Структурно-функциональные и гемодинамические параметры левого и правого желудочка по данным тканевой допплерэхокардиографии у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Мадалимов, Рашиджон Раимжанович

• Мадалимов, Рашиджон Раимжанович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мадалимов, Рашиджон Раимжанович

Глава 3.

Оглавление

Стр. 4

Литературный обзор 14

Материал и методы 31

Клиническая характеристика больных Методы обследования

Результаты собственных исследований 38

Диастолическая функция левого и правого желудочков у больных ИБС.

Влияние ИАПФ на диастолическую функцию 58миокарда.

Состояние систолической функции левого и 68правого желудочков у больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда

Геометрия левого и правого желудочков у больных 75-79 ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда.

Деформация миокарда левого и правого желудочка 80-85 у больных ИБС с различной степенью нарушения диастолической функции ЛЖ.

Влияние операции реваскуляризации миокарда на 86-104 структрно-функциональные характеристики левого и правого желудочков сердца у больных ИБС с различной диастолической дисфункцией левого желудочка.

3.6.1.

3.6.2.

Глава 4.

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы различной диастолической дисфункцией левого желудочка.

Влияние АКШ на систолическую функцию левого и правого желудочков. Влияние реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого и правого желудочков.

Изменение деформации миокарда левого и правого 105-109 желудочков после реваскуляризации миокарда Обсуждение полученных результатов 109

Список сокращений.

Did передне-задний размер в диастолу

Dls передне-задний размер в систолу

D2d размер межжелудочковая перегородка-боковая стенка в диастолу

D2S размер межжелудочковая перегородка-боковая стенка в систолу

Ld длинная ось в диастолу

Ls длинная ось в систолу

S Систолическая скорость

УО Ударный обьем

IVRT Время изоволюметрического расслабления трансмитрального кровотока

VTI Линейный интеграл скорости

ФК Фиброзное кольцо

ЧПИ Частота повторения импульсов strain Деформация strain rate скорость деформации

А Поздне-диастолическая скорость

АД Артериальное давление

ВО ПЖ выводной отдел правого желудочка

Е Ранне-диастолическая скорость

Е/А Отношение ранне-диастолической скорости к позднедиастолической скорости

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИНСП индекс нарушения сегментарной перфузии

ИНСС индекс нарушения локальной сократимости

КДО конечно-диастолический объем

КДР конечно-диастолический размер ксо конечно-систолический объем

КСР конечно-систолический размер лп левое предсердие лж левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия мжп межжелудочковая перегородка оим Острый инфаркт миокарда пж правый желудочек

ПКА правая коронарная артерия

ГШ правое предсердие пмжв передняя межжелудочковая артерия лг Легочная гипертензия

ЛА Легочная гипертензия

СУК систолическое укорочение тк Трикуспидельный клапан

ТМДЭхоКГ Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография

ФИП фракционное изменение площади

ФВ фракция выброса хсн хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ Эхокардиография

ИАГ1Ф Ингибитор ангиотензин превращающий фермент.

ДФ Диастолическая функция

ДД Диастолическая дисфункция

БС Боковая стенка

ПС Передняя стенка

НС Нижняя

ИС Индекс сферичности ик Индекс конусности

ВЗ Время замедления

ВИР Время изоволюметрического расслабления

ВЫ Время наполнения

К жест Коэфецент жесткости

ЗСЛЖ Задняя стенка левого желудочка

ТФК Трикуспидальный фиброзное кольцо

КДД Конечно-диастолический давления.

СВ Сердечный выброс

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Структурно-функциональные и гемодинамические параметры левого и правого желудочка по данным тканевой допплерэхокардиографии у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда.»

Ишемическая болезнь сердца, как основное и одно из наиболее опасных проявлений атеросклероза, является причиной смерти двух третей всех случаев, вызванных болезнями сердца, и 70 % общей летальности у лиц старше .65 лет [10]. Разработка и совершенствование новых, оптимальных методов диагностики ИБС остается наиболее актуальной проблемой современной кардиологии, поскольку развитие сердечно-сосудистой хирургии неразрывно связано с дальнейшим совершенствованием медицинских технологий[12].

Многие сердечно-сосудистые заболевания клинически распознаются лишь при проявлениях насосной недостаточности сердца, в, то* время как сложные механизмы компенсации, связанные с перестройкой внутрисердечной гемодинамики, определяются гораздо раньше. Данные процессы могут быть легко' обнаружены на ранних этапах развития сердечной недостаточности с использованием современных инструментальных методов исследования. Возможность использования ТМДЭхоКГ для оценки региональной систолической и диастолической функции миокарда была подтверждена в экспериментальных и клинических исследованиях [66,60,62,4], которые показали зависимость величины миокардиальной региональной скорости от тяжести'нарушения сегментарной сократимости (гипокинезия, акинезия). Кроме того, ТМДЭхоКГ является одним из новых направлений количественной оценки как региональной, так и глобальной функции, в оценке продольной систолической функции левого желудочка, которая анализировалась у здоровых лиц и у больных ИБС с различной тяжестью коронарного атеросклероза [16], в оценке сегментарной систолической и диастолической функции правого желудочка (ПЖ) [17,13]

Сердце работает как единая функциональная система, ЛЖ и ПЖ взаимодействуют как два насоса, последовательно соединенные через большой и малый круги кровообращения. Левый и правый желудочки неправомерно рассматривать изолированно друг от друга. Объединенные общим кровоснабжением, единым фиброзно-мышечным аппаратом, внутригрудным давлением, перикардом, желудочки сердца подвержены тесному механическому и функциональному взаимодействию [135,154]. Вследствие острой и хронической ишемии миокарда закономерно развиваются систолическая и диастолическая дисфункции левого и правого желудочков.

Истинная природа взаимосвязи между ШК и ЛЖ при патологических состояниях, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточности, еще недостаточно выяснена. По мнению большинства исследователей, структурное и функциональное единство желудочков определяется состоянием МЖП [6,58,57]. Дилатация одного из желудочков нарушает комплаенс и геометрию противоположного желудочка, как вследствие прямого влияния смещения'МЖП, так и вследствие негативных межжелудочковых взаимодействий, что является, причиной снижения наполнения контралатерального желудочка.

Изучению структурно-функциональных параметров желудочков в норме и при патологии посвящены много исследований, в том числе и с использованием новейших- методов" ультразвуковой диагностики; но левый- и правый желудочки рассматривались как отдельно функционирующие структуры. Вопрос о межжелудочковом взаимодействии у больных ИБС достаточно не изучен, представлен в литературе единичными публикациями.

Интерес к изучению функции ПЖ заставил искать новые информативные и доступные методы оценки у больных ИБС. Одним из широко используемых методов неинвазивной диагностики остается ультразвуковое исследование сердца, как в покое, так и при нагрузке [9,11,22,19].Правый желудочек — наименее изученный отдел сердца, несмотря на то, что существуют работы о важности его вклада в поддержании общей гемодинамики, что и определяет важность оценки систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ИБС. Эхокардиография - доступный метод для оценки функции ПЖ и является исследованием первой линии, обеспечивающим достоверную информацию о размерах, структуре и функции ПЖ, межжелудочковых взаимодействиях.

Таким образом, учитывая, выше изложенное и принимая во внимание появление новых методов исследования (тканевой допплерографии), изучение новых функциональных показателей левого и правого желудочка (продольная систолическая функция, сегментарная диастолическая функция, асинхрония сокращения желудочков, показатели геометрии левого и правого желудочков) исследование межжелудочкового взаимодействия является актуальной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии.

Цель исследования:

Определить структурно-функциональные и гемодинамические параметры левого и правого желудочка у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда.

Задачи.исследования:

1. Изучить состояние диастолической функции левого' и правого желудочков у больных ИБС, направляемых на изолированную операцию аорто-коронарное шунтирование, и их взаимодействие.

2. Оценить состояние систолической функции левого и правого желудочков и их геометрию в' зависимости от степени диастолической дисфункции у больных ИБС.

3. Определить деформацию миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС при различных формах диастолической дисфункции.

4. Изучить влияние АКШ на состояние диастолической, систолической функций желудочков и деформацию миокарда у больных ИБС.

Научная новизна:

Впервые проведено одномоментное исследование систолической и диастолической функций левого и правого желудочков у больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда методом ткангевой допплерографии. Показано, что у всех больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий при отсутствии аневризмы ЛЖ, ишемической кардиомиопатии имеет место нарушение диастолической функции в разной степени тяжести, которая прямо пропорционально зависит от размеров ЛЖ, состояния сократительной способности миокарда. У большинства больных ИБС систолическая функция правого желудочка не страдает независимо от нарушения систлической функции ЛЖ, тогда как характер диастолической дисфункции правого желудочка имел аналогичную направленность изменений нарушения- диастолической функции левого желудочка. Впервые показано нарушение деформации миокарда и скорости деформации миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС, направляемых на АКШ. При лечении больных ИАПФ происходит значительное улучшение показателей диастоличексой функции и левого и правого желудочков. После реваскуляризации миокарда отмечается значительное улушение общей и сегметарной систолической и диастолической функций ЛЖ и ПЖ, оцененное тканевой допплерографией. В то же время деформация миокарда и скорость деформации не претерпевают существенного улучшения через один месяц после АКШ, что может быть проявлением миокардиального станнинга.

Практическая значимость:

Результаты исследования показали, что у всех больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда, необходимо проведение изучение функционального состояния сердца методом тканевой допплерогафии для расширенного анализа состояния диастолической и систолической функции левого и правого желудочка, изучения продольной и сегментарной систолической и диастолической функций. Диастолическая дисфункция определяется практически у всех больных с множественным поражением коронарных артерий, требующих реваскуляризации миокарда. У больных ИБС с диастолической дисфункцией целенсообразно проведение пробы с ИАПФ для определения обратимости имеющихся изменений и определения «резерва» расслабления миокарда. Наряду с тщательным анализом функционального состояния левого желудочка изучение функции правого желудочка показало, что при видимом благополучии систолической и диастолической функции ПЖ имеются значительные нарушения на сегментарном уровне. Структурно-функциональное взаимодействие желудочков проявляется на аналогичном изменении диастолической, функции желудочков и наличием корреляционных взаимоотношений между показателями систолической и диастолической функции, левого и правого желудочков.

Положения, выносимые на защиту

У всех больных ИБС, планирующихся на изолированную операцию реваскуляризации миокарда, отмечается нарушение диастолической' функции левого желудочка; при этом не всегда наблюдаются нарушения диастолической функции правого желудочка. У больных ИБС диастолическое взаимодействие желудочков выражается в однонаправленном изменении: у больных с нарушением расслабления миокарда левого желудочка превалирует также нарушение расслабления миокарда правого желудочка, при снижении податливости и увеличении жесткости миокарда левого желудочка аналогичные изменения происходят в правом желудочке. В ответ на проведение острой пробы с ИАПФ отмечается улучшение диастолической функции как левого, так правого желудочка. Проведение подобной пробы может быть прогностическим маркером изменения диастолической функции после проведения операции прямой реваскуляризации миокарда, а также при улучшении гемодинамических параметров. По результатам тканевой допплерографии у больных ИБС с нарушением диастолической функции левого желудочка 1 и 2 степени нарушения продольной систолической функции и сегментарной сократительной функции не отмечено, у больных с рестриктивным нарушением диастолической функции наблюдается их значительное снижение. У больных с различными степенями диастолической дисфункции отмечается не только различная систолическая функция левого и правого желудочка, но и происходит существенное изменение геометрии левого и правого желудочков. Деформация миокарда ЛЖ была значительно снижена у больных с диастолической дисфункцией по 2 типу по сравнению с 1 и 2 группами больных. На фоне отсутствия выраженной систолической дисфункции правого желудочка у больных 3 группы деформация миокарда у них была резко снижена. Через 1 месяц после реваскуляризации миокарда у всех обследованных больных отмечалось улучшение систолической функции. После АКШ улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ по фракции выброса не сопровождаются существенным улучшением по данным ТДЭхоКГ, а именно по степени увеличения усредненной систолической скорости миокарда. Подобная тенденция наблюдается и по правому желудочку: увеличение фракции изменения- площади ПЖ сопровождается незначимым увеличением сегментарной систолической скоростью. Несмотря на различную степень тяжести исходной диастолической дисфункции левого желудочка после реваскуляризации миокарда происходит улучшение процессов расслабления миокарда левого желудочка у всех больных, тогда как у части больных сохраняется нарушение диастолической функции ПЖ. Деформация миокарда ЛЖ после восстановления коронарного кровотока увеличивается и максимальные значения прироста по сравнению с исходными показателями составили в 1 группе 35,3%, во 2 группе - 47,9%, в 3 группе - 21%. Изменения деформации миокарда правого желудочка были аналогичны изменениям деформации миокарда левого желудочка.