Сравнительная оценка эффективности усиленной наружной контрпульсации и медикаментозной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Любченко, Инна Сергеевна

• Любченко, Инна Сергеевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Любченко, Инна Сергеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Введение

1.2. Распространенность стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

1.3. Диагностика стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

1.4. Медикаментозное лечение стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

1.4.1. Антиишемические препараты в лечении стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

1.4.2. Лекарственные средства, улучшающие прогноз

1.5. Немедикаментозное лечение стенокардии при невозможности

выполнения реваскуляризации миокарда

1.5.1. Усиленная наружная контрпульсация

1.5.1.1. История метода

1.5.1.2. Технические аспекты проведения усиленной наружной контрпульсации

1.5.1.3. Показания и противопоказания к проведению усиленной наружной контрпульсации

1.5.1.4. Механизм действия усиленной наружной контрпульсации

1.5.1.5. Клиническая эффективность и безопасность усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

1.6. Заключение

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Критерии включения больных в первый этап исследования

2.3. Критерии невключения больных в первый этап исследования

2.4. Общая характеристика эпидемиологического этапа исследования

2.5. Критерии включения больных во второй этап исследования

2.6. Критерии невключения больных во второй этап исследования

2.7. Общая характеристика второго этапа исследования

2.8. Общая характеристика третьего этапа исследования

2.9. Методы кардиологического обследования

2.10. Исследование качества жизни и физической активности больных

2.11. Методика проведения усиленной наружной контрпульсации

2.12. Статистическая обработка полученных данных

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Оценка распространенности стенокардии при невозможности

выполнения реваскуляризации миокарда

3.1.1. Оценка возможности включения пациентов во второй этап исследования

3.2. Оптимизации антиангинальной медикаментозной терапии

3.2.1. Общая характеристика больных, включенных во второй этап исследования

3.2.2. Оптимизация медикаментозной терапии у больных стенокардией

при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

3.2.3. Динамика ЧСС покоя, АД, числа приступов стенокардии и применения нитратов короткого действия в неделю при оптимизации антиангинальной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

3.2.4. Динамика толерантности к физическим нагрузкам на фоне оптимизации антиангинальной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

3.2.5. Динамика повседневной активности по данным акселерометра при

оптимизации антиаигинальной терапии у больных стенокардией при

невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

3.2.6. Влияние оптимизации антиангинальной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда на качество жизни

3.3. Сравнительная оценка эффективности усиленной наружной контрпульсации и медикаментозной терапии у больных стенокардией

при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

3.3.1. Распределение больных по группам

3.3.2. Сравнительная характеристика групп УНКП и сравнения

3.3.3. Усиление антиангинальной терапии в группе сравнения в ходе третьего этапе исследования

3.4. Оценка безопасности 35-часового курса усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

3.5. Изучение влияния курса усиленной наружной контрпульсации на течение стенокардии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

3.5.1. Влияние курса усиленной наружной контрпульсации на тяжесть течения стенокардии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

3.5.2. Влияние курса усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда на толерантность к физической нагрузке

3.5.3. Влияние курса усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда на повседневную активность

3.6. Влияние курса усиленной наружной контр пульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда на качество жизни

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Распространенность стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

4.2. Оценка оптимизации медикаментозной антиангинальной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

4.3. Усиление антиангинальной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

4.4. Оценка безопасности 35-часового курса усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

4.5. Эффективность курса усиленной наружной контрпульсации на фоне оптимальной антиангинальной терапии у больных стенокардией

при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

4.6. Влияние курса усиленной наружной контрпульсации на повседневную активность по данным акселерометра у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

4.7. Влияние 35-часового курса усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения

реваскуляризации миокарда на качество жизни

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АК - антагонист кальция

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АСК - ацетилсалициловая кислота

АТ II - ангиотензин II

Р-АБ - бета-адреноблокатор

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарная артерия

КАГ - коронароангиография

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

ЛС - лекарственное средство

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

РКО - Российское кардиологическое общество

РС - рефрактерная стенокардия

СССУ - синдром слабости синусового узла

ССЭФР - сывороточный сосудистый эндотелиальный фактор роста

УНКП - усиленная наружная контрпульсация

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиограмма ЭСМ - эргоспирометрия ЭхоКГ - эхокардиограмма

bFGF - фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor)

BNP - сывороточный мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic

peptide)

DASI - короткая форма индекса физической активности (The Duke Activity Status Index)

HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale)

HGF - фактора роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor)

MacNew - опросник для оценки качества жизни MacNew (The MacNew Heart

Disease Health-related Quality of Life Questionnaire)

MET - метаболический эквивалент

NO - оксид азота

SAQ - Сиэттловский опросник качества жизни у больных со стабильной стенокардией (Seattle Angina Questionnaire)

SF-36 - Короткая форма опросника для оценки качества жизни (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey)

VEGF - эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor) V02peak - пиковое потребление кислорода

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка эффективности усиленной наружной контрпульсации и медикаментозной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Заболевания сердечно-сосудистой системы стоят на первом месте в структуре смертности в развитых странах, превосходя онкологические заболевания, болезни органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Одной из наиболее важных и социально значимых проблем современной кардиологии является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения. В России распространенность ИБС растет, а по смертности от них наша страна находится на одном из первых мест в мире. В частности, распространенность такой формы ИБС, как стенокардия напряжения в России составляет - 27 случаев на 1000 взрослого населения [35, 53].

Целью лечения стабильной стенокардии напряжения является уменьшение или устранение частоты и тяжести ангинозных приступов, а также улучшение прогноза больных. Стандартные методы лечения, включая медикаментозные и хирургические, снижают смертность и уровень госпитализаций, но они имеют известные ограничения. В настоящее время, несмотря на значительный прогресс в ангио- и кардиохирургии, остается достаточно большая доля пациентов, у которых выполнение реваскуляризации миокарда по различным причинам не возможно, а медикаментозная терапия стенокардии недостаточно эффективна [35, 70]. Прежде всего, это пациенты с диффузным поражением коронарного русла, стенозами мелких ветвей, а также больные ранее перенесших операцию реваскуляризации миокарда - чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) или аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Современная тактика ведения больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда включает в себя, в том числе и немедикаментозные методы лечения. Новым и перспективным

неинвазивным методом вспомогательного кровообращения в кардиологии является усиленная наружная контрпульсация (УНКП).

УНКП используется чаще для лечения больных стенокардией напряжения (класс рекомендаций II, уровень доказательности В) [53]. Метод УНКП применяется во всем мире, в особенности в США, Японии и Китае. В России первый опыт применения УНКП и первые научные публикации относятся к последним 6-8 годам. Вместе с тем, вопрос о распространенности в современной клинической практике случаев невозможности выполнения реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС, отражающий потребность в методике УНКП, остается открытым. Кроме того, в большинстве работ, посвященных УНКП, медикаментозная антиангинальная терапия не всегда является оптимальной, особенно в плане адекватного урежения ЧСС. Не до конца ясно, насколько эффективна УНКП на фоне оптимального медикаментозного лечения.

Соответственно, представляется весьма актуальным в форме сплошного исследования определить распространенность стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда среди больных стабильной ИБС с доступными ангиографическими данными, в рамках проспективного исследования определить возможности оптимизации медикаментозной терапии у таких больных, а также при сравнении курса УНКП (основная группа) и медикаментозной терапии (группа сравнения) оценить эффективность УНКП на фоне оптимальной антиангинальной терапии.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: оценить эффективность курса усиленной наружной контрпульсации в сравнении с медикаментозной терапией у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить распространенность и тяжесть стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда у больных стабильной стенокардией, которым была выполнена коронароангиография.

2. Оценить эффективность оптимизации антиангинальной терапии согласно современным рекомендациям Российского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии.

3. Оценить эффективность курса усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

4. Изучить динамику повседневной активности больного с помощью акселерометра при лечении стенокардии.

Научная новизна.

Впервые была изучена распространенность стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда на российской популяции больных с доступными ангиографическими данными.

Впервые проведена оценка курса усиленной наружной контрпульсации на фоне терапии, оптимизированной согласно рекомендациям РКО по лечению стабильной стенокардии.

Впервые с помощью акселерометра, позволяющего оценить пройденную дистанцию и темп ходьбы, изучена повседневная физическая активность больного стенокардией.

Практическая значимость.

Решение о проведение курса усиленной наружной контрпульсации необходимо принимать после проведения оптимизации терапии согласно рекомендациям РКО (2008г.) по лечению стабильной стенокардии.

Курс усиленной наружной контрпульсации является эффективной и безопасной лечебной процедурой независимо от степени выраженности коронарного атеросклероза (за исключением стеноза ствола левой коронарной артерии более 50%).

Положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение реваскуляризации миокарда невозможно у 24% пациентов со значимым атеросклеротическим поражением коронарного русла, как по объективным причинам (диффузный характер поражения - у 14% пациентов), так и вследствие отказа больных от оперативного лечения (10% пациентов).

2. Усиленная наружная контрпульсация является эффективным и безопасным методом лечения у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

3. Использование акселерометра позволяет эффективно оценивать повседневную физическую активность у пациентов со стабильной стенокардией.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Введение

Ишемическая болезнь сердца является актуальной медико-социальной проблемой в связи с ее высокой ролью в инвалидизации и смертности трудоспособного населения, а также финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов [10]. Значительным остается число больных стенокардией, у которых хирургическое вмешательство по разным причинам невыполнимо, а медикаментозная терапия недостаточно эффективна [35, 70]. По разным причинам невозможно выполнить операцию реваскуляризации миокарда у 6-9% больных с тяжелой стенокардией [31]. Таких пациентов в мировой практике относят к группе рефрактерной стенокардии (РС).

Определение РС было предложено в 2002 году объединенной группой Европейского общества кардиологов по лечению РС. Так, РС - это хроническое состояние (длящееся более 3-х месяцев), характеризующееся приступами стенокардии, возникающих вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий и недостаточности коронарного кровообращения, которые не удается контролировать комбинированной медикаментозной терапией в максимально переносимых дозах, а также ЧТКА или АКШ [70]. Согласно данному определению называть рефрактерной можно любую стабильную стенокардию на адекватно подобранной фармакотерапии при невозможности выполнить реваскуляризацию миокарда.

Важно отметить, что ряд авторов не считает определение РС полностью исчерпывающим - главным образом, из-за отсутствия четких критериев оценки тяжести состояния пациента. В частности, в определении не учитывается частота приступов стенокардии (число ангинозных эпизодов в день или неделю) - данные в исследованиях, посвященных РС, рознятся. Так, ЬалУБОп с соавт. отмечают, что у таких больных количество

приступов стенокардии в неделю колеблется от 4 до 12 [65]. Другие авторы

насчитывают при РС не менее 10 приступов в неделю [21, 45, 86]. Однако можно полагать, что при значительном ограничении пациентами физической активности, приступы стенокардии возникают достаточно редко или совсем отсутствуют. Не до конца ясно, считать ли стенокардию рефрактерной, если число приступов невелико.

Большинство авторов относят к рефрактерной лишь тяжелую стенокардию [90]. Обычно в исследования, посвященные лечению РС, включают только пациентов с высокими функциональными классами (ФК) стенокардии (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) [63]. При этом некоторые авторы исследуют особенности терапии РС и у пациентов с 1-П ФК [94].

На фоне РС нередко наблюдают и безболевые эпизоды ишемии. По данным ряда авторов, распространенность таких эпизодов может достигать 70% [37, 44, 83, 88]. Современные рекомендации по лечению ИБС предлагают подходы к диагностике и лечению немой ишемии аналогичные стабильной стенокардии. Вместе с тем, в доступной для анализа литературе данные о значимости безболевой ишемии в диагностике и терапии РС не приводятся. Нет четких рекомендаций по поводу эквивалентов ангинозных болей при РС. По-видимому, их целесообразно рассматривать также как и обычные ангинозные приступы.

В отечественной практике термин «рефрактерная стенокардия» менее распространен, поэтому в настоящей работе вместо него используется более близкое к клинике определение: «стенокардия при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда».

1.2. Распространенность стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

При оценке распространенности стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда целесообразно ориентироваться на пациентов, которым была выполнена коронароангиография (КАГ). Так, по данным большого исследования, проведенного в Швеции, около 9,6%

больных, направляемых на реваскуляризацию по поводу тяжелой стабильной стенокардии, получают отказ во вмешательстве [70]. Другие работы получают сходные данные: данную стенокардию диагностируют у 5-15% больных стабильной стенокардией [71].

Диагноз стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда может быть выставлен не только при отказе в реваскуляризации, но и при возобновлении стенокардии после уже выполненного вмешательства. Согласно известному исследованию BARI (Bypass Angioplasty Revascularization) в течение 5 лет после выполненной ЧТКА или АКШ по поводу ИБС с многососудистым поражением коронарного русла (1828 больных) рецидив стенокардии наблюдается у 28%» больных в группе ЧТКА и у 14% в группе АКШ [41]. В другом проспективном исследовании - ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) через 12 месяцев после реваскуляризации миокарда (ЧТКА и АКШ), ангинозные приступы возвращаются у 10,5% пациентов [89]. Очевидно, что не всем таким больным возможно выполнение повторного вмешательства. Таким образом, по данным различных эпидемиологических исследований распространенность стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда достаточно велика, что подтверждает клиническую важность данной патологии.

1.3. Диагностика стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

Европейскими специалистами разработан алгоритм диагностики стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда, который на настоящий момент является общепринятым [33, 43] (см. таблицу 1).

Таблица 1. Алгоритм диагностики стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

1. Заключение интервенционного кардиолога и кардиохирурга о том, что стенокардия у пациента имеет ишемическую природу и выполнение дальнейшей реваскуляризации миокарда невозможно. Нормальная ангиографическая картина исключает наличие стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

2. Выявление обратимой ишемии миокарда.

3. Клиническое обследование: сбор анамнеза заболевания, лекарственного анамнеза, физикальное обследование пациента. Тщательный расспрос пациента для оценки приверженности к медикаментозной терапии.

4. Исключение таких некардиальных причин, как остеохондроз, межреберная невралгия, анемия, тиреотоксикоз, рефлюкс-эзофагит и др.

5. Выявление у пациента тревоги и депрессии, связанной с хроническим болевым симптомом. Возможно использование простых вопросников.

Диагностика стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда существенно не отличается от таковой при стабильной стенокардии. Ключевым аспектом является обязательное выполнение КАГ и совместное решение интервенционных кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов о невозможности реваскуляризации миокарда. При этом подчеркивается, что нормальная ангиографическая картина исключает наличие стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

Вторым важным аспектом постановки диагноза является выявление ишемии миокарда с помощью нагрузочных проб. После верификации ишемических изменений миокарда уточняют наличие состояний, провоцирующих или усугубляющих ишемию (артериальная гипертония, аортальный стеноз, анемия и т.д.), что может потребовать дополнительных исследований.

Крайне важным аспектом диагностики стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда является оценка приверженности пациента к лечению, соблюдение больным рекомендаций по времени приема и дозировке препаратов, а также образу жизни (курение, соблюдение диеты, режим физической нагрузки и т.д.).

Также, значимым является выявление у данной группы пациентов тревоги и депрессии. Для этого достаточно использовать простой опросник, который заполняется пациентом самостоятельно - например, «Госпитальную шкалу тревоги и депрессии» - HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [32]. При выявлении высоких показателей по шкале целесообразно провести консультацию психиатра.

Наконец, необходимо подчеркнуть, что рассматривать диагноз «стенокардия при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда» возможно только после оценки неэффективности комбинированной антиангинальной терапии в максимально переносимых дозах.

1.4. Медикаментозное лечение стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

После постановки диагноза «стенокардия при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда» и исключения некардиальных причин, ухудшающих течение ИБС, рассматривают аспекты дальнейшей медикаментозной терапии. Алгоритм ведения больных со стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда сходен с общепринятым алгоритмом лечения пациентов со стабильной стенокардией. Однако препараты назначаются в более высоких дозах, чаще используется комбинированное лечение, а также пациентам рекомендуется более точное соблюдение времени приема лекарственных средств с учетом предполагаемой нагрузки [70].

1.4.1. Антиишемические препараты в лечении стенокардия при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

При лечении стенокардии чаще всего применяются три основных класса антиангинальных препаратов: нитраты, бета-адреноблокаторы ((3-АБ) и антагонисты кальция (АК). Рекомендации по их применению имеют высокий уровень доказательности (1А) [53].

1.4.1.1. Нитраты.

В настоящее время нитраты являются основными лекарственными средствами, которые используются для купирования и профилактики приступов стенокардии [4, 50]. К достоинствам нитратов относят разнообразие лекарственных форм, что позволяет пациентам с тяжелой стенокардией использовать их как для купирования, так и для профилактики приступов. При назначении нитратов учитывают тяжесть приступов, их количество и время возникновения, а также особенности физической активности больного стенокардией. Так, для купирования приступов стенокардии, возникающих в связи с определенной физической нагрузкой (выход на улицу, ходьба на известное расстояние), назначают короткодействующие нитраты в сублингвальных или аэрозольных формах. Для профилактики таких приступов используют нитраты умеренно пролонгированного действия (за 30 минут до предполагаемой нагрузки). При стенокардии III ФК длительно действующие нитраты принимают постоянно, при возможности оставляя в течение дня безнитратный период (6-8 часов). При частых эпизодах стенокардии, а также при возникновении приступов в ночное время, нитраты назначают так, чтобы обеспечить их круглосуточное действие.

Лечение нитратами может вызывать определенные трудности. В частности, для этой группы лекарств характерна значительная индивидуальная вариабельность эффективных доз. Так, для таблетированной формы изосорбида динитрата величина эффективной разовой дозы колеблется от 5 до 100 мг (для большинства больных - 10-20 мг) [14]. При

подборе оптимальной дозы данного препарата учитывают реакцию артериального давления (АД) через 2 ч после его приема. Снижение АД на 10-15 мм рт. ст. соответствует максимальной дозе у данного пациента. При избыточном снижении АД дозу препарата уменьшают. Отсутствие так называемого безнитратного периода нередко приводит к снижению эффективности при постоянной концентрации препарата в крови -толерантности. В этом случае добавляют препараты, также обладающие вазодилатирующим эффектом, но отличающиеся химической структурой: молсидомин или никорандил [34].

На фоне приема нитратов сравнительно часто возникают такие побочные эффекты, как головная боль, артериальная гипотония, головокружение и слабость. По этим причинам прием нитратов начинают с небольших доз и постепенно увеличивают под контролем АД и общего самочувствия.

Иногда при назначении нитратов (а также и других антиангинальных препаратов) наблюдается синдром коронарного «обкрадывания», при котором наряду с улучшением перфузии здоровых участков миокарда может наблюдаться ухудшение кровоснабжения в зоне ишемии, которая снабжается кровью за счет коллатералей. Данный синдром клинически проявляется ухудшением состояния пациента и/или проявлением изменений ишемического характера на ЭКГ. Синдром «обкрадывания» может возникнуть при назначении любых доз нитратов, но встречается весьма редко [9]. По различным данным примерно 10% больных стабильной ИБС не отвечают на лечение нитратами, и почти в 10% случаев требуется отмена терапии из-за выраженных побочных эффектов [99].

В реальной клинической практике нитраты используются достаточно часто. Так, по данным российской части большого международного эпидемиологического исследования ATP Survey (Angina Treatment Pattern) было показано, что самой широко применяемой группой в отечественной

практике у больных стабильной стенокардией являются пролонгированные нитраты (у 87,3% всех больных) [42].

При комбинированной терапии стенокардии нитраты применяют с ß-АБ, которые усиливают их антиангинальный эффект, снижая степень увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время физической нагрузки [51]. Так же нитраты сочетают с АК недигидропиридинового ряда и с осторожностью с АК дигидропиридинового ряда (во избежание побочных эффектов, связанных с усилением сосудорасширяющего действия).

1.4.1.2. Бета-адреноблокаторы.

ß-АБ сходно с нитратами являются препаратами выбора для лечения больных стабильной стенокардией. Помимо антиишемического действия ß-АБ положительно влияют на прогноз у больных ИБС, и не только при наличии сердечной недостаточности. Так, в исследовании TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) показано, что на фоне оптимальной терапии бисопрололом снижается риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных стабильной ИБС [102].

Согласно общепринятым рекомендациям основной принцип применения ß-АБ - назначение их в дозах, обеспечивающих отчетливый эффект блокады бета-адренорецепторов. Согласно Европейским и Российским рекомендациям по лечению стабильной стенокардии, при назначении ß-АБ необходимо добиваться снижения ЧСС в покое до 55-60 уд./мин [4, 47, 70]. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов допускается урежение ЧСС до 50 уд./мин и менее при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не приводит к развитию атриовентрикулярной блокады II-III степени [4, 51]. При этом важно, что при титровании ß-АБ у больных тяжелой стенокардией целевым является ЧСС, а не доза ß-АБ. У некоторых пациентов назначение небольших доз ß-АБ быстро приводит к брадикардии, а у других - даже предельно высокие дозы препарата не позволяют достигнуть целевой ЧСС. Данный подход хорошо подтверждают клинические примеры. Так, 71-летней пациентке 3.,

наблюдавшейся в Клинике кардиологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, атеросклеротический кардиосклероз, был назначен метопролола сукцинат в дозе 25 мг/сут. Это привело к снижению ЧСС покоя с 72 до 56 уд./мин, что позволило резко уменьшить частоту приступов стенокардии. Для сравнения, у пациента П., 64 лет, наблюдавшегося с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4, сохранялась ЧСС 78 уд./мин на фоне терапии метопрололом сукцинатом даже в дозе 400 мг/сут. Это потребовало дополнительного назначения 1гингибитора синусового узла - ивабрадина в дозе 7,5 мг/сут, что позволило эффективно уредить ЧСС до 55 уд./мин.

Действительно, в реальной клинической практике, целевое значение ЧСС на фоне ß-АБ достигается далеко не всегда. Так, по данным большого отечественного эпидемиологического исследования АЛЬТЕРНАТИВА в амбулаторных условиях только у 7,9% больных ИБС на фоне лечения ß-АБ достигалась ЧСС менее 60 уд./мин. У 51,7% больных ЧСС превышала 81 уд./мин, а средняя ЧСС в популяции включенных в исследование больных (более 4000 пациентов) составляла 82 уд./мин. [11].

Противопоказаниями к назначению любых ß-АБ считают выраженную синусовую брадикардию (ЧСС в покое менее 50 уд./мин), высокую степень атриовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла (СССУ) [8]. Эти противопоказания являются относительными. В частности, если на фоне брадикардии покоя отмечается увеличение ЧСС при нагрузке до 80-90 уд./мин, то при отсутствии высокой AV-блокады и хорошей переносимости ББ, их можно назначать. Ограничено использование ББ у пациентов с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, заболеванием периферических артерий, сахарным диабетом. В связи с этим, начинать лечение ß-АБ рекомендуют с небольших доз с последующим их увеличением под контролем ЧСС, АД, ЭКГ и других физиологических параметров.

Согласно рекомендациям по лечению стабильной стенокардии используются следующие комбинации препаратов: ß-АБ и нитраты; ß-АБ и АК (дигидропиридинового ряда).

1.4.1.3. Антагонисты кальция.

АК чаще назначают в комбинированной терапии при недостаточном антиангинальном эффекте ß-АБ и нитратов, а также при противопоказаниях или непереносимости ß-АБ [50, 81]. Согласно рекомендациям по лечению стенокардии рефрактерной к медикаментозной терапии они могут использоваться и в качестве препарата первой линии [70].

Различают две подгруппы АК - дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и негидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные. В фармакодинамике первых преобладает эффект периферической вазодилатации. Их механизм действия имеет сходство с эффектом нитратов. Данная подгруппа не влияет на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому ее можно назначать больным с выраженной синусовой брадикардией, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, СССУ. В механизме действия недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропный и хронотропный эффекты, что сближает их с ß-АБ. Следовательно, недигидропиридиновые АК нельзя назначать при СССУ, нарушенной атриовентрикулярной проводимости, низкой ЧСС.

Антиишемический эффект АК доказан в многочисленных исследованиях. Так, в исследовании CAPE (Circadian Anti-Ischemia Program in Europe) применение амлодипина у больных стабильной стенокардией напряжения достоверно приводило к снижению частоты эпизодов депрессии сегмента ST на ЭКГ, приступов стенокардии и потреблению нитроглицерина [40]. Более того, в исследовании CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) было установлено, что лечение амлодипином способствовало значительному снижению частоты госпитализаций по поводу стенокардии, а также потребности в

хирургической реваскуляризации в течение 2-летнего периода наблюдения [80].

Имеется также предположение, что АК могут положительно влиять на течение коронарного атеросклероза в подгруппе пациентов, перенесших коронарную ангиопластику и/или стентирование коронарных артерий. Так, в двух больших исследованиях NICOLE (Nisoldipine in coronary artery disease in Leuven) [39] и CAPARES (Coronary Angioplasty Amlodipine in Restenosis Study) [59] было выявлено достоверное снижение потребности в повторной ангиопластике у пациентов, получавших соответственно амлодипин и нисолдипин. Однако полученные результаты были восприняты критически: срок наблюдения был достаточно короткий (4 и 6 месяцев, соответственно), кроме того, нельзя исключить, что положительное действие АК было обусловлено лишь антиангинальным эффектом, который уменьшал выраженность стенокардии при возникновении рестеноза.

Применение АК длительного действия у больных стабильной стенокардией является сравнительно безопасным. Так, в исследовании TIBET (The Total Ischemic Burden Trial) сравнивалась эффективность и безопасность ретардного нифедипина и атенолола [48], а в исследовании APSIS (The Angina Prognosis Study In Stockholm) - верапамила с метопрололом [84]. В обоих случаях эффективность, безопасность и переносимость АК и ß-АБ оказались одинаковыми. Тем не менее, для своевременного выявления нежелательного действия АК, а также для оценки их эффективности, важно контролировать АД, ЧСС, особенно для препаратов недигидропиридинового ряда.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Любченко, Инна Сергеевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Аксельрод A.C., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л.. Нагрузочные ЭКГ -тесты: 10 шагов к практике: учебное пособие. - М.: «МЕДпресс-информ», 2008.

2 Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации -2009. М.: НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2010.

3 Герасимов А.Н. Медицинская статистика: учебное пособие. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.

4 Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2-ой пересмотр) Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (6): Приложение 4.

5 Жарова Е.А., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и соавт. Триметазидин в комбинированной терапии стенокардии напряжения (TACT - Effect of Trimetazidine in patients with stable effort Angina in Combination with existing Therapy). Сердце. 2002; 1: 204-206.

6 Заболеваемость населения России в 2008. Статистические материалы. М. 2009. (электронная версия МЗ и CP РФ, Департамента развития медицинской помощи и курортного дела, ФГУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава»).

7 Крюков H.H., Николаевский E.H., Поляков В.П.. Ишемическая болезнь сердца. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы. Монография.-Самара, 2010; 149-173 с.

8 Машковский М.Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: ООО «Издательство Новая волна», 2005. — 1206 с.

9 Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005; 87-188 с.

10 Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; №1: 5-9.

11 Перепеч Н.Б. Коррекция частоты сердечных сокращений у больных стабильной ИБС: позиция В-адреноблокаторов. Сердце. 2008; 42(7): 207-211.

12 Полтавская М. Г., Мкртумян Э.А., Свет А.В. и соавт. Нагрузочные пробы с газовым анализом: пособие для врачей общей практики. М.: 2009.- 12 с.

13 Сыркин A.J1., Свет А.В., Долецкий А.А. Современная реабилитация больных стабильной ишемической болезнью сердца. Вестник семейной медицины. 2009; 3: 32-39.

14 Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. и др. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей. -М.: Литера. 2006; 115-125.

15 Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.: «Практика», 2005 - 44 с.

16 Шумаков В.И., Толпелкин В.Е. Наружная контрпульсация: опыт НИИ трансплантологии и искусственных органов. Кардиология. 2005; 2: 4-6.

17 Akhtar М, Wu GF, Du ZM, et al. Effect of enhanced external counterpulsation on plasma nitric oxide and endothelin-1 levels. Am J Cardiol. 2006 Jul 1; 98(1): 28-30.

18 Albers G, Amarenco P, Easton D, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126 (3 Suppl.): 483-512.

19 American Thoracic Society. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Amer J of Respir Crit Care Med. 2003; 167: 211 - 277.

20 Amsterdam EA, Banas J, Criley JM, et al.: Clinical assessment of external

pressure circulatory assistance in acute myocardual infarction. Report of a cooperative clinical trial. Am J Cardiol. 1980; 45: 349- 356.

21 Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. The Multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): Effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol. 1999; 33(7): 1833-1840.

22 Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 12671278.

23 Bairey Merz CN, Kelsey SF, Pepine CJ, et al. The Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: protocol design, methodology and feasibility report. J Am Coll Cardiol. 1999; 33(6): 1453-61.

24 Banas JS, Brilla A, Soroff HS. Evaluation of external counterpulsation for treatment severe angina pectoris. Circulation. (Suppl. II), 1972; 46: 74.

25 Barsness GW. Enhanced external counterpulsation in unrevascularizable patients. Curr Interv Cardiol. 2001; 3: 37-43.

26 Birtwell WC, Giron F, Soroff HS. Support of systemic circulation and left ventricular assist by synchronous pulsation of extramural pressure. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1965; 11: 43-52.

27 Birtwell WC, Homma J, Hui JC, et al. The present status of external counterpulsation. In: Assisted circulation. Springer-Verlag (Berlin) -Heidelberg (New York). 1979; 71—78.

28 Bonetti PO, Bareness GW, Keelan PC, et al. External enhanced counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2003; 41 (10): 1761-1768.

29 Bonetti PO, Holmes Jr DR, Lerman A, et al. Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease: what's behind the curtain? J

Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1918.

30 Braith RW, Conti CR, Nichols WW, et al. Enhanced external counterpulsation improves peripheral artery flow-mediated dilation in patients with chronic angina: a randomized sham-controlled study. Circulation. 2010; 122(16): 1612-1620.

31 Brorsson B, Persson H, Landelius P, Werkö L, Smärtor i blöstet: Operation, ballongvidgning, medicinsk behandlibg. Stockholm, Sweden: Statens begedning för utvärdering av medicinsk metodik. - 1998 - Report № 140.

32 Channer KS, Papouchado M, James MA, et al. Anxiety and depression in patients with chest pain referred for exercise testing. Lancet. 1985; 2: 820822.

33 Chester M. Draft guidelines for the management of refractory angina on behalf of the UK Refractory Angina Group. Eur Heart J. 1999; 20 (Abstr Suppl): 479.

34 Ciopor M, Fischer A, Turina J, et al. Influence of combination therapy (isosorbide dinitrate and molsidomine) on the incidence on angina pectoris in patients with coronary heart disease. Schweiz Rundsch Med Plax. 1997; 86: 1849-1853.

35 Cohen MG, Scirica M, et al. Therapeutic goals in patients with refractory chronic angina. Rev Esp Cardiol. 2010; 63(5): 571-582.

36 Cohen LS, Mullins CB, Mitchell JH. Sequenced external counterpulsation and intraaortic ballon pumping in cardiogenic shock. Am J Cardiol. 1973; 32: 656-661.

37 Deanfield J, Maseri A, Selwyn A, et al. Myocardial ischemia during daily life in patients with stable angina: its relation to symptoms and heart rate changes. Lancet. 1983; 2: 753-758.

38 DeJongste MJ, Tio RA, Foreman RD. Chronic therapeutically refractory angina pectoris. Heart. 2004: 90: 225-230.

39 Dens JA, Desmet WJ, Coussement P, et al. Usefulness of Nisoldipine for

prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (results of the NICOLE study). Nisoldipine in coronary artery disease in Leuven. Am J Cardiol. 2001; 1; 87(1): 28-33.

40 Detry JM. Amlodipine and the total ischemic burden: Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE) trial - Methodology, safety and toleration. Cardiology 1994; 85 (Suppl. 2): 24-30.

41 Detre KM, Guo P, Holubkov R et al. Coronary revascularization in diabetic patients: a comparison of the randomized and observational components of the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation. 1999; 99: 633-640.

42 Eastaugh JL, Calvert MJ, Freemantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Fam Pract. 2005; 22 (1): 43-50.

43 Eliasson T. Therapeutic options in severe angina pectoris and end-stage coronary artery disease. In: XXth Congress of the European Society of Cardiology. 1998; Vienna, Austria, 1998: 119.

44 Epstein S, Quyyumi A, Bonow R. Current concepts, myocardial ischemia: silent or symptomatic. N Engl J Med. 1988; 318: 1038-1043.

45 Feldman AM. Enhanced external counterpulsation: mechanism of action. Clin Cardiol. 2002; 25 (12 Suppl 2): 11-15.

46 FEMINA Study Group of the Working Group of Cardiovascular Research. The Neterlands. Addition of felodipine to metoprolol vs replacement of metoprolol by felodipine in patients with angina pectoris despite adequate beta-blokade. Eur Heart J. 1997; 18: 1755-1764.

47 Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006; 27: 1341-1381.

48 Fox K, Mulkahy D, Findlay I . The Total Ischemic Burden Trial (TIBET).

Eur Heart J. 1996; 17: 96-103.

49 Gan L, Miocic M, Doroudi R, et al. Distinct regulation of vascular endothelial growth factor in intact human conduit vessels exposed to laminar fluid shear stress and pressure. Biochem Biophys Res Commun. 2000; 272: 490-496.

50 Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina — summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 159-168.

51 Gibbons R.J., Chair, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. JACC. 1999; vol. 33, No 7: 2092-2197.

52 Gorscan J, Crawford L, Soran O, et al. Improvement in left ventricular performance by enhanced external counterpulsation in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2000; 35 (2 SunnlA): 203.

53 Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006; 27: 1341-1381.

54 Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M, et al. Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126 (3 Suppl.): 513-548.

55 Hashemi, M, Hoseinbalam M, Khazaei M. Long-term effect of enhanced external counterpulsation on endothelial function in the patients with intractable angina. Heart Lung Circ. 2008; 17 (5): 383-387.

56 Hlatky M. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (DASI). Am J of Cardiol. 1989; 64: 651-654.

57 Hôfer S. The MacNew Heart Disease health-related quality of life

instrument: A summary. Health and Quality of Life Outcomes. 2004, 2: 3.

58 Jacobey JA. Taylor WJ, Smith GP, et al. A new therapeutic approach to acute coronary occlusion II. Opening dormant coronary collateral channels by counterpulsation. Am J Cardiol. 1963; 11: 218-227.

59 Jorgensen B, Simonsen S, Endresen K. Restenosis and clinical outcome in patients treated with amlodipine after angioplasty: results from the Coronary Angioplasty Amlodipine REStenosis Study (CAPARES). J Am Coll Cardiol. 2000; Mar 1; 35(3): 592-599.

60 Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary flow by retardation of arterial pressure pulse. Surgery. 1953; 34: 678-687.

61 Kho S, Liuzo J, Suresh K et al. Vascular endothelial growth factor and atrial natriuretic peptide in enhanced external counterpulsation. 82-nd Annual Meeting of the Endocrine Society. 2000. Toronto, June 21-24; Abstr. 561.

62 Kulkarni SP, Alexander AP, Lytle B, et al. Long-Term Adherence With Cardiovascular Drug Regimens. Am Heart Journal. 2006; 151(1): 185-191.

63 Kumar K, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: A multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain. 2007; 132: 179188.

64 Lawson WE, Hui J, Cohn P. Term Prognosis of Patients with Angina Treated with Enhanced External Couterpulsation: Five - Year Follow - Up Study. Clin Cardiol. 2000; 23: 254 - 258.

65 Lawson WE, Hui J, Kennard E, et al. International Enhanced External Counterpulsation Patient Registry Investigators. Two-years outcomes in patients with mild refractory angina treated with enhanced external counterpulsation. Clin Cardiol. 2006; 29(2): 69-73.

66 Lerman A, Burnett JC. Intact and altered endothelium in regulation of vasomotion. Circulation. 1992; 86 Suppi 111: 12-19.

67 Levenson J, Pernollet MG, Iliou MC, et al. Cyclic GMP release by acute

enhanced external counterpulsation. Am J Hypertens. 2006; 19(8): 867-872.

68 LIPID study group Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Design features and baseline characteristics of the LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) study: a randomized trial in patients with previous acute myocardial infarction and/or unstable angina pectoris, (b) Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. Am J Cardiol. 1995; 76: 474479.

69 Manchanda A, Aggarwal A, Aggarwal N, et al. Management of refractory angina pectoris. Cardiol J. 2011; 18(4): 343-351.

70 Mannheimer C, Camici P, Chester MR, et al. The problem of chronic refractory angina; report from the ESC Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina. Eur Heart J. 2002; Vol. 23: 355-370.

71 Mannheimer C, Eliasson T, Augustinsson LE, et al. Electrical stimulation versus coronary artery by-pass surgery in severe angina pectoris: the ESBY study. Circulation. 1998; 97: 1157-1163.

72 Marzilli M, Klein WW. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Coronary Artery Dis. 2003; 14: 171-179.

73 Masuda D, Nohara R, Hirai T, et al. Enhanced external couterpulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2001; 22: 1451-1458.

74 Masuda D, Nohara K, Kataoka K, et al. Enhance external counterpulsation promotes angiogenesis factors in patients with chronic stable angina (abstract). Circulation. 2001; 104: II 445.

75 Michaels AD, Raisinghani A, Soran O, et al. The effects of enhanced external counterpulsation on myocardial perfusion in patients with stable angina: a single blind multicenter pilot study (abstract). J Am Coll Cardiol.

2004; 43 (5 Suppl A): 308 A.

76 Michaels AD, Linnemeier G, Soran O, et al. Two-year outcomes after enhanced external counterpulsation for stable angina pectoris (from the International EECP Patients Registry [IEPR]). Am J Cardiol. 2004; 93: 461464.

77 Mukherjee D, Bhatt DL, Roe MT, et al. Direct myocardial revascularization and angiogenesis - How many patients might be eligible? Am J Cardiol. 1999; 84: 598-600.

78 Nelson CL. Relation of clinical and angiographic factors to functional capacity as measured by the Duke Activity Status Index. Am J Cardiol. 1991; 68:973-975.

79 Nicohols WW, Braith RW, Aggarwal R, et al. Enhanced external counterpulsation decreases wave reflection amplitude left ventricular afterload and systolic stress in patients with refractory angina (abstract). J Am Coll Cardiol. 2004; 43 (5 Suppl A): 307A.

80 Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; Nov 10; 292(18): 2217-2225.

81 Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291: 10711080.

82 Osborn JJ, Russi M, Salel A, et al. Circulatory assistance by external pulsed pressures. Am J Med Electronics. 1964; III: 87-90.

83 Quyyumi A, Mockus L, Wright C, et al. Morphology of ambulatory ST segment changes in patients with varying severity of coronary artery disease: investigation of the frequency of nocturnal ischemia and coronary artery spasm. Br Heart J. 1985; 53: 186-193.

84 Rehuquist N, Hjeurdahl P, Billings E, et al. The Angina Prognosis Study In Stockholm (APSIS). Eur Heart J. 1996; 17: 76-81.

85 Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996; 335: 1001-1009.

86 Sanderson JE, Tomlinson B, Lau MS, et al. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on autonomic cardiovascular reflexes. Clin Auton Res. 1995; 5: 81-84.

87 Scandinavian Simvistatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvistatin Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344: 13831389.

88 Schang S, Pepine C. Transient asymptomatic ST segment depression during daily activity. Am J Cardiol. 1977; 39: 396-402.

89 Serruys PW, Unger F, van Hout BA, et al. The ARTS study (Arterial Revascularization Therapies Study). Semin Inter Cardiol. 2002; 10: 209— 219.

90 Shechter M, Matetzky S, Feinberg MS, et al. External counterpulsation therapy improves endothelial function in patients with angina pectoris. JACC. 2003; Vol.42; №12: 2090-2095.

91 Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995; 333: 1301-1307.

92 Singh M, Holmes DR, Jamp A, et al. Noninvasive revascularization by enhanced external counterpulsation: a case study and literature review. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 961-965.

93 Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for

coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1995; 25(2): 333-341.

94 Soran O, Kennard ED, Bart BA, et al. Impact of external counterpulsation treatment on emergency department visits and hospitalization in refractory angina patients with left ventricular dysfunction congestive heart failure. Congestive Heart Failure. 2007; 13(1): 36-40.

95 Soran O, Kennard ED, Kelsey SF, et al. Enhanced external couterpulsation as treatment for chronic angina in patients with left ventricular disfunction: a report from the International EECP Patients Registry (IERP). Congestive Heart Failure. 2002; 8: 297-302.

96 Soran O. Treatment options for refractory angina pectoris: Enhanced external counterpulsation therapy. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009; 11: 54-60.

97 Soroff HS, Birtwel WC, Levine HS, et al. Effect of counterpulsation upon myocardial oxygen consumption and heart work. Surg Forum Am Coll of Surg. 1962; 13: 174.

98 Stys TP, Lawson WE, Hui JCK, et al. Effects of enhanced external counterpulsation on stress radionuclide coronary perfusion and exercise capacity in chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2002; 89: 822-824.

99 Thadani U. Medical therapy of stable angina pectoris. Cardiol Clin. 1991; 9: 73-87.

100 Urano H, Ikeda H, Hirai T, et al. Enhanced external couterpulsation improves exercise tolerance, educed exercise - induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2001; 37; 1: 93-99.

101 Urano H, Lida S, Fukami K, et al. Intermittent shear stimuli by enhanced external counterpulsation (EECP) restores endothelial function in patients with coronary artery disease. Circulation. 2000; 102 (18 Suppl 2): II-57(abst.266).

102 Von Armin T. Prognostic significance of transient ischemic episodes:

response to treatment shows improved prognosis. Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) follow-up. J Am Coll Cardiol. 1996; 28(1): 20-24.

103 Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992; 30(6): 473^183.

104 Wu GF, Qiang SZ, Zheng ZS, et al. A neurohormonal mechanism for the effectiveness of enhanced external counterpulsation. Circulation. 1999; 100(18): I-832(abst.4390).