Структурные характеристики желез и лимфоидных образований в стенках прямой кишки у человека в постнатальном онтогенезе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.02, доктор медицинских наук Шестаков, Андрей Михайлович

• Шестаков, Андрей Михайлович
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Шестаков, Андрей Михайлович

Содержание

•' Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Морфология прямой кишки человека

1.2. Классификация многоклеточных желез и их взаимоотношения с лимфоидными образованиями в стенках полых внутренних органов

1.3. Современные представления о функциональной морфологии кишечных и анальных желез

1.4. Современные представления о лимфоидных структурах стенок прямой кишки

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Строение и топография кишечных желез прямой кишки у людей разного возраста

Глава 4. Структурные характеристики анальных желез прямой кишки у людей в постнатальном онтогенезе

Глава 5. Морфология лимфоидных образований в стенках прямой кишки и их микротопографические взаимоотношения с кишечными и анальными железами у людей различного возраста

Глава 6. Структурные характеристики кишечных и анальных желез и их взаимоотношения с лимфоидным аппаратом прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне

Глава 7. Микроанатомия и микротопография желез прямой кишки у новорожденных детей при ее врожденном сужении 245 Заключение 263 Выводы 289 Литература

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Структурные характеристики желез и лимфоидных образований в стенках прямой кишки у человека в постнатальном онтогенезе»

Актуальность проблемы. Прямая кишка, являющаяся конечным отделом пищеварительного тракта, выполняет важнейшие функции, что объясняет наличие достаточно большого количества публикаций, появившихся в последние годы как по вопросам функциональной морфологии этого органа [Овсянко Е.В., 1998; Комиссаров С.В., 2001; Муниров М.С., 2001; Киргизов Н.В. с со-авт., 2001, 2002; Горбунов Н.С. с соавт., 2002; Азаров В.Ф., 2004], так и исследований, посвященных различным видам его патологии [Поздеев В.В., 2001; Юлдошев Р.3.,2004; Валиев А.А. с соавт., 2005; Велиев Т.Н., 2005; Бондарь Г.В. с соавт., 2005; Климачев В.В., Кобяков Д.С., 2005].

Вместе с тем, в научной литературе имеются достаточно подробные публикации об эмбриогенезе прямой кишки человека [Молдавская А.А., 1993], особенностях этого органа при различных экспериментальных воздействиях [Пльясов А.С., 2000], топо-графо-анатомических вариантах строения и положения этого органа [Романов П.А., 1987; Адегамова A.M., 2004], вне- и внутриор-ганных артериях [Козлов В.В., 1972; Ayoub S.E., 1978; и др.], венах [Невзгляд Г.И., 1962], о строении мышечной оболочки прямой кишки [Ayoub S.E., 1979] и ее сфинктерном аппарате [Тихонова Л.П., 1960; Закиров Т.З. с соавт., 1997].

Гистологическими, гистохимическими и электронно-микроскопическими методами исследованы морфология покровного эпителия [Мутовкина Т.Н., Иванова В.Ф., 1987; Cristina M.L. et al,

1976, 1977], особенности клеточной пролиферации слизистой оболочки [Lipkin М. et al, 1963].

В то же время некоторые вопросы структурной организации прямой кишки человека отражены в научной литературе недостаточно.

В числе структур, наименее изученных у прямой кишки, следует назвать ее внутристеночные железы. Имеющиеся по этому вопросу публикации даже последних лет неполны, фрагментарны, отражают лишь отдельные стороны их организации [Курбанов С.С., 2000, 2001, 2003; Хушкадамов З.К., 2004]. Многие из этих публикаций имеют тезисный характер, изданы в сборниках и не являются широко доступными для специалистов-морфологов и научной общественности. Даже в современных монографиях, посвященных морфологии малых желез пищеварительной системы, железам прямой кишки уделяется существенно меньше внимания по сравнению с другими органами [Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 2000]. Это связано с отсутствием точных данных об этих железах.

Метод макро-микроскопии, позволяющий исследовать малые железы и их взаимоотношения с соседними структурами в стенках полых (трубчатых) органов пищеварения и дыхания, при изучении прямой кишке почти не применялся. В выполненных при помощи этого метода работах исследован патологически измененный материал (колиты разной этиологии), не использованы математические методы обработки полученных данных [Когон А.И., 1960].

В литературе практически нет данных о количестве и размерах кишечных и анальных желез, особенностях их расположения и микротопографии. До настоящего времени в научной литературе отсутствует информация о возрастных изменениях желез прямой кишки, особенностях их клеточного состава. Не выявлены половые и индивидуальные структурные характеристики желез прямой кишки.

Имеющиеся в научной литературе отрывочные данные о редких топографо-анатомических вариантах конечного отдела толстой (прямой) кишки (левосторонний долихомегаколон), имеющих существенное клиническое значение, вообще не содержат материалов о прямокишечных железах [Терновский С.Д., Исаков Ю.Ф., 1959; Романов П.А., 1987].

Полностью отсутствуют данные о морфологии желез, их микротопографии при врожденной стриктуре (сужении просвета) прямой кишки, являющейся нередкой аномалией этого органа, требующей экстренного хирургического вмешательства [Ленюшкин Л.И., 1976].

Важное значение имеет исследование взаимоотношений желез с их микротопографическим окружением и особенно с лимфоид-ными образованиями в стенках прямой кишки, функциональная морфология которых у органов пищеварения в научной литературе описана недостаточно полно. Известно, однако, что лимфоидные образования у полых внутренних органов вместе с железами формируют механизмы местного иммунитета, обеспечивают адаптивные свойства органа [Сапин М.Р., 2004].

Получение новых данных о взаимоотношениях желез прямой кишки с лимфоидными структурами с учетом различных топо-графо-анатомических вариантов строения конечного отдела кишечника, при его аномалиях (врожденная частичная стриктура прямой кишки) является важной и актуальной проблемой.

Необходимость ее решения вызвана тем, что железистый аппарат прямой кишки, состоящий из кишечных и анальных желез, выполняет важнейшие секреторные функции, выделяя слизистый секрет, защищающий покровный эпителий этого органа от повреждения его калом [Bouchet М., 1980; Davy A., Duval G., 1980], часто встречающимися в просвете прямой кишки каловыми камнями [Бусырев Ю.Б. с соавт., 2005; Давидов М.И. соавт., 2005]. Секрет желез содержит бактериостатические и бактерионейтрализующие субстанции [Hansen Н., Stelzyer F., 1981; Jodal М., Lungren О., 1983], содержит секреторную форму Ig А [Хэм А., Кормак Д., 1983]. Эпителий желез, наряду с покровным эпителием прямой кишки, обеспечивает трансэпителиальное всасывание [Coghill S.B., HoppwoodD., 1977].

Вместе с тем, следует учитывать, что выводные протоки желез могут служить входными путями для проникновения в стенки прямой кишки (во внутреннюю среду организма) разнообразных антигенов, в том числе, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, токсинов, содержащихся в значительном количестве в каловых массах [Сапин М.Р., 2004; Kadanoff D., Cuckow Ch., 1965; Shafik A., 1977; KjosolaK., 1978].

Необходимость тщательного морфологического изучения кишечных и анальных желез прямой кишки у человека в норме обусловлена и их участием в развитии многочисленной патологии этого органа. Так, за последние 25 лет заболеваемость колопрокто-логической патологией увеличилась в России на 23,8%, а обращаемость за амбулаторной помощью - на 77,1% [Воробьев Г.И., Зайцев В.Г., 2005]. В частности, рак прямой кишки в настоящее время является серьезнейшей не только медицинской, но и социальной проблемой, что связано с трудностями ранней диагностики и поздним обращением больных к специалисту-проктологу [Федоров В.Д., 1987; Хренов В.Е., Мазин Х.А., 2005], быстрым метаста-зированием [Миллерман А.Ш., 1968; Dozois R.R., 1986; Епсег W.E., 1986; Fegiz G. et al., 1986], что приводит к инвалидности больных и ухудшению качества их жизни [Султанов Г.А., Алиев

Э.А., Рзаев Т.М., 2005; Kirsch J.J., 1986; Odou M., O'Connel Т., 1986; Pare R., 1986], невысокой выживаемостью после операций [Абдулахова Д.А., 2005; Бондарь Г.В. с соавт., 2005; Ramming К. et al., 1986; Schlag P., 1986]. Значительная доля опухолей прямой кишки приходится на аденокарциному, развивающуюся из железистого эпителия [Masson А., 1976; Simon J., 1980; Gilbertson V.A., 1980; Bader J., 1986; Mettlin A.L., 2002]. Кишечные железы, кроме того, участвуют в патогенезе ворсинчатых аденом [Капуллер JI.JI., 1986; Tureil R., 1966], полипов, рассматриваемых как факультативный предрак прямой кишки [Рыжих А.Н., Смирнова Е.С. 1959; Смирнова Е.С., 1959; Чепляка С.Н., Чепляка Н.С., 2005; Sunderland D.A., 1948; Quan S.H., 1971]. Анальные железы участвуют в образовании других злокачественных опухолей анального канала, а также аденом, ретенционных кист [Тимофеев Ю.М., 2004; Ввозный Э.К., 2004].

Анальные железы могут быть задействованы в патоморфоге-незе парапроктита [Боброва А.Г., 1959; Грушко С.А. с соавт., 2005], свищей прямой кишки [Рыжих А.Н., 1959; Юхвидова Ж.М., 1959], анальных трещин [Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., 2005; Жерлов Г.К. с соавт., 2005] и другой патологии этой области.

Правомочно согласиться с мнением М.Р. Сапина, который считает, что «выяснение закономерностей патогенеза невозможно без знания меры жизнедеятельности, в пределах которой могут происходить различные количественные изменения, не влекущие за собой перехода к новому качеству» [Сапин М.Р., Селин Ю.М., Кельнер М.С., 1979, с.44]. В связи с этим, крупнейшие клиницисты-проктологи призывают исследовать функциональную морфологию прямой кишки и ее структур в условиях нормы [Рыжих А.Н., 1959; Федоров В.Д., 1987; Воробьев Г.И., 2005].

Целью исследования является изучение закономерностей морфогенеза и структурно-функциональных характеристик желез прямой кишки, их микротопографии, взаимоотношений с лимфо-идными структурами этого органа у человека с учетом возраста, пола, индивидуальных и топографо-анатомических особенностей.

Задачи исследования.

1. Изучить анатомию и топографию кишечных и анальных желез прямой кишки у людей разного возраста.

2. Определить регионарные, индивидуальные и половые структурные особенности железистого аппарата прямой кишки человека.

3. Изучить особенности клеточного состава у кишечных и анальных желез прямой кишки в постнатальном онтогенезе.

4. Выявить структурные железисто-лимфоидные взаимоотношения в стенках прямой кишки на протяжении постнатального онтогенеза человека.

5. Исследовать структурные особенности кишечных и анальных желез, их взаимоотношения с лимфоидными образованиями в стенках прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне.

6. Проанализировать морфологические характеристики кишечных и анальных желез, особенности их микротопографии у новорожденных детей при врожденном частичном сужении прямой кишки.

7. Провести статистический анализ количественных характеристик прямокишечных желез и их клеточного состава в постнатальном онтогенезе.

Научная новизна исследования заключается в получении комплексных макро-микроанатомических данных о железах прямой кишки, их микротопографии и клеточном составе, о взаимоотношениях с лимфоидными образованиями в стенках прямой кишки у практически здоровых людей разного возраста, пола, при различных топографо-анатомических вариантах организации толстой кишки.

Впервые на значительном адекватном фактическом материале представлены данные о количестве, плотности расположения, длине, ширине, площади (на срезе) гландулоцитов, клеточном составе кишечных и анальных желез. Показано, что плотность расположения кишечных желез составляет в среднем 82,2 железы (на площади 1 кв. мм слизистой оболочки) у новорожденных детей, 33,5 железы в 1-ом периоде зрелого возраста и 24,4 железы - в старческом возрасте. Длина кишечных желез у прямой кишки варьирует от 112,4 мкм у новорожденных детей до 425,7 мкм в 1-ом периоде зрелого возраста.

Выявлено, что кишечные железы, имеющие преимущественно трубчатую форму, расположены в собственной пластинке слизистой оболочки ампулы прямой кишки, никогда не доходят своими базальными частями до мышечной пластинки слизистой оболочки. Средой микроокружения для этих желез являются коллагеновые, ретикулярные и единичные эластические волокна, кроме того, пучки миоцитов (из внутреннего слоя мышечной оболочки), фиб-робласты и ретикулярные клетки. Впервые показано, что железы, расположенные в основании поперечных складок слизистой оболочки прямой кишки, образуют обычно изгиб. Показано, что на продольном срезе кишечной железы располагаются 37 - 110 гландулоцитов. Бокаловидные клетки (42 - 67%) расположены достаточно равномерно на протяжении железы, их почти нет лишь в ба-зальной их части. Эти клетки соседствуют друг с другом и с абсорбционными клетками, преобладающими вблизи устья железы.

Недифференцированные клетки (17 - 24%) граничат друг с другом (редко с бокаловидными клетками), находятся в базальной части железы.

Показано, что анальные железы являются постоянным компонентом стенок прямой кишки. Впервые доказано, что эти железы располагаются равномерно по периметру в стенках анального канала. Начальные отделы этих желез (от 1 до 8 - 10 у одной железы) находятся в подслизистой основе и, частично, в циркулярном слое мышечной оболочки. Выводной проток анальных желез часто образует изгибы, открывается на дне и боковых стенках заднепроходных пазух. Возле желез и в их строме часто присутствуют полнокровные венозные сосуды и жировая ткань.

Получены данные о возрастных особенностях кишечных и анальных желез. Выявлено впервые, что у новорожденных детей эти железы вполне сформированы, плотность их расположения и содержание паренхимы на срезе желез максимальны. Общее количество, длина, ширина и площадь на срезе у кишечных и анальных желез достигают максимума к 22 - 35 годам, а затем снижаются. Общее число кишечных желез у новорожденных детей составляет в среднем 128 тыс., в 1-ом зрелом возрасте - 430 тыс., а в старческом возрасте уменьшается до 185 тыс. Ширина кишечных желез возрастает от 18,9 мкм (новорожденные дети) до 58,2 мкм в 1-ом периоде зрелого возраста, уменьшаясь до 44,7 мкм в старческом возрасте.

Общее количество анальных желез увеличивается от 28 (новорожденные дети) до 70 (1-й период зрелого возраста), а в старческом возрасте составляет 48,5 желез. Длина начального отдела анальных желез увеличивается от 220,6 мкм в период новорожденное™ до 280,4 мкм у людей 1-го периода зрелого возраста, уменьшаясь до 222,3 мкм в старческом возрасте. Доказано, что процентное содержание стромы на срезе начального отдела анальных желез и площадь просвета выводного их протока (на поперечном срезе) увеличиваются на протяжении всего постнатального онтогенеза от 4,2% всей площади начального отдела желез на срезе у новорожденных детей до 35,6% - в старческом возрасте. Впервые показано, что количество и размеры кишечных и анальных желез, их форма у людей старше 90 лет почти не изменяются по сравнению со старческим возрастом.

Впервые выявлены половые особенности строения кишечных желез, которые проявляются у подростков и максимально выражены в возрасте 22 - 35 лет. У женщин в эти возрастные периоды длина кишечных желез, их площадь и количество гландулоцитов в их стенках (на продольном срезе) больше, чем у мужчин. В детском, пожилом и старческом возрастах половые различия строения кишечных желез отсутствуют. Впервые показано, что половые особенности формы, размеров и количества анальных желез отсутствуют на протяжении всего постнатального онтогенеза.

Впервые выявлены регионарные особенности железистого аппарата прямой кишки. Показано, что количество кишечных желез, длина, ширина, площадь и количество гландулоцитов кишечной железы (на срезе) в верхней трети стенки ампулы прямой кишки больше, чем у нижней трети ее стенки. Кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера имеют булыпие длину и количество гландулоцитов в их стенках, по сравнению с железами, располагающимися около этого сфинктера.

Показано, что при левостороннем долихомегаколоне количество кишечных и анальных желез, их размеры уменьшаются по сравнению с нормальным топографо-анатомическим вариантом прямой кишки. У новорожденных детей при врожденной частичной стриктуре (сужении) в области сигмовидно-прямокишечного перехода и верхней части ампулы прямой кишки, по сравнению с нормой, наблюдается уменьшение размеров кишечных желез и количества гландулоцитов в их стенках, уменьшаются размеры анальных желез, в них присутствует соединительная (жировая) ткань.

Впервые показано, что наиболее типичной особенностью соседства кишечных и анальных желез является их расположение рядом с диффузной лимфоидной тканью и лимфоидными узелками. Клетки лимфоидного ряда (преимущественно малые и средние лимфоциты) находятся возле выводных протоков желез, в их строме, что не зависит от возраста, и наблюдаются при всех изученных топографо-анатомических вариантах прямой кишки. Впервые показано, что при долихомегаколоне и врожденной стриктуре прямой кишки количество клеток лимфоидного ряда возле желез уменьшается (особенно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картиной митоза).

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные новые данные о кишечных и анальных железах, лимфоид-ных структурах и железисто-лимфоидных взаимоотношениях будут способствовать лучшему пониманию патогенеза многочисленных заболеваний прямой кишки, выработке рациональных путей их лечения и профилактики.

Знание морфологических характеристик желез и лимфоидных образований, железисто-лимфоидных взаимоотношений в стенках прямой кишки при ее врожденном частичном сужении (стриктуре) у новорожденных детей и при левостороннем долихомегаколоне позволяет лучше понять причины и характер морфологии этих редких вариантов структурной организации.

Полученные материалы могут быть включены в учебные пособия по морфологическим дисциплинам, гастроэнтерологии, проктологии, использованы в учебном процессе в ВУЗах медицинского и биологического профиля.

Положения, выносимые на защиту.

1. Железистый аппарат прямой кишки человека представлен кишечными и анальными железами, являющимися постоянными и важными структурными компонентами стенок этого органа. Структурные характеристики кишечных и анальных желез отличаются существенной возрастной и индивидуальной изменчивостью, имеют выраженные регионарные отличия.

2. Железы прямой кишки располагаются в тесном микротопографическом соседстве с лимфоидными образованиями этого органа. Клетки лимфоидного ряда (преимущественно малые и средние лимфоциты) располагаются возле желез в виде диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков, в основном с центрами размножения. Лимфоидные образования имеются на протяжении всего постнатального онтогенеза. В старческом возрасте в их составе увеличивается количество клеток (абсолютное и процентное) с признаками дегенерации, уменьшается число лимфобластов и малых лимфоцитов.

3. При левостороннем долихомегаколоне в стенках прямой кишки у людей зрелого возраста уменьшаются, по сравнению с нормальным положением толстой (прямой) кишки, показатели количества, плотности расположения и размеров кишечных и анальных желез, количества гландулоцитов у кишечной железы, уменьшается количество клеток лимфоидного ряда возле желез, среди которых увеличивается процентное содержание клеток с картиной дегенерации.

4. При врожденной аномалии прямой кишки (у новорожденных детей) - частичной стриктуре (сужении этого органа) выявлены определенные морфологические особенности кишечных и анальных желез. Отмечено уменьшение, по сравнению с нормальным строением, количества кишечных и анальных желез; установлено разрастание стромы у анальных желез; определено уменьшение числа клеток лимфоидного ряда, преимущественно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картинами митоза, макрофагов, размеров лимфоидных узелков, располагающихся возле желез.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры анатомии человека и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (2004, 2005, 2006), VIII Конгрессе ассоциации морфологов (2006), заседании проблемной комиссии "Функциональная анатомия" Межведомственного научного совета по морфологии человека РАМН (2007), совместной научно-практической конференции кафедры анатомии человека, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории функциональной анатомии института морфологии человека РАМН (2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 316 Страницах машинописного текста, который содержит 40 таблиц и 47 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 5 глав собственных данных, заключения, выводов, списка литературы, который включает 161 отечественный и 63 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Анатомия человека», Шестаков, Андрей Михайлович

Выводы

1. Железистый аппарат прямой кишки состоит из кишечных и анальных желез. Кишечные железы, в количестве 129-430 тысяч (в зависимости от возраста), имеют трубчатую форму и располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки ампулы прямой кишки и, в единичном количестве, в стенках анального канала. Анальные железы являются сложными альвеолярно-трубчатыми слизистыми железами и в количестве от 28 до 70 залегают равномерно по периметру в стенках анального канала на уровне заднепроходных столбов и пазух. Начальные отделы анальных желез находятся в подслизистой основе и, частично, в циркулярном слое мышечной оболочки. Выводные протоки этих желез открываются в области дна и на боковых стенках заднепроходных пазух.

2. Гланду л оциты в составе кишечных желез представлены бокаловидными клетками (42 - 67% всего количества), абсорбционными клетками (14 - 36%) и недифференцированными клетками (17 - 24%). Бокаловидные клетки располагаются равномерно на всем протяжении железы, где эти клетки единичные. Они граничат друг с другом и с абсорбционными клетками, преобладающими вблизи устья желез. Недифференцированные клетки располагаются в базальной части желез, граничат друг с другом, реже - с бокаловидными клетками, и не обнаружены рядом с абсорбционными клетками.

3. Количество и размеры кишечных желез у прямой кишки уменьшаются в дистальном направлении. Плотность расположения желез (58,3 на площади 1 кв. мм) уменьшается в 1,3 - 1,5 раза в направлении от начала кишки к ее нижним отделам (44,8). Общее количество кишечных желез в нижней трети кишки в 1,6 - 2,2 раза меньше, чем у верхней ее трети. В стенках нижней трети ампулы прямой кишки, по сравнению с верхней третью, уменьшается длина кишечных желез (в 1,1 - 1,4 раза) и их ширина (в 1,2-1,9 раза).

4. Кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера, вне зависимости от возраста, имеют в 1,2 - 1,3 раза большую длину (в среднем - 332,9 мкм) и количество гландулоци-тов (104,9 - на продольном срезе), по сравнению с железами, расположенными рядом с этим сфинктером (229,1 мкм и 89,3, соответственно). Площадь железы (202,7 мм х 10"4) и содержание бокаловидных клеток (60,6%) на продольных срезах кишечных желез у сигмовидно-прямокишечного сфинктера толстой кишки незначительно больше, чем около него (190,8 мкм х 10"4 и 56,8%).

5. Анальные железы, располагающиеся в стенках анального канала, часто имеют разветвленный начальный отдел (до 4-х и более начальных частей у одной железы в зрелом возрасте) с одним общим для них выводным протоком, часто образующим на своем пути изгибы. Начальные отделы анальных желез имеют различную форму: округлую, овальную, удлиненную (лентовидную). Форма устьев общих выводных протоков на стенках анального канала чаще щелевидная (65% устьев), встречается овальная (19%) или округлой формы (16%). На срезе в составе начальной части 20 - 30 секреторных клеток, имеющих цилиндрическую форму или форму с базально расположенным округлым или овоидным ядром.

6. Кишечные и анальные железы имеют выраженные возрастные особенности. У новорожденных детей отмечается наибольшая плотность расположения этих желез и минимальное содержание стромы в составе анальных желез. В возрасте 22-35 лет количество кишечных и анальных желез и их размеры максимальные на протяжении всего постнатального онтогенеза. В этом возрасте количество эпителиоцитов также достигает максимума. В следующие возрастные периоды все эти показатели начинают уменьшаться, достигая минимума в пожилом и старческом возрастах. В старших возрастных периодах увеличивается число анальных желез, имеющих ампулообразное расширение выводных протоков (до 48,4%, по сравнению с 2,4% в детском возрасте), а также добавочные (44,8 - 48,6% желез — в старческом возрасте).

7. Половые отличия в строении кишечных желез у прямой кишки выявляются, начиная с подросткового возраста, наибольших отличий они достигают в возрасте 22-35 лет. После 16 — 20 лет у лиц женского пола по сравнению с мужчинами наблюдается постепенное увеличение кишечных желез (в 1,39 раза - в средних отделах ампулы кишки), желез на срезах (в 1,22 раза), увеличение количества гландулоцитов на площади продольных срезов (в 1,43 -1,51 раза). Половые отличия в строении анальных желез на протяжении всего постнатального онтогенеза не обнаружены.

8. Рядом с кишечными и анальными железами всегда присутствуют лимфоидные структуры. Диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки, преимущественно с центром размножения, располагаются в рыхлой волокнистой соединительной ткани около базальных частей кишечных желез и между этими железами. Диффузная лимфоидная ткань окружает также выводные протоки этих желез, образуя ободок в 2 - 4 слоя, состоящий из клеток лимфоидного ряда.

9. Количество и плотность расположения лимфоидных узелков возле кишечных желез в стенках прямой кишки, длина, ширина, площадь лимфоидных узелков на гистологических срезах, количество клеток лимфоидного ряда в составе лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани уменьшаются в направлении от верхних отделов ампулы к нижним отделам кишки (в 1,31 - 2,43 раза).

10. Максимальные на протяжении постнатального онтогенеза показатели количества лимфоидных узелков с центром размножения (182 - 250, в среднем — 220), количества клеток лимфоидного ряда у лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани возле кишечных и анальных желез наблюдаются у детей в возрасте 4-7 лет. Старше этого возраста происходит уменьшение размеров как самих лимфоидных узелков, так и их центров размножения (на гистологических срезах), а также количества клеток лимфоидного ряда. Центры размножения лимфоидных узелков у людей пожилого и старческого возраста в стенках прямой кишки не выявляются.

11. При левостороннем долихомегаколоне у людей зрелого возраста, по сравнению с контрольной группой (топографо-анатомическая норма), в стенках прямой кишки уменьшено количество желез: кишечных (в 1,19 раза) и анальных (в 1,38 раза), а также размерные показатели (длина кишечных желез - в 1,25 раза, анальных желез - в 1,69 раз). У анальных желез отмечается ампу-лообразное расширение общего выводного протока (в 25% случаев). Уменьшается количество гландулоцитов, особенно абсорбционных клеток, в составе кишечных желез. При долихомегаколоне в стенках прямой кишки, возле желез, существенно уменьшается количество клеток лимфоидного ряда, особенно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картинами митоза. В то же время увеличивается процентное содержание клеток с картинами дегенерации.

12. Морфологические особенности кишечных и анальных желез при врожденной (у новорожденных детей) аномалии прямой кишки - частичной стриктуре (сужении) этого органа выражаются в уменьшении, по сравнению с нормальным строением, количества кишечных желез (в 1,73 раза), их параметров, количества гландулоцитов у кишечных желез. Отмечено уменьшение начальных частей у анальных желез (в 1,49 раза) и разрастание стромы анальных желез. Определяется заметное уменьшение количества клеток лимфоидного ряда, преимущественно малых лимфоцитов, лим-фобластов, клеток с картинами митоза, макрофагов, размеров лимфоидных узелков, располагающихся возле желез.

Заключение

Структурно-функциональные характеристики желез прямой кишки человека в норме исследованы явно недостаточно. Несмотря на изучение этих желез в сравнительно-анатомическом аспекте [Максимович Н.А., 1948 и др.], в пренатальном онтогенезе [Maskene А.Т. et al, 1971], их кровоснабжения и иннервации [Сте-бельский С.Е. и др., 1976], многие стороны морфогенеза кишечных и анальных желез прямой кишки остаются неизученными. В научной литературе до настоящего времени нет данных о регионарных особенностях строения кишечных и анальных желез, об их половых отличиях, о микроанатомии и микротопографии, особенно, о взаимоотношениях этих желез с лимфоидным аппаратом стенок прямой кишки. Оставались неизученными структурные характеристики, в том числе количественные, кишечных и анальных желез прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне, а также при врожденной аномалии развития прямой кишки - при частичной ее стриктуре (сужении). Отсутствие такого рода сведений не способствовало развитию проктологии, особенно с .учетом широкой распространенности хронических колитов, геморроя, парапроктита, анальных трещин и других заболеваний, в развитии которых могут быть задействованы железы прямой кишки [Давыдовский И.В., 1966; Gabriel W., 1949; Hill J., 1970; Arakawa I., Arakawa K., 1972; Ajeti O., 1974; Goligher J., 1975; и др.].

Исходя из вышеизложенного, мы запланировали и провели комплексное морфологическое (и морфометрическое) исследование морфогенеза и структурно-функциональных характеристик желез прямой кишки, их микротопографии, взаимоотношений с лимфоидными структурами этого органа у человека с учетом возраста, пола, индивидуальных и топографо-анатомических особенностей этого органа. Объектом исследования явились железы прямой кишки, полученной от трупов 246 человек, умерших или погибших в возрасте от периода новорожденности до 102 лет от несовместимых с жизнью травм, асфиксии, острого нарушения мозгового кровообращения, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Проводились макро-микроскопические и микроанатомические исследования, в том числе и морфометрические, в результате которых были получены многие новые данные, выявлены неизвестные ранее закономерности морфогенеза кишечных и анальных желез, их клеточного состава и микроокружения в стенках прямой кишки.

Детальное исследование морфологии кишечных (прямокишечных) желез показало, что эти анатомические структуры располагаются на протяжении всей ампулы прямой кишки в количестве от 129 до 430 тысяч. Мы выявляли единичные кишечные железы в проксимальной части анального канала лишь в единичных случаях, в средней и дистальной частях стенок анального канала эти железы всегда отсутствуют. По нашим данным, на тотальных препаратах прямой кишки после элективного окрашивания кишечных желез 0,05% раствором метиленового синего поверхность слизистой оболочки органа имеет сетчатый характер, поскольку содержит многочисленные ячейки - отверстия, представляющие собой устья этих желез. На тотальных препаратах кишечные железы имеют вид полых трубок, с закругленным дном (базальной частью). Путем микропрепарирования железы могут быть удалены из стенки прямой кишки, в которой на их месте остаются пустые ячейки. Визуально (без проведения морфометрии) выявить какиелибо регионарные особенности в строении кишечных желез (области их преимущественного расположения в стенках прямой кишки, особенности размеров и т. д.) не удается.

На микропрепаратах кишечные железы определяются всегда в собственной пластинке слизистой оболочки. Базальная часть желез не проникает в подслизистую основу стенок органа, что типично как для детского возраста, так и для взрослых людей. Кишечные железы на протяжении стенок всей ампулы прямой кишки, вне зависимости от возраста и пола, располагаются почти параллельно друг к другу и в основном перпендикулярно к покровному эпителию органа. Кишечные железы, расположенные в области основания поперечных складок слизистой оболочки (имеющихся у верхней трети прямой кишки) по своему ходу образуют обычно изгибы, соответствующие направленности складки. Средой микроокружения для кишечных желез являются соединительнотканные (коллагеновые, эластические, ретикулярные) волокна, фибробла-сты, многочисленные клетки лимфоидного ряда, которые находятся в собственной пластинке слизистой оболочки как между соседними железами, так и около базальных частей этих желез. Между кишечными железами определяются, по нашим данным, гладкие миоциты, которые, видимо, способствуют опорожнению желез. Расстояние между соседними кишечными железами в 1-ом детском возрасте составляет 12,0 - 18,0 мкм, у людей в возрасте 22 - 35 лет - 35,0 - 40,0 мкм и увеличивается в 1,6 раза в старческом возрасте (по сравнению с 22 - 35-летними людьми). На продольном срезе кишечные железы, вне зависимости от возраста, пола, области расположения в стенках прямой кишки, имеют лентовидную форму (86,5% желез). У прямой кишки имеются также железы овальной и бочкообразной формы. На поперечном срезе форма кишечных желез округлая (65,5% желез), овальная (21,5%) и неправильно-многоугольная (у 13,0% желез).

Стенка кишечных желез образована однослойным эпителием, располагающимся на базальной мембране. На продольном срезе у кишечной железы насчитывается в среднем 37,1 эпителиоцитов в период новорожденности, 109,7 клеток в 1-ом периоде зрелого возраста и 94,7 клеток в старческом возрасте. Среди гландулоцитов железы мы выявили бокаловидные, абсорбционные, недифференцированные клетки.

Исследование микротопографии и анатомии бокаловидных клеток показало, что они имеют вариабельную форму (от цилиндрической до бокала и шара на срезе), зависящую от степени накопления слизистого секрета в цитоплазме. На продольных срезах кишечных желез бокаловидные клетки составляют, по нашим данным, 42 - 67% всех эпителиальных клеток железы. Бокаловидные клетки располагаются достаточно равномерно на протяжении всей железы. Их меньшее количество (и размеры) определяются лишь в базальной части железы. Бокаловидные клетки, по нашим данным, граничат друг с другом, абсорбционными и недифференцированными клетками. Абсорбционные (столбчатые) клетки (14 - 37% всех эпителиоцитов железы) расположены преимущественно в ближайших к устью отделах стенки кишечной железы. Учитывая функцию реабсорбции жидкости (воды, ионов натрия, хлора и др.) из просвета прямой кишки [Козлов В.И., 1987], можно понять их расположение вблизи устья желез. Недифференцированные клетки (17 - 24% эпителиоцитов железы на ее продольном срезе) находятся, по нашим данным, в базальной части железы, граничат преимущественно друг с другом, в меньшей степени с бокаловидными клетками. Базальная часть желез благодаря наличию этих клеток в научной литературе рассматривается как камбиальная зона слизистой оболочки, клетки которой возмещают убыль энтероцитов при их десквамации. В составе эпителия кишечных желез, окрашенных серебром по Гримелиусу, выявлены единичные эндокринные (ар-гирофильные) клетки, которые относят к ЕС-клеткам, выделяющим серотонин и мелатонин [Курбанов С.С., 2002]. Они единичны, непостоянны, что соответствует данным С.В. Германа (1980). Поэтому при количественном анализе клеточного состава желез мы их присутствие не учитывали. В отличие от Е.П. Мельмана и И.Г. Дацуна (1986) в составе эпителия кишечных желез мы не обнаружили клетки Пакета, выделяющие лизоцим. Известно, что эти клетки определяются в железах подвздошной (тонкой) кишки [Хэм А. Кормак Д., 1983; Махмудов З.А., 2003], а у желез толстой кишки они появляются при язвенном колите и других гастроэнте-ропатиях [Appleton D.R. et al., 1980].

Согласно полученным нами данным, уже у новорожденных детей железы прямой кишки присутствуют постоянно, достаточно развиты в анатомо-функциональном плане. По наблюдениям не-онатологов [Островская И.М., 1953, Рябиченко Т.И., 2003] возрастной функциональной особенностью слизистой оболочки толстой кишки является недостаточная ее барьерная функция, вследствие чего чужеродные вещества, токсины, продукты непереваренной пищи через кишечную стенку легко могут попасть в кровоток, обуславливая развитие токсикоза По нашим данным, в стенках прямой кишки новорожденных детей насчитывается в среднем 129150 кишечных желез, плотность их расположения высокая, составляет от 72 до 94 желез на площади 1 кв. мм стенки кишки. Длина кишечной железы в этом возрасте равна 112,4 мкм (от 102,1 до 120,0), ширина - 18,9 мкм (от 15,8 до 22,0). В составе эпителия кишечных желез в период новорожденности постоянно выявляются все разновидности клеток, процентное содержание которых почти соответствует таковому у взрослых людей.

Начиная с грудного возраста, количество и размеры кишечных желез существенно увеличиваются, достигая максимальных значений к 1-ому периоду зрелого возраста. По сравнению с периодом новорожденности, у людей в возрасте 22-35 лет общее количество кишечных желез увеличивается в 3,33 раза (р<0,05). Увеличиваются и размеры самих желез. Так, к 1-ому периоду зрелого возраста длина кишечной железы увеличивается - в 2,47 раза (р<0,05), ширина железы - в 3,07 раза (р<0,05), площадь кишечной железы на продольном срезе - в 1,84 раза (р<0,05). В 1-ом периоде зрелого возраста площадь железы на поперечном ее срезе — в 2,25 раза больше, чем у новорожденных детей (р<0,05), количество гландулоцитов (продольный срез железы) - в 1,29 раза (р<0,05) больше. Видимо, максимальное количественное развитие кишечных желез прямой кишки в 1-ом периоде зрелого возраста соответствует и наиболее активной их функции в этом возрасте. Считается, что у большинства полых (трубчатых) органов пищеварительной и дыхательной систем, мочеполового аппарата малые железы достигают максимального развития в зрелом возрасте, после 20 - 22 лет. После 35-40 лет у таких желез наблюдается постепенная возрастная инволюция [Сапин М.Р. и др., 2001].

Количественно-размерные показатели кишечных желез, начиная со 2-го периода зрелого возраста, постепенно уменьшаются, что особенно заметно в старческом возрасте и у долгожителей. Так, по сравнению с 1-ым периодом зрелого возраста, общее количество кишечных желез в старческом возрасте уменьшается в 2,35 раза (р<0,05), плотность их расположения - в 2,44 раза (р<0,05). Постепенно уменьшаются и размеры кишечных желез. Так, длина кишечных желез в старческом возрасте уменьшается в 1,44 раза (р<0,05), по сравнению с 1-ым периодом зрелого возраста, ширина желез - в 1,15 раза (р>0,05), площадь железы (продольный ее срез)

-в 1,23 раза(р>0,05).

Что касается периода долгожительства (люди старше 90 лет), то, по сравнению с пожилым и старческим возрастом, мы не выявили структурных и количественных изменений показателей кишечных желез. Согласно мнению И.В. Давыдовского (1966), JI.B. Ленской (2004), люди, дожившие до этого возрастного рубежа, часто имеют высокий биологический потенциал, характеризуются достаточной стабильностью в деятельности органов и систем организма. Даже в группе у столетних людей, по сравнению с пожилыми людьми, распространенность заболеваний органов пищеварения существенно меньше, а качество жизни, напротив, больше [Ленская Л.В., 2004].

Мы получили данные о регионарных особенностях кишечных желез в стенках прямой кишки человека. Согласно полученным данным, количество и размеры кишечных желез в стенках прямой кишки изменяются в направлении сверху вниз. В стенках этого органа от верхней трети ее ампулы к нижним ее отделам общее количество кишечных желез уменьшается в 1,6 - 2,2 раза (в зависимости от возраста), плотность расположения желез снижается в 1,3 -1,5 раза. Уменьшается также в направлении от верхней трети ампулы прямой кишки к нижней ее трети длина желез (в 1,1 - 1,4 раза), ширина их - в 1,2 - 1,9 раза. В этом вопросе наши данные расходятся с выводами Н.А. Максимович (1948), считающей, что в стенках толстой кишки человека железы почти не изменяются на ее протяжении. В то же время наши материалы согласуются с данными физиологов о том, что наиболее активно процессы реаб-сорбции проходят именно в верхних отделах ампулы прямой кишки [Гамильтон С.Р., 1989], то есть в тех зонах, где, по нашим данным, размеры и количество кишечных желез у прямой кишки максимальные.

Мы получили данные о том, что кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера имеют большую длину и количество гландулоцитов в их стенках, по сравнению с железами, располагающимися чуть ниже этого сфинктера (в 1,2 — 1,3 раза). Площадь кишечной железы на продольном срезе и содержание бокаловидных клеток на продольном срезе ее в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера также больше, чем рядом с ним. JI.JI. Колесников (2000) отмечает, что у сфинктерных зон пищеварительного тракта наряду с утолщением циркулярного слоя мускулатуры наблюдается уменьшение просвета органа, увеличение трения содержимого о поверхность слизистой оболочки. Более крупные кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера, увеличение процентного количества бокаловидных клеток в составе желез, видимо, способствует лучшей проходимости кишечного содержимого и лучшей защите покровного эпителия. Более крупные железы, превосходящие по размерам железы соседних участков стенок органов, описаны в области глоточно-пищеводного сфинктера [Филатова К.Д., 1964], и в области функциональных сфинктеров ободочной кишки человека [Байтингер В.Ф., 1994].

В результате проведенных нами исследований были прослежены варианты индивидуальной анатомической изменчивости кишечных желез. Мы выявили особенности формы, размеров, клеточного состава этих желез. Согласно полученным данным, крайние (максимальные и минимальные в пределах одной возрастной группы) индивидуальные показатели количества желез, плотности их расположения у новорожденных детей и в первые годы жизни не очень велики. Так, у новорожденных детей максимальный индивидуальный показатель количества кишечных желез больше, чем минимальный в 1,65 раза, минимальные и максимальные показатели плотности расположения кишечных желез отличаются в 1,3 раза, длины кишечных желез - в 1,17 раза. У взрослых людей, особенно в пожилом и старческом возрастах, максимальные индивидуальные показатели количества и размеров кишечных желез отличаются от минимальных индивидуальных значений этого показателя в существенно большей степени, чем у новорожденных детей и в первые годы жизни. Так, в старческом возрасте индивидуальный максимум общего количества кишечных желез превышает минимум в 4,95 раза. Разница этих величин у плотности расположения кишечных желез отличается в 3,06 раза, а длины кишечной железы лишь в 1,56 раза. Вероятно, в детском возрасте, по сравнению с взрослыми людьми, влияние различных факторов на формообразование желез прямой кишки более однотипное (молочное вскармливание, регулярное питание, отсутствие вредных привычек, регулярная дефекация и др.).

Мы получили новые данные о половых различиях строения кишечных желез, которые начинают выявляться с подросткового возраста. По нашим данным, половые особенности еще не определяются у новорожденных детей, в 1-ом детском возрасте и у людей старческого возраста. Максимально половые особенности морфологии кишечных желез, по нашим данным, выражены в 1-ом периоде зрелого возраста. Так, у подростков-девочек наблюдается еле заметное увеличение размеров кишечных желез. Длина кишечных желез в верхней трети ампулы прямой кишки в 1,01 раза больше, в средней ее трети - в 1,07 раза, в нижней трети ампулы органа - в 1,02 раза больше, чем у мальчиков этого возраста (различия недостоверны). В 1-ом периоде зрелого возраста длина кишечных желез в верхней трети ампулы прямой кишки у женщин недостоверно больше, чем у мужчин (в 1,11 раза), в средней трети стенки ампулы органа - в 1,06 раза и нижней ее трети - в 1,08 раза больше. У женщин в 1-ом периоде зрелого возраста, по сравнению с мужчинами, наблюдается тенденция к увеличению площади кишечных желез на продольном их срезе. Согласно нашим данным, у девочек-подростков этот показатель в верхней трети стенок ампулы прямой кишки отличается от мальчиков этого же возраста в 1,04 раза, у средней трети ампулы - в 1,08 раза, а нижней трети ампулы кишки - достоверно в 1,22 раза (р<0,05) больше. В 1-ом периоде зрелого возраста площадь кишечной железы в верхней трети стенок ампулы прямой кишки в 1,05 раза (недостоверное различие). В средней трети стенок ампулы прямой кишки у женщин 1-го периода зрелого возраста площадь желез на срезе, по сравнению с мужчинами, больше в 1,39 раза (р<0,05), а нижней трети ампулы этого органа - в 1,29 раза (р<0,05) больше. По нашим данным, наблюдаются половые различия и в количестве гландулоцитов, располагающихся на продольных срезах кишечных желез. В подростковом возрасте этот показатель у девочек в стенках верхней трети ампулы прямой кишки недостоверно в 1,06 раза больше, у средней трети ампулы - в 1,05 раза больше, а у желез нижней трети ампулы прямой кишки - в 1,22 раза больше (р<0,05), по сравнению с мальчиками этого возраста. У женщин 1-го периода зрелого возраста количество гландулоцитов у кишечных желез в стенках верхних отделов ампулы прямой кишки почти такое же, как у мужчин. Что касается средней трети ампулы, то в ее стенках у женщин железы имеют этих клеток в 1,51 раза большее количество (р<0,05), чем у мужчин, у нижней трети - в 1,43 раза больше (р<0,05). Полученные данные о половых различиях структурных показателей желез прямой кишки не представляется возможным сопоставить с информацией, поскольку подобные материалы в научной литературе отсутствуют. Так, Д.Б. Никитюк (1994), исследовавший методом макро-микроскопии кишечные железы в стенках толстой ободочной кишки у людей в возрасте 20 - 99 лет (120 наблюдений), представил обобщенные данные, не разделяя железы по половому признаку. Нет данных о половых различиях желез ректо-сигмоидаль-ного отдела кишечника и в работе С.С. Курбанова (2002). Вместе с тем, данные о различии размерно-количественных показателей прямокишечных желез, начиная с подросткового возраста у девочек, можно объяснить с функциональной точки зрения. Так, по данным А. Андронеску (1970) и Г.М. Савельевой (2000), именно возраст 12 - 16 лет соответствует срокам наступления половой зрелости. В возрасте 22-35 лет у женщин репродуктивная функция выражена максимально, уровень выработки эстрогенов у здоровых женщин в 22 - 35-летнем возрасте в 1,4 — 1,6 раза больше, чем у девочек в подростковом возрасте [Бохман Я.В., 1989; Смет-ник Я.В., Тумилович Л.Г., 2000; Wuquist N. et al, 1983; Volpe A., 1992]. Поэтому выраженные большие размеры желез у женщин, по сравнению с мужчинами, в эти возрастные периоды, возможно, объясняются трофическим эффектом эстрогенов.

Таким образом, мы впервые получили комплексные морфологические и морфометрические данные о прямокишечных железах. Были представлены новые данные об их строении, микротопографии, клеточном составе. Впервые была получена научная информация о регионарных и возрастных особенностях строения кишечных желез, индивидуальных особенностях строения, половых характеристиках.

Мы также исследовали макро-микроскопическую анатомию и микротопографию анальных желез, отличающихся от кишечных желез по своему строению. По нашим данным, анальные железы располагаются в пределах стенок заднепроходного (анального) канала, находятся на уровне анальных столбов и синусов. Железы не выявляются проксимальнее и дистальнее области расположения анальных столбов и пазух. Железы залегают по одиночке, иногда небольшими группами. У каждой железы имеются один или несколько начальных отделов (8 - 10, максимум) и общий выводной проток. Общее количество анальных желез варьирует от 28 (в период новорожденности) до 70 (в 1-ом периоде зрелого возраста). Анальные железы располагаются достаточно равномерно по периметру стенок заднепроходного канала. Поэтому их расположение не совпадает с областью преимущественного расположения вен геморроидальных сплетений, которые согласно микроанатомическим данным Л.Л. Капуллера (1971), расположены в зоне 3, 7 и 11 часов (на циферблате), если смотреть на анальный канал при положении больного на спине. Мы не согласны с Р.Д. Синельниковым (1968), утверждавшим, что анальные железы расположены у человека на протяжении всей стенки анального канала, включая продольный слой мышечной оболочки и адвентицию. Более глубокое расположение начальных отделов анальных желез, по сравнению с кишечными железами, видимо, объясняется действиями механического фактора (давление кала), который накапливается непосредственно над областью внутреннего сфинктера заднего прохода [Гамильтон С.Р., 1989].Начальные отделы анальных желез в 90% случаев, по нашим данным, расположены в подслизистой основе стенок заднепроходного канала, а в 10% случаев проникают в мышечную оболочку (циркулярный ее слой). Сокращение мускулатуры, вероятно, способствуют выведению секрета из анальных желез. Длинник начального отдела у 60,5% желез совпадает с направлением длинной оси анального канала. У 25,6% желез длинник начальных отделов анальных желез ориентирован косо к нему, а у 13,9% желез - поперечно к нему. На гистологических срезах начальные отделы анальных желез, по нашим данным, всегда имеют четкие периферические контуры, различную форму - округлую, овальную, лентовидную, неправильную. У одних желез начальные отделы (если их несколько) располагаются компактно относительно друг друга, у других — отдаленно. На протяжении большей части постнатального онтогенеза (от периода новорожденности до 2-го периода зрелого возраста включительно) среди анальных желез преобладают те, в состав которых входят один и два начальных отдела. Так, у новорожденных детей железы с одним начальным отделом составляют 60,2% всех анальных желез, с двумя начальными отделами - 37,0% желез, с тремя начальными отделами - 2,8% желез. В подростковом возрасте, по нашим данным, один начальный отдел имеется у 54,4% желез, два начальных отдела - у 18,6%, три отдела - у 15,0%, четыре и более начальных отдела - у 15,9% анальных желез. Во 2-ом периоде зрелого возраста, по нашим данным, один начальный отдел определяется у 40,8% желез, два начальных отдела - у 10,2%, три - у 17,2%, четыре и более начальных отдела - у 31,8% желез. Форма желез на макромикроскопическом уровне индивидуальна, она так же, как и количество начальных отделов у железы, не зависят от пола, не связана с расположением железы в том или ином отделе стенки анального канала. По нашим данным, наиболее типичными является сочетание небольшого количества начальных отделов (один -два) с длинным (по сравнению с начальным отделом) и узким, одинаковым на всем протяжении по своему диаметру общим выводным протоком. Типичным вариантом строения анальных желез является наличие у железы двух начальных отделов с короткими отходящими от них выводными протоками (1-го порядка). У такой железы общий выводной проток длинный, образует изгибы. Редко (3 - 5% желез вне зависимости от возраста и пола) определяются железы с небольшими по размерам начальными отделами, длинными выводными протоками. Половые и региональные особенности строения анальных желез, как на макромикроскопическом уровне, так и на микроанатомическом, отсутствуют.

У анальных желез на срезе начальных отделов определяются начальные части, выводные протоки и соединительнотканная строма железы. Строма образована коллагеновыми, ретикулярными волокнами, а также единичными эластическими волокнами. Начальные части образованы цилиндрическими и призматическими на срезе гландулоцитами, имеющими общую базальную мембрану и полость возле апикальной поверхности этих клеток. У гландулоцитов ядра расположены базально, в цитоплазме содержится слизистый секрет (доказано окрашиванием альциановым синим по Крейбергу), то есть относятся по морфо-функциональ-ным признакам к железам слизистого типа секреции [Хэм А., Кормак Д., 1983]. Слизистый тип секреции у анальных желез сохраняется, по нашим данным, на протяжении всего постнатального онтогенеза. От начальных частей начинаются вставочные протоки, выстланные однослойным кубическим эпителием. Выводные вставочные протоки анальных желез соединяются между собой, увеличиваются в диаметре, выходят за пределы начального отдела (проток 1-го порядка). При соединении нескольких протоков 1-го порядка (если у одной железы несколько начальных отделов) образуется общий выводной проток, выстланный двухслойным эпителием в подслизистой основе и многослойным плоским эпителием в слизистой оболочке. У эпителиоцитов на протяжении всего прото-кового аппарата выявляются округлые и овальные ядра, расположенные преимущественно в центральной части цитоплазмы. По направлению к покровному эпителию, по нашим данным, калибр общего выводного протока несколько уменьшается. Общие выводные протоки открываются на дне и боковых стенках анального синуса. Форма устьев общих выводных протоков щелевидная (65% устьев), овальная (19%), округлая (16%). Вместе с тем, постоянно на микропрепаратах стенок анального канала определяются анальные пазухи, в которые выводные протоки анальных желез не открываются. Средой микроокружения для анальных желез и их выводных протоков на протяжении всего постнатального онтогенеза является рыхлая волокнистая соединительная ткань, гладкие миоциты и их пучки, клетки лимфоидного ряда, а также многочисленные расширенные венозные сосуды (притоки геморроидальных вен). Наличие широких вен в стенках анального канала прямой кишки J1.J1. Капуллер (1971) считает вариантом «сосудистой нормы» этого отдела органа.

Изучение возрастных особенностей строения анальных желез показало, что у новорожденных детей эти железы присутствуют постоянно, выполняя секреторную функцию. Общее количество анальных желез в период новорожденности в среднем равно 28 (от 20 до 34), плотность расположения - 4,5 желез на площади 1 кв. см стенки анального канала. Начиная с грудного возраста, количество и размеры начальных желез увеличиваются и достигают максимальных значений в возрасте 22 - 35 лет. По сравнению с периодом новорожденности, у людей в возрасте 22-35 лет общее количество анальных желез увеличивается в 2,43 раза (р<0,05), плотность их расположения - в 1,73 раза (р<0,05). В возрасте 22 - 35 лет, в сравнении с периодом новорожденности, длина начальных отделов анальных желез увеличивается в 2,07 раза (р<0,05), ширина начальных отделов - в 1,90 раза (р<0,05), количество начальных частей на срезе начального отдела — в 2,12 раза (р<0,05), его площадь на срезе - в 2,53 раза (р<0,05). В возрасте 22-35 лет разнообразна и форма анальных желез. Начиная со 2-го периода зрелого возраста, размеры и количество анальных желез постепенно уменьшаются. По сравнению с возрастом 22

277

35 лет в старческом возрасте общее количество этих желез уменьшается в 1,45 раза (р<0,05), плотность их расположения -в 1,13 раза (р>0,05), длина начального отдела — в 1,33 раза (р<0,05). Уменьшаются ширина и площадь начального отдела (на срезе), количество начальных частей в составе начального отдела. У начального отдела на фоне уменьшения количества начальных частей увеличивается процентное содержание стромы железы, в ней разрастается жировая ткань. Процентное содержание стромы на срезе начального отдела анальных желез в старческом возрасте составляет в среднем 35,6% площади среза (от 20 до 46,3%), что в 1,26 раза больше, чем в 1-ом периоде зрелого возраста (р>0,05). Расширяются выводные протоки анальных желез, у них определяются боковые выпячивания - лакуны, образуются ампулы (почти 50% желез в старческом возрасте), что на фоне возрастной гипосекреции желез [Чеботарев Д.Ф., 1976] может привести к застою и инфицированию секрета в просвете железы. Выявленные данные, свидетельствующие об уменьшении количественно-размерных показателей анальных желез в старческом возрасте, видимо, свидетельствуют об инволютив-ных изменениях железистого аппарата прямой кишки и, очевидно, соответствуют общей атрофии стенок этого органа, на что обратили внимание Мельман Е.П., Дацун И.Г. (1986).

Так же, как у кишечных желез, крайние (максимальные и минимальные в пределах одной возрастной группы) индивидуальные показатели количества анальных желез, плотности их расположения различаются друг от друга по-разному в различные возрастные периоды. Максимальные и минимальные количественно-размерные показатели у анальных желез в период новорожденности и в первые годы жизни отличаются незначительно, а у взрослых людей (особенно в пожилом и старческом возрастах) такие различия более выражены. Так, у новорожденных детей максимальное индивидуальное количество анальных желез превышает индивидуальный минимум в 1,7 раза, а в старческом возрасте - в 4,4 раза. Аналогичная тенденция выявляется и при сопоставлении максимальных и минимальных индивидуальных показателей длины, ширины начальных отделов, процентного количества стромы в составе анальных желез.

Таким образом, в результате проведения макромикроскопиче-ских, гистологических и гистохимических исследований была получена новая научная информация о структурных особенностях и закономерностях морфогенеза анальных желез прямой кишки человека в постнатальном онтогенезе. Были получены новые данные о строении и микротопографии этих желез, их количественных характеристиках, возрастных и индивидуальных анатомических особенностях.

Мы также исследовали железисто-лимфоидные взаимоотношения в стенках прямой кишки. Согласно полученным нами данным, наиболее характерной особенностью микротопографии кишечных и анальных желез является их тесное взаиморасположение с лимфоидными структурами этого органа. Диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки (преимущественно с центрами размножения) располагаются возле устьев кишечных желез и выводных протоков анальных желез. Ободок из клеток лимфоидного ряда (2-4 слоя) всегда располагается кнаружи от кишечных и анальных желез. Скопления клеток лимфоидного ряда всегда выявляется в строме анальных желез и около их начальных отделов. Такое соседство желез и лимфоидных структур, по мнению М.Р. Сапина (2004), обусловлено возможностью проникновения чужеродных частиц, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через железы вглубь стенки органа (во внутреннюю среду организма). По нашим данным, как диффузная лимфоидная ткань, так и лимфоидные узелки в собственной пластинке и подслизистой основе стенок прямой кишки содержат однотипный набор клеток лимфоидного ряда. В составе лимфоидных образований прямой кишки по количеству преобладают, вне зависимости от возраста, малые и средние лимфоциты, а также ретикулярные клетки (суммарно составляют 70 - 80% всех клеток лимфоидного ряда). Постоянно определяются лимфобласты, плазматические клетки, клетки лимфоидного ряда с картиной митоза, макрофаги и клетки с признаками дегенерации.

Таким образом, одной из наиболее типичных особенностей микротопографии желез прямой кишки является их тесное (совместное) расположение вместе с лимфоидными структурами стенок этого органа (образование так называемых железисто-лимфоидных ассоциаций). Физиологическое значение железисто-лимфоидных ассоциаций у прямой кишки, по-видимому, заключается в обеспечении местной иммунной защиты в стенках этого органа. По данным Я.С. Шварцмана и А.Б. Хазенсона (1978), клетки лимфоидного ряда в стенках полых внутренних органов пищеварительной и дыхательной систем обеспечивают мощную защиту от различных антигенов, могущих вызвать повреждение слизистой оболочки и дать начало патологическому процессу, местной или системной аллергической реакции.

Клетки лимфоидного ряда в составе диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелках, по нашим данным, образуют также межклеточные ассоциации. Гистологически в лимфоидных структурах прямой кишки постоянно определяются макрофагально-лимфоцитарные комплексы (макрофаг в окружении лимфоцитов), плазмоцитарно-лимфоцитарные комплексы (плазматическая клетка, окруженная малыми и средними лимфоцитами).

Мы выявили регионарные и возрастные особенности распределения лимфоидной ткани в стенках прямой кишки. Максимальные количество лимфоидной ткани в стенках этого органа отмечается у детей в возрасте 4-7 лет, когда мы выявляли наиболее крупные по размерам лимфоидные узелки, их наибольшее количество. У детей в этом возрасте в стенках прямой кишки насчитывается в среднем 220 лимфоидных узелков (182 — 250), количество узелков на площади 1 кв. см в среднем равно 12,6 (6 — 15), а длина одного узелка равна 205,8 мкм (149 - 220 мкм). У детей в возрасте 4-7 лет отмечаются максимальная площадь лимфоидного узелка на гистологических срезах, площадь центра размножения, плотность расположения клеток лимфоидного ряда в лимфоидном узелке, процентное содержание малых лимфоцитов, лимфобластов. Знакомство с научной литературой показало, что и у других периферических органов иммунной системы, в том числе и у лимфоидных структур в стенках внутренних органов, максимальное количественное и качественное развитие лимфоидной ткани отмечается в детском возрасте, что признается одной из закономерностей морфогенеза лимфоидных образований [Сапин М.Р., 1982; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996].

Мы показали, что в стенках прямой кишки в направлении сверху вниз, от сигмовидно-прямокишечного сфинктера к нижней части ампулы прямой кишки уменьшаются количество и размеры лимфоидных узелков. В верхних отделах стенки прямой кишки общее количество лимфоидных узелков в 1,31 - 2,43 раза больше (р<0,05), чем у нижних ее отделов. Также и ширина лимфоидных узелков в стенках верхних отделов прямой кишки в 1,4 - 1,78 раза больше (р<0,05), чем в нижней ее части. В направлении сверху вниз уменьшается и количество клеток лимфоидного ряда в составе лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани. Как было указано ранее, в этом же направлении уменьшаются количество и размеры кишечных желез, располагающихся, как правило, совместно с лимфоидными структурами в стенках этого органа.

Мы исследовали структурные количественные и качественные особенности строения кишечных и анальных желез в стенках прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне, который в литературе рассматривается как редкий топографо-анатомический вариант положения толстой кишки человека [Романов П.А., 1987]. При этом варианте положения толстой кишки наблюдается увеличение размеров (длины, ширины, площади стенки) прямой кишки вместе с нисходящей и сигмовидной ободочной кишками. По клиническим данным, при левостороннем долихомегаколоне наблюдается увеличение подвижности левой части толстой кишки [Романов П.А., 1987], существенное усиление газообразования, длительные запоры, хронический геморрой [Белоусов А.С., 1985], увеличение содержания гнилостных форм бактерий в сочетании с уменьшением их антагонистов - лактобактерий [Кубышкин В.А., Веренцев А.В., 1989]. Инструментальные исследования у таких людей свидетельствуют о повышении внутрикишечного давления [Кипе С.Н., 1966]. Согласно данным наших морфологических исследований, при левостороннем долихомегаколоне наблюдаются структурные изменения желез и их микроокружения в стенках прямой кишки. При долихомегаколоне по ходу многих желез наблюдаются суженные и расширенные участки. При левостороннем долихомегаколоне существенно изменяются количественно-размерные показатели желез. По сравнению с нормой, при долихомегаколоне количество кишечных желез на площади 1 кв. мм стенки кишки меньше в 1,79 раза (р<0,05), несколько меньше длина кишечных желез в стенках прямой кишки (в 1,25 раза, р<0,05), а также ширина желез - в 1,20 раза (р<0,05). Меньше при долихомегаколоне площадь желез на их поперечных срезах - в 1,34 раза (р<0,05), а также площадь на продольном срезе кишечных желез — в 1,89 раза (р<0,05). Выраженное уменьшение количества и размеров кишечных желез при левостороннем долихомегаколоне могут быть вызваны как механическим давлением кала (в условиях бывающих часто запоров), так и изменением состава микрофлоры (в сторону преобладания гнилостных ее форм). При левостороннем долихомегаколоне, по сравнению с нормальным положением толстой кишки, наблюдается также уменьшение количества гландуло-цитов при их изучении на продольных срезах желез (в 1,29 раза, р<0,05) и на поперечных их срезах (в 1,13 раза, р>0,05). Имеются также отличия в клеточном составе кишечных желез при долихомегаколоне. При долихомегаколоне в составе кишечных желез, по сравнению с нормальным топографо-анатомическим вариантом, толстой кишки, уменьшается в 1,48 раза количество абсорбционных клеток (р<0,05). При долихомегаколоне выявляется тенденция к незначительному увеличению процентного содержания бокаловидных и недифференцированных клеток у кишечных желез.

При левостороннем долихомегаколоне изменяется анатомия и микротопография анальных желез. При долихомегаколоне, по сравнению с нормальным вариантом строения толстой (прямой) кишки, заметно уменьшаются общее количество анальных желез (в 1,38 раза, р<0,05), ширина начального отдела у желез (в 1,54 раза, р<0,05), длина (в 1,69 раза, р<0,05) и толщина начального отдела (в 1,32 раза, р<0,05), а также количество начальных частей на гистологических срезах желез (в 1,79 раза, р<0,05). При долихомегаколоне изменяется и внешний вид желез. При левостороннем долихомегаколоне, по сравнению с нормальным положением толстой кишки, преобладают анальные железы с одним начальным отделом, которых в 1,72 раза больше (р<0,05). Однако процентное содержание анальных желез, имеющих два начальных отдела, при долихомегаколоне уменьшается в 1,27 раза (р>0,05), при трех начальных отделах уменьшается в 1,63 раза (р<0,05), а при четырех и более начальных отделах даже в 4,8 раза (р<0,05). При левостороннем долихомегаколоне изменяется также микротопография анальных желез. Возле их начальных отделов и выводных протоков постоянно определяются расширенные тонкостенные вены, заполненные форменными элементами крови, что, видимо, не случайно, учитывая выраженность симптоматики хронического и острого геморроя при этом варианте толстой кишки [Романов П.А., 1987]. Полнокровие вен наблюдается и в строме самих анальных желез, которая существенно разрастается. Количество соединительной ткани у анальных желез, выявляемое на гистологических срезах их начальных отделов, при долихомегаколоне составляет 45,6% (от 40 до 60,4), что в 1,51 раза больше, чем при нормальном топографо-анатомическом строении толстой кишки (р<0,05). При долихомегаколоне в строме анальных желез, возле их начальных отделов и выводных протоков определяется постоянно жировая ткань, в большей степени, чем при топографо-анатомической норме толстой кишок. При долихомегаколоне существенно расширен общий выводной проток у анальных желез. Процентное содержание анальных желез с ампулообразным расширением выводного протока этих желез в случаях долихомегаколона составляет 25%, что в 8,9 раза больше (р<0,05), чем при нормальном топографо-анатомическом положении прямой кишки. Расширение выводных протоков у анальных желез в сочетании с уменьшением количества начальных частей при долихомегаколоне может, видимо, приводить к недостаточно активному выведению секрета из желез, его застою в расширенных участках протока, инфицированию, что, по мнению многих клиницистов, может быть фактором развития анальных свищей и парапроктита [Дульцев Ю.В., Салманов К.И., 1981; Shreer J., Birzle Н., 1972; Tsuchiya S., Sumikoshi J., 1972; Uier D., Flemming F., 1975; Wolf W. et al., 1974].

При левостороннем долихомегаколоне в стенках прямой кишки существенно изменяются взаимоотношения кишечных и анальных желез с лимфоидным аппаратом этого органа. Мы впервые показали, что в случаях долихомегаколона наблюдается уменьшение массы лимфоидной ткани, особенно располагающейся возле желез. Так, площадь лимфоидного узелка на продольном срезе стенки прямой кишки, по сравнению с нормальным топографо-анатомическим положением этого органа, уменьшается (недостоверно) в 1,10 раза (р>0,05). Уменьшается также количество клеток лимфоидного ряда в лимфоидных узелках возле кишечных желез (на площади 1 кв. мм среза) - в 1,43 раза (р<0,05), а в составе диффузной лимфоидной ткани около этих желез - даже в 2,18 раза (р<0,05). Аналогичные изменения количества лимфоидной ткани при долихомегаколоне наблюдаются и возле начальных отделов, рядом с выводными протоками анальных желез. Изменяется и качественный состав лимфоидной ткани, располагающейся возле кишечных и анальных желез. При долихомегаколоне наблюдается уменьшение, по сравнению с нормальным топографо-анатомиче-ским положением толстой кишки, процентного содержания малых лимфоцитов (в 1,36 - 1,39 раза), клеток лимфоидного ряда с признаками митоза, лимфобластов, макрофагов (в 1,61 - 1,71 раза). Напротив, наблюдается увеличение содержания клеток с признаками дегенерации. Эти изменения клеточного состава лимфоидной ткани свидетельствуют о снижении уровня лимфоцитопоэза и увеличение клеточной деструкции при долихомегаколоне, снижении местной иммунной защиты кишечной стенки у толстой кишки. В слизистой оболочке прямой кишки при этом варианте выявляются нейтрофилы (отсутствующие в норме), что, наряду с расширением венозных сосудов (венозным стазом), может свидетельствовать о наличии воспалительных явлений [Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 1971].

Мы также изучили морфологию и микротопографию желез прямой кишки у новорожденных детей при редкой врожденной аномалии этого органа — его частичной стриктуре (сужении просвета). У 5 исследованных новорожденных детей, протяженность зоны стриктуры варьировала от 2 до 5 см, локализация ее соответствовала области сигмовидно-прямокишечного сфинктера и верхней части ампулы прямой кишки. В клинике детской проктологии эта аномалия строения прямой кишки, рассматривается как экстренная ситуация, проявляющаяся клинически вздутием живота, не отхождением кала и газов, прогрессирующей ослабленностью детей [Bacon Н., 1962] . Эта клиническая ситуация требует немедленной хирургической помощи [Ленюшкин А.И., 1976, 1962]. Проведенные нами исследования морфологии железистого аппарата прямой кишки при этой аномалии выявили признаки «морфологической регрессии» (недоразвития) железистых структур. По сравнению с нормальной топографо-анатомической нормой строения прямой кишки в период новорожденности (группа сравнения) при врожденной стриктуре наблюдается уменьшение количества кишечных желез (на площади 1 кв. мм стенки прямой кишки) в 1,73 раза (р<0,05), длины кишечных желез (в 1,64 раза, р<0,05). Площадь кишечных желез на продольных их гистологических срезах при стриктуре прямой кишки, по сравнению с нормой, уменьшается в 1,29 раза (р<0,05), а ее площадь на поперечных срезах желез -в 1,45 раза (р<0,05). При врожденной стриктуре прямой кишки общее количество гландулоцитов на продольных срезах кишечных желез уменьшено в 1,24 раза (р>0,05).

При врожденной стриктуре прямой кишки происходят и структурные изменения анальных желез. По сравнению с показателями в группе сравнения, при врожденной стриктуре прямой кишки наблюдаются уменьшение площади начального отдела на гистологических срезах анальных желез (в 1,43 раза, р<0,05), а также количества начальных частей на срезах начального отдела (в 1,49 раза, р<0,05). У анальных желез при этой аномалии выявляется разросшаяся строма (в 1,55 раза, р<0,05), в которой постоянно выявляются полнокровные расширенные вены, что отсутствует у группы сравнения).

Существенные изменения при врожденной частичной стриктуре наблюдаются и у лимфоидных образований прямой кишки. Прослежено уменьшение количества клеток диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков (в 1,26 - 1,33 раза). Возле кишечных и анальных желез уменьшено, по сравнению с нормой строения прямой кишки, процентное содержание малых лимфоцитов (в 1,28 — 1,35 раза), лимфобластов (в 2,0 раза), клеток с признаками митоза (в 1,2 раза), макрофагов (в 2,0 раза), что сочетается с увеличением клеток лимфоидного ряда с картинами дегенерации (в 4,4 - 4,8 раза). Таким образом, в стенках прямой кишки при врожденной частичной ее стриктуре определяются признаки недоразвития кишечных и анальных желез (уменьшение их количества и размеров), признаки ослабления местной иммунной защиты (ослабление процессов лимфоцитопоэза, усиление деструктивных процессов), что, несомненно, должно влиять на адаптивные свойства кишечной стенки.

Таким образом, в результате комплексного макромикроскопи-ческого, микроанатомического исследования кишечных и анальных желез прямой кишки были впервые выявлены их структурнофункциональные и микротопографические особенности, описаны факторы структурной изменчивости желез. Изучение возрастных, региональных особенностей кишечных и анальных желез, половых различий в их строении, взаимоотношений с лимфоидными и другими структурами в стенках этого органа позволило получить ряд неизвестных ранее фактов, проанализировать закономерности морфогенеза железистых структур прямой кишки.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Шестаков, Андрей Михайлович, 2007 год

1. Абдыкеримов С.А. Возрастные изменения внутриорганной лимфатической системы толстой кишки человека // в кн.: Мат. 6-й науч. конф. по вопросам возр. морфологии, физиологии и биохимии. М., 1963. - С. 3 - 4.

2. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М. Выбор метода лечения анальных трещин // в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. М., Медпрактика, 2005. - С. 30 - 31.

3. Абдулахова Д.А. К вопросу диагностики эндофитного рака // в кн.: Актуальные пробл. колопроктологии. М., Медпрактика, 2005. - С. 152.

4. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии. — М., Медицина, 1982.-248 с.

5. Адегамова A.M. Рентгеноанатомическая изменчивость ободочной кишки и ее клиническое значение: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2004. - 14 с.

6. Аграновский З.М., Лебедева В.А. Физиологические предпосылки и рациональная организация питания людей пожилого возраста // в кн.: Вопр. геронт, и гериатрии. — Ленинград, 1965. — С. 6-10.

7. Азаров В.Ф. Индивидуально-типологические формы толстой кишки (анатомо-эндоскопическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2004. - 14 с.

8. Азбукин А.П. К учению о врожденных формах положения и прикрепления толстых кишок у новорожденных и детей // Дисс. на степень ученого специалиста-анатома. Томск, Изд-во «Красное Знамя», 1926. - 81 с.

9. Андронеску А. Анатомия ребенка (пер. с румынского). -Бухарест, Медицина, 1970. 360 с.

10. Атакулов Д.О., Ленюшкин А.И. Состояние мочеполовой системы при аноректальных аномалиях у детей // Хирургия. -1983. Т.39. - Вып. 8. - С. 109 - 118.

11. Ашоф Л. Лимфатические органы. — М., Медгиз, 1928. 324 с.

12. Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез. Л., Наука, 1960. - 777с.

13. Байтингер В.Ф. Классификация сфинктеров пищеварительной системы // в кн.: Сфинктеры пищеварительного тракта. -Томск, Изд-во. Сибирского мед. ун-та, 1994. С. 14 - 16.

14. Барсуков Ю.А., Николаев А.В., Перевощиков А.Г. Рак прямой кишки // в кн.: Энциклопедия клинической онкологии. — М., ООО «РЛС», 2004. С. 311 - 318.

15. Белоусов А.С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения. М., Медицина, 1984. - 287 с.

16. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Борота А.В., Башеев В.Х. Хирургическая профилактика и коррекция осложнений оперативного лечения рака прямой кишки // в кн.: Акт. Проблемы ко-лопроктологии. М., Медпрактика, 2005. - С. 171-172.

17. Бондарь Г.В., Борота А.В., Башеев В.Х., Бондаренко Н.В. Возможности повторных операций при осложненном и местно-распространенном колоректальном раке // в кн.: Акт. Проблемы колопроктологии. — М., Медпрактика, 2005. — С. 174 — 175.

18. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — М., Медицина, 1989.-464 с.

19. Брацловский И.Ф. К вопросу об анатомии прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки // Архив анат., гистол. и эм-бриол. 1969. - Вып. 12. - С. 87 - 100.

20. Быков B.JI. Частная гистология человека. СПб., Сотис, 2001.-301 с.

21. Валиев А.А., Гатауллин И.Г., Петров С.В. Иммуноморфоло-гические аспекты диагностики колоректального рака // в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. М., Медпрактика, 2005. - С. 174- 175.

22. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. М., Медицина, 1976. -415 с.

23. Возный Э.К. Химиотерапия колоректального рака // в кн.: Энциклопедия клинической онкологии. — М., ООО «РЛС», 2004. -С. 321 -335.

24. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокин Е.В. Малоинвазив-ное лечение опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки // в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. М., Медпрактика, 2005. -С. 188-190.

25. Воробьев К.В. Иммунологические механизмы барьерного го-меостаза эпителиальных тканей верхних дыхательных путей и уха: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2000. - 37 с.

26. Гамильтон С.Р. Структура толстой кишки // в кн.: Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта (пер. с англ.). М., Медицина, 1996. - С. 356 - 372.

27. Герман С.В. Об эндокринных клетках в толстой кишке // Кли-нич. медицина. 1980. - Т. 58. - Вып. 7. - С. 25 - 27.

28. Герловин Е.Ш. Гистогенез и дифференцировка пищеварительных желез. М., Медицина, 1978. - 263 с.

29. Глейберман С.Е. К возрастной морфологии червеобразного отростка человека // Архив анат., гистол. и эмбриол. 1962. - Т. 43.-Вып. 11.-С. 45-51.

30. Гиртль И. Руководство к анатомии человеческого тела. -СПб., 1883.-342 с.

31. Горбунов Н.С., Самотесов П.А., Киргизов И.В., Комиссаров С.В. Морфология толстой кишки. Красноярск, Изд-во. Красноярск. гос. мед. академии, 2002. - 104 с.

32. Грушко С.А., Токарский А.А. Атоян Г.Н., Алейников Д.Н., Грушко А.С. Флегмона Фурнье на фоне анаэробного парапроктита как редкая форма осложненного рака прямой кишки // в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. М., Медпрактика, 2005. - С. 201 — 203.

33. Губарев А.П. Клиническая анатомия тазовых органов женщины. M.-JL, Госиздат, 1922. - 211 с.

34. Давидов М.И., Файнштейн А.В., Бусырев Ю.Б. Инородные тела прямой кишки // в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. — М., Медпрактика, 2005. С. 59 - 60.

35. Давыдовский И.В. Геронтология. М., Медицина, 1966. -299 с. ■

36. Дмитриенко В.В. О вариабельности длины тонкой кишки взрослого человека // в кн.: Вопр. функц. анатомии кровеносной системы органов человеческого тела. — Волгоград, 1970. — Вып. 2.-С. 357-359.

37. Дьяконов В.Т. Роль париетографии в диагностике заболеваний прямой кишки // Вестн. рентгенол. 1971. - Вып. 4. - С. 45 -50.

38. Дульцев Ю.В., Салманов К.Н. Парапроктит. М., Медицина, 1981.-208 с.

39. Евдокимов П.А. Железы прямой кишки человека // в кн.: Мат. к макромикроскопии вегетат. нервной системы и желез слизистых оболочек и кожи. Харьков, 1948. - Ч. 2. - С. 272 -278.

40. Жерлов Г.К., Башаров С.Р., Панкратов И.В. Современные принципы резекции и реконструкции прямой кишки // в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. М., Медпрактика, 2005. - С. 212 — 214.

41. Заремба А.А. Гистоархитектоника слизистой оболочки толстой кишки применительно к клиническим ситуациям // в кн.: Сб. тр. Львовского мед. ин-та. — Львов, 1978. — С. 54 59.

42. Закиров Т.З., Яценко С.Н., Наибов М.Х. Результаты сфинк-теросохраняющих операций при раке прямой кишки // в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. М., 1997. - С. 90 - 91.

43. Зуфаров К.А., Байбеков И.М., Ходжиметов А.А. Компенсаторно-приспособительные процессы в кишечнике. — М., Медицина, 1974.-320 с.

44. Ильясов А. С. Структурные изменения прямой кишки при отравлении цимбушем в раннем постнатальном онтогенезе: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. — Самарканд, 2000. 18 с.

45. Исраэлян Л.Г. Анатомо-физиологические даты детского возраста. М., Медгиз, 1959. - 209 с.

46. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. Л., Медицина, 1980.-272 с.

47. Капуллер Л.Л. Возрастные изменения кавернозной ткани прямой кишки // Архив патологии. — 1971. Т. 33. - Вып. 7. - С. 45-50.

48. Капуллер Л.Л. Морфологические критерии гиперплазии, дисплазии и начального рака толстой кишки // Архив патологии. 1986. - Т. 47. - Вып. 7. - С. 14 - 20.

49. Карпинский И.Г. Руководство к изучению и лечению прямой кишки и заднего прохода. — СПб., 1870. — 450 с.

50. Климов В.В., Кобяков Д.С. Корреляция активности ядрыш-кообразующих районов (ЯОР) с факторами риска малигнизации аденом толстой кишки// в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. -М., Медпрактика, 2005. С. 241 - 242.

51. Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Комиссаров С.В., Фесысова

52. B.В., Клушина Е.С. Варианты строения мышечно-соединитель-нотканного комплекса толстой кишки // в кн.: Совр. проблемы абдоминальной антропологии. Красноярск, 2001 - 2002. - С. 41-42.

53. Кириллова В.А., Гавриленко Я.В., Ермаков Е.В. Изменения слизистой оболочки толстой кишки при хроническом гастрите, полипозе желудка, при неизмененной слизистой оболочке желудка у лиц среднего и пожилого возраста // Тер. архив. 1996. -Вып. 2.-С. 89-92.

54. Киркин Б.В., Халиф И.Л., Конович Е.А. Изучение иммунных факторов при воспалительных заболеваниях толстой кишки // в кн.: Иммунодефицит и аллергия. М., 1980. - С. 38 - 39.

55. Когон А.И. Патоморфология анальных желез // Архив патологии. 1960. - Т. 22. - Вып. 3. - С. 56 - 64.

56. Когон А.И. К вопросу об эмбриогенезе анальных желез // в кн.: Мат. к макро-микроскопич. анатомии. Киев, 1964. - Т. 2.1. C. 348-355.

57. Козлов В.И. Отзыв на монографию Е.П. Мельмана, И.Г. Да-цуна Функциональная морфология и структурные особенности патогенеза геморроя. Архив анат., гистол. и эмбриол. - 1987. -Т. 93.-Вып. 6.-С. 96-98.

58. Козлов В.В. Кровоснабжение прямой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1972. - 19 с.

59. Колесников JI.JI. Сфинктерный аппарат человека. М., Изд-во «Спец. Лит», 2000. - 179 с.

60. Комиссаров С.В. К вопросу о расположении толстой кишки в брюшной полости // в кн.: Акт. вопр. интегративной антропологии: Матер, науч. конф. Красноярск, 2001. - С. 80 - 83.

61. Комиссаров С.В., Клиушина Е.С., Московских М.Н. О методике определения формы толстой кишки // в кн.: Вопр. прикладной анатомии: Матер. 8-й региональной 4-й конф. СНО и молодых ученых. СПб., 2001. - С. 80-83.

62. Костиленко Ю.П. Методы многослойной реконструкции эпителиальных комплексов слюнных желез на основе полутонких срезов // Архив анат., гистол. и эмбриол. 1983. - Т. 83. -Вып. 6. - С. 85 - 88.

63. Костицын А.С. Архитектоника и гастрография внутриорган-ного лимфатического русла прямой кишки в норме и при застое лимфы в эксперименте (экспериментально-морфологическое исследование). Пермь, 1976. - 23 с.

64. Кош Р. Значение ротационных аномалий кишечника // Хирургия. 1970. - Т. 78. - Вып. 12. - С. 10 - 14.

65. Кротков М. Краткий обзор строения и отправлений человеческого тела. Саратов, 1893. - Вып. 1. - 108 с.

66. Крыжановский В.А. Типы лимфоидных структур на границе тонкой и толстой кишок // в кн.: Функц. морф, и клиническая медицина. Ростов-на Дону, 2000. - С. 49 - 50.

67. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Выща Школа, 1989. - 469 с.

68. Кубышкин В.А., Веретенцев А.В. К патогенезу кишечной непроходимости // Вест, хирургии. 1989. - Т. 142. Вып. 5. - С. 130 -134.

69. Курбанов С.С. Структурные особенности желез ректосигмои-дального отдела кишечника у детей // Вест. Авиценны. 2000. -Вып. 3.-4.-С. 121-123.

70. Курбанов С.С. Об архитектонике выводных протоков анальных желез// в кн.: Адаптация, стресс, здоровье (сборник науч. статей). Душанбе, 2001. - С. 380 - 381.

71. Курбанов С.С. Некоторые Морфологические характеристики анальных желез человека V в кн.: Адапатация, стресс, здоровье (сборник науч. статей). Душанбе, 2001. - С. 211-212.

72. Курбанов С.С., Усманова А.У., Хушкадамов З.К. Инволютив-ные изменения желез и лимфоидные образования некоторых внутренних органов // в кн.: Вода и здоровье человека (сборник научных статей). Душанбе, 2003. - С. 211 - 212.

73. Ленюшкин А.И. Проктология детского возраста. М., Медицина, 1976.-400 с.

74. Ленская Л.В. Медицинские и социальные аспекты долгожительства в Санкт-Петербурге: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 2004. 22 с.

75. Леоненко И.И. Гемомикроциркуляторное русло стенки прямой кишки человека в пренатальном онтогенезе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1979. - 20 с.

76. Лихачева Т.Л. Иннервация прямой кишки человека и млекопитающих животных: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1963. -24 с.

77. Лобко П.И., Петрова P.M., Чайка Е.М. Физиологическая атре-зия: эмбриогенез, функциональная анатомия. Минск, Беларусь, 1985.-354 с.

78. Максимович Н.А. Железы толстой кишки человека и некоторых животных // в кн.: Мат. к макромикроскопии вегетативной нервной системы и желез слизистых оболочек и кожи. Харьков, 1948.-4.2.-С. 262-271.

79. Максимович Н.А. Возрастные особенности изменения лимфатической системы толстой кишки при воздействии различного рода пищи // Педиатрия. 1953. - Вып. 3. - С. 46 - 50.

80. Маянская К.А. Клиническое' значение долихоколон // в кн.: Физиология и патология кишечника. М., 1962. - С. 73 - 78.

81. Мельман Е.П. Функциональная морфология иннервации органов пищеварения. М., Медицина, 1970. - 327 с.

82. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М., Медицина, 1986.-345с.

83. Меньшиков Ф.К. (1962) цит. по С.С. Курбанову (2001).

84. Миллерман А.Ш. Радиоактивная лимфография как дополнительный метод диагностики и лечения начальных форм метастазов рака прямой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1968. -17 с.

85. Мирошкин Д.В., Никитюк Д.Б., Оджахверди-заде Э.А. Структурные характеристики дуоденальных желез крыс // Морфология. 2002. - Вып. 2 - 3. - С. 113.

86. Мирошкин Д.В., Семенов Э.В. Железисто-лимфоидные взаимоотношения в стенках двенадцатиперстной кишки // Морф, ведомости. 2002. - Вып. 1 - 2. - С. 102 - 103.

87. Мовсумов Н.Т. Микроанатомическая характеристика желез гортани детей в условиях нормы // Здр. Азербайджана. 2000. — Вып. 6.-С. 54-56.

88. Молдавская А.А. Органогенез и структурные преобразования толстой кишки на этапах пренатального и раннего постнатального онтогенеза человека: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Астрахань, 1993.-47 с.

89. Мумовкина Т.И., Иванова В.Ф. Содержание эндокринных клеток в эпителии толстой кишки у различных представителей позвоночных // Архив анатомии, гистол. и эмбриол. 1987. - Вып. 4. -С. 93-95.

90. Муниров М.С. Сравнительно-анатомическая характеристика толстой кишки, ее замыкающего аппарата и кровеносного русла: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2000. - 26 с.

91. Невзгляд Г.И. Афферентная иннервация и васкуляризация геморроидальных вен в норме и патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Одесса, 1962. - 16 с.

92. Никитюк Д.Б. Морфологические особенности желез ободочной кишки человека в зоне ее «перекрестного» кровообращения // Мат. 3-го Всерос. съезда анат., гистол. и эмбриол. Тюмень, 1994. -С. 116.

93. Овсянко Е.В. Регионарный лимфатический аппарат при воздействии водопроводной и радоновой водой на слизистую оболочку толстой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1998.-23 с.

94. Оленева Е.И. Возрастные особенности внутриорганного лимфатического русла прямой кишки // Архив анат., гистологии и эмбриологии. 1965. - Т. 44. - Вып. 8. - С. 7 - 13.

95. Оленева Е.И. Анатомические обоснования лимфогенного ме-тастазирования рака прямой кишки // Вопр. онкологии. 1966. - Т. 68. - Вып. 3.-С. 32-36.

96. Островская И.М. Анатомо-физиологические особенности детского возраста. -М., Медгиз, 1962. 235 с.

97. Пермяков Н.К., Подольский А.Е., Титова Г.П. О функциональной морфологии поджелудочной железы (ультраструктура секреторного цикла ацинарных клеток) // Архив патол. 1971. - Т. 33. -Вып. 12.-С. 51-58.

98. Плявинь JI.A. Лимфоидные образования в стенке пищевода человека в постнатальном онтогенезе // Архив анатомии, гистол. и эмбриол. 1986. - Т. 90. - Вып. 6. - С. 21 - 27.

99. Поздеев В.В. Патогенетические методы диагностики и лечения колопроктологических заболеваний у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2001. - 37 с.

100. Пономарева В.Д. Некоторые возрастные изменения строения тонкой кишки человека // в кн.: Проблемы морфологии. Новосибирск, 1958.-С. 66-76.

101. Пугачев А.И. Кровоснабжение прямой кишки человека и пластичность ее артерий в эксперименте: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Симферополь, 1963. - 22 с.

102. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М., Медицина. - 175 с.

103. Рыжих А.И. Хирургия прямой кишки (основы проктологии). -М, Медгиз, 1956.-381 с.

104. Рыжих А.И. О путях развития и достижениях современной проктологии // в кн.: Акт. вопросы проктологии. Уфа, «Башк. кн. изд-во», 1959. - С. 3 - 5.

105. Рыжих А.И. Наш опыт оперативного лечения свищей прямой кишки // в кн.: Акт. вопросы проктологии. — Уфа, «Башк. кн. изд-во», 1959.-С. 11-22.

106. Рыжих А.И., Смирнова Е.С. Диффузный полипоз прямой и толстой кишок // в кн.: Акт. вопросы проктологии. — Уфа, «Башк. кн. изд-во», 1959. С. 119 - 135.

107. Романов П.А. Долихомегаколон и птоз толстой кишки варианты фиксации // Советская медицина. - 1980. - Вып. 9. - С. 29 -32.

108. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М., Медицина, 1987. - 187 с.

109. Рябиченко Т.И. Взаимосвязь дисбиотических, клинических и морфофункциональных проявлений при патологии толстой кишки у детей, принципы лечения и реабилитации: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 2003. - 39 с.

110. Савельева Г.М. Акушерство. М., Медицина, 2000. - 816 с.

111. Савич Г.А. Возрастные особенности распределения лимфоидных и мышечных элементов в стенке подвздошной кишки человека // в кн.: Тр. 5-й науч. конф. по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М., 1962. - С. 540 - 542.

112. Сакимбаев Э.Р. Микроскопическая анатомия групповых лимфоидных узелков червеобразного отростка у людей различного возраста и пола: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1984. - 22 с.

113. Сапин М.Р., Селин Ю.М., Кельнер Ю.М. Методологические принципы понятия нормы в морфологии // в кн.: Методологические основы спортивной морфологии. М., 1979. - С. 45 - 45.

114. Сапин М-Р. Анатомия лимфоидных узелков тонкой и толстой кишки, а также червеобразного отростка // в кн.: Тр. Крымского мед. ин-та. Симферополь, 1983. - Т. 101. - С. 191 - 194.

115. Сапин М.Р. Иммунные структуры пищеварительной системы.- М., Медицина, 1987. 224 с.

116. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Локальные характеристики и взаимоотношения с лимфоидными скоплениями в стенках пищевода // Архив анат., гистол. и эмбриол. 1990. - Т. 49. - Вып.8. - С. 58 -64.

117. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Научные проблемы современной морфологической эндокринологии // Рос. морф, ведомости. 1993.- Вып. 2 4. - С. 12-15.

118. Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека. М., Медицина, 1996.-301 с.

119. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Иммунная система, стресс, иммунодефицит. М.-Элиста, АЛЛ «Джангар», 2000. - 188 с.

120. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., Шадлинский В.Б., Мовсумов Н.Т. Малые железы пищеварительной и дыхательной систем. М.-Элиста, АЛЛ «Джангар», 2001. - 134 с.

121. Сапин М.Р. Иммунные структуры и малые железы в макро-микроскопическом видении // Тез. докл. 7-й конф. межд. Ассоциации морфологов. 2004. - Т. 126. - Вып.4. - С. 110.

122. Синельников Р.Д. Метод окраски желез слизистых оболочек и кожи // в кн.: Мат. к макро-микроск. вегетат. нервной системы и желез слизистых оболочек и кожи. Харьков, 1948. - С. 401 - 405.

123. Синельников Р.Д. Основные этапы формирования желез слизистых оболочек // в кн.: Тр. Харьковского мед. ин-та. 1965. - Т. З.-Вып. 65.-С. 238-239.

124. Синельников Р.Д. Железистый аппарат слизистых оболочек органов пищеварительной системы // в кн.: Хирургическая анатомия и восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта. Киев, 1968. - С. 254 - 261.

125. Сметанин В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Спб., Сотис, 1995. - 200 с.

126. Смирнова Е.С. Полипы прямой и толстой кишок, возможность их злокачественного превращения // в кн.: Акт. вопросы проктологии. Уфа, «Башкирское кн. изд-во», 1959. - С. 111-119.

127. Старков А.В. (1912) цит. по Е.П. Мельману, И.Г. Дацуну (1986).

128. Стебельский С.Е., Мацепон В.Д., Калич. В.И. Макромикроскопия нервно-сосудистых образований в железах слизистых оболочек и конъюнктивы // в кн.: Тр. 7-й Украинской респ. конф. анат., гистол. и эмбриол. Харьков, 1978. - С 105.

129. Стефанов С.Б. (1974) цит. по Г.Г. Автандилову (1982).

130. Тен С.А., Мелькумян Р.А., Каримова Н.К. Морфофункцио-нальные изменения некоторых внутренних органов при действии пестицидов // Узбекистан таббиет журнали. 1999. - Вып. 6. - С. 103- 104.

131. Терновский С.Д., Исаков Ю.Ф. Оперативное лечение мегако-лон у детей // в кн.: Акт. вопросы проктологии. Уфа, «Башк. кн. изд-во», 1959. - С. 179 - 187.

132. Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала // в кн.: Энциклопедия клинич. онкологии. М., ООО «РЛС», 2004. -С. 318 - 321.

133. Тихонова Л.П. Иннервация прямой кишки и ее сжимателей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1960. 17 с.

134. Тихомиров М.А. (1909) цит. по С.С. Курбанову (2001).

135. Тюрин С.М. (1966) цит по Е.П. Мельману, И.Г. Дацуну (1986).

136. Урманов М.И. Архитектура внутристеночных кровеносных сосудов толстой кишки человека и задней кишки некоторых животных // Архив анат., гистол. и эмбриол. 1961. - Т. 60. - Вып. 6. -С. 71-81.

137. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., Медицина, 1984.-383 с.

138. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М., Медицина, 1987. - 319 с.

139. Филатова К.Д. Морфогенез некоторых структур области переходных зон // в кн.: Тр. межобл. науч. конф. морфологов. Днепропетровск, 1974. - С. 62.

140. Хатамов Э.А. Лимфоидные образования толстой кишки человека // в кн.: Сб. науч. работ Андижанск. мед. ин-та. Андижан, 1986.-С. 230-235.

141. Хэм А., Кормак Д. Гистология (Пер. с англ.). М., Мир,-1983. -Т.4.-496 с.

142. Хренов В.Е., Мазин Х.А. Анализ структуры и объема оказания медицинской помощи больным в многопрофильном стационаре // в кн.: Акт. проблемы колопроктологии. М., Медпрактика, 2005. -С. 133- 134.

143. Хушкадамов З.К. Варианты формы лимфоидного узелка в стенках ректо-сигмоидального отдела кишечника человека в пост-натальном онтогенезе // РЖ депонированных работ. Душанбе. -2004. - Вып. 69 (1676). - НПИ Центр РТ.

144. Чаусов М.Д. Анатомия топографической области живота человека. Варшава, 1987. — 146 с.

145. Чеботарев Д.Ф.Гериатрия в клинике внутренних болезней. -Киев, Вища Школа, 1976. 223 с.

146. Чепляка С.Н., Чепляка Н.С. Опыт лечения перианальных остроконечных кондилом // в кн.: Акт. вопросы колопроктологии. -М., Медпрактика, 2005. С. 134 - 136.

147. Шаров В.А. Гистотопография мышечной оболочки ободочной кишки человека // в кн.: Вопросы морфологии пищеварит. системы. М., 1989. -С. 13- 76.

148. Шаров В.А. Особенности строения ободочной кишки в пост-натальном онтогенезе человека // в кн.: Мат. 2-й Всерос. науч. конф. Саратов, 1993. - Ч. 4. - С. 94.

149. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет. М., Медицина, 1978. - 223 с.

150. Шубникова Е.А. Эпителиальные ткани. — М., Изд-во МГУ, 1990.-250 с.

151. Этинген Л.Е., Никитюк Д.Б. Некоторые структурно-функциональные критерии организации сфинктеров полых внутренних органов //Морфология. Т. 115. - Вып. 10. - 1999. - С. 7 - 11. •

152. Юлдашев Р.З. Значение предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта при лечении больных колоректальным раком и пути ее оптимизации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Душанбе, 2004. 20 с.

153. Юхвидова Ж.М. Клинико-анатомические параллели при свищах прямой кишки (возможности злокачественного превращения прямокишечных свищей) // в кн.: Акт. вопросы проктологии. — Уфа, «Башк. кн. изд-во», 1959. С. 71 - 81.

154. Яхница А.Г., Шапошников В.М. Морфофункциональная характеристика эпителиальных элементов слизистой оболочки прямой кишки человека в пренатальном онтогенезе // Мат. к мак-ромикроскопич. Анатомии. Харьков, 1969. - Т. 6. - С. 280 - 284.

155. Alrigde R.T., Campbel P.R. Ganglion cell distribution in the normal rectum and anal canal. A basis for the diagnosis of Hirschprunge disease by anorectal biopsy // J. Pediatr. Surg. 1968. - V. 49. - N. 3. -P. 233-236.

156. Ajeeji O., Banigo O., Nuamdi K. Anal fistulas, abscesses and hemorrhoids in a tropical population // Dis. Colon Rect. 1974. - V. 17.-P. 55-60.

157. Appleton D.R., Sunder I.P., Waston A.J. Cell proliferation in the gastrointestinal tract. London, Pitman Medical, 1980. - 428 p.

158. Arakawa I., Arakawa K. Reconstruction following radical treatment of anal fistula // J. Jap. Soc. Coloproctol. 1972. -Vol. 25. - N 2. -P. 101-103.

159. Ayoub S.F. Arterial supply to the human rectum // Acta anat. -1978.-V. 100.-N.3.-P. 317-327.167. .Ayoub S.F. The anterior fibres of the levator ani muscle in man // J. Anat. 1979. - V. 128. - N. 3. - P. 571 - 581.

160. Bacon H. Surgical anatomy colon rectum, anal canal. Philadelphia, Ed. Company, 1962. - 152 p.

161. Badeer J.P. Screening of colorectal cancer // Dig. Dis. i Sci. -1986.-V. 31.-N. 3.-P. 43-56.

162. Bouchet M. Anatomic du canal anal // Phlebologie. 1980. - V. 33.-N. 4.-P. 597-606.

163. Buckwalter J.A., Kent T.L. Morphological peculiarities of composite colonic glands // J. Anat. Austr. 1972. - V. 23. - N. 4. - P. 345 -356.

164. Call J. Intestinal and colonic glands in morphological investigation // Gastroenterology. 1987. - V. 55. - N. 12. - P. 408 - 414.

165. Caplan J. The lymphatic vessels of the anal region. A study and investigation about 50 cases // Folia Angiol. 1976. - V. 24. - N. 6. - P. 260 - 264.

166. Ciliary U. Uber die analen Divertikel der Rectumscheleim haut und ihre Bezichung den Analfistelm // Med. Jachcbucher. 1878. - N. 8.-S. 419-427.

167. Coghill S.B., Hoppwood D. Electron histochemistry of mucosub-stances in normal rectal epithelium // Histochem. J. 1977. - V. 9. - N. 2.-P. 231-240.

168. Cristina M.L., Lehy Т., Zeiton P. Les cellules endocrines du colon du rectum chez I'homme normal. Etude ultrastructural // Biol. Gastroenterol. 1976/1977. - V. 9. - N. 4. - P. 310 - 311.

169. Davy A., Duval G. Anatomie pathologique macroscopique de re-seau vasculaire hemorroidal dens la maladie hemorroidaire// Phlebolo-gie. 1980. - V. 33.-N. 4.-P. 669-681.

170. Dozois R.R. Carcinoma of the rectum: current management // Surg. Clin. N. Amer. 1986. - V. 66. - N. 4. - P. 821 - 824.

171. Enlcer W.E. En block pelvic lymphadenectomy and sphincyer preservation in the surgical management of rectal cancer // Ann. Surg. -1986. V. 204. - N. 4. - P. 488 - 492.

172. Fegiz G., Trenti A., Bezzi M. Sexual and bladder dysfunction following surgery for rectal carcinoma // Ital. J. Surg. Science. 1986. -V. 16.-N. 2.-P. 103- 109.

173. Fenger C., Bichel P. Flow Cytometric DNA analysis of anal canal epithelium and ano-rectal tumores // Acta Pathol. Microbiol. Scand. -1981.-V. 89.-N. 2.-P. 351 -355.

174. Fenger C. The Anal Transitional Zone // Acta Pathol., Microbiol, et Immunol. 1987. - V. 95. - N. 3. - P. 1 - 42.

175. Flemming W. Uber Bau und Einteilung der Drussen // Arch. Mikr. Anat. -1885. -N. 2.-S. 24.

176. Gabriel W.B. The principles and practice of rectal surgery. London, Co Edwards, 1963. - 459 p.

177. Gabriel W. The principles and practice of rectal surgery. London, 1949.-560 p.

178. Gilbertson V.A., Olinas L. Aftermath of surgery for ano-rectal cancer//Brit. J. Med. 1980.-N. 5771.-P. 413-418.

179. Goligher J. Fistula in ano // Brit. J. Sutg. 1967. - Vol. 54. - N. 4. -P. 1227-1228.

180. Gregoti N.O. Postmortem changes of human rectum and sygma // Br. J. Anat. 1978. - V. 56. - N. 4. - P. 65 - 69.

181. Hansen H., Stelzner F. Proctolologie. Berlin, Springer Verl., 1981.- 162 s.

182. Hellman T. Lypphefasse, Lymphnotchen und Lymphknoten // Blutgefassung lymphgefassapparat, Atmungsapparat und inner sekre-torische Drusen Berlin. 1928. - S. 291 - 304.

183. Hill J. The oxigin of anorectal fistulas // J. Amer. Med. Soc. -1970.-Vol. 122.-P. 211-215.

184. Jodal M., Lundgren O. Nerves of the colon // in: Colon, structure and function. New-York, 1983. - P. 187 - 209.

185. Kadanoff D., Cuckow Chr. Morphologische Untersuchungen der Rezeptoren des Canalis analis bei passiver mannlicher Homosexualitat //Z. Mikr. Anat. Forsch. 1965.-Bd. 73-N. 1. - S. 14-19.

186. Kagnoff M.R. Immunology of the digestive system // in: Physiology of the Gastrointestinal tract. New York, 1981. - V. 54. - P. 1337 - 1359.

187. Kaufman P. Des Raupringipder Muscularis mucosae // Acta anat. -1987. -V. 80. -N. 2. -P. 305 319.

188. Kirsch J.J. Stomafersorung // Therapiewoche. 1986. - Bd. 36. -N. 15.-S. 1540.

189. Kling A. Variations of arteries sypplying the terminal portion of ileum and initional portion of ascending and rectal colons // Folia Mor-phol. 1978. - V. 38. - N. 2. - P. 389 - 400.

190. Korinori T. Studies on the Intestinal physiology of infant with special reference to the Clinical Observation with Transintestinal Intubation//!. Med. Sci.- 1981.-V.3.-P. 31-49.

191. Kume C.H. (1966) цит. по Д.Б. Никитюку (1994).

192. Lipkin M., Sherlock P., Bell B. Cell proliferation kinetics in the gastrointestinal tract of man. Cell renewal in stomach, ileum, colon, and rectum // Gastroenterology. 1963. - V. 45. - N. 2. - P. 721 - 742.

193. Lucas D.O. Regulatory mechanisme in lymphocyte activation. -New York, Acad Press, 1977. 568 p.

194. Maskens A.P. Histogenesis of colon glands during postnatal growth // Acta anat. 1978. - V. 100. - N. 1. - P. 17 - 26.

195. Masson A. Carcinoma of the lower two thirds of the rectum. Dis. Colon Rect. - 1976. - V. 19. - N. 1. - P. 11 - 14.

196. Mettlin O.L., Natargun N. Management and survival of adenocarcinoma of the rectum of United States: results of a natural survey by The American College of Surgeons // Oncology. 1982. - V. 54. - N. 2.-P. 265-273.

197. Odou M., O'Connel Th. Changes in the treatment of rectal carcinoma//Arch. Surg.- 1986.-V. 10.-N. 2.-P. 152-157.

198. Pare R. Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma // Brit. J. Surg. 1986. - V. 73. - N. 2. - P. 139-141.

199. Sappey P.H. Traite d'Anatomic descriptive. Paris, 1879. - 789 p.

200. Schaffer J. Uber die Drusen der menschlichen Speiserce // Verol. Mitt. Sitsungaber. Akad. Wien Math-nature. 1924. - Bd. 1. - N. 2. - S. 175-182.

201. Shedden A., McLeod M.(1983) цит. по Е.П. Мельману, И.Г. Дацуну (1986).

202. Schlag P. Aspekte operativer und multimodaler Therapie beim Analkarzinom // Chirurg. 1986. - Bd. 57. - N. 8. - S. 488 - 492.

203. Scott H., Brandtzaeg P. Enumeration of Paneth cells in coeliac disease. Comparison of conventional light microscopy and immunofluorescence staining for lyzozym // Gut. 1981. - V. 22. - N. 10. - P. 812 -816.

204. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation // Chir. Gastroenterol. -1977. V. 11,- N. 3. - P. 319-336.

205. Schreer J., Birzle H. Die Bedeutung der Fistelfiillung in der chirur-gischen Rontgendiagnostik. Bruns. Beitr. Klin. Chir. - 1972.- Bd. 219.-S. 560-564.

206. Sunderland D.A. Biopsy of the rectal wall with it's adenocarcinoma // J. Pediatr. Surg. 1984. - V. 67. - N. 3. - P. 120 - 124.

207. Sunderland D.A., Binkley G.N. Papillary Adenomas of the Large Intestine: a clinical and morphological study of 48 cases // Cancer. -1984.-V. 79.-N. l.-P. 184- 196.

208. Trier J.C. Physiology of the gastrointestinal tract. New York, Acad. Co., 1981.-961 p.

209. Tsuchiya S., Sumikoshi J. Treatment of retractory anal fistula // J. Jap. Soc. Coloproctol. 1972. - V. 25. - P. 99 - 100.

210. Tureil R. Adenomas of the colon and rectum // Amer. J. Surg. -1966. V. 112. - N. 6. - P. 805 - 806.

211. Uier D., Flemming F. Ambulante Behandlung der Analfistelu una ihre Ergebnisse // Zbl. Chir. 1975. - Suppl. 67. - S. 67 - 69.

212. Volpe A. Follicular factors and polycystic ovarian disease // in book: Hormones in Gynecology. London, 1992. - P. 445 - 501.

213. Ward M., Ferguson A., Eastwood M.A. Jejunal lyzozyme activity and the Paneth cell in coeliac disease // Gut. 1979. - V. 20. - N. 1. -P. 55-58.

214. Wolf W., Hales J., Kundle F. Anorectale Abszesse und fistulu // Acta Chir. 1974. - Bd. 9. - S. 20 - 25.

215. Wuguist N., Lindbloom В., Wikilond M., Wikhelmsson L. Prostaglandin and Uterine contractibility // Acta obstet. Gynecol. Scand. -1983. Suppl. 113.-P. 23-29.