Сравнительный анализ эффективности и безопасности лечения бактериального вагиноза препаратами различных фармакологических групп тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Бадикова, Наталья Сергеевна

• Бадикова, Наталья Сергеевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Бадикова, Наталья Сергеевна

Список сокращений.........................................................................4

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................5

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА (обзор литературы) .............................11

1.1. Бактериальный вагиноз и его значение в клинической практике...........11

1.2. Этиология и патогенез бактериального вагиноза .............................14

1.3. Клиника и диагностика бактериального вагиноза .............................19

1.4. Эволюция методов лечения бактериального вагиноза...........................27

1.4.1. Антибиотики..........................................................................27

1.4.2. Антисептики..........................................................................32

1.4.3. Кислотные препараты...............................................................33

1.4.4. Комбинированные препараты....................................................35

1.4.5. Другие методы лечения..............................................................38

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.........................45

2.1. Общая характеристика обследованных женщин....................................45

2.2. Методы и условия проведения клинико-лабораторных исследований.............................................................................................46

2.3. Клинические исследования..........................................................49

2.4. Лабораторные исследования..........................................................50

2.5. Методы терапии БВ....................................................................52

2.6. Методы оценки эффективности и безопасности лечения БВ......................54

2.6.1. Оценка результатов терапии врачом........................................54

2.6.1.1. Параметры эффективности................................................54

2.6.1.2. Критерии эффективности.................................................54

2.6.1.3. Оценка безопасности и переносимости................................57

2.6.2. Субъктивная оценка терапии..................................................57

2.7. Мета-анализ эффективности и безопасности вакцинации СолкоТрихова-ком.............................................................................................58

2.8. Методы сбора и математико-статистической обработки результатов исследований..........................................................................................63

2.9. Контрольное обследование с изучением результатов лечения..............65

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН ПО РЕЗУЛЬТАТАМ 0-1 ВИЗИТОВ (результаты собственных

исследований).................................................................................67

Глава 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНО-ЗА..........................................................................................................77

4.1. Оценка эффективности и безопасности программ лечения бактериального вагиноза метронидазолом и хлоргексидином.....................................................77

4.2. Оценка эффективности и безопасности программ лечения бактериального вагиноза аскорбиновой кислотой и метронидазолом в сочетании с миконазо-лом...........................................................................................................................92

4.3. Результаты выполненного мета-анализа по применению вакцины Сол-

коТриховак....................................................................................113

Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................................120

ВЫВОДЫ.....................................................................................131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................133

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................134

ПРИЛОЖЕНИЕ 1...................................................................149-150

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ - антибактериальный препарат БВ - бактериальный вагиноз ВВК - вульвовагинальный кандидоз ВЖ - влагалищная жидкость

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВМС - внутриматочное средство

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖС - жизнеспособность

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КОЕ - колониеобразующая единица

КОК - комбинированный оральный контрацептив

ЕВ - неспецифический вульвовагинит

03 - общее здоровье

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

СТЗ - сексуально-трансмиссионные заболевания

УПМ - условно - патогенные микроорганизмы

ФГУ - федеральное государственное учреждение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительный анализ эффективности и безопасности лечения бактериального вагиноза препаратами различных фармакологических групп»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, вызываемые бактериальными возбудителями, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [3,8,28,90,137].

Среди всех инфекций влагалища наиболее часто встречается бактериальный вагиноз (БВ), который ассоциирован с развитием тяжелых инфекций в акушерско-гинекологической практике. Многие современные публикации отражают доказанную взаимосвязь между БВ и развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), цервицитов, неоплазий шейки матки, прикультевых абсцессов после гистерэктомии, послеродовых эндометритов, внутриутробного инфицирования плода, рождения маловесных детей, преждевременного излития околоплодных вод, различных гнойно-септических осложнений [1,32,47,139,143].

БВ отрицательно сказывается на качестве жизни женщин в целом. Доказано, что при наличии длительно существующих и обильных выделений из влагалища у пациенток возможно развитие психосоматических нарушений, у 1/3 - снижается работоспособность, нарушается половая и детородная функции, значительно ухудшаются адаптационные реакции к стрессам [29].

Назначение антибактериальных препаратов для лечения БВ далеко не всегда успешно, поскольку пероральное или парентеральное их назначение высоко коррелирует с дисбактериозом желудочно-кишечного тракта, тошнотой, неприятными ощущениями во рту, головокружениями и головной болью.

Не взирая на наличие современных противомикробных препаратов, проблему эффективности лечения БВ нельзя считать полностью решенной. Так, через месяц после лечения метронидазолом или клиндамицином положительные результаты наблюдаются у 70-90% женщин, а в течение последующих 6 месяцев рецидивы БВ возникают у 57% пациенток Назначение антибактериальных препаратов для лечения БВ энтерально и паренте-

рально нецелесообразно, поскольку установлена высокая корреляция с дис-бактериозом желудочно-кишечного тракта, головокружений и головной боли, что, в свою очередь, подтверждает преимущество местного лечения [4,26,51,74].

Исходя из сказанного мы провели серию сравнительных исследований, чтобы определить преимущества и недостатки современных средств, различных доз и режимов, которые в настоящее время широко применяются для лечения БВ.

Цель исследования

Изучить эффективность и безопасность лечения БВ при использовании антибиотиков, антисептиков, кислотных и комбинированных препаратов, иммунорегулирующих средств.

Задачи исследования

1. Провести открытое сравнительное рандомизированное контролируемое изучение эффективности и безопасности лечения БВ при местном применении хлоргексидина (Гексикон) и метронидазола (Флагил).

2. Выполнить открытое сравнительное проспективное контролируемое исследование эффективности и безопасности местного назначения аскорбиновой кислоты (Вагинорм С) и комбинированного антибактериального препарата, содержащего метронидазол в сочетании тс микона-золом (Нео-Пенотран Форте) для лечения БВ.

3. Провести мета-анализ эффективности, безопасности применения вакцины иммуномодулятора СолкоТриховак при лечении БВ.

4. Осуществить сравнительный анализ эффективности и безопасности препаратов различных фармакологических групп при лечении пациенток с БВ.

Научная новизна исследования

Впервые получены новые данные об эффективности и безопасности современных средств лечения бактериального вагиноза на основании сравнительных рандомизированных проспективных исследований. Впервые в нашей стране выполнена сравнительная оценка препаратов различных фармакологических групп для терапии бактериального вагиноза (метронидазола и хлоргек-сидина, метронидазола в сочетании с миконазолом и аскорбиновой кислоты). Доказано, что наибольшей эффективностью в лечении БВ при местном применении обладает комбинированный препарат, содержащий комбинацию метронидазола и миконазола. Установлена и доказана эквивалентность терапевтического эффекта суппозиториев с хлоргексидином (Гексикон) и метро-нидазолом (Флагила) у пациенток с бактериальным вагинозом. В то же время установлено, что в качестве монотерапии для лечения бактериального вагиноза аскорбиновая кислота (Вагинорм С) менее эффективена по сравнению с метронидазолом в сочетании с миконазолом (Нео-Пенотраном Форте). Впервые в России проведен мета-анализ применения вакцины СолкоТриховак с целью иммунокоррекции при БВ.

Практическая значимость исследования

Апробированы и предложены наиболее эффективные и безопасные схемы терапии бактериального вагиноза. Определена и доказана клиническая эффективность интравагинального применения хлоргексидина (Гексикона), сопоставимая с традиционным методом лечения метронидазолом (Флагилом).

Внедрение в клиническую практику семидневной схемы лечения препаратом метронидазол+миконазол (Нео-Пенотран Форте) позволяет достичь снижения количества рецидивов бактериального вагиноза и развития вульво-

вагинального кандидоза, высокой частоты его клинического и лабораторного излечения.

Применение аскорбиновой кислоты (Вагинорма С) нежелательно в качестве базовой терапии бактериального вагиноза, но возможно в качестве средства для коррекции рН влагалищной среды.

Доказана эффективность и определно место применения вакцины Сол-коТриховак в качестве адъювантной терапии у пациенток с частыми рецидивами бактериального вагиноза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Вагинальные суппозитории с хлоргексидином одинаково эффективны с вагинальным применением метронидазола в лечении бактериального вагиноза (р>0,05).

2. Монотерапия вагинальными таблетками с аскорбиновой кислотой в качестве монотерапии бактериального вагиноза мало эффективна.

3. Наибольшей эффективностью обладает комбинированная терапия мет-ронидазолом в сочетании с миконазолом.

4. Вакцина СолкоТриховак не показана в качестве монотерапии для лечения бактериального вагиноза.

5. Вакцинация обладает наибольшим эффектом при её адъювантном применении вместе со стандартной терапией в случаях рецидивирующего течения БВ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные и апробированные схемы лечения БВ используются в практической работе гинекологических отделений стационаров и амбулатор-но-поликлинических отделениий ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, в поликлиническом отделении Медико-санитарной части №33 Департамента Здравоохранения города Москвы, в консультативно-поликлиническом отделении ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации и внедрены в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Апробация диссертации

Основные положения и материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова» Минздрава России (2013 г), на заседании апробационной комиссии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова» Минздрава России (Москва, 25 мая 2012 года) и на конференции Федерального Государственного Бюджетного учреждения «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, посвященной актуальным проблемам гинекологии в г. Москва (14 февраля 2013 г.).

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование, лечение, мета-анализ 1376 женщин, включенных в исследование. Личное участие автора в выполнении диссертационной работы на всех этапах исследования состояло в сборе, ста-

тистической обработке и научном анализе полученных данных, формулировании выводов и практических рекомендаций.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследований, 2 главы собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 75 отечественных и 72 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 28 таблицами, 39 рисунками.

и

Глава 1

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Бактериальный вагиноз и его значение в клинической практике

Развитие цивилизации постоянно меняет облик и содержание многих общественных явлений и постоянно порождает новые проблемы. Показательными в этом смысле являются венерические заболевания, как явление, имеющее определенную социальную значимость. За последние годы наши представления об инфекциях, передаваемых половым путем, претерпели большие изменения, кроме того, возникло много новых проблем. Весьма существенно изменилась трактовка многих вопросов патогенеза ряда венерических заболеваний [19,37].

Влияние окружающей среды, неблагоприятные социально-экономические факторы, а также бесконтрольное применение больших доз антибиотиков проявляется нарушением качественного и количественного состава микрофлоры организма, изменением микробиоциноза половых путей, снижением иммунологической реактивности, как общей так и местной, способствует развитию заболеваний, передаваемых половым путем, имеющих скрытый, бессимптомный характер течения, что затрудняет их диагностику [37,52, 72].

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), представляют глобальную проблему в современной научной и практической медицине. Значимость данного вопроса возрастает во всем мире в связи с ростом частоты встречаемости и тяжести клинического течения ИППП, развитием последующих нарушений генеративной и репродуктивной функции организма. Распространенность заболеваний сказывается на демографических показателях населения и на генофонде страны [10,72]. Такое состояние как БВ зачастую дебю-

тирует после перенесенных гонореи или хламидийной инфекции [127]. Инфекционные заболевания вульвы и влагалища являются наиболее часто встречающейся патологией в гинекологической практике. К основным формам вагинитов относятся кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз и трихомонадный вагинит [86].

Так, в настоящее время инфекции влагалища занимают ведущее место в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов, особенно репродуктивного возраста [61,78,147]. По данным литературы у 78,6% женщин, страдающих невынашиванием, имеют место воспалительные инфекции; среди них высокий процент женщин со спонтанным прерыванием беременности (65,4%) [1]. Как следствие, преждевременно родившиеся дети значительно чаще, по сравнению с доношенными детьми, требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных [57]. Помимо инфекций, передающихся, преимущественно, половым путем, внимание исследователей сосредоточено на проблеме дисбиоза влагалища - бактериального вагиноза - и его возможной этиологической роли в проблеме акушерской и перинатальной патологии. Исследования, проведенные ранее, показали, что на фоне БВ чаще возникает угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития, дистресс плода и осложнения при родах, такие как: преждевременное из-литие околоплодных вод, слабость родовой деятельности; чаще выставляются показания к абдоминальному родоразрешению [39,116,127]. На общем фоне увеличения частоты хламидиоза, трихомониаза, гонореи и других сексуально-трансмиссионных заболеваний, наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Клиническое значение БВ определяется тем, что он увеличивает риск развития таких осложнений, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды (49%), преждевременное отхождение околоплодных вод (70%), хорионамнионит (24%), внутриутробное инфициро-

вание плода. В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц. Кроме того, микроорганизмы родовых путей рожениц являются одним из основных факторов колонизации организма новорожденных [2,77,96,100,104,124,131,146]. Лечение БВ как фактора риска преждевременных родов, перинатального инфицирования плода и осложнений абдоминального родоразрешения - вопрос дискутабельный. Некоторые исследования показывают, что лечение беременных женщин с БВ, даже при его бессимптомном течении, может снизить количество преждевременных родов [102,115,123]. Другие подтвердили полученные ранее данные о том, что преждевременно родившиеся дети значительно чаще, по сравнению с доношенными детьми, требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных [115]. В связи с тем, что была выявлена взаимосвязь БВ и воспалительных заболеваний органов малого таза (эндометрит, подтвержденный наличием плазматических клеток и другими признаками этого заболевания, послеродовый сепсис, перикультит после гистерэктомии и послеабортная инфекция), своевременное его лечение является реальной профилактикой гинекологических заболеваний [103,106,131]. .[.Р^г-Ои^ешеп и соавторы выявили взаимосвязь между наличием ключевых клеток в мазках по Папанико-лау и интраэпителиального рака шейки матки [132]. Полагают, что БВ является сопутствующим фактором вируса папилломы человека.

Таким образом, особенно важным представляется проведение лечения БВ перед планируемой беременностью или гинекологическими операциями.

Влагалище, с присущей ему микрофлорой, образует единую экосистему, в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду [127]. Стало очевидным, что нормальная флора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда заболеваний - урогенитального кандидоза, неспе-

цифических вагинитов и БВ [18]. Это побуждает более пристально исследовать состояния микробиоциноза влагалища как потенциального резерва микробов-возбудителей, которые могут вызвать патологический процесс.

На сегодняшний день одним из наиболее распространенных заболеваний влагалища является БВ. Так, по данным H.Gardner и C.Dukes [99] БВ обнаруживается в 45% случаев, в то время как кандидоз и трихомониаз в 25%. У небеременных женщин репродуктивного возраста БВ составляет 4-61%, а у беременных - 10-21% [16,73]. По другим данным в клиниках планирования семьи он выявляется в 17-19% случаев, среди пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем, - от 24 до 37%, у беременных это показатель колеблется от 10 до 29% [82,106].

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез БВ проявляется в дисбиозе влагалищного биотопа, характеризующегося чрезмерно высокой концентрацией облигатно-анаэробных микроорганизмов и резким снижением содержания или отсутствием в вагинальном отделяемом лактобацилл. Последствием уменьшения или отсутствия физиологических лактобацилл является недостаточное количество молочной кислоты и повышение рН влагалищной среды. Создавшаяся, таким образом, нейтральная среда благоприятствует развитию различных патогенных микробов, некоторых анаэробов, а также трихомонад. Определено, что грамотрицательные кокки, появляющиеся при влагалищных инфекциях, влияют на развитие патогенных микробов, в частности, Gardnerella vaginalis [27,36,52,54].

Любой воспалительный процесс, который появлялся во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, до 1955 года относился к неспецифическим вагинитам. И лишь в 1955 году H.L. Gardner и C.D. Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так

называемым «неспецифическим бактериальным вагинитом». Нарушения микроэкологии влагалища проявлялись в снижении количества молочнокислых бактерий и колонизации влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 году этот микроорганизм переименовали в Corinebacterium vaginitis, а в 1980 году ему присвоили имя Gardnerella vaginalis в честь H.L. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии. Неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам - заболеваниям, вызванным Gardnerella vaginalis. Однако, позднее было установлено, что Gardnerella vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 40% здоровых женщин и что Gardnerella vaginalis являются не единственными возбудителями данного заболевания [12,34,50,69,141]. Многие авторы считают вагинальный атопобиум высокоспецифичным маркером (специфическим признаком) бактериального вагиноза [49,84,89,101], особенно в ассоциации с гарднерел-лой вагиналис, и его присутствие может свидетельствовать о наличии у женщины БВ. Есть данные о встречаемости вагинального атопобиума во влагалище и у здоровых женщин [111,148]. Род Atopobium был впервые описан группой авторов [92]. Основанием для его выделения в отдельный род послужили результаты секвенирования гена 16S РНК. Микроорганизм представляет собой несколько вытянутые грамположительные факультатовно-анаэробные кокки (некоторые исследователи считают эту форму палочками) [111,148]. Обнаружение вагинального атопобиума позволяет избегать неэффективного лечения и вовремя назначить специфическое лечение.

Доминирующей флорой влагалища являются лактобактерии, их антагонистические свойства к патогенным микробным агентам, их витаминообра-зующая и ферментная функции, поддерживают природную резистентность вагинального биотопа [35,76]. Летучие жирные кислоты, такие как молочная, уксусная также являются необходимым составляющим содержимого влагалища. Указанные агенты образуются из углеводов, а именно, гликогена. Угле-

воды же лактобактерии ферментируют до алифатических жирных кислот и обеспечивают поддержание кислотности влагалищного содержимого [31]. Общепризнанно, что нормальная микрофлора влагалища содержит 70-98% лактобацилл и 3-5% других видов бактерий [16,54]. Первичными возбудителями бактериального вагиноза считаются анаэробные бактерии - Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, анаэробные грамотрицательные палочки, микроорганизмы, принадлежащие к роду бактероидов (превотелла), а также микроорганизмы рода пептострептококка [105]. При этом, как правило, отсутствует выраженная воспалительная реакция со стороны влагалища. Представление о нормальном микроценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения воспалительных процессов гениталий женщины, а также изменения микросистемы влагалища в ответ на различные неблагоприятные воздействия. В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном секрете для аэробов и анаэробов составляет 105-106 КОЕ/мл. При этом преобладают пероксидпроду-цирующие лактобациллы, обеспечивающие основной защитный механизм путем конкуренции с более патогенными микроорганизмами. Важно отметить, что у здоровых женщин превалирует аэробная флора по отношению к анаэробной (10:1) [12,34]. Основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность лактобацилл, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода [5,6].

Микробиоциноз влагалища имеет прямую зависимость от кислотности среды. Нормальную кислотность влагалищного отделяемого (рН 3,8-4,5) поддерживают высокие уровни содержания эстрогенов и молочной кислоты [2,58]. Предполагается, что изменения в составе микрофлоры влагалища могут возникать под действием на организм ряда эндо- и экзогенных факторов. Изменения в составе микрофлоры происходят не одномоментно, существует определенная последовательность событий. При БВ происходит увеличение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов на несколько поряд-

ков. Так, концентрация микроаэрофильных бактерий (Gardnerella vaginalis) повышается в 100 раз, а анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptococcus spp.) - в 1000 раз и более. Также увеличивается количество не продуцирующих Н202 анаэробных лактобактерий. Это способствует возникновению определенных симптомов заболевания. На этом фоне происходит снижение концентрации факультативных лактобацилл. Это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту фнаэробов. В сложной цепи патогенеза воспалительных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у этих больных является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов [68,69,125]. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) - вагиноз. Существенное снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл осуществляется не одним патогенным микроорганизмом, а совокупностью нескольких, вследствие чего БВ является полимикробным заболеванием [12,144].

БВ - это, скорее всего, особое распределение микробной экосистемы, чем настоящая тканевая инфекция. При данном заболевании влагалищные выделения включают смешанную флору, состоящую из пептококков, пепто-стрептококков, бактероидов, мобилюнкуса, микоплазм, гарднерелл и небольшого количества вагинального эпителия. Массивное разрастание смешанной флоры связано с потерей «нормальных» лактобактерий, доминирующих в вагинальной экосистеме [95]. Во всяком случае, ни один из известных видов бактерий не ответственен за возникновение БВ [34,121].

БВ - это мультифакторный синдром. Биоценоз влагалища представляет собой многокомпонентную, динамичную, сбалансированную микроэкосисте-

му, которая контролируется иммунной и эндокринной системами организма [54]. Основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов заболевания [3,34,141]. Следует учитывать и возможную роль применения лекарственных веществ (антибиотиков), контрацептивов, количество половых партнеров, ношение облегающего негигроскопичного белья, куннилингус, характер флоры препуциального мешка у партнеров и др. факторов в возникновении БВ [28,33]. Прием антибиотиков способствует избыточному росту видов кандида. Дисбаланс в составе микрофлоры с последующим развитием БВ может быть вызван попаданием во влагалище и экзогенных бактерий. Однако попадание во влагалище экзогенных бактерий у большинства женщин не служит пусковым механизмом развития БВ, а имеет значение размножения уже присутствовавших в нем ранее эндогенных микроорганизмов [1,27,112,138]. Ряд авторов считают, что половые гормоны, или, по крайней мере, изменение соотношения уровней эстрогена и прогестерона могут привести к клиническому проявлению БВ [36,73].

Главными причинами развития патологического процесса во влагалище следует считать эндокринные расстройства, изменения состояния местного иммунитета (снижение иммуноглобина А, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ-компонента комплемента, повышение иммуноглобулина О), бессистемную антибактериальную терапию, перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, постоянное воздействие малых доз ионизирующего излучения, частые спринцевания, применение контрацептивов (оральных, внутриматочных, спермицидов), хирургические и диагностические вмешательства [28,69]. Снижение неспецифической резистентности у больных с нарушением микробиоценоза влагалища является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов. Кроме того, выявлено, что у 83% пациенток, страдающих нарушениями мик-

робиоценоза урогенитального тракта, имеются пищевые, медикаментозные и смешанные аллергические реакции, свидетельствующие о снижении некоторых адаптивных механизмов и напряженности в имунной системе. Поскольку у 50-55% женщин, страдающих БВ, выявляется дисбактериоз кишечника, можно говорить о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системах [12,34,71,121]. В настоящее время дискутабельным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что заболевание, преимущественно, выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Однако, в ряде исследований описаны результаты наблюдений за супружескими парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Остается проблема: попытка лечения половых партнеров не приводит к снижению числа рецидивов заболевания у женщин, страдающих данной патологией [28,133].

1.3. Клиника и диагностика

Результаты лечения вагинита зависят напрямую от правильной идентификации возбудителя, подбора адекватной терапии и высокой приемлемостью препарата. Так как клинические признаки и симптомы наиболее часто встречающихся форм вагинитов весьма сходны, диагностика не должна основываться только на клинических проявлениях заболевания. Для установления правильного диагноза и проведения дифференциальной диагностики, безусловно, необходимо использовать современные методы лабораторного анализа. О.Бегпз и соавт. демонстрируют сравнительный анализ диагнозов, установленных в кабинете врача при осмотре пациенток и в лаборатории [97]. Диагностика БВ основывается на данных клинического обследования и специаль-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бадикова, Наталья Сергеевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Руководство для врачей. М.: Медицинская книга. 2004. С. 414.

2. Аксенова O.A. Современные аспекты клиники, диагностки и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.' 2006. С. 24.

3. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс. канд. мед. наук. М. 1996. С. 141.

4. Анастасьева В.Г. Современные методы диагностики лечения и профилактики бактериального вагиноза. Новосибирск: НМН, 2007. С. 17.

5. Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. 2005. №3. С. 10-13.

6. Анкирская A.C., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение // Русский Медицинский Журнал. 1999. №5. С. 276-282.

7. Анкирская A.C., Муравьева В.В. Интегральная оценка состояния микро-биоты влагалища, диагностика оппортунистических вагинитов // Медицинская технология. М.: ФГБУ "НЦ АГиП им. В.И. Кулакова" Минздравсоцраз-вития России, 2011.

8. Анкирская A.C., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерпия. 2001. Т.З, №2. С. 190-194.

9. Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эффективности лечения. Сборник рефератов научных статей. СПб.: Издательский Дом СПб МАПО, 2006. С. 104.

10. Арутюнян A.B., Степанов В.Г., Кореневский A.B. Влияние экологически неблагоприятных факторов на репродуктивную систему женщины // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2007. № 4. С. 28-31.

11. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз. Поликлиническая гинекология. М.: "МЕДпресс-информ", 2004. С. 126-135.

12. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность раличных методов терапии бактериального вагиноза // Дисс. канд. мед. наук. М. 1992.

13. Благитко Е.М., Бурмистров В.А., Колесников А.П., Михайлов Б.И., Родионов П.П. Серебро в медицине. Новосибирск: "Наука-Центр", 2004.

14. Бондаренко В.М.; Боец Б.В., Лыкова Е.А. Дисбактериозы желудочноки-шечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологиии, гепатологии, коло-проктологии. 1999. №1. С. 66-70.

15. Бурмистров В.А., Симонова О.Г. Новый серебросодержащий препарат "Аргоника" (концентрированная серебросодержащая сыворотка-лосьон) // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Серебро и висмут в медицине". Новосибирск. 2005. С. 195.

16. Ворошилина Е.В., Тумбинская Л.В., Донников А.Е., Плот-ко Е.Э., Хаю-тин Л.В. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: изменение и коррекция во время беременности // Инфекции в гинекологии. 2010. Т.68. №3. С. 108-111.

17. Гинекология от пубертата до постменопаузы. Практическое руководство для врачей. // Под ред. Э.К. Айламазяна. М.: "МЕДпресс-информ", 2004.

18. Гинекология. Национальное руководство. // Под. Ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М: "ГЭОТАР-Медиа", 2009. С. 1088.

19. Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, 2006-2015 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. №4. С. 17-30.

20. Грицюк В.И., Панова Э.А., Ниаури Д.А., Полянин A.A. Влияние неоднородного постоянного магнитного поля на репродуктивную функцию // Гигиена и санитария. 1989. № 8. С. 83-84.

21. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Русфармамед. 2004. С. 127.

22. Дашкевич В.Ё., Давыдова Ю.В. Применение препарата Далацин вагинальный крем в акушерской практике // Украшський медичний часопис. 2000. № 3. С. 40-42.

23. Ершов Ф.И., Наровлянский А.Н. Основные итоги изучения системы интерферона к 2011 году. Интерферон-2011. Сборник научных статей. М. 2012. С. 14.

24. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы // Под ред. проф. В.Н.Прилепской. М.: "МЕДпрессинформ", 2003. С. 432.

25. Инфекции в акушерстве и гинекологии // Под редакцией О.В. Макарова,

B.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. М.: 2-е издание "МЕДпрессинформ", 2009. С. 176.

26. Качалина Т.С., Денисенко Е.П. Применение вагинальных суппозиториев гексикон при бактериальном вагинозе // Акушерство и гинекология. 2004. №4.

C. 60-64.

27. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): Ав-тореф. дис. докт. мед. наук. СПб. 1995. С. 44.

28. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО "Нева-Люкс", 2001. С. 364.

29. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М: Медицинсоке информационное агенство. 2012. С. 74.

30. Кира Е.Ф., Прилепская В.Н., Костава М.Н., Гамирова Е.В., Довлетханова Э.Р., Душкина Е.А., Донников А.Е., Байрамова Г.Р., Трофимов Д.Ю. Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. 2012. №7. С. 60-67.

31. Кира Е.Ф. Пути повышения эффективности диагностики и лечения сексуально-трансмиссивных заболеваний в гинекологической практике // Заболевания передаваемы половым путем. 1996. № 2. С. 33-38.

32. Кисина В.И. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальных инфекциях: методы его коррекции. Consilium Medicum. 2002. Т.4 №7. С. 364-367.

33. Кондулукова И.А., Балмасова И.П., Билеев А.Е. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. Самара. 1999. С. 113-118.

34. Коршунов В.М., Володин H.H., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах // Учебное пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ. 1999. С. 80.

35. Костюк O.JL, Чернышева Л.И., Волоха А.П. Физиологические и терапевтические свойства лактобактерий // Педиатрия. 1998. №1. С. 71-75.

36. Кубанова A.A., Аковбян В-А., Федоров С.М. и др. Бактериальный ваги-ноз: основные проявления, диагностика, лечение // Вестн.дерматол. 1996. № 2. С. 76-77.

37. Кудрявцева Л.В., Ильина E.H., Говорун В.М. и др. Бактериальный ваги-ноз. Пособие для врачей. М. 2001. С. 41.

38. Линимент циклоферона - опыт применения в клинике. Методические рекомендации для врачей клиницистов // Под ред. М.Г. Романцова, Ю.В. Ас-пеля. СПб.: НТФФ "Полисан", 2001.

39. Луб'яна С. С. Особливост1 перюду гестацп у жшок з в!русно-бактер1альною та грибковою шфекщями шхви // Пед1атр1я, акушерство та гшеколопя. 2000. № 3. С. 101-104.

40. Мальцева Л.И., Минуллина Ф.Ф. Применение гексикона при бактериальном вагинозе у женщин. Гинекология. 2003. Т.5, №3. С. 92-94.

41. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Дубинин A.B. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения // Терапевтический архив. 2001. № 2. С. 67-72.

42. Мирзабалаева А.К., Климко H.H., Яробкова Н.Д. Вобэнзим в комплексном лечении актиномикозов органов брюшной полости и малого таза у женщин // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т.1,№1. С. 45-50.

43. Михайлов Б.И., Болдырев В.В., Благитко Е.М., Бурмистров В.А., Колесников А.П., Полунина O.A., Родионов П.П., Скворцова Л.И. Серебряные на-

нобиокомпозиты // Материалы Второй Вееросийской конференции по нано-материалам "НАНО 2007". Новосибирск. 2007.

44. Молодцова Л.Ю. Эффективность "Вобэнзима" в лечении бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Иркутск. 2001. С. 26.

45. Мусаева З.М. Микробиоценоз влагалища и его коррекция // Проблемы женского здоровья. 2008. Т.3,№3. С. 45-49.

46. Нестеров И.М. Состояние общего и местного иммунитета у женщин с вагинальной инфекцией в ходе иммунокоррегирующей терапии: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб. 2001.

47. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Жуманова E.H. Вульвовагинальная инфекция // Трудный пациент. 2004. № 5. С. 15-19.

48. Падруль М.М., Карпунина Т.И., Олина A.A. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Этиология, клиника, диагностика и лечение. ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России". Пермь. 2004. С. 173.

49. Плахова К.И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов (клинико-лабораторное исследование). Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 2007.

50. Плахова К.И., Гомберг М.А., Атрошкина М.Е., Ильина E.H., Говорун В.М. Идентификация микробного состава выделений из влагалища методами генодиагностики // Вестник дерматологии и венерологии. М. 2007. №6.

51. Плотко Е.Э., Донников А.Е., Ворошилина Е.С., Хаютин Л.В., Тумбин-ская Л.В. Биоценоз влагалище с точки зрения количественной ПЦР: что есть норма? // Акушерство и гинекология. 2011. №1. С. 66-70.

52. Побединский Н.М., Аксенова O.A., Аксенова М.Г., Молочков В.А. Кли-нико-бактериологическое обоснование комплексного лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. 2006. № 6. С. 24-26.

53. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М.: ООО "ГЭОТАР-Медиа", 2010. С. 80.

54. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Нарушение микробиоценоза влагалища, пути его коррекции. Гинекология. 2007. Т.9, №4. С. 25-27.

55. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика полеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом. Гинекология. 2006. Т.8, №1. С. 14-16. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. М.: "Медиабюро Статус презенс", 2012. С. 14.

56. Савичева A.M., Башмакова М.А. Диагностика пренатальных инфекций. Клинико-лабораторный консилиум. 2003. №1. С. 26-30.

57. Серов В.Н. Особенности инфекции в акушерстве, гинекологии и перина-тологии // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, №1. С. 2-6.

58. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С. Бактериальный ваги-ноз: лечение и профилактика // Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии. 2009. Т. 8, №1. С. 84-87.

59. Системная энзимотерапия в гинекологии: Пособие для врачей // Под ред.

B.И. Кулакова. М. 2002. С. 24.

60. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы // Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, B.C. Савельевой. СПб.: "Интер-Медика", 2004. С. 264.

61. Скрипкин Ю.К., Кубанова A.A., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни. М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2009. С. 545.

62. Старостина Т.А., Анкирская A.C., Демидов Е.М. Терапия бактериального вагиноза в 1 триместре беременности // Акушерство и гинекология. 2002. № 4.

C. 41-45.

63. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: НИИАХ СГМА. 2007. С. 123-131.

64. Тареева Т.Г., Туманова В.А. и д.р. Рецидивирующий бактериальный ва-гиноз у беременных: связь с заболеваниями передаваемыми половым путем // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. №3. С. 71-76.

65. Тареева ТТ., Туманова В.А., Ткачев И.И., Микаелян A.B. Рецидирующий бактериальный вагиноз у беременных: связь с заболеваниями, передаваемыми половым путем // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. 1999. №3. С. 68-71.

66. Тихомиров, A.JI. Воспалительные заболевания женских половых органов: Брошюра практического гинеколога // Под. Ред. A.JL Тихомирова, С.И. Сарсания. М. 2007. С 40.

67. Ткаченко J1.B., Веревкина О.П., Свиридова Н.И. и др. Гинекология. 2004. Т.6, № 2. С. 65-67.

68. Торчинов A.M., Мазуркевич М.В. Смешанные урогенитальные инфекции у женщин: диагностика и комплексная терапия // Гинекология. 2008. Т. 10, №6. С. 16-19.

69. Тютюнник B.JI. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза // Фарматека. 2005. №2. С. 20-24.

70. Уварова Е.В., Кисилева И.А., Плиева З.А Комбинированная терапия бактериального вагиноза в практике гинекологии детского и юношеского возраста // Акушерство и гинекология. 2008. №6. С. 67-69.

71. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микросистема в норме и при воспалительных заболеваниях гениталий различной этиологии. Гинекология. 2002. Т.4, №4. С. 189-196.

72. Фролова О.Г., Запорожец Э.Е. Задачи по повышению качества акушер-ско-гинекологической помощи // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». М. 2006. С. 666.

73. Чайка В.К. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Донецк. 2006. С. 512, 515.

74. Черникина О.Г., Синчихин С.П., Мамиев О.Б. Репродуктивное и соматическое здоровье женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом. Материалы Общероссийского семинара "Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. III Здоровье женщины - здоровье нации". Казань. 2013. С. 75.

75. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология: некоторые итоги и перспективы исследований // Вестник Российской АМН.-2005.-№12. С.13-17.

76. A claster analysis of bacterial vaginosis-assotiated microflora and pelvic inflammatory diseases / R.B. Ness et al. // Am. J. Epidemiol. 2005. - Vol. 162. -N. 6. -P. 585-590.

77. Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analysis // Ann. Emerg. Med. - 1995. - Vol. 25. - N. 5. - P. 587-591.

78. Aerobic vaginitis is an entity with abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis / G.G. Bonders et al. // Int. J. STD & AIDS. - 2001. -Vol. 12. — Suppl. 2.-P. 68.

79. An altered immunity hypothesis for the development of symptomatic bacterial vaginosis/ S.S. Witkin et al. // Clinical Infectious Diseases. 2007. -Vol. 44. -N. 4.-P. 554-557.

80. Anonymous. Management of bacterial vaginosis. DTB. 1998.-Vol. 36. - N. 5.-P. 33-35.

81. Anderson M.R., Klink K., Cohressen A. Evaluation of vaginal complaints //JAMA.-2004.-Vol. 291.- P. 1368-1379.

82. Bailey J.V., Farqhuar C., Owen C. Bacterial vaginosis in lesbians and bisexual women. Sex Transm Dis. - 2004. -Vol. 31.- P. 691-694.

83. Boonstra E., Lindbaek M., Klouman E., Ngome E., Romoren M., Sundby J. Syndromic management of sexually transmitted diseases in Botswana's

primary health care: quality of care aspects. Trop Med. Int. Health. - 2003. - Vol. 8. -P. 604-614.

84. Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K., Morton A.N., Rudland E., Garland S.M. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacte-

rial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy //J. Infect Dis. - 2006. -Vol.194. -N.6.-P. 828-836.

85. Brocklehurst P., Carney O., Ross E., Mindel A. The management of recurrent genital herpes infection in pregnancy: a postal survey of obstetric practice // Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 2005. - Vol.102. - P. 791—794.

86. Burtin P., Taddio A., Ariburnu O., Einarson T.R., Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy:, a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol.172. -P. 525-529.

87. Cauci S., Culhane J.F. Modulation of vaginal immune response among pregnant women with bacterial vaginosis by Trichomonas vaginalis, Chlamydiatra-chomatis, Neisseria gonorrhoeae, and yeast // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. -Vol. 196.-N.2.-P.133.

88. Celeste J. Brown, Mayee Wong, Catherine C. Davis, Amita Kanti, Xia Zhou, and Larry J. Forney Preliminary characterization of the normal microbiota of the human vulva using cultivation-independent methods // J. Med. Microbiol. - 2007. Vol. 56.-P. 271 -276.

89. Center for disease control prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. CDC. MMWR. - 2010. - P. 59.

90. Colli E., Landoni M., Parazzini F. Treatment of male partners and recurrence of bacterial vaginosis: a randomised trial. Genitourin Med. - 1997. - Vol. 73. - N. 4.-P. 267-270.

91. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis / R. Verhelst et al. // BMC Microbiol. - 2004. -Vol. 4.-P. 16.

92. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment / M.J. Ferris et al. // J. Clin. Microbiol. - 2007. -Vol. 45.-N. 30.-P. 1016-1018.

93. De Backer E., Verhelst R., Verstraelen H., Claeys G., Verschraegen G., Tem-merman M., Vaneechoutte M. Antibiotic susceptibility of Atopobium vaginae. BMC Infect Dis. - 2006. - Vol. 6. - P. 51.

94. Evidence of a TH1-Shift of local vaginal inflammatory response during bacterial vaginosis / G. Anton et al. // Infection. 2008. - Vol. 36. -N. 2. - P. 147-152.

95. Exposure to chronic stress and ethnic differences in rates of bacterial vaginosis among pregnant women / J.F. Culhane et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2002.-Vol. 187. - P. 1272-1276..

96. First trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second trimester pregnancy loss among urban women / D.B. Nelson et al. // Fertil. Steril.-2007. - Vol. 88.- N.5. - P. 1396-1403.

97. Frankin R.D., Kutteh W.H. Characterization of immunoglobulins fnd citokines in human cervical mucus: influence of exogenous and endogenous hormones // J. Reprod. Immunol. -1999. - Vol. 42. - P. 93-106.

98. Gardner H.L., Dukes C.D. Bacterial vaginosis: drags versus alternative treatment // Am. J. Obstet. Gynecol - 1995. - Vol. 69. - N. 6. - P. 962-976.

99. Goldenberg R.L., Haut J.C., Andrews W.W. Intrauterine infections and preterm delivery // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 1500-1507.

100. Haggerty C.L., Totten P.A., Ferris M., Martin D.H., Hoferka S., Astete S.G., Ondondo R., Norori J., Ness R.B. Clinical characteristics of bacterial vaginosis among women testing positive for fastidious bacteria // Sex. Transm. Infect. - 2009. -Vol. 85.-N. 4.-P. 242-248.

101. Harville E.W., Hatch M.C., Zhang J. Perceived life stress and bacterial vagi-bosis // J. Womens Health (Larchmt). - 2005. - Vol. 14. - P. 627-633.

102. Hay P.E. Recurrent bacterial vaginosis // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2009. -Vol. 22. - P. 82-86.,

103. Hay P.E. Therapy of bacterial vaginosis // J. Antimicrob. Chemother. - 1998. -Vol. 41.-N. l.-P. 6-9.

104. Hemmerling A., Harrison W., Schroeder A., et al. Phase 2a study assessing colonization efficiency, safety, and acceptability of Lactobacillus crispatus CTV-05 in women with bacterial vaginosis // Sex. Transm. Dis. - 2010. - Vol.37. - P. 745750.

105. Hill G.B. The microbiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. -1993. - Vol. 169. - P. 450^154.

106. Hillier S.L., Lipinski C., Briselden A.M., Eschenbach D.A. Efficacy of intravaginal 0.75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 81. -N. 6. -Vol. 963-967.

107. Holley R.L., Richter H.E., Varner R.E., Pair L., Schwebke J.R. A randomized, double-blind clinical trial of vaginal acidification versus placebo for the treatment of symptomatic bacterial vaginosis // Sex. Transm. Dis. - 2004. - Vol. 31. - P. 236238.

108. Ison C.A., Hay P.E. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics // Sex. Transm. Infect. -2002. -Vol. 78.-N. 6.-P. 413-415.

109. Joesoef M.R., Schmid G.P., Hillier S.L. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy // Clinical. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 28 (Suppl 1). - P. 57-65.

110. Jovita M.R., Collins M.D., Sjoden B., Falsen E. Characterization of a novel Atopobium isolate from the human vagina: description of Atopobium vaginae sp.// Nov. International J. of Systematic Bacteriology. - 1 999. - Vol. 49. - P. 15731576.

111. Keane F.E., Thomas B.J., Whitaker L., Renton A., Taylor-Robinson D. An association between non-gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for patients and their sexual partners // Genitourin. Med. - 1997. - Vol. 73. -N. 5.-P. 373-377.

112. Khosravi A.R., Eslami A.R., Shokri H., Kashanian M. Zataria multiflora cream for the treatment of acute vaginal candidiasis // Int. J. Gynaecol. Obstet. -2008. - Vol. 7. - N. 5. - P. 75-80.

113. Kostova A. SolcoTrichovac an original concept without antibiotics // Akush. Ginekol. - 2003. - Vol. 42. - N. 1. - P. 25-26.

114. Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A., et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques // Br. J. Obstet. Gynecol.-2011.-Vol. 118.-P. 533-549.

115. Larsson P.G., Platz-Christensen J.J., Thejls H., Forsum U., Pahlson C. Incidence of pelvic, inflammatory disease after first-trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double-blind, randomized study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 166. - P. 100-103.

116. Larsson P.G., Stray-Pedersen B., Ryttig K.R., Larsen S. Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study // BMC Womens Health. - 2008. - Vol. 8. - P. 3.

117. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis: Treatment with topical intravaginal clindamycin therapy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. -Vol. 76.-N. 1.-P. 118-122.

118. Lofmark S., Edlund C., Nord C.E. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections // Clin. Infect. Dis. - 2010. - Vol.50 (Suppl 1). -P.16-23.

119. Lugo-Miro V.I., Green M., Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis // J. Am. Med. Assoc. - 1992. -Vol. 268.-P. 92-95.

120. Malazy O.T., Shariat M., Heshmat R., Majlesi F., et al. Vulvovaginal candidiasis and its related factors in diabetic women // Taiwan J. Obstet. Gynecol. -2007. -Vol. 46.-N. 4.-P. 399-404.

121. Marrazzo J.M., Koutsky L.A., Eschenbach D.A., Agnew K., Stine K., Hillier S.L. Characterization of vaginal flora and bacterial vaginosis in women who have sex with women//J. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 185.-N. 9. -P. 1307-1313.

122. Mc Donald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. -Vol. 1. - P. 262.

123. Mc Gregor J.A., French J.I., Jones W., Milligan K., Mc Kinney P.J., Patterson E. et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid muci-nase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 170. - N.4. - P. 1048-1059.

124. Meizoso T., Rivera T., Fernandez-Acenero M.J., et al. Intrauterine candidiasis: report of four cases // Arch. Gynecol. Obstet. - 2008. - Vol. 24. - N. 4. - P. 77-79.

125. Morton O. Neotran - a new double-active pessary for the treatment of vaginitis // J. Int. Med. Res. - 1993. - Vol. 21. - P. 3 6-46.

126. Ness R.B., Hillier S.L., Kip K.E., Soper D.E., Stamm C.A., Mc Gregor J.A. et al. Bacterial Vaginosis and Risk of Pelvic Inflammatory Disease // Obstet. Gynecol. -2005.-Vol. 60.-P. 99-100.

127. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. - 1991. - Vol. 29. - P. 297-301.

128. Nygren P., Fu R., Freeman M., et al. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the US Preventive Services Task Force // Ann. Intern. Med. - 2008. - Vol. 148. - P. 220-233.

129. Nyiriesy P., Mcintosh M.J., Gattermain D.J. // Am. J. Obstetr.Gynecol. -2006. - Vol. 194. - N 5. - P. 1277-1282.

130. Oleen-Burkey M.A. Pregnancy complications associated with bacterial vaginosis and their estimated costs,/ M.A. Oleen-Burkey, S.L. Hillier // Infect. Dis. Obstet Gynccol. 2009. - № 3. - P. 149-157.

131. Platz-Christcnsen J.J. Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia / J.J. Platz-Christcnsen, E. Sundstrom, P.G. Larsson // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2008. - Vol. 73. - P. 586-588.

132. Playford E.G., Sorrell T.C. Optimizing therapy for Candida infections // Semin. Respir. Crit. Care. Med. - 2007. - Vol. 28. - N.6. - P. 678-688.

133. Redondo-Lopez V., Meriwether C., Schmitt C. et al. Vulvovaginal candidiasis complicating recurrent bacterial vaginosis // Sex. Transm. Dis. - 1990. - Vol. 17. -P. 51-3.

134. Shaaban O.M., Fetih G.N., Abdellah N.H., Ismail S., Ibrahim M.A., Ibrahim E.S. Pilot randomized trial for treatment of bacterial vaginosis using in situ forming metronidazole vaginal gel // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2011. - Vol. 37. - P. 874881.

135. Sobel J.D. Vulvovaginitis - when Candida becomes a problem // Dermatol. Clin. - 1998. - Vol. 16. -N.l. - P. 763-768.

136. Sobel J.D., Subramanian C., Foxman B., et al. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2013. -Vol. 15.-P . 104.

137. Soper D.E. Bacterial vaginosis and postoperative infections // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 169(2:Pt 2). - P. 467-469.

138. Stein G.T., Christensen S.L., Mummaw N.L., Soper D.E. Placebo controlled trial of intravaginal clindamycin 2% cream foe treatment of bacterial vaginoses // Ann. Pharmacother. - 1993. - Vol. 28. - N. 2. - P. 483-487.

139. Taylor B.D., Darville T., Haggerty C. L. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? // Sex. Transm. Dis. - 2013. - Vol. 40. -N. 2. - P. 117-122.

140. Thomason J.L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. Bacterial vaginosis: current rewiew with indications for asymptomatic therapy // Amer. J. Obstet. Gynecol. -2001.-Vol. 165.-N. 4.-P. 1210-1217.

141. Trexler M.F., Fraser T.G., Jones M.P. Fulminant pseudomembranous colitis caused by clindamycin phosphate vaginal cream // Am. J. Gastroenterol. - 1997. Nov. 1992.-P. 2112-2113.

142. Van Schalkwyk J., Money D M. Pregnancy. In: Canadian guidelines on sexually transmitted infections, 2006 edition. Ottawa: Public Health Agency of Canada. -2006.-P. 273-291.

143. Verboon-Maciolek M.A., Gerards L.J., Stoutenbeek P., Van Loon A.M. Congenital infection: diagnostic serology of the mother not always definitive // Ned Tijdschr Geneeskd. - 2001. -Vol. 145.-N. 4.-P. 153-156.

144. Wathne B., Hoist E., Hovelius B. Erytromycin versus metronidazolein the treatment of bacterial vaginosis // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 1999. - Vol. 72. -N. 6.-P. 47CM71.

145. Watts D.H., Krohn M.A., Hillier S.L., Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis // Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 75. -N. l.-P. 52-58.

146. Yen S., Shafer M.A., Moncada J., Campbell C.J., Flinn S.D., Boyer C.B. Bacterial vaginosis in sexually experienced and non-sexually experienced young women entering the military // Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 102. - P. 927-933.

147. Zhou X., Hansmann M.A., Davis C.C. et al. The vaginal bacterial communities of Japanese women resemble those of women in other racial groups // FEMS Immunology and Medical Microbiology. - 2010. - Vol. 58. - N. 2. - P. 169-181.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

A) Базы данных отечественных реферируемых журналов:

• Акушерство и гинекология (1990 - 2013 гг.)

• Журнал акушерства и женских болезней (1997 - 2009 гг.)

• Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов (1996 - 2013 гг.)

• Вестник Российского общества акушеров - гинекологов (2004 - 2013 гг.)

• Проблемы репродукции (1996 - 2013 гг.)

• Дерматология и венерология (1990 - 2013 гг.) Б) Поисковые системы интернета:

• Clinical Evidence, 2002

• NHS National Electronic Library for Health [http//nww.nelh.nhs.uk (via

NHSnet) or http//www.nelh.nhs.uk (via Internet)]

• MEDLINE

• EMBASE

• Cochrane Library The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. Ox-

ford: Cochrane Collaboration. Update Software, 1996, issue 3.

• Full IBIDS database

• www.clinicalevidence.org

• www.clinicalevidence.bmj.com

• www.mediasphera.ru/clinicalevidence

• www.nlm.nih.gov

• www.pubmed.com

• www.cochrane.ru

B) Базы данных специальных и обзорных журналов в области доказательной медицины:

• American College of Physicians (ACP)

• British Medical Journal

• Bacterial vaginosis и др.