СПОНТАННЫЕ ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Чекалдина, Елена Владимировна

• Чекалдина, Елена Владимировна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Чекалдина, Елена Владимировна

Общая характеристика работы..................................................................5

Глава I. Обзор литературы.......................................................................12-34

1.1. Распространенность заболевания..................................................................12

1.2. Этиология и патогенез заболевания.....................................................12

1.3. Классификация перфораций перегородки носа..................................20

1.4. Клиническая картина.................................................................20

1.5. Методы лечения перфораций перегородки носа и их результаты...........22

1.5.1. Консервативные методы......................................................22

1.5.2. Паллиативные методы........................................................23

1.5.3. Хирургические методы........................................................24

1.5.4. Результаты хирургического лечения.......................................30

Глава II. Материалы и методы исследования...........................................35-54

2.1. Критерии отбора пациентов.........................................................35

2.2. Карта пациента.........................................................................37

2.3. Распределение пациентов на группы...............................................38

2.4. Клинические и инструментальные методы обследования....................40

2.4.1. Жалобы и анамнез..............................................................41

2.4.2. Эндоскопическое исследование полости носа

с фото и видеодокументацией........................................................42

2.4.3. Методика компьютерной томографии носа и

околоносовых пазух..................................................................43

2.4.4. Оценка качества жизни........................................................45

2.4.5. Методика лазерной допплеровской флоуметрии........................46

2.4.6. Методика бактериологического исследования...........................50

2.4.7. Гистологическое исследование тканей с краев

перфорации перегородки носа......................................................52

2.5. Статистическая обработка данных................................................54

Глава III. Характеристика методов лечения.............................................55-64

3.1. Предоперационная подготовка.....................................................55

3.2. Методики хирургического лечения...............................................55

3.2.1. Методики пластического закрытия перфорации

перегородки носа......................................................................57

3.2.2. Методики симультанных операций.........................................62

3.3. Ведение послеоперационного периода...........................................63

Глава IV. Результаты обследования пациентов........................................65-87

4.1. Оценка жалоб до и после хирургического лечения.............................65

4.2. Сопутствующая патология у пациентов

с перфорациями перегородки носа......................................................69

4.3. Результаты оценки качества жизни................................................70

4.4. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии..............................75

4.5. Результаты бактериологического исследования

и их влияние на исходы хирургического лечения....................................81

4.6. Результаты гистологического исследования тканей

с краев перфорации перегородки носа.................................................85

Глава V. Результаты лечения...............................................................88-99

5.1. Результаты пластического закрытия перфорации перегородки носа......88

5.2. Осложнения хирургического лечения.............................................97

Глава VI. Обсуждение полученных результатов. Оценка вклада

в современное состояние проблемы.........................................................100

Заключение.......................................................................................110

Выводы...........................................................................................111

Практические рекомендации.................................................................112

Список опубликованных работ...............................................................113

Список условных сокращений...............................................................114

Список литературы.............................................................................115

Приложение

1. Перфорации перегородки носа до и после хирургического лечения.......129

2. Сопутствующая патология у пациентов

с перфорациями перегородки носа.............................................131

3. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух...................132

4. Гистологические находки у пациентов с

перфорациями перегородки носа...............................................135

5. Опросник 8Б-36....................................................................140

6. Пластическое закрытие перфорации перегородки носа

с коррекцией наружного носа...................................................146

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СПОНТАННЫЕ ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Перфорация перегородки носа (ППН) - это заболевание, при котором нарушается целостность слизистой оболочки и хряща перегородки носа (ПН) (R.W.H. Kridel, 2009). Распространенность заболевания в некоторых странах составляет до 0,9% населения (D. Oberg et al., 2003). В сети Интернет представлены данные о распространенности ППН среди населения США: она составляет примерно 0,06%, однако, детали данного исследования неизвестны.

Причины ППН могут быть различными. Наиболее частая причина -предшествующая операция на ПН. Это самая значительная группа пациентов с ППН, которая может составлять до 60% всех больных (Г.С. Протасевич, 1986, В.Ф. Антонив и соавт., 1994, А.О. Гюсан, В .И. Кошель, 2005, A.M. Akylidiz, 1983, J.F. Teichgraeber et al, 1990, H.J. Schultz-Coulon, 1997).

Спонтанные ППН долгое время считались казуистикой, и им не уделялось должного внимания. По данным исследования Ю.А. Устьянова, спонтанная ППН расценивалась, как осложнение атрофического ринита неспецифической этиологии (Ю.А. Устьянов, 1996). Любое воздействие или заболевание, которые нарушают питание тканей ПН, могут вести к развитию атрофического ринита и ППН (J.F. Teichgraeber et al., 1990, R. Meyer, 1994). Результаты более поздних исследований показывают, что спонтанные ППН встречаются все чаще и могут составлять от 12,5% до 47 % среди всех причин заболевания (M. Bende, J. Mark, 1992, A. J. Luff et al., 2002, M. Mullace et al., 2006, A. James et al., 2013), и их пластическое закрытие представляет серьезную проблему даже для опытного ринохирурга.

Основными жалобами пациентов с ППН являются нарушение носового дыхания, образование корок в полости носа, рецидивирующие носовые кровотечения (I.J. Schultz-Coulon, 1997, R.W.H. Kridel, 2004, F. Pedroza, 2007).

Консервативные методы лечения ППН, такие как, очищение полости носа и увлажнение слизистой оболочки, без последующего хирургического лечения,

неэффективны и применяются лишь тогда, когда хирургическое вмешательство невозможно выполнить по различным причинам (R.W.H. Kridel, 2009).

Существует множество хирургических методик закрытия ППН. Оптимальная методика подбирается индивидуально и зависит от размеров, локализации ППН, состояния краев, размера остаточного остова ПН, наличия деформации наружного носа (A.Y. Goh, S.S. Hussain, 2007).

Рассуждая о том, какие ППН не могут быть закрыты хирургическим путем, мы должны иметь в виду не только их большие размеры и отсутствие достаточного количества пластического материала (слизистой оболочки и хряща), но и те случаи, когда ППН образовалась на фоне системных заболеваний, когда хорошего эффекта от хирургического лечения ожидать не следует (К. Вальтер, 1995, 1996, А.Б. Туровский, П.Л. Чумаков, 2009). По мнению Р. Мейера все ППН в независимости от их формы, размера и причины могут и должны быть закрыты (R. Meyer, 1983). Несмотря на это, результаты хирургического лечения ППН, приводимые в литературе, пока далеки от идеала: при ППН средних и больших размеров положительного результата удается достичь по разным данным в 40 - 75%. Примерно у 14% пациентов ППН увеличивается после операции. Стоит отметить, что даже при полном закрытии ППН в течение первого года отмечаются рецидивы заболевания, которые по разным данным могут составлять от 18% до 25% (Ю.А. Устьянов, 1996, R.W.H. Kridel et al., 1986, T.R. Romo et al, 1995, H.M. Foda, E. A. Magdy, 2006, I. Tasca, G. C. Compadretti, 2006). ППН по-прежнему остается одной из нерешенных проблем, а пластическое закрытие ППН - одной из самых сложных операций в ринохирургии.

В какой-то степени альтернативой хирургическим методам лечения ППН может стать имплантация в область перфорации обтураторов, которые в некоторых случаях уменьшают симптомы заболевания. (H.G. Kempf, H. Weber, 1991, M. Mullace et al., 2006, M. Teschener et al., 2012, J. Abbas, S. Anari, 2013). Однако, в последнее время от этого метода большинство хирургов постепенно отказывается.

Цель исследования

Совершенствование методов лечения спонтанных перфораций перегородки носа.

Задачи исследования

1. Изучить особенности микрофлоры полости носа у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа.

2. Изучить особенности гистологического строения слизистой оболочки и хряща краев спонтанных перфораций перегородки носа.

3. Изучить микроциркуляцию крови в области заднего края спонтанных перфораций перегородки носа и аналогичной области перегородки носа через 3 месяца после операции вне зависимости от ее результатов.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа и сравнить их с результатами лечения перфораций травматического генеза.

5. Изучить влияние предоперационной элиминации золотистого стафилококка на результаты хирургического лечения спонтанных перфораций перегородки носа.

6. Оценить изменения показателей качества жизни пациентов с перфорациями перегородки носа после хирургического лечения.

Научная новизна

Впервые проведено изучение микрофлоры полости носа у больных со спонтанными перфорациями перегородки носа. Проведен сравнительный анализ с аналогичными находками при посттравматических перфорациях перегородки носа. Проведено сравнение результатов пластического закрытия спонтанных перфораций перегородки носа при условии проведения элиминационной терапии до операции и без нее.

Впервые было проведены исследование кровотока в тканях краев перфораций перегородки носа и оценка его изменений после хирургического лечения с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии.

Доказано отсутствие специфических изменений в слизистой оболочке краев перфораций и хряща у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа.

Впервые изучены параметры качества жизни пациентов с перфорациями перегородки носа с использованием опросника SF-36. Продемонстрировано улучшение качества жизни пациентов после пластического закрытия перфораций перегородки носа.

Научно-практическая значимость

1. Показана целесообразность активной хирургической позиции в лечении спонтанных перфораций перегородки носа в аспекте улучшения качества жизни пациентов после выполненной операции.

2. Описаны нюансы техники и принципы выбора оптимального метода пластического закрытия спонтанных перфораций перегородки носа в зависимости от их размеров.

3. Продемонстрирована связь между контаминацией полости носа золотистым стафилококком и результатами пластического закрытия перфораций перегородки носа. Доказано, что предоперационная элиминационная терапия способствует более благоприятному течению репарационного периода и повышает процент успешных операций.

Положения, выносимые на защиту

1. Микрофлора полости носа у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа отличается от микрофлоры полости носа у пациентов с перфорациями травматического генеза. Элиминация S. aureus, в том числе его метициллин-резистентных штаммов (MRSA/CoNS) в предоперационном

периоде положительно влияет на успешность хирургического лечения и повышает вероятность полного закрытия перфораций перегородки носа.

2. Специфические морфологические изменения в слизистой оболочке и хряще краев спонтанных перфораций перегородки носа отсутствуют, что подтверждается результатами гистологического исследования.

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, в слизистой оболочке полости носа у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа существенно снижен кровоток, и его показатели значительно улучшаются после успешного хирургического лечения.

4. Качество жизни пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа достоверно улучшается после операции, даже в тех случаях, когда сохраняется небольшая остаточная перфорация.

Внедрение результатов работы

Методики пластического закрытия ППН, методы предоперационной подготовки пациентов и послеоперационного ведения больных внедрены в практику оториноларингологических отделений ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), ФГБУ Поликлиники №1 и отделения оториноларингологии ФГБУ Клинической больницы №1 Управления делами Президента РФ. Результаты работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов на кафедре болезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на XI российском конгрессе «Наука и практика в оториноларингологии» (2012), на IX и X конгрессах Российского общества

ринологов в г. Красноярске, г. Москве (2012, 2013), VII съезде оториноларингологов республики Беларусь (2013), на Международном мастер-классе по функциональной ринохирургии в г. Москве (2014), конференции Российского общества ринологов г. Санкт-Петербурге (2014), Международном мастер-классе по функциональной ринохирургии в г. Москве (2015), XI Конгрессе Российского общества ринологов в г. Нижний Новгород (2015), на Третьем конгрессе Европейской федерации оториноларингологических обществ (Euporean ORL-HNS), Prague (2015).

Диссертация апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова 27.02.2017 (протокол №18).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальности: 14.01.03 - болезни уха, горла и носа. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 1, 2, 3 области исследования паспорта специальности «Болезни уха, горла и носа».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, четырех глав, описывающих материалы методы и результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 151 публикацию, 33 из отечественных и 118 из зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 87 рисунками.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность заболевания

ППН - это заболевание, при котором нарушается целостность слизистой оболочки и хряща ПН (R.W.H. Kridel, 2009).

Распространенность заболевания в некоторых странах составляет 0,9%, такое исследование было проведено в г. Сквёде, Швеция. По его результатам: ни возраст, ни пол, ни сопутствующий сахарный диабет или курение не являются факторами риска образования ППН. Авторами было сделано предположение, что полипозный риносинусит, выявленный у 3 обследуемых, может быть одним из факторов риска вследствие особенностей лечения данной группы больных (D. Oberg et al., 2003). В результате изменения методик хирургического вмешательства на ПН, переход от подслизистой резекции ПН к щадящей септопластике, отмечается снижение распространенности ППН (R. Meyer, A. Berghaus, 1983).

1.2. Этиология и патогенез перфораций перегородки носа

Причины ППН могут быть различными. Отмечается, что основная причина -ятрогенная, и это чаще всего предшествующая операция на ПН. Данная группа пациентов может достигать 60% (Г.С. Протасевич, 1986, В.Ф. Антонив и соавт., 1994, А.О. Гюсан, В .И. Кошель и соавт., 2005, A.M. Akylidiz, 1983, J.F. Teichgraeber et al, 1990, H.J.Schultz-Coulon, 1997).

При неправильно выполненной подслизистой резекции ППН, когда производится удаление хряща и кости вместе с надхрящницей и надкостницей, увеличивается вероятность возникновения ППН. Выполнение щадящей подслизистой резекции ведет к уменьшению частоты данного осложнения (А.С. Лопатин, 1996, В.М. Бобров, А.П. Кравчук, 2005, В.И. Егоров, А.В. Козаренко, 2005). Несмотря на развитие современных методов коррекции ПН, именно

подслизистая резекция остается главным этиологическим фактором ввиду особенностей операции: при препаровке тканей в подслизистом слое часто происходят разрывы слизистой оболочки с обеих сторон, что может вести к нарушению кровоснабжения, развитию атрофии слизистой оболочки и последующему образованию ППН (А.С. Лопатин, 1994, К. Вальтер, 1995, Р. Мейер, 1995, Г.А. Гаджимирзаев и соавт., 1997).

К другим ятрогенным причинам образования ППН относятся коагуляция сосудов на ПН, гематомы, абсцессы, возникающие после переломов ПН или хирургического вмешательства, установка интраназальных сплинтов на продолжительный период или длительная тампонада носа. При несвоевременном вскрытии гематомы ПН происходит отслойка мукоперихондрия, нарушается питание тканей, присоединяется вторичная инфекция, которая в свою очередь приводит к расплавлению четырехугольного хряща и, в итоге, образованию ППН (А.В. Староха и соавт., 2005, У.У. Умаров и соавт., 2005, T. Romo et al., 1999, R.W.H. Kridel, 2004). После полученной травмы носа могут формироваться гематомы и абсцессы ПН или в ходе последующей инструментальной репозиции костей носа - произойти повреждения слизистой оболочки ПН, ведущие к ППН. По мнению Р. Мейера, именно травма носа является самым значимым фактором риска образования ППН (Р. Мейер, 1983).

По данным исследования Ю.А. Устьянова, проведенного в период с 1987 по 1994 гг., в котором участвовало 72 пациента, в 69 случаях была отмечена травматическая природа заболевания, или ППН возникала после операции на ПН, а спонтанная ППН в данном случае расценивалась авторами, как осложнение атрофического ринита неспецифической этиологии (Ю.А. Устьянов, 1996). Другие авторы приводят схожие данные: предшествующая операция явилась причиной образования ППН у семи пациентов из десяти, а у двух - наблюдалась четкая связь в полученной ранее травмой носа (J. Lidemann, 2001).

В тех случаях, когда имеется деформация ПН нарушение аэродинамических условий в полости носа вызывает развитие явлений атрофического ринита,

который в свою очередь может приводить к образованию ППН. Изменение направления струи вдыхаемого воздуха вызывает сухость и образование корок в полости носа, которые больные пытаются самостоятельно удалить, травмируя слизистую оболочку и занося дополнительную инфекцию. Присоединившаяся вторичная инфекция вызывает воспаление слизистой оболочки, затем некроз четырехугольного хряща и в итоге приводит к образованию ППН. Иногда это происходит и при относительно ровной ПН (D.N. Fairbanks, G.R. Fairbanks, 1980, Р. Мейер, 1995, S.C. Leong, X.B. Chen, 2010).

При наличии ППН струя вдыхаемого воздуха, распадаясь на мелкие потоки на уровне заднего края ППН, меняет характер движения с ламинарного на турбулентный. Это еще больше усиливает ее высушивающее действие, особенно в передних отделах, а оседание микрочастиц и микроорганизмов на краях ППН ведет к ее изъязвлению, увеличению, к повторным носовым кровотечениям, ощущению инородного тела и затруднению носового дыхания (Р. Мейер, 1995, P. Cole, 2001, J. Lindemann, 2001). У пациентов с ППН не происходит кондиционирование вдыхаемого воздуха в передних отделах полости носа, в отличие от пациентов с относительно ровными ПН. В проведенном исследовании у десяти пациентов с ППН диаметром 1,5 см авторы отметили статистически значимую тенденцию к уменьшению влажности воздушной струи в зоне носового клапана и нижней носовой раковины в конце вдоха (J. Lidemann, 2001).

Ряд авторов считает использование топических кортикостероидов (ИнГКС) важным фактором риска развития ППН. В работе, опубликованной в 1998 году, у 34% (11 из 32 случаев) пациентов образование ППН связывали именно с использованием ИнГКС в течение длительного времени (B.J. Ferguson, 1997, A. Cervin, M. Andersson, 1998). Клиническими признаками, возникающими при использовании данной группы препаратов, являются раздражение, легкая кровоточивость слизистой оболочки, сухость, образование корочек, что вызывает дискомфорт у пациентов. Отмечено, что при длительном применении препарата нарушается локальный кровоток, однако по имеющимся данным, это не вызывает

никаких морфологических изменений в слизистой оболочке ПН (M. Bende, J. Mark, 1992). Есть сведения о тенденции к увеличению уже имеющейся посттравматической ППН (с 3 мм до 8 мм) на фоне длительного использования глазных капель с ИнГКС. Отмена препарата в последующем привела к остановке увеличения размеров ППН (M.Y. Chiang, P. Shah, 2005).

Пациенты, длительное время использующие сосудосуживающие капли, могут быть также отнесены в группу повышенного риска образования ППН. При использовании деконгестантов более 3 недель происходит деструкция реснитчатого эпителия, железистая гиперсекреция и гиперплазия, венозный застой в микроциркуляторном русле (J.Q. Wang, G.X. Bu, 1991, A. Akerlund, M. Bende, 1991, H.F. Keyserling et al., 2006).

Употребление наркотических веществ, таких как кокаин и метамфетамин, также ведет к образованию ППН. В основе действия данных веществ лежит вазоконстрикторный эффект, когда кровоснабжение и питание хряща и слизистой оболочки ПН становится недостаточным, а различные добавки к ним (лактоза, кофеин, салициламин, амфетамины, красители, тальк, бура) еще больше усиливают раздражающее действие на слизистую оболочку полости носа (J.C. Chalaye, J. Levignac, 1985, T. Romo et al., 1999, L.K. Dosen, R. Haye, 2012, M. Bakhshaee et al., 2013).

Постоянное воздействие химических раздражающих веществ (например, известковой пыли, хромовой кислоты, солей кальция, никеля и других металлов) рассматривается как профессиональный фактор риска образования ППН (J.J. Bloomfield, W. Blum, 1928). Более 35% сварщиков имели ППН, развившуюся вследствие влияния на слизистую оболочку различных солей металлов. Это воздействие постепенно вело к эрозии и разрушению ПН (J. Jindrichova, 1978, E. Lindberg, G. Hedenstierna, 1983, W. Matczak, J. Chmielnicka, 1993). Выявленные ППН у данной группы пациентов располагались всегда в зоне Киссельбаха. По мнению авторов, данные пациенты нуждаются в более пристальном оториноларингологическом профилактическом наблюдении (C.R. Lee et al., 2002).

ППН может образоваться при таких инфекционных заболеваниях, как сифилис и туберкулез, при соматической патологии - сахарном диабете, быть следствием опухолевого процесса или осложнением химиотерапии (R. Meyer et al., 1986, R.W.H. Kridel, 2004, A.Y. Goh, 2007, S.L. Lee et al., 2009, A. Trinidade et al., 2011, A. Jahidi et al., 2014). Описан случай 52-летней женщины с ППН, предположительной причиной которой явилось лечение бевацизумабом по поводу метастатического рака яичников. Данный препарат представляет собой моноклональные антитела к рецепторам сосудистого эндотелиального фактора роста, участвующего в ангиогенезе (C.M. Burkart et al., 2008, A.H. Bennesser et al., 2015). Бевацизумаб, как один из причинных факторов ППН, упоминался также в других исследованиях (J.A. Ramiscal, A. Jatoi, 2012). Опубликованы примеры образования ППН вследствие бактериального (Mycobacterium kansasii) или грибкового (в частности, Purpureocillium lilacinum) воздействия на слизистую оболочку ПН (A.M. Bennett et al., 2003, H.M. Zhu et al., 2012, A. Shivaprasad et al., 2013).

При ревматических заболеваниях нарушается строение сосудов, возникает нарушение микроциркуляции полости носа, что ведет к образованию ППН (R.F. Willkens et al., 1976, S. Vignes et al., 2002, R.W.H. Kridel, 2009).

Причиной ППН могут быть инородные тела, например, батарейки, при разгерметизации которых происходит воздействие их щелочного содержимого на слизистую оболочку ПН, приводя к ее некротизированию (J.R. Kiger et al., 2008, A. Chinski еt al., 2011, A. Zanetta et al., 2012).

В литературе имеется лишь несколько исследований, касающихся изучения бактериальной флоры, вегетирующей в полости носа, у пациентов с ППН. Ни в одном из этих немногочисленных исследований пациенты не распределялись на группы со спонтанными и посттравматическими ППН, ни в одном исследовании не изучалось влияние бактериальной флоры на процессы репарации после операции. В исследованиях, опубликованных в 2011 и 2016 годах авторами было отмечено, что у здоровых людей золотистый стафилококк в качестве монофлоры

присутствует лишь в 12,8% (Hulterstrom A.K., M. Sellon, D. Berggren, 2011) У пациентов с симптоматическими ППН, которые доставляют дискомфорт пациентам, выявлялась высокая обсемененность полости носа золотистым стафилококком. St. aureus встречался у 88% пациентов с ППН, при этом, по мнению авторов, наличие золотистого стафилококка поддерживает хроническое воспаление в области ППН и именно это делает ее симптоматической: ППН проявляется носовыми кровотечениями, затруднением дыхания полости носа, сухостью и образованием корок. Также по результатам исследования у здоровых людей достоверно чаще встречались Corynebacterium spp. and Propionibacterium spp. (Hulterström A.K. et al., 2016).

Любое воздействие или заболевание, которые нарушают питание ПН могут вести к развитию атрофического ринита и образованию ППН (J.F. Teichgraeber et al., 1990, R.Meyer, 1994) (табл. 1).

Таблица 1. Этиология перфораций перегородки носа

Травма Самоповреждения Ятрогенные причины Лекарственные

вещества, вкл.

наркотики

Перелом Nose-picking Криохирургия Деконгестанты

костей Туширование кровоточащих

носа сосудов

Гематома Инородные тела Септопластика ИнГКС

Абсцесс

ПН

Пирсинг Операции на ОНП Кокаин

Операции на раковинах Табачный дым

Ринопластика Известь

Тампонада полости носа Соли хрома/никеля и др.

тяжелых металлов

Внутриносовые шины Соли мышьяка и

цианида

Послеоперационный туалет

носа при помощи отсоса

Назотрахеальная интубация

Воспалительные заболевания Новообразования Инфекции

Васкулиты Аденокарцинома Туберкулез

Коллагенозы Плоскоклеточная карцинома Сифилис

Саркоидоз Метастатическая карцинома Риносклерома

Гранулематоз Вегенера Срединная гранулема Лепрамотозный тип

лепры

Системная красная волчанка Риноспоридиоз

Грибковые инфекции

До настоящего времени для уточнения этиологии ППН многие врачи выполняют биопсию фрагмента слизистой оболочки с заднего края ППН, что по данным многолетних исследований, представленных ниже, является малоинформативным.

В одном из исследований авторы изучали фрагменты слизистой оболочки с краев ППН для того, чтобы оценить, в каком проценте случаев предварительный диагноз был установлен верно и не требовал коррекции после результатов биопсии. В результате, было отмечено, что данные гистологического исследования в 100%

случаев подтверждали предварительный диагноз, установленный на основании клинического осмотра и анамнестических данных, а значит может быть полезно только в тех случаях, когда необходимо исключить онкологическую природу заболевания. В 43 случаях в препаратах слизистой оболочки присутствовали признаки хронического воспаления, в 16 - подтверждался диагноз васкулитов, в одном из двух подтвердилась злокачественная природа заболевания (A. Murray, G.W. McGarry, 2000). В ретроспективном исследовании, опубликованном в 2013 году, были проанализированы гистологические данные 74 пациентов с язвами и ППН, с целью установить этиологию заболевания. У 35 пациентов (47%) ППН были спонтанными, у 29 (39%) образовались после травмы или хирургического вмешательства на ПН, у 8 пациентов (11%) причиной образования язвы или ППН явился воспалительный процесс, у 2 пациентов (3%) - предполагалась инфекционная природа. До получения результатов биопсии у шести пациентов на основании определения антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) был установлен диагноз «гранулематоз Вегенера», у одного пациента по результатам исследования ангиотензинпревращающего фермента (ACE) выявлен саркоидоз. Результаты других исследований (СРБ, СОЭ, рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови) не дали никаких диагностически значимых результатов для определения специфики заболевания и постановки клинического диагноза. По результатам гистологического исследования в 39 случаях были выявлены неспецифические изменения, в 12 - признаки хронического воспаления, в шести - признаки острого воспаления, в 4 образцах выявились переходные признаки между острым и хроническим воспалением. Ни в одном из тех случаев, когда результаты ANCA и ACE были отрицательными, результаты биопсии не выявили гранулематозных заболеваний. Авторы пришли к выводу, что биопсия слизистой оболочки с края язвы или ППН является необходимым диагностическим методом, лишь когда предполагается злокачественная природа заболевания, так как ее результаты лишь подтверждают первоначальный диагноз (A. James et al., 2013).

1.3. Классификация перфораций перегородки носа

ППН классифицируют

• по этиологии;

• по размеру (от небольших до тотальных);

• по форме (округлые или щелевидные);

• по наличию или отсутствию хряща (как вследствие его удаления в ходе предшествующей операции, так и из-за его расплавления при воспалительных процессах);

• по состоянию краев (эпителизированные, без изъязвлений - чаще ятрогенные, или с эрозированными краями - чаще спонтанные).

В зависимости от всех этих характеристик ППН вызывают различные жалобы у пациентов (E. H. Huizing, J.A.M. Groot, 2003).

1.4. Клиническая картина

Наличие жалоб указывает хирургу на то, что ППН имеет тенденцию к увеличению и требует лечения. Ряд авторов упоминают о том, что многие ППН бессимптомны, а значит не требуют восстановления целостности ПН (В. А. Буков, 1957, Н.А. Бондаренко, 1970, Ю.А. Устьянов, 1996, Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2000, M. Virte et al., 1986, M. Fridemann et al., 2003). ППН, расположенные в задних отделах: посттравматические, возникающие после хирургических вмешательств, часто имеют полностью эпителизированные края, практически не вызывают турбулентности, протекают бессимптомно еще и из-за того, что имеют щелевидную форму (Р. Мейер, 1995, R.W.H. Kridel, 2004). Бессимптомное течение ППН, располагающихся в задних отделах, можно объяснить тем, что воздух к моменту достижения задних отделов полости носа успевает увлажниться (T. Romo et al., 1999, M.Friedman et al., 2003). Напротив, ППН, которые находятся в ее

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чекалдина, Елена Владимировна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антонив В.Ф., Аксенов В.А., Махди М.А.М. Способ пластического закрытия перфорации носовой перегородки //Рос. Ринология. - 1994. - приложение №2. - с.77.

2. Анютин Р.Г., Ивкина С.В. Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости носа у здоровых людей и больных заболеваниями полости носа и верхнечелюстной пазухи // Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 3. - С. 8 - 10.

3. Арефьева Н.А. Патогенез, клиника и лечение различных форм ринита и риносинусита с рецидивирующим течением // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Москва. - 1990. - 32 с.

4. Бобров В.М., Кравчук А.П. Реимплантация аутохряща при септум-операции // Рос. Ринология. - 2005. - №2. - С. 114.

5. Бойко Н.Н. Сосудистый гемостаз у больных с носовыми кровотечениями // Автореф. дис. .канд. мед. наук. - СПб: С-Петербургский НИИ уха, горла и носа. - 2001. - 39 с.

6. Бондаренко Н.А. Некоторые функциональные изменения в организме при искривлении носовой перегородки // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Киев. - 1970. - 20 с.

7. Буков В.А. О роли дыхательных путей для организма в нормальных и патологических условиях // Тез. Докл. Поволжской конференции физиологов, биохимиков и фармакологов. - Куйбышев, 1957. - С. 36 - 37.

8. Вальтер К. Осложнения ринопластики // Рос. Ринология. - 1995. - №2. - с. 4 - 16.

9. Вальтер К. Эволюция ринопластики // Рос. Ринология. - 1996. - №1. - с. 5 -16.

10.Гаджимирзаев Г. А., Газматова А. А., Джамалудинов Ю.А., Гаджимирзаева Р.Г. К оценке некоторых положений хирургической коррекции деформации перегородки и наружного носа // Рос. Ринология. - 1997. - №3. - С. 28 - 29.

11.Гюсан А.О., Кошель В.И. Ошибки и осложнения восстановительной риносептопластики. // СПб. - 2000. - 116 с.

12.Егоров В.И., Казаренко А.В. Модификация септопластики при искривлениях перегородки носа. // Рос. Ринология. - 2005. - №2. - С. 115.

13.Кошель В.И., Гюсан С.А., Иволга Т.И., Кошель И.В. Хирургическое лечение перфораций перегородки носа // Рос. Ринология. - 2005. - №2. - С. 116 - 117.

14. Лопатин А.С. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа // Рос. ринология. 1994. - Приложение 1. - С. 3 - 32.

15. Лопатин А.С. Хирургия перегородки носа: септопластика или подслизистая резекция? // Рос. ринология. 1996. - № 2 - 3. — С. 89 - 90.

16.Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Альфа-адреноблокаторы в терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Клин. фарм. тер. № 1. 1997. С. 87-91.

17.Мареев О.В., Луцевич С.И., Мареев Г.О. Исследование микроциркуляции слизистой носа с помощью бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии // Рос. ринология. 2006. - № 2. - С. 23 - 24.

18.Мейер Р. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыты. // Рос. Ринология. - 1995. - №3 - 4. - С.12 - 27.

19.Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - 2-е издание / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. - М.: ЗАО «Олма Медиа Групп», 2007. - 320 с.

20.Пискунов Г.З., Пискунов С.З. О физиологической роли перегородки носа // Вестн. оториноларинг. - 2000. - №6. - С.57 - 58.

21. Пискунов С.З., Пискунов В. С. Использование средней носовой раковины в эндоназальной хирургии // Рос. Ринология. - 2002. - №2. - С. 33 - 34.

22.Пискунов С.З. Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Воронеж. -1991. - 184 с.

23.Плужников М.С., Шатунов А.Г., Лавренова Г.В., Носуля Е.В. Слизистая оболочка носа // СПб. - 1995. - 155 с.

24.Протасевич Г.С. Осложнения в отдаленном периоде после подслизистой резекции перегородки носа // ЖУНГБ. - 1986. - №4. - С.87 - 92.

25.Рушневский И.В., Гофман В.Р. Применение аутофибринового клея в пластике перегородки носа после ее подслизистой резекции // Рос. ринология. 1994. - № 3. - С. 23 - 27.

26.Староха А.В., Просекин А.С., Давыдов А.В. Реконструкция перегородки носа при абсцессе // Рос. Ринология. - 2005. - №2. - С. 121.

27.Трените Н. Аутогенные трансплантаты в ринопластической хирургии: показания и методы получения // Рос. Ринология. - 1996. - №1. - С. 26 - 33.

28.Трените Нолст Ринопластика: современные методы // Рос. Ринология. - 1996. - №1. - С. 17 - 25.

29.Умаров У.У., Гуломов З.С., Кодири Д.А., Мирзоева С.Х. и др. Вопросы тактики хирургического лечения переломов костей носа // Рос. Ринология. -2005. - №2. - С. 122.

30.Устьянов Ю.А. К вопросу о лечении перфорации носовой перегородки. // Рос. Ринология. - 1996. - №1. - С.65 - 72.

31.Устьянов Ю.А. Новый метод хирургического лечения сколиоза носа // Рос. Ринология. - 1996. - №1. - С. 46 - 54.

32.Царапкин Г.Ю., Крюков А.И., Артемьев М.Е. Клинический подход в выборе тактики ведения больных с перфорацией перегородки носа // Рос. оториноларингол. - 2013. - №4. - С. 55 - 61.

33.Шемпелев О. А. Исследование изменений микроциркуляции крови в нижней носовой раковине после хирургического лечения // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 2010. - 23 с.

34.Abbas J., Anari S. Septal button insertion: the two-forcep screw technique // Laryngoscope. - 2013. - Vol.123. - №5. - P. 1119 - 1120.

35.Akerlund A., Bende M. Sustained use of Xylomatazoline Nose Drops Aggravantes Vasomotor Rhinitis. // American J. of Rhinology. - 1991. - Vol.5. - P. 157 - 160.

36.Akylidiz A.M. Septoplasty in perforations of the nasal septum. // Int. Rhinol. -1983. - Vol. 7. - P. 1.

37.Alobid I., Mason E., Solares C.A., Ensenat J. et al. Pedicled lateral nasal wall flap for the reconstruction of the nasal septum perforation. A radio-anatomical study // Rhinology. - 2015. - Epub.

38.Ambro B.T., Zimmerman J., Rosenthal M., Pribitkin E.A. Nasal septal perforation repair with pocrine small intestinal submucosa // Arch. Facial Plast. Surg. - 2003.

- Vol.5. - №6. - P. 528 - 529

39.Arnstein D.P., Berke G.S. Surgical considerations in the open rhinoplastic approach to closure of septal perforations. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.

- 1989. - Vol. 115. - P. 435 - 438.

40.Avcin T., Silverman E.D., Forte V., Schneider R. Nasal septal perforation: a novel clinical manifestation of systemic juvenile idiopathic artritis/ adult onset Still's disease // J. Rheumatol. - 2005. - Vol.32. - №12. - P. 2429 - 2431.

41.Ayshford C.A., Shykhon M., Uppal H.S., Wake M. Endoscopic repair of nasal septal perforation with a cellular human dermal allograft and an inferior turbinate flap. // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. - 2003. - Vol. 28. - P. 29 - 33.

42.Baum E. D., Boudousque A.C., Li S., Mirza N. Sarcoidosis with nasal obstruction and septal perforation // Ear Nose Throat J. - 1998. - Vol. 77. - №11. - P. 896 -898,900 - 902.

43.Belloso A., Morar P., Estrach C., Helliwell T. et al. Rheumatoid nodule of the nasal septum // J. Laryngol. Otol. - 2001. - Vol.115. - №10. - P. 853 - 855.

44.Bende M., Mark J. Long-term effects of topical corticosteroids in the nose. // J. Laryngol. Otol. - 1992. - Vol.106. - №9. - P. 810 - 812.

45.Bennesser A.H., Lehraiki M., Hamaz S., El Attar N. et al. Bevacizumab: A new success in hereditary hemorrhagic telangiectasia // Rev. Med. Interne. - 2015. -Jan. - №14. - P. 1070 - 1074.

46.Bennett A.M., Patel N., Kotecha B., Al-Okati A. Septal perforation secondary to Mycobacterium kansasii infection. // J. Laryngol. Otol. - 2003. - Vol. 117. - № 12. - P. 992 - 994.

47.Blum W. The status of chromium plating. // Journal of the Franklin Inst. - 1932. - Vol. 213. - P. 17 - 39.

48.Boenisch M., Trenite N.G.J. Fibrin glue for operative correction of septal deviations // HNO. 2004. - Vol. 52, №11. - P. 963 - 967.

49.Bourjat P., Braun J. Sinonasal sarcoidosis: CT evaluation // J. Radiol. - 2002. -Vol. 83. - №4 (Pt 1). - P. 467 - 471.

50.Burkart C.M., Grisel J.J., Hom D.B. Spontaneous nasal septal perforation with antiangiogenic bevacizumab therapy // Laryngoscope. - 2008. - Vol. 118. - №9. -P. 1539 - 1541.

51.Castelnuovo P., Ferelli F., Khodaei I., Palma P. Anterior ethmoidal artery septal flap for the management of septal perforation // Arch Facial Plast Surg. -2011. - Vol. 13. - № 6. - P. 411 - 414.

52.Cervin A. Andersson M. Intranasal steroids and septum perforation - an overlooked complication? A description of the course of events and a discussion of the causes. // Rhinology. - 1998. - Vol.36. - №3. - P. 128 - 132.

53.Chalaye J.C., Levignac J. La reparation des perforations du septum nasal provoquees par la cocaine (ou le lambeau en aile de planeur). // Ann. Chir. Plast. Esthe. - 1985. - Vol.30. - P. 229.

54.Chinski A., Foltran F., Gregori D., Passali D. et al. Nasal foreign bodies: the experience of the Buenos Aires pediatric otolaryngology clinic // Pediatr Int. - 2011. Vol. 53. - P. 90 - 93.

55.Cole P. Nasal and oral airflow. Site, function, and assessment // Arch. Otolaryngol. Head and neck surg. - 1992. - Vol.118. - № 8. - P. 790 - 793.

56.Converse J.M. Corrective rhinoplasty. // Reconstructive plastic surgery. - 1977. -P.1150 - 1152.

57.D0sen L.K., Haye R. Surgical closure of nasal septal perforation, early and long term observations. // Rhinology. - 2011. - Vol. 49. - P. 486 - 491.

58.D0sen L.K., Haye R. Endonasal surgery after cocaine abuse: safe at any interval? // Case Rep. Otolaryngol. - 2012. - 823470.

59.Eviatar A., Myssiorek D. Repair of nasal septal perforation with tragal cartilage and perichondrium grafts. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1989. - Vol. 100. -P. 300 - 302.

60.Facer G.W., Kern E.B. Nonsurgical closure of nasal septal perforations. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1979. - Vol. 105. - P. 6 - 8.

61.Fairbanks D.N. Closure of nasal septal perforations // Arch. Otolaryngol. - 1980.

- Vol.106. - №8. - P. 509 - 513.

62.Fairbanks D. N., Fairbanks G.R. Nasal septal perforation: prevention and management. // Ann. Plast. Surg. - 1980. - Vol.5. - №6. - P. 452 - 459.

63.Fairbanks D.N. Closure of nasal septal perforations // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 1986. - Vol.112. - P. 1283 - 1285.

64.Fergison B.J. Nasal steroid sprays and septal perforations. // Ear Nose Throat J. -1997. - Vol.76. - P. 75 - 76.

65.Foda H.M., Magdy E.A. Combining rhinoplasty with septal perforation repair // Facial Plast. Surg. - 2006. - Vol. 22. - №4. - P. 281 - 288.

66.Friedman M., Ibrahim H., Ramakrishnan V. Inferior turbinate flap for repear of nasal septal perforation // Laryngoscope. - 2003. - Vol.113. - №8. - P. 1425 -1428.

67.Graf P., Juto J.E. Correlation between objective nasal mucosal swelling and estimated stuffiness during long-term use of vasoconstrictors // J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. - 1994. - Vol.56. - P. 334 - 339.

68.Giacomini P.G., Ferraro S., Di Gilarmo S., Ottaviani F. Large nasal septal perforation repair by closed endoscopucally assisted approach // Ann. Plast. Surg.

- 2011. - Vol. 66. - №6. - P. 633 - 636.

69.Goh A.Y., Hussain S.S. Different surgical treatments for nasal septal perforation and their outcomes. // J Laryngol Otol. - 2007. - Vol. 121. - № 5. - P. 419 - 426.

70.Gollom J. Perforation of nasal septum: the reverse flap technique // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 1968. - Vol.88. - №6. - P. 518 - 522.

71.Goodman W.S., Strelzow V.V. The surgical closure of nasoseptal perforations. // Laryngoscope. - 1982. Vol. 92. - P. 121 - 124.

72.Hanci D. Altun H. Repair of nasal septal perforation using middle turbinate flap (monopedicled superiory based bone included conchal flap): a new unilateral middle turbinate mucosal flap technique // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2015. -Vol. 272. - №7. - P. 1707 - 1712.

73.Huizing E.H., Groot J. A.M. Functional Reconstructiva Nasal Surgery. // Thieme.

- 2003 - 400 p.

74.Hulterstrom A.K., Sellin M., Berggren D. The microbial flora in the nasal septum area prone to perforation // APMIS. - 2012. - Vol. 120. - №3. - P. 210 - 214.

75.Hulterstrom A.K., Sellin M., Monsen T., Berggren D. et al. Bacterial flora and the epidemiology of staphylococcus aureus in the nose among patients with symptomatic nasal septal perforations // Acta. Otolaryngol. - 2016. - Vol.136. -№6. - P. 620 - 625.

76.Hussain A., Kay N. Tragal cartilage inferior turbinate mucoperiosteal sandwich graft technique for repair of nasal septal perforations. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1992. Vol. - 106. - P. 893 - 895.

77.Ibanez-Bermudez F., Castillo Ceballos A., Gallardo A.A. Wegener's granulomatosis of the nasal fossa / // Acta Otorinolaringol. Esp. - 1995. - Vol. 46.

- №5. - P. 361 - 364.

78.Jackson L.T., Yavuzer R. Alloderm for dorsal nasal irregularities // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - Vol.107. - № 2. - P. 553 - 558.

79.Jahidi A., Hemmaoui B., Itoua W.R., Errami N. et al. Cause rare d'une perforation de la cloison nasale // The Pan African Medical Journal. - 2014. - Vol. 17. - P. 23.

80.Jia B., Guo Q., Peng C. Reparing large perforation of nasal septum with ipsilateral pedicled mucoperiosteal flap from lateral wall of nasal cavity // Lin. Chung. Er. Bi. Yan. Hou. Tou. Jing. Wai. Ke. Za. Zhi. - 2012. - Vol. 26. - №17. - P. 803 - 804.

81.Jindrichova J. Chromium-induced injuries in electric welders. // Z Gesamte Hyg. -1978. - Vol.24. - №2. - P. 86 - 88.

82.Kaya E., Cingi C., Olgun Y., Soken H. et al. Three layer interlocking: a novel technique for repairing a nasal septum perforation // Ann Otol Rhinol. Laryngol. -2015. - Vol. 124. - №3. - P. 212 - 215.

83.Kempf H.G., Weber H. Septumperforationsverschlub durch einen individuellen obturator. //Laryngo. Rhino. Otol. - 1991. - Bd. 70. - P. 436 - 437.

84.Keyserlinf H.F., Grimme J.D., Camacho D.L., Castillo M. Nasal septal perforation to rhinitis medicanemtosa // Ear Nose Throat J. - 2006. - Vol.85. - P. 378 - 379.

85.Kiger J.R., Brenkert T.E., Losek J.D. Nasal foreign body removal in children // Pediatr Emerg Care. - 2008. - Vol.24. - P. 785 - 792.

86.Kridel R.W.H., Appling W.D., Wright W.K. Septal perforation closure utilizing the external septorhinoplasty approach // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg.

- 1986. - Vol. 112. - P. 168 - 172.

87.Kridel R.W.H., Foda H., Lunde K.C. Septal perforation repair with acellular human dermal allograft // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 1998. - Vol. 124. -№ 1. - P. 73 - 78.

88.Kridel R.W.H. Septal perforation repair // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1999.

- Vol.32. - P. 695 - 724.

89.Kridel R.W.H. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations. // Facial. Plast. Surg. Clin. North. Am. - 2004. - Vol.12. - №4. - P. 435 - 450.

90.La Rosa R., Medina L., Gallotto P. Le perforazioni del setto nasale: considerazioni chirurgiche. // Acta. Otorhinolaryngol. Ital. - 1998. - Vol. 18. - P. 288 - 292.

91.La Rosa R., Fibbi A., Staffieri A. Chirurgia delle perforazioni settali. // Chirurgia funzionale ed estetica del naso. Bologna: Planning Congressi Ed. - 1999. - P. 395

- 412.

92.Lee C.R., Yoo C., Lee J., Kang S.K. Nasal septum perforation of Welders. // Ind. Health. - 2002. Vol. 40. - № 3. - P. 286 - 289.

93.Lee S.L., Neskey D., Mouzakes J. Potential predisposition for nasal septal perforation with methotrexate use: report of 2 cases and literature review // Ear Nose Throat J. - 2009. - Vol. 88. - № 8. - P. 12 - 14.

94.Leong S.C., Chen X.B., Lee H.P., Wang D.Y. A review of the implications of computational fluid dynamic studies on nasal airflow and physiology // Rhinology.

- 2010. - Vol.48. - №2. - P. 139 - 145.

95.Lindermann J., Kuhnemann S., Stehmer V., Leiacker R. et al. Temperature and humidity profile of the anterior nasal airways of patients with nasal septal perforation // Rhinology. - 2001. - Vol.39. - P. 202 - 206.

96.Lidemann J., Scheithauer M., Hoffmann T.K., Rettinger G. et al. Long-term results after surgical closures of septal perforations // Laryngorhinootologie. - 2014. -Vol. 93. - №11. - P. 751 - 755.

97.Lindberg E, Hedenstierna G. Chrome plating: symptoms, findings in the upper airways, and effects on lung function. // Arch Environ Health. - 1983. - Vol. 38. -№6. - P. 367 - 374.

98.Mansour H.A. Repair of nasal septal perforation using inferior turbinate graft. // J Laryngol Otol. - 2011. - Vol. 125. - №5. - P. 474 - 478.

99.Mascarenhas R., Tellechea O., Oliveira H., Reis J.P. et al. Nasal septum perforation as the presenting sign of lupus erythematosus // Dermal. Online J. - 2005. - Vol. 11.

- №2. - P. 12.

100. Matheus J.L., Ward J.R., Samuelson C.O., Knibbe W.P. Spontaneous nasal septal perforation in patients with rheumatoid artritis // Clin. Reumatol. - 1983. -Vol. 2. - №1. - P. 13 - 18.

101. Matton G. Closure of nasal septal perforation with a cutaneous flap and a perichondrocutaneous graft // Ann/ Plast. Surg. - 1990. - Vol. 24. - № 1. - P. 98.

102. Meyer. R., Berghaus A. Closure of perforations of the septum including a single-session method for large defects. // Head and Neck Surg. - 1983. - Vol. 5.

- P. 390 - 400.

103. Meyer R. The Secondary Rhinoplasty - "The difficult Nose" // Orlando, Fl.: Grune & Stratton, 1988. - Chap. 14. - P. 181.

104. Meyer R. Repair techniques in perforations of the nasal septum. // Ann. Plast. Surg. Esthet. - 1992. - Vol. 37. - P. 154 - 161.

105. Meyer R. Nasal septal perforations must and can be closed // Aesthetic. Plast. Surg. - 1994. - Vol.18. - № 4. - P. 345 - 355.

106. Moon I.J., Kim S.W., Han D.H., Kim S.T. et al. Predictive factors for the outcome of nasal septal perforation repair // Auris Nasus Larynx. - 2011. - Vol. 38.

- P. 52 - 57.

107. Mullace M., Gorini E., Scrocca M., Artesi L. Management of nasal septal perforation using silicone nasal septal button // Achta. Otorhinolaryng. Ital. - 2006.

- Vol.26. - №4. - P. 216 - 218.

108. Murray A., McGarry G.W. The clinical value of septal perforation biopsy // Clin Otolaryngol. & All. Sciences. - 2000. - Vol. 25. - №2. - P. 107 - 109.

109. Oberg D., Akerlund A., Johansson L., Bende M. Prevalence of nasal septal perforation: the Scovde population-based study // Rhinology. - 2003. - Vol. 41. -P. 72 - 75.

110. Olsson P., Bende M., Ohlin P. The laser Doppler flowmeter for measuring microcirculation in human nasal mucosa // Acta Otolaryngol. -1985. - Vol. 99. -P. 133 - 139.

111. Ozdek A., Bayir O., Dundar Y., Tatar E.C. et al. Closure of nasal septal perforations using bilateral intranasal advancement-rotation flaps // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. - 2014. - Vol. 24. - №3. - P. 123 - 128.

112. Ozturk S., Zor F., Ozturk S., Kartal O. et al. A new approach to objective evaluation of the success of nasal septum perforation // Arch. Plast. Surg. - 2014.

- Vol. 41. - №4. - P. 403 - 406.

113. Park J.H., Kim Dw., Jin H.R. Nasal septal perforation repair using intranasal rotation and advancement flaps. - Am J Rhinol Allergy. - 2013. - Vol. 27. - №2.

- P. 42 - 47.

114. Parry J.R., Minton T.J., Suryadevara A.C., Halliday D. The use of fibrin glue for fixation of acellular human dermal allograft in septal perforation repair // Am. J. Otolaryngol. - 2008. - Vol. 29. - №3. - P. 417 - 422.

115. Pedroza F., Patrocinio L.G., Arevalo O. A review of 25-year experience of nasal septal perforation repair // Arch Facial Plast Surg. - 2007. Vol. 9. - №1. - P. 12 - 18.

116. Presutti L., Alicandri C.M., Marchioni D., Villari D. et al. Nasal septal perforations: our surgical technique // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2007. Vol. 136. - № 3. - P. 369 - 372.

117. Raman R. Closure of large septal perforations. // Laryngoscope. - 1990. -Vol. 100. - P. 789 - 790.

118. Ramiscal J.A., Jatoi. A. Nasal septal perforation from bevacizumab: a discussion of outcomes, management, and pharmacovigilance // Curr. Oncol. Rep.

- 2012. - Vol. 14. - №4. - P. 307 - 310.

119. Romo T., Foster C.A., Korovin G.S. Sachs M.E. Repair of nasal septal perforation utilizing the midface degloving technique // Arch. Otolaryngol. Head And Neck Surg. - 1988. - Vol.114. - P. 121 - 125.

120. Romo T., Jablonski R.D., Shapiro A.J., McCormick S.A. Long term nasal mucosal tissue expansion use in repair of large nasoseptal perforations // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 1995. - Vol.121. - P. 327 - 332.

121. Romo T., Toffel P.H. Nasal septal perforation. // Current therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery. St. Louis: Mosby. - 1998. - P. 339 - 344.

122. Romo T., Sclafani A.P., Falk A.N., Toffel P.H. A graduated approach to the repair of nasal septal perforations // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - Vol. 103. -№1. - P. 66 - 75.

123. Sachese F., Stoll W. Nasal surgery in patients with systemic disorders. // GMT Curr. Top Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. - 2010. - P. 9.

124. Seiffert W. Plastic surgery of the head and neck. // New York: SpringerVerlag. - 1964. - 140 p.

125. Shivaprasad A., Ravi. G.C., Shivapriya, Rama A. Rare Case of Nasal Septal Perforation Due to Purpureocillium lilacinum: Case Report and Review // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. - 2013. - Vol. 65. - P. 184 - 188.

126. Shermetaro C., Charnesky M. Pediatric nasal septal perforation secondary to magnet misuse: a case report. // Ear Nose Throat J. - 2007. - Vol. 86. - №11. - P. 675 - 676.

127. Shultz-Coulon H.J. Nasal septum repair-plasty with pedicled flap technique in 126 patients - an analysis. // Laryngo. Rhino. Otol. - 1997. - Vol. 76 - P. 466 -474.

128. Strelzow V.V., Goodman W.S. Nasoseptal perforations closure by external rhinoplasty. // J. Otolaryngol. - 1978. Vol. 7. - P. 43 - 48.

129. Stoor P., Grenman R. Bioactive glass and turbinate flaps in the repair of nasal septal perforations. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2004. Vol. 113. - P. 655 -661.

130. Sun L. Hard palate fistula and nasal septum perforation after leukemia infection: report of one case // Lin. Chung. Er. Bi. Yan. Hou. Jing. Wai. Ke. Za. Zhi. - 2014. - Vol. 28. - №23. - P. 1900 - 1901.

131. Teichgraeber J.F., Riley W.B., Parks D.H. Nasal surgery complications // Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 85. - №4. - P. 527 - 531.

132. Teichgraeber J.F., Russo R.C. The management of septal perforations. // Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - Vol. 91. - P. 229 - 235.

133. Teichgraeber J.F. Nasal surgery complications // 17 Dallas Rhinoplasty symposium. - Dallas. - 2000. - P. 277 - 280.

134. Tasca I., Compadretti G.C. Closure of nasal septal perforation via endonasal approach // Otolaryng. Head And Neck Surg. - 2006. - Vol. 156. - № 6. - P. 922

- 927.

135. Taskin U., Yigit O., Sisman S.A. Septal perforation repairing with combination of mucosal flaps and auricular interpositional grafts in revision patients // Otolaryngol. Head and Neck surg. - 2011. - Vol. 145. - №5. - P. 828 -832.

136. Teschner M., Willenborg K., Lenarz T. Preliminary results of the new individual made magnet-based nasal septal button // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.

- 2012. - Vol. 269. - №3. - P. 861 - 865.

137. Teymoortash A., Werner J.A. Repair of nasal septal perforation using a simple unilateral inferior meatal mucosal flap // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg.

- 2009. - Vol. 62. - №10. - P. 1261 - 1264.

138. Teymoortash A., Hoch S., Eivazi B., Werner J.A. Experiences with a new surgical technique for closure of large perforations of the nasal septum in 55 patients // Am J Rhinol Allergy. - 2011. - Vol.25. - №3. - P. 193 - 197.

139. Trinidade A., Shakeel M., Majitha A., Woodham. S. et al. Tuberculosis with secondary vasculitis presenting as a nasal septal perforation // J. Coll. Physicians Surg. Pak. - 2011. Vol. 21. - P. 631 - 633.

140. Vignes S. Nasal septal perforation and systemic disease // Rev. Med. Interne. 2002. - Vol.23. - №11. - P. 919 - 926.

141. Virkkula P., Makitie A.A., Vento S.L. Surgical outcome and complications of nasal septal perforation repair with temporal fascia and periosteal grafts // Clin. Med Insights Ear Nose Throat. - 2015. - Vol. 8. - P. 7 - 11.

142. Virte M., Tisserant J., Simon C., Wayoff M. Etat acteuel du traitement des perforations de la cloison nasale // Ann. Otolaringol. Chir. Cervicofac. - 1986. -Vol.103. - №8. - P. 603 - 607.

143. Wainwright D.J. Use of an acellular allograft dermal matrux (Alloderm) in the management of full-thickness burns // Burns. - 1995. - Vol.21. - P. 243.

144. Wang J.Q., Bu J.X. Studies of rhinitis medicamentosa. // Chin. Med. J. (Engl.). - 1991. - Vol. 104. - P. 60 - 63.

145. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. [et al.]. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide // The Health Institute, New England Medical Center. -Boston, Mass. - 1993.

146. Willkens R.F., Roth G.J., Novak A., Walike J.W. Perforation of nasal septum in rheumatic diseases // Arthritis Rheum. - 1976. - Vol. 19. - P. 119 - 121.

147. Yin X., Hu W., Zhang X., Sun M. Pedicle flap of nasal septum-basis nasi and temporal muscucofascial flap to repair nasoseptal perforation // Lin. Chung. Er. Bi. Yan. Hou. Jing. Wai. Ke. Za. Zhi. - 2014. - Vol. 28. - №20. - P. 1605 -1606.

148. Younger R., Blookmanis A. Nasal septal perforations. // J. Otolaryngol. -1985. - Vol. 14. - Р. 126 - 131.

149. Yousef-Mian M. Repair of nasal septal perforation. // Am. J. Rhinol. - 1997. - Vol. 11. - P. 35 - 40.

150. Zanetta A., Cuestas G., Rodrigues H., Quiroga V. Septal perforation in children due to button battery lodged in the nose: case series // Arch. Argent. Pediatr. - 2012. - Vol. 110. - №5. - P. 430 - 434.

151. Zhu H.M., Zhang. W.T., Zhang. Y.J. Nasal septal perforation combined with chronic invasive fungal rhinosinusitis: three cases report // Zhonghua. Er. Bi. Yan. Hou. Jing. Wai. Ke. Za. Zhi. - 2012. - Vol. 47. - №8. - P. 692 - 693.

Приложение 1. Перфорации перегородки носа до и после хирургического лечения

Спонтанные перфорации перегородки носа

Рис. 1.1. ППН 0,9 см (правая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 1.2. ППН 2,0 см (левая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 1.3. ППН 1,5 см (правая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 1.4. ППН 1,8 см до операции, 0,4 и 0,3 см после операции (левая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 1.5. ППН 1,8 см до операции, 0,6 см после операции (левая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 1.6 ППН 2,5 см до первой и второй операции операции (левая половина носа, эндоскоп 30°).

Посттравматические перфорации перегородки носа

Рис. 1.7. ППН 0,5 см (правая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 1.8. ППН 1,9 см (левая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 1.9. ППН 1,4 см до операции, 0,7 после операции (правая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 1.10. ППН более 2 см до операции, 0,8 после операции (левая половина носа, эндоскоп 30°).

Приложение 2. Сопутствующая патология у пациентов с перфорациями перегородки носа

Рис. 2.1. Спонтанная ППН 1,6 см в сочетании с антрохоанальным полипос слева (левая половина носа, эндоскоп 30°).

Рис. 2.2. Спонтанная ППН 1,7 см в сочетании с седловидной

деформацией наружного носа (левая половина носа, эндоскоп 30°).

Приложение 3. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух

Рис. 3.1.

Посттравматическая ППН 0,4 см (аксиальная проекция)

Рис. 3.2. Спонтанная ППН 1,8 см (аксиальная проекция)

Рис. 3.3. Спонтанная ППН 1,5 см в сочетании с антрохоанальным полипом слева (аксиальная проекция)

Рис. 3.4. Спонтанная ППН 1,0 см в сочетании с костным гребнем ПН (аксиальная проекция)

Рис. 3.5. Спонтанная ППН 0,9 см в сочетании с полипозным риносинуситом (аксиальная и фронтальная проекции).

Рис. 3.6.

Посттравматическая ППН 1,9 см (аксиальная проекция).

Приложение 4. Гистологические находки у пациентов с перфорациями перегородки носа

Рис 4.1 (А-В). Пациент В., 42 г. Посттравматическая ППН.

Рис 4.1 А. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, малое увеличение (10х). Рис. 4.1Б. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое увеличение (40х).

щ

Рис. 4.1В. Хрящ края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое увеличение (40х).

1 - Эпителий: в одних участках многослойный плоский неороговевающий с признаками пролиферации базальных клеток и баллонной дистрофии, в других - многорядный цилиндрический реснитчатого типа. Участки паракератоза, акантоза. 2 - Собственная пластинка: грануляционная ткань с выраженной инфильтрацией лимфомакрофагальными элементами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов, фокусы склероза, некроза. 3 - Гидропическая и баллонная дистрофия хондроцитов.

Рис. 4.2 (А-Г). Пациентка С., 18 л. Спонтанная ППН.

I

Рис. 4.2А. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, малое увеличение (10х). Рис. 4.2Б. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое увеличение (40х).

■ ш

Рис. 4.2В. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое увеличение (40х). Рис. 4.2Г. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое увеличение (40х).

1 - Собственная пластинка: эозинофилы, лимфоциты, макрофаги; умеренно выраженный склероз, отек, грануляционная ткань, фокус некроза с инфильтрацией нейтрофилами. 2 - Сосуды: продуктивный васкулит.

Рис. 4.3 (А-Е). Пациент D., 41 г. Ятрогенная ППН.

ИГ* . -X Л"," .у : V 'V /V/-Я ' :<.;.; * ф'/^У; - . й. : > у ' • " < Ч-Л V*. ' . , 3 Л 3

Рис. 4.3А. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, малое увеличение (10х). Рис. 4.3Б. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое увеличение (40х).

I) 11

Рис. 4.3В. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое увеличение (40х). Рис. 4.3Г. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое увеличение (40х).

а

Г 'о

.т

Г .с

Ж'

Ч л» »

»у

' . >

/»* » • ■ ,

„ о; * зА

» «чл;

• 5 > ,

с , •.»- "» Г

-»•.

»1 •.

^ Л

"Я 0л

.

■¡л»

■ ♦

1 &

>0° . О

>

Рис. 4.3Д. Хрящ края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое

увеличение (10х).

Рис. 4.3Е. Хрящ края ППН, окраска гематоксилин-эозин, большое

увеличение (40х).

1 - Эпителий: многослойный плоский неороговевающий, акантоз с участками некроза с отложениями фибрина инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами.

2 - Собственная пластинка: умеренно выраженный склероз, умеренная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, слабая - полиморфноядерными лейкоцитами, отложения буроватого пигмента.

3 - Сосуды: слабый неоангиогенез, с признаками слабо выраженного продуктивного эндоваскулита.

4 - Гидропическая и баллонная дистрофия хондроцитов._

Рис. 4.4 (А, Б). Пациент Е., 45 л. Спонтанная ППН.

Рис. 4.4А. Слизистая оболочка края Рис. 4.4Б. Слизистая оболочка края ППН, окраска гематоксилин-эозин, ППН, окраска гематоксилин-эозин, малое увеличение (10х). большое увеличение (40х).

1 - Эпителий: многослойный плоский неороговевающий эпителий с призенаками паракератоза, акантоз с участками некроза с отложениями фибрина, инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами.

2 - Собственная пластинка: инфильтрат лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, эозинофилы. Выраженный склероз.

3 - Сосуды: неоангиогенез и склероз предшествующих сосудов.

4 - Хрящ - гидропическая и баллонная дистрофия хондроцитов_

Приложение 5. ОПРОСНИК 8Р-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ)

Ф. и. о.

Дата заполнения_

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья

(обведите одну цифру)

Отличное........................................1

Очень хорошее..............................2

Хорошее..........................................3

Посредственное..............................4

Плохое............................................5

2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.

(обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад 1 Несколько лучше, чем год назад ... 2 Примерно так же, как год назад 3 Несколько хуже, чем год назад 4 Гораздо хуже, чем год назад.............5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

(обведите одну цифру в каждой строке)

A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.

Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.

B. Поднять или нести сумку с продуктами.

Да,

значительно ограничивает

Да, немного ограничивает

2

2

2

Нет, совсем

не ограничивает

1

3

1

3

1

3

Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.

Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.

Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. Ж. Пройти расстояние более одного километра.

З. Пройти расстояние в несколько кварталов.

И. Пройти расстояние в один квартал. К. Самостоятельно вымыться, одеться.

2

2 2 2

2

2 2

3

3 3 3

3 3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

(обведите одну цифру в каждой строке)

Да

Нет

A. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

B. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.

Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).

2 2

2 2

3

1

1

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего

(обведите одну цифру в каждой строке) Да Нет

А. Пришлось сократить количество времени, 1 2

затрачиваемого на работу или другие дела.

Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2

В. Выполняли свою работу или другие. Дела не так аккуратно, как обычно

1

2

6.Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало ................. 1

Немного ................................... 2

Умеренно.................................3

Сильно ..................................... 4

Очень сильно..........................5

7.Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

(обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а)....... 1

Очень слабую.........................2

Слабую....................................3

Умеренную .............................. 4

Сильную ................................. 5

Очень сильную........................6

8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешала ............. 1

Немного ............................. 2

Умеренно .......................... 3

Сильно ............................... 4

Очень сильно ..................... 5

9.Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый

вопрос дайте ощущениям.

один

ответ,

143

который

наиболее соответствует Вашим

A. Вы чувствовали себя бодрым (ой)?

Б. Вы сильно нервничали?

B. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить?

Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным (ой)? Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии?

Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)? Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

Все время

Большу ю часть времен и

2 2

2

2

2

2

2

2

2

Часто

(обведите одну цифру)

Иногд а

4 4

4

4

4

4

4

4

4

Редко

Ни разу

6 6

6

6

6

6

6

6

6

3

5

3

5

3

5

3

5

3

5

3

5