Стентирование коронарных артерий при нестабильной стенокардии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Чхолария, Александр Демурович

• Чхолария, Александр Демурович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чхолария, Александр Демурович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Состояние вопроса по данным литературы

1.1. Определение термина "нестабильная стенокардия".

1.2. Клинические проявления нестабильной стенокардии.

1.3. Этиология, патогенез и патофизиология нестабильной стенокардии.

1.4. Методы лечения нестабильной стенокардии.

1.4.1. Медикаментозный метод лечения нестабильной стенокардии.

1.4.2. Хирургический метод лечения нестабильной стенокардии.

1.4.3. Баллонная ангиопластика при нестабильной стенокардии. Успех и осложнения.

1.4.4. Стентирование при нестабильной стенокардии.

Глава 2. Клиническая характеристика, методы исследования и

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Электрокардиографическое исследование.

2.3. Методика проведения велоэргометрического исследования.

2.4. Эхокардиографическое исследование.

2.5. Методика стресс-эхокардиографического исследования.

2.6. Методика ангиографического исследования.

2.6.1. Методика выполнения селективной коронарографии и

2.6.2. Анализ данных коронарографии. 2.7. Методика выполнения ТЛБАП и стентирования коронарных лечения пациентов левой вентикулографии. артерий. 2.8. Статистические методы.

Глава 3. Непосредственные результаты стентнрования при нестабильной стенокардии.

Глава 4. Отдаленные результаты стентнрования при нестабильной стенокардии.

Глава 5. Обсуждение результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стентирование коронарных артерий при нестабильной стенокардии»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из основных заболеваний человека, значительно снижающее качество жизни в группе населения старше 45 лет и приводящее в дальнейшем к летальному исходу. Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 16 600 ООО человек (Всемирная Организация Здравоохранения, 2001). В США от ишемической болезни сердца ежегодно умирают примерно 500 000 человек (American Heart Association, 2002) [63], а в Европе - примерно 650 000 человек (European Society of Cardiology, 2002) [44]. В России, по данным различных авторов, ежегодно ИБС диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же от ИБС составляет до 30% от общей смертности [5]. По данным Бокерия JI.A. с соавторами в 2005 году заболеваемость ишемической болезнью сердца в Российской Федерации (в расчете на 100 000 взрослого населения) составила 5232 с ростом на 3,5 % по отношению к предыдущему году [2].

Ишемическая болезнь сердца, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и "обострений". Период обострения ИБС обозначают как, острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния как инфаркт миокарда (с подъемом ST, без подъема ST) и нестабильная стенокардия (НС).

Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику с начала 90-х годов. Возникновение этого термина связано с появлением новых данных о механизмах "обострения" ишемической болезни сердца, синтезом и внедрением в клинику новых групп фармакологических препаратов, изменением взглядов на тактику ведения больных с острой коронарной недостаточностью.

С острым коронарным синдромом в США ежегодно госпитализируется примерно 1,7 миллион человек [11]. Причиной большинства госпитализаций в настоящее время является нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема ST - 1,4 миллион человек в год. Из них примерно 60% приходится на нестабильную стенокардию [44, 57].

К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца: в их основе лежит единый морфологический субстрат - разрыв а геросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибри иного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта острого коронарного синдрома - нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, являются количественные характеристики процесса тромбообразования — продолжительность и степень тромботи ческой окклюзии коронарной артерии. При ограничении коагулогического каскада в рамках начальной, тромбоцитарно-сосудистой стадии, происходит развитие клинико-лабораторного симптомокомплекса нестабильной стенокардии, проявляющейся длительным или рецидивирующим ангинозным болевым синдромом с последующим возможным формированием микроочагов некроза в миокарде и развитием инфаркта миокарда без зубца Q. В случае последовательного развития всех стадий тромбогенеза с конечным образованием фибрин-полимера и построением фибринового каркаса тромба острый коронарный синдром, как правило, манифестирует инфаркт миокарда с зубцом Q.

Открытие основных патофизиологических механизмов острого нарушения коронарного кровотока позволило разработать ряд лечебных мероприятий, применение которых снижает риск неблагоприятных исходов заболевания. Наряду с медикаментозной терапией и хирургической реваскуляризацией, в настоящее время ведущее место в перечне методов патофизиологического лечения отводится интервенционным методам лечения.

К настоящему времени остается нерешенным широкий круг вопросов, касающихся тактики лечения больных с нестабильной стенокардией.

Пропагандисты консервативной стратегии в лечении нестабильной стенокардии строят свои доказательства на основании результатов исследований TIMI ИГО (1994, [108]), МАТЕ (1998, [65]), VANQWISH (1998, [20]). Основным недостатком этих исследований является большое количество переходов от консервативной стратегии к инвазивной и, соответственно, частая реваскуляризация в группе консервативного лечения (до 33-49% случаев), поэтому трудно ожидать различий в результатах анализируемых методов лечения. Также отсутствие использования или минимальное применение стентнрования, отсутствие использования ингибиторов Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов делает заключения этих исследований несовременными и неприемлемыми для сегодняшней практики. Приверженцы раннего инвазивного подхода обосновывают свой выбор результатами более современных исследований FRICS II (1999, [54], TACTICS-.TIMI 18 (2001, [29]), RITA 3 (2002, [46]), в которых показано преимущество данной стратегии над консервативной у пациентов с НС/ИМ без элевации ST. Основным отличием последних исследований от проведенных ранее является частое применение стентов при эндоваскулярных вмешательствах и ингибиторов Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в качестве сопутствующей терапии. В группах определенных к инвазивной стратегии направление на ангиографию в исследованиях FRICS II, TACTICS-TIMI 18, RITA 3 происходило в сроки от 48 часов до 7 суток, что само по себе сложно ассоциируется с термином "ранняя инвазивная стратегия". Тем не менее, преимущество инвазивной стратегии доказано даже при таких неоптимальных сроках реваскуляризации.

Все вышеперечисленные факторы определили актуальность проблемы и побудили выполнить представляемую работу.

Цель исследования.

Разработать и внедрить в клиническую практику рентгеноэндоваскулярные вмешательства у больных с нестабильной стенокардией.

Задачи исследования.

1. Разработать тактику эндоваскулярного лечения с использованием методики стентирования у больных с нестабильной стенокардией.

2. Разработать показания и противопоказания к проведению стентирования коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов с нестабильной стенокардией .

Научная новизна.

Представленная диссертация является одним из первых исследований в Российской Федерации. В основу работы положен опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за период с 1998 по 2008 год. С этой целью проанализированы непосредственные и отдаленные результаты стентирования у 184 пациентов с нестабильной стенокардией. Проведены сравнение непосредственной и отдаленной эффективности стентирования коронарных артерий в зависимости от стратегии лечения. Отличительной чертой работы НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН является сочетание использования дезагрегантов последнего поколения (тиклопидин, клопидогрель, абсиксимаб, интегрилин) с методикой первичного стентирования коронарных артерий, в том числе с использованием стентов с антипролиферативным покрытием "Cypher" фирмы Cordis [3].

На основании комплексного изучения непосредственных и отдаленных результатов стентирования у больных нестабильной стенокардией проведен анализ осложнений, выявлены причины их развития и разработаны пути их профилактики.

Диссертационная работа содержит решение актуальной научной задачи -выбор оптимальной тактики эндоваскулярного лечения с использованием методики стентирования у больных с нестабильной стенокардией.

Практическая значимость.

Все научные положения, выводы и практические рекомендации, представленные в диссертации, четко аргументированы, строго обоснованы и достоверны, так как получены на основании анализа клинического материала с применением самых современных и высокоинформативных методов обследования и статистической обработки полученных результатов. Выводы диссертации закономерно вытекают из основных научных положений, защищаемых автором, сформулированы кратко, имеют несомненное научное и практическое значение. Практические рекомендации изложены ясно, конкретно и могут служить руководством для кардиологов и кардиохирургов в кардиологических клиниках и кардиохирургических центрах, занимающихся проблемой лечения больных с нестабильной стенокардией. Обоснованность большинства практических рекомендаций подтверждена результатами их использования в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболевания сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стентирование является высокоэффективным методом лечения пациентов с нестабильной стенокардией, а в некоторых случаях — единственно возможным методом стабилизации состояния у данной категории больных.

2. Определяющим фактором сохранения функционального состояния миокарда и снижения летальности у пациентов с нестабильной стенокардией является время от начала ангинозного приступа до начала процедуры стентирования.

3. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволяет улучшить отдаленные результаты эндоваскулярного лечения.

Работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (руководитель отделения - членкорр. РАМН - профессор, д.м.н. Алекян Б.Г.) в сотрудничестве с отделениями: клинико-диагностическим отделением (руководитель отделения - член-корр. РАМН - профессор, д.м.н. Бузиашвили Ю.И.), отделением неинвазивной аритмологии (руководитель отделения — член-корр. РАМН - профессор, д.м.н. Голухова Е.З.), отделением кардиологии приобретенных пороков сердца (руководитель отделения - профессор, д.м.н. Никитина Т.Г.). I

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Чхолария, Александр Демурович

ВЫВОДЫ.

1. Стентирование является высокоэффективным методом лечения пациентов с нестабильной стенокардией.

2. Показанием к выполнению стентирования у больных с нестабильной стенокардией является сам диагноз "нестабильная стенокардия" (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, ранняя постинфарктная стенокардия) и наличие ангиографических критериев возможности выполнения процедуры.

3. Противопоказаниями для выполнения стентирования являются:

1) отсутствие возможности устранения стенозирующих поражений коронарных артерий;

2) диаметр артерии менее 1,5 мм.

4. Непосредственная ангиографическая эффективность при выполнении стентирования составила 98,4%, непосредственная процедурная эффективность составила 97,5%.

5. Определяющим фактором сохранения функционального состояния миокарда и снижения летальности у пациентов с нестабильной стенокардией является время от начала ангинозного приступа до начала процедуры стентирования. При раннем инвазивном вмешательстве непосредственный клинический успех был достигнут у 98,1%) больных, при отсроченной инвазивной стратегии непосредственный клинический успех был достигнут у 92,2% больных. Сумарный показатель нефатальный ИМ + общая летальность составил 1,8% при раннем инвазивном вмешательстве против 6,5% (р<0,01) при отсроченном инвазивном вмешательстве.

6. В отдаленном периоде наблюдения (в среднем 17,7±2,7 месяцев) выживаемость без серьезных кардиальных осложнений составила 87,2%.

7. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" позволяет улучшить отдаленные результаты эндоваскулярного лечения за счет снижения рецидивов стенокардии и частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения. Рестеноз у обычных стентов - 27,8%, а у "Cypher" - 4,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При нестабильной стенокардии необходимо обязательное проведение коронарографии и решение вопроса о возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства.

2. Для улучшения непосредственных и отдаленных результатов стентирования необходимо сокращение до минимума временного интервала от начала ангинозного приступа до начала процедуры стентирования. При выборе инвазивной тактики лечения для пациентов с нестабильной стенокардией коронарографик» лучше выполнить в течение первых 6 часов с момента госпитализации.

3. Учитывая, что при использовании обычных стентов в сравнении со стентами "Cypher", отмечена большая частота рестенозирования, необходимо максимально расширить показания к имплантации стентов с лекарственным покрытием.

4. Через 6-12 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств или появлении клинических признаков рецидива стенокардии необходима госпитализация пациентов и проведение всего комплекса неинвазивных и инвазивных методов обследования с целью выявления возможного рестенозирования.

ИЛЛЮСТРАЦИИ.

Иллюстрация 1. коронарограммы пациента Ш. 50 лет, с прогрессирующей стенокардией, с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Исходные клинические данные: клиника в течение 5 дней, с отсутствием эффекта от консервативной терапии. ФВ ЛЖ 58%. В

А - окклюзия п/3 ПМЖВ. Б - после ре канализации и ТЛБАП ПМЖВ с последующей имплантации в с/3 двух. стентов "Cypher". В,Е -коронарограммы через 6,5 месяцев. Г - субт отальный стеноз в с/3 ПКА. Д -после прямого стентирования с/3 ПКА с имплантацией стента "Cypher".

Иллюстрация 2. коронарограммы пациента П. 57 лет, с прогрессирующей стенокардией.

Исходные клинические данные: возврат приступов стенокардии через 1 месяц после инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ. ФВ ЛЖ 49%. Е

А - окклюзия с/3 ПКА. Б - после ре канализации и ТЛБАП ПКА с последующей имплантации в с/3 двух стентов "BioDiamond". В -субтотальный стеноз в п/3 ОВ-ВТК. Г - после прямого стентирования п/3 ВТК с имплантацией стента "S7". Д - коронарограмма ЛКА через 1,5 года: ОВ-ВТК без признаков рестенозирования. Е - коронарограмма ПКА через 1,5 года: окклюзия на границе с/3 и д/3 ПКА (в области ранее имплантированного стента). Ж - после реканализации и ТЛБАП окклюзированного сегмента с последующей имплантации стента "Cypher".

Иллюстрация 3. коронарограммы пациента Т. 50 лет, с ранней постинфарктной стенокардией и артериальной гипертензией.

Исходные клинические данные: возврат приступов стенокардии на 2 день после инфаркта миокарда передней стенки Л Ж. ФВ ЛЖ 46%.

А - окклюзия п/3 ПМЖВ. Б - после ре канализации и ТЛБАП ПМЖВ с последующей имплантации в п/3 стента "Cypher". В - коронарограмма ЛКА через 1 года: ПМЖВ без признаков рестенозирования.

Иллюстрация 4. коронарограммы пациента Я. 53 лет, с впервые возникшей стенокардией.

Исходные клинические данные: клиника в течение 2 дней, с отсутствием эффекта от консервативной терапии. ФВ ЛЖ 59%.

А - стеноз в п/3 ПКА 85%. Б - после прямого стентирования п/3 ПКА с имплантацией стента "Cypher".

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чхолария, Александр Демурович, 2010 год

1. Бокерия Л. А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И.: Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца // Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. Стр. 20.

2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 2005 году. // Москва, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2006, 1-5.

3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов// Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. Стр. 397-403

4. Ганюков В.И., Протопопов А.И.: Чрескожные Эндоваскулярные вмешательства при остром коронарном синдроме. // 2005г., стр. 3.

5. Дмитриева Т. Б. Секция по кардиологии ученого совета Министерства здравоохранения Российской Федерации // Отдел статистики и информатики Минздрава России. 1996. - С. 2-4.

6. Козулин В.Ю. Современное состояние проблемы лечения острого коронарного синдрома. Стр. 1-48.

7. Рабкин И. X., Абугов А. М., Старикова В. Б., Астрожников Ю. В. Первый опыт и возможности рентгеноэндоваскулярной дилатации стенозов коронарных артерий // Кардиология. — 1993. — №6. — С. 17-21.

8. Рабкин И. X. и др. Рентгеноэндоваскулярная хирургия: руководство для врачей / И. X. Рабкин, А. Л. Матевосов, Л. Н. Готман. М.: Медицина, 1987.-С. 41-42.

9. Society of Cardiology. Euro Heart J 2000; 21: 1406-1432 // Consilium Medicum, приложение. -2001. Стр.8-9.

10. American Heart Association: 2004 Heart and Stroke Statistical Update.

11. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al: Enoxaparin prevents death cardiac ischemic events in unstable angina / non-Q-wave myocardial infarction: Results of the Trombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIB trial. Circulation 100:1593, 1999.

12. Bachmann F., Savcic M., Hauert J. et al. Rapid onset of inhibition of ADP-induced platelet aggregation by a loading dose of Clopidogrel. // Eur. Heart. J. 1996. — Suppl: 226A.

13. Bazzino O, Diaz R, Tajer C, et al. Clinical predictors of in hospital prognosis in unstable angina: ECLA 3. The ECLA Collaborative Group. Am Heart J, 1999, 137 (2): P-322-331.

14. Bennett JS: Platelet-fibrinogen interactions. Ann New York Acad Sci 936:340, 2001.

15. Binder CJ, Chang MK, Shaw RX, et al: Innate and acquired immunity in atherogenesis. Nat. Med. 8:1218, 2002.

16. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, et al: Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research // Circulation. 1994. -Vol. 90, № 1,-P. 613-622.

17. Burke АР, Farb A, Malcom GT, et al: Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly. N Engl J Med 336:1276, 1997.

18. Burke AP, Farb A, Malcom GT, et al: Effect of risk factors on the mechanism of acute thrombosis and sudden coronary death in women. Circulation 97:2110, 1998.

19. Cairns J.A., Gent M., Singer J. et al. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina: results of a Canadian multicenter trial. // N. Engl. J. Med. -1985.-Vol. 313.-P. 1369-1375.

20. Camejo g, hurt-Camejo E, Wiklund O, et al: Association of apo В lipoproteins with arterial proteoglycans: Pathological significance and molecular basis. Atherosclerosis 139:205, 1998.

21. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein llb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med, 2001, 344(25): P 1879-1887.

22. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). //Lancet. -1996. Vol. 348. - P. 1329-1339.

23. Chauhan A, Vu E, Ricci DR, et al: Multiple coronary stenting in unstable angina: Early and late clinical outcomes // Cathet. Cardiovasc. Diagn 1998. -Vol. 43, № l.-P. 11-16.

24. Davies MJ: The composition of coronary-artery plaques. N. Engl. J Med 336:1312, 1997.

25. Davies MJ, Thomas AC: Plaque Assuring: the cause of acute myocardial infarction, sudden ischaemic death and crescendo angina // Ibid. — 1995. — Vol. 53.-P. 363-373.

26. De Benedictis M, Scrocca I, Borrione M, et al: Coronary stenting in unstable angina: Angiographic and clinical implications // G. ital. Cardiol. 1998. -Vol. 28, № 10.-P. 1099-1105.

27. Defreyn G., Bernat A., Delebassee D. et al. Pharmacology of Ticlopidine: A review. // Semin. Thromb. Hemost. 1989. - Vol 15. - P. 159-166.

28. De Wit TR, van Mourik JA: Biosynthesis, processing and secretion of von Willebrand factor: biological implications. Baillieres Best Practice Clin Haematol 14:241,2001.

29. Dotter C., Judkins M. Transluminal treatment of atherosclerotic obstruction: Description of new technique and a preliminary report of its application // Circulation. 1964. - Vol. 30. - P. 861-862.

30. Fischman D. L., Leon M. В., Baim D. S. et al. A Randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 496-501.

31. Forssman W. Experiment on Myself. Memories of a Surgeon in Germany. — N. Y.: Saint Martin's Press, 1974.

32. Fox KA, Cokkinos DV, Deckers J, et al. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European Network for Acute Coronary Treatment. Euro Heart J, 2000. 21(17): 1440-1449.

33. Fox KA, Goodman SG, Klein W, et al: Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur. Heart J. 23:1177, 2002.

34. Gruentzig A. R., Kumpe D. A. Technique of percutaneous transluminal angioplasty with the Gruentzing ballon catheter // A. J. R. 1979. - Vol. 132. -P. 547.

35. Gruentzig A. R., Myler R. K., Hanna E. S., Turina M. I. Coronary transluminal angioplasty // Circulation. 1977. - Vol. 84 (III). - P. 55-56.

36. Hamm CW and Braunwald E, A classification of unstable angina revisited. Circulation, 2000, 102(1): P 118-122.

37. Hansson GK, Libby P, Schonbeck U, et al: Innate and adaptive immunity in the pathogenesis of atherosclerosis. Circ. Res. 91:281, 2002.

38. Harrington RA, Califf RM, Holmes DR Jr, et al, for the CAVEAT Investigators: Is all unstable anginas the same? Insights from the Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEAT-I). Am. Heart J 137:227, 1999.

39. Kamp O, Beatt KJ, De Feyter PJ, et al: Short-, medium-, and long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty for stable and unstable angina pectoris // Amer. Heart J. 1989. - Vol. 117, № 5. - P. 991996.

40. Keriakes DJ, McDonald M, Broderick T, et al. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor blockers: An appropriate use model for expediting care in acute coronary syndromes. Am Heart J, 2000, 139 (2 Pt 2): P - 53-60.

41. Kong D.F., M.A. Blazing and C.M. O'Connor, The health care burden of unstable angina. Cardiol. Clin., 1999. 17 (2): 247-261.

42. Kroll MH, Resendiz JC: Mechanisms of platelet activation. In Loscalzo J, Schafer Al (eds): Thrombosis and Hemorrhage. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp 187-205.

43. Kruth HS: The fate of lipoprotein cholesterol entering the arterial wall. Curr. Opin. Lipidol. 8:246, 1997.

44. Lee R, Libby P: The unstable atheroma. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 17:1859, 1997.

45. Loop F.D. Progression of coronary atherosclerosis // N. Engl. J. Med. 1984. -Vol.311.-P 851-853.

46. Michels KB, Yusuf S. Does PTC A in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates? A quantitative overview of the randomized clinical trials. Circulation 1995; 91: 476-485.

47. Morice M-C, Grines C, Eijgelshoven M, et al on behalf of the Stent PAMI investigators. Twelve-month follow-up of the Stent PAMI trial abstract. Eur Heart J 1999; 20 (suppi): 31.

48. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N. Engl. J. Med, 2002, 346 (23): - P 1773-1780.

49. Morrow DA, Braunwald E: Future of biomarkers in acute coronary syndromes: Moving toward a multimarker strategy. Circulation 108:250, 2003.

50. Mueller R., Sanborn T. His'tory of Interventional Cardiology // Amer. Heart J. 1995. - Vol. 129. - P. 146-172.

51. Myler RK, Shaw RE, Stertzer SH, et al: Unstable angina and coronary angioplasty // Circulation. 1990. - Vol. 82, № 3 (Suppl.). P. 1188-1195.

52. Nesto RW, Waxman S, Mittlemen MA, et al: Angioscopy of culprit coronary lesions in unstable angina pectoris and correlation of clinical presentation with plaque morphology. AM. J Cardiol. 81:225, 1998.

53. Neumann FJ et al. Very early invasive or cooling off strategy for ACS. ISAR COOL trial. AHA scientific sessions 2002.

54. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med, 1996, 335(18): P- 1333-1341.

55. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D: Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A metaanalisis. JAMA 276:811, 1996.

56. O'Shea JC, Hafley GE, Greenberg S, et al: Platelet glycoprotein Ilb/IIIa integrin blockade with eptifibatide in coronary stent intervention (The ESPRIT Trial: A randomised controlled trial) // JAMA. 2001. - Vol. 285. -P. 2468-2473.

57. Palmerini T, marzocchi A, Piovaccari G, ct al: Implanting of coronary stents in patients with unstable angina // Cardiologia. 1997. - Vol. 42, № 4. - P. 415-420.

58. Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators: A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. Engl. J Med 338:1498, 1998.

59. Puel J., Joffre F., Rousseau H. et al. Endoprotheses coronariennes auto-expansives dans le prevention des restenoses apres angioplastie transluminal //Arch. Mai. Coeur.- 1987.-Vol. 8.-P. 1311-1312.

60. Rajavashisth SB, Liao JK, Galis ZS, et al: Inflammatory cytokines and oxidized low density lipoproteins increase endothelial cell expression of membrane type 1-matrix metalloproteinase. J Biol Chem 274:11924, 1999.

61. Rensing B.J., Vos J., De Feijter P.J.: Euro PCR: Interventional Cardiology Randomised Trials 1997-2003 // 2003.

62. Roberts WC, Kragel AH, Gerts SD, Roberts CS: Coronary arteries in unstable angina pectoris, acute myocardial infarction, and sudden coronary death // Amer. Heart J.- 1994.-Vol. 127, №6.-P. 1588-1593.

63. Rong JX, Rangaswamy S, Shen L, et al: Arterial injury by cholesterol oxidation products causes endothelial dysfunction and arterial wall cholesterol accumulation. Atheroscler. Thromb. vase. Biol. 18:1885, 1998.

64. Rosen AB, Humphries JO, Muhlbaier LH, et al: Effect of clinical factors on length of stay after coronary artery bypass surgery: results of the cooperative cardiovascular project // Amer. Heart J 1999. - Vol. 138, № 1 (Pt. 1). - P. 69-77.

65. Ruggeri ZM: Platelets in atherothrombosis. Nature Med 8:1227, 2002.

66. Rupprecht HJ, Brennecke R, Kottmeyer M, et al: Short- and long-term outcome after PTCA in patients with stable and unstable angina // Eur. Heart. J. 1990.-Vol. 11,№ ll.-P. 964-973.

67. Saner HE, Gobel FL, Salmonowitz E, et al. The disease-free wall in coronary atherosclerosis: its relation to degree of obstruction // Ibid. 1985. - Vol. 6. — P. 1096-1099.

68. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, at al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. Jama, 1999, 281 (8): P-707-713.

69. Schomig A., Neumann F., Kastrati A. et al. Randomized Comparison of Antiplatelet and Anticoagulant Therapy after the Placement of Coronary-Artery Stents. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1084-1089.

70. Serruys P., De Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A Comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease //N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 496-501.

71. Shimada K, Kawarabayashi T, Komatsu R, et al: Efficacy and safety of early coronary stenting for unstable angina // Cathet. Cardiovasc. Diagn 1998. -Vol. 43, №4.-P. 381-385.

72. Sigwart U., Puel J., Mircovitch V. et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty // N. Engl. J. Med. -1987.-Vol. 316.-P. 701-706.

73. Solomon DH, Stone PH, Glynn RJ, et al. Use of risk stratification to identify patients with unstable angina likeliest to benefit from an invasive versus conservative management strategy. J Am Coll Cardiol, 2001, 38 (4): P 969976.

74. Stammen F, De Scheerder I, Glazier JJ, et al: Immediate and follow-up results of the conservative coronary angioplasty strategy for unstable angina pectoris // Amer. J. Cardiol.- 1992.-Vol. 69, № 19.-P. 1533-1537.

75. Sukhova GK, Schonbrck U, Rabkin E, et al: Evidence for increased collagenolysis by interstitial collagenases-1 and -3 in vulnerable human atheromatous plaques. Circulation 99:2503, 1999.

76. Tabas I: Nonoxidative modifications of lipoproteins in atherogenesis. Ann. Rev.Nutr. 19:123, 1999.

77. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BAR!) Investigators: Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N. Engl. J Med 335:217, 1996.

78. The CORAMI Study Group. Outcome of attempted rescue coronary angioplasty after failed thrombolysis for acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74. - P. 172-174.

79. The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 2037-2044.

80. The IMPACT II Investigators. Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT II // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 1422-1428.

81. The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein ПЬ/Ша with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 1998.-Vol. 339.-P. 436-443.

82. TIMI-3B Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable anginaand non Q-wave myocardial infaretion // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1545-1556.

83. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. The EPIC Investigation // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330, № 14. p. 956-961.

84. Virmani R, Burke AP, Farb A, et al: Pathology of the unstable plaque. Prog Cardiovasc Dis 44:349, 2002.

85. Williams KJ, Tabas I: The response-to-rctention hypothesis of atherogenesis reinforced. Curr. Opin. Lipidol. 9:471, 1998.

86. Witztum JL, Barliner JA: Oxidized phospholipids and isoprostanes in atherosclerosis. Curr. Opin. Lipidol. 9:441, 1998.

87. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E: Braunwalds Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, 7th edition // 2005. P. 939, 1243.