Структура дерматологической патологии у больных туберкулезом внутренних органов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Попик, Оксана Владимировна

• Попик, Оксана Владимировна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Попик, Оксана Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Микобактерия туберкулеза

1.2. Заболеваемость туберкулезом кожи в РФ

1.3. Современные представления о патогенезе туберкулеза кожи

1.4. Клинические варианты туберкулеза кожи

1.5. Основные механизмы развития лекарственных аллергий

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования

2.3. Статистическая обработка

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Общая характеристика обследованных больных неспецифическими дерматозами, ассоциированными с туберкулезом внутренних органов

3.2. Структура и клинические особенности неспецифических дерматозов у больных туберкулезом внутренних органов. Клиническая характеристика выявленных заболеваний кожи у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом

3.3. Общая характеристика больных туберкулезом с кожными проявлениями лекарственных аллергий (лекарственными

токсикодермиями)

3.4. Структура и клинические особенности лекарственных токсикодермий

у больных туберкулезом

3.5. Профилактика лекарственных токсикодермий у больных

туберкулезом

3.6. Клинические случаи туберкулеза кожи

3.7. Сравнительное изучение чувствительности и специфичности

диаскинтеста и пробы Манту

ГЛАВА 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

Список сокращений

РФ - Российская Федерация

ТК - туберкулез кожи

МБТ - микобактерия туберкулеза

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЭ - индуративная эритема

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПТП - противотуберкулезные препараты

АНФ - антинуклеарный фактор

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ТЕ - туберкулезная единица

AJTT, ACT - аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза

СПТД - Сургутский противотуберкулезный диспансер

СККВД - Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ЛП - лекарственные препараты

ГИНК - гидразид изоникотиновой кислоты

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

ПАСК - пара - аминосалициловая кислота

IgE - иммуноглобулины класса Е

IgG - иммуноглобулины класса G

IgM - иммуноглобулины класса М

М. - Mycobacterium

LE — клетки - клетки Lupus erythemathodes (красной волчанки) соавт. - соавторы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Структура дерматологической патологии у больных туберкулезом внутренних органов»

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время туберкулез занимает одну из лидирующих позиций в структуре инфекционной патологии человека. Среди причин ухудшения эпидемической обстановки по туберкулезу в России с середины 90-х гг. XX века необходимо отметить снижение уровня жизни населения и нестабильность в обществе, влияние на гражданское население высокого уровня распространенности туберкулеза в пенитенциарной системе, увеличение миграционных процессов. Немаловажное значение в распространенности туберкулеза имеют состояние окружающей среды, географические и экологические факторы [108].

В 2008 г. эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации характеризовалась некоторой стабилизацией эпидемиологических показателей туберкулеза, правда, на высоком уровне. За период 2005-2008 гг. показатель смертности снизился на 20,8%, показатель распространенности туберкулеза уменьшился на 9,2%. Несколько улучшились показатели активного выявления больных туберкулезом, однако, на низком уровне продолжают оставаться результаты лечения больных туберкулезом, несмотря на повышение эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом. В целом же ситуация с туберкулезом в РФ продолжает оставаться весьма напряженной, несмотря на то, что некоторые показатели распространенности туберкулеза и организации противотуберкулезной помощи населению улучшились [111].

По данным М. И. Шаповал (1980), в прямой зависимости от эпидемиологической обстановки по туберкулезу легких находится количество больных туберкулезом кожи. Рост заболеваемости туберкулезом кожи идет параллельно увеличению других его форм [17]. В связи с этим с 90-х годов XX века, когда стал отмечаться рост заболеваемости туберкулезом легких, появились обоснованные опасения роста заболеваемости туберкулезом кожи [74, 143]. Тем не менее, убедительных подтверждений этому в настоящее время пока нет [74].

В нашей стране данные о распространенности туберкулеза кожи в последние годы очень скудны и противоречивы. Это связано с отсутствием туберкулеза кожи в статистической отчетности. По официальной статистике, ежегодно выявляется в среднем 0,43 больных туберкулезом кожи на 100 ООО населения, что составляет 4,1% от всех форм внелегочного туберкулеза, т.е. в 4-5 раз меньше доли каждой из основных его локализаций [103].

Рост заболеваемости туберкулезом легких и отсутствие убедительных данных об увеличении случаев ТК дают основание говорить о патоморфозе туберкулезной инфекции [22, 74].

О патоморфозе туберкулеза кожи свидетельствуют изменения в структуре его заболеваемости: если ранее преобладала обыкновенная волчанка - 55% от всех форм туберкулеза кожи, то в последнее десятилетие наблюдается явный рост числа диссеминированных форм (индуративной эритемы, папулонекротического туберкулеза кожи и их сочетаний). При этом преобладающая часть больных относится к возрастной группе 20-40 лет [59].

Патоморфоз отразился и на клинической картине многих разновидностей туберкулеза кожи, для которого характерно в настоящее время стертое, малосимптомное, атипичное течение болезни и развитие осложнений, наличие клинических признаков ТК, маскирующих неспецифические хронические дерматозы [118, 120, 153].

Кроме того, нельзя не учитывать частоту полиморбидности - сочетания туберкулеза с другими заболеваниями (особенно с ВИЧ-инфекцией), влияющими на симптоматику туберкулеза. На ранних этапах ВИЧ - инфекции, когда иммунный статус пациента нарушен лишь частично, туберкулезный процесс проявляется типичной для него картиной, но по мере нарастания иммунодефицита проявления туберкулеза становятся все более атипичными [149].

Учащение случаев диагностических ошибок, помимо вышеуказанных причин, также обусловлено:

1. недостаточной полнотой клинико-лабораторного обследования больного;

2. частотой параспецифических реакций кожи при туберкулезе;

3. случаями редких клинических форм туберкулеза кожи;

4. возможностью сочетания нескольких клинических разновидностей туберкулеза кожи у одного и того же больного [18].

Нередко встречающиеся случаи поздней диагностики туберкулеза кожи свидетельствуют о сложностях его клинического распознавания [43, 106, 115]. По данным Э. Н. Беллендир и соавт. (2005), свыше 80% всех случаев туберкулеза кожи диагностируются в сроки более 5 лет с начала заболевания, у отдельных пациентов срок заболевания достигает 50 и более лет, в течение которых они не получают необходимой помощи.

Плохое качество распознавание туберкулеза кожи требует совершенствования принципов его диагностики. В диагностический минимум входит туберкулинодиагностика (проба Манту) - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Как специфический тест он может применяться для индивидуальных обследований с целью диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний и для определения «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину [67]. Проба Манту характеризует не столько наличие заболевания туберкулезом, сколько состояние поствакционного иммунитета и инфицированности микобактериями туберкулеза вообще, что затрудняет диагностику локального туберкулеза, в связи с чем некоторые авторы не относят ее к разряду достаточно информативных тестов [8, 103].

В настоящее время с целью определения чувствительности к туберкулезной инфекции используется препарат диаскинтест, представляющий собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена -ESAT6 и CFP10, характерных для вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis). Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG и у большинства

нетуберкулезных микобактерий, поэтому диаскинтест вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией. Благодаря данным качествам, диаскинтест обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью, сводя к минимуму развитие ложноположительных реакций. Данный препарат внедряется в клиническую практику с целью диагностики, прежде всего, туберкулеза органов дыхания, однако опыт его использования в диагностике туберкулеза кожи отсутствует [68].

Таким образом, в настоящее время актуальным является изучение вопросов эпидемиологии, исследование особенностей патоморфоза и совершенствование принципов ранней диагностики различных форм туберкулеза кожи [150, 161].

На фоне хронического течения туберкулезной инфекции вследствие иммунологических нарушений повышается риск развития и более агрессивного течения сопутствующих неспецифических кожных заболеваний различной этиологии [9]. Это приобретает особый смысл в условиях длительного лечения больных туберкулезом, так как сопутствующая неспецифическая кожная патология может влиять не только на психическое состояние больных и эффективность проводимого лечения, но и способствовать развитию нежелательных эффектов при лечении у разных категорий больных. Так, у больных микозами в результате аллергической перестройки в 4 раза чаще регистрируется лекарственная непереносимость, в 3 раза чаще развиваются аллергические кожные и сосудистые реакции, формируется поливалентная сенсибилизация, в том числе к лекарственным аллергенам [76]. Изучение особенностей клинической картины и течения сопутствующей кожной патологии у больных туберкулезом является необходимым для проведения такой категории больных эффективной терапии [9].

В свою очередь, лекарственная аллергия, развивающаяся у больных туберкулезом органов дыхания при проведении специфической противотуберкулезной терапии, сама по себе представляет серьезную проблему в современной фтизиатрии, которая исследовалась рядом авторов [3, 32, 78, 101].

Литературные сведения о клинических формах лекарственных токсикодермий у больных туберкулезом крайне скудны [51], между тем, в структуре побочных действий противотуберкулезных препаратов лекарственная аллергия является преобладающей (79,3%), в то время как гематологические и органоспецифические поражения наблюдаются гораздо реже (8,4% и 8,2% соответственно) [45].

Цель исследования

Определить структуру, особенности клинического течения, диагностики и профилактики дерматологической патологии у больных туберкулезом внутренних органов.

Задачи исследования

1. Изучить структуру дерматологической патологии у больных туберкулезной инфекцией, в т.ч. у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.

2. Изучить клинические характеристики лекарственных токсикодермий у больных туберкулезом внутренних органов.

3. Разработать метод профилактики лекарственных токсикодермий у больных туберкулезом внутренних органов.

4. Проанализировать клинические особенности выявленных случаев туберкулеза кожи.

5. Оценить перспективность использования диаскинтеста в диагностике туберкулеза кожи.

Научная новизна

Впервые изучены структура и клинические особенности сопутствующих дерматологических заболеваний у больных туберкулезом на территории Тюменского Севера: преобладающей патологией явились онихомикозы, микозы стоп (68%).

Показано, что частота лекарственных аллергий у больных туберкулезом легких составила 12,4%.

Впервые проведен корреляционный анализ между отдельными признаками при лекарственных токсикодермиях, который показал, что наличие вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции, сопутствующей грибковой инфекции, лекарственной устойчивости МБТ повышают риск развития лекарственной аллергии у больных туберкулезом.

Практическая значимость

Разработан метод профилактического назначения антигистаминных препаратов больным туберкулезом из группы риска на начальных этапах химиотерапии, приводящий к снижению частоты развития лекарственных токсикодермий. Обосновано использование диаскинтеста как высокоспецифичного и высокочувствительного метода диагностики в случаях, подозрительных на туберкулез кожи.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре дерматологической патологии у больных туберкулезом, в т.ч. у ВИЧ-инфицированных пациентов, на первом месте находятся инфекционные дерматозы (микозы).

2. Преобладающими клиническими формами лекарственных токсикодермий у больных туберкулезом легких являются пятнисто-папулезная (36%) и папулезно-пустулезная (30,5%).

3. Назначение больным туберкулезом при проведении противотуберкулезной терапии антигистаминных препаратов с профилактической целью приводит к снижению частоты развития лекарственных токсикодермий в 1,5 раза.

4. Туберкулез кожи в настоящее время встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике Казенного Учреждения ХМАО-Югры "Сургутский противотуберкулезный диспансер", областного кожно-венерологического диспансера г. Караганды (Республика Казахстан), а также внедрены в учебный процесс медицинского института ГБОУ ВПО "Сургутский государственный университет ХМАО-Югры".

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на XV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); VI научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона (Москва, 2010); научно-практической конференции по медицинской микологии (XIV Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2011); на I дерматовенерологических чтениях Балтийского федерального университета им. И. Канта "Пути решения актуальных вопросов дерматовенерологии и косметологии" (Калининград, 2013); обсуждены на заседании научного общества дерматовенерологов г. Караганды (Караганда, 2012), на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии с курсом дерматовенерологии ГБОУ ВПО "Сургутский государственный университет ХМАО-Югры" (2009-2013 гг.)

Публикации

Основные положения работы опубликованы в 8 печатных работах (в том числе 3 - в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобразования и науки России)

Структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,

иллюстрирована 34 рисунками, содержит 22 таблицы. Библиографический список включает 161 работу (114 источников на русском языке и 47 иностранных источников).

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Микобактерия туберкулеза

Семейство Micobacteriacae порядка Actinomycetalis содержит единственный род Mycobacterium. В 1975 г. этот род насчитывал около 30 видов, а к 2000 г. это число уже приблизилось к 100 [95].

В настоящее время выделяют М. tuberculosis complex, включающий М. tuberculosis, М. bovis, М. bovis BCG, М. africanum, М. microti, М. canettii [93, 98, 147]. Позже к нему отнесены М. pinnipedii, М. саргае, филогенетически имеющие отношение к М. microti и М. bovis. Эта группа микобактерии отличается выраженным генетическим сходством [95].

Поражения кожи при туберкулезе вызывается практически исключительно М. tuberculosis и М. bovis. Иногда в очагах обнаруживается М. africanum и аттенуированный штамм М. bovis (бацилла Кальметта-Герена), используемый при изготовлении вакцины БЦЖ [102].

МБТ имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых гомогенных или зернистых палочек длиной 1-4 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, со слегка закругленными концами. Они не имеют капсул, не образуют спор, неподвижны; в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл [58].

В бактериальной клетке дифференцируют микрокапсулу, клеточную стенку из трех слоев толщиною 200 - 250 нм, цитоплазму, цитоплазматическую мембрану и ядерную субстанцию [63].

Клеточная стенка МБТ - самая сложная по сравнению с остальными прокариотами [95]. Микрокапсула состоит из полисахаридов и играет важную роль в обеспечении жизнедеятельности МБТ, в том числе обеспечивает их устойчивость к неблагоприятным факторам. В клеточной стенке находятся видоспецифические антигены, вызывающие в организме здоровых животных развитие гиперчувствительности замедленного типа, антител ообразование.

Однако сильные сенсибилизирующие свойства клеточных стенок МБТ и наличие в них корд-фактора значительно осложняют гипериммунизацию этой фракцией МБТ [1]. Липиды клеточной стенки, составляющие до 60% сухой массы клетки, определяют нестандартность тинкториальных, физиологических и экологических свойств МБТ. Описанные к настоящему времени специфические липиды МБТ по структурным признакам делят на 7 основных групп:

1. жирнокислотные производные углеводов (главным образом, трегалозы — корд-фактор);

2. маннозиды фосфатидилмиоинозита

3. жирнокислотные производные пептидов

4. микозиды С

5. жирнокислотные эфиры фтиоцеролов

6. микозиды А, В, G

7. миколаты глицерина

Липиды групп 4-6 найдены только в микобактериях.

Миколаты обеспечивают высокую химическую устойчивость клеточной стенки МБТ, подавляют ее ферментное расщепление и свободнорадикальные реакции. С корд-фактором связывают высокую токсичность МБТ и вирулентность. Микозиды — видоспецифичные соединения, от их типа зависят антигенные свойства микобактерий [95].

Цитоплазматическая мембрана включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому) [58].

Все разнообразие свойств МБТ определяется ее хромосомой - в отличие от нетуберкулезных микобактерий МБТ не содержит экстрахромосомных включений. Геном М. tuberculosis complex чрезвычайно консервативен, его представители обладают гомологией ДНК на уровне 85-100%. В 1998 году была опубликована нуклеотидная последовательность хромосомы штамма H37Rv МБТ,

ее протяженность 4 411 529 пар оснований. Особенностью генома МБТ является большое число повторяющихся последовательностей ДНК [95].

Первое сообщение о возможности существования у МБТ фильтрующихся форм относится к 1910 году (А. Fontes). Способность к образованию L-форм у МБТ доказана в 1974 г. [20, 112]. Кроме того, в организме присутствуют опсонизированные формы возбудителя и его фрагменты [102].

Наряду с морфологической изменчивостью МБТ свойственна широкая изменчивость и других признаков, в частности, кислотоустойчивости. Кислотоустойчивость является характерной особенностью всех видов микобактерий, обусловленной высоким содержанием в клеточной стенке прокариот миколовой кислоты и липидов [99].

Размножение МБТ происходит в основном путем простого клеточного деления. На обогащенных питательных средах МБТ размножаются с периодом удвоения от 18 до 24 ч. Для роста в культуре микобактерии туберкулеза, полученных в клинических условиях, необходимо от 4 до 6 недель. Температурные границы роста находятся между 29 и 42° С (оптимальная - 37-38° С). МБТ обладают устойчивостью к физическим и химическим агентам; они сохраняют жизнеспособность при очень низких температурах, а повышение до 80° С могут выдерживать в течение 5 минут. Во внешней среде микобактерия туберкулеза достаточно устойчива. В воде она может сохраняться до 150 дней. Высохшие микобактерии вызывают туберкулез у морских свинок через 1-1,5 года, лиофилизированные и замороженные жизнеспособны до 30 лет. [34].

Для выращивания МБТ чаще применяют среду Левенштейна-Йенсена. МБТ не синтезируют экзотоксин, они атоксигенны. Основным фактором поражения органа является хроническое продуктивное воспаление и развитие некроза с замещением тканей на анатомически и функционально неполноценную рубцовую ткань. Стимулирует образование гранулемы корд-фактор, разрушающее действие которого на митохондрии клеток приводит к нарушению клеточного дыхания. Важную роль при этом играет также энзим супероксиддисмутаза - инактивируя

токсические супероксидные радикалы, генерируемые активированными макрофагами, фермент парализует защитные механизмы макроорганизма [102].

МВТ - молодое эволюционное образование. В последнее время прослеживается тенденция к разделению МВТ на кластеры или семейства. Наиболее важными можно считать штаммы, относящиеся к семейству Beijing, отличающиеся клональным поведением и способностью вызывать микровспышки туберкулеза [95].

1.2. Заболеваемость туберкулезом кожи в РФ

В последние годы в России в целом наблюдалась стабилизация основных эпидемиологических показателей по туберкулезу. Это касалось, прежде всего, регистрируемой заболеваемости туберкулезом.

Значения показателя в 2003-2007 гг. колебались в пределах 82-84 на 100 тыс. населения. В 2008 году зарегистрирован небольшой, но статистически значимый рост показателя до 85,1 на 100 тыс. населения. Но уже в 2009 году отмечено существенное снижение регистрируемой заболеваемости до 82,6 на 100 тыс. населения, что вернуло величину регистрируемой заболеваемости до значений, наблюдавшихся до кризиса 1998 года [110].

В структуре выявляемого туберкулеза принято выделять, прежде всего, туберкулез легких как наиболее эпидемически опасную локализацию заболевания. В 2009 году доля туберкулеза легких среди впервые выявленных больных составила 90,7% [33].

Показатель регистрируемой в РФ заболеваемости внелегочным туберкулезом в целом сравнительно невелик (2,6 на 100 тыс. населения в 2009 г.), однако достаточно субъективен, так как зависит от выявления в учреждениях здравоохранения субъекта РФ, что, в свою очередь, обусловлено наличием соответствующих знаний у специалистов общей лечебной сети (дерматологов, урологов и т. д.), а в противотуберкулезных учреждениях - квалификацией фтизиатров. В значительной части регионов РФ специалисты по внелегочному

туберкулезу либо отсутствуют, либо их ставки формально заняты совместителями [52, 95].

Сведения о распространенности ТК в РФ в настоящее время скудны и противоречивы. Приводятся данные о заболеваемости ТК по 35 регионам РФ, равной 0,09% от числа впервые зарегистрированных случаев туберкулеза [26]. По официальной статистике в настоящее время ежегодно выявляется в среднем 0,43 больных туберкулезом кожи на 100 000 населения (в зонах курации Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии от 0 до 0,6), что составляет 4,1% всего внелегочного туберкулеза, т.е. в 4—-5 раз меньше доли каждой из его основных локализаций [103]. По данным зарубежных авторов, ТК составляет 1,5% от числа всех больных внелегочным туберкулезом [151] и находится на пятом месте после туберкулеза легких, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем [136]. Однако официальная статистика не отражает истинной заболеваемости туберкулезом кожи [4, 18] по ряду причин. Важнейшими из них являются неполноценная регистрация случаев заболевания из-за особенностей действующей системы учета туберкулеза кожи и недостаточный уровень квалификации врачей по вопросам внелегочных поражений, ведущий к недовыявлению больных и порой игнорированию самой проблемы [41]. Действующая система диспансерного учета предусматривает регистрацию туберкулеза по одной (ведущей) локализации, какой, как правило, является туберкулез органов дыхания. Таким образом, даже при генерализованном туберкулезе, уже подразумевающем наличие внелегочного поражения, экстраторакальная локализация процесса не регистрируется. Немаловажным является и отсутствие ТК в статистической отчетности, в связи с чем он не учитывается как самостоятельная группа, а входит в группу «внелегочной туберкулез других органов», доля которой в общей структуре внелегочного туберкулеза составила в 2009 году 14,3%. Согласно данным ряда авторов, есть существенные основания полагать, что регистрируется не более 1/31/4 существующих больных ТК [4, 18, 64, 135, 136]. Среди объективных факторов

следует выделить сложность выявления МБТ в кожных очагах. Важнейшими субъективными факторами является утрата настороженности со стороны специалистов общей лечебной сети, ослабление внимания к этой проблеме в связи с неправильным представлением о большой редкости туберкулеза кожи [5, 18, 26].

Помимо уже упомянутых выше факторов, нельзя не отметить еще два, требующих осмысления:

1) склонность ТК, как одной из форм туберкулеза внелегочных локализаций, к хроническому волнообразному течению, что, с одной стороны, самостоятельно не учитывается, а с другой - находит отражение в показателе распространенности, более чем в 4 раза превышающем показатель заболеваемости;

2) особой проблемой, влияние которой неизбежно будет расти в ближайшие годы, является сочетание синдрома приобретенного иммунодефицита и внелегочного туберкулеза, часто выступающего критерием поздних стадий ВИЧ-инфекции; такие случаи рассматриваются не как самостоятельное заболевание, а как ассоциированная инфекция - с соответствующими особенностями регистрации [89].

Эпидемиологические данные последнего десятилетия свидетельствуют об изменении соотношения различных клинических форм туберкулеза кожи, в частности, о преобладании диссеминированных форм туберкулеза кожи, или специфических туберкулезно-аллергических васкулитов [18, 24, 37, 66, 105]. Изменяется и возрастной состав больных: если ранее считалось общедоказанным, что туберкулез кожи является главным образом болезнью детского возраста, то в настоящее время туберкулез кожи чаще встречается у взрослых, чем у детей [43, 117].

1.3. Современные представления о патогенезе туберкулеза кожи

Туберкулезное поражение кожи в большинстве случаев (почти 70%) является вторичным, развиваясь у отдельных больных прогрессирующим туберкулезом легких, лимфатических узлов, костей и внутренних органов [6, 7, 102]. Здоровая кожа является неблагоприятной средой для роста и размножения МВТ из-за особенностей васкуляризации, а также вследствие кислой реакции среды в поверхностных слоях кожи, слабой аэрации, сравнительно низкой температуры, вследствие чего попавшие в нее микобактерии, как правило, погибают [11, 21, 30, 31,77, 157].

Первичное поражение кожи вследствие экзогенной инокуляции возможно лишь при нарушении барьерной функции кожи и массивном инфицировании МБТ с развитием специфического воспаления. Из очагов поражения при этом высевают МБТ с пониженной вирулентностью, что свидетельствует о неблагоприятных условиях существования возбудителя туберкулеза в коже [21, 156].

Первичный туберкулез кожи наблюдается чрезвычайно редко, как правило, на открытых участках кожи, наиболее подверженных травмированию [49, 141].

Инфицирование организма МБТ в подавляющем большинстве случаев происходит аэрогенным путем [63] и, значительно реже, - через органы пищеварения. Алиментарный путь инфицирования имеет большое значение в регионах с неблагоприятной эпизоотологической обстановкой. Предполагается, что резервуаром МБТ в организме служат лимфатические узлы, селезенка и костный мозг [102].

Было установлено, что в кровь МБТ попадают преимущественно из пораженных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, вовлечение в патологический процесс легочной ткани не обязательно [7]. Неполностью петрифицированные лимфатические узлы бывают источником длительного распространения МБТ в организме и в конечном итоге могут привести к возникновению очага туберкулезного поражения кожи. Кроме того,

лимфогематогенным путем МБТ могут попадать в кожу из иных органов, пораженных туберкулезом при прогрессировании процесса и диссеминации инфекции [49, 93, 119].

Одной из наиболее ярких черт патогенеза внелегочного туберкулеза является прямая зависимость его клинико-анатомических проявлений от иммунного статуса организма. Тот иммунобиологический статус, который характерен для ТК как одной из форм внелегочного туберкулеза, - это стадия генерализации болезни или аллергия II по К. Э. Ранке [70]. Для туберкулеза характерны высоконапряженный иммунный ответ с участием макрофагов, нейтрофильных гранулоцитов, естественных киллеров и всех известных в настоящее время субпопуляций Т-лимфоцитов, а также вся сложнейшая система В-иммунитета [60, 71].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Попик, Оксана Владимировна, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Авербах, М.М. Иммунология и иммунопатология туберкулеза / М.М. Авербах.

- М.: Медицина, 1976. - 318 с.

2. Аленова, А.Х. Лекарственная болезнь в клинике туберкулеза и методы ее диагностики / А.Х. Аленова, А.И. Аутеншлюс, А.Н. Наубетьярова, Б.Б. Исенгельдина / / Клиника и лечение туберкулеза. - Алма-Ата, 1982. - С. 9-14.

3. Аникина, Н.Е. Диагностика лекарственной аллергии у больных туберкулезом легких: дис.... канд. мед. наук / Н.Е. Аникина - М., 1995. - 98 с.

4. Беллендир Э.Н. Значение внелёгочных локализаций туберкулёза для современной фтизиатрии / Э.Н. Беллендир // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 6.

- С. 47-48.

5. Бурухина, Л.В. Случай внелегочного полиорганного туберкулеза: клинический случай / Л.В. Бурухина, A.A. Шурыгин, И.П. Корюкина и [др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 3. - С. 61-63.

6. Вейнеров, И.Б. Некоторые данные о патогенезе и лечении туберкулеза кожи / И.Б. Вейнеров // Достижения и перспективы научных исследований по туберкулезу. - М., 1970. - С. 37-43.

7. Вейнеров, И.Б. Диссеминированные формы туберкулеза кожи / И.Б. Вейнеров, Ю.А. Рудченко. - Киев: Вища школа, 1973. - 147 с.

8. Вулф К. Туберкулез кожи / К. Вулф, Р. Джонсон, Д. Сюрмондт // Дерматология по Томасу Фицпатрику: атлас - справочник - 2-е рус. изд.; пер. с англ.- М.: Практика, 2007. — С. 763-769.

9. Горбачева, Е.В. Изменения кожи у больных туберкулезом легких при лечении противотуберкулезными препаратами / Е.В. Горбачева // Воен.-мед. журнал. -2000.-№3.-С. 69-70.

10. Горячкина, Л.А. Лекарственная аллергия и перекрестные аллергенные свойства препаратов / Л.А. Горячкина, Г.А. Барышникова, C.B. Тихомирова [и др.] - М.: Медицина, 1998. - 74 с.

11. Гракович, Р.И. Туберкулез кожи / Р.И. Гракович // Внелегочный туберкулез / под ред. A.B. Васильева. - СПб.: ИКФ "Фолиант". - 2000.-С. 377-392.

12. Гуревич, М.В. Влияние некоторых лекарственных препаратов различных фармакологических групп на вариабельность ритма сердца / М.В. Гуревич, П.В. Стручков, О.В. Александров // Качественная клиническая практика. — 2002. — № 1. —С. 100—105.

13. Гущин, И.С. Индукция и регуляция синтеза IgE / И.С. Гущин // Сб. тр. Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. - М., 1998. - С. 81-103.

14. Диагностика клинических форм туберкулеза кожи / В.А. Рахманов, Н.С. Потекаев, A.B. Константинов, М.А.Смагин // Туберкулез кожи. - Киев, 1966.-С. 15-22.

15. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза: практическое руководство / А.Е. Гарбуз, B.C. Баринов, В.А. Хоменко [и др.] / под ред. М.И. Перельмана, Ю.Н. Левашова. - М.: Медицина и жизнь, 2002. - 60 с.

16. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания: пособие для врачей / В.Ю. Мишин, С.Е. Борисов, Г.Б. Соколова [и др.] / под ред. М.И. Перельмана. - М.: Медицина, 2003. - 48 с.

17. Довжанский, С.И. Структура заболеваемости туберкулезом кожи / С.И. Довжанский, И.Г. Грашкин, В.И. Пяткина [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 1991. - № 1. - С. 61 - 63.

18. Довжанский, С.И. Туберкулез кожи: возрождение проблемы / С.И. Довжанский / / Вестник дерматологии и венерологии. - 2000. - № 5. - С. 60-61.

19. Долгов, А.П. Туберкулез кожи / А.П. Долгов, Л.В. Соловьева // Врачебно-трудовая экспертиза заболеваний кожи. - М.: Медгиз, 1961. - С. 253-260.

20. Дорожкова, И.Р. Формы персистирования микобактерий туберкулеза в организме человека: автореф. дис.... д-ра мед. наук. / И.Р. Дорожкова. - М., 1974.

21. Ежков, Г.А. Туберкулез кожи / Г.А. Ежков // Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах: руководство для врачей / под ред. A.B. Самцова. - СПб., 2000. -С. 82-91.

22. Ерохин, В.В. Патоморфоз туберкулеза / В.В. Ерохин // Туберкулез сегодня: Проблемы и перспективы: сб. науч. тр. и матер, конф. - М., 2000. - С. 13-17.

23. Жарикова, Н.Е. Оценка результатов и совершенствование лабораторной диагностики онихомикозов / Н.Е. Жарикова, А.Ю. Сергеев, В.Е. Маликов, Ю.В. Сергеев // Современная микология в России. Первый съезд микологов России: тезисы докладов. - М., 2002. - С. 347.

24. Зеликман, М.А. Туберкулез кожи в Крыму / М.А. Зеликман // Проблемы туберкулеза. - 1984. - № 9. - С. 14-16.

25. Змушко, Е.С. Клиническая иммунология. Руководство для врачей / Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров, Ю.А. Митин. - СПб.: Питер, 2001. - 576 с.

26. Иванько С.А. Поражения кожи у больных туберкулезом: дис. ... канд. мед. наук / Иванько С.А. - М., 2007. - 168 с.

27. Караулов, A.B. Клиническая иммунология и аллергология / A.B. Караулов. -М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.

28. Касько, Ю.С. Туберкулез лимфатических узлов шеи и вторичная скрофулодерма: автореф. дис.... д-ра. мед. наук / Касько Ю.С. - Киев, 1964. - 18 с.

29. Клебанов, М.А. Антибактериальная терапия больных туберкулезом / М.А. Клебанов, - Киев, 1967. - 291 с.

30. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи / М.А. Пальцев, H.H. Потекаев, И.А. Казанцева [и др.]. - М.: Медицина, 2004. - С. 411-415.

31. Кожные и венерические болезни: справочник / Н.С. Потекаев, O.JI. Иванов, В.А. Молочков [и др.] / под редакцией О.И. Иванова. - М.: Медицина, 1997. - С. 287-289.

32. Колпакова, Т.А. Осложнения антибактериальной терапии у больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями: дис. ... д-ра мед. наук / Колпакова Т.А. - Новосибирск, 2002. - 288 с.

33. Корнилов, A.A. Опыт организации системы эпидемического мониторинга по туберкулезу в республике Саха (Якутия) / A.A. Корнилов, Е.М. Белиловский и [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 7.- С. 12-15.

34. Кошечкин, В.А. Туберкулез / В.А. Кошечкин, З.А. Иванова. - М.: ГЭОТАР -Медиа. - 2007. - 304 с.

35. Кошкин, И.В. Лекарственный анафилактический шок: диагностика, лечение, профилактика / И.В. Кошкин. - Набережные Челны: НЧМК, 2004. - 62 с.

36. Краснов, В.А. Особенности течения туберкулеза легких у больных с патологией печени / В.А. Краснов, Е.Г. Роньжина, Т.И. Петренко [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 4. - С. 26-28.

37. Кратуле, Р.В. К проблеме туберкулеза кожи / Р.В. Кратуле, Р.Я. Апине, М.К. Аузане / / Проблемы туберкулеза - 1991. - № 8. - С. 49-50.

38. Кряжева, С.С. К особенностям клинической картины и течения индуративной эритемы Базена / С.С. Кряжева, Ж.Э. Лезвинская, И.Н. Кунцевич, И.Н. Коломиец / / Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2001.- № 6. - С. 29-33.

39. Кулага, В.В. Аллергия и грибковые болезни / В.В.Кулага, И.М. Романенко, С.Л. Афонин. - Луганск: "Элтон-2", 2005. - 520 с.

40. Латышева, Т.В. Полипрагмазия как основная причина острых лекарственных осложнений / Т.В. Латышева, В.Д. Прокопенко, Н.И. Ильина, С.Н. Полуэктов // Тр. IV Росс. нац. конгр. "Человек и лекарство". - Москва, 1997. - С. 71.

41. Левашев, Ю.Н. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность / Ю.Н. Левашев, А.Ю. Мушкин, А.Н. Гришко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 4. - С. 3-6.

42. Литовченко, О.В. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение рассеянных форм туберкулеза кожи: методические указания. - М., 1968. - 21 с.

43. Литовченко, О.В. Особенности туберкулеза кожи у детей в настоящее время / О.В. Литовченко, М.И. Шаповал / / Туберкулез у детей. - М., 1976. - С. 133-141.

44. Мамолат, A.C. Побочные реакции от антибактериальных препаратов в клинике легочного туберкулеза / A.C. Мамолат, И.Б. Бялик. - М., 1970. - С. 75-80.

45. Мзаек, В. Частота и клинико-иммунологические особенности лекарственной аллергии у больных туберкулезом легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Мзаек Васим. - Киев, 1990.

46. Мишин, В.Ю. Течение туберкулеза легких при различных нарушениях метаболизма и функциональной активности лимфоцитов и моноцитов: автореф. дис.... д-ра мед. наук / В.Ю. Мишин. - М., 1995.

47. Мишин, В.Ю. Эффективность феназида в комбинации химиотерапии впервые выявленного и рецидивного туберкулеза легких / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, В.И. Голышевская, Ю.Г. Григорьев // Проблемы туберкулеза. - 2000. - № 3. С. 2528.

48. Мишин, В.Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев. - М.: изд-во «Компьютербург», 2004. - 205 с.

49. Мордовцев, В.Н. Туберкулез кожи / В.Н. Мордовцев / / Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем: учебное пособие / под ред. Ю.С. Бутова. - М: Медицина, 2002. - С. 95-105.

50. Мордык, A.B. Диагностика и коррекция побочных реакций химиотерапии туберкулеза: методическое пособие, утверждено МЗ Омской области 14.01.2008. / A.B. Мордык, A.B. Лысов, A.B. Березников. - Омск, Изд-во ОмГМА - 2008. - 84 с.

51. Мордык, A.B. Частота неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания старше 18 лет и факторы, влияющие на их развитие / A.B. Мордык, A.B. Кондря, Г.Е. Гапоненко // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 2. - С. 44-48.

52. Мушкин, А.Ю. Костно-суставной туберкулез у детей: современная ситуация и прогноз / А.Ю. Мушкин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 1.-С. 13-16.

53. Мясников, В.Г. Химиотерапия и ее осложнения у больных туберкулезом легких пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Киев, 1986.

54. Нерадов, JI.A. Туберкулез кожи / JI.A. Нерадов // Руководство по дерматовенерологии. - М., 1961. - Т.2. - С. 332-378.

55. Новиков, Д.К. Лекарственная аллергия / Д.К. Новиков, Ю.В. Сергеев, П.Д. Новиков. - М.: Медицина. - 2001. - 330 с.

56. Павлова, Е.С. Эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2005.

57. Павлова О.В. Физикальная и лабораторная диагностика туберкулеза кожи / О.В. Павлова. - М.: МАКС Пресс, 2003. - 20 с.

58. Павлова, О.В. Туберкулез кожи. Клиника, диагностика, лечение / О.В. Павлова. - М., 2010. - 61 с.

59. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи 1-я часть / Э.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, A.M. Чихарь, Б.М. Ариэль // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - №11. - С. 51-59.

60. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи 2-я часть / Э.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, A.M. Чихарь, Б.М. Ариэль // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - №12. - С.50 - 55.

61. Патологическая физиология / под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. - 1-е изд. -Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994. - 468 с.

62. Перельман, М.И. О концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом / М.И. Перельман // Проблемы туберкулеза. - № 3. - 2000. - С. 51 -55.

63. Перельман, М.И. Фтизиатрия: учебник. - 30-е изд., перераб. и доп. / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова. - М.: Медицина. - 2004. - 520 с.

64. Петров, И.Н. Эпидемиология внелегочного туберкулеза / И.Н. Петров // Вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения внелегочных форм туберкулеза. -М., 1976.-С. 8-11.

65. Пилипчук, Н.С. Туберкулемы легких, плевры и средостения / Н.С. Пилипчук, Е.Ф. Харченко, О.М. Иванюта // М.: Медицина, 1970. - 128 с.

66. Потекаев Н.С. Динамика клинических форм туберкулеза кожи (по материалам клиники болезней кожи им. И.М. Сеченова за 70 лет) / Н.С. Потекаев // Дерматовенерология - синтез науки и практики: Избр. труды. - М.: Мед. книга, 2004. - С. 257-262.

67. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 №109 (ред. от 29.10.2009) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий" (Приложение №4).

68. Приказ Минздрава и социального развития РФ № 855 от 29.10.2009 "О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.03" (Приложение №2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб).

69. Пухлик, Б.М. Клиническая аллергология в Украине. Состояние и нерешенные проблемы / Б.М. Пухлик // Иммунология и аллергология. - Винница,1998. - № 2. -С. 14-26.

70. Ранке, К.Э. Первичный аффект вторичный и третичный периоды туберкулеза легких / К.Э. Ранке. - М., 1928. - 137 с.

71. Рапопорт Я.Л. Патогенез кожного туберкулеза в свете экспериментальных исследований / Я.Л. Рапопорт // Проблемы кожного туберкулеза. - М.: Биомедгиз, 1937.-С. 9-41.

72. Романенко, Г.Ф. Туберкулез кожи / Г.Ф. Романенко // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1999. - № 1. - С.57-65.

73. Рудой, Н.М. Лекарственная непереносимость противотуберкулезных препаратов и методы ее устранения / Н.М. Рудной, Г.А. Смаилова, С.К. Марданов // Проблемы туберкулеза - 1991. - № 6. - С. 32-35.

74. Русак, Ю.Э. Туберкулез кожи: существует ли проблема? / Ю.Э. Русак, Н.В. Кузьмина [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. -№ 1.-е. 4-6.

75. Свистунова, A.C. Туберкулез и внутренние болезни: учебное пособие / A.C. Свистунова, Н.Е. Чернеховская, В.И. Чуканов. - М.: Издательский центр «Академия», 2005. - 512 с.

76. Сергеев, А.Ю. Грибковые инфекции: руководство для врачей / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. - М.: Изд-во Бином, 2003. - 214 с.

77. Скрипкин, Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для врачей и студентов мед. вузов / Ю.К. Скрипкин. - М.: "Триада - X", 2000. - 688с.

78. Смаилова, Г. А. Лекарственная непереносимость при химиотерапии туберкулеза легких и методы ее устранения: автореф. дис.... канд. мед. наук / Г.А. Смаилова. - М., 1989.

79. Смит, П.Ж. Эпидемиология туберкулеза / П.Ж. Смит, А.Р. Мосс // Туберкулез: патогенез, защита, контроль: пер. с англ. / под ред. Б.Р. Блума. - М.: Медицина, 2002. - С. 49-62.

80. Соловьева, И.П. Клинико-морфологические параллели в диагностике рассеянных форм туберкулеза кожи / И.П.Соловьева, О.В. Литовчинко // Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза. - Л., 1972. - С. 264-269.

81. Сосновский, А.Т. Туберкулез кожи / А.Т. Сосновский, Н.З. Яговдик, И.Н. Белугина // Дерматологический справочник - 2-е изд., доп. и перераб. - Мн.: Выш. шк., -2001.-С. 136-155.

82. Стадникова, A.B. Случай хронической эозинофильной пневмонии, принятой за инфильтративный туберкулез легких / A.B. Стадникова // Проблемы туберкулеза. - 2000. - № 1. - С. 40-41.

83. Струков, А.И. Патологическая анатомия туберкулеза / А.И. Струков // Руководство по туберкулезу. - М., 1959. - Т.1. - С. 255-364.

84. Струков, А.М. Морфология туберкулеза в современных условиях / А.И.Струков, И.П. Соловьева. - М., 1986. - 214 с.

85. Струков, А.И. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни / А.И. Струков, О .Я. Кауфман. - М..: Медицина, 1989. - 182 с.

86. Табидзе, Ш.А. Лекарственная аллергия у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 1986. - № 8. - С. 33-36.

87. Толоконская, Н.П. Пато- и морфогенез гепатита С, обоснование терапии персистирующих инфекций: авторефер. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 1999.

88. Туберкулез. Туберкулез кожи / П.П. Рыжко, А.В. Рудненко, К.Е. Ищейкин [и др.] / под ред. П.П. Рыжко. - Харьков: Фолио, 2005. - 271с.

89. Туберкулез в Российской Федерации 2009 г.: Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации / под ред. М.И. Перельмана и Ю.В. Михайловой. - М., 2010. - 223 с.

90. Тузлукова, Е.Б. Лекарственная аллергия и другие виды осложнений лекарственной терапии: от классификации к диагностике / Е.Б. Тузлукова, C.B. Царев, Л. В. Лусс, Е.С. Феденко, О. Г. Елисютина. - ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России». - М., 2008.

91. Фещенко, Ю.И. Фтизиатрия: становление и развитие, направления и приоритеты / Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник // Doctor: журнал для практикующих врачей. - 2002. - № 4. - С. 9-10.

92. Фирсова, Л.П. Побочное действие туберкулостатических препаратов: монография / Л.П. Фирсова. - Минск: Беларусь, 1971. - 128 с.

93. Фитцпатрик, Д.Е. Секреты дерматологии / Д.Е. Фитцпатрик, Д.Л. Эллинг. -СПб.: Бином - Невский Диалект, 1999. - С.233-237.

94. Фролова, О. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики / О.П. Фролова // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 5. — С. 31-34.

95. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - С. 75-91.

96. Хаитов, P.M. Клиническая аллергология / P.M. Хаитов. - М., 2002. - 423 с.

97. Характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации / Е.П. Какорина, JI.A. Михайлова, И.М. Сон [и др.] // Аналитический обзор по туберкулезу в РФ за 2004 год: характеристика эпидемического процесса и противотуберкулезной службы. - 2006. - С.5-11.

98. Хейфец, Л.Б. Современные лабораторные методы диагностики туберкулеза // Туберкулез: патогенез, защита, контроль / Л.Б. Хейфец, Р.К. Гуд / пер. с англ. под редакцией Б.Р. Блума. - М.: Медицина, 2002. - С. 87-115.

99. Хоменко, А.Г. Изучение иммунологической характеристики у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в результате химиотерапии / А.Г. Хоменко, М.М. Авербах, В.И. Литвинов // Бюлл. Воз. - 62. -№5. - 1984. -С.76-84.

100. Цветкова, Г.М. Патоморфология болезней кожи. Руководство для врачей. / Г.М. Цветкова, В.В. Мордовцева, A.M. Вавилов, В.Н. Мордовцев. - М.: Медицина, 2003.-С. 222-231.

101. Чернушенко, Е.Ф. Лекарственная аллергия у больных туберкулезом / Е.Ф Чернушенко // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. - М., 1998. - 681 с.

102. Чужов, А.Л. Туберкулез и другие микобактериальные инфекции кожи / А.Л. Чужов, Э.Н. Беллендир // СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 127 с.

103. Чужов, А. Л. Клинико-морфологические особенности и диагностика различных форм туберкулеза кожи: дис. ... канд. мед. наук / А.Л. Чужов. - М., 2009. - 149 с.

104. Чуканов, В.И. Частота и характер побочных реакций при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда / В.И. Чуканов, Г.О. Каминская, Э. Ливчане // Проблемы туберкулеза. - 2004. - № 10. - С. 6-10.

105. Шаповал, М.И. Ранняя диагностика туберкулеза кожи: дис. ... канд. мед. наук / М.И. Шаповал. - М., 1980. - 151 с.

106. Шапошников O.K. Ошибки в дерматологии: руководство для врачей / O.K. Шапошников, А.Я. Браиловский, И.М. Разнатовский, В.И. Самцов. - М., 1987. -208 с.

107. Шевченко, Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI века. / Ю.Л. Шевченко // Проблемы туберкулеза. - 2000. - № 3. - С. 2-6.

108. Шилова, М.В. Туберкулез в России в 2004 году / М.В. Шилова. - М., 2005. -107 с.

109. Шилова, М.В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М.В. Шилова, Т.С. Хрулева // Проблемы туберкулеза. - 2005.

- № 3. - С. 3-11.

110. Шилова, М.В. Туберкулез в России в 2007 году / М.В. Шилова. - М., 2008. -151 с.

111. Шилова, М.В. Противотуберкулезные стационары России (потребность, перспективы развития) / М.В. Шилова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 5. - С. 9-15.

112. Шмелев, H.A. L - формы микобактерий БЦЖ и их способность вызывать морфологические реакции, присущие вакцине БЦЖ / H.A. Шмелев, И.Р. Дорожкова, З.С. Земскова // Проблемы туберкулеза. - 1974. - № 1. - С. 62-70.

113. Шмелев, H.A. Побочное действие противотуберкулезных препаратов / H.A. Шмелев, Э.С. Степанян. - М.: Медицина, 1997. - 279 с.

114. Эйнис, В.Л. Туберкулез. Клиника, профилактика, лечение / В.Л. Эйнис. - М.: Медгиз, 1961.-232 с.

115. Afshar, К. Tuberculosis verrucosa cutis / К. Afshar, V. Mundi / / Mayo Clin. Proc.

- 2004. - Vol.79, № 12. - P. 15-16.

116. Alothman A. Erythema induratum: what is the role of Mycobacterium tuberculosis? / A. Alothman, M. Al-Qahtani, S. Al-Khenaizan // Ann. Saudi Med. -2007. - Vol.27, № 4. - P. 298-300.

117. Altunay I.K. Lupus vulgaris of the popliteal fossa: a delayed diagnosis / I.K. Altunay, S. Kayaoglu, T.R. Ekmekci, S. Kutlu, E.S. Arpag // Dermatol. Online J. -

2007.-Vol. 13, №3.-P. 12.

118. Asano Y. Atypical cutaneous tuberculosis in a patient with rheumatoid arthritis treated with infliximab / Y. Asano, Y. Kano, T. Shiohara // Acta Derm. Venereol. -

2008. - Vol. 88, № 2. - P . 183-184.

119. Baron, J.M. Detection of a TH1- like cytokini expression pattern in lesional skin of a patient with cutaneus tuberculosis / J.M. Baron, H. Dickel, Jacobs, S.R. Schififer // Arch Dermatol. Res. - 2001. - 293. - P. 373 - 376.

120. Bayramgirler D. Disseminated lupus vulgaris presenting with different atypical lesions / D. Bayramgirler, M. Sayan, A.S. Aktirk, N. Bilen, N. Asian, D. Turan // J. Dermatol. - 2007. - Vol. 34, № 12. - P. 849-851.

121. Bickley, A. Acuta military tuberculosis of the skin in AIDS / A.Bickley // J. Am. Acad. Dermatol. - 1994. - 30. - P. 143 - 144.

122. Colston M. Tuberculosis: problem solved, or global crisis / M. Colston // Educ. Chem. - 1997. -Vol. 34, № 6. - P . 154-156.

123. Complesso primario tubercular cutaneo / F. Galietti, G. Poy, R. Passera, E.L. Gays // Arch. Soi. med. - 1977. - Vol. 134, № 4. - P. 493-498.

124. Cribier B. Bazin's erythema induratum: obsolete concept and terminology / B. Cribier, E. Grosshands / Ann. Dermatol. Venereol. - 1990. - Vol. 117, № 1. - P. 937943.

125. Disseminated cutaneous infection due to Mycobacterium tuberculosis in a person with AIDS / A. Bassiri, N.B. Chan, A. McLeod [et al] // Can. Med. Assoc. J. - 1993. -148 (4). - P. 577 - 578.

126. Elder, N.S. Extrapulmonary tuberculosis / N.S. Elder / / Arch. Fam Mtd. - 1992. -№1.-P. 91-98.

127. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis among persons with AIDS in the United States / L. Slutsker, R.G. Castro, J.W. Ward, S.W. Dooley / / Clin. Infect. Dis. -1993.- 16(4).-P. 577-578.

128. Erythema induratum of Bazin and renal tuberculosis: report of an association / F. Daher, G.B. Silva Junior, H.S. Finheiro [et al] // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. -2004. - 46, № 5. - P.295-298.

129. Facial cutaneous tuberculosis: an unusual presentation / M.M. Chowdhury, S. Varma Howell, P.J. Holt, B.M. Statham / / Clin. Exp. Dermatol. - 2000. - 25, №1. - P. 48-50.

130. Fanlo, P. Extrapulmonary tuberculosis / P. Fanlo, G.Tiberio // An. Sist. Sanit. Navar. - 2007. - Vol. 30, №2. - P. 143-162.

131. Fernandes, C. Papulonecrotic tuberculid in a human immunodeficiency virus type-1 patient with multidrug-resistant tuberculosis / C Fernandes, F. Maltes, S. Lourenco, A. Morgado, R. Proenca // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2004. - Vol. 18, № 3. - P. 369-370.

132. Fischer, I. Primary tuberculosis of the skin (Primary complex) /1. Fisher, M. Orkin //J. Amer. Med. Ass. - 1966. - Vol. 195, № 4. - P. 314-316.

133. Foo, C.C. A case of tuberculosis verrucosa cutis-undiagnosed for 44 years and resulting in fixed-flexion deformity of the arm / C.C. Foo, H.N. Tan // Clin. Exp. Dermatol. - 2005. - 30, № 2. - P.149-151.

134. Halpern, A. V. Assotiated diseases and chronic tuberculosis / A.V. Halpern, L.Spalatelu, M.Ciontu // Europ. Resp. J.- 2003. - Vol. 22. - Suppl. - P. 45-154.

135. Handog, E.B. Management of cutaneous tuberculosis / E.B. Handog, T.G. Gabriel, R.T. Pineda // Dermatol. Ther. - 2008. - Vol.21, № 3. - P. 154-161.

136. Hay, R.J. Cutaneous tuberculosis and the control of infection in resource-poor environments / RJ. Hay // Dermatology. - 2008. - Vol.217, № 1. - P. 94-96.

137. Holdiness, M.R. Contact dermatitis to antituberculosis drugs / M.R. Holdiness // Contact Dermatitis. - 1986. - 15. - P. 282-288.

138. Isemen, M.D. Treatmen of multidrug-resistent tuberculosis / M.D. Isemen // Engl. J. Med. - 1993. - 329, № 11. - P. 784 - 791.

139. Kuramoto, Y. Erythema induratum of Bazini as a type of tuberculosis / Y Kuramoto, S. Aiba, E. Tagami // J. Am. Acad. Dermatol. - 1990. - 22. - P. 612 - 616.

140. Lanjewar D.N. Spectrum of dermatolopathologic lesion associated with HIV/AIDS / D.N. Lanjewar, A. Bhosale, A. Iyer // Indian. J. Pathol. Microbiol. - 2002. - Vol. 45, № 3. - P. 293-298.

141. Lantos, G. Tuberc. ulcer of the skin / G. Lantos, B.K Fisher, M. Conteras // J. Am. Acad. Dermatol. - 1982. - 2. - P. 171 - 172.

142. Leape, L.L. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit / L.L. Leape, L.L., D.J. Cullen, M.D. Clapp [et al] // J. of the Am. Med. Assoc. - 1999 - 282. - P. 267-270.

143. Lupus vulgaris developing at the site of misdiagnosed scrofuloderma / A. Motta, C. Feliciani, P. Toto [et al] // J. Europen Ac. of Dermatol, and Venerology. - 2003. - №3. -P. 313-331.

144. Man, M. Adverse reactions of tuberculosis treatment in patients with and without associated digestive disorders / M. Man, C. Pop, C. Zamora / Europ. Resp. J. - 2003. -Vol. 22. - Suppl. 45. - P. 3254.

145. Morand J.J. Cutaneous tuberculosis overview / J.J. Morand, E. Garnotel, F. Simon, E. Lightburn // Med. Trop. (Mars). - 2006. - Vol. 66, №3.- P. 229-236

146. Pandhi D. Genital tuberculid in a female child: a new entity (childhood vulval tuberculid) / D. Pandhi, S. Mehta, A. Singal // Pediatr. Dermatol. - 2007. - Vol. 24, № 5. -P. 573-575.

147. Porouzi, V.A. Cutaneus tuberculosis and atypical micobacterial infection / V.A. Porouzi // Cut. Tub. Biblioteca Virtual en Salud htm. - 2002, Toronto, Canada.

148. Rademaker, M. Erythema induratum (Bazini disease) / M. Rademaker, D.G. Lowe, D.D. Munro // J. Am. Acad. Dermatol. - 1989. - 21. - P. 740-745.

149. Raviglione, M.C. Assessment of worldwide tuberculosis control / M.C. Raviglione, C. Dye, S. Schmidt A. Kochi // Lancet. - 1997. - 350. - P. 624-629.

150. Sehgal, V. Cutaneos tuberculosis / S.Wagh, V. Sehgal // J. Dermatol. -1990.- 29. -P. 237-252.

151. Sethuraman G. Skin tuberculosis in children: learning from India /G. Sethuraman, V. Ramesh, M. Ramam, V.K. Sharma // Dermatol. Clin. - 2008. - Vol. 26, № 2. - P. 285-294.

152. Simon, R.N. 1st die Lupus milliaris disseminatus tuberculoser atiologie? / R.N. Simon // Hautarzt. - 1975. - Bd. 26, № 12. - P. 525-630.

153. Srivastava N. Papulonecrotic tuberculid of the glans: worm-eatenappearance / N. Srivastava, L.S. Solanki, S.P. Singh, S. Singh // Int. J. Dermatol. - 2007. - Vol.46. № 12. -P. 1324-1325.

154. Stublo, K. Epidemiology of tuberculosis in HIV prevalent countres / K.Stublo, D.A. Enarson // In Selected Papers. - 1991. - 24. - P. 116 - 136.

155. Terranova M. Clinical and epidemiological study of cutaneous tuberculosis in Northern Ethiopia / M. Terranova, V. Padovese, U. Fornari, A. Morrone // Dermatology. - 2008. - Vol. 217, № 1. - P. 89-93.

156. Tuberculosis verrucosa cutis: antitubercular therapy, a well-conceived diagnostic criterion / V.N. Sighal, K. Sardaha, P. Bajaj, S.N. Bhattachaiya // Int J. Dermatol. -2005.-44, №3.-P. 230-232.

157. Volk, R. Tuberculose der Haunt / R. Volk // Hendbuch der Haut-und Geschlechtskrankheiten. - 1931. - Bd. 10, № 1. - 686 p.

158. Wilson, E.J. Papulo-necrotic tuberculoids: a neglected disease in western countries /E.J. Wilson, R.K. Winkelmann //J. Am. Acad. Dermatol. - 1986. - 14. - P. 815-26.

159. Wong, H.W. Papular eruption on a tattoo: a case of primary inoculation tuberculosis / H.W. Wong, Y.K. Tay, C.S. Sim // Australas J. Dermatol. - 2005. - 46, № 2. - P.84-87.

160. Yamauchi, T. Tuberculosis of the Skin / T Yamauchi, J. Klein, W. Farelle // Amer. J. Dis. Child. - 1976, Vol. 125. - P. 855-888.

161. Yasmeen, N. Cutaneous tuberculosis: a three year prospective study / N. Yashmen, A. Kanjee // J. Рак. Med. Assoc. - 2005. - 55, № 1. - P. 10-12.