"Способы улучшения качества жизни пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Новиков Александр Борисович

• Новиков Александр Борисович
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Новиков Александр Борисович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРЕННИМИ МОЧЕТОЧНИКОВЫМИ СТЕНТАМИ (обзор литературы)

1.1. Стент-зависимые симптомы, их причины и частота встречаемости

1.2. Шкалы-опросники для изучения стент-зависимых симптомов

1.3. Терапия стент-зависимых симптомов

1.4. Характеристики стента, его расположения и их влияние на стент-зависимые симптомы

1.5. Фармакологические средства для терапии стент-зависимых симптомов

1.6. Удаление внутренних мочеточниковых стентов

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных, включенных в собственные клинические наблюдения

2.2. Методы оценки стент-зависимых симптомов

2.3. Методы статистической обработки результатов

Глава 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

3.1. Техника корректной установки внутреннего мочеточникового

стента

3.2. Техника установки mono-pigtail стентов и клинические особенности ведения пациентов с ними

3.3. Техника стентирования при лапароскопических вмешательствах

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: ВЛИЯНИЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И MONO-PIGTAIL ДРЕНАЖЕЙ НА СТЕНТ-ЗАВИСИМЫЕ СИМПТОМЫ

4.1. Результаты применения альфа-адреноблокаторов, показания и

противопоказания для их использования

4.2. Результаты применения м-холиноблокаторов, показания и противопоказания для их использования

4.3. Результаты использования mono-pigtail стентов, показания и противопоказания для их применения

4.4. Итоговая оценка результатов исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ «Алгоритм выбора»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Внутреннее дренирование в урологии весьма распространено, так как обеспечивает возможность гарантированного адекватного отведения мочи и является одним из атрибутов так называемой «fast-track» хирургии, когда пациенты должны быть выписаны из стационара в кратчайшие сроки, что нередко бывает затруднительно при использовании наружных дренажей (Soria F., 2020). Частота использования внутренних мочеточниковых стентов в урологической практике нарастает. Их установка, наряду с чрескожной пункционной нефростомией и катетеризацией мочеточника, вот уже более полувека является наиболее частой ургентной операцией, выполняемой урологами для ликвидации инфраренальной обструкции. Стенты устанавливают после уретроскопии, перкутанных, лапароскопических, робот - ассистированных и открытых урологических операций. Внутреннее стентирование служит методом выбора при дренировании почек у беременных и детей, онкологических пациентов, имеет преимущества перед наружным (Hepperlen T., 1978; Chew B., 2019).

Несмотря на отсутствие внешних дренажей, общее качество жизни пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами остается невысоким. Жалобы, предъявляемые пациентами, носят типовой характер и поэтому называются стент-зависимыми или стент-ассоциированными симптомами. По различным данным их регистрируют не менее чем у 80% пациентов (Scameciu I., 2015). Точная причина развития данных жалоб до конца не изучена, однако большинство исследований указывает на роль дистального (пузырного) завитка стента, состояния мочевого пузыря, стент-ассоциированной инфекции, состава и конструкции дренажа в генезе подобных состояний (Vogt B., 2018).

Наиболее частыми стент-зависимыми симптомами (СЗС) являются учащенное и/или болезненное мочеиспускание, позывы к микции (вплоть до императивных), ноктурия, боль в поясничной области, макрогематурия (Abt D., 2015; Bach N.B., 2016; Ordonez M., 2019).

Более двадцати лет назад были опубликованы критерии идеального стента, включающие в себя легкость установки, рентгенконтрастность, сочетание

достаточной для комфортного нахождения в организме мягкости со способностью поддерживать заданные просвет и структуру, устойчивость к миграции, биологическую инертность, резистентность к инкрустации и контаминации микрофлорой, способность сохранять вышеуказанные свойства в течение всего срока дренирования (Зенков С.С., 1998, Нестеров С.Н., 2020).

Учитывая, что каждый год на рынке появляются новые модели, очевидно, что идеальный стент до сих пор не создан. Динамика развития стент-зависимых симптомов после его инсталляции и их регресс после удаления также до конца не изучены (Мартов А.Г., 2010, 2011; Sali G., 2020).

Оценка выраженности и частоты развития СЗС важна также с точки зрения их возможного влияния на риск развития стент-ассоциированных осложнений (пузырно-почечный рефлюкс, острый пиелонефрит), что имеет большое социально-экономическое значение.

Безусловно, выраженность стент-зависимых симптомов зависит от сроков дренирования. Устранение отека слизистой мочеточника после эндоуретеральных манипуляций, или его пассивная дилатация перед операцией, обычно требует стентирования сроком от 2 до 5 дней. При перфорации мочеточника, после эндоуретеротомии или пиелопластики, сроки стояния стента определяются индивидуально, но в большинстве случаев не превышают 6-8 недель. Внешнее сдавление мочеточника при онкологических заболеваниях или беременности требуют постоянного дренирования с периодической заменой стента или его удаления после устранения компрессии (хирургическое удаление опухоли, родоразрешение и т.д.). Истинная оценка выраженности СЗС представляется более корректной у больных с одинаковыми сроками стентирования в течение 6-8 недель, так как при и небольших сроках или постоянном дренировании, симптоматика может сильно разниться, что также не изучено (Muslumanoglu A., 2017; Ibilibor C., 2019).

Неудивительно, что на протяжении последних лет проблема качества жизни пациентов с внутренними стентами носит весьма актуальный характер и до сих пор окончательно не решена. Количество исследований по данной теме невелико. В

России наиболее фундаментальный характер носит исследование Зенкова С.С. 1998 года, посвященное базовым клиническим и функциональным особенностям стентирования верхних мочевых путей.

За истекшие два десятилетия в клиническую практику было внедрено большое количество новых моделей стентов (Lim W., 2018; Szell T., 2019). Одним из возможных подходов является нивелирование механического раздражающего компонента путем устранения дистального завитка стента и установка так называемого mono-pigtail, т.е. стента с одним проксимальным завитком для его удержания в лоханке почки.

Учитывая, что большая часть жалоб является симптомами заболеваний нижних мочевых путей, совершенно логично исследовать влияние терапии основными классами препаратов, используемых для коррекции подобных симптомов: альфа-адреноблокаторов и м-холиноблокаторов (Zhang P., 2016; Betschart P., 2017; Jian Z., 2019).

Степень разработанности темы

На сегодняшний день публикации по вопросам, связанным со стент-зависимой симптоматикой в отечественной литературе немногочисленны, в зарубежной — неоднородны. В изученных источниках научной литературы нам не встретилось четкое определение показаний и критериев выбора оптимальной сопровождающей медикаментозной терапии и вида дренажа для эффективной редукции стент-зависимых симптомов, и улучшения качества жизни пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами.

Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы с научной и практической точки зрения и необходимость более глубокого ее изучения, что и побудило нас провести собственное исследование.

Цель исследования

Улучшение качества жизни пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами посредством выбора оптимальной сопровождающей медикаментозной терапии и вида стента.

Задачи исследования

1. Изучить выраженность стент-зависимых симптомов у больных с внутренними мочеточниковыми стентами, их динамику после установки и удаления стента.

2. Оценить качество жизни пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами и динамику изменения качества жизни после установки и удаления стента.

3. Определить эффективность использования альфа-адреноблокатора (тамсулозин) у пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами и показания к его применению.

4. Определить эффективность использования м-холиноблокатора (толтеродин) у пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами и показания к его применению.

5. Оценить влияние изменения дизайна стента на стент-зависимые симптомы и качество жизни пациентов.

Научная новизна

1. Изучена выраженность стент-зависимых симптомов у пациентов в различные сроки дренирования (спустя 2 недели после установки стента, перед его удалением, через 1 месяц после удаления).

2. Оценена эффективность различных подходов медикаментозной коррекции стент-зависимых симптомов.

3. Проведена оценка зависимости качества жизни пациентов и выраженности стент-зависимых симптомов от вида стента.

4. Разработан алгоритм оптимального выбора стента и сопровождающей лекарственной терапии в зависимости от основной патологии, состояния мочевых путей, коморбидности.

Практическая значимость

1. Сформулированы показания и противопоказания к использованию стентов без пузырного завитка (mono-pigtail).

2. Предложена методика безопасной установки mono-pigtail стентов под визуальным контролем.

3. Предложена методика удаления стентов без пузырного завитка (mono-pigtail) с применением экстракционной петли, позволяющей отказаться от уретероскопии под общей анестезией.

4. Предложена схема выбора лекарственного препарата для уменьшения стент-зависимых симптомов и улучшения качества жизни пациентов в зависимости от исходной клинической ситуации, состояния нижних мочевых путей, коморбидности.

Методология и методы исследования

При проведении работы применялась статистическая обработка и экспертный анализ клинико-диагностических методов исследования (физикальное обследование, общеклиническое лабораторное обследование (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи), рентгенография легких, УЗИ мочевыводящих путей, обзорная и экскреторная урография, МСКТ мочевыводящих путей), а также специальных урологических оценочных методов (анкета - опросник для оценки выраженности симптомов, визуальная аналоговая шкала для объективизации оценки самочувствия и качества жизни пациентов).

Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет программ Statistica for Windows 10 (StatSoft Inc.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лекарственная терапия альфа-адреноблокатором (тамсулозин) или м-холиноблокатором (толтеродин) позволяет достоверно снизить выраженность стент-зависимых симптомов (в среднем на 6 и 4 балла анкеты - опросника соответственно, р<0,05) и повысить качество жизни пациентов с внутренними мочеточниковыми double-pigtail стентами (в среднем на 16% и 12% визуальной аналоговой шкалы соответственно, р<0,05).

2. Mono-pigtail стент имеет преимущество перед традиционным double-pigtail по выраженности стент-зависимых симптомов и качеству жизни пациентов (в среднем на 11 баллов анкеты - опросника и 17% визуальной аналоговой шкалы соответственно, р<0,05).

3. Снижение интенсивности стент-зависимых симптомов при использовании mono-pigtail стентов (в среднем на 60% в различные сроки дренирования по сравнению с double-pigtail, р<0,05) позволяет не прибегать к сопроводительной лекарственной терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Способы улучшения качества жизни пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами"»

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на: I Интернациональном IV Российском Конгрессе по Эндоурологии и Новым Технологиям (Батуми, 2014), V Российском Конгрессе по Эндоурологии и Новым Технологиям (Ростов-на-Дону, 2016), XIII Съезде XVII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2017).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Степень личного участия в работе

Исследования проведены соискателем самостоятельно. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании,

проводил учет и статистическую обработку результатов. Согласно дизайну исследования, автор определял этапы обследования, лечебную тактику, выполнял операции, осуществлял динамическое наблюдение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с учетом современных представлений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 114 источниками, из которых 10 отечественных и 104 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 42 рисунками.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРЕННИМИ МОЧЕТОЧНИКОВЫМИ СТЕНТАМИ

(обзор литературы)

Впервые силиконовые трубки в качестве мочеточникового дренажа использовали Zimsknd P. et al. в 1967 г [113]. Такие стенты обеспечивали хороший отток мочи, но у них отсутствовал механизм, предотвращающий миграцию трубки. В 1978 г. Finney R.P. представил урологическому сообществу силиконовый стент с завитками на обоих концах, который больше всего напоминал современные [39]. Так как завитки на концах стента были по форме похожи на английскую букву «J», то в зарубежной медицинской литературе появился новый термин «double-J stent», или «DJ stent».

В урологической практике под понятием «внутренний стент» подразумевается double-pigtail (двойной «свиной хвост» или double-J, он же JJ, двойной формы J) - дренаж, катетер, находящийся в мочевых путях, фиксирующийся в почке и мочевом пузыре и не контактирующий с внешней средой. Наружный же стент (длинный mono-J, наружный mono-pigtail) - катетер, дренаж, шинирующий мочеточник, с проксимальной частью, фиксирующейся в почке и удлиненной прямой дистальной частью, выходящей во внешнюю среду.

Мочеточниковые стенты являются вторым по частоте расходным материалом, наиболее часто используемым в рутинной урологической практике после уретральных катетеров [94].

Экстренные показания к использованию внутренних стентов включают в себя дренирование почки при обструктивном пиелонефрите различной этиологии, купирование часто повторяющихся эпизодов почечной колики, обеспечение постоянного оттока мочи в терапии почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой [4].

Плановым показанием к стентированию является дренирование мочеточника после трансуретральных эндоурологических, а также после перкутанных, лапароскопических, робот-ассистированных и открытых операций на верхних мочевых путях [109].

Внутреннее стентирование около половины столетия служит методом выбора при дренировании почек у беременных и детей, онкологических пациентов, имеет преимущества перед наружным [10, 22, 28, 45]. В современных условиях урологического стационара частота стентирования мочеточника неуклонно растет. Среди основных причин данной тенденции является увеличение числа трансуретральных вмешательств на почках с использованием кожухов, которые требуют двух -, а нередко, и трехэтапного лечения, а также активное внедрение в клиническую практику современных малоинвазивных перкутанных методов, не требующих установки нефростомического дренажа, но завершающихся стентированием мочеточника для обеспечения краткосрочного пребывания пациента в стационаре [74].

Устранение отека слизистой мочеточника или его пассивная дилатация перед основным этапом операции требуют стентирования продолжительностью от 2 до 5 дней; при перфорации мочеточника, после эндоуретеротомии или уретеро - , пиелопластики, сроки дренирования определяются индивидуально, но в большинстве случаев не превышают 6-8 недель; внешнее сдавление мочеточника при онкологических заболеваниях или беременности требуют постоянного стентирования с периодической заменой стента или его удалением после устранения компрессии (хирургическое удаление опухоли, химиотерапия, родоразрешение и др.) [13, 21, 41, 48, 89].

Неудивительно, что на протяжении многих лет проблема качества жизни пациентов с внутренними стентами носит весьма актуальный характер и до сих пор не решена, несмотря на проведенные исследования [2, 30].

В России наиболее фундаментальный характер носит научная диссертация Зенкова С.С., защищенная в 1998 году и посвященная базовым клиническим и функциональным особенностям стентирования верхних мочевых путей. Тогда же были опубликованы и критерии идеального стента, не изменившиеся до настоящего времени: легкость установки, ультразвуковая и рентген-контрастность, сочетание достаточной для комфортного нахождения в организме мягкости со способностью поддерживать заданные просвет и структуру, устойчивость к

миграции, биологическую инертность, резистентность к инкрустации и контаминации микрофлорой, способность сохранять вышеуказанные свойства в течение всего срока дренирования, невысокая стоимость [3, 9].

За истекшие два десятилетия в клиническую практику было внедрено большое количество новых моделей стентов [29, 72, 111], появились публикации по медикаментозной терапии стент-зависимых симптомов [6, 61, 87, 91]. Вышеуказанные факторы явились основой для проведения настоящего анализа имеющихся литературных данных.

1.1. Стент-зависимые симптомы, их причины и частота встречаемости

Симптомы, связанные с пребыванием стента в организме пациента, называются стент-зависимыми, или стент-ассоциированными, и могут варьировать в широких пределах. По данным различных авторов их регистрируют не менее чем у 80% пациентов [88]. В то же время в давнем исследовании Нао Р. и соавторов [44] частота развития СЗС составила лишь 19,6%. Недостатком данного исследования можно считать неоднородность сравниваемых групп больных, а также отсутствие четкого инструмента для оценки степени выраженности симптомов.

В большинстве исследований в качестве симптомов, связанных с наличием внутреннего стента, указывается ирритативная симптоматика, включающая поллакиурию (50-60%), позывы на мочеиспускание (57-60%), дизурию (40%). Неполное опорожнение мочевого пузыря отмечается у 60-76% пациентов, боль в поясничной области - у 19-32%, боль в надлобковой области - у 30%. Недержание мочи и гематурия являются более редкими симптомами и выявляются в 25% случаев [18, 103].

Механизм развития данных жалоб остается пока не до конца ясным. Высокую частоту мочеиспускания чаще всего связывают с механическим раздражением, причиняемым дистальным (пузырным) завитком стента [104]. К основным доказательствам, подтверждающим это, относятся: преобладание дневной поллакиурии над ноктурией вследствие большей физической активности днем; появление гематурии при физической нагрузке; выявление при цистоскопии

при удалении стента выраженного воспаления в мочевом пузыре в местах физического контакта слизистой с завитком стента. Увеличение частоты мочеиспусканий у данных больных может служить косвенным объяснением вышеуказанных наблюдений [75]. Кроме того, в ряде исследований доказано, что амплитуда движения внутреннего стента при физической нагрузке составляет до 2,5 см анте - и ретроградно, что, безусловно, может сопровождаться механическим раздражением [105]. Позывы на мочеиспускание служат, по всей видимости, прямым результатом нахождения стента в организме больного, однако, слишком выраженные позывы могут быть и проявлением скрытой до операции гиперактивности детрузора [15].

Дизурия обычно проявляется более сильно в конце акта мочеиспускания и также связана с механическим раздражением треугольника Льето дистальным завитком стента и более выражена при избыточной его длине, или, наоборот, при неполном его формировании [11]. В подтверждение вышеуказанных данных, результаты рандомизированных исследований указывают, что частота дизурии и позывов на мочеиспускание у больных со стентами достоверно выше при чрезмерной длине последних, значительно снижая качество жизни пациентов [18, 87].

Боль в поясничной области - чаще всего результат пузырно-лоханочного рефлюкса, что приводит к повышению внутрилоханочного давления и его появлению. Помимо расслабления мочеточниковых сфинктеров, развития атонии мочеточника в ответ на внутреннее дренирование, причиной рефлюкса являются переполнение мочевого пузыря и гиперактивность детрузора. Болевой синдром обычно имеет легкую или умеренную степень тяжести. В исследованиях не было отмечено корреляции между выраженностью болевого синдрома и расположением проксимального завитка стента в лоханке или чашечках [77].

Боль в надлобковой области является, как правило, симптомом раздражения стенки мочевого пузыря стентом, или развивается вторично при выраженной инкрустации последнего, или манифестации инфекции мочевыводящих путей [102].

Гематурия может быть как результатом хирургического лечения, завершенного стентированием или разрыва форникальных вен при резком снижении внутрилоханочного давления после дренирования почки, так и следствием механического повреждения слизистой мочевого пузыря пузырным завитком [31].

Недержание мочи может быть результатом гиперактивности детрузора, а также редко являться следствием миграции стента в уретру с нарушением работы наружного сфинктера [46].

1.2. Шкалы-опросники для изучения стент-зависимых симптомов

Для изучения частоты возникновения и степени выраженности стент-зависимых симптомов применимы различные опросники и анкеты. В 1998 году был разработан и российский их вариант. В англоязычной литературе в то время использовались анкеты для оценки симптомов нижних мочевых путей (I-PSS, QoL, BFLUTS). В отличие от российской они не учитывали дискомфорт в поясничной области и поэтому не полностью отражали весь спектр СЗС [2].

В 2003 году Joshi H. et al. разработали специальную анкету-опросник USSQ (Ureteric Stent Symptoms Questionnaire). Структура опросника содержит 40 вопросов и 2 визуально-аналоговые шкалы (ВАШ), позволяющих оценить выраженность симптомов, обусловленных стентом, и влияние их на качество жизни пациента. Вопросы сгруппированы в 6 доменов:

• симптомы, связанные с мочеиспусканием (11 вопросов);

• боль (7 вопросов и 2 ВАШ);

• общее здоровье (6 вопросов);

• трудоспособность (7 вопросов);

• половая жизнь (4 вопроса);

• дополнительные проблемы (5 вопросов).

Отдельно для каждого домена рассчитывается индекс, представляющий собой сумму баллов, полученных при ответе на все вопросы домена. Показатели шкал колеблются от 1 до 10, более высокие значения соответствуют более

выраженным симптомам и более низкому качеству жизни. Разработаны 2 версии опросника для тестирования пациентов со стентом и после его удаления.

Согласно данным разработчиков USSQ, симптомы нарушенного мочеиспускания были выявлены у 76% пациентов, у 32% больных стенты привели к прекращению половой жизни, а у 70% болевой синдром был настолько выражен, что вызвал ограничения в повседневной активности и общем самочувствии на 50% [51]. За прошедшие годы опросник USSQ получил международное признание в 9 языковых версиях. До последнего времени русскоязычной среди них не было, пока в 2020 году Базаев В.В. и соавторы не опубликовали работу по валидации русскоязычного варианта USSQ. В ходе его оценки показана высокая надежность, валидность и чувствительность опросника, что говорит о хорошей языковой и культурной адаптации данного инструмента для русскоязычной популяции. Однако, авторы отметили, что ввиду многомерности оценки качества жизни и стент-ассоциированных симптомов, некоторой сложности интерпретации результатов данный инструмент в большей степени подходит для применения в клинических исследованиях, нежели для рутинного использования [1].

На протяжении последних 10 лет в наших исследованиях, направленных на изучение СЗС, использована адаптированная анкета, которая, по нашему мнению, оказалась удобной и простой в применении, более короткой и понятной среднестатистическому пациенту, чем всемирно используемая USSQ [6].

1.3. Терапия стент-зависимых симптомов

В настоящее время лечебные подходы к облегчению или полному устранению СЗС включают в себя их профилактику и собственно лечение. К первой группе мероприятий относят более избирательный подход к стентированию, а также изменение формы и дизайна дренажей, ко второй -фармакологические методы, к которым помимо назначения анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и миотропных спазмолитиков, относят и препараты, влияющие на чувствительную и моторную функцию мочевого пузыря.

Профилактика развития стент-зависимых симптомов

Еще в 2001 и 2008 годах были проведены проспективные, мультицентровые исследования по изучению эффективности и безопасности стентирования мочеточника после неосложненной уретероскопии у пациентов с наличием камней в нижней трети. По результатам стентированные пациенты отмечали более выраженную послеоперационную боль и симптомы нижних мочевых путей по сравнению с больными, которым внутренний стент после операции не устанавливали [23, 96]. Поэтому профилактика развития СЗС более эффективна, чем их терапия. Поскольку наличие стента в организме может сопровождаться выраженным дискомфортом, болевыми ощущениями и даже развитием осложнений, необходимо прибегать к его установке только в тех клинических ситуациях, когда обойтись без дренирования невозможно.

Исходя из этого утверждения, формирование четких показаний к стентированию, является главным звеном в профилактике СЗС. Они были сформулированы достаточно давно и за годы не претерпели изменений. Единственная (или единственно функционирующая) почка, выявление на предоперационном этапе транзиторного или постоянного повышения уровня азотистых шлаков, уретероскопия на трансплантированной почке, по-прежнему являются абсолютными показаниями [83]. Перфорация мочеточника, выраженный пролиферативный процесс в месте стояния камня, контактная уретеропиелолитотрипсия крупных (более 2 см) конкрементов, использование мочеточникового кожуха, наличие в анамнезе острого воспалительного процесса, бужирование мочеточника также являются показаниями к его стентированию. Отек стенки мочеточника может быть купирован с помощью мочеточникового катетера или наружного стента за короткий период времени, поэтому внутреннее дренирование не является обязательным в данной ситуации при условии полного удаления камня [34].

1.4. Характеристики стента, его расположения и их влияние на стент-

зависимые симптомы

Длина стента, его состав, материал и покрытие, влияют на развитие СЗС, поэтому их подбор важен для определения лечебного подхода в послеоперационном периоде.

Lee C. et al. разработали таблицу зависимости длины стента от роста пациента, так стент длиной 22 см должен использоваться для пациентов ростом не выше 160 см, далее на каждые 2 см длины прибавляется рост в 10 см (24 см - до 170 см и т.д.). Такой подход носит слишком общий характер, так как у разных больных, несмотря на их рост, возможны значительные вариации в длине подходящего им дренажа [60]. Нао et al. проводили оценку СЗС у 87 пациентов. Авторы выявили, что стент длиной 22 см возможно установить при росте от 150 см до 179 см (в среднем рост данной группы был 162 см). Математические формулы для расчета длины «идеального стента» также описаны в литературе. Так, Hao P. et al. предложили для расчетов следующую формулу: длина стента в сантиметрах определяется как сумма произведения роста пациента в сантиметрах на 0,125 и 0,5 см. При другой формуле те же авторы предложили в качестве оптимальной длины использовать вертикальное расстояние от тела 2 поясничного позвонка до лобкового симфиза за вычетом 2 см [44]. Группа исследователей под руководством J. Landman опубликовала рекомендации, основанные на антропометрических данных. Расстояние от мечевидного отростка до лобкового симфиза также, как и расстояние от акромиального отростка лучевой кости на предплечье до головки лучевой кости, были предложены в качестве дополнительных критериев по индивидуальному подбору стента [47]. Подобные исследования проводились и у детей [80].

Расположение стента также влияет на СЗС. В случаях, когда пузырный завиток пересекает срединную линию, он может вызывать клинически значимые симптомы нижних мочевых путей. Rane A. et al. в 2001 году первыми сообщили о повышении частоты мочеиспускания у пациентов со стентами, пересекающими срединную линию костного таза, использовав самостоятельно разработанный

опросник [84]. В 2017 году Taguchi M. et al. на группе из 130 пациентов подтвердили, что мочеточниковый стент, пересекающий срединную линию мочевого пузыря (определенную проекционно на рентгенограмме), приводит к существенному ухудшению мочеиспускания [100].

Неадекватное расположение почечного завитка, по данным исследований, не влияет на степень боли в поясничной области, связано, скорее, с недостатками при инсталляции и может являться причиной увеличения частоты миграции дренажа.

Инкрустация стента может порождать почечную колику и при полной окклюзии приводить к развитию обструктивного пиелонефрита. Еще в 1991 году были опубликованы данные о том, что при нахождении стента в организме более 12 недель, вероятность его инкрустации составляет не менее 70%. Спустя почти 30 лет данное утверждение находит еще больше подтверждений, а исследователи открывают все новые способы борьбы с этим осложнением, используя как лекарственную терапию, так и хирургические методы [54, 82].

Ученые и врачи неоднократно пытались влиять на симптомы путем изменения материалов для производства стентов. В 2006 году компания Boston Scientific представила материал с высвобождением триклозана, который в эксперименте на кроликах ингибировал способность Proteus mirabilis колонизировать дренаж [71]. Ранее, в 2002 году был представлен стент с выработкой химиотерапевтического препарата паклитаксела; целью последнего была профилактика развития гиперпластической реакции уротелия. Авторы выявили снижение пролиферации уротелия у свиней и хорошую проходимость стента [107, 114]. Riedl С. et al. сравнили полиуретановые стенты без покрытия с покрытыми гепарином. В результате авторы выявили снижение частоты процесса инкрустации и колонизации у последних [85]. Дальнейшие разработки в этом направлении позволили выявить сходный эффект при покрытии стента гликозаминогликаном, нитратом серебра, офлоксацином. Авторы вышеуказанных исследований отметили снижение реактивной гиперплазии уротелия, снижение интенсивности инкрустации и более длительные сроки функционирования дренажей с особым покрытием [73].

Значимой инновацией для облегчения СЗС стало изменение дизайна стентов, отправной точкой которого считается создание так называемого «хвостатого стента» (Tail Stent® Boston Scientific). Он имеет типичный вид «свиного хвоста» диаметром 7 Ch на своем проксимальном конце, а дистальный его участок уменьшен до размера 3 Ch, не имеет просвета и своим концом свободно располагается в мочевом пузыре. Наиболее известны три рандомизированных клинических исследования с использованием этого стента. По результатам всех работ он вызывал значимо менее выраженную ирритативную симптоматику, снижение болевого синдрома по сравнению с другими видами дренажей, использующихся в контрольных группах [19, 37, 62].

В нашем исследовании, проведенном в 2011 году, сравнили СЗС у пациентов со стандартными double-pigtail стентами с больными, которым устанавливали модифицированный нами mono-pigtail стент, отличительной особенностью которого служило отсутствие пузырного завитка. Материал, из которого были изготовлены дренажи и их диаметр были одинаковыми. Оказалось, что при использовании mono-pigtail выраженность симптомов была в 2,5 раза меньше, чем при использовании традиционных double-pigtail стентов [7].

Еще одним подходом для улучшения качества жизни пациентов со стентами является использование мягких материалов для их изготовления. Однако, чрезмерная мягкость не позволяет завиткам дренажа хорошо удерживаться в лоханке и мочевом пузыре, провоцируя тем самым его миграцию. Другой недостаток - определенная сложность в установке такого стента и его проведение через место обструкции мочеточника. Многочисленные попытки преодоления вышеописанных недостатков и трудностей привели к разработке комбинированных дренажей, созданных из нескольких материалов, когда «тело» и пузырный завиток сделаны мягкими, а почечный завиток - из твердого полимера. Для дополнительного облегчения инсталляции подобные стенты нередко имеют гидрофильное покрытие, которое при увлажнении приобретает повышенную способность скольжения в тканях, а также идут в комплекте с ригидными

установочными струнами-проводниками. В настоящее время большинство фирм имеет в своем ассортименте стенты с гидрофильным сверхскользким покрытием.

Инновации последних лет следуют тенденциям предыдущих исследований и касаются всех вышеперечисленных позиций: работы с материалом и покрытием дренажа, изучение формы и конструкции последнего, при этом авторы делают акцент на проблеме, наиболее актуальной по их мнению.

Szell et al. [97] разработали покрывающий агент для предотвращения образования биопленки на стентах в виде полигидрогеля (N, N-диметилакриламида, PDMMA) с «противообрастающими» и белковоотталкивающими свойствами. В их исследовании бактериальная пролиферация и адгезия были оценены in vitro. Слой гидрогеля наносили на предметные стекла из полиуретана и циклинолефинового полимера, которые инкубировали в стерильной моче человека в течение 48 часов. Затем в среду добавляли уропатогены, и после дополнительной инкубации (от 24 до 48 ч), определяли бактериальную пролиферацию количественно, подсчетом КОЕ. Покрытие PDMAA значительно (в 5 раз) уменьшило присутствие бактерий на поверхности.

Lim W.S. et al. [64] предложили стент с лекарственным покрытием, обеспечивающий замедленное высвобождение лекарственного средства с течением времени (до 4-6 недель, in vitro), который улучшает всасывание лекарства уротелием. На стент распыляют смесь биоразлагаемого полимера (поли^-лактид-со-капролактон, PLC) и антипролиферативного лекарственного средства (митомицин C, MMC). Затем этот слой покрывают гидрогелем диакрилата полиэтиленгликоля (PEGDA). PEGDA представляет собой набухающий полимер, поэтому размер этого внешнего слоя покрытия увеличивается после развертывания стента, уменьшая зазор между стентом и уротелием. Более того, слой гидрогеля предотвращает быстрое вымывание лекарства потоком мочи и удерживает его вблизи стента. Такой дренаж потенциально может быть использован именно для лечения заболеваний, поражающих уротелий (опухоли, стриктуры). Пилотное in vivo исследование на модели свиней продемонстрировало, что стент легко

инсталлируется, не повреждает уротелий и не нарушает функцию почек, а также не вызывает системной токсичности.

Одним из аспектов значительного интереса в 2019 - 2020 годах была оценка биодеградирующих мочеточниковых стентов (BUS) на моделях свиней in vivo. Биоразлагаемые стенты обладают несколькими преимуществами, такими как уменьшение дискомфорта пациентов, а также снижение финансовых затрат здравоохранения (в том числе, связанных с «синдромом забытого стента»). Два коллектива исследователей (Barros A.A. et al. [17] и Soria F. et al. [93]) произвели BUS из различных солевых соединений и полимеров. В обеих работах деградация стента происходила контролируемым и предсказуемым образом без фрагментов, вызывающих обструкцию мочевых путей. Несмотря на то, что требуются дополнительные эксперименты, очевидно, что «биоразлагаемые технологии» представляют собой важное направление в будущем стентов.

В последнее время разработка новых конструкций стентов была сосредоточена на архитектуре, способной уменьшить раздражение тканей и рефлюкс мочи.

Steven L., Pendleton G. et al. [95] представили телескопическую структуру стента с целью улучшения дренажной емкости и проект был одобрен в коммерческое производство COOK® Medical. В этом дренаже почечная часть телескопически скользит в пузырную. Изобретение включает новые механизмы фиксации для остановки миграции стента внутри мочеточника и возврата расширенного проксимального конца обратно в мочеточник. Кроме того, для этой модели стентов предложены новые методы установки.

DeGraaf T.P. et al. [55] представили спиральный стент из полимерных материалов с целью контроля оттока мочи внутри дренажа. Сутью изобретения явились нити с «запрограммированной эластичностью», спирально нисходящие вокруг просвета стента вместе с растворимым покрытием. Степень расширения стента определяется свойствами материала нитей и их количеством.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Новиков Александр Борисович, 2022 год

Список использованной литературы

1. Валидация русскоязычной версии опросника для оценки качества жизни и симптомов, связанных с мочеточниковым стентом ureteric stent symptoms questionnaire (USSQ) / В.В. Базаев, А.Н. Шибаев, Х. Джоши и др. // Урология. -2020. - №2.- С. 5-14.

2. Зенков, С.С. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей. автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.00.40 / НИИ урологии. - Москва, 1998. - 29 с.

3. Золотухин, О.В. Эволюция метода дренирования верхних мочевых путей / О.В. Золотухин, Ю.Ю. Мадыкин, А.А. Федоров // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2019. - №12. - С.3.

4. Иванов, В.Ю. Выбор оптимального метода дренирования верхних мочевых путей при остром обструктивном пиелонефрите / В. Ю. Иванов, В.А. Малхасян, И.В. Семенякин, Н.К. Гаджиев, А.В. Тедеев и др. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2017. - №1. - С.58-67.

5. Кочкин, А.Д. Интраоперационная установка внутреннего мочеточникового стента при лапароскопических вмешательствах / А.Д. Кочкин // Вестник урологии. - 2020. - №8(2). - С. 119-123.

6. Мартов, А.Г. Применение тамсулозина в профилактике и лечении стент-зависимых симптомов / А.Г. Мартов, В.А. Максимов, Д.В. Ергаков и др. // Урология. - 2010. - № 1. - С. 3-8.

7. Мартов, А.Г. Улучшение качества жизни больных с внутренними стентами путем изменения их формы / А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, С.И. Корниенко и др. // Урология. - 2011. - № 2. - С. 7-13.

8. Мартов, А.Г. Дизайн и материалы мочеточниковых стентов: прошлое настоящее и будущее / А.Г. Мартов, С.В. Попов, В.М. Обидняк, и др. // Урология. - 2020. - №1. - С.85-92.

9. Нестеров, С.Н. Мочеточниковые стенты: в поисках рационального выбора / С.Н. Нестеров, Б.В. Ханалиев, К.П. Тевлин и др. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2020. - т. 15. - №2. - С.10.

10.Синякова, Л.А. Выбор метода дренирования мочевых путей при гестационном пиелонефрите / Л.А. Синякова, О.Б. Лоран, И.В. Косова и др. // Вестник урологии. - 2019. - №7(4). - С. 35 - 42. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-35-42

11.Abt, D. Is intravesical stent position a predictor of associated morbidity? / D. Abt, L. Mordasini, E. Warzinek, H.P. Schmid, SR Haile, DS Engeler [et al] // Korean J Urol. - 2015. - №56. - P.370-378.

12.Althaus, A. B. Rate of dislodgment of ureteral stents when using an extraction string after endoscopic urological surgery/ A. B. Althaus, K. Li, E. Pattison, B. Eisner, V. Pais, P. Steinberg // The Journal of Urology. - 2015. - №193 (6). - P. 2011-2014.

13.Asakawa, J. Treatment outcomes of ureteral stenting for malignant extrinsic ureteral obstruction: a comparison between polymeric and metallic stents / J. Asakawa, T. Iguchi, S. Tamada [et al]: //Cancer Manag Res. - 2018. - № 10. - P. - 2977.

14.Assimos, D. Surgical Management of Stones: American Urological Association / D. Assimos, A. Krambeck, N.L. Miller [et al]. Endourological Society Guideline // PART I. J Urol. - 2016. - №196 (4). - P.1153 -1160.

15.Bach, N. B. Handbook of urinary stents: basic science and clinical applications / N.B Bach, H. Oliver, M. Junaid, J. Christian // JP Medical Ltd. - 2016.

16.Barnes, K. T. Do ureteric stent extraction strings affect stent-related quality of life or complications after ureteroscopy for urolithiasis: a prospective randomised control trial / K.T. Barnes, M.T. Bing, C.R. Tracy // BJU International. - 2014. №113 (4). -P. 605-609.

17.Barros, A. A. In vivo assessment of a novel biodegradable ureteral stent / A.A. Barros, C. Oliveira, A.J. Ribeiro [et al] // World J Urol. - 2018. - № 36 (2). - P. 277-283.

18.Betschart, P. Prevention and treatment of symptoms associated with indwelling ureteral stents: a systematic review / P. Betschart, V. Zumstein, A/ Piller, H.P. Schmid, D. Abt // Int J Urol. - 2017. - № 24 (4). . P. 250-259.

19.Beiko, D.T. Advances in Ureteral Stent Design / D.T. Beiko, B.E Knudsen, J.D. Denstedt // J Endourol. - 2003. - №17. P . 195-199.

20.Beiko, D.T, Double-blind Randomized Control Trial Assessing the Safety and Efficacy of Intravesical Agents for Ureteral Stent Symptoms after Extracorporeal Shockwave Lithotripsy / D.T. Beiko, J.D. Watterson, B.E. Knudsen, L. Nott, S.E. Pautler, G.B. Brock [et al] // J Endourol. - 2004. - № 18. - P. 723-730.

21.Beysens, M. and Tailly, T.O.: Ureteral stents in urolithiasis // Asian J Urol. - 2018. -№ 5. - P. 274.

22.Blanco, L.T. Renal colic during pregnancy: Diagnostic and therapeutic aspects. Literature review/ L.T. Blanco, M.R. Socarras, R.F. Montero [et al] // Cent European J Urol. - 2017. - № 70(1). - . P. 93 -100.

23.Borboroglu, P.G. Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: a multi-institutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications / P.G. Borboroglu, C.L. Amling, N.S. Schenkman, M. Monga, J.F. Ward, N.Y. Piper [et al] //J Urol. - 2001. - №166. - P.1651-1700.

24.By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults //J Am Geriatr Soc. - 2015. - №63. - P.2227-2246.

25.Chapple, C.R.: Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a P(3)-adrenoreceptor agonist, in overactive bladder / C.R. Chapple, S.A. Kaplan, D. Mitcheson, J. Klecka, J. Cummings, T. Drogendijk, C. Dorrepaal, N. Martin // Eur Urol. - 2013. - № 63. - P. 296-305.

26.Chaignat, V. Effects of a non-selective COX inhibitor and selective COX-2 inhibitors on contractility of human and porcine ureters in vitro and in vivo / V. Chaignat, H. Danuser, M.H. Stoffel, S. Z'Brun, U.E. Studer, M. Mevissen // Br J Pharmacol. -2008. - №154. - P.1297-1307.

27.Chen, Y.B. Tamsulosin Monotherapy Is Effective in Reducing Ureteral Stent-related Symptoms: A Meta-analysis of Randomized Controlled Studies / Y.B. Chen, L. Gao, Q. Jiang, K. Ran, R.T. Luo // Curr Med Sci. - 2019. - Oct. - № 39(5). - P. 707-718.

28.Chew, B. Ureterorenoscopy: Ureteral Stents and Postoperative Care / B., Chew, A. Emmott, D. Lange, R. Paterson // In: Smith's Textbook Endourology, 4 Ed., Willey Blackwell. - 2019. - P. 642-653.

29.Coherent Market Insights: Ureteral Stents Market Analysis. 2019.

30.Davenport, K. Jr: New ureteral stent design does not improve patient quality of life: a randomized, controlled trial / K. Davenport, V. Kumar, J. Collins, R. Melotti, A.G. Timoney, F.X Keeley // J Urol. - 2011 Jan. - № 185(1). - P.175-800.

31.De Grazia, A. Latest advancements in ureteral stent technology / De A. Grazia, B.K. Somani, F. Soria, D. Carugo, A. Mosayyebi Latest // Transl Androl Urol. doi: 10.21037/tau.2019.08.16. - 2019. - №8 (Suppl 4). - S. 436-S41.

32.Deliveliotis, C. Is there a role for alpha1-blockers in treating double-J stent-related symptoms? / C. Deliveliotis, M. Chrisofos, E. Gougousis [et al] // Urology. - 2006. -№ 67. - P. 35-39.

33.Deliveliotis, K. Management of stent-related symptoms with the use of a-blockers: A meta-analysis / K. Deliveliotis, A.G. Papatsoris, A. Skolarikos, I. Mitsogiannis, K. Tzannis, A.E. Dellis // Arab J Urol. - 2019. - №18(1). - P. 14-21.

34.Dellis, A. Relief of stent related symptoms: Review of engineering and pharmacological solutions / A. Dellis, H.B. Joshi, A.G. Timoney [et al] // J Urol 2010. -№184. - P.1267-1272.

35.Dellis, A.E. Role of a-blockers in the treatment of stent-related symptoms: A prospective randomized control study/ A.E. Dellis, F.X. Keeley Jr, V. Manolas [et al] // Urology. - 2014. - №83. - P.56-61.

36.Dellis, A. Tamsulosin, solifenacin, and their combination for the treatment of stent-related symptoms: a randomized controlled study/ A. Dellis, A. Papatsoris, F.X. Keeley [et al] //J Endourol. - 2017. - №31. - P.100-109.

37.Dunn, M.D. Clinical effectiveness of new stent design: Randomized single-blind comparison of tail and double pig-tail stents / M.D Dunn, A.J Portis, S.A. Kahn, Y. Yan, A.L. Shalhav, A.M. Elbahnasy [et al].//J Endourol. - 2000. -№14. - P.195-202.

38.El-Nahas, A.R. A randomized controlled trial comparing alpha blocker (tamsulosin) and anticholinergic (solifenacin) in treatment of ureteral stent-related symptoms /

A.R. El-Nahas, M. Tharwat, M. Elsaadany [et al] // World J Urol. - 2016. - №34. -P.963-968.

39.Finney, R.P. Experience with new double J ureteral catheter stent // R.P Finney, J. Urol. - 1978. - №120 (6). - P.678-681.

40.Fischer, K.M. Ureteral Stent Discomfort and Its Management / K.M. Fischer, M. & Mucksavage Louie // Curr Urol Rep 19, 64 (2018).

41.Forbes, C. Innovations in ureteral stent technology / C. Forbes, K.B. Scotland, D. Lange [et al] // Urol Clin North Am. - 2019. - №46. -P. 245.

42.Gadzhiev, N. Ultrasound-Guided Ureteral Stent Removal in Women / N. Gadzhiev [et al] // J. Ultrasound Med. - 2016. - № 35(10). - P. 2159-2163.

43.Gupta, M. Prospective randomized evaluation of periureteral botulinum toxin type A injection for ureteral stent pain reduction / M. Gupta, T. Patel, K. Xavier, F. Maruffo, D. Lehman, R. Walsh [et al] //J Urol. - 2010. - №183. - P. 598-602.

44.Hao, P. Clinical Evaluation Of Double-Pigtail in Patients with Upper Urinary Tract Diseases: Report of 2685 cases / P. Hao, W. Li, C. Song, J. Yan, B. Song, L. Li // J Endourol. - 2008. - №22. - P.65-70.

45.Hepperlen, T.W. Self-retained internal ureteral stents: A new approach / T.W. Hepperlen, H.K. Mardis, H. Kammandel //J Urol. - 1978. - №119. - P. 731-734.

46.Ho, C.H. Determining the Apropriate Length of a Double-Pigtail Ureteral Stent by Both Stent Configurations and Related Symptoms / S.C. Chen, S.D. Chung, Y.J. Lee, J.Chen, H.J. Yu [et al] // J Endourol. - № 22 (7). - P.1427-1432.

47.Hruby, G.W Correlation of ureteric length with anthropometric variance of surface body habitus/ G.W. Hruby, C.D. Ames, Y. Yan, M. Monga, J. Landman //BJU Int. -2007. - № 99. - P.1119-1122.

48.Ibilibor, C. Impact of retained ureteral stents on long-term renal function / C. Ibilibor,

R .Grand, C. Daneshfar [et al] //Urol Pract. - 2019. - № 6. - P.107. 49.Inoue, T. Impact of ureteric stent removal by string on patient's quality of life and on complications at post-ureteroscopy for urolithiasis: a controlled trial / T. Inoue, S. Okada, S. Hamamoto [et al] // BJU International. - 2019. - № 124 (2). - P. 314 -320.

50.Jian, Z. Combination of solifenacin and tamsulosin may provide additional beneficial effects for ureteral stent-related symptoms-outcomes from a network meta-analysis/ Z. Jian, Y. Chen, Q. Liu, B. Liao, T. Yang, H. Li, K. Wang // World J Urol. - 2019 Feb. - №37(2). - P. 289-297.

51.Joshi, H.B. Ureteral stent symptom questionnaire: Development and validation of a multidimensional quality of life measure / H.B. Joshi, N. Newns, A. Stainthorpe [et al] //J Urol. - 2003. - №169. - P. 1060-1064.

52.Karthikeyan, V.S. Efficacy of preprocedural diclofenac in men undergoing double J stent removal under local anesthesia: a double-blind, randomized control trial / V.S. Karthikeyan, R. Keshavamurthy, A. Mallya // Indian Journal of Urology. - 2017. -№33 (1). - P.53-57.

53.Katz I.R. Identification of medications that cause cognitive impairment in older people: The case of oxybutynin chloride / I.R. Katz, L.P. Sands, W. Bilker, S. DiFilippo, A. Boyce, K. D'Angelo //J Am Geriatr Soc. - 1998. -№46. - P. 8-13.

54.Kim, D.S. Huge encrusted ureteral stent forgotten for over 25 years: A case report /D.S. Kim, S.H. Lee // World J Clin Cases. - 2020. 06.12.- №8 (23). - P.6043-6047.

55.Kimberly-DeGraaf T.P. Boden Jan Seppala, inventor; Boston Scientific Scimed Inc, assignee /T.P. Kimberly DeGraaf, W. Mark // Controlled Extension Stent. - 2017.

56.Koprowski, C. Ureteral Stent-Associated Pain: A Review/ C. Koprowski, C. Kim, P.K. Modi, S.E. Elsamra //J Endourol. - 2016. - № 30(7). - P.744-53.

57.Krambeck, A.E. A novel drug eluting ureteral stent: A prospective, randomized, multicenter clinical trial to evaluate the safety and effectiveness of a ketorolac loaded ureteral stent / A.E. Krambeck, R.S. Walsh, J.D. Denstedt, G.M. Preminger, J. Li, J.C. Evans [et al] // J Urol. - 2010. - №183. -P.1037-1042.

58.Kurt, G. Ureteral stent with anti-migration features 2015/ G. Kurt, A.E.P. Shelton, inventor, ACMI Inc Gyrus, assignee.

59.Kwon, J.K. The beneficial effect of alpha-blockers for ureteral stent-related discomfort: Systematic review and network meta-analysis for alfuzosin versus tamsulosin versus placebo/ J.K. Kwon, K.S. Cho, CK Oh [et al] //BMC Urol. - 2015. - №15. - P.55.

60.Lee, C. Randomized evaluation of Ureteral Stents using validated Symptom Questionnaire / C. Lee, M. Kuskowski, J. Premoli, N. Skemp, M. Monga //J Endourol. - 2005. - №19. - P. 990-993.

61.Lee, YJ, Huang KH, Yang HJ, Chang HC, Chen J, Yang TK: Solifenacin improves double-J stent-related symptoms in both genders following uncomplicated ureteroscopic lithotripsy / Y.J. Lee, K.H. Huang, H.J. Yang, H.C. Chang, J. Chen, T.K. Yang // Urolithiasis. - 2013 Jun. - № 41(3). - P. 247-52.

62.Liatsikos, E.N. Tail Stent versus reentry tube: A randomized comparison after percutaneous stone extraction / E.N. Liatsikos, D. Hom, C.Z. Dinlenc, R. Kapoor, M. Alexianu, P. Yohannes [et al] //Urology. - 2002. - №59. -P. 15-9.

63.Lim, K.T. Effects of tamsulosin, solifenacin, and combination therapy for the treatment of ureteral stent-related discomforts / K.T. Lim, Y.T. Kim, T.Y. Lee [et al] // Korean J Urol. - 2011. - №52. - P.485 - 488.

64.Lim, W.S. A bilayer swellable drug-eluting ureteric stent: localized drug delivery to treat urothelial diseases. Biomaterials / W.S. Lim, K. Chen, T.W. Chong [et al] // j.biomaterials.- 2018.-№2. - P.25-38.

65.Liu, H. Ureteral stent removal using an extraction string after uncomplicated ureteroscopy: a cost-benefit analysis/ H. Liu, W. Pan, N. Zhang // Urology Journal. -2018. - №15 (6). - P. 329-332.

66.Liu, S. Decreased urinary glycosaminoglycan excretion following alfuzosin treatment on ureteral stent-related symptoms: a prospective, randomized, placebo-controlled study / S. Liu, Y .Yu, Y. Gao, X. Yang, Z. Pang // Urolithiasis. - 2016. - № 44(2). -P.185-190.

67.Loh-Doyle, J. C. Patient experiences and preferences with ureteral stent removal / J. C. Loh-Doyle, R. K. Low, M. Monga, M. M. Nguyen // Journal of Endourology. -2015. - № 29(1). - P. 35-40.

68.Luo, Z. The Efficacy and Safety of Ureteric Stent Removal with Strings versus No Strings: Which Is Better? / Z. Luo, B. Jiao, H. Zhao, T. Huang, L. Geng, G. Zhang // Biomed Res Int. - 2020. - Published 2020 Oct 15.

69.Lynch, O. E. The utility of stent on strings in clinical practice / O. E. Lynch, E.J. Redmond, M. S. Inder [et al] // Irish Journal of Medical Science. - 2020. - №189 (1).

- P.283-287.

70.McMahon Charles Wesley CAN. Ureteral stent and method 2017/ CAN McMahon Charles Wesley, Rae S. Danielle, Jin C. Lisa, A. Maria Guadalupe, Sara L. Pelayo, inventor; Baylor University, assignee.

71.Mendez-Probst, C.E. The use of triclosan eluting stents effectively reduces ureteral stent symptoms: A prospective randomized trial / C.E. Mendez-Probst, L.W. Goneau, K.W. MacDonald, L. Nott, S. Seney, C.N. Elwood [et al] // BJU Int. - 2012. - №110.

- P.749-754.

72.Mosayyebi A. Advances in ureteral stent design and materials / A. Mosayyebi, C. Manes, D. Carugo, B.K. Somani //Current Urology Reports. - 2018. - №19(5). - P.35.

73.Multanen, M. Biocompatibility, encrustation and biodegradation of ofloxacine and silver nitrate coated poly-L-lactic acid stents in rabbit urethra / M. Multanen, T.L. Tammela, M. Laurila [et al] // Urol Res. - 2002. - №30. -P. 227-32.

74.Muslumanoglu, A.Y. Risks and benefits of postoperative double-J stent placement after ureteroscopy: results from the clinical research office of Endourological Society Ureteroscopy Global Study /A.Y. Muslumanoglu, S. Fuglsig, A. Frattini, G. Labate, R.B. Nadler, A. Martov [et al] // Journal of Endourology. - 2017. -№ 31(5). - P.446-51.

75.Nitti, V. Campbell-Walsh Urology, 11th edition. Urodynamic and Video-Urodynamic Evaluation of the Lower Urinary Tract 75 / V. Nitti, B. Brucker In: A.J. Wein, L.R. Kavoussi, A.W. Partin, C. Peters [eds] // Philadelphia, PA: Elsevier Saunders. - 2016. - P. 1718-1742.

76.Norris, R.D. A prospective, randomized, double-blinded placebo-controlled comparison of extended release oxybutynin versus phenazopyridine for the management of postoperative ureteral stent discomfort / R.D. Norris, R.L. Sur, W.P. Springhart [et al] // Urology. - 2008. - № 71. - P. 792-5.

77.Ordonez, M. Ureteral stent versus no ureteral stent for ureteroscopy in the management of renal and ureteral calculi / M. Ordonez, E.C. Hwang, M. Borofsky,

C.J. Bakker, S. Gandhi, P. Dahm // Cochrane Database of Systematic Reviews. -2019.

78.Otsuki, H. 03-Adrenoceptor agonist mirabegron is effective for overactive bladder that is unresponsive to antimuscarinic treatment or is related to benign prostatic hyperplasia in men / H. Otsuki, T. Kosaka, K. Nakamura, J. Mishima and T. Tsukamoto // Int Urol Nephrol. - 2013. - № 45. - P. 53-60. 79.Otsuki, H. The Efficacy of Mirabegron for the Relief of Ureteral Stent-Related Symptoms / H. Otsuki, T. Yamasaki, S. Hori, H. Aoki, T. Kosaka, S. Uehara, K. Fujio // Acta Med Okayama. - 2020. - №74 (2). -P.145-150.

80.Palmer, J.S. A simple and reliable formula for determining the proper JJ-stent length in the pediatric patient: Age + 10 / J.S. Palmer, L.S. Palmer // Urol 2007. - №70. - P. 264.

81.Park, J. A critical assessment of the effects of tamsulosin and solifenacin as monotherapies and as a combination therapy for the treatment of ureteral stent related symptoms: A 2 2 factorial randomized trial / J. Park, C. Yoo, D.H. Han [et al] // World J Urol. - 2015. -№33. - P.1833-1840.

82.Polat, H. Management of Forgotten Ureteral Stents: Relationship Between Indwelling Time and Required Treatment Approaches / H. Polat, M.O. Yucel, M.M. Utanga?, C. Benlioglu, A. Gok, A. gift, B. Kalyenci, U. Lok, U. Gula?ti //Balkan Med J. - 2017. - № 34. - P.301-307.

83.Rane, A. To stent or not to stent? That is still the question / A. Rane, D. Cahill, T. Larner, A. Saleemi, R. Tiptaftt // J Endourol. - 2000. -№ 14. - P. 479-481.

84.Rane, A. Have stent-related symptoms anything to do with placement technique?/ A. Rane, A. Saleemi, D. Cahill, S. Sriprasad, N. Shrotri, R. Tiptaft // J. Endourol. -

2001. - №15. - P. 741-750.

85.Riedl, C.R. Heparin coating reduces encrustation of ureteral stents: A preliminary report / C.R. Riedl, M. Witkowski, E. Plas, H. Pflueger // Int J Antimicrob Agents. -

2002. - №19. - P. 507-510.

86.Roberts, G. Intraureteral lidocaine for ureteral stent symptoms post-ureteroscopy: A randomized, phase 2, placebo-controlled trial / G. Roberts, R. Leslie, S. Robb, D.R.

Siemens, and D.Beiko // Canadian Urological Association Journal.-2017. - № 11, 10 (Oct. 2017). - P. 326-300.

87.Sali, G.M. Review Ureteric stents: Overview of current clinical applications and economic implications / G.M. Sali, H.B. Joshi // Int J Urol. - 2020. - № 27(1). P.7-15.

88.Scameciu, I. Impact on quality of life in patients with indwelling ureteral stents: a 10-year clinical experience/ I. Scameciu, S. Lupu, C. Pricop, S.C. Morbidity. // Pak J Med Sci. - 2015. - № 31(3). - P.522-600.

89.Shabeena, K.S. Characteristics of bacterial colonization after indwelling double-J ureteral stents for different time duration / K.S. Shabeena, R. Bhargava, MAP. Manzoor [et al] //Urol Ann. - 2018. - №10. - P. 71.

90.Shalaby, E. Randomized controlled trial to compare the safety and efficacy of tamsulosin, solifenacin, and combination of both in treatment of double-j stent-related lower urinary symptoms / E. Shalaby, A.F. Ahmed, A. Maarouf, I. Yahia, M. Ali, A. Ghobish // Adv. Urol. - 2013.

91.Sharma, G. Role of phosphodiesterase inhibitors in stent-related symptoms: a systematic review and meta-analysis / G. Sharma, A.P. Sharma, R.S. Mavuduru [et al] // World J Urol. - 2020. - № 38(4). - P. 929-938.

92.Sivalingam, S. Does combination therapy with tamsulosin and tolterodine improve ureteral stent discomfort compared with tamsulosin alone? A double-blind, randomized, controlled trial / S. Sivalingam, N.M. Streeper, P.D. Sehgal [et al] //J Urol. - 2016. - №195. - P.385-390.

93.Soria, F. Evaluation of a New Design of Antireflux-biodegradable Ureteral Stent in Animal Model / F. Soria, E. Morcillo, A. Serrano [et al] // Urology. - 2018. - №115. - P. 59-64.

94.Soria, F. Experimental Assessment of New Generation of Ureteral Stents: Biodegradable and Antireflux Properties / F. Soria, J. De la Cruz, A. Budia [et al] // J. Endourology. - 2020. - № 34. - 3. -P. 359-365.

95.Steven, L. Telescoping Ureteral Stent. 2018 / L. Steven, GLN Pendleton, T. Benjamin Biltz, inventor; Cook Medical Technologies LLC, assignee.

96.Sur, R.L. Efficacy of intravesical ropivacaine injection on urinary symptoms following ureteral stenting: a randomized, controlled study / R.L. Sur, G.E. Haleblian, D. Cantor, P. Springhart, D. Albala, G. Preminger // J Endourol. - 2008. - № 22. -P.473-800.

97.Szell, TFFD. In Vitro Effects of a Novel Coating Agent on Bacterial Biofilm Development on Ureteral Stents / TFFD. Szell, H. Goelz, B. Bluemel [et al] // J Endourol. - 2019. - №33 (3). - P. 225-231.

98.Tae B.S. Does mirabegron relieve ureteric stent-related discomfort? A prospective, randomized, multicentre study / B.S. Tae, S. Cho, B.J. Jeon, H. Choi, J.Y. Park, S.Y. Cho, K.C. Lee and J.H. Bae // BJU Int . - 2018. - № 122. - P. 866-872.

99.Tadros, N.N. A single dose of a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) prevents severe pain after ureteric stent removal: a prospective, randomised, doubleblind, placebo-controlled trial / N.N. Tadros, L. Bland, E. Legg, A. Olyaei, M.J. Conlin // BJU Int. - 2013. -111. - P. 101-105.

100. Taguchi, M. Ureteral stent crossing the bladder midline leads to worse urinary symptoms / M. Taguchi, K. Yoshida, M. Sugi, T. Matsuda, H. A. Kinoshita // Cent European J Urol. - 2017. - № 70(4). - P. 412 -417.

101. Tehranchi, A. Effects of Terazosin and Tolterodine on ureteral stent related symptoms: A double-blind placebo-controlled randomized clinical trial / A. Tehranchi, Y. Rezaei, H. Khalkhali [et al] // Int Braz J Urol. - 2013. - №39. - P. 832840.

102. Tomer, N.: Ureteral Stent Encrustation: Epidemiology, Pathophysiology, Management and Current Technology / N. Tomer, E. Garden, A. Small, M. Palese // J Urol. - 2021. - № 205(1). - P. 68-77.

103. Vogt, B. Ureteral stent obstruction and stent's discomfort are not irreparable damages // Urol Case Rep. - 2018. - № 29(20). - P. 100-101.

104. Vogt, B. A new ureteric stent with silicone end piece to improve patient's comfort (UP6-47) // J Endourol. - 2018. - № 32 (S2). - P. 489-490.

105. Vogt, B. Challenges To Attenuate Ureteric Stent-Related Symptoms: Reflections On The Need To Fashion A New Dynamic Stent Design Consequent Upon A Case Report // Res Rep Urol. - 2019. - №11. - P. 277-281.

106. Wang, C.J. Effects of specific alpha1A/1D blocker on lower urinary tract symptoms due to double-J stent: A prospectively randomized study / C.J. Wang, S.W. Huang, C.H. Chang // Urol Res. - 2009. - № 37. - P. 147-152.

107. Watterson, J.D. Oxalate-degrading enzymes form Oxalobacter formigenes: A novel device coating to reduce urinary tract biomaterial-related encrustation / J.D. Watterson, P.A. Cadieux, D.T. Beiko, A.J. Cook, J.P. Burton, R.R. Harbottle [et al] // J Endourol. - 2003. - №17. - P. 269-74.

108. Yachia Daniel VP, inventor; INNOVENTIONS Ltd, assignee. Stent and Method of Use; 2016.

109. Yang, Y. Preoperative double-J stent placement can improve the stone-free rate for patients undergoing ureteroscopic lithotripsy: a systematic review and meta-analysis / Y. Yang, Y. Tang, Y. Bai, X. Wang, D. Feng [et al] // Urolithiasis. - 2018. - №46 (5). - P. 493- 499.

110. Zhang, P. a1-blockers for the reduction of ureteric stent-related symptoms: a systematic review and meta-analysis / P. Zhang, W.L. Hu, B. Cheng, L. Cheng, Y.J. Zeng, G. Wang // Exp. Ther. Med. - 2016. - № 11. P. 660-8.

111. Zhao, J.: A novel ureteral stent material with antibacterial and reducing encrustation properties / J. Zhao, Z. Cao, L. Ren [et al] // Mater Sci Eng C Mater Biol Appl. - 2016. - № 68. - P. 221.

112. Zhou, J. Effects of a-blockers, antimuscarinics, or combination therapy in relieving ureteral stent-related symptoms: A meta-analysis / J. Zhou, X. Cai, H. Li [et al] // J Endourol. - 2015. - №29. - P.650-656.

113. Zimskind, P.D. Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically / P.D. Zimskind, T.R. Fetter, J.L. Wilkerson // J Urol. -1967. - № 97. - P. 840-844.

114. Zupkas, P. Pentosanpolysulafte coating of silicone reduces encrustation / P. Zupkas, C.L. Parsons, C. Percival, M. Monga // J Endourol. - 2000. -№14. - P. 483489.

Приложение

Алгоритм выбора вида стента и лекарственного сопровождения для уменьшения стент-зависимых симптомов и улучшения качества жизни пациентов в зависимости от исходной клинической ситуации, состояния мочевых путей, коморбидности

а-адреноблокэтор

тамсулозин 0,4 мг per os 1 раз в сутки в течение всего срока дренирования и следующего за удалением стента месяца

м-холиноблокатор

толтеродин 2 мг per os 2 раза в сутки в течение всего срока дренирования