Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при изолированных травмах голеностопного сустава. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.05, кандидат медицинских наук Хабова, Зульфия Сапаровна

• Хабова, Зульфия Сапаровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хабова, Зульфия Сапаровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Список сокращений и условных обозначений

Введение

Глава 1 Современное состояние проблемы судебно-медицинской оценки травм голеностопного сустава (обзор литературы)

1.1. Функциональная анатомия голеностопного сустава j ^

1.2. Этиология, патоморфология и биомеханика переломов костей и повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава

1.3. Классификации переломов костей и повреждений связочного аппарата голеностопного сустава

1.4. Методы обследования пострадавших с травмами голеностопного сустава

1.5. Специфика судебно-медицинской оценки переломов костей и повреждений связок голеностопного сустава

Глава 2. Материал и методы исследования

Глава 3. Особенности диагностики и экспертной оценки травм голеностопного сустава, имеющих квалифицирующие

признаки тяжкого вреда здоровья

Глава 4. Особенности диагностики и экспертной оценки травм голеностопного сустава, имеющих квалифицирующие

признаки средней тяжести вреда здоровья

Глава 5. Особенности диагностики и экспертной оценки травм голеностопного сустава, имеющих квалифицирующие признаки легкого вреда здоровья и в случаях невозможности его определения

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список используемой литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при изолированных травмах голеностопного сустава.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Объективное установление тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшим с телесными повреждениями, традиционно является одной из основных задач судебно-медицинской науки и экспертной практики. Обоснование экспертных выводов о противоправном причинении ВЗ имеет приоритетное значение не только для правоохранительных органов, связанных с раскрытием преступлений, направленных против жизни и здоровья граждан, но и для российского судопроизводства, поскольку в основу приговора суда ложится решение о виновности или невиновности подсудимого, основанное, в том числе, и на экспертной оценке ВЗ.

Многочисленные публикации в специальной судебно-медицинской литературе, а также в средствах массовой информации свидетельствуют о том, что проблема правильной экспертной оценки тяжести причиненного ВЗ остается еще не до конца решенной (Капустин A.B., 1991; Соседко Ю.И., 1993; Вермель И.Г. и др. 1994; Мельников Ю.Л., Ольховик В.П., 1995; Бедрин JI.M., 1996; Виноградов О.М., Гречихин Е.И., Шульгин С.Г., 1998; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Беляева Е.В., Баринов Е.Х., Алексанова М.Н., Геворкян A.A., 2000; Зороастров О.М., 2000, Попов В.Л., 2005; Пиголкин Ю.И., Золотенкова Г.В., Романенко Г.Х., 2010; Клевно В.А., 2008, 2012;).

Именно этому разделу судебно-медицинских экспертиз (исследований) присуще наибольшее число спорных и, в некоторых случаях, не до конца разрешенных вопросов, а также недостаточно четко сформулированных понятий, в том числе имеющих основополагающее значение для экспертной практики (Варшавец Н.П., Породенко В.А., Шилоносов О.Б., 2007; Тучик Е.С., 2009; Буромский И.В., Кильдюшов Е.М., Башкирева Е.А., 2010; Мечу-каев A.M., 2010; Ковалев A.B., Козлова Т.П., 2011, 2012). Перечисленные трудности полностью относятся и к травмам опорно-двигательного аппарата (ОДА), в частности к повреждениям голеностопного сустава (ГСС), которые, занимая по частоте одно из 1-х мест среди травм ОДА, составляют от 6% до

12% всех переломов скелета и от 30% до 45% среди переломов костей голени (Миронов СЛ., Черкес-Заде Д.Д., 1999; Витько Н.К. и др., 2000; Оганесян О.В., Коршунов A.B., 2002), при этом разрывы связок имеют место в 42% повреждений ГСС (Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., 2002).

Нижняя конечность является самым активным органом костно-мышечной системы, позволяющим человеку осуществлять функции опоры и движения. Поэтому даже незначительные ее травмы и заболевания существенно снижают качество жизни человека. Патология ОДА занимает одно из первых мест среди болезней и травм пациентов с временной и стойкой утратой трудоспособности. Проблема реабилитации и адаптации инвалидов с поражением ОДА в современном обществе остается сложной и наиболее острой (Пузин С.Н., Лысенко А.Е., Линник В.В., 2001).

Разработанная в последние годы зарубежными и отечественными специалистами в области травматологии и ортопедии сложная компьютерная техника и современные аппаратно-технические средства диагностики позволяют не только верифицировать клинический диагноз у пострадавших с травмами и заболеваниями ГСС, но и выявлять комплексные нарушения статической и динамических функций всего ОДА (Матгис Э.Р., 1985; Миронов С.П. и др., 2003). Полученные данные в виде клинико-функциональных критериев (стандартизованных оценок исходов) используются травматологами и экспертами МСЭ для решения вопросов относительно эффективности проведенного лечения, клинического прогноза и медико-социальной реабилитации пострадавших (Пирожкова Т.А., 2007). При этом судебно-медицинские эксперты в своей практике при решении вопроса о тяжести причиненного ВЗ при травмах ОДА, в т.ч. и в результате сложных повреждениях ГСС, вынуждены использовать рутинную методику прошлого века - гониометрию (раздельное определение углов тыльного разгибания и подошвенного сгибания стопы), имеющую целый ряд методических сложностей и противоречий. Кроме того, экспертная оценка объема травмы ГСС и причиненного ВЗ нередко проводится судебными медиками единолично, без участия клинических

специалистов и учета результатов современных инструментальных (аппарат-но-технических) методов обследования пострадавших, что не только снижает объективность экспертных выводов, но и ведет к экспертным ошибкам, в том числе и при определении степени тяжести ВЗ.

По данным ВА.Клевно (2012), ошибки судебно-медицинских экспертов, связанные с неправильным применением медицинских критериев (МК) в отношении ГСС (п. 6.11.9 МК; пп. 123 - 125 приложения к МК), встречаются в 8 раз чаще экспертных ошибок, квалифицирующих травмы костей предплечья. В числе основных причин, объективно обусловливающих данные затруднения, называют: несовершенство ведомственного нормативного регулирования вопросов определения тяжести вреда здоровью, недостаточные знания и умения экспертов правильно выбирать и применять необходимые пункты МК, а также сложности рентгендиагностики травм ГСС. Все это в своей совокупности вызывает разное восприятие экспертами повреждений анатомических структур сустава (разрывов дистального межберцового синдесмоза, переломов дистального эпифиза большеберцовой кости, подвывихов и вывихов стопы и др.).

Все вышеизложенное определило содержание работы, позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка научно-обоснованных рекомендаций, направленных на повышение доказательности медицинских критериев и совершенствование экспертной оценки тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших с изолированными травмами ГСС.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности современных клинико-инструментальных методов обследования пострадавших с изолированными травмами ГСС для использования их в решении вопросов судебно-медицинской оценки тяжести ВЗ.

2. Провести анализ СМЭ (СМИ) ряда ГСЭУ Российской Федерации в случаях определения тяжести ВЗ лицам с изолированными травмами ГСС за 2006 - 2012 годы для оценки обоснованности экспертных выводов и качества проводимых экспертиз (исследований).

3. Выявить характерные экспертные ошибки и причины, обусловливающие неправильную судебно-медицинскую оценку изолированных травм ГСС.

4. Исследовать возможность использования суммарного значения модифицированной балльной шкалы СОИ в качестве уточняющего критерия СУОТ.

5. На основе комплексного анализа полученных результатов исследования разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации производства СМЭ (СМИ) пострадавших с изолированными травмами ГСС.

Научная новизна

Впервые в судебно-медицинской практике дана комплексная сравнительная характеристика значимости диагностических критериев модифицированной балльной шкалы СОИ, используемых в своей работе специалистами в области травматологии и МСЭ.

С учетом результатов исследования изолированных травм ГСС, в работе впервые показаны экспертные ошибки, допускаемые при производстве СМЭ (СМИ), их причины и значимость для правильной оценки тяжести причиненного ВЗ.

Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых факторов, расширяющих современное представление об особенностях течения травматического процесса в случаях изолированных травм ГСС.

Принципиально новым является разработка на основе анализа исследований и обобщения полученных результатов алгоритма производства СМЭ живых лиц с изолированными травмами ГСС с использованием диагностиче-

ских критериев модифицированной балльной шкалы СОИ при судебно-медицинской оценке тяжести ВЗ.

Практическая значимость

Предложен и модифицирован клинико-инструментальный метод СОИ, позволяющий объективно проводить судебно-медицинскую оценку тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших с изолированными травмами ГСС.

Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики травм ГСС и, соответственно, экспертной оценки тяжести причиненного ВЗ, с учетом их отдаленных последствий, универсальны и могут использоваться в работе всех ГСЭУ Российской Федерации независимо от их ведомственной принадлежности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гониометрия, как метод определения угловых движений в ГСС, имеет методические недостатки, которые препятствуют правильному проведению диагностики МК (контрактур, анкилозов), в случаях травм ГСС.

2. При изолированных травмах ГСС целесообразно использовать в качестве комплексного критерия СУ ОТ (как квалифицирующего признака ВЗ), значение суммы баллов медицинских критериев СОИ.

3. Разработанный комплекс мероприятий, повышающий качество производства СМЭ (СМИ) в случаях изолированных травм ГСС, является универсальным и может использоваться в любом региональном ГСЭУ Российской Федерации.

Личное участие автора

Суммарное долевое участие автора на всех этапах работы составило 90%. Автором диссертации самостоятельно проведен поиск, сбор и анализ архивных экспертных материалов (250 Заключений СМЭ (СМИ) ряда ГСЭУ России и 360 Актов освидетельствования БМСЭ г. Москвы за 2006 - 2012

гг.). Статистическая обработка результатов исследования поведена под руководством ведущего научного сотрудника ФГБУ «РЦСМЭ» Министерства здравоохранения Российской Федерации, к.т.н., доцента О.В. Самоходской.

Соответствие работы паспорту научной специальности

Цель, задачи, научные положения и результаты выполненного исследования, направлены на совершенствование судебно-медицинской экспертизы живых лиц, а также экспертиз по материалам следственных и судебных дел с целью решения вопросов, интересующих правоохранительные органы, в т.ч. о причиненном ВЗ пострадавшим с изолированными травмами ГСС. Диссертационная работа соответствует 12-му пункту паспорта специальности 14.03.05 - «Судебная медицина».

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях ученого совета ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России (Москва, 2011-2012); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» (Суздаль, 2012); на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» (Москва, 2012); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной медицины и патологической анатомии» (Хабаровск, 2012); на межрегиональной конференции судебно-медицинских экспертов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы» (Кисловодск, 2012); на У1 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (Нальчик, 2012); на 7-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы)» (Москва, 2012).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы апробированы на практике в работе экспертных подразделений: ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», ФГКУ «111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России, а также внедрены в учебный процесс: кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета» Минздрава России, кафедры судебной медицины и правоведения ГОУ ВПО «Ивановской государственной медицинской академии» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена в 1 томе на 269 страницах компьютерной печати, иллюстрирована 60 таблицами и 43 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 202 названия, из них 181 отечественных и 21 зарубежных авторов.

12

Заключение диссертации по теме «Судебная медицина», Хабова, Зульфия Сапаровна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нижняя конечность является самым активным органом костно-мышечной системы, позволяющим человеку осуществлять функции опоры и движения. Поэтому даже незначительные травмы и заболевания нижней конечности существенно снижают качество жизни человека. Патология ОДА занимает одно из первых мест среди болезней и травм пациентов с временной и стойкой утратой трудоспособности.

Установление тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшим с телесными повреждениями, традиционно является одной из основных задач судебно-медицинской науки и экспертной практики. Обоснование экспертных выводов о противоправном причинении ВЗ, имеет приоритетное значение не только для правоохранительных органов, связанных с раскрытием преступлений направленных против жизни и здоровья граждан, но и для Российского судопроизводства, поскольку в основу приговора суда ложится решение о виновности или невиновности подсудимого, основанного, в том числе, и на экспертной оценке ВЗ.

Разработанная в последние годы зарубежными и отечественными специалистами в области травматологии и ортопедии сложная компьютерная техника, современные аппаратно-технические средства диагностики позволяют не только верифицировать клинический диагноз у пострадавших с травмами и заболеваниями ГСС, но и выявлять комплексные нарушения статической и динамических функций всего ОДА (Маттис Э.Р., 1985; Миронов С.П. и др., 2003). Полученные данные в виде клинико-функциональных критериев (стандартизованных оценок исходов) используются данными специалистами и экспертами МСЭК для решения вопросов относительно эффективности проведенного лечения, клинического прогноза и медико-социальной реабилитации пострадавших (Пирожкова Т.А., 2007). При этом судебно-медицинские эксперты в своей практике при решении вопроса о тяжести причиненного ВЗ при травмах ОДА, в т.ч. и в результате сложных повреждениях ГСС, вынуждены использовать рутинную методику прошлого века -

172

гониометрию (раздельное определение углов тыльного и подошвенного сгибания стопы), имеющую целый ряд методических сложностей и противоречий. Кроме того, экспертная оценка объема травмы ГСС и причиненного ВЗ нередко проводится судебными медиками единолично, без участия клинических специалистов и результатов современных инструментальных (аппарат-но-технических) методов обследования пострадавших, что не только снижает объективность экспертных выводов, но и ведет к экспертным ошибкам, в том числе и при определении степени тяжести ВЗ.

По данным В.А.Клевно (2012) ошибки судебно-медицинских экспертов, связанные с правильным применением МК в отношении ГСС (п. 6.11.9 МК; пп. 123 - 125 приложения к МК), встречаются в 8 раз чаще экспертных ошибок квалифицирующих травмы костей предплечья. В числе основных причин, объективно обусловливающих данные затруднения являются: несовершенство ведомственного нормативного регулирования вопросов определения тяжести ВЗ, недостаточные знания и умения экспертов правильно выбирать и применять необходимые пункты МК, а также сложности рентген-диагностики травм ГСС, обусловливающие разное восприятие экспертами повреждений анатомических структур сустава (разрывов ДМС, переломов дистального эпифиза ББК, подвывихов и вывихов стопы и др.).

Разработка необходимых объективных критериев, пригодных для правильной экспертной оценки тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших с изолированными травмами ГСС, основанная на комплексном анализе современных клинико-инструментальных методов обследования пострадавших с данным сегментом травм ОДА, явилась целью настоящего исследования.

Для реализации поставленной цели использовались 250 архивных экспертных материалов (119 (47,6%) первичных СМЭ (СМИ), 89 (35,6%) дополнительных и 42 (16,8%) повторных СМЭ) из региональных и центральных ГСЭУ (ГУЗ БСМЭ ДЗ города Москвы, БСМЭ КБР, ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава РФ) выполненные в период 2006 - 2012 гг. Параллельно с изучением

173

судебно-медицинских материалов, в работе проводилось контрольное исследование 360 Актов освидетельствования МСЭ (в динамике за 2-3 летний период) и подлинных медицинских документов пострадавших лиц и инвалидов, имевших в анамнезе травмы или патологию ГСС в период 2004 - 2012 гг.

В исследуемую группу пострадавших (250 чел.) с изолированными травмами ГСС вошли представители обоего пола в возрасте 8-74 лет. Большую часть пострадавших составили мужчины - 146 человек (58,4%). Исследованная группа пострадавших женщин составила 104 человека (41,6%).

В возрастном аспекте, наиболее подверженными данному виду травмы оказались лица пожилого возраста (61 год и старше) - 80 (32,0%) наблюдений (табл. 58), которые получали травмы ГСС главным образом в результате падений на плоскости, либо на лестничном марше. Представители 1-го периода зрелого возраста (22-35 лет), составившие - 29 (11,6%) наблюдений и пострадавшие лица юношеского возраста (17 - 21 год) - 35 (14,0%) человек получали травмы данного сегмента ОДА в результате ударов в область ГСС. Дети (8 - 12 лет) и подростки (13 - 16 лет), в совокупности составившие -60 (24,0%) случаев, повреждали ГСС при прыжках с небольшой высоты, а также в результате спортивной травмы. Лица 2-го периода зрелого возраста (36-60 лет), составивших - 46 (18,4%) случаев, указанные травмы в основном получали в результате ДТП.

Таблица 58

Распределение возрастных категорий пострадавших с изолированными травмами ГСС в зависимости от тяжести ВЗ

Возраст пострадавших Категория ВЗ Итого

ТВЗ СВЗ 1 ЛВЗ —1 без ВЗ

Детский (8-12 лет) 0 9 | 4 0 13

Подростковый (13-16 лет) 2 12 | 19 14 47

Юношеский (17-21 лет) 7 9 12 7 35

Зрелый 1-й период (22-35 лет) 5 | 15 ........i 9 0 29

I

1

174

Зрелый 2-й период (36-60 лет) _______

Пожилой (старше 61) Всего

19

40

21

38

104

18

23

85

0 0 21

46 80 250

Распределение всей совокупности наблюдений (250 травм ГСС и стопы) в зависимости от установленных клинических диагнозов (по МКБ - 10) представлены в таблице 3. При этом было установлено преобладание 197 (78,8%) случаев травм области ГСС и стопы (шифр S90 - S99) над 53 (21,2%) случаями травм колена и голени (шифр S80 - S89).

Анализ предварительно установленных причин и обстоятельств травм указанного сегмента повреждений ОДА, свидетельствует о том, что изолированные травмы ГСС возникали чаще других при ударах (81 случай -32,4%) твердым тупым предметом в область ГСС, при прыжках с высоты на ноги (61 случай - 24,4%), в условиях автомобильной травмы (60 случаев -24,0%), а также в результате несчастных случаев вследствие падения пострадавших с подворачиванием стопы и вывихом ГСС в 48 (19,2%) случаях.

Объем исследования 250 случаев изолированных травм ГСС в зависимости от установленного экспертами ВЗ (тяжести телесных повреждений) за период 2006 - 2012 гг. представлен в таблице 2 (ТВЗ составил 40 (16,0%) случаев, СВЗ - 104 (41,6%) случая, ЛВЗ - 85 (34,0%) случаев и в 21 (8,4%) наблюдении достоверно установить экспертным путем ВЗ не удалось).

Распределение видов СМЭ (СМИ) и установленных категорий ВЗ (табл. 59) показало преобладание (47,6%) первичных СМЭ (Актов СМИ), при этом повторные СМЭ в группе ТВЗ составили 38 (95,0%) случаев.

Таблица 59

Распределение видов СМЭ (СМИ) и установленных категорий ВЗ

Виды СМЭ (СМИ) Категория ВЗ i Итого |

ТВЗ СВЗ ЛВЗ без ВЗ абс. | % |

175

| Категория ВЗ | Итого Виды СМЭ (СМИ) ----------------1------------------[-----------------—-----1--------------------------т—

ТВЗ СВЗ ЛВЗ 1 без ВЗ абс. %

Акт СМИ (первичная СМЭ) 0 27 73 1 ] 19 119 47,6

Дополнительная СМЭ 2 73 12 1 2 89 35,6

Повторная СМЭ 38 4 0 | 0 42 16,8

Всего 40 104 85 1 21 250 100,0

Длительность сроков производства СМЭ (СМИ) во всех группах наблюдений в 239 (95,6%) случаях, не превысила 30 дней (табл. 60), при этом срок исполнения экспертных заключений свыше 1 месяца составил 11 (4,4%) случаев ТВЗ и СВЗ. Указанная задержка была обусловлена сложностью решения степени тяжести ВЗ по причинам организационно-методического (комиссионное участие разных специалистов) характера.

Таблица 60

Сроки производства СМЭ (СМИ) случаев травм ГСС и установленных категорий ВЗ

Сроки Категория ВЗ Итого

производства СМЭ (СМИ) ТВЗ СВЗ 1 ЛВЗ без ВЗ абс. %

- до 14 дней 29 15 ! 77 I 16 137 54,8

-15-30 дней 10 79 8 5 102 40,8

- свыше 30 дней 1 10 1 0 0 11 4,4

Всего 40 104 | 85 21 250 100,0

Проведенным исследованием выявлено, что в ближайший и отдаленный периоды посттравматического периода амбулаторная помощь (1-го уровня), характеризующаяся территориальностью и отсутствием специализации, в 81 (80,8%) случаях оказывалась в группе СВЗ, в 54 (63,5%) случаях в группе ЛВЗ; в 9 (42,9%) случаях в группе без ВЗ и в 7 (17,5%) в группе ТВЗ.

176

Скорая медицинская помощь (1-го уровня оказания МП), характеризующаяся своей экстренностью и непосредственным выездом к пациенту (в т.ч. и на место происшествия), в 38 (95,0%) случаях оказывалась пациентам группы ТВЗ; в 78 (75,0%) случаях в группе СВЗ; в 22 (25,9%) случаях в группе ЛВЗ и в 4 (19,0%) случаях в группе без ВЗ. Амбулаторная медицинская помощь в травматологических пунктах (2-го уровня), характеризующихся своей территориальностью и травматологической специализацией, в 38 (95,0%) случаях оказывалась пациентам группы ТВЗ; в 68 (65,4%) случаях в группе СВЗ; в 35 (41,29%) случаях в группе ЛВЗ и в 5 (23,8%) случаях в группе без ВЗ. В ближайший посттравматический период амбулаторная медицинская помощь в поликлиниках (2-го уровня), характеризующаяся своей территориальностью и многопрофильностью, оказывалась всем пациентам в 100% случаях в группах ТВЗ и СВЗ, а также в 41 (48, 2%) случаях в группе ЛВЗ и в 9 (42,9%) случаях в группе без ВЗ. Квалифицированная стационарная медицинская помощь (3-го уровня) в районных, городских или областных больницах, характеризующаяся своей территориальностью и многопрофильностью, во всех 100% случаях оказывалась всем пострадавшим из групп ТВЗ и СВЗ. Специализированная медицинская помощь (4-го уровня) в травматологических клиниках медицинских ВУЗов, Республиканской больницы КБР и НИИ ЦИТО им. Н.Н.Приорова (Москва), оказывалась 33 (82,5%) пациентам из группы ТВЗ. Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация также оказывалась пострадавшим из группы ТВЗ в 22 (55,0%) случаях.

Общеизвестно, что ключевую роль в современной травматологии играют клинико-инструментальные методы. При этом методы рентгенографического исследования пострадавших с травмами ТСС, традиционно занимают лидирующие позиции. Спектр специальных измерительных и инструментальных методов обследования 250 пострадавших с травмами ГСС в зависимости от уровня ЛПУ, представлен в таблице 5. При этом установлено, что биомеханические методы исследования (подометрия, гониометрия ГСС, электромиография и динамометрия), использовались в группах пострадав-

179

имеет по 5 признаков. Указанная шкала СОИ была предложена Э.Р.Маттисом (1985) и апробирована в ЦИТО им. Н.Н.Приорова на многих тысячах клинических наблюдений11. Степень выраженности каждого признака в СОИ выражается в баллах (норма - оптимальный вариант исхода, равный 5 баллам, четыре варианта (степени) отклонения от нормы - от 4-х до 1 балла). К хорошим результатам лечения относятся исходы больных, имеющие сумму баллов по всем показателям более 70, к удовлетворительным - менее 70 баллов, но более 30; плохими результатами лечения считаются исходы ниже 30 баллов у больных, имеющих, как правило, инвалидность, обусловленную выраженным ДА со значительным остеопорозом.

Работа специалистов в области травматологии с СОИ показала, что она регистрирует даже сравнительно малые изменения, происходящие в поврежденном сегменте на протяжении коротких отрезков времени. Высокая точность метода позволила выявить динамику исходов травм и ее особенности. Возможность анализа не только самих исходов, но и отдельно взятых показателей позволяет врачам травматологам выяснять и уточнять причины неудач в лечении своих пациентов. Для практических целей наибольший интерес представляет анализ не единичных исходов у отдельных больных, а анализ исходов у групп пациентов, выявляющий определенные закономерности в состоянии конкретных категорий больных после переломов.

В данной работе, посвященной оценке изолированных травм ГСС, шкала СОИ была скорректирована и дополнена известными на сегодняшний день биомеханическими критериями, используемыми в своей работе специалистами БМСЭ12.

11 Маттис, Э.Р. Система оценок исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий.: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 1985; 27.

12 В соответствие с Постановлением Минтруда РФ от 18 июля 2001 г. N 56 «Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания» (с изм. от 30.12.2003 г., 26.04.2004 г.)

180

Таким образом, модифицированная шкала СОИ составила 20 наиболее известных специалистам в области травматологии и МСЭ критериев.

Основные принципы оценки исхода травм ГСС (подсчет суммы баллов) на этапе окончания лечения (ГЭ) и медико-социальной реабилитации (через 1, 2 и 3 года после травмы) пациентов не менялись. В итоге, сумма баллов всех критериев (Summa balls) составляет общую оценку анатомо-функпионального исхода у данного больного на конкретный период исследования. При этом ее минимальная величина (20 баллов), соответствует худшему варианту исхода, а для варианта нормы (оптимального исхода) она равна 100 баллам, что позволяет с определенной условностью говорить об оценке в процентах от анатомо-функциональной нормы.

В итоге модифицированная балльная шкала СОИ включала следующие 20 критериев: боль (Xi - Pain); консолидацию костных отломков (Х2 -Konsolid) и их соотношение (Х3 - Sootnosh_Ot); анатомическое укорочение голени за счет ГСС, как сегмента нижней конечности (Х4 - Anatom_Uk); пороки костной мозоли и мягкотканных рубцов (Х5 - Poroki_Kos); функциональную установку (Х6 - Function_Ust) и объем движений в суставе (Х7 -Obem_dvizh); трофику мягких тканей (Х8 - Trofika_tk); сосудистые (Х9 - So-sud_nar) и неврологические нарушения (Хш - Nevrolog_nar); целость мягких тканей (Хц - Celostnost_tk); инфекционные гнойно-септические последствия (Х12 - Infection); послеоперационные рубцовые изменения (Xi3 - Rubci); необходимость дальнейшего лечения (Xw - Treatment); функциональную пригодность ГСС как сегмента конечности (Х15 - Function_pr); количество шагов на 100 метров (Х16 - Kolich_steps): длительность двойного шага (Х,7 -Doubl_step); темп ходьбы (Xig - Temp_steps); скорость передвижения (Х]9 -Speed); коэффициент ритмичности ходьбы (Х2о - Koeff_ritm).

Анализ группы жалоб пострадавших с травмами ГСС во всех группах наблюдений показал доминирование болевого синдрома, регистрируемого как непосредственно после причинения травмы, так и в отдаленный посттравматический период, над другими клиническими проявлениями повре-

182

происходит обездвиживание сустава за счет удаления хрящевых поверхностей ТК и ББК. Функциональное сопоставление и фиксация последних ликвидирует болевой синдром, а частичная компенсация объема движений в ГСС происходит за счет других сочленений стопы, что в целом не приводит к значительному нарушению двигательной функции конечности.

Таким образом, присутствующий при значительно выраженных и резко выраженных контрактурах ГСС болевой синдром, обусловливает существенно меньшее количество сумм баллов и, соответственно, меньшую анатомо-функциональную пригодность сустава. Указанные данные не соответствуют соотношению процентов СУОТ в пп. 124 и 125 Приложения к МК, в котором костному анкилозу в функционально выгодном положении соответствует 30% СУОТ, а контрактурам - 15, 20 и 25% СУОТ, соответственно.

Исследование второго критерия СОИ - консолидация костных отломков в группах ТВЗ и СВЗ показало отсутствие в них на период окончания ГЭ случаев наблюдений с ложным суставом и дефектом кости. При этом замедленная консолидация как причина неудач оперативного лечения сложных переломов ГСС, была обусловлена различными факторами, к которым относятся: неправильно выбранный метод лечения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фиксация костных отломков, некачественная ин-траоперационная репозиция отломков, технические нарушения допущенные при скелетном вытяжении, недостаточный врачебный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке, необоснованно частая смена гипсовых повязок, преждевременная нагрузка и др. Реже процессы консолидации нарушаются вследствие общего тяжелого состояния больного и обширных повреждений тканей ГСС в зоне перелома.

Использование корреляционного анализа в группе ТВЗ (рис. 20-а) позволило объективно оценить наличие высокой степени взаимосвязи между замедленной консолидацией отломков ГСС (Х2) и соотношением отломков ГСС между собой (Хз; г = + 0,765). В группе СВЗ (рис. 20-6) сохранялась высокая степень взаимосвязи между замедленной консолидацией отломков

183

ГСС (Х2) и соотношением отломков ГСС между собой (Х3; г = + 0,843), а также с суммарным баллом (Summa Ball, г = + 0,706) и пороками костной мозоли и мягкотканных рубцов (Х5; г = + 0,701).

-а- -б-

Рис. 20. Соотношения значений коэффициентов корреляции (г) замедленной консолидации костных отломков (Х2) с суммарным значением баллов модифицированной шкалы СОИ (^итта) и остальными критериями (X] -Х2о) в группах контроля ТВЗ (а) и СВЗ (б).

Одним из основных принципов лечения переломов костей является точное сопоставление сместившихся отломков и осколков между собой, обеспечивающее анатомическое восстановление длины, оси и формы нижней конечности, что также создает благоприятные условия для сращения перелома и наиболее полного восстановления функции конечности. Сопоставленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения, при их неподвижности уменьшаются боли, стихают воспалительные явления, восстанавливается крово- и лимфообращение конечности, ограничивается инфекционные осложнения, нормализуются биологические, биохимические и физические условия, обеспечивающие благоприятный фон для заживления ран и сращения переломов.

В условиях прочной фиксации отломков аппаратным методом чреско-стного остеосинтеза, происходит более совершенное и быстрое образование сосудов, что также способствует сращению костей поврежденного ГСС. Осо-

193

Ball, г = + 0,851) и Рубцовыми изменениями (Xi3; г = + 0,827) и сосудистыми нарушениями (Хц; г = + 0,821). В группе СВЗ (рис. 29-6) сохранялась высокая степень взаимосвязи между данным критерием и местными инфекционными гнойно-септическими осложнениями (Х]2; г = + 0,817), суммарным баллом (Summa Ball, г = + 0,786), неврологическими нарушениями (Хю; г = + 0,746), Рубцовыми изменениями (Х!3; г = + 0,742) и сосудистыми нарушениями (Хц; г = + 0,731).

Отечественная и зарубежная травматология, а также гнойная хирургия свидетельствуют о том, что инфекция дистальных отделов нижних конечностей отличается упорным течением с частыми рецидивами. Большое внимание исследователи уделяют разработке общих вопросов возникновения, развития и лечения гнойных ран, однако разный объем и локализация поражения изменяет течение травматического процесса и зачастую, требует особых подходов к его лечению. Врачебной тактике и диагностике инфицированных повреждений, посттравматических деформаций и послеоперационных гнойных осложнений ГСС посвящены немногочисленные публикации, анализирующие небольшое число наблюдений.

При открытых повреждениях ГСС частота гнойных осложнении возрастает до 20-40%. При распространенном гнойном воспалении с большой костной полостью, наличием затеков и несросшимся переломом, врачебная тактика чаще всего направлена на поэтапное удаление очагов остеонекроза, дренирование затеков, восстановление кожных покровов, а затем, через 6 -12 мес, проведение аутопластики. При неблагоприятном течении процесса консолидации отломков костей ГСС, выявляются следующие последствия и осложнения: неправильно сросшиеся переломы с не устраненными смещениями отломков; нарушение процесса консолидации; остеомиелит, особенно после оперативного вмешательства; контрактуры ГСС; комбинированные осложнения.

Использование корреляционного анализа в группе ТВЗ (рис. 30-а) позволило объективно оценить наличие высокой степени взаимосвязи между

195

Использование корреляционного анализа в группе ТВЗ (рис. 31-а) позволило объективно оценить наличие высокой степени взаимосвязи между послеоперационными Рубцовыми изменениями в области ГСС (Xi3) и суммарным баллом (Summa Ball, г = + 0,853), целостью мягких тканей области ГСС (Хп; г = + 0,827) и сосудистыми нарушениями (Х]0; г = + 0,820). В группе СВЗ (рис. 31-6) сохранялась высокая степень взаимосвязи между данным критерием и суммарным баллом (Summa Ball, г = + 0,797), инфекционными гнойно-воспалительными осложнениями травм ГСС (Х!2; г - + 0,785) и с целостностью мягких тканей области ГСС (Хп; г = + 0,742).

-а- -б-

Рис. 31. Соотношения значений коэффициентов корреляции (г) между послеоперационными Рубцовыми изменениями в области ГСС (Х]3) с суммарным значением баллов модифицированной шкалы СОИ (^итта) и остальными критериями (Х1 - Х20) в группах контроля ТВЗ (а) и СВЗ (б).

Активное использование врачебным персоналом в лечении сложных травм ГСС различных методик остеосинтеза, направленного на обеспечение оптимальной фиксации костных отломков, приводит в ряде случаев к неоднократным (повторным) оперативным вмешательствам в течение всего ГЭ, а также, в случае необходимости, и в реабилитационном периоде. Следствием такой лечебной тактики является множественность и разный объем Рубцовых изменений кожи и мягких тканей в области ГСС.

202

(Summa Ball, г = + 0,778), длительностью двойного шага (Х17; г = + 0,758), количеством шагов на 100 м (Xi6; г = + 0,715).

Г1

-а- -б-

Рис. 38. Соотношения значений коэффициентов корреляции (г) между коэффициентом ритмичности ходьбы (Х2о) с суммарным значением баллов модифицированной шкалы СОИ (XSumma) и остальными критериями (X! -Х20) в группах контроля ТВЗ (а) и СВЗ (б).

Одной из причин, обусловливающей ошибки в неправильной экспертной оценке тяжести ВЗ, в том числе и травм данного сегмента ОДА, является несовершенство ведомственных нормативных документов, регулирующих данный вопрос (Клевно В.А., 2012).

Исследование указанной проблематики в данной работе позволило выявить целый ряд методических недостатков, не позволяющих судебно-медицинским экспертам во многих случаях, объективно и достоверно устанавливать ВЗ у пострадавших с изолированными травмами ГСС.

В связи с тем, что наибольшие трудности у экспертов вызывает определение процента СУ ОТ, этому вопросу было уделено особое внимание.

13

В примечании к пунктам 123 - 125 Приложения к МК , указано, что объем движений в ГСС в норме: разгибание - 70 - 75°, сгибание - 135 - 140°.

13 Таблица процентов СУОТ в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. Используется при судебно-медицинском определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по квалифицирующему признаку и медицинскому критерию стойкой утраты общей трудоспособности.

208

в) технические ошибки, осуществляемые в процессе экспертной деятельности - неправильное измерение углов тыльного разгибания и подошвенного сгибания стопы при гониометрии;

г) фактические ошибки: неправильная экспертная трактовка данных клинической гониометрии; значение процента ЗСУОТ при резко выраженных контрактурах ГСС всегда меньше величины ЗСУОТ при костных анкилозах в функционально выгодном положении.

Основными причинами экспертных ошибок при определении ТВЗ были:

а) отсутствие рентгенограмм (либо их низкое качество или неправильная установка (ракурса съемки) стопы и ГСС), плохое и малоинформативное описание рентгенограмм врачом рентгенологом, отказ от направления пациента на повторное рентгенологическое обследование в случаях плохого качества снимков;

б) некритичное экспертное отношение и чрезмерное доверие окончательному клиническому диагнозу;

в) неправильная экспертная трактовка имеющейся объективной симптоматики, а также данных инструментальных (рентгенологических) исследований;

г) отсутствие достаточности сведений в представленных материалах дела и медицинских документах, необходимых для определения тяжести ВЗ;

д) незнание экспертами методики применения МК, методическое несовершенство ряда пунктов МК и таблицы процентов СУ ОТ.

7. Окончательное экспертное решение вопроса о реально причиненном ВЗ наиболее оптимально принимать не ранее 12 мес (оптимально через 24 мес).

8. В качестве контрольного (дополнительного) критерия СУ ОТ применительно к оценке сложных случаев изолированных травм ГСС, основанных на пограничных показателях гониометрии, целесообразно использовать модифицированную балльную шкалу СОИ, при которой ТВЗ по признаку ЗСУ-

209

ОТ более чем на одну треть будут соответствовать суммарные значения СОИ, в диапазоне от 20 до 50 баллов. Указанная шкала применима к области ГСС и основана на объективной балльной оценке целого ряда анатомических, сосудистых, трофических, неврологических и функциональных показателей.

9. Показатели среднего значения суммы баллов модифицированной шкалы СОИ, отражают наличие зависимости указанного критерия от возраста пострадавших. На всех этапах исследования (ГЭ, 12, 24 и 36 мес) с, увеличением возраста пострадавших значения суммы баллов закономерно увеличивались. Данный вывод свидетельствует о том, что в самой методологии СОИ изначально содержатся принципы МКФ (2001), позволяющие рассматривать проблему оценки исхода травмы со всех сторон (комплексный анатомо-функциональный принцип оценки). Указанная сторона данной работы позволяет по-новому взглянуть на проблему судебно-медицинской оценки ВЗ у живых лиц независимо от их возраста.

10. Суммарные значения баллов среди случаев костных анкилозов выявило их заметное преобладание (на 12 и более баллов), по сравнению с группой резко выраженных контрактур, что обусловлено минимизацией болевого синдрома за счет артродеза ГСС. При этом частичная компенсация объема движений в ГСС при анкилозах происходит за счет других сочленений стопы, что в целом не приводит к значительному нарушению двигательной функции нижней конечности.

Таким образом, ЗСУОТ при резко выраженных контрактурах (25%14), существенно отличается от указанной величины и в ряде случаев превышает значение ЗСУОТ у анкилозов в функционально выгодном положении (30%).

11. В случаях травм ГСС решение вопросов о причиненном ВЗ, наиболее оптимально проводить составом экспертных комиссий, в которые необходимо включать специалистов МСЭ с обязательным исследованием биоме-

14 Пункт 125-е Приложения к МК Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин <*>

210

ханики ходьбы пострадавших с определением: количества шагов на 100 метров, длительности двойного шага, темпа ходьбы, скорости передвижения и коэффициента ритмичности ходьбы.

12. Во всех случаях причинения травм ГСС пострадавшим в условиях ДТП, для обоснованных ответов на запросы страховых компаний экспертная оценка тяжести причиненного ВЗ должна определяться с обязательным установлением у пострадавших конкретной величины СУ ОТ.

По результатам исследования 104 случаев СВЗ, установленных при проведении СМЭ (СМИ) и 260 наблюдений травм ГСС из 2-й группы контроля, было выявлено, что:

1. В 10-ти (9,6%) повторных СМЭ, травмы ГСС изначально признанные судебно-медицинскими экспертами как ТВЗ (по пункту 6.11.9 МК), в дальнейшем при проведении повторных СМЭ не нашли своего объективного подтверждения в силу несоответствия объема причиненной травмы изложенным критериям.

2. При анализе данных традиционной гониометрии экспертные комиссии и судебно-медицинские эксперты, проводившие экспертизы единолично, определяя СУ ОТ, столкнулись с трудностями, обусловленными разными методическими подходами в клинической и экспертной практике установления величины углов подошвенного сгибания и тыльного разгибания ГСС. Кроме необходимости пересчета и адаптации клинических величин к судебно-медицинским критериям оценки ВЗ, в 34 (32,6%) случаях экспертам приходилось выбирать и оценивать «недостающие» величины углов, не указанные в ведомственных документах, но присутствующие в реальных экспертизах.

3. Квалифицирующий признак СВЗ - ЗСУОТ менее чем на одну треть устанавливался судебными медиками в 60 (100,0%) случаев переломов костей ГСС, до наступления реального исхода травм ГСС.

211

4. В 10-ти случаях первично установленный ТВЗ (по пункту 6.11.9 МК) при проведении в дальнейшем повторных СМЭ с привлечением к работе клинических специалистов (травматологов, рентгенологов) был снят, и установлен СВЗ, т.к. величина ЗСУОТ не превысила одной трети.

5. В качестве контрольного (дополнительного) критерия СУ ОТ применительно к оценке случаев изолированных травм ГСС, основанных на пограничных показателях гониометрии, целесообразно использовать модифицированную балльную шкалу СОИ, при которой СВЗ по признаку ЗСУОТ менее чем на одну треть, будут соответствовать суммарные значения СОИ в диапазоне от 51 до 80 баллов.

В итоге исследованных 85 случаев ЛВЗ, установленных при СМЭ (СМИ), было выявлено, что:

1. Эксперты в большинстве случаев располагали достаточным объемом клинического материала (медицинских карт, рентгенограмм и др.) для объективного решения судебно-медицинских вопросов.

2. Очные осмотры пострадавших осуществлялись врачами судебно-медицинскими экспертами в 12 (14,2%) случаях при производстве дополнительных экспертиз.

3. В 59 (69,4%) случаях СМЭ (СМИ) проводилась при единоличном участии судебно-медицинских экспертов, в остальных же случаях экспертизы проводились в комиссионном составе с участием разного количества врачей рентгенологов (в 8 случаях) и травматологов (в 12 случаях).

4. Квалифицирующим признаком ЛВЗ во всей 3-й группе наблюдений было кратковременное расстройство здоровья, при этом все экспертизы и исследования проводились после наступления реального исхода травм ГСС.

5. В большинстве случаев - 77 (90,5%) наблюдений, проведенные СМЭ (СМИ) не превысили 2-х недельный срок их производства, а в 8 (9,5%) случаях их длительность составила от 15 до 30 дней.

212

6. Данные гониометрии использовались клиническими специалистами (хирургами и травматологами) в ходе проведения 12 (14,2%) дополнительных экспертиз, которые по окончании лечения соответствовали нормальным значениям.

В итоге исследования 21 случая травм ГСС, где судебно-медицинским экспертам и экспертным комиссиям не удалось установить тяжесть ВЗ, было выявлено, что:

1. Более чем в половине случаев 12 (57,1%) эксперты не располагали достаточным объемом клинического материала (медицинских карт, рентгенограмм и др.) для объективного решения вопросов о сущности повреждений и о причиненной травмой ВЗ.

2. Имевшаяся в распоряжении экспертов медицинская документация в 9 (42,9%) случаях содержала только предварительные диагнозы (Шифр Б99.9 - Неуточненная травма ГСС и стопы; по МКБ-10), не подтвержденные назначенной клиницистами рентгенографией ГСС; во всех указанных случаях у пациентов гониометрия не исследовалась в силу доминирования у них жалоб на выраженный болевой синдром.

3. В ГСУЭ очные осмотры и обследования пострадавших провести не удалось во всей 4-й группе наблюдений, включая 4 случая назначенных дополнительных экспертиз.

4. В 16 (76,2%) случаях СМИ (СМЭ) проводилась при единоличном участии судебно-медицинских экспертов, в остальных же 5 (23,8%) случаях экспертизы проводились в комиссионном составе с участием нескольких экспертов в 3 случаях и в 2 случаях с привлечением травматологов.

5. В 16 (76,2%) наблюдениях проведенные СМИ (СМЭ) не превысили 2-х недельный срок их производства, а в 5 (23,8%) случаях их длительность составила от 15 до 30 дней.

213

6. Анализ причин, обусловливающих невозможность установления тяжести ВЗ в случаях травм ГСС, выявил наличие одновременно нескольких причин (от 2-х до 4-х) в каждом отдельном случае с доминированием среди них случаев отсутствия необходимых медицинских документов (заключений специалистов в области рентгенологии и др.) и результатов специальных инструментальных методов исследования.

216

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести ВЗ вследствие перенесенной изолированной травмы ГСС во всех случаях важно знать механизм ее возникновения, что может быть достигнуто подробным изучением сведений из материалов дела (проверки) об условиях причинения травмы пострадавшему. Полученная информация позволит косвенно судить о направлении воздействия травмирующей силы и месте ее приложения, а также установить возможные изменения в костных структурах и КСА сустава.

2. Подлинные медицинские документы (после анализа их содержания) не должны вызывать сомнений о фактически наступившем исходе травмы ГСС. Сведения из медицинских карт стационарного больного, амбулаторных карт, историй болезни, заключений специалистов, выписных эпикризов и др. должны излагаться экспертом (организатором) ГСЭУ с подробным описанием общей симптоматики и местного (локального) статуса. При этом особое внимание необходимо уделять полноте описания рентгенологических изменений поврежденного ГСС и, соответственно, количеству и качеству приложенных к материалам дела (проверки) рентгеновских снимков.

В случаях отсутствия рентгенограмм (либо их низком качестве), или при неправильной установке (ракурса) съемки сустава, а также при плохом и малоинформативном описании рентгенограмм специалистом рентгенологом, эксперт (организатор) ГСЭУ, в соответствии со ст. 57 УПК РФ, ходатайствует о предоставлении ему дополнительных материалов (рентгенограмм, КТ и др.) необходимых для ответов на поставленные вопросы. Одновременно с этим, по ходатайству эксперта (организатора) в соответствие с вопросами, поставленными на разрешение перед экспертом (экспертной комиссией), руководителем ГСЭУ в соответствие со ст. 15 ФЗ №7315, решается вопрос о

15 Федеральный Закон Российской Федерации от 31.05.2001 № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»

217

привлечении к производству экспертизы (исследования) других экспертов (специалистов) в области рентгенологии, травматологии, МСЭ и др.

В таких случаях руководитель ГСЭУ ходатайствует перед судебно-следственными органами о вынесении в адрес ГСЭУ повторного постановления (определения) с указанием в нем конкретных медицинских учреждений и должностей и фамилий специалистов клинического профиля, планируемых к участию в производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Таким образом, в случаях изолированных травм ГСС, особенно сопровождающихся переломами лодыжек и дистального эпифиза ББК (пилона), производство экспертиз должно предусматривать обязательное участие в них клинических специалистов (врачей травматологов-ортопедов, рентгенологов, специалистов МСЭ и др.).

В исключительных случаях, связанных с утратой рентгенограмм, экспертной комиссией согласовывается вопрос о повторном рентгенологическом обследовании пострадавшего, а также о возможности проведения целого ряда лабораторных и клинико-инструментальных методов обследования пациента, непосредственно в ходе производства экспертизы, в т.ч. и в условиях специализированного стационара (НИИ, лаборатории, кафедры и др.).

3. С учетом того, что объективная симптоматика в отдаленном посттравматическом периоде может маскироваться другими состояниями, обусловленными сопутствующей патологией, экспертная комиссия должна обязательно учитывать результаты не только первичного осмотра, но и последующих наблюдений в их динамике. В обязательном порядке должны исследоваться и запрашиваться амбулаторные карты с целью изучения анамнестических сведений и оценки наличия и характера сопутствующей патологии и возможного влияния ее на сущность и течение травматического процесса.

4. Для исключения возможных экспертных ошибок окончательный клинический диагноз, указанный в медицинских документах, а также установленные сроки госпитализации и временной нетрудоспособности пострадавшего, должны подвергаться тщательному и критическому анализу на

218

предмет их достоверности и обоснованности качественными результатами лучевой диагностики.

5. При наличии доказанного объективными методами выраженного болевого синдрома в области ГСС, не имеющего тенденции к регрессу, экспертная комиссия должна обосновать причину отказа от определения тяжести причиненного ВЗ и предложить повторно осматривать пострадавшего не ранее, чем через 6 месяцев.

6. Очный осмотр пострадавшего членами экспертной комиссии должен предусматривать обязательное исследование результатов биомеханики ходьбы (5 функциональных признаков), а также содержать оценку выраженности анатомических, сосудистых, трофических и неврологических нарушений (15 признаков, по модифицированной шкале СОИ). Для исключения ошибок и недостоверных результатов целесообразно использовать данные усовершенствованной гониометрии с определением только объема (амплитуды) движения в ГСС (в сагиттальной плоскости). При этом нормальный объем движений в ГСС превышает 60°; умеренно выраженная контрактура: от 35 до 60°; значительно выраженная контрактура: от 10 до 34°; резко выраженная контрактура - менее 10°. Схематическое изображение углов подошвенного сгибания и тыльного разгибания при производстве экспертизы, возможно указать графически (рис. 44).

/

- а -

-б-

Рис. 44. Схема (образец) для графического изображения объема движения в ГСС (а - в левом суставе; б - в правом суставе).

219

7. Применительно к оценке сложных случаев изолированных травм ГСС, основанных на пограничных значениях «традиционной» гониометрии, для правильного определения величины процентов СУОТ как квалифицирующего признака ВЗ целесообразно использовать в качестве уточняющего критерия значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ. При этом результаты клинико-инструментального обследования пострадавшего, соответствующие определенным (от 1 до 5) балльным значениям, вносятся в раз-работочную таблицу с указанием даты проведенного исследования.

Разработочная таблица

Показатели модифицированной шкалы «СОИ» ЦИТО им. Н.Н.Приорова

1. Боль (ХО:

5 баллов - норма (боль отсутствует);

4 балла - минимальная боль, не требующая лечения, не снижающая трудоспособности и не нарушающая сна;

3 балла - умеренная боль, поддающаяся лекарственной терапии, трудоспособность пациента снижена, самообслуживание ограничено, сон возможен лишь при лекарственной терапии;

2 балла - боль сильная, плохо купируется анальгетиками, профессиональная и бытовая трудоспособность утрачена полностью;

1 балл - сверхсильная боль, возникает и усиливается даже при прикосновении одежды и постели. _____ _ _ __

2. Консолидация костных отломков (Х2): !

5 баллов - норма (консолидация соответствует сроку после | травмы);

4 балла - замедленная консолидация;

3 балла - несросшийся перелом;

2 балла - ложный сустав;

1 балл - дефект кости. _ _ __ ___

3. Соотношение костных отломков (Хз):

5 баллов - норма (нормальное соотношение отломков);

4 балла - соотношение отломков нарушено, но без функциональных вторичных нарушений;

3 балла - соотношение отломков нарушено, что может привести к функциональным вторичным нарушениям в перспективе;

2 балла - соотношение отломков нарушено, что обусловливает функционапьные вторичные нарушения в момент осмотра;

1 балл - полная функциональная непригодность поврежденного сегмента вследствие нарушенного соотношения костных отломков.

Сроки

наблюдения после травмы (левого, правого) ГСС__

Дата «_»_ 20_

(через_мес)

Дата «_» _

(через

20_

мес)

220

| Показатели

> модифицированной шкалы «СОИ» |

ЦИТО им. Н.Н.Приорова '

!

4. Анатомическое укорочение голени (Х4):

5 баллов - норма (укорочения нет);

I 4 балла - укорочение до 3%; I

1 3 балла-укорочение до 6 %; 1

1 2 балла - укорочение до 9%; :

< 1 балл-уко£оче^£ более 9%........... _ __ _ _ _ _ }

■ 5. Пороки костной мозоли и рубцов (Х5):

' 5 баллов - норма (пороков костной мозоли и мягкотканных ! рубцов не выявлено); ,

, 4 балла - пороки имеются, но больным не ощущаются; '

( 3 балла - пороки костной мозоли и (или) мягкотканных рубцов < причиняют больному субъективные неудобства, но не ограничивают функцию;

2 балла - пороки костной мозоли и (или) мягкотканных рубцов I ограничивают функцию поврежденного сегмента; \

| 1 балл - пороки костной мозоли и (или) мягкотканных рубцов I

| обусловливают полную функциональную непригодность повре- '

' _____________ _______________ ______ „

! 6. Функциональная установка сустава (Хб):

1 5 баллов - норма (сустав подвижен в функционально выгодных • ! пределах);

1 4 балла - анкилоз в функционально выгодном положении; 5 3 балла - сустав подвижен в функционально невыгодных преде-\ лах;

2 балла - анкилоз в функционально невыгодном положении;

1 балл - крайне порочная установка сустава, обусловливающая

_ __________

7. Объем движений в суставе (Х7): |

I 5 баллов - норма (объем движений, более 60"); ,

I 4 балла - объем движений 60-35"; '

| 3 балла - объем движений 34-10°; ;

, 2 балла - объем движений менее 10"; >

■ _1 бал^ нет^яижюшй _____ __________

; 8. Трофика мягких тканей (Х^):

| 5 баллов — норма (нарушений трофики не выявлено); |

| 4 балла - гипотрофия мягких тканей, не видимая, но выявляе-\ мая при измерении; 1

| 3 балла - видимая гипотрофия без снижения мышечной силы; >

> 2 балла - видимая гипотрофия со снижением мышечной силы; ;

1 балл -рубцовая дистрофия мягких тканей, трофические яз- ! ; вы._____________________________________________________

) 9. Сосудистые нарушения (Х9): |

| 5 баллов - норма (сосудистых нарушений не выявлено); | 4 балла - сосудистые нарушения непостоянны, без ограничения [ ' функции; '

( 3 балла - сосудистые нарушения непостоянны, с ограничением функции; |

2 балла - сосудистые нарушения постоянны, сохранена хотя ! бы частичная функция; | 1 балл - сосудистая недостаточность с полной дисфункцией (

Сроки

наблюдения после травмы (левого ^правого ) Г С С

Дата , дата «_»_ 20_ ! «_»_ 20_

(через-мес) ! (через_мес)

I !

1

1

[

! 1 I

___|_

1

1

|

I

I т !

1 I !

!

221

Показатели модифицированной шкалы «СОИ» ЦИТО им. Н.Н.Приорова

| Сроки

I наблюдения после травмы ! (левого, правого) ГСС

Дата «_»_ 20_

(через_мес)

Дата «_»_ 20.

(через_мес) !

10. Неврологические нарушения (Хю):

5 баллов - норма (неврологических нарушений не выявлено);

4 балла - парез одного магистрального нерва;

3 балла - парез двух и более нервов;

2 балла - паралич одного нерва; \

1 балл — мр^ич ^вухибопее зтаютрат^г^ервов. _______}

11. Целость мягких тканей (Х10'- I

5 баллов - норма (непрерывность мягких тканей не нарушена); |

4 балла - непрерывность мягких тканей нарушена, может | быть восстановлена консервативными мерами; \

3 балла - непрерывность мягких тканей нарушена, может \ быть восстановлена оперативными методами, в том числе с ! применением аутопластики;

2 балла - непрерывность мягких тканей нарушена, требует применения аллопластики или искусственных тканей;

1 балл - непрерывность мягких тканей современными средствами немож<ж (ттъ воссгшновлена^ _______________________ __

12. Инфекционные последствия (Х12): (

5 баллов - норма (воспалительных явлений нет); }

4 балла - поверхностное воспаление (в пределах кожи и под- | кожной клетчатки); \

3 балла - глубокая флегмона мягких тканей без вовлечения в процесс кости;

2 балла - остеомиелит без свищей;

1 баъу - остеомиелит со свищами.__

13. Послеоперационные рубцовые изменения (Хв):

5 баллов - полное отсутствие или наличие одного эластичного рубца;

4 балла - наличие не более 2 рубцов, или точечных рубцов в лю- ! бом количестве; !

3 балла - наличие 3 и более рубцов, а также деформации ГСС | скрываемой обувью, (в том числе ортопедической);

2 балла - наличие грубых рубцовых деформаций ГСС не скрываемых обувью;

1 балл - крайней степени выраженности рубцовые деформации ]^С1£2£лени.^____________________ __________________________

14. Необходимость дальнейшего лечения (Хн): {

5 баллов — норма (лечение не требуется); \

4 балла - показано амбулаторное консервативное лечение; |

3 балла - показано стационарное консервативное лечение;

2 балла — показано удаление средств остеосинтеза; !

1 балл - показано оперативное лечение. ________ J

15. Функциональная пригодность сустава (Х15):

5 баллов - норма (функция полная);

4 балла - непостоянные ограничения функции;

3 балла - постоянные ограничения функции, не требующие использования протезно-ортопедических изделий;

2 балла - постоянные ограничения функции, требующие использования протезно-ортопедических изделий;

1 балл - полная функциональная непригодность.__

222

Показатели модифицированной шкалы «СОИ» ЦИТО им. Н.Н.Приорова

16. Количество шагов на 100 метров (Xi6):

5 баллов - норма (80 -120); 4 балла -121 -130 шагов; 3 балла - 131 -150 шагов; 2 балла - 151 - 230 шагов; 1 балл - свыше 231 шагов.

Сроки

наблюдения после травмы (левого, пр авого) Г С С

Дата «_»_ 20_

(через_мес)

Дата «_» _

(через

20_

мес)

17. Длительность двойного шага (Хп):

5 баллов - норма (1,0 -1,3 сек);

4 балла - 1,3 - 2,0 сек;

3 балла -2,1-3,6 сек;

2 балла -3,7-4,5 сек;

1балл -~ 4,6 сек и более._________ _

18. Темп ходьбы (Х^):

5 баллов - норма (80-100 шагов в мин);

4 балла -60 - 79 шагов в мин;

3 балла -40-59 шагов в мин; 2 балла -20-39 шагов в мин; 1 балл - менее 19 шагов в мин.

19. Скорость передвижения (Х19):

5 баллов - норма (4,2-5 км/ч); 4 балла -3,0-4,1 км/ч; 3 балла -2,0-2,9 км/ч; 2 балла -1,0 - 1,9 км/ч; 1 балл - менее 1 км/ч.

20. Коэффициент ритмичности ходьбы (Х20):

5 баллов - норма (0,98 -1,0); 4 балла-0,8-0,97; [ 3 балла-0,7-0,79, ; 2 балла-0,5-0,69, I 1 б^тл - менее 0, 5.________ __________ _

! ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ:

1 - при 20 - 50 баллах: ЗСУОТ не менее 1/3 (ТВЗ); ! - при 51 - 80 баллах: ЗСУОТ менее 1/3 (СВЗ); | ^при 81 - 90 баллах: НСУОТ.менее10% (ЛВЗ).

8. В исключительных случаях судебно-медицинская экспертиза (исследование) тяжести причиненного ВЗ пострадавшим с травмами ГСС может проводиться по медицинским документам без очного обследования пострадавшего только при условии наличия достоверного и достаточного объема содержащейся в них информации, когда имеются клинические признаки наступившего исхода травмы.

223

Таким образом, критериями экспертной оценки тяжести ВЗ в случаях изолированных травм ТСС, являются:

а) для ТЯЖКОГО вреда здоровья:

- значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ - от 20 до 50 баллов (наступивший исход должен быть подтвержден отсутствием отрицательной динамики интегральной балльной оценки на протяжении 6 месяцев после окончания стационарного лечения).

б) для вреда здоровья СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ:

- п. 7.1. МК- длительное расстройство здоровья;

- п. 7.2 МК - ЗСОУТ от 10 до 30 процентов включительно (или значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ - от 51 до 80 баллов);

- п. 124 (а) Приложения к МК - анкилоз в функционально выгодном положении (для мужчин 90°, для женщин до 100°) - 30% ЗСУОТ;

- п. 125 (а) Приложения к МК - умеренно выраженная контрактура (объем движений в ТСС от 35 до 60°) - 15% ЗСУОТ;

- п. 125 (б) Приложения к МК - значительно выраженная контрактура (объем движений в ТСС от 10 до 34°) - 20% ЗСУОТ;

- п. 125 (в) Приложения к МК-резко выраженная контрактура (объем движений в ГСС менее 10°) - 25% ЗСУОТ;

в) для ЛЕГКОГО вреда здоровья:

- п. 8.1. МК- кратковременное расстройство здоровья;

- п. 8.2 МК- НСУОТ менее 10% (или значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ - от 81 до 90 баллов).

224

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хабова, Зульфия Сапаровна, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц / М.И.Авдеев // М.: Медицина: 1968; 376.

2. Агаджанян, В.В. Медицинская реабилитация больных асептическими некрозами суставов / В.В.Агаджанян, В.П.Пак, Н.И.Сулим, Н.И.Ханина, Т.С.Аверонченко, М.Г.Мальцева, А.Д.Замулин //Мет. пособие. Прокопьевск. -КузНИИТР: 1996; 21.

3. Акопов, В.И. Экспертиза вреда здоровью. Правовые вопросы судебно-медицинской экспертизы / В.И.Акопов.— М., 1997; 185.

4. Алыпевский, В.В. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве: процессуальные аспекты, метод, принципы и формально-логич. алгоритмы / В.В.Альшевский // М.: Юрли-тинформ, 2004; 176.

5. Алыпевский, В.В. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве / В.В.Алыпевский: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. СПб., 2005; 34.

6. Архипов, C.B. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / С.В .Архипов, А.В.Лычагин // Вести, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2000; 4: 64-66.

7. Ахвердян, A.M. Исследование некоторых физиологических механизмов нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса / А.М.Ахвердян, О.Г.Баклаваджян, А.Г.Дарбинян// Физиол. Журн. СССР им. Сеченова, 1991; 9: 34-41.

8. Ахтямов, И.Ф. Новый способ лечения разрыва межберцового синдесмоза / И.Ф.Ахтямов, Н.В.Эренженов //Тез. науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». Курган. 2000; 1: 22-23.

9. Багиров, А.Б. Лечение открытых переломов костей стопы / А.Б.Багиров: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. М., 1985; 44.

10. Бедрин, Л.М. О содержании и трактовке понятий «здоровье» вред здоровью» и критериев степени их тяжести (применительно к проекту нового Уголовного Кодекса РФ). / Л.М.Бедрин //Суд-мед эксперт 1996; 3: 19-22.

11. Болтрукевич, С.И. Лазеротерапия в комплексном лечении осложненных переломов конечностей / С.И.Болтрукевич, Я.Н.Бурнейко, П.С.Реутов, A.C. Третьяков // Лазеры в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. СПб., 1988: 34-38.

12. Брусенская, Е.И. Измерительное устройство для диагностики повреждений голеностопного сустава / Е.И.Брусенская // Вестник травматологии и ортопедии. 2002; 1: 72-75.

13. Брюсов, П.Г. Боевые повреждения конечностей / П.Г.Брюсов, В.М. Шаповалов, А.А.Артемьев, А.К.Дулаев, В.Г.Гололобов // М.:ГЭОТАР. 1996; 127.

225

14. Буромский, И.В. Предложения по внесению изменений в «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». / И.В. Буромский, Е.М. Кильдюшов, Е.А.Башкирева // Медицинская экспертиза и право 2010; 4: 12-17.

15. Вадаккадат, М.К. Оперативное лечение переломов лодыжек: Дисс.. канд. мед. наук: / М.К.Вадаккадат, Иваново. 2000; 190.

16. Варшавец, Н.П. Определение степени вреда, причиненного здоровью в результате оказания некачественной медицинской помощи. / Н.П.Варшавец, В.А.Породенко, О.Б.Шилоносов // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции (г. Рязань 15-16 марта 2007 года). - Москва - Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росзд-рава», 2007; 43-46.

17. Варшавец, Н.П. О применении правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в ЮФО / Н.П.Варшавец, О.Б.Шилоносов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики (выпуск 2). Мат. науч.-практ. межрегион, конф. Ассоциации учр. суд-мед экспертизы ЮФО. Ставрополь. РИО НО «Ассоциация учреждений СМЭ ЮФО», 2010; 5-13.

18. Васильев А.Ю. Микрофокусная рентгенография новая технология в диагностике повреждений и заболеваний костей и суставов. // Тез. на-уч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». Курган. - 2000, 2: 171.

19. Васильев, А.Ю. Спиральная компьютерная томография в диагностике травматических повреждений голеностопного сустава и стопы / А.Ю.Васильев, Н.К.Витько, Ю.В.Буковская И Вестн. рентгенологии и радиологии 2002; 2: 34-38.

20. Вермель, И.Г. Рецензия на работу А.СЛитвака, Л.М.Бедрина, Б.А.Карагина, К.И.Кильдишева, А.В.Чвалуна «Судебно-медицинская экспертиза тяжести телесных повреждений» (уч.-метод. рек. для студентов медвузов). Ставрополь, 1980 / И.Г .Вермель, В.М.Зорин // Суд-мед эксперт 1982; 1:57-58.

21. Вермель, И.Г. К оценке степени тяжести травм с инфекционными осложнениями / И.Г.Вермель, М.И.Коваль, А.С.Хоркунов И Суд-мед эксперт 1994; 3: 10-13.

22. Вермель, И.Г О причинении вреда здоровью в свете положений нового Уголовного кодекса РФ / И.Г.Вермель, П.П.Грицаенко // Суд-мед эксперт 1997; 2: 42-43.

23. Виноградов, О.М. О применении Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью в экспертной практике / О.М.Виноградов, Е.И.Гречихин, С.Г.Шульгин // Суд-мед эксперт 1998; 2: 27 - 29.

24. Витензон, A.C. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека /А.С.Витензон // М.: ЦНИИПП, 1988; 271.

226

25. Витензон, A.C. Руководство по применению метода искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц/А.С.Витензон, К.А.Петрушанская, Д.В.Скворцов // М., 2004; 284.

26. Витько, Н.К. Компьютерная томография в диагностике повреждений стопы и голеностопного сустава / Н.К.Витько, А.Б.Багиров, Ю.В.Буковская, С.В.Зинин // Лечащий врач 2000; 2: 61-64.

27. Витько Н.К. Лучевая диагностика повреждений голеностопного сустава и стопы: / Н.К.Витько: Автореф.... дис. докт. мед. наук. Москва 2003; 38.

28. Волков, М.В., Оганесян О.В. Восстановление формы и функций суставов и костей / М.В.Волков, О.В.Оганесян // М., 1987; 256.

29. Воротников, A.A. Повреждение дистального межберцового синдесмоза как осложнение лодыжечных переломов / А.А.Воротников, В.Г.Мосиянц /Ю.С.Назаров, В.А.Воронков, В.В.Юндин // Мат. юбилейной науч. конф., посвящ. 90-летию со дня рожд. М.С.Макарова. Ставрополь. 1998; 191-194.

30. Галибин, B.C. Опыт лечения повреждения дистального отдела костей голени / В.С.Галибин, Ю.С.Кочетков, В.П.Манойлов и др. // Тез. на-уч.-прак. конф. «Новые технологии в медицине». Курган. 2000; 1: 52.

31. Галухин, В.В. Оперативное лечение переломов лодыжек с надсин-десмозными повреждениями малоберцовой кости / В.В.Галухин: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. М., 2010; 38.

32. Голубев, В.Г., Кораблева H.H., Ондар B.C. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава, осложненных посттравматическим флеботромбозом / В.ГХолубев, Н.Н.Кораблева, В.С.Ондар // Вестник травматологии и ортопедии. 2002; 3: 79-82.

33. Гонгальский, В.И. Особенности лечения переломов лодыжек / В.И. Гонгальский // Ортопед, травматол. 1989; 4: 37-38.

34. Городниченко, А.И. Оперативное лечение деформирующего го-нартроза у лиц пожилого и старческого возраста / А.И.Городниченко, В.В.Кузьменко// Ревматология. 1989; 1: 18-22.

35. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. / В.К.Гостищев // М., Медицина; 1996; 416.

36. Губайдуллин, М.И. Судебно-медицинская оценка отдаленных исходов дорожно-транспортных травм, представленных в пункте 6.11 Медицинских критериев / М.И.Губайдуллин // Суд-мед эксперт 2012; 3: 42-45.

37. Губайдуллин, М.И. Оценка дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / М.И.Губайдуллин // Суд-мед эксперт 2012; 4: 30-35.

38. Джуваляков, П.Г. Предложения по оценке применения медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (по данным ГУЗ АО «БСМЭ») / П.Г.Джуваляков, А.Н.Царев,

*

227

В.В.Галкин // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики (выпуск 2). Мат. науч.-практ. межрегион, конф. Ассоциации учр. су-деб-мед экспертизы ЮФО - Ставрополь. РИО НО «Ассоциация учреждений СМЭ ЮФО», 2010; 65-72.

39. Емельянов, В.Г. Артроскопия голеностопного сустава / В.Г. Емельянов, А.Г.Денисов, Т.А.Куляба // В кн.: Тезисы докладов 6-го съезда травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997; 485.

40. Ерецкая, М.Ф. Консервативное лечение переломов пяточной кости / М.Ф.Ерецкая // Вопросы травматологии и ортопедии. М., 1965; 39-43.

41. Жиляев, A.A. Биомеханические и электрофизиологические критерии оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата нижних конечностей / А.А.Жиляев: Автореф. ... дис. докт. тех. наук. Москва 2003; 44.

42. Загородний, Н.В. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости. Учебно-методическое пособие / Н.В.Загородний //Москва. 2000; 30.

43. Золотов, A.C. Закрытая репозиция компрессионного перелома пяточной кости / A.C. Золотов // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 2005; 4: 29-31.

44. Зороастров, О.М. Опыт применения новых правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью / О.М.Зороастров // Мат. Y Всероссийского съезда судебных медиков. - Москва-Астрахань 2000; 23-25.

45. Зубарев, A.B. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. М.: ООО «Фирма Стром», 2002, 136.

46. Зубарев, В.А. Современная ультразвуковая диагностика в травматологии / В.А.Зубарев, А.Н.Николаев, В.И.Долгова / А.В.Зубарев // Мед. визуализация 1999; 1: 11-20.

47. Иванов, Г.А. Восстановительное хирургическое лечение последствий переломов длинных трубчатых костей в условиях гнойной инфекции / Г.А. Иванов, С.Д.Доманов, А.С.Дмитриевский // Мат. I пленума ассоциации травм., и ортоп. РФ. Самара. 1994; 36-39.

48. Инструкция Министерства финансов СССР «О порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы» от 12 мая 1974 г. № 110 (с изменениями и дополнениями, внесенными письмом Минфина СССР от 30.03.1981 №56).

49. Инструкция Министерства финансов СССР «О порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы» от 8 января 1986 г. № 2.

50. Исмайлов, Г.Р. Расчет приемов реконструкции заднего отдела стопы / Г.Р.Исмайлов, Д.В.Самусенко, Г.В.Дьячкова // Гений ортопедии. 2002; 4: 81-84.

51. Исманский, С.Г. Оперативная профилактика несращений фрагментарных переломов болыпеберцовой кости / С.Г.Исманский, А.И.Свиридов, A.B. Панков // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки

228

и осложнения профилактика, лечение: Тез. докл. науч.-практ. конф. с меж-дунар. участ. М., 2008; 45-46.

52. Истомина, И.С. Лечение заболеваний и повреждений стопы шар-нирно-дистракционными аппаратами Волкова-Оганесяна / И.С.Истомина, О.В. Оганесян, А.Н.Левин // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001; 2: 81-86.

53. Калинин, A.A. Переломы лодыжек / А.А.Калинин // Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаниматологии. Пермь. 1988; 190-107.

54. Каменев, Ю.Ф. Природа хронической боли: критерии разграничения, классификация, механизмы возникновения, диагностика / Ю.Ф.Камнев // Москва. 2003; 64.

55. Каплан, A.B. Переломы лодыжек / Повреждения костей и суставов //

A.В.Каплан. М.: Медицина, 1985; 501-531.

56. Каплунов, O.A. Способ лечения посттравматических изменений таранной кости / О.А.Каплунов, А.Г.Каплунов // Травматология и ортопедия России 2004; 3: 35-37.

57. Капустин, A.B. О некоторых вопросах судебно-медицинской экспертизы степени тяжести телесных повреждений / А.В.Капустин // Суд-мед эксперт 1991; 3:41-45.

58. Капустин, A.B. Об определении общей и профессиональной трудоспособности / A.B. Капустин // Суд-мед эксперт 2003; 3: 7-9.

59. Клевно, В.А. Правовые основы судебно-экспертной деятельности /

B.А. Клевно, Ю.Л.Бойко, М.П.Филиппов // Барнаул: Азбука, 2003; 24.

60. Клевно, В.А. Проблемы судебно-медицинской экспертизы живых лиц в современном уголовном судопроизводстве / В.А.Клевно // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц : сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф., Рязань, 15-16 марта 2007 г. — М.; Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007; 3-7.

61. Клевно, В.А. Судебно-медицинское определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. // Материалы Всероссийского совещания судебно-медицинских экспертов по применению Правил и Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека и итоговой научно-практической конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы. - Москва, 2008; 8-12.

62. Клевно, В.А. Нормативные правовые документы, регулирующие порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: сборник / В.А.Клевно // М.: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2008; 64.

63. Клевно, В.А. Эффективные инструменты определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека / В.А.Клевно // Суд-мед эксперт 2009; 1: 3-6.

229

64. Клевно, В.А. Определение степени тяжести вреда здоровью. Применение Правил и Медицинских критериев. Ответы на вопросы. / В.А.Клевно, И.Н.Богомолова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 136.

65. Клевно, В.А. Границы содержания и допустимость толкований практических текстовых дефиниций Медицинских критериев вреда здоровью / В.А.Клевно, С.Н.Куликов // Суд-мед эксперт 2012; 5: 49-53.

66. Клевно, В.А. Медицинские критерии вреда здоровью. Дефиниции и иллюстрации: атлас / В.А.Клевно, С.Н.Куликов, A.B.Копылов // под ред. проф. В.А.Клевно. М., 2012; 366.

67. Клевно, В.А. Медицинские критерии вреда здоровью. Экспертная и правоприменительная практика: монография / В.А.Клевно // М., 2012; 111.

68. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений / В.В.Ключевский // ДИА-пресс. Ярославль, 1999; 644.

69. Ковалев, A.B. Особенности определения тяжести вреда здоровью при не смертельных травмах у детей / А.В.Ковалев, Т.П.Козлова //Суд-мед эксперт 2011; 5: 50-53.

70. Козлов, В.В. Материалы к судебно-медицинскому определению тяжести телесных повреждений (медико-юридические диспозиции) / В.В.Козлов: Автореф. ... дис. докт. мед. наук. Новосибирск, 1974; 36.

71. Колкутин, В.В. Судебно-медицинские экспертиза повреждений у живых лиц / В.В .Колкутин, Ю.И.Соседко // М., Юрлитформ, 2002; 176.

72. Колкутин, В.В. Судебно-медицинские экспертизы живых лиц / В.В.Колкутин, Ю.И.Соседко, Г.А.Фастовцев // М., Юрлитформ, 2004; 159.

73. Колкутин, В.В. О некоторых противоречиях в новых (2007 года) «Правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» / В.В.Колкутин // Мат. науч-практ. конф., посвящ. 65-летию обр. органов суд-мед экспертизы ВС РФ. Москва. 2008; 34-37.

74. Колыш, Л.Б. Об экспертной оценки данных в медицинской документации при установлении степени тяжести телесных повреждений / Л.Б.Колыш, Х.Ж.Бедретдинов, В.И.Новиков// Суд-мед эксперт 1989; 1: 42-44.

75. Копысова, В.А. Хирургическое лечение тяжелых повреждений области голеностопного сустава / В.А.Копысова, В.А.Каплун, О.Н.Герасимов // Тез. науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». Курган. 2000; 1: 141-142.

76. Корнилов, Н.В. Эндопротезирование суставов: прошлое, настоящее, будущее (отчет о работе Российского центра эндопротезирования суставов конечностей) / Н.В.Корнилов // Травматология и ортопедия России. 1994; 5: 7-11.

77. Корнилов, Н.В. Новое в травматологии и ортопедии (обобщающий доклад). 1 Пленум Ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации / Н.В.Корнилов, Т.М.Иванцова // Травматология и ортопедия России. 1994; 6: 122-129.

230

78. Корнилов, H.B. Переломы лодыжек / Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин, К.И.Шапиро, В.И.Осташко, К.Р.Редько, М.П.Ломая // Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В.Корнилова. СПб.: Гиппократ. 2001; 158-163.

79. Корнилов, Н.В. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. СПб.: Гиппократ. 2004; 768.

80. Коробов, М.В. Проблемы социальной реабилитации инвалидов / М.В. Коробов, Т.Н.Шеломанова // Мат. Конгресса «Человек и его здоровье» СПб., 2000; 31.

81. Корышков, H.A. Лечение повреждение пяточной кости / Н.А.Корышков, С.П.Платонов // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2005; 1: 90-92.

82. Корышков, H.A. Травма стопы / Н.А.Корышков. Ярославль-Рыбинск. 2006; 208.

83. Косичкин, М.М. Применение классификаций и временных критериев при проведении медико-социальной экспертизы / М.М.Косичкин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998; 1: 8-12.

84. Косичкин, М.М. Функциональная экспертно-реабилитационная диагностика нарушений органов опоры и движения (информационно-аналитические материалы) / М.М.Косичкин, Л.В.Полунина, Т.А. Пирож-кова, Д.П.Рязанов // М., 2006; 66.

85. Котельников, Г.П. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки студентов старших курсов. 2-е изд. / Г.П.Котельников,

A.Ф. Краснов, В.Ф.Мирошниченко // Самара: Самарский Дом печати. 2001; 480.

86. Котельников, Г.П. Травматология: Учебное пособие / Г.П.Котельников, В.Ф.Мирошниченко // М.: Академия, 2004; 272.

87. Котельников, Г.П. Травматология и ортопедия: Учебник. / Г.П. Котельников, С.П.Миронов, В.Ф.Мирошниченко // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; 400.

88. Кравцов, Д.В. Классификация и хирургическое лечение гнойных остеоартритов голеностопного сустава /Д.В.Кравцов // VII съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов том I. Новосибирск. 2002; 234-235.

89. Краснов, А.Ф. Травматология: Справочник / А.Ф.Краснов,

B.МЛршин, В .В. Аршин, М.Д.Цейтлин //Ростов-на-Д.: Феникс. 1998; 602.

90. Крюков, В.Н. Механика и морфология переломов / В.Н.Крюков // М.: Медицина. 1986; 160.

91. Кудрявцев, В.А. Особенности назначения ортопедических стелек / В.А. Кудрявцев, Ю.Б.Голубева, Н.К.Горелова // Травматология и ортопедия России. 2008; 2: 122.

92. Куликов, С.Н. Клинико-экспертное обоснование тяжести вреда здоровью в случаях переломов костей конечностей / С.Н. Куликов // Мат. итог.

I

231

науч-практ. конф. М.: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2008; 36-42.

93. Кумар, Р. Лечение инфицированных повреждений голеностопного сустава / Р.Кумар: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М. 2004; 38.

94. Лаврищева, Г.И. Итоги разработки теоретических вопросов репа-ративной регенерации опорных органов / Г.И.Лаврищева // Вестник травматологии и ортопедии 1996; 3: 58-61.

95. Лаврищева, Г.И. Регенерация и пересадка костей / Г.И.Лаврищева, Т.П. Виноградова//Мед. визуализация. 2000; 2: 44-49.

96. Линник, В.В. Заболеваемость и инвалидность вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний / В .В. Линник, Н.Ф. Измеров, А.И.Осадчих, СЛ.Пузин, Д.И.Лаврова // Москва, 2003; 122.

97. Липатов, К.В. Использование NO-содержащего газового потока в лечении гнойных ран / К.В.Липатов, В.К.Гостищев, А.Б.Шехтер // Мат. конф. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксид азота в медицине. М. 2001; 79-82.

98. Ломтатидзе, Е.Ш. Хирургическое лечение переломов лодыжек по системе АО / Е.Ш.Ломтатидзе, П.В.Иванов, Ю.Э.Питкевич, В.Е.Ломтатидзе // VII съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов, том 2. Новосибирск. 2002; 90-91.

99. Магомедов, Х.Ш. Острые повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. Диагностика, лечение / Х.Ш.Магомедов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М. 1988; 36.

100. Мартинович, A.B. Инфицированные повреждения и посттравматические деформации голеностопного сустава / А.В.Мартинович: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск 1990; 42.

101. Маттис, Э.Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствия / Э.Р.Маттис: Автореф. дис.....

докт. мед. наук. М., 1985; 27.

102. Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ, 2001) Электронный ресурс // «http://www.who.int/classifications/icfbrowser/»

103. Мельников, Ю.Л. О судебно-медицинской оценке легких телесных повреждений. Сообщение 1 / Ю.Л.Мельников, В.П. Ольховик // Суд-мед эксперт 1995; 1:26-27.

104. Мечукаев, A.M. Социально-правовые аспекты применения новых медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека / А.М.Мечукаев // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики (вып. 2). Мат. науч.-практ. межрегион, конф. Ассоциации учр. суд-мед экспертизы ЮФО. Ставрополь. РИО НО «Ассоциация учреждений СМЭ ЮФО», 2010; 60-65.

232

105. Миронов, С.П. Функциональное послеоперационное лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия / С.П.Миронов, Д.О.Васильев // Вестник травматологии и ортопедии. 1994; 4: 51-54.

106. Миронов, С.П. Новое в лечении застарелых повреждений голеностопного сустава. / С.П.Миронов, Д.Д.Черкес-заде // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1999; 3: 21-26.

107. Миронов, С.П. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава / С.П.Миронов, Д.Д.Черкес-заде //М.,2003; 132.

108. Миронов, С.П. Стандартизованные исследования в травматологии и ортопедии / С.П.Миронов, Э.Р.Маттис, В.В.Троценко // М.: ОАО «Типография «Новости», 2008; 88.

109. Мицкевич, В.А. Распределение давления под стопой при патологии стопы и голеностопного сустава / В.А.Мицкевич: Автореф. дис.... докт. мед. наук. М., 1994; 52.

110. Москалев, В.П. Медико-социальные проблемы эндопротезирова-ния суставов конечностей / В.П.Москалев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1998; 37.

111. Мюллер, М.Е. Повреждения пяточной кости / М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнайдер, Х.Виллингер // Руководство по внутреннему ос-теосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария); пер. В.В. Даниляк. М., 1996; 614-618.

112. Наджафов, P.A. Анатомо-клиническая характеристика межберцового синдесмоза при повреждениях голеностопного сустава/ Р.А.Наджафов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2010; 36.

113. Назаров, Е.А. Распределение массы тела на стопы в норме и при патологии суставов нижних конечностей / Е.А.Назаров, А.В.Селезнев // Ортопед, травматол. 1994; 3: 53-58.

114. Никитин, Т.Д. Хронический остеомиелит/Пластическая хирургия / Т.Д. Никитин, А.В.Рак, С.А.Линик, И.А.Агафонов // Л., Медицина 1990; 106-112.

115. Никитин, Т.Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин, А.В.Рак, С.А.Линик // СПб., 2000; 114.

116. Николаева, Е.В. Травмы конечностей: медицинская экспертиза. Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» №1-2/2003 / Е.В.Николаева // М.: ГРАНТЪ, 2003; 240.

117. Оганесян, О.В. Применение модифицированного шарнирно - ди-стракционного аппарата при застарелых повреждений голеностопного сустава и стопы / О.В.Оганесян, А.П.Коршунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2002; 3: 83-87.

118. Оганесян, О.В. Восстановление формы и функции голеностопного сустава шарнирно-дистракционными аппаратами / О.В. Оганесян, C.B.

233

Иванников, А.В.Коршунов // М., Бином: Лаборатория знаний, Медицина. 2003; 120.

119. Огурцов, Д.А. Оптимизация лечения пациентов с переломами лодыжек/ Д.А.Огурцов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Самара. 2009; 42.

120. Осадчих, А.И. Основы медико-социальной экспертизы / А.И.Осадчих, С.Н.Пузин, Д.И.Лаврова//М.: Медицина, 2005; 448.

121. Ондар, B.C. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава, осложненных посттравматическим флеботромбозом / В.С.Ондар: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2003; 36.

122. Охотский, В.П. Функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек / В.П.Охотский, С.В.Титов // Ортопед, травматол. 1987; 5: 29-32.

123. Панков, И.О. Чрескостный остеосинтез при некоторых тяжелых переломах дистального суставного конца костей голени / И.О.Панков, А.Л.Емелин, М.В.Малеев // Материалы научно практической конференции. Курган. 2006; 315.

124. Пашинян, Г.А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве / Г.А.Пашинян, И.В.Ившин, Т.Г.Попова // Суд-мед эксперт 2008; 2: 31-34.

125. Пашинян, Г.А. Проблемы правового обеспечения судебно-медицинской экспертизы степени вреда здоровью и утраты трудоспособности / ГА.Пашинян, И.В.Ившин // Сб. тез. док. Всеросс. науч-практ. конф. Москва - Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ имени академика И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007; 145-152.

126. Пашинян, Г.А. Проблемы квалификации деяний, посягающих на здоровье человека, в связи с введением в действие медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека / Г.А.Пашинян, И.В.Ившин // Медицинская экспертиза и право. 2009; 16-21.

127. Пиголкин, Ю.И. Этапы возникновения и формирования представлений по проблеме нетрудоспособности / Ю.И.Пиголкин, Г.В.Золотенкова, Г.Х. Романенко //Суд-мед эксперт 2010; 4: 47-50.

128. Пирожкова, Т.А. Социально-гигиенические и клини-ко-функциональные основы решения проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с последствиями переломов нижних конечностей / Т.А. Пирожкова: Автореф. ... дис. докт. мед. наук. М. 2007; 37.

129. Пирожкова, Т.А. Роль ортезирования в медицинской реабилитации инвалидов с последствиями травм опорно-двигательной системы / Т.А.Пирожкова, А.Ю.Мозговых // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2011; 1: 36-41.

130. Платонов, С.М. Хирургическое лечение переломов пяточной кости /С.М.Платонов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ярославль. 2006; 42.

234

131. Пожарский, В.П. Судебно-медицинская квалификация степени тяжести повреждений голеностопного сустава / В.П.Пожарский: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Москва, 1981; 26.

132. Пожарский, В.Ф. Особенности квалификации степени тяжести повреждений голеностопного сустава / В.Ф.Пожарский //Суд-мед эксперт 1982; 1: 22-27.

133. Попов, B.JI. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью / В.Л.Попов // СПб.: Изд-во СПб ЮИГП, 1999; 40.

134. Попов, В.Л. Определение тяжести вреда здоровью (основные понятия, судебно-медицинская оценка): практ. пособие / В .Л.Попов, Г.И.Заславский // СПб.: Изд-во СПб ГМУ, 2000; 72.

135. Попов, В.Л. Основные понятия при экспертизе тяжести вреда здоровью / ВЛЛопов // Мат. YI съезда судебных медиков. Тюмень. 2005; 226-228.

136. Постановление Минтруда РФ от 18 июля 2001 г. № 56 «Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания» (с изменениями от 30.12.2003 г., 26.04.2004 г.)

137. Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // «Российская газета», № 185, 24.08.2007.

138. Постановление Правительства Российской Федерации от 07.03.2003 № 263 «Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (с изменениями и дополнениями); в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 29.02.2008 № 131).

139. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений. Приложение к приказу Минздрава СССР № 1208 от 11 декабря 1978 г. М., 1978; 14.

140. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.ГЛривес, Н.К.Лысенков, В.И. Бушкович. СПб.: Гиппократ, 1998; 582.

141. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 13.08.2008 № 12118) // «Российская газета», № 188 (4745), 05.09.2008.

142. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

235

143. Приказ Минздрава РФ от 20 апреля 1999 г. №140 «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы». М., 1999; 7.

144. Проценков, М.Г. К оценке степени тяжести телесных повреждений / М.Г.Проценков // Суд-мед эксперт 1987; 2: 19-22.

145. Пузин, С.Н. Функциональная экспертно-реабилитационная диагностика нарушений органов опоры и движения / С.Н. Пузин, В.В. Смирнова, Д.И. Лаврова, М.А. Дымочка // ФГУ «ФБМСЭ» РФ. 2006; 66.

146. Пузин, С.Н. Медико-социальная экспертиза (сборник нормативно-правовых актов) / С.Н.Пузин, В.В.Смирнова, Д.И.Лаврова, М.А. Дымочка// М.: Медицина, 2007; 304.

147. Пузин, С.Н. Судебная медико-социальная экспертиза в учреждениях медико-социальной экспертизы / С.Н.Пузин, В.А.Клевно, Д.И.Лаврова, М.А.Дымочка, К.О.Мохов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2009; 4: 3-7.

148. Пузин, С.Н. Судебная медико-социальная экспертиза: правовые и организационные основы / С.Н.Пузин, В.А.Клевно, Д.И.Лаврова, М.А.Дымочка // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 128.

149. Распопова, Е.А. Результаты лечения повреждений голеностопного сустава в амбулаторно-поликлинической практике / Е.А.Распопова, Е.Ю.Ударцев // Новые направления в клинической медицине. Ленинск-Кузнецкий, 2002; 14.

150. Ребров, C.B. Лечение сложных внутрисуставных переломов в области голеностопного сустава / С.В.Ребров, А.Д.Рущак // Мед. журн. Узбекистана. 1990; 3: 45-47.

151. Ревенко, Т.А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата: Атлас / ТА.Ревенко, В.Н.Гурьев, Н.А.Шестерня // М.: Медицина, 1987; 200.

152. Регламенты экспертно-реабилитационной диагностики для главного бюро медико-социальной экспертизы (информационное письмо) / ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ. М., 2006; 89.

153. Родоманова, Л.А. Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей / Л.А.Родоманова: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2010; 46.

154. Селезнев, A.B. Состояние регионарного кровообращения и некоторые биомеханические показатели при деформирующем остеоартрозе голеностопного сустава/А.В.Селезнев: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2005;32.

155. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека в 3-х томах / Р.Д.Синельников//М., Медицина, 1978.

/

236

156. Скворцов, Д.В. Биомеханические методы реабилитации патологии походки и баланса тела / Д.В.Скворцов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва. 2008; 48.

157. Склянчук, Е.Д. Стимуляция остеогенеза в комплексном лечении посттравматических нарушений костной регенерации / Е.Д.Склянчук: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва. 2009; 41.

158. Соседко, Ю.И. Определение степени тяжести телесных повреждений с инфекционными осложнениями / Ю.И.Соседко // Суд-мед эксперт 1993; 4: 11-13.

159. Стоянов, A.B. Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клини-ко-экспериментальное исследование) / А.В.Стоянов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2005; 34.

160. Терновой, К.С. О лечении переломов лодыжек с повреждением дистального межберцового синдесмоза / К.С.Терновой, Ю.С.Жила, А.Д.Булах // Ортопед, травматол. 1988; 3: 49-52.

161. Тихилов, P.M. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего отдела стопы / Р.М.Тихилов, Н.Ф.Фомин, Н.А.Корышков, В.Г.Емельянов, А.М.Привалов // Травматология и ортопедия России. 2009; 2: 144-148.

162. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова, С.П.Миронова (Серия «Национальные руководства») // М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008; 808.

163. Троценко, В.В. Способ артродеза при лечении тяжелой травмы / В.В. Троценко, В.И.Нуждин, В.Н.Гурьев // Ортопед., травматол. 1997; 4: 60-62.

164. Тучик, Е.С. О недостатках приказа Минздравсоцразвития от 24.04.2008 г. № 194-н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» / Е.С.Тучик //Медицинская экспертиза и право 2009; 1: 11-14.

165. Ударцев, Е.Ю. Оптимизация методов диагностики, консервативного и хирургического лечения закрытых повреждений голеностопного сустава / Е.Ю.Ударцев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва. 2005; 44.

166. Ударцев, Е.Ю. Дифференцированный патогенетический подход к выбору средств реабилитации больных с посттравматическим остеоартрозом коленного и голеностопного суставов / Е.Ю.Ударцев, А.В.Чанцев, Е.А.Распопова // Травматология и ортопедия России 2009; 3: 20-27.

167. Уразгильдиев, З.И. Гнойные процессы костей и суставов таза и нижних конечностей (клиника, диагностика, лечение) /З.И.Уразгильдиев: Автореф. дис.... докт. мед. наук. Москва. 1990; 41.

168. Филимендиков, Ю.А. Оперативное лечение повреждений голеностопного сустава / Ю.А. Филимендиков, В.В.Даниляк, Ю.К.Филиппов,

237

В.К.Савельев, А.В.Секерин // Материалы III пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб-Уфа. 1998; 71-72.

169. Филимендиков, Ю.А. Лечение переломовывихов в голеностопном суставе / Ю.А.Филимендиков: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2002; 28.

170. Хохлов, В.В. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью/В.В .Хохлов// Смоленск, 1997; 88.

171. Хромов, A.A. Значение лучевой диагностики у больных с повреждением связок голеностопного сустава / A.A. Хромов, В.А.Неверов, В.Г.Емельянов // Тез. докл. 13 науч.- практ. конф. СПб., 2002; 172-174.

172. Хромов, A.A. Ранняя лучевая диагностика повреждений связок голеностопного сустава / A.A. Хромов, В.А. Неверов // Материалы YII Съезда травматологов-ортопедов России. М., 2002; 152-153.

173. Чекерес, П.П. Хирургическое лечение переломов голеностопного сустава с восстановлением связочного аппарата / П.П. Чекерес: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010; 34.

174. Черкес-заде Д.Д. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава /Д.Д.Черкес-заде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999; 17.

175. Чермаков, К.С. Малоинвазивный остеосинтез задне-маргинальных переломов дистального эпифиза болыпеберцовой кости / К.С.Чермаков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород. 2010; 40.

176. Шаварин, В.В. Инвалидность при травмах опорно-двигательной системы / В.В.Шаварин, Т.Н.Тарасова // Ортопедия, травматология. 1987; 3: 23-25.

177. Шапиро, К.И. Основные причины первичной инвалидности от травм опорно-двигательной системы у лиц молодого возраста / К.И. Шапиро, Л.Н. Савельев, Г.Г Эпштейн // Ортопедия, травматология. 1993; 4: 87-89.

178. Шапиро, К.И. Медико-социальные проблемы эндопротезирования крупных суставов / К.И.Шапиро, Г.П. Москалев, A.M. Григорьев // Материалы II Пленума Ассоц. травмат.-ортопедов России. Ростов-на-Дону. 1996; 168-169.

179. Швед, С.И. Лечение больных с переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, В.Г. Шилов // Гений ортопедии. 1998; 3: 45-48.

180. Шевырев, К.В. Реконструктивно-восстановительные операции в лечении последствий переломовывихов голеностопного сустава / К.В .Шевырев: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2004; 34.

181. Юмашев, Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата / Г.С.Юмашев, В.А.Епифанов // М.: Медицина, 1993; 217-226.

182. Aichroth, P.M. Arthroscopic debridement for degenerative arthritis of the knee: an overview. In: Aichroth P.M., Cannon W.D., Patel D.V. (Eds.). Knee Surgery. Current Practice. - Danitz, London, 1992; 564-566.

238

183. Bianchi, S., Martinoli C. et al. Ulnrasound of the joints / S. Bianchi, C. Martinoli // Eur. Radiology. 2002. Vol. 12, 1: 56-61.

184. Bullek, D.D. Osteochondral and chondral fractures of the knee / D.D. Bullek, M.A.Kelly // In: Siliski J.M. (Ed.) Traumatic disorders of the knee. New York: Springer -Verlag, 1994; 37-46.

185. Caplan, A.I. Mesenchymal stem cells / A.I.Caplan // Journal of Orthopaedic Research. 1991; Vol. 9. 5: 641-650.

186. Egol, K.A. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol / K.A. Egol, N.C. Tejwani, E.L. Capla // J. Orhop. Trauma. 2005. Vol. 19: 448.

187. Fansa, D. Neuronal nitric oxide synthase is the dominant nitric oxide suppler for the survival of dorsal root ganglia after pe-ripher nerve axotomy / D. Fansa, G.Keilhoff, G.Wolf // J. Chem. Neuroanatom. 2003. V.24, 3: 181-187.

188. Grant, A.D. The Ilizarow technique in correction of complex foot deformities / A.D.Grant, D.Atar, W.B.Lehman // Clin. Orthop. 1992. V.280: 94-103.

189. Granthem, S.A. Trimalleolar ankle fractures and open ankle fractures / S.A.Granthem // Instr. Course Lest. 1990. 39: 105-110.

190. Grenshow, A.H. Trimalleolar ankle fractures and open ankle fractures / A.H. Grenshow // Instr Course Lest. 1990; 35: 101-105.

191. Harashina, T. The relationship between venous occlusion time in island flaps and flap suvivals / T.Harashina, Y.Sawada, S.Wantanabe // Plast. Reconstr. Surg. 1988; V.60. 1: 92-93.

192. Jaculka, R. Fractures of the posterior tibial margin: Their role in the prognosis of malleolar fractures / R Jaculka // J. Trauma. 1989. 29(11): 1565-1570.

193. Khouri, R.K. Principles of flap préfabrication / R.K. Khouri, J. Upton, W.W.Shaw // Clin. Plast. Surg. 1989. V.19.4: 763-771.

194. Kirtly, C. Clinical gait analysis: theory and practice / C. Kirtly // Edinburgh et al.: Elsevier Science Health Science, 2006, 316.

195. McHale, K.A. Coordination of pumping in isolated bovine lymphatic vessels / K.A.McHale, M.K.Meharg // J. Physiol. 1992. V. 450: 503-512.

196. Nielsen, M.F. Treatment of spasticity with repetitive magnetic stimulation; a double-blind placebo-controlled study / M.F. Nielsen // Multiple Sclerosis. 1990. - Vol. 2: 227-232.

197. Oganesyan, O.V. External fixation Joint deformities and bone fractures. / O.V.Oganesyan, Y.S. Istomina, V.I.Kuzmin // YUP USA. Madison 1996: 366.

198. Rockwood, C.A. Fractures of the ankle. Fractures in adults. / C.A.Rockwood, D.P.Green // Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; 2202-2266.

199. Rubin, A.M. Postural stability following mild head or whiplash injuries / A. M. Rubin, R.Salis //Am. J. Otol. 1995. Vol. 16. 2: 216-221.

200. Thordarson, D.B. Complications after treatment of tibial pilon fractures: prevention and management strategies / D.B. Thordarson // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2000. Vol. 8.4: 253-265.

J

239

201. Weishaupt, D. MR imaging of the foot and ankle: patterns of bone marrow signal abnormalities / D.Weishaupt, M.E.Schweitzer // Eur. Radiology. 2002. Vol. 12. 2: 416-426.

202. Zhang, M. Peripheral nerve regeneration / M.Zhang, I.V.Yannas // Adv. Biochem. Eng. Biotechnol. 2005. Vol. 94: 67-89.

240