Судебно-медицинская оценка токсического действия этилового спирта у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Плис Семен Сергеевич

• Плис Семен Сергеевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Плис Семен Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология токсического действия этанола среди детей

1.2. Диагностика отравления алкоголем у детей

1.3. Оценка результатов судебно-химического исследования

1.4. Оценка результатов судебно-химического исследования у детей

1.5. Морфологические изменения при отравлении алкоголем

1.5. Заключение по главе

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общие методы

2.2. Ретроспективное исследование

2.3. Клиническое исследование

2.4. Совокупный анализ полученных результатов

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

3.1. Результаты ретроспективного исследования

3.2. Обсуждение результатов ретроспективного исследования

3.3. Заключение по главе

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

4.1. Результаты клинического (проспективного) исследования

4.2. Обсуждение результатов клинического исследования

4.3. Заключение по главе

ГЛАВА 5. СОВОКУПНЫЙ АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И РАЗРАБОТКА ПРОГРАМММЫ ДЛЯ ЭВМ

5.1. Заключительная часть исследование

5.2. ROC-анализ пороговых концентраций отравления алкоголем

5.3. Разработка методики оценки алкоголемии у детей

5.4. Разработка алгоритма для врачей - судебно-медицинских экспертов

5.5. Разработка программы для ЭВМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно-медицинская оценка токсического действия этилового спирта у детей»

Актуальность темы исследования

Острое алкогольное отравление является одной из наиболее часто диагностируемых форм химических отравлений. По числу госпитализаций и смертельных случаев оно занимает первое место среди других отравлений [17; 31]. Эта проблема не обходит стороной и детей. В Москве за период с 2016 по 2018 годы число детей, направленных на проверку состояния опьянения, возросло с 347 до 937 [29]. В Московской области в 2016 году было исследовано 958 образцов биоматериала от детей с признаками алкогольной интоксикации [15].

Алкоголь также обнаруживается у несовершеннолетних в ходе судебно-медицинских экспертиз. В 2016 году в Московской области этанол был выявлен при 57 вскрытиях несовершеннолетних [15], а в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре с 2013 по 2017 год следы алкоголя были найдены у 34 погибших детей [28].

Для несовершеннолетних нет общепринятых методов оценки концентрации алкоголя в крови. Клинические симптомы отравления алкоголем у детей демонстрируют вариабельность, а характерные для взрослых симптомы могут не наблюдаться [17; 18, 91, 123]. Даже наличие рвоты является не надежным симптомом и наблюдается только в половине случаев [110]. К сожалению, все эти проблемы общие и для судебно-медицинской экспертизы.

Определение причины смерти при алкогольной интоксикации даже у взрослых вызывает значительные трудности из-за отсутствия однозначных данных о механизмах смерти при алкогольном отравлении [40]. В случаях с детьми необходимо учитывать их возраст, поскольку токсическое воздействие алкоголя на организм ребенка отличается от влияния на взрослых. Токсикометрия для детского

населения менее изучена, так как педиатрическая классификация делит детей на разные возрастные группы.

Диагностика алкогольного отравления у детей сопряжена с серьезными судебно-медицинскими сложностями: отсутствуют научно обоснованные методы оценки уровня алкоголя в крови и достоверные данные о специфических морфологических признаках. Таким образом, существует необходимость проведения судебно-медицинского исследования для решения этих вопросов, что свидетельствует об актуальности данного исследования.

Степень научной проработанности темы

В настоящее время в судебно-медицинской практике отсутствуют критерии для оценки токсического действия этанола у детей. Представленные клиницистами попытки решения аналогичной проблемы могут использоваться для решения лечебных задач, но не судебно-медицинских. Было предложено использовать те же стадии алкогольной интоксикации, что и для взрослых, независимо от результатов токсикологического исследования крови (Ко5ак В., 2018). Сообщалось, что доза 3 г/кг массы тела этанола считается смертельной (Vagts D.A., 2007), но не уточняются возраст, пол, масса и методика расчетов. Предлагалось считать алкогольную интоксикацию тяжелой при концентрации алкоголя в крови свыше 2,65 г/л, но наблюдений было всего 4 (Tбnisson М. и соавт., 2013).

Исследователями было продемонстрировано, что наибольшая концентрация алкоголя у трупов наблюдалась в возрастных группах 7-10 лет и 1-3 года, но данные не были систематизированы, комплексный анализ не проводился (Новоселов А.С. и соавт., 2019). Другими авторами было показано, что концентрация этанола в крови у трупов детей составляла от 0,3 до 5,3 г/л, но рекомендаций по оценке алкогольемии для судебно-медицинских экспертов дано не было (Клевно В.А., Максимов А.В., 2018). В дальнейшем было указано, что применение методик, разработанных для взрослых, является недопустимым (В.А. Клевно, А.В. Максимов, Р.В. Кононов, Н.А. Крупина, 2017).

В современной литературе отсутствуют убедительные эпидемиологические исследования, характеризующие особенности смерти детей с высокой концентрацией этанола в крови.

Морфологические изменения у детей при остром алкогольном отравлении, которые имеют значимость для судебно-медицинской экспертизы, до сих пор недостаточно изучены. В судебно-медицинской практике важно разработать единый подход к посмертной диагностике таких случаев, что значительно упростило бы работу судебно-медицинских экспертов. Эти потребности подчёркивают необходимость проведения исследования оценки токсического воздействия этанола на детский организм.

Цель исследования: изучить эпидемиологию алкогольной интоксикации у детей в Московской области, разработать судебно-медицинские критерии диагностики острого отравления алкоголем у детей при исследовании их трупов, а также живых лиц.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические характеристики детей в возрасте от 0 до 17 лет, умерших от различных причин в Московской области в состоянии алкогольной интоксикации, а также провести анализ концентрации этанола в их крови в зависимости от пола и возраста.

2. Установить концентрацию этилового спирта в крови детей в возрасте от 0 до 17 лет, умерших в результате острого отравления этанолом, а также других видов насильственной смерти. Изучить патоморфологические изменения в случаях острой алкогольной интоксикации.

3. Изучить клинические проявления токсического действия этилового спирта при остром отравлении у детей в возрасте от 11 до 17 лет и определить группу клинических симптомов, сопряженную с тяжелым состоянием детей и высокими концентрациями этанола в крови.

4. Определить концентрации этанола в крови у детей в возрасте от 11 до 17 лет приводящие к нарушению сознания (оглушение, сопор, кома).

5. Установить концентрацию этанола в крови и моче, при которой у детей в возрасте от 11 до 17 лет развивается отравление алкоголем, которое может обусловить наступление их смерти.

Научная новизна исследования

Выявлены возрастные, половые характеристики умерших детей в состоянии алкогольной интоксикации в Московской области. Определена структура смертности у детей в состоянии алкогольной интоксикации по данным из Московской области.

Установлены концентрации этанола в крови у умерших детей в возрасте от 0 до 17 лет в Московской области, при которых наиболее часто наступала их смерть в результате действия внешних причин.

Установлена концентрация этанола в крови и моче у детей в возрасте от 0 до 17 лет умерших в результате острого отравления этиловым спиртом в Московской области. Изучены морфологические признаки при острой алкогольной интоксикации у детей.

Выявлены клинические проявления алкогольной интоксикации у детей в возрасте от 11 до 17 лет в г. Москве, установлены симптомы, которые наиболее корректно отражали тяжесть состояния детей в связи с высокой концентрацией этанола в их крови.

Определены концентрации этанола в крови и моче у детей в возрасте от 11 до 17 лет в г. Москве, прием алкоголя у которых осложнился развитием комы, а также концентрации этанола в крови и моче у детей, уровень сознания которых соответствовал оглушению или сопору.

Установлена концентрация этанола в крови и моче, при которой у детей в возрасте от 11 до 17 лет развивается отравление алкоголем, которое может обусловить наступление их смерти. Разработана методика оценки концентраций этанола в крови и моче.

Предложен чек-лист и алгоритм действия врача - судебно-медицинского эксперта в случаях смерти несовершеннолетних от отравления алкоголем,

разработана и впоследствии модернизирована программа для ЭВМ для оценки алкоголемии у трупов и живых лиц.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты диссертационного исследования позволили получить сведения о половозрастном составе детей, умерших от различных причин в Московской области в состоянии алкогольной интоксикации, что послужило основой для рекомендаций врачам судебно-медицинским экспертам при работе на месте происшествия.

Проведенное исследование детей, умерших в результате острого отравления этанолом, позволило получить сведения о концентрации этанола в крови и моче у детей в случаях смертельного отравления этиловым спиртом, что дало возможность сформулировать рекомендации при исследовании трупа ребенка с подозрением на острое отравление этиловым спиртом.

Выявленные в ходе клинического исследования у детей, госпитализированных с признаками острого алкогольного отравления, симптомы и установленные концентрационные пороги развития оглушения, сопора и комы послужили основой для рекомендаций врачам и судебно-медицинским экспертам при экспертизе несовершеннолетнего живого лица, а также в случаях исследования трупов детей, смерть которых наступила в стационаре.

Комплексный анализ концентраций этанола в крови и моче у детей с острым отравлением алкоголем позволил разработать таблицу оценки концентраций этанола в крови и моче у детей в возрасте от 11 до 17 лет, а также предложить программу для ЭВМ в помощь врачам-судебно-медицинским экспертам для оценки токсического действия этилового спирта у детей.

Ключевые положения диссертации были включены в «Методические рекомендации по судебно-медицинской экспертизе отравления алкоголем», разработанные Ассоциацией судебно-медицинских экспертов. Рекомендации размещены в информационной системе Министерства здравоохранения РФ «Электронный рубрикатор клинических рекомендаций», в разделе «Методические рекомендации», под уникальным идентификационным номером МР110.

Методология и методы исследования

В рамках диссертационного исследования применялись как общенаучные методы (анализ, сравнение, аналогия, обобщение, классификация и другие), так и эмпирические и теоретические методы, включая познавательные операции, метод восхождения от абстрактного к конкретному, а также методы сравнительного анализа данных. На основании проведённого анализа были сформулированы цели и задачи научной работы, выстроены рабочие гипотезы, установлены объекты исследования и подобраны методы их изучения.

Полученные результаты были исследованы с использованием статистических методов. Общая схема дизайна исследования изображена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Общая схема дизайна исследования

Исследование было проведено с соблюдением этических стандартов, установленных Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 года, а также в соответствии с «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава России от 19.06.2003 №2 266. Все пациенты, достигшие 15 лет, дали своё письменное информированное согласие на участие в исследовании. В случаях с пациентами, не достигшими 15-летнего возраста, согласие подписывал их законный представитель (родитель, опекун или попечитель).

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся следующие новые и содержащие элементы новизны основные идеи:

1. Алкогольная интоксикация со смертельным исходом чаще наблюдается у подростков мужского пола. В большинстве случаев причиной смерти у них являются внешние воздействия, которые не сопровождаются морфологическими признаками алкогольной интоксикации. В случаях смертельного отравления концентрация этанола в их крови значительно выше, но характерные морфологические признаки выражены не всегда.

2. Клиническая картина острой алкогольной интоксикации у детей отличается от таковой у взрослых. Наиболее характерными симптомами для детей являются нарушения сознания (оглушение, кома, сопор), изменение реакции зрачков на свет, нарушения речи и координации, которые коррелируют с концентрацией этанола в крови.

3. Острая алкогольная интоксикация и отравление алкоголем у детей развиваются при различных средних концентрациях этанола в крови, а само отравление алкоголем у лиц мужского пола сопряжено с большей концентрацией этанола в крови и моче. Отравление алкоголем у детей в возрасте от 11 до 17 лет развивается при средней концентрации этанола в крови 2,61 г/л, в моче 3,01 г/л.

4. Судебно-медицинская оценка смертельного отравления алкоголем у детей должна выполнятся по определенному алгоритму с учетом сведений с места

обнаружения трупа, материалов проверки, секционных данных. Разработанная методика оценки алкоголемии у детей в возрасте от 11 до 17 лет имеет высокую специфичность, прогностическую ценность положительного (РРУ) и отрицательного результатов (КРУ).

Связь исследования с планом научных исследований в институте Исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы «Разработка и оптимизация научно обоснованных подходов к оказанию медицинской помощи детям». Взаимосвязь данного исследования с планом научной деятельности института обеспечивается в рамках трехстороннего соглашения о научно-техническом сотрудничестве (договор № 2041-Н от 18 декабря 2018 года), заключенного между ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, ГБУЗ МО Бюро СМЭ и ГБУЗ «Городская детская клиническая больница № 13 имени Н. Ф. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы.

Тема диссертационной работы была утверждена на совместном заседании секции «Хирургия» Ученого совета и кафедры судебной медицины факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (протокол № 15 от 28 декабря 2018 года).

Научное исследование и его протокол получили одобрение от Независимого комитета по этике при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (протокол № 10 от 15 ноября 2018 года).

Для проведения проспективной части исследования, документы, включая информационные материалы для пациентов и формы информированного согласия, были также одобрены Независимым комитетом по этике (протокол № 12 от 10 октября 2019 года).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения, результаты и выводы диссертации соответствуют паспорту специальности 3.3.5 - судебная медицина (медицинские науки), а именно: - п. 3. Изучение различных причин смерти, механизмов ее наступления, процесса умирания, посмертных процессов при разных видах насильственной и

ненасильственной смерти, разработка методов установления давности наступления смерти.

- п. 5. Разработка методов прижизненной и посмертной диагностики экзогенных интоксикаций и оценки тяжести причиненного ими вреда здоровью.

Личное участие автора

Суммарное научное участие автора на всех этапах работы составило около 95%. Вклад автора заключался в разработке темы и плана исследования, проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, составлении программы исследования, сборе и анализе данных архивных судебно-медицинских данных, а также результатов клинического исследования.

Автором диссертационной работы лично выполнены поиск, сбор и анализ архивных данных, хранящихся в ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы». В исследование включены материалы: форма №2 181/У «Журнал учета поступления трупов в судебно-медицинский морг» за период с 2009 по 2018 годы, а также заключения экспертов и акты судебно-медицинских исследований в количестве 243 экземпляров; заключения химико-токсикологического исследования крови и мочи от детей из ДКБ № 13 - 103. Проведен поиск, сбор и анализ архивной документации в ГДКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова: медицинских карт стационарного больного по форме 003/У - 103.

Автором самостоятельно осуществлялась статистическая обработка данных, анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Обоснованность и достоверность результатов исследования

Достоверность результатов проведенного диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством исследованных заключений эксперта и актов судебно-медицинского исследования (п=243), а также медицинских карт стационарного больного (п=103), а также применением современных методов исследования, соответствующих сформулированным в работе цели и задачам,

выполнением лабораторных исследований на сертифицированном оборудовании. Первичная документация проверена и признана достоверной.

Апробация диссертации

Диссертационная работа была апробирована и получила рекомендацию к защите на совместном заседании секции «Хирургия» Ученого совета и кафедры судебной медицины факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (протокол № 13 от 18 мая 2022 года).

Обсуждение основных положений диссертационной работы

Основные и промежуточные результаты исследования были представлены и обсуждены на заседаниях кафедры судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского в 2019, 2020, 2021 и 2022 годах. Также они были доложены на следующих научных мероприятиях: 13-я ежегодная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов «Судебная медицина, наука и практика», ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ (Москва, 28 ноября 2018 г.); научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов «Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы», ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ (Хабаровск, 04-06 декабря 2018 г.); научно-практическая конференция «Актуальные вопросы производства судебно-медицинской экспертизы новорожденных и детей» (Чебоксары, 01-04 октября 2019 г.); международный конгресс «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики - 2019» (Москва, 17-19 апреля 2019 г.); международная конференция «2nd International Caparica Conference in Translational Forensics Science» (Португалия, 18-20 ноября 2019 г.); международная конференция «Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin» (Швейцария, 1-4 сентября 2020 г.); международная конференция «16th World Congress on Public Health, 2020» (Италия, 12-16 сентября 2020 г.); международная конференция «IALM - 25th Congress of The International Academy of Legal Medicine» (Швейцария, 1-4 июня 2021 г.); научно-практическая конференция «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики в

Дальневосточном федеральном округе» (Южно-Сахалинск, 07-08 сентября 2021 г.); международный конгресс «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики - 2022» (Москва, 20-21 апреля 2022 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного научного исследования нашли практическое применение у врачей-судебно-медицинских экспертов танатологических отделений, а также отделов сложных (комиссионных) экспертиз ГБУЗ особого типа Владимирской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (г. Владимир), ФГКУ «111 ГГЦСМиКЭ» МО РФ (г. Москва).

Публикации по теме диссертации

По исследуемой теме было опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, 2 - в изданиях WoS и Scopus. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2018610778.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, литературного обзора, результатов собственных исследований. По представленным данным сформулированы выводы, практические рекомендации, а также сформулировано заключение. Библиографический список представлен 159 литературными источниками, из них 59 - отечественных и 100 - иностранных.

Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология токсического действия этанола среди детей

Современную алкогольную историю России, по мнению А. В. Немцова, можно разделить на пять этапов. Такая периодизация основывается на полярных изменениях уровня потребления алкоголя. Современный период начался в 1999 году и характеризуется ростом потребления алкоголя на душу населения, несмотря на ужесточение регуляции доступности алкоголя государством. Именно в современном периоде на острие антиалкогольной борьбы оказались подростки, распивающие слабые алкогольные напитки, такие как пиво [27]. Несмотря на проводимую борьбу, общее количество несовершеннолетних, направленных на освидетельствование в Москве, увеличилось в 2,5 раза в период с 2016 (п = 347) по 2018 год (п = 937). Увеличилось и абсолютное количество случаев установленного алкогольного опьянения у несовершеннолетних [29]. Одновременно с этим выросла и доля детей, госпитализированных по поводу острой алкогольной интоксикации [150].

По данным из Московской области, в 2016 году было произведено исследование 958 биообъектов от несовершеннолетних, поступивших в медицинские организации Московской области с признаки интоксикации. При этом в 228 случаях в крови детей и подростков был установлен алкоголь. Наибольшее количество объектов поступило от подростков в возрасте 11-17 лет (п = 221; ВАС: 0,3-5,3 г/л), 7-10 лет (п = 6; ВАС: 0,87-3,0 г/л) и 4-6 лет (п = 1; ВАС: 0,22 г/л) [16].

По данным Ж. Л. Варакиной и соавт., за период с 2007 по 2010 год на территории Архангельска ежегодная доля детей, госпитализированных с диагнозом «отравление алкоголем и его суррогатами», составляла не менее 20% в структуре детских отравлений [3].

По данным Т. Н. Павленко и соавт., в Оренбурге количество госпитализированных детей с рассматриваемым диагнозом в период с 2005 по 2014 годы возросло с 12,9 до 20,9 случаев на 100 тысяч населения [34].

В период с 2009 по 2013 годы в детское отделение интенсивной терапии больницы города Саратова было госпитализировано 88 детей и подростков с диагнозом «алкогольное отравление», при этом у восьми пациентов на момент поступления отмечалось угнетение сознания до уровня комы [1].В некоторых субъектах Российской Федерации смертность от отравления алкоголем, а также потребление алкоголя на душу населения крайне низкие. Так, по данным авторов, на территории Чеченской республики в 2012 году не было зарегистрировано ни одного случая отравления алкоголем [7].

В Хорватии, в больницу г. Сплит за период с 2008 по 2015 год поступило 272 ребенка с диагнозом «алкогольная интоксикация». При этом количество детей с исследуемым диагнозом значимо (р < 0,01) снизилось в последние два года. Средний возраст госпитализированных детей составил 15,95 лет (минимальный возраст 6-9 лет) со средней концентрацией этанола в крови 2,12 г/л1 (95% ДИ2: 2,052,2 г/л, ВАСтах = 4,24 г/л). Доля лиц мужского пола в общем составила 63,6%. Гендерные различия были наиболее выражены в более старших возрастных группах. Сравнивая свои результаты с предыдущими работами, авторы отмечают, что в их стране происходит взросление несовершеннолетних пациентов, госпитализированных по поводу алкогольной интоксикации, с 14,01 до 15,95 лет [153].

В рамках исследования, проведенного на базе больницы города Делфт (Нидерланды), были проанализированы истории болезни подростков в возрасте от 11 до 17 лет. В период с 1 января 2000 года по 30 апреля 2010 года было зарегистрировано 214 случаев госпитализации подростков. Критерии исключения

1 Результаты исследования крови на алкоголь в работах представлены в мг/г. Перерасчет был осуществлен по формуле у = хх 1,06 г/л.

2 В работе авторов не приведен расчет доверительных интервалов (ДИ), мы произвели самостоятельный расчет, используя приведенные автором данные, по формуле: X — *га;Х + ! * га , где X— среднее значение, а —

стандартное отклонение, га — квантиль нормального распределения уровня 1 — % (для 0,05 га = 1,96).

включали наличие наркотических веществ в моче и низкую концентрацию этанола в крови (менее 0,5 г/л). С учетом критериев исключения в исследование было включено 112 мальчиков (средний возраст 16 лет) со средней концентрацией этанола в крови 1,69 г/л (95% ДИ3: 1,6-1,78) и 95 девочек (средний возраст 15,7 лет) со средней концентрацией этанола 1,87 г/л (95% ДИ3: 1,75-1,99). Авторами была получена значимая разница между средней концентрацией этанола в крови у лиц мужского и женского пола [67].

В больницу г. Хельсинки за период с августа 1989 по декабрь 1990 года поступило 36 подростков (21 подросток мужского пола средним возрастом 13,5 года и 15 женского пола средним возрастом 14,3 года) в возрасте от 11 до 16 лет с диагнозом «интоксикация алкоголем» со средней концентрацией этанола в крови 1,6 г/л (95% ДИ5: 1,38 - 1,79 г/л) [110].

Резюмируя данные проведенных эпидемиологических исследований в клинических центрах, можно выделить ряд тезисов. В некоторых регионах Европы показано взросление среднего пациента с алкогольной интоксикацией, тогда как на территории Москвы количество случаев обнаружения алкоголя в крови от несовершеннолетних возрастает. На распространенность алкогольных проблем могут в значительной степени влиять социально-экономические условия. Алкоголь чаще обнаруживается в крови лиц мужского пола и в большей концентрации.

Подобные эпидемиологические исследования имеют ряд существенных ограничений. Зачастую не указано, каким химическим методом проводилось исследование биообъектов от пациентов, потому как некоторые методы могут иметь большую погрешность [107]. Разные исследователи могут определять алкоголь в разных биообъектах (кровь, моча, слюна, выдыхаемый воздух). Наличие алкоголя в любом биообъекте (моча, слюна, выдыхаемый воздух, спинномозговая жидкость) от пациента в некоторых случаях достаточно для лечебного процесса,

3 См. примеч. 2.

4 Средняя концентрация этанола в крови составила 35 ммоль/л, мы произвели перерасчет по формуле: у = г/л.

5 В работе авторов доверительный интервал составил 30-39 ммоль/л, мы произвели перерасчет аналогичным способом.

но недостаточно для судебно-медицинской трактовки. С другой стороны, в клинических работах обычно уделяется достаточное внимание объективному статусу пациента, а значит и степени его опьянения, что позволяет объективно оценить то состояние ребенка, в котором он находится при указанных значениях алкоголя.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Плис Семен Сергеевич, 2025 год

данным литературы

Автор Возра Пол Мас Концен- Источник Угнетение Исход

ст са трация алкоголя дыхания

пацие тела алкоголя

нта , кг в крови, г/л

Chang-Teng 3 д. муж. - 0,6111 Рисовое вино Цианоз, Умер

Wu и соавт. остановка

[156] дыхания

Zaitse и соавт. 15 д. жен. 2,83 0,3612 Молочная смесь Нет Выжила,

[159] + сакэ выписана через 10 дней

Kam Lun Hon 19 д. муж. - 0,16713 Грудное молоко Нет Выжил,

и соавт. [99] матери, съевшей курицу, приготовленную в вине выписан через 3 дня

Oksan Derinoz 19 д. жен. - 0,423911 Пролили 96% Нет Выжила,

Guleryuz [91] спирт на лицо выписана домой через 24 часа

Fong и Muller 29 д. жен. 3,5 3,0111 Молочная смесь Нет Выжила,

[83] + джин выписана через 3 дня

Dalt и соавт. 1 мес. жен. 3,6 3,62 Протирали Нет Выжила,

[72] область пупка спиртовым тампоном выписана домой

Sankhla и 32 д. муж. - 2,311 Молочная смесь Нет Выжил,

соавт. [138] + джин выписан домой

Ford и соавт. 5 нед. муж. 4,314 2,711 Водка Нет Выжил,

[84] выписан через 24 часа

11 В работе результаты химического исследования представлены в мг/дц. Пересчет из мг/дц в г/л был осуществлен по формуле у = х * 10/1000 г/л

12 В работе была определена концентрация алкоголя в плазме (SAC). Пересчет SAC в BAC был осуществлен c использованием коэффициента 1,19 из работы Tônisson M. и др. (2013): BAC = SAC/1,19. Пересчет из мг/дц в г/л был осуществлен по формуле у = х*10/1000 г/л

13 В работе была определена концентрация алкоголя в плазме (SAC). Пересчет SAC в BAC был осуществлен c использованием коэффициента 1,19 из работы Tônisson M. и др. (2013): BAC = SAC/1,19. Пересчет из ммоль/л в г/л был осуществлен по формуле у = х * 0,046049 г/л

14 Афроамериканец.

Продолжение таблицы 3

McCormick u 8 нед. муж. 5,6 3,412 Молочная Апноэ и Выжил,

coaBT. [119] смесь + джин одышка выписан домой

McCormick u 2 мес. муж. 3,8 2,3412 Неизвестно Апноэ, Выжил,

coaBT.[119] затруднени е дыхания выписан через 8 дней

Minera u 9 нед. муж. 9,5 3,311 Молочная Нет Выжил,

Robinson смесь + выписан

[120] водка (90 мл) через 4 дня

Iyer u coaBT. 3 мес. жен. - 1,27511 Водка Нет Выжила,

[103] выписана домой

Dianne Lee u 3 мес. муж. - 4,412 - Нет Выжил,

Harwayne- выписан

Gidansky после

[111] подбора приемной семьи

William J. 4 мес. жен. - 3,3711 Ром Нет Выжила,

Boroughf u выписана

coaBT. [65] домой

Malcolm H. 6 мес. муж. - 2,215 Вдыхание Нет Выжил,

Moss [124] паров этанола выписан домой

Kudakwashe 7 мес. жен. 10,9 1,5412 Молочная Нет Выжила,

Chikwava u смесь + выписана

coaBT. [69] водка домой

Upma Suneja u 7 мес. жен. - 1,9712 - Нет Выжила,

Ester Flores выписана

[143] домой

Edmunds, 9 мес. жен. - 4,8911 Водка Снижение Выжила,

Suzanne u сатурации выписана

coaBT. [78] до 70% домой через 72 часа

С увеличением возраста пострадавших увеличивается и количество работ, посвященных тематике. В исследовании алкогольной интоксикации у госпитализированных детей в Англии была исследована клиническая картина у 62 детей (31 мальчик) в возрасте от 9 до 16 лет. Исследователями была установлена

15 Концентрация алкоголя в крови составила 220 мг/100мл. Перерасчет из мг/100мл в г/л был осуществлен по формуле у = х * 10/1000

корреляционная связь (р < 0,001) между уровнем сознания по шкале Глазго и концентрацией алкоголя в крови [154].

В Эстонии было проведено исследование алкогольной интоксикации у детей16. На основе анализа клинической картины госпитализированных детей и уровня алкоголя в их крови, алкогольная интоксикация была классифицирована на три степени: легкая, средняя и тяжелая. Каждый клинический признак был отнесен к определенной степени токсического воздействия этанола. Коматозное состояние у детей было зафиксировано только в 4 случаях. На основе проведённого анализа исследователи разработали таблицу, разделившую детей на три группы по степени выраженности симптомов алкогольной интоксикации. Тяжёлая интоксикация диагностировалась при уровне алкоголя в крови выше 2,65 г/л 17 [145].

В финском исследовании проанализировано состояние 36 подростков в возрасте от 11 до 16 лет с диагнозом «алкогольная интоксикация». Из них 18 находились в коматозном состоянии при уровне этанола в крови 1,52 г/л 18 (95% ДИ19: 1,27-1,78), а 12 — в глубокой коме при среднем уровне алкоголя 1,89 г/л (95% ДИ: 1,59-2,19). Тяжёлая интоксикация сопровождалась значительными нарушениями биохимического состава крови, такими как ацидоз, гиперкапния и гиперлактатемия (р < 0,001). Уменьшение частоты дыхания статистически значимо коррелировало с уровнем ацидоза и концентрацией этанола в крови (г20 = 0,45, р = 0,02) [110].

В работе, проведенной в Германии, были исследованы 84 ребенка, госпитализированные по поводу острого токсического воздействия алкоголя. Все дети после лечения были выписаны. Результаты химического исследования их крови представлены в таблице 4 [133].

16 В работе приняли участие 256 детей и подростков в возрасте от 8,4 до 17,9 лет.

17 В работе для определения концентрации алкоголя в крови использовались мг/г. Пересчет был произведен по формуле: у = хх 1,06 г/ л.

18 Средняя концентрация этанола в крови составила 33 ммоль/л, мы произвели перерасчет по формуле: у = г/л.

19 В исследовании авторов отсутствовали расчеты доверительных интервалов (ДИ), поэтому мы провели их самостоятельно, используя представленные данные. Расчеты выполнены по формуле: X — * + * га , где X — среднее значение, — стандартная ошибка среднего, га — квантиль нормального распределения уровня 1--(для 0,05 га = 1,96).

20 Коэффициент корреляции Пирсона.

Таблица 4 - Результаты химического исследования крови госпитализированных детей

Возраст Количество Концентрация алкоголя в крови (%о)

наблюдений 0,5-1,0 1,0-1,5 1,5-2,0 2,0-2,5 2,5-3,0 Среднее

0-5 20 (19%) 0 15 4 1 0 1,3

6-10 21 (20%) 0 14 5 2 0 1,5

11-14 63 (60%) 4 28 22 8 1 1,5

84 4 57 31 11 1 1,4

Попытку решить проблему в нашей стране предприняла С. С. Хундоева. В своей диссертационной работе она изучала особенности клинического течения алкогольной интоксикации у детей и подростков в возрасте от 10 до 15 лет. В исследовании участвовали 72 ребенка, госпитализированных в Москве, и 30 - в Улан-Удэ. Из 102 детей состояние 68 было оценено как тяжелое. У 38 детей соотношение концентрации алкоголя в крови и моче соответствовало фазе резорбции, а у 30 - фазе элиминации. В фазе резорбции в клинической картине отравления наиболее часто были выражены признаки угнетения центральной нервной системы, такие как угнетение сознания до комы (п = 15), снижение мышечного тонуса (п = 37), снижение сухожильных рефлексов (п = 21), снижение реакции зрачков на свет (п = 18). Редкое поверхностное дыхание было отмечено только в 4 случаях, тахикардия отмечена в 27 случаях. В противовес к этим наблюдениям, у детей в фазе элиминации (п = 30) комы отмечено не было, тонус мышц был в большинстве случаев удовлетворителен (п = 17), тахикардия отмечена только в 17 случаях, нарушений дыхания отмечено не было. На основании этих данных С. С. Хундоева высказала мнение, что кома не может быть объективным критерием степени тяжести состояния ребенка, потому как нарушения функции сердечно-сосудистой системы могут обусловить тяжелое состояние пациента. С судебно-медицинской точки зрения этот тезис представляется спорным. Рассматривая именно тяжесть состояния отравившегося алкоголем пациента, необходимо понимать, что такие люди обычно умирают по асфиктическому механизму, который обусловлен угнетением алкоголем центральной нервной системы. Если проанализировать таблицы функциональной оценки алкоголемии,

то видно, что отравление алкоголем происходит стадийно, где каждая более тяжелая степень воздействия этанола сопровождается более выраженными нарушениями функций центральной нервной системы. Поэтому, по-видимому, дети в фазе элиминации уже пережили пиковую концентрацию алкоголя в крови, когда угроза для центральной нервной системы была максимальной. Иными словами, они уже пережили пик острого отравления алкоголем, о чем свидетельствует восстанавливающийся уровень сознания. Именно поэтому наиболее ценным для судебно-медицинских экспертов будет являться та концентрация, при которой у отравившихся алкоголем детей наблюдается кома.

В рассматриваемом исследовании концентрация алкоголя при отравлении составила 2,51 г/л (95% ДИ21: 2,21-2,8), тогда как ясное сознание наблюдалось при концентрации 1,125 г/л (95% ДИ21: 0,927-1,323). Из полученных данных следует важный для судебных медиков вывод: алкогольное отравление у детей в возрасте 10-15 лет, сопровождающееся коматозным состоянием, развивается при средней концентрации этанола в крови 2,51 г/л (95% ДИ: 2,21-2,8) [57].

1.5. Морфологические изменения при отравлении алкоголем

П. Сущинский в своей диссертационной работе указывал, что смерть в результате острого отравления алкоголем протекает по асфиктическому типу, поэтому часть морфологических признаков при смерти от острого отравления алкоголем и некоторых видах асфиксии будут общими. Убедится в этом, по мнению автора, можно при исследовании трупа ребенка, умершего от отравления алкоголем, потому как ребенок не обременен сопутствующими заболеваниями и признаками хронического действия этанола [52]. С асфиктическим типом умирания соглашаются уже и более современные авторы [8]. Так, по данным ряда авторов, наиболее часто смерть в результате токсического действия веществ

21 В исследовании авторов отсутствовали расчеты доверительных интервалов (ДИ), поэтому мы провели их самостоятельно, используя представленные данные. Расчеты выполнены по формуле: X — * + * га , где X — среднее значение, — стандартная ошибка среднего, га — квантиль нормального распределения уровня 1--(для 0,05 га = 1,96).

химической этиологии наступает в результате угнетения дыхания [70, 114]. Поэтому комплекс морфологических изменений у трупов умерших от острого отравления этанолом должен включать в себя как общеасфиктические признаки (признаки быстро наступившей смерти), так и признаки острого воздействия этанола.

Самым ранним признаком отравления алкоголем можно считать алкогольный запах от трупа. Теодор Шпрогель (Johann Adrian Theodor Sproegli) в своей диссертационной работе 1753 года отметил, что кровь умершей от отравления этанолом собаки сильно пахла алкоголем [141].

Профессор В. В. Подвысоцкий указывал, что алкоголь в первую очередь вызывает поражение сосудов, особенно капилляров и малых вен. Бондарев П. Г. полагал, что алкоголь сначала оказывает токсическое действие на сосудистую стенку, только затем уже действует на органы.

Н. И. Репетун в своей работе показал, что острая алкогольная интоксикация обусловливает изменения мукополисахаридов сосудистой стенки [47].

Г. П. Казанцева наблюдала в мелких интрамулярных артериях утолщение интимы, мукоидное набухание стенок с накоплением кислых мукополисахаридов, плазматическое пропитывание стенок и периваскулярного пространства [11].

По мнению Е. М. Колударовой и В. И. Витера, в диагностике острого отравления алкоголем важную роль играет полнокровие артериолярно-капиллярно-венулярного отрезка микроциркуляторного русла, а также повышенная проницаемость сосудистых стенок с геморрагическим компонентом и диапедезными кровоизлияниями [20].

Согласно данным В. С. Паукова и А. И. Угрюмова, поражения сосудов на стадии алкогольной интоксикации характеризуются сосудистой дистонией в микроциркуляторном русле, венозным полнокровием внутренних органов, образованием стазов и сладжей, а также периваскулярными кровоизлияниями. Эндотелий венул и капилляров выглядит отечным и демонстрирует признаки деструкции. Базальная мембрана проявляет явления набухания и усиления пиноцитоза [36].

О. М. Зороастров в своей диссертационной работе 2004 года изучал некоторые аспекты экспертизы трупов при отравлении алкоголем. Автор изучил динамику этилового алкоголя в организме, распределение этанола в органах и тканях трупа, влияние алкоголя на метаболизм некоторых нутриентов, а также активность холинэстеразы и некоторые другие аспекты алкогольной интоксикации. Изучение распределения этилового спирта в различных органах и тканях организма проводилось на 50 трупах, умерших в результате острого алкогольного отравления. Участники исследования имели минимальный возраст 20 лет. Исследование биообъектов проводилось газохроматографическим и фотометрическим методом. Изучение динамики алкоголя проводилось исследованием крови и слюны 20 мужчин в возрасте до 40 лет.

Автор указывает, что морфофункциональные изменения во внутренних органах коррелируют с концентрацией этанола в крови. Однако каким методом проводился корреляционный анализ, какие значения корреляции и какой уровень значимости были получены, в работе не указано. В работе описаны признаки, характерные для алкогольного отравления, включая как общие асфиктические проявления, так и признаки, связанные с воздействием высоких доз этанола, при этом автор не проводит их четкого разграничения. Кроме того, отмечается, что микроскопическое исследование выявило различные дистрофические изменения в миокарде, печени, центральной нервной системе и других органах.

Автор полагает, что дистрофические изменения, возникающие при алкогольной интоксикации, приводят к нарушениям углеводного обмена, что подтверждается анализом биохимических показателей, включая снижение уровня глюкозы в крови, печени и скелетных мышцах.

Кроме того, биохимическое исследование крови показало значительные изменения в показателях, связанных с функцией печени, таких как активность холинэстеразы, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) [10].

В монографии Т. Гусманна (Theodor Husemann) приводятся данные об одной из ранних экспериментальных работ. В ней показано, что введение чистого

алкоголя в желудок кроликов вызывает повреждения слизистой оболочки разной степени: от геморрагического размягчения до формирования струпьев с коагуляцией крови в сосудах [102].

Ф. Н. Воскресенский макроскопически описывал поджелудочную железу как сочную, мягкую, с резкой, сплошной темно-вишневой окраской, венозным застоем и кровоизлияниями в ее ткань. Микроскопически отмечал наличие мелко-и крупноочаговых кровоизлияний в ее ткани, очаги свежих некротических и некробиотических изменений как в паренхиме ткани, так и в островках Лангерганса [4].

Позднее В. В. Серебренников добавил, что дольчатое строение поджелудочной железы резко стерто, а отек железы может быть выраженным настолько, что сама она иногда принимает вид «студня» [49].

Д. И. Зискинд в своей диссертационной работе установил, что у трупов лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения, цвет содержимого начального отдела тонкой кишки приобретает цвет овсяного отвара (светло-серый) [9].

В. Э. Янковский с соавт. обратили внимание на то, что при исследовании трупов умерших в результате воздействия этанола, фатеров сосок отечен и выступает в просвет двенадцатиперстной кишки. При нажатии на желчный пузырь, через отекший сосок желчь выделялась с трудом [59].

В. С. Пауков и А. И. Угрюмов отмечали значимость жировой дистрофии печени в диагностике как острой, так и хронической алкогольной интоксикации [35].

Е. Н. Миронович и Э. Я. Печинская наблюдали развитие жировой дистрофии в каждом случае смерти от отравления этанолом [26].

Г. П. Казанцева микроскопически наблюдала в гепатоцитах тяжелую белково-водяночную, жировую дистрофию [11].

Ю. Л. Сутулов с соавт. в эксперименте с алкогольной интоксикацией на крысах наблюдали признаки острого гепатита [51].

В отличие от жировой дистрофии, острый алкогольный гепатит, по мнению В. С. Паукова и А. И. Угрюмова, наблюдается чаще при острой алкогольной

интоксикации, на фоне хронической [35]. По их мнению, он характеризуется следующими микроскопическими признаками: некрозы гепатоцитов, в цитоплазме которых обнаруживаются тельца Мэллори, выраженная воспалительная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами [36].

Д. В. Осьминкин, проанализировав 5941 случай смерти от острого алкогольного отравления в Удмуртской Республике, микроскопически обнаружил некроз гепатоцитов и признаки холестаза в сочетании с другими процессами [33].

О. Б. Мазикова указывала, что у лиц, погибших от острого алкогольного отравления, сосуды легких всех калибров были значительно расширены. При микроскопии легких наблюдалось большое количество форменных элементов крови в отечной жидкости. Явления отека и пропитывания белковой жидкостью наблюдались почти повсеместно. Альвеолярный эпителий и эпителий бронхов были слущены. В оставшихся эпителиальных клетках наблюдались дистрофические изменения [25].

О. Л. Романова с соавт. дополнила список находок усилением секретирующей функции слизистой оболочки бронхов22 [48].

А. И. Осипов с соавт. в эксперименте на животных обнаружили, что при смерти от отравления алкоголем остановка дыхательных движений происходит раньше, чем остановка сердечной деятельности. По их мнению, в результате в «неработающие» легкие происходит нагнетание крови, что в итоге ведет к их полнокровию, образованию кровоизлияний, попаданию эритроцитов в отечную жидкость. Сравнительное изучение удельной массы легких23 лиц, умерших от отравления алкоголем и умерших в результате повешения, показало, что легкие при отравлении алкоголем были значимо тяжелее. Авторы пришли к выводу, что отек легких при отравлении алкоголем носит особенный, токсико-геморрагический характер [30].

22 Отмечена спустя 3 часа после введения крысам этанола.

23 Для расчета удельного веса легких авторы взвешивали оба легких, определяли их объем. Затем делили массу каждого легкого на его объем, складывали показатели для обоих легких, после чего делили на 2.

П. Г. Бондарев в экспериментальной работе наблюдал24 в сердечной мышце набухание клеток, их белковую и жировую дистрофии, атрофию с вакуолизацией [2].

Н. И. Репетун приводит данные о наблюдаемом накоплении липопротеидов и нейтральных жиров в кардиомиоцитах при смерти от острой алкогольной интоксикации на пике [47].

Г. П. Казанцева отмечала набухание мышечных волокон с утратой поперечной исчерченности, появление свободных липидов в саркоплазме, резкое снижение гликогена [11].

А. В. Капустин с соавт. при исследовании миокарда фазово-контрастной микроскопией отмечали, что при смерти от отравления алкоголем наблюдается состояние резкого расслабления кардиомиоцитов, четкое расширение вставочных дисков (диссоциация кардиомиоцитов), появление в мышечных волокнах участков с резко сниженной или неразличимой поперечной исчерченностью. На светооптическом уровне автор отмечает, что такие участки склоны к базофилии, имеют бесструктурный вид и могут содержать мелкие зерна [12].

Позднее Е. М. Колударова и В. И. Витер отметили, что такие признаки, как волнообразная деформация кардиомицитов, вакуолизация и гомогенизация, миолиз фрагментов мышечных волокон не могут применяться для дифференциальной диагностики, так как могут наблюдаться и при смерти от других причин [21]. Но в дальнейшем А. В. Капустин с соавт. продолжили настаивать на важности мозаично расположенного миолиза сердечных мышечных волокон в диагностике смерти от отравления алкоголем [13].

Ш. А. Гамкрелидзе исследовал в эксперименте воздействие алкоголя на центральную нервную систему25 [6]. При этом в группе животных, которым вводилась летальная доза алкоголя, отмечалось набухание и вакуолизация

24 По мнению автора, в случаях острого отравления эти изменения не играли значительной роли и были выражены не так ярко, тогда как в случаях хронической интоксикации более низкими дозами эти изменения становились более ярко выраженными.

25 К сожалению, наиболее полная работа автора представлена в бумажном виде на грузинском языке и поэтому изучить ее мы не смогли.

ганглиозных элементов коры головного мозга и мозжечка. В группе с сублетальным отравлением также встречались сморщенные клетки. Изменения у пациентов, перенесших воздействие ударной дозы этанола, проявлялись умеренной степенью выраженности [5].

В 1934 году А. П. Курдюмов опубликовал работу, в которой описал отек век как признак острого отравления алкоголем и его суррогатами. Он указал, что этот симптом встречается в 70% случаев и ранее не имел описания в литературе [22]. Тем не менее, такие современники Курдюмова, как П. Серебрянников и И. Шустер, охарактеризовали данный признак как малозначимый и отметили, что в их практике он не наблюдался ни разу [50].

1.5. Заключение по главе

Подводя краткий итог главе, необходимо отметить, что вопросы алкогольных проблем у детей изучены недостаточно. Диагноз «отравление алкоголем», как и любое другое отравление, является диагнозом исключения. Устанавливать его необходимо при отсутствии каких-либо других причин для наступления смерти. Полагаться исключительно на результаты судебно-химического исследования нельзя, потому как неизвестна летальная доза алкоголя для детей.

Специфических признаков отравления алкоголем не существует. Для его диагностики клиницисты используют комплекс из следующих признаков: потеря сознания с продолжительным коматозным состоянием, наличие высоких концентраций этанола в биообъектах, отсутствие каких-либо других причин ухудшения состояния пациента. В дифференциальной диагностике отравления и опьянения клиницисты используют потерю сознания с продолжительным коматозным состоянием, что справедливо и с танатологической точки зрения.

Из приведенных нами таблиц функциональной оценки концентрации алкоголя в крови следует, что воздействие этанола на организм - прогредиентное. Каждая более тяжелая ступень воздействия этанола сопровождается более

выраженными нарушениями работы центральной нервной системы - от незначительных изменений сознания до комы. Именно состояние сознания положено клиницистами в основу оценки степени тяжести отравившихся, потому как оно, в отличие от результатов химического исследования, обладает наибольшей объективностью в отношении конкретного человека в конкретных условиях. Очевидно, что морфологически установить, была ли потеря сознания, нельзя, поэтому крайне важно оценивать все показатели в комплексе.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общие методы

Настоящее исследование было выполнено на кафедре судебной медицины и патологической анатомии ГБУЗ МО «МОНИКИ им.М. Ф. Владимирского». Оно представляет собой многоцентровое обсервационное исследование, состоящее из двух частей: ретроспективной и проспективной. Все данные обрабатывались в программе Excel (Microsoft Corp.), анализировались с использованием SPSS Statistics версии 26 (IBM Corp.), а построение графиков осуществлялось в программе Prism 8 для MacOS (GraphPad Software, LLC).

Нормальность распределения оценивалась графически с помощью построения гистограмм. При анализе количественных показателей рассчитывались средние арифметические значения, медианы, 95% доверительные интервалы (95% ДИ), разности средних (РС) и 95% доверительные интервалы для разности средних (95% ДИрс). В случае, если распределение не соответствовало нормальному, определялись медианы (Me) и квартили [Q1-Q3].

Для исследования корреляции между ранговыми переменными применялся коэффициент Спирмена (rs). Анализ таблиц сопряженности осуществлялся с использованием %2-теста. Для сравнения средних значений использовался t-тест для независимых выборок, а для парных выборок применялся соответствующий метод. При наличии отличий распределений от нормального уровня гипотезу о равенстве распределений в двух группах проверяли с помощью критерия Манна — Уитни (U-тест). Уровень статистической значимости был установлен на уровне p < 0,05.

2.2. Ретроспективное исследование

Ретроспективная часть исследования была выполнена с использованием архивного материала ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».

Нами был изучен архива ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за период с 01 января 2009 по 31 декабря 2018 года. За этот период, по данным архива, было выполнено 3402 исследования трупов несовершеннолетних лиц. Из 3402 случаев нами были исключены из исследования случаи исследования мертворожденных детей (п = 35); случаи, когда пол исследованного ребенка установить не удалось (п = 2); случай, когда было установлено нарушение техники забора крови для судебно-химического исследования (п = 1); случаи (п = 43), в которых труп был частично уничтожен деструкцией (сожжен, расчленен, гнилостно изменен). Случаи летального исхода от инфекционных болезней и с сахарным диабетом также были исключены (п = 358) из-за риска новообразования этанола. Набор данных составил 2963 случая. Из этих данных мы включили в исследование случаи, в которых этанол в крови был установлен в концентрации выше 0,5 г/л. Таким образом, в наше исследование было включено 243 случая смерти детей и подростков.

Образцы крови во всех случаях брали из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки по стандартному протоколу. Использовали чистые стеклянные пробирки без консервантов. После забора пробы хранились в холодильнике при температуре около 8°С. Время до начала судебно-химического исследования в среднем не превышало 72 часов. Во всех случаях содержание алкоголя в крови измеряли с помощью газовой хроматографии в 15 разных лабораториях по единой методике. Уровень алкоголя выше 0,5 г/л классифицировали как интоксикацию. Моча была доступна не во всех случаях. Внутриглазную жидкость исследовали не во всех случаях. Более подробно для анализа морфологической картины изучены протоколы вскрытий в случаях, классифицированных как смерть от алкогольного отравления. Изучены соответствующие материалы дел.

2.3. Клиническое исследование

В рамках реализации трехстороннего договора № 2041-Н о научно-практическом сотрудничестве между ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского» и ГБУЗ города Москвы «Городская детская клиническая больница № 13 имени Н. Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» производилась совместная работа по клинической оценке степени токсического действия этилового спирта у детей. С этой целью врачом специалистом отделения токсикологии ГДКБ № 13 производился осмотр поступивших пациентов с подозрением на отравление этиловым спиртом, фиксировались клинические симптомы.

Критерием включения в исследование являлось поступление в стационар несовершеннолетнего лица с подозрением на отравление этанолом. Исследование продолжалось с 01.11.2019 по 02.03.2020. За этот период в ГДКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова с признаками токсического воздействия этанола поступило 163 ребенка.

При поступлении в отделение проводилась оценка функционального состояния центральной нервной системы: определялась степень нарушения сознания с использованием шкалы комы Глазго [144], измерялись размеры зрачков, оценивались речь и поведенческие реакции детей, выполнялись координационные пробы. Дополнительно учитывались и другие клинические параметры, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, мышечный тонус, цвет кожных покровов, температура тела в подмышечной впадине. Повторная оценка этих показателей осуществлялась через 3 часа после поступления.

Для анализа артериального давления рассчитывалось среднее артериальное давление по формуле [75], после чего результаты сравнивались с данными из центильных таблиц [136]. Значения, превышающие 90-й процентиль, классифицировались как артериальная гипертензия, в то время как значения ниже 10-го процентиля обозначались как гипотензия.

При поступлении брали образец крови (4 мл) в вакуумную пробирку для венозной крови ЦЫГУАС. Пробирки содержали напыленный на стенки ЭДТА и фторид. Благодаря указанным веществам было обеспечено препятствие для свертывания крови внутри пробирки, а также достигалась консервация образца крови путем стабилизации глюкозы раствором фторида. Пробирки с кровью заполнялись до максимально возможного уровня («под пробку») для исключения возможных отрицательных воздействий «воздушного столба». Забор мочи производился по общепринятым в клинической практике методикам. Дополнительные методы консервации мочи не применялись. После забора образцы крови помещались в штатив для пробирок, а образцы мочи - в кассеты для флаконов.

Хранение биообъектов осуществлялось в вертикальном положении при температуре от +2°С до +6°С. Все биообъекты направлялись в судебно-химическую лабораторию совместно с направлениями на исследование. Использовалась форма направительного документа, установленная в ГБУЗ «Городская детская клиническая больница №2 13 имени Н. Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» (п. 2.1 договора № ЛБ/2019 от 10.10.2019). Направление на химико-токсикологическое исследование содержало следующую информацию: ФИО, дата рождения, номер истории болезни, предварительный диагноз. Обе стороны вели учет направленных объектов и результатов проведенных исследований (журнал учета). Транспортировка биообъектов осуществлялась не более чем через 24 часа после забора биообъектов с использованием сертифицированного медицинского изделия (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04388) полимерной укладки-контейнера УПК 50-01. Согласно сертификату соответствия применявшееся медицинское изделие успешно прошло испытания и соответствует требованиям нормативно-правовых документов, предъявляемым к полимерным изделиям для доставки проб биологического материала в пробирках и флаконах.

Таблица 5 - Дата, время и сроки доставки биообъектов из ДГКБ № 13 в

МОНИКИ

№ Дата доставки ФИО курьера Время в пути Время доставки в МОНИКИ

1 01.11.2019 Плис С. С. 21 12:35

2 05.11.2019 Плис С. С. 19 10:40

3 06.11.2019 Плис С. С. 18 11:00

4 07.11.2019 Плис С. С. 20 09:50

5 08.11.2019 Плис С. С. 19 09:30

6 11.11.2019 Плис С. С. 22 10:30

7 13.11.2019 Плис С. С. 24 12:00

8 14.11.2019 Плис С. С. 19 11:00

9 15.11.2019 Плис С. С. 20 12:00

10 19.11.2019 МР 25 11:15

11 21.11.2019 МР 25 11:16

12 25.11.2019 Плис С. С. 34 17:50

13 26.11.2019 Плис С. С. 19 10:00

14 27.11.2019 Плис С. С. 26 19:00

15 29.11.2019 Плис С. С. 20 11:00

16 02.12.2019 Плис С. С. 19 10:30

17 03.12.2019 Плис С. С. 20 11:00

18 06.12.2019 Плис С. С. 20 11:20

19 09.12.2019 Плис С. С. 21 11:30

20 10.12.2019 Плис С. С. 20 11:00

21 16.12.2019 Плис С. С. 20 11:45

22 23.12.2019 Плис С. С. 19 10:45

23 26.12.2019 Плис С. С. 20 11:00

24 27.12.2019 Плис С. С. 20 11:15

25 30.12.2019 Плис С. С. 20 11:00

26 31.12.2019 Плис С. С. 21 11:00

27 03.01.2020 МР 25 11:45

28 06.01.2020 МР 25 11:30

29 09.01.2020 Плис С. С. 20 20:00

30 13.01.2020 Плис С. С. 17 21:00

31 14.01.2020 Плис С. С. 20 20:30

32 17.01.2020 Плис С. С. 18 21:00

33 20.01.2020 Плис С. С. 20 11:15

34 21.01.2020 Плис С. С. 20 19:50

35 27.01.2020 Плис С. С. 19 11:00

36 30.01.2020 Плис С. С. 20 11:00

37 03.02.2020 Плис С. С. 18 21:00

38 10.02.2020 Плис С. С. 26 10:30

Продолжение таблицы 5

39 12.02.2020 Плис С. С. 27 11:00

40 13.02.2020 Плис С. С. 25 11:00

41 17.02.2020 Плис С. С. 25 11:30

42 20.02.2020 Плис С. С. 23 11:00

43 26.02.2020 СМЭ 33 14:40

44 28.02.2020 Плис С. С. 30 13:20

45 02.03.2020 Плис С. С. 26 11:30

Транспортировка биообъектов осуществлялась самим автором (40 случаев) на личном транспорте, а также средним медицинским (МР) персоналом (в 4 случаях) и другими врачами СМЭ ОСЭ (1 случай) на частном транспорте. Ответственность за транспортировку биообъектов и соблюдение температурных условий возлагалась на автора, а также на лиц, осуществлявших доставку помимо автора.

Ежедневно заведующий токсикологическим отделением осуществлял мониторинг поступления пациентов с подозрением на отравление этиловым спиртом, о чем передавал информацию автору, который планировал транспортировку биообъектов.

При приеме образцов в химико-токсикологической лаборатории осуществлялась отметка о времени окончания транспортировки, производились необходимые записи в журнал учета поступивших объектов. Проведение химико-токсикологического исследования начиналось в кратчайшие сроки после доставки биообъектов. Исследование крови проводилось методом газовой хроматографии с пламенно-ионизационным детектированием. Каждый образец крови параллельно был исследован на двух хроматографах: Agilent Technologies 7890 A (Agilent Technologies, Inc., США) и Shimadzu GC-2010 (Shimadzu Corporation, Япония). Каждый газовый хроматограф был оснащен двумя капиллярными колонками: DB-ALC 1 (30 м х 0,53 мм х 3 мкм) и DB-ALC 2 (30 м х 0,53 мм х 2 мкм), соединенными с единым инжектором с помощью сплитера; а также двумя пламенно-ионизационными детекторами. Газовые хроматографы были оснащены автосамплерами с термонасадкой и газоплотным шприцем объемом 1,0 мл.

Условия проведения газовой хроматографии были идентичными для обоих хроматографов: температура инжектора - 200°С; температура термостата - 45°С; температура детекторов - 250°С; расход детекторных газов: водород (Н2) -40 мл/мин, воздух - 450 мл/мин; поддерживающий газ (гелий - Не) - 45 мл/мин; газ-носитель - гелий; режим контроля газа-носителя - постоянная линейная скорость 10,7 мл/мин; деление потока - 1:20.

Контрольное исследование на психоактивные и наркотические вещества проводили с использованием жидкостной хроматографии - тандемной масс-спектрометрии. Дети, у которых в моче были обнаружены психоактивные вещества (п = 5), а также дети, у которых концентрация этанола в крови составляла менее 0,3 г/л (п = 55), были исключены из исследования. В исследование были включены 103 ребенка, из которых 62 были мальчиками. Все дети принадлежали к большой европеоидной расе и были соматически здоровыми по данным анамнеза и исследований, проведенных в период наблюдения. В исследованных образцах не было обнаружено признаков новообразования алкоголя, таких как пропанол, бутанол и другие [64].

Совместная деятельность ГБУЗ «Городская детская клиническая больница № 13 имени Н. Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» и ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» осуществлялась в рамках двухстороннего договора № ЛБ/2019 от 10.10.2019. Каждому из пациентов, принявшему участие в нашем исследовании, была предоставлена исчерпывающая информация об исследовании, его роли, возможных побочных и нежелательных реакциях, информация об исследователях. Была гарантирована возможность задать в случае необходимости любой вопрос, касающийся предмета исследования, в связи с чем был предоставлен электронный адрес исследователя и его мобильный телефон. Исследователи обязались перед каждым участвующим соблюдать Федеральный Закон Российской Федерации от 27.07.2006 № 152 «О персональных данных».

Пациенты, достигшие 15 лет подписывали информированное согласие собственноручно. В случаях, когда пациент был младше 15 лет, согласие

оформлялось его законным представителем (матерью, отцом, усыновителем, опекуном или попечителем).

Проведение исследования соответствовало принципам Хельсинкской декларации. Этические аспекты данного исследования получили одобрение на заседании Независимого комитета по этике при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского» (протокол № 12 от 10.10.2019).

2.4. Совокупный анализ полученных результатов

Резюмирующая часть исследования была выполнена на основе материалов, собранных в рамках трехстороннего договора № 2041-Н о научно-практическом сотрудничестве между ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ГБУЗ МО БСМЭ и ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. В исследование были включены все случаи смерти несовершеннолетних, зафиксированные в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в период с 1 января 2009 года по 31 декабря 2018 года (п = 5). Из ранее описанных критериев исключения (часть 2.2) дополнительно был исключен случай, когда забор мочи для судебно-химического исследования не проводился (п = 1). Таким образом, в ретроспективной части исследования осталось 4 случая смерти детей в возрасте 1617 лет.

В проспективную часть исследования были включены пациенты, у которых при поступлении в ДКБ № 13 была диагностирована кома (п = 14), а также дети в возрасте от 12 до 17 лет, у которых прием алкоголя не вызывал выраженных расстройств здоровья и состояние при поступлении оценивалось как средней степени тяжести (п = 49). Данные по несовершеннолетним, полученные в ходе исследования, были классифицированы следующим образом: (1 группа -алкогольная интоксикация) лица, у которых прием алкоголя вызвал легкие или умеренные расстройства; (2 группа - отравление алкоголем) лица, у которых прием алкоголя привел к коме, остановке дыхания или смерти. Таким образом, итоговый

набор данных составил: группа 1 — 49 детей (от 12 до 17 лет), группа 2 — 18 детей (от 11 до 17 лет).

Анализ ROC-кривых (ROC-анализ) проводился в программе Prism 8 для MacOS. Линейная регрессия и стандартная ошибка анализировались в SPSS Statistics версии 26 (IBM Corp.). В ходе анализа рассчитывались чувствительность (Se) с 95% доверительным интервалом и специфичность (Sp) с 95% доверительным интервалом. Оптимальный порог отсечения определялся на основе наибольшего значения индекса Юдена (J), который вычислялся в Excel (Microsoft). Оценка качества модели проводилась по шкале значений AUC. Параметры, такие как отношение правдоподобия отрицательного результата теста (LP-), предсказательная ценность положительного результата (PPV), отношение правдоподобия положительного результата теста (LR+), предсказательная ценность отрицательного результата (NPV), диагностическая эффективность теста (точность, ACC) и 95% доверительные интервалы для этих показателей рассчитывались с использованием MedCalc.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ

ЧАСТЬ

3.1. Результаты ретроспективного исследования

Предпосылки для проведения исследования

Потребление алкоголя является фактором риска более чем 200 различных заболеваний, но влияние алкоголя на здоровье детей привлекает меньше внимания [155]. Все исследования алкоголь-ассоциированных состояний у детей можно разделить на две большие группы: исследования, основанные на клинических данных, и исследования, проведенные анкетированием. К исследованиям первой группы относятся преимущественно дети (от 0 до 17,9 лет), у которых употребление алкоголя вызвало нарушение здоровья, с которым им пришлось обратиться за медицинской помощью [109, 145]. Вторая группа исследований обычно нацелена на подростков и сосредоточена на поведении детей, их опыте употребления алкоголя, включая возраст первого знакомства с алкоголем, мотивы и обстоятельства, признаки зависимости и т.д. [73, 149]. Однако ни одна из групп исследований не ставит целью изучение употребления алкоголя, связанное с наиболее трагическим исходом - гибелью детей.

Смертельная концентрация этанола у детей является важным, но малоизученным вопросом. Известно, что у взрослых отравление алкоголем обычно происходит при уровне алкоголя выше 5 г/л [152]. Если при вскрытии не обнаружено никакой другой очевидной причины смерти, то и более низкие концентрации могут быть приняты в качестве причины смерти [60]. Имеются сообщения о случаях, в которых у детей наблюдалась несмертельная концентрация этанола в крови от 0,38 до 4,6 г/л [65, 111, 119, 159]. С другой стороны, сообщалось о летальном отравлении 3-дневного ребенка с концентрацией алкоголя в крови 0,61 г/л [156]. Однако таких данных крайне недостаточно для полного понимания проблемы.

Результаты

С 2009 по 2018 год в 243 случаях детской смерти в крови был обнаружен этанол. На рисунке 2 показано ежегодное число умерших несовершеннолетних с алкогольной интоксикацией, уменьшающееся с 2009 по 2018 г. = -0,661, р = 0,038).

м

&

&

т

^

4

о

о Й н

о

т

5

ч

3

40н

30-

20-

10-

0-

30

т

37

26

1-г

24

22

1-г

23

т

15

т

34

т

13

т

19

# ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

г

Год

Рисунок 2 - Ежегодное количество умерших несовершеннолетних с положительным результатом от острой алкогольной интоксикации с 2009 по 2018 г. по данным бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области

Возраст умерших детей, в крови которых был обнаружен этанол, составил 16 лет [15-17], алкогольная интоксикация чаще диагностировалась у лиц мужского пола. В нашей выборке было исследовано 175 (75%) случаев смерти лиц мужского пола и 68 - женского. При этом лица мужского пола умирали с большей концентрацией этанола как в крови (р = 0,024), так и в моче (р = 0,016). В таблице 6 показано распределение смертей по полу и возрасту.

Таблица 6 - Распределение смертей, включенных в исследование, по полу и возрасту

Концентрация алкоголя в крови, г/л Всего

0,5-1,4 1,5-2,5 2,5-2,9 3,0 и выше

Пол, п М 92 49 13 21 175

Ж 47 13 4 4 68

Возрастная группа, п > 1 4 0 0 0 4

1 - 4 6 1 1 1 9

5 - 9 5 0 0 0 5

10 - 14 24 10 3 2 39

15 - 17 100 51 13 22 176

Всего 139 62 17 25 243

Алкоголь в крови был обнаружен в 3-х случаях смерти от естественных причин и в 235 случаях насильственной смерти. Алкогольная интоксикация чаще диагностировалась среди насильственных причин смерти, чем среди естественных (р < 0,001). Помимо отмеченных насильственных смертей, было 5 случаев, расцененных экспертом как смертельное отравление алкоголем.

Лица мужского пола чаще погибали в результате насильственных причин (71,7%, п = 172), чем лица женского (таблица 7). Случаи насильственной смерти были сконцентрированы в группах лиц мужского пола старшего возраста (10-14 лет против 15-17 лет, р = 0,05). Концентрация этанола у лиц мужского пола составляла 1,3 г/л, и была значимо (р = 0,01) больше чем у лиц женского пола - 1,1 г/л. Более подробно результаты представлены таблице 7.

В целом, наиболее преобладающим родом смерти были несчастные случаи (166 случаев, 68,3%), после которых следовали самоубийства, убийства и затем естественные причины. Никакой разницы в концентрации между родами смерти установлено не было. Несчастные случаи были результатом железнодорожной травмы (п = 33) и утопления (п = 26). Самоубийства одинаково часто были результатом повешения (п = 17) и железнодорожной травмы (п = 17). Убийства чаще всего были результатом травмы острыми предметами (п = 10). Большинство всех травмированных составляли лица мужского пола: несчастный случай -126 (75,9%), самоубийство - 23 (60,5%), убийство - 15 (71,4%). Наименьшее количество случаев смерти было обусловлено естественными причинами (п = 3):

заболевания сердечно-сосудистой системы (п = 2) и центральной нервной системы (п = 1). Среди насильственных смертей чаще встречались падения с высоты, железнодорожные травмы и утопления (таблица 9). Травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях, стали причиной смерти в 21 случае: мотоциклетные травмы (п = 15), травмы участников дорожного движения (п = 5), столкновение движущегося ТС с пешеходом (п = 1). Отравление алкоголем явилось причиной смерти в 5 случаях. Все случаи были случайными. Значения концентрации этанола в крови по наиболее распространенным причинам смерти представлены в таблице 9. Мы не выявили статистически значимых различий в концентрациях этанола в зависимости от причины смерти.

Среди случаев летального отравления алкоголем имелся один ребенок до 1 года с концентрацией этанола в крови 0,96 г/л. Все остальные случаи произошли у подростков старше 15 лет (п = 4), у которых средняя концентрация этанола в крови составила 4,25 г/л [Ме = 4,2; Q1-Q3: 3,3-5,3], а в моче — 4,4 г/л [Ме = 4,4; Q1-Q3: 3,4-5,4]. Эти значения оказались выше, чем при насильственной смерти (р = 0,009).

Врачи - судебно-медицинские эксперты участвовали в осмотре мест происшествия не во всех случаях (п = 2), в 3-х случаях имелись материалы дел. Каких-либо особенностей при осмотре мест происшествий в протоколах не отражено. Из материалов дел известно, что в одном случае подросток приехал к бабушке в частный дом. Вечером, когда контроль за подростком со стороны взрослых ослаб, он вышел на улицу выпить с друзьями. Когда он был чрезмерно пьян, друг помог ему вернуться домой, уложил в постель и остался с ним. Через несколько минут у подростка началась обильная рвота, а через три часа он уже не подавал признаков жизни. В другом случае подростки отмечали день рождения друга. Празднование сопровождалось распитием алкоголя. Когда проснулись, его обнаружили мертвым. В возрастной группе детей до 1 года имело место грудное вскармливание пьяной матерью (0,96 г/л в возрасте 1 мес. и 20 дней). К сожалению, данных о концентрации алкоголя в крови у матери представлено не было.

Таблица 7 - Распределение случаев насильственной смерти с алкогольной интоксикацией по возрасту

Пол* (п [Ме, Q1-Q3])

Лица мужского пола Лица женского пола Всего

Возрастная > 1 3 [0,9; 0,8-1,1] н.д. 3 [0,9; 0,8-1,1]

1-4 7 [1,1; 0,7-2,7] 2 [0,85; 0,6-1,1] 9 [1,1; 0,7-2,1]

5-9 3 [0,5; 0,5-1,1] 1 [0,56; 0,56-0,56] 4 [0,53; 0,5-0,83]

10-14 19 [1,4; 0,77-2,1] 20 [0,815; 0,635-1,6] 39 [1,1; 0,7-1,7]

15-17 135 [1,4; 0,8-2,2] 45 [1,2; 0,77-1,8] 180с [1,3; 0,8-2,1]

Всего 167а [1,3Ь; 0,8-2,2] 68 [1,1; 0,685-1,7] 235 [1,2; 0,76-2]

*Примечание: Случаи смертельного отравления алкоголем при анализе были исключены

В сравнении с лицами женского пола: а р = 0,045 ь р = 0,01

В сравнении с более младшей группой: с р = 0,05

Таблица 8 - Распределение родов смерти по возрасту и концентрации этанола в крови (г/л)

Род смерти* (п [Ме, Q1-Q3])

Несчастный случай Убийство Самоубийство Ненасильственная смерть Не установлен

Возрастная группа > 1 1 [1,1; 1,1-1,1] 2 [0,85; 0,8-0,9] нет данных нет данных нет данных

1-4 8 [0,905; 0,65-1,6] 1 [4,8; 4,8-4,8] нет данных нет данных нет данных

5-9 3 [0,5; 0,5-1,1] нет данных нет данных 1 [0,5] 1 [0,56; 0,56-0,56]

10-14 21 [0,82; 0,6-1,8] 4 [1; 0,7-2,55] 9 [1,4; 0,81-1,7] нет данных 5 [1,1; 0,7-1,4]

15-17 128 [1,3; 0,785-2,05] 14 [1,35; 1-2,5] 29 [1,3; 1,1-1,9] 2 [0,85; 0,6-1,1] 9 [2; 1,8-2,5]

Всего 161 [1,2; 0,71-2] 21 [1,2; 0,9-2,5] 38 [1,3; 0,92-1,9] 3 [0,6; 0,5-1,1] 15 [1,8; 0,7-2,5]

*Примечание: случаи смертельного отравления алкоголем при анализе были исключены

Таблица 9 - Распределение основных причин насильственной смерти по возрасту и концентрации этанола

в крови

Возрастная группа [Ме ^1^3] г/л; п]

10-14 15-17 Всего (все возрастные группы)

Причина смерти Падения с высоты 1,7 [0,77-2]; 11 1,7 [1,3-2,2]; 29 1,7 [0,92-2,1]; 43

Ж/д травмы 1,1 [0,7-1,5]; 7 1,25 [0,7-1,8]; 28 1,2 [0,7-1,7]; 35

Утопление 0,85 [0,6-1,8]; 4 1,6 [0,8-2,6]; 21 1,35 [0,75-2,6]; 26

Повешение 0,5 1,2 [0,95-1,65]; 16 1,2 [0,8-1,4]; 17

Мотоциклетная травма 1,4 1,5 [0,8-1,8]; 14 1,5 [0,8-1,8]; 15

Другие 0,9 [0,6-1,6]; 15 1,2 [0,775-2,1]; 72 1,1 [0,7-2]; 99

Всего по насильственной смертности* 1,1 [0,7-1,7]; 39 1,3 [0,8-2,1]; 180 1,2 [0,76-2]; 235

Смертельное отравление алкоголем нет данных 4,2 [3,45-5,05]; 4 3,6а [3,3-4,8]; 5

*Примечание: случаи смертельного отравления алкоголем при анализе были исключены В сравнении с насильственной смертью: а р = 0,009

При исследовании трупов детей и подростков, отмечались следующие морфологические изменения. Наружное исследование. При наружном исследовании наблюдались только неспецифические признаки. В некоторых случаях наблюдалась синюшность и одутловатость лица и обильные и разлитые трупные пятна (2/5 случаев). Несколько чаще отмечались кожные, слизистые и конъюнктивальные кровоизлияния (3/5). Редко наблюдалась слизь в носовых ходах (1/5). Наблюдались ссадины и другие гематомы, особенно на голове и коленях (2/5).

Внутреннее исследование. Неспецифические признаки быстро наступившей смерти (общеасфиктические), такие как субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния под слизистыми (например, желудка, трахеи и бронхов) и серозными (например, диафрагмы) оболочками, жидкое состояние крови и полнокровие внутренних органов наблюдались во всех случаях (5/5). Отек головного мозга также был отмечен во всех случаях. Иногда наблюдался полный мочевой пузырь (2/5) и сильный запах алкоголя (1/5).

Гистологическое исследование. При судебно-гистологическом исследовании все органы демонстрировали признаки различных патологических состояний: таких как полнокровие сосудов, дистрофия тканей, периваскулярные кровоизлияния, инфильтрация лимфоидными клетками.

В ткани головного мозга, а также оболочках выявлялись мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния, фокусы скопления лимфоидных клеток, а также очаги некроза (2/5). Было выражено очаговое полнокровие сосудов ткани, особенно в ткани ствола головного мозга (4/5).

В легких наблюдалась очаговая дистрофия с преобладанием очагов дистелектаза и интраальвеолярного отека (3/5). В одном случае в легких отмечались множественные инородные включения (пищевые частицы) в просветах хрящевых бронхов, очаги эмфиземы, интраальвеолярных кровоизлияний легких. В одном случае в печени были отмечены фокусы лимфоидной инфильтрации и пролиферации гистиоцитов.

Во всех случаях в почках отмечены признаки полнокровия сосудов слоев и периваскулярные кровоизлияния.

В других органах (сердце, поджелудочная железа, язык, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, надпочечники, вилочковая железа), были обнаружены различные изменения, включая аутолиз, очаговую десквамацию, атрофию, склероз, инфильтрацию лимфоидными клетками и другие патологические процессы.

При других насильственных причинах смерти (без учета смерти от острого отравления алкоголем) (п=235), при наружном исследовании отмечались одутловатость и синюшность кожи лица в 48 случаях, что составило 20,42% случаев. Наиболее часто эти признаки отмечались в случае асфиксий и утоплений. Трупные пятна сине-багрового цвета интенсивного характера были отмечены в 22 случаях (9,3%). Признак, впервые описанный А.П. Курдюмовым, не был отмечен экспертами ни разу. Наружные повреждения (ссадины, кровоподтеки, раны) в области локтевых и/или коленных суставов отмечены в 30 случаях (12,34%).

При внутреннем исследовании в 34 случаях отмечено переполнение мочевого пузыря (14,46%), отек стенки и ложа желчного пузыря в 19 случаях (8,08%). Сильный запах алкоголя от полостей трупа наблюдался в 15 случаях. Отек фатерова соска не был зафиксирован ни разу. Отеки внутренних органов и/или головного мозга наблюдались в большей или меньшей степени в каждом случае. Кровоизлияния под эпикардом были зарегистрированы в 15 случаях. Жидкое состояние крови в сосудах отмечено в 82 случаях (34%), а субплевральные кровоизлияния или кровоизлияния под другие серозные оболочки — в 68 случаях.

3.2. Обсуждение результатов ретроспективного исследования

Цель изучения архива бюро состояла в том, чтобы изучить все случаи смерти детей от острого отравления алкоголем за 10-летний период. Большинство пострадавших - подростки. Но количество смертей от отравления алкоголем ничтожно мало по сравнению с количеством умирающих детей, в крови которых устанавливается этанол.

Согласно нашему исследованию, наибольшее количество случаев смерти наблюдалось среди лиц мужского пола. О преобладании мужчин в показателях

смертности от несчастных случаев широко сообщалось многими авторами [38, 40, 85, 127, 140, 151]. Причем это аналогичным образом наблюдалось в каждой возрастной группе [127]. Преобладание лиц мужского пола отмечено и среди госпитализированных в отделения детской токсикологии с диагнозом «алкогольная интоксикация» [109, 145]. Наши результаты показывают, что лица мужского пола не только чаще погибали, но также чаще погибали в состоянии алкогольного опьянения от действия внешних причин. По нашему мнению, во всех подозрительных случаях следует проводить анализ крови на алкоголь, так как эта информация может быть важна для следователя. Вероятность обнаружения этанола в крови увеличивается с возрастом. В возрастных группах до 10 лет наблюдалось минимальное количество случаев [123, 127]. Мы также зарегистрировали минимальное количество случаев алкогольной интоксикации в этих возрастных группах.

Средний возраст детей в нашем исследовании составил 16 [15-17] - больше, чем в другом судебно-медицинском исследовании (7,6 года) [127]. С другой стороны, средний возраст детей, госпитализированных с алкогольной интоксикацией, в целом был старше [67, 90, 110, 146, 153]. Эти различия можно объяснить моделями потребления алкоголя. Только потому, что алкоголь связан со смертностью подростков, средний возраст в нашем исследовании выше.

Сообщалось, что дорожно-транспортные происшествия - основная причина несчастных случаев [85, 127, 140]. В нашем исследовании смерть от несчастных случаев чаще наступала в результате железнодорожных травм и утоплений. Возможно, причиной железнодорожных травм является развитие сети железных дорог в Московской области. Утопление может быть связано с географическими особенностями: Подмосковье - место, где москвичи и жители области отдыхают у воды в летний период.

Лица мужского пола погибали от разных причин при средней26 концентрации алкоголя 1,61 г/л, лица женского пола - при 1,32 г/л. Из-за отсутствия подобных

26 Для данного раздела работы высчитывались средние значения без учета распределения.

судебно-медицинских данных мы можем сравнивать наши результаты только с результатами работ клиницистов. В среднем дети в возрасте 11-17 лет были госпитализированы с концентрацией этанола в крови 1,93 г/л (95% ДИ: 1,88-1,97) у лиц мужского пола и 1,76 г/л (95% ДИ: 1,71-1,81) у лиц женского пола [149]. В хорватском исследовании концентрация составила 2,15 г/л [153], в Финляндии -1,6 г/л (95% ДИ: 1,38-1,79) [110]. Для сравнения наших результатов с исследованиями, проведенными в Нидерландах, мы пересчитали среднюю концентрацию для групп: 1,69 г/л (95% ДИ: 1,53-1,87) у мужчин и 1,34 г/л (95% ДИ: 1,1-1,58) у женщин. В хорватском исследовании для детей в возрасте от 7 до 17 лет средняя концентрация составила 1,58 г/л (95% ДИ: 1,44-1,71), а в финском исследовании для детей в возрасте от 6 до 16 лет - 1,34 г/л (95% ДИ: 1,19-1,49). Эти данные свидетельствуют о том, что у детей из Московской области, умерших в состоянии алкогольного опьянения, токсические эффекты алкоголя не были достаточно выражены, чтобы они обратились за медицинской помощью.

В нашем исследовании концентрация этанола в крови в случаях смерти от отравления алкоголем составляла 3,6 г/л [3,3-4,8], а максимальная зарегистрированная концентрация этанола составила 6 г/л (17 лет, отравление со смертельным исходом). Максимальная зарегистрированная концентрация этанола в крови в исследовании из Нидерландов составила 3,6 г/л - для 17-летнего подростка (несмертельное отравление) [67], а в исследовании из Хорватии - 4,24 г/л (возраст не указан) [153]. Судя по всему, подростки старшего возраста переживают интоксикацию так же, как и взрослые, но абсолютная летальная концентрация у несовершеннолетних до сих пор не ясна. По этому вопросу необходимы дополнительные данные, особенно в младших возрастных группах.

Результаты судебно-медицинского исследования трупов детей отличаются от изменений, наблюдаемых у взрослых. Полностью отсутствуют признаки заболеваний, связанных с хронической алкогольной интоксикацией (гепатит, цирроз печени и др). [19, 135, 142]. Такие характерные признаки у взрослых, как сильный запах алкоголя, синюшность и одутловатость лица, переполнение мочевого пузыря [53] в нашем исследовании наблюдались не всегда. Признак

описанный А.П. Курдюмовым, обесцвеченное содержимое 12-перстной кишки (признак Д.И. Зискинда), очаговые кровоизлияния в поджелудочной железе и отек фатерова соска не встретились ни разу, хотя считаются распространенными и характерными у взрослых. В каждом случае отмечались только неспецифические признаки быстрой смерти. Все это свидетельствует о сложности диагностики отравления алкоголем у детей, так как «классические» признаки могут быть ненадежны. В этом плане наша работа важна, так как показывает, что алкогольная интоксикация не является редким событием при аутопсии детей, которая может протекать без каких-либо значимых патоморфологических изменений.

3.3. Заключение по главе

Наше исследование показало, что повышенные уровни алкоголя в крови чаще наблюдаются в случаях насильственной смерти по сравнению с естественной смертью. Несмотря на снижение общего числа случаев с течением времени, уровень алкогольного опьянения среди несовершеннолетних остается высоким. У мужчин чаще наблюдается смертельные исходы в состоянии алкогольного опьянения. Смертельная алкогольная интоксикация фиксировалась при концентрации этанола в крови на уровне 3,6 г/л [3,3-4,8], при этом не было выявлено специфических признаков во время аутопсии; даже выраженный запах алкоголя не служил надежным индикатором. Наиболее часто случаи насильственной смерти были связаны с несчастными случаями и самоубийствами.

Анализ концентрации этанола в крови у детей и подростков в ходе судебно-медицинского исследования демонстрирует значительное количество случаев, когда этанол был обнаружен в крови погибших. Подростки составляют возрастную группу, наиболее подверженную риску алкогольной интоксикации. Проведение анализа крови на содержание алкоголя необходимо в каждом случае.

4.1. Результаты клинического (проспективного) исследования

Предпосылки клинического исследования

Проведённый в Хорватии опрос показал, что более 70% детей в возрасте до 15 лет уже пробовали алкоголь [74]. По данным из Эстонии более 80% всех детей в возрасте 13-16 лет уже употребляли алкогольные напитки, а средний возраст знакомства с ними составляет 11,3 лет у девочек и 10,7 лет у мальчиков [117].

Огромное количество случаев отравления алкоголем среди детей регистрируется и в США, при этом динамика отравлений остается неопределенной (9153 ребенка в 2017; 8582 в 2018; 8603 в 2019 г.) [92, 93, 94]. В Хорватии в структуре госпитализированных в педиатрическое отделение детей 55,74% всех случаев составили дети с отравлением этиловым спиртом [153]. В Московской области в 2016 году было проведено 958 исследований биообъектов от несовершеннолетних, поступивших в медицинские организации Московской области с признаками алкогольной интоксикации. В 228 случаях в крови детей и подростков был обнаружен этанол. Наибольшее число биообъектов поступило от подростков в возрасте 11-17 лет (n = 221; BAC: 0,3-5,3 г/л), 7-10 лет (n = 6; BAC: 0,87-3,0 г/л) и 4-6 лет (n = 1, BAC: 0,22 г/л) [16]. По данным годовых отчетов отделения токсикологии ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ, острые отравления алкоголем занимают второе место в структуре острых отравлений. Отравление этиловым спиртом детей является крайне важной проблемой и в других европейских странах [63, 130].

Клиническая диагностика алкогольной интоксикации у взрослых обширно освещена в научной литературе и включает в себя такие проявления, как нистагм, невнятная речь, нарушения координации и походки, а также расстройства внимания и памяти, вплоть до сопора или комы [61]. Запах алкоголя и наличие румянца (flushing) также считаются значимыми показателями алкогольного

отравления [64]. По данным исследователей, у детей алкогольная интоксикация проявляется классической триадой симптомов: кома, гипогликемия и гипотермия [82]. Однако сведения о многих других жизненно важных показателях и их динамике остаются ограниченными.

В отличие от взрослых, у детей часто отсутствуют такие важные симптомы, как тошнота, рвота и характерный запах алкоголя, что может приводить к ошибкам в диагностике. Для взрослых разработаны таблицы, позволяющие оценить степень тяжести алкогольной интоксикации в зависимости от уровня этанола в крови и клинических проявлений [77]. Однако аналогичные таблицы для детей отсутствуют, и применение взрослых критериев нецелесообразно. Существуют лишь рекомендации использовать аналогичные подходы к оценке тяжести интоксикации у детей, что не всегда обоснованно [80, 106]. Более того, клинический опыт показывает, что уровень сознания у детей не всегда адекватно соответствует концентрации алкоголя в крови, что может приводить к недооценке тяжести состояния.

Эти факторы подчеркивают необходимость дальнейшего изучения токсических эффектов алкоголя у детей. Цель нашего исследования заключалась в анализе частоты различных клинических признаков в зависимости от уровня этанола в крови, а также в исследовании динамики изменений жизненно важных показателей у детей с острым алкогольным отравлением и выявлении наиболее распространенных симптомов.

Результаты

Учитывая критерии исключения, в наше исследование было включено 103 ребенка возрастом от 11 до 17 лет с установленным диагнозом «острое отравление алкоголем». Пик поступления детей соответствовал первой декаде января (п = 19). На этот период приходятся длинные выходные дни празднования Нового года и Рождества Христова в России. Все дети были доставлены скорой медицинской помощью из общественных мест. В среднем у детей была установлена концентрация этанола в крови 1,61 г/л (95% ДИ: 1,47-1,74, ВАСтах = 3,9 г/л) и в

моче 2,32 г/л (95% ДИ: 2,17-2,49; ВАСтах = 4,8 г/л). Чаще дети поступали в фазу элиминации алкоголя (п = 88). В 96 случаях пациенты не сообщали, какой вид алкоголя употребляли, а в 6 случаях дети сообщили об употреблении крепких алкогольных напитков.

Средний возраст мальчиков (п = 62) составил 15 лет, при этом концентрация этанола в крови у них составляла в среднем 1,76 г/л (95% ДИ: 1,6-1,91). Девочки (п = 41) были средним возрастом 14,78 лет (95% ДИ: 14,34-15,22) со средней концентрацией этанола в крови 1,38 г/л (95% ДИ: 1,15-1,61).

Состояние мальчиков при поступлении чаще было расценено как более тяжелое (п = 37), чем девочек (п = 17). В целом оценка степени тяжести пациента коррелировала (^ = 0,34; р < 0,01) с концентрацией этанола в крови, уровень которого в крови у мальчиков был выше (РС = 0,37; 95% ДИ, РС: 0,1-0,64; р < 0,01).

Клинические симптомы острой алкогольной интоксикации

Уровень сознания был разным - от нормального (п = 10) до комы. Кома соответствовала значению от 5 до 8 баллов по шкале Глазго и была установлена в 14 случаях при средней концентрации этанола в крови 2,14 г/л (95% ДИ: 1,8-2,49) и в моче 2,62 г/л (95% ДИ: 2,24-2,99). В одном случае состояние ребенка (15 лет) потребовало проведения искусственной вентиляции легких (концентрация этанола в крови 2,3 г/л, в моче 3,7 г/л).

Действие алкоголя на центральную нервную систему сопровождалось изменением величины зрачков (п = 58), при этом чаще наблюдалось расширение зрачков (п = 40). Изменение реакции на свет наблюдалось в 78 случаях, при этом в 4 случаях она была резко снижена.

Изменение речи было зарегистрировано у 99 больных и проявлялось чаще в виде дизартрии (п = 65). Координация была нарушена во всех случаях от легкой атаксии (п = 10) до невозможности стоять (п = 41). В нашей выборке не было пациентов с повышенным мышечным тонусом, однако снижение тонуса наблюдалось часто (п = 99). Также часто регистрировался запах алкоголя (п = 98). Он отсутствовал при средней концентрации этанола в крови 1,52 г/л (95% ДИ: 0,46-

2,58; п = 5). Часто дети предъявляли жалобы на тошноту (п = 63) при концентрации этанола в крови 1,44 г/л (95% ДИ: 1,29-1,58). Рвота отмечалась при концентрации алкоголя 1,45 г/л (95% ДИ: 1,27-1,61; п = 51). Кожный покров был чаще бледный (п = 84), у 5 детей с тяжелым отравлением алкоголем имели место микроциркуляторные нарушения в виде мраморности кожных покровов (п = 5).

Концентрация этанола в крови наиболее сильно коррелировала с нарушением сознания (^ = 0,483), а также нарушением координации (^ = 0,383) и нарушением речи (^ = 0,371). Такие признаки, как тошнота (^ = -0,288; р = 0,003) и рвота (^ = -0,205; р = 0,037) наблюдались чаще у пациентов с более низкими концентрациями этанола в крови. Нарушения сознания более всего соотносились с концентрацией этанола в крови (^ = 0,483; р < 0,01), чем в моче (^ = 0,274; р = 0,005). Каких-либо значимых различий по полу и возрасту установлено не было. Более подробно основные симптомы токсического действия этанола и средние концентрации этанола, при которых они развивались, представлены в таблицах 10, 11.

Концентрация этанола в крови [среднее (95% ДИ)] г/л

Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая

Сознание* Ясное (п = 10) 0,77 (0,5-1,03) Оглушение и сопор (п = 79) 1,61 (1,47-1,76)! Кома (п = 14) 2,14 (1,8-2,49)а

Зрачки Нормальные (п = 45) 1,45 (1,25-1,64) Миоз (п = 18) 1,87 (1,52-2,23)2 Мидриаз (п = 40) 1,67 (1,44-1,89)

Реакция на свет^ Нормальная (п = 25) 1,28 (1,08-1,48) Умеренное снижение (п = 74) 1,71 (1,54-1,87)3 Резкое снижение реакции (п = 4) 1,83 (0,32-3,33)

Речь^ Нормальная или замедленная (п = 9) 1,15 (0,62-1,67) Нарушенная речь (п = 65) 1,49 (1,35-1,65) Отсутствие речи (п = 29) 1,99 (1,72-2,27)ь

Координация^ Дискоординация (п = 10) 1,21 (0,7-1,71) Атаксия (п = 52) 1,45 (1,27-1,62) Невозможность стоять (п = 41) 1,9 (1,7-2,11)с

Мышечный тонус Нормальный (п = 4) 1,35 (0,37-2,33) Умеренно снижен (п = 98) 1,62 (1,48-1,76) Резко снижен (п = 1) 1,1

Корреляция между признаком и концентрацией этанола в крови: = 0,483; р < 0,01; Ъ = 0,295; р = 0,002; ^ = 0,371; р = 0,000115; = 0,383; р = 0,000066. В сравнении с группой легкой степени тяжести: 1: РС= 0,98; 95% ДИ, РС: 0,6-1,36; р < 0,01; 2: РС= 0,43; 95% ДИ, РС: 0,05-0,81; р = 0,024; 3: РС= 0,425; 95% ДИ, РС: 0,12-0,73; р = 0,007.

В сравнении с группой средней степени тяжести: а: РС= 0,52; 95% ДИ, РС: 0,16-0,89; р = 0,005; Ь: РС= 0,5; 95% ДИ, РС: 0,21-0,79; р = 0,001; с: РС= 0,46; 95% ДИ, РС: 0,19-0,72; р = 0,001.

Концентрация этанола в моче [среднее (95% ДИ)] г/л

Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая

Сознание* Ясное (п = 10) 1,67 (1,23-2,11) Оглушение и сопор (п = 79) 2,36 (2,17-2,54)! Кома (п = 14) 2,6 (2,24-2,99)

Зрачки Нормальные (п = 45) 2,11 (1,87-2,34) Миоз (п = 18) 2.50 (2,11-2,89) Мидриаз (п = 40) 2,50 (2,23-2,76)

Реакция на свет Нормальная (п = 25) 1,99 (1,64-2,33) Умеренное снижение (п = 74) 2,46 (2,28-2,65)2 Резкое снижение реакции (п = 4) 1,83 (0,72-2,94)

Речь^ Нормальная или замедленная (п = 9) 2,30 (1,59-3,01) Нарушенная речь (п = 65) 2,17 (1,98-2,36) Отсутствие речи (п = 29) 2,68 (2,38-2,98)а

Координация^ Дискоординация (п = 10) 1,62 (1,13-2,11) Атаксия (п = 52) 2,18 (1,97-2,40)3 Невозможность стоять (п = 41) 2,68 (2,44-2,92)ь

Мышечный тонус Нормальный (п = 4) 1,32 (0,47-2,17) Умеренно снижен (п = 98) 2,35 (2,19-2,5)4 Резко снижен (п = 1) 4,3

Корреляция между признаком и концентрацией этанола в моче: = 0,274; р = 0,005; Ъ = 0,230; р = 0,02; ^ = 0,4; р < 0,01. В сравнении с группой легкой степени тяжести: 1: РС= 0,69; 95% ДИ, РС: 0,15-1,23; р = 0,013; 2: РС= 0,48; 95% ДИ, РС: 0,1-0,85; р = 0,012; 3: РС= 0,57; 95% ДИ, РС: 0,05-1,09; р = 0,032; 4: РС= 1,02; 95% ДИ, РС: 0,24-1,8; р = 0,011.

В сравнении с группой средней степени тяжести: а: РС= 0,51; 95% ДИ, РС: 0,17-0,86; р = 0,004; Ь: РС= 0,49; 95% ДИ, РС: 0,17-0,8; р = 0,003.

На момент поступления в стационар, частота сердечных сокращений в среднем составляла 95,48 ударов в минуту, частота дыхательных движений 17,3 в минуту, систолическое артериальное давление 109,58 мм рт. ст., а диастолическое 62,03 мм рт. ст. При этом артериальная гипертензия была отмечена в 5 случаях (сАД = 93,67; 95% ДИ: 86,9-100,82), а артериальная гипотензия (сАД = 57,67; 95% ДИ: 28,02-87,31) - у двух детей. Тахикардия была отмечена у 21 ребенка (ЧСС = 117,9; 95% ДИ: 113,72-122,09). Температура тела в подмышечной впадине в среднем составляла 36,32°С (95% ДИ: 36,264-36,379) и не коррелировала с концентрацией этанола в крови (зимние месяцы).

При поступлении пассивное поведение и сонливость у детей отмечались наиболее часто (п = 79). У 24 пациентов было зарегистрировано психомоторное возбуждение с элементами агрессии, потребовавшее в ряде случаев медикаментозной седации (п = 15). Только в 2 случаях агрессивное поведение сохранялось, остальные были пассивными (п = 63).

При осмотре через 3 часа систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений снижались (р < 0,01), а диастолическое артериальное давление увеличивалось (р = 0,01). Среднее артериальное давление также увеличивалось (р = 0,001).

Всем пациентам проводилась традиционная комплексная дезинтоксикационная терапия (энтеральная водная нагрузка, форсированный диурез с применением сбалансированных инфузионных растворов) и симптоматическая терапия.

На фоне проведенного лечения у 2-х детей сохранялась тахикардия, а у 9 детей отмечалась склонность к артериальной гипертензии (сАД = 91,56; 95% ДИ: 89,97-93,15). После проведенного лечения все дети были выписаны клинически здоровыми. Более подробно изменения витальных показателей представлены в таблице 12.

концентрации этанола в крови

Витальные показатели [среднее (95% ДИ)]

При поступлении Через 3 часа

Систолическое давление, мм рт. ст. 109,58 (107,72111,44) 113,61 (112,22-115)а

Диастолическое давление, мм рт. ст. 62,03 (60,61-63,4) 64,35 (62,84-65,86)ь

Среднее артериальное давление, мм рт. ст. 78,07 (76,68-79,47) 80,77 (79,56-81,99)с

Частота сердечных сокращений, ударов в минуту 95,48 (92,32-98,63) 86,52 (84,22-88,83/

Частота дыхательных движений*, дыханий в минуту 17,3 (16,92-17,68) 17,33 (17-17,66)

* Примечание: случаи ИВЛ при анализе были исключены

В сравнении с показателями при поступлении: а: РС = 4,03, 95% ДИ, РС: 2,1-5,95, р < 0,01; Ь: РС = 2,32, 95% ДИ, РС: 0,56-4,08, р = 0,01; с: РС = 2,69, 95% ДИ, РС: 1,12-4,27, р = 0,001; d: РС = 8,95, 95% ДИ, РС: 5,56-12,35, р < 0,01.

Витальные показатели не коррелировали с уровнем этанола в крови. Их распределение в зависимости от концентрации этанола в крови, а также их изменение через 3 часа, представлено на рисунках 3-8. Обращает на себя внимание инверсия на графике, показывающем частоту дыхательных движений. Согласно данным графика, у детей с более низкой концентрацией этанола в крови при поступлении наблюдалось более редкое дыхание, тогда как через 3 часа оно учащалось. У детей с более высокой концентрацией этанола ситуация была противоположной. На графике, изображающем сатурацию кислорода в крови, отмечалось резкое снижение сатурации в области концентрации этанола в крови 2 г/л. При этом сатурация коррелировала с концентрацией этанола в крови и была отрицательной (га = -0,218; р = 0,027).

&

?

£

я а

в о а я

£

и и

120п

115-

110-

105'

100'

110п

100-

90-

80-

70-

60'

1 2 3