Судебно-медицинское значение уровня миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетных мышцах при смертельных отравлениях наркотиками опиатной группы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.05, кандидат наук Папышев, Игорь Петрович

• Папышев, Игорь Петрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Папышев, Игорь Петрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современное состояние посмертной диагностики интоксикаций

1.2 Миоглобин как один из маркеров отравлений наркотиками опиатной группы (строение, норма и патология, значение в клинике и судебной медицине, методы исследования)

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Эпидемиологическое исследование

2.2.2 Секционное исследование (макроскопическое)

2.2.3 Гистологическое исследование

2.2.4 Иммуногистохимическое исследование

2.2.5 Газовая хромато-масс-спектрометрия (ГХ-МС)

2.2.6 Тонкослойная хроматография

2.2.7 Высокоэффективная жидкостная хроматография с

2.2.8 Иммуноферментный метод определения миоглобина: ELISA - метод

2.2.9 Реакция обратной пассивной гемагглютинации

2.2.10 Статистический анализ

Глава 3. Результаты исследований

3.1 Эпидемиологическое исследование

3.2 Наружное исследование

3.3 Внутреннее исследование

3.4 Гистологическое и иммуногистохимическое исследования с

3.5 Биохимическое исследование

3.5.1 Содержания миоглобина в крови, моче, сердечной и скелетной мускулатуре при отравлении наркотиками опиатной группы

3.5.2 Содержание миоглобина в крови, моче, сердечной и скелетной мышце при остром отравлении этиловым алкоголем

3.5.3 Алгоритм диагностики смертельной опийной интоксикации

3.6 «Слепые» эксперименты

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложение

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВтКМП - вторичная кардиомиопатия ДНС - давность наступления смерти КМЦ - кардиомиоциты МГ - миоглобин

мЛЖ - миокард левого желудочка

мПЖ - миокард правого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

ООА — острое отравление этиловым алкоголем

ООН — Организация объединенных наций

ООНв - острое отравление наркотическими веществами

ОП - огнестрельные повреждения

РОПГА - реакция обратной пассивной гемагглютинации С КМ - скелетная мышца СО - двуокись углерода СЭ - «слепые» эксперименты

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно-медицинское значение уровня миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетных мышцах при смертельных отравлениях наркотиками опиатной группы»

ВВЕДЕНИЕ

Согласно Всемирному Докладу ООН о наркотиках 2013г., который был опубликован 26 июня в Вене, в 2011 году каждый 50-й житель России в возрасте от 15 до 64 лет был наркозависимым.

За последние три года число наркоманов в России выросло более чем на 500 тысяч человек. По этому показателю Россия вышла на второе место после Азербайджана. Следом идут Пакистан и Вьетнам [101].

Согласно данным общероссийского опроса, проведенного Министерством образования России в 2002 г., не менее 4,2% россиян в возрасте 11-24 лет пробовали героин и 0,8% - препараты амфетаминовой группы. При этом подавляющее большинство потребляет наркотики чаще двух раз в месяц [50].

Современная наркоситуация в России продолжает оставаться крайне тяжелой и оценивается как одна из основных угроз безопасности личности, общества и государства. Количество зарегистрированных потребителей наркотиков, согласно официальным данным, составило 655 005 человек (457,86 на 100 тыс. населения) на 1 января 2012 г. Диагноз «наркомания» поставлен 445723 лицам (311,57 на 100 тыс. населения). Однако по экспертным оценкам число наркопотребителей превышает 2,5 млн. чел., что близко к критической ситуации [2].

Одновременно с ростом количества наркозависимых лиц, возрастает и летальность, связанная с употреблением наркотических веществ. Так, в 2012 году, согласно данным Федеральной службы государственной статистики в Российской Федерации в результате отравления наркотиками умерло почти 4000 человек [50].

Значительное «омоложение» умерших, а также объективно существующие трудности выявления наркотиков в органах и тканях трупов -особенно в случаях, когда нет данных за употребление наркотиков незадолго до смерти и характерных морфологических признаков - определяют

необходимость разработки новых диагностических критериев и алгоритмов поиска [13].

При формировании наркотической зависимости происходят устойчивые изменения в нейрохимических и нейрофизиологических процессах нейровегетативной регуляции, в результате чего на всех уровнях организма человека развиваются тяжелые неуклонно прогрессирующие изменения [6]. Кроме того известно, что наркотики, в особенности героин, так же, как и метаболиты этилового спирта, обладают прямым токсическим действием на сердечно-сосудистую систему, что приводит к выраженным изменениям в печени, почках, сердце [33,75].

Одним из маркеров повреждения миокарда и скелетной мускулатуры при различных внешних воздействиях, в частности, при остром и хроническом отравлении этиловым спиртом и наркотическими средствами является мышечный пигмент миоглобин [4,48]. Однако в судебно-медицинской практике определению миоглобина при насильственной смерти посвящены единичные исследования [4,31]. В литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи уровня миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мускулатуре с различными патологиями. Данные об изменениях концентрации миоглобина в крови, сыворотке крови, перикардиальной жидкости, и особенно в моче, при разных видах отравлений носят противоречивый характер [4,23,87]. Принято считать, что одним из основных методов исследования топографии распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре при травмах, острой коронарной смерти и различных видах отравлений является иммуногистохимический метод с использованием парафиновых срезов [39, 56]. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию топографии миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре при остром отравлении наркотическими веществами.

Вышеизложенное определило содержание работы, позволило сформулировать цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить закономерности изменения уровня миоглобина в биологических тканях и жидкостях для оптимизации алгоритма судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотиками группы опиатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести макроскопическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование органов и тканей в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов и проанализировать закономерности распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре.

2. Разработать способ пробоподготовки гомогенатов тканей миокарда и скелетной мускулатуры для определения уровня миоглобина методом реакции обратной пассивной гемагглютинации.

3. Дать сравнительную оценку содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов и отравления этиловым алкоголем.

4. Предложить алгоритм судебно-медицинской диагностики смерти от отравления наркотическими веществами группы опиатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показаны гистотопографические особенности распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.

Впервые разработана пробоподготовка ткани миокарда и скелетной мускулатуры для исследования гомогенатов трупного материала адаптированным методом реакции обратной пассивной гемагглютинации.

Впервые для решения задач судебно-медицинской практики проведена комплексная оценка содержания миоглобина в крови, моче, миокарде желудочков сердца, межжелудочковой перегородке, скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.

Впервые показаны отличия содержания миоглобина в сыворотке крови при острых отравлениях наркотиками опиатной группы и острого отравления этиловым алкоголем.

Впервые разработан алгоритм судебно-медицинской диагностики смертельной наркотической опийной интоксикации, в основе которого лежит исследование изменения содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце трупа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан экспресс-алгоритм для решения судебно-медицинской задачи, а именно: скрининга наркотической опийной интоксикации на основе изменения биохимического показателя - содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце трупа.

Определены возможности и условия применения метода реакции обратной пассивной гемагглютинации для исследования трупного материала, разработана пробоподготовка биоматериала для оценки содержания миоглобина в миокарде и скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.

Показаны гистотопографические особенности распределения миоглобина в тканях миокарда и скелетной мускулатуре при смертельных отравлениях наркотиками опиатной группы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Содержание миоглобина в крови, сыворотке крови, моче, миокарде, скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов имеет достоверные различия по сравнению с группой контроля.

2. Наличие этилового алкоголя в организме умерших от интоксикации наркотическими веществами группы опиатов не влияет на уровень содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце.

3. Характерной гистохимической особенностью, выявляемой в случаях острых отравлений наркотическими веществами группы опиатов, в том числе и на фоне алкогольного опьянения, является экстрацеллюлярное расположение зерен миоглобина в правом желудочке сердца и скелетной мускулатуре.

4. На основании выявленных в ходе проведенного исследования закономерностей содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мускулатуры разработаны новые пробоподготовка и алгоритм судебно-медицинской диагностики смерти от острой интоксикации наркотическими веществами группы опиатов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были доложены на III съезде Российского общества патологоанатомов по актуальным вопросам патологической анатомии (Самара, 2009), на конференции по избранным вопросам судебно-медицинской экспертизы (Хабаровск, 2009); на конференциях Московского научного общества судебных медиков (МНОСМ) (Москва, 2010 - 2011); на конференции, посвященной памяти профессора О. X. Поркшеяна (Москва, 2010); конференции сотрудников кафедры Судебной медицины лечебного

факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Медицинская экспертиза и медицинское право», посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А. Пашиняна (Москва, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); 7-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Судебно-медицинская наука и практика» ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (Москва, 2012); VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях» (Москва, 2013).

ВНЕДРЕНИЕ

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУ Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, в педагогический процесс кафедр судебной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России и судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ

Автором самостоятельно проведены секционные исследования умерших в результате наркотической и алкогольной интоксикации, обработаны результаты лабораторных исследований. В соавторстве разработана система пробоподготовки биологического материала для реакции обратной пассивной гемагглютинации. Лично осуществлен анализ и

обобщение результатов исследования путем количественной оценки, систематизации, классификации и статистической обработки материала, разработан диагностический алгоритм для скрининга наличия интоксикации наркотическими веществами группы опиатов по изменению содержания биохимического показателя миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце.

ПУБЛИКАЦИИ

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 8 статьях соискателя, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение № 2492482 от 10 сентября 2013 года.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 101 источник [53 отечественных и 48 зарубежных авторов], приложения. Иллюстрирована 13 таблицами и 33 рисунками.

12

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современное состояние посмертной диагностики интоксикаций

В настоящее время одной из актуальных задач судебно-медицинской науки и практики остается диагностика смертельных отравлений, в том числе и наркотическими веществами. Проблеме разработки различных критериев смертельных отравлений наркотиками и другими токсическими веществами посвящены многочисленные работы [1,8,27,34,35,38,52].

Общеизвестно, что устойчивость при хранении, механизм токсического действия, характер биотрансформации, а также способность к кумуляции в тех или иных тканях и органах человеческого тела обусловлены химическим строением ядовитого вещества (Крюков, 2006) [17].

К одной из основных категорий наркотических препаратов и веществ с точки зрения потребления относится опиатная группа, препараты, изготовленные из мака и действующие сходным с ним образом; различные химические производные морфина, среди которых наиболее актуальны героин, кодеин, метадон, морфин, тебаин [22].

Разовые дозы опиатов составляют для морфина 10-30 мг (при толерантности 250 мг в день и выше), кодеина - 10-50 мг, героина - 5-10 мг вызывают состояние опьянения. Обычная доза героина - 10-40 мг, («уличная» доза героина до 100 мг, а для наркоманов с сильной толерантностью - до 2 г в день) [11]. По данным литературы летальные дозы опиатов: морфин - 200 мг, кодеин - 800 мг (0,8 г), героин - 60-200 мг (0,06-0,2 г), метадон - 50 мг (0,05 г) [11]. По другим данным смертельная доза при приеме опиатов внутрь составляет 0,5-1 г, при внутривенном введении - 0,2 г. Смертельная концентрация опиатов в крови обычно достигает 0,1-4 мг/л [25].

Известно, что после поступления любого токсического вещества в кровь происходит его распределение в других жидких средах организма -

лимфе, межклеточной и внутриклеточной жидкостях. При этом некоторые яды обладают способностью избирательно кумулироваться в тех или иных тканях и органах, получивших название «органы-мишени», вызывая в них наибольшие морфофункциональные изменения: йод - в щитовидной железе, хлороформ - в надпочечниках, тиофос - в слюнных железах, печени и почках, мышьяк, свинец и фосфор - в костях, волосах и т.д. [7, 24].

Случаи хронических и острых отравлений наркотическими средствами традиционно являются предметом изучения судебных медиков. Были получены убедительные результаты в отношении эпидемиологической и морфологической характеристик отравлений наркотическими препаратами [34,35].

Ю.И. Пиголкин и соавторы указывают, что при секционном исследовании выявляют признаки васкулитов, тромбофлебита, фасциита, инфаркта мозга, ангиопатий головного мозга, хронических воспалений слизистой оболочки верхних дыхательных путей, инфекций вследствие иммунодефицита, ассоциированного с ВИЧ, кардиомиопатий, поражений органов пищеварения (при употреблении барбитуратов - острые эрозии слизистой оболочки желудка), гломерулонефрита, синдрома позиционного сдавления, печеночной недостаточности [34,35].

Проблеме разработки различных критериев смертельных отравлений наркотиками и другими токсическими веществами посвящены многочисленные исследования, в которых предложены методики диагностики причины смерти от интоксикации наркотическими веществами группы опиатов [8,21,31,34,35,36,41,51,52,53].

О.В. Кригер, C.B. Могутов, Д.И. Бутовский и соавторы (2001) приводят следующие морфологические критерии острой интоксикации при злоупотреблении наркотиками - отек мозга, дистрофические изменения в кардиомиоцитах, признаки хронического гепатита, гиперплазия фолликулов селезенки, очаговый склероз, продуктивные васкулиты в дерме. Авторы считают, что при «непонятной» для эксперта причине смерти после

проведения исследования трупа ориентирующими показаниями для взятия материала на наличие наркотических веществ следует считать: молодой возраст, любые проявления длительной экзогенной интоксикации, следы инъекций. Особое внимание обращается на неординарный подход к гнилостно-измененным трупам и сложность исследования такого материала [21].

C.B. Шигеев (2001) предпринял попытку классифицировать признаки острого отравления опиатами на основании исследования 163 трупов лиц, в тканях и средах которых была обнаружена летальная концентрация морфина, часто в сочетании с 6-МАМом. Средний возраст погибших составил 24,6±4,1 года, лиц мужского пола было 147 (87,7%), женского - 16 (9,8%). Автор рассматривал следующие признаки - синюшность, одутловатость лица, кровоизлияния: в полнокровные оболочки глаз, внутрикожные на фоне разлитых трупных пятен, под мягкие мозговые оболочки, периваскулярные в стволовые отделы мозга, под плевру и в ткань легких, субэпикардиальные, периваскулярные в миокард, в поджелудочную железу, под капсулу и в паренхиму тимуса и селезенки, отек и полнокровие мягких мозговых оболочек. Сравнивая признаки, автор выявил две группы симптомов, сопровождающих синдром острого отравления наркотическими веществами. 1-я группа включает признаки быстро наступившей смерти, П-я включает признаки синдрома геморрагических нарушений, выраженность которого определяется комплексом из трех проявлений: синюшность, одутловатость лица, кровоизлияния в полнокровные оболочки глаз, внутрикожные кровоизлияния на фоне трупных пятен, которые в совокупности тесно связаны с остальными признаками [52].

Д.В. Богомолов (2001) считает, что отравление наркотическими веществами вызывает комплекс морфологических изменений, которые в своей совокупности носят черты специфичности именно для данного вида отравлений и могут быть использованы в судебно-медицинской диагностике. По мнению автора, острое отравление наркотиками морфологически

отличается от хронической наркомании явлениями острого первичного поражения субкортикальных структур головного мозга с последующей его ишемизацией и острыми дисциркуляторными нарушениями. Для хронической интоксикации характерен специфический набор поражений: хронический дермато-панникулит как исход множественных инъекционных поражений, хронический портальный гепатит С или Д с преобладанием фибропластической реакции, фолликулярная гиперплазия лимфоидных органов, наркогенная кардиомиопатия, очаговый легочный гемосидероз, бактериальный эндокардит, диссеминированные гранулематозы, прогерическая перестройка гистоархитектоники эндокринных органов [8].

В работе Е.В. Солохина, А.А Каниболоцкого, И.А. Чернолиховой, М.И. Лаптевой, A.M. Потемкина (2002) представлены результаты проведенного анализа секционного материала умерших в течение 1998-1999 гг. в результате отравления наркотиками. Полученные результаты свидетельствуют, что отравление наркотическими препаратами связано с применением опиатов или их комбинацией с другими веществами (в первую очередь с этиловым спиртом). Смертность мужчин превышает смертность женщин в соотношении 3:1. Выявляемая концентрация морфина/героина в крови и моче пострадавших различна и колеблется в очень широких пределах. Развитие острой почечной недостаточности, миоглобулинурийного нефроза и синдрома сдавления не характерно для случаев острого отравления наркотическими препаратами [41].

C.B. Шигеевым (2003) был разработан комплекс критериев для судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений веществами из группы опиатов на основе обстоятельств и условий наступления смерти, данных макро- и микроскопических исследований, эпидемиологических и лабораторных данных. Был создан алгоритм судебно-медицинского исследования погибших в этих случаях. Диагностические критерии были разделены на ориентирующие - мужской пол; молодой возраст; смерть вечером или ночью; смерть в подъезде жилого дома; наличие на месте

обнаружения трупа инъекционных приспособлений; данные катамнеза, - и определяющие - положительный результат при использовании тест-полосок для определения наркотиков в моче; «инъекционные» повреждения на коже погибшего; развернутая картина выраженных гемодинамических нарушений; комплекс признаков хронического токсического поражения внутренних органов. Обнаружение в тканях и органах погибшего токсической концентрации метаболитов опиатов в сочетании с описанными признаками свидетельствует о наличии острого отравления [53].

Павленко Е. Ю., Зиминой Л. Н., Таланкиной И. Е., Бариновой М. В. (2003) изучены морфологические изменения в органах и тканях в случаях смерти от острого отравления наркотическими веществами, структурная основа острой дыхательной недостаточности при скоропостижной "героиновой" смерти и смерти в более поздние сроки интоксикации. Материалом для исследования явились умершие от острого отравления опиатами на догоспитальном этапе (контрольная группа, 106 случаев) и умершие в НИИСП им. Н.В. Склифосовского (основная группа, 55 случаев). Контрольная группа была разделена на 5 подгрупп

1) токсическая концентрация морфина и других алкалоидов опия в сочетании с алкоголем в некоторых случаях,

2) следовые количества морфина в сочетании с алкоголем в некоторых случаях,

3) положительный результат на морфин (тест-полоски) при отрицательном результате судебно-химического исследования,

4) опиаты не обнаружены,

5) токсические концентрации психотропных препаратов и алкоголя у лиц с морфологическими проявлениями наркомании.

Проведенный клинико-анатомический анализ материала с учетом данных иммунологических, биохимических, химических и спектрального методов исследования выявил закономерность патологических изменений во всех группах. У умерших на догоспитальном этапе наиболее характерными

признаками являлись - следы уколов на коже, циркуляторные расстройства в органах, умеренный отек легких на фоне тяжелых соматических изменений, грубые изменения в миокарде. В случаях отравления наркотиками впервые было применено спектральное исследование изучения кожи и мягких тканей из зоны инъекций и показало повышение концентрации железа, кремния, алюминия, свинца, серебра, а также титана и хрома, которые обычно в норме у человека там не определяются. При исследовании кожи из мест инъекций умерших от других причин повышенное содержание каких-либо элементов не выявлено [31]. Wehner F., Wehner HD, Subke J., Meyermann R., Fritz P. (2000) применили иммуногистохимический метод для обнаружения скоплений морфина в веществе головного мозга. По сравнению с контролем (при внезапной смерти без употребления морфина или злоупотребления героином) в случаях передозировки опиатов было обнаружено наличие скоплений морфина в тканях нервного узла, аксона и дендритов. Таким образом, предполагается наличие массивной концентрации морфина в нейрональных структурах [100].

В тоже время известно, что при подозрении на отравление обязательным является применение лабораторных исследований, выбор рационального комплекса направляемых на них объектов, определяется врачом, производящим судебно-медицинскую экспертизу (исследование) трупа, исходя из поставленных перед ним вопросов и особенностей конкретного случая. Наиболее информативными в этом отношении помимо судебно-гистологического исследования является судебно-химическое исследование, которые производят во всех случаях подозрения на смерть от отравления.

В постановке диагноза наркотической интоксикации и наличия наркотиков в трупном материале важное значение имеют результаты судебно-химических исследований (тонкослойной хроматографии (ТСХ)), газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХ-МС), высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), методы иммунохимического анализа) в

крови, моче, тканях органов умерших. Помимо указанных биообъектов описано выявление наркотиков группы опиатов в слюне, которая может при необходимости служить заменой анализу мочи [88].

Хроническая наркотическая интоксикация может быть диагностирована посредством выявления наркотических и других одурманивающих средств в биосредах, депонирующих эти вещества в течение длительного времени (волосы, ногти) [74]. Показано, что после одноразового употребления наркотики обнаруживают в волосах через 5-7 дней (когда они уже не выявляются в крови, слюне и моче), и сохраняются в волосах, не метаболизируясь, в течение нескольких лет [60,68].

Однако, при поступлении в организм отравляющих веществ возможно получение отрицательного результата исследования [16], в случаях:

• токсическое вещество разрушилось и (или) выделилось из организма до или вскоре после наступления смерти, либо в результате оказания пострадавшему медицинской помощи;

• токсичное вещество находится в трупе, но:

представляет собой токсин бактериального или алкалоид растительного происхождения, не определяющийся методиками судебно-химического исследования;

- имело место неправильное изъятие или хранение объектов исследования, либо дефектное его проведение, а так же использование неадекватной методики.

Следовательно, заключение об отравлении как причине смерти, может быть сделано лишь на основании совокупной оценки данных, содержащихся в следственных материалах и медицинских документах, результатов вскрытия трупа и лабораторных исследований, в том числе и биохимических.

Эффективность решения вопросов дифференциальной лабораторной диагностики острой и хронической наркотической интоксикации, выявление маркеров наркотической зависимости и разработка тестов для прогностической оценки характера абстинентного синдрома в значительной

степени определяются уровнем познания биохимических и физиологических механизмов, лежащих в основе формирования наркотической зависимости. Энзимологические и иммунохимические методы диагностики являются наиболее перспективными в наркологии, так как иммунные и ферментные ответы являются самыми «чуткими» индикаторами метаболических перестроек в организме наркомана [46].

На основании результатов сравнительных исследований Чернобровкиной Т.В. разных групп больных наркоманией были выделены своеобразные "биохимические синдромы" наркотической интоксикации. Они представлены определенными сочетаниями нарушенных биохимических показателей сыворотки крови - главным образом, активности ферментов печеночного и сердечного профиля (ферментопатиями) и содержания некоторых липидных фракций (липидемиями). У больных опийной и эфедроновой наркоманиями было отмечено повышение уровней иммуноглобулинов О и М классов в сыворотке крови [14].

Таким образом, в качестве дифференцирующего признака в лабораторной диагностике хронической наркотической интоксикации можно использовать показатель уровня антител к наркотикам, выявляемых в крови больных опийной, эфедроновой и гашишной наркоманиями.

М.А. Мягковой, Е.А. Брюн, С.Г. Копоровым, О.Н. Панченко, Т.В. Абраменко (2001) проведен комплекс исследований твердофазным иммуноферментным методом уровня иммуноглобулинов, связывающих морфин, биогенные амины и опиоидный пептид дерморфин, у больных, злоупотребляющих наркотическими веществами [28]. Установлено, что при развитии наркотической зависимости происходят изменения, проявляющиеся в увеличении синтеза иммуноглобулинов, связывающих нейромедиаторы опиоидной и моноаминовой природы. Использование иммуноферментного анализа для определения антител к опиатам позволяет выявить скрытые формы наркомании в случаях отсутствия употребляемого вещества в организме [28]. В большинстве наблюдений был обнаружен миоглобин в

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Папышев, Игорь Петрович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александрова Л.Г. Хромова A.M., Забусов Ю.Г. К вопросу о патоморфологнческой диагностике смертельных отравлений наркотическими веществами // Актуальные аспекты судебной медицины, выпуск 5/ Ижевская государственная медицинская академия. - Ижевск, 1999. - С. 175-177.

2. Аналитические материалы. Информационно-аналитическая справка «О наркоситуации в Российской Федерации и результатах борьбы с незаконным оборотом наркотиков за январь-март 2012 года» // Электронный ресурс: режим доступа http:// www. fskn.gov.ru/pages/main/prevent/3939/4052/index.shtml

3. Асташкина О.Г. «Исследование биохимических показателей трупного материала при наркотической интоксикации» // «Проблемы экспертизы в медицине», Ижевск, 2004; Т. 4; 3: 15-17.

4. Асташкина О.Г. Биохимические критерии наркотической интоксикации // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики: Матер. VI Всероссийского съезда судебных медиков, посвященного 30-летию всероссийского общества судебных медиков.- Москва-Тюмень, 2005. - С.31-33.

5. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Значение биохимических исследований в практике судебно-медицинской экспертизы //Суд.-мед. экспертиза. -2008. - Т. 51. - № 4. - С.22-26.

6. Билибин Д.П., Дворников В.Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий. - М.: Изд-во УДН, 1991. - 104 с.

7. Бова A.A. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций / A.A. Бова, С.С. Горохов. — Мн.: БГМУ, 2005. — 662 с.

8. Богомолов Д.В. Судебно-медицинская диагностика наркотической интоксикации по морфологическим данным. Автореф. дис... д.м.н./

Российский Центр судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ. - 2001. -32 с.

9. Верболович П.А. Миоглобин и его роль в физиологии и патологии животных и человека. - М.: Медгиз, 1961. - 214 с.

Ю.Верболович П.А. Гистохимический метод определения миоглобина в мышцах: Метод письмо. - Алма-Ата, 1965. - 10 с.

11.Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. - Москва «Триада-Х», 2000.-206 с.

12.Власова Н.В., Асташкина О.Г. Дифференциальная диагностика скоропостижной смерти от ИБС и алкогольной кардиомиопатии путем оценки количественных показателей миоглобина в крови //Суд. мед. наука и практика. Мат. науч. практ. конференции молодых ученых и спец. - М. 2006. Вып.1. - С. 7-8.

13.Габададзе Г.Д., Кинле А.Ф. Судебно-биохимические показатели активности сывороточной амилазы и холинэстеразы при смертельном отравлении героином. - //Судебно-медицинская экспертиза. 2006. - №6. - С. 23-25.

14.Гамалея Н.Б., Паршин А.Н. Иммунодиагностика наркоманий // Тезисы докладов республ. совещ. врачей психиатров-наркологов «Медицинские аспекты проблемы наркомании». - Москва, 1991. - С. 30-33.

15.Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика. - Москва: Практика, 1999. - 459 с.

16.Горбачева Н. А., Орлова А. М. Применение ТСХ-анализа при судебно-химическом исследовании мочи на опиаты // Судебно-медицинская экспертиза. - 2003. - №3. - с. 34-48.

17.Крюков В.Н. Судебная медицина. - Москва: «Медицина», 2006. -С.267

18.Кинле А.Ф. Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от

ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем: Дис. к.м.н./2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, Москва, 1981.

19.Кинле А.Ф. Правила забора, хранения, доставки биоматериала для биохимического исследования и трактовки биохимических показателей в судебно-медицинской практике: Методические реком. - Москва, 2002. -35 с.

20.Колкутин В.В., Соседко Ю.И., Самчук В.В., Асташкина О.Г. Использование биохимических методов исследования трупного материала в судебно-медицинской практике //Мат научн. практ. Конференция суд. мед. экспертов Самара 2005. - с. 212-123.

21.Кригер О.В., Могутов C.B., Бутовский Д.И. с соавт. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами // Судебно-медицинская экспертиза. - 2001. - №2. - С. 9-14.

22.Крымова Т.Г. Балашов П.С. Основные клинические характеристики наиболее распространенных наркотиков и токсикантов // Профилактика и реабилитация в наркологии.- № 1.- 2002.- С. 17-25

23.Куприна Т.А. Установление наличия и видовой принадлежности крови в следах с помощью антигеноглобиновых сывороток для целей судебной медицины. - Дисс... канд... наук, М., 1983.

24.Курляндский Б.А. Общая токсикология / Под редакцией Б. А. Курляндского, В. А. Филова - М:.Медицина, 2002 - 608 с.

25.Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. - Москва,: «Медицина», 2000. - 434 с.

26.Мельников Ю.Л. Материалы для судебно-медицинского определения давности наступления смерти: Автореф. дис. д.м.н./ 1-й МОЛМИ им И.М. Сеченова.-1970. - 37 с.

27.Мельникова Е.Ю. Особенности судебно-медицинской экспертизы отравлений в детском возрасте. Автореф. дис. к.м.н./ Московский государственный медико-стоматологический университет. - 2002. - 25 с.

28.Мягкова М. А., Брюн Е. А., Копоров С. Г., Панченко О. Н., Абраменко Т. В. Иммуноглобулины, связывающие опиоидные пептиды, биогенные амины и опиаты у больных наркоманией // Судебно-медицинская экспертиза. - 2001. - №1. - С. 18 .

29.Назаров Г.Н., Николаенко Л.П. Судебно-медицинское исследование электротравмы. М. 1992. -С. 105-117.

30.Непомнящих Л.М. Патологическая анатомия и ультраструктура сердца. (Комплексное морфологическое исследование общепатологического процесса в миокарде.) - Новосибирск: Наука, 1981.- 324 с.

31.Павленко Е. Ю., Зимина Л. Н., Таланкина И. Е., Баринова М. В. Аспекты судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами // Судебно-медицинская экспертиза - 2003. - №3 . -с. 10-14.

32.Пауков B.C., Фролов В.А. Элементы теории патологии сердца.- М.: М, 1982.- 272 с.

33. Пауков B.C., Лебедев С.П. Алкогольная кардиомиопатия.- Итоги науки и техники. - Серия патологическая анатомия. - том 5.-Ишемическая болезнь сердца и кардиопатия (ред. Серов В.В.).-Москва. ВИНИТИ., 1985.- с. 100-136.

34.Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Богомолова И.Н. с соавт. Возможности использования морфометрических методов в судебно-медицинской диагностике отравлений наркотиками // Проблемы экспертизы в медицине. - 2001. - №1. - С. 18-20.

35.Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Шерстюк Б.В., Огурцов П.П., Веселовская Н.В., Оздамирова Ю.М., Мазурчик Н.В., Богомолова И.Н., Николкина Ю.А. Судебно-медицинская диагностика хронической интоксикации по морфологическим данным // Судебно-медицинская экспертиза. - 2000. - №6. - С.41-45.

36.Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Должанский О.В., Горностаев Д.В. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в

судебной медицине. Под ред. Ю.И. Пиголкина. М: Медицина 2004; 304.

37.Прутовых В.В. Экспертное установление прижизненности и давности механической травмы по некоторым биофизическим и биохимическим показателям скелетных мышц: Автореф. дис. к.м.н./2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова.-1978. -20 с.

38.Романенко Г.Х. Судебно-медицинская диагностика токсикоманий со смертельным исходом. Автореф. дис... к.м.н./ Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова. - 2003. - 30 с.

39.Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека (Ред. С.В.Петров, Н.Т.Райхлин) изд. 2. - Казань, 2000. — 288 с.

40.Свищев A.B., Черняев А.Л., Журавлев Н.В. Корреляционный анализ органометрических параметров сердца в норме и патологии // Архив патол. - 1979. - №6. - С. 24-29.

41.Солохин Е.В., Каниболоцкий A.A., Чернолихова И.А., Лаптева М. И., Потемкин A.M. Отравление опиатами (анализ секционного материала) // Судебно-медицинская экспертиза. - 2002. - №2. - С. 32.

42.Титов В.Н. Биохимические факторы риска коронарного атеросклероза. // Клиническая лабораторная диагностика. - 1993. № 4.-С.30-31.

43. Федеральная служба государственной статистики РФ. Смертность населения по причинам смерти в 2012 году. Российская Федерация. // Электронный ресурс: режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics

44.Целариус Ю.Г., Семенова Л.А. Гистопатология очаговых метаболических повреждений миокарда.- Новосибирск: Наука, 1978.144 с.

45.Целариус Ю.Г. Очаговые повреждения и инфаркт миокарда. Световая, поляризационная и электронная микроскопия. - Новосибирск: Наука, 1980.- 72 с.

46.Чернобровкина T.B. Лабораторные методы в наркологии: актуальные задачи, современные достижения и перспективы развития //Проблемы современной наркологии: Респуб. сб. науч. трудов / 2-ой МОЛГМИ им Н.И. Пирогова. - Москва, 1991. - С.13-26.

47.Черняев А.Л. Содержание миоглобина и мышечная масса сердца крыс при адаптации к холоду. - Бюлл. СО АМН СССР. - 1988.- № 1.-С.37-39.

48.Черняев А.Л. Патоморфология сердца в условиях Севера.- Автореферат дисс. Докт.мед.наук. - М.1990. - 33с.

49.Шевченко Н.Г. Клинико-диагностическое значение определения миоглобина//Клинич. Лаб. Диагностика. - 1993. - № 1. - с. 43-46.

50.Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л. Оценка наркоситуации в среде детей, подростков и молодежи. —М.: Минобразования России, 2003.

51.Шерстюк Б.В., Пиголкин Ю.И. Актуальные проблемы морфологической диагностики соматических нарушений при наркоманиях. Суд-мед эксперт 1999; 2: 29-32.

52.Шигеев C.B. Анализ признаков «острой» смерти на примере случаев отравления опиатами // Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами, психотропными средствами и алкоголем: Сб. Научных работ / РБСМЭ. - Казань, 2001. - С. 31-33.

53.Шигеев C.B. Судебно-медицинская диагностика смертельных отравлений препаратами опия (комплексное морфологическое, лабораторное и медико-статистическое исследование): Автореф. дисс. к.м.н./ Московский государственный медико-стоматологический университет. - 2002. - 23 с.

54.Bessa O.Yr. Alcoholic rhabdomyolysis a // Conn. Med. 1995, vol. 59. p. 519-521.

55.Beyer R.E., Fattore J.E. The influence of age and endurance on the mioglobin concentration of skeletal muscle of the rat // J. Gerontol. - 1984. -vol. 39,N5.-P. 525-530.

56.Boon M.E., Kok L.P. Microwave cookbook of pathology. The art of microscopic visualization. Leyden: Couloomb Press Leyden. 1987. 493p.

57.Bowen W.J., Eads HJ. Effects of 18000 feet simulated altitude on the myoglobin content of dogs // Am. J. Physiol. 1949 - vol. 159 - P. 77-82.

58.Bywaters E.G., Beall D. En Crush injuries with impairment of renal function 1941// Y am Soc Nephrol. 1998. vol. 9. P. 22-32.

59.Criddle L.M. Rhabdomyolysis Pathophisyology. Recognition and management. //Crit. Care Nurse. 2003. vol. 23. P. 14-30.

60.Cone E.J. Testing human hair for drugs of abuse. // J Anal Toxicol. 1990 Jan-Feb; 14(l):l-7.

61.Davidas JL, Roullit S, Dubost J, Machon M, Buet G, Besson L, Bansillion V. Creatine phosphokinases and serum and urinary mioglobin following a procedure in prolonged knee-chest position for treatment of spondylolisthesis. Ann Fr Anesth Reanim. 1986. vol. 5(1); 31-4.

62.Ellenhorn MJ: Ellenhorn's Medical Toxicology, Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997.

63.Eneas, J.F., Schoenfield, P.Y. & Humphreys, M.H. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobinuria. // Arch Intern Med - 1979, Vol.139 - P. 801-805.

64.Engvall E. Methods en euzymology. Van Yunakis H. And Langone J.Y. (eds). Academic Press New York, NY 1980. vol. 70. P. 419-492.

65.Feinfeld DA, Verger C, Briscoe AM, Hotchkiss JL, Nurse HM, Merlin F, Nair S, Hart PM. Serum myoglobin in patients on intermittent and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Nephrol. 1987. vol. 28(3): 144-6.

66.Fernandez-Funez A., de Tomas F., Alamillo A., Puras A. Non-traumatic rhabdomyolysis its etiology and the predictive factors of acute kidney failure//Med. Clin (Bars). 1995. vol. 105. P. 412-415.

67.Galow P.A., Kaehny W.D., Kelleher S.P. The spectrum of rhabdomyolysis/ Medicine (Baltimore). 1982. vol. 61. P. 141-52.

68.Goldberger B.A., Caplan YH.,Maguire T.,Cone E J. Testing human hair for drugs of abuse.// J Anal Toxicol. 1991 Sep-Oct;15(5):226-31.

69.Groth H, Steurer J, Spuler A, Streuli RA, Kuhlman U. Continuous ambulatory peritoneal dialysis. An alternative to hemodialysis. Schweiz Rundsch Med Prax. 1984. vol. 73(51-52):1569-75.

70.Hall M, Buckley N. Serotonin syndrome. // Australian Prescriber.-2003; №26 - P.62-63

71.Haller R.G., Knochel J.P. Skeletal muscle disease in alcoholism. Med. Clin North Am. 1984. vol. 68 P. 91-103.

72.Hickson R.C. Skeletal muscle cytochrome C and myoglobin endurance end frequency of training // J.Appl. Physiol: Respir. Environ and Exercise Physiol. - 1981. - vol. 51. N. 3. - P. 746-749.

73.Jansson E, Sylven C, Arvidsson I, Eriksson E. Increase in myoglobin content and decrease in oxidative enzyme activities by leg muscle immobilization in man. Acta Physiol Scand. 1988. vol. 132(4): 515-7.

74.Jurado C, Sachs H. Proficiency test for the analysis of hair for drugs of abuse, organized by the Society of Hair Testing // Forensic Sci Int. 2003 Apr 23; 133(1-2): 175-8.

75.Karch S.B. Drug abuse Handbook CRC Press 1998, p. 121.

76.Kindblom L.J., Seidal T., Karlsson K. Immuno-histochemical localization of myoglobin in human muscle tissue and embryonal and alveolar rhabdomyosarcoma // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. (A). - 1982. - vol. 90, N3.-P. 167-174.

77.Knochel, J.P. Rhabdomyolysis and myoglobinuria. In: Suki, W.N. & Eknoyan, G. (eds). The Kidney in Systemic Disease, 2nd ed. John Wiley & Sons Inc., New York, 1981,- P. 263-284.

78.Kogen L.J. Myoglobin: Biochemical, Physiological and Clinikal Aspects.-NewYork, 1973- 155p.

79.Koppel C. Clinical features, pathogenesis and management of drug induced rhabdomyolysis. // Med Toxicol Adverse Drug Exp 1989, №4 -P. 108-126.

80.Lane R., Phillips M. Rhabdomyolysis // BMY 2003. vol. 32-7. P. 115-116.

81.Lignitz E, Schneider V, Keil W. Defensive cadaver dismemberment - a further case of a «transit cadaver». Arch Kriminol. 1987 vol. 179(5-6): 13648.

82.Makino N., Kanaide H., Voshimura R., Nakamura M. Myoglobin oxygenation remains constant during the cardiac cycle. Am. J. Physiol. -

1983. - vol. 245, N 2. - H. 237-243.

83.Masao K. Hhxoh cshpnraky a3accn // J. Physiol. Soc. Jap. - 1982. - vol. 44, N 2. -P. 49-58.

84.Mohammad M. Iqbal. Overview of serotonin syndrome // Annals of clinical psychiatry- 2012 - №24(4) - P. 310-318

85.Moller P., Sylven C. Myoglobin in human skeletal muscle // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1981. - vol. 41, N 5. - P. 479-482/

86.Moller P., Hellstrom K., Hermansson I.I. Myoglobin content in leg skeletal muscle in patients with chronic obstructive lung disease // Respiration. -

1984.-vol. 45,N 1. —P. 138-145.

87.Qui L.L., Nalin P., Huffman Q. et all. Non-traumatic rhabdomyolysis with long-term alcohol intoxication // JABFP. 2004. vol. 17. P. 54-58.

88.Niedbala RS, Kardos K, Waga J, Fritch D, Yeager L, Doddamane S, Schoener E. Laboratory analysis of remotely collected oral fluid specimens for opiates by immunoassay.// J Anal Toxicol. 2001 Jul-Aug; 25(5):310-5.

89.Penn, A.S., Rowland, L.P. & Fraser, D.W. Drugs, coma and myoglobinuria. //ArchNeurol -1972,26: - P. 336-343.

90.Prendergast BD, George CF. Drug-induced rhabdomyolysis - mechanisms and management. // Postgrad Med J. 1993 - № 69(811) - P.333-336.

91.Reynafarje B. Simplified method for the determination of myoglobin // J. Lab. Clin. med. - 1963. - vol. 61, N 1. - P. 138-145.

92.Soug S.K., Rubin E. Ethanol produces muscle in human volunteers. Science. 1972. vol. 175. P. 327-328.

93.Sylven C., Jannsson E., Book K. Myoglobin content in human in human skeletal muscle and myocardium relation to fibre size and oxidative capacity // Cardiovasc. Res. - 1984. - vol. 18, N 7. - P. 443-446.

94.Taylor D.J., Matthews P.M., Radda G.K. Myoglobin-dependent oxidative metabolism in the hypoxic rat heart // Respir. Physiol. - 1985. - vol. 63, N 3.-P. 275-283.

95.Theorell H. Krystallinisches Myoglobin. I. Mitteilung. Krystallisieren und Reinigung des Myoglobins soviet volaufige mitteilung uber sein molekulargwicht // Biochem. Ztschr. - 1932. -N 1. - S. 1-7.

96.Vaughen B.E., Pace N. Changes in myoglobin content of the high altitude acclimatized rat// Am. J. Physiol. - 1956. - vol. 183, N 3. - P. 549-556.

97.Vanholder R., Sever M.S., Frek E., Zameire N. Rhabdomyolysis // Y am Soc Nephrol 2000. vol. 11. - P. 1553-61.

98.Visweswarau P., Guntapalli J. Rhabdomyolysis // Crit. Care Clin. - 1999. vol. 15.-P. 415-428.

99.Warren J.D., Blumbergs P.C., Phompson P.D. Rhabdomyolysis: a review. Musde Nerve 2002. vol. 25. - P. 332-347.

100. Wehner F, Wehner HD, Subke J, Meyermann R, Fritz P. Demonstration of morphine in ganglion cells of the hippocampus from victims of heroin overdose by means of anti-morphine antiserum. // J Legal Med. 2000; 113(2):117-20.

101. World Drug Report 2013 United Nations office on drugs and crime -Vienna, 2013-151 p.