Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности лозартана, зофеноприла и периндоприла у больных с острым инфарктом миокарда и артериальной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат медицинских наук Груздева, Анна Андреевна

• Груздева, Анна Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Груздева, Анна Андреевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В

РАЗВИТИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1.1. Эпидемиологическая характеристика острого инфаркта 13 миокарда

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система как важнейшее звено в

1.2. развитии эндотелиальной дисфункции

1.3. Ультразвуковой метод диагностики в оценке 23 эндотелиальной дисфункции

1.4. Лечение острого инфаркта миокарда

1.5. Место ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов 28 ангиотензина 11 в лечении острого инфаркта миокарда

1.6. Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические 36 особенности терапии инфаркта миокарда

1.7. Качество жизни больных, перенесших острый инфаркт < 38 миокарда

1.8. Комплаентность терапии, факторы определяющие 41 приверженность

1.9. Резюме •

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования больных

2.2.1. Инструментальные методы

2.2.2. Биохимические методы

2.2.3. Методика опроса пациентов

2.2.4. Анализ медицинской документации

2.2.5. Методика оценки качества жизни и уровня тревожнодепрессивных расстройств

2.3. Методы клинико-экономического исследования

2.3.1. Анализ «затраты/эффективность»

2.3.2. Анализ «затраты/полезность (утилитарность)»

2.3.3. Математическое моделирование '

2.4. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ЛОЗАРТАНА, ЗОФЕНОПРИЛА, ПЕРИНДОПРИЛА НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МАРКЕРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

3.1. Частота применения и средние дозы используемых препаратов

3.2. Клиническая динамика у больных с инфарктом миокарда 64 на фоне терапии лозартаном, зофеноприлом, периндоприлом

3.3. Характеристика динамических показателей, 66 характеризующих эндотелиальную дисфункцию, на фоне терапии лозартаном, зофеноприлом, периндоприлом

3.4. Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики на фоне терапии лозартаном, зофеноприлом, периндоприлом

3.5. Интерпретация!результатов обследования холтеровского 91 мониторинга ЭКГ

3.6. Резюме

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЛОЗАРТАНОМ, ЗОФЕНОПРИЛОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ

4.1. Анализ факторов, определяющих приверженность к терапии

4.2. Распространенность тревожно-депрессивных расстройств 102 у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности лозартана, зофеноприла и периндоприла у больных с острым инфарктом миокарда и артериальной гипертензией»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Российская Федерация находится на втором месте в мире по распространенности. сердечно-сосудистых заболеваний и смертности населения от них. В России увеличивается число смертей от инфаркта миокарда. В настоящее время инфаркт становится причиной 39 % смертей в I стране. Учащаются случаи этого заболевания в молодом и трудоспособном возрасте. Если в 2007 году смертность от инфаркта миокарда составляла более 15 %, то в 2009 году уже превысила 16 % - при том, что в ряде регионов этот показатель гораздо выше среднего по стране (Чазов Е. И., 2011г.). Профилактика инфарктов, в том числе повторных, в России находится на крайне низком уровне: лишь 12,4 % перенесших инфаркт после стационарного лечения наблюдаются по месту жительства. Поэтому более 11% госпитализаций по поводу инфаркта приходятся на повторные случаи заболевания. При этом в терапии продолжают использоваться устаревшие лекарства, а хирургическое лечение проводится значительно реже, чем, например; в Евросоюзе [62].

Проблема рациональной фармакотерапии ОИМ привлекает внимание в связи с целым рядом причин. Существует огромное число лекарственных средств и нелекарственных методов лечения| использующихся в лечении больных ОИМ, и одновременно подчас отсутствует объективная информация о сравнительной эффективности различных препаратов и схем лечения, не всегда учитывается при этом приверженность пациентов получаемой терапии, что приводит к дополнительным денежным затратам и низкой I эффективности проводимой терапии [3].

Эндотелиальная дисфункция является первым звеном в патофизиологии кардиоваскулярно-ренального континуума, в основе которого лежит прогрессирующее поражение сосудов [4, 20, 120, 154, 231], усугубляющееся действием факторов риска, в частности артериальной гипертензии (АГ), и 7 ведущее к почечной и сердечной недостаточности и смертности (Brunner et al., 2005). Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при помощи ингибиторов АПФ и сартанов и устранение негативного влияния ангиотензина II является рациональным подходом к достижению регресса эндотелиальной дисфункции (Karalliedde, Vieberty,2006) [71,120,178].

Несмотря на то, что все ингибиторы АПФ обладают одинаковым механизмом действия, они отличаются по данным об улучшении прогноза (исследования ELITE, RESOLVD, ValHeFT, CHARM), которые на сегодняшний день должны считаться наиболее веским основанием для их использования в клинической практике. Различие в фармакокинетических и фармакодинамических характеристиках иАПФ может обусловливать различия в эффективности препаратов внутри класса. Результаты исследования НОРЕ и EUROPA, PEACE свидетельствовали об эффективности- применения периндоприла для снижения риска развития осложнений ССЗ. Исследование SMILE доказало влияние на прогноз применения зофеноприла у больных с ИМ. Несмотря на преимущества ингибиторов АПФ при долгосрочной терапии ХСН, при применении этих препаратов уровень ангиотензина II остается высокими Были высказаны предположения об альтернативных путях конверсии ангиотензина I в ангиотензин II. Эти факты послужили отправной точкой для клинических исследований ингибиторов ангиотензиновых рецепторов.

В последнее время стали появляться данные о дополнительных метаболических и органопротективных свойствах двух важнейших конкурирующих между собой групп сердечно-сосудистых препаратов.

Изучение, сравнение и оценка- их органопротективной и t фармакоэкономической эффективности может стать значимым подспорьем при выборе терапии у различных групп, больных [161, 173].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании, комплексной клинической, фармакоэкономической оценки эффекта ингибиторов АПФ (зофеноприла и периндоприла) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартана) предложить оптимальные подходы к ведению-больных с острым инфарктом миокарда и фоновой артериальной гипертензией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнить эффективность иАПФ и БРА у больных инфарктом миокарда с учетом влияния на развитие рецидивов, постинфарктной стенокардии, нарушений ритма и проводимости, хронической сердечной, недостаточности, требующих повторной госпитализации, а также летальных исходов в течение 6 месяцев.

2. Провести сравнительную оценку влияния лозартана, зофеноприла и периндоприла на ремоделирование миокарда' и состояние сосудистой стенки, показатели магистрального кровотока экстракраниальных артерий при остром инфаркте миокарда.

3. Оценить в. сравнительном плане нефропротективную способность иАПФ (зофеноприла, периндоприла) и БРА (лозартана) по влиянию на индекс резистентности почечных артерий, уровень креатинина, характеризующих функцию почек.

4. Установить распространенность депрессии и тревоги среди- больных инфарктом миокарда и артериальной гипертензией, оценить влияние препаратов (лозартана, зофеноприла и периндоприла) на течение данного заболевания.

5. Осуществить расчет коэффициентов «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» на основании комплексной оценки эффективности лекарственной терапии с применением иАПФ (зофеноприла, периндоприла) и БРА (лозартана).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые отслежены в динамике последствия применения БРА в лечении ОИМ, сделано сравнение с эффективностью использования иАПФ с учетом их влияния на сократительную способность миокарда, ремоделирование левого желудочка и дегенеративные изменения эластических сосудов.

Впервые дана комплексная фармакоэкономическая оценка применения различных схем лечения ОИМ с помощью клинико-инструментальных методов с учетом их ремоделирующих эффектов на миокард, магистральные артерии головы, влияния на эндотелиальную дисфункцию, качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы будут способствовать рациональному выбору тактики ведения больных ОИМ и фоновой5 АЕ с учетом степени выраженности СН, поражения атеросклеротическим процессом МАГ, почечных артерий.

Данные клинико-экономического анализа ведения, ОИМ с учетом органопротективных свойств препаратов (лозартана, зофеноприла и периндоприла) позволят сделать экономически приемлемый выбор терапии с точки зрения влияния на миокард, брахицефальные артерии, почки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (зофеноприл и периндоприл) и блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан) в равной; мере оказываются эффективными по положительному влиянию на биохимические меркеры эндотелиальной дисфункции, с некоторым преимуществом по снижению уровня мочевой кислоты у лозартана, фактора Виллебранда у зофеноприла.

2. Ингибиторы АПФ (зофеноприл и периндоприл) оказывают больший кардиопротективный эффект у больных с острым инфарктом миокарда ю в сравнении с лозартаном. Наибольшее положительное действие на сосудистое русло и нефропротекция выражены у лозартана.

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (зофеноприл и периндоприл) в 8,7 раз превосходят лозартан по влиянию на уровень тревожно-депрессивных расстройств и в 1,5 раза на качество жизни.

4. Фармакоэкономический анализ показывает эффективность лозартана по сравнению с зофеноприлом и периндоприлом. Комплексная суммарная фармакоэкономическая оценка демонстрирует наибольшую экономическую приемлемость лозартана.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь и общество», секция «Здравоохранение» (Ярославль, 2011г.); объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболеваниями здоровье населения России» (Москва, 2011г.); II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической' фармакологии» (Волгоград, 2010г.); Лауреат конкурса научно-практических работ молодых ученых при поддержке фармацевтической компании 1МОУА11Т18 в номинации «Лучшая работа в области кардиологии» (Ярославль, 2011 г.).

ПУБЛИКАЦИИ, СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 9 в центральной, 4 в местной печати.

Основные положения работы представлены на врачебных конференциях МУЗ «Вторая городская больница г. Костромы». Комплексная оценка эффективности терапии внедрена в работу кардиологов МУЗ «Вторая городская больница г. Костромы» в виде внедрения в качестве стандарта скрининговой оценки состояния мозгового и почечного кровотока, оформлена в виде таблиц.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 181 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, три главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 189 отечественных и 114 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 98 таблицами, 28 рисунками, 1 схемой и 2 клиническими примерами.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Груздева, Анна Андреевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИБС - величайшая в мире неинфекционная пандемия, определяющая сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. На сегодняшний день кардиоваскулярные , заболевания являются лидирующей причиной нетрудоспособности во всем мире [298]. Кардиоваскулярные заболевания являются основной причиной смерти, вызывая более 17,5 млн. смертей ежегодно. 7,6 млн. людей умирают от инфаркта миокарда и 5,7 млн. от инсульта каждый год. Предполагают, что к 2020 году ежегодная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигнет 25 млн. человек [214].

Самым грозным осложнением ИБС является острый инфаркт миокарда, а в структуре смертности от ОИМ ведущую роль сохраняет острая сердечная недостаточность, составляя 52% от общего числа летальных осложнений [20]. Вызывают тревогу высокая распространенность в России традиционных факторов риска развития ИБС: сахарный диабет [52, 131, 171], курение, : гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия [15, 130, 184]. При этом отмечается низкая информированность населения ' о первой; помощи при симптомах ОКС, а также малое число адекватно лечащихся больных, перенесших ОИМ[78].

Рациональное: и адекватное использование лекарств является одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения [3, 143].

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) рассматривается как основное ключевое звено в патогенезе сердечнососудистого континуума [20], а этапы континуума: предопределяют поражения органов-мишеней: сосудистая эндотелиальная дисфункция, формирование артериальной гипертонии (АГ), ИБС и. цереброваскулярной болезни, инфаркта миокарда или инсульта и терминального поражения органов-мишеней (сердечная или почечная недостаточность и др.) [4, 15, 20, 57, 154, 227]. В настоящее время идет спор о приоритете иАПФ или БРА II в лечении больных с атеросклерозом [43, 44]. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) оказывают органопротективные

133 эффекты, обусловленные устранением трофического действия ангиотензина II и снижением симпатического влияния на органы-мишени, оказывая кардио-, ангио-, нефропротективное действие [5, 14, 53, 58, 95, 243, 285]. Непрерывно возрастает значение блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) в лечении различных вариантов артериальной гипертензии, и в рекомендациях European Society of Hypertension пересмотра 2007г. показания к их назначению не исчерпываются только непереносимостью иАПФ, а включают также сахарный диабет 2 типа, хроническую сердечную недостаточность, перенесенный острый инфаркт миокарда, гипертрофию левого желудочка, метаболический синдром, фибрилляцию предсердий, диабетическую нефропатию и микроальбуминурию любого происхождения [13, 22,27, 28, 94, 101, 117, 138, 299,301]. Применение БРА в этих ситуациях обосновывает в первую очередь их способность существенно тормозить ремоделирование органов-мишеней и, как следствие, увеличивать продолжительность активной жизни больных. В настоящее время появляются работы по изучению блокирующего или замедляющего действия сартанов на процесс роста атеросклеротической бляшки, что крайне важно для клинической практики [27,28].

Целью работы была разработка оптимальных подходов к лечению больных ОИМ на стационарном и амбулаторном этапах с применением лозартана, зофеноприла и периндоприла, основанная на проспективном эпидемиологическом, клинико-экономическом исследовании.