Спленосохранная D2-лимфодиссекция у больных раком желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Глухов, Евгений Вячеславович

• Глухов, Евгений Вячеславович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Глухов, Евгений Вячеславович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Спленэктомия как компонент лимфодиссекции И2 в хирургии рака желудка

1.2 Частота метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки

1.3 Метастазирование в паренхиму селезенки

1.4 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка

1.5 Отдаленные результаты хирургического лечения рака тела и проксимального отдела желудка

1.6 Показания к спленэктомии у больных раком желудка

1.7 Селезенка — периферический орган иммунной системы

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика материала

2.2 Методика спленосохранной Б2 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка

2.3 Оценка гуморального иммунитета

2.4. Статистическая обработка данных

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Анализ частоты метастатического поражения лимфатических узлов67

3.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка

3.2.1 Анализ количества удаляемых лимфатических узлов

3.2.2 Анализ интра- и послеоперационных осложнений

3.3 Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка

3.3.1 Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка в

зависимости от распространенности опухолевого процесса

3.3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения рака тела

желудка

3.3.3,. Отдаленные результаты хирургического лечения рака

проксимального отдела желудка

3.3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком

желудка при одномоментном поражении тела и проксимального отдела

3.4 Исследование гуморального звена иммунитета

Обсуждение

Выводы

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РЖ — рак желудка;

ЛД — лимфодиссекция;

СЭ — спленэктомия;

KT — компьютерная томография;

OPSI — Overwhelming Post-splenectomy infections;

JGCA — Japanese Gastric Canser Association;

MRC — Medical Research Council;

DGCT — Dutch Gastric Cancer Trial;

АПК — антигенпрезинтирующие клетки;

IgM — иммуноглобулин M;

IgG — иммуноглобулин G;

IgA — иммуноглобулин A;

ФГА — фитогемагглютинин;

NK — натуральные киллеры;

ПК — периферическая кровь.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Спленосохранная D2-лимфодиссекция у больных раком желудка»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В зарубежной литературе последних лет активно обсуждается вопрос о целесообразности спленэктомии при раке желудка. В настоящее время стандартным объемом лимфодиссекции при раке желудка является VI, т.е удаление 1-12-й групп лимфатических узлов при сложившейся методологии оперирования, что подразумевает выполнение спленэктомии. Однако спленэктомия приводит к иммуносупрессии и увеличению послеоперационных осложнений на 20% [27,132]. В основном происходит это за счет инфекционных осложнений. Вопрос о послеоперационных осложнениях — только один из аспектов проблемы. Второй связан с распространенностью опухолевого процесса.

На основании проведенного нами анализа зарубежной литературы следует отметить, что исследователи, опирающиеся на данные о частоте метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки [98, 116], считают, что сохранение селезенки возможно при локализации рака желудка в средней трети и при проксимальном раке желудка с глубиной инвазии до субсерозного слоя (Т1-2а), при размерах опухоли менее 4 см и при локализации опухоли на передней стенке и малой кривизне.

В большинстве исследований, включающих анализ отдаленных результатов [40, 107, 32, 75], показано отсутствие разницы в выживаемости больных после операций со спленэктомией и без выполнения последней. Авторы этих работ считают, что выполнение спленэктомии показано только при врастании опухоли в селезенку или при наличии метастазов в ее воротах. В остальных случаях селезенку надо сохранять.

Однако в ряде работ показано, что спленэктомия приводит к уменьшению выживаемости и времени безрецидивного периода у больных раком желудка [124, 144, 23].

Так, по данным многочисленных исследований, показано, что частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при поражении средней трети желудка составляет 0-20%, тогда как при локализации рака в верхней трети

достигает 25%, а при тотальном поражении желудка — 26,7%. [147, 103, 78, 142, 120, 75, 53].

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что спленэктомия с целью адекватной лимфодиссекции при раке желудка вызывает выраженные и длительные нарушения функции различных звеньев иммунитета. Okuno К. с соавт. [105] установили, что у больных, подвергшихся спленэктомии, отмечается длительная иммуносупрессия.

Практически нет работ, посвященных взаимосвязи состава лимфоидных клеток самой селезенки (в случаях ее удаления) с характером последующих изменений со стороны иммунной системы. Вместе с тем, уникальность селезенки как периферического лимфоидного органа состоит с одной стороны в том, что в ней проходят селекцию на предмет перехода в рециркулирующий пул наивные В-лимфоциты, а с другой стороны, в наличии особой популяции зрелых В-клеток, которые не рециркулируют в организме человека и не возобновляются после спленэктомии [9]. Это так называемые клетки маргинальной зоны, окружающие участки периартериолярной лимфоидной (белой) пульпы. В ряде экспериментальных работ выявлено, что нарушения иммунитета после спленэктомии затрагивают, в первую очередь, В-клеточный иммунный ответ, в том числе на тимус-независимые антигены 2-го типа. А это, в свою очередь, чревато увеличением частоты развития бактериальных и вирусных инфекций. В настоящее время резкое снижение противомикробной резистентности после спленэктомии подтверждено экспериментально и обозначается в зарубежной литературе термином «непреодолимые (фатальные) постспленэктомические инфекции» (Overwhelming Post-splenectomy infections — OPSI) [133, 134, 51]. Аналогом названия «Overwhelming Post-splenectomy infections» является термин «постспленэктомический гипоспленизм», признаками которого являются снижение иммунологической резистентности, возможность развития «молниеносных постспленэктомических инфекций», а также увеличение заболеваемости острыми и хроническими вирусными и бактериальными инфекциями на протяжении всей дальнейшей жизни больного [51, 125].

Таким образом, вопрос о целесообразности спленэктомии при раке желудка, всё большее число исследований ставит под сомнение. Для его решения выполнено данное исследование, основанное на применении современной техники хирургических вмешательств и последних достижений в оценке иммунологического статуса пациента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить целесообразность радикальных операций со спленосохранной Б2 лимфодиссекцией у больных раком тела и проксимального отдела желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить частоту метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки в зависимости от локализации, глубины инвазии, формы роста опухоли по Воггтапп.

2. Разработать и обосновать методологию и технику выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка, перенесших спленосохранные операции.

4. Изучить гуморальное звено иммунитета (детальное иммунофенотипирование В-лимфоцитов периферической крови) до операции и через 3 месяца после операции.

5. Определить показания к выполнению спленосохранных оперативных вмешательств у больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в отечественной науке на большом клиническом материале проанализированы непосредственные и отдаленные результаты, а также с учетом данных иммунологических исследований обоснованы и определены показания к спленосохранной лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные нами современные подходы к хирургическому лечению больных раком тела и проксимального отдела желудка позволили статистически

значимо уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность без ущерба для онкологической радикальности. Детально разработаны методология и техника выполнения спленосохранной D2 лимфодиссекции. Определены показания к выполнению спленосохранных операций у данной категории больных.

ПУБЛИКАЦИИ

Стилиди И.С. «Спленосохранная D2 лимфодиссекция в хирургии рака тела и проксимального отдела желудка» / Стилиди И.С., Неред С.Н., Глухов Е.В. // Анн.хир. —2012. —№ 1, —С. 52-57.

Глухов Е.В. «Метастатическое поражение селезенки при раке желудка. Клинический случай» / Глухов Е.В., Рохоев Г.А., Мочальникова В.В., Стилиди И.С. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН — 2012. — т. 23, №4. — С. 30-32.

Трусилова Е.В. «Полная патоморфологическая регрессия опухоли желудка после проведения неоадъювантной химиотерапии у больного местнораспространенным раком желудка. Клинический случай» / Е.В. Трусилова, Н.С. Бесова, В.А. Горбунова, Е.В. Глухов, С.Н. Неред, И.С. Стилиди, С.А. Меликов, И.Б. Перфильев, Ю.В. Бондаренко. // Вестник Российского онкологического центра имени H.H. Блохина РАМН. — 2013. — Т. 24, №1. — С. 35-39.

Чулкова C.B. «Селезенка - периферический орган иммунной системы. Влияние спленэктомии на иммунный статус» / Чулкова C.B., Стилиди И.С., Глухов Е.В., Гривцова Л.Ю., Неред С.Н., Тупицын H.H. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. -2014. - Т. 25, №1—2. С. 21-25.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, указателя литературы, содержащего 13 отечественных и 137 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 62 рисунками, 24 таблицами.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Проблема лечения рака желудка (РЖ) продолжает оставаться одной из самых актуальных и сложных в современной клинической онкохирургии. В структуре онкологической заболеваемости РЖ в России в 2007 г. занял 2-е место после рака легкого. Общее число зарегистрированных случаев достигло 41 941. От общего числа онкологических заболеваний у мужчин это составило 10,5%, у женщин — 7,0%. В структуре смертности от злокачественных заболеваний на РЖ приходится 13,8% [4].

1.1 Спленэктомия как компонент лимфодиссекции D2 в хирургии рака желудка

Хирургический метод по-прежнему прочно занимает лидирующее место в лечении РЖ [49] и на сегодняшний день является «золотым» стандартом в радикальном лечении злокачественных опухолей желудка [3, 16, 24, 30, 29, 39, 36, 45, 44, 52, 56, 58, 59, 61, 85, 86, 87, 91, 89, 90]. В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса в желудке применяются различные объемы операций — гастрэктомия, субтотальная проксимальная и субтотальная дистальная резекция желудка [12] с превентивной расширенной лимфодиссекцией. Это объясняется тем, что РЖ характеризуется ранним лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы, даже на этапе прорастания опухоли в подслизистый слой. Понятие «превентивная расширенная лимфодиссекция» при раке желудка было введено в начале 60-х годов [62] для обозначения операций, сопровождающихся моноблочным удалением пораженного органа вместе со всем лимфатическим аппаратом (лимфатическими узлами, лимфатическими сосудами и окружающей жировой клетчаткой).

Как обязательный компонент операции при РЖ, радикальная расширенная лимфодиссекция стала применяться в Японии [58, 59, 87, 91, 89, 90]. К настоящему времени JGCA (Japanese Gastric Canser Association) [59] детально описаны группы регионарных лимфатических узлов (табл. 1) (рис. 1),

формирующих три последовательные этапа метастазирования от различных отделов желудка — от N1 до N3:

ПЕРВЫЙ ЭТАП: перигастральные лимфатические узлы, расположенные в связочном аппарате желудка (N1-6);

ВТОРОЙ ЭТАП: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (N7), общей печеночной артерии (И 8 а+р), чревного ствола (Ы 9), в воротах селезенки (N10), по ходу селезеночной артерии (ТчГ 11 р+с1);

ТРЕТИЙ ЭТАП: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (N12 а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (N13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (Ш4а+у), в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (N15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№6а1-а2,16Ы-Ь2).

Таблица 1

Классификация регионарных лимфатических узлов желудка (№СА 1998)

1 Правые паракардиальные лимфатические узлы

2 Левые паракардиальные лимфатические узлы

3 Лимфатические узлы вдоль малой кривизны

4эа Лимфатические узлы вдоль коротких желудочных сосудов

4бЬ Лимфатические узлы вдоль левых желудочно-сальниковых сосудов

4с1 Лимфатические узлы вдоль правых желудочно-сальниковых сосудов

5 Супрапилорические лимфатические узлы

6 Инфрапилорические лимфатические узлы

7 Лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии

8а Лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии (переднее-верхняя группа)

8р Лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии (задняя группа)

9 Лимфатические узлы в области чревного ствола

продолжение таблицы 1

10 Лимфатические узлы ворот селезенки

11р Лимфатические узлы вдоль проксимального отдела селезеночной артерии

1Ы Лимфатические узлы вдоль дистального отдела селезеночной артерии

12а Лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (вдоль печеночной артерии)

12Ь Лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (вдоль общего желчного протока)

12р Лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (позади воротной вены)

13 Ретропанкреатодуоденальные лимфатические узлы

14У Лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной вены

14а Лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной артерии

15 Лимфатические узлы вдоль средних ободочных сосудов

16а1 Лимфатические узлы аортального отверстия диафрагмы

16а2 Лимфатические узлы абдоминальной аорты (от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной артерии)

16 Ы Лимфатические узлы абдоминальной аорты (от нижнего края левой почечной вены до верхнего края нижней брыжеечной артерии)

16Ь2 Лимфатические узлы абдоминальной аорты (от верхнего края нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты)

17 Лимфатические узлы передней поверхности головки поджелудочной железы

18 Лимфатические узлы вдоль нижнего края поджелудочной железы

19 Инфрадиафрагмальные лимфатические узлы

20 Лимфатические узлы пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 1. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1998).

He взирая на довольно длительную историю лимфодиссекции, до настоящего времени её целесообразность является предметом бурного обсуждения [23, 33, 94, 96, 128, 140, 13]. Имеется существенное различие в мнениях ученых США, Европы, Азии.

В странах азиатского региона расширенная лимфодиссекция является стандартом в лечении больных местнораспространенным раком желудка [54, 31, 66, 143]. Лимфодиссекция D2, включающая в себя удаление лимфатических узлов вдоль селезеночной артерии и ворот селезенки, широко принята в Азии, как необходимый и безопасный метод. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы 10-й и 11-й групп, как сообщается, происходит у значительной доли больных раком желудка и сочетается с плохим прогнозом [31, 108]. По данным исследований с применением лимфографии, показано, что при проксимальном раке желудка отток осуществляется преимущественно в лимфатические узлы ворот селезенки и через лимфатические узлы селезеночной артерии к чревному стволу [92].

Роль спленэктомии в хирургическом лечении рака желудка остается предметом дискуссий. В настоящее время спленэктомия является компонентом лимфодиссекции D2 при раке желудка, которая выполняется для полного удаления лимфатических узлов ворот селезенки. Однако спленэктомия приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности, что подтверждено европейскими исследованиями [27, 32, 42, 48, 25, 146, 33, 121]. Хотя, по мнению других авторов, спленэктомия не влияет на послеоперационную летальность [32, 130] и увеличение послеоперационных осложнений [123, 147].

В 1990-х годах проводилось два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования — Medical Research Council (MRC) и Gastric Cancer Surgical Trial and the Dutch Gastric Cancer Trial (DGCT), изучающих расширенную лимфодиссекцию у больных раком желудка [23, 33], которые первоначально сделали вывод, что лимфодиссекция D2 не приводит к улучшению выживаемости. Некачественный отбор пациентов, недостаточный опыт хирурга и отсутствие адекватного контроля явились обоснованием высокой частоты осложнений и летальности, а также расхождения данных результатов с результатами других азиатских хирургов [113, 64]. И, тем не менее, оказалось, что увеличение частоты послеоперационных осложнений и летальности было сопряжено со спленэктомией и резекцией поджелудочной железы [33, 121]. Поэтому авторами рекомендована D2 лимфодиссекция с сохранением селезенки как наиболее безопасная [121]. По данным рандомизированных исследований доказано преимущество операций с сохранением селезенки и без резекции поджелудочной железы, по сравнению с классическим вариантом лимфодиссекции D2 при раке желудка [44, 32, 146]. Несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений, связанных со спленэктомией, расширенная лимфодиссекция продолжает выполняться [42, 104]. Японское общество по изучению рака желудка рекомендует выполнять D2 лимфодиссекцию со спленэктомией у больных, имеющих опухоль, прорастающую мышечный и серозный слои стенки органа, локализующуюся на большой кривизне проксимального отдела желудка [60]. Однако другие авторы при решении вопроса

о спленэктомии и дистальной резекции поджелудочной железы рекомендуют использовать индивидуальный подход [35]. В связи с подобными противоречиями японскими учеными в 2002 г. начато рандомизированное многоцентровое исследование (Протокол 1ССЮ ОПО-МБ), целью которого является оценить влияние спленэктомии у больных проксимальным раком желудка на выживаемость и послеоперационные осложнения. Следует особо подчеркнуть, что в спленосохранной группе лимфодиссекция в воротах селезенки не выполнялась. С июня 2002 по март 2009 г. в исследовании принимало участие 36 институтов, выполнено 505 радикальных операций, из которых 254 со спленэктомией и 251 без спленэктомии. Предварительные результаты исследования показали, что спленэктомия приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и объема кровопотери. Отдаленные результаты должны быть представлены в 2014 г. [115].

Таким образом, вопрос о целесообразности спленэктомии при раке желудка, всё большим числом исследований ставится под сомнение. Для его решения необходимо исследование, основанное на применении однотипных технических приемов современной методологии оперирования, четкого соблюдения принципов радикальности Т>2. Очевидно, что наиболее корректные выводы могут быть сделаны, если исследования выполняются в рамках одного крупного лечебного учреждения, обладающего достаточным для этого клиническим материалом.

1.2 Частота метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки

Установлено, что при раке антрального отдела желудка объективно доказанным является тот факт, что частота метастазирования в лимфатические узлы 10-й группы равняется 0 [50, 103, 12]. Но Завако М. с соавт. [117] показали, что метастатическое поражение лимфатических узлов ворот селезенки при данной локализации опухоли составляет 3,8% и сопровождается крайне плохим прогнозом. 5-летняя выживаемость у подобных больных равна 0 [117]. Именно

поэтому при дистальной локализации рака метастазы в лимфатические узлы 10-й группы отнесены kN3 и расцениваются как отдаленные [59].

В ряде других исследований [112, 46, 111, 26] также показано отсутствие увеличения выживаемости больных дистальным раком желудка при выполнении D2 гастрэктомии с D1 дистальной резекцией желудка. Это свидетельствует о значительной корреляции между локализацией опухоли и метастазами в лимфоузлах 10-й группы, а также что спленэктомия не увеличивает радикализм операции при локализации опухоли в дистальных отделах и не должна выполнятся.

Японские ученые, основываясь на лучшем качестве жизни, снижении частоты послеоперационных осложнений и отсутствии разницы в выживаемости считают стандартом при раке антрального отдела желудка — дистальную субтотальную резекцию желудка [92].

Вопрос о целесообразности спленэктомии при локализации опухоли - в средней и проксимальной трети желудка остается открытым. Так, по данным многочисленных исследований, показано, что частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при поражении средней трети желудка составляет 0-20%, тогда как при локализации рака в верхней трети достигает 25%, а при тотальном поражении желудка — 26,7%). [147, 103, 78, 142, 120, 75, 53].

S. J. Kwon [75] в своем исследовании выявил наличие метастазов в 10-й группе лимфатических узлов в 2,9% случаев при поражении тела желудка и 6,2% — верхней трети желудка, при тотальном раке — 8,8%. Y. Yi с соавт. [142] показали, что при раке тела желудка метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречались у 20% больных, при раке проксимального отдела — у 25%, тогда как при тотальном раке желудка метастатического поражения указанной группы лимфатических узлов выявлено не было. О высокой частоте поражения лимфатических узлов 10-й группы при раке тела желудка (до 21%) сообщает также С. Li с соавт. [78]. Это говорит в пользу необходимости выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки при локализации опухоли в средней трети

органа. Okajima К. с соавт. [103] представили достаточно низкие показатели частоты метастазирования в 10-ю группу лимфоузлов при раке тела желудка — 1,9%. По данным других ученых частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки составила 12,9%. Оно сочеталось с диффузно-инфильтративным ростом опухоли по Borrman, размерами опухоли более 5 см, наличием низкодифференцированной аденокарциномы, с опухолевой инвазией лимфатических сосудов, периневральной инвазией [120]. Monig S. с соавт. [98] на основании результатов лечения 112 больных раком желудка сформулировали вывод о том, что метастазирование в 10-ю группу лимфатических узлов наблюдается в 9,8% и, главным образом, при IIIb/IV стадии заболевания, локализации опухоли на большой кривизне проксимального отдела желудка и язвенно-инфильтративной или диффузно-инфильтративной форме роста (Borrman III/IV). Yamamoto М. с соавт. [136] в своем исследовании показали, что метастазирование в лимфатические узлы ворот селезенки наблюдалось только при Т2 и ТЗ и составило 1,7% и 17,5%, соответственно. По данным Huang С. с соавт. [53], при раке проксимального отдела желудка с прорастанием серозной оболочки метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречались в 23,5%.

Ikeguchi М. с соавт., Sakaguchi Т. с соавт. [55, 114] не обнаружили метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки у больных раком средней и верхней трети желудка при распространении опухоли до субсерозного слоя (рТ1-Т2). Напротив, Ishikawa S. с соавт. [57] при раке проксимального отдела желудка с инвазией до подслизистого слоя обнаружили метастазы в лимфатических узлах 10-й группы в 0,9% случаев. Kodera Y. с соавт. [67] сообщают, что у больных раком этой локализации частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при опухолевой инвазии до субсерозного слоя (рТ2) равна 8,8%, до серозного (рТЗ) — 13%, при инвазии соседнего органа (рТ4) — 40%. Это свидетельствует о том, что при рТ2-опухоли целесообразность лимфодиссекции в воротах селезенки окончательно не установлена.

Целый ряд других авторов в своих исследованиях также приходят к выводу, что метастазы в лимфатических узлах 10-й группы у больных раком желудка

встречаются на поздних стадиях заболевания. Так, Sung Joon Kwon с соавт. [75] отметили метастатическое поражение лимфатических узлов ворот селезенки только при III и IV стадии болезни. Fang W. с соавт. [41] выявили, что метастазирование в 10-ю группу лимфатических узлов встречалось только при местнораспространенном раке кардиального отдела желудка (стадия ШЛУ), локализовавшегося на задней стенке и размерами более 4 см. Sasada S. с соавт. [116] на достаточном клиническом материале (201 больной раком проксимального отдела желудка) оценили частоту метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки в зависимости от локализации и глубины инвазии опухоли (табл. 2). Из таблицы видно, что наиболее высокая частота метастазирования в указанную группу лимфатических узлов наблюдалась при инвазии опухолью серозной оболочки органа, при локализации на задней стенке, большой кривизне и при циркулярном поражении желудка. При Т1 и Т2, локализации опухоли на малой кривизне и передней стенке желудка метастатического поражения лимфатических узлов ворот селезенки не встречалось.

Таблица 2

Частота метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки в зависимости от локализации и глубины опухолевой инвазии.

(8азас1а Б. с соавт., 2009)

Локализация Инвазия Всего (%)

М SM MP SS SE SI

Малая кривизна 0/4 0/5 0/10 0/39 1/15 1/3 2/76 (2,6%)

Передняя стенка 0/0 0/1 0/2 0/9 1/6 0/1 1/19 (5,3%)

Большая кривизна 0/0 0/0 1/2 1/4 2/5 1/2 5/13 (38,5%)

Задняя стенка 0/1 0/2 0/4 2/12 4/11 4/6 10/36 (27,8%)

Циркулярное поражение 0/0 0/0 0/1 2/13 9/35 2/8 13/57 (22,8%)

Всего 0/5 (0%) 0/8 (0%) 1/19 (5,3%) 5/77 (6,5%) 17/72 (23,6%) 8/20 (40%) 31/201 (15,4%)

М-слизистая; SM-подслизнстая; MP-мышечная; SS-субсерозная; SE- серозная; SI-ннвазш в соседние структуры

Таким образом, на основании изложенного создается впечатление, что метастазы рака желудка в лимфатических узлах 10-й группы наиболее часто выявляются при опухолях размерами более 4 см, прорастающих субсерозную оболочку, обладающих инфильтративным типом роста опухоли (Borrmann III—IV) и локализующихся на задней стенке или большой кривизне [114, 98, 100, 41, 79].

Большинство авторов [55, 114, 98, 100, 136, 144, 65, 97] не обнаружили метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки при локализации рака в средней и проксимальной трети желудка до субсерозной оболочки (Т1-Т2а). Что свидетельствует о том, что спленэктомия не увеличивает радикализм операции при раннем раке желудка.

Высокая частота поражения лимфатических узлов ворот селезенки при раке тела и проксимального отдела желудка заставляет задуматься об объеме оперативного вмешательства в связи с тем, что до настоящего времени нет стандартов хирургического лечение больных при такой распространенности рака.

1.3 Метастазирование в паренхиму селезенки

Метастазы в паренхиме селезенки при раке желудка встречаются очень редко. По данным патологоанатомических вскрытий метастазирование в паренхиму селезенки наблюдалось в 0,6-7,1% случаев и, как правило, сопровождалось наличием метастазов в других органах. На рак желудка приходится до 4,1% всех случаев метастазирования в селезенку [22, 76, 118, 17]. Имеются лишь немногочисленные сообщения о прижизненной диагностике метастазов рака желудка в селезенке, при этом у всех больных был распространенный опухолевый процесс с неблагоприятным прогнозом, даже в случае выполнения радикальной операции [76, 135, 106, 138].

1.4 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка

Рядом авторов [32, 54, 35, 75, 141, 101, 81, 109] установлено, что продолжительность пребывания больных раком желудка в стационаре после

гастрэктомии со спленэктомией увеличивается, по сравнению с больными, которым была выполнена гастрэктомия без спленэктомии.

Так, Yao X. с соавт. [141] отметили увеличение койко-дня с 20,3 до 27,3. Подобные тенденции отмечают и Persiani R. с соавт. [109].

Однако, Yang К. с соавт. [139] проанализировав 466 историй болезней не выявили различий в продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре. Подобное же мнение высказано рядом других авторов [132, 35, 32]. Таким образом рассматриваемый вопрос остается открытым.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Глухов, Евгений Вячеславович, 2014 год

Список литературы

1. Ахметзянов, Ф.Ш. Метастазирование рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки и его интраоперационная диагностика / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский // Российск. онкол. журн. — 2003. — №6. — С. 37-40.

2. Винницкий, Л.И. Особенности иммунного статуса у хирургических больных в послеоперационном периоде / Л.И. Винницкий, К.А. Бунятян, В.В. Никода // Аллергология и иммунология. — 2001. — Т.2, №2. — С. 36 — 43.

3. Давыдов, М. И. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук // Практическая онкология. — 2001. — V. 7, № 3. — Р. 18-24.

4. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. / М.И. Давыдов // под ред. акад. РАН и РАМН М. И. Давыдова, докт. биол. наук Е. М. Аксель. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2009. — 20 (3, прил. 1).

5. Джураев, М.Д. Влияние принципиальной спленэктомии на результаты расширенной гастрэктомии / М.Д. Джураев, А.Т. Умарова, С.С. Мирзараимова, Д.М. Эгамбердиев // Сибирский онкологический журнал. — 2009. — №2. — С. 60-63.

6. Карсонова, М.И. Некоторые общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций / М.И. Карсонова, Т.И. Юдина, Б.В. Пинегин // Мед. Иммунология. — 1999. — Т.1, № 1. — 2. —С. 119 — 126.

7. Ройт, А. Иммунология / А. Ройт, Д. Бростофф, Д. Мейл // Пер. с англ. М.: Мир. — 2000. — С. 581.

8. Сапин, М.Р. Иммунная система человека / М.Р. Сапин, Л.Е. Этинген. — М. —1996. —С. 302.

9. Тупицин, H.H. Структура и функции иммунной системы человека. H.H. Тупицин. — М.: 2-е изд. — 2007. — С. 46 — 65.

10. Туркин, И.Н. Влияет ли спленэктомия при раке желудка на частоту развития панкреатогенных осложнений? / И.Н. Туркин, М.М. Давыдов, М.И.

Давыдов // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2013. — Т. 24, №1. — С. 31-34.

11. Фрейдлин, И.С. Клетки иммунной системы III — V / И.С. Фрейдлин, А.А. Тотолян // СПб: Наука. — 2001. — С. 390.

12. Черноусов, А. Ф. Хирургия рака желудка / А.Ф. Черноусов, С. А. Поликарпов, Ф. А. Черноусов // М.: ИздАТ, 2004. — Р. 560.

13. Черноусов, А.Ф. Выполнение гастрэктомии и лимфаденэктомии с сохранением селезенки при раке желудка / А. Ф. Черноусов, Т. Хоробрых, М. Рогаль, Д. Вычужанин, Н. Харлов // Врач. — 2011. — № 10. — С. 3-7.

14. Abbas, А.К. Cellular and molecular Immunology / A.K. Abbas, A.H. Lichtman, J.S. Pober // W.B.Saunders company. — 1996. — P. 28 — 32.

15. Adachi, Y. Role of lymph node dissection and splenectomy in node-positive gastric carcinoma / Y. Adachi, T. Kamakura, M. Mori, Y. Maehara, K. Sugimachi // Surgery. — 1994. — V. 116, № 5. — P. 837-841.

16. Aiko, T. The new Japanese classification of gastric carcinoma: Points to be revised / T. Aiko, M. Sasako // Gastric Cancer. — 1998. — V. 1. — P. 25-31.

17. Alloni, R. Solitary splenic metastasis of ovarian carcinoma: report of two cases / R. Alloni, A. Garberini, D. Caputo, R. Coppola // Surg. Today. — 2008. — V. 38, № 12. —P. 1144-1147.

18. Altamura, M. Splenectomy and sepsis: the role of the spleen in the immunemediated bacterial clearance / M. Altamura, L. Caradonna, L. Amati et al. // Immunopharmacology and Immunotoxicology. — 2001. — V. 23. — P. 153 — 161.

19. Aoyagi, K. Prognosis of metastatic splenic hilum lymph node in patients with gastric cancer after total gastrectomy and splenectomy / K. Aoyagi, K. Kouhuji, M. Miyagi, T. Imaizumi, J. Kizaki, K. Shirouzu // World J. Hepatol. — 2010. — V. 27, № 2. —P. 81-86.

20. Aoyagi, K. Prognosis of metastatic splenic hilum lymph node in patients with gastric cancer after total gastrectomy and splenectomy / K. Aoyagi, K. Kouhuji, M. Miyagi, T. Imaizumi, J. Kizaki, K. Shirouzu // World J. Hepatol. — 2010. — V. 27, № 2. —P. 81-86.

21. Balsalorbe, B. Cellular immunity in splenectomized patients / B. Balsalorbe, F. Carbonell-Tatay // J. Investig. Allergol. -Clin. Immunol. — 1991. — V. 1, № 4. — P. 235 — 238.

22. Berge, T. Splenic metastases. Frequencies and patterns / T. Berge // Acta. Pathol. Microbiol. Scand. — 1974. — V. 82, № 4. — P. 499-506.

23. Bonenkamp, J. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients / J. Bonenkamp, I. Songun, K. Welvaart, C. van de Velde, J. Hermans, M. Sasako, K. Welvaart, J.T. Plukker, P. van Elk, H. Obertop, D.J. Gouma, C.W. Taat // Lancet. — 1995. — V. 345. — P. 745-748.

24. Bonenkamp, J.J. Randomized trial of extended lymph node dissection for gastric cancer / J.J. Bonenkamp, C.J.H. van de Velde, J. Hermans, J.R. Siewert, J.D. Roder // Gastric Cancer Res. — Monduzzi Editore. — 1997. — P. 1111-1121.

25. Bortul, M. Indications for splenectomy in the surgical treatment of gastric cancer / M. Bortul, G. Guarino, L. Calligaris, M. Roseano // Chir. Ital. — 2001. — V. 53, №4. —P. 495-503.

26. Bozzetti, F. Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group / F. Bozzetti, E. Marubini, G. Bonfanti, R. Miceli, C. Piano, N. Crose, L. Gennari // Ann. Surg. — 1997. — V. 226, № 5. — P. 613-620.

27. Brady, M.S. Effect of splenectomy on morbidity and survival following curative gastrectomy for carcinoma / M.S Brady, A. Rogatko, L.L. Dent, M.H. Shiu // Arch Surg. — 1991. — V.126, № 3. — P. 359-364.

28. Brown, EJ. The role of complement in the localization of pneumococci in splenic reticuluendothelial system during experimentel bacteremia / E.J. Brown, S.W. Hosea, M.M. Frank// J. Immunol. — 1980. — V. 16. — P. 2230 — 2235.

29. Bunt, A.M. Lymph Node Retrival in a Randomized Trial on West—Type Versus Japanese—Type Surgery in Gastric Cancer / A.M. Bunt, J. Hermans, C.J. van de Velde, M. Sasako, F. A. Hoefsloot, G. Fleuren, J. A. Bruijn // J. Clin. Oncol. — 1996. — V. 14, №8. — P. 2289-2294.

30. Bunt, A.M. Lymph Node Staging Standards in Gastric Cancer / A.M. Bunt, P.C. Hogendoorn, C.J. van de Velde, J.A. Bruijn, J. Hermans // J. Clin. Oncol. —1995.

— V. 13, №9. —P. 2309-2316.

31. Chikara, K. Indications for pancreaticosplenectomy in advanced gastric cancer / K. Chikara, S. Hiroshi, n. Masato, A. Hirotoshi, M. Goro, O. Hidetaka // Hepatogastroenterology. — 2001. — V. 48. — P. 908-912.

32. Csendes, A. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma / A. Csendes, P. Burdiles, J. Rojas, I. Braghetto, J.C. Diaz, F. Maluenda // Surgery. — 2002. — V. 131, № 4. — P. 401-407.

33. Cuschieri, A. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group / A. Cuschieri, V. Joypaul, P. Fayers, P. Cook, J. Fielding, J. Craven, J. Bancewicz, V. Joypaul, P. Cook // Lancet. — 1996. — V. 347. —P. 995-999.

34. Cyster, J.C. Antigen-induced exclusion from follicles and anergy are separate and complementary processes that influence peripheral B cell fate / J.C. Cyster, C.C. Goodnow // Immunity. — 1995. — Vol. 3. — P. 691 — 701.

35. Degiuli, M. Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer: interim analysis of the Italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG) randomised surgical trial / M. Degiuli, M. Sasako, M. Calgaro, M. Garino, F. Rebecchi, M. Mineccia, D. Scaglione, D. Andreone, A. Ponti, F. Calvo // Eur. J. Surg. Oncol. (EJSO).

— 2004. — V. 30. — P. 303-308.

36. Dent, D.M. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma / D.M. Dent, M. V. Madden, S.K. Price // Brit. J. Surg. — 1988. —V. 75. — P. 110-112.

37. Di Sabatino, A. Depletion of immunoglobulin M memory B cells is associated with splenic hypofunction in inflammatory bowel disease / A. Di Sabatino, M. Rosado, R. Ciccocioppo et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — V. 100, № 8. — P. 1788 — 1795.

38. Ding, J. Necessity of splenectomy in radical resection of gastric cancer: a meta-analysis / J. Ding, G.Q. Liao, Z.M. Zhang, Y. Pan, Q. Ni, L.S. Hao, R.H. Wang, D.M. Li // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2011. — V. 14, № 2. — P. 120124.

39. Doglietto, G.B. Pancreas —preserving Total Gastrectomy for Gastric Cancer / G.B. Doglietto, F. Pacelli, P. Caprino, M. Bossola , C. Di Stasi // Arch, of Surg. — 2000.—V. 135.—P. 1.

40. Erturk, S. Effect of simultaneous splenectomy on the survival of patients undergoing curative gastrectomy for proximal gastric carcinoma / S. Erturk, Y. Ersan, Y. Cicek, G. Dogusoy, M. Senocak // Surg. Today. — 2003. — V. 33. — P. 254 — 258.

41. Fang, W.L. Combined splenectomy does not improve survival in radical total gastrectomy for advanced gastric cardia cancer / W.L. Fang, K.H. Huang, C.W. Wu, J.H. Chen, S.S. Lo, M.C. Hsieh, K.H. Shen, A.F. Li // Hepatogastroenterology. — 2012. — V. 59, № 116. — P. 1150-1154.

42. Fatouros, M. Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer / M. Fatouros, D.H. Roukos, M. Lorenz, I. Arampatzis, C. Hottentrott, A. Encke, A.M. Kappas // Anticancer Res. — 2005. — V. 25, № 4. — P. 3023-3030.

43. Flohe, S. Influence of surgical intervention in the immune response of severely injured patients / S. Flohe, S. Lendemans, F. Schade et al. // Intensive Care Med. —2004. —V. 30,№ 1. —P. 96—102.

44. Furukawa, H. Total Gastrectomy with Dissection of Lymph Nodes Along the Splenic Artery: a Pancreas — Preserving Method / H. Furukawa, M. Hiratsuka, O. Ishikawa, M. Ikeda, H. Imamura, S. Masutani, M. Tatsuta, T. Satomi // Ann. Surg. Oncol. — 2000. — V. 7, №9. — P. 669 — 673.

45. Furukawa, H. Extended Surgery — Left Upper Abdominal Exenteration plus Appleby's method for Type 4 Gastric Carcinoma / H. Furukawa, M. Hiratsuka, T. Iwanaga //Ann. Surg. Oncol. — 1997. — V. 4. — P. 209-214.

46. Gouzi, J.L. Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study / J.L. Gouzi, M. Huguier, P.L.

Fagniez, B. Launois, Y. Flamant, F. Lacaine, J.C. Paquet, J.M. Hay // Ann. Surg. — 1989. — V. 209, № 2. — P. 162-166.

47. Griffith, J.P. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer / J.P. Griffith, H.M. Sue-Ling, I. Martin, M.F. Dixon, M.J. McMahon, A.T. Axon, Johnston D. // Gut. — 1995. — V. 36, №5. — P. 684-90.

48. Griffith, J.P. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer / J.P. Griffith, H.M. Sue-Ling, I. Martin, M.F. Dixon, M.J. McMahon, A.T. Axon, D. Johnston // Gut. — 1995. — V. 36, № 5. — P. 684-690.

49. Gunderson, L.L. Gastric cancer / Gunderson L.L. // Cancer Conferens 12th Asia Pasific. — 1995. — P. 17-20.

50. Han, F.H. Analysis of long-term results of radical gastrectomy combining splenectomy for gastric cancer / F.H. Han, W.H. Zhan, Y.M. Li, Y.L. He, J.S. Peng, J.P. Ma, Z. Wang, Z.X. Chen, Z.Q. Zheng, J.P. Wang, Y.H. Huang, W.G. Dong // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. — 2005. — V. 43, № 17. — P. 1114-1117.

51. Hansen, K. Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectony sepsis revisited / K. Hansen, D. Singer // Pediatr. Devel. Pathol. — 2001. — V. 4. — P. 105 — 121.

52. Hartgrink, H.H. On behalf of the Dutch Gastric Cancer Group. Update of the Dutch D1 vs D2 Gastric Cancer / H.H. Hartgrink, C.J.H. van de Velde // Trial Symposium S 47 (p. 665), 4th International Gastric Cancer Congress, New—York, USA. —2001.

53. Huang, C.M. Efficiency of D2 radical resection combined with splenectomy in T3 cancer of upper stomach / C.M. Huang, H.S. Lu, P. Li, J.W. Xie, B.J. Lin, X.F. Zhang // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. — 2008. — V. 46, № 9. — P. 681-684.

54. Huang, C.M. Prognostic impact of splenectomy on advanced proximal gastric cancer with No. 10 lymph node metastasis / C.M. Huang, J.B. Wang, H.S. Lu, C.H. Zheng, P. Li, J.W. Xie, X.F. Zhang // Chin. Med. J. — 2009. — V. 122. — P. 27572762.

55. Ikeguchi, M. Lymph node metastasis at the splenic hilum in proximal gastric cancer // M. Ikeguchi, N. Kaibara // Am. Surg. — 2004. — V. 70, № 7. — P. 645-648.

56. Inada, T. Long-term postoperative survival of a gastric cancer patient with numerous para-aortic lymph node metastases / T. Inada, Y. Ogata, I. Ozawa, M. Tomikawa, S. Yamamoto, J. Ando, S. Hishinuma, H. Shimizu, K. Kotake // Gastric Cancer. — 1999. — V. 2. — P. 235-239.

57. Ishikawa, S. Pattern of Lymph Node Involvement in Proximal Gastric Cancer / S. Ishikawa, S. Shimada, N. Miyanari, M. Hirota, H. Takamori // World Journal of Surgery. — 2009. — V. 33, № 8. — P. 1687-1692.

58. Iwanaga, T. Indications and method of total gastrectomy with preserving pancreas and splenectomy for gastric carcinoma / T. Iwanaga, K. Taniguchi, H. Koyama, H. Furukawa // Shokakigeka. — 1982. — V. 5. — P. 59-76.

59. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma — 2nd English edition // Gastric Cancer. — 1998. —V. 1. — P. 10-25.

60. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) // Gastric Cancer. — 2011. — V. 14. — P. 113-123.

61. Japanese Research Society for Gastric Cancer: The general rules for gastric cancer study // Jpn. J. Surg. — 1963. — V. 16. — P. 121-123.

62. Jinnai, D. Technique of extended radical operation for gasrtic cancer / D. Jinnai, S. Tanaka // Geka Chiryo. — 1962. — V. 7. — P. 316-324.

63. Kim, M. Function of CD4+CD3+ — cell in relation to B- and T-zone stroma in spleen / M. Kim, F. McConnell, F. Gaspal et al. // Blood. — 2007 — V. 109, № 4. — P. 1602 — 1610.

64. Kitamura, K. No survival benefit from combined pancreaticosplenectomy and total gastrectomy for gastric cancer / K. Kitamura, S. Nishida, D. Ichikawa, H. Taniguchi, A. Hagiwara, T. Yamaguchi, K. Sawai // Br. J. Surg. — 1999. — V. 86. — P. 119-122.

65. Kitamura, K. Lymph node metastasis in gastric cancer in the upper third of the stomach—surgical treatment on the basis of the anatomical distribution of positive node / K. Kitamura, S. Nishida, K. Yamamoto, D. Ichikawa, K. Okamoto, H. Taniguchi, T. Yamaguchi, K. Sawai, T. Takahashi // Hepatogastroenterology. — 1998. — V. 45, № 19. —P. 281-285.

66. Kodera, Y. Identification of risk factors for the development of complications following extended and superextended lymphadenectomies for gastric cancer / Y. Kodera, M. Sasako, S. Yamamoto, T. Sano, A. Nashimoto, A. Kurita // Br. J. Surg. — 2005. — V. 92. — P. 1103-1109.

67. Kodera, Y. Lack of Benefit of Combined Pancreaticosplenectomy in D2 Resection for Proximal-Third Gastric Carcinoma / Y. Kodera, Y. Yamamura, Y. Shimizu, A. Torii, T. Hirai, K. Yasui, T. Morimoto, T. Kato, T. Kito // World J. Surg. — 1997. — V. 21. — P. 622-628.

68. Kosuga, T. Survival benefits from splenic hilar lymph node dissection by splenectomy in gastric cancer patients: relative comparison of the benefits in subgroups of patients / T. Kosuga, D. Ichikawa, K. Okamoto, S. Komatsu, A. Shiozaki, H. Fujiwara, E. Otsuji // Gastric Cancer. — 2011. — V. 14, № 2. —P. 172-177.

69. Kosuga, T. Survival benefits from splenic hilar lymph node dissection by splenectomy in gastric cancer patients: relative comparison of the benefits in subgroups of patients / T. Kosuga, D. Ichikawa, K. Okamoto, S. Komatsu, A. Shiozaki, H. Jiwara, E. Otsuji // Gastric Cancer. — 2011. — V. 14. — P. 172-177.

70. Kraus-Berthier, L. In vivo immunopharmacological properties of tuftsin and four analogs / L. Kraus-Berthier, G. Remond, M. Visalli et al. // immupharmacology. — 1993. — V. 25, № 3. — P. 261 — 267.

71. Kreuzfelder, E. Alteration of the immune system following splenectomy in childhood / E. Kreuzfelder, U. Obertacke, J. Erhard et al. // J. Trauma. — 1991. — V. 31,№3. —P. 358 — 364.

72. Kruetzmann, S. Human immuglobulin M memory B cells controlling Streptococcus pneumoniae infections are generated in the spleen / S. Kruetzmann, M. Rosado, H. Weber et al. // J. Exp. Med. — 2003. — V. 197, № 7. — P. 939 — 945.

73. Kruschinski, C. Age-dependent development of the splenic marginal zone in human infants is associated with different causes of death / C. Kruschinski, M. Zidan, A. Debertin et al. // Hum. Pathol. — 2004. — V. 35, № 1. — P. 113 — 121.

74. Kunisaki, C. Impact of Splenectomy in Patients with Gastric Adenocarcinoma of the Cardia / C. Kunisaki, H. Makino, H. Suwa, T. Sato, T. Oshima, Y. Nagano, S.

Fujii, H. Akiyama, M. Nomura, Y. Otsuka, H.A. Ono, T. Kosaka, R. Takagawa, Y. Ichikawa, H. Shimada // J. Gastrointest. Surg. — 2007. — V. 11. — P. 1039-1044.

75. Kwon, S.J. Prognostic Impact of Splenectomy on Gastric Cancer: Results of the Korean Gastric Cancer Study Group / S.J. Kwon, Members of the Korean Gastric Cancer Study Group // World J. Surg. — 1997. — V. 21. — P. 837-844.

76. Lam, K.Y. Metastatic tumors to the spleen: a 25-year clinicopathologic study / K.Y. Lam, V. Tang // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2000. — V. 124, № 4. — P. 526530.

77. Lee, K.Y. Impact of Splenectomy for Lymph Node Dissection on Long-Term Surgical Outcome in Gastric Cancer / K.Y. Lee, S.H. Noh, W.J. Hyung, J.H. Lee, K.H. Lah, S.H. Choi, J.S. Min // Annals of Surgical Oncology. — 2001. — V. 8, № 5. — P. 402-406.

78. Li, C. Lymph node dissection around the splenic artery and hilum in advanced middle third gastric carcinoma / C. Li, S. Kim., J.F. Lai, S.J. Oh, W.J. Hyung, W.H. Choi, S.H. Choi, Z.G. Zhu, S.H. Noh // EJSO. — 2009. — V. 35. — P. 709-714.

79. Liu, CG. Distribution of solitary lymph nodes in primary gastric cancer: a retrospective study and clinical implications / C.G. Liu, P. Lu, Y. Lu, F. Jin, H.M. Xu, S.B. Wang, J.Q. Chen // World J Gastroenterol. — 2007. — V. 13, № 35. — P. 47764780.

80. Liu, YJ. Sites of B lymphocyte selection, activation, and tolerance in spleen (review) / Y.J. Liu // J. Exp. Med. — 1997. — V. 186. — P. 625 — 629.

81. Lo, S. Higher Morbidity and Mortality after Combined Total Gastrectomy and Pancreaticosplenectomy for Gastric Cancer / S. Lo, C.W. Wu, K.H. Shen, M.C. Hsieh, W.Y. Lui // World J. Surg. — 2002. — №26. — P. 678-682.

82. Lockwood, C. Immunological function of the spleen / C. Lockwood // Clin. Haematology. — 1983. — V. 12. — P. 449 — 465.

83. Lorenz, M. Preservation vs Resection of the Spleen for Gastric Cancer / M. Lorenz, D.H. Roukos, C. Hottenrott, A. Encke // Gastric Breast Cancer. — 2002. — V.l,№2. — P. 31-38.

84. Onate-Ocana, L.F. Preoperative Multivariate Prediction of Morbidity After Gastrectomy for Adenocarcinoma / L.F. Onate-Ocana, S.A. Cortes-Cardenas, V. Aiello-Crocifoglio, R. Mondragon-Sanchez, M. Ruiz-Molina // Annals of Surgical Oncology. — 2000. — V. 7, № 4. — P. 281-288.

85. Macdonald, J.S. Gastric Cancer / J.S. Macdonald // IVth International Gastric Cancer Congress. — Monduzzi Editore. —2001. — P. 69-77.

86. Macdonald, J.S. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease-free survival and overall survival in resected adenocarcinoma of the stomach and gastro—esophageal junction . Results of intergroup study INT 0116 (SWOG 9008) / J.S. Macdonald, S. Smalley, J. Benedetti // IVth International Gastric Cancer Congress. — 2001. — Abstr., S. 43. — P. 661.

87. Maeta, M. Effects of super-extended paraaortic lymphadenectomy (PAL) on biological responses in totally gastrectomized patients with T3 or T4 gastric cancer / M. Maeta, H. Saito, A. Kondo, H. Yamashiro, S. Tsujitani, M. Ikeguchi, N. Kaibara // Gastric Cancer. — 1998. —V. 1. — P. 57-63.

88. Martin, Robert C. G. Extended Local Resection for Advanced Gastric Cancer / Robert C. G. Martin, David P. Jaques, Murray F. Brennan, Martin Karpeh // Annals of surgery. — 2002. — V. 236, № 2. — P. 159-165.

89. Maruyama, K. Can sentinel node biopsy indicate rational extent of lymphadenectomy in gastric cancer surgery? Fundamental and new information on lymph node dissection " Lungenbeck's / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita, T. Sano, H. Katai // Arch Surg. — 1999. — V. 384. — P. 149-157.

90. Maruyama, K. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita // World J. Surg. — 1995. — V. 19. — P. 532 -536.

91. Maruyama, K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer. (Nishi M. Ed.) / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita, K. Okajima // Tokyo: Springer—Verlag. — 1993. — P. 293-306.

92. Maruyama, K. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality / K. Maruyama, K. Okabayashi, T. Kinoshita // World Journal of Surgery. — 1987. —V. 11, №4. — P. 418-425.

93. Matsumoto, K. Changes in immunological function of spleen in rats implanted with N-methyl-N'-nitro-N-nitrosoguanidine-induced gastric cancer / K. Matsumoto // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 1994. — V. 95, № 7. — P. 448-457.

94. McCulloch, P. Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer / P. McCulloch, M.E. Niita, H. Kazi, J. Gama Rodrigues // Br. J. Surg. — 2005. — V. 92. — P. 5-13.

95. Mebius, R. Structure and function of the spleen / R. Mebius, G. Kraal // Nature Rev. Immunol. — 2005. — V. 5. — P. 606 — 616.

96. Memon, M.A. Meta-analysis of D1 versus D2 gastrectomy for gastric adenocarcinoma / M.A. Memon, M.S. Subramanya, S. Khan, M.B. Hossain, E. Osland, B. Memon // Ann. Surg. — 2011. — V. 253. — P.900.

97. Meyer, H.J. Surgical therapy of stomach cancer—indications for splenectomy in gastrectomy / H.J. Meyer, J. Jähne, A. Weimann, R. Pichlmayr // Chirurg. — 1994.

— V. 65, № 5. — P. 437-440.

98. Mönig, S.P. Splenectomy in proximal gastric cancer: frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus / S.P. Mönig, P.H. Collet, S.E. Baldus, K. Schmackpfeffer, W. Schröder, J. Thiele, H.P. Dienes, A.H. Hölscher // J. Surg. Oncol.

— 2001. — V. 76, № 2. — P. 89-92.

99. Nolte, M. Isolation of the intact white pulp. Quantitative and qualitative analysis of the cellular composition of the splenic compartments / M. Nolte, E. Hoen, A. van Stijn et al. // Eur. J. Immunol. — 2000. — V. 30, № 2. — P. 626 — 634.

100. Nürnberger, H.R. Splenectomy "en principe" necessary for radical gastrectomy with systematic lymphadenectomy? / H.R. Nürnberger, E. Awwad, D. Löhlein // Zentralbl Chir. — 1996. — V. 121, № 2. — P. 144-147.

101. Oh, S.J. The Effect of Spleen-Preserving Lymphadenectomy on Surgical Outcomes of Locally Advanced Proximal Gastric Cancer / S.J. Oh, W.J. Hyung, C. Li,

J. Song, W. Kang, S.Y. Rha, H.C. Chung, S.H. Choi and S. J. Noh // Journal of Surgical Oncology. — 2009. — V. 99. — P. 275 — 280.

102. Ohno, M. Procedure for lymph node dissection around splenic artery in proximal gastric cancer / M. Ohno, T. Nakamura, T. Ajiki, H. Horiuchi, Y. Tabuchi, Y. Kuroda // Hepatogastroenterology. — 2003. — V. 50, № 52. — P. 1173-1177.

103. Okajima, K. Splenectomy for treatment of gastric cancer: japanese experience / K. Okajima, H. Isozak // World J. Surg. — 1995. — V. 19. — P. 537-540.

104. Okinaga, K. Effect of immunotherapy and spleen preservation on immunological function in patients with gastric cancer / K. Okinaga, H. Iinuma, Y. Kitamura, T. Yokohata, T. Inaba, R. Fukushima // J. Exp. Clin. Cancer Res. — 2006. — V. 25. —P. 341.

105. Okuno, K. Suppression of T-cell function in gastric cancer patients after total gastrectomy with splenectomy: implications of splenic autotransplantation / K. Okuno, A. Tanaka, H. Shigeoka, N. Hirai, I. Kawai, Y. Kitano, M. Yasutomi // Gastric cancer. — 1999. — V.2. — P.20-25.

106. Opocher, E. Isolated splenic metastasis from gastric carcinoma: value of CEA and CA 19-9 in early diagnosis: report of two cases / E. Opocher, R. Santambrogio, P. Bianchi, U. Cioffi, M. De Simone, S. Vellini, et al. // Am. J. Clin. Oncol. — 2000. — V. 23, № 6. — P. 579-580.

107. Otsuji, E. End results of simultaneous splenectomy in patients undergoing total gastrectomy for gastric carcinoma / E. Otsuji, T. Yamaguchi, K. Sawai, M. Ohara, T. Takahashi // Surgery. — 1996. — V. 120, № 1. — P. 40-44.

108. Otsuji, E. Total gastrectomy with simultaneous pancreaticosplenectomy or splenectomy in patients with advanced gastric carcinoma / E. Otsuji, T. Yamaguchi, K. Sawai, K. Okamoto, T. Takahashi // Br. J. Cancer. — 1999. — V. 79. — P. 1789.

109. Persiani, R. Determinants of Surgical Morbidity in Gastric Cancer Treatment / R. Persiani, V. Antonacci, A. Biondi, S. Rausei, A. Greca, M. Zoccali, L. Ciccoritti, D. D'Ugo // J. Am. Coll. Surg. — 2008. — V. 207. — P. 13-19.

110. Qin, H. Radical resection of gastric carcinoma with pancreas and spleen preservation and functional cleaning of lymph nodes / H. Qin, C. Lin // Chin. Med. J. (Engl). — 2002. — V. 115, № 5. — P.736-739.

111. Robertson, C.S. A prospective randomized trial comparing Rlsubtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer // C.S. Robertson, S.C. Chung, S.D. Woods, S.M. Griffin, S.A. Raimes, J.T. Lau, A.K. Li // Ann. Surg. — 1994. — V. 220, №2. —P. 176-182.

112. Roukos, D.H. Distal gastric cancer and extensive surgery: a new evaluation method based on the study of the status of residual lymph nodes after limited surgery / D.H. Roukos, P. Paraschou, M. Lorenz // Ann. Surg. Oncol. — 2000. — V. 7, № 10. — P. 719-726.

113. Saka, M. Present and future status of gastric cancer surgery / M. Saka, S. Morita, T. Fukagawa, H. Katai // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2011. — V. 41. — P. 307.

114. Sakaguchi, T. Indication of splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach // T. Sakaguchi, H. Sawada, Y. Yamada, H. Fujimoto, K. Emoto, T. Takayama, M. Ueno, Y. Nakajima // Hepatogastroenterology. — 2001. — V. 48, №38. —P. 603 — 605.

115. Sano ,T. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma (JCOGOllO): Analyzes of operative morbidity, operation time, and blood loss / T. Sano, M. Sasako, T. Shibata, S. Yamamoto, A. Tsuburaya, A. Nashimoto, S. Ito, M. Kaji, H. Furukawa, N. Fukushima, Japan Clinical Oncology Group; Cancer Institute Hospital, Tokyo, Japan; Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Japan; National Cancer Center, Tokyo, Japan; National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan; Kanagawa Cancer Center, Kanagawa, Japan; Niigata Cancer Center Hospital, Niigata, Japan; Aichi Cancer Center Hospital, Nagoya, Japan; Toyama Prefectural Central Hospital, Toyama, Japan; Sakai Municipal Hospital, Sakai, Japan; Yamagata Prefectural Central Hospital, Yamagata, Japan // ASCO Annual Meeting. J. Clin. Oncol. — 2010. — abstr. 4020. — 28:15s.

116. Sasada, S. Frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus and effect of splenectomy in proximal gastric cancer / S. Sasada, M. Ninomiya, M.

Nishizaki, M. Harano, Y. Ojima, H. Matsukawa, H. Aoki, S. Shiozaki, S. Ohno, N. Takakura // Anticancer Res. — 2009. — V. 29, № 8. — P. 3347-3351.

117. Sasako, M. New method to evaluate the therapeutic value of lymph node dissection for gastric cancer / M. Sasako, P. McCulloch, T. Kinoshita, K. Maruyama // Br J Surg. — 1995. — V. 82, № 3. — P. 346 — 351.

118.Schon, C.A. Splenic metastases in a large unselected autopsy series / C.A. Schon, C. Gorg, A. Ramaswamy, P.J. Barth // Pathol. Res. Pract. — 2006. — V. 202, № 5.—P. 351-356.

119. Shimazu, T. Immunologic alterations after splenectomy for trauma / T. Shimazu, T. Tabata, H. Tanaka // J. Parasitol. — V. 80, № 4. — P. 558 — 562.

120. Shin, S.H. Clinical Significance of Splenic Hilar Lymph Node Metastasis in Proximal Gastric Cancer / S.H. Shin, H. Jung, S.H. Choi, J.Y. An, M.G. Choi, J.H. Noh, T.S. Sohn, J.M. Bae, S. Kim // Ann. Surg. Oncol. — 2009. — V. 16. — P. 1304-1309.

121. Songun, I. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial / I. Songun, H. Putter, E.M.K. Kranenbarg, M. Sasako, C.J.H. van de Velde // Lancet Oncol. — 2010. — V. 11. — P. 439-449.

122. Stieninger, B. The perifollicular and marginal zone of the human splenic white pulp: do fibroblasts guide lymphocyte immigration? / B. Stieninger, P. Barth, A. Hellinger // Am. J. Pathol. — 2001. — V. 159, № 2. — P. 501 — 512.

123. Suehiro, S. The negative effect of splenectomy on the prognosis of gastric

cancer / S. Suehiro, N. Nagasue, Y. Ogawa, Y. Sasaki, S. Hirose, H. Yukaya // Am. J.

<

Surg. — 1984. — V.148, № 5. — P. 645-648.

124. Sugimachi, K. Critical evaluation of prophylactic splenectomy in total gastrectomy for the stomach cancer / K. Sugimachi, Y. Kodama, R. Kumashiro, T. Kanematsu, S. Noda, K. Inokuchi // Gann. — 1980. — V. 71, № 5. — P. 704-709.

125. Sumaraju, V. Infectious complications in asplenic hosts / V. Sumaraju, L. Smith, S. Smith // Infect. Dis. Clin. North Am. — 2001. — V. 15. — P. 551 — 565.

126. Takayama, T. Prognostic significance of splenic hilar nodal involvement in proximal third gastric carcinoma / T. Takayama, K. Wakatsuki, S. Matsumoto, K.

Enomoto, T. Tanaka, K. Migita, Y. Nakajima I I Hepatogastroenterology. — 2011. — V. 58, № 106. —P. 647-651.

127. Takeuchi, K. Total Gastrectomy with Distal Pancreatectomy and Splenectomy for Advanced Gastric Cancer / K. Takeuchi, Y. Tsuzuki, T. Ando, M. Sekihara, T. Hara, M. Yoshikawa, Y. Ohno, H. Kuwano // Journal of Surgical Research.

— 2001. —V. 101. —P. 196-201.

128. Tanizawa, Y. Lymph node dissection in the resection of gastric cancer: review of existing evidence / Y. Tanizawa, M. Terashima // Gastric Cancer. — 2010. — V. 13. —P. 137-148.

129. Timens, W. Splenic autotransplantation and the immune system. Adequate testing required for evaluation of effect / W. Timens, R. Leemans // Ann. Surg. — 1992.

— V. 215, № 3. — P. 256 — 260.

130. Wanebo, H.J. Role of splenectomy in gastric cancer surgery: adverse effect of elective splenectomy on longterm survival / H.J. Wanebo, B.J. Kennedy, D.P. Winchester, A.K. Stewart, A.M. Fremgen // Am. Coll. Surg. — 1997. — V. 185, № 2.

— P. 177 — 184.

131. Wang, J.B. Efficacy of combined splenectomy in proximal gastric cancer with No. 10 lymph node metastasis / J.B. Wang, C.M. Huang, H.S. Lu, C.H. Zheng, P. Li, J. W. Xie, X.F. Zhang // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2009. — V. 12, № 2. — P.121-125.

132. Weitz, J. Association of Splenectomy With Postoperative Complicationsin Patients With Proximal Gastric and gastroesophageal Junction Cancer / J. Weitz, D. Jaques, M. Brennan, M. Karpeh // Annals of Surgical Oncology. — 2004. — V. 11, № 7. —P. 682-689.

133. William, B. Hyposplenism: a compherensive review. Part I: basic concepts and causes / B. William, G. Corazza // Hematology. — 2007. — V. 12, № 1. — P. 1 -13.

134. William, B. Hyposplenism: a compherensive review. Part II: clinical manifestations, diagnosis, and management / B. William, A. Thawani, S. Sae-Tia // Hematology. — 2007. — V. 12, № 2. — P. 89 -98.

135. Williams, L. Calcifi ed splenic metastasisfrom gastric carcinoma / L. Williams, A. Kumar, S. Aggarwal // Abdom Imaging. — 1995. — V. 20, № 4. — P. 312-314.

136. Yamamoto, M. Postoperative morbidity/mortality and survival rates after total gastrectomy, with splenectomy/pancreaticosplenectomy for patients with advanced gastric cancer / M. Yamamoto, H. Baba, Y. Kakeji, K. Endo, Y. Ikeda, Y. Toh, S. Kohnoe, T. Okamura, Y. Maehara // Hepatogastroenterology. — 2004. — V. 51, № 55. — P. 298-302.

137. Yamamoto, N. Upper abdominal body shape is the risk factor for postoperative pancreatic fistula after splenectomy for advanced gastric cancer: A retrospective study / N. Yamamoto, T. Oshima, T. Sato, H. Makino, Y. Nagano, S. Fujii, Y. Rino, T. Imada and C. Kunisaki // World Journal of Surgical Oncology. — 2008. —№6.—P. 109.

138. Yamanouchi, K. Solitary splenic metastasis from gastric cancer: report of a case / K. Yamanouchi, Y. Ikematsu, S. Waki, H. Kida, Y. Nishiwaki, K. Gotoh, et al. // Surg. Today. — 2002. — V. 32, № 12. — P. 1081-1084.

139. Yang, K. Effectiveness and safety of splenectomy for gastric carcinoma: a meta-analysis / K. Yang, X.Z. Chen, J.K. Hu, B. Zhang, Z.X. Chen, J.P. Chen // World J. Gastroenterol. — 2009. — V. 15, № 42. — P. 5352-5359.

140. Yang, S.H. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer / S.H. Yang, Y.C. Zhang, K.H. Yang, Y.P. Li, X.D. He, J.H. Tian, T.H. Lv, Y.H. Hui, N. Sharma // Am. J. Surg. — 2009. — V. 197. — P. 246-251.

141. Yao, X.X. A comparative study on the efficacy of spleen-preserving modified D2 radical gastrectomy and D2 radical gastrectomy with splenectomy / X.X. Yao, C. Yan, M. Yan, C. Li, J. Chen, M. Xiang, M.M. Chen, Z.G. Zhu, H.R. Yin, Y.Z. Lin //Zhonghua Wei Chang Wai KeZa Zhi. —2010. —V. 13,№2. —P. 111-114.

142. Yi, Y. Pattern of lymph node metastases and its implication in radiotherapeutic clinical target volume delineation of regional lymph node in patients with gastric carcinoma // Y. Yi, J. Yu, B. Li, F. Yang, W. Huang, H. Sun, H. Gong, T. Zhou, H. Lin // Radiotherapy and Oncology/ — 2010. — V. 96. — P. 223-230.

143.Yonemura, Y. Randomized clinical trial of D2 and extended paraaortic lymphadenectomy in patients with gastric cancer / Y. Yonemura, C.C. Wu, N. Fukushima, I. Honda, E. Bandou, T. Kawamura, T. Kamata, B.S. Kim, N. Matsuki, T. Sawa, S.H. Noh // Int. J. Clin. Oncol. — 2008. — V. 13. — P. 132-137.

144. Yoshino, K. Splenectomy in cancer gastrectomy: recommendation of spleen-preserving for early stages / K. Yoshino, Y. Yamada, F. Asanuma, K. Aizawa // Int Surg. — 1997. — V. 82, № 2. — P. 150-154.

145. Yoshino, K. Evaluation of splenectomy for gastric carcinoma / K. Yoshino, K. Haruyama, S. Nacamura // Jpn. J. Gastroenterolog. Surg. — 1979. — V. 12. — P. 944-949.

146. Yu, W. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer / W. Yu, G.S. Choi, H.Y. Chung // Br. J. Surg.

— 2006. — V. 93, № 5. — P. 559-563.

147. Zhang, C.H. Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer / C.H. Zhang, W. Zhan, Y.L He, C. Chen, M. Huang, S. Cai // Annals of Surgical Oncology. — 2007. — V. 14, №4. —P. 1312-1319.

148. Zhang, C.H. Impact of spleen preservation on the outcome of radical resection for cardia cancer / C.H. Zhang, Y.L. He, W.H. Zhan, W. Song, C.Q. Chen, S.R. Cai, M.J. Huang // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2007. — V. 10, № 6.

— P. 531-534.

149. Zhang, C.H. Analysis of splenic hilar lymph node metastasis in advanced gastric cancer and dissection techniques / C.H. Zhang, A.W. Wu, Z.Y. Li, L.H. Zhang, Z.D. Bu, X.J. Wu, X.L. Zong, S.X. Li, F. Shan, J.F. Ji // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2011. — V. 14, № 8. — P. 589-592.

150. Zilberstein, B. Complications of gastrectomy with lymphadenectomy in gastric cancer / B. Zilberstein, B. Martins, C. Jacob, C. Bresciani, F. Lopasso, R. Cleva, P. Pinto, U. Ribeiro, R. Perez, J. Gama-Rodrigues // Gastric Cancer. — 2004. — V. 7.

— P. 254-259.