Судебно-медицинская диагностика пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной с ней травмах, в случаях повреждений системы блуждающих нервов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.24, Парилов, Сергей Леонидович

• Парилов, Сергей Леонидович
• 2005

Оглавление диссертации Парилов, Сергей Леонидович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОМОРФОЛОГИИ ПНЕВМОНИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО

МОЗГОВОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМАХ

1.1. Патоморфология пневмоний при черепно-мозговых и сочетанных травмах

1.2. Морфологические изменения в легких при пересечении блуждающих нервов в эксперименте на животных

1.3. Физиология нейрогуморальной регуляции, анатомическая иннервация легких и центральная регуляция дыхания - с 24 дыхательной нейроанатомией

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика материала исследования

2.2. Характеристика, последовательность этапов и методы исследования

2.3. Особенности изъятия и проведения макроскопического и микроскопического исследования продолговатого мозга, 35 яремных ганглиев системы блуждающих нервов и легких

2.4. Регистрация получаемых морфологических показателей

ГЛАВА 3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В

ЛЕГКИХ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ И КРАНИО

СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМАХ

3.1. Характеристика случаев смерти при изолированной черепно-мозговой и кранио-спинальной травмах

3.2. Патоморфология повреждений продолговатого мозга и яремных ганглиев

3.3. Морфологические изменения в легких в зависимости от уровня повреждения головного мозга при изолированной черепно-мозговой травме

3.4. Морфологические изменения в легких в зависимости от уровня повреждения головного мозга, повреждений системы блуждающих нервов при кранио-спинальной травме

ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ ПРИ СОЧЕТАНИИ КРАНИО-СПИНАЛЬНОЙ, ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ И СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМ С ЗАКРЫТОЙ ТУПОЙ

ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,

ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ И

ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ

4.1. Характеристика случаев смерти от закрытой травмы грудной клетки, сочетавшейся с закрытой черепно-мозговой, кранио-спинальной и спинальной травмами

4.2. Морфологические изменения в легких при сочетании черепно-мозговой кранио-спинальной и спинальной травм с 80 закрытой травмой грудной клетки

4.3. Характеристика случаев смерти при изолированной спинальной травме и цереброваскулярной болезни ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно-медицинская диагностика пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной с ней травмах, в случаях повреждений системы блуждающих нервов»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. При проведении судебно-медицинских экспертиз трупов пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), сочетании ЧМТ с повреждениями других областей (шейный отдел позвоночника, грудная клетка), находившихся на лечении в стационаре, эксперт часто диагностирует осложнение - пневмонию. Возникает необходимость решения вопроса о закономерности развития этого осложнения, т.е. причинной связи возникшего осложнения с травмой (прямая или косвенная).

В последнее десятилетие, к тому же, значительно увеличилось количество гражданских исков родственников умерших в лечебно-профилактических учреждениях для решения вопросов о своевременности постановки диагноза и качества лечения, а так же ходатайств адвокатов по этим же поводам. В этом свете одной из важных задач судебной медицины является разграничение закономерных и незакономерных осложнений травм.

Анализируя доступную литературу, мы встретились с различными взглядами на частоту развития пневмоний при ЧМТ. По одним данным пневмония при тяжелой форме ЧМТ возникает у 80-90 % пострадавших (Тикк А.А., 1994); по другим - от 6 до 68 % (Боровик А.В., Руднов В.А., 1996; Bonton D.L., 1999; Fagon, J.Y. et al., 2000).

При секционных исследованиях пневмония как осложнение ЧМТ, по данным A.M. Чернух (1955) обнаруживалась в 52 %, по Т.В. Чайка и др. (1977) при мезэнцефально-бульбарной форме пневмония встречалась в 40,4 %, при диэнцефальной - в 50 % случаев.

Смертельный исход от пневмонии травматического генеза очень высок и доходит до

80 % (Мамадалиев A.M., Шахнович А.Р., Абакумова Л.Н., 1987).

В литературе нет единого взгляда на патогенез таких пневмоний. Так, Б.И. Монастырская (1955), В.А. Цинзерлинг, А.В. Цинзерлинг (1969), А.В.

Цинзерлинг (1970,1977) считают, что у большинства больных с ЧМТ, находящихся в бессознательном состоянии, имеет место аспирация крови, рвотных масс и слюны в дыхательные пути с инфицированием и последующим развитием пневмонии.

A.M. Чернух (1955), Э.М. Коган (1967), Г.К. Скворцова (1977) причиной развития пневмоний считают раздражение и повреждение структур мозга с преимущественной реакцией центров симпатической нервной системы.

В последние годы (Боровик А.В., 1998; Тимофеева И.В. с соавт., 1999; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ефремушкин Г.Г., 2001; Fagon, J.Y. et al., 2000) особое значение придают вентиляторассоциированной пневмонии при искусственной вентиляции легких, развивающейся, как правило, на 3-6 сутки.

Однако, в ряде случаев, пневмония развивается в первые часы посттравматического периода и полностью формируется к середине вторых суток, т.е. на много раньше, чем больничная бронхопневмония.

В литературе имеются данные об экспериментальных исследованиях, согласно которым после перерезки блуждающего нерва уже в первые часы послеоперационного периода в легких развивается гиперемия с прогрессирующим отеком и некрозом ткани (Чернух А. М., 1955; Никифоров А. Ф., 1975; Burnstock G., 1979; Borghini N et al., 1994 и др.).

Исходя из изложенного, мы предположили, что ранние посттравматические пневмонии могут иметь тот же патогенез.

Поэтому целью исследования явилось: разработать судебно-медицинские критерии для улучшения дифференциальной диагностики пневмонии, развивающейся в результате повреждения системы блуждающих нервов при черепно-мозговой и сочетанной с ней травмах от внутрибольничных бронхопневмоний.

Для решения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости повреждений яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов при черепно-мозговой, краниоспинальной (КСТ) и спинальной (СТ) травмах и их сочетании с закрытыми повреждениями грудной клетки.

2. Установить закономерность развития воспаления легких при повреждении яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов

3. Выявить патоморфологические изменения в легких при травмах с повреждением системы блуждающих нервов и установить основные фазы развития воспаления легких.

4. Выделить дифференциально-диагностические признаки воспаления легких при повреждениях системы блуждающих нервов и разработать метод доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов для выявления их повреждений.

Научная новизна. Установлено, что при краниоспинальных травмах в 37% случаев возникают повреждения в системе блуждающих нервов, и показано, что эти повреждения ведут к развитию закономерного осложнения - ранней и быстро прогрессирующей пневмонии, часто приводящей к наступлению смерти.

Разработаны судебно-медицинские критерии диагностики воспаления легких, развивающихся при краниоспинальных травмах с повреждением в системе блуждающих нервов и предложен метод анатомического доступа к области яремных ганглиев.

Практическая значимость работы. Доказана взаимосвязь между повреждениями в системе блуждающих нервов при краниоспинальных травмах и ранним развитием воспаления легких, что повышает информационную ценность и доказательность выводов эксперта о развитии закономерного смертельного осложнения.

Разработан метод анатомического доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов для выявления повреждений в этой области.

Положения, выносимые на защиту:

1. При краниоспинальных травмах с повреждением системы блуждающих нервов закономерным осложнением является ранее развитие и прогрессирующее течение воспаления легких, которое часто является непосредственной причиной смерти.

2. Выявленные патоморфологические изменения в виде повреждений яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов, раннего развития воспаления легких (часто асимметричного), его бурного прогрессирующего течения, позволяют дифференцировать это осложнение от внутрибольничной бронхопневмонии.

3. При смертельной черепно-мозговой и сочетанной с ней травмах, осложнившихся воспалением легких, необходимо дополнительное исследование элементов системы блуждающих нервов

Внедрения

Результаты научного исследования внедрены в работу танатологических отделов и гистологических отделений Хакасского республиканского, Алтайского, Красноярского краевых и Новосибирского, Тюменского областных бюро судебно-медицинской экспертизы. А так же используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Алтайского государственного медицинского университета, Красноярской и Новосибирской государственных медицинских академий.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов Красноярского края (2000-2001); совместных заседаниях кафедры судебной медицины и основ права, кафедры судебной медицины факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета (2001-2003); научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов Республики Хакасия (2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и получена приоритетная справка на изобретение № 2002118344/14(019177), действие патента от 08.07.02.

Заключение диссертации по теме «Судебная медицина», Парилов, Сергей Леонидович

ВЫВОДЫ

1. Повреждения яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов возникает только при сочетании черепно-мозговой травмы с травмой шейного отдела позвоночника и встречается в 37 % случаев.

2. При данных повреждениях, в 78 % случаев, с первых часов посттравматического периода закономерно развивается одно- или двухсторонняя пневмония, характеризующаяся бурно прогрессирующим течением.

3. В своем развитии эти пневмонии проходят следующие фазы: прогрессирующий отек с геморрагическим компонентом и фибринозный плеврит, диффузные кровоизлияния и некроз межальвеолярных перегородок, присоединение вторичной бактериальной инфекции, и характеризуются асимметричностью воспаления, диффузным характером, кровоизлияниями в легочную ткань и ее некрозом, ранним плевритом.

4. Основными отличительными признаками указанной пневмонии от внутрибольничной бронхопневмонии являются наличие повреждений в системе блуждающих нервов, раннее развитие и бурно прогрессирующее течение.

5. Разработанный метод доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов позволяет судебно-медицинскому эксперту выявлять повреждение этих структур и тем самым обосновывать закономерности развития пневмонии при краниоспинальной травме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При различных вариантах смертельной черепно-мозговой, краниоспинальной, спинальной травмах их сочетание с закрытой травмой грудной клетки, как правило, в различные сроки посттравматического периода развивается пневмония. Она может быть как закономерным осложнением - при повреждении системы блуждающих нервов (развивается в первые сутки после травмирования), так и незакономерным осложнением - классическая бронхопневмония (возникает с третьих - четвертых суток посттравматического периода).

С целью проведения объективной судебно-медицинской диагностики и повышения качества экспертиз при определении основной и непосредственной причин смерти, при указанных видах травмы рекомендуется использовать предложенную нами модификацию вскрытия позвоночного столба и метод анатомического доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов.

После осмотра и фиксации повреждений на кожном покрове и в мягких тканях волосистой части головы, шейного и грудного отделов позвоночника, на основании затылочной кости, в оболочках и тканях спинного мозга следует провести:

- детальный осмотр костно-связочного аппарата, краниоспинального сочленения с фиксацией характера, локализации, формы и размеров повреждений;

- исследование области яремных отверстий с фиксацией характера, локализации, формы и размеров повреждений мягких тканей, ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов с забором поврежденных объектов единым блоком;

- забор не менее 3-х кусочков продолговатого мозга (поперечные гистотопографические срезы на уровне вагусного треугольника блуждающих нервов);

- отметить состояние паренхимы правого и левого легких, плевры и воздухо-проводящих путей с забором не менее 3-х кусочков из очагов воспаления и из непораженного легкого;

- кроме традиционной световой микроскопии изучение объектов в фазовом контрасте и в поляризованном свете (целесообразно использовать для двух последних методов неокрашенные срезы).

При гистологическом исследовании подтверждением пневмонии, развивающейся в результате повреждения системы блуждающих нервов, являются следующие морфологические признаки: прогрессирующий отек с геморрагическим компонентом, развитие фибринозного плеврита (до 24 часов посттравматического периода), диффузные кровоизлияния в паренхиму легких и некроз межальвеолярных перегородок (от 24 до 48 часов), наслоение вторичной бактериальной инфекции.

Список литературы диссертационного исследования Парилов, Сергей Леонидович, 2005 год

1. Абрикосов, А.И. Частная патологическая анатомия / А.И. Абрикосов. — М.: Медгиз. - 1947. - С 204-313.

2. Арапов, Д.А. Закрытая травма черепа по данным института им. Н.В. Склифосовского // 1-ый съезд хирургов Российской Федерации: Тр. / Д.А. Арапов. Л., 1959. - С.236-238.

3. Арешев, П.Г. Травматические (без повреждения черепа) внутричерепные кровоизлияния при транспортной травме // IV-ая Всесоюзная конференция судебных медиков: Сб. тр. / П.Г. Арешев. Рига, 1962. -С.273-275.

4. Бабчин, И.С. Переломы костей черепа мирного времени / И.С. Бабчин // Хирургия. 1949. - №7. С.24-34.

5. Бендик, Н.С. Материалы к судебно-медицинской оценке черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.С. Бендик. -Ставрополь, 1973.-20с.

6. Блинова, Е.Н. К экспериментальному обоснованию патогенеза нейрогенных артропатий / Е.Н. Блинова // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция. М., 1989. - Т.1. - С.7-9.

7. Бобков, А.Г. Некоторые вопросы патоморфологии и патогенеза неспецифических заболеваний легких / А.Г. Бобков // Руководство по пульмонологии. Л.: Медицина, 1978. - С.504.

8. Боева, Е.М. Очерки по патофизиологии острой закрытой травмы мозга / Е.М. Боева. М., 1968. - 22с.

9. Боровик, А.В. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ / А.В. Боровик, В.А. Руднов // Веста, интенсивной терапии. 1996. -№2-3. - С.29-33.

10. Боровик, А.В. Роль и место бронхоальвеолярного лаважа в уточнении характера острого легочного повреждения при критических состояниях /

11. А.В. Боровик // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. -М., 1998. С.66.

12. Велишева, JLC. Анализ летальных исходов в лечебных учреждениях при автомобильной травме / JI.C. Велишева, Н.М. Серебрянников, B.JI. Богусловский // Суд.-мед. эксперт. М., 1984. - №2. - С.23-25.

13. Гаибов, А.Г. К вопросу гистологической диагностики давности возникновения повреждения / А.Г. Гаибов // Давность происхождения процессов и объектов судебно-медицинской экспертизы и вопросы переживаемости тканей и органов. М., 1973. - С.30-32.

14. Гельфанд, Б.Р. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) у хирургических больных / Б.Р. Гельфанд, Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. М., 2000. - С.5-15

15. Гольдштейн, С.Б. О механизмах и судебно-медицинском значении повреждений головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме / С.Б. Гольдштейн // 9-я расширенная конференция судебных медиков: Тез. докл. Л., 1955. - С.92-84.

16. Горячкина, Г.П. Внутримозговые кровоизлияния в остром периоде травмы черепа и головного мозга (гистотопографическое исследование) / Г.П. Горячкина: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1966. - 20с.

17. Горячкина, Г.П. К вопросу о патофизиологических механизмах черепно-мозговой травмы / Г.П. Горячкина, Н.И. Гращенков // Пробл. травмы. -М., 1960. -С.33-38.

18. Горячкина, Г.П. Клинико-анатомические сопоставления в остром периоде закрытой травмы черепа и головного мозга / Г.П. Горячкина // Сб. науч. тр., посвященный памяти В.Н. Шамова. Киев, 1966. - С.32.

19. Гращенков, Н.И. К вопросу о патофизиологических механизмах черепно-мозговой травмы / Н.И. Гращенков // Пробл.травмы. М., 1960. - С.33-38.

20. Гращенков, Н.И. Патогенез острой закрытой черепно-мозговой травмы / Н.И. Гращенков, И.М. Иргер // Руководство по неврологии. М., 1962. -Т.8. - С.6-10.

21. Грехов, В.В. Расстройство мозгового кровообращения при смерти в остром периоде тяжелой травмы черепа и головного мозга /В.В. Грехов // Вопросы судебной медицины. М., 1968. - С. 137-145.

22. Гриппи, М.А. Интегрированные дыхательные функции / М.А. Гриппи // Патофизиология легких / Пер. с англ. М. - СПб., 2000. - С.235-247.

23. Давыдовский, И.В. Патологическая анатомия и патогенез важнейших заболеваний человека / И.В. Давыдовский // Инфекционные болезни. -М.Л., 1937.-4.1.-С.172-194.

24. Дорохова, З.М. К вопросу о клинике и морфологии повреждений головного мозга мирного времени / З.М. Дорохова // Вопр. нейрохирургии. -1963. Т. 17, №6. - С.6-15.

25. Есипова, И.К. Патологическая анатомия легких / И.К. Есипова. М.: Медицина. 1987.-С. 181.

26. Есипова, И.К. Бронхит. Пневмония / И.К. Есипова, Ю.Г. Алексеевский // Воспаление. -М.: Медицина, 1995. С.469-481.

27. Ефремушкин, Г.Г. Пульмонология / Г.Г. Ефремушкин. -Барнаул: АГМУ, 2001.-С 5-51.

28. Зайко, Н.Н. Особенности метаболизма денервированных тканей и их реакции на гормональные влияния / Н.Н. Зайко, Л.П. Заярная, В.А. Михнев // Нарушения механизмов регуляции и их коррекция. М., 1989. -С.21.

29. Иргер, И.М. Клиника и лечение острой закрытой черепно-мозговой травмы / И.М. Иргер // Руководство по неврологии. М., 1962. — Т.8. -С. 105-316.

30. Каменская, М.М. Развитие представлений о нейросекреции. Пептидергические нейроны, нейропептиды в синаптической передаче / М.М. Каменская // Итоги науки и техники. Физиология человека и животных. М., 1988. -Т.34. - С.14-22.

31. Князев, Г.Г. Микроциркуляторное нарушение при деафферентации глаза / Г.Г. Князев, Г.Б. Князева, А.Ф. Никифоров // Патол. физиол. 1990. - №1. - С.32-34.

32. Коган, Э.М. Денервация и аутотрансплантация легких / Э.М. Коган: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1967. - 190с.

33. Коновалов, А.Н. Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы / А.Н. Коновалов, Н.Я. Васин, Л.Б. Лихтерман: Метод, указ. М., 1986. - 35с.

34. Корнеев, М.А. Анатомия черепных и спинномозговых нервов / М.А.Корнеев, О.С. Кульбах. СПб.: Фолиант, 2001. - С.4-71.

35. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский // Патол. физиол. 1989. - №2. - С.63-71.

36. Кузнецов, В.К. Статистическая обработка первичной медицинской информации / В.К. Кузнецов // Научный обзор ВНИИМИ МЗ СССР. М., 1978. - С.39-46.

37. Кузьмин, А.И. Тканевой лейкоцитоз внутренних органов при черепно-мозговой травме в судебно-медицинском отношении / А.И. Кузьмин // Судебно медицинская экспертиза давности черепно-мозговой травмы. -М., 1974.-С.60-64.

38. Лапиня, Б.Э. Вопросы судебно-гистологической диагностики, прижиз-ненности и давности травматических повреждений / Б.Э. Лапиня // 1-ый съезд судебных медиков Латвийской ССР: Тез. докл. Рига, 1985. -С.245-247.

39. Лебедев, В.В. Лечение и его организация при черепно-мозговой травме / В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн. М.: Медицина, 1977. - 128с.

40. Лейбзон, Н.Д. Основные вопросы патогенеза тяжелой черепно-мозговой травмы / Н.Д. Лейбзон, В.А. Козырев // Научная сессия института им. Н.В. Склифосовского: Тр. М., 1962. - С. 104.

41. Мамадалиев, A.M. Прогнозирование исходов в остром периоде черепно-мозговой травмы / A.M. Мамадалиев, А.Р. Шахнович, Л.Н. Абакумова // Вопр. нейрохирургии. М., 1987. - № 3. - С. 11-16.

42. Мамадалиев, A.M. Прогнозирование исходов черепно-мозговой травмы в остром периоде / A.M. Мамадалиев, А.Р. Шахнович, Л.Н. Абакумова // 4-й Всесоюзный съезд нейрохирургов.- М., 1988. С.57-58.

43. Медведев, И.И. Основы патолого-анатомической техники / И.И. Медведев // Руководство для прозекторов больниц и для студентов медицинских институтов. М.: Медицина, 1969. - С.41-65.

44. Монастырская, Б.И. Морфология и патогенез изменений в легких при различных экспериментальных воздействиях на нервную систему / Б.И. Монастырская: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1955. - С.6-30.

45. Мурашов, Е.В. Летальная черепно-мозговая травма по материалам судебно-медицинской экспертизы г. Тарту за 1963-1969гг. / Е.В. Мурашов: Автореф. дйс. . канд. мед. наук. Тарту, 1971. - 20с.

46. Никифоров, А.Ф. Изменения в тканях легких после выключения чувствительной иннервации» / А.Ф. Никифоров // Легкое в патологии. -Новосибирск, 1975. 4.2. - С.89-118.

47. Ноздрачев, А.Д. Периферическая нервная система / А.Д. Ноздрачев, Е.И. Чумасов. СПб., 1999. - С.50-226.

48. Ноздрачев, А.Д. Физиология сенсорных систем. Нервная регуляция висцеральных функций. Автономная нервная система / А.Д. Ноздрачев, Ю.И. Баженов, И.А. Баранникова // Начала физиологии. СПб., 2001. -С.368-516.

49. Пырлина, Н.П. Экспериментальные повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника при падении на плоскости и ударе затылком о покрытие / Н.П. Пырлина, В.В. Дербоглав // Суд.-мед. эксперт. -1974. -№4. С.5-8.

50. Пырлина, Н.П. Моделирование повреждений шейного и верхнегрудного отделов позвоночника при боковых наклонах головы под действием статических дозированных нагрузок / Н.П. Пырлина, О.Ф. Салтыкова // Суд.-мед. эксперт. 1975. - №3. - С.6-8.

51. Пырлина, Н.П. Травма шейного отдела позвоночника при дозированных ударах боковой поверхностью головы о плоскую тупую преграду / Н.П. Пырлина, О.Ф. Салтыкова // 2 Всесоюзный съезд судебных медиков: Сб. тр. М.-Минск,1982. - С.203.

52. Ромодановский, О.А. Морфологические проявления черепно-мозговой травмы, возникшей при ударе головой о жесткие поверхности / О.А. Ромодановский // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. М., 1977. - С.6-8.

53. Ромодановский, О.А. Патоморфологические проявления черепно-мозговой травмы, возникшей при ударе головой о землю в случае падения человека навзничь / О.А. Ромодановский // Вопр. суд. мед. экспертизы. - М., 1977. - Вып.5. - С.38-39.

54. Руднов В.А. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии / В.А. Руднов // Клин, микробиол. и антимикробная химиотерапия. 2001. - Т.З, №3. -С.198-208.

55. Саркисов, Д.С. О влиянии нарушений морфологии и функций головного мозга на течение и исходы экспериментальной пневмонии / Д.С. Саркисов. Л.: Изд-во ВМА им. С.М. Кирова, 1956. - С.70.

56. Саркисов, Д.С. Проблема взаимоотношения структуры и функции в ее историческом аспекте / Д.С. Саркисов // Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. М.: Медицина, 1987. - С.9-20.

57. Саркисов, Д.С. Приспособительные и компенсаторные процессы / Д.С. Саркисов, Туманов В.П. // Общая патология человека. М.: Медицина, 1990. - Т.2. - С.199-322.

58. Саркисов, Д.С. Микроскопическая техника / Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов // Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - С.435-436.

59. Сапожникова, М.А. Морфология закрытой тупой травмы груди и живота / М.А. Сапожникова. М.: Медицина, 1988. - С.57-72.

60. Серов, В.В. Иммунологический аспект пневмоний // Патологическая анатомия пневмоний / В.В. Серов. Ташкент, 1975. - С.3-5.

61. Синопальников, А.И. Вентиляторассоциированная пневмония: критерии диагностики, прогноз, эмпирическая антибактериальная терапия / А.И. Синопальников, Дмитриев Ю.К. // Рос. мед. вести. 2000. - №3. - С.45-51.

62. Снесарев, П.Е. Общая гистопатология мозговой травмы / П.Е. Снесарев. -М., 1946.-С.58.

63. Струков, А.И. Воспаление / А.И. Струков, B.C. Пауков, О.Я. Кауфман // Общая патология человека. М.: Медицина, 1990. - Т.2. - С.3-73.

64. Сукманский, О.И. Исследование трофических расстройств в слизистой оболочке рта при нарушении тригеминальной иннервации / О.И. Сукманский, Ю.П. Бахвала, Г.А. Клопацкий // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция. М., 1989. - Т. 1. - С.59.

65. Тикк, А.А. Пневмонии при ЧМТ / А.А. Тикк // Нейротравматология. М.: Вазар-Ферро , 1994. - С. 129, 144-145.

66. Тимофеев, И.В. Патология лечения / И.В. Тимофеев, Ю.А. Медведев, М.В. Рогачев, Ю.Н. Шанин // Руководство для врачей. СПб.: Северо-Запад, 1999. - С.462-482.

67. Хитров, Н.К. Нервная трофика и воспаление / Н.К. Хитров // Воспаление / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. - С.262-286.

68. Цинзерлинг, А.В. Острые респираторные инфекции / А.В. Цинзерлинг. -JL: Медицина, 1970. 198с

69. Цинзерлинг, А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций / А.В. Цинзерлинг. JL: Медицина, 1977.146 с.

70. Цинзерлинг, В.А. Патологическая анатомия острых пневмоний различной этиологии / В.А. Цинзерлинг, А.В. Цинзерлинг. JL: Медгиз, 1969. -С.175.

71. Чайка, Т.В. Патоморфология тяжелой формы закрытой черепно-мозговой травмы в остром периоде / Т.В. Чайка // Труды 1-ой конференции нейрохирургов прибалтийских республик. Каунас, 1966. - С.250-251.

72. Чернух, A.M. Нервное раздражение в процессе воспаления / A.M. Чернух: Дис. .д-ра мед. наук. М., 1955. -С.10-180.

73. Anderson, P.N. Axonal regeneration through arterial grafts / P.N. Anderson, M. Turmaine // J. Anat. 1986. - V.147. - P.73-82.

74. Arias-Stella, J. The human carotid body at high altitudes / J. Arias-Stella, J. Valcarcel //Pathol. Microbiol. (Basel). 1973. - V.39, №3. - P.292-297.

75. Autillo-Touati, A. A cytochemical and ultrastructural study of the "S.I.F." cells in cat sympathetic ganglia / A. Autillo-Touati // Histochemistry. 1979. -V.60, №2. - P. 189-224.

76. Baker, D.M. A quantitative study of the effects of age on the noradrenergic innervation of Auerbach's plexus in the rat / D.M. Baker, R.M. Santer // Mech. Ageing Dev. 1988. - V.42, №2. - P.147-158.

77. Berthoud, H.R. Vagal afferent innervation of the rat fundic stomach: morphological characterization of the gastric tension receptor / H.R. Berthoud, T.L. Powley // J. Сотр. Neurol. 1992. - V.319, №2. - P.261-276.

78. Beuche, W. Millipore diffusion chambers allow dissociation of myelin phagocytosis by non-resident cells and of allogenic nerve graft rejection / W. Beuche, R.L. Friede // J. Neurol. Sci. 1985. - V.69, №3. - P.231-246.

79. Bijlsma, W.A. Neurotrophic factors and regeneration in the peripheral nervous system / W.A. Bijlsma, F.G. Jennekens, P. Schotman // Psychoneuroendocri-nology. 1984. - V.9, №3. - P.199-215.

80. Blessing, M.N. Light and electron microscopic observations on the carotid bodies of rats following adaptation to high altitude / M.N. Blessing, J. Kaldeweide // Virchows Arch. B. Cell. Pathol. 1975. - V.18, №4. p.315. 329

81. Borghini, N. Chemosensitivity, plasticity, and functional heterogeneity of paraganglionic cells in the rat coeliac-superior mesenteric complex / N. Borghini, Y. Dalmaz, L. Peyrin, C. Heym // Microsc. Res. Tech. 1994.1. V.29, №2. P. 112-119.

82. Bowton, D.L. Nosocomial pneumoniae in the ICU year 2000 and beyond / D.L. Bowton // Chest. - 1999. - V.l 15. - P.l-7.

83. Bunge, R.P. Recent observations on the control of Schwann cell functions / R.P. Bunge // Anat. Res. Suppl. 1983. - №1. - P.3-25.

84. Burnstock, G. Autonomic innervation and transmission / G. Burnstock // Br. Med. Bull. 1979. - V.35, №35. - P.255-262.

85. Carter, A.B. Therapy for ventilator-associated pneumonia / A.B. Carter, D.B. Hornick // Clin. Chest. Med. 1999. - V. 20, №3. - P.681-691.

86. Case, C.P. A quantitative immunocytochemical study of human dorsal root ganglion neurons / C.P. Case, L.C. Holford, S.N. Lawson // J. Pathol. 1994. -V.l72, Suppl. -P.145.

87. Cauna, N. The sensory receptor population of the human hairy skin / N. Cauna // J. Anat. 1977. - V.124, №2. - P.484-485.

88. Chiba, T. Monoamine fluorescence and electron microscopic studies on small intensely fluorescent (granule-containing) cells in human sympathetic ganglia / T. Chiba//J. Сотр. Neurol. 1978. - V.179, №1. - P.153-167.

89. Chouchkov, C. Degeneration and regeneration of some mechanoreceptors. An ultrastructural study. I. Ultrastructure of denervated Herbst corpusles / C. Chouchkov // Z. Mikrosk. Anat. Forsch. 1979. - V.93, №2. - P.353-364.

90. Dalsgaard, С J. Distribution and origin of substance P- and neuropeptide Y-immunoreactive nerves in the guinea-pig heart / С J. Dalsgaard, A. Franco-Cereceda, A. Saria // Cell Tissue Res. 1986. - V.243, №3. - P.477-485.

91. Dalsgaard, C.J. Neuropeptides as growth factors. Possible roles in human diseases / C.J. Dalsgaard, A. Hultgardh-Nilsson, A. Haegerstrand // Regul. Peptides. 1989. - V.25, №1. - P.l-9.

92. Droz, B. Alterations in axonal transport. Role in peripheral neuropathies (author's transl) / B. Droz // Nouv.l Presse Med. 1982. - V.ll, №16. -P.l 193-1200.

93. Fagon, J.Y. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay / J.Y. Fagon, J. Chastre, A.J. Hance // Am. J. Med. 1993. - V.94, №3. - P.281-288.

94. Fagon, J.Y. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial / J.Y. Fagon, Chastre J., Wolff M. // Ann. Intern. Med. 2000. - V.132. - P.621-630.

95. Helen, P. Ultrastructure and histochemistry of human SIF cells and paraganglia / P. Helen, H. Alho, A. Hervonen // Adv. Biochem. Psychopharmol. 1980. - V.25. - P.149-152.

96. Hess, A. Innervation of the cat carotid body: normal and experimental studies / A. Hess, P. Zapata // Fed. Proc. 1972. - V.31, №5. - P. 1365-1382.

97. Ide, C. Degeneration and regeneration of mouse digital corpuscles / C. Ide // Am. J. Anat. 1982. - V.163, №1 - P.59-72; 75-85.

98. Ide, Ch. Schwann cell basal lamina and nerve regeneration / Ch. Ide, K. Tohyama, R. Yokota et al. // Brain Res. 1983. - V.288, №1-2. - P.61-75.

99. Iggo, A. Morphology of cutaneous receptors / A. Iggo, K.H. Andres // Annu Rev. Neurosci. 1982. - V.5. - P. 1-31.

100. Iggo, A. Sensory receptors in the skin of mammals and their sensory functions / A. Iggo // Rev. Neurol. (Paris) 1985. - V.141, №10. - P.559-613.

101. Janes, R. Anatomy of human extrinsic cardiac nerves and ganglia / R. Janes, J. Brandys, D.A Hopkins // Am. J. Cardiol. 1986. - V.57, №4. - P.299-309.

102. Junqueira, L.C. The collagen of the vertebrate peripheral nervous system / L.C. Junqueira, G.S. Montes, R.M. Krisztan // Cell. Tissue Res. 1979. -V.202, №3. - P.433-460.

103. Kawamura Y., Evidence for three populations by size in L5 spinal ganglion in man / Y. Kawamura, P. Dyck // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1978. - V.37, №3. - P.269-272.

104. Krajci, D. Ontogenetic development of the relation between neurons and satellite cells in spinal ganglia / D. Krajci // Folia Morphol. 1975. - V.21, Jsfe2. - P.139-141.

105. Landis, S.C. Neuronal growth cones / S.C. Landis // Annu. Rev. Physiol. -1983.- V.45. P.567-580.

106. Lebona, G.T. The presence of paraganglia in the human ascending aortic fold: histoiogical and ultrastructural studies / G.T. Lebona // J. Anat. 1993. V.l83, N 1. P. 35-41.

107. Levanti, M.C. Substance P-like immunoreactive innervation of the human colon and coeliac, superior mesenteric and inferior mesenteric ganglia / M.C. Levanti, R. Montisci, M.D. Rosa et al. // Basic Appl. Histochem. 1988. -V.32, №1. - P.145-152.

108. Longo, F.M. Temporal changes of neuronotrophic activities accumulating in vivo within nerve regeneration chambers / F.M. Longo, S.D. Skaper, S.D. Lundbourg et al. // Exp. Neurology. 1983. - V.81, №3. - P.756-769.

109. Luna, C.M. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia / C.M. Luna, P. Vujacich, M.S. Niederman // Chest. -1997.-V.l 11.-P.676-685.

110. Lundborg, G. Nerve regeneration in silicone chambers: influence of gap length and of distal stump components / G. Lundborg, L.B. Dahlin, N. Danielsen et al. // Exp. Neurology. 1982. - V.76, №2. - P.361-375.

111. Lundborg, G. Tissue specificity in nerve regeneration / G. Lundborg L.B. Dahlin, N. Danielsen et al. // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1986. - V.20, №3.- P.279-283.

112. Malinovsky, L. A contribution of the nomenclature of peripheral sensory structures (sensory nerve endings) / L. Malinovsky // Z. Mikrosk. Anat. Forsch. 1990. - V.104, №1. - P.170-176.

113. Perry, V.H. The macrophage response to central and peripheral nerve injury. A possible role for macrophages in regeneration / V.H. Perry, M.C. Brown, S. Gordon // J. Exp. Med. 1987. - V.165. - P. 1218-1223.

114. Pollard, J.D. An ultrastructural comparison of peripheral nerve allografts and autografts / J.D. Pollard, L. Fitzpatrick // Acta Neuropathol. (Berl). 1973. -V.23, №2. -P.152-165.

115. Rello, J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia / J. Rello, M. Gallego, D.Mariscal, R.Sonora // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1997. -V. 156. - P. 196-200.

116. Scheuermann, D.W. Morphology of synapses in the autonomic nervous system / D.W. Scheuermann // J. Electron Microsc. Techn. 1988. - V.10, №2. -P. 187-204.

117. Scheuermann, D.W. Comparative morphology, cytochemistry and innervation of chromaffin tissue in vertebrates / D.W. Scheuermann // J. Anat. 1993. -V.183, №2. - P. 327-342.

118. Sunderland, S. The anatomic foundation of peripheral nerve repair techniques / S. Sunderland // Orthop. Clin. North. Am. 1981. - V. 12, №2. - P.245-266.

119. Sundler, F. Neuropeptide Y in the peripheral adrenergic and enteric nervous systems / F. Sundler, R.Hakanson, E. Ekblad // Int. Rev. Gytol. 1986. -V.102. - P.243-269.

120. Tay, S.S. An ultrastructural study of the non-neuronal cells in the cardiac ganglia of the monkey (Macaca fascicularis) following unilateral vagotomy / S.S. Tay, W.C Wong, E.A. Ling // J. Anat 1984. Vol.138, N L P. 67—80.

121. Trouillet, J.L. Ventilator-associated pneumonia caused by potencially drug resistant bacteria / J.L. Trouillet, J. Chastre, A. Vuagnant // Am. Rev. Resp. Crit. Care Med. 1998. - V.157. - P.531-539.