Сравнительная эффективность лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания в стационарах различного типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Якупова, Ризида Шамильевна

• Якупова, Ризида Шамильевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Якупова, Ризида Шамильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..............................................................3

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................. 4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современные представления об этиологии, патогенезе респираторных заболеваний у детей и принципах комплексного лечения больных............................................................................. 12

1.1. Этиология и иммунопатогенез респираторных заболеваний у детей............................................................................... 12

1.2. ОРВИ и рецидивирующие респираторные заболевания............ 14

1.3. Этиотропная терапия ОРВИ................................................ 16

1.4. Сравнительная характеристика муколитических препаратов...... 21

1.5. Эффективность внедрения стационарзамещающих технологий

в педиатрии..................................................................... 28

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................... 32

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СТАЦИОНАРАХ РАЗЛИЧНОГО ТИПА...........................46

3.1. Анализ медицинской эффективности лечения детей

с респираторными заболеваниями.......................................... 46

3.2.1 Сравнение экономической эффективности лечения детей

с респираторными заболеваниями в стационарах различного типа..51

3.2.2. Сравнительный анализ «затраты - эффективность» в стационарах различного типа................................................................. 55

3.2.3. Сравнение экономической эффективности лечения детей с острым бронхитом, пневмонией, рецидивирующим бронхитом в различных стационарах..........................................................................58

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

4.1 Общая характеристика пациентов......................................... 68

4.2. Этиологическая структура респираторных заболеваний...................71

4.3.Клиническая эффективность и безопасность препарата инозин пранобекс у детей с респираторными заболеваниями.......................74

4.4. Оценка иммунного статуса у пациентов сравниваемых групп............ 82

4.5.Фармакоэкономическая эффективность лечения респираторных заболеваний у детей сравниваемых групп исследования..................90

Глава 5. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МУКОЛИТИКОВ В ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНЫХЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

5.1. Характеристика групп исследования различных муколитиков..........96

5.2. Сравнительный анализ эффективности муколитической терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями...................98

5.3. Сравнительный анализ эффективности муколитической терапии детей с рецидивирующими бронхитами.......................................... 106

5.4. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности

комбинированного препарата«Коделак бронхо» и амброксола в лечении ОРЗ........................................................................116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................124

ВЫВОДЫ................................................................................. 142

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................144

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................145

ПРИЛОЖЕНИЕ...........................................................................170

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение

ДП - детская поликлиника

НДП - нижние дыхательные пути

ИП - инозин пранобекс

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОБ - острый бронхит

РБ - рецидивирующий бронхит

СНД - стационар на дому

СМА - анализ минимизации затрат (cost minimization analysis)

СБА - анализ полезности затрат (cost effectiveness analysis)

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Ig А - иммуноглобулины класса А

Ig М - иммуноглобулины класса М

Ig G - иммуноглобулины класса G

Ig Е - иммуноглобулины класса Е

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная эффективность лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания в стационарах различного типа»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млрд. больных острыми респираторными заболеваниями [113].

По данным ВОЗ, ежегодная смертность от ОРВИ и их осложнений составляет 4,5 млн. случаев [ВОЗ,2004]. Несмотря на проводимые профилактические меры заболеваемость ОРВИ, по данным Госкомстата РФ, продолжает расти [79,91]. По данным Федеральной службы Роспотребнадзора в 2010 году из 28 238 271 случая острой респираторной инфекции в целом по стране более 20 млн. (20 341 990) регистрировалось у детей, при этом показатель заболеваемости ОРВИ составил 77 545,9 на 100 тысяч детского населения в год, что более чем в 3,5 раза выше аналогичного показателя во взрослой популяции [109].

Респираторные заболевания имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, составляя до 90% всей инфекционной патологии у детей [11,78,119]. Высокая бронхолегочная заболеваемость у детей обусловлена повышенной их восприимчивостью к возбудителям респираторных инфекций и особенностями функционирования иммунной системы [48,83,107]. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что ОРВИ могут быть причиной обострения рецидивирующих респираторных заболеваний

[9,23,27,50,80,88,209,213].

Среди этиологических факторов острых респираторных заболеваний дыхательных путей ведущее место (до 95% случаев) занимают вирусы. [38,77,161].

Современная патология респираторного тракта характеризуется повышением числа респираторных вирусных инфекций во всех возрастных группах, что может быть связано со снижением иммунологической реактивности [38,136,161]. Чрезвычайно перспективным оказалось использование для лечения ОРВИ препаратов, обеспечивающих адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного агента [13,14,108,127,202,227]. Поэтому оправданным является использование в лечении ОРВИ лекарственных препаратов, обладающих комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действием. Однако противовирусных препаратов, обладающих клинически доказанной эффективностью, существует гораздо меньше, чем антибиотиков [4,153,178,183]. По данным экспертного анализа в 50% случаев необоснованно с первых дней заболевания назначается антибактериальная терапия. Отсутствие надлежащей политики в области применения антибиотиков ведет к формированию резистентных штаммов микроорганизмов, увеличению числа случаев инфицирования пациентов в больницах, в результате чего увеличивается как срок их стационарного лечения, так и расходы [116].

Вторым направлением в лечении бронхолегочных заболеваний является восстановление мукоцилиарного транспорта. На выбор препарата решающее значение должен оказывать характер поражения респираторного тракта, механизм фармакологического действия лекарственных средств и возраст ребенка. В основе респираторных заболеваний лежат воспалительные изменения слизистой оболочки, которые приводят к сгущению бронхиального секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса. Поэтому основной целью терапии воспалительных заболеваний дыхательной системы у детей является разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и облегчение эвакуации. [6,39,42,49,55,142].

Это обуславливает необходимость изучения эффективности и безопасности лекарств, используемых в амбулаторной практике с целью более рационального выбора лечебной тактики. В концепции развития пульмонологической помощи населению России отмечается высокий уровень госпитализации больных с бронхолегочной патологией, что свидетельствует о недостатках амбулаторной помощи. Так, в настоящее время большая часть стационарозамещающих форм создана в расчете на профилактическую деятельность, долечивание или реабилитацию пациентов после лечения в круглосуточных стационарах [29,30,65,78,131,173]. Между тем, среди больных, необоснованно госпитализируемых в круглосуточные детские стационары, преобладают пациенты с заболеваниями органов дыхания-до74,2% [11,33,116,140] .

По мере накопления практического опыта функционирования стационарозамещающих форм в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) выявляется ряд проблем. До конца не отработаны организационные формы работы СНД, нет четких показаний и технологий лечения детей с заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в СНД, не проводились расчеты медицинской и экономической эффективности. До сих пор не решен вопрос, какую часть стационарной помощи при бронхолегочных заболеваниях средней степени тяжести у детей необходимо переместить в АПУ. Вышеизложенные данные определили актуальность темы, цель и задачи исследования, а также структуру и построение диссертационной работы. Исходя из вышеизложенного, нами сформулирована следующая цель исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: провести сравнительный анализ и оценить клинико-экономическую эффективность лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в стационарах различного типа.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Определить экономическую и медицинскую эффективность лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в стационарах на дому.

2. Оценить эффективность использования одного из противовирусных препаратов (инозин пранобекс) в лечении больных с острыми бронхолегочными заболеваниями, как без назначения антибактериальной терапии, так и в комплексе с ней.

3. Дать сравнительную оценку применения растительного секретолитика

и синтетических муколитиков, комбинированного препарата от кашля и монопрепарата у детей с респираторными заболеваниями.

4. Провести оценку удовлетворенности родителей пациентов работой стационара на дому по результатам анонимного анкетирования.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлено, что качество лечения респираторных заболеваний средней степени тяжести в стационаре на дому сопоставимо с таковым в госпитальном учреждении, а средняя длительность пребывания ниже, чем в круглосуточном. Доказано, что стоимость лечения в стационаре на дому в среднем в 4 раза ниже по сравнению с лечением в пульмонологическом отделении круглосуточного стационара.

Показано, что использование противовирусного препарата, в частности инозина пранобекс, с первого дня лечения детей с острыми и обострениями рецидивирующих респираторных заболеваний при отсутствии назначения антибактериальной терапии, даже у детей раннего возраста, приводит к выраженной положительной динамике клинико-лабораторных показателей, сокращению длительности болезни, что является экономически выгодным.

При сравнительном исследовании подтверждены данные о большей эффективности препаратов бронхипрет и лазолван по сравнению с бромгексином. Терапия с включением препаратов бронхипрет и лазолвана, по сравнению с бромгексином, независимо от возраста детей и характера заболевания, быстрее приводит к регрессии респираторного синдрома, сокращает продолжительность болезни.

Впервые проведен сравнительный анализ лечения ОРЗ с включением комбинированного препарата «Коделак бронхо» и монопрепарата амброксола у детей. Показано, что назначение «Коделак бронхо» приводит к более быстрому по сравнению с амброксолом снижению интенсивности и длительности респираторного синдрома, сокращению длительности заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Сравнительный анализ затрат на лечение острых и рецидивирующих респираторных заболеваний в стационарах различного типа позволил определить пути сокращения расходов на лечение в круглосуточном стационаре.

Обоснована экономическая целесообразность лечения респираторных заболеваний средней степени тяжести в стационарах на дому.

Доказана клиническая эффективность применения противовирусного препарата инозин пранобекс с первого дня лечения острых и обострения рецидивирующих респираторных заболеваний, без назначения антибактериальной терапии.

Представлены рекомендации по выбору муколитических препаратов для лечения острых респираторных заболеваний и рецидивирующих бронхитов у детей в амбулаторных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение детей с острыми и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в условиях стационаров на дому клинически так же эффективно, как и в круглосуточном стационаре, но экономически более выгодно.

2. Противовирусная терапия инозин пранобексом с первого дня острого периода респираторных заболеваний позволяет сократить сроки лечения и избежать необоснованного назначения антибактериальных препаратов.

3. Использование растительного секретолитика бронхипрет, синтетического муколитика лазолван и комбинированного препарата «Коделак бронхо» в лечении острых заболеваний органов дыхания улучшает динамику респираторного синдрома и сокращает сроки лечения детей в амбулаторных условиях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу территориальных детских поликлиник №1,№2,№3,№4 Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница». Материалы работы использованы при подготовке методического пособия для врачей:

«Эффективность лечения респираторных заболеваний у детей». Полученные данные используются на практических занятиях для студентов 6 курса кафедры госпитальной педиатрии, клинических ординаторов и интернов.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации опубликованы в 13 научных работах, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 23 рисунками. Указатель литературы включает 288 источников, в том числе 206 отечественных и 82 публикаций зарубежных авторов.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПРИНЦИПАХ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Этиология и иммунопатогенез респираторных заболеваний

Этиологическими агентами ОРЗ являются вирусы, бактерии, внутриклеточные патогены (хламидии, хламидофилы, микоплазмы), грибы, простейшие. Среди многочисленных патогенных вирусов, для человека наиболее широко распространенными являются респираторные. В настоящее время известно более 300 различных вирусов и их штаммов, которые поражают респираторный тракт человека

[38,77,161,167,242,262]. Однако к наиболее распространенным возбудителям ОРВИ относятся: вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, адено-, рино-, корона-, герпес-, энтеровирусы [67,71,124,168].

В последние годы интенсивно изучают роль герпесвирусов и атипичных микроорганизмов (хламидий, хламидофилл, микоплазм) в качестве этиологических агентов острых респираторных заболеваний [21,24,143,145,151,154]. В течение последних лет обнаружены ранее неизвестные вирусы, вызывающие инфекции респираторного тракта человека: коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус [240,242 ]. Значение имеет не только первичное инфицирование вирусами, но и их персистенция в слизистой дыхательных путей, лимфоидной ткани с последующей реактивацией в условиях местного и системного ИДС. Выявлена прямая корреляция между длительностью, массивностью персистенции вирусов и частотой эпизодов ОРЗ [143,176].

Установлена известная избирательность различных вирусов к определенным отделам респираторного тракта, что определяет клинические особенности ОРВИ. Важной биологической особенностью вирусов является возможность персистирования в организме и развитие хронической или латентной вирусной инфекции. Анатомические и физиологические особенности верхних дыхательных путей создают благоприятные условия для активной жизнедеятельности, размножения и персистенции патогенной флоры. Известно, что организм ребенка характеризуется несовершенством структурно-функциональных

компонентов защитных и гомеостатических систем, полное созревание которых завершается к возрасту 12-14 лет. Особенностью детского возраста является физиологическая незрелость барьерных механизмов -узость просвета трахеобронхиального дерева, недостаточность кашлевого рефлекса, мукоцилиарного клиренса, системы сурфактанта. Кроме того, имеет место ряд особенностей специфического иммунного ответа, связанный с созреванием иммунной системы [83,84,158,160,176].

Система иммунитета одной из первых страдает при воздействии экстремальных факторов внешней среды, а ее нарушения лежат в основе патогенеза большинства заболеваний [81]. Поэтому основой современных представлений о патогенезе респираторных инфекций является иммунопатогенез, который рассматривается через взаимоотношения микро- и макроорганизмов, свойств микроорганизмов, способных укрываться от иммунной защиты и модифицировать иммунный ответ. Ряд исследований показал, что у детей часто переносящих острые респираторные заболевания, имеют место выраженные полиморфные изменения в виде комбинированных (96,5%) и изолированных (3,5%) дефектов Т-клеточного, гуморального иммунитета, системы нейтрофильных гранулоцитов, нарушение способности лейкоцитов к продукции альфа- и гамма-интерферонов [4,59,60].

Рецидивирование заболеваний способствует гиперпродукции IgE, снижению синтеза гамма-интерферона, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к инфекционным аллергенам [53,83,136]. Есть данные, что у детей, переносящих ОРЗ, с повышенным содержанием активированных Т-лимфоцитов (с высокой функциональной активностью естественных киллеров) и способностью лейкоцитов продуцировать интерферон, а также повышенная концентрация секреторного IgA наблюдается более быстрое выздоровление и меньшее количество осложнений [212]. Понимание иммунопатогенеза вирусных инфекций важно для создания рациональных схем лечения, включающих сочетание противовирусной терапии, иммунотерапии и симптоматического лечения.

1.2. ОРВИ и рецидивирующие респираторные заболевания

Рецидивирующий бронхит (РБ) является одним из распространенных неспецифических респираторных заболеваний у детей. Существенную роль в формировании рецидивирующего бронхита играют повторные воспалительные заболевания органов дыхания бактериального и вирусного происхождения, в том числе и ОРВИ. Ведущее место среди них занимают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа 1, 2, 3 типов, гриппа, а также различные серотипы аденовирусов [71,158,161]. Респираторная вирусная инфекция оказывает местное и генерализованное иммуносупрессивное действие, что облегчает присоединение вторичной бактериальной инфекции, утяжеляет обострение и усложняет лечение [175]. Можно выделить три основных механизма обострения рецидивирующих респираторных заболеваний, обусловленных ОРВИ: вирусиндуцированная аллергия; воспаление, приводящее к обструкции и нарушению местных факторов защиты;

изменение иммунологической реактивности организма ребенка. Кроме того, применяемые в терапии антибиотики также оказывают ингибирующее действие на клеточные элементы иммунной системы [66,155]. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. С этим могут быть связаны и смешанные варианты вирусной инфекции [23,27, 48].

Выявленная связь респираторных вирусных инфекций в возникновении обострений РБ привела к необходимости использования в комплексном лечении больных этиотропных препаратов. Оптимальным методом профилактики и лечения респираторных инфекций считается специфическая вакцинация против гриппа, применение иммуномодуляторов микробного происхождения, использование препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием [12,106,117,122]. В литературе представлены сообщения о применении у больных с рецидивирующими и заболеваниями легких иммунофана, полиоксидония, обладающих иммунокорригирующими свойствами [66,214].

Группа препаратов, используемых для иммунопрофилактики и лечения ОРВИ, постоянно растет, однако существенного прогресса в результатах лечения пока не отмечено. В связи с этим актуальным является разработка методов лечения, сочетающих безопасность и эффективность проводимой терапии. Среди иммуномодуляторов с противовирусной активностью интерес представляет препарат Изопринозин (инозин пранобекс, Teva Pharmaceutical Industries, Ltd). Клинические исследования показали, что он хорошо переносится что, по-видимому, обусловлено схожестью составляющих его соединений веществам, обнаруженным в организме [57,243].

По данным Булгаковой В.А. (2009г.) применение инозина пранобекс у детей с обострением атопической бронхиальной астмы позволило уменьшить длительность и тяжесть течения вирусной инфекции [10,25, 26,150]. Учитывая иммуномодулирующий и противовирусный эффекты инозина пранобекс, представляется актуальным исследование его использования при лечении детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями, имеющих частые обострения на фоне ОРВИ.

1.4. Этиотропная терапия ОРВИ

Очевидно, что сам термин острые респираторные вирусные инфекции указывает на небактериальную этиологию заболевания и делает ненужным назначение антибактериальных препаратов. Однако назначение антибиотиков при вирусных инфекциях - явление довольно распространенное. В литературе приводятся разнообразные данные о частоте использования антибиотиков при ОРВИ у детей - от 14 до 80%. Близкие к нашим показатели приводят исследователи из Франции (24%) и США (25%). В Канаде среди детей с ОРЗ, сопровождающимися фебрильной температурой, антибиотики были назначены 24% - с бронхитом и 14% - с признаками только ОРВИ; в Китае 97% детей с ОРЗ, обратившихся к врачу, получают антибактериальные препараты. Необоснованное широкое применение антибиотиков при ОРЗ приводит к появлению лекарственно-устойчивых штаммов пневмотропных бактерий, что отмечено во многих странах мира [164,165].

Частота лекарственной резистентности повышается и с увеличением длительности предшествующего антибактериального лечения. Кроме того, неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам на лечение.

Нерациональное использование антимикробных препаратов проводит к развитию аллергических проявлений различного характера, дисбиоза кишечника, снижению иммунологической реактивности у детей.

Таким образом, необходимо изменение тактики лечения больных с респираторными заболеваниями с включением препаратов, направленных на элиминацию возбудителя и повышение защитных сил организма. Основной принцип терапии — своевременное, раннее начало с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, тяжести течения заболевания. Лечение необходимо начинать сразу же при появлении первых симптомов заболевания [ 19,43,117,118].

Перечень препаратов, используемых для лечения и профилактики респираторных заболеваний включает живые и инактивированные вакцины, химиопрепараты этиотропного действия и препараты для иммунокорригирующей и патогенетической терапии

[ 16,20,46,74,87,92,127,130,137,184,187]. Химиопрепаратов, обладающих специфической противовирусного действия и противовирусной активностью, разрешенных для применения в педиатрии, в настоящее время немного. В основном применяются: ремантадин и его полимерные производные, арбидол, ацикловир и его аналоги; ингибиторы нейраминидазы — осельтанамивир, занамивир. Анализ современных средств показал, что многие из них имеют узкий спектр противовирусного действия и есть возможность развития резистентности к этим препаратам [90,123,137,159,211]. Этим объясняется возрастающий интерес клиницистов к препаратам, способным влиять на иммунитет. Все эти препараты можно разделить на четыре группы: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы обладают иммунотропной активностью, в терапевтических дозах они восстанавливают функцию иммунной системы.

Иммунокорректоры — иммуномодуляторы точечного действия, это лекарственные препараты, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента).

Иммуностимуляторы — лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты (вещества, являющиеся неспецифическим стимулятором иммуногенеза и иногда обладающие антигенными свойствами); адъювантами могут быть неорганические (фосфаты алюминия и кальция, хлористый кальций и др.) и органические (агар, глицерол, протамины и др. вещества) и другие различные агенты биологической и химической природы, стимулирующие иммунные процессы, усиливающие иммунный ответ. В случаях затяжного течения или развития осложнений у детей часто болеющих, со сниженной резистентностью, показано назначение различных иммуномодуляторов, в том числе природного (растительного, животного, бактериального, дрожжевого) происхождения и их синтетических аналогов. Многие из них являются индукторами интерферона или обладают противовоспалительными, антисептическими свойствами [4,177,178,188,210]. Следует отметить, что все вирусы обладают иммуносупрессивным действием различной степени. В связи с этим ВОЗ пытается определить другие пути профилактики и лечения ОРВИ, направленные, с одной стороны, на уничтожение и элиминацию инфекционного агента, с другой — на коррекцию иммунных нарушений у больного ребенка. Чрезвычайно перспективным оказалось использование для лечения ОРВИ препаратов, обеспечивающих адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного агента [16,19,20,177].

Поэтому актуальным является применение в терапии острых респираторных вирусных инфекций комплексных препаратов, обладающих и противовирусным, и иммуномодулирующим действием.

В последнее время для терапии и профилактики ОРВИ с достаточно высокой эффективностью и большим уровнем безопасности применяют инозин пранобекс. Препарат хорошо зарекомендовал себя в международной клинической практике при лечении различных заболеваний, в том числе, у пациентов с признаками иммунодефицита [217,227,230,244,260,264,268].

Инозин пранобекс является комплексом инозина, соли 4-ацетамидобензойной кислоты и М,К-диметиламино-2-пропанолом в молярном соотношении 1:3:3 (инозин пранобекс, метизопринол). Активным веществом в этом комплексе является инозин, а соль ацетамидобензойной кислоты способствует его проникновению через мембрану лимфоцитов и других клеток. Противовирусное действие обусловлено угнетением репликации ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой пораженной вирусом клетки и изменением ее строения. Инозин пранобекс также усиливает противовирусную активность интерферона, зрелых Т-лимфоцитов и Т-киллеров, В-лимфоцитов, стимулирует синтез антител. Он ускоряет дифференцировку пре-Т-лимфоцитов, стимулирует индуцированную митогенами пролиферацию Т - и В-лимфоцитов, повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, в том числе их способность к образованию лимфокинов [56,57,220,224,227,251].

Добавление препарата в культуру лимфоцитов уже через 16 ч вызывает повышенное накопление эндогенного интерферона. Даже у здоровых людей стимулирует активность естественных киллеров и активность макрофагов в отношении, как фагоцитоза, так и процессинга и презентации антигена, благодаря чему после приема препарата в день иммунизации или на следующий день в организме возрастает число антителопродуцирующих клеток. Также препарат усиливает синтез интерлейкина-1, микробицидность, экспрессию мембранных рецепторов, улучшает способность реагировать на лимфокины и хемотаксические факторы [57,230,245,246,252,261].

Иннозин пранобекс предупреждает ослабление синтеза РНК и белка в клетках, которые подверглись инфицированию. Это особенно важно в отношении клеток, участвующих в иммунных процессах. Но он не проявляет такого действия в отношении вирусной РНК, синтез которой одновременно замедляется. Происходит не распознавание или неверное распознавание вирусного РНК с неправильной транскрипцией генетического кода вирусов. Это препятствует использованию рибосомального РНК клеток для воспроизводства вирусов [217,220,224,230,251,260].

В литературе за последние годы появились публикации о результатах применения инозина пранобекс при различных инфекционных болезнях, поражениях кожи и слизистых оболочек, гинекологических заболеваниях ассоциированных с герпетической и папилломавирусной инфекциями человека [1,28,76,105,108,125,135,152,154,260]. Имеются клинико-экспериментальные результаты оценки эффективности синтетических аналогов инозина при ОРВИ, гриппе у часто болеющих детей [7,44,56,76,108,115]. Проведено исследование о применении изопринозина у детей при ОРВИ в комплексном лечении с низкоинтенсивной магнитоядерной терапией в условиях круглосуточного стационара [5]. Есть единичные работы об использовании инозина пранобекс у часто болеющих детей с осложненным течением аллергических заболеваний кожи и дыхательных путей, при ОРВИ и гриппе на фоне атопической бронхиальной астмы [1,150,152,]. Однако в доступной литературе нет данных об использовании препарата в лечении детей с острыми и обострениями рецидивирующих респираторных заболеваний в условиях амбулаторных стационаров дневного пребывания в сравнении с антибактериальной терапией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Якупова, Ризида Шамильевна, 2013 год

го т

1 9 дней

8 дней

25,0% 1 45.5%

Ш ¿3%

¿-У-У-У-У-У 31.2%

■И1И1М1МЯ 1 7,4%

пшш 'шц. ■¡ЕШВ И,/-л ШИМЙШМ! 8,2% А — ьч.ь%

I бромгексин

□ лазолван

Iбронхипрет

0%

20%

40%

60%

80%

Рис. 5.12. Динамика купирования кашля в (%) у больных сравниваемых групп.

Динамика периодов кашля ( в днях) у пациентов сравниваемых групп представлена в таблице 5.4.

Таблица 5.4.

Динамика периодов кашля (в днях) у детей сравниваемых групп.

Клинические симптомы Бронхипрет Лазолван Бромгексин

п = 23 п =22 п = 16

Период сухого кашля 2,65±0,10' 2,64±0,102 3,44±0,16

Период ночного кашля 3,52±0,111 3,63±0,112 4,5±0,18

Период влажного кашля 6,39±0,12" 6.59±0,17 7,5±0,22

Период продуктивного кашля 2,22 ± 0,09' 2,41 ±0,112 3,0 ±0,13

Урежение кашля 2,65±0,10' 2,77±0,092 3,62±0,15

Выздоровление 9,17*0,14' 9,23±0,172 10,62±0,29

достоверность между группами детей, получавших бронхипрет и бромгексин; 2- достоверность между группами детей, получавших лазолван и бромгексин.

Динамика аускультативной картины в легких в группах больных, принимавших препараты бронхипрет и лазолван, существенно не отличалась, в сравнении с детьми получавшими бромгексин.

Жесткое дыхание выслушивалось у пациентов получавших бронхипрет в среднем-5,43±0,12 дней, у больных, получавших лазолван-5,54±0,13 дней по сравнению с больными, принимавшими бромгексин-6,11±0,16 суток (р<0,05). На фоне приема бронхипрет, жесткое дыхание в легких сохранялось 5 дней - у 14 (60,9%) больных, 6 дней - у 8 (34,8%) больных и 7 дней - у 1 (4,3%>) ребенка. На фоне лазолвана жесткое дыхание сохранялось 5 дней - у 11 (50,0%) детей, 6 дней - у 10 (45,5%) пациентов и 7 дней - у 1 (4,5%) пациента. У больных, получавших в терапии бромгексин, жесткое дыхание выслушивалось 5 дней - у 3 (18,7%) детей, 6 дней -у 10(62,5%») и 7 дней - у 3 (18,8%) пациентов. Сухие рассеянные хрипы в легких отмечались у больных, получавших бронхипрет и лазолван 2,61±0,14 и 2,68±0,14 дней соответственно в сравнении с больными, принимавшими бромгексин - 3,22±0,15 дней (р<0,05). У детей, получавших бронхипрет сухие хрипы выслушивались 2 дня у 11 (47,8%) детей, 3 дня у 10 (43,5%) и у 2 (8,7%) пациентов 4 дня.

У больных, получавших лазолван, сухие хрипы сохранялись 2 дня у 9 (40,9%) детей, 3 дня у 11 (50,0%) и 4 дня у 2 (9,1%) детей. У пациентов, получавших в терапии бромгексин, сухие хрипы выслушивались 2 дня только у 2 (12,5%) больных, 3 дня у 10 (62,5%), 4 дня у 4 (25,0%) больных. Влажные разнокалиберные хрипы сохранялись в группах детей, принимавших бронхипрет и лазолван до 4,56±0,14 и 4,64±0,14 дней, что меньше по сравнению с пациентами, получавшими бромгексин -5,17±0,18 дней (р<0,05). На фоне приема препарата бронхипрет, влажные разнокалиберные хрипы выслушивались 4 дня у 11 (47,8%) больных, 5 дней у 9 (39,1%), 6 дней у 3 (13,1%) больных. В группе детей, получавших лазолван, влажные хрипы сохранялись 4 дня у 10 (45,5%) пациентов, 5 дней у 10 (45,5%) и 6 дней у 2 (9,0%) больных. На фоне применения в терапии бромгексина влажные хрипы выслушивались 4 дня у 4 (25,0%) больных, 5 дней у 7 (43,7%) и 6 дней у 5 (31,3%) детей. Динамика аускультативных изменений в сравниваемых группах представлена в таблице 5.5.

Таблица 5.5.

Динамика аускультативных изменений в легких (в днях) у детей, сравниваемых групп

Аускультативные симптомы Бронхипрет п =23 Лазолван п = 22 Бромгексин п =16

Жесткое дыхание 5,43±0,12' 5,54±0,132 6,11 ±0,16

Сухие рассеянные хрипы 2,61 ±0,14' 2,68±0,142 3,22 ±0,15

Влажные разнокалиберные хрипы 4,56±0,14' 4,64 ± 0,142 5,17 ± 0,18

достоверность между группами детей, получавших бронхипрет и бромгексин;

2- достоверность между группами детей, получавших лазолван и бромгексин.

Эти данные показали что, динамика длительности периодов кашля при рецидивирующих бронхитах в различных группах была сопоставимой с динамикой при острых респираторных заболеваниях.

На фоне применения в комплексной терапии препаратов бронхипрет и лазолван средняя продолжительность сухого кашля составила 2,65±0,10 и 2,64±0,10 дней соответственно, что меньше по сравнению с бромгексином - 3,62±0,18 суток (р<0,05).В группах больных, получавших бронхипрет и лазолван, быстрее купировался ночной кашель. Длительность влажного кашля у пациентов, принимавших бронхипрет и лазолван, существенных различий не имела и была меньше по сравнению с пациентами, получавшими бромгексин (р<0,001) и (р<0,05). Уже через 2 дня от начала терапии с включением препаратов бронхипрет и лазолван кашель стал более продуктивным у большинства пациентов - 18 (78,3%) и 13 (59,1%) детей соответственно, что свидетельствовало об улучшении реологических свойств мокроты. В группе больных, принимавших бромгексин, продуктивный кашель появился через 2 дня только у 2 (12,5%) детей, а у большинства пациентов на 3 - 4 сутки. Длительность купирования кашля у детей, принимавших в терапии препараты бронхипрет и лазолван, существенно не различалась и составила 9,17±0,14 и 9,23±0,17 дней, что меньше по сравнению с больными, получавшими бромгексин - 10,62±0,29 дней (р<0,001). Динамика аускультативной картины также подтвердила большую эффективность препаратов бронхипрет и лазолван в сравнении с бромгексином.

Таким образом, сравнительное исследование показало примерно равную клиническую эффективность растительного секретолитика бронхипрет и синтетического муколитика лазолван в лечении, как острых респираторных заболеваний, так и рецидивирующих бронхитов по сравнению с бромгексином. Комплексная терапия с включением этих препаратов, независимо от возраста детей, быстрее приводила к регрессии кашля, сокращала продолжительность болезни.

В ходе работы оценивалась эффективность и переносимость исследуемых препаратов. Критериями оценки эффективности являлось влияние различных муколитиков на динамику основных клинических симптомов заболевания, а также выявление осложнений со стороны ВДП и желудочно-кишечного тракта. В группе детей, получавших бронхипрет, эффективность препарата была оценена как отличная - у 14 (25,4%) детей, как хорошая- у 37 (67,3%) детей, - у 4 (7,3%) пациентов, как удовлетворительная. В группе больных, получавших лазолван, - у 11 (20,4%) пациентов эффективность препарата была оценена как отличная,- у 38 (70,4%) детей как хорошая,- у 5 (9,2%) детей, как удовлетворительная. У детей, принимавших бромгексин, - у 31 (72,1%) детей эффективность препарата была оценена как хорошая, - у 10 (23,3%) пациентов как удовлетворительная, а у 2 (4,6%) детей как неудовлетворительная. Однако, только в группе детей, получавших бромгексин, родители 17 пациентов попросили о смене препарата.

Критериями оценки переносимости применяемых препаратов было выявление нежелательных эффектов при их использовании и преждевременная отмена. На фоне приема бронхипрет переносимость препарата была оценена как отличная - у 18(32,7%) пациентов,- у 33 (60%) детей как хорошая, - у 4 (7,3%) как удовлетворительная. В группе детей, получавших лазолван, переносимость препарата была оценена как отличная - у 17 (31,5%) детей, - у 34 (62,9%) больных как хорошая, - у 3 (5,6%) детей как удовлетворительная.

В группе больных, получавших бромгексин, - у 11 (25,6%) пациентов переносимость препарата была оценена как отличная, - у 28 (65,1%) пациентов как хорошая, - у 4 (9,3%) детей как удовлетворительная. Оценка клинической эффективности и переносимости препаратов бронхипрет, лазолван и бромгексин, проводимая лечащим врачом представлена в таблице 5.6.

Оценка клинической эффективности и переносимости препаратов исследования у детей всех групп

Оценка препарата эффективность* переносимость*

Бронхипрет п=55 Лазолван п=54 Бромгексин п= 43 Бронхипрет п=55 Лазолван п=54 Бромгексин п=43

Отличная 14/25,4% 11/20,4% - 18/32,7% 17/31,5% 11/25,6%

Хорошая 37/67,3% 38/70,4% 31/72,1% 33/60% 34/62,9% 28/65,1%

Удовлетвор-я 4 /7,3% 5 /9,2% 10/23,3% 4/ 7,3% 3 /5,6% 4/9,3%

Неудотворит-я - - 2/4,6% - - -

*- в числителе абсолютные значения показателей, в знаменателе - относительные (%);

Таким образом, все исследуемые препараты переносились, в основном, с оценкой «хорошо» и «отлично». Сравнительное исследование различных муколитиков показало примерно равную клиническую эффективность растительного секретолитика бронхипрет и синтетического муколитика лазолван в лечении, как острых респираторных заболеваний, так и рецидивирующих бронхитов по сравнению с бромгексином. Комплексная терапия с включением этих препаратов, независимо от возраста детей, быстрее приводила к регрессии кашля и сокращала продолжительность болезни.

5.4. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности комбинированного препарата «Коделак бронхо» и синтетического муколитика амброксол

Для оценки клинической эффективности и безопасности комбинированного препарата «Коделак бронхо» и синтетического муколитика амброксол под наблюдением находилось 105 детей в возрасте от 12 до 17 лет. В исследование включены пациенты с ОРЗ -острый трахеит, острый бронхит, острый трахеобронхит, пневмония.

В зависимости от проводимой мукоактивной терапии дети были распределены на две группы исследования, сопоставимые по возрасту и клинической картине и получавшие следующие препараты:

- «Коделак бронхо» - (п= 54);

- амброксол- (п=51) .

Нозологическая структура ОРЗ у пациентов сравниваемых групп представлена в таблице 5.7.

Таблица 5.7.

Нозологическая структура ОРЗ у пациентов сравниваемых групп

Диагноз «Коделак бронхо» п= 54 Амброксол п= 51

абс. число % абс. число %

Острый трахеит 9 16,7% 10 19,6%

Острый трахеобронхит 8 14,8%) 7 13,7%

Острый бронхит 17 31,5% 14 27,5%

Пневмония 20 37,0% 20 39,2%

Всего 54 100% 51 100%

При поступлении у всех пациентов состояние оценивалось, как средней степени тяжести и отмечалось острое начало заболеваний с повышением температуры тела до 38-38,9°С и частым сухим надсадным кашлем. У всех детей отмечались симптомы интоксикации (головная боль, снижение аппетита, миалгия, нарушение сна, недомогание).

Наблюдались катаральные явления в носоглотке в виде заложенности и скудного отделяемого из носа, умеренной гиперемии зева и зернистости на мягком небе. При аускультации у всех пациентов выслушивали жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы у 77 (73,3%) больных. У пациентов с острыми бронхитами влажные разнокалиберные хрипы по всем полям выслушивались у 28 (26,1%) детей, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы у 5 (4,8%) детей с пневмонией. Все дети получали стандартное лечение, соответствующее тяжести заболевания - обильное питье, антипиретики, противовирусные средства, антибиотики и бронхолитики по показаниям. Комплексная терапия ОРЗ, с включением «Коделак бронхо», способствовала более быстрой положительной динамике в изменении характера кашля. Длительность периода сухого кашля в этой группе составила 2,74±0,08 дней по сравнению с детьми, получавшими амброксол - 3,06±0,08 дней (р<0,05). На фоне терапии с включением «Коделак бронхо» у 19 (35,2%) детей он продолжался только 2 дня, у 30 (55,6%>) детей - 3 дня и у 5 (9,2%) больных, этот период длился до 4 дней. На фоне приема амброксола продолжительность сухого кашля составила у 6 (11,8%) детей - 2 дня, у большинства пациентов этой группы -36 детей (70,6%) - 3 дня и у 9 (17,6%) - четыре дня. Динамика сухого кашля в (%) у детей сравниваемых групп представлена на рисунке 5.13.

ЕЗ амброксол

70,4%

"З 2 дня

X

<Х?<Ж>0\ 11,8%

%

□ коделак бронхо

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Рис. 5.13. Динамика сухого кашля в (%) у детей сравниваемых групп.

У детей, получавших «Коделак бронхо», отмечалось также более быстрое исчезновение ночного кашля, что положительно влияло на самочувствие ребенка. Уже в первые сутки наблюдалось ослабление кашля ночью у 14 (25,9%) из 54 пациентов 6 группы. В течение 3 дней он сохранялся у 17 (31,5%) детей, 4 суток - у 31 (57,4%) ребенка и 5 дней - у 6(11,1) больных.

В группе больных, принимавших амброксол только у 4 (7,8%) детей этот период составлял 3 дня, -у 31 (60,8%) ребенка он продолжался до 4 дней, - у 16 (31,4%) больных длился до 5 суток. В среднем длительность ночного кашля составила у пациентов, получавших «Коделак бронхо» 3,79±0,08 дней по сравнению с детьми, принимавшими амброксол -4,23±0,08 суток (р<0,05). Динамика ночного кашля в (%) у детей сравниваемых групп представлена на рисунке 5.14.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Рис. 5.14. Динамика ночного кашля в(%)удетей сравниваемых групп.

Болезненность при кашле на фоне применения «Коделак бронхо» купировалась достоверно быстрее по сравнению с применением амброксола и этот период составил соответственно 2,48±0,11 и2,89±0,10 дней (р<0,05). На фоне приема комбинированного препарата болевые ощущения при кашле исчезли через 2 дня у 11 (52,4%) детей, 3 дня - у 10 (47,6%) больных.

На фоне приема амброксола болезненность при кашле через 2 дня купировалась только у троих детей (15,8%) , а у большинства - 15 (78,9%) детей через 3 дня и у 1 ребенка (5,3%) через 4 суток. Появление продуктивного кашля также быстрее наблюдалось у детей, принимавших «Коделак бронхо» - 2,42±0,05 дней по сравнению с детьми, получавшими амброксол - 2,70±0,06 дней (р<0,05). Из 54 пациентов, получавших в лечение препарат «Коделак бронхо», у 30 (55,6%) - продуктивный кашель появился через 2 дня, у 24 (44,4%) детей - через 3 дня терапии. На фоне амброксола кашель стал продуктивным через 2 дня у 15 (29,4%) больных, через трое суток - у 36 (70,6%) детей. Динамика появления продуктивного кашля в(%) представлена на рисунке 5.15.

3 дня

а>

о

ю

2 дня

1 1 ■ 1

в

■'о

-

в да 29%

Е0 амброксол

□ коделак бронхо

0%

20%

40%

60%

80%

Рис. 4.15. Динамика появления продуктивного кашля в (%) у детей сравниваемых групп.

Длительность частого влажного кашля у пациентов сравниваемых групп существенных различий не имела. Этот период составил у детей, принимавших «Коделак бронхо» - 2,5±0,08 дней, а у пациентов, получавших амброксол - 2,73±0,14 дней (р>0,05). В группе больных, получавших «Коделак бронхо» - у 29 (53,7%) детей этот период длился 2 дня, - у 23 (42,6%) больных - трое суток, - у 2 (8,7%) детей - 4 дня. У детей, принимавших амброксол, кашель оставался частым в течение 2 дней у 18 (35,3%) детей, 3 дня - у 29 (56,9%) пациентов, - у 4 (7,8%) детей до 4 дней.

Длительность редкого влажного кашля была также меньше у детей, получавших «Коделак бронхо» - 3,43±0,07 дней, а больных, принимавших амброксол- 3,74±0,09 (р<0,05) дней. На фоне приема «Коделак бронхо» у большинства -31(57,4%) детей он длился 3 дня,-у 23 (42,6%) детей - 4 дня. У детей, принимавших амброксол, период редкого кашля продолжался 3 дня - у 19 (37,2%) больных, 4 дня - у 26 (51,0%) детей, -у 6 (11,8%) детей до 5 суток. Динамика периодов частого и редкого влажного кашля в (%) представлена на рисунках 5.16. и 5.17.

К 4 дня

s

X

го ш

<и

I 3 ДНЯ

ГО m

S I

* 2 дня

8% ,7%

42,6%

- 4

| 53,7%

• т—г—-

□ амброксол

Вкоделак бронхо

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Рис. 5.16. Динамика частого влажного кашля в (%) у детей сравниваемых групп.

5 дней

о ю

S X

с[

4 дня

3 дня

Ж^П.8% ',4%

^ 51,0%

113,3%

□ амброксол

□ коделак бронхо

0%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Рис. 5.17. Динамика редкого влажного кашля в (%) у детей сравниваемых групп.

В среднем длительность кашля у пациентов, получавших в терапии «Коделак бронхо» оказалась меньше.

Она составила 8,68±0,08 дней, по сравнению с детьми, получавшими амброксол - 9,57±0,07 дней (р<0,05). У больных, принимавших «Коделак бронхо» длительность кашля до 8 суток наблюдалась - у 21 (38,9%) ребенка, до 9 дней - у 29 (53,7%) детей, - у 4 (7,4%) детей до 10 суток. Купирование кашля на фоне приема амброксола у 7 (13,7%) пациентов наблюдалось на 8 день, у большинства - 35 (68,6%) детей на 9 день,-у 6 (11,8%) детей - на 10 день, -у 3 (5,9%) на 11 сутки. Динамика длительности кашля у детей сравниваемых групп представлены на рисунке 5.18.

11 дней

к s i

s 10 Аней

с; о «3

га _

m 9 дней

X X

et

8 дней

I 5,5

%

11,8

р8,6%

J 53,7

38,9%

ЕЗ амброксол

□ коделак бронхо

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Рис. 5.18. Динамика длительности кашля в (%) у пациентов сравниваемых групп.

Средняя длительность периодов кашля (в днях) у пациентов сравниваемых групп представлена в таблице 5.8.

Таблица 5.8.

Длительность клинических симптомов (в днях) у пациентов сравниваемых групп

Периоды кашля «Коделак бронхо» п=54 амброксол п=51

Период сухого кашля 2,74 ± 0,08' 3,06 ± 0,08

Период ночного кашля 3,79± 0,08' 4,23 ± 0,08

Болевые ощущения 2,48± 0,11' 2,89 ±0,10

Период продуктивного кашля 2,42±0,05' 2,70 ± 0,06

Период частого влажного кашля 2,50±0,08 2,73 ± 0,08

Период редкого влажного кашля 3,43 ± 0,07' 3,74 ± 0,09

Выздоровление 8,68 ±0,1' 9,57 ± 0,07

1 - достоверность между группами детей, принимавших «Коделак бронхо» и амброксол.

Аускультативные изменения в легких на фоне включения в комплексную терапию ОРЗ комбинированного препарата отличались более быстрой динамикой по сравнению с амброксолом. Жесткое дыхание в легких сохранялось у пациентов сравниваемых групп до 4,54±0,08 и 4,86±0,19 дней соответственно (р<0,05).

В группе детей, получавших «Коделак бронхо» дыхание оставалось жестким у 29 (53,7%) больных 4 дня, - у 21 (38,9%) больного 5 дней, - у 4 (7,4%о) детей 6 дней. В группе больных, получавших амброксол, жесткое дыхание сохранялось до 4 дней - у 16 (31,4%) пациентов, 5 дней -у 26 (51,0%) детей, - у 9 (17,6%) пациентов 6 суток. Сухие рассеянные хрипы в легких отмечались у больных, получавших «Коделак бронхо» 2,26±0,09 дней в сравнении с амброксолом - 2,60±0,08 дней (р<0,05).

На фоне приема «Коделак бронхо» сухие хрипы выслушивались одни сутки -у 2 (5,1%) больных, 2 дня - у 25 (64,1%) детей и 3 дня - у 12 (30,8%) детей. У детей, получавших амброксол, сухие хрипы отмечались до 2 дней - у 15 (39,5%) больных, до 3 дней - у 23 (60,5%) пациентов. Влажные разнокалиберные хрипы купировались быстрее

у детей, получавших комбинированный препарат, - 3,67±0,08 дней, по сравнению с детьми, получавшими амброксол - 4,07±0,11 дней (р<0,05). У больных, принимавших «Коделак бронхо», влажные хрипы отмечались в течение трех дней у 16 (35,6%) детей, 4 суток -у 28 (62,2%) больных,-у 1 (2,2%) ребенка 5 дней. В группе детей, получавших амброксол, влажные хрипы сохранялись 3 дня - у 8 (19,5%) детей, 4 дня - у 23 (56,1%о) детей, 5 дней - у 9 (22,0%) больных и у одного (2,4%) ребенка до 6 суток. Длительность аускультативных изменений в легких (в днях) представлена в таблице 5.9.

Длительность аускультативных изменений в легких (в днях) у детей сравниваемых групп

Аускультативные «Коделак бронхо» амброксол

симптомы п=54 п=51

Жесткое дыхание 4,54 ± 0,08' 4,86 ±0,19

Сухие рассеянные хрипы 2,26±0,091 2,60 ±0,08

Влажные разнокалиберные 3,67 ±0,08' 4,07 ±0,11

хрипы

1 - достоверность между группами больных, получавших «Коделак бронхо» и амброксол..

Таким образом, комплексная терапия ОРЗ, с включением «Коделак бронхо», способствовала более быстрой положительной динамике в изменении характера, частоты и продолжительности кашля по сравнению с амброксолом. Так, длительность периода сухого кашля у детей получавших «Коделак бронхо» составила 2,74±0,08 дней по сравнению с детьми, принимавшими амброксол - 3,06±0,08 дней (р<0,05). У пациентов, получавших «Коделак бронхо», уже в течение нескольких часов после его приема наблюдалось уменьшение приступов кашля. Отмечалось также более быстрое исчезновение ночного кашля и болезненности при кашле, что положительно влияло на самочувствие ребенка. Быстрее наблюдалось появление продуктивного кашля, вследствие улучшения реологических свойств мокроты. Сроки появления продуктивного кашля у детей, принимавших «Коделак бронхо» в среднем составили 2,42±0,05 дней, по сравнению с больными, получавшими амброксол -2,70±0,06 дней (р<0,05). Средняя длительность кашля у пациентов, получавших в терапии «Коделак бронхо», оказалась достоверно короче и составила 8,68±0,08 дней, по

сравнению с амброксолом--9,57±0,07 дней (р<0,05). Более быстрое

выздоровление на фоне приема комбинированного препарат связано, вероятно, с наличием в составе «Коделак бронхо» натрия глицирризината, который обладает противовоспалительным и противовирусным действием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель и задачи нашего исследования предопределила чрезвычайная актуальность проблемы ОРВИ в педиатрии. Респираторные заболевания имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, составляя до 90% всей инфекционной патологии у детей [11,78,119]. Высокая бронхолегочная заболеваемость у детей обусловлена повышенной их восприимчивостью к возбудителям респираторных инфекций и особенностями функционирования иммунной системы [48,83,107]. Среди этиологических факторов острых респираторных заболеваний дыхательных путей ведущее место (до 95% случаев) занимают вирусы [38,77,161]. Однако по данным экспертного анализа в 50% случаев необоснованно с первых дней заболевания назначается антибактериальная терапия. В литературе приводятся разнообразные данные о частоте использования антибиотиков при ОРВИ у детей - от 14 до 80%. Отсутствие надлежащей политики в области применения антибиотиков ведет к формированию резистентных штаммов микроорганизмов, увеличению числа случаев инфицирования пациентов в больницах, в результате чего увеличивается как срок их стационарного лечения, так и расходы [116].

Таким образом, необходимо изменение тактики лечения больных с респираторными заболеваниями с включением препаратов, направленных на элиминацию возбудителя и повышение защитных сил организма. Чрезвычайно перспективным оказалось использование для лечения ОРВИ препаратов, обеспечивающих адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного агента [13,14,108,127,202,227]. Поэтому оправданным является использование в лечении ОРВИ лекарственных препаратов, обладающих комбинированным противовирусным и

иммуномодулирующим действием.

Основной целью терапии воспалительных заболеваний дыхательной системы у детей является разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и облегчение эвакуации. [6,39,42,49,55,142]. В последние годы стремительно расширяется ряд муколитических лекарственных препаратов. При выборе оптимальной терапии решающим является характер поражения респираторного тракта, механизм

фармакологического воздействия используемого препарата, возраст ребенка, индивидуальные особенности его организма. Это обуславливает необходимость изучения эффективности и безопасности лекарств, используемых в амбулаторной практике с целью более рационального выбора лечебной тактики.

В России отмечается высокий уровень госпитализации больных с бронхолегочной патологией, что свидетельствует о недостаточном развитии стационарзамещающих технологий в педиатрии. Так, в настоящее время большая часть стационарозамещающих форм создана в расчете на профилактическую деятельность, долечивание или реабилитацию пациентов после лечения в круглосуточных стационарах [29,30,65,78,131,173]. Между тем, среди больных, необоснованно госпитализируемых в круглосуточные детские стационары, преобладают пациенты с заболеваниями органов дыхания - до74,2% [11,33,116,140]. Около 25% больных поступает в круглосуточные стационары только потому, что им невозможно обеспечить медикосоциальный уход в домашних условиях [3,155,157].

В последние годы во всем мире возрос интерес к экономическим оценкам медицинских расходов. Это обусловлено недостатком финансовых ресурсов для осуществления лечебных и профилактических программ здравоохранения. При этом учитываются как расходы на конкретное лечебное, диагностическое вмешательство, так и экономические результаты его проведения.

Перемещение части объемов медицинской помощи на уровень СНД делает актуальной сравнительную клинико-экономическую оценку эффективности лечения больных в круглосуточном стационаре и стационаре на дому [2,34,64,72,73,103,140]. Изучение доступных литературных источников показало, что анализу эффективности лечения детей в стационарах на дому с острыми респираторными заболеваниями и обострением рецидивирующих бронхитов посвящены лишь единичные публикации.

Целью работы являлся сравнительный анализ эффективности лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в стационарах различного типа. Были решены следующие задачи:

- Выявлена равная эффективность лечения больных с острым бронхитом, пневмонией и обострением рецидивирующего бронхита средней степени тяжести в условиях стационара на дому в сравнении с круглосуточным стационаром. Проведен сравнительный клинико-экономический анализ расходов на лечение в стационарах различного типа.

- Обоснована и доказана целесообразность и эффективность применения противовирусного препарата инозин пранобекс в терапии острых респираторных заболеваний и при обострении рецидивирующих бронхитов;

- Проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности применения растительных и синтетических муколитиков, а также комбинированного препарата и монопрепарата в лечении бронхолегочных заболеваний у детей;

По результатам анонимного анкетирования показана удовлетворенность родителей пациентов обследованием и лечением в стационаре на дому.

В соответствии с целью исследования выполнен сравнительный анализ медицинской и экономической эффективности лечения больных с респираторными заболеваниями средней степени тяжести в стационарах различного типа.

Для определения медицинской эффективности лечения проведено сравнение результатов лечения детей с острым бронхитом, пневмонией и обострением рецидивирующего бронхита в стационаре на дому ДП№1 и круглосуточном стационаре ГАУЗ ДГКБ г. Оренбурга за 2009-2011 годы. При анализе данных годовой отчетной документации отмечено, что средняя продолжительность пребывания в стационаре на дому была ниже. В 2009 году в СНД дети с острым бронхитом находились на лечении в среднем на 1,6 дня меньше (р<0,05), с пневмонией на 2,1 дня (р<0,001), с обострением рецидивирующего бронхита на 3,3 дня (р<0,001) меньше. В 2010 году продолжительность лечения острых респираторных заболеваний в круглосуточном стационаре по сравнению со стационаром на дому нескольно возросла. Так дети с пневмонией находились на лечении на 1,7 дней больше (р>0/05), с рецидивирующим бронхитом на 3,4 дня больше (р<0,05), чем в стационаре на дому. А пациенты с острым бронхитом в пульмонологическом отделении находились на лечении на 1,1 дня меньше (р>0,05), чем в СНД. В 2011 г. в среднем длительность лечения детей с острым бронхитом в СНД была на 0,9 дней меньше (р<0,05), с пневмонией на 2,5 дня меньше (р<0,05), а с рецидивирующим бронхитом на 3,5 дня меньше (р<0,05), чем в пульмонологическом отделении ДГКБ.

Результаты лечения в сравниваемых структурах были сопоставимы. По анализируемым заболеваниям в 2009 году из пульмонологического отделения выписано с выздоровлением 417 (54,8%) детей, с улучшением 321 (42,2%) пациент. Из стационара на дому ДП№1 с выздоровлением выписан 241 (85,2%) пациент, с улучшением 41 (14,5%) ребенок.

В 2010 году из пульмонологического отделения ДГКБ выписано с выздоровлением 305 (46,5%) детей, с улучшением 343 (52,3%) ребенка. По данным стационара на дому с выздоровлением выписано 241 (85,5%) пациент, с улучшением 38 (13,5%) детей. В 2011г. с выздоровлением из пульмонологического отделения выписано 324 (52,3%) ребенка, с улучшением 296 (47,7%) больных. Из СНД с выздоровлением выписано 315 (85,1%) детей, с улучшением 55 (14,9%») пациентов.

Распределение расходов в стационарах различного типа существенно различалось по всем статьям. В стационаре на дому отсутствуют затраты по статьям «питание», «коммунальные услуги», «мягкий инвентарь» т.к. больные получают лечение в домашних условиях. По статье «медикаменты и перевязочные средства» затраты оказались ниже в среднем в 1,7 раза. Ниже по сравнению с круглосуточным стационаром оказались и затраты по статье «заработная плата», что связано с отсутствием необходимости работы медицинского персонала в ночное время. Таким образом, средняя стоимость 1 койко-дня в круглосуточном стационаре в 2009г. составила 446,06 руб., а в стационаре на дому - 109,65 руб., что ниже в 4 раза. В 2010 г. средняя стоимость одного койко-дня в круглосуточном стационаре составила 564,67 руб., а в стационаре дневного пребывания 161,91 руб., что меньше в 3,5 раз. В 2011г. средняя стоимость одного койко-дня в круглосуточном стационаре составила -792,33 руб., а в стационаре на дому - 209,60 руб., что ниже в 3,8 раза.

Исходя из средней длительности лечения, средней стоимости одного к/дня и количества пациентов с острым бронхитом, пневмонией и обострением рецидивирующего бронхита были подсчитаны затраты на их лечение в стационарах различного типа. Для достоверности определения финансовых затрат в стационарах различного типа было взято одинаковое количество больных, со средними сроками лечения.

Было выявлено, что на лечение одного и того же количества больных в круглосуточном стационаре в среднем было затрачено в 2009 г. - в 4,1 раз больше, в 2010 г. - в 3,5 раз и в 2011 г. в 3,8 раз больше по сравнению со стационаром на дому.

С учетом этих данных рассчитано приращение эффективности затрат CEA для стационаров различного типа в 2009- 2011 годах. Приращение затрат на единицу эффективности (стоимость дополнительной единицы конечного результата) CEA составляла в 2009 г. - 1044,06 руб., в 2010 г. -1812,42рублей, в 2011 г. - 1048,914 руб. Среднее значение CEA равно 1301,798 рубля. Этот показатель означает, что при расширении деятельности круглосуточного стационара следует ожидать прироста затрат в среднем на 1301,798 руб. на каждую дополнительную единицу эффективности, что экономически не выгодно.

Для определения экономической эффективности лечения по отдельным нозологическим единицам проведен расчет затрат на лечение с учетом средней стоимости 1 койко-дня и средней длительности лечения острого бронхита, пневмонии и обострения рецидивирующего бронхита. Исходя из этих данных, в 2009 г. на лечение 1 пациента с острым бронхитом в СНД затрачено в 4,3 раза, в 2010 г. в 4,1 раза меньше и в 2011 г. в 4,2 раза меньше, чем в пульмонологическом отделении ДГКБ. В 2009 г. на лечение 1 пациента с пневмонией в СНД затрачено в 5,2 раза меньше, в 2010 г. затрачено в 4,1 раза меньше и в 2011 г. в 4,8 раз меньше, чем в пульмонологическом отделении. На лечение 1 пациента с обострением рецидивирующего бронхита в СНД затрачено в 2009 г. в 5,6 раз меньше, в 2010 г. - в 4,8 раз меньше и в 2011 г. в 5,4 раза меньше, чем в пульмонологическом отделении ДГКБ.

Для оценки удовлетворенности лечением в стационаре на дому ДП№1 проводилось анонимное анкетирование родителей и детей.

Результаты анонимного анкетирования показали, что большая часть родителей полностью удовлетворены диагностикой и лечением в стационаре на дому - 435 (89%) человек, частично удовлетворены - 54 (11%>) родителя. Причинами частичной удовлетворенности являлись: отсутствие внутривенного введения препаратов на дому - 24 (4,9%) случая, отсутствие повторного осмотра врачом в вечернее время -47 (9,6%), неудобное время посещения - 11(4,3%), отсутствие возможности обследования в выходные и праздничные дни - 54 (11%) случая. У 111 (22,7%о) родителей дети ранее получали лечение в круглосуточных стационарах. При возникновении необходимости вновь обратились бы по поводу лечения детей в стационар на дому 465 (95,1%) родителей. Таким образом, качество лечения в стационаре на дому не только соизмеримо с таковыми в госпитальном учреждении, но и экономически более выгодно по сравнению с круглосуточным стационаром. Лечение больных с респираторными заболеваниями средней степени тяжести, не требующих круглосуточного наблюдения, более оправдано в стационаре дневного пребывания.

Основной принцип терапии ОРВИ - своевременное, раннее начало с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, тяжести течения заболевания с включением препаратов, направленных на элиминацию возбудителя и повышение защитных сил организма. Учитывая в большей степени вирусную этиологию ОРИ, основу этиотропной терапии должны составлять противовирусные средства. Назначение системного антибиотика без должных оснований повышает риск побочных явлений, нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности.

Чрезвычайно перспективным оказалось использование для лечения ОРВИ препаратов, обеспечивающих адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного агента [13,14,108,127,202,227].

Выявленная связь респираторных инфекций и обострений рецидивирующих заболеваний также привела к необходимости использования в комплексном лечении больных этиотропных препаратов.

Для определения эффективности и безопасности комплексного противовирусного и иммуномодулирующего препарата инозин пранобекс в сравнении с антибактериальной терапией в стационаре на дому ДП №1 было обследовано 206 пациентов с бронхолегочными заболеваниями в возрасте от 1 года до 14 лет. Из общего числа обследованных детей возбудитель был верифицирован у 87 (75,6%) пациентов. Отмечалось преобладание респираторно-синцитиального вируса - у 28 (32,2%) детей. Вирус гриппа В был выделен у 12 (13,8%>) детей, аденовирусы - у 11 (12,6%>) больных. Отмечалось практически равное выявление вирусов парагриппа первого и второго типов -у 14 (16,1%) и 16 (18,4%) пациентов соответственно, а вирусов парагриппа третьего типа лишь у 6 (6,9%) детей.

В среднем у пациентов с острыми респираторными заболеваниями, принимавших инозин пранобекс, повышение температуры сохранялось в основной группе - до 2,34±0,06 дней, у детей получавших инозин пранобекс и антибактериальную терапию - до 2,38±0,08 дней по сравнению с больными, принимавшими только антибактериальные препараты -3,72±0,10 суток (р<0,05). Средняя продолжительность симптомов общей интоксикации в группах детей получавших только инозин пранобекс и его сочетание с антибиотиками составила 3,32±0,07 и 3,35±0,08 дней соответственно по сравнению с больными на фоне антибактериальной терапии-3,84±0,11 дней.

Отмечалось достоверно быстрое купирование катаральных проявлений в носоглотке, периодов сухого и влажного кашля. У детей принимавших инозин пранобекс и его сочетание с АБТ продолжительность острых респираторных заболеваний существенных различий не имела.

Она составила в среднем до 7,60±0,09 в основной группе и 7,65±0,10 дней в подгруппе сравнения. У пациентов получавших только антибактериальную терапию заболевание длилось в среднем до 9,22±0,13 дней (р>0,05).

У детей с обострениями рецидивирующего бронхита, принимавших инозин пранобекс и его сочетание с АБТ, также отмечалась более выраженная положительная динамика. Повышение температуры в основной группе и подгруппе сравнения в среднем продолжалась до 2,5±0,07 и 2,6±0,1 дней соответственно по сравнению с пациентами принимавшими только антибиотики - до 4,1±0,08 (р<0,05) дней. Отмечалось достоверно меньшая длительность синдрома интоксикации, катарального синдрома и периода кашля. Продолжительность одного случая при обострении рецидивирующего бронхита на фоне ОРВИ у детей, принимавших инозин пранобекс и его сочетание с АБТ, составила 8,44±0,08 дней и 8,50±0,11 дней соответственно. У больных, получавших только антибактериальную терапию, длительность течения болезни в среднем составила 9,80±0,16 суток.

При первичном исследовании гуморального статуса у пациентов с острыми респираторными заболеваниями, независимо от возраста выявлено снижение абсолютного и относительного содержания CD3 лимфоцитов, уменьшение абсолютного числа СВ8+-лимфоцитов. А у детей 3-6 лет повышение абсолютного уровня CD4. Содержание IgM, IgA, IgG и IgE у всех детей соответствовали возрастной норме. Отмечалось повышение уровня ЦИК по сравнению с нормативами здоровых детей. В динамике в обеих группах больных наблюдалась нормализация количества CD3, CD4 и CD 8 лимфоцитов в сравнении с начальными данными, но достоверно выраженной была у детей принимавших инозин пранобекс. Отмечалось достоверное снижение показателя ЦИК до нормы.

У пациентов получавших только антибактериальную терапию также наблюдалось снижение ЦИК, но у 3 (18,7%) детей 3 - 6 лет и у 4(25%) пациентов 6-12 лет показатели оставались повышенными.

Изменения показателей иммунного статуса у пациентов с РБ были выражены в большей степени по сравнению с ОРЗ. Со стороны Т-клеточного звена обнаружено снижение абсолютного и относительного содержания CD3, абсолютного числа CD4, С08-лимфоцитов. Со стороны В-клеточного звена выявлено снижение относительного количества СБ20-лимфоцитов. У всех детей отмечалось повышение концентрации IgM, IgE и содержания ЦИК. Содержание IgA у детей 3- 6 лет в обеих группах у большинства больных находилось на нижней границе возрастной нормы. Однако отмечалось снижение уровня IgA ниже возрастной нормы у 5 (20,83%) детей основной группы и у 3 (27,3%>) пациентов подгруппы сравнения. У больных 6-12 лет содержание IgA в среднем в обеих группах было незначительно ниже возрастной нормы. Содержание IgG соответствовало возрастной норме во всех возрастных группах. В динамике показатели иммунного статуса зависели от применявшейся терапии. Динамика показателей иммунного статуса у пациентов, принимавших инозин пранобекс, была более выраженной, чем у больных получавших только антибактериальную терапию. В сравнении с начальными данными у детей, принимавших инозин пранобекс, нормализовалось количество CD3-лимфоцитов. Содержание уровня CD4 и CD8 стало сопоставимым с возрастной нормой в обеих группах, но достоверно более выраженным было в основной группе.

На фоне назначения противовирусного препарата наблюдалось повышение относительного количества СБ20-лимфоцитов. Отмечалось снижение концентрации IgM, IgE, ЦИК, наблюдалась стимуляция выработки IgA.

Эти результаты сопоставимы с данными ряда авторов.

Так, Аралова Е. В. (2010г.), Бадальянц Э.Е. (2009г.) также отмечают снижение уровня ЦИК, повышение CD3, CD4, CD8 на фоне назначения инозина пранобекс при ОРВИ. Такие же изменения в иммунологическом статусе у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями, согласно данным M.Golebiowska-Wawrzyniak и соавт. (2005 г.) привели к повышению эффективности лечения детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

Стоимость лечения у детей, получавших в комплексной терапии инозин пранобекс, в зависимости от возраста и используемых медикаментов составила от 380,55 до 582,43 рублей у детей 1 - 6 лет и от 954,37 до 1103,75 рублей у больных 6-14 лет. У пациентов, принимавших в терапии противовирусный и антибактериальные препараты, затраты на лечение были выше по сравнению как с основной группой, так и с пациентами, получавшими только антибактериальные препараты. Наименьшие затраты на лечение острого бронхита были в группе детей, получавших в терапии амоксициллин от 312,84 руб. до 1137, 5 рублей. Наиболее высокая стоимость лечения была у пациентов получавших сумамед - от 612,55 руб. до 1779,75 рублей, что в 1,5-1,8 раз больше, чем у детей основной группы. У детей, на фоне приема аугментина затраты на лекарственные препараты составили от 459,05 до 1313,0 рублей, что в 1,2 раза больше по сравнению с детьми, принимавшими только противовирусный препарат.

Затраты на лечение в группе детей, получавших только антибактериальные препараты, без назначения инозина пранобекс в среднем были выше, чем у больных основной группы в 1,3 раза.

Кроме того, на фоне антибактериальной терапии отмечались побочные действия препаратов - высыпания наблюдались у 13(25%) детей, диарея у 16 (30,8%) больных, что приводило к необходимости подключения в терапию антигистаминных препаратов, эубиотиков и увеличивало стоимость курса лечения.

Сопоставление клинических показателей у пациентов, получавших различные виды терапии, свидетельствует о том, что на фоне применения с первых дней болезни противовирусного иммуномодулирующего препарата инозин пранобекс, независимо от формы заболевания и возраста больных, отмечался целый ряд положительных сдвигов в течении заболеваний. Это проявлялось в уменьшении длительности лихорадки, симптомов интоксикации, катарального синдрома и соответственно в более быстром клиническом выздоровлении пациентов. Инозин пранобекс оказывал комплексное воздействие на различные компоненты системы иммунитета.

При антибактериальной терапии, без включения противовирусного препарата, отмечалась напротив, максимальная продолжительность клинических симптомов, что удлиняло длительность как острых, так и рецидивирующих респираторных заболеваний в 1,3 раз. У пациентов, получавших в терапии инозин пранобекс и антибиотики, клиническая эффективность лечения была сопоставимой с основной группой больных, но затраты на лечение оказались в 1,2-1,8 раз выше.

Сравнительный анализ экономической эффективности сочетанного применения инозина пранобекс и антибактериальной терапии показал отсутствие необходимости в использовании данной схемы лечения в остром периоде респираторных заболеваний средней степени тяжести у детей. Раннее назначение противовирусного препарата в комплексной терапии респираторных заболеваний позволяет уменьшить потребность в назначении других лекарственных средств, снизить медикаментозную нагрузку на организм.

В последние годы стремительно расширяется ряд муколитических лекарственных препаратов. Несмотря на появление большого количества синтетических лекарственных средств, усиливается интерес клиницистов к фитопрепаратам.

Лекарственные растения обладают мягким терапевтическим действием, усиливают эффективность комплексной терапии, более физиологичны по сравнению с синтетическими препаратами [6,85,190,262,264]. В то же время механизм и эффективность действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому актуальны сравнительные исследования для определения наиболее эффективных препаратов.

Одной из задач исследования было изучение клинической эффективности и безопасности растительного секретолитика бронхипрет и синтетических муколитиков - лазолван и бромгексин. В

исследование было включено 152 ребенка в возрасте от 1 года до 15 лет, с острыми респираторными заболеваниями (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, пневмония) и рецидивирующим бронхитом. Все пациенты получали общепринятую, этиотропную и симптоматическую терапию.

В зависимости от вида муколитической терапии они были разделены на 3 сходные по характеру заболевания и возрасту группы, получавшие следующие препараты: - бронхипрет (п =55); - лазолван (п =54);

- бромгексин (п =43). В среднем длительность периода сухого кашля у детей, принимавших бронхипрет и лазолван, составила 2,72±0,09 и 2,78±0,09 дней соответственно, что короче по сравнению с группой больных, получавших бромгексин - 3,44±0,09 дней (р<0,001).

Средняя продолжительность ночного кашля на фоне приема препарата бронхипрет составила 2,43±0,11 дней, что меньше в сравнении с детьми, принимавшими как лазолван, так и бромгексин - 2,78±0,12 дней (р<0,05) и 3,22±013 дней (р<0,001). Влияние препаратов бронхипрет и лазолван на длительность влажного кашля и снижение его интенсивности было примерно одинаковым и достоверно лучше по сравнению с бромгексином (р<0,05).

В группах больных получавших бронхипрет и лазолван длительность кашля составила - 8,47±0,15 и 8,5±0,14 дней соответственно, по сравнению с больными, принимавшими бромгексин - 9,7±0,25 дней (р<0,001). Изменения аускультативных данных также подтвердили большую эффективность препаратов бронхипрет и лазолван по сравнению с бромгексином. Сухие рассеянные хрипы в легких отмечались у больных обеих групп - до 2,41±0,11 дней и - 2,36±0,10 дней соответственно, по сравнению с детьми, принимавшими бромгексин - 2,94±0,13 дней (р<0,05). Влажные разнокалиберные хрипы сохранялись у пациентов, принимавших в лечение бронхипрет и лазолван - до 4,09±0,10 и 4,19±0,11 дней, в сравнении с детьми, получавшими бромгексин - 5,11±0,16 дней (р<0,001).

Динамика длительности различных периодов респираторного синдрома при рецидивирующих респираторных заболеваниях в различных группах была сопоставимой с динамикой при ОРЗ. У детей, получавших препараты бронхипрет и лазолван, средняя продолжительность сухого кашля составила - 2,65±0,10 и 2,64±0,10 дней соответственно, что короче по сравнению с больными, принимавшими бромгексин - 3,62±0,18 суток (р<0,05). Продолжительность влажного кашля у пациентов, принимавших в комплексной терапии бронхипрет и лазолван, составила 6,39±0,12 и 6,59±0,17 дней по сравнению с пациентами, получавшими бромгексин -7,5±0,22 дней (р<0,001) и (р<0,05).

Уже через 2 дня от начала терапии с включением препаратов бронхипрет и лазолван кашель стал более продуктивным у большинства пациентов. В среднем сроки появления продуктивного кашля у больных этих групп существенных различий не имели - 2,22±0,09 и 2,41±0,11 дней (р>0,05) по сравнению с детьми, принимавшими бромгексин - 3,0±0,13 дней (р<0,001) и (р<0,05). Длительность купирования кашля у детей, принимавших в лечение препараты бронхипрет и лазолван, составила в среднем - 9,17±0,14 и 9,23±0,17 дней.

У больных получавших бромгексин - 10,62±0,29 дней (р<0,001) и (р<0,001). Динамика аускультативной картины также подтвердила большую эффективность препаратов бронхипрет и лазолвана в сравнении с бромгексином. Сухие рассеянные хрипы в легких отмечались в среднем у больных этих групп до -2,61±0,14 дней и до -2,68±0,14 дней соответственно в сравнении с пациентами, принимавшими бромгексин -3,22± 0,15 дней (р<0,05). Влажные разнокалиберные хрипы сохранялись у детей, принимавших бронхипрет и лазолван до 4,56±0,14 и 4,64±0,14 дней соответственно, что меньше по сравнению с больными, получавшими бромгексин- 5,17±0,18 дней (р<0,05).

При сравнении затрат на лечение сравниваемыми препаратами выявлено, что бронхипрет (1 флакон 100мл - 264 руб.) и лазолван (1 флакон 100 мл-244 руб.) имеют большую цену по сравнению с бромгексином (1 флакон 100 мл - 77 руб.). Однако, учитывая возрастные дозировки препаратов и длительность респираторных заболеваний было выявлено, что на курс лечения у детей старше 6 лет необходимо приобретение 2 -3 флаконов бромгексина и соответственно возрастанию цены в 2 - 3 раза. При проведении данного исследования только в группе детей, получавших бромгексин, родители 17 (39,5%) пациентов попросили о смене препарата. Результаты проведенного исследования показали, что растительный секретолитик бронхипрет так же клинически эффективен и безопасен, как и синтетический препарат лазолван, являющийся эталонным муколитиком. Была выявлена примерно равная высокая клиническая эффективность препаратов бронхипрет и лазолван в лечении, как острых респираторных заболеваний, так и рецидивирующих бронхитов по сравнению с бромгексином. Комплексная терапия с включением этих препаратов, независимо от возраста детей, быстрее приводила к регрессии респираторного синдрома, сокращала продолжительность болезни.

Перспективным направлением в лечении кашля является использование в одной лекарственной форме сразу нескольких средств, воздействующих на различные патогенетические механизмы воспаления и кашля. Их сочетание в одном препарате может более эффективно улучшать мукоцилиарный клиренс, одновременно избавляя от различных патологических симптомов и повышая эффективность терапии, что особенно актуально в амбулаторной педиатрической практике [15,51,100]. Одним из препаратов, отвечающим этим требованиям, является препарат «Коделак бронхо» (Фармстандарт, Россия), содержащий амброксол, натрия глицирризинат, экстракт термопсиса и натрия гидрокарбонат. Препарат обладает муколитическим, отхаркивающим и противовоспалительным действием. Для оценки клинической эффективности и безопасности комбинированного препарата «Коделак бронхо» и синтетического муколитика амброксол под наблюдением находилось 105 детей в возрасте от 12 до 17 лет с ОРЗ нижних дыхательных путей - острый трахеит, острый бронхит, острый трахеобронхит, пневмония.

Из них 54 пациента получали в комплексной терапии - «Коделак бронхо» и 51 пациент - амброксол. Комплексная терапия ОРЗ, с включением «Коделак бронхо», у детей наблюдения способствовала более быстрой положительной динамике в изменении характера кашля. Длительность периода сухого кашля у детей, получавших «Коделак бронхо», составила 2,74±0,08 дней по сравнению с больными, принимавшими амброксол - 3,06±0,08 дней (р<0,05).

У детей, получавших в лечение комбинированный препарат, отмечалось также достоверно более быстрое купирование ночного кашля и болезненных ощущений, что положительно влияло на самочувствие ребенка. Появление продуктивного кашля также быстрее наблюдалось у пациентов, получавших комбинированный препарат - 2,42±0,05 дней по сравнению с монопрепаратом - 2,70±0,06 дней (р<0,05).

Длительность частого влажного кашля у пациентов сравниваемых групп существенных различий не имела. Средняя длительность кашля у пациентов, получавших в терапии «Коделак бронхо», оказалась меньше и составила 8,68±0,08 дней, по сравнению с амброксолом - 9,09±0,09 дней (р<0,05). Аускультативные изменения в легких на фоне включения в комплексную терапию ОРЗ комбинированного препарата отличались более быстрой динамикой по сравнению с амброксолом. Жесткое дыхание в легких сохранялось у пациентов сравниваемых групп до 4,54±0,08 и 4,86±0,19 дней соответственно (р<0,05). Сухие рассеянные хрипы в легких отмечались у больных, получавших «Коделак бронхо» 2,26±0,09 дней в сравнении с амброксолом - 2,60±0,08 дней (р<0,05). Влажные разнокалиберные хрипы купировались быстрее также у детей получавших комбинированный препарат- 3,67±0,08 дней, по сравнению с монопрепаратом - 4,07±0,11 дней (р<0,05).

Таким образом, комплексная терапия ОРЗ, с включением «Коделак бронхо», способствовала более быстрой положительной динамике в изменении характера, частоты и продолжительности кашля по сравнению с амброксолом. У пациентов, получавших «Коделак бронхо», уже в течение нескольких часов после его приема наблюдалось уменьшение приступов кашля. Раньше наблюдалось появление продуктивного кашля, вследствие улучшения реологических свойств мокроты.

Более быстрое выздоровление на фоне приема комбинированного препарат связано, вероятно, с наличием в составе «Коделак бронхо» натрия глицирризината, который обладает противовоспалительным и

противовирусным действием. Данное исследование подтверждает тот факт, что сочетание нескольких активных веществ в одном препарате позволяет повысить эффективность лечения за счет синергизма их воздействия [50].

Наши исследования показали, что лечение острых респираторных заболеваний и рецидивирующих бронхитов средней степени тяжести в условиях стационара на дому не только сопоставимо в клинической эффективности с круглосуточным стационаром, но и является экономически более выгодным. Направление этой группы больных в стационары на дому позволит снизить нагрузку на круглосуточные стационары и уменьшить финансовые затраты на их лечение. Включение комплексного противовирусного и иммуномодулирующего препарата с первых дней острого периода респираторных заболеваний позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на детей, сокращает длительность заболеваний и тем самым, повышает эффективность лечения.

Проведенное сравнительное исследование эффективности и безопасности растительного секретолитика бронхипрет и синтетических муколитиков лазолван и бромгексин показали клиническую эффективность всех препаратов, но более высокую у современных препаратов.

Включение в комплексную терапию острых респираторных заболеваний комбинированного препарата, обладающего

противовоспалительным, муколитическим и отхаркивающим действием быстрее улучшает динамику кашля и сокращает сроки лечения пациентов, по сравнению с монопрепаратом. Результаты анонимного анкетирования свидетельствуют, что 87,5 % родителей пациентов полностью удовлетворены обследованием и лечением в стационаре на дому и предпочли бы, в случае необходимости, вновь пройти курс лечения в СНД.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность лечения детей с острыми и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в условиях стационара на дому сопоставима с лечением в круглосуточном стационаре, но в среднем в 3,5-4 раза экономически более выгодна. Показатель приращения затрат на единицу эффективности также доказывает, что при расширении работы стационара на дому расходы на лечение в круглосуточном стационаре сократятся в среднем в 4 раза (на 1301,8 руб. на каждую единицу эффективности).

2. Доказано, что в стационаре на дому по сравнению с круглосуточным стационаром затраты на лечение одного случая острого бронхита меньше в 4 раза (1388,4 рублей против 5834,5 рублей); пневмонии в 4,5 - 5раз (1483,2 рубля против 6798,8 рубля); обострения рецидивирующего бронхита (1410,1 рублей против 7381,0 рублей).

3. Этиотропная терапия с первых суток заболевания препаратом инозин пранобекс с противовирусным и иммуномодулирующим действием положительно влияет на длительность симптомов. Его использование позволяет уменьшить продолжительность лихорадки, симптомов интоксикации (р<0,05), катарального синдрома (р<0,05) и соответственно ускоряет сроки клинического выздоровления без назначения антибактериальных препаратов, даже у детей раннего возраста.

4. Сравнительный анализ клинической и экономической эффективности сочетанного применения противовирусной и антибактериальной терапии доказывает отсутствие необходимости в использовании данной схемы при лечении острых респираторных заболеваний средней степени тяжести у детей.

5. Установлена более высокая клиническая эффективность препаратов бронхипрет и лазолван по сравнению с бромгексином, заключающаяся в улучшении динамики респираторного синдрома и сокращения сроков лечения (р<0,001) детей с острыми заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях.

Включение в терапию острых респираторных заболеваний комбинированного препарата, с противовоспалительным, муколитическим и отхаркивающим действием («Коделак бронхо») быстрее снижает интенсивность (р<0,05) и продолжительность (р<0,05) кашля по сравнению с монопрепаратом амброксол и соответственно уменьшает длительность заболеваний ( р<0,05).

6. Результаты анонимного анкетирования родителей показывают, что 89% из них полностью удовлетворены обследованием и лечением детей в стационаре на дому. Частичная неудовлетворенность связана с отсутствием повторного в течение дня осмотра врачом и невозможностью лабораторного и инструментального обследования в выходные дни. Однако 95% родителей предпочли бы в случае необходимости лечение в стационаре на дому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение, проводимое в условиях стационаров на дому позволяет исключить проблемы, связанные с пребыванием в круглосуточном стационаре, что создает условия для быстрого выздоровления пациентов.

Дети с острыми респираторными заболеваниями (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, пневмония) и обострениями рецидивирующих бронхитов средней степени тяжести могут получать лечение в стационаре на дому при амбулаторном учреждении.

2. Детям с симптомами ОРВИ, как при острых, так и при рецидивирующих респираторных заболеваниях рекомендовано с первых дней лечения использование противовирусного и иммуномодулирующего препарата инозин пранобекс, способствующего уменьшению длительности заболеваний, без назначения антибактериальной терапии.

3. Для ускорения сроков выздоровления в комплексной терапии острых бронхитов, острых обструктивных бронхитов, пневмонии и рецидивирующих бронхитов рационально и безопасно использование как растительного секретолитика бронхипрет, так и синтетического муколитика лазолван.

4. В комплексной терапии ОРЗ у детей с 12-летнего возраста оправдано применение комбинированного препарата «Коделак бронхо», способствующего уменьшению выраженности и длительности респираторного синдрома, и сокращению сроков терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Абелевич М. М., Иванова Е. Л., Лукушкина Е. Ф. Этиопатогенетическая терапия инозином пранобексом у детей с осложненным течением аллергических заболеваний // НМЖ.- 2008. -№ 1.- С. 60-64.

2. Авксентьева М.В. Методологические проблемы проведения и практического внедрения результатов клинико-экономического анализа / М.В. Авксентьева, В.Б. Герасимов, П.А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - №4. - С. 3-8.

3. Агаларова Л.С. Совершенствование взаимосвязей врачей общей практики и врачей узких специальностей // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - №3. - С.18-19.

4. Аллергология иммунология. Клинические рекомендации для педиатров / под общей редакцией A.A. Баранова, P.M. Хаитова./ М.: Союз педиатров России.- 2008. - 248 с.

5. Аралова Е. В. Рациональная комплексная терапия острых респираторных вирусных инфекций у детей: автореферат дисс. кандидата медицинских наук. М.- 2010.- 26 с.

6. Зайцева О.В., Локшина Э.Э. Использование противокашлевых лекарственных препаратов в комплексной терапии острых респираторных инфекций у детей.// Педиатрическая фармакология.М. 2009. -N 4.-С.100-105.

7. Бадальянц Э.Е Клинико-иммунологическая характеристика респираторных инфекций у часто болеющих детей и эффективность иммунокорригирующей терапии / Автореферат дис. канд.мед.наук. -РнД. - 2009.- 27с.

8. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Ревякина В.А. и др. Применение рибомунила в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей. Опыт применения рибомунила в России. - М. - 1996. - 48.

9. Балаболкин И. И. Респираторные вирусные инфекции у детей с бронхиальной астмой/И. И. Балаболкин, Т. Б. Сенцова, В. А. Булгакова //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: сб. резюме. СПб.- 2000.- № 242.- С. 68.

10. Балаболкин И.И., Зубкова И.В., Королькова E.JI., Шмакова С.Г., Булгакова В.А., Седова М.С. Клинико-иммунологическая эффективность применения инозина пранобекс при острых респираторных инфекциях у детей с атопической бронхиальной астмой/Педиатрическая фармакология.-2010.- N 3.- С.98-105.

11. Баранов A.A. Научные и практические проблемы Российской педиатрии на современном этапе. // Педиатрия. 2005 г. - №3. - С.4-7.

12. Баранов А. А., Таточенко В. К., Намазова-Баранова Л. С. Достижения и проблемы иммунопрофилактики // Вестник Российской академии медицинских наук.- 2011,- № 6.- С. 21-26.

13. Барсегян Р.Г. Применение ИРС-19 при ОРЗ у детей с бронхиальной астмой / Р.Г. Барсегян , A.A. Петросян, А.Х. Ериджанян, В.К.Тевосян, Л.А.Адамян, З.К.Даникянц, А.В.Дачатрян, З.Б. Мелконян// Аллергология и иммунология.- 2004.- т.5.- №1.- С.90.

14. Басиева О.З., Басиев З.Г. Иммуномодулирующий эффект полиоксидония при обострении бронхиальной астмы // Успехи современного естествознания. -2006.-№ 1-С. 37-38.

15. Батожаргалова Б.Ц., Мельникова И.М., Козлова Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Логиневская Я.В.. Клиническая эффективность комбинированной мукоактивной отхаркивающей терапии у детей с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей.//Лечащий врач.- 2011. № 11.- с.

16. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Клинико-экономическая эффективность средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ// Качественная клиническая практика.- 2002. спецвыпуск.

17.Бережной В.В., Гляделова Н.П. Использование фитопрепарата «Бронхипрет» в терапии острого бронхита у детей. /Современная педиатрия.-№5(33).-2010.-С. 85-90.

18. Блистинова З.Ю. Клиническое значение стационарозамещающих технологий при лечении реабилитации и медико-социальной адаптации больных муковисцидозом./Автореферат дисс.канд.мед.наук. 2002. - 24с.

19. Бобров М.В. Клинико-экономическое обоснование этиотропного лечения респираторных вирусных инфекций у детей . / Автореферат дис. канд. мед. наук. -Волг. -2006. - 24с.

20. Бовбель И.Э. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций у детей в амбулаторных условиях. Учебно-метод. пособие.-Мн. БГМУ, 2005г.-40с.

21. Боковой А. Г. Герпетические инфекции как ведущий фактор формирования вторичных иммунодефицитов в детском возрасте // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 6. С. 34-39.

22. Борзова О.Г., Волкова Л.П., Станкевич И.В., Лебеденко О.Б. Эффективность стационарзамещающих технологий по данным Ростовского областного детского респираторного центра/ Пульмонология детского возраста: проблемы и рещения// М.- 2003.- 241-243 с.

23. Булгакова В.А. Влияние вирусных инфекций на развитие и течение атопических болезней у детей/ Автореф. дис. канд. мед. наук. / Булгакова В.А. М.,- 2002. - 25 с.

24.Булгакова В. А., Зубкова И. В. Хламидийная и микоплазменная инфекции при атопической бронхиальной астме у детей // Инфекционные болезни. 2008. Т. 6. № 3. С. 56-60.

25.Булгакова В. А. Научное обоснование и эффективность иммунопрофилактики и иммунотерапии вирусной и бактериальной инфекции у детей с бронхиальной астмой: автореферат дисс. доктора медицинских наук. М., - 2009.- 50 с.

26.Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Седова М.С., Шмакова С.Г., Зубкова И.В., Королькова Е.Л. Клинико-иммунологическая эффективность применения инозина пранобекс при острых респираторных инфекциях у детей с атопическои бронхиальной астмой / Педиатрическая фармакология; -2010,-Том 7; -№ 3;- С. 58-65.

27. Булгакова В.А. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей. Роль инфекции в патогенезе атопической бронхиальной астмы у детей. Иммунопрофилактика и иммунотерапия. - Саарбрюккен, Германия: «LAP LAMBERT Academic Publishing». - 2011. - C.291.

28. Буцель А.Ч. Клиническое обоснование применения лекарственного средства «Гроприносин» в лечении больных ангиной на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Медицина, 2007;-№ 2.- С.90-91.

29. Ваганов Н. Н. Состояние и перспективы развития стационарной специализированной помощи детям./ Российский вестник перинатологии и педиатрии : научно-практический рецензируемый журнал. - 2005. -Т.50. - №1 -с. 1-4.

30. Валиуллина С.А. Пути оптимизации стационарной медицинской помощи детскому населению региона (по материалам Республики Татарстан). Автореферат дис. д-ра мед. наук / С.А. Валиуллина. М.- 2004. - 24 с.

31. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. О некоторых актуальных социально-экономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1998. -№4-5. - С. 15-17.

32. Волков И. К., Давыдова И. В., Куличихин В. Г., Лукина О. Ф. Новые возможности муколитической терапии при хронических и рецидивирующих заболеваниях легких у детей // Consilium Medicum. Пульмонология. - 2006.-№ 8 (1).

33. Волнухин А.В. Стационарозамещающие технологии в работе врача общей практики (семейного врача): организационно-экономические аспекты / Автореферат дис. канд. мед.наук. -М. - 2010. 26с.

34. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи)./ - М.- «Нью-диамед» .- 2004. - 404 с.

35. Вялков А. И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения : (Материалы социол. исслед.)./ М. : ГЭОТАР-МЕД. -2001,223 с.

36.Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи населению Самарской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2000. - № 4 - С. 32-34.

37. Гаращенко М.В. Новые технологии в медикаментозной профилактике острых респираторных заболеваний у детей школьного возраста в условиях мегаполиса. / Автореферат дис. канд. мед.наук. М.2007. - С. 28.

38. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний // Вакцинопрофилактика гриппа./ 2001 г. - №5(17).

39. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Место мукорегуляторов в терапии бронхолегочных заболеваний у детей // Фарматека. 2004. № 17. С. 35-39.

40. Гирина А.А. Эффективность иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с бронхиальной астмой / Автореферат дис. канд.мед.наук . М.-2009.-с.24

41. Гудцова А.П. Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарозамещающих технологий (история, оценка, перспективы). Автореф. дис.. канд. мед. наук. -М.- 2002. -24 с.

42. Даниляк И.Г. Кашель: этиология, патофизиология, диагностика, лечение.//Пульмонология, 2001.-N 3.-C.33-37.

43. Дриневский В.П. Оценка безвыходности и эффективности новых препаратов для этиотропного лечения и специфической профилактики гриппа у детей./ Автореф. дисс. .докт. мед. наук. СПб.- 1999. 25с.

44. Елисеева М. Ю., Царев В. Н., Масихи К. Н. и др. Эффективность вспомогательной иммунотерапии у пациентов с иммунодефицитом и часто болеющих детей: систематический обзор и метаанализ применения инозина пранобекса при ОРВИ // РМЖ. -2010.- т. 18.- № 5 (369).- С. 313-320.

45. Ерофеева, Н.В. Эффективность работы дневного стационара при детской поликлинике / Экономика здравоохранения. 2007. - № 6. -С. 34-37.

46. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. -М.: Медицина, 1996. 240 с.

47. Жерносек В.Ф., Ушакова О.С., Зайцев Д.В. Опыт применения Бронхипрета в лечении острых заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста/ Мед.новости. - №2.- 2008.- С.55-56.

48.Жукова О. Б., Рязанцева Н. В., Новицкий В. В. Вирусная персистенция: иммунологические и молекулярно-генетические аспекты // Бюллетень сибирской медицины. 2003. № 4. С. 113-119.

49. Зайцева О.В. Муколитики в лечении болезней органов дыхания у детей // Consilium provisorum.- 2005. № 1. -С. 24-26.

50. Зайцева, О. В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей / О. В. Зайцева // Пульмонология. - 2007. - №4. - с. 106- 111.

51. Зайцева О.В., Локшина Э.Э. Использование противокашлевых лекарственных препаратов в комплексной терапии острых респираторных инфекций у детей.// Педиатрическая фармакология.М. 2009. -N 4.-С.100-105.

52. Зайцева О.В., Барденикова С.И., Зайцева C.B., РычковаТ.И., Локшина Э.Э. Современные аспекты патогенетической терапии кашля у детей.//Лечащий врач. -2010 г. №2.

53. Замахина Е. В., Фомина В. Л., Кладова О. В. и др. Клинико-патогенетическое значение персистенции респираторных вирусов у часто болеющих ОРЗ детей // Педиатрия.- 2009. Т. 87, № 3.- С. 42^17.

54. Заплатников А. Л. Принципы рациональной терапии острых респираторных инфекций у детей раннего возраста / А. Л. Заплатников // Мать и дитя, специальный номер Русского медицинского журнала. - 2004. - Т. 12,№13.-С. 790-795.

55. Заплатников А.Л., Глухарева Н.С., Кароид Н.В. и др. Муколитическая терапия в комплексном лечении детей с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания./ Cons. Med. Педиатрия (Прил.).- 2011. -№1:.- С. 38-40.

56. Зарубаев В. В., Калинина И. А., Анфимов П. М. и соавт. Изучение противовирусной активности препарата Изопринозин в отношении респираторных вирусов./Отчет о НИР, НИИ Гриппа РАМН// СПб. -2008.

57. Земсков В. М. Иммуномодулирующие свойства препаратов инозина и их аналогов./ Успехи современной биологии.- 1989.-Т. 107. Вып. 1.- С. 69-78.

58. Зыков К.А. Перспективы применения амброксола в пульмонологии //Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача 2009. №3

59. Иванова В.В. Состояние иммунитета и резистентности детей, больных ОРВИ, и методы корригирующей терапии // Автореферат дисс. докт.мед.наук. 1986.-М.- 26с.

60. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Монахова Н.Е. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей./ СПб: Фолиант, 2007.

61. Исакова Л.Е., Окушко Н.Б., Фрид Э.М., Энсор Т. Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения. // Кемерово: СибформС. 2000. - 160 с.

62. Исмагилов М.Ф., Назипова А.Я., Сафин Г.М. Дневные стационары -стационарзамещающая форма организации медицинской помощи населению. / Неврологический вестник, 2006.-N 3-4.- С. 105-106.

63. Калининская A.A. Научное обоснование медико-организационных основ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи населению Российской Федерации (на примере Тверской, Самарской, Брянской областей и Ставропольского края): Автореф. докт. дисс. - М., 2000.

64. Калининская A.A. Организационные формы работы и основные показатели деятельности стационара на дому / Калининская A.A., Бальзамова JI.A. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №1. - С.25-27.

65. Калининская A.A., Стукалов А.Ф. и др. Стационарозамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - №6. -С. 5-8.

66. Караулов A.B. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний / A.B. Караулов, С.И. Сокуренко, Г.В. Бармотин // Иммунопатология. 2000. - №1. -С. 71-73.

67. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. СПб./ Гиппократ. 2000. - 184 с.

68. Катосова JI.K., Балаболкин И.И., Зубкова И.В., Булгакова В.А., Седова М.С. Оценка эффективности применения иммуномодулятора комбинированного действия инозин пранобекса для профилактики респираторных инфекций у детей с аллергией/ Педиатрическая фармакология.- 2010.-N 5.-С.30-37.

69. Кеммерих Б., Эберхардт Р., Штаммер X. Эффективность и переносимость комбинации травы тимьяна и плюща в виде жидкого экстракта против плацебо у пациентов, страдающих острым бронхитом с продуктивным кашлем. Проспективное, двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование./ РМЖ, 20(16) - 2008.- С. 1333-1340.

70. Кешишян Е.С., Семина Г.Ю. Эффективность противокашлевого препарата Бронхипрет у детей раннего возраста. / Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии// М.- № 3. Том 3.- 2006.- С.

71. Киселев О.И. Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей / Под ред. О.И. Киселева. СПб., 2004. - 96 с.

72. Клинико-экономические исследования. Общие положения. Министерство здравоохранения РФ. Приказ №163.- 2002.

73. Клинико-экономический анализ под редакцией Воробьева П. А./ М. «Ньюдиамед» .- 2008.- С.

74. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ / Ю.Б. Белоусов, О.И. Карпов, М.В. Леонова, О.В. Ефременкова // «Качественная клиническая практика», спецвыпуск «Профилактика и лечение ОРВИ». 2002 г. - С. 18-33.

75 .Кожевникова Т.Н. Стационарзамещающие технологии в

пульмонологической помощи детям. / Пульмонология детского возраста: проблемы и рещения// М- 2003.- С.238-241.

76. Крыжановский В.А. Применение Гроприносина для профилактики и лечения ОРВИ у больных хронической обструктивной болезнью легких. Медицина, 2006; 3: 74-78. 96. 97. Кожевникова Т.Н. Стационарозамещающие технологии в пульмонологической помощи детям/ Пульмонология детского возраста: проблемы и решения// М. -2003.- 238-240 с.

77. Коломиец А.Г. Этиологическая структура респираторных вирусных заболеваний и современные возможности терапии / А.Г. Коломиец, Н.Д. Коломиец, В.П. Ловицкий // Клин. мед. 1997. - № 2. - С. 6-12.

78. Комаров Ю.М. Реорганизация стационарной медицинской помощи в Российской Федерации и зарубежных странах. М. - 1998, НПО «Медсоцинформ». - С. 31.

79. Комаров Ю.М. Стратегия развития здравоохранения в РФ // Здравоохранение. 2008. - № 2. - С.53-62.

80. Кондюрина, Е. Г. ОРВИ и бронхиальная астма / Е. Г. Кондюрина, Т.Н. Елкина, В. В. Зеленская // Лечащий врач. - 2005.- №9. - С.28-32.

81. Коненков В. И. Медицинская и экологическая иммуногенетика. Новосибирск./ СО РАМН, 1999. 250 с.

82.Корж А.Н. Опыт применения Бронхипрета® в комплексном лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. // Здоровье Украины. Киев. 2005. - № 18.- С.49.

83. Коровина H.A., Чебуркин A.B., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей // Москва, 1998.-С.З-44.

84. Коровина H.A., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра./М.: Медпрактика, 2004.-237с.

85. Косенко И.М. Фитопрепараты в лечении кашля у детей.// Consilium Medicum. Педиатрия. 2009,- №4,- С.

86. Косенко И. М. О рациональном выборе фармакотерапии при заболеваниях, сопровождающихся кашлем // Consilium Medicum. Педиатрия. 2010.-№3.-С. 33-40.

87. Костинов М.Л. Иммунокоррекция в педиатрии. М.: Медицина для всех, 2001.-237 с.

88. Костромина В.П., Ярощук Л.Б. Возможности лечения неспецифических заболеваний легких в педиатрической практике / Здоровье Украины. Киев. -№3 (136).- 2006.

89. Кучеренко В.З. Шляпников В.В. Особенности организационно-финансовой деятельности медицинских учреждений в современных экономических условиях // Экономика здравоохранения. 2007. - № 4. - С. 5-8.

90. Логинова С. Я., Борисевич С. В., Максимов В. А., Бондарев В. П. Оценка токсичности неспецифических противовирусных средств, предназначенных для профилактики и лечения опасных и особо опасных вирусных инфекций.//Антибиотики и химиотерапия, -2009. -т.54, -№3-4, -С.11-14.

91. Луцкевич B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранением/Учебное пособие. СПб. -2003. - 184 с.

92. Лыткина И.Н. Оценка эффективности некоторых современных препаратов при проведении неспецифической профилактики ОРВИ в детских организованных коллективах / И.Н. Лыткина, H.A. Волкова // Детские инфекции 2004. - №4. С.49-54.

93. Малахов А.Б., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Ревякина В.А. Современные аспекты профилактики респираторных инфекций у детей с атопией./ Лечащий врач. 2007.- №7. - С.

94. Малеев В.В., Е.П.Селькова Е.П., Простяков И.В., Осипова Е.А. Фармакоэпидемиологическое исследование течения гриппа и других ОРВИ в сезоне 2010/11 гг./Инфекционные болезни, 2012, т. 10,- №3,-С.1-9.

95. Маркова Т. П. Применение изопринозина для профилактики повторных респираторных инфекций у часто болеющих детей.//Фарматека, -2009, -№6, -С. 46-49.

96. Маркова Т. П. Применение иммунотропных препаратов в комплексном лечении и вакцинации детей с иммунодефицитными состояниями: автореферат дисс. доктора медицинских наук./ М.- 2011. - 48 с.

97. Марциан О. Лечение острого бронхита у детей и подростков./ Соврем, педиатрия.- №4(26).- 2009.- С. 72-76.

98. Мельникова И. М., Мизерницкий Ю. Л., Батожаргалова Б. Ц., Логиневская Я. В. Современные принципы муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями // Рос. вестник перинат. и педиатрии.- 2011.- Т. 56. № 2.- С. 45-50.

99. Мизерницкий Ю. Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под общ. ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина). Т. 1. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии (под ред. С. Ю. Каганова).// М.: Медпрактика-М.- 2002,- С. 123-140.

100. Мизерницкий Ю. Л., Мельникова И. М., Батожаргалова Б. Ц. и др. Муколитическая терапия при заболеваниях нижних дыхательных путей // Врач.- 2009.- № 12.- С. 78-82.

101. Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н. Современные мукоактивные препараты в терапии острых респираторных заболеваний у детей // Consilium medicum. Педиатрия. 2007. Т. 9. № 1. С. 53-56.

102. Митковская О. А. Взаимное влияние атопических и респираторных инфекционных заболеваний /О. А. Митковская, В. С. Мошкевич //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-й: сб. резюме. М., -2004.- С. 289.

103. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В. и др. Оценка эффективности стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению. Материалы симпозиума "Развитие государственной медицины в России". Москва, 20 ноября 2003 г. НИИ им. Н.А.Семашко. -2003.-С. 124-125.

104. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В. Медицинская, социальная и экономическая эффективность организации работы дневного стационара // Здравоохранение. 2006. - №8. - С. 17-29.

105. Мынбаев O.A., Елисеев М.Ю., Масихи К.Н., МанухинИ.Б., ЦаревВ.Н. Гроприносин - высокоэффективный иммуностимулятор для «трудных» пациентов с нарушениями в иммунной системе/ Трудный пациент.-т.7.- №8-9.-2009. С.5-11.

106. Намазова JI. С., Таточенко В. К., Алексина С. Г. и др. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и HIB-инфекции часто болеющих детей (пособие для врачей) // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4(1): 67-81.

107.Нестерова И. В. Стратегия и тактика иммунотерапии вторичных иммунодефицитов с инфекционным синдромом.//Вестник МЕДСИ, -2009, -№3, - С. 24-32.

108. Новое в профилактике и терапии гриппа и ОРВИ у детей / Л.В. Осидак и др. // Лечащий врач. 2003. - №2 - С.75-76.

109. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2010 году / Государственный доклад. М. // Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2011. - 431 с.

110. Овчаренко Л.С., Медведев В.П., Бородин А.Б., Редько И.И., Андриенко Т.Г., Вертегел A.A., Жихарева Н.В., Самохин И.В. Мукоактивная терапия при лечении бронхообструктивного синдрома различного генеза у детей / Справочник специалиста (пульмонология)// Дон. 2005,- № 16 (176).

111. Овчаренко Л.С., Вертегел A.A., Андриенко Т.Г. Рациональная мукотропная терапия острого обструктивного бронхита у детей / Совр. Педиатрия.- 2006 № 4.- с.45-48.

112. Омельяновский В.В. Что такое фармакоэкономика. Методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение / В.В. Омельяновский, Ю.Б. Белоусов, Ю.Н. Попова // Инфекции и антимикробная терапия. 2000; 1 (3). - С. 80-85.