьбе с АГ в 2002-2011 годах отмечено умеренное снижение заболеваемости [158] и частое ее сочетание с нарушениями липидного и углеводного обменов [158].

Многочисленными исследованиями доказана важная роль АГ в развитии ИБС [45; 168], с тенденцией к более неблагоприятному течению у женщин [208].

В сложном патогенетическом механизме АГ имеют значение нейрогуморальные влияния [46], эндотелиальная дисфункция [214], активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [80; 166], наследственная предрасположенность [98; 200] и др. факторы. Однако в последние годы большое значение придается роли метаболических нарушений проатерогенного характера, которые нередко приводят к формированию МС и при прогрессировании к СД 2-го типа [11; 12; 54; 99; 103; 104; 110; 167]. В классификации АГ Европейских

кардиологов, это обстоятельство нашло отражение в оценке ФР, влияющих на ее течение [194], АГ и МС - проявление ИР [202]. АГ - фактор риска СД 2-го типа: у лиц с повышенным АД СД развивался в 2,5 раза чаще, чем у лиц с нормальным АД [174]. АД повышается еще до появления признаков СД 2-го типа. АГ - своего рода предиктор ИР [174]. У лиц с МС отмечены повышение тонуса симпатической нервной системы [100; 141; 217], дисфункция эндотелия сосудов [46], уменьшение продукции вазодилататоров [156], воспалительные изменения в них [59; 214], нарушение водно-электролитного гомеостаза [42] и функции тромбоцитов [142] и избыточная выработка ангиотензина II - основного фактора развития фиброза миокарда [61; 80].

АГ у лиц с МС характеризуется неблагоприятным течением [105], ранним поражением органов мишеней [163], нередким повышением АД в ночное время [126], трудно поддается гипотензивной терапии [139], а проводимое лечение не уменьшает риска ИБС [80; 132], особенно при сопутствующем СД 2-го типа [138].

Генетическая предрасположенность к АГ носит полигенный характер [18; 98; 207]. Допускается, что варианты некоторых генов способны обуславливать индивидуальную чувствительность к определенному фактору окружающей среды [194]. У лиц с МС и СД 2-го типа не выявлено каких-либо особых генов предрасположенности к АГ [113].

Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа Конец XX - начало XXI вв. характеризуются заболеваниями, обусловленными низкой физической активностью людей и ожирением [28; 186]. Человечество вступило в эру ожирения [71; 155]. Установлено, что уже при избыточной массе, определяемой по индексу массы тела (далее - ИМТ) 25,0-29,9

Л Л

кг/м (нормальное значение 18,5-24,9 кг/м2), легком ожирении (30,0-34.9),

Л

среднем (35,0-39.9) и особенно тяжелом (ИМТ более 40 кг/м2) развиваются метаболические нарушения, кластер которых формирует МС с лежащей в его основе ИР. В него включены гипергликемия или нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, низкий уровень ЛПВП, повышение АД, степень выраженности которых нередко коррелирует с окружностью талии (далее - ОТ) в

см. [71; 99; 100; 103; 104]. По мнению И. Н. Бокарева и О. И. Шубиной [33] ОТ является более информативным показателем МС, чем ИМТ.

Абдоминальное (висцеральное, андроидное) ожирение расценивается как главный основной критерий его диагностики [71; 118]. Гиноидное (бедренно-ягодичное) ожирение женщин патогенетически менее значимо из-за подкожного отложения жира [27; 34; 37]. Выраженность абдоминального, а не общего ожирения определяет тяжесть МС [118; 138; 187]. МС ассоциирован с высоким риском развития СД 2-го типа, распространенность которого приближается к таковой ожирения [174] и играет важную роль в развитии ССЗ [202]. Выявлены этнические различия в его распространенности [71; 100]. В США имеется 50% вероятность ожирения к 60 годам [118; 155]. В РФ также увеличивается количество людей с ИМТ и ожирением [71; 104], особенно среди женщин [73]. Рост распространенности лиц с МС наблюдается и в Западной Сибири [111]. М. И. Воевода и соавт. [39] у мужчин 20-70 лет с коронарографически документированным АС венечных сосудов сердца у 89% обследованных выявили МС. Риск ИБС повышен и при эпикардиальном ожирении [146]. Среди детей также возросло количество людей с ожирением [25; 26; 155], что увеличивает вероятность развития СД 2-го типа и АС в зрелом возрасте [104; 118; 137; 138]. Однако МС может развиться у лиц с нормальным ИМТ [207] - более редкий европейский тип [99; 100]. Установлено, что у людей, вес которых при рождении был менее 2500 гр, в зрелом возрасте чаще появляются МС и ССЗ [63; 189].

ИР играет существенную роль в патогенезе гестационной АГ и эклампсии у беременных с чрезмерной прибавкой веса [147]. МС нередко отмечается у женщин с синдромом поликистозных яичников [27]. При ИР нарушаются важные функции инсулина: накопление питательных веществ (гликогена в мышцах и печени, жирных кислот в адипоцитах) и митогенная, опосредуемая его ростовые эффекты [106]. ИР самый ранний метаболический дефект СД 2-го типа [13; 42; 62], предполагаемая причина которого снижение аффинности инсулина к рецепторам, уменьшение их количества и транспортеров глюкозы в клетки [7; 54; 137; 138]. Компенсаторная гиперинсулинемия усугубляет нарушение функции

этих рецепторов [71; 73]. Истощение инсулиносекреторной способности В-клеток поджелудочной железы приводит к гипергликемии, играющей важную роль в патогенезе МС и СД 2-го типа [9; 12], к появлению глюкотоксинов [137]. Присоединение глюкозы (гликирование) к внутри- и внеклеточным белкам модифицирует протеины - «конечные продукты гликирования» (КПГ), которые аккумулируясь в сосудистой стенке, вызывают дисфункцию эндотелия сосудов и повышение АД [138]. Гликирование ЛПНП способствует развитию АС [79; 148].

Абдоминальные жировые клетки секретируют биологически активные вещества (лептин, ИЛ6, резистин и др.), участвуют в развитии МС, СД 2-го типа и ССЗ [137; 146], уровень лептина коррелирует с ОТ и ИМТ [103], но при этом уменьшается продукция адипонектина - единственного адипоцитокина, обладающего свойствами уменьшать ИР [146]. У больных ИБС с его низким уровнем в крови отмечена более выраженная окклюзия коронарных сосудов [50].

В адипоцитах нередко появляются аномальные белки, которые вместе с КПГ вызывают иммуновоспалительный процесс [146].

При МС и ожирении нередко развивается нефропатия [138], в генезе которой важную роль играет лептин [90]. Нередко возникают гиперурикемия [109], гипергомоцистеинемия [133]. Микроальбуминурия является одним из его признаков [99; 100].

В жировых клетках синтезируются ренин, альдостерон и ангиотензин II [53; 138]. У лиц с МС увеличивается в крови концентрация проренина, способного стимулировать специальные рецепторы [165], что при нарушении вазодилатирующих свойств инсулина, способствует повышению АД и повреждению коронарных сосудов [159].

Не исключается участие кортизола в патогенезе МС [161], гипофункции щитовидной железы [55], уменьшение выработки андрогенов [89].

Изучается роль в становлении МС гормона пенеальной железы мелатонина [118; 127], имеющего важное значение в регуляции циркадных ритмов [14] и многих обменных процессов [131].

Важное значение в развитии МС придается функции органелл клеток пероксисомам, участвующим в В-окислении жирных кислот, рецепторам, активируемым пероксисомным рецептором РРЛЯ [150], имеющим субтипы а, в, и у [96]. РРАRy выступает в качестве основного регулятора дифференцировки адипоцитов, гомеостаза липидов и глюкозы [137]. Нарушение функции РРАRy -рецептора ассоциируется со снижением ими продукции адипонектина, обладающего свойствами уменьшать уровень ИР [14; 24; 59]. По мнению В. И. Маколкина [100], МС можно расценить как синдром резистентности к агонистам РРАRy - рецепторов.

В патогенезе МС и ожирения участвует канабиоидная система [118]. Рецепторы канабиса (марихуаны) широко представлены в ЦНС и перефирических тканях (СВ1 и СВ2). Стимулирование СВ1 сопровождается активацией дофаминовых рецепторов. Психоактивные вещества [129], стимулы удовольствия от приема пищи активируют выработку дофамина, создают мотивацию к перееданию [134], при этом аноректические свойства лептина подавляются [146], что приводит к нарастанию ИР и снижению уровня адипонектина [99].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Толкачева, Ольга Михайловна, 2017 год

Таблица 2 - Список ОНП

ОНП Ген Хромосома

ге12740458 1

ге1764390 О1А4 1

ге5368 БЕЬЕ 1

ге5361 БЕЬЕ 1

ге6125 БЕЬР 1

ге17141079 3

гб1520483 3

ге13100243 3

ге13084057 3

гб1471962 3

гб6771900 3

гб4683222 3

ге916092 3

ге35568430 ССЯЬ2 3

гб1491962 3

гб3136673 ССЮ 3

гб1799865 ССЯ2 3

гб1799864 ССЯ2 3

ге746492 ССЯ5 3

гб2734648 ССЯ5 3

гб1488371 ССЯ9 3

гб3732378 СХ3СЮ 3

гб3732379 СХ3СЮ 3

ге751552 БУС01 3

ге76597151 БУС01 3

гб2234358 БУС01 3

ге34478154 ЬЯЯС2 3

ге17078944 ЬЯЯС2 3

гб3806701 ЬЯЯС2 3

гб2073495 ЬТБ 3

гб1034384 ЬТБ 3

ге13097556 ХСЮ 3

ге425535 СХСЬ5 4

гб2367288 ШС728045 4

ге4914 СБ14 5

гб13159715 ШС285588 5

гб1805017 6

ге5370 ЕБШ 6

ге5369 ЕБШ 6

гб2229094 ЬТА 6

гб1805018 РЬА2О7 6

ге11975458 7

гб1115715 С7огА0 7

rs11465293 CCL24 7

rs1198062 10

rs1471352 HPSE2 10

rs2638118 11

rs679620 MMP3 11

rs5888 SCARB1 12

rs5892 SCARB1 12

rs338164 WSCD2 12

rs11616478 13

rs11629070 RAD51L1 14

rs34379253 CCL17 16

rs4359426 CCL22 16

rs241854292 CCR7 17

rs7206979 17

rs1129844 CCL11 17

rs16971802 CCL14 17

rs13900 CCL2 17

rs4586 CCL2 17

rs1133763 CCL8 17

rs34202026 CCL8 17

rs7493 PON2 17

2.2.4. Методы статистического анализа

«Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере типа «IBM PC» с использованием пакета программ «SPSS-11.5». Первым этапом определяли частоты генотипов и аллелей изучаемых генов-кандидатов в группе больных и в контрольных выборках» [102].

«Оценку соответствия частот генотипов равновесию Харди - Вайнберга проводили с использованием критерия хи-квадрат (х2). На следующем шаге анализировалась ассоциация полиморфизмов изучаемых генов-кандидатов с эндогенными признаками и факторами риска ССЗ. Сравнение уровня таких показателей, как рост, масса тела, индекс массы тела, артериальное давление (систолическое, диастолическое, пульсовое), частота сердечных сокращений, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, индекс атерогенности, глюкоза крови, у носителей разных генотипов проводили после проверки нормальности распределения этих признаков по тесту Колмогорова - Смирнова» [102].

«Если признак отвечал критериям нормального распределения, то использовали однофакторный дисперсионный анализ и многоранговый тест Дункана. Достоверность различий между двумя генотипическими классами дополнительно проверяли с помощью t-теста для двух независимых выборок. В случае, если изучаемый признак не удовлетворял критериям нормального распределения, сравнение уровня этого признака у носителей разных генотипов проводилось с помощью теста Крускала - Уоллиса, достоверность различий между двумя генотипическими классами дополнительно проверяли с помощью теста Манна - Уитни для двух независимых выборок. Ассоциация ОНП с факторами риска проверялась с помощью таблиц сопряжённости с использованием критерия хи-квадрат по Пирсону. В случае четырёхпольных таблиц сравнение выборок по частотам генотипов и аллелей применяли точный двусторонний критерий Фишера. Относительный риск (OR, odds ratio) заболевания по конкретному аллелю или генотипу вычисляли как отношение шансов (далее - ОШ)» [Bland J. M., Altman D. G., 2000]. «Следующий этап -изучение ассоциации полиморфизмов генов-кандидатов с ССЗ (ИБС, АГ) проводилось с помощью таблиц сопряжённости с использованием критерия хи-квадрат по Пирсону» [102].

3.1. Структура исследуемой выборки. Анализ ассоциаций с вредными

производственными факторами

Нозологическая структура исследуемой группы больных (без разделения по полу) представлена в Таблице 3. Более половины больных, включённых в исследование имели ИМ с зубцом Q (56%), ещё 15,8% больных имели ИМ без зубца Q, то есть суммарная доля ИМ в группе больных составила 71,8%.

Таблица 3 - Нозологическая структура исследуемой группы больных

Диагноз п %

ИМ с зубцом Q 149 56,0

ИМ без зубца Q 42 15,8

Нестабильная стенокардия 55 20,7

АГ 20 7,5

Всего 266 100,0

В группе больных женщин (Таблица 4), по сравнению с больными мужчинами была больше доля лиц с нестабильной стенокардией, артериальной гипертензией и меньше - с ИМ с зубцом Q (ОШ 2,5; 95%-й ДИ 1,4-4,6; р = 0,004).

Таблица 4 - Нозологическая структура исследуемой группы больных с разделением по полу

Мужчины Женщины

Диагноз п % п %

ИМ с зубцом Q 128 60,7 21 38,2

ИМ без зубца Q 33 15,6 9 16,4

Нестабильная стенокардия 38 18,0 17 30,9

АГ 12 5,7 8 14,5

Всего 211 100,0 55 100,0

Статистически значимых различий по доле лиц, имеющих инвалидность между группами больных с разными ССЗ, не получено, как в общей группе, так и с разделением больных по полу.

При сравнении доли мужчин, на которых действовали вредные факторы в процессе производственной деятельности в контроле и в группах больных с разными формами ССЗ были выявлены некоторые тенденции. Так, оказалось, что

в контроле меньше лиц, которые контактировали с вибрацией, по сравнению с больными ИМ (2,8% и 9,0%).

Таблица 5 - Доля лиц, имеющих инвалидность среди больных с разными

ССЗ

Есть инвалидность Нет инвалидности

Диагноз п % п %

ИМ с зубцом Q 28 18,8% 121 81,2%

ИМ без зубца Q 5 11,9% 37 88,1%

Нестабильная стенокардия 13 23,6% 42 76,4%

АГ 3 15,0% 17 85,0%

При сравнении доли мужчин, на которых действовали вредные факторы в процессе производственной деятельности в контроле и в группах больных с разными формами ССЗ были выявлены некоторые тенденции. Так, оказалось, что в контроле меньше лиц, которые контактировали с вибрацией, по сравнению с больными ИМ (2,8% и 9,0%).

Отношение шансов обнаружить мужчин, работавших с вибрацией среди больных ИМ в 3,5 раза выше, чем в группе контроля (95%-й ДИ 1,0-12,5; р = 0,046). В неблагоприятном микроклимате работал 21% мужчин из контроля и 67% мужчин с ИМ (ОШ 8,0; 95%-й ДИ 4,5-14,2; р = 0,0001). Больные с нестабильной стенокардией, артериальной гипертензией также часто работали в неблагоприятном микроклимате. Кроме того, больные с ССЗ значительно чаще работали в условиях, требующих физического и нервно-психического напряжения (Таблица 6).

Значимых отличий между мужчинами и женщинами в группах с одинаковыми ССЗ, по доле лиц, работавших в контакте с профессиональными вредностями - не выявлено (возможно из-за относительно небольшой численности групп).

Различий по возрасту начала работы во вредных условиях между контролем и группами с разными ССЗ не выявлено (Таблица 8).

Таблица 6 - Доля мужчин, на которых действовали вредные факторы в процессе производственной деятельности в контроле и в группах больных

Вредный фактор Группы

Контроль ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п % п %

Пыль 106 100,0 89 69,5 25 75,8 28 73,7 11 91,7

Шум 81 76,4 89 69,5 25 75,8 25 65,8 9 75,0

Вибрация 3 2,8 12 9,4 3 9,1 1 8,3

Неблагоприятный микроклимат 22 20,8 87 68,0 22 66,7 31 81,6 8 66,7

Физическое напряжение 24 22,6 68 53,1 21 63,6 29 76,3 9 75,0

Нервно-психическое напряжение 35 27,3 6 18,2 8 21,1 4 33,3

Таблица 7 - Доля женщин, на которых действовали вредные факторы в процессе производственной деятельности в разных группах больных ССЗ

Вредный фактор Группы

ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п %

Пыль 11 52,4 4 44,4 7 41,2 5 62,5

Шум 11 52,4 5 55,6 8 47,1 6 75,0

Вибрация 2 9,5 1 11,1

Неблагоприятный микроклимат 15 71,4 6 66,7 9 52,9 7 87,5

Физическое напряжение 13 61,9 4 44,4 11 64,7 6 75,0

Нервно-психическое напряжение 6 28,6 3 33,3 6 35,3 3 37,5

Таблица 8 - Возраст мужчин на момент начала действия вредных факторов в контроле и в группах больных ССЗ

Возраст Группы

Контроль ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п % п %

До 20 лет 34 32,1 41 32,0 13 39,4 4 10,5 3 25,0

21-25 лет 23 21,7 40 31,3 11 33,3 20 52,6 8 66,7

26-30 лет 24 22,6 27 21,1 7 21,2 6 15,8 1 8,3

31-35 лет 9 8,5 7 5,5 1 2,6

36-40 дет 6 5,7 3 2,3 2 6,1 3 7,9

41-45 лет 6 5,7 6 4,7 2 5,3

После 45 лет 3 2,8 4 3,1 1 2,6

Но удалось обнаружить значительное повышение в группах больных (в 5-7 раз), по сравнению с контролем, доли лиц, контактировавших с четырьмя

вредными факторами в процессе производственной деятельности. В контроле не оказалось лиц, контактировавших с пятью вредными факторами, тогда как среди больных они составляли от 5 до 15%.

Таблица 9 - Количество вредных производственных факторов в контроле и в группах больных ССЗ

Кол-во вредных факторов Группы

Контроль ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п % п %

1 18 17,0 20 13,4 6 14,3 13 23,6 2 10,0

2 53 50,0 34 22,8 9 21,4 7 12,7 2 10,0

3 28 26,4 38 25,5 9 21,4 10 18,2 4 20,0

4 7 6,6 49 32,9 16 38,1 20 36,4 9 45,0

5 0 0 8 5,4 2 4,8 5 9,1 3 15,0

При разделении по полу оказалось, что доля женщин с ИМ с зубцом Р, контактировавших с одним вредным фактором в 2 раза больше, чем у мужчин (11,7% и 23,8%, соответственно - Таблицы 10 и 11). А отношение шансов обнаружить в группе женщин с нестабильной стенокардией лиц, контактировавших с одним вредным фактором в 5,9 раза больше, чем в группе мужчин с нестабильной стенокардией (13,2% и 47,1%, соответственно, 95%-й ДИ 1,5-22,4; р = 0,013).

Таблица 10 - Количество вредных производственных факторов у мужчин в контроле и в группах больных ССЗ

Кол-во вредных факторов Группы

Контроль ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п % п %

1 18 17,0 15 11,7 4 12,1 5 13,2 1 8,3

2 53 50,0 31 24,2 5 15,2 6 15,8

3 28 26,4 32 25,0 9 27,3 9 23,7 4 33,3

4 7 6,6 43 33,6 14 42,4 13 34,2 6 50,0

5 7 5,5 1 3,0 5 13,2 1 8,3

Половина мужчин в контроле имели контакт с двумя вредными факторами, с тремя - 26,4%, с четырьмя - 6,6%. То есть, чем больше вредных факторов, тем меньше доля таких лиц в контроле (Таблица 10). Тогда как при ССЗ у мужчин,

независимо от формы наблюдается обратная тенденция - чем больше вредных факторов (от 1 до 4), тем больше доля таких лиц в группе больных (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Доля мужчин в контроле и в группе больных ССЗ, работавших в контакте с разным количеством вредных факторов

У женщин такой зависимости выявить не удалось (Таблица 11).

Таблица 11 - Количество вредных производственных факторов у женщин с разными ССЗ

Кол-во вредных факторов Группы

ИМ с 0 ИМ без 0 Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п %

1 5 23,8 2 22,2 8 47,1 1 12,5

2 3 14,3 4 44,4 1 5,9 2 25,0

3 6 28,6 1 5,9

4 6 28,6 2 22,2 7 41,2 3 37,5

5 1 4,8 1 11,1 2 25,0

Если сравнить долю мужчин с СД в контроле и в группе с ИМ с зубцом Q, то обнаруживаем тенденцию к накоплению случаев сахарного диабета в группе с ИМ с зубцом Q (Таблица 12).

Таблица 12 - Встречаемость сахарного диабета у мужчин в контроле и в группах больных

Сахарный диабет Группы

Контроль ИМ с Р ИМ без Р Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п % п %

Нет 104 98,1 119 93,0 33 100 37 97,4 12 100

Есть 2 1,9 9 7,0 1 2,6

Отношение шансов для мужчин с сахарным диабетом иметь ИМ с зубцом Р в 4,8 раза выше, чем без сахарного диабета (95%-й ДИ 1.3-18.0; р = 0,016) (Таблица 13).

Таблица 13 - Встречаемость сахарного диабета в группе мужчин с ИМ с зубцом Р и в группе без этого диагноза

Сахарный диабет Остальные ИМ с Р

п % п %

Нет 189 98,1 119 93,0

Есть 3 1,9 9 7,0

Двустор. тест Фишера 0,016

Отношение шансов 4,8

95%-й ДИ ОШ 1,3-18,0

В исследуемой группе мужчин больных ИБС, большинство имеет артериальную гипертензию (от 66,4% до 73,7%) (Таблица 14).

Таблица 14 - Встречаемость артериальной гипертензии у мужчин

АГ Группы

Контроль ИМ с Р ИМ без Р Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п % п %

Нет 106 100 43 33,6 10 30,3 10 26,3

Есть 85 66,4 23 69,7 28 73,7 12 100

3.2. Анализ ассоциаций некоторых ОНПмаркёров с сердечно-сосудистыми

заболеваниями

3.2.1. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена АСЕ

Частоты генотипов 1/0 полиморфизма гена АПФ в контрольной группе находятся в равновесия Харди - Вайнберга. Частоты аллелей и генотипов близки данным, «полученным в западноевропейских популяциях, где в среднем частота

D аллеля составляет 55%» [220]. Тогда как «в популяциях коренных жителей Северной Азии, включая финно-угорские в отличие от европеоидных этнических групп преобладает инсерционный аллель» [101]. Частоты генотипов 1/0 полиморфизма гена АСЕ в исследуемых группах значимо не отличались (Таблица 1). «В Греции сравнили частоты ГО полиморфизма гена АСЕ среди выживших после ИМ и умерших от ИМ и пришли к выводу об отсутствии ассоциации» [170]. Тогда как «на итальянской популяции по данным 6-летнего наблюдения обнаружили повышение частоты носителей генотипа ББ, среди лиц с ИБС» [181]. В Роттердаме «на популяционном проспективном материале показали, что у курящих мужчин - носителей генотипа ББ в возрасте до 68 лет риск смерти от кардиоваскулярных заболеваний в 5 раз выше, чем у носителей генотипа II» [218].

Таблица 15 - Частоты генотипов 1/0 полиморфизма гена АСЕ

Генотипы Контроль ИМ с 0 ИМ без 0 Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п % п %

II 16 17,0 22 17,5 5 13,2 7 14,9 7 35,0

ГО 51 54,3 62 49,2 24 63,2 22 46,8 4 20,0

ББ 27 28,7 42 33,3 9 23,7 18 38,3 9 45,0

При разделении по полу обозначились разнонаправленные тенденции: частота генотипа II снижалась у мужчин (Таблица 16) в ряду: ИМ с Q, ИМ без Q, нестабильная стенокардия (19,3; 13,3; 12,1) и повышалась у женщин (Таблица 17) (5,9; 12,5; 21,4).

Таблица 16 - Частоты генотипов 1/0 полиморфизма гена АСЕ у мужчин

Генотипы ИМ с 0 ИМ без 0 Нестабильная стенокардия АГ

п % п % п % п %

II 22 17,5 5 13,2 7 14,9 7 35,0

ГО 62 49,2 24 63,2 22 46,8 4 20,0

ББ 42 33,3 9 23,7 18 38,3 9 45,0

По частотам других генотипов явных тенденций в группах мужчин и женщин с разными нозологическими формами не обнаружено (Таблица 16 и 17). Имеется лишь некоторое повышение частоты генотипа 00 у мужчин в группе с

нестабильной стенокардией (45,5%) и снижение частоты генотипа II у женщин в группе с ИМ с Q (5,9%).

Таблица 17 - Частоты генотипов 1/0 полиморфизма гена АСЕ у женщин

Генотипы ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия АГ

n % n % n % n %

II 1 5,9 1 12,5 3 21,4 3 37,5

ID 11 64,7 4 50,0 8 57,1 1 12,5

DD 5 29,4 3 37,5 3 21,4 4 50,0

У больных с острым ИМ фиксировались его осложнения (отек легких, шок, нарушение ритма и проводимости, сердечная недостаточность). Отношение шансов развития сердечной недостаточности как осложнения ИМ оказалось выше у носителей гетерозиготного генотипа, по сравнению с носителями двух других генотипов, ОШ=2,8 (95%-й ДИ 1,2-6,4; р = 0,018).

Таблица 18 - Частота генотипов 1/0 полиморфизма гена АСЕ в группах с сердечной недостаточностью и без неё

Сердечная недостаточность

Нет Есть

Генотипы n % n %

II 38 19,0 3 10,0

ГО 91 45,5 21 70,0

DD 71 35,5 6 20,0

Достоверность различий 0,043

n % n %

Носители генотипа ГО 91 45,5 21 70,0

Носители других генотипов 109 54.5 9 30,0

Двустор. тест Фишера 0,018

Отношение шансов 2,8*

95%-й ДИ ОШ 1,2-6,4

При сравнении уровня таких показателей как рост, масса тела, индекс массы тела, систолическое, диастолическое, пульсовое артериальное давление, АСТ, АЛТ, общий холестерин, сахар крови, в-липопротеиды, триглицериды, ЛДГ, КФК у носителей разных генотипов достоверных различий не выявлено (в объединённой группе). Но при анализе отдельно контрольной группы (Таблица 19) оказались нормально распределёнными и достоверно отличались у носителей

разных генотипов при однофакторном дисперсионном анализе ANOVA) рост (р = 0,026), масса тела (р = 0,007), индекс массы тела (р =

(Опе^ау 0,030).

Таблица 19 - Средние уровни некоторых показателей у носителей разных генотипов полиморфизма гена АСЕ

Генотипы N Среднее Станд. отклон. Ст. ошибка среднего. 95%-й доверительный интервал

Масса тела, кг II 16 67,50 10,119 2,530 62,11 72,89

ГО 51 75,33 9,116 1,277 72,77 77,90

ББ 27 76,96 10,350 1,992 72,87 81,06

Рост, м II 16 1,6944 0,07275 0,01819 1,6556 1,7331

ГО 51 1,7404 0,06128 0,00858 1,7232 1,7576

ББ 27 1,7237 0,04280 0,00824 1,7068 1,7406

ИМТ II 16 23,4976 3,13934 0,78483 21,8248 25,1704

ГО 51 24,8467 2,46936 0,34578 24,1521 25,5412

ББ 27 25,8736 3,15995 0,60813 24,6236 27,1236

В своё время «картирование и клонирование гена представлялось тем узким местом, пройдя через которое, можно выйти на широкое поле биомедицинских приложений, включая понимание физиологических механизмов болезни, диагностику, терапию и превентивную медицину» [128]. В настоящее время сформировалось понимание, что «до надёжно обоснованного практического применения этих знаний предстоит достаточно длительный процесс накопления информации и опыта. С одной стороны, ГО полиморфизм гена АСЕ является одним из самых изученных, с другой - до сколько-нибудь полного понимания подавляющего большинства последствий носительства того или генотипа ещё очень далеко. Тем более, если иметь ввиду последствия для каждого конкретного человека с учётом действующих внешних факторов и остального генома индивидуума» [102]. Немецкие исследователи пришли к выводу: «чтобы рекомендовать общее генетическое тестирование перед началом терапии, воздействующей на состояние ренин-ангитензин-альдостероновой системы необходимо преодолеть имеющиеся противоречия путём проведения большого мультицентрового исследования» [182].

3.2.2. Полиморфизмы гена фактора некроза опухоли ТОТ-а

Были исследованы три ОНП в промоторе гена Т№а в контроле, у пациентов с артериальной гипертензией, с нестабильной стенокардией, с инфарктом миокарда без зубца Р, с инфарктом миокарда с зубцом р. Частоты генотипов G-238A, -0308А, С-863А гена фактора некроза опухоли Т№а находятся в равновесии Харди - Вайнберга. «В контрольной группе частоты аллелей и генотипов исследуемых полиморфных позиций гена Т№а соответствуют показанным для европеоидных популяций» [83].

Влияние полиморфизма в позиции G-238-A промоторного региона Т№а на развитие ССЗ изучено недостаточно. Выявлено достоверное увеличение -238А носительства аллельного варианта у пациентов с нестабильной стенокардией относительно здоровых более чем в два раза. Ещё выше частота носительства этого аллельного варианта у лиц с ИМ без зубца р. Учитывая, что полиморфизм промотора в данной позиции оказывает влияние на уровень продукции, можно допустить включение тонких молекулярно-генетических механизмов в общую картину воспаления при развитии патологии, и как следствие, склонность к развитию нестабильной стенокардии у носителей -238А аллельного варианта, и соответственно, устойчивость к развитию патологий у носителей -2380 аллельного варианта, несмотря на выраженный атеросклероз коронарных артерий (Таблица 20).

Таблица 20 - Частоты генотипов полиморфизмов гена Т№а

Генотипы Контроль ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия АГ

-308 п % п % п % п % п %

ОО 69 72,6 79 82,3 23 79,3 29 78,4 9 64,3

АО 25 26,3 10 10,4 5 17,2 8 21,6 5 35,7

АЛ 1 1,1 7 7,3 1 3,4

-238

ОО 83 87,4 75 86,2 20 74,1 27 79,4 12 92,3

АО 11 11,6 10 11,5 6 22,2 6 17,6 1 7,7

АЛ 1 1,1 2 2,3 1 3,7 1 2,9

-863

СС 77 81,1 80 82,5 22 73,3 31 83,8 12 85,7

АС 18 18,9 16 16,5 8 26,7 5 13,5 2 14,3

АЛ 1 1,0 1 2,7

При сравнении группы с одним вредным фактором с группой с двумя и более факторами (без разделения на больных ССЗ и контроль) по частоте генотипов полиморфизма -238, получили достоверное повышение доли гетерозигот в группе с одним вредным фактором, р = 0,037 (Таблица 21).

Таблица 21. - Частота генотипов полиморфизма -238 гена Т№а в группах с разным количеством вредных производственных факторов

Кол-во вредных факторов

2 3

п % п % п % п %

оо 33 73,3 70 87,5 51 86,4 54 87,1

АО 12 26,7 10 12,5 5 8,5 6 9,7

АА 3 5,1 2 3,2

При разделении на больных ССЗ и контроль тенденция к уменьшению доли гетерозигот с нарастанием количества вредных факторов сохраняется в обеих группах (Таблицы 22, 23).

Таблица 22 - Частота генотипов полиморфизма -238 гена Т№а в контрольной группе с разным количеством вредных производственных факторов

Кол-во вредных факторов

2 3

п % п % п % п %

ОО 14 77,8 45 91,8 18 85,7 6 85,7

АО 4 22,2 4 8,2 3 14,3

АА 1 14,3

Таблица 23 - Частота генотипов полиморфизма -238 гена Т№а в группах больных ССЗ с разным количеством вредных производственных факторов

Кол-во вредных факторов

2 3

п % п % п % п %

ОО 19 70,4 25 80,6 33 86,8 48 87,3

АО 8 29,6 6 19,4 2 5,3 6 10,9

АА 3 7,9 1 1,8

При сравнении по частоте генотипов полиморфизма -238 в группах с неблагоприятным микроклиматом и нормальным (без разделения на больных ССЗ

и контроль), получили достоверное повышение доли гетерозигот в группе с нормальным микроклиматом, р = 0.021 (Таблица 24).

Таблица 24 - Частота генотипов полиморфизма -238 гена Т№а в группах с нормальным и неблагоприятным микроклиматом

Нормальный микроклимат Неблагоприятный микроклимат

Генотипы n % n %

GG 97 80,2 120 88,9

AG 23 19,0 11 8,1

AA 1 0,8 4 3,0

Достоверность различий 0,021

При разделении на больных ССЗ и контроль оказалось, что в контроле нет различий по частотам генотипов, тогда как в группах больных имеется тенденция к повышению доли гетерозигот в группе с нормальным микроклиматом. В группе с инфарктом миокарда с зубцом Q различие статистически достоверно, р = 0,003 (Таблица 25).

Таблица 25 - Частота генотипов полиморфизма -238 гена Т№а в контрольной группе с разным количеством вредных производственных факторов

Контроль ИМ с Q

Нормальный Неблагопр. Нормальный Неблагопр.

микроклимат микроклимат микроклимат микроклимат

n % n % n % n %

GG 65 87,8 18 85,7 15 65,2 60 93,8

AG 9 12,2 2 9,5 7 30,4 3 4,7

AA 1 4,8 1 4,3 1 1,6

Были проверены ассоциации изучаемых ОНП в гене TNF с осложнениями ССЗ, такими как рефлекторный шок, отёк лёгких, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, нарушения проводимости по ЭКГ. Обнаружено повышение частоты носительства генотипов AA и AG в группе с сердечной недостаточностью по сравнению с группой без признаков сердечной недостаточности р = 0,028 (Таблица 26). Отношение шансов развития сердечной недостаточности у носителей аллеля А в 3,2 раза выше, чем у носителей аллеля G (95%-й ДИ 1,4-7,5; р = 0,011). Отношение шансов развития сердечной

недостаточности у носителей генотипов АА и AG в 3 раза выше, чем у носителей генотипа GG (95%-й ДИ 1,1-8,4; р = 0,05).

Таблица 26 - Частота генотипов полиморфизма-238 гена Т№а в группах с сердечной недостаточностью и без неё

Сердечная недостаточность

Нет Есть

Генотипы n % n %

ОО 120 85,7 14 66,7

АО 18 12,9 5 23,8

АА 2 1,4 2 9,5

Достоверность различий 0,028

Аллели % %

О 92,1 78,6

А 7,89 21,4

Двустор. тест Фишера 0,011

Отношение шансов 3,2*

95%-й ДИ ОШ 1,4-7,5

Носители генотипа ОО 120 85,7 14 66,7

Носители других генотипов 20 14,3 7 33,3

Двустор. тест Фишера 0,05

Отношение шансов 3,0*

95%-й ДИ ОШ 1,1-8,4

Сравнение уровня таких показателей как рост, масса тела, индекс массы тела, систолическое, диастолическое, пульсовое артериальное давление, АСТ, АЛТ, общий холестерин, сахар крови, в-липопротеиды, триглицериды, ЛДГ, КФК у носителей разных генотипов позволило выявить снижение среднего уровня АСТ у носителей генотипов AG и AA, по сравнению с носителями генотипа GG. Достоверность различий в тесте Крускалла - Уоллиса р = 0,028 (Таблица 27).

Таблица 27 - Средний уровень АСТ у носителей разных генотипов-238 полиморфизма гена TNFa

Генотипы N Средний АСТ Станд. отклон. Ст. ошибка среднего 95%-й ДИ

GG 134 0,7228 1,00628 0,08693 0,5508 0,8947

AG 23 0,5670 0,39940 0,08328 0,3942 0,7397

AA 4 0,2450 0,13772 0,06886 0,0259 0,4641

Анализ частот генотипов в позиции -308 показал, что частота гетерозиготного носительства у пациентов с ИБС ниже, чем в контроле. При этом наблюдалось достоверное снижение частоты генотипа AG у пациентов с ИМ с

зубцом Q (р = 0,005). Отношение шансов обнаружить носителей генотипа AG в группе пациентов с ИМ с зубцом Q в 3,1 раза меньше, чем в контроле (95%-й ДИ 1,4-6,8). Носительство гомозиготного варианта -308АА в группе с ИМ с зубцом Q возросло до 7,3% относительно здоровых, где эта величина не превышала 1,1% (ОШ = 7,4, р = 0,033) (Таблица 28).

Обнаружена ассоциация частот генотипов полиморфизма -308 гена TNF с возрастом начала действия производственных вредных факторов.

Таблица 28 - Частота генотипов полиморфизма -308 гена Т№а в группе с возрастом начала действия производственных вредных факторов 21-25 лет и в другие возрастные периоды

Др. возраст 21-25 лет

Генотипы n % n %

GG 153 78,5 56 73,7

AG 33 16,9 20 26,3

AA 9 4,6 - -

Достоверность различий 0,047

Не выявлено каких-либо различий ни в одной из групп с ССЗ относительно здоровых при анализе полиморфизма С-863-А гена Т№а, что соответствует данным исследований влияния полиморфизма в этой позиции на развитие атеросклероза и ИМ у европейцев [195]. За исключением уровня в-липопротеидов: достоверность различий по уровню в-липопротеидов у носителей генотипа СС по сравнению с носителями двух других генотипов в тесте Манна -Уитни р = 0,029 (Таблица 29).

Таблица 29 - Средний уровень в-липопротеидов у носителей разных генотипов -863 полиморфизма гена Т№а

Генотипы N Средний АСТ Станд. отклон. Ст. ошибка среднего. 95%-й ДИ

GG 47 5,25 1,871 0,273 4,70 5,80

AG 9 4,09 0,939 0,313 3,37 4,81

AA 1 3,10 - - - -

Обнаружена ассоциация частот генотипов полиморфизма -863 гена TNF с возрастом начала действия производственных вредных факторов (Таблица 30).

Одним из провоспалительных цитокинов, принимающих непосредственное участие в воспалении при атеросклерозе является а-фактор некроза опухоли (Т№а). Его цитотоксическое действие «имеет комплексную природу. Обладая способностью индуцировать апоптоз, Т№а вызывает генерализацию в клеточной мембране активных форм кислорода, супероксид-радикалов, а также оксида азота. Т№а влияет на эндотелий, усиливая экспрессию на нем молекул адгезии, активирует макрофаги, нейтрофилы, усиливает секрецию простагландинов, оказывает хемотаксическое действие на различные клетки и обусловливает синтез белков острой фазы воспаления» [83].

Таблица 30 - Частота генотипов полиморфизма -863 гена Т№а в группе с возрастом начала действия производственных вредных факторов 41-45 лет и в другие возрастные периоды

Др. возраст 21-25 лет

Генотипы n % n %

GG 214 82,6 8 57,1

AG 44 17,0 5 35,7

AA 1 0,4 1 7,1

Достоверность различий 0,003

В независимо проведенных исследованиях анализа ОНП полиморфизма в позициях -238, -308, -863 выявлена корреляция с уровнем транскрипционной активности промотора гена TNFa, а, следовательно, и с уровнем продукции фактора некроза опухолей [228]. Причем показано повышение транскрипционной активности промотора с TNFa -308A аллелем как в исследованиях in vivo, так и in vitro за счет изменения способности связывания с факторами транскрипции. Относительно зависимости уровня экспрессии от полиморфизма в позициях -238 и -863 данные неоднозначны в работах разных исследователей [223] и, вероятно зависят от популяционных особенностей исследуемых групп.

Таким образом, проведенный нами анализ полиморфизма промоторного региона гена TNFa выявил генетические особенности, влияющие на риск развития нестабильной стенокардии и ИМ. В перспективе типирование генетических маркеров, включая TNFa, позволит более четко прогнозировать

риски развития заболеваний и их осложнений в группах с повышенной предрасположенностью к развитию ССЗ и в группах с уже диагностированными заболеваниями. Кроме того, выявлены генетические составляющие устойчивости к развитию анализируемых патологий, что может способствовать объяснению пониженного риска развития инфаркта миокарда, у некоторых больных, несмотря на выраженные изменения коронарных артерий.

3.2.3. Полиморфизм промоторного региона гена (-174 G/С)

«Частоты генотипов полиморфизма ^1800795 (-174 G/C) гена 1Ь6 в исследуемых группах находятся в равновесии Харди-Вайнберга. Были выявлены достоверные различия между группами здоровых и пациентов с ИМ по таким показателям, как масса тела и индекс массы тела, уровню артериального давления. По такому фактору риска, как курение, достоверных различий между группами не наблюдалось» [83] (Таблица 31).

Таблица 31 - Общая характеристика обследованных пациентов с ИМ в анамнезе и здоровых лиц

Параметры Здоровые лица (п =106) Пациенты с ИБС (п = 246) Р

Возраст, лет 51,990 ± 4,208 53,701 ± 7,815 0,058

Стаж курения, лет 23,150 ± 15,400 21,093 ± 15,203 0,390

Индекс курильщика 162,840 ± 111,401 158,269 ± 120,846 0,800

Масса тела, кг 74,350 ± 10,076 78,038 ± 13,914 0,025

ИМТ 24,893 ± 2,894 26,550 ± 4,393 0,001

АД систолическое, мм рт. ст. 124,190 ± 9,478 143,227 ± 24,435 0,000

АД диастолическое, мм рт. ст. 79,300 ± 5,397 92,539 ± 13,103 0,000

ТГ мг/дл - 149,400 ± 107,195 -

Общий холестерин, мг/дл - 217,933 ± 48,316 -

ХС-ЛПВП - 50,380 ± 13,082 -

Индекс атерогенности 3,872 ± 1,689 -

Особенности распределения частот генотипов у пациентов с ИМ относительно группы здоровых представлены в Таблице 32. Выявлено достоверное снижение генотипа GG у пациентов с ИМ относительно здоровых лиц.

Таблица 32 - Особенности распределения генотипов 1Ь6 у пациентов, перенесших ИМ и здоровых лиц

Полиморфизмы И6-174 ИМ, % п = 200 Здоровые, % п = 95 ОШ 95%-й С1 Достоверность различий

С/С 21,5 12,6 1,89 0,91<0ш>4,03 X2 - 6,23 Р - 0,0444

С/О 53,0 49,5 1,15 0,69<0Ш>1,93

О/О 25,5 37,9 0,56 0,32<0Ш>0,98

Предполагая, что полиморфизм ГЬ6 (-174 G/C) ассоциирован с факторами риска развития ИМ и рядом показателей липидного обмена, мы провели анализ ассоциированности курения, массы тела и индекса массы тела, сывороточного уровня общего холестерина, ХС-ЛПВП, триглицеридов и индекса атерогенности у пациентов, перенесших ИМ, и здоровых лиц с разными генотипами 1Ь6 (-174 О/С) (Таблица 33).

Таблица 33

Параметры Полиморфизмы ^6-174 Р

Генотип ^6(-174) С/С С/С С/С

Пациенты с И М в анамнезе

п=43 п=106 п=51

Возраст, лет 54,091 ± 9,132 53,564 ± 7,603 53,662 ± 7,202 0,796

Стаж курения, лет 19,231 ± 15,659 23,033 ± 14,637 18,961 ± 16,112 0,436

Индекс курильщика 175,382 ± 126,004 168,950 ± 113,204 130,960 ± 130,750 0,339

Масса тела, кг 77,362 ± 13,563 77,793 ± 14,141 79,141 ± 14,008 0,825

Индекс массы тела 26,290 ± 3,868 26,587 ± 4,987 26,719 ± 3,505 0,824

АД систолическое, мм рт. ст. 136,416 ± 17,896 145,529 ± 25,578 145,000 ± 27,336 0,394

АД диастолическое, мм рт. ст. 89,041 ± 9,406 93,172 ± 13,851 94,8578 ± 14,447 0,283

Общий холестерин 206,569 ± 47,936 222,918 ± 51,064 216,545 ± 41,445 0,241

ХС-ЛПВП 48,944 ± 12,243 51,261 ± 13,025 49,590 ± 14,506 0,723

Индекс атерогенности 3,742 ± 1,827 3,846 ± 1,632 4,076 ± 1,746 0,756

Триглицериды 149,87 ± 78,566 145,421 ± 77,585 158,523 ± 175,119 0,721

Здоровые