Сравнительный анализ органосохраняющих методов лечения больных миомой матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Кокорева Наталья Ивановна

• Кокорева Наталья Ивановна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Кокорева Наталья Ивановна

Введение

Глава 1. Современные органосохраняющие методы лечения миомы матки

1.1 Этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты миомы матки

1.2 Современные подходы к органосохраняющему минимально инвазивному лечению больных миомой матки

1.2.1 Лапароскопическая миомэктомия - хирургический метод лечения миомы матки

1.2.2 Эмболизация маточных артерий: показания, противопоказания, результаты

1.2.3 УЗ-абляция миомы матки - неинвазивный метод лечения миомы матки... 45 Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных миомой матки

2.2 Методы обследования пациенток в предоперационном и послеоперационном периоде

2.3 Методы хирургического лечения

2.3.1 Лапароскопическая миомэктомия

2.3.2 Методика ЭМА

2.3.3 НШи-абляция миоматозных узлов

2.4 Статистическая обработка материала

Глава 3. Клиническая характеристика больных миомой матки

3.1 Стратификация групп ЛМЭ и НШЦ-абляции миоматозных узлов

3.2 Стратификация групп ЭМА и высокочастотной УЗ-абляции миоматозных

узлов

Глава 4. Органосохраняющие минимально инвазивные и неинвазивные методы лечения миомы

4.1 Оптимизация отдельных этапов лапароскопической миомэктомии

92

4.2 Сравнительный анализ течения послеоперационного периода после ЛМЭ,

ЭМА и ИШи- абляции

4.3 Ближайшие и отдалённые результаты использования органосохраняющих методов лечения у больных миомой матки

4.4 Факторы риска рецидива миомы матки у больных после ИШи - абляции

миоматозных узлов

Глава 5 Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации здравоохранению

Список использованных источников

Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМК - внутриматочный контрацептив

ВРТ - вспомагательные репродуктивные технологии

Гн-РГ - гонадотропин - рилизинг - гормон

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ИР - индекс резистентности

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

КС - кесарево сечение

ЛМЭ - лапароскопическая миомэктомия

ММ - миома матки

МРТ - магнитно-резонансная томография ОМТ - органы малого таза СЗРП - синдром задержки роста плода ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ФУЗ-МРТ - фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА - эмболизация маточных артерий

CD4 - Т - супрессоры

CD8 - Т - хелперы

EK - натуральные киллеры

Ig M - иммуноглобулин М

HIFU - абляция - абляция высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Доброкачественные заболевания матки представляют важную проблему современной гинекологии [65,75]. Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы, этиологическое происхождение которой до настоящего времени не установлено. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов. Миома матки может значительно нарушать качество жизни пациентки ввиду болевого синдрома, гиперполименорреи и хронической анемии, приводить к нарушению фертильности. Несмотря на высокую распространенность, тактика лечения больных миомой матки до настоящего времени остается поводом для дискуссий. Вопросы лечения больных миомой матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Медикаментозное лечение не принесло ожидаемых результатов, так как дает хороший, но кратковременный эффект. Кроме того, препараты имеют известные побочные эффекты [34,71]. Учитывая увеличение числа больных данной патологией среди женщин репродуктивного возраста, в лечении миомы матки стал преобладать органосохраняющий подход: миомэктомии, эмболизации маточных артерий, абляции миоматозных узлов [68, 71]. Использование миниинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития заболевания позволяет прекратить его развитие, привести к регрессу и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции [20, 58, 76, 116].

Вместе с тем, хирургические методы занимают одно из ведущих мест среди других методов лечения доброкачественных заболеваний матки ввиду его относительного радикализма «нет опухоли - нет проблемы». В настоящее время лапароскопическая миомэктомия является одним из методов абдоминального хирургического вмешательства в гинекологии для больных репродуктивного возраста, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное

течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию [68].

Еще одним миниинвазивным методом лечения миом матки является эмболизация маточных артерий (далее ЭМА). ЭМА позиционируется как альтернатива гистерэктомии, чтобы избежать оперативного лечения и сохранить орган. Для женщин, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, применение ЭМА дискутабельно. Влияние ЭМА на овуляторный резерв, кровоснабжение яичников, состояние эндометрия по настоящее время недостаточно изучено. В связи с чем, остаётся спорным вопрос применения данной методики у пациенток, планирующих беременность.

Развитие высоких технологий привело к появлению в 1997 г. революционной инновации в органосохраняющем лечении миомы матки -ультразвуковой абляции (лечение высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком, далее НШИ-абляция). НШИ-абляция - современный неинвазивный метод лечения миомы матки. Это легко переносимая процедура, позволяющая сохранить орган и, в последующем, реализовать репродуктивную функцию. Ультразвуковая абляция широко используется для лечения целого спектра заболеваний в том числе и злокачественных опухолей. К настоящему времени в Китае пролечено около 10 000 пациентов [95]. Данный метод лечения является новым и недостаточно изученным, ввиду чего отсутствуют критерии отбора пациенток для проведения эффективной абляции.

Учитывая ограничения упомянутых методов, а также отсутствие единого мнения в отношении показаний и противопоказаний, дальнейшее изучение их эффективности и определения их места в клинической практике является весьма актуальным. Каждый из этих методов имеет определенные преимущества и недостатки. Ввиду этого актуальным является оптимизация органосохраняющего метода лечения (лапароскопической миомэктомии); изучение альтернативных методов - малоинвазивного метода лечения (ЭМА) и неинвазивного метода лечения миомы матки (НШИ-абляция миомы матки) и определение их места в клинической практике.

Степень научной разработанности темы

Проблема лечения миомы матки является актуальной проблемой гинекологии ввиду высокой распространённости. В работах отечественных и зарубежных авторов даются крайне дискуссионные, противоположные точки зрения на отбор контингента пациентов, которым может быть предложен тот или иной метод лечения миомы матки.

Современные технологии в оперативном лечении миомы матки в объёме миомэктомии на протяжении многих лет является объектом пристального изучения множества исследователей, таких как Адамян Л.В., Попов А.А., Тихомиров А.Л., Коржуев С.И., Ванке Н.С., Лачинский В.И., Сахаутдинова И.В., Краснова И.А., Кочет Т.М., Плеханов А.Н., Зинин Д.С., Кочарян А.А., Шевченко М.Б. Несмотря на широкий круг работ, посвящённых данной тематике, остаётся актуальным оптимизация выполнения миомэктомий с уменьшением объёма кровопотери и созданием полноценного рубца на матке.

Одним из популярных органосохраняющих направлений в лечении миомы матки, а также крайне дискуссионным по многим аспектам, является ЭМА. Эффективности данной методики лечения посвящены работы Аксёновой В.Б., Самойловой Т.Е., Шевченко Н.А., Мухамедьянова И.Ф., Мышенковой С.А; её непосредственным результатам — Алиевой А.А., Петровой С.Н.; качества жизни пациенток после ЭМА — Ситкина И.И.; отдалённых результатов лечения — Грачевым Г.А. Влияние ЭМА на функциональное состояние яичников и эндометрия изучалось Литвиновой Н.А., Самойловой Т.Е. и рядом других исследователей. Использованию ЭМА у больных репродуктивного возраста регулярно уделяется огромное внимание на конгрессах и форумах акушеров— гинекологов с международным участием.

Достаточно новым направлением в лечении миомы матки являются миниинвазивные методики лечения. Изучение ФУЗ МРТ - абляции проводилось Саламадиной Г.Е., Максутовой Д.Ж. с определением эффективности данной методики, её места в лечении пациенток с миомой матки. HIFU - абляция — достаточно новый метод в лечении миомы матки в России. Исследование его

эффективности проводилось группой учёных Китая. В России изучением данного метода с целью лечения больных миомой матки проводили Слабожанкина Е.А., Назаренко Г.И., Краснова Т.В.

В настоящее время исследований по сравнительной эффективности трёх методов лечения больных миомой матки (ЛМЭ, ЭМА и НШИ - абляции) не проводилось. Также комплексная оценка эффективности НШИ - абляции отечественными учёными не давалась. Не определены критерии отбора пациентов, место НШИ - абляции среди других методов лечения миом матки, не изучены осложнения и рецидивы после данной методики, что и определяет актуальность данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - повышение эффективности органосохраняющих методов лечения больных миомой матки с использованием минимально инвазивных технологий

В процессе выполнения работы решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Оптимизация выполнения лапароскопической миомэктомии путем совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к выбору хирургических энергий, шовного материала.

2. Изучение возможностей, преимуществ и ограничений использования ультразвуковой (НШИ) абляции у больных миомой матки.

3. Выполнение сравнительной оценки эффективности трех органосохраняющих методов лечения миомы матки: лапароскопической миомэктомии, ЭМА, НШИ-абляции.

4. Выявление факторов риска рецидива миомы матки у больных после высокочастотной (НШИ) абляции миоматозных узлов.

5. Оценка частоты рецидивов миомы матки при различных органосберегающих методах лечения.

Научная новизна

1. Разработаны хирургические приемы по совершенствованию техники лапароскопической миомэктомии с целью повышения ее эффективности.

2. Внедрен в клиническую практику метод ультразвуковой (HIFU) абляции для лечения миомы матки, изучены его возможности, сформулированы показания к использованию, выявлены факторы риска рецидива миомы матки в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Представлен сравнительный анализ клинической эффективности, объективного ответа опухоли на проведенное лечение, частоты рецидивов, субъективной оценки результатов лечения у больных после хирургического органосохраняющего (лапароскопической миомэктомии), минимально инвазивного (ЭМА) и неинвазивного (HIFU-абляция) методов лечения миомы матки.

Практическая значимость

1. Предложены приемы по совершенствованию техники лапароскопической миомэктомии (использование ультразвукового скальпеля «Harmonic», шовного материала «V-loc» 0 (Cavidien), повышающие безопасность вмешательства.

2. Показаны преимущества и ограничения фокусированной ультразвуковой (HIFU) абляции у больных миомой матки.

3. Определены показания к использованию HIFU-абляции у больных с миомой матки — размеры миомы матки не более 10 недель беременности (объём

-5

матки не более 300см ), размеры доминантного узла не более 6 см, количество узлов не более 2, исключая расположение узлов на боковой стенке и подслизистую локализацию, отсутствие миомэктомии в анамнезе.

4. Разработан персонифицированный подход к выбору одного из органосохраняющих методов лечения (ЛМЭ, ЭМА, HIFU-абляция) у больных с

миомой матки в зависимости от возраста, исходных размеров опухоли и доминантного узла, его локализации, репродуктивных планов.

Методология и методы исследования

Проведено ретроспективное исследование результатов малоинвазивных (HIFU - абляция, эмболизация маточных артерий и лапароскопическая миомэктомия) методов лечения миомы матки и проспективное исследование по оптимизации выполнения лапароскопической миомэктомии на базе гинекологического отделения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2009 года. С целью оценки сравнительной эффективности малоинвазивных методов лечения были проанализированы 232 пациентки с миомой матки, из которых 100 пациенткам проводилась лапароскопическая миомэктомия, 32 женщинам - ЭМА и 100 пациенткам HIFU-абляция миоматозных узлов. При изучении эффективности HIFU-абляции миоматозных узлов ретроспективно была проанализирована динамика изменения объёма доминантного миоматозного узла через 1,6 и 12 месяцев у всех 100 пациенток.

Далее, из 232 женщин с миомой матки, пролеченных малоинвазивными методами лечения, был произведён отбор пациенток со статистически достоверно одинаковыми размерами миоматозноизменённых маток и доминантных миоматозных узлов. Таким образом, в ретроспективное исследование по сравнительной эффективности лапароскопической миомэктомии, ЭМА и абляции было включено 148 больных миомой матки. Пациентки были разделены на три группы в зависимости от проведенного оперативного вмешательства: 1 -лапароскопическая миомэктомия (п=44), 2 - эмболизация маточных артерий (п=32), 3 - - абляция миоматозных узлов (п = 72).

При разработке методов оптимизации хирургической техники проведения лапароскопической миомэктомии в проспективное исследование было отобрано 69 пациенток с миомой матки. Лапароскопическая миомэктомия проводилась двумя различными способами: разрез серозно-мышечного слоя при помощи монополяра, выделение миоматозного узла тупым способом, при необходимости

биполярная коагуляция и ушивание ложа узла нитью полисорб 0 (n=32) - 1 группа; разрез и выделение узла ультразвуковым аппаратом «Harmonic» и ушивание ложа узла нитью «V-loc» 0 (n=37) - 2 группа.

Всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало следующие методы: анализ историй болезни, анкетирование больных через 1-3 года после операции.

Эффективность лечения оценивалась по ближайшим и отдаленным результатам. Первичными критериями эффективности лечения были: уменьшение размеров миомы матки более 50%, длительность безрецидивного периода, динамика симптомов. Ближайшие результаты лечения оценивались по уменьшению размера опухоли через 4 недели от момента лечения:

1. Полная регрессия - исчезновение всех очагов поражения.

2. Частичная регрессия - уменьшение размеров измеряемых очагов более чем на 50%.

3. Стабилизация - уменьшение размеров опухоли менее чем на 50% или их увеличение, но не более, чем на 20%.

4. Прогрессирование - рост опухоли более чем на 20%.

В качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения изучались особенности послеоперационного периода и репродуктивная функция.

Для оценки отдаленных результатов лечения пациенток после лечения использовалась разработанная нами анкета. Отдаленные результаты лапароскопической миомэктомии, ЭМА и HIFU-абляции изучали на основании данных о длительности периода нетрудоспособности, изменении характера клинических проявлений, развитии симптомов климактерия (при ЭМА), возникновении рецидива заболевания, выполнении повторных оперативных вмешательств, наступление беременности после данных вмешательств в течение 3 лет после проведённого лечения. Для оценки отдаленных результатов исследовался временной интервал от начала лечения до рецидива миомы матки по методу Каплана-Мейера.

Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное применение ультразвукового скальпеля «Harmonic» и шовного материала «V-loc» 0 повышают безопасность операции за счет снижения интраоперационной кровопотери и длительности операции.

2. Прогностическими факторами, повышающими риск рецидива миомы матки у больных после высокочастотной (HIFU) абляции миоматозных узлов являются размеры миомы матки более 10 недель беременности (объём матки не более 300см ), размеры доминантного узла более 6 см, количество узлов более 2, расположение узлов под слизистой оболочкой и на боковой стенке, наличие миомэктомии в анамнезе.

3. Использование фокусированной ультразвуковой (HIFU) абляции позволяет, исключая инвазивность, при соблюдении показаний и противопоказаний, добиться статистически сравнимых результатов с другими существующими органосохраняющими методами лечения миомы матки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительный анализ органосохраняющих методов лечения больных миомой матки»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2014), всероссийском конгрессе акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2015), I-ом международном саммите по мининвазивным и неинвазивным технологиям (The 1st Yangtze Internetional Summit of Minimally-invasive and Noninvasive Medicine, Чунцин, Китай, 2013). Диссертация была апробирована на межкафедральном заседании от 9.10.2015г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи в журналах, рецензированных изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных — 83, иностранных — 70). Текст иллюстрирован 35 таблицами, 44 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ МИОМ МАТКИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты миомы матки.

Миома матки - одна из самых распространенных опухолей женской половой сферы. Это заболевание диагностируют в среднем у 80% женщин (2027% женщин фертильного возраста) [77]. В последние десятилетия, миому матки ко времени реализации детородной функции, отмечают все в большем количестве случаев, так как в связи с социальными мотивами женщины откладывают рождение детей на более поздний период репродуктивного возраста. В связи с чем, изучение новых методик лечения имеет особенную значимость [65,75].

Миома матки - ограниченная доброкачественная опухоль миометрия, состоящая из гладкомышечной и фиброзной соединительной ткани, развивающаяся по типу узловой гиперплазии. Источник развития опухоли - мышечные и соединительнотканные элементы стенки сосудов. Также все чаще высказывается мысль о том, что миома матки — не опухоль, а «доброкачественная гиперплазия и гипертрофия» гладких мышечных клеток миометрия [13,34].

Условия развития - наличие неустановленного пускового фактора и гормонального фона, характерного для женщин детородного возраста.

Регуляция роста крайне сложна и недостаточно изучена. Важную роль играют соотношения и продолжительность воздействия половых стероидов, состояние специфических рецепторов клеток-мишеней, факторы роста. Наиболее важным достижением двух последних десятилетий является подтверждение ключевой роли прогестерона в индукции пролиферативных процессов в миоматозном узле, которые ранее объясняли влиянием избытка эстрогенов, а прогестерон считали фактором, сдерживающим рост опухоли [52,107].

Этиология этой опухоли не установлена [19]. Существуют две теории

происхождения клетки-предшественника ММ. Одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что согласно аутопсийным исследованиям распространённость ММ достигает 80% позволяет считать вторую теорию происхождения клетки -предшественника более правдоподобной [34].

Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. Можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов [65,101]. Повреждающими факторами могут выступать: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза [86].

В современной литературе обсуждаются два клинико-морфологических варианта миомы матки: простая и пролиферирующая. Проведенные клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что простая миома матки является доброкачественной, неактивной, медленно растущей опухолью с преобладанием соединительнотканных элементов, с фенотипической трансформацией миоцитов и снижением кровотока в миометрии и миоматозных узлах. Пролиферирующая миома матки является доброкачественной, активной, множественной, быстрорастущей опухолью с повышенным пролиферативным потенциалом и часто сопровождается наличием гиперпластических процессов эндометрия, опухолевидных образований, и доброкачественных опухолей яичников. Морфогенез и дальнейший рост миоматозного узла проходит следующие стадии развития: 1 — образование активной зоны роста в миометрии; активные зоны располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудисто-тканевой проницаемостью, что благоприятствует

развитию опухоли; 2 — рост опухоли без признаков дифференцировки (микроскопически определяемый узел); 3 — рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел); [42,71,73].

С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестаёт быть основным [59,99].

Пролиферативная активность клеток ММ также обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно, то есть в локусах наиболее распространённых хромосомных аббераций, характерных для этого образования. Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определённого этапа критично. С увеличением размера формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь, в большой степени идёт, не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. В наибольшей степени это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счёт локального синтеза эстрогенов из андрогенов [34]. Хотя данные, подтверждающие, что эстрогены вызывают развитие лейомиом, отсутствуют но, вероятно, они играют определенную роль в этом процессе. Лейомиомы содержат больше эстрогеновых рецепторов чем окружающий миометрий, и меньше чем эн-

дометрий [132]. Прогестерон увеличивает митотическую активность миоматозных клеток у молодых женщин, однако, точный механизм и участвующие в этом факторы роста до сих пор не описаны. Прогестерон может также способствовать росту опухоли, подавляя процесс апоптоза в ней [133]. Эстрогены вызывают увеличение размера опухоли за счет продукции внеклеточного матрикса. Лейомиомы могут расти под влиянием эстрогеновых препаратов или во время беременности, однако, это происходит не всегда. Как правило, во время менопаузы размер опухоли уменьшается [19].

В настоящее время основное значение в патогенезе развития миомы матки отводится прогестерону [132,133]. Его роль заключается в инициации каскада молекулярно-генетических нарушений, нарушении «физиологической» регуляции пролиферации клеток (совместно с эстрадиолом). Помимо этого, несомненное значение в патогенезе развития фибромиомы матки имеет активация продукции факторов роста (фактор роста фибробластов, сосудисто-эндотелиальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста) и провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкин-1, -2, -6), активации неоангиогенеза и угнетения процессов апоптоза в клетках миометрия.

Учитывая изложенное, можно предположить, что каждый миоматозный узел условно состоит из двух частей: стабильного ядра и регрессируемой части. Стабильное ядро — это тот объем узла, который остается после полного прекращения его кровоснабжения, а регрессируемая часть — тот объем узла, на который он уменьшается в отсутствие кровоснабжения. Следовательно, миома не может полностью исчезнуть из матки даже при полном прекращении кровоснабжения опухоли. Ее предельно минимальный размер определяется стабильным ядром. Для установления тактики лечения больных миомой матки необходимо понять, какой размер миоматозного узла не будет иметь клинического значения. В сравнении с окружающими тканями матки в миоматозных узлах повышено количество ассоциированной микробной флоры, в том числе возбудителей генитальных инфекций. Проведенные морфологические и иммуногистохимические исследования свидетельствуют о формировании зон

роста миомы матки в виде пучковой пролиферации гладкомышечных клеток вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантов в миометрии [59,98].

В работах ряда авторов было показано, что наиболее часто так называемый ложный рост миомы матки происходит в репродуктивном возрасте [37]. По данным морфологического исследования этот вариант быстрого роста характеризуется не преобладанием пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отека и нарушения кровообращения. В то время как при истинно растущей миоме матки быстрый рост происходит за счет количественного увеличения мышечной массы миометрия, обусловленного нарастанием размеров миоцитов и их ядер, разрастанием стромы, полнокровием и увеличением числа капилляров на единицу площади. В миометрии вокруг сосудов наблюдается большое количество активных зон роста новых узлов. Сами миоматозные узлы имеют строение пролиферирующей лейомиомы с участками пролиферации вокруг сосудов как по периферии узла, так и в его толще. При этом в них отсутствует клеточный полиморфизм и патологические митозы, характерные для злокачественного процесса.

Важную роль в контроле над процессами регенерации, дифференцировки и роста тканей играет иммунная система [88]. Эстрогены подавляют реакцию Т-лимфоцитов на действие фитогемагглютинина, уменьшают активность естественных киллеров, синтез Т-хелперов и продукцию ^М, что обусловливает снижение противоопухолевой защиты и прогрессирование лейомиомы. Наибольшие изменения общего и местного иммунитета установлены при длительном течении миомы матки [89]. При истинном росте миомы матки установлено угнетение всех звеньев иммунной защиты: снижение общего количества лейкоцитов, активности ЕК-клеток, количества фагоцитов, сдвиг иммунорегуляторного индекса (СВ4/СЭ8) в сторону относительного увеличения количества Т-супрессоров за счет снижения содержания Т-хелперов.

Таким образом, гиперпластический процесс в миометрии, заканчивающийся развитием миомы, неспецифичен, а факторы патогенеза и

роста миомы матки - многообразны.

Макроскопически развитие миомы характеризуется значительным разнообразием числа и величины узлов опухоли, которые могут располагаться в различных отделах матки. Миома матки подвержена разнообразным дегенеративным изменениям: обызвествлению, кистозной дегенерации и муцинозному превращению.

По данным гистологических исследований, миомы состоят из переплетающихся пучков веретенообразной формы удлиненных гладкомышечных эозинофильных волокон с сигарообразными ядрами со случайными митозами. В отличие от нормального миометрия, в опухолевом миометрии эти пучки расположены хаотично, а в их взаиморасположении нет системы. Клетки опухоли отличаются от клеток неизмененной мышечной ткани большими размерами и более плотным ядром, в цитоплазме встречаются миофибриллы. Эти клетки окружены различным количеством коллагеновой соединительной ткани с кровеносными сосудами различной величины. Сосуды миоматозного узла - особая популяция сосудов, которые имеют выраженные морфологические особенности. Они часто выглядят как сосуды синусоидного типа, т.е. лишены мышечной оболочки. Это является причиной того, что величина мурального кровотока зависит исключительно от величины перфузионного давления и тонуса миометрия, т.е. исчезает система ауторегуляции тонуса собственных сосудов миомы [13, 71]. Еще одна особенность заключается в том, что артериолярное звено системы микроциркуляции опухолевого миометрия имеет сосуды, мышечная оболочка которых, склонна к перманентной гиперплазии, т.е. клеточные элементы способны к пролиферации с последующей дифференцировкой в гладкие мышечные клетки. Морфологически это выражается в образовании, так называемых, периартериолярных клеточных муфт и появлении пролифератов гладких мышечных клеток вокруг сосудов капсулы узла. Плотность артериальных сосудов в лейомиоме меньше, чем в нормальном миометрии, а мелкие артерии, кровоснабжающие опухоль, имеют менее извитой ход, чем расположенные рядом радиальные артерии. Артерии проникают через

поверхность миомы без какой-либо закономерности и ориентированы в направлении мышечных пучков, т.е. располагаются беспорядочно. Существует (Буянова С.Н., Титченко Л.И., Титченко И.П., 2007) 2 типа кровоснабжения миоматозных узлов: 1. Диффузный тип кровоснабжения миоматозного узла. Для него характерно хаотичное расположение множества сосудов, обеспечивающих достаточное, иногда чрезмерное питание опухоли. Клинически — медленный «истинный» рост опухоли; морфологически - пролиферация миоцитов: активная пролиферирующая миома матки с повышенным пролиферативным потенциалом. 2. Периферический тип кровоснабжения. Клинически — быстрый «ложный» рост опухоли с формированием полостей, содержащих жидкость внутри узла, частые осложнения вне- и во время беременности (нарушение питания узла), гистологически — простая, доброкачественная, неактивная опухоль (гиперплазия миоцитов, нарушение кровоснабжения, отек). Нервные структуры в капсуле узла, его периферической зоне и центральной части опухоли отсутствуют [65, 71].

Несмотря на то, что, по крайней мере, 50% лейомиом матки протекают бессимптомно, у многих женщин появляется выраженная симптоматика, влияющая на качество жизни и затрудняющая лечение. Основные клинические проявления лейомиомы матки можно разделить на три основных категории: постепенно усиливающееся маточное кровотечение, сдавление тазовых органов или боль в области малого таза и нарушение репродуктивной функции [79]. Во время беременности (в 10—40%) возможны прерывание, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде [34].

Аномальное маточное кровотечение является основным клиническим проявлением лейомиом и развивается у 30% пациенток. Такие кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии, не поддающейся лечению, особенно если кровотечения обильные или длительные. Кровотечение из подслизистой лейомиомы может возникать из-за нарушения кровоснабжения эндометрия, смещения и компрессии окружающих сосудов, особенно вен. Чаще всего у пациенток наблюдают длительные обильные менструации (меноррагия),

предменструальные или продолжительные постменструальные «мажущие» выделения. Также могут иметь место любые виды кровотечений [13,75].

Миома может вызывать боль, если нарушено ее кровоснабжение, т.е. боль возникает в результате дегенерации, связанной с сосудистой окклюзией, инфицированием, перекрутом опухоли на ножке или сокращением миометрия, приводящим к выталкиванию миомы из полости матки. Боль, вызванная инфарктом из-за перекрута или красной дегенерации, может быть интенсивной и напоминает клиническую картину острого живота [1, 143, 144].

Большие опухоли создают ощущение тяжести или давления в области таза, чувство объемного образования в тазу или пальпируются через брюшную стенку. Миомы, расположенные в полости малого таза, могут давить на нервы и вызывать боли, иррадиирующие в спину или нижние конечности. Однако поясничные боли являются неспецифичным симптомом и их не всегда можно связать с наличием миомы матки Боль может возникать во время полового акта, если локализация опухоли вызывает давление на стенки влагалища. Данный симптом наблюдается нечасто и, сложно напрямую связать его с наличием лейомиомы, даже если опухоль имеет очень крупные размеры [144]. Интрамуральная миома иногда деформирует или вызывает обструкцию соседних органов. Крупная опухоль, располагающаяся в сальнике или возле кишки может вызвать обструкцию последней. Миомы шейки матки иногда приводят к серозно-геморрагическим влагалищным выделениям, влагалищному кровотечению, диспареунии и бесплодию. Большие опухоли заполняют малый таз, что смещает или сдавливает мочеточник, мочевой пузырь или прямую кишку. Компрессия окружающих органов вызывает появление мочевых симптомов или формирование гидроуретера. Крупные опухоли обусловливают венозный застой в органах таза, отеки нижних конечностей или запоры. Реже, миома, располагающаяся по задней поверхности дна матки, приводит к избыточной ретрофлексии матки, деформирует основание мочевого пузыря, вызывая задержку мочи. Это может проявляться интермиттирующим недержанием мочи из-за переполнения и удлинения уретры с нарушением функции сфинктера. При размере опухоли более

14 нед беременности возможно развитие миелопатического (результат спи-нальной ишемии — слабость и тяжесть в нижних конечностях, парестезии) и радикулалгического синдромов [52, 144].

Связь между миомой матки и бесплодием остается неуточненной [93]. По имеющимся данным, от 27 до 40% женщин с множественными лейомиомами бесплодны, однако в большинстве случаев выявляются другие причины бесплодия. Если миоматозный узел располагается в просвете матки, то это является серьезным аргументом в пользу хирургического лечения для повышения фертильности [137]. Частота самопроизвольных абортов, обусловленных миомами, неизвестна, но, вероятно, она в 2 раза выше, чем у здоровых беременных женщин. Например, частота спонтанных абортов до миомэктомии составляет около 40%, а после — около 20% [19, 124].

Распространенность бесплодия и лейомиом матки увеличивается с возрастом женщины и нет достаточных доказательств того что при наличии лейо-миом процент бесплодных женщин больше, чем процент способных к деторождению.

Тем не менее, имеются важные косвенные доказательства. Согласно данным одного из исследований, процент беременностей у женщин с миомами, деформирующими и не деформирующими полость матки, был 9 и 35% соответственно, по сравнению с 40% контрольной группы (здоровых женщин) [137]. Кроме того, имеются многочисленные сообщения об успешном вынашивании беременности среди ранее бесплодных женщин после миомэктомии, которые убедительно доказывают наличие такой зависимости [93, 138].

Хотя точные физиологические механизмы нарушения репродуктивной функции неясны, существует множество правдоподобных теорий. Имеется потенциальная возможность снижения фертильности в том случае, если миома появилась в области угла матки, что становится причиной механической окклюзии маточной трубы [124]. Возможно, что крупные миомы могут затруднять периодические сокращения матки, которые способствуют передвижению сперматозоидов [93]. Доказано, что в зависимости от

расположения лейомиомы может варьировать гистологическая картина эндометрия. Атрофия, а также альтерация сосудистого русла, развивающиеся под воздействием подслизистой миомы, могут препятствовать имплантации зародыша, мешать выделению гормонов или факторов роста необходимых для имплантации, либо препятствовать нормальному иммунному ответу на беременность [93]. Подслизистые лейомиомы, деформирующие полость матки, ассоциируются с гибелью плода при беременности в первые 3 мес. преждевременными родами, неправильным предлежанием плода и послеродовым кровотечением [137].

Что касается эффективности ВРТ, то принято считать, что миомы обычно уменьшают эффективность ВРТ. Из более ранних сообщений известно, что процент беременности и имплантации был существенно ниже у пациенток с интрамуральными или подслизистыми миомами [103, 124]. Согласно одному исследованию, наличие интрамуральной миомы уменьшает шансы наступления беременности после ЭКО до 50%. По последним данным, пациентки с подслизистой миомой имеют аналогичные результаты ВРТ по сравнению с женщинами без миомы [80, 93,138].

Диагностика миомы матки включает сбор анамнеза, физикальное исследование (определение размеров матки, миоматозных узлов, их локализации), общий анализ крови (для диагностики анемического синдрома), УЗИ ОМТ (с допплерометрией перед ЭМА), ангиографию (перед ЭМА), гистероскопию (для диагностики субмукозных узлов), МРТ ОМТ (оценка топографии при множественных миомах и гигантских ММ, контроль после ЭМА), лапароскопию. Данные методы позволяют с высокой точностью верифицировать диагноз [1, 143, 148].

Таким образом, этиология миомы матки по настоящее время остается невыясненной. Версии патогенеза различны, многогранны и многофакторны. В большом проценте случаев данная опухоль на начальных этапах протекает бессимптомно, что без применения УЗИ ОМТ остается сложным по диагностике. При появлении симптомов и использовании дополнительных методов

исследования верифицировать диагноз трудностей не представляет.

1.2. Современные подходы к органосохраняющему минимально инвазивному лечению больных миомой матки.

1.2.1. Лапароскопическая миомэктомия - хирургический метод лечения миом матки.

Основным методом лечения миомы матки было и остается хирургическое вмешательство [53,65], несмотря на постоянные поиски и совершенствование медикаментозного гормонального лечения. Миомэктомия - хирургический метод, не гарантирующий излечения, но позволяющий сохранить генеративную функцию пациентки. Желание женщины детородного возраста иметь беременность, несмотря на наличие миомы, требующей оперативного лечения, показание для выполнения миомэктомии в подавляющем большинстве случаев (исключение составляют острый некроз узла с развитием септического состояния, когда нерадикальное вмешательство опасно для жизни и случаи с «нафаршированной» узлами маткой, когда сохраненный орган настолько травмируется в процессе операции, что потом вряд ли способен адекватно функционировать в полном объеме); [54, 102]. В настоящее время показания к проведению миомэктомии значительно расширились и, практически при любом расположении миоматозных узлов можно выполнить данную операцию [1, 58, 64].

Относительными противопоказаниями к выполнению миомэктомии, по мнению Фадеева И.Е., Скворцовой М.Ю., являются: «миомная болезнь» (матка «нафарширована» несосчитывающимися миоматозными узлами различной величины) и некроз миоматозного узла. По мнению других отечественных авторов наличие множественной миомы матки и некроза миоматозного узла не является противопоказанием к выполнению миомэктомии [53, 87].

При лечении бесплодия основанием для оперативного вмешательства также служит сам факт обнаружения миомы матки (бессимптомные миомы). Это

обусловлено несколькими обстоятельствами:

• наличие миомы матки служит противопоказанием для проведения стимуляции суперовуляции;

• субмукозная или интерстициальная опухоль снижает эффективность применения ВРТ;

• даже небольшая интерстициальная миома матки может увеличивать угрозу прерывания беременности;

• во время беременности часто нарушается кровоснабжение узлов или происходит их быстрый рост, что осложняет течение беременности, а нередко и препятствует ее продолжению.

При этом основной целью ставится не только сохранение органа, но и восстановление детородной функции женщины [73, 87]. После миомэктомии наблюдается выраженный клинический эффект: снижение болевого синдрома отмечается у 76%, восстановление нормального менструального цикла у 83%, детородной функции у 48% пациенток [116].

В настоящее время, несмотря на значительное число работ, освещающих проблему лечения миомы матки, остается много нерешенных вопросов, среди которых [120, 129, 130]:

• высокая частота осложнений и рецидивов после миомэктомии;

• целесообразность применения лапароскопического доступа у пациенток, планирующих беременность (широко обсуждаются вопросы техники адекватного восстановления стенки матки в условиях лапароскопического доступа);

• результаты миомэктомии в плане восстановления фертильности варьируют в широких пределах — от 16 до 68% (Буянова С.Н., 2004; Ланчинский В.И., 2008; Dubuisson J.B. et al., 2000; Fauconnier A. et al., 2000), что связано с неоднородными группами пациенток.

Также после этой операции может формироваться выраженный спаечный процесс, что отрицательно скажется на фертильности. Кроме того, существует

риск разрыва матки в области рубца под влиянием физических нагрузок [71,83,120].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кокорева Наталья Ивановна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1) Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация: клинические рекомендации по ведению больных/ Л.В. Адамян. - М., 2015. - 95с.

2) Адамян Л.В. Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки/ Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, С.И. Киселев. - М., 1997. - том 1. - 225с.

3) Азиев О.В. Осложнения лапароскопической хирургии в гинекологии (диагностика, лечение, профилактика): дисс. докт. мед. наук: 14.01.01/ Азиев Олег Владимирович - М., 2004. - 273 с.

4) Аксенова В.Б. Эффективность ЭМА у пациенток с миомой матки в отдалённом периоде: дис. канд. мед.: 14.01.01/ Аксенова Виктория Борисовна - М., 2011. -139с.

5) Алиева А.А. Непосредственные результаты ЭМА в лечении миомы матки: дис. канд. мед.: 14.01.01, 14.00.27/Алиева Айбен Абиловна - М., 2005. - 145с.

6) Бреусенко В.Г. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА у больных с миомой матки/ В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров// тезисы докладов VIII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 337-338.

7) Бреусенко В.Г. Эмболизация маточных артерий, современный метод лечения миомы матки / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко, Б.Ю. Бобров// тезисы докладов VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С.304.

8) Бреусенко В.Г. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки /В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.А. Капранов // Акушерство и гинекология. - 2006. - №3. - С. 23-26.

9) Бреусенко В.Г. Спорные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки /В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.А. Капранов// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2005. -Т. 4. - № 4. - С. 44-48.

10) Бродовская Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01/Бродовская Татьяна Сергеевна. - Иваново., 1994. - 31 с.

11) Ванке Н.С. Оценка эффективности органосберегающих операций у больных с миомой матки: дис. канд. мед. наук: 14.00.01/ Ванке Никита Сергеевич - М., 2008.

- 118с.

12) Варданян В.Г. Современные аспекты миомэктомии с использованием хирургических энергий /В.Г. Варданян, Л.В. Адамян, С.И. Киселев, А.К. Хачатрян. - М.: Медицина, 2002. - 440с.

13) Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. -М.: МЕДпресс - информ, 2004. - 400 с.

14) Грачёв Г.А. Отдалённые результаты лечения миомы матки путём ЭМА у пациенток репродуктивного возраста: дис. канд. мед.: 14.01.01/Грачёв Герман Александрович - М., 2012. - 131с.

15) Давыдов А.И. Результаты органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки/ А.И. Давыдов, В.М. Пашков, В.А. Лебедев, П.В. Буданов, М.В. Коваленко// Материалы IX всероссийского форума «Мать и дитя». - М. ,2007. - С. 379-380.

16) Давыдов А.И. Дифференцированный подход к выбору метода органосберегающего лечения больных миомой матки/А.И. Давыдов, А.Н. Стрижаков, В.М. Пашков// Тезисы докладов VII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 366-367.

17) Демина Л.М. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Отдаленные результаты: дис. канд. мед. наук: 14.00.01/ Демина Л.М. - М., 2001. - 143с.

18) Демьянова Т.Н. Эндоскопия в диагностике и лечении миомы матки/Т.Н. Демьянова, О.Н. Переделкина, Н.Л. Богданова, С.И. Елгина С.И.// материалы IX всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 383-384.

19) ДеЧерни А.Х. Акушерство и гинекология. Т. II: Гинекология/ А.Х. ДеЧерни.

- М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С. 696

20) Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий: /Ю.Э. Доброхотова, С.А Капранов, Б.Ю. Бобров, А.А. Алиева, И.И. Гришин//Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - том 5. - № 2. - С. 44-49

21) Зинин Д.С. Оптимизация органосохраняющего лечения миом матки: дис.

канд. мед. наук: 14.01.01, 14.00.19/Зинин Дмитрий Станиславович. - М., 2009. -142 с.

22) Иванова Н.В. Консервативная миомэктомия эндоскопическими методами: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01/ Иванова Наталья Владимировна М. -М.,1998. - 35с.

23) Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки 126 наблюдений/С.А. Капранов, А.С. Беленький, Б.Ю. Бобров//Бюллетень НИИ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН « Сердечно-сосудистые заболевания». - 2003. - том 4. -№11. - С. 219.

24) Капранов С.А. Применение эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений/С.А. Капранов, В.Г. Бреусенко, Б.Ю. Бобров// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2005. -№ 7. - С. 56.

25) Коков Л.С. Эмболизация маточных артерий — перспективный метод лечения больных лейомиомой матки/Л.С. Коков, Т.Е. Самойлова, А.И. Гус// Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 35-41.

26) Коржуев С.И. Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии: дис. канд. мед. наук: 14.00.01/ Коржуев Сергей Игоревич - М., 2008. - 131 с.

27) Кох К. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком межмышечном расположении узлов/ К. Кох; под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. - М.,1997. - том 1. - С. 195.

28) Кочарян А.А. Оптимизация уменьшения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миом матки: дис. канд. мед. наук: 14.01.01/ Кочарян Ашхен Аветисовна. - М., 2010. - 90 с.

29) Кочет Т.М. Возможности эндохирургических операций у больных репродуктивного возраста с миомой матки: дис. канд. мед. наук: 14.00.01/ Кочет Тарас Михайлович. - М., 2003. - 107с.

30) Краснова В.А. Современные принципы диагностики и оперативного лечения

миомы матки/ В.А. Краснова, В.Г. Бреусенко// Акушерство и гинекология. -2003. - т. 2. - С. 45-50.

31) Краснова И.А. Современные технологии в органосохраняющем лечении миом матки: дис. канд. мед. наук: 14.01.01/ Краснова Ирина Алексеевна. - М., 2012. -133с.

32) Краснова И.А. Эмболизация маточных артерий в лечении больных с подслизистой миомой матки/И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов С.А.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - Т. 4. - № 1. - С. 4650.

33) Краснопольский В.И. Оперативная гинекология /В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, А.А. Попов. - М.: МЕДпресс - информ, 2010. - 320с.

34) Кулаков В.И. Гинекология: национальное руководство /В.И. Кулаков, И.Б. Манухина, Г.М. Савельева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 1088с.

35) Кулаков В.И. Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечении бесплодия и миомы матки: эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки /В.И. Кулаков, М.Н. Шилова, Н.И. Волков Н.И.; под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 1997. - Том 1. - С. 210-211.

36) Кулаков В.И. Миомэктомия и беременность / В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. -М.: «МЕДпресс-информ», 2001. - 342 с.

37) Курашвили Ю.Б. Клинико-морфологический вариант ложного роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.01/ Курашвили Юлия Борисовна - М., 1997. - 22 с.

38) Курашвили Ю.Б. Возможности реализации репродуктивной функции у пациенток с миомой матки после МРТкФУЗ (данные литературы, собственный опыт)/ Ю.Б. Курашвили, С.Л. Козловская, Т.А. Назаренко, Л.В. Дубницкая// вестник РУДН. - 2009. - № 6.

39) Курашвили Ю.Б. Неинвазивная хирургия миом матки /Ю.Б. Курашвили, К.В. Лядов, Е.А. Коган// Акушерство и женские болезни. - 2009. - Т. 58, вып. 5. - С. 115-116.

40) Ландеховский Ю.Д. Рентгенодиагностика при миоме и внутреннем эндо-

метриозе матки. Вопросы консервативной миомэктомии/Ю.Д. Ландеховский. -М., 1994. - 320 с.

41) Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки: дис. докт. мед. наук: 14.00.01/ Ланчинский Виктор Иванович. - М., 2008. - 268с.

42) Ланчинский В.И. Генетика и молекулярная биология миомы матки/В.И. Ланчинский, А.И. Ищенко, С.Н. Иллариошкин// Акушерство и гинекология. -2004. - Т.2. - С. 14-17.

43) Ланчинский В.И. Новые подходы к хирургическому лечению миомы матки /В.И. Ланчинский, А.И. Ищенко, А.А. Ищенко//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т.З. - № 5. - С. 77-80.

44) Литвинова Н.А. Состояние эндометрия у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия, перенёсших ЭМА в пременопаузальном периоде: дис. канд. мед. наук: 14.01.01/ Литвинова Наталия Александровна. - М., 2009. - 107с.

45) Лядов К.В. МРТкФУЗа в лечении миомы матки: руководство для врачей /К.В. Лядов, Ю.Б. Курашвили, И.С. Сидорова // Здоровье женщины. - 2008.- № 4 (36). -С. 49-64.

46) Максутова Д.Ж. Инновационные методы лечения миомы матки: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.01.01/ Максутова Дина Жусуповна. - М., 2009. - 48с.

47) Максутова Д.Ж. Сравнительная клиническая эффективность и безопасность фокусированной ультразвуковой аблации и эмболизации маточных артерий при лейомиоме матки /Д.Ж. Максутова, Т.Е. Самойлова, Л.С. Коков// Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2008. - № 2. - С. 44-49.

48) Мухамедьянов И.Ф. Эндоваскулярная ЭМА в лечении миомы матки: дис. канд. мед. наук:14.01.17/Мухамедьянов Ильшат Фанисович. - Уфа, 2010. - 114с.

49) Мышенкова С.А. Лечение миомы матки путём рентгенэндоваскулярной ЭМА: дис. канд. мед. наук: 14.00.01/Мышенкова Светлана Александровна. - М., 2007. -160с.

50) Назаренко Г. И. Ультразвуковая аблация - НШи высокотехнологичная органосохраняющая альтернатива хирургического лечения опухолей /Г.И. Назаренко, В.Ш. Чен, Л. Джан, А.Н. Хитрова// - М., 2008. - 86 с.

51) Плеханов А.Н. Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных: дис. докт. мед. наук: 14.01.01/Плеханов Андрей Николаевич. - Волгоград, 2010. - 230с.

52) Подзолкова Н.М. Клиническая гинекология / Н.М. Подзолкова, И.В. Кузнецова, О.Л. Глазкова. - М.: ООО «МИА», 2009. - 616 с.

53) Политова А. К. Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки: дис. докт. мед. наук: 14.01.01/ Политова Алла Константиновна. - М.,2012. - 251с.

54) Рич Г. Лапароскопическая миомэктомия /Г.Рич; под ред. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. - М. - 1997. -том. 1. - С. 139-149.

55) Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы /Г.М. Савельева, М.А. Курцер, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров// Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С. 54-58.

56) Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов// Международный медицинский журнал. - 2005. - № 1. - С. 74-79.

57) Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки /Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко// Акушерство и гинекология. - 2004. - Т.5. -С.21-24.

58) Савельева Г.М. Современные подходы к ведению больных с миомой матки /Г.М. Савельева, И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко// Международный медицинский журнал. - 2001. - № 4. - Т. 7. - С. 22-28.

59) Савицкий Г.А. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии)/ Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. - СПб., 2003. - 235 с.

60) Саламадина Г.Е. Органосберегающее лечение миомы матки с использованием метода дистанционной неинвазивной деструкции МРТ - контролируемым сфокусированным ультразвуком: дис. канд. мед. наук: 14.01.01/ Саламадина

Галина Евгеньевна. - М., 2011. - 132с.

61) Самойлова Т.Е. Оптимизация лечения больных лейомиомой матки у женщин репродуктивного возраста: дис. докт.мед.наук: 14.00.01/Самойлова Татьяна Евгеньевна - М., 2006. - 312с.

62) Сахаутдинова И.В. Альтернативные подходы у функциональной хирургии матки: дис. докт. мед. наук: 14.00.01/ Сахаутдинова Индира Венеровна. - М., 2009. - 183с.

63) Сахаутдинова И.В. Радиоволновая энергия при органосохраняющих операциях в гинекологической практике/ И.В. Сахаутдинова. - М.: ГУ МГМСУ, 2006. - 2с.

64) Сидорова И. С. Миома матки: возможности лечения и профилактики/ И.С. Сидорова И.С.// Русский медицинский журнал. - 2003. - том 10. - №7. - С. 336339.

65) Сидорова И.С. Миома матки: современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения/И.С. Сидорова. - М.: МИА, 2003. - 256с.

66) Ситкин И.И. Оценка результатов лечения и качества жизни после ЭМА при миомах матки: дис. канд. мед. наук: 14.00.44/ Ситкин Иван Иванович. - М., 2009. - 104с.

67) Слабожанкина Е.А. Возможности ультразвуковой абляции (НШИ) в лечении миомы матки: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.13/ Слабожанкина Екатерина Александровна - М., 2014. - 24с.

68) Стрижаков А.Н. Малоинвазивная хирургия в гинекологии /А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева//Акушерство и гинекология. - 2002. - № 4. -С.68-71.

69) Стрижаков А.Н. Дискуссионные аспекты эмболизации маточных артерий при лечении больных миомой матки /А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, С.А. Кондрашин, И.А. Клиндухов, М.В. Коваленко//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - № 3. - С. 72-76.

70) Стрижаков А.Н. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М.

Пашков, К.Р. Бахтияров //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2003. - С. 2,3,5-9.

71) Стрижаков А.Н. Доброкачественные заболевания матки/ А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М. Пашков, В.А. Лебедев. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 288с.

72) Стрижаков А.Н. Лечение миомы матки с помощью фокусированного ультразвукового воздействия под контролем МРТ/ А.Н. Стрижаков, М.В. Коваленко, А.И. Давыдов// Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 526.

73) Сухих Г.Т. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению /Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 784с.

74) Сухих Г.Т. Опыт применения фокусированной ультразвуковой аблации при лейомиоме матки /Г..Т. Сухих, Т.Е. Самойлова, Д.Ж. Максутова// Акушерство и гинекология. - 2008. - № 4. - С. 24-28.

75) Тихомиров А. Л. Миома матки /А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. - М.: МИА, 2006. - 176 с.

76) Тихомиров А.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки. Современные достижения/ А.Л. Тихомиров// Трудный пациент. - 2007. - №9.

77) Тихомиров А.Л. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки /А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - С.3,6,62-69.

78) Тихомиров А.Л. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки /А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - Т. 1. - № 2.

79) Фальконе Т. Репродуктивная медицина и хирургия /Т. Фальконе, В.В. Херд. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - 948с.

80) Хоконова Л.Т. Течение беременности и родов после лапароскопической миомэктомии /Л.Т. Хоконова, Л.В. Адамян, Г.С. Шмаков// Проблемы беременности. - 2001. - № 3. - С. 76-77.

81) Шевченко М.Б. Сравнительная оценка эффективности электрохирургических методик гемостаза при лапароскопических операциях в гинекологии: дис. канд.

мед. наук: 14.00.01/Шевченко Максим Борисович. - М., 2005. - 107с.

82) Шевченко Н.А. ЭМА в лечении субмукозной миомы матки: дис. канд. мед. наук: 14.00.01/ Шевченко Николай Алексеевич. - М., 2007. - 154с.

83) Штыров С.В. Оптимизация методов консервативной лапароскопической миомэктомии: методические рекомендации /С.В. Штыров, И.А. Краснова, А.В. Тумарев. - М.: РГМУ, 2001.

84) Abbara S. Frequency and extent of ovarian artery supply of the uterus after uterine artery embolization for fibroids/S. Abbara, J.P. Pelase, J.B. Spies// J Vase Intervent Radiol. - 2003. - № 14. - P. 14, 49-52.

85) Agdi М. Intraabdominal adhesions after uterine artery embolization / M.Agdi, В. Valenti, T. Tulandi//Am J Obstet Gynecol. - 2008 Nov; 199(5):482.e13. Epub 2008 May 19.

86) Agency for Healthcare Research: Management of Uterine Fibroids. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: No. 34. AHRQ Pub. N. 01- E051, 2001.

87) Altgassen С. Complications in laparoscopic myomectomy / C. Altgassen, S. Kuss, U. Berger, M. Loning, K. Diedrich, A.Schneider // Surg Endosc. - 2006. - Apr 20(4). -P.614-618.

88) Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas/ J. Andersen// Semin. Reprod. Endocrinol. - 1996. - Vol. 14(3). - P. 269-282.

89) Anderson J: Factors in fibroid growth. - Bailliere's Clin Obstet Gynecol., 1998. -№12. - P. 223.

90) Andrews R. Patient care and uterine artery embolization for leiomyomata / R. Andrews, J. B. Spies, D. Sacks, R. L. Worthington-Kirsch, G. A. Niedzwiecki// J. Vase. Interv. Radiol. - 2004. - V.15(2 Pt. 1). - P. 115-120.

91) Berger U. Patients' satisfaction with laparoscopic myomectomy / U. Berger, C. Altgassen, S. Kuss, A. Schneider // Psychosom Obstet Gynaecol. - 2006 - №4. - P. 225-230.

92) Broder M.S. Uterine artery embolization: a systematic review of the literature and proposal for research. RAND Report MR-1138. RAND, August 1999.

93) Bulletti C., The role of leiomyomas in infertility / C. Bulletti C, D. De Zieger, V.

Polli, C. Flamigni //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1999. - Vol. 6. - P. 441-445.

94) Chen L. Histological changes in rat liver tumours treated with high-intensity focused ultrasound / L. Chen, I. Rivens, G.R. ter Haar//Ultrasound Med Biol. - 1993. -№19 - P. 67-74

95) Chen W.S. High Intensity Ultrasound for large Volume Ablation of Uterine Myomas: a Feasibility Study / W.S. Chen, J.Y. Chen, R. Zhang// In Proceedings of the 7th International Symposium on Therapeutic Ultrasound. - Seoul,Korea, 2007. - P.50.

96) Chrisman H.B. The impact of uterine fibroids embolization resumption of menses and ovarian function / H.B. Chrisman, M.B. Saker// J Vase Intervent Radiol. - 2000. -№11. - P. 699-703.

97) Coutinho E.M. The contractile response of the human uterus, fallopian tubes and ovary to prostaglandins in vivo / E.M. Coutinho, H.S. Maia// Fertil. Steril. - 1971. -Vol. 22. - P. 539-543.

98) Deligdish L. Endometrial changes associated with myomata of the uterus/L. Deligdish, M. Loewenthal// J. Clin. Pathol. - 1970. - Vol. 23. - P. 676-679.

99) Delon-Martin C. Venous thrombosis generation by means of high-intensity focused ultrasound / C. Delon-Martin, C. Vogt, E. Chignier// Ultrasound Med Biol. - 1995. №21. - P. 113-119.

100) Di Gregorio A. The role of laparoscopic myomectomy in women of reproductive age /A. Di Gregorio, S. Maccario, M. Raspollini// J. Reprod Biomed Online. - 2002. -№4 (Suppl 3). - P. 55-58.

101) Dixon D. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium / D. Dixon, H. He, J.K. Haseman// Environ. Health. Perspect. - 2000. - Vol. 108(Suppl 5). - P. 795-802.

102) Dixon D. The second National Institutes of Health International Congress on advances in uterine leiomyoma research: conference summary and future recommendations / D. Dixon, E.C. Parrott, J.H. Segars// Fertil. Steril. - 2006. - №86. - P. 800-806.

103) Donnez J. What are the implications of myomas on fertility? A need for debate? / J. Donnez, P. Jadoul// Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 17. - P. 1424-1430.

104) Dubuisson J.B. Infertility after laparoscopic myomectomy of large intramural myomas: Preliminary results / J.B. Dubuisson, C. Chapron, X. Chalet// Hum. Reprod. -1996. - Vol. 11. - P. 518-522.

105) Dubuisson J.B. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women / J.B. Dubuisson, A. Fauconer, C. Chapron // J. Reprod. Med. - 2000. - V. 45. - №1. - P. 23-30.

106) Edwards R.D. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids / R.D. Edwards, J.G. Moss, M.A. Lumsden// N. Engl. F. Med. - 2007. - № 356. - P. 360- 370.

107) Eldar- Geva T. Effects of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproduction technology treatment / T. Eldar-Geva, S. Meagher, D.L. Healy//Fertil. Steril. - 1998. - Vol. 70. - P. 687-691.

108) El-Miligy M. Focal myometrial defect and partial placenta accreta in a pregnancy following bilateral uterine artery embolization / M. El-Miligy, A. Gordon, G. Houston // J Vase interv Radiol. - 2007. - №6. - P. 789-791.

109) Farrer- Brown G. Venous changes in the endometrium of myomatous uteri / G. Farrer-Brown, J.O. Beilby, M.H. Tarbit // Obstet. Gynecol. - 1971. - Vol. 38. - P. 743-746.

110) Ganguli S. Postembolization syndrome: changes in white blood cell counts immediately after uterine artery embolization / S. Ganguli, S. Faintuch, G.M. Salazar, D.J. Rabkin //J Vase Interv Radiol. - 2008. - №3. - P. 443-445.

111) Gavrilescu T. Small bowel volvulus after uterine artery embolization requiring bowel resection: a case report / T.Gavrilescu, D.M. Sherer, S. Temkin, H. Zinn, O. Abulafia// J Reprod Med. - 2006. - №9. - №739-741.

112) Goldfarb H.A. Bipolar laparoscopic needles for myoma coagulation / H.A. Goldfarb//J. Am. Assoc Gynecol Laparosc. - 1995. - №2. - P.175-179.

113) Golzarian J. Uterine fibroid embolization for large symptomatic fibroids / J. Golzarian, P. Lohle, W.J. Walker//J Vase Intervent Radiol. - 2003. - №14. - P. 38.

114) Goodwin S.C. Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study / S.C. Goodwin, L.D. Bradley, J.C. Lipman // Fertil. Steril. - 2006.

- №85. - P. 14-21.

115) Goodwin S.C. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leimyomata midterm results / S.C. Goodwin, B. McLucas, M. Lee// J Vase Intervent Radiol. - 1999.

- P. 1159- 1165.

116) Guidelines for the management of uterine fibroids. - Auckland (NZ): New Zealand Guidelines Group, 1999. - 120 p.

117) Gupta J.K. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids / J.K. Gupta, A.S. Sinha, M.A. Lumsden, M. Hickey // Cochrane Database Syst. Rev. -2006. - P.73.

118) Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy/M. Hanafi// Obstet. Gynecol. - 2005. - №105. - P. 877-881.

119) Hart R. A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception / R. Hart, Y. Khalaf, C.T Yeong// Hum. Reprod.

- 2001. - Vol. 16. - P. 2411-2417.

120) Hasbargen U. Myomectomy as a pregnancy-preserving option in the carefully selected patient / U. Hasbargen, A. Strauss Summere, M. Moustaki, G. Baretton, U. Roth, R. Kimmig, H. Hepp// Fetal. Diagn. Ther. - 2002. - V.17. - P. 101-103.

121) Hehenkamp W.J. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy / W.J. Hehenkamp, N.A. Volkers, F.J. Broekmans// Hum. Reprod. - №22. - P. 1996-2005.

122) Huber P.E. A new noninvasive approach in breast cancer therapy using magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery/ P.E. Huber, J.W. Jenne, R. Rastert// Cancer Res. - 2001. - №61. - P. 84

123) Hynynen K. Potential adverse effects of high-intensity focused ultrasound exposure on blood vessels in vivo / K. Hynynen, A. Chung, V. Colucci// Ultrasound Med Biol. - 1996. - №22. - P. 193-201.

124) Katz V.L. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy / V.L. Katz, D.J. Dotters, W. Droegemueller // Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 73. - P. 593- 596.

125) Klingler C.H.Haemostasis in laparoscopy / C.H. Klingler, M. Remzi, M. Marberger, G. Janetschek // Eur. Urol. - 2006. - № 50(5). - p. 948- 956; discussion p.

956-957. Epub, 2006 Feb 24.

126) Lifeb G.G. Uterine fibroid embolization (UFE) / G.G. Lifeb, G.Vilos, M. Asch//J. Obstet Gynaecol. Can. - 2004. - Vol. 26. - P. 899-911, 913-928.

127) Lynn J.G. The biological application of focused ultrasonic waves/ J.G. Lynn, R.L. Zwemer, A.J. Chick// Science. — 1942. - №31. - P.119-120.

128) Major T. International society of gynecologic endoscopy / T. Major , G. Bacsko. -London, 1995. - 102p.

129) Malartic C. Laparoscopic myomectomy in 2007: state of the art /C. Malartic, O. Morel, G. Akerman, L.Tulpin, D. Clément, E. Barranger// J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2007. - № 36(6). - p.567-576. Epub 2007 Jun 26.

130) Malzoni M. Laparoscopic myomectomy: a report of 982 procedures /M. Malzoni, O. Sizzi, A. Rossetti, F. Imperato// Surg. Technol. Int. - 2006. - №15. - p. 123-129.

131) Marret H. Late leiomyoma expulsion after uterine artery embolization / H. Marret, B. Keris Yle, O. Acker, J.P. Cottier, D. Herbreteau// J Vase Interv Radiol. - 2004 №15. - P. 1483-1485.

132) Maruo T. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis / T. Maruo, H. Matsuo, T. Samoto // Steroids. - 2000. - Vol. 65(10-11). - P. 585-592.

133) Massart F. Analysis of estrogen receptor (ERalpha and ERbeta) and progesterone receptor (PR) polymorphisms in uterine leiomyomas / F. Massart, L. Becherini, F. Marini// Med. Sci. Monit. - 2003. - Vol. 9(1). - P. 25-30.

134) McLucas B. Myoma necrosis following Gelfoam embolization of uterine myomata / B. McLucas, L. Chespak, D. Kaminsky //Minim Invasive Ther Allied Technol. -2008. - P.17

135) Ng E.H.Y. Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF / E.H.Y. Ng, P.C. Ho// Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 17. - P. 765-770.

136) Ogliari K.S. A uterine cavity-myoma communication after uterine artery embolization: two case reports / K.S. Ogliari, S.V. Mohallem, P. Barrozo, F.Viscomi // Fertil. Steril. - 2005. - № 83. - P. 220-222.

137) Oliveira F.G. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not

distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization - intracytoplasmic sperm injection / F.G. Oliveira, V.G. Abdelmassih, M.P. Diamond// Fertil. Steril. -2004. - Vol. 81. - P. 582-587.

138) Parker W.H. Laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy/ W.H. Parker//Clin. Obstet. Gynecol. - 2006. - № 49(4). - P. 789-797.

139) Pelage J.P. Arterial blood supply to the uterus in nonpregnant sheep: A pertinent model for clinical practice? / J.P. Pelage, A. Laurent, M. Bonneau// Invest. Radiol. -2001. - №36. - P. 721-725.

140) Ravina J.H. Preoperative embolization on uterine fibroma. Preliminary results (10 cases) / J.H. Ravina, J.J. Merland, D. Herbreteau//Presse Med. - 1994. - №23. - P. 1540.

141) Reinblatt S.L. Septic uterus after uterine artery embolization for uterine myomas triggered by endometrial biopsy / S.L. Reinblatt, S. Krishnamurthy, D. Valenti, T. Tulandi//J Obstet. Gynaecol. Can. - 2008. - №30(4). - P. 344-346.

142) Rivens B.H. Vascular occlusion using focused ultrasound surgery for use in fetal medicine / B.H. Rivens, I.J. Rowland, M. Denbow//Eur. J Ultrasound. - 1999. - №9. -P. 89-97.

143) Stovall D.W. Clinical symptomatology of uterine leiomyomas /D.W. Stovall // Clin. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 44. - P. 364-371.

144) Stovall D.W. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles: Results of a matched follow-up study / D.W. Stovall, S.B. Parrish, B.J. Van Voorhis// Hum. Reprod. - 1998. - Vol. 13. - P. 192-197.

145) Umori T. Uterine artery embolization for pedunculated subserosal fibroids / T. Umori, K. Akazawa, T. Mihara //AJR Am. Rentgenol. - 2005. - Vol. 184. - P. 399402.

146) Vaezy S. Use of high-intensity focused ultrasound to control bleeding / S. Vaezy, R. Martin, P. Kaczkowska// J Vas. Surg. - 1999. - №29. - P. 533-542.

147) Verallaini P. Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review/ P. Verallaini// Hum. Reprod. - 1998. - №13. - P. 873.

148) Vercellini P. Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy

for infertility / P. Vercellini, S. Maddalena, O. De Giorgi// Fertil. Steril. - 1999. - Vol. 72. - P. 109-114.

149) Volkers N.A. Uterine artery embolization in the treatment of symptomatic uterine fibroid tumors (EMMY trial): periprocedural results and complications / N.A. Volkers, W.J. Hehenkamp, E. Birnie// Vase Interv. Radiol. - 2006. - № 17. - P. 471-480.

150) Wu F. Pathological changes in human malignant carcinoma treated with high-intensity focused ultrasound / F. Wu, W.Z. Chen, J. Bai//Ultrasound Med. Biol. - 2001. - №27. - P. 1099-2006

151) Wu F. Tumor vessel destruction resulting from high-intensity focused ultrasound in patients with solid malignancies / F. Wu, W.Z. Chen, J. Bai//Ultrasound Med. Biol. -2002. - № 28. - P. 535-542.

152) Yarali H. The effect of intramural and subserous uterine fibroids on implantation and clinical pregnancy rates in patients having intracytoplasmic sperm injection / H. Yarali, O. Bukulmez // Arch. Gynecol. Obstet. - 2002. - Vol. 266. - P. 30- 33.

153) Zhou Y. A preliminary study of high intensity focused ultrasound ablation for patients with uterine leiomyma / Y. Zhou, Y. Nie, Y. Li//In Proceedings of 3th International Symposium on Therapeutic Ultrasound. - Lyon, France, 2003.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Анкета для пациенток

1) Планировали ли вы беременность после лечения методом НШи/ЭМА/ЛМЭ?

- да

- нет

2) Наступила ли беременность после лечения методом НШи/ЭМА/ЛМЭ?

- да

- нет

3) Если беременность наступила, то через какой срок (в месяцах)?

4) Если беременность после лечения НШи/ЭМА/ЛМЭ наступила, то чем она завершилась

- Роды путем Кесарева сечения

- Роды самостоятельные

- Аборт

- Выкидыш

- Неразвивающаяся беременность

5) Были ли у вас осложнения во время родов? Если да, то какие?

6) Появились ли у вас новые миоматозные узлы после лечения методом НШи/ЭМА/ЛМЭ?

- да

- нет

7) Наблюдался ли рост миоматозных узлов после лечения методом НШи/ЭМА/ЛМЭ?

- да

- нет

8) Длительность вашего менструального цикла после лечения методом ИШи/ЭМА/ЛМЭ?

9) Продолжительность вашей менструации после лечения методом ИШи/ЭМА/ЛМЭ?

10) Оцените обильность менструации после лечения методом ИШи/ЭМА/ЛМЭ?

- Обильные

- Умеренные

- Скудные

11) Оцените болезненность менструации после лечения методом ИШи/ЭМА/ЛМЭ?

- Болезненные

- Безболезненные

12) Если у вас была анемия до лечения методом ИШи/ЭМА/ЛМЭ, то была ли она в течении 2 лет после лечения данным методом?

- да

- нет

13) Были ли у вас оперативные вмешательства по поводу миомы матки после лечения методом ИШи/ЭМА/ЛМЭ?

- да

- нет

14) Если оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводилось после лечения методом ИШи/ЭМА/ЛМЭ, то каков был его объем?

- миомэктомия (удаление одного или нескольких миоматозных узлов)

- гистерэктомия (удаление матки)

- ЭМА (эмболизация маточных артерий)