СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ БИОМАРКЕРОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Гинзбург, Леонид Моисеевич

• Гинзбург, Леонид Моисеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гинзбург, Леонид Моисеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Клиническое значение биомаркеров у больных острым коронарным синдромом (обзор литературы)

1.1. Воспаление и атеросклероз

1.2. Роль сосудистого воспаления и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки в развитии острого атеротромбоза

1.3. Роль специфических биомаркеров в патогенезе острого атеротромбоза

1.3.1. Белки острой фазы воспаления и острый атеротромбоз

1.3.2. Ассоциированный с беременностью протеин плазмы РАРР-А - активатор инсулиноподобного фактора роста

1.3.3. Роль неоангиогенеза в патогенезе атеросклероза

«

и атеротромбоза

1.3.4. РІХіГ - маркер неоангиогенеза

1.3.5. Патогенетическая роль гаптоглобина при остром коронарном синдроме

1.3.6. Взаимодействие между факторами воспаления и свертывания крови. Система С040/СВ40Ь

1.4. Заключение

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика больных, включенных в исследование

2.2. Методы обследования пациентов

2.3. Лабораторные исследования

2.4. Методы оценки и сравнительного анализа клинической эфффективности биомаркеров

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. Изучение связи уровней биомаркеров воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза, эндогенной деструкции

59

тканей с факторами риска и клиническими проявлениями ишемической болезни сердца

3.1. Клиническая характеристика обследованных лиц

3.2. Характеристика содержания биомаркеров в крови

64

обследуемых лиц

3.3. Анализ зависимостей между «традиционными» факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, клиническими проявлениями ИБС и уровнями изучаемых биомаркеров в крови пациентов

Глава 4. Сравнительный анализ диагностической значимости биомаркеров для ранней диагностики острого коронарного

синдрома

4.1. Сравнительный анализ уровней маркеров у больных

острым коронарным синдромом, , больных стабильной

стенокардией и лиц без клинических признаков ИБС

4.2. Определение пороговых уровней биомаркеров, значимых

для ранней диагностики острого коронарного синдрома:

анализ кривых ЯОС:

4.3. Сравнительный анализ диагностической значимости РАРР-А, гаптоглобина, церулоплазмина, РЮБ, С-

92

реактивного белка, 8УСАМ-1 и фибриногена в качестве маркеров острого коронарного синдрома.

Глава 5. Изучение клинической эффективности применения биомаркеров у больных острым коронарным синдромом

5.1. Расчет показателей улучшения перераспределения для

тестов на биомаркеры при диагностике острого

коронарного синдрома

«

5.2. Изучение клинической эффективности мультимаркерного показателя МиШНРС для ранней диагностики острого 103 коронарного синдрома.

Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Литература

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

ИБС Ишемическая болезнь сердца ИМ Инфаркт миокарда

ИМТ Индекс массы тела

НМК Нарушение мозгового кровообращения

НС Нестабильная стенокардия

ОКС Острый коронарный синдром

ОХс Общий холестерин

СРБ С-реактивный белок

ССН Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения)

ТГ Триглицериды

УЗИ Ультразвуковое исследование

ф.к. Функциональный класс

ФР Фактор риска

Хс ЛВП Холестерин липопротеинов высокой плотности Хс ЛНП Холестерин липопротеинов низкой плотности ХСН Хроническая сердечная недостаточность

*

ЭКГ Электрокардиографическое исследование

Эхо КГ Эхокардиографическое исследование

FN False negative (англ.) ложно-отрицательный

FP False positive (англ.) ложно-положительный

IgG АКл IgG антитела к кардиолипину

MultiHPC Мультимаркерный показатель, рассчитываемый

на основании определения в крови уровней гаптоглобина, РАРР-А и С-реактивного белка

NRI Net Reclassification Improvement (англ.) -

показатель улучшения перераспределения

РАРР-А Ассоциированный с беременностью протеин плазмы

P1GF Плацентарный фактор роста

sCD40L растворимая форма лиганда CD40

sVCAM-1 Растворимая форма сосудистых молекул клеточной адгезии Tnl Тропонин I

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ БИОМАРКЕРОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА»

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы, в свете новых данных об активном участии воспаления в атеросклеротическом процессе, стало возможно по-новому взглянуть на концепцию патогенеза атеросклероза. Активное участие в атерогенезе различных, в первую очередь, воспалительных клеток крови придает болезни характер хронического вялотекущего воспалительного заболевания. В настоящее время очевидно, что процессы воспаления играют ведущую роль на всех этапах патологического состояния, инициируя начальные изменения, способствуя их прогрессированию и развитию осложнений [Грацианский H.A., 2012; Libby Р., 2002; Ross R., 1999].

Причиной острого атеротромботического события является нарушение целостности атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба. Большой интерес исследователей вызывает необычная особенность атеросклероза вызывать осложнения одновременно или почти одновременно в нескольких сосудистых областях, относящихся к одному или различным бассейнам кровоснабжения. Одной из наиболее вероятных причин такой системности является участие в патогенезе подобных изменений медиаторов воспаления [Шевченко О.П., Мишнев О.Д. и соавт.,2005; Asakura M.,et al, 2001].

Острый коронарный синдром (ОКС), объединяющий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, характеризуется непредсказуемостью развития и связан с высоким риском осложнений и смерти. Появление клинических признаков ОКС свидетельствует об уже свершившемся повреждении атеросклеротической бляшки и образовании тромба в просвете коронарной артерии. В связи с этим очень важной, но в настоящее время нерешенной проблемой является выявление признаков, предвещающих готовящуюся катастрофу.

Прогноз больных, госпитализированных с предполагаемым ОКС, в немалой степени определяется тем, насколько своевременно поставлен диагноз и начато адекватное лечение. Для диагностики ОКС широко

применяются методы, позволяющие выявить изменения, соответствующие тем или иным звеньям патогенеза заболевания, и большинство из них основано на выявлении очагов некроза или преходящих нарушений функции миокарда. Одной из важных современных задач является выявление таких показателей, которые бы позволили предсказывать развитие острого коронарного синдрома, или диагностировать его у больных до того, как разовьются необратимые изменения в миокарде. Несмотря на успешное внедрение в клиническую практику тестов для определения тропонинов, сохраняется необходимость в новых маркерах, которые позволили бы провести раннюю диагностику ОКС или выявить признаки ишемии миокарда при отсутствии очагов некроза кардиомиоцитов. '

В последнее десятилетие во всем мире активно изучается связь новых факторов и медиаторов неоангиогенеза, деструкции тканей, тромбообразования с риском сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [Wang TJ., 2011]. Однако клиническое значение этих тестов, в особенности сравнительная характеристика их диагностической и практической значимости у больных ишемической болезнью сердца, на основании которой можно сделать заключение об их практическом применении и приемлемости, до сих пор не изучены.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ клинического значения биомаркеров, патогенетически связанных с атерогенезом и атеротромбозом, у больных острым коронарным синдромом и на основании полученных результатов разработать мультимаркерный показатель для диагностики острого коронарного синдрома.

Задачи исследования

1. У больных острым коронарным синдромом, стабильной стенокардией и лиц без ишемической болезни сердца (ИБС) оценить содержание С-реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина, ассоциированного с беременностью протеина плазмы РАРР-А, IgG антител к кардиолипину,

7

неоптерина, фибриногена, гомоцистеина, растворимой формы лиганда CD40L (sCD40L), растворимой формы сосудйстых молекул клеточной адгезии - (sVCAM-1) и плацентарного фактора роста (P1GF) и изучить связь полученных показателей с клиническими проявлениями и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Рассчитать пороговые значения концентраций исследуемых маркеров для диагностики острого коронарного синдрома.

3. Провести сравнительный анализ чувствительности, специфичности, аккуратности и точности изучаемых маркеров у больных острым коронарным синдромом.

4. Оценить клиническую эффективность применения изучаемых маркеров для диагностики острого коронарного синдрома на основании расчета и анализа значений показателя перераспределения NRI (Net Reclassification Improvement).

5. Разработать комплексный мультимаркерный показатель для диагностики острого коронарного синдрома.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен комплексный анализ содержания в плазме крови у больных ИБС одиннадцати патогенетически значимых клинико-лабораторных маркеров, отражающих активность воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза, состояния оксидативного равновесия и деструкции тканей; с использованием ряда математических моделей оценена эффективность их клинического применения при диагностике острого коронарного синдрома.

Впервые установлено, что из числа патогенетически значимых биомаркеров лишь определение концентрации в крови РАРР-А способствует достоверному улучшению ранней диагностики ОКС на фоне рутинного использования качественного теста на тропонин I.

Разработан новый мультимаркерный показатель МиШНРС, рассчитываемый на основании определения концентрации в крови одновременно трех биомаркеров - РАРР-А, С-реактивного белка и

гаптоглобина, и доказано, что его применение позволяет достоверно

*

улучшить диагностику ОКС у больных с отрицательными результатами теста на тропонин I.

Практическое значение работы.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы для выявления больных с повышенным риском нежелательных сердечнососудистых событий. Практическое значение имеют разработанные в ходе исследования рекомендации по использованию лабораторных маркеров для диагностики острого коронарного синдрома.

Новый мультимаркерный показатель МиШНРС, учитывающий концентрации в крови одновременно трех маркеров - РАРР-А, С-реактивного белка и гаптоглобина, позволит существенно улучшить диагностику ОКС у больных с отрицательным^ результатами теста на тропонин I.

Основные положения, выдвигаемые на защиту

1. Острый коронарный синдром сопровождается значимым повышением концентрации в крови С-реактивного белка, гаптоглобина, неоптерина, фибриногена, растворимой формы лиганда СБ40, ассоциированного с беременностью белка плазмы РАРР-А, плацентарного фактора роста РЮБ, растворимой формы сосудистых молекул клеточной адгезии зУСАМ-1 и снижением концентрации церулоплазмина.

2. Анализ результатов исследования с применением современных методов статистического анализа и математического моделирования показал, что из всех исследованных маркеров, лищь определение уровней ассоциированного с беременностью протеина плазмы РАРР-А способствует улучшению диагностики острого коронарного синдрома при использовании

совместно с определением уровней тропонина I.

3. Определение мультимаркерного показателя МиШНРС, рассчитываемого па основании измерения концентрации в крови одновременно трех маркеров - гаптоглобина, РАРР-А и С-реактивного белка, приводит к улучшению диагностики острого коронарного синдрома у больных с отрицательными результатами теста на тропонин I.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику кардиологического отделения МУЗ «Люберецкая районная больница №1» Управления здравоохранения Московской области, г.Люберцы, ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, кардиохирургического отделения № 3 (коронарной хирургии и трансплантации сердца) ФГБУ «Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздрава России, используются в циклах повышения квалификации врачей на кафедре кардиологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены 29 ноября 2012 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, кардиологического отделения МУЗ «Люберецкая районная больница №1» Управления здравоохранения Московской области, г.Люберцы и сотрудников кардиологического отделения №1 ФГБУ

«Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология» в Москве (2011 г.), на научно-практической конференции в Луховицкой центральной районной больнице г. Луховицы Московской области (2011 г), на межрайонной научно-практической конференции «Здоровое сердце» в г.Люберцы (2012 г.), на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» в Москве (2012 г.), на Всероссийском конгрессе терапевтов 6 ноября 2012 года (г.Москва).

*

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 8 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой больных и методов исследования, 3 глав с описанием результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, содержащего 51 отечественный и 157 зарубежных источников. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 22 рисунками.

ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Во всем мире от сердечно-сосудистых заболеваний каждый год умирает примерно 19 миллионов человек, больше половины из них составляют больные ишемической болезнью сердца. В Европе сердечнососудистые заболевания в 2012 году стали причиной смерти у 4 миллионов человек, в России, по данным регистров Европейского общества кардиологов, ишемическая болезнь сердца в 2009 году унесла жизни 2'010'543 лиц мужского и женского пола [Nichols М. et al., 2012]. Нередко жертвой болезни становятся лица, считавшиеся до этого здоровыми, или имевшие минимальные клинические проявления заболевания [Writing Group of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012]., Непредсказуемость и неожиданность развития тяжелых, угрожающих жизни состояний - наиболее характерная особенность атеросклероза [Шевченко О.П., 2004]. Выявление признаков, предвещающих грядущую катастрофу, является важной и до настоящего времени нерешенной проблемой в диагностике и лечении таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь или атеросклероз периферических артерий [Шевченко О.П., 2002; Helfand М. et al., 2009; Pikula A. et al, 2012].

Атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии в течение достаточно длительного времени может находиться в стабильном состоянии. Препятствуя кровотоку в коронарной артерии, атеросклеротическая бляшка может становиться причиной приступов стенокардии, которые могут быть единственным клиническим проявлением ишемической болезни сердца [Карпов Ю.А., 2003; Naghavi М. et al., 2003]. К возникновению острого коронарного синдрома могут привести различные факторы, но наиболее значимым из них является нарушение целостности структуры атеросклеротической бляшки с образованием тромба в просвете сосуда [Horie Т. et al., 1978]. В самой природе атеросклеротического процесса

заложен потенциальный риск развития неожиданного повреждения [Shub С. et al., 1981]. Гистологические исследования атеросклеротических бляшек в сочетании с изучением провоспалительных факторов крови позволили

понять процессы, лежащие в основе трансформации стабильной бляшки в

«

легкоранимую [Мишнев О.Д. и соавт., 2006; Granada J.F. et al.; 2009].

По результатам крупных многоцентровых исследований было установлено, что риск развития острого атеротрмбоза возрастает при активации воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке [Biasucci L.M., 2004; Blankenberg S. et al., 2010]. Усиление протеолитической активности макрофагов приводит к истончению и разрушению фиброзной покрышки, защищающей кровь от высокотромбогенного содержимого липидного ядра [Kereiakes D.J., 2003]. Утрата прочности фиброзной покрышки под влиянием воспалительных процессов — наиболее частая причина осложнений ишемической болезни сердца [Libby P., Aikawa М., 2002]. Выделяемые активированными макрофагами провоспалительные медиаторы вызывают системный воспалительный ответ: в клетках печени усиливается образование белков острой фазы, таких как С-реактивпый белок, фибриноген [Долгов В.В., Шевченко О.П., 2001; Насонов E.JL, 2002.; Canou'í-Poitrine F. et al., 2011] и др.

К настоящему времени сформировалось представление, что поиск биомаркеров, отражающих активность системных факторов воспаления и связанных с ним процессов неоангиогенеза, тромбообразования, активации эндотелия и др, определяющих стабильность атеросклеротической бляшки, может помочь в решении проблемы внезапности развития тяжелых осложнений у больных атеросклерозом [Carreiro-Lewandowski., 2006; Libby Р. et al., 2009; Naghavi M. et al., 2003].

1.1. Воспаление и атеросклероз *

Воспаление в артериальной стенке лежит в основе большинства патологических изменений, происходящих при атеросклерозе коронарных,

сонных и периферических артерий, включая наиболее ранние изменения, которые вызывают формирование атеросклеротической бляшки, а также более поздние, которые способствуют её повреждению и образованию тромба [Моисеев В. и соавт., 2003; Mayr М. et al., 2000; Stone G.W. et al., 2011а]. Активность воспаления при атеросклерозе рассматривается как наиболее важная характеристика процессов, отражающих степень деструктивных изменений атеросклеротической бляшки. Поиск биомаркеров - индикаторов таких изменений - это фактически поиск предикторов острого коронарного синдрома [Шевченко О.П., Мишнев О.Д., 2005; Karpov luA, Buza W., 2012; Libby P., Ridker P.M. 1999].

Опубликованы результаты крупных популяционных исследований, посвященных изучению связи- между активностью воспаления в стенке сосуда и развитием острых коронарных событий [CAPRIE, 1996; Patterson С.С. et al., 2010; Stone Р.Н. et al., 20116]. Результаты этих исследований подтверждают, что высокая активность сосудистого воспаления, оцененная по увеличению уровней в плазме крови маркеров воспаления и связанных с ними процессов, сопровождается высоким риском развития острых коронарных событий, вызванных повреждением атеросклеротической бляшки [Ford E.S., 2003; Blankenberg S., 2010; Kaplan R.C. et al., 2008; Prugger C. et al., 2012; Prugger C. et al., 2013].

Эндотелиоциты в физиологических условиях не вступают во взаимодействие с лейкоцитами. Даже при наличии воспалительного процесса, проникновение лейкоцитов через эндотелий происходит на уровне капилляров или посткапиллярных венул, но не артерий. Эндотелиальньте клетки играют важную роль в поддержании нормального гомеостаза в неизмененной артерии. Кроме того, они создают «барьер проницаемости», обеспечивая неадгезивную поверхность для лейкоцитов и тромбоцитов, чему способствует образование таких соединений, как простаноиды и др. В этих процессах принимают участие молекулы оксида азота, которые также играют

большую роль в регуляции сосудистого тонуса, находясь в постоянном

*

взаимодействии с вазоконстрикториыми молекулами, вырабатываемыми клетками эндотелия - эндотелином и апгиотензипом II [Сторожаков Г.И. и соавт., 2006; Koskinas К.С. e.t al., 2010]. Под влиянием определенных стимулов клетки эндотелия могут продуцировать цитокины и факторы роста, в том числе тромбоцитарный фактор роста, которые оказывают стимулирующее действие на гладкомышечные клетки медиального слоя стенки сосуда [Hiroshi Y. et al., 2004; Marutsuka К. et al., 2002; Natarajan A. et al., 2011].

По результатам многочисленных исследований, проведенных in vitro и на экспериментальных моделях, показано, что процесс отложения липидов в интиме артерии сопровождается проникновением лейкоцитов в стенку сосуда. Уже на ранних стадиях атерогенеза происходит адгезия лейкоцитов к поверхности эндотелия артерии. Фактором, способствующим проникновению в интиму артерий липопротеинов низкой плотности, является дисфункция эндотелия, которая также служит стимулом к усилению экспрессии селектинов и молекул адгезии на поверхности эндотелиальной клетки. Эти молекулы связываются с циркулирующими в крови клетками воспаления и способствуют их проникновению в межклеточное пространство. Указанные процессы усиливаются при воздействии на сосудистый эндотелий увеличенного напряжения сдвига, окисленных липопротеинов, гликозилированных продуктов, образующихся при сахарном диабете, но в наибольшей степени - окисленных липопротеинов низкой плотности [Климов А.Н. и соавт., 1992; Метельская В.А., 1994; Aguilar D., 2011; Chatzizisis Y.S. et al., 2011; Stone P.H., Feldman C.L., 2011; Van der Wal A.C. etal., 1994].

В интиме сосуда компоненты липопротеинов подвергаются окислению и другим вариантам модификации. Окислительная модификация липидов и апоВ-белка делает невозможными их физиологическую утилизацию и дальнейшее использование в качестве строительного и энергетического субстрата. Модифицированные продукты окисления, в особенности

липопротеинов низкой плотности, оказывают раздражающее действие на близлежащие клетки, воспринимающие модифицированные липопротеины как чужеродную субстанцию [Аронов Д.М. и соавт., 2009; Задионченков B.C. и соавт., 2008; Насонов Е.Л., 2002; Hayek T. et al., 2003; Van Lenten B.J. et al., 1995]. В результате инициируются универсальные механизмы защита.

Необходимым условием проникновения моноцитов и Т-лимфоцитов в интиму коронарной артерии является усиление экспрессии на поверхности эндотелия, обращенной в просвет сосуда, молекул адгезии, таких как сосудистые молекулы адгезии (VCAM-I), внутриклеточные молекулы адгезии (ICAM-I) и Е-селектин [Libby P., Ridker P.M., 1999; Libby P., 2002]. VCAM-I экспрессируется на поверхности эндотелиальной клетки и вызывает адгезию, вероятно, только моноцитов, другие клетки прикрепляются с помощью 1С AM [O'Brien K.D. et al, 1996]. Адгезця моноцитов к эндотелию происходит как на ранних стадиях образования атеросклеротической бляшки, так при прогрессировании патологических изменений, особенно при усилении активности воспаления. Для того, чтобы лейкоциты проникли в субэидотелиальное пространство, они должны получить дополнительный сигнал. Таким сигналом является образование белковых молекул, известных как хемоаттрактанты, или хемокины. Одним из таких хемокинов является моноцитарный хемоаттрактант (MCP-I), который вырабатывается клетками эндотелия в ответ на токсическое раздражение, вызываемое окисленными липопротеинами. Попав в интиму сосуда, моноцит движется под влиянием раздражителей, которые оказывают хемотаксическое действие - окисленных липопротеинов и MCP-I. Находящийся в интиме активированный моноцит представляет собой макрофаг, который 'выделяет целый ряд провоспалительных цитокинов и факторов роста [Вихерт A.M., 1982; Burger P.C., Wagner D.D., 2003; Frostegard J. et al., 1999].

Макрофаги поглощают модифицированные липопротеины, превращаясь в пенистые клетки. Этот процесс, вероятно, является проявлением универсального механизма защиты от повреждения,

направленного на ликвидацию чужеродной субстанции [Frostegard J. et al., 1999]. Выраженность основных элементов воспалительного процесса - calor, dolor, rubor и tumor, - в определенной мере зависит от степени чужеродности дайной субстанции и реактивности организма. Модифицированные липопротеииы, с одной стороны, не могут быть использованы по прямому назначению, т.е. в качестве строительного, или энергетического субстрата [Метельская В.А., 1994]. С другой стороны, степень их чужеродности, которая определяется антигенностыо или способностью оказывать разрушительное действие на близлежащие ткани, вероятно, весьма слабая [Ross R., 1999].

Захват окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛИП) макрофагами осуществляется рецепторами чистильщиками (скевенджер-рецепторами). В этом случае поглощение не регулируется механизмом отрицательной обратной связи. Макрофаг переполняется избыточным количеством окисленных ЛИП и трансформируется в пенистую клетку [Климов А.Н., 1990; Van Halm V.P. et al., 2007]. Сосудистый механизм защиты, направленный на ликвидацию модифицированных липопротеинов, происходит исключительно с использованием специализированных клеток-чистильщиков - макрофагов, которым удается устранить очаг постоянного раздражения, правда, ценой сначала потери подвижности, а затем собственной гибели. Перенаполнившись большим количеством окисленных липидов и потеряв прежнюю подвижность, только часть этих клеток может достигнуть просвета сосуда и эвакуировать содержимое. В остальных случаях, находясь в глубоких слоях интимы сосуда, они, вероятно, способны только сгруппироваться в отдельные конгломераты, которые составляют морфологическую основу липидного пятна. [Napoli С. et al., 1997]. Гибель пенистых клеток и попадание липидного содержимого в экстрацеллюлярное пространство также оказывают раздражающее действие на близлежащие клетки эндотелия и служат сигналом к следующему этапу защиты, принципиально не отличающемуя от процесса формирования гранулемы

[Лысова Н.Л. и соавт., 2010; Мишнев О.Д. и соавт., 2006].

Регулирующие моле!сулы, под влиянием которых происходит выработка гладкомышечными клетками коллагена и протеогликанов - это тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста [3 (PDGF и TGF-p). Эти факторы роста продуцируются клетками, находящимися в атсросклеротической бляшке. Выработка межклеточного матрикса зависит, с одной стороны, от количества гладкомышечных клеток в очаге поражения и образования стимуляторов, таких как вышеназванные факторы роста PDGF и TGF-(3, с другой - от катаболических процессов, которые также происходят в очаге [Frostegard J. et al., 1999; Hiroshi Y. et al., 2004].

Ядро атеросклеротической бляшки окружено макрофагами и пенистыми клетками. Количество их в различных бляшках существенно варьирует, различается фенотипическая принадлежность этих клеток. Большая часть макрофагов секретирует тканевой фактор, преимущественно в активной форме. Это придает ядру тромбогеиные свойства. В роли стимулятора продукции макрофагами тканевого фактора могут выступать окисленные липиды, вероятно, связываясь с лигандом CD40 [Harding S.A. et al., 2004; LimH.S. et al., 2004].

Гибель макрофагов - пенистых клеток занимает важное место в проблеме атерогенеза [Кухарчук В.В., 2003]. Смерть этих клеток может происходить под действием окисленных липидов. Другая причина смерти -апоптоз клеток.

1.2. Роль сосудистого воспаления и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки в развитии острого атеротромбоза.

Наличие иммунокомпетентньтх клеток в атеросклеротических бляшках и увеличение уровней маркеров воспаления в плазме крови отражает воспалительную природу атеросклеротического процесса. Получено большое количество доказательств, свидетельствующих о том, что воспаление в интиме сосудистой стенки является основным участником всех этапов

атерогенеза от момента зарождения атеросклеротической бляшки до её разрушения [Вихерт A.M., 1982; Libby Р. et al., 2009]. Подобно тому, как это имеет место при других хронических вялотекущих воспалительных заболеваниях, при атеросклерозе, вероятно, периоды стабильного течения и низкой активности воспаления сменяются периодами обострения воспалительного процесса. Во время активного периода в атеросклеротической бляшке резко возрастает количество клеток воспаления - моноцитов, макрофагов, Т-клеток и тучных клеток [Willerson J.T., Ridker P.M., 2004]. В количественном отношении наблюдается существенное преобладание макрофагов, которые мигрируют из крови через эндотелиальную поверхность сосуда и vasa vasorum из адвентициального слоя. Определенная часть макрофагов образуется в атеросклеротической бляшке путем репликации под влиянием колонийстимулирующего фактора макрофагов, вырабатываемого как самими макрофагами, так и Т-клетками. Макрофаги скапливаются вокруг липидного ядра атеросклеротической бляшки, сосредоточиваясь преимущественно в фиброзной покрышке (участок фиброзной капсулы, обращенной в просвет сосуда) и в ложе липидного ядра (участок фиброзной капсулы, граничащий с медией). При активации макрофаги продуцируют металлопротеиназы - ряд протеолитических ферментов, расщепляющих коллаген и другие белковые компоненты, входящие в состав фиброзной оболочки липидного ядра. В результате такой деятельности макрофагов в отдельных участках фиброзной оболочки уменьшается её толщина, вызывая появление гетерогенности строения фиброзной капсулы, характеризующейся тем, что толстые участки её чередуются с зонами истончения [Frostegard J. et al., 1999; Van der Wal A.C., 1994].

Наиболее заметная протеолитическая активность макрофагов отмечается в участках их наибольшего скопления. Одним из таких участков является место соединения атеросклеротической бляшки с участком здоровой стенки сосуда. Указанная область атеросклеротической бляшки

получила название «перешеек» или «плечо». На неё приходится максимальное напряжение, оказываемое давлением крови изнутри сосуда. Поэтому неудивительно, что наиболее часто повреждение атеросклеротической бляшки начинается именно с этого участка сосуда [01131^818 У.З. е1 а1., 2011].

Другим местом активного скопления макрофагов при активации воспаления часто является область соприкосновения фиброзной оболочки с медией [Мишнев О.Д. и соавт., 2006]. Отличительной особенностью этой области является то, что помимо истончения фиброзной капсулы, под влиянием активированных клеток воспаления происходят дегенеративные изменения в медии и прилежащей к ней адвентиции. Медиальный слой в этом участке теряет клеточный состав и истончается. Адвентиция также истончается и теряет прочность. В результате таких изменений происходит процесс, получивший название «положительное ремоделирование» сосудистой стенки. При снижении прочности в наружных слоях сосудистой стенки внутрисосудистое давление перемещает липидное ядро, составляющее основу атеросклеротической бляшки, в наружном направлении, уменьшая степень стеноза артерии. С одной стороны, этот процесс способен дать положительный эффект, поскольку уменьшение степени стеноза может клинически проявиться повышением толерантности к нагрузке, но с другой стороны, он отражает активность воспалительных изменений в атеросклеротической бляшке и потому песет в себе высокий риск ее повреждения [8атас1у Н. е1 а1., 2011; ТЫт Т. & а1., 2010].

Концепция «легкоранимая атеросклеротическая бляшка» возникла в результате анализа патоморфологических и гистологических изменений, возникающих в бляшках, которые вызвали образование тромба на поверхности и развитие инфаркта миокарда. С начала 90-х годов стало ясно, что в преобладающем числе случаев тромб возникает в результате повреждения фиброзной покрышки, отделяющей высокотромбогенное ядро от просвета коронарной артерии. Контакт липидного ядра с плазмой крови

есть, помимо прочего, контакт тканевого фактора с Фактором VII, что означает активный запуск коагуляционного каскада [Kolodgie F.D. et al., 2003; Wieberdink R.G. et al., 2010].

Выяснилось, что повреждение возникает преимущественно в атеросклеротических бляшках, в которых произошли определенные структурные изменения. Важнейшим из них является истончение фиброзной покрышки. На устойчивость покрышки к повреждениям также влияют свойства липидного ядра, его плотность и размер. Чем больше размер липидного ядра и мягче его консистенция, тем легче продавливается фиброзная покрышка изнутри и, следовательно, легче разрывается под действием внутрисосудистого давления крови. Кроме того, для устойчивости к повреждению имеет значение степень сужения коронарной артерии. Это обусловлено тем, что напряжение, которое испытывает стенка сосуда изнутри, обратно пропорционально радиусу просвета сосуда. Поэтому чем меньше бляшка суживает просвет артерии, тем большее напряжение она испытывает со стороны крови и тем, соответственно, выше риск её повреждения [Зубарев А.Р., Григорян P.A., 1990; Roberts J.C. et al., 1959; Reilly S.D. et al., 2008].

Таким образом, определенный набор признаков: истончение фиброзной покрышки, увеличенное в размере мягкое липидное ядро, небольшая степень сужения просвета артерии, ремоделирование сосудистой стенки - указывают на высокую степень ранимости атеросклеротической бляшки. Обнаружение этих признаков является единственно надёжным способом обнаружить предвестники повреждения и соответственно, определить надвигающуюся угрозу развития острого коронарного события, а устранение их - единственно надёжный путь предупредить развитие последнего [Stone Р.Н., Feldman C.L., 2011; Stone Р.Н. et al., 20116].

В то же время попытки обнаружить ангиографические признаки легкоранимости атеросклеротических бляшек оказались безуспешным. Указанному методу доступна визуализация только внутреннего просвета

артерии и получаемое с его помощью изображение не позволяет оценить характер происходящих в сосудистой стенке изменений, пока не произойдёт повреждение бляшки. Более того, основная задача ангиографического метода исследования выявить участки тяжелого стеноза, тогда как наибольший риск повреждения представляют атеросклеротические бляшки, суживающие просвет артерии в небольшой степени.

Начиная с середины 90-х годов, было разработано несколько способов визуализации патологических изменений в сосудистой стенке, основанных на физических принципах, отличающихся от коронароангиографии [Kereiakes D.J., 2003]. Для всех этих методов необходима катетеризация и установка датчика внутри просвета сосуда вблизи атеросклеротической бляшки. В настоящее время для этой цели могут быть использованы, по меньшей мере, 7 методов исследования: внутрикоронарная пальпография, внутрикоронарная ультрасонография, коронароангиоскопия,

внутрикоронарная лазерная спектрография, оптическая когерентная томография, внутрисосудистая магнитнорезонанспая томография, внутрикоронарная термография. С помощью этих методов стало возможно

при жизни выявлять структурные изменения, предшествующие повреждению

»

атеросклеротической бляшки или различные проявления активности воспаления в бляшке. Открылась уникальная возможность проследить характер структурных изменений в стенке на всем протяжении не только сосуда, в котором произошло повреждение бляшки, но и в других соседних с ним ветвях. А открывшаяся возможность поставила целый ряд вопросов. Среди них наиболее значимый - являются ли изменения структуры атеросклеротической бляшки, приводящие к её повреждению, результатом локального воспалительного процесса, происходящего в одной единственной бляшке, или воспаление имеет генерализованный характер [Мишнев О.Д. и соавт., 2006;Corti R. et al., 2002; Koskinas K.C. et al., 2010; Kubo T. et al., 2010; ThimT. et al., 2010].

Сегодня имеется много данных, позволяющих считать, что рост

бляшки и изменения её структуры, приводящие к повреждению, могут происходить не одновременно, и они могут быть обусловлены разными патогенетическими механизмами. Более того, развитие состояния легкоранимости бляшки может сопровождаться ремоделированием стенки сосуда, что означает уменьшение степени сужения артерии [Von Birgelen С. et al., 2004; Granada J.F. et al., 2009].

Коронароангиографическое исследование позволяет обнаружить ряд косвенных признаков повреждения атеросклеротических бляшек, которые заключаются в изъязвлении и неровности внутренней поверхности артерии, замедлении кровотока в этих участках, вариабельности заполнения дефектов [Gibson С.М. et al., 1992]. Используя коронароангиографические признаки повреждения бляшек, Goldstein и соавт. показали, что у 40% больных инфарктом миокарда повреждения обнаруживаются в стенотаческих участках других артерий, помимо инфаркт-связанной артерии. Это означает, что почти у половины больных инфарктом миокарда повреждение бляшек возникло одновременно не в одной, а в нескольких артериях [Goldstein J.A. et al., 2000].

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки не только повреждения бляшек, но и признаки легкоранимое™, которые заключаются в уменьшении эхогенности и увеличении размеров липидного ядра, уменьшении толщины фиброзной покрышки и наличии ремоделирования сосудистой стенки. Riofoul и соавт. провели ультразвуковое исследование всех коронарных артерий у больных инфарктом миокарда. У 79% больных, помимо повреждения в инфаркт-связанном участке стеноза, имелись повреждения или признаки легкоранимое™ в 2-х и более -атеросклеротических бляшках. Эта данные свидетельствуют о том, что при наличии у больного острым коронарным синдромом нескольких атеросклеротических бляшек, в большей части из них имеются ультразвуковые признаки легкоранимое™ или готовноста к одновременному повреждению [Rioufol G. et al., 2002].

Ангиоскопическое исследование позволяет выявить признаки легкоранимости бляшки, оценивая её цвет [Sherman С.Т. et al., 1986]. Легкоранимые бляшки имеют желтый цвет, благодаря большому липидному ядру и тонкой фиброзной покрышке, тогда как стабильные бляшки имеют красноватый или красный цвет, что указывает на наличие толстой фиброзной покрышки. Asakura и соавт. (2001) провели апгиоскопию всех коронарных артерий у больных инфарктом миокарда и показали, что ангиоскопические признаки легкоранимости бляшек в коронарных артериях, не относящихся к инфаркт-связанной артерии, наблюдаются в более чем в половине имеющихся у больных бляшек.

Снижение уровня нейтрофилыюй пероксидазы является признаком активации нейтрофилов, участвующих в воспалительном процессе. У больных острым коронарным синдромом отмечалось достоверное различие в уровнях миелопероксидазы в крови, взятой из большой сердечной вены и нижней полой вены или аорты. При этом снижение уровня миелопероксидазы в большой вене сердца было в тех случаях, когда локализация повреждения • миокарда соответствовала нарушению кровоснабжения в левой коронарной артерии, а также когда она отражала нарушение кровоснабжения по правой коронарной артерии, от которой кровь не поступает в эту вену. Приведенные данные являются косвенным подтверждением положения, полученного другими методами, что у больных острым коронарным синдромом воспаление присутствует сразу в нескольких коронарных артериях и при повреждении одной бляшки имеется готовность к повреждению, или оно уже произошло в других бляшках, но не вызвало образования большого тромба [Casscells W. et al., 2003; Goldstein J.A. et al., 2000; LibbyP.,Aikawa M., 1999].

Важным признаком легкоранимости бляшки является повышение температуры на её поверхности, обращенной в просвет сосуда. Повышение температуры отражает активность, происходящих в бляшке воспалительных процессов. Выявление повышенной температуры бляшки основывается на

обнаружении температурной гетерогенности внутренней поверхности сосуда с использованием специальных внутрисосудистых датчиков. Температурная

гетерогенность обнаруживается у всех больных нестабильной стенокардией

»

и инфарктом миокарда и только у небольшой части больных стабильной стенокардией. Почти у всех больных инфарктом миокарда, имеющих несколько атеросклеротических бляшек, выявляется температурная гетерогенность в двух и более участках коронарных артерий.

Уровень СРБ в крови коррелирует с количеством участков гетерогенности в коронарных артериях, выявляемых при внутрикоронарной термографии. При наличии у больного только одного участка гетерогенности уровень СРБ приближался к нормальному значению. При этом, результаты длительного проспективного наблюдения за больными показали наличие близкой корреляционной зависимости между тяжестью прогноза больных и количеством выявляемых в коронарных артериях участков гетерогенности [Karas M.G. et al., 2012; Ridker P.M. et al., 2008; Stone P.H. et al., 201 la].

Таким образом, результаты исследований, выполненных с использованием разных методов, показывают, что воспаление в атеросклеротических бляшках, приводящее к изменению структуры и предрасполагающее к их повреждению, может носить генерализованный и системный характер. Генерализация воспаления в атеросклеротических бляшках, вероятно, может лежать в основе возникновения рецидива острого коронарного синдрома, развития ранней постинфарктной стенокардии, повторного инфаркта миокарда, появления острых нарушений мозгового кровообращения у больных инфарктом миокарда. Результаты крупного многоцентрового исследования CAPRIE, которые показали, что если у больного появляются клинические признаки острых сосудистых нарушений в каком-то одном из сосудистых бассейнов - коронарных, мозговых или периферических артерий, то вероятность нарушения кровоснабжения в двух артериальных бассейнах составляет 20-30%, и вероятность нарушения кровоснабжения в трёх артериальных бассейнах составляет 5-10% [CAPRIE,

1996].

1.3 Роль специфических биомаркеров в патогенезе острого атеротромбоза.

В настоящее время получены результаты крупных популяционных

исследований, посвященных изучению связи между активностью

»

сосудистого воспаления и развитием острых коронарных событий. Результаты этих исследований действительно подтверждают, что высокая активность сосудистого воспаления, оцененная на основании увеличения уровней маркеров воспаления таких как ИЛ-6, ФНО-а, клеточные молекулы адгезии (растворимая 1САМ-1,Р-селектин и Е-селектин) и острофазных белков (СРБ, фибриноген и сывороточный амилоид А), сопровождается высоким риском развития острых коронарных событий. [Аронов Д.М., 2003; Шевченко А.О. и соавт., 2006; Blankenberg S. et al., 2010; Casscells W. et al., 2003; Kones R., 2010; Patterson C.C. et al., 2010; Ridker P. et al., 2008].

1.3.1 Белки острой фазы воспаления и острый атеротромбоз.

В настоящее время для клинической практики важное значение имеет определение маркера воспаления - СРБ - типичного острофазного белка воспаления, представляющего собой пентраксин и относящегося к белкам иммунной системы [Agrawal А. et al., 1993].

СРБ является высокочувствительным, но неспецифичным маркером воспаления и повреждения. Синтез СРБ происходит в основном в клетках печени, жировой ткани и вероятно в меньшем количестве других органов. Провоспалительные цитокины интерлейкин-6, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей-альфа стимулируют транскрипцию мРНК и тем самым способствуют увеличению синтеза СРБ [Титов В.Н., 2003; Casscells W. et al., 2003;]. В концентрации более 5 мг/мл СРБ обладает выраженным провоспалительным действием на эндотелиальные клетки коронарных артерий человека [Biasucci L.M. et al., 1996], стимулируя экспрессию молекул адгезии ICAM-1, VCAM-1 и Е-селектина. Клиническая привлекательность

26

СРБ обусловлена рядом его свойств. В отличие от цитокипов СРБ имеет большую продолжительность периода полувыведения, стабильный уровень в плазме крови и отсутствие вариабельности в течение короткого периода времени. Уровень СРБ может быть измерен в амбулаторных условиях, его определение может быть стандартизировано с использованием доступных высокочувствительных методов определения [de Beer F.C. et al., 1982]. Уровень СРБ не меняется от условий хранения плазмы крови, и результат его определения будет одним и тем же в свежей, замороженной и длительно хранящейся плазме крови. Помимо участия • в активации большого количества цитокинов, СРБ оказывает ряд нежелательных эффектов, способствующих прогрессированию атеросклероза и усиливающих сосудистую дисфункцию.

Среди таких эффектов имеет значение способность СРБ связываться с комплементом и приводить его в активное состояние, вызывать экспрессию ряда молекул клеточной адгезии, увеличивать выработку тканевого фактора, способствовать поглощению ЛИП макрофагами, усиливать проникновение макрофагов в стенку артерий и усиливать образование моноцитарного хомоатрактанта [Долгов В.В., Шевченко О.П., 2002; Титов В.Н., 2003].

Результаты исследований показали, что уровень в крови СРБ оказался прогностически более значимым у больных стабильной стенокардией, чем уровень в крови липопротеинов низкой плотности* [Оганов Р.Г., 2001; Vasan R.S. et al., 2003]. В ряде исследований с продолжительностью наблюдения от 5 до 8 лет было показано, что у лиц с уровнем в крови СРБ более 4 мг/дл развитие острых коронарных событий (нестабильная, инфаркт миокарда и внезапная смерть) происходили достоверно чаще, чем у лиц со значением этого показателя менее 4 мг/дл. Прогностическая значимость маркера воспаления СРБ у больных стабильной стенокардией существенно повышалась, если его уровень в крови оценивали вместе с индексом атерогенности (общий холестерин/липопротеины высокой плотности). У больных ОКС выраженность воспалительного процесса, как проявление

коронарной нестабильности, определенной на основании уровня СРБ может существенно варьировать. Увеличенный уровень СРБ (>4 мг/л) выявлялся только у 10% здоровых лиц и у менее, чем 20% больных стабильной стенокардией напряжения как с фиксированным, так вариабельным порогом ишемии. В то же время увеличенный уровень СРБ был у 65% больных нестабильной стенокардией IIIB (по классификации Браунвальда) и у 90% больных нестабильной стенокардией, у которых в последующем развился инфаркт миокарда. Интересно, что у половины больных, у которых инфаркт миокарда развился без предвестников, уровень СРБ не был повышенным. Это свидетельствует о том, что у определенной части больных в основе механизмов, вызывающих развитие острого коронарного синдрома, лежат иные патологические процессы, не связанные с *активацией воспаления в атеросклеротической бляшке [Чазов Е.И., 1992; Blake GJ, Ridker РМ. et al., 2003; Kaptoge S., 2010; Toss H., 1997].

Как и СРБ, церулоплазмин является острофазным белком, синтезируется клетками печени и эпителиоцитами легких, где церулоплазмин защищает ткань от окислительного повреждения и инфекционных агентов. Важным источником церулоплазмина во время острофазного ответа являются моноциты. Белковая молекула церулоплазмина гомологична молекуле V фактора свертывания, ген церулоплазмина имеет общие кодоны с генами V и VIII факторов свертывания. Возможное прокоагулянтное действие церулоплазмина

заключается в том, что, воздействуя на моноциты, он способствует

»

повышению экспрессии гена тканевого фактора свертывания, и это приводит к 70-кратному увеличению его активности. Как известно, тканевой фактор свертывания является гликопротеином, связанным с клеточными мембранами и его роль заключается в активации внешнего пути свертывания крови: при его взаимодействии с VII фактором свертывания запускается образование тромбина. Церулоплазмин является основным медьсодержащим белком плазмы крови, причем 95% всей меди в организме входит в состав

церулоплазмина. Одна молекула церулоплазмина содержит 7 атомов меди. У больных после хирургических вмешательств на сосудах и у лабораторных животных в эксперименте развивается острофазный ответ, при котором определяется значительное повышение содержания церулоплазмина в составе ЛПВП и сывороточного амилоида A (SAA) в сыворотке крови. При этом церулоплазмин участвует в реакциях перекиспого окисления липопротеинов низкой плотности [Долгов В.В., Шевченко О.П., 2002].

Церулоплазмин является многофункциональным белком, его концентрация быстро увеличивается во время ответа острой фазы. По концентрации церулоплазмина в крови во время острофазного ответа можно судить о выраженности воспалительной реакции. Reunanen А. и соавт. показали, что у больных с повышенным уровнем церулоплазмина в крови имеется более высокий риск развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта [Reunanen А. et al., 1992]. В зависимости от концентрации церулоплазмин может проявлять как антиоксидантиые, так и прооксидаптные свойства. Церулоплазмин является важным внеклеточным антиоксидантом благодаря способности инактивировагь свободные радикалы кислорода. Церулоплазмин способствует восстановлению окисленных молекул железа и аскорбиновой кислоты. Церулоплазмин играет роль фермента супероксиддисмутазы, защищая тем самым клеточные мембраны от повреждения. Естественные компоненты сыворотки крови, такие как трапсферрин и церулоплазмин, являются важными первичными антиоксидантами плазмы крови и обладают оксидазной активностью, защищая клеточные мембраны от активных соединений кислорода [Gupta S., 1997; Yang F. et al., 1996]. Церулоплазмин и ферритин участвуют в окислении нейтрофилами ЛПНП, катализируют образование перекиси водорода из гомоцистеина. С участием церулоплазмина происходит окисление липопротеинов макрофагами, а также эндотелиоцитами гладкомышечными клетками [Ehrenwald Е. et al., 1994].

1.3.2 Ассоциированный с беременностью протеин плазмы РАРР-А -активатор инсулиноподобного фактора роста.

Ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови (РАРР-А) является цинксодержащей металлопротеиназой и первоначально был предложен для определения у беременных ранних признаков синдрома Дауна у плода. РАРР-А является гликопротеином с молекулярной массой 200 кДа и синтезируется синцитиотрофобластами. РАРР-А разрывает связи между инсулиноподобным фактором роста (IGF, ИФР-1) и связывающим его белком, благодаря чему повышается его биодоступность [Lowrence J.B. et al., 1999; Pikula A. et al., 2012]. Исследования, проведенные Qin и соавт. показали, что между белками, обнаруживаемыми у беременных и у больных ИБС, отсутствует полное сходство [Qin Q.P. et al., 2005]. РАРР-А представляет собой сложный белок, циркулирующий в крови в виде гетеро-тетрамерического комплекса, состоящего из двух субъединиц РАРР-А и предшественника большого основного эозипофилыюго протеина (рго-МВР), который является его эндогенным ингибитором [Cosin-Sales J. et al., 2004].

Исследования показали, что синтез РАРР-А повышается в тканях в

«

ответ на повреждение, и его биологическое действие опосредовано через ИФР-1 [Conti Е. et al., 2004], который способствует восстановлению поврежденных тканей, повышая чувствительность клеток к инсулину, стимулируя неоангиогенез, вазодилятацию и оказывая цитопротективное действие [Overgaard М.Т. et. al., 2000; Phang D. et al., 2010]. Даже незначительные повреждения в тканях, такие как преходящая ишемия, приводят к активации этого механизма защиты [Conover С.А. et al., 2008], благодаря чему у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями РАРР-А может выступать в роли более чувствительного маркера воспаления и повреждения атеросклеротической бляшки [Bayes-Genis A. et al., 2001; Conover С.А., 2010].

С другой стороны, результаты исследований показывают, что ИФР-1 обладает проатерогенным действием, способствуя прогрессированию, как

коронарного атеросклероза, так и рестеноза. Свободная фракция циркулирующего и местно синтезируемого ИФР-1 индуцирует миграцию гладкомышечных клеток сосуда и является важным фактором для хемотаксиса иммуннокомпетентных клеток, активации макрофагов и освобождения цитокинов внутри атеросклеротических поражений, а также в повышении захвата макрофагами холестерина ЛНП [Conover С.А. et al., 2010].

Bayes-Genis и соавт. показали присутствие РАРР-А в нестабильных бляшках при патоморфологических исследованиях лиц, умерших внезапно [Bayes-Genis A. et al., 2001]. Уровень в крови РАРР-А увеличивается у больных с острым коронарным синдромом, даже в случае, когда не повышены уровни маркёров повреждения миокарда. Интерес к этому биохимическому маркеру существенно увеличился после того, как были получены данные, свидетельствующие о том, что повышение его уровня предшествует развитию у больных острого коронарного синдрома [Miedema MP., et al., 2008; Шевченко О.П. и соавт., 2006].

Морфологические исследования показали, что экспрессия РАРР-А повышена в легкоранимых или эрозированных и минимально выражена в стабильных атеросклеротических бляшках. У больных с острыми коронарными синдромами уровни РАРР-А существенно выше, чем у больных стабильной стенокардией и практически здоровых лиц. Повышение уровня РАРР-А является предиктором неблагоприятного прогноза у больных ОКС. Так, в одном из исследований представлены результаты обследования 136 больных нестабильной стенокардией без повышения уровней тропонина I [Lund J. et al., 2003]. Повышение уровней РАРР-А более 2.9 мМЕ/л в течение первых 24 часов после госпитализации оказалось связанным с повышением риска смерти, ОИМ, независимо от других факторов риска. Было показано, что уровни РАРР-А коррелируют с уровнями тропонина Т и креатинкиназы MB у больных с острым инфарктом миокарда, свидетельствуя о связи между выраженностью повреждения миокарда и уровнем РАРР-А.

У лиц без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний повышенные уровни РАРР-А оказались предикторами выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью ультразвука. Коронароангиографическое исследование, проведенное у больных стабильной стенокардией, показало, что уровни РАРР-А выше в крови у больных с наличием, так называемых «осложненных» стенозов в коронарных артериях. Установлено, что содержание РАРР-А в поврежденных атеросклеротических бляшках в несколько раз выше, чем в стабильных бляшках. У больных острым коронарным синдромом уровень РАРР-А выше, чем у больных стабильной стенокардией, и его определение в крови, вероятно, можно использовать в качестве предиктора неблагоприятного прогноза больных ИБС [Шевченко А.О. и соавт., 2011а; Шевченко А.О. и соавт., 2011 б; Elesber A.A. et al, 2006].

1.3.3. Роль неоангиогенеза в патогенезе атеросклероза и атеротромбоза.

Неоваскуляризация представляет собой процесс формирования новых кровеносных сосудов и регулируется в основном эндотелиальными клетками, с участием клеток-предшественников («прогениторньте» клетки). Основным видом неоваскуляризации при атеросклерозе является неоангиогенез, развивающийся на фоне гипоксии клеток артериальной стенки [Carmeliet Р., 2003].

В норме функция vasa vasorum заключается в кровоснабжении наружных слоев артериальной стенки, в то время как клетки интимы получают кислород путем диффузии из просвета артерии. При атеросклерозе интима артерии существенно утолщена, процесс диффузии замедлен, что становится причиной недостаточного питания и трофических изменений, в связи с чем, vasa vasorum становятся важным источником питания сосудистой стенки [Wiviott S.D. et al., 2004; Zhang Y et al., 1993]. Последствия удаления vasa vasorum изучалась в нескольких экспериментальных исследованиях у животных [Williams J.K., Heistad D.D., 1996]. В течение 7 дней после удаления vasa vasorum в артериях без признаков

атеросклеротического поражения отмечались некроз меди и инфильтрация артериальной стенки макрофагами и гладкомышечными клетками, что свидетельствует о важной роли нарушений кровотока в vasa vasorum адвентиции на ранних стадиях атерогенеза.

Процесс неоваскуляризации активируется, как только толщина интимы достигает 500 мкм, хотя, как показывают исследования, проведенные в последние годы, процесс может начаться и при меньшей величине утолщения интимы [Isner J.M., 1999]. По мнению Groszek и Grundy, неоангиогенез способствует развитию атеросклероза за счет дополнительного поступления липопротеинов через интиму вновь образованных микрососудов, характеризующихся повышенной проницаемостью для липидов [Groszek Е., Grundy S.M., 1980]. Авторы предположили, что атеросклероз развивается на фоне относительной недостаточности vasa vasorum, следствием которой является замедление выведения липопротеинов из сосудистой стенки. Однако, тот факт, что неоваскуляризация в коронарных артериях наблюдается редко в отсутствие атеросклероза, свидетельствует о том, что вначале развиваются изменения в интиме, приводящие к нарушению питания сосудистой стенки, и как следствие этого возникает актизация неоангиогенеза.

Экспериментальные исследования на свиньях с гиперхолестеринемией показали, что неоваскуляризация в коронарных артериях может также наблюдаться на ранних стадиях ремоделирования артериальной стенки. В этом исследовании признаки неоваскуляризации выявлялись уже спустя 4-6 недель после назначения лабораторным животным диеты с высоким содержанием холестерина. Неоваскуляризация предшествовала развитию эндотелиальной дисфункции, которая начинала выявляться только спустя 612 недель [Herrmann J. et al., 2001].

Единственным источником микрососудов в стенках коронарных артерий человека являются vasa vasorum адвентиции. Количество микрососудов кореллирует с толщиной интимы и степенью стенозирования

просвета артерии. Kumamoto и соавт., выявили, что микрососуды могут также брать начало из просвета артерии. Тем не менее, новообразованные микрососуды, отходящие от vasa vasorum адвентиции, встречаются в 28 раз чаще (96.5%) микрососудов, берущих начало из просвета артерии (3.5%). Новообразованные микрососуды, отходящие от vasa vasorum, характерны для атеросклеротических бляшек большого размера, значительно суживающих просвет артерии. С другой стороны, новообразованные микрососуды, отходящие из просвета артерии чаще встречаются в атеросклеротических бляшках, суживающих просвет артерии не более чем на 40-50%. Такие микрососуды чаще являются источниками кровоизлияний внутрь атеросклеротической бляшки и характеризуются наличием в сосудистой стенке участков, состоящих из скоплений гемосидерина [Kumamoto М., 1995].

Новообразованные микрососуды могут быть одним из путей, по которым лейкоциты проникают в атеросклеротическую бляшку, включая область фиброзной покрышки и её краев. Повышенное скопление лейкоцитов в области атеросклеротической . бляшки связывается с выраженной экспрессией в новообразованных микрососудах VCAM-1, ICAM-1, Е-селектина, что свидетельствует о важной роли новообразованных микрососудов в патогенезе лейкоцитарной инфильтрации атеросклеротической бляшки в коронарных артериях [O'Brien K.D., 1993]. Образование новых микрососудов из vasa vasorum адвентиции усиливается на фоне скопления окисленных липопротеинов низкой плотности в интиме и является следствием действия гипоксии и активации так называемых «рецепторов-ловушек» («toll-like») [Tarkowski A. et al., 2010]. Такие микрососуды могут принимать участие в удалении из интимы липидов при условии, что уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в микрососудах меньше, чем в интиме сосуда [Moreno P.R., 2004]. Однако, экстравазация эритроцитов из несостоятельных новообразованных микрососудов способствует хемотаксису макрофагов, которые скапливаются

на границе интимы и медии. Эритрофагоцитоз сопровождается локальной активацией воспаления и синтезом металлопротеиназ, приводящих к разрушению внутренней эластической пластинки, коллагенолизу фиброзной покрышки, и как следствие - к разрыву атеросклеротической бляшки и тромбозу [Moreno P.R. et al., 2002].

VEGF-A является мощным регулятором неоангиогенеза, проницаемости сосудистой стенки, как в норме, так и при различных патологических состояниях. Действие факторов ^роста VEGF, к которым принадлежит и P1GF, связано с активацией тирозинкиназы посредством специфических рецепторов - VEGFRl/Flt-1, VEGFR2/KDR/Flk-1 и VEGFR3/Flt4. Связывание VEGF-A с VEGFR2 приводит к быстрому повышению [Ca2+]i и активации фосфолипазы С, что вызывает увеличение сосудистой проницаемости [Tak-ahashi Н., 2005].

Следствием повышения проницаемости микрососудов является экстравазация эритроцитов, приводящая к появлению кровоизлияний внутрь сосудистой стенки и прогрессированию атеросклероза. В результате в сосудистой стенке происходит накопление цероида, лизис мембран эритроцитов и депонирование липидов. Цероид представляет собой нерастворимую смесь окисленных липидов и белков и является маркером очагов с повышенной активностью окисления. Коскх и соавт. (2003) выявили скопления цероида вокруг новообразованных микрососудов в атеросклеротических бляшках сонных артерий. Было показано, что пенистые клетки, расположенные вокруг новообразованных микрососудов, содержат остатки тромбоцитов (гликопротеин Iba) и эритроцитов (гемоглобин, железо), что позволяет предположить, что локальное кровоизлияние внутри атеросклеротической бляшки инициирует фагоцитоз эритроцитов, приводящий к накоплению железа, активации макрофагов, образованию цероида и формированию пенистых клеток, которые способствуют аккумуляции липидов в атеросклеротической бляшке [Kockx М.М. et al., 2003].

Выявление гликопротеина А, входящего в состав мембран эритроцитов, в атеросклеротических бляшках коронарных артерий у больных, умерших внезапно, подтверждает предположение о том, что кровоизлияние внутрь атероскдеротической бляшки и лизис эритроцитов в очаге кровоизлияния является важным источником липидов, накапливающихся в ядре атеросклеротической бляшки и способствующих увеличению её размеров [Kolodgie F.D. et al., 2003].

Показано, что через vasa vasorum может осуществляться обратный транспорт липидов, что может способствовать удалению их из атеросклеротической бляшки и интимы сосудов [Groszek Е., Grundy S.M., 1980]. Результаты исследований показали, что пру уменьшении содержания липидов в атеросклеротической бляшке происходит регрессия недавно образованных сосудов. Действительно, по сравнению с атеросклеротическими бляшками с высоким содержанием липидов, в фиброзных кальцинированных бляшках с небольшим количеством липидов количество мокрососудов существенно меньше [Moreno P.R. et al., 2004], или их вообще нет. Инволюция микрососудов может являться маркером стабилизации атеросклеротической бляшки [Moreno P.R. et al., 2005]. Механизм регрессии атеросклеротической бляшки, в котором участвует адвентиция и микрососуды, были продемонстрированы Corti и соавт.(2002) в исследованиях in vivo. Результаты исследования показали, что как только содержание холестерина в атеросклеротической бляшке снижается, может наблюдаться регрессия неоваскуляризации, и Кровоток в vasa vasorum снижается до нормальных значений. Такие результаты наблюдались в экспериментальных исследованиях на животных, однако, вероятно, что подобные процессы могут происходить и у человека [Williams J.K., Heistad D.D., 1996]. В экспериментальных исследованиях было показано, что при увеличении уровня липопротеинов высокой плотности атеросклеротическая бляшка начинает регрессировать, и при этом снижается содержание в ней макрофагов, что свидетельствует об уменьшении активности воспаления.

Исследования показали, что количество микрососудов, образовавшихся в результате неоангиогенеза, кореллирует с содержанием макрофагов в атеросклеротической бляшке [Moulton K.S. et al., 2003]. В противоположность процессу разрыва атеросклеротической бляшки, при котором отмечается экстравазация эритроцитов и макрофагальная инфильтрация, неоангиогенез является защитной реакцией, в результате чего бляшка стабилизируется и восстанавливается здоровая ткань.

Таким образом, микрососуды, берущие начало от vasa vasorum, участвуют в развитии и инволюции атеросклеротической бляшки и регулируются многими факторами, включая симпатическую нервную систему и различные гормоны. Благодаря микрососудам в атеросклеротической бляшке осуществляется быстрая и непрерывная связь между содержимым атеросклеротической бляшки и общим кровотоком. Вновь образованные микрососуды могут играть важную роль в регрессии атеросклеротической бляшки. С другой стороны, подавление неоангиогенеза приводит к существенному уменьшению содержания макрофагов в атеросклеротической бляшке, что может также способствовать её стабилизации.

Неоваскуляризация (неоаргериогенез) в атеросклеротической бляшке коронарных артерий является одним из наиболее важных факторов, определяющих увеличение её размеров и риск развития повреждения [Khurana R. et al., 2005]. В результате неоваскуляризации, в атеросклеротической бляшке развиваются микроскопические сосуды с тонкими стенками и склонные к разрывам, что ведет к возникновению геморрагии внутри сосудистой стенки. Результаты работ ряда авторов свидетельствуют о наличии в нестабильных и склонных к разрывам атеросклеротических бляшках признаков кровоизлияний. Показано, что внутренние кровоизлияния являются одним из основных механизмов, приводящих к быстрому увеличению размеров атеросклеротических бляшек [Мишнев О.Д. и соавт., 2006], при этом клеточная стенка эритроцитов

является важным источником липидов для ядра бляшки. Процесс неоангиогенеза сопровождается повышением активности воспаления с привлечением клеток воспаления и разрушением межклеточного матрикса. Неоангиогенез способствует прогрессированию атеросклеротических бляшек и является ключевым фактором, приводящим к дестабилизации и повреждению атеросклеротической бляшки [Bui АН et al., 2012].

1.3.4 P1GF - маркер неоангиогенеза

Плацентарный фактор роста P1GF, открытый в 1991 году, был одним из первых обнаруженных белков, из семейства сосудистых эидотелиальных факторов роста (VEGF) и получил свое название вследствие высокого содержания в ткани плаценты [Apple F.S., et al., 2005]. P1GF представляет собой гетеродимерный гликопротеин с молекулярной массой 50 кДа, включающий 149 аминокислот. В настоящее время известно несколько его изоформ (P1GF-1, P1GF-2, P1GF-3), отличающихся наличием пептидной цепи на карбоксильном конце молекулы [Cao Y., et al., 1997]. За синтез матричной РНК P1GF у человека отвечает ген, расположенный^ в 13-й хромосоме.

Основными клиническими проявлениями мутаций в гене P1GF, приводящими к уменьшению синтеза и биодоступпости P1GF являются нарушения ангиогенеза и артериогенеза при разных патологических состояниях, таких как рост и прогрессирование опухолей, заживление ран. Семейство VEGF, к которому относится P1GF, является ключевым фактором ангиогенеза, участвующим в васкуляризации атеросклеротических бляшек, опухолей и необходим как для роста первичной опухоли, так и для увеличения размеров метастазов. Кроме того, P1GF способствует дифференцировке стволовых клеток предшественников эндотелиоцитов и выбросу их из красного костного мозга.

Биологическая роль P1GF до конца не выяснена, но уже сейчас имеется большое количество данных, позволяющих считать, что этот фактор участвует в инициации воспалительного процесса в сосудистой стенке, которая включает в себя привлечение из кровотока циркулирующих

моноцитов и макрофагов в зону повреждения или в область атеросклеротической бляшки, а также усиление пролиферации гладкомышечных клеток и стимуляцию макрофагов к выбросу хемоаттрактантного макрофагального белка МСР-1 и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а). Показано, что P1GF повышает уровень мРНК провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-8 и других сосудистых ондотелиальных факторов роста [Carnevale D. et al., 2011].

1.3.5. Патогенетическая роль гаитоглобина при остром коронарном синдроме.

Гаптоглобин участвует в первичном механизме защиты тканей от вызываемого гемоглобином повреждения тканей. Гаптоглобин быстро и необратимо связывается с . внеклеточным гемоглобином, формируя устойчивый комплекс Нр-НЬ. Связывая свободный гсм и предотвращая его разрушение с освобождением радикалов железа, гаптолобин проявляет антиоксидантные свойства [Graversen J.H. et al., 2002]. Гаптоглобин также способствует выведению свободного гемоглобина. Находящиеся в кровотоке комплексы гаптглобин-гемоглобин выводятся из организма двумя путями: через печень (90%) и с участием моноцитов (10%). Однако, комплексы гаптоглобин-гемоглобин, располагающися вне .кровотока, например, в атеросклеротической бляшке, могут выводиться только с участием макрофагов. Захват комплексов гаптоглобин-гемоглобин макрофагами осуществляется с участием мембранных рецепторов CD 163. Показано, что помимо участия в распознавании и захвате комплексов гемоглобин-гаптоглобин, мембранные рецепторы макрофагов CD 163, активированные гаптоглобин-гемоглобиновыми комплексами, образуют перекрестные связи друг с другом. Этим обусловлено иммуномодуляторное действие данных рецепторов, которое проявляется в изменении экспрессии как провоспалительных, так и противовоспалительных факторов [Philippidis P. et al., 2004]. Эффект такой активации при атерогенезе может оказывать как отрицательное, так и положительное действие [Ross R., 1999].

Важно отмстить, что в целом, влияние кровоизлияния внутрь атеросклеротической бляшки на активность макрофагов, опосредованное взаимодействием комплекса гаптоглобип-гемоглобин с рецепторами CD 163 может определяться особенностями генотипа гаптоглобина [Schaer D.J., 2002]. Известны два аллеля гена гаптоглобина —■ Нр-1 и Нр-2, располагающиеся в хромосоме 16q22 молекулы гаптоглобина, образующиеся в результате экспрессии разных аллелей отличаются по структуре и функциям. Так, гаптоглобин 1-го типа, образующийся в результате экспрессии гена Нр-1, образует только линейные димеры, в то время как образующийся вследствие экспрессии гена Нр-2 гаптоглобин 2-го типа формирует цикличные полимеры с большой молекулярной массой. Большие размеры молекул гаптоглобина 2-го типа могут препятствовать их проникновению в зоны геморрагий, расположенные вне сосудистого русла. Гаптоглобин 1-го типа превосходит гаптоглобин 2-го типа по способности препятствовать развитию гемоглобин-индуцированного оксидативного стресса и образованию активных соединений кислорода [Bamm V.V. et al., 2004]. Помимо различной функциональной активности, различия между двумя типами гаптоглобина усиливаются благодаря их различной способности связываться с рецепторами CD 163 и захватываться макрофагами. Так было показано, что комплексы гемоглобина с гаптоглобином 1-го типа быстрее захватываются макрофагами, чем комплексы гемоглобина с гаптоглобином 2-го типа. Более того, эти комплексы оказывают разное регулирующее воздействие па активность макрофагов. Комплекс гемоглобина с гаптоглобином 1-го типа, взаимодействуя с рецепторами CD 163, индуцирует экспрессию интерлейкина-10, обладающего противовоспалительным, цитопротективным и антиатерогенным свойствами [Philippidis P. et al., 2004]. С другой стороны, комплекс гемоглобина с гаптоглобином 2-го типа способен существенно повышать оксидативный стресс и активировать макрофаги [Asleh R., 2003].

Наличие генотипа Hp 2-2 увеличивает риск развития атеросклероза

коронарных и периферических артерий, особенно при наличии сопутствующего сахарного диабета. У лиц с генотипом Hp 2-2 выявляются более низкие концентрации витамина С в крови и отмечается более высокое содержание общего холестерина и Аро-В. У лиц с Hp 1-1 аллелями наблюдается очень низкий уровень Lp(a), что свидетельствует о связи гаптоглобина с обменом липидов. У больных атеросклерозом коронарных и периферических артерий уровень гаптоглобина достоверно выше, чем у здоровых лиц [Braeckman L. et al., 1999].

Повышение уровней гаптоглобина при остром коронарном синдроме может происходить как вследствие активации локального процесса воспаления, так и в результате кровоизлияния в атеросклеротической бляшке или артериальной стенке на фоне нестабильного течения атеросклеротического процесса.

1.3.6. Взаимодействие меиеду факторами воспаления и свертывания крови. Система CD40/CD40L.

Воспаление и тромбоз играют важную роль в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы появились новые данные, свидетельствующие о тесной взаимосвязи между этими двумя процессами [Ruggeri Z.M., 2002; Shebuski R.J. et al., 2002; Wagner D.D. et al.,

2003].

При этом не только воспаление сопровождается активацией системы свертывания крови, но и тромбообразование приводит к активации воспаления. Известно, что воспаление, вызванное инфекционным агентом, способствует активации коагуляции и накоплению фибрина. Этот механизм может рассматриваться как важная часть системы защиты организма от возбудителей инфекции. Благодаря этому происходит ограничение распространения чужеродных клеток и воспалительного процесса [Levi M.,

2004]. Повышение или снижение активности такого взаимодействия может приводить к тому, что коагуляция и тромбоз становятся патологическими

факторами, и это может способствовать развитию и прогрессированию заболеваний [Levi М., ten Cate Н., 1999].

Так, например, при повреждении атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, содержащей в большом количестве различные элементы, обладающие провоспалительным и тромбогенным действием, развивается тромбоз, который резко уменьшает коронарный кровоток, что в свою очередь приводит к развитию нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Клетки воспаления выделяют различные активные вещества, обладающие прокоагулянтным действием (например, тканевой фактор), которые приводят к инициации каскада коагуляции [Libby Р., 2002]. Образующийся при этом тромбин одновременно вызывает активацию тромбоцитов, в итоге формируется тромбоцитарпофибриновьтй тромб. С другой стороны, тромбин, коллаген и другие факторы, расположенные в субэндотелиалыюй зоне, активируют тромбоциты [Sambrano G.R. et al., 2001; Coughlin S.R., 2000]. Связывание тканевого фактора, тромбина и других активированных протеаз со специфическими рецепторами (PAR - рецепторы, активируемые протеазами), расположенными на поверхностях клеток воспаления, приводит к активации воспаления и усилению выброса провоспалительных цитокинов [Marutsuka К. et al., 2002]. Провоспалительные цитокины в свою очередь оказывают влияние на системы коагуляции и фибринолиза. Системы воспаления и коагуляции находятся в тесном двустороннем взаимодействии, при котором активация коагуляции также может активировать и воспалительный ответ. Факторы свертывания (такие как тромбин) или антикоагулянтные белки (активированный протеин С) воздействуют на специфические рецепторы мононуклеарных клеток или эндотелиоцитов, и это воздействие может влиять, в частности, на продукцию цитокинов или активировать апоптоз воспалительных клеток [Shebuski R.J., Kilgore K.S.,,2002].

Тромбоциты играют важную роль в патогенезе тромбозов, развивающихся на фоне воспаления, особенно в патогенезе острых

артериальных тромбозов при повреждении фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки у больных с острым коронарным синдромом [Zimmerman G.A. et al., 2002]. В этом случае повреждение фиброзной покрышки приводит к контакту содержимого липидного ядра с кровью, в результате чего происходит активация тромбоцитов и их адгезия к поврежденной поверхности. Тромбоциты могут также активироваться напрямую под действием провоспалительных цитокинов или фактора, активирующего тромбоциты (PAR) [Stach К. et al.' 2012]. Образовавшийся в ходе каскада коагуляции тромбин также способен активировать тромбоциты. В свою очередь, существуют механизмы, благодаря которым активированные тромбоциты способны ускорять и усиливать образование тромбина. Так экспрессия Р-селектина на поверхности мембраны тромбоцитов не только способствует адгезии тромбоцитов к лейкоцитам, но также усиливает экспрессию тканевого фактора макрофагами. Это действие обусловлено активацией ядерного фактора каппа-В (NF-кВ), которая происходит при связывании активированных тромбоцитов с нейтрофилами и мононуклеарными клетками [Burger P.C., Wagner D.D., 2003; Shebuski R.J., Kilgore K.S., 2002; Van der Wal A.C. et al., 1994].

При развитии атеросклероза и его осложнений система CD40/CD40L участвует в трех основных процессах: воспалении, тромбообразовании и рестенозе, выполняя при этом следующие функции: 1) увеличивает синтез молекул адгезии и хемокинов моноцитами/макрофагами и эндотелиоцитами; 2) усиливает экспрессию тканевого фактора эндотелиоцитами и макрофагами; 3) повышает экспрессию матриксных металлопротеипаз; 4) способствует активации тромбоцитов; 5) усиливает тромбоцитарно-лейкоцитарную адгезию; 6) замедляет процесс реэндотелизации поврежденного сосуда, вызывая активацию и пролиферацию гладкомышечных клеток [Freedman J.E. 2003; Harding S.A. et al., 2004; Lim H.S. et al., 2004; Sanguigni V. et a., 2005].

Адгезия иммунокомпетентных клеток к эндотелию артерий является

важным звеном воспалительной реакции, наблюдающейся при атеросклерозе [Alderson M.R. et al., 1993]. Связывание CD40L со своим рецептором на эндотелиальных и гладкомышечных клетках вызывает экспрессию молекул лейкоцитарной адгезии, таких как молекулы сосудистой клеточной адгезии (VCAM-1), Е-селектин и молекулы межклеточной адгезии (ICAM-1). Взаимодействие активированных тромбоцитов с эндотелиальными клетками вызывает экспрессию эндотелиоцитами тканевого фактора и ICAM-1. Сигналы CD40 на поверхности макрофагов также стимулируют экспрессию ими ICAM-1 [Ajijola О.А. et al., 2005].

Экспрессия хемоаттрактантных молекул эндотелиоцитами и гладкомышечными клетками также может происходить под влиянием CD40, однако этот процесс изучен еще недостаточно. Система CD40/CD40L может вызывать экспрессию MMPs в сосудистых гладкомышечных клетках и макрофагах и индуцировать прокоагуляптную активность в моноцитах и эндотелии. Кроме того, система CD40/CD40L участвует в иммунных реакциях, возникающих при атеросклерозе преимущественно в очаге повреждения [Hoving S. et al., 2011; Wagner D.D., Burger P.C., 2003; Schônbeck U., et al., 1997].

В настоящее время доказана роль системы CD40/CD40L в процессе активации тромбоцитов. Связывание ряда факторов свертывания крови со специфическими рецепторами мембраны тромбоцита приводит к экспрессии CD40L па его поверхности. В дальнейшем, лиганд CD40L под действием неких протеолитических факторов «смывается» с поверхности тромбоцита и циркулирует в крови в виде растворимой формы - sCD40L. В крови молекулы sCD40L объединяются в тримеры, которые способны активировать экспрессированные на поверхности тромбоцита CD40, вследствие чего из ос-гранул выбрасывается Р-тромбомодулин, происходит изменение тромбоцитарного цитоскелета, активируется система комплемента и, в результате, с участием Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов, образуются тромбоцитарные, тромбоцитарно-лимфоцитарные, тромбоцитарно-

макрофагальные и тромбоцитарно-эндотелиоцитарпые агрегаты [Freedman 1.Е.., 2003; Frostegard }. а1., 1999; СагНсИв С.Б. е1 а1., 2001].

Основным источником зС040Ь плазмы крови являются активированные тромбоциты. Считается, что СЭ40Ь экспрессируется только активированными клетками или в пораженных тканях, в связи с чем, 8СБ40Ь может рассматриваться как маркер активации тромбоцитов и соответственно, тромбогенных состояний [1п\уаЫ Э.Р. е1а1., 2003].

Таким образом, система С040/СБ40Ь участвует в различных патогенетических механизмах, ведущих к развитию атеросклероза и его острым осложнениям. При этом СЭ40Ь осуществляет двустороннюю связь между воспалением и тромбообразованием, основными составляющими ОКС. Поэтому в настоящее время $С040Ь, вероятно, может рассматриваться,

как важный маркер нестабильного течения ИБС [ТоизоиШ О. е1 а1., 2010].

•

1.4. Заключение

На основании анализа опубликованных работ, посвященных изучению патогенеза атеросклероза и острого атеротромбоза, можно сделать следующее заключение:

Прогноз больных, госпитализированных с предполагаемым ОКС, в немалой степени определяется тем, насколько своевременно поставлен диагноз и начато адекватное лечение. Для диагностики ОКС широко применяются методы, позволяющие выявить изменения, соответствующие тем или иным звеньям патогенеза заболевания, и большинство из них основано на выявлении очагов некроза или преходящих нарушений функции миокарда. Одной из важных современных задач является выявление таких показателей, которые бы позволили предсказывать развитие острого коронарного синдрома, или диагносцировать его у больных до того, как разовьются необратимые изменения в миокарде. Несмотря на успешное внедрение в клиническую практику тестов для определения тропонинов, сохраняется необходимость в новых маркерах, которые позволили бы провести раннюю диагностику ОКС, или выявить признаки ишемии

миокарда при отсутствии очагов некроза кардиомиоцитов.

Появление клинических признаков ОКС свидетельствует об уже свершившемся повреждении атеросклеротической бляшки и образовании тромба в просвете коронарной артерии. В связи с этим очень важной, но в настоящее время нерешенной проблемой является выявление признаков, предвещающих готовящуюся катастрофу.

Воспалению принадлежит центральное место в инициации и прогрессировании атеросклероза. В основе патогенеза острого коронарного синдрома лежат процессы воспаления и тромбообразования, связь между которыми является двусторонней. Неотъемлемой чертой, в частности, коронарного атеросклероза остается отсутствие каких-либо клинических признаков, указывающих на возможное развитие угрожающих жизни серьезнейших изменений в коронарных артериях, а имеющиеся в арсенале у клиницистов диагностические методы исследования не способны выявить надежные объективные признаки, указывающие на вероятность их возникновения. Острое коронарное событие возникает большей частью непредсказуемо и неожиданно. Выявление признаков нестабильного течения ИБС - нерешенная проблема кардиологии на современном этапе.

Практически все составляющие патогенеза атеросклероза и его тромботических осложнений находят отражение в количественном изменении определенных факторов крови. В различных исследованиях было показано, что уровни неспецифического маркера воспаления С-реактивного белка, острофазных белков гаптоглобина и церулоплазмина, антифосфолипидных антител к кардиолипину, фибриногена, продукта метилирования и транссульфировапия метиоиина гомоцистеина, маркера активности макрофагов неоптерина, ассоциированного с беременностью белка плазмы РАРР-А, растворимой формы лиганда СБ40 - 8СБ40Ь, растворимой формы молекул клеточной адгезии ^УСАМЛ и плацентарного фактора роста РЮБ, - могут изменяться при остром коронарном синдроме. Однако, какие из перечисленных показателей можно применить в реальной

клинической практике для раннего выявления острого коронарного синдрома, - еще предстоит выяснить.

Предполагается, что использование комплексного мультимаркерного показателя, учитывающего содержание в крови нескольких маркеров, отражающих различные механизмы патогенеза атеротромбоза, будет способствовать улучшению ранней диагностики острого коронарного синдрома.

Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного анализа эффективности клинического использования маркеров воспаления, активации макрофагов, тромбоцитов, клеточной адгезии и неоартериогенеза а также антифосфолипидных антител и активатора инсулиноподобного фактора роста для диагностики острого коронарного синдрома и разработка мультимаркерного показателя, улучшающего диагностику острого коронарного синдрома в реальной клинической практике.

Для решения поставленных задач было проведено многоэтапное исследование, включающее комплексное клиническое обследование больных острым коронарным синдромом и стабильной стенокардией. В крови больных определялись уровни одиннадцати вероятных маркеров, из которых для дальнейшего анализа отбирались лишь то, уровни которых были достоверно изменены у больных ОКС. Далее, при помощи методов С-статистики выбирались маркеры со значениями площади под кривой ROC достоверно отличавшимися от величины 0.5. Для этих маркеров, на основании анализа соотношения чувствительности и специфичности при разных значениях концентрации в крови, определялись «диагностически значимые» пороговые значения, которые в дальнейшем использовались для расчета показателей чувствительности, специфичности, аккуратности и точности. Клиническая значимость изучаемых маркеров оценивалась на основании расчета показателя улучшения перераспределения NRI (Net Reclassification Improvement, англ.), характеризующего вероятность улучшения чувствительности и специфичности диагностики острого

коронарного синдрома при добавлении конкретного маркера к рутинным методам исследования (клинический осмотр, определение уровней тропонинов в крови).

Мультимаркерный показатель создавался как величина, рассчитываемая по разработанной на основании результатов исследования формуле, включающей значения концентрации в крови трех исследуемых маркеров, отражающих действие разных патогенетических механизмов острого атеротромбоза и имеющих наибольшие значения суммы показателей чувствительности, специфичности, аккуратности, а также позитивной и негативной предсказательной значимости для диагностики острого коронарного синдрома.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Гинзбург, Леонид Моисеевич

выводы

1. У больных острьш коронарным синдромом уровни С-реактивного белка, гаптоглобина, неоптерипа, фибриногена, растворимой формы лиганда СБ40, ассоциированного с беременностью белка плазмы РАРР-А, плацентарного фактора роста РЮР, и растворимой формы сосудистых молекул клеточной адгезии вУСАМ-1 выше, а уровни церулоплазмина ниже, чем у больных стенокардией напряжения и лиц без ишемической болезни сердца.

2. Биомаркеры воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза и эндогенной деструкции тканей патогенетически связаны с прогрессированием атеросклеротического процесса и развитием острых атеротромботических событий; их концентрация отражает степень активности заболевания, свидетельствуя о системности и воспалительном характере атеросклероза.

3. Пороговые концентрации биомаркеров в крови для диагностики острого коронарного синдрома составляют: РАРР-А > 12.0 мМЕ/л, гаптоглобина > 0.35 г/л, церулоплазмина < 0.14 г/л, РЮР > 8.7 пг/мл, С-реактивного белка > 4 мг/л, вУСАМ-І > 500 нг/мл, фибриногена >3.4 г/л.

4. Определение уровней ассоциированного с беременностью белка плазмы РАРР-А, при использовании в качестве порогового значения концентрации 12 мМЕ/л, дополнительно к определению уровней тропонина I, способствует улучшению диагностики острого коронарного синдрома.

5. Мультимаркерный показатель МиШНРС, рассчитываемый на основании одновременного определения концентраций ассоциированного с беременностью белка плазмы РАРР-А, С-реактивного белка и гаптоглобина, может быть использован для лабораторной диагностики острого коронарного синдрома.

6. Определение мультимаркерного показателя МиШНРС, при использовании в качестве порогового значения >3, способствует улучшению диагностики острого коронарного синдрома у больных с отрицательными результатами качественного тесга на тропонин I.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение в крови больных ИБС уровней биомаркеров воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза,'состояния оксидативного равновесия и деструкции тканей позволяет судить о выраженности и активности процессов, патогенетически связанных с атерогенезом и атеротромбозом.

2. Несмотря на то, что развитие острого коронарного синдрома сопровождается изменениями концентрации в крови С-реактивного белка, гаптоглобина, неоптерина, фибриногена, растворимой формы лиганда СЭ40, плацентарного фактора роста РЮБ, и растворимой формы сосудистых молекул клеточной адгезии вУСАМ-І и церулоплазмина, их использование в условиях клинической практики на фоне рутинных методов клинического обследования с доказанной эффективностью не улучшает диагностику ОКС.

3. Определение в крови концентрации ассоциированного с беременностью белка плазмы РАРР-А, дополнительно к определению уровней тропонина I, может способствовать улучшению диагностики острого коронарного синдрома.

4. Использование мультимаркерного показателя МиШНРС, определяемого на основании измерения концентрации в крови одновременно трех маркеров - РАРР-А, С-реактивного белка и гаптоглобина, позволит улучшить диагностику острого коронарного синдрома в условиях современной клинической практики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гинзбург, Леонид Моисеевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Аничков H.H. Новые данные по вопросу о патологии и этиологии атеросклероза (артериосклероза).//Русский врач,- 1915.- № 8.- С. 184-186;- № 9,- С. 207-211.

2. Аронов Д.М. Новые подходы к применению статинов в лечении атеросклероза.// Лечащий врач,- 2003.- № 6,- С. 42-45.

3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца.// 2-е изд., перераб,- Москва.- Триада-Х,- 2009.- 243 С.

4. Бойцов С.А., Сусеков A.B., Аронов Д.М. и соавт. Актуальные вопросы терапии статинами в клинической практике. Совещание совета экспертов.// Атеросклероз и дислипидемии.- 2011.- № 1.- С. 65-66.

5. Вихерт A.M. Атеросклероз. Руководство по кардиологии.// Под ред. Е.И. Чазова,-Москва.- Медицина.- 1982.- т.' 1- С. 417-433.

6. Долгов В.В., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков.// Москва,- 2002.- 68 С.

7. Задионченко B.C., Шахрай Н.Б., Шехян Г.Г. и соавт. Особенности • фармакологических и клинических свойств розувастатина.// Кардиология.-Москва.- РМЖ.- 2011.- № 10,- С. 1-8.

8. Задионченко B.C., Лексина К.С., Тимофеева Н.Ю. и соавт. Возможности коррекции оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа ингибитором ангиотензинпревращающего фемента.// Российский кардиологический журнал,-2008.- №5,- С.40-45.

9. Задионченко B.C., Лексина К.С., Тимофеева Н.Ю. и соавт. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на оксидативный стресс, функцию эндотелия у больных инфарктом миокарда.// Кардиология,- 2009.- №3,- С. 29-34.

10. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. - М., Медицина,- 1990.- 176 С.

11. Карпов Ю.А., Е.В. Сорокин. Стабильная ИБС.// Москва.- Реафарм,- 2003.

12. Климов А.Н. Аутоиммунная теория патогенеза и концепция модифицированных липопротеидов.// Вестник АМН СССР,- 1990,- №11,- С. 30-36.

13. Климов А.Н., Гуревич B.C., Никифорова A.A. и соавт. Антиоксидантная активность липопротеидов высокой плотности.// Бюлл.экспер.биол,- 1992.т. 108,- №7,- С.40-42.

14. Кухарчук B.B. Атеросклероз. Актуальные вопросы профилактики и терапии.// Кардиоваск. тер. профил - 2003,- № 6 - С.80-85.

15. Лысова Н.Л., Трусов O.A., Беляков М.М. и соавт. Роль воспаления при атеросклерозе коронарных артерий сердца.// Вестник РГМУ,- 2010.- № 1.- С. 2527.

16. Метельская В. А. Гетерогенность липопротеидов плазмы крови: Роль в атерогенезе.//Автореф. дис. ... докт. биол. наук-М - 1994.-48 С.

17. Мишнев О.Д., Шевченко О.П., Лысова Н.Л. и соавт. Патологоанатомическая характеристика легкоранимой атеросклеротичсской бляшки и методы ее визуализации.// Медицинская визуализация,- 2006.- №2.- С. 111-117.

18. Моисеев В., Павликова Е., Мерай И. Роль воспаления в процессах атерогенеза и в развитии сердечно-сосудистых осложнений.// Врач.- № 2.- 2003

19. Монастырская Б.И. Некоторые вопросы морфологии и течения атеросклероза у людей различного возраста.// Арх, Патол.- 1953,- № 4.- С. 47.

20. Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., Тилз Г., Фукс В. Неоптерин: новый иммунологический маркер аутоиммунных ревматических заболеваний.// Клиническая медицина.- 2000,- 8 - С. 43-46.

21. Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза//. Терапевтический архив,- 2002,- №5,- С. 80-85.

22. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечнососудистых заболеваний.// Врач,- 2001,- № 7.- С. 3-6.

23. Орлова Н.В., Чукаева И.И., Спирякина Я.Г. Влияние ожирения на течение воспалительной реакции у больных острым инфарктом миокарда.// Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2011,- №2.-С.8-12

24. Орлова Н.В., Чукаева И.И., Спирякина Я.Г. Изучение взаимосвязи воспаления и прогноза при остром инфаркте миокарда.// Кардиология в Белоруссии,- 2011.-№5.-С.117-118

25. Панченко Е. П. Механизмы развития острого коронарного синдрома.// Рус. мед. жури. 2000;8:359-360.41.

26. Покровский А.В. Атеросклероз аорты и ее ветвей.// Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. - М., Медицина- 1*992- С. 286-327.

27. Соколов Е.И., Метельская В.А., Перова Н.В., Фомина В.М. Взаимосвязь агрегации тромбоцитов с дислипопротеинемиями и полиненасыщенными жирными кислотами.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2006.- №5,-С. 87-93.

28. Сторожаков Г.И. и др. Патогенетические основы неинвазивпых методов исследования в диагностике ишемической болезни сердца. 2004,- М,- РГМУ,- 230 С

29. Сторожаков Г.И., Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Артериальная гипертония и сопутствующие заболевания.// Москва.- Реафарм.- 2006,-112 С.

30. Титов В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность атеросклероза как воспалительного процесса.// Росс, кардиол. журн., 1999,- № 5,- С.48-56

31. Титов В.Н. С-реактивный белок: активация воспаления путем усиления поглощения жирных кислот клетками рыхлой соединительной ткани.// Клиническая лабораторная диагностика.- 2003.- №7.- С. 3-9.

32. Фукс Д., Самсонов М.Ю., Вейс Г. и соавт. Клиническое значение неоптерина при заболеваниях человека. - Тер. арх. - 1993. - №5. - С.80-87.

33. Чукаева И.И., Клепикова М.В. Орлова II.В. и соавт. Новые факторы риска ишемической болезни сердца у женщин.// Лечебное дело.- 2011.- №2,- С. 28-33

34. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Хавка H.H., Клепикова М.В. Изучение факторов воспаления у больных с метаболическим синдромом.// Лечебное дело,- 2010.-№4.- С. 50-56

35. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Спирякина Я.Г. и соавт. Изучение цитокиновой активности у больных острым инфарктом миокарда.// Российский кардиологический журнал.- 2010.- № 4.- С. 5-9.

36. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда. Болезни сердца и сосудов, под ред.И.Е.Чазова.// Москва.- Медицина.- 1992.- С.52-119

37. Шевченко О.П. Стабильная стенокардия напряжения Лекции по актуальным проблемам медицины.// Москва.- РГМУ,- 2002.- С. ¿62-264.

38. Шевченко А.О., Шевченко О.П., Орлова О.В., Туликов М.В. Неоангиогенез и коронарный атеросклероз: диагностическое значение нового биохимического маркера - плацентарного фактора роста P1GF у больных ИБС.// Кардиология.-2006,- П.-С. 9-15.

39. Шевченко А.О., Шумаков Д.В., Честухин В.В. и соавт. Выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий и уровни маркеров воспаления у больных ИБС.// Вестник трансплантологии и искусственных органов,- 2006.- №2.- С. 52-55.

40. Шевченко О.П., Мишнев О.Д. Ишемическая болезнь сердца.// Москва.- Реафарм.-2005,- 416 С.

41. Шевченко О.П., Природова О.Ф., Шевченко А.О. Уровень в крови лиганда CD40 - активность сосудистого воспаления и отдаленный прогноз у больных ишемической болезнью сердца.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008,-№7(1).-С. 39-45.

42. Шевченко А.О., Слесарева Ю.С., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика повреждения атеросклеротической бляшки у больных ишемической болезнью сердца: РАРР-А.// Клиническая лабораторная диагностика,- 2011 (а).- № 5.- С. 310.

43. Шевченко А.О., Слесарева Ю.С., Шевченко О.П. Прогностическое значение РАРР-А при различных формах ишемической болезни сердца.// Российский кардиологический журнал,- 2011 (б).- № 3,- С. 16- 22.

44. Шевченко А.О., Слесарева Ю.С., Шевченко О.П. Роль РАРР-А в развитии повреждения атеросклеротической бляшки у больных ИБС.// Российский кардиологический журнал.- 2011,- № 6.- С. 65- 71.

45. Шевченко О.П., Шевченко А.О., Природова О.Ф., Орлова О.В., Эль-Бустани С., Гинзбург Л.М. Уровень sCD40L и риск развития острых атеротромботических событий.//Врач,- 2010.- № 5.- С. 106-109.

46

47

48,

49

50,

51

52,

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

Шевченко О.П., Шевченко А.О. Статииы, ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы.// Москва,- Реафарм.- 2003.- 112 С.

Шевченко О.П., Шевченко А.О., Кочетова Е.В., Орлова О.В. Ассоциированный с беременностью протеин плазмы - новый биохимический маркер острого коронарного синдрома и предиктор неблагоприятного прогноза у больных ишемической болезнью сердца.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2006.- 5(4).- С. 110-116.

Шевченко О.П. Концепция легкоранимости атеросклеротической бляшки и клиническая практика.//Диапюстика и терапия в клинике внутренних болезней,-Москва,- 2004.- С. 50-60.

Шевченко А.О., Эль Бустани С., Гинзбург JI.M. и соавт. Плацентарный фактор роста P1GF у больных ишемической болезнью сердца.// Вестник РГМУ.- 2010.-№1,- С. 41-47.

Шумаков В.И., Шевченко О.П., Хубутия М.Ш. и соавт. Васкулопатия трансплантированного сердца: синергизм провоспалительных, проатерогенных факторов и вирусной инфекции.// Вестник РАМН,- 2006.- 11,- С. 8-14.

Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST в практике российских стационаров: сравнительные данные регистров рекорд-2 и рекорд.// Кардиология.- 2012.-»№10.- С.9-16

Aarsetoy Н., Brugger-Andersen Т., Hetland О. et al. Long term influence of regular intake of high dose n-3 fatty acids on CD40-ligand, pregnancy-associated plasma protein A and matrix metalloproteinase-9 following acute myocardial infarction.// Thromb Haemost.- 2006.- 95(2).- P. 329-336.

Agrawal A., Kilpatrick J.M., Volanakis J.E. Structure and function of human C-reactive protein.// In: Mackiewicz A, Kushner I, Baumann II, eds. Acute Phase Proteins. Molecular Biology, Biochemistry, and Clinical Applications. Boca Raton, Fla: CRC Press, Inc.- 1993.- P. 79-92.

Aguilar D. Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction. What Now?// Circulation.- 2011,- 124,- P. 666-668.

Ajijola O.A., Goldschmidt-Clermont P.J., Satterwhite L.L. CD40 ligand: not bad to the bone (marrow), after all.// Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 2005.- 25.- P. 1088-1090.

Alderson M.R., Armitage R.J., Tough T.W., et al. CD40 expression by human monocytes: regulation by cytokines and activation of monocytes by the ligand for CD40.// J Exp Med.- 1993,- 178.- P. 669-674.

Antoniades C., Bakogiannis C., Tousoulis D., et al. The CD40/CD40 ligand system: linking inflammation with atherothrombosis.// J Am Coll Cardiol.- 2009.- 54(8).-P.669-677.

Apple F.S., Wu A.H., Mair J. et al. Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndrome.// Clinical Chemistry.- 2005.- 51.- P. 810-824.

Asakura M, Ueda Y, Yamaguchi O, et al. Extensive development of vulnerable plaques as a pan-coronary process in' patients with myocardial infarction: an angioscopic study.// J Am Coll Cardiol.- 2001.- V.- P. 1284-1288

60. Asleh R., Marsh S., Shilkrut M. et al. Genetically determined heterogeneity in hemoglobin scavenging and susceptibility to diabetic cardiovascular disease.// Circ. Res.-2003.-92,- P. 1193-1200.

61. Bamm V.V., Tsemakhovich V.A., Shaklai M., Shklai N. Haptoglobin phenotypes differ in their ability to inhibit heme transfer from hemoglobin to LDL.// Biochemistry.-2004.-43.-P. 3899-3906.

62. Bayes-Genis A., Conover C.A., Overgaard M.T. et al. Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes.// N Engl J Med.- 2001.- 345.- P. 1022-1029.

63. Biasucci L.M. CDC/AHA Workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: clinical use of inflammatory markers in patients with cardiovascular diseases: a background paper.// Circulation.-2004.- 110.-P. 560-567.

64. Biasucci L.M., de Maat M.P.M., Meo A. et al. Analysis of activation markers of coagulation, fibrinolysis and inflammation in unstable angina by probit transformation.//Fibrinolysis.- 1996,- 10 (suppl 2).-P. 145-147.

65. Blake GJ, Ridker PM. C-reactive protein and other inflammatory risk markers in acute coronary syndromes.// J Am Coll Cardiol.- 2003.- 19:41(4 Suppl S).- P. 37-42.

66. Blankenberg S., Zeller T., Saarela O. et al. MORGAM Project. Contribution of 30 biomarkers to 10-year cardiovascular risk estimation in 2 population cohorts: the MONICA, risk, genetics, archiving, and monograph (MORGAM) biomarker project.// Circulation.- 2010,- V. 121.- P. 2388-2397.

•

67. Braeckman L., Bacquer D.D., Delanghe J. et al. Associations between haptoglobin polymorphism, lipids, lipoproteins and inflammatory variables.// Atherosclerosis.-1999.- 143.-2.-P. 383-388.

68. Bui AH, Bonaca MP, Sabatine MS. et al. Elevated concentration of placental growth factor (P1GF) and long term risk in patients with acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIM 122 trial.//J Thromb Thrombolysis.- 2012,- 34(2).- P. 222-228.

69. Burger P.C., Wagner D.D. -Platelet P-selectin facilitates atherosclerotic lesion development.//Blood.- 2003.- 101,- P. 2661-2666.

70. CanouY-Poitrine F, Luc G, Mallat Z, et al. PRIME Study Group. Systemic chemokine levels, coronary heart disease, and ischemic stroke events: the PRIME study.// Neurology.- 2011,- 77.- P. 1165-1173.

71. Cao Y., Ji W.R., Qi P. et al. Placenta growth factor: identification and characterization of a novel isoform generated by RNA alternative splicing.// Biochem Biophys Res Commun.- 1997.- 235,- P. 493-498.

72. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE): CAPRIE Steering Committee.// Lancet.- 1996.- 348,- P 1329-1339

73. Carmeliet P. Angiogenesis in health and disease.// Nat Med.- 2003.- 9.- P. 653-660.

74.

75,

76.

77,

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

Carnevale D., Cifelli G., Mascio G., et al. Placental growth factor regulates cardiac inflammation through the tissue inhibitor of metalloproteinases-3/tumor necrosis factor-a-converting enzyme axis: crucial role for adaptive cardiac remodeling during cardiac pressure overload.// Circulation.- 2011.- 124 (12).- P. 1337-1350.

Carreiro-Lewandowski. Update on cardiac biomarkers.// Laboratory Medicine.- 2006.-37(10).- P. 598-605.

Casscells W., Morteza N., Willerson J.T. Vulnerable atherosclerotic plaque: a multifocal disease.// Circulation.- 2003,- 107.- P. 2072-2075.

Chatzizisis Y.S., Baker A.B., Sukhova G.K. et al. Augmented expression and activity of extracellular matrix-degrading enzymes in regions of low endothelial shear stress colocalize with coronary atheromata with thin fibrous caps in pigs.// Circulation.-2011.- 123.- P. 621-630.

Conover C.A., Harrington S.C., Bale L.K. Differential regulation of pregnancy associated plasma protein-A in human coronary artery endothelial cells and smooth muscle cells.// Growth Horm IGF Res.- 2008,- 18,- P. 213-220.

Conover C.A., Mason M.A., Bale L.K. et al. Transgenic over expression of pregnancy-associated plasma protein-A in murine arterial smooth muscle accelerates atherosclerotic lesion development.// Am J Physiol Heart Circ Physiol.- 2010,- 299.-H284-H291.

Conover C.A. PAPP-A: A New Anti-Aging Target?// Aging Cell.- 2010,- 9.- P. 942946.

Conti E., Carrozza C., Capoluongo E. et al. Insulin-like growth factor-1 as a vascular protective factor.// Circulation.- 2004.- 110,- P. 2260-2265.

Cook N.R., Ridker P.M. Advances in measuring the effect of individual predictors of cardiovascular risk: the role of reclassification measures.// Ann Intern Med.- 2009.-150.-P. 795-802.

Corti R., Fuster V., Fayad Z.A. et al. Lipid lowering by simvastatin induces regression of human atherosclerotic lesions: two years' follow-up by high-resolution noninvasive magnetic resonance imaging.// Circulation.- 2002,- 106,- P. 2884-2887.

Cosin-Sales J., Christiansen M., Kaminski P. et al. Pregnancy associated plasma protein A and its endogenous inhibitor, the proform of eosinophil major basic protein (proMBP), are related to complex stenosis morphology in patients with stable angina pectoris.//Circulation.-2004.- 109.- P. 1724-1728.

Coughlin S.R. Thrombin signalling and protease-activated receptors.// Nature.- 2000.407,- P. 258-264.

de Beer F.C., Hind C.R.K., Fox K.M. et al. Measurement of serum C-reactive protein concentration in myocardial ischemia and infarction.// Br Heart J.- 1982.- 47.- P. 239243.

de Lemos J.A., McGuire D.K. Biomarkers in clinical trials: can we move from fortune telling to disease profiling?// Circulation.- 2011.- 124(6).- P. 663-665.

Ehrenwald E., Chisolm G.M., Fox P.L. Intact human ceruloplasmin oxidatively modifies low density lipoprotein.//J Clin Invest.- 1994.r93.- P. 1493-1501.

89. Elesber A.A., Conover C.A., Denktas A.E. ct al. Prognostic value of circulating pregnancy-associated plasma protein levels in patients with chronic stable angina.// European Heart Journal.- 2006.- 27(14).- P. 1678-1684.

90. Ford E.S. C-reactive protein concentration and cardiovascular disease risk factors in children: Findings from the national health and nutrition examination survey 1999-2000.//Circulation.-2003.- 108,-P. 1053-1058.

91. Freedman J.E. CD40-CD40L and Platelet function beyond hemostasis.// Circ Res— 2003,- 92,- P. 944-946.

92. Frostegard J., Ulfgren A.K., Nyberg P. et al. Cytokine expression in advanced human atherosclerotic plaques: dominance of pro-inilammatory (Thl) and macrophage-stimulating cytokines.// Atherosclerosis.- 1999,- 145.- P. 33-43.

93. Garlichs C.D., Eskafi S., Raaz D. et al. Patients with acute coronary syndromes express enhanced CD40 ligand/CD154 on platelets.// Heart.- 20,01.- 86.- P. 649-655.

94. Gibson C.M., Sandor T., Stone P.H. et al. Quantitative angiographic and statistical methods to assess serial changes in coronary luminal diameter and implications for atherosclerosis regression trials.// Am J Cardiol.- 1992.- 69,- P. 1286-1290.

95. Goldstein J.A., Demetriou D., Grines CL. et al. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction.//N Engl J Med.- 2000.- 343,- P. 915-922.

96. Granada J.F., Kaluza G.L., Wilensky R.L. Porcine models of coronary atherosclerosis and vulnerable plaque for imaging and interventional research.// Euro Intervention.-2009.- 5,-P. 140-148.

97. Graversen J.H., Madsen M., Moestrup S.K. CD163: a signal receptor scavenging haptoglobin-hemoglobin complexes from plasma.// Int J Biochem Cell Biol.- 2002.-34,-P. 309-314.

98. Groszek E., Grundy S.M. The possible role of the arterial microcirculation in the pathogenesis of atherosclerosis.// J Chronic Dis.- 1980.- 33.- P. 679-68.

99. Gupta S., Fredericks S., Schwartzman R.A. et al. Serum neopterin in acute coronary syndromes.// Lancet.- 1997,- Vol. 349.- P. 1252.

100. Harding S.A.; Sarma J., Josephs D.H. et al. Upregulation of the CD40/CD40 ligand dyad and platelet-monocyte aggregation in cigarette smokers.// Circulation.- 2004,-109(16).- P. 1926-1929.

101. Hayek T., Pavlotzky E., Hamoud S. et al. Tissue Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE) Deficiency Leads to a Reduction in Oxidative Stress and in Atherosclerosis: Studies in ACE-Knockout Mice Type 2.// Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 2003.23.- P. 2090-2096.

102. Helfand M., Buckley D.I., Freeman M. et al. Emerging risk factors for coronary heart disease: a summary of systematic reviews conducted for the US Preventive Services.// Task Force. Ann Intern Med— 2009,- 151P. 496-507.

103. Herrmann J., Lerman L.O., Rodriguez-Porcel M. et al. Coronary vasa vasorum neovascularization precedes epicardial endothelial dysfunction in experimental hypercholesterolemia.// Cardiovasc Res.- 2001.- 51.- P. 762-766.

104. Hiroshi Y., Masahiko I., Akihiko II., et al. Altered'PDGF-BB-Induced p38 MAP Kinase Activation in Diabetic Vascular Smooth Muscle Cells: Roles of Protein Kinase C-$.// Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 2004.- 24.- P. 2095-2101.

105. Illatky M.A., Greenland P., Arnett D.K., et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association.// Circulation.- 2009.- 119.- P. 2408-2416.

106. Horie T, Sekiguchi M, Hirosawa K. Coronary thrombosis in pathogenesis of acute myocardial infarction: histopathological study of coronary arteries in 108 necropsied cases using serial section.// Br Heart J.- 1978.- 40.- P. 153-161

107. Hoving S., Heeneman S., Gijbels MJ. et al. Anti-inflammatory and anti-thrombotic intervention strategies using atorvastatin, clopidogrel and knock-down of CD40L do not modify radiation-induced atherosclerosis in ApoE null mice.// Radiother Oncol.-

2011.- 101(1).-P. 100-108.

108. Humphrey L.L., Fu R., Rogers K., et al. Homocysteine level and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis.// Mayo Clin Proc.- 2008.- 83,- P. 1203-1222.

109. Inwald D.P., McDowall A., Peters M.J. et al. CD40 is constitutively expressed on platelets and provides a novel mechanism for platelet activation.// Circ Res.- 2003,-92,-P. 1041-1048.

110. Isner J.M. Cancer and atherosclerosis: the broad mandate of angiogenesis.// Circulation.- 1999.-99.-P. 1653-1655.

111. Kaplan RC., McGinn AP., Baird AE. et al. Inflammation and hemostasis biomarkers for predicting stroke in postmenopausal women: the Women's Health Initiative Observational Study.// J Stroke Cerebrovasc Dis.- 2008.- 17.- P. 344-355.

112. Kaptoge S, Di Angelantonio E, Lowe G. et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant metaanalysis.// Lancet.- 2010.- 375.- P. 132-140

113. Karas MG., Devereux RB., Wiebers DO. et al. Incremental value of biochemical and echocardiographic measures in prediction of ischemic stroke: the Strong Heart Study.// Stroke.- 2012,- 43.-P. 720-726.

114. Karpov A, Buza W. Prognostic value of markers of inflammation in patients with stable ischemic heart disease after implantation of stents with drug covering at the background of long-term therapy with statins (inhospital period).// Kardiologjia.-

2012,- 52(3).- P. 4-9.

115. Kereiakes D.J. The Emperor's Clothes: In Search of the Vulnerable Plaque.// Circulation.-2003.- 107.- P. 2076-2077.

116. Khurana R., Simons M., Martin J.F., Zachary I.C. Role of angiogenesis in cardiovascular disease: a critical appraisal.// Circulation.- 2005.- 112.- P. 1813-1824.

117. Kockx M.M., Cromheeke K.M., Knaapen M.W. et al. Phagocytosis and macrophage activation associated with hemorrhagic microvessels in human atherosclerosis.// Arterioscler Thromb Vase Biol.- 2003.- 23,- P. 440-446.

118. Kolodgie F.D., Gold II.K., Burke A.P. et al. Intraplaque hemorrhage and progression of coronary atheroma.// N Engl J Med.- 2003.- 349,- P. 2316-2325.

119. Kones R. Rosuvastatin, inflammation, C-reactive protein, JUPITER, and primary prevention of cardiovascular disease - a perspective.// Drug Des Devel Ther.- 2010.-4.-P. 383-413.

120. Kooter A.J., Kostense P.J., Groenewold J. et al. Integrating information from novel risk factors with calculated risks. The critical impact of risk factor prevalence.// Circulation.- 2011,- 124.- P. 741-745.

121. Koskinas K.C., Feldman C.L., Chatzizisis Y.S. et al. Natural history of experimental coronary atherosclerosis and vascular remodeling in relation to endothelial shear stress: a serial, in vivo intravascular ultrasound study.// Circulation.-.2010.- 121.- P. 20922101.

122. Kubo T., Maehara A., Mintz G.S. ct al. The dynamic nature of coronary artery lesion morphology assessed by serial virtual histology intravascular ultrasound tissue characterization.// J Am Coll Cardiol.- 2010.- 55,- P. 1590-1597.

123. Kumamoto M, Nakashima Y, Sueishi K. Intimal neovascularization in human coronary atherosclerosis: its origin and pathophysiological significance.// Hum Pathol.- 1995,26,- P.450-456

124. Laurence T., Tiphaine G., Edith L. et al. Genetic analysis of the interleukin-18 system highlights the role of the interleukin-18 gene in cardiovascular disease.// Circulation.-1999,-98,-P. 1214-1219.

»

125. Levi M., ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation.// N Engl J Med.- 1999.-341,-P. 586-592.

126. Levi M., van der Poll T., Biiller II.R. Bidirectional relation between inflammation and coagulation.// Circulation.- 2004.- 109(22).- P. 2698-2704.

127. Libby P. Inflammation in atherosclerosis.// Nature.- 2002.- 420,- P. 868-874.

128. Libby P., Aikawa M. Stabilization of atherosclerotic plaques: new mechanisms and clinical targets.//Nat Med.- 2002.- 8,- P. 1257-1262.

129. Libby P., Ridker P.M. Novel inflammatory markers of coronary risk.// Circulation.-1999,- 100.-P. 1148-1150.

130. Libby P., Ridker P.M., Hansson G.K. et al. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice.// J Am Coll Cardiol.- 2009,- 54(23).- P. 2129-2138.

131. Lim H.S., Blann A.D., Lip G.Y.M. Soluble CD40 Ligand, Soluble P-Selectin, Interleukin-6, and Tissue Factor in Diabetes Mellitus: Relationships to Cardiovascular Disease and Risk Factor Intervention.// Circulation.- 2004,- 109(21).- P. 2524-2528.

132. Lowrence J.B., Oxvig C., Overgaard M.T. et al. The insulin-like growth factor (IGF) -dependent IGF binding protein-4 protease secreted by human fibroblasts is pregnancy-associated plasma protein-A.// Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1999,- 96.- P. 3149-3153.

133. Lund J., Qin Q.P., Ilva T. et al. Circulating pregnancy-associated plasma protein a predicts outcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation.//Circulation.-2003,- 108.-P. 1924-1926.

134. Marutsuka K., Hatakeyama K., Sato Y. et al. Protease-activated receptor 2 (PAR2) mediates vascular smooth muscle cell migration induced by tissue factor/factor Vila complex.// Thromb Res.- 2002.- 107.- P. 271-276.

135. Mayr M., Kiechl S., Willeit J. et al. Infections, immunity, and atherosclerosis: associations of antibodies to chlamydia pneumoniae, helicobacter pylori, and cytomegalovirus with immune reactions to heat-shock protein 60 and carotid or femoral atherosclerosis.// Circulation.- 2000.- 102.- P. 833-839.

136. McGeechan K., Macaskill P., Irwig L. et al. Assessing new biomarkers and predictive models for use in clinical practice.//Arch Intern Med.- 5008.- 168,- P. 2304-2310.

137. Miedema MP., Conover CA., MacDonald H. et al. Pregnancy-associated plasma protein-A elevation in patients with acute coronary syndrome and subsequent atorvastatin therapy.// Am J Cardiol.- 2008.- 101(1).- P. 35-39.

138. Moreno P.R., Purushothaman K.R., Fuster V. et al. Plaque neovascularization is increased in ruptured atherosclerotic lesions of human aorta: implications for plaque vulnerability.// Circulation.- 2004.- 110,- P. 2032-2038.

139. Moreno P.R,, Purushothaman K.R., Fuster V., O'Connor W.N. Intimomedial interface damage and adventitial inflammation is increased beneath disrupted atherosclerosis in the aorta: implications for plaque vulnerability.// Circulation.- 2002.- 105.- P. 25042511.

140. Moreno P.R., Purushothaman K.R., O'Connor W.N. et al. Increased inflammation and neovascularization in diabetes atherosclerosis is no longer present in fibrocalcific plaques: a marker of stabilization?// J Am Coll Cardiol.- 2005.- 45.- A402.

141. Moulton K.S., Vakili K., Zurakowski D. et al. Inhibition of plaque neovascularization reduces macrophage accumulation and progression of advanced atherosclerosis.// Proc Natl Acad Sci USA.- 2003.- 100,- P. 4736-4741.

142. Naghavi M, Libby P, Falk E. et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I.// Circulation.- 2003.- 108.- P. 1664-1672.

143. Napier J. Mirifici Logarithmorum Canonis Descriptio.// Royal Society of Edinburgh.-1614

144. Napoli C, D'Armiento FP, Mancini FP, et al. Fatty streak formation occurs in human fetal aortas and is greatly enhanced by maternal hypercholesterolemia.// J Clin Invest..-1997.- 100.- P. 2680-2690.

145. Natarajan A., Marshall SM., Kesteven PJ. et al. Impact of biomarkers for endothelial dysfunction and procoagulant state on 10-year cardiovascular risk in Type 2 diabetes.// Diabet Med.- 2011.- 28.- P. 1201-1205.

146. Nichols M., Townsend N., Luengo-Fernandez R. et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2012.// European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.

147. O'Brien K.D., Allen M.D., McDonald T.M., et al. Vascular cell adhesion molecule-1 is expressed in human coronary atherosclerotic plaques.// J Clin Invest.- 1993.- 92.- P. 945-951.

148. O'Brien K.D., McDonald T.O., Chait A. et al. Alpers. neovascular expression of E-selectin, intercellular adhesion molecule-1, and vascular cell adhesion molecule-1 in human atherosclerosis and their relation to intimal leukocyte content.// Circulation.-1996,-93.-P. 672-682.

149. Overgaard M.T., Haaning J., Boldt H.B. et al. Expression of recombinant human pregnancy-associated plasma protein-A and identification of the proform of eosinophil major basic protein as its physiological inhibitor.// J Biol Chem.- 2000.- 275,- P. 31128-31133.

150. Patterson CC., Smith AE., Yarnell JW. et al. The associations of interleukin-6 (IL-6) and downstream inflammatory markers with risk of cardiovascular disease: the Caerphilly Study.// Atherosclerosis.- 2010.- 209,- P. 551-557.

151. Pencina M.J., D'Agostino S.R.B., D'Agostino J.R.B, Vasan R.S. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond.// Statistics in Medicine 2008.- 27.- P. 157-172.

152. Pencina M.J., D'Agostino S.R.B., Steyerberg E.W. Extensions of net reclassification improvement calculations to measure usefulness of new biomarkers.// Statist. Med.-

2011.-30,- P. 11-21.

153. Pikula A., Beiser AS., DeCarli C. et al. Multiple biomarkers and risk of clinical and subclinical vascular brain injury: the Framingham Offspring Study.// Circulation.-

2012.- 125,- P. 2100-2107.

154. Phang D., Rehage M., Bonafede B. et al. Inactivation of insulin-like growth factors diminished the anabolic effects of pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) on bone in mice.// Growth Ilorm IGF Res.- 2010.- 20,- P. 192-200.

155. Philippidis P., Mason J.C., Evans B.J., et al. Hemoglobin scavenger receptor CD 163 mediates interleukin-10 release and heme oxygenase-1 synthesis: antiinflammatory monocyte-macrophage responses in vitro, in resolving skin blisters in vivo, and after cardiopulmonary bypass surgery.// Circ Res.- 2004,- 94,- P. 119-126.

156. Prugger C., Luc G., Haas B. et al. PRIME Study Group. Adipocytokines and the risk of ischemic stroke: the PRIME Study.// Ann Neurol- 201?.- 71.- P. 478-486.

157. Prugger C., Luc G., Haas B. et al. Multiple Biomarkers for the Prediction of Ischemic Stroke The PRIME Study.// Arterioscler Thromb Vase Biol.- 2013.- 33,- P. 659-666.

158. Qin Q.P., Kokkala S., Lund J. et al. Molecular Distinction of Circulating Pregnancy-Associated Plasma Protein A in Myocardial Infarction and Pregnancy.// Clinical Chemistry.- 2005.- 51.- P. 75-83.

159. Reilly S.D., Litovsky S.H., Stsinkampf M.P. et al. Statins improve human coronary atherosclerotic plaque morphology.// Texas Heart Institute Journal.- 2008.- 35,- P. 99103.

160. Rajpathak SN., Kaplan RC., Wassertheil-Smoller S. et al. Resistin, but not adiponectin and leptin, is associated with the risk of ischemic stroke among postmenopausal women: results from the Women's Health Initiative.// Stroke.- 2011,- 42.- P. 18131820.

161. Reunanen A., Knekt P., Aaran R.K. Serum ceruloplasmin level and the risk of myocardial infarction and stroke.//Am J Epidemiol.- 1992.- 136.- P. 1082-1090.

162. Revkin J.H., Shear C.L., Pouleur H.G. et al. Biomarkers in the prevention and treatment of atherosclerosis: need, validation and future//. Pharmacological Revievvs.-2007.- 59(1).- P. 40-53.

163. Ridker P., Danielson E., Foriseca F.A.H. et al. for the JUPITER study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein.//N Engl J Med. 2008.- 359,- P. 2195-2207.

164. Ridker P.M., Paynter N.P., Rifai N. et al. C-reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction: the Reynolds Risk Score for men.// Circulation.- 2008.- 118,- P. 2243-2251.

165. Rioufol G., Finet G., Ginon I. et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome: a three-vessel intravascular ultrasound study.// Circulation.-2002,- 106,-P. 804-808.

166. Roberts JC, Wilkins R.H. Moses C. Autopsy studies in atherosclerosis: II. distribution and severity of atherosclerosis in patients dying &ith morphologic evidence of atherosclerotic catastrophe.// Circulation.- 1959,- 20.- P. 520-526.

167. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease.// N Engl J Med.- 1999.- 340.- P. 115-126.

168. Ruggeri Z.M. Platelets in atherothrombosis.//Nat Med.- 2002.- 8,- P. 1227-1234.

169. Samady H., Esthtehardi P., McDaniel M.C. et al. Coronary artery wall shear stress is associated with progression and transformation of atherosclerotic plaque and arterial remodeling in patients with coronary artery disease.// Circulation.- 2011,- 124,- P. 779788.

170. Sambrano G.R., Weiss E.J., Zheng Y.W. et al. Role of thrombin signalling in platelets in haemostasis and thrombosis.// Nature.- 2001.-413.- P. 74-78.

171. Sanguigni, V; Pignatelli, P; Lenti, L. et al. Short-term treatment with atorvastatin reduces platelet CD40 ligand and thrombin generation in hypercholesterolemic patients.// Circulation.- 2005,- 111.- P. 412-419.

172. Sarwar N., Gao P., Seshasai SR. et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies.// Lancet.- 2010.- 375,- P. 2215-2222.

173. Schaer D.J. The macrophage hemoglobin scavenger receptor CD 163 as a genetically determined disease modifying pathway in atherosclerosis.// Atherosclerosis.- 2002.-163,-P. 199-201.

174. Schonbeck U., Mach F., Sukhova G.K., et al. Regulation of Matrix Metalloproteinase Expression in Human Vascular Smooth Muscle Cells by T Lymphocytes: A Role for CD40 Signaling in Plaque Rupture?// Circ. Res.- 1997.- 81.- P448 - 454.

175. Sherman CT, Litvack F, Grundfest W, et al. Coronary angioscopy in patients with unstable angina pectoris.//N Engl J Med.- 1986.- 315,- P913-919.

176. Selvin E., Sieffes M.W., Zhu H. et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults.// N Engl J Med.- 2010.- 362,- P. 800-811.

177. Seto SW., Lam TY., Or PM. et al. Folic acid consurrfption reduces resistin level and restores blunted acetylcholine-induced aortic relaxation in obese/diabetic mice.// J Nutr Biochem.- 2010.- 21,- P. 872-880.

178. Shebuski R.J., Kilgore K.S. Role of inflammatory mediators in thrombogenesis.// J Pharmacol Exp Ther.- 2002,- 300.- P. 729-735.

179. Shub C, Vlietstra RE, Smith HC, et al. The unpredictable progression of symptomatic coronary artery disease: a serial clinical-angiographic analysis.// Mayo Clin Proc.-1981.- 56.- P. 155—160

180. Stach K., Nguyen X.D., Lang S. et al. Simvastatin and atorvastatin attenuate VCAM-1 and uPAR expression on human endothelial and platelet surface expression of CD40 ligand.// Cardiology Journal.- 2012,- 19,- P. 20-28.

181. Stone G.W., Maehara A., Lansky A.J. et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis.//N Engl J Med.- 2011 (a).- 364,- P. 226-235.

182. Stone P.H., Feldman C.L. In Vivo Assessment of the Risk Profile of Evolving Individual Coronary Plaques. A Step Closer.// Circulation.- 2011 (6).- 124.- P. 763765.

183. Stone P.H., Saito S., Takahashi S. et al. The PREDICTION trial: in vivo assessment of coronary endothelial shear stress, arterial remodeling, and plaque morphology to predict coronary atherosclerosis progression and rupture in man. Presented at: American College of Cardiology 60th Annual Scientific Session. 2011.- New Orleans, LA.

184. Takahashi II., Shibuya M. The vascular endothelial growth factor (VEGF/VEGF receptor) system and its role under physiological and pathological conditions.// Clin Sci (Lond).- 2005,- 109.- P. 227-241.

185. Tarkowski A, Bjersing J, Shestakov A, Bokarewa MI. Resistin competes with lipopolysaccharide for binding to toll-like receptor 4.// J Cell Mol Med.- 2010,- 14.- P. 1419-1431.

186. Taubman MB, Marmur JD, Rosenfield CL et al. Agonist-mediated tissue factor expression in cultured vascular smooth muscle cells.// J Clin Invest.- 1993,- 91.- P. 547-552.

187. Thim T., Hagensen M.K., Wallace-Bradley D. et al. Unreliable assessment of necrotic core by virtual histology intravascular ultrasound in porcine coronary artery disease.// Circ Cardiovasc Imaging.- 2010,- 3.- P. 384-391.

188. Toss H., Lindahl B., Siegbahn A. et al. Prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in unstable coronary artery disease.// Circulation.- 1997.-96.-P. 4204-4210.

189. Tousoulis D., Androulakis E., Papageorgiou N. et al. From atherosclerosis to acute coronary syndromes: the role of soluble CD40.// Trends Cardiovasc Med.- 2010.-20.-P. 153-164

190. Van der Wal A.C., Becker A.E., van der Loos C.M. et al. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology.// Circulation.-1994.-89,-P. 36-44.

191. Van Halm V.P., Nielen M.M.J., Nurmohamed M.T. et al. Lipids and inflammation: serial measurements of the lipid profile of blood donors who later developed

rheumatoid arthritis//. Ann Rheum Dis.- 2007,- 66.- P. 184-188.

»

192. Van Lenten B.J., Hama S.Y., de Beer F.C. et al. Anti-inflammatory HDL becomes proinflammatory during the acute phase response: loss of protective effect of HDL against LDL oxidation in aortic wall cell cocultures.// J Clin Invest.- 1995,- 96,- P. 2758-2767.

193. Vasan R.S., Sullivan L.M., Roubenoff R. et al. Inflammatory markers and risk of heart failure in elderly subjects without prior myocardial infarction: the framingham heart study.//Circulation.-2003,- 107.-P. 1486-1491.

194. Vavuranakis M., Kariori MG., Kaloqeras Kl. et al. Biomarkers as a guide of medical treatment in cardiovascular diseases.// Curr Med Chem.- 2012,- 19(16).- P. 2485-2496.

195. Vickers A.J., Elkin E.B., Steyerberg E. Net reclassification improvement and decision theory.// Statistics in Medicine.- 2009,- 28.- P. 525-526.

196. Von Birgelen C., Hartmann M., Mintz G.S., et al. Relationship between cardiovascular risk as predicted by established risk scores versus plaque progression as measured by serial intravascular ultrasound in left main coronary arteries.// Circulation.- 2004,110.- P. 1579- 1585.

197. Wagner D.D., Burger P.C. Platelets in inflammation and thrombosis. ATVB Conference Plenary Lecture.// Arterioscler Thromb Vase Biol. - 2003. — 23. — P. 21312137.

198. Wang TJ. Assessing the role of circulating, genetic, and imaging biomarkers in cardiovascular risk prediction.// Circulation.- 2011.- 123.- P. 551-565.

199. Wang TJ., Gona P., Larson MG. et al. Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death.// N Engl J Med.- 2006.- 355,- P. 2631-2639.

200. Wieberdink RG., van Schie MC., Koudstaal PJ. et al. High von Willebrand factor levels increase the risk of stroke: the Rotterdam study.// Stroke.- 2010.- 41,- P. 2151-2156.

201. Willerson J.T., Ridker P.M. Inflammation as a cardiovascular risk factor.// Circulation.-2004,- 109.- P. 112.

202. Williams J.K., Heistad D.D. Structure and function of vasa vasorum.// Trends Cardiovasc Med.- 1996,- 6.- P. 53-57.

203. Wiviott S.D., Cannon C.P., Morrow D.A. et al. Differential Expression of Cardiac Biomarkers by Gender in Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 18) Substudy.// Circulation.- 2004,- 109.- P. 580-586.

204. Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction.// European Heart Journal.- 2012,- 33.- P. 2551-2567.

205. Yang F., Friedrichs W.E., Graffenried L. et al. Cellular expression of ceruloplasmin in lung: anti-oxidant role.// Am J Respir Cell Mol Biol.- 1996.-14,- P. 161-169.

206. Zethelius B., Berglund L., Sundstrom J. et al. Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascular causes.// N Engl J Med.- 2008.- 358.- P. 2107-2116.

207. Zhang Y, Cliff WJ, Schoefl GI, Higgins G. Immunohistochemical study of intimal microvessels in coronary atherosclerosis.// Am J Pathol.- 1993.- 143.- P. 164-172.

208. Zimmerman G.A., Mclntyre T.M., Prescott S.M. et al. The platelet-activating factor signaling system and its regulators in syndromes of inflammation and thrombosis.// Crit Care Med.- 2002.- 30,- S294-S301.