СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Натальский, Александр Анатольевич

• Натальский, Александр Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Натальский, Александр Анатольевич

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Настоящее состояние проблемы желчеотведения при подпеченоч-ном холестазе (Обзор литературы).

1.1. Актуальность проблемы выбора метода дренирования при под-печеночном холестазе.

1.2. Синдром внепеченочного холестаза и печеночная недостаточность, их классификации.

1.3. Патогенез нарушений гомеостаза при механической желтухе.

1.4. Хирургические методы билиарной декомпрессии.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика больных и объем исследований.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Исходные лабораторные данные у больных основных групп.

3.2. Изменения клинико-биохимических показателей у больных основных групп в процессе лечения.

3.3. Оценка качества жизни в раннем послеоперационном периоде.

3.4. Изменения гистологической картины печени.

3.5. Полузакрытый способ формирования билиодигестивных анастомозов.

3.6. Анализ осложнений у больных с подпеченочным холестазом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ»

Высокая распространенность ЖКБ, равно как и заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны, делает проблему их лечения социально и медицински значимой, что усугубляется склонностью к прогрессированию и рецидивированию, высокой частотой хирургических вмешательств, увеличением сроков временной нетрудоспособности, летальностью от тяжелых осложнений, таких как механическая желтуха и печеночная недостаточность.

По данным ВОЗ распространенность ЖКБ в европейских странах составляет в среднем 18,5%, наиболее высока она в Швеции — 35%, во Франции - 22%, в Англии - 17%, в США 9,1-24,3%. В России согласно статистическим данным, результатам ультразвуковых исследований, компьютероной томографии, желчные камни обнаружены у 5-25% населения. Причем в возрасте от 40 до 45 лет распространенность ЖКБ составляет 22,4% у женщин и 3% у мужчин, в возрасте от 50 до 60 лет - 20,2 у женщин и 14% у мужчин.

По данным департамента здравоохранения Москвы заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность -2985 человек на 100 000 населения.

Конец XX века ознаменовался значительными изменениями подходов к принципам лечения с учетом фармакоэкономических аспектов терапии ЖКБ. Это объясняется тем, что даже высокоразвитые в экономическом плане государства не могут значительно увеличивать финансовые расходы на лечение (Лазебник Л.Б.). Для лечения ЖКБ наиболее часто применяются следующие методики: 1) фармакотерапия желчными кислотами; 2) прямое контактное растворение камней с использованием растворяющих средств; 3) экстракорпоральная литотрипсия; 4) интракорпоральное разрушение камней лазером, ультразвуком и другими генераторами энергии при непосредственном воздействии; 5) механическая инструментальная фрагментация камней. Несмотря на определенные успехи консервативной терапии ЖКБ, оперативные вмешательства в начале XXI века остаются основным методом лечения, способным избавить больных от страданий

Лапароскопическая холецистэктомия за минувшее десятилетие стала "золотым стандартом" в лечении желчнокаменной болезни. Внедрение в клиническую практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии, эндоскопической папиллосфинктеротомии, эндоскопической баллонной папиллодилатации, эндопротезирования, методов лапароскопической санации общего желчного протока и технологии минидоступа открыло перед клиницистами большие возможности в диагностике и лечении осложненных форм желчнокаменной болезни (Бабичев С .Я., Давитадзе Ш.А., 1984; Старков Ю.Г. и др., 2001; Олисов О.Д., Кубышкин В.А., 2005; Frey C.F., Podnos Yale D., 2001).

Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы практически во всех индустриально развитых странах. Опухоли периампулярной зоны составляют сейчас 2-12% всех злокачественные новообразований и 6-10% опухолей желудочно-кишечного тракта (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф., 2006; GreenleeR.T. et al., 2001).

Число больных, поступающих в хирургические стационары с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, на протяжении многих лет составляет 22,6- 23,7%. Радикальные оперативные вмешательства даже в лучших специализированных клиниках выполняются в 5-15% случаев, а пятилетняя выживаемость варьируется от 0 до 30% (Артемьева Н.Н. и др., 1998; Харченко В.П. и др., 1999; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2005; Copola D., 2000). Большинство пациентов после установления диагноза погибают в течение года (Патютко Ю.И. и др., 2003; Awad et al., 1997; Jemal et al., 2003). Крайне неутешительные результаты лечения в основном объясняются поздней диагностикой рака поджелудочной железы (Furukawa Н., 2002).

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с внепеченочным холестазом во многом обусловлены отсутствием информа-тиных критериев оценки функционального состояния печени при данной патологии. Используемые в настоящее время лабораторные критерии оценки печеночной недостаточности не коррелируют ни с уровнем ее метаболической активности, ни с особенностями гистологической структуры.

Конец XX века ознаменовался формированием новой концепции качества жизни. Рост интереса к этой проблеме является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека как такового. Использование понятия КЖ в практике современной медицины следует считать значительным прогрессом в сравнении с традиционной тенденцией концентрироваться исключительно на болезни и её симптомах. Изучение КЖ является сравнительно новой областью клинических исследований. Однако, оно привлекает к себе все большое внимание и в некоторых случаях (чаще при изучении онкологических заболеваний) может служить основным критерием клинической эффективности. По современным представлениям, клинициста должен удовлетворять не столько непосредственный результат лечения, традиционно оцениваемый по показателям летальности, сколько КЖ в отдаленном периоде. Главным критерием оценки результатов лечения является клиническое выздоровление пациента, а также восстановление трудоспособности и психосоциальная адаптация в повседневной жизни. Методология исследования КЖ открыла принципиально новый этап в жизни общества XXI века, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров благополучия человека. Понятие КЖ положено в основу новой стратегии понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения.

Все это заставляет искать новые пути оптимизации хирургической коррекции подпеченочного холестаза, осложненного функциональной недостаточностью печени.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем совершенствования методов хирургической коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить достоверные лабораторно-биохимические критерии печеночной недостаточности.

2. Оценить в динамике регрессию гипербилирубинемии и явлений печеночной недостаточности при различных способах дренирования желчных путей.

3. Изучить комплекс морфологических изменений печени при внепече-ночном холестазе.

4. Выяснить обратимость явлений печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

5. Оценить качество жизни у больных с внепеченочным холестазом в раннем послеоперационном периоде.

6. Разработать оптимальную методику предоперационной подготовки, дренирования желчных путей, консервативного лечения больных с механической желтухой.

Научная новизна

Впервые выполнен сравнительный анализ методов хирургической де-компресии при подпеченочном холестазе при помощи: 1) клинико-биохимических показателей, 2) оценки качества жизни в постдекомпресси-онном периоде, 3) динамики гистологической картины печеночной ткани.

Впервые проведена оценка качества жизни опросником SF-36 у больных с подпеченочным холестазом в раннем послеоперационном периоде.

Разработана оригинальная морфологическая классификация печеночной недостаточности при подпеченоном холестазе.

Разработана балльная оценка гистологических изменений печени при механической желтухе.

Практическая значимость

Определен оптимальный способ декомпрессии желчевыводящих путей при подпеченочном холестазе.

1. Усовершенствован способ формирования билиодигестивных соустий у больных с механической желтухой.

2. Предложена морфологическая классификация печеночной недостаточности при подпеченочном холестазе.

3. Подтверждена необходимость дифференцированного подхода при выборе метода желчеотведения.

4. Предложена система трехдневной нутритивной поддержки для профилактики послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Рязанского центра «Реконструктивной хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы», клинику госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, включены в программу обучения студентов на кафедре госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сравнение методов хирургической декомпрессии при подпеченочном холестазе можно осуществлять при помощи стандартных биохимических показателей: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, коэффициент де Рити-са, щелочная фосфатаза, активированное время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена сыворотки крови, фибринолитическая активность крови, а также оценкой качества жизни (SF-36) и морфологических изменений печеночной ткани.

2. Современные методы хирургической декомпрессии, применяемые при механической желтухе, достоверно улучшают клинико-морфологические показатели. Динамика нормализации параметров у всех способов разная.

3. Полный регресс подпеченочного холестаза при ПН I и II стадии возможен к 10 суткам постдекомпрессионного периода.

4. При ПН I и II стадии оптимальным является одноэтапное хирургическое лечение — наложение ГЕА, которое в кратчайшие сроки позволяет купировать механическую желтуху.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2007), межрегиональной конференции «Современный взгляд на проблему лечения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с позиции хирурга и терапевта» (Рязань, 2007), съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 125 страницах. Состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 156 источников: 101 отечественных и 55 зарубежных. Представлено: 36 таблиц, 4 диаграммы, 11 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Натальский, Александр Анатольевич

ВЫВОДЫ

1. Наиболее достоверными критериями ПН I и II стадии являются: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аспартатами-нотрансфераза, аланинаминотрансфераза, коэффициент де Ритиса, щелочная фосфатаза, активированное время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена сыворотки крови, фибринолитическая активность крови.

2. Наилучшая динамика по регрессии гипербилирубинемии и явлений ПН достигается выполнением ЭПСТ.

3. Холецистостомия не позволяет полностью купировать гипербилиру-бинемию вследствие: дисфункции сфинктера Люткенса, обтурации просвета трубки замазкообразной желчью или камнями, перегибов дренажа в местах дополнительных перфораций. Альтернативой считаем ЧЧХС под контролем УЗИ.

4. Нарастание печеночной недостаточности при внепеченочном холестазе сопровождается прогрессированием морфологических изменений ткани печени: холестаза, дистрофии, лейкоцитарной инфильтрации, фиброза.

5. Явления печеночной недостаточности при I и II стадии обратимы в раннем послеоперационном периоде.

6. Методика оценки КЖ показала высокую согласованность в раннем постдекомпрессионном периоде с клинико-биохимическим данными.

7. Наиболее эффективным методом декомпрессии у больных с подпеченочным холестазом является ЭПСТ. ГЕА является лучшим классическим неэндоскопическим способом дренирования, а предложенный полузакрытый способ формирования билиодигестивных анастомозов в сочетании с нутри-тивной поддержкой в первые трое суток послеоперационного периода позволил избежать развития таких осложнений, как несостоятельность и тонкокишечные свищи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку тяжести больных с механической желтухой при ПН I и II стадии целесообразно проводить по следующим показателям: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, коэффициент де Ритиса, щелочная фосфатаза, активированное время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена сыворотки крови, фибринолитическая активность крови.

2. Предложенная морфологическая классификация отражает комплекс гистологических изменений при ПН, что позволяет оптимизировать предоперационную подготовку для конкретного больного.

3. С целью профилактики послеоперационных осложнений предложена схема трехдневной парэнтеральной нутритивной поддержки.

4. Методом выбора декомпрессии желчевыводящих путей у больных с подпеченочным холестазом и ПН является ЭПСТ.

5. При невозможности выполнения ЭПСТ (дивертикул Фатерова соска, высокий блок) больным с ПН I и II стадии показана гепатикоеюностомия.

6. При двухэтапном хирургическом лечении больных с механической желтухой на первом этапе альтернативным методом выбора наружной били-арной декомпрессии является ЧЧХГ под контролем УЗИ.

7. С целью улучшения течения послеоперационного периода и облегчения техники формирования предложен полузакрытый способ наложения билиодигестивных соустий.

8. Для оценки течения постдекомпрессионного периода у больных с подпеченочным холестазом можно использовать оценку КЖ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Натальский, Александр Анатольевич, 2009 год

1. Агаев Б.А. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия при злокачественных опухолях проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков / Б.А. Агаев // Клинич. хирургия. 1989. - №5. - С. 40-42.

2. Альперович Б.А. Острый холецистит при холедохолитиазе и стриктуре большого дуоденального соска / Б.А. Альперович, П.М. Иванов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1977. - №1. - С. 26-28.

3. Артемьева Н.Н. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Н.Н. Артемьева, Н.Ю. Коханенко // Хирургия.- 2007.- №12.- С. 18-25

4. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения / Г.Г. Ахаладзе // Consilium medicum. 2003. - Прил.№1. - С.3-8.

5. Байматов М.С. Рентгенохирургические методы лечения осложненных форм билиарной гипертензии / М.С. Байматов // Материалы конф.-М.,2004,- С.31-36.

6. Белокуров Ю.Н. Клиника и лечение острой печеночной недостаточности / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков. Ярославль, 1982. - 96 с.

7. Блохин Н.Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей / Н.Н. Блохин, А.Б. Итин, А.А. Клименков. М.:Медицина, 1982. - 272 с.

8. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии / А.Ф. Блюгер. Рига: Изд-во "Эй-вайгане", 1975. -467 с.

9. Болезни печени и желчевыводящих путей / под ред. В.Т. Ивашкина.-М.: Медицина, 2005.

10. Буеверов А.О. Гастроэнтерология, базирующаяся на доказательствах / А.О. Буеверов // Клинич. перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. -2001. -№1. С. 2-3.

11. Буеверов A.O. Достижения в изучении патогенеза внутрипеченочного холестаза / А.О. Буеверов // Рос. педиатр, журн. 2002. -№5. - С. 43-46.

12. Васильев Р.Х. Комбинированная лапароскопия / Р.Х. Васильев.- Ташкент: Медицина, 1976. 30 с.

13. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе / П.С. Ветшев // Рос. журн. гастроэнтерологии, колопроктологии. 1999. -Т.9,№6. - С. 18-24.

14. Взаимосвязь интенсивности свободнорадикального окисления / А.А. Давыдов и др. // Клинич. лаб. диагностика. 1998. - №7. - С. 11-13.

15. Виноградов В.В. Заболевания фатерова соска / В.В. Виноградов М.: Медгиз, 1962. - 124 с.

16. Виноградов В.В. Непроходимость желчных путей / В.В. Виноградов, П.И. Зима, В.И. Кочиашвили.- М.: Медицина, 1977. 311 с.

17. Виноградов В.В. Непроходимость желчных путей / В.В. Виноградов, П.И. Зима. М.: Медицина, 1997. - 312 с.

18. Виноградов В.В. Хирургия желчных путей / В.В. Виноградов, З.А. Цхакая, Ю.Ф. Пауткин. Тбилиси,1991. - С. 5-37.

19. Возможности эндоскопического билиодуоденального протезирования в лечении окклюзионных поражений внепеченочных желчных протоков / Ю.М. Панцырев и др. // Щадящие методы лечения в хирургии: тез. конф. -М., 2003. С. 76-83.

20. Выбор доступа для выполнения чреспеченочных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств / Ш.И. Каримов и др. // Хирургия. 2003. -№3. - С.69-72.

21. Выбор метода дренирования при реконструктивно-восстановительных операциях на внепеченочных желчных прпотоках / Т.Н. Веронский и др. // Анналы хирургической гепатологии.- 2005.- Т. 10,№2.- С.52.

22. Выбор способа восстановления внутреннего желчеотведения антеград-ным доступом при нехирургическом лечении механической желтухи / В.И.

23. Ревякин и др. // 1-й Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: сб. тез. / под ред. проф. Ю.И Галлингера. М., 1996. - С. 178-179.

24. Галеев М.А. Желчно каменная болезнь и холецистит / М.А. Галеев, В.М. Тимербулатов.- М.: МЕДпресс-информ, 2001.

25. Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после холецистэктомиии / Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова. М., 1988. - 120 с.

26. Гальперин Э.И. Лечение Рубцовых стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Хирургия. 1998. - №9. - С. 26-30.

27. Гальперин Э.И. Недостаточность печени / Э.И. Гальперин, М.И. Се-мендяева, Е.А. Неклюдова. М.: Медицина, 1978. - 328 с.

28. Гальперин Э.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, С.Р. Карагюлян. М.: Медицина, 1982. - 240 с.

29. Госпитальная хирургия / под ред. Л.Н. Бисенкова, В.М. Трофимова.-СПб.; М.: Лань; Краснодар, 2005 .

30. Дедерер Ю.М. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Я.Н. Шойхет.- Красноярск: Изд-во КГУ, 1990.-С. 108-109.

31. Диагностика и лечение механической желтухи с признаками печеночной энцефалопатии / А.А. Давыдов и др. // РМЖ. 2001. - Т.9, №12. - С. 3840.

32. Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения / Ю.И. Патютко и др. // IV Рос. онкол. конф. (Москва, 21-23 ноября 2000г.).- Электрон, дан.- Режим доступа: URL: http:// www. roson-coweb.ru/library/4thconl710.htm.

33. Земсков B.C. Диагностика и лечение гнойного холангита /B.C. Земсков, М.Е. Шор-Чудновский // Клинич. хирургия. 1984. - №9. - С. 4-6.

34. Земсков B.C. Лечение больных с механической желтухой / B.C. Земсков, М.Е. Шор-Чудновский, Т.А. Кадощук // Хирургия. 1987. - №2. - С. 3741.

35. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г. Ившин. -М., 2001.-36с.

36. Интраоперационное протезирование нитиноловым эндопротезом при раке ворот печени / К.В. Лапкин и др. // Рентгенэндоваскулярная хирургия в онкологии. Л., 1991. - С. 11-13.

37. Классификация, принципы профилактики и тактики лечения осложнений лапароскопической холецистэктомии / А.С. Балалыкин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4,№2. - С. 28-30.

38. Климов А.Е. Диагностика и хирургическое лечение рака большого дуоденального сосочка: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Е. Климов. М., 1999. - 18 с.

39. Козырев М.А. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе / М.А. Козырев // Хирургия. 1990.- №10. - С. 42-45.

40. Козырев М.А. Хирургическое лечение внутрипеченочных форм холестаза / М.А. Козырев // Вестн. хирургии им. Грекова. 1984. - Т. 133, №8. - С. 32-36.

41. Комплексное лечение печеночной недостаточности / С.Г. Мусселиус и др. // РМЖ. 2001. - Т.9,№12. - С. 24-25.

42. Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. М., 1990. - 240 с.

43. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях / В.И. Кочиашвили.- М.: Медицина, 1971.

44. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта / О.С. Кочнев. Казань: Изд-во КГУ, 1984. - 288 с.

45. Кривицкий Д.И. Состояние гемостаза, микроциркуляции и проницаемости сосудистой стенки у больных обтурационной желтухой / Д.И. Кривицкий, Т.П. Сиваченко, 3.3. Параций // Клинич. хирургия. 1986. - №9. - С. 2729.

46. Кубышкин В.А. Рак поджеледочной железы / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. М.: ИД Медпрактика - М., 2003. - 386 с.

47. Кульчиев А.А. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих путях / А.А. Кульчиев, В.А. Елоев // Анналы хирургической гепатологии.- 2005.- Т.10,№2.- С.58.

48. Лапароскопическая хирургия опухолевой обструкции желчных путей / С.И. Емельянов и др. // Эндоскопическая хирургия. 1996. - №1. - С.7-12.

49. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока / В.П. Стрекаловский и др. // Хирургия. 2000. - №9. - С. 4-7.

50. Лапкин К.В. Билиопанкреатодуоденальный рак / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. М.: Изд-во РУДН, 1991. - 112 с.

51. Лапкин К.В. Механическая желтуха: учеб. пособие / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. М.: Изд-во РУДН, 1990. - 106 с.

52. Лапкин К.В. Специальные методы исследования желчных путей: учеб. пособие / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. М.: Изд-во РУДН, 1989. - 87 с.

53. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе и гнойном холангите / Н.Н. Артемьева и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1988. - Т.140,№2. - С. 119-120.

54. Лечение печеночной недостаточности при механической желтухе / А.И. Краковский и др. //Хирургия. 1983. - №1. - С. 31-36.

55. Лечение печеночной недостаточности при остром панкреатите / Р.Б. Мумладзе и др. // Анналы хирургии. 2000. - №4. - С. 12-19.

56. Логинов А.С. Клиническая морфология печени / А.С. Логинов, Л.И. Аруин.-М., 1985.-277 с.

57. Мансуров Х.Х. Этанол и печень / Х.Х. Мансуров, Г.К. Мироджов // Проблемы гастроэнтерологии / под ред Х.Х. Мансурова. Душанбе: Донши, 1985. - Вып. 6 . - С. 57-74.

58. Механическая желтуха / Р.Г. Хачатрян и др..- Томск: СибГМУ, 1994. 304 с.

59. Минина К.З. Печеночная недостаточность при механической желтухе -органные и гомеостатиче-ские механизмы развития, интенсивная терапия: автореф. дис. . д-ра мед. наук /К.З. Минина. Донецк, 1987. - 33с.

60. Назыров Ф.Г. Оптимизация тактики реконструктивных операций при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков / Ф.Г. Назыров, P.P. Гадиев // Анналы хирургической гепатологии.- 2005.- Т. 10,№2.- С.60-61.

61. Напалков П.Н. Некоторые патогенические обоснования лечебной тактики при обтурационной желтухе / П.Н. Напалков, В.И. Витлин // Хирургия. -1973. -№ 11.-С. 33-38.

62. Неймарк И.И. Плазмоферез в комплексном лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой / И.И. Неймарк, В.А. Овчинников, С.Д. Фокеев //Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - №6. - С. 105-106.

63. Операции на печени: руководство для хирургов / В.А. Вишневский и др.. М.: Миклош, 2003. - 156 с.

64. Опыт лечения рака головки поджелудочной железы, осложненного механической желтухой / А.Е. Мартынюк и др. // Вюник морсько1 медицини.-2001.-№2(14).- Электрон. дан.- Режим доступа: URL: http://www.pot.odessa.ua/midic/seamed/0102/0102086.html.

65. Оценка холестаза по активности антиоксидантных ферментов и составу липопротеидов плазмы крови больных с патологией печени / А.С. Логинов и др. // Терапевт, арх. 1998. - Т. 70,№4. - С. 40-42.

66. Очерки патологии и хирургии обтурационного желчестаза / А.И. Краковский и др.; под ред. А.И. Краковского. Томск, 1982. - 305 с.

67. Панченков Р.Т. Лимфосорбция при лечении острой печеночной недостаточности / Р.Т. Панченков, И.В. Ярема // Актуальные проблемы лимфоло-гии и ангиологии. М., 1981. - С. 51-55.

68. Панченков Р.Т. Лимфостимуляция / Р.Т. Панченков, И.В. Ярема, Н.Н. Сильманович.- М.: Медицина, 1986. 240 с.

69. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи / Ю.М. Деде-рер и др..- Красноярск, 1990.

70. Патютко Ю.И. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников // Анналы хирургической гепатологии. 1988.- №3. - С. 96-110.

71. Перспективы использования экстракорпорального подключения ксено-селезенки в лечении больных циррозом печени и механической желтухой / А.В. Вахидов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1993. - Т.150,№2. - С. 90-92.

72. Пиковский Д.Л. Рефлюкс холангит и терминальный холестаз после хо-ледоходуоденостомии. Диагностика, профилактика, хирургическое лечение / Д.Л. Пиковский, В.П. Градусов, С.А. Теремов // Первый Моск. Между-нар.конгр. хирургов. М., 1995. - С. 369-370.

73. Применение назобилиарного дренирования при лечении больных механической желтухой и холангитом / Б.В. Петровский и др. // Хирургия.-1981.- №10.- С.3-5.

74. Применение дренажей в реконструктивной хирургии посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков / А.Ю. Чевокин и др. // Анналы хирургической гепатологии.- 2005,- Т. 10,№2.- С.67.

75. Проблема холестаза в современной гепатологии / А.Ф. Блюгер и др. // Успехи гепатологии. 1975. - №5. - С. 394-427.

76. Профилактика и лечение острой печеночной недостаточности при операциях по поводу механической желтухи / Н.В. Караман и др. // Хирургия. -1980.-№1.-С. 20-23.

77. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур вне-печеночных желчных протоков / А.И. Лабия и др. // Хирургия.- 2007.-№6.- С.26-29.

78. Результаты хирургического лечения рака головки поджелудочной железы / С.А. Касумьян и др. // Вестн. Смоленской мед. академии. 2003.-№1.-Электрон. дан.- Режим доступа: URL: http://\vww.smolensk.ru/user/sgma/publish/period7vestnik/au/vsl2003/l 1. htm.

79. Рентген эндоскопическая диагностика и паллиативная терапия опухолей поджелудочной железы / А.С. Балалыкин и др. // 5-й Моск. Междунар.конгр. по эндоскопической хирургии: сб. тез. / под ред. проф. Ю.И. Галлин-гера.-М., 2001.-С. 219-221.

80. Рынейский С.В. Холедоходуоденостомия / С.В. Рынейский, Ю.И. Морозов. М.: Медицина, 1968. - 178 с.

81. Савельев B.C. Эндоскопические методы исследования в диагностике поражений вне печеночных желчных протоков при калькулезном холецистите / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, А.С. Балалыкин // Проблемы хирургии желчных путей. М., 1982. - С. 168-169.

82. Сизов Д.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях / Д.Н. Сизов, А.П. Костюченко, А.Н. Вельских // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №2. - С. 22-25.

83. Старков Ю.Г. Ретроградное эндопротезирование желчных путей при механической желтухе / Ю.Г. Старков, Р.С. Григорян // 3-й Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: сб. тез. / под ред. проф. Ю.Н. Галлин-гера. М., 1999. - С. 277-278.

84. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой / B.C. Савельев и др. // Хирургия. 1995. - №1. - С. 23-25.

85. Тактика хирургического лечения больных острым холециститом, сочетающимся с поражением желчных протоков / К.Н. Цицаниди и др. // Хирургия. 1990. - №10. - С. 12-17.

86. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, А.В. Юрасов. М.: Триада-Х, 2003. -216 с.

87. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / В.И. Филин. Л.: Медицина, 1982.- 245 с.

88. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени / А.И. Ха-занов. М.: Медицина, 1988. - 304 с.

89. Харченко В.П. Рентгеноэндоскопические методы наружно-внутреннего дренирования желчных протоков при механической желтухе / В.П. Харченко, Ю.В. Синев, А.Д. Соломатин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2000. -№4. - С. 47-50.

90. Хачатрян С.А. Динамика структурных изменений желчного протока в условиях обтурации и дренирования / С.А. Хачатрян // Вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы VII межвуз. конф. СНО и молодых ученых. СПб., 1999. - С. 56-57

91. Хирургические болезни / под ред. М.И. Кузина.- 3-е изд.- М.: Медицина, 2002.

92. Хирургическое лечение неразрешившейся механической желтухи / В.Г. Рябцев и др. // Хирургия. 1986. - №7. . с. 32-39.

93. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока / В.Д. Федоров и др. // Кремлевская медицина. Клинич. вестн. 2000. - №2.- Элетрон. Дан.- Режим доступа: URL:http://www. pmc.ru:8100/Vestnik/ V 2000 -2/02.html.

94. Хирургическое лечение рака панкреатодуоденальной зоны / В.А. Сип-ливый и др. // Хирургия органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: материалы конф. хирургов, посвящ. 80-летию проф. В.В. Виноградова. М., 2000. -С. 117-118.

95. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов и др.. -Киев: Медицина, 1983. 508 с.

96. Хирургия печени и желчных путей / Б.И. Альперович и др.; под ред. Б.И. Альперовича. Томск: СибМГУ, 1997. - 605 с.

97. Ходаков В.В. Радикальные операции у больных с механической желтухой онкологического генеза /В.В. Ходаков, Т.Н. Желнина, С.С. Казакова // Материалы I Моск. Междунар. конгр. хирургов. М.,1995. - С. 267-269.

98. Цицаниди К.Н. Тактика лечения больных с механической желтухой, осложненной острым холангитом / К.Н. Цицаниди, А.В. Пугаев, А.П. Крен-даль // Хирургия. -1984. №2. - С. 8-13.

99. Шальков Ю.Л. Двойное дренирование желчных протоков в хирургии опухолевых желтух / Ю.Л. Шальков, С. Мансуру // Материалы III конгр. ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Харьков, 2000. - С. 45-47.

100. Шиманко И.И. Дренирование грудного протока в комплексном лечении эндотоксикоза различного генеза / И.И. Шиманко, Б.Д. Комаров, С.Г. Мусселиус // Клинич. лимфология. 1985. -№4.- С. 163-165.

101. Шиманко И.И. Острая печеночно-почечная недостаточность / И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус. М.: Медицина, 1993. - 288 с.

102. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия / Ю.М. Панцырев и др. // Хирургия.- 1980.-№1.- С.18-21.

103. A prospective randomized trial of teflon versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction van / A.M. Berkel et al. // Endoscopy.- 1998.-Vol.30,№8.-P.681-686.

104. Bile duct carcinoma: trends in treatment in the nineties / D.N. Reed Jr. et al. // Am Surg.- 2000.-Vol.66,№8.- P.711-714.

105. Capizzi P.J. Intermittent jaundice by tumor emboli from intrahepatic cholangiocarcinima. / P.J. Capizzi, C.B. Rosen, D.M. Nagomey // Gastroenterology. 1992. - №103. - P. 1669-1673.

106. Cheung K.L. Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction / K.L. Cheung, E.C. Lai // Arch Surg. 1995.- Vol. 130,№2.- P. 204-207.

107. Cohort study of surgical by pass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer / D.R. Urbach et al. // Ann Surg.-2003.- Vol.237,№1,- P.86-93.

108. Cost comparison of endoscopic stenting vs. surgical treatment for unresectable cholangiocarcinoma / R.C. Martin et al. // Surg. Endosc.- 2002.-Vol.l6,№4.-P. 667-670.

109. DiFronzo L.A. Choledochoduodenostomy for palliation in unresectable pancreatic cancer / L.A. Di Fronzo, S. Egrari, T.X. O'Connel // Arch Surg.- 1998.-Vol.133.- P. 820-825.

110. DiMagno E.P. AGA technical review on the epidemiology, diagnosis, and treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma / E.P. Di Magno, H.A. Reber, M.A. Tempero // Gastroenterologe.- 1999.- Vol.117.- P. 1464-1484.

111. Duodenoscrotal fistula secondary to retroperitoneal migration of an endo-scopically placed plastic biliary stent / A. Basile et al. // Gastrointest Endosc.-2003.-Vol.57,№1.- P.136-138.

112. Endoscopic biliary endoprothesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial / H.A. Shepherd et al. // Br J Surg.- 1988.- Vol.75.- P.l 166-1168.

113. Endoscopic biliary stenting for the palliation of pancreatic cancer: results, survival predictive factors, and comparison of 10-French with 11.5-French gauge stents / J.C. Pereira-Lima et al. // Am J Gastroenterol.- 1996.- Vol.91,№10.-P.2179-2184.

114. Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer / K. Huibregtse et al. // Gastrointest Endosc.- 1986.- Vol. 32,№ 5.- P. 334-338.

115. Endoscopic stenting in the management of malignant biliary obstruction / B.F. Pellicer et al. // Rev Esp Enferm Dig.- 1998.- Vol.90,№ 2.- P.73-84.

116. Hyoty M.K. Biliary stent or surgical bypass in unresectable pancreatic cancer with obstructive jaundice / M.K. Hyoty, l.H. Nordback // Acta Chir Scand.-1990.-Vol.156,№5.- P.391-396.

117. Ingolaby Ch. Endotoxemia in human obstructive jaundice. Effect of po-lymixin / Ch. Ingolaby, G. McPherson, L. Blumgart // Amer. J. Surg. 1984. -Vol. 147,№6.-P. 766-771.

118. Intrahepatic billiary-enteric bypass for malignant hilar obstruction / W.R. Jarnagin et al. // Am J Surg.- 1998.-Vol.l75,№6.- P. 453-460.

119. Kron В. Surgical silicone prostheses in the treatment of biliary tract cancers: long prostheses or short prostheses? Results apropos of 500 cases / B. Kron // J Chir (Paris).- 1992.-Vol.129,№10.- P. 414-419.

120. Lai E.C. Endoscopic Stenting for Malignant Biliary Obstruction / E.C. Lai, C.M. Lo, C.L. Liu//World J Surg.- 2001.-Vol.25,№10.- P. 1289-1295.

121. Luman W. Quality of life in patients stented for malignant biliary obstruction / W. Luman, A. Cull, K.R. Palmer // Eur J Gastroenterol Hepatol.- 1997.-Vol.9,№5.- P.481-484.

122. Malignant obstructive jaundice: a prospective randomized trial of surgery vs. endoscopic stenting/ J.F. Dowsett et al. // Gastroenterology.- 1989.-Vol.96.- P. A 128.

123. McPerson J.A. Pre-operative percutaneous transhepatic biliary drainage: the results of a controlled trial / J.A. McPerson, I.S. Benjamin, H J.F. Hodgson // Br.J. Surg.- 1984.- Vol.71.- P.371-375.

124. Microchirurgia della papilla di Vater / E. Masenti et al. // Minerva Chir. -1983. Vol.39,№5. - P. 235-247.

125. Nomura T. Cholangitis in malignant biliary obstruction / T. Nomura, Y. Shirai, K. Hatakeyama // Br J Surg.- 1998.- Vol.85.- P. 407.

126. Occlusive jaundice caused by liver metastases. Results of endoscopic surgical treatment/М. Rehner et al. // Zentralbl Chir.- 1995.-Bd.l20,№2.- S.90-94.

127. Outcome of palliative biliary and gastric bypass surgery for pancreatic head carcinoma in 126 patients van / B.A. Wagensveld et al. // Br J Surg.- 1997.-Vol.84,№10.-P. 1402-1406.

128. Outcomes of endoscopic palliative treatment of hilar metastases / F. Foschia et al. // Endoscopy.- 2000.- № 32(Suppl. 1).- P. E 54.

129. Paliative treatment of neoplasm of the biliopancreatic area. Surgical diver-tion treatment versus endoscopic-percutaneous approach / H.G. Basile et al. // Chir. Ital. 2000.- Vol.52,№3.- P. 229-241.

130. Palliation of hilar biliary obstruction from colorectal metastases by endoscopic stent insertion / I. Valiozis et al. // Gastrointest. Endosc.- 2000.- Vol.51.-P.412-417.

131. Pancreatic cancer / T.P. Yeo et al. // Current problems in cancer.- 2002.-Vol.26.- P. 176-275.

132. Percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoproteses for treating malignant biliary obstruction: randomized clinical trial / V. Pinol et al. //Radiology.- 2002.-Vol.225,№l.- P.27-34.

133. Pitt H. Does preoperative percutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost? / H.A. Pitt, A.S. Gomes, J.F. Lois // Ann. Surg.-1985.-Vol.201.-P.545-553.

134. Proximal migration of biliaiy stents: attempted endoscopic retrieval in forty-one patients / P.R. Tarnasky et al. // Gastrointest Endosc.- 1995.-Vol. 42,№6.-P.513-520.

135. Puneet H. Intra-operative Tube Stenting, Palliation for Jaundice in Carcinoma Gail-Bladder / H. Puneet, R. Khanna, A.K. Khanna // J Indian Med Assoc.-2001.-Vol.99, №10.- P.584-586.

136. Randomized trial of endoscopic endoprothesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice / J.R. Andersen et al. // Gut.- 1989.-Vol.30.- P. 1132-1135.

137. Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction / A.C. Smith et al. // Lancet.- 1994.- Vol.344.- P. 16551660.

138. Rovesan V. La colecistite acuta in ergenza: Atterggiamento Terapeutico. Contributo casistico / V. Rovesan, G. Grampo // Minerva Chir. 1985. -Vol.40,№20. - P. 1387-1389.

139. Sarr M.G. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas / M.G. Sarr, J.L. Cameron // Surgery.- 1982.-Vol.91,№2.- P.123-133.

140. Schiff L.E.R. Diseases of the liver / L.E.R. Schiff.- 5-th ed.- Philadelphia: Lirinuott, 1982. 1467 p.

141. Schwarz A. Biliary and gastric bypass or stenting in nonresectable periampullary cancer: analysis on the basis of controlled trials / A. Schwarz, H.G. Beger // Int J Pancreatol.- 2000,- Vol.27,№1.- P.51-58.

142. Scott D.L. Quality of life measures; use and abuse / D.L. Scott, T. Garrood // Pract. Res. Clin. Rheumatol.- 2000.- Vol. 14,№4,- P.663-687.

143. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system / S. Sherlock. 7-th ed. -Oxford: Blackwelt Scientific Publications, 1985. - 821 p.

144. Siegel J.H. Obstructive Jaundice. Therapeutic Biliary Endoscopic Series / J.H. Siegel, S.A. Cohen, F.E. Kasmin. New York: Professional Communications Inc., 1997.-Vol.3.-42 p.

145. Soehendra N. Palliative bile duct drainage a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain / N. Soehendra, V. Reynders-Frederix // Endoscopy.- 1980.- Vol.12,№1.- P.8-11.

146. Sohn T.A. Pancreatic and periampullary carcinoma (nonedoctrine) / T.A. Sohn, C.J. Yeo // Shackelford's surgery of the alimentary tract / eds.: G.D. Zuidema, C.J. Yeo. 5th ed.- New York, 2002.- Vol.III.- P.5006-5026.

147. Stent or surgical bypass as palliative therapy in obstructive jaundice / M. Wagner et al. // Swiss Surg.- 2000.- Vol.6,№5.- P.283-288.

148. Subtotal duodenopancreatectomy for pancreatic duct, distal bile duct and periampullary carcinoma: short- and long-term results / N.J. Lygidakis et al. //Am J Gastroenterol. 1989. - Vol.84,№8. - P. 917-920.

149. Surgical palliation of pancreatic carcinoma. Results of a 7 year period / T.C. Koslowsky et al. // Chirurg. 2001.- Vol.72,№6.- P.704-709.

150. Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s / T.A. Sohn et al. // J Am Coll Surg.- 1999.- Vol. 188,№6.- P. 658-666.

151. Surgical palliative treatment in bilio-pancreatic malignancy / D.J. Gouma et al. // Ann Oncol. -1999.- №10(Suppl. 4).- P.269-272.

152. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction / A.B. Ballinger et al. // Gut.- 1994.- Vol.35.- P.467-470.

153. Taylor M.C. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation of malignant distal bile duct obstruction: a metaanalysis / M.C. Taylor, R.S. McLeod, B. Langer // Liver Transpl.- 2000.-Vol.6,№3.- P.302-308.

154. Wallstents for metastatic biliary obstruction van / A.M. Berkel et al. // Endoscopy.- 1996.- Vol.28,№5.- P.418-421.

155. Weitemeyer R.A. Endoscopic sphincterotomy: a procedure of choice in the menagement of retained common bile duct stones and papillary stenosis / R.A. Weitemeyer // Amer. J. Surg. 1982. - Vol. 143,№5. - P.536-539.