Специфическая профилактика гриппа в условиях современного эпидемического процесса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.06, доктор медицинских наук Бурцева, Елена Ивановна

• Бурцева, Елена Ивановна
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Бурцева, Елена Ивановна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Введение.

1.2. Основные периоды открытий и исследований.

1.3. Классификация вирусов гриппа.

1.4. Морфология, структура и функции генома.

1.4.1. Белки полимеразного комплекса (PB 1, РВ2 и РА).

1.4.2. Поверхностный гликопротеин гемагглютинин (НА).

1.4.3. Нуклеокапсидный белок (NP).

1.4.4. Нейраминидаза вируса гриппа (NA).

1.4.5. Матриксный белок (М1) и трансмембранный белок (М2).

1.4.6. Неструктурные белки (NS1 и NS2).

1.5. Факторы, определяющие межвидовую передачу вирусов гриппа А.

1.6. Эпидемический процесс и особенности циркуляции вирусов гриппа в последние годы.

1.6.1. Пандемии гриппа как проявление «шифтовой» изменчивости вируса гриппа А.

1.6.2. Молекулярно-генетические механизмы формирования пандемических штаммов вируса гриппа А.

1.6.3. Случаи инфицирования людей птичьими вирусами гриппа А.

1.6.4. Эпидемии гриппа как проявление «дрейфовой» изменчивости вирусов гриппа А и В.

1.6.5. Особенности циркуляции вируса гриппа A(H3N2) и его роль в эпи дпроцессе.

1.6.6. Особенности циркуляции вируса гриппа A(H1N1) и его роль в эпидпроцессе.

1.6.7. Реассортанты вирусов гриппа A(H1N1) и A(H3N2).

1.6.8. Особенности циркуляции вируса гриппа В и его роль в эпидпроцессе.

1.6.9. Передача вирусов гриппа и сезонность.

1.6.10. Восприимчивость групп населения к гриппу.

1.6.11. Факторы, определяющие защиту организма от гриппозной инфекции.

1.7. Вакцинопрофилактика гриппа.

1.7.1. Исторический очерк создания гриппозных вакцин.

1.7.2. Безопасность гриппозных вакцин.

1.7.3. Спектр иммунного ответа, определяющего защитную эффективность гриппозных вакцин.

1.7.4. Эффективность ЖГВ в разных возрастных группах.

1.7.5. Эффективность ИГВ в разных возрастных группах.

1.7.6. Изучение эффективности вакцины Гриппол в разных возрастных группах.

1.7.7. Спектр гриппозных вакцин, разрешенных для применения в РФ.

1.7.8. Тактика применения гриппозных вакцин.

1.7.9. Новые подходы в разработке гриппозных вакцин.

1.8. Антивирусные препараты.

РАЗДЕЛ 2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

НАБЛЮДЕНИЙ.

Глава 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Глава 2. ИЗУЧЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КЛЕТОК КУЛЬТУРЫ

ТКАНИ MDCK К ВИРУСАМ ГРИППА А и В, ВЫЗЫВАВШИХ ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ПОДЪЕМЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ в РОССИИ в 1997-2004 гг.

2.1. Опыт применения клеток культуры ткани MDCK для первичной изоляции вирусов гриппа из носоглоточных смывов.

2.2 Антигенная характеристика эпидемических штаммов вируса гриппа

A(H3N2) и их филогенетические связи с эталонными вариантами.

2.3. Антигенная характеристика эпидемических штаммов вируса гриппа

A(H1N1) и их филогенетические связи с эталонными вариантами.

2.4. Антигенная характеристика эпидемических штаммов вируса гриппа В и их филогенетические связи с эталонными вариантами.

Глава 3. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА и ТАКТИКА ЕЕ

ПРИМЕНЕНИЯ В ГРУППАХ РИСКА.

3.1. Оценка прививочных свойств и эффективности ди- и трехвалентных

ЖГВ и ИГВ у детей школьного возраста в многолетнем наблюдении (1989-1995).

3.2. Выбор оптимальной схемы в тактике вакцинации против гриппа лиц пожилого возраста.

3.3. Изучение эффективности отечественных ИГВ субъединичного типа.

3.3.1. Изучение прививочных свойств и эффективности инактивированной субъединичной вакцины Грипповак СЕАЖ у лиц пожилого возраста.

3.3.2. Изучение полимер-субъединичной трехвалентной вакцины

Гриппол™ у детей школьного возраста.

3.3.3. Изучение полимер-субъединичной трехвалентной вакцины

Гриппол™у лиц с аллергозаболеваниями.

3.3.4. Изучение полимер-субъединичной трехвалентной вакцины

Гриппол™ у лиц пожилого возраста.

3.4. Изучение прививочных свойств и эффективности зарубежных ИГВ расщепленного и субъединичного типов, а также тактика их применения в группах риска.

3.4.1. Тактика применения вакцины Ваксигрип™ у детей с соматической патологией.

3.4.2. Эффективность вакцины Ваксигрип™ у школьников в период одного прививочного сезона.

3.4.3. Оценка эффективности Инфлювак™ у детей дошкольного и школьного возраста.

3.4.4. Сравнительное изучение прививочных свойств и эффективности

ИГВ у лиц пожилого возраста.

3.4.5. Опыт применения вакцины Ваксигрип™ при комплексной иммунизации призывников срочной службы.

Глава 4. ИЗУЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

ХИМИОПРЕПАРАТА АРБИДОЛА на ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ШТАММЫ ВИРУСОВ ГРИППА А и В.

4.1. Активность действия арбидола в отношении эталонных и эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В in vitro.

4.2. Оценка защитного действия арбидола в период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом и ОРВИ у взрослых и детей 6-15 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Специфическая профилактика гриппа в условиях современного эпидемического процесса»

Актуальность проблемы. Грипп является одной из приоритетных задач здравоохранения многих стран мира, имеющей важное медико-социальное значение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире болеет гриппом от 3 до 5 млн. человек (249). В последние годы число официально регистрируемых случаев гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в РФ не превышало 30 млн. в год, при этом показатели заболеваемости в зависимости от эпидемического сезона составляли 645,7-5220,3 и 15950,3-29632,1 на 100 тыс. населения соответственно (25,48,79,80). Доказана роль гриппозной инфекции в обострении хронических соматических заболеваний и развитии осложнений, нередко приводящих к летальному исходу (25,67,395). «Дополнительная» смертность от гриппа в период эпидемий в разных возрастных группах колеблется от десятков до сотен случаев, а в период пандемии показатель может достигать 1000 случаев на 100 тыс. населения (25,68,155,249).

Эпидемии гриппа наносят огромный ущерб, как отдельным лицам, так и обществу в целом. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. экономические потери от гриппа и ОРВИ составили 82,6 млрд. рублей или 86,0% от всего ущерба, наносимого инфекционными болезнями.

В последние годы существенно изменился эпидемический процесс, для которого стали характерными длительная циркуляция антигенно-родственных вариантов вирусов гриппа А(НЗИ2), А(НШ1) и В и увеличение доли населения с высоким иммунитетом к ним; снижение интенсивности и удельного веса гриппа в структуре ОРВИ; высокие показатели заболеваемости детей, превышающие показатели взрослых в 2-3 раза (25,92,69). Кроме того, эпидемическая ситуация в мире осложнилась участившимися случаями инфицирования людей вирусами гриппа птиц А(Н5Ш), А(Н7И7), А(Н7№) и А(Н9И2), которые могут представлять опасность в плане формирования нового пандемического варианта и привести к 4-5 кратному увеличению заболеваемости (234,235,241,236250,311,345,350,375,401).

В связи с вышесказанным, актуальными на сегодняшний день остаются проблемы, связанные с контролем за циркуляцией вирусов гриппа, изучением их антигенных и биологических свойств, внедрением новых гриппозных вакцин, поиском химиопрепаратов с противовирусной активностью, а также совершенствованием тактики их применения для достижения наибольшей эффективности специфической профилактики.

В России к середине 1990-х годов возникли проблемы с изоляцией из клинического материала вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В* вызывающих эпидемические подъемы заболеваемости, что резко- снизило уровень диагностики, ограничило включение российских штаммов в международный- мониторинг, затруднило отбор штаммов для производства гриппозных вакцин. Основная причина заключалась в снижении тропизма вирусов гриппа к тканям развивающихся куриных эмбрионов (к.э.), классической системе, используемой в течение многих десятилетий для их изоляции. В тоже время, была выявлена высокая чувствительность клеток культуры тканей млекопитающих (MDCK, Vero), которые, как показали многие исследователи, имели отличную структуру поверхностных рецепторов при сравнении с к.э. (148,185,443). Все это определило необходимость проведения изучения чувствительности различных систем для* первичной изоляции и культивирования эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В.

Несмотря на то, что грипп относят к неуправляемым инфекциям, результаты большого числа наблюдений свидетельствовали о высокой защитной эффективности гриппозных вакцин (5,7,13,17,25,36,77,100,86,156,165,189,195,199,204,288,302,318,328,331,351,376).

К началу проведения наших исследований отечественные живая (ЖГВ) и инактивированная цельновирионная (ИГВ) гриппозные вакцины представляли собой дивакцины, в состав которых входили вирусы гриппа A(H1N1) и A(H3N2). Эпидемическая значимость вируса гриппа В определила необходимость включения его в состав существующих дивакцин и изучения прививочных свойств вакцин как трехвалентных препаратов.

В 1990-х годах в Институте иммунологии Минздрава РФ (г.Москва) была подготовлена к клиническим испытаниям ИГВ полимер-субъединичнного типа Гриппол™ (83,84). Структурная композиция этой вакцины отличалась низким содержанием вирусных белков (по 5,0 мкг НА каждого из трех эпидемических вирусов) и включала в себя высокомолекулярный иммуномодулятор Полиоксидоний (500 мкг), что могло способствовать расширению спектра рекомендаций по профилактике гриппа в разных возрастных группах населения и, в первую очередь, у детей младше 3-х лет, а также у лиц, имеющих в анамнезе хронические соматические заболевания.

В период проводимых исследований прошли лицензирование и ограниченные испытания на добровольцах новые для российских исследователей ИГВ зарубежных фирм-производителей расщепленного (сплит) типа — Бегривак™ (Chiron Bering, Германия), Ваксигрип™ (Aventis Pasteur, Франция), Флюарикс™ (Glaxo SmithKline, Германия) и субъединичного типа - Инфлювак™ (Solvey Pharma ГМБХ, Нидерланды), в инструкциях по применению которых были включены рекомендации для детей в возрасте б мес. и старше (6,18,23,29,30,77).

Таким- образом, широкий спектр гриппозных вакцин определил актуальность проведения исследований* по изучению прививочных свойств и тактики их применения в различных группах населения и, в первую очередь, высокого риска заболевания гриппом и риска возникновения постгриппозных осложнений.

Наряду с вакцинацией важное- значение имеет поиск новых химиопрепаратов со специфической противовирусной активностью. Одним из них стал отечественный препарат арбидол, который был разработан в ЦХЛС-ВНИХФИ им. С.Орджоникидзе, г.Москва. Авторами была показана его иммуномодулирующая, интерферониндуцирующая и антиоксидантная активность, а также в опытах in vitro и in vivo - ингибирующая активность к ранее циркулировавшим вирусам гриппа А/Япония/1/57 (H2N2), В/Ли/40 и В/Сингапур/222/79 (26). Для последующей оценки эффективности арбидола необходимо было провести изучение его активности в отношении новых антигенных вариантов вирусов гриппа А и В; а также оценить его профилактическую эффективность в период эпидемических подъемов заболеваемости, особенно среди детей.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследований, представленных в настоящей работе.

Цель исследования: разработка и обоснование тактики эффективного применения специфических средств профилактики гриппа в условиях современного эпидемического процесса.

Задачи исследования:

1. выявить особенности циркуляции вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В и их роль в современном эпидемическом процессе;

2. провести сравнительное изучение антигенных, биологических и молекулярно-генетических свойств эпидемических штаммов, циркулирующих в России, и вирусов гриппа, признанных экспертами ВОЗ в качестве эталонных (вакцинных) вариантов;

3. оценить прививочные свойства и эффективность отечественных трехвалентных ЖГВ и ИГВ у детей школьного возраста при их многолетнем применении;

4. изучить реактогенность, иммуногенную активность и защитную эффективность новой отечественной полимер-субъединичной инактивированной вакцины Гриппол™ в группах риска (дети, лица с аллергопатологией, пожилые);

5. оценить прививочные свойства и эффективность новых для- российского

ТХ/С гр»1 » здравоохранения ИГВ расщепленного (Бегривак , Ваксигрип , Флюарикс ) и субъединичного (Инфлювак™) типов в разных возрастных группах;

6. обосновать целесообразность схем последовательного И' комбинированного применения гриппозных вакцин в группах высокого риска заражения и высокого риска развития осложнений;

7. определить специфическую активность препарата арбидол в отношении эталонных и современных эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В;

8. изучить профилактическую эффективность арбидола в период подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в организованных коллективах и разработать оптимальную схему его применения для детей.

Все исследования входили в плановую научную тематику лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН в период 19892004 гг., координационные планы по проблеме РАМН «Грипп, гриппоподобные заболевания, их профилактика и лечение».

Научная новизна исследования. Впервые в лабораториях службы эпидемиологического надзора России внедрена и широко использована культура ткани-МБСК, что позволило повысить эффективность первичной изоляции эпидемических вирусов гриппа и уровень проведения вирусологических исследований; выявить штаммы, наиболее актуальные для диагностики и профилактики гриппа; составить ориентировочные прогнозы для Минздрава РФ.

В результате изолированы и изучены оригинальные штаммы вирусов1 гриппа, определившие направление их изменчивости в последующие годы. Штамм А/Москва/17/98 (выделен на МЕ>СК), антигенный вариант новой эволюционной ветви вирусов гриппа А(НШ1), первым эталонным вариантом которой стал А/Пекин/252/95, был изолирован в нашей стране за 2 года до его активизации в качестве эпидемического. Штамм А/Москва/10/99 (выделен на к.э.) рекомендован экспертами ВОЗ с 2000 г. на 4 эпидемических сезона в качестве эталона вакцинного штамма А(НЗН2). Штамм А/Москва/34/03 (выделен на МБСК) стал представителем новой разновидности вирусов гриппа, подобных эталону А/Фуцзянь/411/03(Ю№), получивших наиболее широкое распространение в РФ в сезоне 2003-2004 гг. С возвратом после 10-летнего перерыва в активную циркуляцию вирусов гриппа, подобных В/Виктория/2/87, установлена циркуляция реассортантных форм эпидемических вирусов гриппа В (в сезоне 2002-2003 гг.), несущих поверхностные белки штаммов разных эволюционных ветвей (НА от В/Виктория/2/87-подобных и НА - от В/Ямагата/16/88-подобных).

Впервые изучены свойства и эффективность, отечественных трехвалентных ЖГВ и ИГВ при массовой многолетней иммунизации школьников, результаты которой,выявили более высокую- профилактическую эффективность ЖГВ и позволили обосновать необходимость перерывов до 2 лет после 2-3-х летней ежегодной вакцинации.

Показана более высокая эффективность ИГВ* или ее комбинированного применения с ЖГВ для лиц пожилого возраста.

Представлены рекомендации по применению полимер-субъединичной инактивированной гриппозной вакцины Гриппол™ среди школьников, пожилых людей и лиц с аллергопатологией.

Доказана специфическая активность арбидола в отношении эпидемических штаммов вирусов гриппа А и, В. Впервые дана эпидемиологическая оценка профилактической эффективности применения различных схем и дозировок препарата арбидола у детей 3-15. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Современный эпидемический процесс определяется циркуляцией вирусов гриппа А(НЗ№), А(НШ1) и В, активность и долевое участие которых являются неравнозначными. Наряду с продолжающимся дрейфом вирусов гриппа, связанных с изменчивостью поверхностных белков (НА и КА), для современных эпидемических штаммов характерно снижение чувствительности к тканям куриного эмбриона и выраженный тропизм к клеткам культуры ткани млекопитающих (МЕ>СК).

2. Внедрение клеток культуры ткани МОСК. для первичной изоляции и культивирования эпидемических штаммов вирусов гриппа существенно улучшает систему этиологического и эпидемиологического надзора при гриппе в РФ, а также обеспечивает корректную оценку защитной эффективности гриппозных вакцин и химиопрепаратов.

3. Широкий спектр гриппозных вакцин, включающий в себя как отечественные препараты (ЖГВ, ИГВ цельновирионного типа, Гриппол™), так и предлагаемые зарубежными фирмами-производителями (ИГВ расщепленного и субъединичного типов), расширяет возможности вакцинопрофилактики для эффективной защиты населения в целом и, в первую очередь, групп высокого риска заболевания и развития осложнений.

4. Эффективность вакцинопрофилактики зависит от многих факторов, среди которых - соответствие свойств вакцинных штаммов свойствам эпидемических вариантов, возраст прививаемых контингентов, тип вакцины, схема и кратность вакцинации, охват прививками коллективов.

5. Химиопрепарат арбидол обладает специфической антивирусной активностью- и подавляет размножение эпидемических штаммов« вирусов гриппа А и В в клетках культуры ткани MDCK.

6. Арбидол является эффективным профилактическим» препаратом для взрослых и детей 3-15 лет в период эпидемических подъемов заболеваемости, вызванных циркуляцией вирусов гриппа А и В.

Практическая значимость работы. Опыт изучения чувствительности клеток культуры ткани MDCK к современным эпидемическим штаммам вирусов гриппа А и В позволил рекомендовать ее широкое применение для первичной изоляции в вирусологических лабораториях областных и городских Центров Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) ряда регионов России, провести обучение специалистов 26 регионов РФ и передать культуру для работы на местах. Данные, полученные автором настоящей работы, учтены при составлении «Методических рекомендаций по выделению вирусов, гриппа в клеточной культуре», подготовленных в ГУ НИИ гриппа РАМЫ, г. Санкт-Петербург и утвержденных Руководителем Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России 24.11.1999 г.

Результаты изучения антигенных и биологических свойств эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В позволили уточнить этиологию эпидемий и сезонных подъемов заболеваемости (1997-2004 гг.), особенности их территориального распространения; определить направления эволюционной изменчивости; выявить оригинальные штаммы. Полученные данные были включены в ежегодные информационные письма Минздрава РФ по итогам эпидемических сезонов*по гриппу и ОРЗ в России, которые также были представлены в штаб-квартиру ВОЗ и Всемирные справочные центры ВОЗ по гриппу.

Выделено 295 и изучено 551 (в т.ч. 256 - из базовых лабораторий ЦГСЭН ряда регионов РФ) эпидемических штаммов вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В. Коллекция лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН пополнена 307 отечественными штаммами, 106 из которых переданы для включения в международный мониторинг в два Международных центра по гриппу - Отдел гриппа Центров по борьбе с заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта, США и Национальный институт медицинских исследований (NIMR), Лондон, Великобритания.

В Государственную коллекцию вирусов депонировано 4 оригинальных штамма — А/Москва/17/98 (H1N1), А/Москва/10/99 (H3N2), А/Москва/34/03 (H3N2), В/Москва/3/03. Один из перечисленных вирусов, А/Москва/10/99 (H3N2), был рекомендован экспертами

ВОЗ в качестве эталона вакцинного штамма, который использовали в составе гриппозных вакцин в течение 4 эпидемических сезонов (2000-2004 гг.).

Результаты изучения свойств гриппозных вакцинг позволили внедрить препараты в практику и совершенствовать тактику применения в различных группах населения. Данные были учтены при составлении Приказа Минздрава РФ N101/46 от 19.04.1995 г. «О" защите населения- от гриппа и других острых респираторных заболеваний», приложения 1 Приказа Минздрава РФ N25 от 27.01.1998 г. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций». Результаты использованы при составлении двух «Инструкций по применению вакцины гриппозной трехвалентной полимер-субъединичной жидкой Гриппол», утвержденных главным Государственным санитарным врачом 08.07.1999 г. и 22.06.2001 г.; трех «Инструкций по применению препарата арбидол», утвержденных Фармакологическим комитетом Минздрава РФ от 11.05.1995 г., 11.12.1997 г. и 11.04.2002 г.

Использование широкого спектра вирусологических и серологических методов диагностики гриппозной инфекции позволило выявить закономерности формирования иммунитета при вакцинации; а также оценить профилактическую эффективность арбидола при гриппе и ОРВИ.

Апробация результатов исследования; Данные, вошедшие в материалы диссертации, были доложены на II Международной конференции по «Выбору средств борьбы с гриппом» (Куршевиль, Франция, 1992); Первом Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1992); IX Международном конгрессе по вирусологии (Глазго, Шотландия, 1993); III Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по медицинской вирусологии (Пекин, Китай, 1994); III Международной конференции по «Выбору средств борьбы с гриппом» (Квинсленд, Австралия, 1996); XXX Юбилейной международной конференции «Грипп - XXI век» (С.-Петербург, 1997); 7-ом съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997); IV Международной конференции по «Выбору средств борьбы с гриппом» (Крит, Греция, 2000); Конференции, посвященной 100-летнему Юбилею A.A. Смородинцева (С.Петербург, 2001); I Европейской конференция по гриппу (Мальта, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Новые препараты в профилактике, терапии и диагностике вирусных инфекций» (С.-Петербург, 2002); Международном симпозиуме «Повышение готовности к пандемии гриппа на основе военно-гражданского сотрудничества» (С.-Петербург, 2003); 6-ой Международной конференции по молекулярной биологии (С.-Петербург-Москва, 2003); V Международной конференции по

Выбору средств борьбы с гриппом» (Окинава, Япония, 2003); Научно-практической конференции «Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (Липецк, 2004); I Международной конференции по гриппозным вакцинам (Лиссабон, Португалия, 2004); Международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты» (С.-Петербург, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (С.-Петербург, 2004).

Основные результаты диссертации отражены в 107 статьях, тезисах докладов на международных и всероссийских конгрессах, съездах и конференциях, а также методических рекомендациях.

Данные получены в соавторстве с А.Н.Слепушкиным, В.Т.Ивановой, А.Л.Беляевым, Н.П.Обросовой-Серовой, Т.А.Оскерко, Л.Н.Власовой, Е.Л.Феодоритовой, Е.С.Шевченко, С.Г.Чешиком, Л.В.Колобухиной, Л.Н.Меркуловой, Р.И.Вартанян (ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН); Г.И.Александровой, Л.Г.Руденко, Е.П.Григорьевой,

A.Егоровым, А.Р.Рекстиным (НИИ ЭМ, г. Санкт-Петербург); Г.Н.Агафоновой,

B.Е.Брагиной, Л.И.Петровым, Л.И.Голубевой (Новгородский городской отдел здравоохранения и ЦГСЭН); М.А.Горбуновым, Г.А.Елыпиной, Н.И.Лонской (Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича Минздрава России, г.Москва); А.С.Ивановой, Н.Г.Пучковой, Л.В.Панфиловой, А.В.Пичугиным (ГНЦ РФ Институт иммунологии Минздрава России, г.Москва); А.Л.Заплатниковым, Н.А.Коровиной (Российская медицинская академии последипломного образования МЗ РФ, г.Москва); И.В.Полеско, О.В.Шамшевой, Учайкиным В.Ф. (РГМУ и ООО Диавакс - Диагностика и вакцины, г.Москва); И.Л.Митюшиным, В.К.Таточенко (Научный центр здоровья детей РАМН, г.Москва); В!В.Рихтером, Р.А.Артюковым, Н.Н.Тарасевичем (Военно-медицинское управление ГКВВ МВД РФ, г.Москва); коллегами городских и областных ЦГСЭН в гг. Липецке, Ярославле, Томске, Новгороде Великом, Владимире, Челябинске, Омске, Н.Новгороде, Москве, Рязани, Хабаровске; Т.А.Гуськовой, И.С.Николаевой (ЦХЛС-ВНИХФИ им.С.Орджоникидзе, г.Москва); Л.В.Феклисовой, В.М.Шебековой (МОНИКИ, г.Москва); А.А.Сомининой, Е.М.Войцеховской (ГУ НИИ гриппа, г.С.-Петербург), а также коллегами других стран - А.Кендалом, Н.Кокс, Г.Холл, А.И.Климовым (СВС&Р, США); А.С.Монто (Школа здравоохранения Мичиганского университета, Энн Арбор, США); А.Хэем (№МЕ., Лондон, Англия); Г.Тэнноком (Королевский Мельбурнский технологичесий университет, Мельбурн, Австралия). Автор глубоко благодарен и признателен всем своим соавторам, а также выражает глубокую признательность и искреннюю благодарность научному консультанту, Заслуженному деятелю науки РФ, профессору, доктору медицинских наук А.Н.Слепушкину.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы, состоящего из 110 работ отечественных и 360 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста и включает 75 таблиц и 37 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Вирусология», Бурцева, Елена Ивановна

ВЫВОДЫ.

1. Совершенствование гриппозных вакцин, расширение спектра их практических рекомендаций, а также поиск новых химиопрепаратов со специфической противовирусной активностью полностью соответствовали особенностям и свойствам вирусов гриппа А(НЗК2), А(НШ1) и В, вызывавших эпидемические подъемы заболеваемости в России (1989-2004 гг.).

2. Показано, что современные эпидемические штаммы вирусов гриппа А(НЗК2), А(НШ1) и В обладают более высокой чувствительностью к клеткам культуры ткани МБСК по сравнению с куриными эмбрионами. Полученные результаты обосновали необходимость их применения в службе эпидемиологического надзора за циркуляцией вирусов гриппа в России и были учтены при составлении Методических рекомендаций «Выделение вирусов гриппа в клеточной культуре», утвержденных Минздравом России 24.11.1999 г.

3. Широкое внедрение клеток культуры ткани МБСК в вирусологические лаборатории ЦГСЭН ряда регионов России повысило эффективность первичной изоляции вирусов гриппа и способствовало определению этиологии эпидемических подъемов заболеваемости; расширило возможности отбора кандидатов в вакцинные штаммы и прогнозирования возможной активности представителей новых эволюционных ветвей; выявило циркуляцию оригинальных штаммов, среди которых А/Москва/17/98(НШ1), А/Москва/10/99(НЗШ), А/Москва/34/03 (НЗИ2) и В/Москва/3/03.

4. Установлена зависимость эффективности вакцинопрофилактики гриппа от соответствия свойств вакцинных штаммов свойствам эпидемических вирусов гриппа, возрастных особенностей прививаемых лиц, типа гриппозных вакцин, кратности ревакцинаций, а также критериев и методов ее оценки.

5. В крупномасштабном эпидемиологическом наблюдении (1989-1994 гг.) выявлены преимущества ЖГВ при сравнении с ИГВ (цельновирионными) у школьников по реактогенности, способности ограничивать циркуляцию вирусов гриппа среди непривитых (при охвате прививками более 50,0% коллектива) и защите от новых дрейф-вариантов эпидемических штаммов.

6. Анализ показателей динамики специфических анти-НА, а также защитной эффективности ЖГВ и ИГВ у детей с различным прививочным анамнезом позволил обосновать целесообразность перерывов в ежегодной вакцинации при условии циркуляции аналогичных антигенных вариантов вирусов гриппа А и В, что отражено в приложении 1 к Приказу Минздрава РФ N25 от 27.01.1998 «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций».

7. Определена защитная эффективность ЖГВ и ИГВ у лиц пожилого и старческого возраста. Более высокие показатели прививочных свойств отмечены у привитых ИГВ или ИГВ с ЖГВ при одномоментном или последовательном введении, что следует учитывать при организации вакцинопрофилактики в этих возрастных группах.

8. Установлена низкая реактогенность, высокая иммуногенность и защитная эффективность новой полимер-субъединичной вакцины Гриппол™ в группах риска. Полученные результаты способствовали значительному расширению спектра ее применения во всех возрастных группах населения (дети, пожилые люди, лица с аллергопатологией и др.), в том числе с различными соматическими заболеваниями, что было положено в основу при составлении двух «Инструкций по применению вакцины гриппозной тривалентной полимер-субъединичной жидкой Гриппол», утвержденных Минздравом РФ 08.07.1999 г. и 22.06.2001 г.

9. Подтверждены высокие прививочные свойства ИГВ расщепленного (Бегривак™,

Т\ Л fri / г-р ■ /

Ваксигрип , Флюарикс ) и субъединичного (Инфлювак ) типов зарубежных фирм-производителей в группах риска заболеваний и развития осложнений, а также эффективность профилактики при одномоментной иммунизации против

ТХ А ж гриппа и других инфекций (на примере вакцинации Ваксигрипом , Аваксимом и Пневмо 23™).

10. Выявлена специфическая активность отечественного химиопрепарата Арбидола в отношении эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В в опытах in vitro и клинико-эпидемиологических испытаниях. Предложенные оптимальные схемы и дозировки применения препарата у детей позволили расширить рекомендации и широко внедрить его в практику для профилактики гриппа и ОРВИ. Данные учтены при составлении трех «Инструкций по применению препарата арбидол», утвержденных Фармакологическим комитетом Минздрава РФ 11.05.1995г., 11.12.1997г. и 11.04.2002г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Подводя итог полученным результатам, необходимо отметить следующее. Современный эпидемический процесс определялся циркуляцией вирусов гриппа А(НЗШ), А(НШ1) и В, активность и долевое участие которых были неравнозначными. Наряду с продолжающимся дрейфом вирусов гриппа, связанных с изменчивостью поверхностных белков (НА и NA), для современных эпидемических штаммов было характерным снижение чувствительности к тканям куриного эмбриона и выраженный тропизм к клеткам культуры ткани млекопитающих (МБСК).

Полученные результаты обосновали необходимость применения клеток культуры ткани МОСК в службе эпидемиологического надзора за циркуляцией вирусов гриппа в РФ. Широкое внедрение клеток МЕ)СК повысило эффективность первичной изоляции вирусов гриппа и способствовало определению этиологии эпидемических подъемов заболеваемости; увеличило возможности отбора кандидатов в вакцинные штаммы и прогнозирования возможной активности представителей новых эволюционных ветвей.

Особенности циркуляции вирусов гриппа во многом определили стратегию и тактику специфической профилактики, гриппа в нашей стране. В России, как ни в какой другой стране мира, гриппозные вакцины представлены широким спектром препаратов, в отношении которых отечественными исследователями, в том числе и автором настоящей работы, доказана их безвредность, высокая иммуногенная активность и эпидемиологическая эффективность, показаны особенности формирования иммунного ответа на введение ЖГВ и ИГВ. Выявлены преимущества ЖГВ при сравнении с ИГВ (цельновирионными) у школьников по реактогенности, способности ограничивать циркуляцию вирусов гриппа среди непривитых (при охвате прививками более 50,0% коллектива) и защите от новых дрейф-вариантов эпидемических штаммов. Выявлены более высокие прививочные свойства ИГВ по сравнению с ЖГВ у пожилых людей, что следует учитывать при организации вакцинопрофилактики в этой возрастной группе. Установлена эффективность новой полимер-субъединичной вакцины Гриппол™ в группах риска. Полученные результаты способствовали значительному расширению спектра ее применения во всех возрастных группах населения (дети, пожилые люди, лица с аллергопатологией и др.), в том числе с различными соматическими заболеваниями. Подтверждены высокие прививочные свойства ИГВ расщепленного (Бегривак™, я.» | т4! #

Ваксигрип , Флюарикс ) и субъединичного (Инфлювак ) типов зарубежных фирм-' производителей в группах риска заболеваний и развития осложнений, а также эффективность профилактики при одномоментной иммунизации против гриппа и других

Г» I 1Т» / Т\Л инфекций (на примере вакцинации Ваксигрипом , Аваксимом и Пневмо 23 ). Обоснована целесообразность перерывов в ежегодной вакцинации при условии циркуляции антигенно-родственных вариантов вирусов гриппа А и В.

Кроме гриппозных вакцин одним из перспективных, на наш взгляд, препаратом является противовирусный химиопрепарат арбидол, для которого была доказана его специфическая активность в отношении вирусов гриппа А и В и некоторых возбудителей ОРВИ, что может позволить в ряде случаев, учитывая его иммуномодулирующие и иммунокоррегирующие свойства, применение до установления этиологии заболевания.

Все это позволяет органам нашего практического здравоохранения иметь возможность выбора препаратов для создания эффективной защиты отдельных лиц, коллективов и населения в целом в условиях современного эпидемического процесса.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Бурцева, Елена Ивановна, 2005 год

1. Адо А.Д. Общая аллергология.//М.:Медицина, 1978.

2. Александрова Г.И. Применение метода генетической рекомбинации для получения вакцинных штаммов вируса гриппа.// Вопр.вирусол.-1977.-№.4.-С.387-395.

3. Александрова Г.И., Климов А.И. Живая вакцина против гриппа.// СПб.:Наука.-1994.-152 С.

4. Барханов С.А., Мажуль Л.А., Торчилин В.П. и др.// Вопр.вирусол.-1998.-№2.-С.151-153.

5. Бекзентеев Р.Р. Экономическая эффективность вакцинопрофилактики гриппа в России.// Вакцинация.-1998.-N. 1 .-С. 10.

6. Бектимиров Т.А., Ельшина Г.А., Горбунов М.А. и др. Результаты изучения эффективности гриппозной инактивированной субъединичной вакцины Инфлювак.// Межд.журн.мед.практ. «Медиа сфера».-2000.-№9.-С.47-51.

7. Беляков В.Д., Дегтярев A.A., Иванников Ю.Г. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий.// Л.,1981.-С.130-131.

8. Бобылева Т.К., Слепушкин А.Н., Русина А.Е. и др. Оценка эффективности массовых прививок против гриппа. Сообщение 3.// Журн.микробиол.-1971.-К9.-С.18-23.

9. Букринская А.Г., Воркунова Г.К., Лиознер А.Л. Антигенные свойства белков М1 вирусов гриппа В и выявление общей антигенной детерминанты белков М1 вирусов гриппа А и В.// Вопр.вирусол.-1984.-1Ч.6.-С.679-682.

10. Васильева Р.И., Гудкова Е.М., Шадрин A.C. Вакцинопрофилактика гриппа у детей: препараты, способы применения, эффективность.// Тезисы Всесоюзной научно-практ. конф. «Поствакцинальные осложнения, патогенез, профилактика и лечение».-1991 .-С. 13.

11. Васильева Р.И., Меркурьева Л.А., Дорошенко Е.М. и др. Динамика показателей гуморального иммунитета и профилактическая эффективность гриппозной инактивированной вакцины в условиях многократной иммунизации (Сообщение 2). // ЖМЭИ.-1989.-N4.-C. 105-106.13