СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ОТ 3-х ДО 14 ЛЕТ С ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТЬЮ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук КАДЖАЯ, ЛЕВАН КАРЛОЕВИЧ

• КАДЖАЯ, ЛЕВАН КАРЛОЕВИЧ
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук КАДЖАЯ, ЛЕВАН КАРЛОЕВИЧ

План диссертации. Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Исследование нервно-мышечной системы. Обоснование применения функционального биоуправления. ( собственные наблюдения)

Глава 4. Комплексное лечение врожденной косолапости с применением метода функционального биоуправления. а. устранение деформации и фиксации спицами. б. устранение деформации при помощи аппаратной техники.

Глава 5. Результаты лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ОТ 3-х ДО 14 ЛЕТ С ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТЬЮ»

Врожденная косолапость является одной из актуальных проблем детской ортопедии. Несмотря на достигнутые успехи в лечении данной патологии, сохраняется значительный уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов деформации, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп.

Согласно статистике ведущих лечебных учреждений России, врожденная косолапость достигает 35,8% в структуре врожденной патологии опорно-двигательной системы (Волков С.Е., 1999; Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В.,2004; Кикош Г.В.,Корольков А.И. 2010). По данным других авторов достигает 36-40% ( Баталов О. А.,Конюхов М.П., Лапкин Ю.А.,2000).,

Лечением врожденной косолапости не всегда занимаются в специализированных клиниках, а детские ортопеды не всегда имеют достаточный опыт и не владеют полной информацией тяжести заболевания и последствиях его неадекватного лечения. Нередко они не имеют возможности применять самые последние достижения современной ортопедии.

В литературе высказываются противоречивые мнения о целесообразности применения того или иного метода оперативного лечения. Требует уточнения объем и информативность дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения степени тяжести врожденной косолапости.

Отчасти и в связи с этим, приходится сталкиваться с необходимостью выполнения хирургической коррекции у значительного числа пациентов старшего возраста.

Для хирургической коррекции косолапости применяются различные по технике и объему медиальные, задние и подошвенные тенолигаментокапсулотомии или релизы (Зацепин Т. С., 1947, 1965; Штурм В.А., 1956; Мороз П.Ф.,1990; Волков С.Е., 1999; Turco V.J., 1971, 1979; McKay D.W.,1983; Simons G.W., 1985) с фиксацией стопы спицами или в аппарате Илизарова, а также иммобилизацией гипсовой повязкой (Конюхов М.П., 1979; Абальмасова Е.А. с соавт., 1984; Илизаров Г.А. с соавт., 1991; Кожевников О.В. с соавт., 2010 Wallander Н et al., 1996) . Однако, несмотря на большой и многолетний опыт хирургического лечения данной патологии, частота рецидивов у детей после первичных операций в России и за рубежом остается высокой и варьирует от 35 до 64% (Захаров Е.С., 1995; Волков С.Е., 1999; Вавилов М.А., 2003; Staheli L.T., Moska V.S., 1997). По данным разных авторов, к основным причинам неудовлетворительных исходов коррекции применяемых в настоящее время хирургических методик, относятся неадекватный объем оперативных вмешательств с нерациональной миопластикой, а также ошибки послеоперационного ведения в том числе неправильное наложение гипсовых повязок, несоблюдение режима использования ночных ортезов, ортопедической обуви.

Так как стопа имеет функционально обусловленное анатомическое строение, то от ее состояния напрямую зависит кинематика ходьбы. Как дистальный сегмент нижней конечности, стопа выполняет опорную, рессорную и балансировочную функции при адекватной работе мышц голени.

Формирующаяся с рождения и в процессе роста стопа при косолапости характеризуется так называемым порочным положением. Однако следует признать, что это порочное положение является для пациента системой стабильной. Она закреплена как пассивными стабилизаторами в виде характерных костно-суставных деформаций и адаптивных изменений капсульно-связочного аппарата, так и активными - в виде сформировавшегося в процессе психомоторного развития ребенка, адаптивного двигательного навыка стабилизации стопы в порочном положении.

Тем не менее, при оперативной коррекции эквиноварусной деформации стопы основным ее объектом являются пассивные стабилизаторы. В то же время, судьба отдаленных результатов лечения во многом зависит от того, насколько система активной стабилизации приспособится к новой конфигурации стопы и обеспечит ее стабильность, в противном случае доминирующим останется адаптивный двигательный навык, который вернет суставы в порочное положение.

С этим же обстоятельством мы связываем значительное число неудовлетворительных результатов, обусловленных развитием стойкой эверсионной деформации стоп после необоснованного применения различных миопластик и мышечных транспозиций. В связи с этим, представляется актуальным изучение характера и степени выраженности мышечного дисбаланса при врожденной косолапости как до, так и после хирургического лечения с целыо выработки рационального, дифференцированного и оптимального подхода к методике их лечения.

Одним из направлений восстановительного лечения, позволяющим восстанавливать и/или формировать адекватные двигательные навыки, является метод функционального биоуправления (ФБУ) с использованием биологической обратной связи. Начатые исследования по коррекции двигательных нарушений этим методом открывают новые возможности в реабилитации больных с тяжелой двигательной патологией. В настоящее время актуально изучение возможностей формирования нового стабильного двигательного навыка и разработка методик их реализации в клинической практике (Косов И.С., 2000; Миронов С.П., Троценко В.В., Попова М.М., Андреева Т.М., 2001). Что касается возможности применения средств ФБУ в комплексном лечении пациентов с ортопедической патологией стоп, а также их роль в системе медицинской реабилитации, то в литературе сведения об этом отсутствуют. В связи с этим, разработка новых и совершенствование существующих методов коррекции двигательных нарушений при врожденной косолапостью является актуальной проблемой травматологии и ортопедии.

Таким образом, разработка рациональной системы диагностики и комплексного лечения детей с врожденной косолапостью, способствующей созданию оптимальных условий для восстановления правильных взаимоотношений элементов стопы и ранней компенсации функции нижней конечности, является актуальной задачей современного этапа.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка системы диагностических и лечебных мероприятий направленных на коррекцию двигательных нарушений при врожденной косолапости на основе использования рациональных методов хирургической коррекции и программ восстановительного лечения с использованием метода функционального биоуправления.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. Разработать программу обследования детей с врожденной косолапостью, позволяющую установить причины послеоперационных рецидивов, определить показания к оперативному лечению и применению метода функционального биоуправления с обратными связями.

2. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения детей с врожденной косолапостью и установить причины послеоперационных рецидивов.

3. Разработать алгоритм и методику оптимальной хирургической коррекции при врожденной косолапости на различных стадиях заболевания с учетом состояния нейромышечного аппарата нижней конечности и взаимоотношения костных структур стопы.

4. Разработать программы применения различных видов метода функционального биоуправления в схеме комплексного восстановительного лечения до и после оперативной коррекции у детей с врожденной косолапостью. 5. Изучить эффективность новых и усовершенствованных методик комплексного лечения детей с врожденной косолапостью.

Научная новизна

1. Впервые на основании изучения математических моделей биомеханики ходьбы больных с врожденной косолапостью объективизировано функциональное состояние мышц нижних конечностей, выявлены характерные изменения походки и нарушения опорности нижних конечностей.

2. С помощью компьютерной механомиографии уточнен характер функциональных нарушений нейро-мышечной системы при врожденной косолапости.

3. Впервые с помощью комплекса биомеханических и электрофизиологических методов исследования представлена характеристика адаптационного двигательного навыка при врожденной косолапости.

4. Разработаны принципы использования метода функционального биоуправления в комплексной программе функционального лечения больных с данной патологией позволяющий уменьшить травматичность и объем хирургического вмешательства, зависимости от степени нарушения двигательных навыков и уровня поражения управляющей движениями системы.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм обследования и комплексного лечения больных с врожденной косолапостью позволит улучшить результаты и сократить сроки лечения. Это улучшит качество жизни пациентов и снизит процент инвалидности, что будет иметь высокую социальную значимость.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование костных деформаций стопы в процессе роста у детей с врожденной косолапостью сопровождается образованием в процессе психомоторного развития адаптационного двигательного навыка с его последующей автоматизацией.

2. Коррекция врожденной косолапости является сложной, комплексной проблемой, решение которой требует рациональной последовательности лечебных мероприятий и учета изменений нейро-мышечной системы.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:

1.Ha научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием.

Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых». Москва 23-24 апреля 2008 г. Материалы конференции С. 125

2.На симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» Казань 16-18 сентября 2008 г. Материалы симпозиума С. 450-498

3.На симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» Казань 16-18 сентября 2008 г. Материалы симпозиума С. 285-286

4.Опубликован в журнале Вестник травматологии и ортопедии им:- H.H. Приорова, «Новая технология коррекции тяжелых форм косолапости у детей».2009, № 1, С.58-64

5.На VII Конгрессе педиатров России «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 21-23 октября 2008 года, С 412-413.

6.На конференции с международным участием « Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». Москва 11-12 февраля 2009г. Материалы конференции С144-145.

7.На III международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей». Ярославль 8-9 мая 2009 г. Материалы симпозиума.

8. На VI съезде педиатров Республики Узбекистан «плосковальгусная деформация стоп у детей и подростков- современные подходы к лечению» Ташкент 5-6 ноября 2009г. С. 191

9.На IX съезде травматологов-ортопедов России. «Современная технология хирургической коррекции деформации стоп у детей и подростков с использованием средств функционального биоуправления» Саратов 2010 г.

Результаты функционального состояния голеностопного сустава и стопы у больных с врожденной косолапостью до и после лечения проанализированы по оригинальной методике, разработанной в ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова.

Работа выполнена в отделении детской ортопедии и в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ЦИТО им. H.H. Приорова.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 161 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 212 источника, из которых 103 отечественных, 109 иностранных. Диссертация иллюстрирована 55 рисунками, 28 таблицами, 3 диаграммами.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», КАДЖАЯ, ЛЕВАН КАРЛОЕВИЧ

Выводы.

1. Разработанная комплексная программа обследования детей с врожденной косолапостью, включающая биомеханический анализ ходьбы и компьютерную механомиографию, позволила определить показания к применению метода функционального биоуправления (ФБУ), обеспечить дифференцированный выбор средств лечения в зависимости от степени двигательных нарушений и оценить эффективность лечения

2. Изменения нервно-мышечной системы у больных с врожденной косолапостью характеризуются снижением функциональной состоятельности мышц перонеальной группы и проявлются снижением тонуса покоя на 27,8% и тонуса напряжения на 56,5%, а так же синергическим характером произвольной активности передних большеберцовых и икроножных мышц с инверсией амплитудных отношений в условиях открытого и закрытого биокинематического контуров.

3. Причины послеоперационных рецидивов в значительной степени могут быть обусловлены нерациональным объемом оперативных вмешательств с необоснованной миопластикой, а также недооценкой наличия патологического двигательного навыка (биоуправления) активными стабилизаторами суставов стопы.

4. Оперативное лечение тяжелых, в том числе рецидивной косолапости с использованием аппарата внешней фиксации позволил достичь необходимого растяжения мышц без их оперативного удлинения, Кроме того, аппарат обеспечил свободный доступ для наложения электродов в зонах топографии мышечных стабилизаторов, а также снизил риск развития трофических нарушений мягких тканей в области послеоперационной раны.

5. Использование метода ФБУ в комплексном лечении больных с врожденной косолапостью оказывает благоприятное влияние на восстановление функционального состояния мышц голени, что выражается в восстановлении антагонистического характера их активности и проявляется в снижении коэффициента реципрокности в 15,1 раза (против 2,2 в контрольной группе), что позволило применить его в качестве предоперационной подготовки и реабилитации пациентов.

6. Применение новых и усовершенствованных методик комплексного лечения больных с врожденной косолапостью позволило улучшить результаты хирургической коррекции, что проявляется в приросте интегрального показателя на 2.34 баллов, а также снизить количество рецидивов деформации.

Заключение.

Врожденная косолапость является одной из актуальных проблем детской ортопедии. Несмотря на достигнутые успехи в лечении данной патологии, сохраняется значительный уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов деформации, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп.

В литературе высказываются противоречивые мнения о целесообразности применения того или иного метода оперативного лечения. Требует уточнения объем и информативность дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения степени тяжести врожденной косолапости.

Отчасти и в связи с этим, приходится сталкиваться с необходимостью выполнения хирургической коррекции у значительного числа пациентов старшего возраста.

Тем не менее, при оперативной коррекции эквиноварусной деформации стопы основным ее объектом являются пассивные стабилизаторы. В то же время, судьба отдаленных результатов лечения во многом зависит от того, насколько система активной стабилизации приспособится к новой конфигурации стопы и обеспечит ее стабильность, в противном случае доминирующим останется адаптивный двигательный навык, который вернет суставы в порочное положение.

С этим же обстоятельством мы связываем значительное число неудовлетворительных результатов, обусловленных развитием стойкой эверсионной деформации стоп после необоснованного применения различных миопластик и мышечных транспозиций. В связи с этим, представляется актуальным изучение характера и степени выраженности мышечного дисбаланса при врожденной косолапости как до, так и после хирургического лечения с целью выработки рационального, дифференцированного и оптимального подхода к методике их лечения.

Таким образом, разработка рациональной системы диагностики и комплексного лечения детей с врожденной косолапостью, способствующей созданию оптимальных условий для восстановления правильных взаимоотношений элементов стопы и ранней компенсации функции нижней конечности, является актуальной задачей современного этапа.

В клинике детской ортопедии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова за период с 2005 года по 2009 год обследован и оперирован 101 пациент с врожденной косолапостью в возрасте от 3-х до 16 лет: 37 девочки, 64 мальчика. Из них: 44 - с двухсторонней формой, 32 - левосторонней, 25 - правосторонней. В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 34 пациентов (из общего числа наблюдений — 101) с врожденной косолапостью (iосновная группа), в возрасте от 3-х до 16 лет, по методике разработанной ФГУ ЦИТО.

Из 101 пациента диагноз врожденная косолапость был поставлен непосредственно в роддоме у 75 пациентов.

До обращения в нашу клинику 85 пациентов получали различное ортопедическое лечение в других лечебных учреждениях России.

У 38 ранее оперированных пациентов наблюдался рецидив деформации, потребовавший повторной хирургической коррекции.

С 2005 года в отделении детской ортопедии ЦИТО лечение больных с врожденной косолапостью осуществлялось по методике разработанной в отделении.

Для изучения элементов двигательного навыка и особенностей нервно-мышечной системы при деформации стопы нами был использован комплексный подход с применением средств электрофизиологических и биомеханических исследований.

До поступления в ЦИТО, 47 больных лечились консервативно. Однако из-за отсутствия положительного эффекта, им было произведено оперативное лечение врожденной патологии стоп по месту жительства. В ЦИТО эти пациенты обратились уже с рецидивом деформации.

16 пациентов до обращения в ЦИТО не получали ни какого лечения.

При поступлении всем пациентам проводилась клиническая оценка общего статуса организма, функциональных возможностей пациентов и состояния пораженных стоп.

За основу в основном бралось наличие трех основных компонентов: эквинус, варус пяточного отдела, приведение и супинация переднего отдела стопы в спонтанном положении при активной и пассивной коррекции. Определялась также опороспособность конечности, правильность площади опоры и особенности походки.

У 69 пациентов деформация была достаточно мобильна, легко поддающаяся пассивной коррекции.

У 32 пациентов имелись тяжелые ригидные контрактуры, с трудом поддающиеся пассивной коррекции.

В работе помимо клинического обследования мы использовали ряд дополнительных методов инструментальных исследовании: рентгенологический, компьютерная томография, биомеханика ходьбы, электронейромиография, механомиография.

Всем детям с врожденной косолапостью проводилась рентгенография поврежденных конечностей, которая выполнялась на рентгеновском аппаратах duo «DIAGNOST» (Philips) и PROTEUS XR/a в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО. С целью оценки состояния костных структур стопы и голеностопного сустава. По данным рентгенографии были изучены взаимоотношение суставных концов костей стопы, дислокация таранной кости.

Среди лучевых методов диагностики особое место занимает компьютерная томография (KT).

KT- исследование было выполнено 20 пациентам. Оно проводилось на аппаратах «PHILIPS AURA» и «GENERAL ELECTRIC». Ребенка укладывали в окно компьютерного томографа таким образом, чтобы центрация светового луча соответствовала участку стоп и голеностопных суставов. При компьютерной томографии (КТ) с технологией 3D оценивалось взаимоотношение структур сустава в нескольких плоскостях, что позволяло получить более точные данные о строении костей стопы и голеностопного сустава.

С целью объективизации двигательных нарушений исследовали биомеханику ходьбы.

В работе мы использовали установку «ELITE», реализующую технологию квантификации перемещения пассивных маркеров, размещенных на реперных точках тестируемого. Регистрация производилось с помощью 8 видеокамер, а получаемые данные обрабатывались в контроллере. На рисунке 12.представлен результат цифрового рендеринга, точно отражающий ходьбу испытуемого.

Электрофизиологические методы исследования включали в себя изучение произвольной и вызванной биоэлектрической и механической активности мышц. Все исследования проведены в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ФГУ ЦИТО (заведующий лабораторией д.м.н. Косов И.С.)

Электронейромиографические исследования (ЭНМГ) проведены на миографах «Keypoint», фирмы «Dantec» США-Дания и «НейроМВП» производства «ФизиоМед» Россия. Использовалась стандартная методика проведения. Оценивались параметры вызванной БЭА мышцы: амплитуда супрамаксимального М-ответа, латентный период (терминальная латентность), длительность и площадь М-ответов .

Для исследования сократительных качеств скелетных мышц использовали механомиографию - графическую регистрацию механического ответа мышцы. Метод основан на непосредственной регистрации механического ответа мышцы в области фиксации малогабаритного прецизионного механодатчика. Технология метода предусматривает изучение как произвольной механической активности: тонус покоя и напряжения; так и вызванной механической активности при прямой стимуляции прямоугольными импульсами длительностью 1 мс, частотой 1 Гц. Оценивали латентный период, фазы сокращения и расслабления, амплитуду и общую длительность механического ответа .

Исследование мышц проводили с обеих сторон, при односторонней косолапости данные полученные на «больной» стороне сравнивали со «здоровой».

Таким образом, используемые нами инструментальные методы исследования дали возможность уточнить данные клинического обследования по оценке функционального состояния суставов стопы и мышц у детей с врожденной косолапостью. При этом подтверждалось, что отсутствие систематического лечения 'приводит к увеличению деформации стоп.

В дальнейшем, в соответствие с анализом данных инструментальных обследований, разрабатывался план лечения и выбирался тот метод, который приведет к наиболее благоприятному исходу в каждом конкретном случае.

На наш взгляд, успех хирургической коррекции у больных с врожденной косолапостью, возможен только при тщательном планировании лечения.

Основной целью лечения детей с врожденной косолапостью является улучшение функциональных результатов хирургического вмешательства с использованием метода функционального биоуправления.

На наш взгляд, отрицательные результаты оперативного лечения могут быть связаны с недооценкой анатомо-функциональных особенностей стопы при косолапости. Так как стопа имеет функционально обусловленное анатомическое строение, то от ее состояния напрямую зависит кинематика ходьбы. Как дистальный сегмент нижней конечности, стопа выполняет опорную, рессорную и балансировочную функции при нормальной работе двусуставных мышц голени. Обязательным условием реализации этих

132 функций является стабильность биокинематической цепи, которую в норме обеспечивают пассивные и активные стабилизаторы.

Формирующаяся с рождения и в процессе роста стопа при ■косолапости, характеризуется так называемым порочным положением. Однако следует признать, что это порочное положение является для пациента системой стабильной. Она закреплена как пассивными стабилизаторами в виде характерных костно-суставных деформаций и изменений капсульно-связочного аппарата, так и активными — в виде сформировавшегося в процессе психомоторного развития ребенка, адаптивного двигательного навыка стабилизации стопы в порочном положении.

При оперативной коррекции эквиноварусной деформации стопы основным объектом являются пассивные стабилизаторы. В тоже время судьба отдаленных результатов такого лечения во многом зависит от того, насколько система активной стабилизации приспособится к новой конфигурации стопы и обеспечит ее стабильность, в противном случае доминирующим останется адаптивный двигательный навык, который вернет суставы в порочное положение.

С этим же обстоятельством мы связываем значительное число неудовлетворительных результатов, обусловленных развитием стойкой эверсионной деформации стоп после необоснованного применения различных миопластик и мышечных транспозиций.

На основании проведенного ретроспективного анализа, в настоящее время мы отказались от вмешательств на сухожильно-мышечных образованиях стоп даже при коррекции их грубых эквиноварусных деформаций и предпочли комплексный подход к лечению.

Оперативную коррекцию мы считаем целесообразно сочетать с восстановлением мышечного баланса и выработкой адекватного двигательного навыка путем тренировки мышц методом функционального биоуправления.

В результате воздействия ряда факторов (травма, циркуляторные нарушения, последствия оперативных вмешательств и т.д.) происходит нарушение нормальных соотношений между эфферентными сигналами, которые мозг посылает к мышце, и афферентными сигналами поступающими от сокращающихся мышц в мозг. Целью БОС по ЭМГ является восстановление двигательных функции за счет нормализации афферентно-эфферентных взаимоотношений между ЦНС и опорно-двигательным аппаратом. Для этого пациенту в виде сигналов обратной связи оперативно предъявляется информация о процессах, происходящих в его мышцах, контроль над которыми нарушен.

Для лечения врожденной косолапости нами используются различные методы консервативного и оперативного лечения, с учетом тяжести процесса. При нетяжелых формах деформации, когда возможно вывести стопу одномоментно в правильном положении без нарушении трофики мягких тканей, то стопа фиксируется спицами, затем накладиваеться гипсовая повязка.

При ригидной форме врожденной косолапости, в основном, применяется операция- медиальный релиз стопы.

Хирургический доступ к участвующим в деформации стопы •структурам включает дугообразные медиальный и задне-латеральный разрезы кожи. Производится дугообразный разрез кожи в проекции ахиллова сухожилия с вершиной дуги по латеральной поверхности голени. Послойно рассекается подкожно-жировая клетчатка и собственная фасция. Выделяется и 7-образно удлиняется ахиллово сухожилие. Далее рассекается задняя, глубокая фасция, открывается доступ к задним отделам голеностопного и подтаранного суставов. Выполняется их задняя капсулотомия. Из доступа по медиальной поверхности стопы производится капсулотомия подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного, клино-ладьевидного и 1-го предплюсне-плюсневого суставов. Устраняется дислокация таранной кости. Послойно ушивается рана.

При тяжелых формах косолапости и при рецидивах оперативное лечение производилось в два этапа.

Первый этап: мобилизация таранно-пяточного, голеностопного, Шопарова, клино-ладьевидного и 1-го предплюсне-плюсневого суставов с выполнением задней капсулотомии, медиального релиза стопы и удлинения ахиллова сухожилия.

Вторым этапом накладывался аппарат Илизарова на голень и стопу в положении частичной коррекции деформации.

В средней трети голени проводятся 3 взаимно перекрещивающиеся спицы, на которых монтируется кольцо аппарата Илизарова с выносками. Затем проводятся три спицы с упорными площадками: через дистальный отдел плюсневых костей и пяточную кость изнутри кнаружи, а через головку вправленной таранной кости снаружи внутрь. Спицы фиксируются в модифицированном кольце аппарата Илизарова. Модификация кольца позволяет осуществить возможность взаимного перемещения переднего и заднего полуколец относительно друг друга посредством соединяющих их резьбовых штанг. При этом со стороны упорных площадок спицы укрепляются в спицефиксаторах, а с противоположных концов - штуцерами, посредством которых в последующем производится тракция. Кольца аппарата на стопе и голени соединяются между собой резьбовыми штангами с шарнирами в положении частичной коррекции деформации, с учетом натяжения мягких тканей.

В последующем постепенно осуществляется дозированное исправление деформации.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась медикаментозная терапия: миорелаксанты центрального действия (Сирдалуд, Мидокалм) и препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику тканей (Трентал, Актовегин).

Через 3-5 дней после операции и нормализации трофики стопы, следует начинаеть постепенное устранение элементов косолапости. Центром вращения является зафиксированная спицей с упорной площадкой головка таранной кости. Относительно нее вначале устраняется приведение переднего отдела стопы посредством тяги за спицу с упорной площадкой, "проходящую через плюсневые кости, и с помощью резьбовых штанг в модифицированном кольце осуществлением компрессии по наружному отделу и дистракции по внутреннему отделу стопы по 3-5 мм/сутки. Далее, осуществляется тракция спицы, проходящей через пяточную кость, постепенно устраняя ее варусное положение. В последнюю очередь устраняется супинация и эквинус стопы за счет компрессии и дистракции резьбовых штанг с шарнирами, соединяющих кольца аппарата. После выведения стопы в среднее положение аппарат стабилизируется в течении 57 дней .

Постепенное устранение элементов деформации позволяет достичь необходимого растяжения мышц без их оперативного удлинения, а также снижает риск развития трофических нарушений мягких тканей в области послеоперационной раны.

Кроме того, аппарат обеспечивает свободный доступ для наложения электродов в зонах топографии мышечных стабилизаторов. Таким образом реализуется задача раннего восстановления реципрокности и формирования адекватного двигательного навыка.

Повторные курсы функционального биоуправления для закрепления полученного эффекта продолжаются и после демонтажа аппарата в окончатой гипсовой повязке.

За 2007-2008гг. в отделении детской ортопедии ЦИТО по приведенной методике пролечены 34 пациента с тяжелой эквиноварусной деформацией стоп.

Функциональное состояние голеностопного сустава и стопы до и после лечения нами оценивалось клиника-рентгенологический, а также с использованием разработанных балльных шкал, учитывающих степень проявления ряда признаков и результатов исследований:

В результате проведенного лечения у всех пациентов функциональное состояние голеностопного сустава значительно улучшилось.

После статистической обработки данных у 34 пациентов, формировался интегральный показатель по величине которого результат относили к одной из групп: компенсация и декомпенсация функции голеностопного сустава и стопы.

Средневзвешенное значение рассчитывается по формуле (количество больных % умноженное на балл и разделенное на 100.)

Таким образом, интегральный показатель по всем исследуемым признакам составил до лечения- 1.69. после проведенного лечения 4.03. Прирост составил 2.34.

В отношении оценки частоты развития рецидивов деформации имеются определенные ограничения, связанные с продолжительностью послеоперационного периода, который в группе оперированных больных не превышает 2-х лет. Тем не менее, было проведено сравнение с данными ретроспективного анализа результатов оперативного лечения по общепринятой методике 47 больных с косолапостью за период 2004-2006 гг. Рецидив деформации в этой группе выявлен у 17 пациентов, который составило 36,2% от общего количество пациентов. В то время как в группе .оперированных больных по представленной методике признаки рецидива пока не отмечены ни в одном случае.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук КАДЖАЯ, ЛЕВАН КАРЛОЕВИЧ, 2011 год

1. Абальмасова Е.А., Нуждин В.И. Раннее консервативное лечение врожденной косолапости. // Фельдшер и акушерка. -1982 -№7. С. 33-36.

2. Афанасьев Е. И., Спивак Б. Г. Способы коррекции стоп у детей. Проблемы медицинской реабилитации. Биомеханика патологической ходьбы на предприятиях отрасли. // Новые методики: Сб. тр. М., 2000. Вып. 96. С. 49-52.

3. Баталов O.A. Комплексное восстановительное лечение детей с тяжелыми врожденными деформациями стоп. // Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Нижний Новгород. 1998. С. 46.

4. Баталов О.А., Морозова В.И. Восстановительное лечение детей с врожденной косолапостью. // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Нижний Новгород, 1991.С. 55-58.

5. Баталов O.A. 1995. Лечение тяжелых форм косолапости аппаратом Илизарова: //Автореф. дис. . Док. мед. наук. М.,1998. С.12.

6. Баталов O.A. Послеоперационное восстановительное лечение детей и подростков с тяжелыми врожденными деформациями стоп //Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. СПб., 1995. С. 270-271.

7. Беренштейн И.А., Чумак , Беренштейн Э.С. Особенности анатомии скелета стопы при врожденной косолапости у плодов // Ортопед., травматол. И протезиров. -1999.-№1. С. -21-24.

8. Бут-Гусаим И.А. Диагностика и лечение контрактур и деформаций конечностей у детей с артрогрипозом. // Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. — М., 2005, С.20

9. Боголюбов В.М. Курортология и физиотерапия. М.: Медицина, 1985. С. 600.

10. Витензон А.С, Спивак Б.Г., Зарезанков В.Г. и др. Применение .электростимуляции для тренировки ослабленных мышц и коррекции стопы у больных детским церебральным параличом: // Методические рекомендации. М., 1980.

11. Воробьев Г.Г., Мелъченко С.С. комплексный подход к реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп Панорама Самарской ортопедии: // Матер, юбилейной науч. практич. конфер. Самарского гос. мед. университета. Самара, 2003. С. 245 — 247.

12. Вавилов М.А. Хирургическое лечение тяжелой косолапости у детей. // Дис. канд. мед. наук. М., 2003.- С. 24.

13. Виленский В. Я. Полимерные изделия в раннем консервативном лечении врожденной косолапости. // Ортопедия, травматологи и протезирование -1973-№9. С. 24-29.

14. Волков С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей: // Автореф. дис. .докт. мед. наук.-М.,1999. СЛ.

15. Волков М.В., Дедова В. Д. Врожденная косолапость. Детская ортопедия-М.,1980. С 107-120с.

16. Волков С.Е. Ранняя активная коррекция нервно-мышечных нарушений нижней конечности в комплексном лечении врожденной косолапости. // Дис. канд. мед. наук.- М.,- 1994.- С.146.

17. Воробьев H.A. К морфологии врожденной косолапости. // Сборник рефератов научных работ. Киев -1957.- С. 173-176.

18. Вреден Р. Р., Куслик М.И. Врожденная косолапость. Практическое руководство по ортопедии. М -1936. С. 156-172.

19. Гагман Н.Ф. О лечении врожденной косолапости у новорожденных. Медицинское обозрение 1893 -Т39 №10. С. 925-938.

20. Гафаров Х.З. Раннее консервативное лечение врожденной косолапости у детей. // Автореф. дис. канд. мед, наук. Казань. - 1978.

21. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. Казань: Татарское кн. изд-во, 1995. -С-384.

22. Гончарова М.Н., Гринина A.B., Мирзоева И.И. Реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. -Л., 1974.-С.207.

23. Голубев В.Г., Косов И.С. Михайлова С.А. ЬСхир Бек. М. Сократительные свойства мышц разгибателей кисти и пальцев при нейропатии лучевого нерва // I съезд общества кистевых хирургов России 20-22 апреля 2006 г Ярославль. Стр. 47.

24. Героева И.Б. Современные средства тестирования и функционального восстановления в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии. 1997. №4. С. 18-20.

25. Героева И.Б. Цыкунов М.Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов // Вестник травматологии и ортопедии. 1994.№3. С.51-55.

26. Дедова В. Д. Ранее выявление и лечение врожденной косолапости у детей. // Вопросы травматологии и ортопедии. -М-1956.- Вып. I.- С.101-103

27. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии-Л.: Медицина .1989.С208.

28. Давлешин, Р.И. Псянчин. Т.С. Некоторые показатели нейрофизиологического исследования у детей с типичной врожденной косолапостью. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Уфа. - 1996-4.1 .-С 117-118.

29. Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л. Лечебная физкультура и врачебный контроль // М. Медицина, 1990.

30. Захаров Е.С. Патогенетическое обоснование ранней коррекции врожденной косолапости у детей: // Автореф. дис. Канд. мед. наук-М.Д995-С.10-13.

31. Захаров Е.С. Патогенетическое обоснование ранней коррекции врожденной косолапости у детей. // Автореф. дис. канд. мед.наук. Воронеж -1993,-С-16.

32. Зацепин Т.С. Врожденная косолапость и ее лечение в детском возрасте. М., «Медицина» 1947.-76с.

33. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста. М., «Медгиз»., 1965.-2-е изд. -319с.

34. Измалков С.Н. Новый комплексный подход к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата: // Автореф. дис. докт. мед. наук. Самара, 1993. - С.-421.

35. Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов A.B., Кралина С.Э., Современная технология хирургической коррекции деформации стоп у детей и подростков с использованием средств функционального биоуправления.

36. Сб. Тезисов. // IX съезд травматологов- ортопедов. Саратов 15-17 сентября 2010. С-907-908. Том-3.

37. Каптелин А.Ф., Лебедева И.П. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации М., Медицина, 1995.

38. Карелина К.В. Лечебная физкультура при пересадке мышц с паралитическими деформациями стоп. // Панорама Самарской ортопедии: Матер, юбилейной науч. практич. конфер. Самарского гос. мед. университета. Самара, 2003, С. 247 - 251.

39. Косов. И.С., Михайлова С.А., Михайлова Л.К. Функциональное биоуправление в лечении детей с последствиями родовых повреждений плечевого сплетения // Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 4, 2007. Стр. 33-36

40. Косов И.С., Геллер И.И., Михайлова С.А., Кхир Бек. М. Механомиография — новый метод клинического исследования сократимости мышц // ВТО, 2006, № 3., Стр. 76-79.

41. Косов И.С. Михайлова С.А.Особенности состояния нервно-мышечного аппарата в отдаленном периоде катальных брахиоплексопатий. Травматология и ортопедия XXI века.// VIII съезд травматологов ортопедов России, 6-8 июня 2006 стр. 21 Самара.

42. Косов И.С., Михайлова С.А., Михайлова Л.К. К патогенезу приводящей внутреннеротационной контрактуры плеча в позднем восстановительном периоде пареза Дюшенна-Эрба // ВТО, 2006, № 4 Стр. 64-71

43. Кожевников О.В., Грибова И.В. Дифференцированный подход к коррекции врожденной деформации стоп у детей. Москва 15-16 мая 2008 г. Материалы конференции. С.95.

44. Кожевников О.В., Косов И.С., Грибова И.В. Лечение тяжелых форм косолапости у детей. Казань, 16-17 сентября 2008 г. Материалы симпозиума. С.285-287.

45. Кожевников О.В., Косов И.С., Грибова И.В., Иванов A.B., Михайлова С. А. Новая технология коррекции тяжелых форм косолапости у детей . // ВТО №1 2009 .С.58-64. .

46. Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов А. В., Грибова И.В. Материалы 3-й международной конференции «лечение врожденных деформаций стоп у детей» Ярославль 8-9 мая 2009 г. С. 10-11.

47. Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов A.B. Михайлова С.А. Современная технология лечения пациентов с акушерским парезом Эрба. // Сб. материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 5-8 февраля 2007 года., Стр. 316-317.

48. Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. Врожденные и приобретенные деформации у детей и подростков НИИДОИ им. Г.И. Турнера.// Пособие для врачей. -Пб.,2000.

49. Конюхов М.П. Лечение рецидивирующей врожденной косолапости у детей дистракционно-компрессионным аппаратом. // Патология стопы у детей. Л.-1979.-С. 19-23.

50. Конюхов М.П. Хирургическое лечение врожденных деформаций стоп у детей. //Автореф. дис.д-ра мед.наук.-Л.1989.С-45.

51. Киселенко A.C. Патоморфологические основы лечения врожденной косолапости у детей. // Автореф . дис. канд.мед.наук.-АМН. СССР. НИИ педиатрии.-М., 1987.-С. 15-25.

52. Корж A.A. Восстановление опорности нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита // М.: Медицина, 1984. С- 208.

53. Косов И.С. Использование биологической обратной связи для восстановления функции мышц при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата. // Автореф. дис. на соиск. уч.ст. докт.мед. наук. — М., 2000,С- 36.

54. Косов И.С. Психофизиологическая коррекция двигательных нарушений средствами функционального биоуправления в травматологии и ортопедии // Материалы I Съезда физиологов стран СНГ. Сочи. Дагомыс, 19-23 сентября 2005., Том I, С. 121

55. Косов И.С. Функциональное биоуправление — новый метод восстановительного лечения в травматологии и ортопедии .//Материалы первого всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». Москва. 12-15 апреля 2005.,С. 133-135

56. Косов И.С. Лечение пояснично-крестцового болевого синдрома методом функционального биоуправления // Материалы первого всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». Москва. 12-15 апреля 2005., С. 135-136.

57. Кхир-Бек М. Комплексная диагностика и современный подход к лечению травматического повреждения лучевого нерва // Автореф. дис. на соиск. уч.ст. канд.мед. наук. — М., 2009, С-20.147

58. Козловский А. Л. К технике лечения врожденной косолапости у детей. //Ортопедия, травматология и протезирование -1934.-№4.-С.29-33.

59. Коробков А.Я. Консервативное лечения врожденной косолапости у детей первых двух лет жизни. // Автореф.дис.канд.мед.наук.-Л.-1978.С-19.

60. Кочкаров Э. Д. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения врожденной косолапости у детей. // Автореф дис. канд. мед.наук.-Л. -1984.-С-21.

61. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. М.: Медицина,2004.С-479.

62. Куслик М.Л. Врожденная косолапость. Руководство по ортопедии и травматологии.-М.,1968 -С.669-681.

63. Крышева H.A. Изменения центральной нервной системы при врожденных деформациях опорно-двигательного аппарата у детей. //VI научная сессия института им. Г.И. Турнера. Л. — 1956. - с. 209-213.

64. Крышева H.A., Флигельман И.М. Клинико-гистологические изменения нервно-мышечной системы при косолапости. //Рефераты научных работ института им. Г.И. Турненра. Л. - 1951.-е.- 92 -95.

65. Малахов O.A., Виленский O.A., Штульман Д.А. Консервативное лечение врожденной косолапости у детей. // Вестник травматология и ортопедия им. H.H. Приорова.-2002.-№ 1. -С-12-16.

66. Малахов O.A., Косов И.С., Бут-Гусаим И.А., Михайлова С.А. Клиника, диагностика и лечение врожденного артрогрипоза у детей. ВТО, 2003, № 2.С.79-86.

67. Малахов O.A., Косов И.С., Бут-Гусаим И.А. Диагностика и лечение контрактур и деформаций конечностей у детей с артрогрипозом. Общество травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (740-е заседание, 25 ноября 2004 г.)

68. Маков H.H., Киселенко A.C. Патоморфологические изменения в мягких тканях стопы при типичной форме врожденной косолапости. //Сб.науч.тр.Крыма.-1987.-Т.112.-С. 152-153.

69. Миронов С.П., Орлецкий А.К. Цыкунов М.Б., повреждения связок коленного сустава // М.Д999.С.208.

70. Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двыгательного аппарата. М., 1998.С.99.

71. Михайлова С.А. Изучение двигательных нарушений у делей с парезами Эрба-Дюшенна и их коррекция методом функционального биоуправления // Автореф. дис. на соиск. уч.ст. канд.мед. наук. — М., 2008, 20 стр.

72. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия- М., 1985. С416.

73. Мороз П.Ф. Оперативное лечение врожденной косолапости у детей. // Автореф дис. канд. мед. наук. -М.,1966 -18с.

74. Мороз П. Ф. Современные принципы хирургического лечения врожденной косолапости у детей. // Восстановительные операции на опорно-двигательной системе.- Кишинев,1989 -С.27-30.

75. Мороз П.Ф. Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей. // Ортопедия, травматология, протезирование.-1990.-№ 5.-С. 16-19.

76. Мулинская М.Г., Карелина И.В., Гриненко И.В. Лечебная физкультура и физиотерапия при сухожильно-мышечной пластике Сухожильно-мышечная пластика в ортопедии. // Сб. научных работ под редакцией А.Ф.Краснова. Куйбышев, 1982. С. 147 - 152.

77. Овчинникова И.О., Демидик В.Д. О неврологических аспектах врожденной внутренней косолапости у детей. // Вопросы охраны материнства и детства -1976-№2.-С.91-92.

78. Псянчин Т.С. Обоснование хирургической тактики лечения врожденной косолапости у детей. // Автореф. дис. канд. мед.наук.-Уфа.1996. С-17.

79. Псянчин Т.С., Давлетшин Р.И. Отдаленные результаты оперативного лечения врожденной косолапости у детей. // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. -1996.-№1.- С- 37.

80. Пинчук Д.Ю. Физиологический анализ коррекции двигательных расстройств приемами функционального биоуправления при тяжелых формах детского церебрального паралича. Автореф. дис. канд. Мед. Наук. Д., 1987.С-22.

81. Розовская JI.E., Тер-Егиазаров Г.М. Артрогрипоз М.-1973.

82. Румянцев Н.Ю., Маценко Н.Е. Роль компьютерно -томографического исследования в анализе остаточных деформаций при врожденной косолапости. Профилактика, диагностика и лечение поврежденной опорно-двигательного аппарата у детей.-// СП6Д995.-С.267-269.

83. Ставская Е.А., Чепурной И.И. Лечение врожденных деформаций стоп. //Издательство ростовского университета. Ростов-на-Дону. - 1986.-96с.

84. Тер- Егиазаров Г.М. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей .-М.-1997.Т-3 .-С.357-367.

85. Феоктистов Г.Ф. Функциональное лечение косолапости у детей. // •Автореф. дис. канд. мед. наук.-М, 1973.-16с.

86. Цыкунов М.Б. Компенсация и восстановление функции коленного сустава при повреждениях его капсуло-связочных структур средствами функциональной терапии // Автореф. дисс. докт.мед.наук. М.1997.С.40.

87. Черникова Л.А., Калинина Е.М. Клинические, физиологические и нейропсихологические аспекты баланс-биотренинга у больных с последствиями инсульта // Биоуправление -3. Теория и практика. Новосибирск, 1998.С.81 -87.

88. Шайтор В.М. физиологические механизмы восстановления движений при лечении спастических форм детского церебрального паралича.приемами функционального биоуправления на фоне нетрадиционной фармакокоррекции //Автореф. Дис. Канд.мед.наук.Л.1989.С.20.

89. Шевкуненко В.Н. К анатомии врожденной косолапости. //Летопись рус. хирургии.-1899.-№2.-С.44-45.

90. Шевкуненко В. Н. Современное лечение врожденной косолапости. //Дисс. д-ра мед.наук. С. П6.1898-С-145.

91. Шевченко С.Д., Беренштейн С.С. Анатомия стопы при врожденной косолапости. // Ортопедия, травматология и протезированне-М.Д984-№ 1 -С.31-34.

92. Штурм В. А. Клиника и лечение врожденной косолапости в детском возрасте.//VI научная сессия института им. Турнера Г.И.-Л.Д956 -С.253-260.

93. Atlas S., Saenz М., Ures S. Some new aspects in the pathology of clubfoot// J.Clin. Orthop.-1980.-149.-P.224-229.

94. Bessel-Hagen F. Die Pathologie und Therapis des klumpfusses. Heidelberg: 0. patters-Berlin, P- 1889-P-107.

95. Batavia M., Gianutsos J.G., Kambouris M. An augmented auditory feedback device // Arch. Phys. Med. Rehabil.l997.Dec.78(12).P.1389-1392.

96. Bradley L., Hart B.B., Mandana S., Flowers K., Riches M., Sanderson P. Electromiographic biofeedback for gait training after stroke // Clin Rehabil .1998. Feb. 12. (1). P. 11-12.

97. Basmajian J.V., Gowland C.A., Brandstater M.E. et.al. EMG feedback treatment of upper limb in hemiplegic stroke patients: A pilot study // Ibid., 1982. Vol. 63.N12. P.613-616.

98. Basmajian J.V., Gowland C.A., Trotter J.E. et al. Stroke treatment : integrated behavioral-physical therapy vs. traditional physical therapy programs// Ibid. 1987. V.68. N.6. P.267-272.

99. Blumenstein B., Bar-Eli M., Tenenbaum G. The augmenting role of biofeedback: effects of autogenic imagery and music training on physiological indices and athletic performance // J. Sports Sci, 1995. Aug. 13 (4). P. 343-354.

100. Berman B.M. Singh B.B. Hartnoll S.M. Singh B.K. Reilly D. Primary care physicians and complementary -alternative medicine : training, attitudes and practice patterns // J. Am Board Fam Pract .1998. Jul-Aug.l 1 (4). P.272-281.

101. Basmajian J.V. Muscles Alive Their Functions Revealed by electromyography//3rd ed. Baltimore. Williams and Willkins. 1974.P. 114-130.

102. Basmajian J.V. Biofeedback in rehabilitation : a review of principles and practices // Arch. Phys. Med.Rehabil.l981.Vol.62.N10.P.469-475.

103. Brucker B.S. Bulaeva N.V. Biofeedback effect on electromyography responses in patients with spinal cord injury // Arch Phys Med Rehabil .1996.Feb.77.(2) P.133-137.

104. Basmajian J.V. Control and training of individual motor units// Science. 1963. 141 P.440-441.

105. Bohm K.et.al. Surgical correction of clubfoot in patient with myelomeningocele // Z. Orthop-1996-134(2) P.155-160.

106. Bajuk S. Jelnikar T. Ortar M. Rehabilitation of patient with brachial plexus lesion and break in axillary artery // Case study. J Hand Ther.1996.Oct-Dec.9 (4) p.399-403.

107. Brudny J. Korein J. Grynbaum B.B. et.al. Helping hemiparetics to help themselves // J.A.M.A. 1979.Vol.241.N3.P.814-820.

108. Cabanac J., Petit P., Maschas A. Le traitement du pied bot varus equin congenital //Rev. Chis. Orthop.-l952-38p.

109. Cohen-sobel E., Caselli M., Giorgini R., et al. Long-term follow-up of clubfoot surgery analysis of 44 patients. // Foot Ankle Surg.-1993.-32-P.411-423.

110. Cowell H.R., Wein B.K. Genetic aspects of club foot // J. Bone Jt.Surg.-1980.-62.-P. 1381-1384.

111. Chen W.W. Enhancement of health locus of control through biofeedback training // Percept Mot skills ,1995.Apr. 80 (2). P.395-398.

112. Carroll N.C. McMurtry R. Leete S.F. The pathoanatomy of congenital clubfoot // Orthop. Clin . North Am.-1978.-9-P.225-232.

113. Codivilla A. Le traitment dupied bot varus equino congenital. Newwe le method de tritment saglant //Rev. D'Orthop. 1907. 8. -p.612-613.

114. Diaz AV. Diaz J.V. Pathogenesis of idiopathic clubfoot. //Clin. Orthop. 1985. -24(l).-p.417-423.

115. DietzF.R. On the pathogenesis of clubfoot// J. Lancet.-1985. -P.3 88.

116. Dursun E., Hamamci N., Donmez S., Tuzunalp O., Cakci A. Angular biofeedback device for sitting balance of stroke patients // Stroke 1996. Aug. 27(8). P.1354-1357.

117. Dimeglio A., Bensahel H., Souchet P. et.al. Classification of clubfoot// J. Pediatr. Orthop. 1995.-4 -P.129-136.

118. Fried A. Recurrent congenital club foot //J. Bone Jt. Surgery.-1959.-Vol.41-A.-P243-252.

119. Fuckuhara K., Schollmeier G., Utthoff H.K. The pathogenesis of clubfoot. A histomorphometric and immunohistochemical study of fetusses. // J. Bone It. Surgery. Br.- 1994-76.-P.450-457.

120. Flynn J. M., Donohoe M., Mackenzie W.G. An independent assessment of two clubfoot classification systems// Pediatr. Orthop.-1998.-18.-P.-323-327.

121. Goldner J.L. Extensive subtalar arthrotomy is unnecessury in the surgical treatment of congenital clubfoot. //Journal of bone and Joint Surgery. 1988. -70B.-506

122. Greider T.D. et al. Arteriography in clubfoot. //Journal of bone and Joint Surgery. -1982-64 A (6).-p.837-841.

123. Golgi C. Sui nervi dei tendini dell uomo e di altri vertebrati e di use nuovo organo nervoso terminate musculo tendineo // In «Opera Ormnia» Vol.1. P.171-198. Milano. Hoepli .1903.

124. Gould D. Udry E Psychological skills for enhancing performance: arousal regulation strategies // Med Sci Sports Exerc 1994. Apr. 26(4).P.478-485.

125. Harrison V.F., Mortensen O.A. Identification and voluntary control of single motor unit activity in the tibialis anterior muscle//Anat. Rec. 1962. 144.P.109-116.

126. Hadson I., Catterall A. Posteriolateralis release for resistant clubfoot//J.Bone Jt. Surg. 1994.-76B.-h.281-284.

127. Herzenberg J.E., Carrol N.C. et. al. Club Foot analysis with three dimensional computer modeling// J. Pediatr. Ortop.-1991.-8.-p.257-280.

128. Handelsman J.E., Glasser R. Muscle pathology in clubfoot and lover motor neuron lesions.- New York. Springer-Verlag.-l 994.

129. Honein M.A. Paulozzi L.J. Moore C.A. Family history, maternal smoking and clubfoot: an indication of a gene -environment interaction// Am. J.Epidemiol.-2000.-152.-P.658-665.

130. Huckabee M.L., Cannito M.P. Outcomes of swallowing rehabilitation in chronic brainstem dysphagia : A retrospective evaluation // Dysphagia. 1999.Spring. 14 (2) P.93-109.

131. Hamman R. Longridge N.S. Mekjavic I. Dickinson J. Effect of age and training schedules on balance improvement exercises using visual biofeedback// J Otolaryngol. 1995. Aug.24 (4). P.221-229.

132. Hirvonen T.P. Aalto H. Pyykko I. Stability limits for visual feedback posturography in vestibular rehabilitation // Acta Otolaryngol Suppi (Stockh) 1997.529.P. 104-107.

133. Imhauser G. The idiopatic clubfoot and its treatment New York -1986. P. 108.

134. Ippolito E., Ponseti I. V. Congenital clubfoot in the Human Fetus. A histological study // J. Bone Jt. Surgery.-1980.-Vol.62-A.- P.8-12.

135. Irani R.N., Sharman M.S. The pathological anatomy of clubfoot //Journal of bone and Joint Surgery. 1963. - 45 A p. 45-52.

136. Isaacs H., Handelsman J. E., Badenhost M., Pickering H. The muscles in clubfoot -a histologocal, histohemical and electronmicroscopic study. //J. Bone Jt. Surgery. -1977.- 4Vol.59-B.-P.465-472.

137. Janele C.M., Barba D.A., Frehlich S.G., Tennant L.K., Cauraugh J.H. Maximizing performace feedback effectiveness through videotape replay and a self-controlled learning environment// Res Q Exerc Sport. 1997.Dec.68(4).p.269-279.

138. Kite J.H. Principles involved in the treatment of conginetal club foot // J.Bone Jt. Surg. Am.-2003.-85A. -P. 1847.

139. Khan A.M., Ryan M.G., Gruber M.M. et. al. Connective tissue structures in clubfoot. A morphologic study // Pediatr. Orthop.-2001.-21.-P.-708-712.

140. Kawashima T., Uhthoff H. K. Development of foot in prenatal live in relation to idiopathic clubfoot// J. Pediatr. Orthop.-1990.-10.-232.

141. Kite J.H. Non operative treatment of congenital clubfoot //Clin. Orthop. 1972 -84(4) p.29.

142. Kite J.H. Principles in volved in treatment of clubfoot //Journal of bone and Joint Surgery-1939.-2-595.65

143. Kolmeyer K.M. Hill J.P. Yarkony G.M. Jaeger R.J. Electrical stimulation and biofeedback effect on recovery of tenodesis grasp: a controlled study// Arch Phys Med Rehabil .1996.Jul. 77 (7).P.702-706.

144. Kuo A.D. Speers R.A. Peterka R.J. Horak F.B. Effect of altered sensory conditions on multivariate descriptions of human postural sway// Exp Brain Res. 1998.Sep. 122.(2).P. 185-195.

145. Kitziger K., Wilkins K. Absent posterior tibial artery in an infant with talipes equinovarus. //J. Pediatr.Orthop.-1991.-Vol.l 1 (6). -P.777-778.

146. Lee M.Y., Wong M.K., Tang F.T. Clinical evaluation of a new biofeedback standing balance training device // J Med Eng Technol .1996.Mar-Apr.20.(2).P.60-66.

147. Lichtblau S., Sheldon M.D. Etiology of clubfoot. //Clip.Orthop. -1972,- 84-p 21-24.

148. Lovell W.W., Bailey T., Price C.T. et.al. The nonoperative manage mentof the congenital clubfoot// Orthop. Rev.-1978.-8-P.113-115.

149. Moska V.S., Skelly A.C., Holt V.L., et.al. Talipes equinovarus and maternal smoking: a population-based case-control study in Washington state// J. Teratology.-2002.-66.-P.91-100.

150. Mathieu P.A., Sullivan S.J. Changes in the hemiparetic limb with training .1. Torque output // Electromyogr Clin Neurophysiol. 1995.Dec. 35 (8).491-502.

151. Metheral P., Dymond E.A., Gravill N., Posture control using electrical stimulation biofeedback: a pilot study // J. Med Eng Technol. 1996. March April. 20.(2). P.53-59.

152. Matjacic Z., Bajd T. Arm-free paraplegic standing- Part II: Experimental results // IEEE Trans Rehabil Eng. 1998.Jun. 6.(2). P.139-150.

153. McKee M.G. Creating our future. Biofeedback Self Regul , 1995.Dec.20(4). P.323-337.

154. Mulder T., Hulstyn W. Sensory feedback therapy and theoretical knowledge of motor control and learning // Amer. J. Phys. Med. 1984. Vol.63. N2.P.226-244.

155. Mulder T., Hulstyn W., Van Der Meer J.EMG feedback and the restoration of motor control // Ibid .1986.Vol.65.N4. P.173-188.

156. Morrissy R.T. and Weinstein S.L. Pediatric Orthopedics. -Philadelphia.-2006.-P. 1264-1266.

157. Mc. Kay D.W. New concept of and approach to clubfoot treatment //J. Pediatr. Orthop. -1982.-VoL2.-P347-354.

158. McKay D. W. New concept of and approach to clubfoot treatment: section II correction of the clubfoot //pediatr. Orthop. 1983.-3.- P. 10-21.

159. Marinacci A.A., Horande M. Electromyogram in Neuromuscular Reeducation // Bull Los Angeles Neuron Soc, 1960. 25.-P.57-71.157

160. Muiz I. at.al. Absence of dorsalis pedis pulse in the parents of children with clubfoot// J.Bone Jt. Surg.-1995.-77B-P.114-116.

161. Moreland J.D., Thomson M.A., Fuoco A.R. Electromyographic biofeedback to improve lower extremity function after stroke : a metaanalysis // Arch Phys Med Rehabil, 1998 Feb. 79(2) P 134-140.

162. Miller P.R. et al. Clubfoot deformity in Down s syndrome. //Ortopedics. 1995 May.-18(5).-p. 449-452.

163. Orofini C.F. The etiology of congenital clubfoot //Acta orthop. Scand -1960-VoL29.-P.59-62(57).

164. Porter R.W., Congenital talipes equinovarus: I Resoving and resistant deformities. //J. Bone Jt. Surgery.-1987-Vol.69(5)-P.822-825.

165. Ponseti I.V. Treatment of congenital club foot// J.Bone Jt. Surg. Am.-1992.-.74.-P.448-454.

166. Pirani S.A. Reliable and valid method of assessing the amount of deformity in the congenital clubfoot . -St. Louis, MO: Pediatric orthopedic Society of North America.2004.

167. Ponseti I .V. Congenital clubfoot .Fundamentals of treatment. New York-Oxford University Press.-2000. -P. 48-53.

168. Ryoppy S., Sairanen H. Neonatal operative treatment of clubfoot. IIJ. Bone Jt. Surgery-1987-Vol.65-B.-№3 P.320-325.

169. Seager B.R., Coudrey D.J. Biofeedback therapy to achieve symmetrical gait in children cerebral with hemiplegic cerebral palsy: long term efficasy //Ibid. 1983.Vol.64. N2.P.160-162.

170. Seager B.R., Coudrey D.J., Sholes J.R. Biofeedback therapy to achieve symmetrical gait in hemiplegic cerebral palsied children // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1981. Vol. 62. N8. P.364-368.

171. Simons G.W. Complete subtalar release in club feet. Part I-A preliminary report // J. Bone Jt. Surg. Am. 1985. -67- P. 1044-1055.

172. Staheli L.T., Vanderwilde R., Chew D.E. et.al. Measurements onradiographs of the foot in normal infants and children // Bone Jt.Surg. Am.1988.-70.-P.-407-415.

173. Skelly A.C., Holt V.L., Mosca V.S. et.al. Talipes equinovarus and maternal smoking: a population -based case-control study in Washington state // J.Teratology.-2002.-66.-P.91-100.

174. Sikand A., Laken M. Pediatricians experience with and attitudes toward complementary alternative medicine // Arc Pediatr Adolesc Med. 1998. Nov. 152 (11). P.1059-1064.

175. Smith H. Mc. Basmajian J.V. Vanderstoep S.F. Inhibition of neighboring motoneurons in conscious control of single spinal motoneurons // Science . 1974.183.P.975-976.

176. Sodergard J., Ryoppy. Foot deformities in arthogriposis multiplex congenital // J. Pediatr.Orthop.l 994.-14.-P.768.

177. Scarpa A. A memoir on the congenital clubfoot of children, and the mode of correcting that deformity //Clin. Orthop.-l994.-308.

178. Shapiro F., Spech L.// J.Bone Jt. Surg.-1993.-75(A). P.1699-1714.

179. Sackley C.M., Lincoln N.B. Single blind randomized controlled trial of visual feedback after stroke : effects of stance symmetry and function // Disabil Rehabil. 1997.Dec 19.(12).P.536-546.

180. Spence S.H., Sharpe L., Newton-John T. Champion D. Effect of EMG biofeedback compared to applied relaxation training with chronic, upper extremity cumulative trauma disorders // Pain, 1995, Nov, 63 (2) p. 199-206.

181. Spiegel D.A., Loder R.T. Leg-length discrepancy and bone age in unilateral idiopathic talipes equinovarus // J. Pediatr.0rthop.-2003.-P.246-250.

182. Sprengel C., Carlson K., Wessman H. Applicatons of electromiographic biofeedback following medial meniscectomy// Phys Ther, 1979, 59,P-167-169.

183. SanoH., Uhthoff H.K., Jarvis J.G. et.al. Pathogenesis of soft-tissue contracture in club foot.// J. Bone Jt. Surg. Br.-1998.-80.-P. 641-644.

184. Shapiro F., Spech L. //J.Bone Jt.Surg.-1993.-75. A.-P.1699-1714.

185. Somppi E. Clubfoot. Copenhagen. - 1984. -P-109.

186. Turco V.J., Surgical correction of the resistant club foot. One-stageposteromedial release with internal fixation: a preliminary report // J. Bone Jt.

187. Surg. Am.-1971.-53.-P. 477-497.

188. Turco V. J. Resistant congenital club foot. One stage posteromedial release with internal fixation. A follow -up report of a 15- year experience J Bone Jt. Surgery.-1979.-Vol.61-A.- P.805-814.

189. Turco V. J. Clubfoot. New York: Churchill Linhvinstone.-1981.-P-193.

190. Thompson G.H., Richardson A.B., Westin G. W. Surgical management of resistant congenital talipes equinovarus deformities // J.Bone Jt. Surg. -1982.-64A.-P.652-665.

191. Toner L.V. Cook K. Elder G.C. Improved ankle function in children with cerebral palsy after computer-assisted motor learning // Dev med Child Neurol .1998. Dec. 40 (12). P.829-835.

192. Yamomoto H., Furuya K. Treatment of congenital clubfoot with a modical Denis Browne splin./Journal of Bone and Joint Surgery- 1990.-Vol.72B-p.460-463.

193. Wolf S.L. Electromyographic biofeedback applications to stroke patients: A critical review // Phys. Ther. 1983. Vol. 63. N7.P.1448-1455.

194. Wolf S.L. Baker M.P. Kelly J.L. EMG biofeedback in stroke : effect of patients characteristics // Arch.Phys. Med. Rehabil. 1979.Vol.60.Nl.P.96-102.

195. Wong A.M., Lee M.Y., Kuo J.K., Tang F.T. The development and clinical evaluation of a standing biofeedback trainer// J. Rehabil Res Dev. 1997Jul 34. (3).P.322-327.

196. Wong A.M., Lee M.Y., Chang W. H., Tang F.T. Clinical trial of a cervical traction modality with electromyographic biofeedback// Am J Phys Med Rehabil. 1997. Jan-Feb.76.(l).p. 19-25.

197. Wolf S. L., Letbetter W.D., Basmajian J.V. Effects of a specific cutaneonus cold stimulus on single motor unit activity of medial gastrocnemius muscle in man//Amer J Phys Med. 1976.55.p.l77-183.

198. Zimny M.L., Willig S.J., Roberts I.M. et.al. An electron microscopic study of the fascia from the medial and lateral sides of clubfoot // J. Pediatr. Orthop.-1985.-5-P.577-581.