Структурно -функциональные изменения почек при пороках развития магистральных сосудов сердца (клинико-экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, доктор медицинских наук Шорманов, Игорь Сергеевич

• Шорманов, Игорь Сергеевич
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Шорманов, Игорь Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характер материала.

2.1.1 Медицинская документация.

2.1.2 Аутопсийный материал.

2.1.3 Экспериментальный материал.

2.2 Характеристика методик исследования.

2.2.1 Методики создания и устранения гемодинамических моделей коарктации аорты и стеноза легочного ствола.

2.2.2 Методики функциональных исследований.

2.2.3 Методики морфологических исследований.

3. НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК БОЛЬНЫХ КОАРКТАЦИЕЙ АОРТЫ И СТЕНОЗОМ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА ДО И В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ, ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

3.1 Показатели состояния почек больных коарктацией аорты до и в различные сроки после хирургического устранения порока.

3.2 Показатели состояния почек больных стенозом легочного ствола до и в различные сроки после хирургического устранения порока.

3.3. Резюме.

4. СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ВИДЕ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ И СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА.

4.1 Структурные изменения почек у больных с коарктацией аорты.

4.2 Структурные изменения почек у больных со стенозом легочного ствола.

4.3 Резюме.

5. СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК В РАЗЛИЧНЫЕ СТАДИИ ПОСЛЕ СОЗДАНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ И

ПОСЛЕ ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ.

5.1 Стадия компенсации коарктации аорты.

5.1.1 Функциональные изменения в организме животных.

5.1.2 Морфологические изменения почек.

5.2 Стадия декомпенсации коарктации аорты.

5.2.1 Функциональные изменения в организме животных.

5.2.2 Морфологические изменения почек.

5.3 Устранение компенсированной коарктации аорты.

5.3.1 Функциональные изменения в организме животных.

5.3.2 Морфологические изменения почек.

5.4 Резюме.

6. СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК В РАЗЛИЧНЫЕ СТАДИИ ПОСЛЕ СОЗДАНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОГО

СТВОЛА И ПОСЛЕ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ.

6.1 Стадия компенсации стеноза легочного ствола.

6.1.1 Функциональные изменения в организме животных.

6.1.2 Морфологические изменения почек.

6.2 Стадия декомпенсации стеноза легочного ствола.

6.2.1 Функциональные изменения в организме животных.

6.2.2 Морфологические изменения почек.

6.3 Устранение компенсированного стеноза легочного ствола.

6.3.1 Функциональные изменения в организме животных.

6.3.2 Морфологические изменения почек.

6.4 Резюме.

7. АДАПТАЦИОННЫЕ СТРУКТУРЫ СОСУДИСТОГО РУСЛА ПОЧЕК ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ И СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА И ПОСЛЕ ИХ ОПЕРАТИВНОГО УСТРАНЕНИЯ.

7.1 Адаптационные структуры в русле притока крови к почкам.

7.1.1 Интимальная мускулатура.

7.1.2 Адвентициальная мускулатура.

7.1.3 Мышечно-эластические сфинктеры.191'

7.1.4 Полиповидные подушки.

7.2 Адаптационные структуры в русле оттока крови от почек.

7.2.1 Мышечно-эндотелиальные сфинктеры почечных вен.

7.2.2 Клапаны почечных вен.

7.3 Распределение адаптационных структур в сосудистом русле почек.

7.4 Резюме.

8. ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ И ГИСТОЭНЗИМОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК В РАЗЛИЧНЫЕ СТАДИИ ПОСЛЕ МОДЕЛИРОВАНИЯ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ И СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА И ПОСЛЕ ИХ ОПЕРАТИВНОГО УСТРАНЕНИЯ.

8.1 Изменения почек при коарктации аорты.

8.1.1 Стадия компенсации коарктации аорты.

8.1.2 Стадия декомпенсации коарктации аорты.

8.1.3 Устранение компенсированной коарктации аорты.

8.2 Изменения почек при стенозе легочного ствола.

8.2.1 Стадия компенсации стеноза легочного ствола.

8.2.2 Стадия декомпенсации стеноза легочного ствола.

8.2.3 Устранение компенсированного стеноза легочного ствола.

8.3 Функционально-структурные сопоставления и статистический анализ.

8.4 Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Структурно -функциональные изменения почек при пороках развития магистральных сосудов сердца (клинико-экспериментальное исследование)»

Важнейшей проблемой современного здравоохранения являются заболева-ч ния сердца и сосудов [28,29,86,218,286,313,338,394]. Одно из наиболее значимых мест среди них занимают приобретенные и врожденные пороки сердца. Социальное значение последних особенно велико и определяется тем, что они , касаются десятков тысяч людей молодого и детского возраста [33,119,233,372, 396]. В ходе естественной эволюции пороки развития сердца сопровождаются . различного рода осложнениями, сравнительно рано инвалидизируют больных, . а с течением времени неизбежно приводят их к смерти [9,108,216,363,376]. Безнадежность прогноза при консервативном лечении этих заболеваний заставляет уделять серьезное внимание совершенствованию методов их хирургической коррекции [20,26].

Несмотря на растущие возможности кардиологов, обусловленные использованием в клинической практике лекарственных препаратов нового прколения, , а также внедрение современной аппаратуры в диагностическую, хирургическую, анестезиологическую и реанимационную практику смертность от врожденных пороков сердца и после их оперативного устранения остается достаточно высокой [86,177,179].

К наиболее распространенным видам этой патологии относятся коаркта-ция аорты и стеноз легочного ствола [11,123,195,226,346]. Они встречаются как , в изолированном виде, так и в сочетании с другими пороками, однако обычно : > определяют тяжесть гемоциркуляторных расстройств и неблагоприятный исход болезни [4,71,88,360]. Нередко смерть больных связана не только с дисфункцией,, анатомически дефектного сердца, но и с расстройством деятельности таких органов как легкие, головной мозг, печень и почки [5,206,216,381,346]. ; Анализ литературы показывает, что наименее изученными при коарктации аорты и стенозе легочного ствола являются: почки. Между тем, это жизненно . важные и при расстройствах кровообращения наиболее ранимые органы,; нарушение работы которых не может не сказаться на развитии основной болезни

62,156,158]. Кроме того, почки занимают центральное место в регуляции обмена натрия и воды, а также синтезе ключевых медиаторов, регулирующих сосудистый тонус, поэтому они влияют на системную гемодинамику не меньше, чем сердце [77,94,120,188,348,393].

При коарктации аорты, в связи с сужением перешейка этого сосуда, нарушен приток артериальной крови к почкам, а при стенозе легочного ствола, по причине повышением нагрузки на правые отделы сердца, затруднен отток венозной крови от них. Подобные расстройства гемоциркуляции в почках в условиях компенсированного порока, а тем более в стадию его декомпенсации, не могут не привести к повреждению различных их тканевых компонентов и изменению деятельности этих органов. В то же время сведения о функциональном статусе почек у больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола весьма противоречивы: одни исследователи указывают на его грубые нарушения, вплоть до развития уремии [381], другие - не отмечают выраженных расстройств, а тем более появления симптомов почечной недостаточности [104]. Работы, в которых содержатся данные о структурных изменениях ренальной паренхимы, стромы, гломерулярного аппарата, артерий, вен и микроциркуля-торного русла при обсуждаемых пороках крайне немногочисленны и касаются лишь отдельных компонентов этого комплекса [105,140,141,264]. Они выполнены без широкого применения стерео- и морфометрии и чаще всего носят описательный характер. В них не раскрыты особенности ремоделирования почек при качественно неоднородных расстройствах гемодинамики, сопровождающих коарктацию аорты и стеноз легочного ствола, не дано морфологической характеристики различных структурных компонентов почек в зависимости от стадии эволюции порока. Существенным недостатком имеющихся исследований является и то, что в них не выполнялось гистохимического и иммуноги-стохимического изучения материала и не проводилось функционально-морфологических сопоставлений, что обусловило недостаточную расшифровку механизмов, лежащих в основе структурной перестройки почек при обсуждаемой патологии. Наряду с отмеченным выше во многих опубликованных работах почти -не затронут вопрос об адаптационных структурах ренальных артерий и вен, а также их роли в регуляции движения крови, становлении компенсации и развитии декомпенсации региональной гемодинамики.

Хирургическое лечение коарктации аорты и стеноза легочного ствола с устранением препятствия на пути тока крови в упомянутых сосудах приводит к одномоментному изменению гемодинамического режима в организме больных [177] с восстановлением условий притока крови к почкам и оттока ее от них. Однако нормализация гемоциркуляции в ренальном кровеносном бассейне происходит на фоне измененной сосудистой системы и ремоделированной структуры этих органов [179]. Несмотря на большой опыт, накопленный клиницистами в оперативном лечении таких больных, никто не занимался обобщением данных о функциональном состоянии их почек в различные сроки послеоперационного периода. Характер реакции этих органов на корригирующую операцию и сведения о принципиальной возможности и пределах обратимости морфологических изменений различных их тканевых компонентов после подобного вмешательства в литературе либо отсутствуют, либо касаются только артериальной системы почек в условиях коарктации [264]. Лишь в некоторых исследованиях содержатся указания на необходимость всестороннего изучения упомянутых вопросов [176,201].

Таким образом, приведенные выше сведения указывают на отсутствие в доступной литературе работ, в основе которых лежал бы углубленный анализ функциональных изменений, а также патологической и адаптационной перестройки почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также после их хирургического устранения. Вместе с тем подобные исследования, раскрывая пластические потенции различных структурных компонентов этих органов, имеют важное теоретическое значение. Целесообразность выполнения их диктуется" и нуждами практического здравоохранения,' поскольку судьба больных рассматриваемыми пороками определяется не только уровнем сохранности сердца, но в значительной мере и состоянием почек, а также возможностью «обратного» развития их изменений после выполнения радикальной хирургической операции. Проведение соответствующих исследований требует широкого привлечения функциональных, стереометрических, морфометрических и гистохимических методик. Использовать их на человеческом материале в силу ряда причин (различный возраст, пол, масса тела больных, наличие у них сопутствующей патологии) сложно или невозможно. В связи с этим возникает необходимость не только в изучении почек больных с коарктацией аорты и стенозом легочного ствола, но и в проведении экспериментальных исследований с моделированием соответствующих пороков на животных.

Цель работы заключается в установлении морфологических и функциональных изменений почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола в зависимости от стадии эволюции пороков и после их устранения.

Для достижения сформулированной цели ставили следующие задачи.

1. Оценка функционального состояния почек у больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола с разным уровнем гемодинамических расстройств, а также после оперативной коррекции пороков.

2. Изучение структуры различных тканевых компонентов почек у больных, умерших от коарктации аорты и стеноза легочного ствола.

3. Создание на щенках моделей коарктации аорты и стеноза легочного ствола с выявлением функциональных изменений со стороны их сердечнососудистой системы и почек в стадии компенсации и декомпенсации пороков.

4. Выявление особенностей структурного ремоделирования различных тканевых компонентов почек при компенсированной коарктации аорты.

5. Установление характера морфологической перестройки различных тканевых компонентов почек при декомпенсированной коарктации аорты.

6. Изучение закономерностей структурных изменений различных тканевых компонентов почек при компенсированном стенозе легочного ствола.

7. Установление характера морфологической перестройки различных тканевых компонентов почек при декомпенсированном стенозе легочного ствола.

8. Выявление адаптационных структур в сосудистом бассейне почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола.

9. Определение значимости адаптационных структур кровеносного русла почек для ренальной гемодинамики в стадию компенсации и декомпенсации пороков.

10. Изучение возможности обратимости морфологических изменений различных тканевых компонентов почек после оперативной коррекции длительно существующих коарктации аорты и стеноза легочного ствола.

11. Установление динамики тангенциального напряжения почечных артерий и его влияния на состояние сосудов, нефронов и стромы почек в различные стадии эволюции экспериментальных пороков и после их устранения.

12. Выявление возможности иммуногистохимического анализа для оценки степени повреждения тканевых структур почки при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также после их устранения.

Научная новизна настоящей работы заключается в том, что в ней впервые проанализированы лабораторные показатели, характеризующие функциональное состояние почек больных, страдающих коарктацией аорты и стенозом легочного ствола с различным уровнем гемодинамических расстройств. Выполнена сравнительная оценка функционального состояния почек пациентов, подвергнутых хирургическому устранению этих пороков в разные сроки после операции. Проанализировано состояния различных тканевых компонентов почек лиц, умерших от коарктации аорты и стеноза легочного ствола. На основе структурно-функциональных сопоставлений выявлены морфологические основы поражения почек больных рассматриваемыми пороками. Благодаря созданию обратимых гемодинамических моделей коарктации аорты и стеноза легочного ствола, впервые раскрыты закономерности функциональных, адаптационных и патологических изменений артериального и венозного русла, клубочкового аппарата, канальцев и стромы почек в различные стадии эволюции пороков. Расшифровано значение изменения тангенциального напряжения почечных артерий для состояния их стенки и кровоснабжения гломерул как в условиях экспериментального порока, так и после его оперативного устранения. Дана характеристика всего комплекса адаптационных образований артериального и венозного русла почек, установлено значение этих структур в регуляции ренальной гемодинамики в условиях сосудистой гипо- и гипертензии, продемонстрирована их роль в становлении компенсации и развитии декомпенсации кровообращения. Впервые на основе анализа результатов морфометрии, стереометрии, гистохимических и иммуногистохимических исследований получены данные о механизмах структурного ремоделирования почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также доказана возможность обратимости ранее развившейся морфологической перестройки этих органов.

Практическое значение работы заключается в том, что она дает в распоряжение клиницистов сведения о механизмах и характере поражения почек у больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола в разные стадии эволюции пороков, а также в различные сроки после их оперативного устранения, что позволит им проводить соответствующую корригирующую терапию. Выполненные исследования предоставят клиницистам дополнительную информацию для выработки показаний и противопоказаний к радикальной коррекции коарктации и стеноза в зависимости от уровня их компенсации. Материалы работы помогут им в трактовке клинических проявлений нарушений ренальной гемоциркуляции у больных рассматриваемыми пороками и после их ликвидации. Они послужат основой для выработки наиболее оптимальных сроков хирургического лечения соответствующих больных. У оперированных пациентов по функциональному состоянию почек клиницисты смогут судить об эффективности коррекции пороков. Полученные сведения облегчат патологоанатомам решение вопроса об уровне компенсации коарктации аорты и стеноза легочного ствола, а также могут быть использованы ими для дифференциальной диагностики адаптационных и патологических изменений сосудистого русла почек.

На защиту выносятся следующие положения работы:

1. Коарктация аорты и стеноз легочного ствола сопровождаются повреждением всех структурных компонентов почек, что может сочетаться с нарушением их азотовыделительной функции и появлением мочевого синдрома. Частота выявления этих расстройств напрямую связана с состоянием гемодинамики при соответствующем пороке. 2. Хирургическое устранение коарктации аорты и стеноза легочного ствола, вызывающее стойкую нормализацию гемодинамики у больных, приводит к полному или почти полному восстановлению азотовыделительной функции почек и уменьшению выраженности мочевого синдрома. Возникновение осложнений в виде рекоарктации и рестеноза сопровождается тяжелыми нарушениями функции почек.

3. Создание гемодинамических моделей коарктации аорты и стеноза легочного ствола сопровождается качественно различными расстройствами гемо-циркуляции в ренальных сосудах с понижением или повышением тангенциального напряжения артерий, нарушением ферментативной активности их гладкой мускулатуры и последующим развитием реактивных, адаптационных и патологических изменений различных тканевых компонентов почек со структурным ремоделированием этих органов.

4. Морфологическая перестройка почек при экспериментальной коарктации аорты и стенозе легочного ствола в количественном и качественном отношении определяется уровнем компенсации кровообращения. Характер структурных изменений различных тканевых компонентов почек при рассматриваемых пороках имеет как общие признаки, так и существенные различия.

5. В условиях нарушенного кровообращения в почках, свойственного коарктации аорты и стенозу легочного ствола, в артериальном и венозном русле этих органов формируется комплекс однотипных адаптационных образований.

В стадию компенсации искусственно созданного порока они регулируют движение крови в пределах ренального сосудистого бассейна, обеспечивая оптимальный режим доставки ее к клубочкам и другим структурам почек. В стадию декомпенсации данные образования утрачивают свои регуляторные возможности и способствуют расстройству ренальной гемоциркуляции.

6. Устранение коарктации аорты и стеноза легочного ствола приводит к нормализации притока крови к почкам или оттока ее от них, что сопровождается соответственно повышением и понижением тангенциального напряжения стенок артерий этих органов, восстановлением активности ферментов их гладкой мускулатуры и инициирует начало процесса «обратного» развития ранее возникших структурных изменений. Полноценность подобной обратимости определяется фактором времени.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заболевания сердца и сосудов в большинстве регионов мира, в том числе и в нашей стране, относятся к наиболее важному виду человеческой патологии [20,25,184,219,313,332,394]. Они характеризуются большой распространенностью, наносят серьезный вред здоровью людей и сопровождаются высокой смертностью [12,142,143,144,220,224,335]. Эти болезни охватывают ряд нозологических единиц, однако одно из наиболее значимых мест среди них занимают врожденные пороки сердца [34,134,220,226,233,328]. Социальное значение этой группы патологии определяется тем, что она касается людей главным образом молодого или детского возраста и наносит огромный экономический ущерб, обусловленный сокращением трудовых ресурсов, вследствие ранней инвалидизации и высокой летальности больных [15,111,123,182, 206,392].

Частота этих заболеваний по отношению к другим видам человеческой патологии, по данным клиницистов, в нашей стране составляет от 1,0 до 7,6% [32,108,119] , а в некоторых ее регионах (Якутия) достигает 13% [262]. В Европе на каждую тысячу новорожденных приходится 13-14 детей с врожденными пороками сердца [372,396].

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний аномалии развития сердца и сосудов занимают одно их важнейших мест и удельный вес их соответствует 16-23% [233]. Данный вид заболеваний фиксируется не только среди младенцев и детей, но встречается также и у взрослых [5,118].

Впечатляющие цифры о распространенности врожденных пороков сердца приводят патологоанатомы. Согласно их данным, подобные нарушения развития сердца обнаруживаются на секции в 3,4-26,5% случаев [246,275,292,363].

Продолжительность жизни лиц, страдающих этим видом заболеваний, крайне мала и составляет от 13 до 21 года, а с учетом характера порока, не превышает 35 лет [116]. Особенно велика смертность в ранние сроки после рождения ребенка. Согласно имеющимся в литературе сведениям, почти 30% больных умирает в раннем неонатальном периоде, т.е. в первые семь суток после рождения. На протяжении 6 месяцев жизни погибает 54% детей с пороками развития сердца, до года не доживает 70%, а до 5 лет - более 84% больных [89,246]. Основными причинами смерти пациентов с этим видом патологии являются сердечная недостаточность, пневмония, кровотечения при разрыве аневризм сосудов, кровоизлияния в жизненно важные органы, бактериальный эндокардит, тромбоэмболические осложнения [34,40,88,89]. При этом многие исследователи отмечают, что, как минимум, полвина умерших имеет технически устранимые пороки [33,34]. Согласно некоторым данным [89], только у 14,8% больных летальный исход предопределен тяжелым врожденным пороком сердца, у остальных причины смерти предотвратимы. Фактически судьба таких пациентов зависит от своевременности и точности диагностики порока, а также технических возможностей кардиохирургов.

В последние годы в клинической практике, кроме традиционных способов диагностики сердечных аномалий используются такие методы, как допплер-эхокардиография [9], магнитно-резонансная томография [48], спиральная компьютерная томография с контрастным усилением [133,223], электроннолучевая томография [27], клеточные и интерактивные технологии [23]. В крупных кардиологических центрах разработаны современные принципы оценки морфологии различных отделов сердечно-сосудистой системы [228]. Совокупные возможности всей этой методологии позволяют установить даже незначительные отклонения в строении сердца. Широко внедряющаяся эхокардиогра-фическая техника позволяет выявить врожденный порок сердца в пренатальном периоде [18,225,292,313,394].

Хирургия пороков развития сердца в настоящее время выросла в самостоятельную дисциплину, вносящую существенный вклад в здравоохранение и медицинскую науку, дающую большой экономический эффект для государства^,26,32,35]. Возможности оперативной коррекции врожденных пороков сердца постоянной расширяются. Сейчас выполняют хирургические операции даже при таких сердечных аномалиях, о лечении которых раньше можно было только мечтать. Имеются в виду тетрада Фалло с атипичным расположением венечных артерий, полная транспозиция магистральных сосудов в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочного ствола, двойной отток от правого желудочка в комбинации с дефектом аорто-легочной перегородки, аномалия Эбштейна, общий артериальный ствол, нарушение дренажа легочных вен, редкие варианты общего атриовентрикулярного канала [14,16].

Благодаря внедрению новой хирургической и анестезиологической аппаратуры расширились технические возможности кардиохирургов, что послужило основой для начала лечения врожденных пороков сердца у больных самой младшей возрастной группы - новорожденных и детей первых месяцев жизни, в том числе находящихся в критическом состоянии [4,26,31,230,341,370,380].

Своевременное выполнение оперативного вмешательства на сердце является особенно важным при пороках с сужением того или иного отдела кровеносного русла. Последнее обусловлено тем, что они представляют собой не стабильное состояние, а непрерывно прогрессирующий процесс, приводящий с течением времени к усилению степени стенозирования порочно развитого сосуда за счет реактивного разрастания в нем соединительной ткани [175,216]. В связи с этим гемодинамическая нагрузка на сердце постепенно, но неуклонно растет и сократительный ресурс этого органа снижается, что приближает начало периода декомпенсации [172,176].

К упомянутым выше врожденным порокам, сопровождающимся в ходе своей эволюции прогрессивным сужением просвета магистральных сосудов и повышением функционирования сердца, относятся коарктация аорты и стеноз легочного ствола. Между тем, они относятся к наиболее распространенным сердечным аномалиям. Частота коарктации аорты среди прочих пороков развития сердца составляет, по данным разных авторов, от 5 до 19% [15,111,195,206]. Стеноз легочного ствола выявляется у 6-12% больных врожденной сердечной патологией [15,32,34,111,226]. Еще чаще: от 50 до 70% случаев, коарктация аорты и стеноз легочного ствола регистрируются в сочетании с другими пороками [15,111,206], причем в подобных ситуациях они играют ведущую роль в возникновении у больных гемодинамических расстройств, а средняя продолжительность их жизни составляет соответственно 21 год и 20 лет [40,88].

Поскольку летальный исход для лиц, страдающих коарктацией аорты и стенозом легочного ствола, приходится на период физического и творческого расцвета человеческой личности, лечение таких больных является не только медицинской, но и государственной проблемой. При этом используются как терапевтические, так и оперативные методы борьбы с этой патологией. Весь опыт клинической практики свидетельствует о том, что лекарственная терапия может оказать лишь временную помощь больному, подготовить его к коррекции порока, но не дает никаких шансов на выздоровление. Безнадежность прогноза при консервативной тактике ведения пациентов с коарктацией аорты и стенозом легочного ствола ставит кардиохирургов перед необходимостью разработки оперативных путей решения проблемы [22,28,29,54,71,328,344,368].

Существующие методики операций при коарктации аорты и стенозе легочного ствола можно свести к двум принципиально различным видам, имеющим единое направление: путем прямого вмешательства устранить зону сужения аномально развитого сосуда.

Первый способ коррекции рассматриваемых пороков заключается в том, что все хирургические манипуляциии выполняют после вскрытия грудной клетки пациента под контролем зрения, иногда на остановленном сердце в условиях гипотермии или искусственного кровообращения.

При коарктации в этом случае производят иссечение суженного участка аорты с созданием анастомоза по типу непосредственно «конец в конец» или с 1 использованием протеза из синтетического или биологического материала [25,54,368]. Иногда ставят заплату, расширяющую аорту в области сужения или создают обходные анастомозы, обеспечивающие увеличение притока крови в нисходящий отдел этого сосуда [58]. Следует отметить, что у детей резекция области сужения нежелательна, т.к. не обеспечивает адекватный рост анастомозов по мере роста ребенка. В связи с этим в отдаленные сроки после нее в 1,3-7,7% случаев развивается повторное сужение аорты - рекоарктация, что сводит на нет результаты хирургического вмешательства [4,58,230]. У взрослых больных подобное вмешательство более перспективно, однако и в этом возрастном периоде не лишено ряда рисков. В частности, в 13-75% случаев в послеоперационном периоде у них развивается парадоксальная гипертензия, что чревато тяжелыми осложнениями, наиболее опасным из которых является кровоизлияние в головной мозг [63,122,306]. В отдаленные сроки после пластического замещения иссеченного участка аорты возможно развитие ложной аневризмы, которая возникает более чем у 2% оперированных [58,63,192,314].

У больных стенозом легочного ствола реализация этого пути коррекции порока зависит от его анатомического варианта. При клапанном стенозе разъединение сросшихся полулунных заслонок проводят с помощью вальвулотома. В случае инфундибулярного стеноза иссечение мышечно-фиброзной ткани в выходном тракте правого желудочка осуществляют или циркулярным резекто-ром Брока, или на выключенном сердце, манипулируя ножницами [33,34].

Адекватное устранение клапанного стеноза легочной артерии в условиях «сухого сердца» может сопровождаться серьезными осложнениями, возникающими как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. При этом частота интраоперационых осложнений достигает 8,6% и самыми опасными из них являются нарушения сердечного ритма и кровотечения; еще у 9,6% больных возникают послеоперационные осложнения в виде недостаточности миокарда, отека головного мозга и развития нагноительных • процессов, которые в 2,1% случаев приводят их к смерти. В конечном итоге при выполнении открытой вальвулопластики хорошие отдаленные результаты удается получить только у 2/3 больных, у 1/3 пациентов последствия операции являются малоэффективными или неэффективными [33,162].

Второй способ оперативного лечения коарктации аорты и стеноза легочного ствола вошел в кардиохирургическую практику в последние 10-15 лет и заключается в подведении через периферическую артерию или вену баллона в область сужения, растяжения его и расширения сосуда [34].

Подобная методика применительно к коарктации получила название транслюминальной баллонной ангиопластики и особенно эффективна у новорожденных и грудных детей, хотя применяется и у взрослых больных [25,230,344,349]. У последней группы пациентов артериальная стенка чаще подвержена склеротическим изменениям. Поэтому при ригидных к баллонной ангиопластике сужениях аорты используется метод стентирования - эндопроте-зирования [230]. При всех достоинствах баллонную пластику аорты нельзя назвать безобидной операцией, поскольку иногда она приводит больных к смерти в связи с развитием сердечной недостаточности и кровотечением [22,230,349].

У лиц со стенозом легочного ствола такого рода операция иногда обозначается как чрескожная катетерная баллонная вальвулопластика [4,162,217]. Она является малотравматичным методом лечения и риск выполнения ее не превышает такового при проведении внутрисердечного исследования [162]. Однако, несмотря на возрастающую частоту применения баллонная дилатация суженного легочного ствола остается технически трудновыполнимой, а в ряде случаев безуспешной даже при применении баллонов высокого давления [4]. Кроме того, этот метод лечения имеет ряд ограничений: он эффективен при клапанном изолированном стенозе легочного ствола, а также при стенозе с гипоплазией правых отделов сердца, поскольку создает хорошие условия для роста недоразвитого правого желудочка [4], в то же время данное вмешательство не показано лицам с гипоплазией легочного ствола, а также больным с комбинированным клапанным и инфундибулярным стенозом; трудно выполнима подобная операция при выраженной ригидности сосудистой стенки; у 4% пациентов при проведении ее возникают интра- и послеоперационные осложнения, а хорошие отдаленные результаты регистрируются только у 90% из них [162].

Таким образом, несмотря на впечатляющие успехи, достигнутые кардиохирургами в разработке проблемы диагностики и лечения коарктации аорты и стеноза легочного ствола, имеется много нерешенных вопросов, касающихся этих видов врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы. В частности, нельзя отнести к категории редких операционные и ранние послеоперационные осложнения. Достаточно высокой остается и летальность после коррекции перечисленных пороков, особенно при использовании «открытых» технологий [42]. При этом важно подчеркнуть, что нередко смерть больных развивается после оперативных вмешательств, выполненных в техническом отношении безупречно. Весьма неопределенны и отдаленные результаты хирургического лечения. В одних случаях оно дает яркий положительный эффект, в других, сопровождается лишь незначительным улучшением состояния пациента, в третьих, оказывается либо малозначимым, либо даже ухудшает его здоровье. Очевидно, что причины подобной ситуации с оперативной коррекцией коарктации аорты и стеноза легочного ствола необходимо искать не только в сфере «чистой» хирургии, но и в тех нарушениях гемоциркуляции, которые сопровождают данные врожденные пороки или возникают после из устранения, а также в структурных изменениях жизненно важных органов, развивающихся в порядке реакции на расстроенное кровообращение, и возможности обратимости этих изменений после нормализации гемодинамики у оперированных больных [174,176].

Коарктация аорты и стеноз легочного ствола сопровождаются грубыми нарушениями кровообращения у лиц, страдающих этими заболеваниями. При первом пороке, в связи с органическим препятствием на пути движения крови на уровне перешейка аорты, развивается гипертензия в сосудистых бассейнах органов кровоснабжаемых артериями, отходящими от дуги аорты, и гипотензия в сосудистом русле органов, питаемых ветвями нисходящей аорты; одновременно, в связи с перегрузкой левого желудочка сердца, затрудняется отток крови от малого круга с развитием застойных явлений в легких [193,206]. При втором пороке препятствие для кровотока локализуется либо в месте расположения клапана легочного ствола, либо в области выходного тракта правого желудочка, а иногда на обоих уровнях. При этом затрудняется приток крови в малый круг кровообращения с развитием легочной гипотензии. Вместе с тем усиленная работа правого желудочка по прокачиванию крови через суженный участок пути оттока из него способствует гипертрофии и повышению ригидности его стенки. Это влечет за собой расстройство оттока венозной крови из большого круга. По мере развития сердечной недостаточности, это нарушение усиливается и возникают застойные явления как в полых венах, так и в сосудистых бассейнах тех органов, из которых венозная кровь в них выносится [34,226].

Таким образом, возникающие при коарктации аорты и стенозе легочного ствола гемодинамическаие расстройства касаются региональных сосудистых бассейнов всех органов и не могут не привести к нарушению состояния различных их тканевых компонентов, включая артериальную и венозную системы, а также паренхиму и строму. Поскольку индуцированная нарушениями кровообращения структурная перестройка в организме лиц с упомянутыми выше пороками ухудшает их общее состояние и осложняет перспективы оперативного вмешательства, в ряде научных центров ведется интенсивное изучение пато-морфологии жизненно важных органов соответствующих больных.

Наиболее пристальное внимание исследователей сосредоточено на изучении состоянии самого порочно развитого сердца. В частности, в ряде работ представлены данные о закономерностях гипертрофических изменений миокарда и роста его мышечных клеток у людей с различными вариантами коарктации аорты и стеноза легочного ствола [11,24,40,60,88,116,123,161,226,248, 325,357]. При этом было установлено, что при первом пороке гипертрофируются главным образом левые, а при втором правые отделы сердца, причем наиболее выраженному увеличению подвергаются кардиомиоциты выходных отделов соответствующих желудочков. Кроме того, оказалось, что при рассматриваемых врожденных пороках, в отличие от другой патологии сопровождаемой гемоди-намической перегрузкой сердца, происходит более ранняя полиплоидизация ядер мышечных клеток миокарда [72,280]. У умерших больных часто определяются тяжелые дистрофические изменения кардиомиоцитов, вплоть до формирования микронекрозов; последние носят обменный характер и чаще констатируются у лиц со стенозом легочного ствола [61]. В некоторых работах [66, 116] подвергнуты углубленному изучению метаболические процессы в сердце больных и установлено, что мобилизация компенсаторных механизмов идет как путем гликолиза, так и за счет усиления активности окислительных ферментов, одновременно происходит повышение содержания белка и ДНК в гипертрофированных кардиомиоцитах. Наряду с увеличением развития мускулатуры миокарда функционально отягощенных отделов сердца при коарктации аорты и стенозе легочного ствола происходит гипертрофия и гиперплазия волокнистых структур интерстиция; в ходе естественной эволюции пороков эти процессы переходят в развитие кардиосклероза [116]. Данные преобразования сопровождаются увеличением жесткости стенок желудочков сердца и снижением их растяжимости [132]. Возрастающая упругость миокарда в значительной мере затрудняет наполнение камер сердца в период диастолы, а со временем усиление развития стромы миокарда из фактора компенсации на начальных стадиях заболевания становится важным элементом патогенеза нарастающей хронической сердечной недостаточности [75,93].

После внедрения в диагностическую практику кардиофиброскипии появились работы, посвященные прижизненному изучению структуры сердца больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола на материале биопсий эндокарда и миокарда. В них представлены данные по состоянию этого органа, полученные с использованием не только традиционных гистологических и морфометрических способов исследования, но и таких современных методов как электронная микроскопия, гистохимия и авторадиография. Это позволило установить не только особенности гипертрофической и склеротической реакции сердца при рассматриваемых пороках, но и составить суждение о тонких изменениях в этом органе, об энергетическом балансе и интенсивности белково синтетических процессов в кардиомиоцитах, а также выявить патологию ферментных систем, ответственных за состояние важнейших процессов их жизнедеятельности [90,211,342].

Некоторые морфологи обращались к изучению стенки аорты и легочного ствола в условиях порочного кровообращения, свойственного рассматриваемым порокам. Путем использования световой, трансмиссионной и растровой электронной микроскопии, обычной и иммунной гистохимии они констатировали, что при коарктации суженный участок аорты не растет, более того, с течением времени, в связи со склерозом интимы, просвет этого сосуда становится все меньше, а в пре- и постстенотических зонах внутренний рельеф сосуда претерпевает грубые атероматозные изменения; в интиму аорты из средней оболочки мигрируют гладкие миоциты, причем в популяции их посредством использования моноклональных антител можно выделить сократительный и секреторный типы клеток [91,167,206,321]. При стенозе легочного ствола в литературе получала освещение анатомия аномально развитого сосуда и особенности структурных преобразований его стенки [123,311].

В ряде работ по врожденным порокам сердца, в том числе по коарктации аорты и стенозу легочного ствола и их сочетаниях с другими аномалиями представлены результаты исследования венечных сосудов. В частности, описаны варианты отхождения их от аорты, а также особенности кровоснабжения стенки различных желудочков [88,298]. Многие морфологи обращались к изучению структуры венечных артерий и вен. При этом они отметили утолщение их стенки за счет гипертрофии мышечно-эластических структур, перестройку части артерий по замыкающему типу, образование в устьях их боковых ветвей сфинктеров, а в ряде случаев развитие периваскулярного склероза, миоэластофиброза медии и склероза интимы [82,245,247,257].

Значительное число исследований посвящено описанию микроциркуля-торного русла сердца при обсуждаемой патологии. Так, ряд авторов посредством световой микроскопии в стадию компенсации порока выявили гипертрофию стенок артернол миокарда, появление в них подушек Конти, Эбнера и пучков интимальной мускулатуры, а также увеличение количества прекапиллярных сфинктеров, клапанов в тончайших венах, гиперплазию кровеносных и лимфатических капилляров, увеличение численности артериоло-венулярных анастомозов, перестройку капилляров в посткапилляры, а последних в венулы. К моменту развития декомпенсации сердца ими обнаружен склероз венечных арте-риол и венул, избыточная извилистость и разрежение капилляров, а иногда их тромбоз [43,134,145,212,270,311]. Электронномикроскопическое исследование системы микроциркуляции сердца показало изменение характера люминальной поверхности эндотелиоцитов с образованием большого количества цитоплазма-тических отростков, а также дистрофические изменения ультраструктур эндотелия и гладкомышечных клеток [42,106,227,249].

В ряде работ по порокам развития сердца, и в частности по коарктации аорты и стенозу легочного ствола, получило освещение состояние проводящей системы миокарда [185].

Развитие тяжелых структурных изменений в мускулатуре, а также сосудистой и проводящей системе сердца больных рассматриваемыми пороками сопровождается появлением у них клинических признаков соответственно лево-или правожелудочковой недостаточности, которая может явиться непосредственной причиной их смерти [123,193,226].

Патоморфологи, изучающие органопатологию лиц, страдающих коаркта-цией аорты и стенозом легочного ствола, не могли обойти вниманием и состояние их легких, которые анатомически и функционально теснейшим образом связаны с сердцем. При этом следует отметить, что информация об особенностях изменения этого органа при коарктации аорты у человека в литературе практически отсутствует. Лишь отдельные авторы касались структурной перестройки легких, главным образом их сосудов, у больных с изолированным стенозом легочного ствола: они описали атрофические и склеротические процессы в легочных артериях с их перикалибровкой, большое число артерий перестроенных по замыкающему типу, повышенную проницаемость сосудистых стенок с их плазматическим пропитыванием [7,88,241].

Анализ морфологической литературы позволяет найти и работы посвященные изменению головного мозга больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола. При первом из этих пороков, в связи с развивающейся гипер-тензией в мозговом бассейне, у больных возникают церебральные сосудистые кризы, приводящие к альтеративным изменениям нейроцитов жизненно важных центров. Они сопровождаются сильнейшими головными болями, а также тяжелыми неврологическими расстройствами с изменением электрической активности мозга, вегетативно-сосудитстой дисфункцией, судорогами икроножных мышц, снижением коленных и ахилловых рефлексов [88,346,369]. В основе этих клинических проявлений лежат грубые деструктивные изменения артерий с развитием их атеросклероза и нередко образованием аневризм, от разрыва которых погибает до 10% больных [161,350]. Для второго порока и его сочетаний с другими аномалиями развития сердца характерен хронический застой венозной крови в сосудистом русле головного мозга с нарушением гемо- и лик-вординамики, периваскулярным и перицеллюлярным отеком. В стенках артерий отмечаются гипертрофически-гиперпластические изменения мышечно-эластических структур, в венах - обнаруживаются тромбы различной зрелости, а в капиллярах имеет место сладжирование крови и явления стаза. Все это сопровождается нарушением питания церебральной ткани, дистрофией и некробиозом нервных клеток, демиелинизацией их отростков. В веществе мозга появляются кровоизлияния, очаги серого размягчения, глиоз и кисты. Больные дети отстают в умственном развитии, жалуются на частые головные боли и могут погибнуть от инсульта [40,88,89,162,216].

Последствия нарушения кровообращения в печени у больных с коарктацией аорты и стенозом легочного ствола, по существу, не получили освещения в современной литературе.

Результаты изучения почек детей и взрослых больных с пороками развития сердца обсуждаемой группы изложены в исследованиях ряда авторов.

При коарктации аорты эти органы привлекли к себе пристальное внимание в связи с проблемой артериальной гипертензии, сопровождающей это заболевание. Некоторые клиницисты, полагаясь на свои методы исследования, считают, что она обусловлена прежде всего стенозированием перешейка аорты [104], а следовательно оперативное иссечение суженного участка сосуда является патогенетически перспективным методом лечения порока. Другие кардиохирурги отмечают, что, поскольку почки располагают эндокринным аппаратом способным в условиях ишемии выделять прессорные вещества, важное значение в механизме возникновения гипертензии при коарктации аорты имеет состояние гемоциркуляции в ренальной сосудистой системе [210,302,386]. Поскольку характер движения крови не может не отразиться на структуре кровеносного русла почек, некоторые исследователи подвергли изучению интраор-ганные артерии этого органа у умерших с коарктацией аорты [106]. При этом, хотя почки больных с этой патологией находятся в зоне гипотензии, и следовало бы ожидать констатации атрофических изменений стенок их сосудов, авторы цитируемой работы обнаружили утолщение и избыточную складчатость внутренней эластической пластинки междольковых артерий и гипертрофию гладко-мышечных клеток их средней оболочки. Одновременно они обратили внимание на увеличение числа эластических мембран в интиме и утолщение гипертрофированного мышечного слоя медии дуговых артерий, а также редко встречающийся склероз клубочков и умеренно выраженные дистрофические изменения канальцевого эпителия. В целом на ранних этапах болезни отмечен стойкий ан-гиоспазм в системе артерий почек. У лиц с длительно существующим пороком, эти исследователи отмечают «обратное развитие структурной гиперплазии»: признаки гипертрофии миоцитов артерий становятся умеренными с истончением сосудистых стенок и расширением их просвета. Со временем у больных коарктацией аорты развивается клиническая картина отчетливо выраженной хронической ренальной недостаточности.

Состояние структуры почек у лиц с изолированным или сочетанным стенозом легочного ствола не анализировалось на современном морфологическом уровне. Вместе с тем особенности функционирования их в условиях венозного застоя, вызванного этим пороком, описано некоторыми авторами. Они отмечают существенные нарушения в деятельности этих органов, которые, однако, не заходят далеко и могут быть вполне обратимыми [191,210,381].

Большое значение для судьбы больных, страдающих врожденными аномалиями рассматриваемой группы имеет не только выраженность структурных изменений различных систем их организма, но и возможность их обратимости после коррекции порока, а в широком смысле вероятность восстановления или регенерации поврежденных в ходе развития патологического процесса тканей [88,148,149,176,201]. Разработка данного вопроса на секционном материале встречает большие трудности. В сущности, по объективным причинам он почти не решаем: в случае успешно выполненной операции пациент живет и получить от него для исследования кусочки жизненно важных органов по моральным и техническим причинам не представляется возможным; если исход хирургического вмешательства неблагоприятен, то смерть больного, как правило, наступает в раннем послеоперационном периоде, когда никакой обратимости не успевает развиться. Не случайно, что сообщения о подобных исследованиях, выполненных на клиническом материале, в литературе отсутствуют.

Таким образом, работы, в которых дана функциональная и морфологическая характеристика жизненно важных органов человека при коарктации аорты и стенозе легочного ствола довольно многочисленны. Однако нельзя не отметить, что функциональный аспект их в большинстве случаев ограничивается констатацией клинических проявлений соответствующей патологии. Что касается морфологических исследований, то, в связи со сложностью набора достаточно больших групп больных идентичных по возрасту, массе тела и степени выраженности гемодинамических нарушений, многие из них выполнены без i ' широкого использования морфометрии и стереометрии, а поэтому носят чисто описательный характер. Вместе с тем исследование секционного материала ог-' ' раничило возможности авторов данных работ, в смысле использования гистохимических и иммуногистохимических методик. Кроме того, как было отме-' чено выше, у человека невозможно проследить за обратимостью морфологических изменений жизненно важных органов после устранения порока.

Широкие перспективы для проведения соответствующих исследований с п^эименёнием современной методологии открывает постановка опытов на жи-, вотных; Она позволяет не только выявить морфологические изменения,в орга '■;■.';'. нах и тканях при искусственно воспроизведенном пороке, но и проследить за V :v;-''V их эволюцией после его оперативной коррекции. •

Создать в эксперименте врождённые пороки сердца в виде, коарктации г ; аорты или стеноза легочного ствола со всеми их анатомическими и клиническими проявлениями, конечно, невозможно, но принцип организации подобных, м работ и не требует полного соответствия модели своему прототипу. Рассматриj : вая данный вопрос, И.В.Давыдовский [53] указывал, что «модель не может и не должна быть полным воспроизведением моделируемого объекта. Модель всегда заведомое упрощение действительности, лишь некоторая аналогия, т.е. она вы-• ' ражает не тождество, а какую-то степень сходства в некоторых, а именно ведущих или основных признаках». Выбор проявлений болезни, воспроизводимых в эксперименте, зависит от поставленной в работе цели [78,222]. Если она, заключается в исследовании паренхимы, стромы, сосудистой' системы и других тканевых компонентов какого либо органа при коарктации аорты,и стенозе ле-: ; !гочного ствола,, то в опыте на животных необходимо получить свойственные ^ этим" порокам перегрузку соответственно левых или правых отделов сердца с п характерными '. расстройствами общей и региональной гемодинамики [254]. i; . I. Кроме того, изучение соответствующих структур органа необходимо осущёств 1 . лять в растущем организме. Важное значение имеет и правильный выбор экспериментальных животных. Известно, что по строению сердца, легких, мозга, печени и почек ближе всего к человеку стоит собака [46,56]. Поэтому большинство исследователей, создававших в эксперименте упомянутые выше пороки использовали именно этих животных. Моделирование расстройств кровообращения, свойственных коарктации аорты и стенозу легочного ствола, осуществляли многие исследователи. Однако они проводили главным образом изучение гемодинамических нарушений у подопытных животных и показали, что при первом пороке повышается давление в артериях, отходящих от дуги аорты, с одновременным снижением его в ветвях нисходящей части сосуда, а при втором - возникает гипертензия в правом желудочке сердца и полых венах [103,165,166,254,366].

Некоторые авторы, получая искусственно созданные пороки обсуждаемой группы, изучали морфологические и гистохимическое изменения в сердце у животных различных видов. Так, моделируя коарктацию аорты, они продемонстрировали существенное увеличение массы преимущественно левого желудочка этого органа, нарастание в нем клеточных и волокнистых компонентов соединительной ткани, выявили значительное возрастание в миокарде содержания различных микроэлементов, а также активности сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы [150,282,242,293]. Ряд исследователей показали значение трансмембранного транспорта различных ионов в механизме сокращения функционально отягощенного сердца, проанализировали возрастные изменения сократительной функции миокарда у крыс с коарктацией и пришли к заключению, что у взрослых животных на 4-6 день опыта развивается гиперфункция и гипертрофия сердца, у старых особей гипертрофия не возникает, а отмечаются проявления сердечной недостаточности [215,359,399]. О.Д. Мишнев с соавт. [117], получая коарктацию, установили увеличение плотности адренергической иннервации в интактном по отношению к гемодинамической перегрузке правом желудочке животных в стадии компенсации порока; при развитии декомпенсации эта иннервация, напротив, уменьшается, причем во всех отделах сердца.

Экспериментируя со стенозом легочного ствола, некоторые специалисты отметили развитие у животных нарастающей гипертрофии правых отделов сердца с гиперэластозом и эластофиброзом их эндокарда, а таюке дали ультраструктурную характеристику развитию процесса гипертрофии миокарда [243,249,269]. В исследованиях, посвященных состоянию сердца при моделировании этого порока, оценивалась и интенсивность коронарного кровотока, а также особенности взаимоотношений между венечной кровеносной и лимфатической системами [100,269]. О.Д.Мишнев с соавт. [117] анализировали адре-нэргическую иннервацию миокарда при стенозе легочного ствола с различным состоянием кровообращения; при этом был установлен факт увеличения ее в левом желудочке при компенсированном пороке и снижение в обоих отделах сердца при развитии его недостаточности.

В ряде работ по моделированию гемодинамических нарушений, свойственных врожденным порокам обсуждаемой группы, подвергались изучению экстра- и интраорганные кровеносные сосуды сердца.

Получая коарктацию аорты у кроликов и крыс некоторые исследователи проследили за накоплением фибриллообразующих белков в престенотической части сосуда. Они показали, что в данной зоне возникает утолщение внутренней оболочки аорты за счет увеличения концентрации коллагена III и IV типов, а также возрастания содержания тропоэластина [312]; в сонных артериях было выявлено увеличение площади поперечного сечения средней оболочки и признаки апоптоза эндотелия интимы [389]; в стенках коллатеральных ветвей было обнаружено утолщение медии с расщеплением эластической пластинки интимы [221]. GGurov [303] и M.Uhari е.а. [384] описали развитие коарктаци-онного синдрома при моделировании коарктации с резким повышением артериального давления у животных, а также утолщение стенки левой венечной артерии с фрагментацией ее внутренней эластической мембраны и появлением в интиме продольно расположенных гладкомышечных клеток. Некоторые исследователи подвергли изучению архитектонику артерий и вен сердца подопытных животных с коарктацией аорты [19,279]. При этом они описали процесс активной перестройки сосудистых ветвей венечного бассейна с увеличением их диаметра, а также возрастанием количества межсистемных и внутрисистемных анастомозов. M.Stephen е.а. [374] воспроизводили коарктацию аорты на английских гончих и подвергли изучению сосуды сердца посредством трансмис-сионой и растровой электронной, а также световой микроскопии. Они обнаружили набухание и слущивание клеток эндотелия в различных отделах коронарного русла, прилипание лейкоцитов и тромбоцитов к субэндотенлиальной зоне в таких участках и считают, что выявленные повреждения являются морфологическим доказательством действия фактора гипертензии на сосудистую интиму. Состояние различных оболочек стенки венечных артерий при экспериментальной коарктации аорты продемонстрировано в работах С.В.Шорманова [240,242]. Средствами морфометрии им установлены особенности структурной перестройки сосудов различного уровня ветвления в левом и правом желудочках сердца, а также представлены данные о состоянии гладкой мускулатуры артерий и адаптационых образованиях венечного бассейна. Исследование A.M. Нетлюх [131] посвящено микроциркуляторному руслу сердца при искусственно созданной коарктации аорты. В нем приведены сведения по стереометрии лимфатических сосудов эпикарда и состоянию кровеносных капилляров миокарда: показано расширение их сетей, а также установлена пролиферация капилляров и несоответствие их количества степени гипертрофии сердечной мускулатуры, что ведет к относительной недостаточности питания миокарда. Ряд авторов [131,151,166,213], используя электронную микроскопию, установили, что в ранние сроки опыта в сердце животных с искусственно созданной коарктацией развивается отек эндотелиоцитов капилляров, усиливается микропиноцитоз и расширяется эндоплазматическая сеть этих клеток. Одновременно констатируется разрыв плазмолеммы эндотелия, а в просвете сосудов имеет место агглютинация эритроцитов. В дальнейшем альтеративные изменения эндотелиоцитов исчезают и наблюдается гиперплазия их ультраструктур и уплотнение плазматической мембраны. На люминальной поверхности ее формируются языко-образные выросты, расширяется перинуклеарное пространство. В стенке капилляров увеличивается количество перицитов и грубоволокнистых структур.

В условиях экспериментального стеноза легочного ствола сосудистая система сердца изучалась С.В.Шормановым [240,243,244]. Им прослежены закономерности морфологической перестройки венечных артерий и показано преобладание изменений этих сосудов в гипертрофированном правом желудочке сердца, кроме того, детально описаны и классифицированы регуляторные структуры коронарного кровеносного русла. Состояние путей микроциркуляции миокарда при моделировании стеноза легочного ствола нашло отражение в нескольких исследованиях [100,198], в которых продемонстрировано нарушение проницаемости и гомогенизация артериол с гиперплазией ретикулиновых волокон в их стенке, утолщение базальной мембраны капилляров и извилистость последних. Одновременно отмечено набухание капиллярных эндотелио-цитов с увеличением в них количества пиноцитозных везикул и гипертрофией органелл, а также возрастание степени развития микроворсинок этих клеток.

Анализ литературы позволяет найти работы по состоянию легких при рассматриваемых экспериментальных пороках сердца.

При моделировании коарктации аорты Т.А.Гибрадзе и Т.М.Лордкипанидзе [268] продемонстрировали перестройка различных структур этого органа. Они отметили переполнение кровью легочных вен, повышение тонуса и гипертро-фи. стенок артерий малого круга, сокращение бронхиальных артерий и увеличение количества артериовенозных анастомозов, что является следствием гипертензии в малом круге кровообращения, обусловленной нарушением оттока крови от легких по причине гемодинамической перегрузки левых отделов сердца. Кроме того, эти авторы обратили внимание на падение плотности упаковки капилляров бронхов, набухание их стенки с десквамацией эпителия слизистой, очаговый отек альвеолярной паренхимы, геморрагии и гемосидероз.

В некоторых исследованиях прослежено состояние органов дыхания после создания стеноза легочного ствола [81,241,268]. В частности, в них показано, что у животных после моделирующей операции снижается давление в малом круге кровообращения, происходит спадение легочных артерий с фрагментацией эластического каркаса их стенки, возрастает калибр бронхиальных артерий, увеличивается диаметр капилляров и падает плотность их упаковки, а лимфатическое русло заметно расширяется; одновременно констатировано развитие диффузного пневмосклероза и гипертрофия гладкой мускулатуры стенок бронхов и бронхиол, что расценено как проявление компенсации.

Ряд специалистов, выполняя операции по воспроизведению пороков рассматриваемой группы, проводили изучение головного мозга животных.

Создавая коарктацию аорты, они установили повышение тонуса церебральных артерий и артериол с уменьшением наружного диаметра этих сосудов, увеличением площади поперечного сечения медии и возрастанием размеров эндотелиоцитов интимы. В коре и белом веществе полушарий мозга, а также мозжечке были зафиксированы многочисленные микроинфаркты [171,324]. Наиболее детально сосудистая система головного мозга при искусственно созданной коарктации аорты изучена в работах А.В.Яльцева [264], А.В.Яльцева, С.В.Шорманова [266,267], Ю.В. Новикова с соавт. [141]. Средствами морфо-метрии, гистологии и гистохимии они расшифровали закономерности структурной перестройки церебральных артерий различного уровня ветвления, выявили особенности морфологических изменений всех оболочек их стенки, описали изменения гладкой мускулатуры медии, глубоко проанализировали состояние комплекса адаптационных структур и определили их значимость для гемоциркуляции в церебральном бассейне.

Тесную анатомическую связь с головным мозгом имеют органы зрения и в ряде работ [19,197] оценена ангиоархитектоника глазного яблока при экспериментальной коарктации аорты. В них установлено тоническое сокращение артерий и артериол сетчатки с уменьшением их емкости, а также сужение капилляров, что сопровождается хронической ишемией этой оболочки.

В литературе встречаются статьи, посвященные описанию морфологических изменений различных тканевых компонентов печени при моделировании на животных обсуждаемых пороков сердца [96,97,98,138,250,252,253,256.] .

При искусственно созданной коарктации авторы их, используя разработанную методику комплексной гистомикрометрии, установили характер морфологической перестройки различных генераций печеночных артерий и вен, а также ветвей воротной вены, расшифровали роль каждой из этих групп сосудов в компенсации гемоциркуляции в бассейне печени, описали адаптационные структуры кровеносного русла этого органа, участвующие в регуляции гемодинамики. Наряду с этим авторы выявили особенности патологической перестройки сосудов печени, а также ее паренхимы и стромы.

В условиях экспериментального стеноза легочного ствола упомянутые выше авторы раскрыли структурные преобразования основных тканевых компонентов печени в стадию компенсации и декомпенсации искусственно созданного порока. Так, ими проанализировано состояние различных отделов сосудистой системы этого органа и установлено полнокровие ветвей печеночных вен и гипертоническое состояние печеночных артерий, что предохраняет капиллярную систему печени от перегрузки кровью. Наряду с этим выявлены перестройка части мелких артерий и артериол по замыкающему типу, увеличение в русле притока крови к печени численности мышечно-эластических сфинктеров и полиповидных подушек. По мере развития сердечной недостаточности, как показано в данных исследованиях, начинают проявлять себя склеротические изменения сосудов, возникают дистрофические и атрофические изменения печеночной паренхимы с постепенным возрастанием площади стромы.

Объектом морфологического изучения при воспроизведении гемодинами-ческих нарушений, свойственных врожденным порокам рассматриваемой группы, служили и органы выделения подопытных животных.

На модели коарктации аорты почки изучались рядом авторов [137,141, 264,265,267]. Ими представлена динамика перестройки сосудов этих органов, отмечена атрофия различных их генераций, переходящая с течением временем в склероз и гиалиноз, а также нарастание развития регуляторных структур ре-нального кровеносного бассейна. Однако эти исследования касались прежде всего стенок артерий и, в какой-то мере, клубочков почек. В них не затронуто состояние ренальной венозной системы, канальцевого аппарата нефрона и почечного интерстиция; нет данных и о сопряженности структурных преобразований различных тканевых компонентов почек.

При создании стеноза легочного ствола состояние почек нашло отражение в результатах исследований И.С.Шорманова [237,238], который с применением объективной методологии выявил особенности состояния ренальной сосудистой системы в зависимости от уровня гемодинамических расстройств у подопытных животных. В частности, в стадию компенсации порока им продемонстрировано увеличение емкости венозного и уменьшение емкости артериального отдела почечного бассейна, установлена гипертрофия стенок ветвей почечных артерий и разный уровень кровенаполнения клубочков. При возникновении декомпенсации кровообращения проиллюстрировано увеличение венозной гиперемии почек, развитие склероза ренальных сосудов и гломерул. В некоторых работах [139,140] описано состояния не только сосудистых стенок, но и адаптационных структур артериального русла почек при сужении легочного ствола у собак. В них представлены данные о видах регуляторных образований сосудов почек и высказаны суждения о их функциональной значимости. К сожалению, в упомянутых исследованиях не уделено внимания гистохимии и иммуногистохимии, что не позволило их исполнителям судить о механизмах структурного ремоделирования ренального кровеносного русла.

Достаточно большая группа морфологов, используя условия эксперимента, устраняли ранее воспроизведенные у различных видов животных гемодинами-ческие модели врожденных пороков сердца.

Некоторые из упомянутых специалистов создавали и, спустя какой-то срок, ликвидировали коарктацию аорты с целью выявления обратимости гипертрофии сердца [55,112,150,174,287,293,307,377]. Применяя гистологические, гистохимические и электронномикроскопические методики они установили не только факт уменьшения массы сердца после корригирующей операции, но и высказали суждение о механизмах, лежащих в основе этого процесса.

С.В.Шорманов [242], ликвидируя у собак ранее полученную коарктацию с помощью разработанного метода комплексной гистомикрометрии показал пути обратимости ранее развившихся компенсаторных и патологических изменений сосудов миокарда. Наряду с этим им выявлены признаки приспособления венечных артериального русла к новой гемодинамической ситуации в миокарде и уменьшающейся после ликвидации порока массе сердца, что выражается в перестройке лишних сосудистых ветвей по замыкающему типу и выключению их из кровообращения.

Отдельные исследователи [57] в опытах на собаках проводили создание и устранение коарктации аорты для изучения коллатерального притока крови из зоны гипертензии в зону гипотензии. Методом наливки сосудов контрастной массой было установлено, что после воспроизведения порока коллатеральные артерии увеличивают свой калибр и извиваются, а после его ликвидации - истончаются, утрачивают извилистость и по форме приближаются к обычным сосудам соответствующего звена системы кровообращения.

А.В.Яльцев [264] в экспериментах на щенках изучал состояние артерий головного мозга при обратимой коарктации аорты и показал, что в условиях искусственно созданного порока, в связи с усилением притока крови в церебральный бассейн, повышается тонус его артериальных ветвей с последующим развитием их склероза и гиалиноза; оперативная коррекция нарушенной гемодинамики приводит к существенному восстановлению церебральных сосудов.

Ряд авторов [96,99,138,251] проследили за восстановлением сосудистой системы печени после хирургической ликвидации модели корктации и установили, что ранее развившиеся адаптационные, атрофические и склеротические изменения сосудистого русла этого органа с течением времени претерпевают «обратное» развитие с заметным восстановлением их структуры; это касается не только печеночных артерий, вен, и интраорганных ветвей воротной вены, но также печеночной паренхимы и стромы.

В ряде работ продемонстрировано состояние почек подопытных животных после устранения гемодинамических нарушений характерных для коарктации аорты [258,259,264] и представлены данные о регенерации сосудов этих органов, а также сделана попытка выявления механизмов, лежащих в основе этого процесса. Однако упомянутые исследования касаются лишь стенок ренальных артерий и их гладкой мускулатуры. В них отсутствуют данные о возможности восстановления венозной системы почек, а также их канальцев и стромы.

В литературе встречаются статьи, авторы которых приводят данные по устранению ранее созданного экспериментального стеноза легочного ствола [112,243]. В первой из них [112] проанализированы изменения центральной гемодинамики у животных и установлено, что после выполнения корригирующей операции происходит приближение многих ее параметров к контрольным цифрам. Кроме того, вскрыты закономерности восстановления сердца у подопытных животных и показано, что на протяжении трех суток после снятия изометрической перегрузки этого органа возникает дезинтеграция тканевых элементов миокарда, которая проявляется тотальным отеком, кровоизлияниями, снижением активности ферментов, миоцитолизом, деполимеризацией гликоза-мингликанов стромы. Через 2 недели расстройства кровообращения сходят на нет и наблюдается восстановление мышечных волокон, а через месяц в сердце выявляются лишь остаточные признаки гипертрофии. Во второй работе [243] также констатированы признаки обратимости ранее развившейся гипертрофии сердца после устранения у собак стеноза легочного ствола, правда, на значительно более длительном (до 12 месяцев) отрезке времени. Наряду с этим проиллюстрирован процесс восстановления венечных артерий различного уровня ветвления, сводящийся к уменьшению площади поперечного сечения их стенки, а также перестройке части из этих сосудов по замыкающему типу с выключением из кровообращения ветвей, утративших свое значение в питании миокарда.

Некоторые авторы [255] наблюдали за изменением микроциркуляторного русла печени животных оперированных по поводу ранее воспроизведенного стеноза легочного ствола и пришли к заключению о существенном истончении стенок артериол этого органа за счет уменьшения количества и размеров гладких миоцитов средней оболочки. Одновременно они выявили снижение кровенаполнения и падение удельной площади капилляров.

Ряд исследователей [139,239] проследили за структурным ремоделирова-нием кровеносного русла почек после хирургической ликвидации экспериментального стеноза легочного ствола и показали, что корригирующая операция прерывает адаптационную и патологическую перестройку сосудов ренального бассейна и является стимулом к началу их репаративных изменений. Однако эти работы касаются только артерий, вен и клубочков почек. В них не проанализированы восстановительные процессы в интерстиции этих органов и не затронуто состояние канальцевой системы нефрона. Между тем, значение канальцев и тесно связанного с ними интерстиция в физиологии и патологии почек исключительно велико [156]. Кроме того, упомянутые выше авторы не прибегали к гистохимическому и иммуногистохимическому изучению собственного материала, что не позволило им вскрыть интимные механизмы, лежащие в основе обратимости процессов морфологической перестройки различных тканевых компонетов почек при устранении моделируемого порока.

Таким образом, как следует из анализа приведенной выше литературы, ко-арктация аорты и стеноз легочного ствола в чистом виде и в сочетании с другими аномалиями относятся к наиболее распространенным врожденным порокам сердца и занимают важное место в структуре общей смертности и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Они представляют интерес не только для хирургов, но также для кардиологов, пульмонологов, невропатологов, гепатоло-гов, урологов и патологоанатомов поскольку сопровождаются функциональными нарушениями и морфологическими изменениями со стороны многих органов и систем, исследованием и лечением которых занимаются специалисты различного профиля. Единственно перспективным способом оказания помощи больным с этой патологией является оперативное пособие с устранением препятствия для движения крови соответственно на уровне аорты или легочного ствола. Однако, несмотря на разработку различных по технике выполнения хирургических вмешательств и соблюдение строгих показаний и противопоказаний к их реализации, они не всегда приводят к полному выздоровлению пациентов. Высокой остается ранняя послеоперационная смертность, не всегда положителен и отдаленный результат коррекции порока. Все это заставляет считать, что последствия оперативного лечения коарктации аорты и стеноза легочного ствола определяются не только возможностями кардиохирургов, но тем, насколько выражены к моменту операции гемодинамические расстройства, а также связанные с ними функциональные и морфологические изменения со стороны жизненно важных органов и систем больных. '

Исследования выполненные на клиническом, секционном и биопсийном материале посвящены прежде всего сердцу, легким, мозгу, в меньшей степени, печени при рассматриваемых пороках и в той или иной мере дают представления о состоянии их функции и структуры. Одними из наименее изученных при коарктации аорты и стенозе легочного ствола оказались почки. Между тем это жизненно важный орган, от состояния сосудистого русла, паренхимы и стромы которого зависит судьба больных и качество их жизни [62,77,156,393]. Особая значимость этих органов у лиц с сердечно-сосудистой патологией, в том числе и пороками развития сердца, стала понятной в последние два десятилетия, когда выяснилось, что не только они через свой эндокринный аппарат влияют на сосудистый тонус и сократимость сердечной мышцы [94,120,188,348], но и сердце, в миоцитах которого найдены секрет-гранулы, вырабатывающие полипептидный гормон - натрий-уретический фактор [45,261], способно оказывать воздействие на деятельность почек. Поэтому большинство ученых, работающих в области кардиологии, отмечают тесную коррелятивную связь между функционально-морфологическим состоянием сердечно-сосудистой системы и почек, которая состоит из двух главных механизмов: к первому относится нервно-рефлекторная, ко второму - гормональная регуляция [41,83,119,126,272, 297, 367]. Отмеченное выше объясняет тот факт, что изучение почек больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола является одной из приоритетных задач кардиохирургии, нефрологии и патологической анатомии. К сожалению, в 1 работах, авторы которых изучали человеческие почки, в связи с рядом трудно решаемых организационных проблем, почти не использовалась стереометрия и морфометрия, поэтому большинство из них носят описательный характер и не раскрывают сути морфологической перестройки различных их тканевых компонентов. Последнее делает понятным стремление ряда специалистов обратиться к эксперименту. Значение его для осмысления клинических проявлений, функциональных нарушений и структурной перестройки пораженных в ходе болезни органов трудно переоценить. По этому поводу высказывались как корифеи фундаментальной, так и прикладной науки. В частности, выдающийся отечественный физиолог И.П.Павлов [146] писал: «Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем должна быть, то есть сознательно, а следовательно, всегда и вполне целесообразно действующей. Доказательства последнему у всех на глазах в современной хирургии». Не менее известный кардиохирург и организатор здравоохранения Б.В.Петровский [157] отмечал: «Эксперимент, как непременная составляющая развития медицинской науки приобрел особое значение. Перспективы развития хирургии связаны с успехами фундаментальных исследований в области биологии ., со всесторонним изучением функционального состояния жизненно важных органов и систем больного на различных стадиях развития патологического процесса, знанием характера компенсаторных механизмов, которые обеспечивают восстановление и сохранение функций пораженных органов».

Исследования почек при моделировании коарктации аорты и стеноза легочного ствола на животных, проводимые с использованием объективных количественных методик, касаются прежде всего их артериального русла и почти или совсем не затрагивают ренальных клубочков, ветвей интраорганных вен, интерстиция и канальцевой системы нефрона. Это не позволило соответствующим специалистам расшифровать закономерности структурного ремоделирова-ния почек, как целого органа, в условиях гемодинамических нарушений характерных для каждого из обсуждаемых пороков сердца.

В большинстве работ по воспроизведению у животных коарктации аорты и стеноза легочного ствола изучение почек проводилось во временном аспекте, т.е. в различные сроки опыта. При этом не учитывался уровень нарушения сердечной деятельности, а следовательно и степень гемодинамических расстройств в ренальном бассейне. Последнее не позволило экспериментаторам установить точную картину адаптационных и патологических почечных изменений, свойственных периоду компенсации и декомпенсации сердца.

Существенным недостатком имеющихся исследований является и то, что в них не выполнялось гистохимического и гистоэнзимологического исследования материала, кроме артерий ренального бассейна, не использовались иммуноги-стохимические методики, а также не проводились функционально-морфологические сопоставления, в связи с чем, авторы их не смогли выявить интимные механизмы, лежащие в основе морфологических преобразований почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола.

Интенсивное развитие хирургии врожденных пороков, в том числе таких их видов, как коарктация аорты и стеноз легочного ствола делает необходимым изучение не только клинических, функциональных и морфологических аспектов этой патологии, но и возможности восстановления деятельности пораженных органов, в частности почек, а также обратимости ранее развившихся структурных изменений этих органов, поскольку именно она определяет ближайшие и отдаленные результаты корригирующей операции. Приведенный выше анализ литературы свидетельствует о наличии лишь единичных работ по этому вопросу. В этих работах не затронута клиническая сторона проблемы. Они носят чисто морфологический характер, посвящены развитию восстановительного процесса только в сосудистой системе почек и не касаются особенностей регенерации в их интерстиции и канальцев нефрона.

Следовательно, приведенный обзор литературы свидетельствует об отсутствии фундаментальных исследований, посвященных клиническим, функциональным и морфологическим аспектам деятельности почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также после их хирургического устранения. Вместе с тем, потребность в таких работах диктуется интересами современной кардиохирургии и патологической анатомии. Реализовать эту потребность можно путем углубленного изучения соответствующего клинического, секционного и экспериментального материала и использованием широкого спектра функциональных, биохимических, стереометрических, морфометрических, гистологических, гистохимических и гистоэнзимологических методик. Это и определило цель и задачи, поставленные в настоящей работе.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Шорманов, Игорь Сергеевич

6. Результаты работы по выяснению особенностей ремоделирования почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также после их коррекции могут быть использованы нефрологами для трактовки клинических проявлений расстройств ренального кровообращения.

7. Сведения, полученные при выявлении морфологических "изменений почек лиц, умерших от коарктации аорты и стеноза легочного ствола, полезны для клинических патологов, поскольку применимы для решения вопроса об уровне компенсации соответствующих пороков.

8. При исследовании сосудов почек больных, умерших от коарктации аорты и стеноза легочного ствола, необходимо отличать организованные тромбы и склеротические изменения их интимы от внешне похожих на них адаптационных образований, в виде формирования в артериях и венах этих органов поли-повидных подушек, мышечно-эластических и мышечно-эндотелиальных сфинктеров, а также пучков интимальной мускулатуры.

9. Результаты изучения почек на секционном и экспериментальном материала при рассматриваемой патологии могут быть использованы патологоанатомами для дифференциальной диагностики реактивных, адаптационных и патологических изменений этих органов.

10. Поражение почек у больных с коарктацией аорты и стенозом легочного ствола не является сопутствующей патологией по отношению к пороку сердца, а патогенетически связано с основным заболеванием, что необходимо учитывать при построении клинического и патологоанатомического диагноза.

11. Установление факта обратимости структурных изменений почек после хирургической коррекции коарктации аорты и стеноза легочного ствола позволяет рекомендовать по возможности самые ранние оперативные вмешательства при данных пороках до возникновения грубых атрофических и склеротических изменений в данных органах.

12. Иммуногистохимический метод может быть использован для определения степени повреждения структурных элементов почек в условиях расстройств кровообращения, свойственных порокам развития магистральных сосудов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коарктация аорты и стеноз легочного ствола не всегда легко диагностируются, в связи с чем при распознавании их у больных целесообразно ориентироваться не только на оценку состояния сердца и его сократительной способности, но и учитывать факт нередкого поражения почек при данных пороках.

2. Коарктация аорты и стеноз легочного ствола приводят к выраженным структурными изменениям различных тканевых компонентов почек, что может проявляться нарушением функционального состояния этих органов. Поэтому лечение соответствующих больных должно проводиться с участием нефролога с целью назначения терапии, направленной -на предупреждение расстройств функции почек, вызванных их длительным гемодинамическим повреждением.

3. Мочевой синдром и гиперазотемия, нередко наблюдающиеся при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, не должны являться противопоказаниями для оперативного лечения указанных пороков поскольку патогенетически связаны с ними.

4. Некоторое ухудшение лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние почек в ранние сроки после хирургического устранения коарктации аорты и стеноза легочного ствола, не должно являться для урологов настораживающим фактом, поскольку обусловлено"адаптацией этих органов к новым условиям гемоциркуляции.

5. Функциональное состояние почек в отдаленные сроки после устранения коарктации аорты и стеноза легочного ствола может быть одним из критериев эффективности выполненного оперативного вмешательства.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Шорманов, Игорь Сергеевич, 2009 год

1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. — М.: Медицина,2002. -238 с.

2. Авцин А.П., Шахламов В.А. Ультраструктурные основы патологии клетки. -М.: Медицина, 1979. — 316 с.

3. Александрии В.В., Александров П.Н. Возможность системной зависимости между поражением сосудистой стенки и объемным кровотоком на уровне прекапиллярных артерий // Бюл. экспер. биол —2002 — Т.133.-№4 —С.399-401.

4. Алекян Б.Г., Зуфаров М.М., Гарибян В.А. и др. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов баллонной вальвулопластики стеноза легочной артерии // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1999. - №2. - С.26-32.

5. Амиркулов Б.Д. Врожденные пороки бледного типа у взрослых // Росс. мед. журнал. 2003. - №2. - С.53.

6. Амаркулов Б.Д. Тетрада Фалло у взрослых // Грудн. и серд.-сосуд. хир — 2004. №3. - С.69-72.

7. Архангельская Н.В. Перестройка артерий легких при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов. — М.: Медицина, 1971. — 207 с.

8. Бабаев В.Р.,Бобрышев Ю.В., Степина О.В., Тарарак Э.М. Фенотипические варианты гладкомышечных клеток в атероматозной бляшке аорты человека // Арх. пат. 1990. - Т.52. -№5. - С. 16-21.

9. Багатурия Д.Ш. Допплер-эхокардиографическая оценка гемодинамических показателей у больных тетрадой Фалло // Кардиология. 2002. - Т.42. - №11. - С.25-27.

10. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и патологии // Кардиология. 2002. - Т.42. - №3. - С.83-86.

11. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов / пер. с англ. — М.: Медицина, 1980. 312 с.

12. Батюшкин М.М. Модернизация шкалы SCOPE оценки деятельности риска сердечно-сосудистой смертности //Рос. кардиол. журн —2005.-№6.-С.15-19.

13. Безнусенко Г.В.,Сесорова И.С., Миронов А.А.(мл.) Как измерять структуры, или новая стереология: I. Способы отбора и ориентации образцов // Морфология. 2005. - Т.128. - №5. - С.72-75.

14. Белов Ю.В., Лакшин Л.С., Россейкин Е.В., Кириллов М.В. Операции на аорте и сердце в условиях периферического подключения аппарата искусственного кровообращения // Грудн. и серд.-сосуд. хир 2004.- №2. - С.22-28.

15. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: МЕДпресс-информ. 2004. - 597 с.

16. Беришвили И.И., Сабиров Б.Н., Вахромеева В.Н. Аномалия Эбштейна (морфологическое и морфометрическое исследование) // Арх. пат. — 1995. -Т.57. №6. — С.7-12.

17. Берштейн С.А., Гуревич М.И., Соловьев A.M. Дефицит кислорода и сосудистый тонус. — Киев: Наукова думка, 1984. — 263 с.

18. Беспалова Е.Д. Основные аспекты ультразвуковой диагностики врожденных пороков сердца у плода (на диспансерном этапе) // Пособие для врачей / М.: Изд-тво НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001.

19. Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия: под оком кардиологии или эффективный симбиоз // Грудн. и серд.-сосуд. хир. — 2000. №5. — С.4-8.

20. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Подзолков В.В. Эндоваскулярная и минимальная хирургия сердца и сосудов у детей. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.-112 с.

21. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г. Возможности эндоваскулярной хирургии у детей с врожденными пороками сердца // Вестн. РАМН. — 2005. -№4. С.86-87.

22. Бокерия Л.А., Георгиев Г.П., Голухова Е.З. и др. Клеточные и интерактивные технологии в лечении врожденных и приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца // Вестн. РАМН. — 2004. №9. - С.48-55.

23. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2003. 108 с.

24. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Отечественная сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков (1995-2004 гг.) // Грудн. серд-сос. хир. 2005. - №6 - С.4-8.

25. Бокерия Л.А., Зеленикин М.А., Бокерия Г.Д., Шаталов К.В. Причины и результаты повторных операций после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста // Грудн. и серд.-сосуд. хир 2004. - №5. - С.4-10.

26. Бокерия Л.А., Иваницкий А.В., Ким А.И. и др. Электронно-лучевая томография в диагностики коарктации и перерыва дуги аорты у детей первого года жизни // Грудн. и серд.-сосуд. хир 2004. - №1. - С.21-25.

27. Бокерия Л.А., Каграманов И.И., Кокшенев И.В. и др. Результаты использования глиссоновой капсулы печени при коррекции сложных врожденных пороках сердца // Анналы хирургии. — 2005. №1. — С. 15-23.

28. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Афанасьева Е.Ю. Сердечно-сосудистые заболевания и обеспечение больных высокотехнологичной медицинской помощью // Грудн. и серд.-сос. хир. 2007. - №2. - С.4-8.

29. Бузиашвили Ю.И., Picano Е., Амбатьелло С.Г., Маукеллашвили С.Т. Ангио-генез как антиишемический механизм // Кардиология. — 2000. — Т.40. №12. — С.82-86.

30. Бунятин А.А., Грекова Н.А. Руководство по кардиоанестезиологии. М.: МИА.-2005.-686 с.

31. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. М.: Медицина, 1989. - 750 с.

32. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Подзолков В.П. и др. Врожденные пороки сердца // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. Бураковского В.И. и Бо-керии Л.А. М.: Медицина, 1996. - 768 с.

33. Бураковский В.И., Иваницкий А.В. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов. Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Медицина, 1982. Т.З. - С.319-393.

34. Бухарин В.А., Бондарев Ю.И., Алекян Б.Г. и др. Хирургическое лечение врожденного подклапанного стеноза аорты // Грудн. и серд.-сосуд. хир — 1996. №6.-С. 18.

35. Введенская Л.С., Горбачев В.И. Адаптивные механизмы системы кровообращения у детей с синдромами легочной гипертензии при врожденных пороках сердца // Пат. физ. и экспер. тер. 2008. - №2. - С. 18-21.

36. Вильнер Я.М., Ковалев Я.Т., Некрасов Б.Б. Справочное пособие по гидравлике, гидромашинам и гидропроводам.- Минск, Вышейшая школа, 1979. -416 с.

37. Виноградов В.В. Углеводные соединения // Принципы и методы гисто-цитохимического анализа в патологии. М.: Медицина, 1971. — С.7-87.

38. Вихерт A.M. О гистологических структурах в артериальном русле почек, регулирующих почечный кровоток // Бюл. экспер. биол. — 1966. — Т.62. -№11. — С.104-107.

39. Вишневский А.А., Галанкин Н.К. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. М.: Медгиз, 1962. - 1962. - 578 с.

40. Владимирова Н.Н., Яненко Э.К., Комарова В.А. и др. Центральная и почечная гемодинамика у урологических больных // Урология. — 1999. №5. — С.40-44.

41. Волков A.M. Ультраструктура микрососудов миокарда при коррекции врожденного порока сердца в условиях безперфузионной и перфузионной гипотермии: Автореф. дис. .д-ра. мед. наук. — Новосибирск,2003. — 41 с.

42. Выренков Ю.Е., Калачев Г.А. Особенности строения венозного и лимфатического русла сердца и их изменения в патологии и эксперименте // Арх. анат. 1978. - Т.74. - №3. - С.20-28.

43. Гансбургский А.Н., Яльцев А.В. Полиплоидия гладких миоцитов венечных артерий сердца//Бюл. экспер. биол. — 2004. -Т.136. №11. - С.589-591.

44. Говырин В.А., Диденко А.В., Языков В.В. Изменение объема стенки кровеносного сосуда в сократительном процессе // Докл. АН СССР. 1988. — Т.300. -№3.-С.745-747.

45. Гомазков О.А. Эндотелии в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты // Кардиология, 2001. Т.41. - №2. - С.50-58.

46. Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Фнуфриев П.А. Морфологические особенности сосудов атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии // Арх. пат. 2002. - Т.64. - №6. - С.47-50.

47. Гуревич М.Н., Берштейн С.А. Основы гемодинамики. Киев: Наукова думка, 1979. -'230 с.

48. Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. Томск: Изд-во Томского университета, 1988. - 134 с.

49. Давыдовский И.В. Общая патология человека.-М.: Медицина, 1969- 611 с.

50. Дадаев А .Я., Аракелян B.C., Тутов Е.Г. и др. Анализ результатов хирургической коррекции коарктации аорты в зависимости от различных параметров // Анналы хирургии. 2004. - №6. - С.37-41.

51. Дергунова Т.В., Переслегина И.А., Овсяников В.Я. Дегидрогеназы сердца и их изоэнзимные спектры при экспериментальном стенозе аорты и после его устранения // Экспериментальная хирургия сердца. — Горький: ГМИ, 1979. -С.98-107.

52. Джавахишвили Н.А., Комахидзе М.Э., Цагарели З.Г. Сосуды сердца в норме и эксперименте. Тбилиси: Мецниереба, 1982. - 349 с.

53. Дыскин Е.А., Лев И.Д., Самолин М.Д., Копальник A.M. Развитие коллатера-лей после стеноза аорты и их судьба после восстановления кровотока по всей магистрали // Арх. анат. 1975. - Т.68. - №5. - С.23-31.

54. Дыкуха С.Е., Наумова Л.Р., Антощенко А.А. и др. Осложнения отдаленного периода после хирургического лечения коарктации аорты // Патология кровообращения и кардиохирургия. 1998. - №2-3. - С. 18-20.

55. Егорова И.Ф., Серов Р.А. Апоптоз: взаимоотношение явлений // Морфология. 2004. - Т.126. - №6. - С.71-75.

56. Егорова И.Ф., Серов Р.А., Туманян М.Р., Шарыкин А.С. Результаты анализа интраоперационных биопсий миокарда у детей с тетрадой Фалло // Грудн. и серд.-сосуд. хир-2001. №4. - С.8-13.

57. Егорова И.Ф., Шарыкин А.С., Туманян М.Р. и др. Жировая дистрофия миокарда у больных с тетрадой Фалло // Арх. пат 2003. - Т.65. - №4 - С.40-43.

58. Еремина Ю.Н., Леонова М.В., Белоусов Ю.В., Тарасов А.В. Селективная микропротеинурия как маркер поражения почек у больных артериальной ги-пертензией // Кардиология. 2004. - Т.44. - №10. - С.71-77.

59. Ермолаев Ю.А. Возрастная физиология. — М.: Высшая школа, 1985 384 с.

60. Ермоленко Е.Н. Морфологическая перестройка кровеносных сосудов и нервов бронхов при экспериментальной коарктации аорты: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Симферополь, 1989. - 23 с.

61. Ерохина И.Л., Селиванова Г.В., Власова Т.Д., Емельянова О.И. Содержание ДНК и белка в кардиомиоцитах предсердия, размеры и ультраструктура кар-диомиоцитов у детей при некоторых врожденных пороках сердца // Цитология. 1995. - №1/2. - С.101-108.

62. Есипова И.К., Кауфман О.Я., Крючкова Г.С. и др. Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки. — М.: Медицина, 1971. — 312 с.

63. Есипова И.К. Морфологические проявления сосудистой компенсации нарушенного кровообращения. В кн.: Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. — М.: Медицина, 1996. — С.69-70.

64. Зарецкий В.В., Князев М.Д., Сануринов В.А., Выховская А.Г. Электромагнитная флоуметрия. М.: Медицина, 1974. 128 с.

65. Зельцер Г.Л., Тарарак Э.М. Динамика активности лизосомальных и мембра-но-транспортных ферментов коронарных артерий человека при атеросклерозе // Арх. пат. 1984. - Т.46. - №5. - С.21-27.; • . • . : / ' .292'- ;v-. • '.' •: '

66. Зираелян А.Г., .Топопоулос В.Д. Баллонная дилятация стеноза клапана легочной артерии у больных ВДМПП с последующим закрытием дефекта Ат-platrer протезом // Вестник хирургии Армении. — 2001; №3. — С. 64-70.

67. Ибрагимова И.Ф., Данилов Р.К., Загидуллин Ш.З. Плоидность ядер пред. сердных кардиомиоцитов у больных пороками сердца // Арх. пат. — 1995. . Т.57. -№6. — С 12-15. ' .": ■ ' > ' л •' ,

68. Как'турский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). -М.: Медицина,2000. 127 с.

69. Каминский Ю.В., Колесников В.И. Микроциркуляторное русло и гладко-мышечные клетки магистральных артерий при некоторых ревматических заболеваниях // Арх. пат. 1989; - Т.51; -№4. - С.9-15:

70. Капелько В.И. Внеклеточный матрйкс миокарда и его изменения при заболеваниях сердца//Кардиология. 2000;-Т.40. - №9; - С. 78-90.

71. Каплунова 0;А. Особенности интраорганных венозных сосудов почек в норме и при; ишемической болезни сердца // Морфология. 2005. — Т.127. -№1.-0.25-28. . ■

72. Карабаева А.Ж. Альдостерон, сердечно-сосудистая* система и почки // Нефрология. -2006. Т. 10. - №1. - С. 25-34. ;

73. Каркищенко Н.Н. Основы биомоделирования. — М'.:. Межакадемическое издательство ВПК, 2004. 608 с.

74. Кауфман О.Я. Гипертрофия и регенерация гладких мышц. — М.: Наука, 1979; -184 с. "■•; '■ ' .

75. Кауфман 0:Я., Шендеров G.M., Поздняков О.М. Ультраструктура стенки бедренной артерии крыс при хронической регионарной артериальной гйпо-тензии // Бюл. экспер. биол. 1981. Т.91. - №4 . - С.502-505.

76. Кирьякулов F.C., Васильев BiA.,' Вакуленко И.П. и др. Стереометрические изменения альвеолярных капилляров легких у собак при некоторых экспериментальных моделях врожденных пороков сердца // Морфология. — Ки-: ев, 1982. Вып.8. - С. 48-50. '.'.'/

77. Кливер Е.Э., Волков A.M., Часовских Г.Г. Патоморфологические изменения интрамурального русла и сердечная недостаточность у больных врожденными пороками сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2001. №3. - С. 16-20.

78. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Моисеев B.C. Значение различных методов оценки функционального состояния почек для стратификации сердечнососудистого риска \\ Кардиология. 2007."-Т.47.'-№12:;—С. 74-80.

79. Ковальский Г.Б; Количественная гистохимия дегидрогеназ. — В кн.: Введение в количественную гистохимию ферментов. — М.: Медицина,. 1978. — 0.58114. ".■'. .' ■ .: • ■ . ; ; ; , • " ' ' ■■ ' .'■" " 293 . / . . v. / :■■.;•.: ■

80. Константинов Б.А. Достижения и перспективы, развития .сердечнососудистой хирургии на рубеже XXI века // Вестн. РАМН:; 1999. - №9. - С..37-39. . ' . .

81. Константинов Ь.А., Сандриков В.В., Яковлев В.Ф., Симонов В.А. Динамика насосной функции сердца. -М.: Наука, 1989. — 149 с. .

82. Крымский Л.Д. Патологическая анатомия врожденных пороков сердца и ос. ложнений после их хирургического лечения. — М.г Медгиз,'1963.- 423 с.

83. Крымский Л .'Д., Алекси-Месхишвили В-В;, Шарыкин А.С. и др. Анализ госпитальной летальности при врожденных пороках сердца у больных 1-го года жизни // Кардиология. 1985. - Т.27. - №7. - С. 39-44. . ■ '

84. Крымский Л.Д., Благовищенская Р.П., Артюхина Т.В. Роль биопсии миокарда человека в кардиологических и кардиохирургических центрах // Кардиология.- 1983.-Т.23. -№7. -С. 12-16.

85. Крымский Л.Д., Нестайко Г.В., Рыбалов А.Г. Растровая электронная микроскопия сосудов и крови. М.: Медицина, 1976. - 167 с.

86. Крючкова F.C. Адаптационные структуры в стенке кровеносных: сосудов. — В" кн.: Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой- стенки. — М.: Медицина, 1971. С. 160-174: : " ■

87. Кузнецов Г.Э. Клинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка при хронической-сердечной недостаточности//Кардиология. — 2003. Т.43; - №12. - С. 19-22.

88. Кузьмин О.Б. Хроническая болезнь почек и состояние сердечно-сосудистой системы // Нефрология. 2007. - Т. 11. - №1. - С.28-29:

89. Кузьмина Л.А. Гематология детского возраста. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 400 с.

90. КуликовС.В. Морфологические изменения печени и ее сосудов при коарктации 1аорты и после ее хирургического устранения (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ярославль,2001.-23 с.

91. Куликов С.В., Шорманов С.В. Морфометрические изменения печени, и ее артерий при экспериментальной коарктации аорты // Человек и его здоровье. Сборник научных работ.'-Вып.З. Курск: КГМУ,2000: - С. 137-138.

92. Куликов С.В., Шорманов С.В., Курицын И.В. Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в печени при экспериментальной коарктации аорты и стенозе легочного* ствола // Успехи современного естествознания. — 2003: №11. -С."65. :"■' • . : . '

93. Куликов С.В., Шорманов С.В., Шорманов И.С. Артериальное русло некоторых жизненно-важных органов после оперативной коррекции коарктации аорты // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. — Ярославль: ЯГМА,2005. С. 86-88.

94. Кульчицкий К.И., Андреенко Т.В., Стеченко Л.А., Хворостяная Т.Т. Изменения структур сердца в условиях внутриперикардиального стеноза легочного ствола//Арх. анат. 1981. - Т.81. -№ 11.-С. 53-61.

95. Куприянов В.В., Караганов Я.Л. Функциональная морфология кровеносных сосудов сердца // Кардиология. 1969. - Т.9.- №6. - С.3-12.

96. Кутырина И.М., Руденко Т.Е., Дзитоева М.Ю. Ремоделирование сосудов при хронической почечной недостаточности // Клин. мед. 2005. - №2. — С. 16-22.

97. Лейтес А.Л., Мадаминов С.М. К методике стенозирования сосудов и последующего его устранения // Арх. анат. 1977. - Т.73. - №12. — С. 83-85.

98. Леонтьева Н.С., Покровский А.В. О почечном кровообращении и механизме гипертонии при коарктации аорты // Сов. медицина. 1963. - Т.27. - №9. — С. 31-35.

99. Литасова Е.Е., Волков A.M., Казанская Г.М., Степин В.Г. Ультраструктурная характеристика эндотелиальных гранул в микрососудах миокарда при врожденных пороках сердца // Морфология. — 1996. — Т.105. №5. - С. 58-63.

100. Литасова Е.Е., Часовских С.Г., Семенов И.И., Индинок Д.И. Патоморфоло-гическое исследование внутриорганных артерий у больных с коарктацией аорты//Бюл. экспер. биол. 1996. - Т. 121. - №3. - С. 332-336.

101. Лопаткин Н.А., Кирпатовский В.И., Казаченко А.В. и др. Применение клеточных технологий для лечения хронической почечной недостаточности (экспериментальная работа) // Урология. 2007. - №3. - С.3-7.

102. Магомедова Ш.М., Оморокова А.А., Кудаев М.Т., Эфендиева A.M. Распространенность врожденных пороков сердца у детей, проживающих в республике Дагестан // Российский педиатрический журнал. — 2004. №6. - С. 1618.

103. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М.: Медпрактика, 2002. - 276 с.

104. Малашенков А.И., Русанов Н.И., Аракелян B.C. Хирургическая коррекция аортального порока и аневризмы восходящей аорты у больного с рекоаркта-ционным синдромом в условиях двунаправленной перфузии // Анналы хир. — 2005. -№3.-С.68-70.

105. Манака Н.А. Руководство по кардиологии. —Минск: Беларусь,2003—324 с.

106. Мационис А.Э., Батюшин М.М., Повилайтете П.Е., Литвинов А.С. Морфологический анализ патологических изменений в почках в зависимости от длительности артериальной гипертензии // Нефрология. 2007. — Т.П. - №3. -С.53-56.

107. Меерсон Ф.З. Адаптация, дезадаптация и недостаточность сердца. — М.: Медицина, 1978. 343 с.

108. Меерсон Ф.З., Кауфман О.Я., Радзиевский С.А. Динамика синтеза белка и размеры ядер в гладкомышечных клетках интрамуральных коронарных артерий при компенсаторной гипертрофии миокарда // Кардиология. — 1971. -Т.2. №8. - С.39-44.

109. Мешалкин Е.Н., Архипова Г.Ф., Часовских Г.Г. Метаболизм и структура миокарда при врожденных пороках сердца. Новосибирск: Наука (Сибирское отделение), 1978. - 223 с.

110. Мишнев О.Д., Тверская М.С., Карпова В.В. и др. Гистологическая характеристика адренэргических волокон миокарда и надпочечников в эксперименте при сужении аорты и легочной артерии // Арх. пат. — 2005. — Т.67. №3. — с. 21-24.

111. Моисеев B.C., Моисеева С.В., Кобалова Ж.Д. Болезни сердца. — М.: МИА, 2008. 527 с.

112. Моисеев B.C., Сумароков А.В. Болезни сердца. Руководство для врачей. -М.: Универсум Паблишинг,2001. 463 с.

113. Моисеев B.C., Фомин В.В. Нефрологические аспекты застойной сердечной недостаточности // Тер. арх. 2003. - №6. - С. 84-89.

114. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. — СПб.: Питер, 2000.-256 с.

115. Мультановский Б.Л., Лещинский Л.А., Максимов Н.И. Повторное развитие артериальной гипертензии у больных с корригированной патологие сосудов // Клин. мед. 2006. - Т.84. - №1. - С.68-69.

116. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. — Санкт-Петербург: Невский диалект, 2002. 331 с.

117. Мухин Н.А. Хронические прогрессирующие заболевания почек и современная нефропротективная стратегия обоснование, возможности и перспективы.-В кн.: Успехи нефрологии. - М.: 2001. - С.66-80.

118. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Бобкова И.Н. и др. Ключевая роль ремоде-лирования тубулоинтерстиция в прогрессировании хронических заболеваний почек // Арх. пат. 2004. - Т.66. - №6. - С. 16-22.

119. Мухин Н.А., Моисеев B.C., Кобалова Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечнососудистой системы и почек // Тер. арх. — 2004. №6. — С. 39-46.

120. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей. — М.: Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 384 с.

121. Нагорнев В.А. Кинетика клеточных элементов сосудистой стенки при атеросклерозе // Арх. пат. 1988. - Т.50. - №10. - С.86-95.

122. Непомнящих JI.M., Тов H.JL, Айдасурова С.В., Нестеров Д.В. Ультраструктурные и биосинтетические реакции эпителиоцитов почечных канальцев при развитии хронической почечной недостаточности //Бюл. экспер. биол. -2005. Т. 139. - №3. - С.352-356.

123. Нестайко Г.В., Шехтер А.Б. Коллаген — эластический каркас стенки крупных артерий. В кн.: Стенка сосудов в атеро- и тромбогенезе. — М.: Медицина, 1983. - С.61-67.

124. Нетлюх М.А. Артериальное и микроциркуляторное русло миокарда желудочков при стенозе грудной аорты // Морфология / Республиканский межведомственный сборник. Киев: Здоров'я,1990. Вып. 12. - С.31-33.

125. Нефедов Е.П., Селиваненко В.Т. Нарушения внутрисердечной гемодинамики после коррекции изолированного стеноза легочной артерии // Адаптация и дезадаптация в патологии. М.: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 1989.-С. 25-30.

126. Никитаев Н.С., Кармазановский Г.Г., Черняк Б.Б. Коарктация аорты возможности спиральной КТ // Медицинская визуализация. - 2001. - №1. — С. 54-61.

127. Николаева Т.Н. Патология микроциркуляторного русла большого круга кровообращения и миокарда при врожденных пороках сердца с лево-правым шунтом // Арх. пат. 1994. - Т.56. - №3. - С 59-63.

128. Ничик Т.Е., Каюков И.Г., Есаян A.M. Морфологические изменения почек при артериальной гипертензии в сочетании с умеренной протеинурией // Нефрология. 2006. - Т. 10. - №4. - С.66-71.

129. Новиков Ю.В., Шорманов С.В., Яльцев А.В., Шорманов И.С. Адаптационные структуры артериального русла в норме и при моделировании некоторых врожденных пороков сердца // Бюл. экспер. биол. 1998. — Т.133. - №6. — С. 713-716.

130. Новиков Ю.В., Яльцев А.В. Регуляторные структуры артерий головного мозга и почек при экспериментальной гипер- и гипотензии // Бюл. экспер. биол. 2002. - Т.133. - №2. - С. 219 - 221.

131. Новиков Ю.В., Шорманов С.В., Куликов С.В. К вопросу об обратимости изменений сосудов печени после устранения модели коарктации аорты //. Бюл. экспер. биол. 2006. - Т. 141. - №4. - С. 466-469.

132. Новиков Ю.В., Шорманов С.В., Шорманов И.С.: Состояние сосудистого русла, почек в условиях хронического нарушения оттока венозной крови // Урология. 2006. - №5. - С.84-87. / .

133. Новиков Ю.В., Шорманов С.В., Яльцев А.В., Шорманов И.С. Ремоделиро-вание сосудов головного мозга и почек в условиях артериальной гипер- и го. потензии и после их устранения. —Ярославль.: Аверс Плюс, 2007. — 127 с. .

134. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия:!тенденции, возможные причины, перспективы// Кардиология.— 2000. — Т.40. №6: —С. 4-8.

135. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я;. Смертность от, сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения; России//Кардиаваск. тер. и проф. 2002.-№3. — С.4-8;, .

136. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калишина A.M. и др. Новый способ оценки сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России // Кардиология. 2008. - Т.48 - №5. - С.87-91. .

137. Окунева Г.Н., Караськов A.M., Чернявский A.M. и др. Исследование микроциркуляции миокарда в кардиохирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10. - №3. - С. 71. ■ ' . : ; :

138. Павлов И.П. Избранные сочинения. М:: АН СССР, 1948. - С.290. V . ;

139. Пальцев М.А. Межклеточные взаимодействия1 при гломерулопатиях- // Вестн. РАМН. 1994. - №8.- С.22-26.

140. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Т.1. М.: Медицина, 2001.- 526 с.

141. Пауков B.C., Фролов В .А. Элементы теории патологии сердца. — М.: Медицина, 1982.-270 с. ' • : . • .

142. Парфенова Е.В., Плеханова О.С., Калинина Н.И., и др. Урокйназный активатор плазминогена стимулирует .развитие экспериментального рестеноза //. Кардиология. 2000: - Т.40. - №9.-0.69-77.

143. Перевезенцева Ю.Б. Апоптоз и его роль в патогенезе заболеваний почек // Нефрология.-2001.-Т.5. №4 .-С. 17-23. • : Г'' '''

144. Перов Ю.Л. Некоторые механизмы артериолосклероза в почках при артериальных гипертензиях. — В кн.: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. -М.: Изд-во МЗ СССР, 1980. С.7-10.

145. Перов Ю.Л. Морфометрическое изучение почки в норме и при патологии: возможности и ограничения // Арх. пат. — 1984. — Т.46. №7. — С. 78-84.

146. Перов Ю.Л. Тубулоинтерстициальная патология почек (к 25-летию классификации комитета экспертов ВОЗ) // Арх. пат. 2008.-Т.70.- №1.-С. 13-16.

147. Петровский Б.В. Фундаментальные науки хирургии // Вестн. РАМН. — 1999.-№9.-С. 25-28.

148. Пименов Л.Т., Кирмина Н.С. Клинико-функциональное состояние почек и анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью // Нефрология. 2007. - Т. 11. - №2. - С.45-49.

149. Подсевалова И.В., Теканевили П.А., Бадолянц Е.С., Галахов Б.Б. Особенности становления бронхиальных артерий в развивающихся легких человека // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. — Т. 10. - №3. - С.44-45.

150. Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. Практическая кардиология. М.: Бином, 2007. - 359 с.

151. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979. -324 с.

152. Пономарев Е.В. Сравнительная оценка различных методов коррекции врожденного клапанного стеноза легочной артерии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 25 с.

153. Постнов Ю.В. К патогенезу первичной гипертензии: ресстинг на клеточном, органном и системном уровнях // Кардиология. — 1995. — Т.35. №10. — С.4-13.

154. Пуриня Б.А., Касьянов В.А. Биомеханика крупных кровеносных сосудов человека. — Рига: Зинатне, 1980. — 125 с.

155. Рамдавон П., Бахилов В.Л., Фролов В.А. Изменения митохондриального аппарата желудочков сердца при медленно- и остро развивающихся формах коарктации аорты // Кардиология. 1994. - Т.34. - №6. - С. 78-81.

156. Рамдавон П., Бахилов В.Л., Фролов В.А. Изменения центральной гемодинамики при медленно- и остро развивающихся формах коарктации аорты у кроликов разных возрастных групп // Кардиология. 1994. - Т.34. - №9. — С. 75-77.

157. Рапопорт Я.Л., Файнберг М.А., Покровский А.В. Возрастная эволюция стенки аорты в месте коарктации и ее патогенез // Арх. пат. — 1969. — Т.31. -№4.-С. 18-22.

158. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина, 1981. -600 с.

159. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под ред. С.В.Петрова и Н.Т.Райхлина. — Казань: Титул, 2004. — 456 с.

160. Рябов С.И. Нефрология. — Санкт-Петербург: Спец. лит. — 2000. 672 с.

161. Самодуров А.С. Изменения кровоснабжения головного мозга при коарктации в эксперименте // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии-Сборник научных трудов. — Вып.2. — Ростов-на-Дону: РГМИ, 1990. -С.26-27.

162. Саркисов Д.С. Сосуды. В кн.: Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. Руководство / Под редакцией Д.С.Саркисова. — М.: Медицина, 1987. С.295-306.

163. Саркисов Д.С. Структурные основы надежности биологических систем // Арх. пат. 1994. - Т.56. - №5. - С.4-7.

164. Саркисов Д.С., Арутюнов В.Д., Крымский Л.Д. Гипертрофия миокарда и ее обратимость.- Л.: Медицина, 1963. 156 с.

165. Саркисов Д.С., Крымский Л.Д., Журавлева М.В., Кичев М.М. Врожденные пороки сердца как непрерывно прогрессирующий процесс // Вестн. АМН СССР. 1965. - №5. - С. 44-48.

166. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1997. 608 с.

167. Селиванеко В.Т., Мартаков М.А. Динамика показателей диастолы и субэн-докардиального кровотока правого желудочка у взрослых больных после коррекции дефекта межпредсердной перегородки // Кардиология. 2004. - Т. 44. - №8. - С.55-61.

168. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Верещагина И.И. Оценка функций правого желудочка у больных врожденными пороками сердца с легочной гипер-тензией // Кардиология. 2002. - Т.42. - №6. - С. 38-41.

169. Серов В.В. Общая патология — теория клинической медицины // Клин. мед.-1998. -№Ю.-С.4-6.

170. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981. -312 с.

171. Серов Р.А. Инфекционная патология у детей с врожденными пороками сердца // Тезисы 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов. М.: ММА им. И.М.Сеченова, 1999. - С. 282-283.

172. Серов Р.А., Егорова И.Ф. Рост кардиомиоцитов человека в онтогенезе при развитии компенсаторной гипертрофии миокарда // Тезисы 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов. — М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1999-С. 281-282.

173. Сидоренко Г.И., Мойсеенок A.F., Колядко М.Г. и др. Гомоцистеин важный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. — 2001. -Т.41. -№1. - С. 6-8.

174. Синев А.Ф., Крымский Л.Д. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца.-М.: Медицина,1985. 272 с. •

175. Соколов В;В., Каплунова О.А. Артериальные сосуды почек в норме: и при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях // Ростов на Дону: Ростовский'; государственный медицинский университет, 2001. 115 с.

176. Соловьев Г.М., Хримлян Ю.А. Коарктация аорты. — Ереван: Айстан, 1968.- 329 с. , . ■•.;■■'

177. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Ярощук А.С. Хирургическое лечение пара-коарктационных аневризм // Грудн. и серд.-сосуд, хир.— 1996.- №1.-С.17-20.,

178. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян B.C. Аневризма грудной аорты при коарктационном синдроме // Ангиология, и сосудистая хирургия. — 1999; ,— Т.5; №2. — С. 96-106. ' ' '

179. Спиридонов А.А., Ярощук А.С., Тутов E.F., Аракелян В;С. Некоторые но. вые аспекты хирургического лечения коарктации аорты,// Грудн. и серд.сосуд. хир. 1990. - j4o12.-C. 12-15. : ' • . / • . ;

180. Степанов B.C., Овсянников А.В., Татьянченко В.К; Ангиоархитектоника сосудов глазного яблока в норме и при экспериментальной коарктации аорты // Арх. анат. 1984. - Т.86. - №3. -С.46-54.

181. Сторожаков Г.И., Утешев Д.Б. Роль апоптоза в развитии атеросклероза, ишемии миокарда и сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1. - №4. - С. 1 -8.

182. Струков А.И. Гистохимия в патологической анатомии. В кн.: Гистохимия в патологической анатомии. Труды 1-го Московского медицинского института им. И.М.Сеченова. Т.22. - М.: 1-й Московский медицинский институт, 1963. - С.15-27.

183. Струков А.И., Серов В.В., Саркисов Д.С. Общая патология человека. М.: Медицина, 1990. 448 с.

184. Сура В.В., Борисов И.А., Гордеев А.В. Камаева О.И. О факторах прогрес-сирования патологии почек и принципиальных возможностях воздействия на них // Тер. архив. 1998. - Т.70. - №12. - С.5-8.

185. Сыркина П.Е. Газовый анализ в медицинской практике. Пособие для клиницистов и экспериментаторов. М.: Медицина, 1956. — 222 с.

186. Тарасова Г.В. Инвалидность среди населения. РФ. Проблемы социальной гигиены и истории медицины. Кардиология. - 1996. — Т.36.~№3. — С.11-14.

187. Ташкэ К. Введение в цито-гистологическую морфологию. — Бухарест: Издательство академии СРР, 1980. — 191 с.

188. Тодоров С.С. Сравнительная морфологическая характеристика разных отделов аорты при коарктации у детей первого года жизни // Второй Съезд Российского общества патологоанатомов. Труды. Т.2. М.: ГУ НИИ МЧ РАМН, 2006.-С. 194-196.

189. Усунбаева Д.А., Дадабаев М.Х., Богданова Е.Ю. и др. Ремоделирование сердца после транскатетерного закрытия вторичного дефекта межпредсерд-ной перегородки окклюдером AMPLATZER // Тер. архив. 2006. - Т.78. -№9. - С.86-91.

190. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. 1997. — Т.37. -№5. - С.63-70.

191. Флоря В.Г., Беленков Ю.Н. Ремоделирование сосудов как патогенетический компонент заболеваний сердечно-сосудистой системы // Кардиология. -1996. Т.36. - №12. - С.72-78.

192. Францев В.И., Аронов С.М., Селиваненко В.Т. К вопросу о регуляции почечного кровотока у больных врожденными пороками сердца и магистральных сосудов // Кардиология. 1971. - Т. 11. - №10. - С. 69-75.

193. Францев В.И., Фролов А.Н., Одинокова В.А., Селиваненко В.Т. Эндомио-кардиальная биопсия при осложненных и врожденных пороках сердца // Сов. медицина. 1990. - №9. - С. 10-14.

194. Фролов В.А., Риегер П. Об одной общей закономерности развития патологических процессов в сердце при различных типах поражения миокарда // Пат. физ. и эксп. тер. 1998. - №1. — С. 3-5.

195. Фролькис В.В., Безруков В.В., Кульчицкий O.K. Старение и экспериментальная возрастная патология сердечно-сосудистой системы. — Киев: Здоров я, 1994.-214 с.

196. Хикматов А.А. Изменение внутрисердечной гемодинамики при естественном течении изолированного стеноза легочной артерии и выходного отдела правого желудочка // Тер. арх. 2001. - Т.73. - №9. - С. 73-76.

197. Ходжибеков М.Х., Зуфаров М.М., Махмудов М.М. и др. Результаты баллонной вальвулопластики у больных со стенозом легочной артерии // Грудн. и серд.-сосуд. хир 2000. - №5. - С. 36-38.

198. Чазов Е.И. Сегодня и завтра кардиологии // Тер. арх. 2003. — Т.75. - №9. — С. 11-18.

199. Чазов Е.И. Реальность и надежды кардиологии // Вестн. РАМН. — 2003. — №11.-С. 3-6.

200. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Тер. арх. 2008. - Т.80. - №8. - С.11-16.

201. Часовских С.Г., Непомнящих A.M. Морфофункциональные изменения интимы коллатеральных артерий при моделировании коарктации аорты // Бюл. экспер. биол. 1994.-Т.129. -№7.-С. 82-84.

202. Чернух A.M. Модель болезни // БМЭ, 3-е издание. М.: Советская энциклопедия,1981.-Т.15. - С. 332-333.

203. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка управления риском сердечно-сосудистых заболеваний для населения России // Кардиоваск. тер. и проф. -2004. №4.-С. 4-11.

204. Шарыкин А.С. Современные возможности пренатальной диагностики пороков сердца // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. -Т.48. - №6. - С. 9-15.

205. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — М.: Теремок, 2005. — 384 с.

206. Шахламов В.А., Францев В.И., Захаров Е.М., Белоусова Т.А. Адаптационно-структурные изменения гипертрофированного миокарда // Сов. медицина. 1984. - №6.-С. 3-7.

207. Шахов Б.Е., Шарабрин Е.Г., Рыбинский А.Д. Современные принципы оценки ангиоморфологии коарктации аорты // Грудн. и серд.-сосуд. хир-2004. -№2.-С. 41-43.

208. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Ухов Ю.И. и др. Морфологические изменения, в артериальной стенке при рестенозе после реконструктивно-восстановительных эндоваскулярных вмешательствах // Арх. пат. — 2008. — Т.70. №1. — С.42-44.

209. Шевакин А.Г., Чечняк Б.Б. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование у больных коарктацией и рекоарктацией аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7. - №2. -С. 34-38.

210. Шендеров С.М., Тимкина М.И., Тараканов И.А. Изменение микроциркуля-торного русла скелетной мышцы крысы при хронической регионарной артериальной гипотензии // Вестн. АМН СССР. 1988. - №2. - С.31-36.

211. Шехонин Б.В., Тарарак Э.М., Грязнов О.Г. и др. Фенотипы гладкомышеч-ных клеток в сонных артериях при болезни Такаясу // Арх. пат. 2003. -Т.65. - №2. — С.31-35.

212. Шляхто Е.В., Конради А.О., Моисеева О.М. Молекулярно-генетические и клеточные аспекты ремоделирования сердца и сосудов при гипертонической болезни (обзор) // Тер. архив. 2004. - Т.76. - №6. - С.51-58.

213. Шляхто Е.В., Моисеева О.М., Лясникова Е.А. и др. Реологические свойства крови и функция эндотелия у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 2004. - Т.44. - №4. - С.20-23.

214. Шорманов И.С. Артериальная система почек при стенозе легочного ствола и после его устранения // Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения. Ярославль: ЯГМА,2000. - С. 314-318.

215. Шорманов И.С. Морфометрические изменения почек при декомпенсированном стенозе легочного ствола // Человек и его здоровье. — Вып.З. — Курск: КГМУ,2000. С. 134-136.

216. Шорманов И.С. Морфометрические изменения почек при компенсированном стенозе легочного ствола // Морфология. 2001. - Т.120.-№4.-С. 90.

217. Шорманов И.С., Шорманов С.В. Морфологические основы расстройства функции почек при нарушении притока крови к этому органу // Нефрология.- 2008. Т. 12. - №2.-С. 61-65.

218. Шорманов С.В. Структурные изменения сосудов сердца при различных расстройствах гемодинамики в венечном бассейне // Арх. пат. 1978. — Т.40.- №1. С. 28-35.

219. Шорманов С.В. Структурная перестройка сосудов легких при различных изменениях гемодинамики в малом круге кровообращения // Cor et Vasa. — 1979. — Т.21. №2. - С. 117-123.

220. Шорманов С.В. Морфологические изменения коронарных артерий при экспериментальной коарктации аорты и после ее устранения // Арх. анат. — 1982. — Т.82. №1. - С. 98-107.

221. Шорманов С.В. Морфологические изменения артерий сердца при экспериментальном стенозе легочной артерии и их обратимость после устранения порока // Cor et Vasa. 1983. - Т.25. - №4. - С. 259-266.

222. Шорманов С.В. Адаптационные структуры артерий сердца, участвующие в регуляции венечного кровообращения // Арх. анат.'- 1985. — Т.88. №1. - С. 50-56.

223. Шорманов С.В. Адаптационные структуры артериального и венозного отделов венечного бассейна при врожденных пороках сердца // Арх. пат. — 1989. Т.51. - №6. - С. 12-19.

224. Шорманов С.В. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов у детей по материалам централизованной детской прозектуры г. Ярославля // Здоровье и медицинское обслуживание населения Нечерноземья. — Ярославль: ЯМИД989. С. 62-65.

225. Шорманов С.В. Артериальное русло миокарда при врожденных пороках сердца // Педиатрия. 1993. - №2. - С. 53-56.

226. Шорманов С.В. Состояние различных структур порочно сформированного сердца человека //55 лет. Ярославская государственная медицинская академия. Ярославль: ЯГМА,1999. - С. 289-293.

227. Шорманов С.В., Куликов С.В. Структурные изменения интраорганных артерий печени при коарктации аорты в эксперименте // Морфология. — 2001. — Т. 120. №4. — С. 25-29.

228. Шорманов С.В., Куликов С.В. Морфологические изменения сосудов печени при экспериментальной коарктации аорты и после ее устранения // Морфология. 2003. - Т. 124. - №4. - С. 61-66.

229. Шорманов С.В., Куликов С.В. Изменения кровеносных сосудов печени при стенозе легочного ствола в стадии компенсации и декомпенсации // Морфология. 2006. - Т. 130. - №6. - С. 51-55.

230. Шорманов С.В., Куликов С.В., Шорманов И.С. Структурные изменения почек и печени при стенозе легочного ствола в стадию декомпенсации // Успехи современного естествознания. — 2005. №4. — С. 82-83.