Спинно-мозговая анестезия в хирургии дискогенного пояснично-крестцового радикулита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Маньков, Александр Викторович

• Маньков, Александр Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Маньков, Александр Викторович

Список использованных сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Применение регионарных методов обезболивания в хирургии межпозвонковых дисков

1.2. Характеристика современных местных анестетиков

1.3. Факторы, влияющие на распространение местных анестетиков при спинномозговой анестезии

1.4. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы и исследование вегетативного гомеостаза в анестезиологии

1.5. Гемодинамические осложнения спинномозговой анестезии

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Группы клинических наблюдений

2.2 Методика спинномозговой анестезии

2.3. Определение концентрации местных анестетиков в цереброспинальной жидкости

2.4. Методы мониторинга гемо динамических показателей и симпатовагусных взаимоотношений

2.5. Лабораторные методы исследования

2.6. Методы статистической обработки результатов

Глава 3. Собственные результаты и их обсуждение

3.1. Распространение местных анестетиков в ликворе при спинномозговой анестезии

3.1.1. Изменение концентрации местных анестетиков в ликворе

3.1.2. Распространение местных анестетиков в ликворе в зависимости от степени компрессии дурального мешка грыжей диска

3.2. Изменение вегетативного тонуса и гемодинамики

3.2.1. Предоперационный вегетативный тонус и гемодинамика пациентов

3.2.2. Изменение вегетативного тонуса и гемодинамики при проведении спинномозговой анестезии

3.3. Проведение спинномозговой анестезии в зависимости от уровня развития блока

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Спинно-мозговая анестезия в хирургии дискогенного пояснично-крестцового радикулита»

Актуальность. Ведущее место среди заболеваний периферической нервной системы занимает дискогенный пояснично-крестцовый радикулит (ДПКР), который оказывается одной из основных причин временной нетрудоспособности лиц молодого и среднего возраста и составляет до 7180% [60, 61]. Операции удаления грыж межпозвонковых дисков являются наиболее часто выполняемыми в плановой нейрохирургии [60, 61].

Традиционно при таких операциях применяются комбинированный эндотрахеальный наркоз или тотальная внутривенная анестезия [58, 68, 69, 120, 122]. В последнее время активно начинает использоваться регионарная - спинномозговая анестезия (СМА), обеспечивающая высокую степень антиноцицептивной защиты пациентов [2, 3, 48, 57, 58, 84, 120, 122].

Однако непредсказуемость, а порой и неуправляемость действия введенного в субарахноидальное пространство местного анестетика (МА) приводит к различным осложнениям, вызывая у анестезиологов негативное отношение к применению данного вида обезболивания. Недостаточное распространение МА по субарахноидальному пространству может вызвать развитие сенсорного блока ниже уровня Li-L2, что снижает эффективность спинномозговой анестезии, а в некоторых случаях делает ее вовсе невозможной. Неконтролируемое продвижение МА в краниальном направлении может вызвать развитие моторного блока выше уровня Th5, что приводит к выраженным гемодинамическим сдвигам и нарушению функции дыхания [34, 55, 80, 89, 150]. На распространение МА в субарахноидальном пространстве влияет множество, более двадцати разнообразных факторов [80, 117, 157]. Исследований, посвященных оценке распространения МА в цереброспинальной жидкости и их фармакокинетике практически нет, что объективно связано с техническими трудностями забора ликвора на различных уровнях [80].

Развитие симпатической блокады в ответ на СМА иногда приводит к симпатовагусному дисбалансу, с возникновением гипотонии, брадикардии и даже асистолии [112, 124, 127, 134, 137, 143]. Анестезия, достигающая грудных сегментов спинного мозга, у одних пациентов не вызывает клинически значимых отклонений гемодинамики, а у других приводит к грубым нарушениям артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) [40, 116]. Общепринятые методы обследования и интраопераци-онного мониторинга не позволяют оценить индивидуальные особенности нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, так как одним и тем же значениям ЧСС и АД могут соответствовать различная активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) [5, 25]. "Золотым стандартом" оценки типа вегетативного тонуса в настоящее время являются методы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [5, 6, 28]. В доступной литературе нами не найдено исследований, посвященных предоперационной подготовке и проведению спинномозговой анестезии у больных с ДГЖР с учетом типа вегетативного тонуса. Отсутствие данных о фармакокинетике различных МА в ликворном пространстве и влиянии исходного вегетативного тонуса на течение СМА при ДГЖР послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы: повышение эффективности и безопасности спинномозговой анестезии с учетом скорости распространения местного анестетика по ликворным путям и исходного вегетативного тонуса пациентов, оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита.

Задачи исследования:

1. Изучить изменение концентрации лидокаина и бупивакаина в цереброспинальной жидкости методом ультрафиолетовой абсорбционной спектроскопии и выявить закономерности их распространения в субарах-ноидальном пространстве при проведении спинномозговой анестезии.

2. Оценить распространение местных анестетиков в субарахнои-дальном пространстве в зависимости от степени сдавления грыжей диска дурального мешка.

3. Изучить предоперационный вегетативный тонус у пациентов с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом с использованием методов анализа вариабельности сердечного ритма и индекса Кердо.

4. Изучить изменение показателей вариабельности сердечного ритма и гемодинамики пациентов с учетом исходного вегетативного тонуса в условиях спинномозговой анестезии.

5. Разработать алгоритм проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита с учетом выявленных закономерностей распространения местных анестетиков и изменения симпатовагусного баланса.

Научная новизна:

Разработана новая методика проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита, позволяющая плавно достичь запланированного уровня сенсорного блока, избежать выраженных гемодинамических сдвигов и нарушений деятельности дыхательной системы. Дано обоснование целесообразности выделения в группу риска пациентов с преобладанием парасимпатического вида тонуса вегетативной нервной системы. Разработан алгоритм предоперационной премедикации в зависимости от типа вегетативного тонуса пациентов.

Впервые методом ультрафиолетовой (УФ) абсорбционной спектроскопии изучена динамика концентрации лидокаина и маркаина в цереброспинальной жидкости, в том числе на различных уровнях ликворопро-дящей системы. Выявлены закономерности распространения различных местных анестетиков по субарахноидальному пространству, динамика изменения их концентрации в ликворе в период проведения анестезии, а также связь этих показателей со степенью компрессии дурального мешка грыжей диска.

Практическая значимость работы:

Разработанная методика проведения спинномозговой анестезии при дискогенном пояснично-крестцовом радикулите позволяет добиться необходимого уровня сенсорной блокады, стабильности гемодинамики и повышения безопасности оперативного вмешательства.

Предложен предоперационный алгоритм премедикации у больных с исходной парасимпатикотонией, позволяющий добиться симпатовагусного баланса в течение спинномозговой анестезии и профилактировать развитие артериальной гипотонии и тяжелой брадикардии.

Установлено, что одним из факторов, влияющих на распространение местных анестетиков в ликворе, является степень сдавления грыжей диска дурального мешка.

Предложенный способ спинномозговой анестезии позволяет улучшить экономические показатели эффективности лечения больных, оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита.

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Автор проводил спинномозговую анестезию, набирал клинический материал для исследования. Осуществлял наблюдение за пациентами с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом от момента поступления и до выписки из стационара, с ведением документации и выполнением необходимых лабораторных анализов, а также произвел обобщение и статистическую обработку полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интенсивность спинномозговой анестезии зависит от изменения концентрации местного анестетика в субарахноидальном пространстве и его баричности. Скорость снижения концентрации анестетика в ликворе прямо пропорциональна времени наступления сенсорного и моторного блока при спинномозговой анестезии. Компрессия грыжей диска дураль-ного мешка нарушает процессы ликвороциркуляции и является одним из факторов, влияющих на распространение растворов местных анестетиков в цереброспинальной жидкости.

2. Предоперационная оценка вариабельности сердечного ритма позволяет выявить пациентов с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса, которых необходимо относить к группе риска при проведении спинномозговой анестезии.

3. Разработанные алгоритмы проведения спинномозговой анестезии, заключающиеся в дробном введении минимальной дозы местных анестетиков с оценкой уровня сенсорного блока через 8 минут и предоперационной оценкой тонуса ВНС и соответствующих медикаментозных назначений, позволяют эффективно провести оперативное вмешательство.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на совместных заседаниях кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой и неотложной медицинской помощи и медицины катастроф ИГИУВа (Иркутск, 2004-2006), научно-практической конференции врачей интенсивной терапии «Интенсивная терапия позвоночно-спинномозговой травмы» (Иркутск, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов «Нейроанестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2006), Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006).

Внедрение в практику результатов работы:

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой и неотложной медицинской помощи ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и практическую работу отделений анестезиологии и реанимации ГУЗ «Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница №1». Подана заявка на изобретение «Способ проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита» №.2006106005/14 (006500) от 26.02.2006 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований, издано пособие для врачей и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 30 рисунками, 11 таблицами. Список литературы содержит 158 источников, из них 86 - отечественных и 72 - иностранных.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Маньков, Александр Викторович

выводы

1. Концентрация лидокаина в ликворе уменьшается ко второй минуте анестезии на 70%, а к восьмой минуте - на 80%. Снижение концентрации в ликворе как изобарического, так и гипербарического раствора маркаина, введенного в дозе 20 мг происходит быстрее, чем при использовании 10 мг. Уровень гипербарического раствора маркаина в ликворе уменьшается стремительнее по сравнению с изобарическим, что сопоставимо со скоростью развития сенсорного и моторного блока.

2. При сдавлении дурального мешка грыжей диска более чем на 25% концентрация изобарического раствора маркаина на второй минуте анестезии снижается на 65%, а на восьмой минуте - на 82% , в отличии от 80% и 87% при меньшей степени компрессии. Использование изобарического раствора маркаина в 30% случаев требует дополнительного обезболивания, и уровень анестезии не превышает Li-L2, а применение гипербарического раствора маркаина обеспечивает адекватную анестезию в 100% случаев, при этом средний уровень сенсорной блокады соответствует Th9-Th10.

3. При проведении кардиоинтервалографии перед спинномозговой анестезией у 53% больных выявляется симпатикотония, у 32% - нор-мотония и у 15 % -парасимпатикотония. Использование индекса Кердо позволяет достоверно выявить больных только с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса, относящихся к группе риска при проведении спинномозговой анестезии.

4. В подгруппе больных с исходной симпатикотонией после развития анестезии вегетативный тонус переходит в нормотонию, в подгруппе пациентов с исходной нормотонией - в легкую парасимпатикотонию, а при исходной парасимпатикотонии парасимпатические влияния на сердечный ритм усиливаются, что сопровождается снижением АДср и ЧСС более чем на 30%.

5. Дробное введение предлагаемой дозы местного анестетика с оценкой уровня сенсорного блока через восемь минут, предоперационной оценкой тонуса вегетативной нервной системы и его заблаговременной коррекцией в 100% случаев позволяет достичь адекватного сенсорного и в 99% - моторного блока IV степени по шкале Bromage.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью эффективной профилактики осложнений, связанных с развитием низкого или высокого уровня анестезии, рекомендуем проводить СМА у больных с ДПКР в горизонтальном положении на боку по предложенному способу, заключающемся в дробном введении минимальной дозы МА через оставленную в субарахноидальном пространстве спинномозговую иглу, с оценкой уровня сенсорного блока через восемь минут. Достижение анестезии уровня Li-Th]2, требует удаления иглы и начала проведения операции. Если на восьмой минуте сенсорный блок оказывается выше Th6, то его дальнейшее распространение в краниальном направлении блокируют выведением ликвора с частью местного анестетика через спинномозговую иглу в объеме 2-3 мл. Верхняя граница анестезии, оказывающаяся ниже Li, позволяет дополнительно ввести половину уже введенной дозы и через восемь минут повторно оценить уровень анестезии и так до введения максимально рекомендуемой дозы. При неравномерном распределении сенсорного блока необходимо чередовать введения изобарических и гипербарических форм препаратов.

2. Для предупреждения распространения МА в каудальном направлении пункция субарахноидального пространства у больных с ДПКР должна выполняться только на уровне L2-L3.

3. У больных с сдавлением грыжей диска дурального мешка более чем на 25% необходимо использовать гипербарический раствор маркаина.

4. Для выявления пациентов с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса и проведения соответствующей предоперационной подготовки всем пациентам перед СМА рекомендуем проводить вариационную кардиоинтервалографию, а при отсутствии возможности ее выполнения рассчитывать индекс Кердо.

5. При преобладании парасимпатического типа вегетативного тонуса в схему премедикации необходимо вводить 0,3-0,4 мг/кг кетамина и 10 мкг/кг атропина, а также проводить инфузионную подготовку 6% раствором гидроксиэтилкрахмала в дозе 7-10 мл/кг и 0,9% раствором NaCl в дозе 6 мл/кг.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Маньков, Александр Викторович, 2007 год

1. Авакян О.М. Симпато-адреналовая система /О.М.Авакян. Л.: Наука, 1977.- 256с.

2. Астахов А.А. Гемодинамика и анестезия /А.А.Астахов //X Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Сборник лекций и материалов для обсуждения. СПб. - 2006. - С.4-9.

3. Баевский P.M. Статистический, корреляционный и спектральный анализ пульса в физиологии и клинике /P.M. Баевский., Ю.Н.Волков, И.Г. Нидеккер //Математические методы анализа сердечного ритма.- М.: Наука, 1968.-С.51-61.

4. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе./Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. -М.:Наука, 1984.-221с.

5. Баевский P.M. Прогнозирование состояния на грани нормы и патологии /P.M. Баевский. М.:Медицина, 1976. - 295с.

6. Баттерворт Дж. Местные анестетики: фармакология и клиническое применение /Дж. Баттерворт //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. Архангельск. - 2003. -С.222-228.

7. Благодатский М.Д. Диагностика и лечение дискогенного пояс-нично-крестцового радикулита /М.Д. Благодатский, С.И. Мейерович //Иркутск: Изд. Иркутского университета, 1987. С.3-24.

8. Бочаров С.И. Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии /С.Н. Бочаров, В.И. Кулинский /Иркутск: РИО ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, 2003.-С. 19-62.

9. Булганин А.Д. Эпидуральная анальгезия клофелином, как компонент общей анестезии /А.Д.Булганин, О.Ю.Кузнецов, В.А.Михайлович //Вестник хирургии. 1993.- №3-4.- С.70-72.

10. Галлангер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей /Э.Ю. Галлангер, М.Н. Селезнев, Г.В. Бабалян и др. //Анестезиология и реаниматология 1999. - №5. - С.8-44.

11. Галлингер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия./Э.Ю. Галлингер //Анестезиология и реаниматология. -1995. -№2. С.60-62.

12. Гнездилов А.В. Патологическая боль /А.В.Гнездилов, А.М.Овечкин, М.Л.Кукушкин и др. //Патологическая боль: Материалы Российской научн.-практ. конф. Новосибирск, 1999. - С.111-112.

13. Дамир Е.А. Действие кетамина на гемодинамику /Е.А.Дамир,

14. B.С.Шаронова//Анестезиология и реаниматология. 1974. - №1. - С.59-63.

15. Джабери М. Экспериментально-клиническое обоснование эпи-дуральной анальгезии клофелином: Автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.27. / СПб., 1991.

16. Дроздов А.А. Сравнительный анализ применения различных анестетиков и их комбинаций при спинномозговой анестезии /А.А.Дроздов, С.В.Шахов, В.И.Дразнин и др. //Вестник интенсивной терапии. 2000. - №3. - С.28-29.

17. Жемайтите Д.И. Взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов ВНС в регуляции сердечного ритма /Д.И.Жемайтите, Г.Воронецкас, Е.И.Соколов //Физиология человека. 1985. - Т. 11, №3.1. C.448-450.

18. Ефанова Р.А. Об аппаратном статистическом анализе ритма сердца, проводимом в реальном масштабе времени /Р.А.Ефанова. В. кн.: Кибернетика в физиологических исследованиях. - 1976, вып.22, С. 103-110.

19. Игнатов Ю.Д. Адренергическая анальгезия / Ю.Д.Игнатов, А.А.Зайцев, В.А.Михайлович, В.И.Страшнов СПб., 1994.

20. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник /Под ред. Т.С.Виноградовой. М.:Медицина, 1986. -416с.

21. Калакутский Л.И. Компьютерные средства анестезиологического мониторинга /Л.И Калакутский //Проблемы нейрокибернетики: Материалы XI международной конф. Ростов н/Д., 1995. - С. 113-114.

22. Калакутский Л.И. Аппаратно-программные средства анализа ритма сердца /Л.И Калакутский., В.Н.Конюхов, Е.В.Молчков //Проблемы информатики. Всесоюз. НТК. М., 1991. - С. 112-113.

23. Карпов И.А. Продленная эпидуральная анальгезия для послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии /И.А. Карпов,

24. A.M. Овечкин, Б.А. Теплых, М.Н. Замятин //Регионарная анестезия и лечение боли. Под ред. А.М.Овечкина, С.И.Ситкина.- Москва-Тверь: Триада, 2004. - С.67-69.

25. Кирячков Ю.Ю. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение. /Ю.Ю.Кирячков., Я.М.Хмелевский, Е.В.Воронцова//Анестезиология и реа-ниматология.-2000.-№2-С.56-61.

26. Клецкин С.З. Математический анализ ритма сердца /С.З.Клецкин, ВНЦХ РАМН. М.: ВНИИМИ, 1979. - 255с.

27. Козлов С.П. Клинический опыт использования двух форм бу-пивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии /С.П.Козлов, Т.В.Ващинская, В.А.Светлов //Анестезиология и реаниматология. 1999.- №5. - С.69-71.

28. Корячкин В.А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии /В.А.Корячкин,

29. B.И.Страшнов, В.Н.Чуфаров СПб, 2004г. - С32.

30. Корячкин В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия: пособие для врачей / Москва, 1998. 80с.

31. Корячкин В.А. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.37 / СПб., 2005. 44с.

32. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: Клиника, диагностика /В.Ф. Кузнецов. Минск: Беларусь, 2000. - С. 114-120.

33. Кутерман Э.М. Исследование синусового ритма сердца в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных /Э.М Кутерман, М.М Цыденов //Анестезиология и реаниматология. 1984. - №5. - С.53.

34. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика: Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии / К.М. Лебединский. СПб.: Человек, 2000. - С.80-84.

35. Лебединский К.М. Современные тенденции в анестезиологии / К.М. Лебединский // Материалы Шсъезда анестезиологов и реаниматологов северо запада России. - Спб., 2005. - С.21.

36. Лобанов С.В. Спинальная анестезия ультракаином /С.В.Лобанов, Н.В.Степанюк, Д.В.Лукашевич // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов реаниматологов. Иркутск, 2004. - С. 173-174.

37. Майкл Малрой. Местная анестезия /М. Малрой // Пер. с англ. Под ред. проф. С.И. Емельянова 2-е изд. - М.: Бином, 2005. - С. 12-23.

38. Михайлович В. А. Болевой синдром. /Под ред. В.А.Михайловича, Ю.Д.Игнатова. СПб., 1990.

39. Михайловичев Ю.И. Осложнения анестезиологических пособий /Ю.И.Михайловичев, В.Я.Мартыненков, О.П.Ременников,

40. A.А.Вышлов // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов реаниматологов, 27-29 сентября 2004, Иркутск. С.203 - 204.

41. Морган-мл Д.Е. Клиническая анестезиология. Книга 1. /Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Пер. с англ. Под ред. Академика РАМН А.А.Бунятяна. - 2-е изд. - М.: Бином, 2000.- С.234-235.

42. Неустроева О.А. Возможности и преимущества спинномозговой анестезии при операциях на позвоночнике /О.А.Неустроева,

43. B.И.Горбачев, И.Л.Петрова, И.И.Чичкань, Н.Н.Батеха, Т.В.Лях //Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии: Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов, 2003. С.39.

44. Ноздрачев А. Д. Физиология вегетативной нервной системы /А.Д.Ноздрачев. Л., 1983. - 220с.

45. Овечкин A.M. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии /А.М.Овечкин, А.В.Гнездилов, М.Л.Кукушкин и др. //Анестезиология и реаниматология. №3. - 2000. -С.4-7.

46. Овечкин A.M. Клиническая фармакология местных анестетиков /А.М.Овечкин, С.А.Осипов //Регионарная анестезия и лечение боли. -Под ред. А.М.Овечкина, С.И.Ситкина. Москва-Тверь: Триада, 2004. -С.26-36.

47. Овечкин A.M. Спорные вопросы регионарной анестезии /А.М.Овечкин //Клиническая анестезиология и реаниматология. 2006. -№5. - С.50-51.

48. Овечкин A.M. Осложнения спинальной анестезии: факторы риска, профилактика и лечение /А.М.Овечкин, С.А.Осипов // Интенсивная терапия. 2005. - №3. - С. 108-113.

49. Осипов С.А. Безопасность эпидуральной и спинальной анестезии с точки зрения доказательной медицины /С.А.Осипов, А.М.Овечкин //Регионарная анестезия и лечение боли. Под ред. А.М.Овечкина, С.И.Ситкина. - Москва-Тверь: Триада, 2004. - С.93-105.

50. Плахотина Е.Н. Преимущества субарахноидальной анестезии /Е.Н.Плахотина //Нейроанестезиология и интенсивная терапия: Материалы IV съезда нейрохирургов, 18-22 июня 2006 г. М., 2006. - С.437.

51. Плахотина Е.Н. Анестезиологические пособия при операциях по поводу пояснично-крестцового радикулита: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.37, ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, 2003; 19 с.

52. Поздеева Н.А. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (распространенность, клиника, профилактика) /Н.А.Поздеева, В.А.Сороковиков //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006. - №4. - С.265-267.

53. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброло-гия): Руководство для врачей /Я.Ю. Попелянский. 3-е изд., перераб. и доп. - М.:МЕДпресс-информ, 2003. - 480с.

54. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей /Под. ред. Б.В. Гайдара. СПб.: Гиппократ, 2002. - 530с.

55. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA /О.Ю. Реброва. -М:Медиа Сфера, 2002. 312с.

56. Репин К.Ю. Концентрация лидокаина в крови и ликворе пожилых больных в условиях спинномозговой анестезии /К.Ю.Репин Н.С.Давыдова //Тезисы докладов X съезда анестезиологов реаниматологов, 19-22 сентября 2006, СПб. С.371-372.

57. Рыбалова JI.A. Анализ причин осложнений спинальной анестезии при различных хирургических вмешательствах: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27, Владивосток, 1996; 23с.

58. Светлов В.А. Регионарная (проводниковая) анестезия новые решения старых проблем /В.А.Светлов, С.П.Козлов //Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №4. - С.33-62.

59. Светлов В.А. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. Эпидуральная анестезия /В.А.Светлов, С.П.Козлов //Анестезиология и реаниматология. 1997. - №5. - С.43-52.

60. Способ диагностики активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы /Э.С. Манелис, Л.И.Калакутский (СССР). -№4736721/14; Заявл. 12.09.89; 0публ.30.05.92 //ОИТЗ. 1992. - № 17.

61. Страшнов В.И. Возможности комбинированной спинномозговой анестезии /В.И.Страшнов, Ю.Д.Игнатов, А.А.Зайцев и др. //Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии. 1997. - С.76-77.

62. Страшнов В.И. Комбинированная спинномозговая анестезия /В.И.Страшнов, А.А.Зайцев, И.М.Авад и др. //Научная сессия института фармакологии им. А.В.Вальдмана. СПб., 1997. - С. 16-17.

63. Страшнов В.И. Объем и методы мониторного контроля для повышения безопасности и качества анестезии и интенсивной терапии

64. В.И.Страшнов., В.Н.Чуфаров, А.Ю.Дубикайтис //Матер.докл. 5 Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. М.,1996. - С. 29.

65. Ульрих Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках /Э.В.Ульрих, А.Ю.Мушкин. СПб.: Элби-СПб, 2002. - С.34-140.

66. Федоровский Н.М. Анестезиология и реаниматология /Н.М.Федоровский //Учебное пособие. Под ред. О.А. Долиной. - М.: Медицина, 1998. - С.206-208.

67. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни, книга 5. Болезни сердечнососудистой системы /Т.Р.Хариссон. М.:Медицина, 1995. - 115с.

68. Хоббс Г. Парентеральные нестероидные противовоспалительные препараты /Г.Хоббс //Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1998. - С.3-14.

69. Ходоров Б.И. Исследование физиологических механизмов блокирующего действия новокаина и других анестетиков на нервные волокна /Б.И.Ходоров //Сборник научных трудов к 70-летию А.А. Вишневского. -М., 1976.-С.59-81.

70. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве /Е.М.Шифман, Г.В.Филиппович. Петрозаводск:ИнтелТек, 2005. - 558с.

71. Шухов B.C. Селективная анальгезия /В.С.Шухов. М.:Эль-фа, 1996.-85с.

72. Эль-Афеш А. Экспериментально-клиническое обоснование применения клофелина и гуанфацина при спинномозговом обезболивании в хирургии: Автореф. дис. канд.мед.наук. СПб., 1992; 22с.

73. Эпштейн C.JI. Возможность применения некоторых методик регионарной анестезии в хирургии грыж межпозвонковых дисков /С.Л.Эпштейн, Е.А.Кириченко, К.А.Каркарин //Вестник интенсивной терапии. 2000. - №2 - С.32-34.

74. Эссаулова И.А. Руководство к лабораторным работам по медицинской и биологической физике. Учебное пособие для медвузов /И.А.Эс-саулова, М.Е.Блохина, Л.Д.Гонцов. Под ред. А.Н. Ремизова. - М.:Высшая школа, 1987. - С.236-245.

75. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночника /Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман //М.Медицина, 1973. С.7-35.

76. Aromaa U. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993: a study based on patients insurance claims / U. Aromaa, M. Lahdensuu, D. Cozanitis //Acta Anaesth. Scand. 1997, Vol.41.-P.445-452.

77. Aldrete J.A. Neurologic deficits and arachnoiditis following neu-roaxial anesthesia /J.A. Aldrete //Acta Anaesthesiol. Scand. 2003. - Vol.47, T.l. - P.3-12.

78. Auroy Y. Serious complications related to regional anesthesia /Y.Auroy, P. Narchi, A. Messiah et al. /Anesthesiology. 1997. - Vol.87. -P.479-486.

79. Axelsson K. Comparison of bupivacaine and tetracaine in spinal anesthesia with special referens to motor block /К. Axelsson, GB. Widman //Acta Anaesth. Scand. 1985. - Vol.29. - P.79-86.

80. Bengtsson M. Spinal Analgesia. Assessment of sensory, motor and sympathetic blockade with special referens to bupivacaine. /М. Bengtsson //A clinical study. Linkoping University Medical Dissertation. Vol.l78, 1984.

81. Bromage P.R. Mechanism of action extradural Analgesia /P.R.Bromage //Brit. J. Anaesth. 1975. - Vol.47. - P. 189-212.

82. Breen T.W. Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient /T.W. Breen, T. Shapiro, B. Glass, D. Foster-Payne, N.B. Oriol //Anesth. Analg. 1993. - Vol.77. - P.919-924.

83. Brown D.L. Cardiac Arrest During Spinal Anesthesia /D.L. Brown, R.L. Carpenter, D.S. Moore et al. //Anesthesiology. 1988. - Vol.68. - P.971-972.

84. Buttrworth J. Local anesthetics: pharmacology and clinical use /J.Buttrworth //Anesth. Analg. 2002. - Vol.94. - P.22-26.

85. Camm A. Standard of Analysis of Heart Rate Variabiliti /A.Camm, M.Malik // Eur. Heart Jour. 1996. - Vol.17. - №3. - P.354-381.

86. Canady J. Transient radiculopathy after 5% lidocaine or 0.75% bupivacaine spinal anesthesia in 3 surgical positions /J.Canady, M.Hargrove, A.Ganz // AANA J. 2001/ - Vol.69, №5. - P.399-404.

87. Carpenter R. Local toxicity: the case for ropivacain //Am. J. Anes-thesiol. 1997. - Vol.24. - P.4-7.

88. Casati A. Effects of spinal needle type on lateral distribution of 0,5% hyperbaric bupivacain /А. Casati, G. Fanelli, G Cappelleri et al. //Anesth. Analg. 1998. - Vol.87. - P.355-359.

89. Cederholm I. Sensory, motor and sympathetic block during epidural analgesia with 0,5 % and 0,75 % ropivacaine with and without epinephrine /I.Cederholm, S.Anskar, M.Bengtsson//Reg. Anesth. 1994. - Vol.19. -P.18-33.

90. Chamberlain D.P. Changes in the skin temperature of the trunk and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia /D.P.Chamberlain, B.D. Chamberlain //Anesthesiology. 1986. - Vol.65. -P. 139-43.

91. Chan W.S. Prevention of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section: Ephedrine infusion versus fluid preload /W.S.Chan, M.G.Irwin, W.N.Tong, Y.H.Lam //Anaesthesia. -1997. Vol.52. - P.908-913.

92. Cook P.R. Vagal and sympathetic activity during spinal analgesia /P.R.Cook, L.Malmgvist, M.Bengstsson et al. //Acta Anaesth. Scand. 1990. -Vol.34. -P.271-275.

93. Covino B.G. Comparative clinical pharmacology of local anesthetic agents. /B.G.Covino //Anesthesiology. 1971. - Vol.35. - P. 158.

94. Datta S. Differential sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy /S. Datta, D.H. Lambert, J. Gregus et al. // Anesth. Analg. 1983. -Vol.62.-P. 1070.

95. Dogliotti A.M. A new method of block anesthesia: Segmental peridural spinal anesthesia /A.M. Dogliotti //Am.J.Surg. Vol.20.- P. 1107-1109.

96. Dubelman A.M. Does cough increase the spread of subarachnoid anesthesia? /A.M. Dubelman, A.R. Forbes //Anesth. Analg. 1979. - Vol.58. -P.306-308.

97. Evans J.M. Gender differences in autonomic cardiovascular regulation: spectral, hormonal, and hemodynamic indexes /J. M. Evans, M.G.Ziegler, A.R. Patwardhan et al.//J. APPL. PHYSIOL. 1991. - Vol.6. - P.2611-2618.

98. Eappen S. Effect of subarachnoid bupivacaine block on anesthetic requirements for thiopental in rats /S.Eappen, I.Kissin // Anesthesiology. 1998. - Vol.88.-P.1036-1042.

99. Frank S.M. Predictors of hypothermia during spinal anesthesia /S.M.Frank, H.K.EI-Rahmany, C.G.Cattaneo //Anesthesiology. 2000. -Vol.92.-P.1330-1334.

100. French G.W. Comparison of pentastarch and Hartmann's solution for volume preloading in spinal anesthesia for elective caesarean section /G.W.French, J.B.White, S.J.Howell //Br. J. Anaesth. 1999. - Vol.83. -P.475-477.

101. Geffin В. Sinus bradicardia and asystole during spinal and epidural anesthesia: a report of 13 cases /В. Geffin, L. Shapiro //J. Clin. Anesth. 1998. -Vol.10.-P.278-285.

102. Gentili M. Sedation depends on the level of sensory block indused by spinal anesthesia/M.Gentili, P.S.Huu, D.Enel et al. //Br. J. Anesth. 1998. -Vol.81.-P.970-971.

103. Guzzetti S. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympathovagal interaction in man and conscious dog / S.Guzzetti, M.Pagani, F.Lombardi et al. //Circ. Res. 1986. - Vol.59. -P.178-193.

104. Gielen M. Spinal anaesthesia: hearing loss, failure, transient radicular irritation (TRI) M. Gielen //Anaesthesia. 1998. -Vol.53 (Suppl.2). - P.23-25.

105. Goertz A. Baroreflex control of heart rate during high thoracic epidural anaesthesia. A randomised clinical trial on anaesthetised humans /A.Goertz, H.Heinrich, W. Seeling //Anaesthesia. 1992. - Vol.47. - P.984-987.

106. Greene N.M. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space /N.M. Greene //Anesth. Analg. 1985. - Vol.64. - P.715-730.

107. Greene N.M. Preganglionic sympathetic blockade in man: a stady of spinal anesthesia /N.M. Greene //Acta Anaesth. Scand. -1981.- Vol.25. P.463.

108. Hahn R.G. Volume kinetics of Ringer's solution and dextran 3% during induction of spinal anesthesia for caesarean section /R.G.Hahn, M.Resby //Can. J. Anesth. Analg. -1998. -Vol.45 P.443-451.

109. Jackson R. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section /R. Jackson, J.Reid, J.Thorburn //Br. J. Anesth. 1995. - Vol.75. - P.262-265.

110. Kalkiuchi M. Reduction of blood loss during spinal surgery by epidural blockade under normotensive general anesthesia /М. Kalkiuchi //Spine. -1997.- Vol.22, №8. P.889-894.

111. Kay S.M. Spectrum analysis: A modern perspective Proc. /S.M.Kay, S.L. Marple//IEEE. 1981.-Vol.69. -P. 1380-1419.

112. Keenan W.F. Cardiac arrest due to anesthesia /W.F.Keenan, p.Boyan//JAMA. 1985. - Vol.253. - P.2373-2377.

113. Kennedy W.F. Cardiovascular and respiratory effects of subarachnoid block in the presence of acute blood loss /W.F.Kennedy, J.J.Bonica, T.J.Akamatsu et al. // Anesthesiology. -1968. Vol.29. - P.29-35.

114. Kopp S. Cardiac arrest during neuraxial anesthesia: frequency and predisposing factors associated with survival /S. Kopp, T. Horlocker, M. Warner // Anesth. Analg. 2005, Vol. 100. P.855-865.

115. Kreutz J.M. Sudden assistole in a marathon runner: The athletic heart syndrome and its anesthetic implications /J.M.Kreutz, J.E.Mazuzan //Anesthesiology. -1990. Vol.73. - P. 1266-1268.

116. Kitahara T. The spread of drugs used for spinal anesthesia /Т. Ki-tahara, S. Kuri, J. Yoshida //Anesthesiology. 1956. - Vol.17. - P.205-208.

117. Komatsu T. Differential effects of ketamine and midazolam on heart rate variability /T.Komatsu, P.K.Singh, T. Kimura et al. //Can. J. Anaesth.- 1995.- Vol.42. -№11. P.1003-1009.

118. Lanz E. Modelluntersuchungen zur Ausbreitung der isobaren Spi-nalanesthesie /Е. Lanz, D. Theiss, K. Erdmann, J. Becker //Reg. Anaesth. 1980.- №3. -P.4-9.

119. Levin E. Isobaric tetracaine spinal anesthesia and the lithtotomy position /Е. Levin, S. Muravchick, M.I. Gold //Anesth. Analg. 1981. - Vol.60. -P.810.

120. Lundin S. Effects of epidural anesthesia on sympathetic nerve discharge to the skin /S. Lundin, K. Kirno, B.G. Wallin, M. Elam //Acta Anaesth. Scand. 1990. - Vol.34. - P.492-497.

121. Le Truong H.H. Spinal anesthesia: a comparison of procaine and li-docaine /Н.Н. Le Truong, M. Girard, P. Drolet, et al. //Can. J. Anaesth. 2001, May. - Vol.48(5). -P.470-473.

122. Liguori G.A. Asystole and sever bradycardia during epidural anesthesia in orthopedic patients. /G.A.Liguori, N.E.Sharrock //Anesthesiology. -1997.-Vol.86.-P.250-257.

123. Malik M. Heart rate variability and clinical cardiology /M.Malik, A.J.Camm //Br. Heart J. 1994. - Vol.71. - P.3-6.

124. Markham A. Ropivacaine /A.Markham, D.Fanlds //Drugs. 1996. -Vol. 52. - P.429-449.

125. Mackey D.C. Bradycardia and asystole during spinal anesthesia: a report of three cases without morbidity //D.C.Mackey, R.L.Carpenter, G.E.Tompson et al. //Anesthesiology. 1989. - Vol.70. -P.866-868.

126. McClure J.H. Effects of injected volume and speed of injection in the spread of spinal anesthesia with isobaric amethocaine /J.H.McClure, D.T.Brown, J.W.Wildsmith //Br. J. Anaesth. 1982. - Vol.54. - P.917-920.

127. Neigh J.L. Effects of speed and direction of injection on the level and duration of spinal anesthesia /J.L. Neigh, P.B. Kane, T.C. Smith //Anesth. Analg. 1970. - Vol.49. - P.912-916.

128. Nightingale P.J. Barbotage and spinal anesthesia: the effect of bar-botage on the spread of analgesia during isobaric spinal anesthesia /P.J.Nightingale //Anaesthesia. 1983. - Vol.38. - P.7-9.

129. Patra C.K. A study of factors concerned in emesis during spinal anesthesia /C.K.Patra, R.P.Badola, K.P.Bhargava //Br. J. Anaesth. 1972. -Vol.44. - P.1208-1211.

130. Pollock J. Sedation during spinal anesthesia /J.Pollock, J.M.Neal, S.S.Lui et al. //Anesthesiology. 2000. - Vol.93. -P.728-734.

131. Pollard J.B. Cardiac arrest during spinal anesthesia: Common mechanisms and strategies for prevention /J.B. Pollard //Anesth. and Analg. -2001.-Vol.92.-P.252-256.

132. Richardson M.G. Density of lumbar cerebrospinal fluid in pregnant and nonpregnant humans /M.G. Richardson, R.N. Wissler //Anesthesiology. -1996. № 85. - P.326-330.

133. Ramin S.M. Comparison of prophylactic angiotensin II versus ephedrine infusion for prevention of maternal hypotension during spinal anesthesia /S.M.Ramin, K.D.Ramin, K.Cox et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. -Vol.171.-P.734-739.

134. Sia S. Transient radicular irritation after spinal anaesthesia with 2% isobaric mepivacaine /S. Sia, C. Pullano //Br. J. Anaesth. 1998, Oct. -Vol.81(4). - P.622-624.

135. Sancetta S. Studies of hemodynamic changes in humans following induction of low and high spinal anesthesia / S. Sancetta, R. Lynn, F. Simeone //Circ. 1952, Vol.6.-P.559-571.

136. Strichartz G. Molecular mechanisms of nerve block by local anesthetics /G. Strichartz //Anesthesiology/ 1976. - Vol.45. - P.421.

137. Tarkkila P. Complications during spinal anesthesia: a prospective study / P. Tarkkila, S. Kaukinen // Reg. Anesth. 1991. Vol.16. P. 101-106.

138. Task Force of the European Society ot Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability.

139. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use. Circulation. 1996. - Vol.93. -P.1043-1065.

140. Taylor T.A. Lumbosacral subarachnoid tap /T.A.Taylor //J. Urol. -1940.-Vol.43.-P.561.

141. Tetzlaff G.E. Heart rate variability and the prone position under general versus spinal anesthesia /G.E.Tetzlaff, J.F.O'Hara, N.J.Yoon, A.Shubert //J. Clin. Anesth. 1998, Dec. - Vol. 10(8). -P.656-659.

142. Tetzlaff G.E. Spinal anesthesia for elective lumbar spine surgery /G.E.Tetzlaff, J.A.Dilgei, M.Kodsy, J.Al-Bataineh, N.J.Yoon, G.R.Bell //J. Clin. Anesth. 1998, Dec. - Vol. 10(8). - P.666-669.

143. Wang J.K. Analgetic effect of intrathecally administered morphine /J.K.Wang //Reg.Anesth. 1977. - Vol.2. - P.3-8.

144. Wildsmith J. Peripheral nerve block and ropivacaine /J.Wildsmith //Am. J. Anesthesiol. -2000. Vol.24 (5: Suppl.). - P. 14-17.

145. Wildsmith J. Factors that may influence distribution of local anaesthetic solutions in cerebrospinal fluid /J.Wildsmith //Br. J. Anaesth. 2004. -Vol.63. - P.444-449.

146. Webb A.A. Re-evaluation of ephedrine as prophylaxis against hypotension associated with spinal anaesthesia caesarean section /A.A.Webb, E.A.Shipton //Can. J. Anaesth. 1998. - Vol.45. - P.367-369.