Сравнение эффективности Амиодарона и Пропафенона для профилактики и купирования пароксизмов фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Галанихина, Екатерина Александровна

• Галанихина, Екатерина Александровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Галанихина, Екатерина Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ 6-11 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТРУРЫ

1. Патогенез развития фибрилляции предсердий 12-14

2. Основные электрофизиологические механизмы ФП 14-16

3. Роль атрио-вентикулярного проведения в патогенеза ФП

4. Актуальность проблемы для сердечно-сосудистой хирургии

5. Профилактика ФП в послеоперационном периоде после кардиохирургических операций

а) р-адреноблокаторы

б) Блокаторы кальциевых каналов

в) I класс антиаритмических препаратов

г) III класс антиаритмических препаратов

д) Амиодарон

е) Магния сульфат

ж) НПВС

6. Пропафенон- фармакологические свойства и место

в современной антиаритмической терапии 34-43 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

1. Критерии включения в исследование

2. Критерии исключения из исследования

3. Сравнение антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования-

4. Сравнение антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Результаты сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования 58-65

2. Результаты сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования 65-70

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 70-81

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 81-86

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AV-узел атриовентрикулярный узел

EHRA European Heart Rhythm Association

Са2+ ионы кальция

SA сииоатриальиый (синусовый) узел

Sp02 насыщение артериальной крови кислородом

ААП антиаритмические препараты

АГ артериальная гипертензия

АИК аппарат искусственного кровообращения

АКШ аортокоронарное шунтирование

АЛТ аланинаминотрансфераза

ACT аспартатаминотрансфераза

БРА блокаторы реценторов к ангиотензину II

в/в внутривенное введение препарата

в/м внуртимышечной введение препарата

ДИ доверительный интервал

ДКМП дилатационная кардиомиопатия

ЖТ желудочковая тахикардия

жэ желудочковая экстрасистолия

И-АПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИМ ишемия миокарда

имт индекс массы тела

к+ ионы калия

КВД кардиовертер дефибриллятор

КФК креатинфосфокиназа

КЩС кислотно-основное состояние

лж левый желудочек

лнпг левая ножка пучка Гисса

МА мерцательная аритмия

нжт наджелудочковая тахикардия

нпвс нестероидные противовоспалительные средства

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ош отношение шансов

п/к подкожное введение препарата

пнпг правая ножка пучка Гисса

тп трепетание предсердий

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс сердечной недостаточности

ФП фибрилляция предсердий

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

хсн хроническая сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнение эффективности Амиодарона и Пропафенона для профилактики и купирования пароксизмов фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Фибрилляция предсердий (ФП)- нарушение ритма, которое имеет большое клиническое значение в связи с большой распространённостью, неблагоприятными клиническими последствиями. У большого количества больных фибрилляция предсердий приводит к существенному ухудшению состояния, вследствие падения сердечного выброса, что является результатом выпадения систолы предсердий, тахикардии и собственно аритмии, появлению и нарастанию сердечной недостаточности, ишемии, создаёт условия для внутрипредсердного тромбоза с последующим развитием тромбоэмболии в жизненно важные органы, что непосредственно угрожает жизни пациента.

У пациентов, перенёсших операцию аортокоронарного шунтирования, фибрилляция предсердий является самым частым нарушением ритма сердца, вне зависти от вида операции с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) или без искусственного кровообращения (ИК), в среднем составляет 28,3% (по некоторым данным частота ФП достигает 40%), с пиком возникновения на 2-4 сутки [6,7]. По данным американской ассоциации кардиологов, фибрилляция предсердий увеличивает сроки пребывания больного в палате интенсивной терапии в среднем на 12 часов, в стационаре на 2 суток и значительно повышает стоимость лечения [11]. У пациентов после операций аортокоронарного шунтирования, имеются факторы риска развития фибрилляция предсердий, характерные как для всех пациентов, страдающий ИБС (диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), снижение его сократительной способности, появление митральной ре-гургитации, множественные критические стенозы в бассейнах огибающей артерии и правой коронарной артерии), так и факторы риска, связанные с проведением оперативного вмешательства и искусственного кровообращения

(хирургические манипуляции на предсердиях во время операции, ишемия во

б

время пережатия аорты, канюляция предсердий, воспаление в области послеоперационной раны, посткардиотомный синдром, послеоперационный болевой синдром. В послеоперационном периоде имеют большое значение преходящие факторы: анемия, гипокалиемия, тромбоэмболия, любые тяжёлые состояния (сепсис, уремия, злокачественные опухоли). Фибрилляция предсердий может быть спровоцирована применением психотропных и наркотических веществ, медикаментов: эуфиллин, ингаляционные адреномиметики, тиазидные и петлевые диуретики.

Анализ работ, посвященных профилактике и лечению острых пароксизмов фибрилляции предсердий после операций реваскуляризации миокарда, показал, что в настоящий момент данной проблеме уделяется большое значение. Предложены различные схемы профилактической антиаритмической терапии с использованием Р-адреноблокаторов, амиодарона, соталола, дигоксина, блокаторов кальциевых каналов, однако в настоящее время нет единого стандарта профилактики и лечения больных с послеоперационными предсердными аритмиями [5,7,8,9,12,14]. Крупных рандомизированных исследований, посвящённых профилактике фибрилляции предсердий после операции на открытом сердце (в частности после операцийаотрокоронарного шунтирования) не проводилось. Наиболее полный метаанализ 52 работ, которые отражали фармакологические стратегии для профилактики ФП у 10000 больных, подвергшихся операции на сердце, проведён Б1Вотешсо Ю и соавт (2005 г). В основных выводах метаанализа отражены сроки типичного времени развития фибрилляции предсердий после операций реваскуляризации миокарда, отсутствие необходимости длительной профилактики более 4-6 недель, выявлены основные факторы развития ФП, подтверждено профилактическое действие р-адреноблокаторов. Однако, в связи с различными схемами назначения антиаритмических препаратов, используемых в различных исследованиях, авторы не делаю однозначного вывода о принципах проведение эффективной профилактической антиаритмической терапии и лечения

наджелудочковых нарушений ритма (в том числе ифибрилляции предсердий) после операций на открытом сердце.

Таким образом, профилактика и лечение нарушений ритма после операций реваскуляризации миокарда по-прежнему остаётся актуальной проблемой. В настоящий момент не существует единого стандарта эффективной профилактической антиаритмической терапии и лечения наджелудочковых нарушений ритма (в том числе фибрилляции предсердий) после операций аортокоронарного шунтирования. Решение данной задачи позволит сократить количество послеоперационных осложнений, снизить время нахождения пациента в отделении реанимации и общую длительность госпитализации, а так же стоимость лечения пациента (учитывая стоимость терапии осложнений) и повысить безопасность больного в раннем послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать методы профилактики и лечения пароксизмов фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного шунтирования.

ЗАДАЧИ

1. Определить частот и время возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии после операции реваскуляризации миокарда.

2. Сравнить эффективность препаратов Амиодарон и Пропафенон для профилактики пароксизмов мерцательной аритмии у больных после операции реваскуляризации миокарда.

3. Оценить антиаритмическую активность препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцательной аритмии после операций реваскуляризации миокарда.

4. Разработать протокол профилактики и лечения пароксизмальной мерцательной аритмии в после операции реваскуляризации миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Проведено проспективное рандомизированное исследование, целью которого явилось сравнение антиаритмической активности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения и профилактики ФП после операций АКШ.

2. Изучена оценка частота возникновения мерцательной аритмии после операции реваскуляризации миокарда в группах без антиаритмической терапии, а так же на фоне различных схем назначения изучаемых антиаритмических препаратов.

3. Выявлены основные факторы риска развития мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде.

4. Полученные в работе научные результаты положены в основу разработанного протокола профилактики и лечения мерцательной аритмии после операций реваскуляризации миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Эффективная профилактика и быстрое купирование пароксизмальной мерцательной аритмии после операции реваскуляризации миокарда предотвращает развитие осложнений, обусловленных основными звеньями патогенеза мерцательной аритмии, способствует ранней активизации пациента, уменьшает время пребывания в отделении реанимации и в стационаре.

2. Разработанный протокол профилактической антиаритмической терапии позволяет значимо снизить частоту послеоперационной пароксизмальной мерцательной аритмии.

3. Предложенная тактика антиаритмической терапии для купирования приступа аритмии способствует более быстрому восстановлению синусового ритма, позволяет повысить безопасность пациента в послеоперационном периоде, без увеличения количества побочных эффектов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика по применению схемы профилактики и лечения фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования с использованием препарата Пропафенон внедрена в практическую деятельность отдела анестезиологии и интенсивной терапии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация состоялась на совместном заседании отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ 1 МГМУ им. И. М. Сеченова. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на ежегодных сессиях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицино, 2009 и 2011 г.г.) и на 8-м международном научно-практическом симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение». (Черногория, 2010 г).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них - в изданиях, рецензируемых ВАК - 4 публикации.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии 2 ФГУБ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками, содержит 11 таблиц. Библиографический список включает в себя 100 источников, из них 30 отечественных и 70 зарубежных авторов.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий(ФП)- наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с частотой 350-600 в мин (micro re-entry) и ухудшением их сократительной функции (выпадением их механической систолы). Частота сокращения желудочков при ФП зависит от электрофизиологических свойств атрио-вентрикулярного узла (AV узла), частоты волн фибрилляции, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а так же от действия препаратов.

ФП- нарушение ритма, которое имеет большое клиническое значение в связи с большой распространённостью, неблагоприятными клиническими последствиями. У большого количества больных ФП приводит к существенному ухудшению состояния, вследствие снижения сердечного выброса, что является результатом выпадения «предсердной надбавки», тахикардии и собственно аритмии, то есть чередованию короткой и длинной диастолы, приводящего к дополнительному снижению выброса на 15%, появлению и нарастанию сердечной недостаточности, ишемии, ощущения перебоев в работе сердца. Высокая частота желудочкового ритма сопровождается нарушением наполнения желудочков из-за сокращения диастолы. Замедление межжелудочковой или внутрижелудочковой проводимости, зависимое от частоты сердечных сокращений, может привести к дисинхронии левого желудочка и дополнительному снижению сердечного выброса. Нерегулярный желудочковый ритм также способен снизить сердечный выброс. ФП создаёт условия для внутрипредсердного тромбоза с последующим развитием тромбоэмболии в жизненно важные органы (мозг, коронарные артерии, почки, кишечник), что непосредственно угрожает жизни пациента. Основные механизмы образования тромбов при ФП соответствуют постулатам теории тром-бообразования

Вирхова: стаз крови, дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция. Так, образованию тромбов в ушке левого предсердия, способствуют его анатомические особенности: узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул. ФП приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка левого предсердия за счёт сокращения прилежащей стенки левого желудочка — к замедлению кровотока в ушке левого предсердия. Кроме того, ФП характеризуется активацией системы свёртывания крови и агрегацией эритроцитов. Нарушается также функция эндотелия, о чем свидетельствует повышение уровня маркера повреждения эндотелия — фактора фон Виллебранда — в крови [68].

По мнению М.С. Кушаковского (1992), все многочисленные причины тахи - и брадиаритмий с электрофизиологических позиций могут быть объединены в 3 условных класса: а) сдвиги нейрогенной, эндокринной регуляции, изменяющие течение электрических процессов в специализированных или сократительных миокардиальных клетках; б) болезни миокарда, его аномалии врождённые или наследственные дефекты с повреждением биоэлектрических мембранных структур или с разрушением клеточных структур; в) со-четанные органические и регуляторные заболевания сердца.

Любые структурные заболевания сердца могут вызывать медленное, но прогрессирующее структурное ремоделирование желудочков и предсердий. В предсердиях этот процесс характеризуется пролиферацией и дифференци-ровкой фибробластов в миофибробласты, повышенным отложением соединительной ткани и фиброзом. Структурное ремоделирование приводит к электрической диссоциации между мышечными пучками локальной неоднородностью проведении, способствующих развитию и сохранению ФП. Этот электро-анатомический субстрат вызывает появление множественных небольших очагов циркуляции возбуждения (re-entry).

2. ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

В основе патогенеза развития ФП лежит феномен re-entry, замкнутая цепь, по которой циркулирует возбуждение. Анатомически обусловленные цепи обычно имеют центральное препятствие, вокруг которого происходит циркуляция возбуждения. У части больных с трепетанием предсердий цепь reentry представлена круговыми мышечными волокнами вокруг естественного препятствия - отверстия трёхстворчатого клапана. Так же существуют функционально обусловленные замкнутые цепи проведения возбуждения, существование которых, форма и размер зависят от электрофизиологических свойств ткани сердца.

Различают несколько видов re-entry (рис.1):

1. По типу ведущего цикла, характерного для фибрилляции предсердий, возбуждение циркулирует вокруг центрального участка, который находиться в состоянии рефрактерности благодаря постоянной бомбардировке его импульсами со всех сторон замкнутой цепи.

2. Типа «ротор» многими чертами напоминает re-entry типа «ведущего цикла». Этот термин используется для пространственного описания циркулирующей вокруг центрального препятствия волны возбуждения в 2 или 3 проекциях. Это может быть причиной мономорфной желудочковой тахикардии, полиморфной желудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия (ЖТ) типа «пируэт», фибрилляции желудочков, а так же МА.

3. Re-entry, обусловленное анизотропией миокарда, связано с различной скоростью распространения импульса вдоль и поперёк мышечных волокон миокарда. Скорость распространения возбуждения вдоль мио-кардиальных волокон 0,5 м/с, поперёк 0,05м/с. Данный механизм может иметь значение в возникновении желудочковых аритмий в по-дострой фазе инфаркта миокарда.

4. Re-entry, обусловленное механизмом отражения, может возникать в волокнах Пуркинье с замедленным антеградным проведением, например на фоне ишемии миокарда, это приводит к появлению феномена продольной диссоциации на уровне межклеточных соединений и создаёт условия для возникновения циркуляции волны возбуждения. Обуславливает возникновение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ).

А Эктеличеегий В " Ч Мм о*« ста «иные . - -»

A. Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звёздочкой) часто находится в области лёгочных вен. Это приводит к небольшим волнам фибриллярного проведения, как при множественных волнах re-entry.

B. Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются. LA - левое предсердие; PV - лёгочная вена; ICV - нижняя полая вена; SCV -верхняя полая вена; РА - правое предсердие, -эктопический очаг возбуждения.

К причинам ФП относятся как заболевания сердца, которые приводят к непосредственному повреждению миокарда предсердий или его перегрузке, носят прогрессирующий характер и не могут быть устранены радикально, так и заболевания с повреждением миокарда предсердий преимущественно на метаболическом уровне, своевременное лечение которых может привести к существенному облегчению течения ФП.

KV

Рисунок 1. Формирование волн re-entry в ткани предсердий.

1. Артериальная гипертензия. Непосредственной причиной ФП становится хроническая перегрузка левого предсердия у больных с гипертрофией миокарда ЛЖ и развитием его диастолической дисфункции.

2. ИБС. В развитии ФП имеют значение диастолическая дисфункция ЛЖ, снижение его сократительной способности, появление митральной регур-гитации. У больных с множественными критическими стенозами в бассейнах огибающей артерии и правой коронарной артерии, можно ожидать развитие ФП и без инфаркта миокарда в анамнезе. Есть данные о том, что проведение реваскуляризации, достоверно снижает частоту развития ФП [21,102].

3. Врождённые и приобретённые пороки сердца. Особенно митральные пороки, которые рано ведут к перегрузке ЛП.

Другие заболевания, приводящие к изменению электрофизиологческих свойст ткани предсрердий, и способствующие развитию ФП: инфекционный эндокардит, кардиомиопатии (дилитатционная, гипертрофическая, рестрик-тивная и др.) мио- и перикардиты, хроническое лёгочное сердце, тиреотоксикоз, опухоли сердца (миксомы), «спортивное сердце», синдром сонного апноэ (имеют значение вагусный рефлекс, лёгочная и системная гипертензия, гипоксия), ожирение (возрастание ИМТ на 1 единицу приводит к увеличению относительного риска ФП на 4%), алкогольная миокардиодистрофия, синдром Бругада, синдром укороченного интервала (^Т.

Преходящие факторы, способствующие развитию ФП: анемия, гипока-лиемия, тромбоэмболия, любые тяжёлые состояния (сепсис, уремия, злокачественные опухоли). ФП может быть обусловлена применением психотропных и наркотических веществ, медикаментов: эуфиллин, ингаляционные ад-реномиметики, тиазидные и петлевые диуретики, операции на открытом сердце.

3. РОЛЬ АТРИОВЕНТИКУЛЯРНОГО ППРОВЕДЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ФП.

У пациентов с ФП и нормальной проводящей системой (при отсутствии дополнительных проводящих пучков или дисфункции пучка Гиса и волокон Пуркинье), атрио-вентрикулярный узел выступает в роли фильтра, препятствующего значительному увеличению частоты желудочкового ритма. Основными механизмами, ограничивающими атрио-вентрикулярное проведение, являются рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и скрытое проведение. Электрические импульсы, достигающие атрио-вентрикулярного узла, могут не проводиться к желудочкам, но при этом изменять рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, замедляя или блокируя последующие сокращения предсердий. Изменения тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы определяют изменчивость частоты сокращений желудочков сердца в течение дня или при физической нагрузке. Высокая вариабельность желудочкового ритма часто с трудом поддается лечению. Сердечные гликозиды, урежающие сердечный ритм за счет увеличения парасимпатического тонуса, эффективно контролируют частоту сердечных сокращений в покое, но в меньшей степени уменьшают ее во время физической нагрузки. Бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция снижают частоту желудочкового ритма в покое и при нагрузке.

4. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ДЛЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Одним из наиболее частых осложнений операций АКШ является фибрилляция предсердий (ФП) [11,12,16]. У пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК), ФП развивается в 28,3% случаев (по некоторым данным частота ФП достигает 40%), с пиком возникновения на 24 сутки [6,7]. У больных, оперированных без применения аппарата искусственного кровообращения, так же высока частота возникновения нарушений ритма - около 10% [24-27, 36, 40, 77, 78]. Фибрилляция предсердий может

17

быть причиной дискомфорта больных, тахикардии, нарушений гемодинамики и кровоснабжения миокарда, что увеличивает риск развития тромбоза предсердий, тромбоэмболических осложнений, синкопе, внезапной остановки кровообращения и смерти.

Фибрилляция предсердий в раннем послоперационном периоде после операций аортокоронарного шунтирования чаще возникает у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет), при наличии пароаритмии в анамнезе, увеличении левого предсердия (ЛП), зависит от степени поражения коронарного русла, а так же в результате повышения уровня адреналина крови и уменьшение уровня сывороточного магния [1,10,30,34,35,]. Патогенез послеоперационных предсердных аритмий изучен не полностью. В результате возрастных изменений (фиброз ткани предсердия), продолжительной перегрузки объёмом, хирургических манипуляций на предсердиях во время операции (ишемия во время пережатия аорты, канюляция предсердий), воспаления в области послеоперационной раны, посткардиотомного синдрома, развивается электрофизиологическая нестабильность миокарда предсердий (неоднородное проведение импульсов по предсердиям вызывает функциональный блок в определённой зоне), что и является причиной возникновения нарушений ритма [6,12,15].

Частота развития ФП в послеоперационном периоде после операции АКШ, по данным большинства авторов, не зависит от техники проведения АКШ с использованием аппарата ИК или без него [25,27,28], или незначительно превосходит в группе с РЖ [24,26]. Отмечается более частое возникновение нарушений ритм в группе сочетанных операций АКШ и протезирования клапанов сердца [13, 14,15,30,34,].

Д-р Jacqueline Leung и соавт. считают, что сходство структурных и функциональных изменений ткани предсердия у больных с послеоперационной фибрилляцией предсердий (ФП) и у пожилых пациентов с хронической ФП позволяет предположить и патофизиологическое сходство этих состояний [23].

С помощью интраоперационной череспищеводной эхокардиографии авторы

18

определяли функцию и размеры (ЛП) у 300 пациентов, которым выполнялось селективное коронарное шунтирование. Вплоть до выписки сердечный ритм постоянно мониторировался с помощью телеметрии. Оказалось, что у больных, с развившейся после шунтирования ФП, были больше исходные размеры самого ЛП и его ушка и меньше фракция выброса ЛП. Независимыми предикторами ФП были возраст, площадь поверхности тела, белая раса, а также систолическая дисфункция ЛП после шунтирования (фракция наполнения не выше 0.36, отношение шансов, ОШ, 2.51) и нарушение расслабления левого желудочка (длительность Т более 270 мс, ОШ 2.89). Исследователи считают, что наиболее перспективной стратегией профилактики ФП у больных, которым проводится операция на сердце, может стать оценка исходных факторов риска, поэтому терапевтические подходы должны включать не только назначение антиаритмических препаратов, но и уменьшение размеров левого предсердия и нормализацию его диастолического заполнения.

5. ПРОФИЛАКТИКА ФП В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АОРТКОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ.

Профилактике ФП в послеоперационном периоде уделяется большое значение. Предложены различные схемы профилактической антиаритмической терапии с использованием (3-адреноблокаторов, амиодарона, соталола, дигоксина, блокаторов кальциевых каналов, однако в настоящее время нет единого стандарта профилактики и лечения больных с послеоперационными предсердными аритмиями [ 5,7,8,9,12,14].

01Ботетсо Ю и соавт. провели метаанализ 52 работ, которые отражали фармакологические стратегии для профилактики ФП у 10000 больных, подвергшихся операции на сердце. Наджелудочковые аритмии, включая ФП, развивались у 29% больных, не получающих профилактическую терапию, в сравнении с 12%, которым назначался амиодарон во внутривенной форме, у

5. Все больные, если не имеют противопоказаний, должны получать в до и послеоперационном периоде (3-блокаторы. Больным с высоким риском развития послеоперационных ФП и непереносимостью или противопоказаниями к назначению Р-блокаторов необходимо назначать антиаритмическую терапию: соталол или амиодарон.

Так же было изучено влияние различных препаратов на течение после-операцинного периода:

а)р-адреноблокаторы. В связи с тем, что больные после операции на сердце в послеоперационном периоде чаще всего отмечается тенденция к повышению симпатического тонуса, риск после операционных ФП возрастает. 5-блокаторы являются антагонистами эффектов катехоламинов в отношении действия на миокард и активно изучаются в качестве профилактических препаратов в этой области. Время назначения терапии Р-блокаторами является важным фактором в развитии послеоперационных ФП. Пациенты, получавшие длительное время пропранолол до операции и низкие дозы после операции, имели низкую частоту НЖТ (5%) по сравнению с 40% у больных, принимавших пропранолол только до операции и с 27% только в послеоперационном периоде [16]. Тем не менее, 81тГе1 и соавт. не выявили снижения частоты наджелудочковых тахикардий (НЖТ) у больных, получающих профилактику пропранололом, меньшая частота НЖТ была отмечена у больных, получающих пропранолол до операции и после, чем у больных, не получающих Р-блокаторы после операции (9,9% против 13,8%, недостоверно). В дополнение к свойствам Р-блокаторов эффективно предотвращать ФП после операций на сердце, было также показана их роль в снижении летальности у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам. При анализе 200 историй болезни кардиологических больных, перенесших внесердечные хирургические вмешательства, назначение атенолола непосредственно перед операцией и в течение 7 дней после нее, отмечено снижение летальности на 55% (9,1% против 20,8%) за 2 года. Таким образом, в связи с высокой эффективностью Р-блокаторов в снижении частоты послеоперационных ФП, и что

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Галанихина, Екатерина Александровна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Aasbo JD, Lawrence AT, Krishnan K h coaBT. Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Intern Med2005 Sep 6;143(5):327-36

2. Ahlsson AJ, Bodin L, Lundblad OH, Englund AG. Postoperative atrial fibrillation is not correlated to C-reactive protein. Ann Thorac Surg. 2007 Apr;83(4): 1332-7.

3. Athanasiou T., Aziz O., Mangoush O. Do Off-Pump Techniques Reduce the Incidence of Postoperative Atrial Fibrillation in Elderly Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting? The National Heart and Lung Institute, Imperial College of Science, Technology and Medici.

4. Bagshaw S.M., Galbraith P.D., Mitchell L.B., et al. Prophylactic amiodarone for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a metaanalysis. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1927- 1937.

5. Biatrial Pacing to Prevent Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Wing-Kuk Au, FRCS, Shiu-Wah Chiu, FRCS, Man-Ping Sun, BSc, Lik-Ching Cheung, FRCS, Lik-Cheung Cheng, FRCS Asian Cardiovasc Thorac Ann 2003;11:222-225

6. Buckley M.S., Nolan P.E. Jr, Slack M.K., et al. Amiodarone prophylaxis for atrial fibrillation after cardiac surgery: meta-analysis of dose response and timing of initiation. Pharmacotherapy 2007; 27: 360-368.

7. Buckley MS, Nolan PE, Slack MK.. Amiodarone prophylaxis for atrial fibrillation after cardiac surgery: meta-analysis of dose response and timing of initiation. Pharmacotherapy 2007 Mar; 27(3):360-8.

8. Budeus M, Hennersdorf M, Perings S, Röhlen S, Schnitzler S, Felix O,. Relationship between atrial histopathology and atrial fibrillation after coronary bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Jun; 131(6): 1364-72

9. Burgess D.C., Kilborn M.J., Keech A.C. Interventions for prevention of post-operative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a metaanalysis. Eur Heart J 2006; 27: 2846-2857.

10. Butler J, Harriss DR, Sinclair M, Westaby S. Amiodarone-prophylaxis for tachycardia after coronary artery bypass surgery: a randomized double-blind placebo controlled trial. Br Heart J. 1993; 70: 56-60

11. Careetta Q.? Mercanti C.A, De Nardo F. Ventricular conduction defects and atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Multivariate analysis of preoperative, intraoperative and postoperative variables Eur Heart J (1991) 12(10): 1107-1111.

12. Ching- Tai, Shin-Ann Chen. Electrophysiological Mechanisms of Atrial Flutte.. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2006;6(2):119-132

13. Crystal E., Garfinkle M.S., Connolly S.S., et al. Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003611.

14. Daoud E, Strickberger S, Man K, Goyal R, Deeb G, Boiling S, Morady F, et al. Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. New England Journal of Medicine. 337:1785-91. December 18, 1997.

15. Daoud E.G. Management of atrial fibrillation in the post-cardiac surgery setting. Cardiol Clin 2004; 22: 159-166.

16. DiDomenico RJ, Pharm D, Massad MG. Pharmacologic strategies for prevention of atrial fibrillation after open heart surgery. Ann Thorac Surg 2005;79:728-40

17. Dogan SM, Buyukates M, Kandemir O, Aydin M, Gursurer M, Acikgoz S, Yavuzer R, Cam F, Dursun A. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Coron Artery Dis. 2007 Aug;18(5):327-31.

18. Dörge H, Schoendube FA., Schoberer M, Stellbrink C, Voss M, and. Mess-mer BJ. Intraoperative Amiodarone as Prophylaxis Against Atrial Fibrillation After Coronary Operations. Ann Thorac Surg 2000;69:1358 -62

19. Dunning J., Treasure T., Versteegh M., Nashef S.A. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 852-872.

20. Fenster P.E., Comess K.A., Marsh A., et al.Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm by acute intravenous procainamide infusion. Am Heart J 1983; 106: 501-504.

21. Guarnieri T, Nolan S, Gottlieb SO, Dudek A, Lowry DR. Intravenous amiodarone for the prevention of atrial fibrillation after open heart surgery: the Amiodarone Reduction in Coronary Heart (ARCH) trial. J Am CollCardiol 34:343-347. 1999 r.

22. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. Fifth edition. BC Decker inc, 2005.

23. Ho K.M., Tan J.A. Benefits and risks of corticosteroid prophylaxis in adult cardiac surgery: a dose-response meta-analysis. Circulation 2009; 119: 1853— 1866.

24. Hogue CW Jr, Hyder ML. Atrial fibrillation after cardiac operation: risks, mechanisms, and treatment. Ann Thorac Surg 2000;69:300-309

25. Hravnak M., Hoffman L.A., Saul M.A., Thomas G. Zullo and Gayle R. Whitman Bypass Grafting Resource Utilization Related to Atrial Fibrillation After Coronary Artery Am J Crit Care 2002; 11:228-235

26. Hughes M., Lip G.Y. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008; 99: 295-304.

27. Jacqueline E. Tamis-Holland, MD, FACC Peter Homel. Atrial fibrillation after minimally invasive direct coronary artery bypass surgery J Am Coll Cardiol, 2000; 36:1884-1888

28. Jacqueline E. Tamis-Holland, MD, FACC*, Peter Homel, PhD*, Mohammed Durani, MD*, Muhammed Iqbal, MD*, Anton Sutandar, MD*' Atrial fibrillation after minimally invasive direct coronary artery bypass surgery J Am Coll Cardiol, 2000;36:1884-1888

29. Jacqueline Leung. Функция левого предсердия связана с риском фибрилляции после шунтирования. Eur Heart J 2004;25:1836-44.

30. Janusz Sieberta, Jan Rogowskia, Dariusz Jagielaka, Lech Anisimowicza, Romuald Langob, Miroslawa Narkiewicza. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 17 (2000) 520±523

31. Kalus JS, White CM, Caron MF. Indicators of Atrial Fibrillation Risk in Cardiac Surgery Patients on Prophylactic Amiodarone. Ann Thorac Surg 2004;77:1288-92

32. Kerstein J, Soodan A, Qamar M, Majid M, Lichstein E, Hollander G, Shani J. Giving IV and oral amiodarone perioperatively for the prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass surgery: the GAP study. Chest. 2004 Sep;126(3):662-4.

33. Khan I.A. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. JACC 2001; 37: 542-547.

34. Kochiadakis G.E., Igoumenidis N.E., Hamilos M.E., et al. A comparative study of the efficacy and safety of procainamide versus propafenone versus amiodarone for the conversion of recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol 2007; 99: 1721-1725.

35. Kochiadakis G.E., Igoumenidis N.E., Solomou M.C., et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm using acute intravenous procainamide infusion. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12: 75-81.

36. Kuro M., Kamei M., Morita S., Kanmura Y. Carvedilol or versus Metoprolol for the prevention of atrial fibrillation after off-pump coronary bypass surgery: rationale and design of the Carvedilol or Metoprolol Post-Revascularization Atrial Fibrillation Controlled Trial (COMPACT).. Cardiovasc Drugs Ther 2006 Jun;20(3):219-27

37. Lang R.M. Bierig H. et all рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Eur J Echocardiography (2006) 7, 79-108; Россиский кардиологический журнал 2012, 3 (95).

38. Marcus Gregory M., Olgin Jeffrey E., Preventing Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. A New Method Using an Old Tool Division of Cardiology, Elec-trophysiology Section, University of California, San Francisco, 500 Parnassus Ave, MUE 434, San Francisco, CA, 94143-1354. E-mail olgin{at}medicine.ucsf.edup.

39. Marjorie Funk, Sally Richards B., Desjardins Jill. Incidence, Timing, Symptoms, and Risk Factors for Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. «American Journal of Critical Care». 2003;12: 424-433

40. Martinez-Marcos F.J., Garcia-Garmendia J.L., Ortega-Carpio A., et al. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 2000; 86: 950-953.

41. Miller S., Crystal E., Garfinkle M., et al. Effects of magnesium on atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Heart 2005; 91: 618-623.

42. Mitchell LB. Prophylactic therapy to prevent atrial arrhythmia after cardiac surgery. Curr Opin Cardiol. 2007 Jan;22(l): 18-24.

43. Oh J, Chung JH, Kang SM. Use of corticosteroids to prevent atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA. 2007 Jul 18;298(3):283; author reply 283-4.

44. Optimizing anticoagulation technology in the hospital setting safe and cost-effective strategies for thrombosis prophylaxis and treatment. Findings and recommendations of the CLOT (Cost-Lowering Options for Optimizing Thromboprophylaxis) clinical consensus panel. 2006.

45. Owens CD, Ridker PM, Belkin M, Hamdan AD, Pomposelli F, Logerfo F, Creager MA, Conte MS. Elevated C-reactive protein levels are associated with postoperative events in patients undergoing lower extremity vein bypass surgery. J Vase Surg. 2007 Jan;45(l):2-9; discussion 9. Epub 2006 Nov 21

46. Page PL, Plumb VJ, Okumura K, and Waldo AL. A new animal model of atrial flutter. J Am Coll Cardiol, 1986; 8:872-879

47. Patel A.A., White C.M., Gillespie E.L., et al. Safety of amiodarone in the prevention of postoperative atrial fibrillation: a metaanalysis. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: 829-837.

48. Patti G, Chello M, Candura D, Pasceri V, D'Ambrosio A, Covino E, Di Sciascio G. Randomized trial of atorvastatin for reduction of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: results of the ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery) study. Circulation. 2006 Oct 3;114(14):1455-61. Epub 2006 Sep 25..

49. Reimert K, Feindt P, Gams E, Lehmann N, Wieneke H, Sack S, Erbel R, Perings C. Amiodarone prophylaxis for atrial fibrillation of high-risk patients after coronary bypass grafting: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, randomized study. Eur Heart J. 2006 Jul;27(13):1584-91. Epub 2006 Jun 7.

50. Reisinger J., Gatterer E., Lang W., et al. Flecainide versus ibutilide for immediate cardioversion of atrial fibrillation of recent onset. Eur Heart J 2004; 25: 1318-1324.

51. Salamon T., Michler R., MD, Knott K. and David A. Brown, MD OffPump Coronary Artery Bypass Grafting Does Not Decrease the Incidence of Atrial Fibrillation Division of Cardiothoracic Surgery, The Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio. (Ann Thorac Surg 2003;75:505-7)

52. Samuels LE, Holmes EC, Samuels FL. Selective use of amiodarone and early cardioversion for postoperative atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2005 Jan;79(l):l 13-6.

53. Sieberta J., Anisimowicza L, LangoR., Rogowski J. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: does the type of procedure influence the early postoperative incidence? Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:455-459.

54. Singh B.N., Singh S.N., Reda D.J., et al. Amiodarone versus Sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005; 352: 1861-1872.

55. Solomon A J, Greenberg MD, Kilborn MJ, Katz NM. Amiodarone versus a beta-blocker to prevent atrial fibrillation after cardiovascular surgery. Am Heart J. 2001 Nov;142(5):811-5.

56. Stiell I.G., Clement C.M., Symington C., et al. Emergency department use of intravenous procainamide for patients with acute atrial fibrillation or flutter. Acad Emerg Med 2007; 14: 1158-1164.

57. Strickberger S, Man K, Goyal R, Deeb G, Boiling S, Morady F, et a. Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. England Journal of Medicine. 337:1785-91. December 18, 1997

58. Stroke in AF working group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007; 69: 546-554.

59. Tapio H, Jari H, Kimmo M, Juha H. revention of atrial fibrillation after cardiac surgery. Scand Cardiovasc J. 2007 Apr;41(2):72-84.

60. The Antiarrhythmics versus Implantable defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillator sin patients resuscitated from near-fatal ventricul ararrhythmias. // NewEngl. J. Med., 1997; 337 (22): 1576-1583.

61. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators. "Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. // NewEngl. J. Med., 1992; 327: 227—233.

62. The CAST Investigators. Preliminaryreport: effect of encainide and flecai-nide on mortality in randomized trials of arrhythmia suppression after myocardial infarction. // NewEngl. J. Med., 1989; 321: 406-^12.

63. The Heart Surgery Forum. Postoperative Atrial Fibrillation www.hsforum.com/vol6/issuel/2002-34343 .html.

64. The Seventh ACCP conference on antithrombolytic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl.): 179S-187S.

65. Tokmakoglu H, Kandemir O, Gunaydin S, Catav Z. Amiodarone versus di-goxin and metoprolol combination for theprevention of postcoronary bypass atrial fibrillation European Journal of Cardio-thoracic Surgery 21 (2002) 401-405

66. Turk T, Ata Y, Vural H, Ozkan H, Yavuz S, Ozyazicioglu A. Intravenous and oral amiodarone for the prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Heart Surg Forum. 2007;10(4):E299-303.

67. Ucar HI, Tok M, Atalar E, Dogan OF, Oc M, Farsak B, Guvener M, Yilmaz

M, Dogan R, Demircin M, Pasaoglu I. Predictive significance of plasma levels of

97

interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein in atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Heart Surg Forum. 2007; 10(2):E131-5.

68. Акчурин P.C., Скридлевская E.A. Новые возможности фармакотерапии при операциях аортокоронарного шунтирования. Монография. ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехноло-гий, Научно-исследовательский институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, 2009г. Москва

69. Беленков Ю.Н, Органов Р.Г., Кардиология. Национальное руководство. ГЭОТAP-Медиа 2007г; с. 746-762.

70. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Национальное руководство по кардиологии. 2010г.

71. Брегвадзе И.Н., Майков Е.Б., Бильдинов O.A. и др. Эффективность и безопасность нибентана при медикаментозной кардиоверсии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий: роль ограничения доз препарата и применения магния сульфата. Кардиология 2007; 3: 48-55.

72. Васильев A.B., Нестерова Ю.В., Белоусова C.B. Эффективность традиционно применяемых антиаритмических препаратов и кардиоверсии при фибрилляции предсердий после операций коронарного шунтирования. Кардиология и кардиохирургия № 2 , 2009

73. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Москва 1999 г.

74. Гришаев С.Л. Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердца, www.Cardiosait.ru

75. Замятин Н.М., Стойко Ю.М., Воробьев A.B. Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных. Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва http://www.asvomed.ru/php/content.php?id=3098

76. Кандинский М.Л., Козлов Б.Н., Антонченко И.В., Джавадова Г.К., Попов C.B., Шипулин В.М. НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия. Ведение пациентов с риском развитияп фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования.

77. Кандинский M.JI, Козлов Б.Н., Антонченко И.В. и соавт. НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия. Ведение пациентов с риском развития фибрилляции предсердий послеаортокоронарного шунтирования: http://cardio-tomsk.ru 2007г.

78. Мазур ,Н. А. Фибрилляция предсердий. Клиническая фармакология и терапия. 2003 . Т. 12, N 3. - С. 32-35

79. Машковский М.Д. Лекарственные средства 14 издание. ООО «Новая волна» 2002г с.367, 371-373.

80. Метелица. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. « МИА» Москва 2005г с.627-677

81. Миллер О.Н. Лекция «Фибрилляция предсердий: лечение пациентов на догоспитальном, госпитальном и амбулаторном этапах. Мультицентровое национальное исследование ПРОСТОР: новые данные». 14.06.2012\www. intensivist.ru

82. Наследов A. SPSS 15: профессиональный статистический анализ данных .2008г

83. Оганов Р.Г., Фомина И.Г., Тарзиманова А.И. Пропафенон в лечении нарушений сердечного ритма. Методические рекомендации. Москва 2007г.

84. Попов С.В., Аубакирова Г.А., Антонченко И.В. и др. Эффективность антиаритмического препарата III класса нибентана у больных с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2003; 31: 10-14.

85. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Медикаментозное лечение мерцания предсердий. — Москва, 2003.

86. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Патарая С.А., Киктев В. Амио-дарон (Кордарон): антиаритмический препарат с широким диапазоном клинического применения. Российский медицинский журнал, http ://www.rmj .ru/articles_6244.htm

87. ПРОпафенон при восстановлении и сохранении синусового ритМа у больных с пЕрсисТирующЕй формой фибрилляции предсердий: новые ре-

зультаты исследования "ПРОМЕТЕЙ". Consilium-Medicum. Том 08/N 11/2006.

88. Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ: Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Выпуск 2 2012 г.

89. Рудакова A.B.. Выбор антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий: данные доказательной медицины. "ФАРМиндекс-Практик" выпуск 10 год 2006 стр.29-36

90. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. В кн.: Савельев B.C. (ред.) Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001; 390-408.

91. Сулимов В. А., Гиляров. М. Ю. Применение нового отчественного антиаритмического препарата III класса нибентана для устранения пароксиз-мальной формы фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал 2002: № 6: 49-55.

92. Сулимов В.А.. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца .И. Метелица. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. « МИА» Москва 2005 г с.627-677

93. Сыркин А.Л., Сулимов В.А., Фомина И.Г. и соавт. Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению мерцания предсердий. Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2005; 4 (4)приложение1.

94. Толстова И.А. Диагностика и коррекция волемических нарушений во время операций реваскуляризации миокарда. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2010 год.

95. Углова Е.В., Нарциссова Т.П., Князькова Л.Г., В.Н. Ломиворотов, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, Ю.Л. Наберухин. Клинико-биохимические аспекты эффективности защиты миокарда при радикальной коррекции врожденных пороков сердца у пациентов первого года жизни. Анестезиология, реаниматология и перфузиология. 20 января 2011 г.

96. Хан Габриэль. Быстрый анализ ЭКГ. Изд. Бином. 2011.

97. Чазов Е.И., Голицын С.П. Руководство по нарушениям ритма сердца. ГЭОТ АР-Медиа, 2008.

98. Шевченко Ю.Л , Савельева B.C. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации. М.: Медицина, 2003.

99. Шилов A.M., Мельник М.В. Синдром удлиненного интервала Q-T как предиктор сложных нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. Мед-практика-М. Москва 2005г

100. Шубик Ю.В., Медведев М.М., Ривин А.Е. Нибентан: препарат для фармакологической кардиоверсии при персистирующей форме фибрилляции предсердий. Кардиология 2005; №2: 19-24.