Современные возможности визуализации в офтальмологии на основе ультразвуковой биомикроскопии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, доктор медицинских наук Амбарцумян, Асмик Робертовна

• Амбарцумян, Асмик Робертовна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Амбарцумян, Асмик Робертовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА

ГЛАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 1. Оптические методы исследования структур

переднего отрезка глаза

Глава 2. Методы лучевой диагностики в офтальмологии

2.1. Визуализация с применением ионизирующего излучения и магнитного резонанса

2.2. Ультразвуковая визуализация

• 2.2.1. Традиционные методы ультразвуковой диагностики

• 2.2.2. Словарь терминов, применяемых при анализе сканограмм в ультразвуковой диагностике

• 2.2.3. Высокочастотная иммерсионная ультразвуковая биомикроскопия

Глава 3. Заключение по обзору литературы

ЧАСТЬ II. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ НА ОСНОВЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ

БИОМИКРОСКОПИИ (СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

Глава 4. Общая характеристика работы

4.1. Общая характеристика клинического и экспериментального материала исследования

4.2. Общая характеристика методов исследования

Глава 5. Алгоритм сканирования и технология проведения

ультразвуковой биомикроскопии

5.1. Регламентация при проведении ультразвуковой биомикроскопии

5.2. Подготовка и условия для проведения исследования

5.3. Ультразвуковая биомикроскопия глазного яблока

5.4. Ультразвуковая биомикроскопия век

5.5. Анализ результатов сканирования

Глава 6. Ультразвуковая визуализация анатомических

структур глаза в норме

6.1. Особенности УЗ картины переднего отрезка глазного яблока

6.2. Возможности УЗ визуализации анатомических структур век

6.3. Сравнительное изучение биометрических возможностей УБМ 111 Глава 7. Ультразвуковая биомикроскопия при

воспалительных процессах

7.1. УБМ в диагностике воспалительных заболеваний фиброзной оболочки (эписклеритов и склеритов)

7.2. УБМ в диагностике воспалений сосудистой оболочки глаза (увеитов)

Глава 8. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике опухолей сосудистой оболочки глаза

Глава 9. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке комплексных поражений при механической травме глаза

9.1. Повреждения роговицы

9.2. Повреждения анатомических структур сосудистой оболочки

9.3. Повреждения хрусталика и связочного аппарата

9.4. Посттравматические изменения стекловидного тела

9.5. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в диагностике

травм глаза с внедрением металлических инородных тел

9.6. Заключение по УБМ при травме

Глава 10. Ультразвуковая биомикроскопия при

дегенеративно-дистрофических процессах переднего

отрезка глаза

10.1. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в диагностике и мониторинге иридокорнеального эндотелиального синдрома

10.2. Ультразвуковая визуализация кист плоской части цилиарного

тела

Глава 11. Ультразвуковая биомикроскопия при анализе результатов и планировании различных хирургических вмешательств в факохирургии

11.1. Способ определения положения ИОЛ с помощью ультразвуковой биомикроскопии

11.2. Результаты клинической апробации способа определения положения ИОЛ при ультразвуковой биомикроскопии

11.3. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике вторичной глаукомы в артифакичных глазах

11.4. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке условий для проведения вторичной имплантации ИОЛ при афакии

Глава 12. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике и

дифференциальной диагностике новообразований кожи век

и периорбитальной области 244 Глава 13. Исследование возможностей ультразвуковой

биомикроскопии для прижизненной оценки особенностей

УЗ картины глаза кролика

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ МАТЕРИАЛ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные возможности визуализации в офтальмологии на основе ультразвуковой биомикроскопии»

Введение

Развитие любой медицинской дисциплины с давних времен и до наших дней неразрывно связано с прогрессом в разработке медицинской техники. Совершенствование методов диагностики, позволяющих адекватно и полноценно исследовать анатомическое и функциональное состояние органа зрения, является необходимым условием развития офтальмологии. Существующие диагностические исследования можно разделить на 2 группы: визуализирующие и методы функциональной диагностики. Как известно, благодаря анатомо-топографическим преимуществам, глаз является одним из самых визуализируемых органов. Визуализации способствуют рутинные и специальные диагностические методы, которые развиваются и непрерывно совершенствуются.

Прорывными мощными импульсами, способствовавшими прогрессу в офтальмологии, были, например, изобретение Г.Гельмгольцем в 1851 году офтальмоскопа, сделавшего возможным осмотр глазного дна, а также разработка Гульстрандом в 1911 году щелевой лампы, что позволило детально исследовать передний отрезок глаза. В глазу есть хорошо визуализируемые и трудно визуализируемые структуры. «Выигрышными» для осмотра в переднем отрезке являются все расположенные перед радужкой структуры, в заднем отрезке - диск зрительного нерва и сетчатка, а к малодоступным относятся структуры, образующие заднюю камеру глаза, так называемые «немые» зоны. В офтальмологической практике нередко возникает необходимость исследования структур переднего отрезка, прикрытых радужкой (задняя поверхность самой радужки, элементы задней камеры, цилиарное тело, вплоть до крайней периферии сетчатки). Кроме того, в случаях снижения прозрачности роговицы становится невозможным даже осмотр элементов передней камеры. Применение существующих методов визуализации в таких случаях неэффективно.

В медицине под визуализацией (от лат. у1зиаНз - зрительный) обычно понимают методы преобразования невидимого для человеческого глаза поля излучения (инфракрасного, ультрафиолетового, рентгеновского, ультразвукового и др.) в видимое (черно-белое или цветное) изображение излучающего объекта. В офтальмологии для визуализации применяют оптические (основанные на использовании электромагнитного излучения оптического диапазона) и лучевые (с применением ионизирующего излучения, магнитного резонанса, ультразвукового излучения) методы диагностики.

Технологический прорыв конца 20-го столетия способствовал появлению множества специальных диагностических методов «микровизуализации», т.е. получения изображений с очень высокой степенью детализации анатомических структур, приближающих методы прижизненной диагностики к морфологическим исследованиям. Так, конфокальная микроскопия роговицы позволяет проводить прижизненную визуализацию всех слоев роговицы на клеточном уровне. Более очевиден и востребован прогресс в развитии методов визуализации заднего отрезка. Среди таких исследований оптическая когерентная томография сетчатки, лазерная конфокальная сканирующая томография диска зрительного нерва и другие. Благодаря этому значительно расширились возможности диагностики патологических состояний на глазном дне. В то же время, что касается прикрытых радужкой структур переднего отрезка и придаточного аппарата глаза - здесь возможности диагностики остаются на прежнем уровне. Для этого имеются объективные предпосылки, а именно: задний отрезок доступен прямой визуализации, а передний - не видно даже глазом, поэтому проблемы диагностических затруднений в области «немой зоны» глаза так и остаются нерешенными.

Здесь следует внести некоторое уточнение по поводу понятия «передний отрезок глаза», которое будет использоваться в настоящей

работе. Традиционно в офтальмологии к переднему отрезку глаза относят веки и передний отдел глазного яблока от роговицы до иридохрусталиковой диафрагмы, все, что расположено позади нее, принято называть задним отрезком. В настоящей работе определением «передний отрезок глаза» обозначен передний преэкваториальный сегмент глазного яблока, веки будут рассмотрены отдельно.

До недавнего времени для оценки состояния переднего отрезка глаза, как правило, применяли только традиционные методы исследования. Косвенный метод оценки нарушений основан на применении рутинной визометрии (конкретно, на определении максимальной остроты зрения с коррекцией). Для прямой оценки переднего отрезка глаза, как правило, применяют метод биомикроскопии, в частности, с помощью оптического среза и диффузного коаксиального освещения (Н.Б.Шульпина, 1966, В.В.Волков с соавт., 1971, И.А.Макаров, 2003). Для «объективизации» результатов биомикроскопии использовали технику фотографирования, предложенную всЬенпрП^ и модифицированную затем другими исследователями, благодаря которой удается получить фотографическое изображение структур переднего отрезка глаза вдоль оси щелевидного луча и с различной степенью точности измерить некоторые интересующие параметры. Этот, достаточно сложный метод количественной оценки прозрачности сред, основанный на принципе Шаймпфлюга, в современных, серийно выпускаемых приборах реализован за счет регистрации в различных меридианах оптических срезов хрусталика с последующей денситометрией (О.Хоквин, Г.С.Полунин, 1989; И.А.Макаров 2003). Однако возможности анализа, основанного на измерениях по фотографическому изображению, зависят от степени прозрачности исследуемых структур.

Гониоскопия применяется для исследования угла передней камеры глаза, а именно для определения его формы и выявления патологических

изменений в этой области. Форму угла (ширину и профиль) оценивают по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по отстоянию корня радужной оболочки от вырезки. Если при широком и среднем угле видны все или почти все структуры угла, то при узком или закрытом угле большая часть, либо вся трабекулярная зона закрыта корнем радужной оболочки и оценка параметров УПК становится затруднительной.

Гониолинзы применяются также для проведения микроциклоскопии, микрозонулоскопии и офтальмоскопии периферии сетчатки. Однако зачастую осуществление этих исследований затруднено, что связано с сильным снижением освещенности на периферии глазного дна, в зоне цилиарного тела и цинновых связок при обычных способах освещения, а также с большим углом, под которым лучи выходят из исследуемых участков глаза. Недостаточный мидриаз или нарушение прозрачности оптических сред вовсе исключают возможность проведения диагностики.

Диафаноскопия глаза (просвечивание стенок глазного яблока для обнаружения внутриглазной опухоли) впервые стала применяться в офтальмологии с конца XIX века. Метод позволяет выявить и ориентировочно оценить размеры опухолей цилиарного тела, сосудистой оболочки и сетчатки в случае их преэкваториального расположения. Критерием служит исчезновение на месте опухоли обычного свечения оболочек глазного яблока. Были предложены различные конструкции диафаноскопов и различные способы (в том числе, инвазивные) обзорной и уточняющей диафаноскопии, однако просвечивание глазного яблока не всегда дает удовлетворительные результаты. Например, очень маленькая опухоль может не дать затемнения, а обильное внутриглазное кровоизлияние может вызвать затемнение освещенного дна и произвести впечатление растущего новообразования. Если даже опухоль определяется при диафаноскопии, тени опухоли и полосы цилиарного тела могут

сливаться. Ввиду невозможности во всех случаях правильно толковать данные, полученные при диафаноскопии, этот способ исследования может быть использован в качестве вспомогательного наряду с другими, более совершенными.

Другое направление исследования переднего отрезка основано на передаче ультразвука. Кератопахиметрия предоставляет изолированную информацию о толщине роговицы. Для характеристики линейных параметров (толщина роговицы, глубина передней камеры, толщина хрусталика) используют ультразвуковое исследование в А-режиме (Ф.Е.Фридман с соавт., 1989). Линейные величины лишь косвенно отражают состояние переднего отрезка в целом, что зачастую далеко не достаточно.

Прямая визуализация «немой» зоны глаза возможна с применением метода эндоскопии. Эндоскопические системы широко используются для проведения витреоретинальных операций, а также могут помочь при факоэмульсификации катаракты в условиях нарушения прозрачности роговицы (Нероев В.В., 1998; Андронов А.Г., 1999; БаМ К.А1. & а1, 2009). Понятно, что применение инвазивного эндоскопического метода в клинической практике - явление скорее редкое, не всегда осуществимое в силу известных причин, и его трудно отнести к разряду сугубо диагностических.

Внедрение в клиническую практику высоких технологий способствовало появлению диагностического оборудования нового поколения. Так, появился метод оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, основанный на применении инфракрасных лучей длиной волны 1310 нм. Оптическая когерентная томография позволяет оценить диаметр и глубину передней камеры, толщину роговицы, радиус кривизны и толщину хрусталика в центральной зоне, состояние (величину) угла передней камеры (Лтяи е1 а1, 1994; С.Шитс^ е1 а1, 2000; .Шап§ ег а1, 2002; .Ша\¥С2уп8к1 ег а1, 2007; 8.81ш1тап ег а1, 2012). Зона

визуализации с применением этой технологии ограничена пределами передней камеры, так как пигментный листок радужки является барьером для инфракрасных лучей: поглощаясь пигментом, они не проникают вглубь. Возможности оптических когерентных томографов в известной степени лимитированы размерами зрачка, поэтому не обеспечивают полноценного исследования расположенных за радужкой структур. Для визуализации задней камеры этот метод может быть применен разве что у альбиносов (О.ВаИ«^ е1 а1, 2004).

Детальное изучение переднего отрезка глаза с клинической точки зрения в первую очередь важно для своевременной и адекватной диагностики различных патологических состояний, сопровождающихся нарушениями анатомических структур, среди которых воспалительные, опухолевые, травматические, пролиферативные, дегенеративные и т.д. Кроме того, нередко возникает необходимость оценки результатов различных хирургических вмешательств, проведенных в переднем сегменте глаза.

При всем разнообразии диагностических методов осмотра и исследования переднего сегмента глаза, которые помогают в оценке отдельных параметров изолированных анатомических структур, проблема адекватной визуализации и анализа пространственных взаимоотношений всех элементов переднего отрезка, остается нерешенной. Несмотря на высокую информативность вышеперечисленных методов, некоторые отделы переднего отрезка глаза, а именно, задняя поверхность радужки, цилиарное тело, на практике зачастую остаются недоступными осмотру. Кроме того, прижизненное изучение анатомических взаимоотношений структур всего переднего отрезка не может быть осуществлено ни одним из этих способов диагностики.

Анализ мирового клинического опыта и данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время среди существующего многообразия оптических и лучевых методов, используемых в

офтальмологии, единственным методом визуализации всех элементов переднего сегмента, в том числе, «немой» зоны глаза (причем с микроскопическим разрешением), является ультразвуковая биомикроскопия, разработанная и внедренная в клиническую практику в 1990 году СЛ.РауНп с соавторами (С.РауИп е! а1, 1990, 1991, 1992, 1993 , 1994, 1995, 1998,1999, 2004, 2009, 2012).

Несмотря на то, что метод УБМ известен уже давно, и, соответственно, должен быть накоплен большой опыт его использования, публикации о клиническом применении немногочисленны, возможности изучены не в полной мере, отсутствуют четкие рекомендации по параметрам исследования, нет достаточного материала по результатам диагностики патологических состояний, затрагивающих отдельные структуры переднего отрезка глаза.

В отечественной специальной литературе нет масштабных исследований по использованию метода УБМ в офтальмологии. Сообщения об использовании УБМ в диагностике офтальмопатологии единичны, чаще затрагивают определенную частную патологию, либо носят описательный характер, что недостаточно для внедрения метода в широкую клиническую практику (А.Г.Щуко,2001; Х.П. Тахчиди с соавт, 2006; Д.Г.Узунян, 2007; В.В.Страхов, 2009; Г. В. Шкребец, 2010 и др.) Интерпретация результатов ультразвукового исследования, которая зачастую лежит в основе точной постановки диагноза, очень зависит от знаний и умения оператора. Возможно, не имея базы для обеспечения подготовки специалистов-операторов ультразвуковых биомикроскопов, медицинские учреждения воздерживаются от приобретения дорогостоящего ультразвукового оборудования, предполагая, что его применение вряд ли будет рентабельным.

Разработчики диагностической аппаратуры сегодня вооружили офтальмологов высокотехнологичным новым оборудованием, возможности и преимущества которого раскрываются в полной мере в

ходе практического применения. Диагностический потенциал метода ультразвуковой биомикроскопии может быть раскрыт и использован в полной мере, если проводить интерпретацию сканограмм с клинической оценкой. Возможно, область применения УБМ даже шире, чем было предусмотрено разработчиками прибора.

Таким образом, исходя из вышеприведенных данных, можно сформулировать основные предпосылки для проведения настоящего исследования:

• клинические потребности оценки состояния переднего отрезка глаза для своевременной и адекватной диагностики патологических состояний, индуцированных различными процессами, среди которых воспалительные, опухолевые, травматические, пролиферативные, дегенеративные и т.д., а также в условиях снижения прозрачности оптических сред, и при необходимости оценки результатов различных хирургических вмешательств, проведенных в переднем сегменте глаза;

• недостаточная информативность наиболее распространенных методов исследования переднего отрезка глаза (рутинной биомикроскопии, гониоскопии, микроциклоскопии, ультразвукового исследования в А-режиме, диафаноскопии, эндоскопии, оптической когерентной томографии переднего отдела глаза);

• необходимость изучения принципов сканирования, поиск клинико-инструментальных параллелей при анализе и интерпретации результатов ультразвуковой биомикроскопии, которая, будучи единственным методом прижизненной визуализации всех элементов переднего сегмента глаза, в клинической практике применяется недостаточно широко;

• поиск путей потенциального расширения возможностей ультразвуковой биомикроскопии в результате практического применения в клинике.

Цель работы

Изучение возможностей и оптимизация технологии визуализации

переднего отрезка глаза на основе метода высокочастотной

ультразвуковой биомикроскопии.

Задачи исследования

1. Отработать алгоритм и технологию проведения ультразвуковой биомикроскопии для визуализации структур глазного яблока и век и оценить степень соответствия акустических параметров анатомическому строению переднего отрезка глаза и век.

2. Провести сравнительные исследования возможностей биометрии структур переднего отдела глаза с помощью различных методов (пространственное ультразвуковое сканирование, оптический и УБМ).

3. На основе детального анализа изменений акустической картины переднего отрезка глаза исследовать возможности и оценить эффективность применения УБМ в диагностике и дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний склеры и сосудистой оболочки.

4. Изучить акустические параметры опухолей сосудистой оболочки и оценить степень информативности метода УБМ в диагностике новообразований различной локализации.

5. Определить ценность клинического применения УБМ при оценке повреждений различных структур глаза, индуцированных механической травмой.

6. Изучить эффективность использования метода УБМ для диагностики структурных нарушений глазного яблока при дегенеративно-дистрофических состояниях (иридокорнеальный эндотелиальный синдром, кисты плоской части цилиарного тела).

7. Определить диагностическое значение метода УБМ для оценки результатов хирургического лечения катаракты и выбора тактики в нестандартных ситуациях в факохирургии.

8. Изучить возможность и оценить информативность визуализации новообразований кожи век и периорбитальной области с помощью ультразвуковой биомикроскопии для расширения показаний к применению метода.

9. Исследовать акустические показатели, характеризующие передний отрезок глаза кролика породы Шиншилла - наиболее распространенной экспериментальной модели в офтальмологии.

Ю.На основе полученных данных определить область применения высокочастотной иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии в диагностике патологических состояний переднего отрезка глаза и разработать практические рекомендации по применению УБМ в клинической практике.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале были проведены комплексные исследования, направленные на детальное изучение возможностей визуализации на основе ультразвуковой биомикроскопии при различных патологических состояниях в сравнении с нормой и выявление клинико-инструментальных параллелей, позволяющие выделить ультразвуковую биомикроскопию как отдельную самостоятельную диагностическую технологию, клиническая значимость которой в зависимости от характера решаемых задач варьирует от дополняющей и повышающей точность диагностики до безальтернативной.

2. Предложен и отработан алгоритм сканирования глазного яблока и век, позволяющий в максимальной степени реализовать визуализирующие возможности метода, выделены критерии оценки результатов сканирования, как в условно нормальных глазах, так и при различных патологических состояниях.

3. Впервые в результате многоплановых исследований доказано, что ультразвуковые сканограммы четко и с высокой степенью

достоверности отражают характер структурных изменений в тканях и дополняют картину клинического течения воспалительных заболеваний склеры и сосудистой оболочки, опухолей сосудистой оболочки преэкваториальной локализации, дегенеративно-дистрофических состояний (иридокорнеальный эндотелиальный синдром и кисты плоской части цилиарного тела), повреждений структур переднего отдела глаза при механической травме, новообразований кожи век и периорбитальной области, что дает возможность использовать ультразвуковую биомикроскопию в диагностике и дифференциальной диагностике указанных патологических состояний.

4. В результате проведенных исследований была определена эффективность применения УБМ в диагностике патологических состояний переднего отрезка глаза и дана оценка степени информативности метода в различных клинических ситуациях.

5. Разработан «Способ оценки положения интраокулярной линзы» (Патент РФ №2332932 от 22.12.2006), применение которого позволяет быстро и точно определить локализацию ИОЛ и ее пространственные соотношения со структурами, осями и плоскостями переднего отрезка глаза.

6. Доказана возможность применения УБМ в качестве информативного метода неинвазивной диагностики опухолей кожи в периорбитальной зоне.

7. Впервые проведено изучение акустической картины переднего отрезка глаза кролика породы Шиншилла, что может быть использовано для прижизненной оценки динамических изменений анатомических структур при проведении экспериментальных исследований на наиболее распространенной модели животного.

Практическая значимость работы

1. На основании проведенных исследований предложен алгоритм сканирования, заключающийся в применении принципа комплементарности (взаимодополняемости) обзорной, локализационной, и квантитативной эхографии и основанный на последовательном проведении аксиального (осевого), меридионального (продольного) и тангенциального (поперечного) сканирования глазного яблока, а также горизонтального и вертикального сканирования век, позволяющий в максимальной степени реализовать визуализирующие возможности метода УБМ.

2. Полученные результаты ультразвукового сканирования с выявленными клинико-инструментальными параллелями показали высокую информативность применения ультразвуковой биомикроскопии для диагностики, дифференциальной диагностики и мониторинга различных патологических состояний глазного яблока (воспалительные заболевания склеры и сосудистой оболочки, опухоли сосудистой оболочки преэкваториальной локализации, дегенеративно-дистрофические состояния (иридокорнеальный эндотелиальный синдром и кисты плоской части цилиарного тела), повреждения структур глаза при механической травме), а также новообразований кожи век и периорбитальной области, и могут быть рекомендованы офтальмологам для использования в клинической практике в диагностике и дифференциальной диагностике указанных патологических состояний.

3. Применение ультразвуковой биомикроскопии в качестве диагностического метода при анализе результатов и планировании хирургического вмешательства в факохирургии позволяет: адекватно исследовать ложе для имплантации в афакичном глазу и оценить возможность и условия выполнения вторичной имплантации ИОЛ; в артифакичном глазу быстро и точно определить локализацию ИОЛ, ее

пространственные соотношения со структурами, осями и плоскостями переднего отрезка глаза (Патент РФ №2332932 от 22.12.2006), выявить и оценить нарушение фиксации ИОЛ и раскрыть механизм патологических изменений, индуцированных дислокацией (вторичная глаукома, реактивный увеит).

4. Базирующаяся на результатах ультразвуковой биомикроскопии оценка изменений акустической картины переднего отрезка при различных патологических состояниях способствует дифференцированному подходу в выборе тактики и объема лечения (в т.ч. хирургического).

5. На основе полученных данных определена область применения высокочастотной иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии и сформулированы практические рекомендации по применению УБМ в различных клинических случаях.

Основные положения, выносимые на защиту:

УБМ является самостоятельной неинвазивной диагностической технологией, значительно расширяющей возможности прижизненной визуализации в офтальмологии, клиническая значимость которой в зависимости от характера решаемых задач варьирует от дополняющей, повышающей информативность, надежность и точность диагностики до безальтернативной.

Предложенный алгоритм сканирования, заключающийся в применении принципа комплементарности обзорной, локализационной, и квантитативной эхографии и основанный на последовательном проведении аксиального, меридионального и тангенциального сканирования глазного яблока, а также горизонтального и вертикального сканирования век, позволяет в максимальной степени реализовать визуализирующие возможности метода УБМ.

Диапазон возможностей УБМ, базирующихся на высокой разрешающей способности, обеспечивает высокую степень соответствия УЗ срезов анатомическому строению переднего отрезка глаза, что было

использовано для определения акустической «нормы» параметров анатомических структур переднего отрезка условно нормального глаза и век, а также глаза кролика породы Шиншилла - наиболее распространенной экспериментальной модели в офтальмологии.

Ультразвуковые сканограммы четко и с высокой степенью достоверности отражают характер структурных изменений в тканях и дополняют картину клинического течения воспалительных заболеваний склеры и сосудистой оболочки, опухолей сосудистой оболочки преэкваториальной локализации, дегенеративно-дистрофических состояний (иридокорнеальный эндотелиальный синдром и кисты плоской части цилиарного тела), повреждений структур переднего отдела глаза при механической травме, новообразований кожи век и периорбитальной области, что дает возможность использовать УБМ в диагностике и дифференциальной диагностике указанных патологических состояний.

Применение УБМ в качестве диагностического метода при анализе результатов и планировании хирургического вмешательства в факохирургии позволяет: 7 ■ адекватно исследовать ложе для имплантации в афакичном глазу и

оценить возможность и условия выполнения вторичной имплантации ИОЛ;

■ в артифакичном глазу быстро и точно определить локализацию ИОЛ, ее пространственные соотношения со структурами, осями и плоскостями переднего отрезка глаза («Способ оценки положения интраокулярной линзы» // Патент РФ №2332932 от 22.12.2006);

■ выявить и оценить нарушение фиксации ИОЛ и раскрыть механизм патологических изменений, индуцированных дислокацией (вторичная глаукома, реактивный увеит).

Выявление акустических эквивалентов морфологических изменений ведет к получению диагностических специфических УЗ-признаков

патологических изменений структур переднего отрезка глаза, кожи век и периорбитальной области, что способствует повышению точности и эффективности диагностики, снижению количества диагностических ошибок.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, из них 12 -в рецензируемых журналах и изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК для публикации результатов диссертаций. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу научных и клинических подразделений ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН. Результаты работы используются в качестве учебного пособия в практическом и лекционном материалах для преподавания клинической офтальмологии аспирантам и ординаторам ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН и кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также для обучения слушателей курсов повышения квалификации специалистов по теме «Ультразвуковая диагностика заболеваний органа зрения», регулярно проводимых в ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН.

Апробация результатов

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании московского общества офтальмологов (Москва, 2007), на научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры" (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008), на конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», организованной Главным медицинским управлением УД президента РФ (Москва, 2008), на Международном офтальмологическом конгрессе

«Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009, 2012), на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Нижний Новгород, 2012), на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН (2013).

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, Москва, возглавляемом академиком РАМН, д.м.н., профессором С.Э.Аветисовым.

Приношу глубокую благодарность академику РАМН, д.м.н., профессору Аветисову Сергею Эдуардовичу за предложенную тему и ценные консультации при проведении работы.

Искреннюю признательность за сотрудничество выражаю всем своим коллегам офтальмологам. Сердечно благодарю всех сотрудников ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН за совместную работу, дружескую поддержку и помощь в проведении данного исследования.

Часть I. Методы визуализации переднего отрезка глаза (обзор литературы)

-Что толку в книжке,- подумала Алиса, - если в ней нет картинок?...

Льюис Кэрролл «Алиса в Стране чудес»

В связи с тем, что данная работа посвящена изучению клинических возможностей ультразвуковой биомикроскопии как метода визуализации переднего отдела глаза, целесообразно отразить в обзоре литературы все используемые в офтальмологии визуализирующие методы, с описанием их достоинств и недостатков.

Получение изображений внутренней анатомической структуры органа зрения имеет фундаментальное значение в офтальмологии, так как на данные медицинской визуализации опираются диагностика заболеваний, лечение и мониторинг его результатов. При существующем сегодня многообразии диагностических пособий сложно себе представить, как врачевали наши коллеги без адекватной (с позиций наших дней) визуализации каких-то сто лет назад. Практически большинство из используемых нами методов диагностики появились и развивались на протяжении минувшего столетия. Однако наиболее логичным в обзоре литературы было бы рассмотрение существующих методов визуализации не в аспекте их исторического возникновения, а исходя из физических основ, используемых в этих методах.

«Различные методы визуализации основаны на разнообразных физических взаимодействиях электромагнитного излучения с биологической тканью и, следовательно, обеспечивают измерение различных физических свойств биологических структур» (С.Уэбб, 1991 г.) [92]. Иными словами, все виды визуализации основаны на физике

взаимодействия излучения и вещества. Необходимо, чтобы излучение проникало в тело и частично поглощалось, отражалось или рассеивалось им. Природа устроена таким образом, что два или более вида тканей, которые могут быть одинаковы в одном каком-то физическом свойстве, будут резко отличаться в другом свойстве. Тело должно быть полупрозрачным для излучения, и должно существовать ограниченное число разных взаимодействий, для которых эти условия выполняются. Исходя из вышесказанного, в обзоре литературы методы, используемые для визуализации переднего отрезка глаза, разделены по критерию природы диагностического излучения на 2 группы: оптические и лучевые. О них речь пойдет ниже.

Гпава 1. Оптические методы исследования структур переднего отрезка глаза

Оптические методы исследования основаны на использовании законов оптики, касающихся природы, распространения и взаимодействия с веществом электромагнитного излучения оптического диапазона (видимый свет, ультрафиолетовое и инфракрасное излучение).

В офтальмологии широко применяются различные оптические приборы [78], используемые:

• для функциональной диагностики: совокупность оптических методов, используемых для изучения процесса восприятия света глазом человека, традиционно выделяется в самостоятельный раздел оптики - физиологическую оптику; они служат для исследования остроты зрения, абсолютной чувствительности, критической частоты слияния световых мельканий и др.; для реализации этих методов используют такие оптические приборы, как офтальмоскопы, офтальмометры, глазные рефрактометры, адаптометры и т.д. [8; 67].

• для терапевтических целей: в частности, методы лазероплеоптического лечения различных видов амблиопии (применение лазерных систем для лечения нарушений сенсорного и аккомодационного аппаратов глаза), методы лечения метаболических заболеваний глаз с применением низкоинтеисивного инфракрасного лазера, фотодинамическая терапия и ряд других ме

• тодов [14;55;109].

• для визуализации: эту группу составляют как общеизвестные методы традиционной диагностики, применяемые в каждодневной практике офтальмолога, так и более редко используемые диагностические пособия.

В настоящей главе диссертации в обобщенном виде представлены данные литературы, касающиеся возможностей визуализации

анатомических структур переднего отрезка глаза с применением оптических методов исследования.

Наиболее широкое распространение в офтальмологии получили неинвазивные инструментальные оптические методы, среди которых лидирующее место занимает оптическая (или световая) биомикроскопия. Разработка гениальным шведским офтальмологом, обладателем Нобелевской премии по физиологии и медицине Альваром Гульстрандом в 1911 году щелевой лампы включена в перечень «пяти тысяч событий, всесторонне характеризующих мировой технический прогресс XX века» (Рылеев Ю.И. XX век. Энциклопедия изобретений. 5000 событий мирового технического прогресса, 2007).

Биомикроскопия (микроскопия живого глаза) является детальным и точным методом исследования прозрачных сред глаза с использованием щелевой лампы, представляющей собой комбинацию бинокулярного микроскопа с устройством для освещения исследуемой части глаза щелевидным пучком света [102].

Исследование охватывает не только участки глаза, непосредственно доступные осмотру, но и может быть применено для изучения тех отделов (угол передней камеры, стекловидное тело, сетчатка), которые бывают видны лишь при использовании специальных приборов [25].

Главным содержанием биомикроскопии является оценка степени оптической неоднородности тканей глаза. Это становится возможным прежде всего при ограничении площади засвета глазного яблока и резком увеличении яркости источника света. Для биомикроскопии используются 4 вида освещения: прямое фокальное, непрямое фокальное, прямое диафаноскопическое и непрямое диафаноскопическое, а также такие приемы, как исследование «в скользящем луче», «в отсвечивающей зоне» [25]. Вариации достигаются в результате изменения параметров луча света (формы и площади сечения, угла падения света на объект, яркости, цветности).

Биомикроскопия обеспечивает визуализацию наружной поверхности век, конъюнктивы (в том числе переходных складок, кровеносных сосудов, конъюнктивы век, силуэтов мейбомиевых желез), роговицы (формы, толщины, степени прозрачности). При сохранении прозрачности роговицы возможна визуализация передней камеры глаза (глубина, форма, прозрачность камерной влаги). Если прозрачны роговица и влага передней камеры, возможна визуализация внутренних структур глаза, таких как радужка (структура передней поверхности, расположение, параметры зрачка, при сохранении прозрачности хрусталика в проходящем свете можно оценить целостность пигментного листка), хрусталик в неприкрытой радужкой зоне (степень прозрачности, ориентировочную толщину, расположение). Оценка передних отделов стекловидного тела (прозрачность, сохранность переднегиалоидной мембраны) возможна в условиях прозрачности всех вышеперечисленных оптических сред и лимитирована размерами зрачка.

При биомикроскопии взору исследователя остаются недоступными самые периферические отделы передней камеры - иридокорнеальный угол передней камеры глаза (УПК), анатомические структуры, составляющие заднюю камеру глаза, цилиарное тело.

Биомикроскопическую картину переднего отрезка можно зафиксировать с помощью фотографирования с использованием белого света или света с различной спектральной длиной волны. Фоторегистрация переднего сегмента глаза способствует объективизации динамического наблюдения за пациентами с различными патологическими изменениями.

В 1904 году Теодор Шаймпфлюг (Theodore Scheimpflug) — капитан австрийской армии, систематизировавший различные оптические эффекты, получил британский патент на открытый им метод фокусировки. Принцип Шаймпфлюга позволяет найти такую плоскость поворота объектива либо кассеты с пленкой (линии, перпендикулярной оптической

оси, называемую линией Шаймпфлюга) по отношению к плоскости объекта, при которой объект в кадре будет изображен полностью резким. Правило Шаймпфлюга позволяет получать резкое изображение всего объекта, находящегося под углом к фотографу. Принцип Шаймпфлюга нашел применение не только в фотографии, но и в медицине, в частности, в офтальмологи [52]. Сегодня этот достаточно сложный метод количественной оценки прозрачности сред, основанный на принципе Шаймпфлюга, реализован в серийно выпускаемых компьютерно-аналитических системах переднего отрезка глаза. Метод компьютерной денситометрии (количественного определения оптической плотности) роговицы и хрусталика позволяет объективно определять прозрачность этих структур в числовых значениях (линейная денситометрия) [168; 233]. Некоторые приборы позволяют определить угол и объем передней камеры глаза и производить расчет кривизны роговицы и хрусталика [138; 175]. Так как возможности анализа по фотографическому изображению, зависят от степени прозрачности исследуемых структур, Шаймпфлюг-фотографирование не разрешает проблему визуализации прикрытых радужкой анатомических единиц.

Гониоскопия (или биомикрогониоскопия) - исследование угла передней камеры глаза при помощи гониоскопа (различных модификаций) и щелевой лампы - применяется для определения формы угла передней камеры глаза, визуализации корня радужки, передней части цилиарного тела, трабекулярного аппарата и выявления патологических изменений в этой области [25; 78; 238]. Прозрачность роговицы является необходимым условием для проведения гониоскопии. Форму угла (ширину и профиль) оценивают по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по отстоянию корня радужной оболочки от вырезки. При широком и среднем угле метод гониоскопии значительно расширяет возможности визуализации, однако в глазах с узким или закрытым углом оценка параметров УПК остается затруднительной.

Гониолинзы в сочетании со щелевой лампой применяются также для проведения микроциклоскопии (исследования области цилиарного тела), микрозонулоскопии (исследования области ресничного пояска глаза (цинновых связок) и офтальмоскопии периферии сетчатки (или задней микроциклоскопии) [25; 61; 78; 102; 192]. Однако зачастую осуществление этих исследований затруднено, что связано с сильным снижением освещенности на периферии глазного дна, в зоне цилиарного тела и цинновых связок при обычных способах освещения, а также с большим углом, под которым лучи выходят из исследуемых участков глаза. Недостаточный мидриаз или нарушение прозрачности оптических сред вовсе исключают возможность проведения диагностики.

Диафаноскопия глаза, просвечивание (трансиллюминация) стенок глазного яблока через роговицу или склеру с изучением возникающих при этом диафаноскопических тканевых картин для обнаружения внутриглазной опухоли, впервые стала применяться в офтальмологии с конца XIX века. Она дает возможность выявить участки, пропускающие видимый свет хуже или лучше, чем обычно [25; 61].

Трансроговичное просвечивание позволяет хорошо видеть "поясок" ресничного тела, постконтузионные разрывы склеры. При просвечивании глаза через склеру оценивают свечение зрачка (диафанопупиллоскопия) и контрлатерального ее участка (диафаносклероскопия). Так как просвечивание можно производить только через переднее полушарие глаза, метод позволяет выявить и ориентировочно оценить размеры опухолей цилиарного тела, сосудистой оболочки и сетчатки в случае их преэкваториального расположения. Критерием служит исчезновение на месте опухоли обычного свечения оболочек глазного яблока. Прозрачность оптических сред глаза является необходимым условием для проведения диафаноскопии. Существует также способ транспальпебрального просвечивания для выявления патологических изменений в веках (например, осколков инородных тел) [25].

5' 1 , , I л. .

Несмотря на большой выбор различных конструкций диафаноскопов и различные способы (в том числе, инвазивные) обзорной и уточняющей диафаноскопии, просвечивание глазного яблока не всегда дает удовлетворительные результаты. Например, очень маленькая опухоль может не дать затемнения, а обильное внутриглазное кровоизлияние может вызвать затемнение освещенного дна и произвести впечатление растущего новообразования. Кроме того, при диафаноскопии, тени опухоли и полосы цилиарного тела могут сливаться. Ввиду невозможности во всех случаях правильно толковать данные, исследования, результаты диафаноскопии можно расценивать как ориентир для дальнейшего клинического поиска с применением более надежных и достоверных способов.

Кератотопография - способ измерения кривизны роговицы, который условно можно отнести к визуализирующим. Она основана на том, что передняя поверхность роговицы, действуя как выпуклое стекло, отражает небольшую часть падающего на нее света (диска Плачидо) и формирует первое изображение Пуркинье, которое дает карту изоптерной поверхности. Топографические распечатки передней поверхности роговицы (карта передней поверхности) имеют цветовую кодировку, отражающую количественные характеристики ее кривизны в любой точке [72]. Кератотопографы нового поколения имеют расширенные диагностические возможности и дают полную информацию о состоянии не только передней, но и задней поверхности роговицы [17; 159].

Принцип фоторегистрации заложен в основу метода зеркальной эндотелиальной микроскопии, благодаря которому достигается визуализация заднего эпителия роговицы с его последующей качественной и количественной оценкой.

Конфокальная микроскопия является одним из наиболее современных методов, позволяющим получать информацию о морфологии, анатомии и физиологии роговицы с визуализацией тканей на

клеточном и микроструктурном уровне. Система захвата видеоизображения позволяет получить сотни ультратонких оптических срезов всех слоев роговицы в центральной и парацентральной зонах, хранить их для последующего анализа в цифровом формате в виде снимков или видеопоследовательности [5; 61; 191].

Живой организм генерирует естественные излучения (поверхностные электрические потенциалы, инфракрасное излучение и т.д.), которые также используются в диагностике, т.е. организм обследуемого является активным компонентом процесса визуализации [92]. Так, в офтальмологии (преимущественно в офтальмоонкологии) нашла применение термография - метод регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека с помощью специальных приборов [20; 63]. Физиологической основой термографии является увеличение интенсивности инфракрасного излучения над патологическими очагами (в связи с усилением в них кровоснабжения и метаболических процессов) или уменьшение его интенсивности в областях с уменьшенным региональным кровотоком и сопутствующими изменениями в тканях и органах. Детальное изучение термографического изображения лица на экране цветного монитора позволяет определить распределение «горячих» и «холодных» участков, в сопоставлении их локализации с расположением опухоли, характера контуров очага, его структуры и области распространения, а также определить показатели разности температур (градиентов) исследуемого участка по сравнению с симметричной зоной.

Термография является физиологичным, безвредным, неинвазивным методом диагностики с элементами визуализации, дополняющими представление о клинической картине.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза относится к новому поколению методов неинвазивной диагностики, она появилась благодаря внедрению в клиническую практику высоких

технологий и предоставила офтальмологам новые возможности визуализации [161; 219; 232].

Физический принцип низкокогерентной интерферометрии, составляющий основу работы ОКТ, аналогичен ультразвуковому, с той разницей, что при оптической когерентной томографии для зондирования биоткани применяются не акустические (звуковые) волны, а оптическое излучение ближнего инфракрасного диапазона. В качестве источника света используется суперлюминесцентный диод (SLD, SLED) с длиной волны 1310 нм. При такой длине волны глубина проникновения в глаз незначительна.

Основы интерферометрии были описаны И. Ньютоном. Оптический луч от лазерного или светового источника направляется на полупрозрачное зеркало, которое делит его на два луча - измеряющий и контрольный.

■ Измеряющий луч направляется в глаз, где отражается от исследуемых структур и возвращается на детектор с различной временной задержкой, зависящей от свойств изучаемых микроструктур (абсорбция, рассеивание и отражение света), характеризующих оптическую плотность.

■ Второй луч, отраженный от контрольного зеркала с регулируемой позицией, также возвращается на детектор.

Если луч возвращается после отражения от изучаемых тканей за то же время, что и контрольный луч, возникает явление интерференции, которое улавливается специальным датчиком. Параметры интерференции регистрируются и измеряются фотодетектором. Таким образом, структура отраженного от глаза луча может быть сопоставлена с контрольным, у которого имеется известная временная задержка, регулируемая положением контрольного зеркала.

Полученные данные посредством компьютерного анализа преобразуются в картину светорассеивающей и отражающей способности

тканей и используются для построения изображений (томограмм сечения глаза с высоким разрешением) и измерения размеров анатомических структур в сканируемой зоне.

Оптическая когерентная томография позволяет с высокой степенью точности оценить диаметр и глубину передней камеры, толщину роговицы, радиус кривизны и толщину хрусталика в центральной зоне, состояние (величину) угла передней камеры [148; 241]. Однако, возможности этой технологии ограничены пределами передней камеры. Так как пигментный листок является барьером для инфракрасных лучей, световой диагностический сигнал полностью поглощается пигментом радужки и не проникает вглубь, что не позволяет напрямую визуализировать и описать структуры задней камеры глаза [220; 231]. По этой причине возможности исследования расположенного за радужкой хрусталика в известной степени лимитированы размерами зрачка. Для визуализации задней камеры этот метод может быть применен разве что у альбиносов [110].

Кроме неинвазивных методов оптических исследований в офтальмологии применяются и инвазивные, например флюоресцеиновая ангиография. Первоначально она применялась только для исследования кровеносных сосудов глазного дна, а в настоящее время и для исследования кровообращения в сосудах радужной оболочки, роговицы, склеры.

Сущность метода флюоресцеиновой ангиографии заключается в том, что пациенту вводят внутривенно раствор красителя - флюоресцеина и затем производят серию фотоснимков. Для этого необходимы определенные условия. На источнике освещения должен быть установлен темно-синий осветительный светофильтр, пропускающий только синие, фиолетовые и часть ультрафиолетовых лучей с длиной волны более 350 нм. Под влиянием такого освещения флюоресцеин, проходящий вместе с кровью по сосудам, излучает желто-зеленый свет. Для того чтобы это

сравнительно слабое свечение не было подавлено отраженным от объекта сине-фиолетовым светом, перед объективом фотокамеры устанавливают так называемый запирающий светофильтр, почти полностью поглощающий отраженный сине-фиолетовый свет, но свободно пропускающий желто-зеленую флюоресценцию. Таким образом, флюоресцирующие кровеносные сосуды оказываются светлыми на более темном фоне [81; 91; 116].

Флюоресцеиновая ангиография переднего отрезка глаза преимущественно применяется для дифференцирования опухолей, локализованных в переднем отрезке глаза. Симптомокомплекс ангиографических признаков, включающий раннюю флюоресценцию патологически измененных сосудов опухоли, интенсивную фильтрацию красителя в экстравазальное пространство, позднюю сливную флюоресценцию опухоли с распространением на окружающую ткань радужки, характерен для злокачественных опухолей [21].

Прямая визуализация «немой» зоны глаза возможна с применением метода эндоскопии. Эндоскопические системы широко используются для проведения витреоретинальных операций, а также могут помочь при факоэмульсификации катаракты в условиях нарушения прозрачности роговицы [13; 58; 224]. Для проведения вмешательства используют эндоскопы, включающие в себя наконечник из фиброоптического волокна толщиной менее 1 мм (который расширяет угол обзора за счет эластичности), ксеноновый источник света и камеру. Хирург наблюдает картину на расположенном рядом мониторе эндоскопической системы. Оборудование позволяет не только получать изображение в режиме реального времени, но и выполнять эндолазеркоагуляцию. Понятно, что применение инвазивного эндоскопического метода в клинической практике - явление скорее редкое, не всегда осуществимое в силу известных причин, и его трудно отнести к разряду сугубо диагностических.

Гпава 2. Методы лучевой диагностики в офтальмологии

Существенный прогресс в диагностике и планировании лечения многих заболеваний связан с внедрением в медицинскую практику лучевой диагностики, которая интегрировала целый ряд методов получения медицинских изображений. Это широко используемые методы визуализации с применением ионизирующего излучения (рентгенографический метод, компьютерная томография), магнитного резонанса (магнитно-резонасная томография), ультразвукового излучения (различные виды ультразвуковых исследований) [93]. Радиологические методы с применением радиоактивных контрастных средств (радионуклидов), такие как позитронная эмиссионная томография, гамма-томография или сцинтиграфия не имеют широкого распространения в офтальмологии.

2.1. Визуализация с применением ионизирующего излучения и магнитного резонанса

Основу лучевой диагностики составляет рентгеновский метод, который остается основным методом визуализации органов и структур организма человека и выявления патологических изменений. Обзорные рентгенограммы - изображения рентгеноконтрастных тканей, полученные путем экспозиции специальных фотографических пластинок ионизирующей радиацией. Рентгенодиагностика может быть актуальна при некоторых новообразованиях орбиты [21]. Обзорные рентгенограммы остаются надежным методом скрининга для идентификации, исключения рентгеноконтрастных внутриглазных инородных тел до выполнения МРТ [171]. Однако методом выбора для диагностики внутриглазных инородных тел является компьютерная томография, так как она имеет большую контрастную чувствительность, чем рентгенография.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) - метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры

33

объекта, был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии [23; 27; 50; 158]. Метод получил широкое распространение в медицине. Компьютерная томография основана на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Принцип мультиспиральной КТ, реализованный в современных моделях томографов, позволяет за короткое время провести исследование большой анатомической зоны тонкими срезами, выполнить реконструкцию зоны интереса в режимах 2D и 3D, произвести КТ-ангиографию. Основными преимуществами КТ являются возможность визуализации костных и мягкотканых структур в реальном масштабе, возможность качественной и количественной оценки данных (расстояний, площадей, объемов, рентгеновской плотности) с высокой степенью точности. Метод компьютерной томографии применяется для выявления патологии костей глазницы, кальцифицированных образований или поражения костей при объемных процессах в мягких тканях, определения локализации инородного тела при подозрении на интраорбитальное или внутриглазное внедрение, для определении разрыва склеры в заднем отделе и т.д. При исследовании пациентов с мелкими инородными телами или внутриглазными опухолями предпочтительны срезы минимальной толщины [21].

Магнитно-резонансная томография как метод диагностики появилась в 1973 году. За изобретение метода МРТ Питер Мэнсфилд и Пол Лотербур в 2003 году получили Нобелевскую премию в области медицины. МРТ позволяет оценить анатомо-топографическое состояние тканей и органов человека без применения рентгеновского излучения. Исследование проводят по ядрам водорода, имеющим определенную резонансную частоту. Под действием внешнего магнитного поля высокой напряженности протоны ориентируются вдоль линий направленности этого поля, образуя суммарный вектор намагниченности. После

прекращения воздействия магнитного поля вектор намагниченности возвращается в исходное состояние. При этом системой сбора данных томографа регистрируется выделение энергии во время «расслабления» предварительно возбужденных протонов. По плотности протонов и времени возвращения в исходное состояние (релаксации) строится графическое изображение исследуемой области. Поскольку метод основан на фиксации магнитного момента протонов, он отражает степень гидратации тканей, что не позволяет детально визуализировать структуры с низким содержанием воды: кости, кальцинаты, ангиолиты, инородные тела [21; 49; 151]. В ряде случаев (для усиления изображения глазных, глазничных и периневральных объемных образований) применяют контрастное вещество (в частности, не содержащий йода парамагнитный гадолиний).

МРТ используется для определения распространенности объемных процессов в орбите, для выявления патологических изменений в вершине орбиты. Противопоказанием для МРТ, кроме общеизвестных, является подозрение на наличие внутриглазного или внутриглазничного магнитного инородного тела [171].

2.2. Ультразвуковая визуализация

Изложение данных литературы по теме ультразвуковой визуализации требует большей детализации, так как объектом исследования настоящей диссертационной работы является один из методов ультразвуковой диагностики.

Ультразвуковыми (УЗ) волнами (или ультразвуком) называют упругие волны, вызываемые колебаниями частиц твердой, жидкой или газообразной среды, с частотами выше порога слышимости человека, приблизительно от (1,5-2,0)х104 до 109 Гц (1Гц - это 1 колебание в секунду) [94].

От частоты ультразвука зависят особенности его генерации, приема, распространения и применения, поэтому диапазон УЗ-частот подразделяют на низкие (1,5х104-105 Гц), средние (105-107 Гц), высокие (107-109 Гц). Область частот ультразвука от 109 до 1012-1013 Гц принято называть гиперзвуком.

Получение ультразвука базируется на обратном пьезоэлектрическом эффекте. Принцип действия большинства видов диагностической УЗ-аппаратуры основан на так называемом эхоимпульсном методе исследования, который состоит в следующем: с помощью пьезоэлектрического зонда осуществляют генерирование короткого (порядка 1 мкс) зондирующего УЗ-импульса и, ориентируя зонд соответствующим образом, направляют этот импульс в исследуемую область. Эхосигналы, отраженные от границ раздела и неоднородностей биотканей, воспринимаются тем же зондом и преобразуются в пропорциональные электрические сигналы. Время их появления относительно момента излучения зондирующего импульса свидетельствует о глубине залегания отражающего объекта, а амплитуда и форма эхосигналов несут информацию о его физических особенностях. Последующая электронная обработка эхосигналов имеет целью выделить параметры, характеризующие местоположение отражающего объекта, величину поглощения и скорость ультразвука.

Таким образом, наиболее важным элементом в любой ультразвуковой системе формирования изображений является ультразвуковой преобразователь (или датчик, или трансдьюсер), содержащий излучатель и приемник ультразвуковых волн. Датчик предназначен для преобразования поступающих на него электрических сигналов в акустические волны, распространяющиеся в среде, а также для приема отраженных акустических волн и их

обратного преобразования в электрические сигналы. Качество конструирования датчика обусловливает степень точности воспроизведения указанных операций и эффективности электромеханического преобразования, причем сам преобразователь не должен вносить дополнительных шумов или каких-либо других артефактов.

Возбуждение акустических волн в среде обусловлено ее упругими свойствами, связанными с действием молекулярных сил и наличием межмолекулярных взаимодействий. Любая среда в нормальном состоянии характеризуется статическим давлением и температурой, которые определяют плотность среды. Механическое возмущение, возникающее в каком-либо участке среды, приводит к появлению локального избыточного давления, которое передает скорость соседним частицам среды и производит сжатие слоя, прилежащего к источнику возмущения. При этом возникают силы упругости, которые, с одной стороны, тормозят движение частиц среды, стремясь вернуть их в исходное положение, с другой - сообщают скорость частицам следующего (соседнего) слоя и деформируют его [68; 94]. Таким образом, в локальной зоне среды движение частиц принимает колебательный характер, а в макрообъеме среды последовательно образуются чередующиеся зоны сжатия и разрежения. В результате создается волновое движение, называемое акустической бегущей волной, направленной от источника возмущения (акустического источника). Процесс распространения акустической волны можно представить как направленное перемещение некой условной массы, обладающей энергией и способной переносить эту энергию в пространстве волнового поля с определенной скоростью, называемой скоростью звука и являющейся параметром, характерным для данной конкретной среды при определенной температуре. При этом волновое движение происходит, как правило, в различных направлениях от акустического источника, что придает волновому полю определенную

форму, характеризуемую волновым фронтом, т.е. условной поверхностью, построенной в пространстве волнового поля перпендикулярно линиям распространения волны для какого-либо фиксированного момента времени. В реальных биосредах, где имеют место различные поверхности раздела, включения, неоднородности и т.д. (т.е. акустически разнородные среды), фронт волны зачастую меняется непредсказуемым образом [68; 94]. При попадании УЗ-волны на границу раздела двух сред происходят ее преломление и отражение. При этом соотношение между интенсивностями падающей, прошедшей и отраженной волн зависит как от формы границы раздела, так и от физических свойств пограничных сред. Параметром, характеризующим реакцию среды на акустическое возмущение, является акустический импеданс, или волновое сопротивление (отношение звукового давления в бегущей плоской волне к колебательной скорости частиц среды).

Применение ультразвука с целью диагностики основано на его свойстве распространяться в биологических тканях с постоянной и характерной для данной ткани скоростью и на оценке отражения и затухания УЗ-волн при их прохождении через гетерогенную среду. Основная особенность УЗ-диагностики - возможность получения информации о мягких тканях, даже незначительно различающихся по плотности. Так как биоткани представляют собой совокупность акустически разнородных сред, при прохождении УЗ-волны на границу раздела двух сред происходят ее преломление и отражение. При этом соотношение между интенсивностями падающей, прошедшей и отраженной волн зависит как от формы границы раздела, так и от физических свойств пограничных сред.

Величина отражения ультразвука на зеркально гладкой поверхности пропорциональна отношению акустических сопротивлений (импедансы) граничащих сред. Луч падающий, отраженный и перпендикуляр к границе раздела лежат в одной

плоскости, а угол отражения равен углу падения. Чем больше различаются импедансы пограничных сред, тем большая часть падающей волны отражается. Распространяющийся в жидкости или твердом теле ультразвук почти полностью отражается от границы раздела этих сред с газом. На явлении отражения УЗ-волн основано определение топографии нормальных и патологически измененных биосред, а также их визуализация.

Наряду с отражением на границе сред с различным акустическим сопротивлением происходит преломление УЗ-волн, выражающееся в изменении направления их распространения и интенсивности при переходе границы раздела. Отношение синусов углов падения и преломления равно отношению скоростей распространения ультразвука в данных средах. Эффект преломления особенно выражен при наклонном падении УЗ-волн, что может приводить к ошибкам при определении размеров и топографии тканей.

Вблизи плоского излучателя УЗ-волны распространяются в среде в виде пучка, поперечный размер которого близок к площади излучателя. По мере удаления от излучателя происходит постепенное угловое расхождение УЗ-волн, сопровождающееся снижением их интенсивности, пропорциональным квадрату расстояния от излучателя. Это явление, называемое затуханием, обусловлено, во-первых, рассеянием ультразвука на неоднородностях в тканях с выраженной гетерогенностью, во-вторых, поглощением, состоящим в необратимом переходе УЗ-энер-гии в другие формы, в первую очередь тепловую. Превращение УЗ-энергии в теплоту (классическое поглощение), обусловленное сдвиговой вязкостью (внутренним трением) и теплопроводностью среды, пропорционально квадрату частоты УЗ-колебаний, поэтому высокочастотные УЗ-колебания распространяются в средах на

меньшее расстояние; чем низкочастотные. Отсюда — особенности клинического применения: область низких частот используют для исследования через костную ткань, область высоких частот - для визуализации объектов, расположенных близко к поверхности тела [92; 93].

Определение коэффициента затухания играет решающую роль в дифференциальной УЗ-диагностике. При падении акустической волны на объект, размеры которого существенно меньше ее длины, наблюдается явление дифракции, выражающееся в огибании волной этого объекта. Учет данного явления важен при оценке разрешающей способности диагностической УЗ-аппаратуры. С увеличением частоты волны уменьшается ее длина и, следовательно, усиливается ее отражение от малых объектов, благодаря чему можно судить об их наличии.

При распространении в среде одновременно нескольких акустических волн может возникать явление интерференции, заключающееся в локальном усилении или ослаблении результирующей амплитуды колебаний частиц среды. Интерференция может приводить к неравномерному УЗ-воздействию на биоткани, а при диагностике -способствовать появлению артефактов. Однако это же явление используется в акустической голографии и микроскопии, применяемых для визуализации биотканей [94].

Для визуализации малоразмерных структур глаза и орбиты необходимо обеспечить высокое пространственное разрешение с учетом того, что необходимая глубина зондирования ультразвуком невелика. Таким образом, из-за относительно малых размеров глаза (и, следовательно, возможности работать в диапазоне частот выше тех, которые применяются при исследовании протяженных или глубоко залегающих органов) офтальмология несколько выделилась из прочих областей применения ультразвука. Для офтальмологических исследований

разработана специализированная аппаратура, работающая на частотах от 5-15 МГц до 35-100 МГц, причем более низкие значения частот этого диапазона используют для исследования глубоких участков глазницы и заднего отдела глаза, а более высокие частоты эффективны при исследовании его переднего отдела [44; 45; 97]. Современная техника позволяет получать ультразвуковые колебания различной частоты и интенсивности.

Таблица 1

Параметры визуализации, реализуемой с применением современного

ультразвукового оборудования, в зависимости от частоты _излучаемого ультразвука (метода сканирования)_

Тип УЗ сканирования

Традиционное

ультразвуковое

В-сканирование

Частота датчика

до 10-16 МГц

Разрешающая способность*

1 мм - 600 мкм

Глубина зоны визуализации

До 4-6 см

Глазное яблоко и орбита

Иммерсионное В-сканирование

20 МГц

300-200 мкм

До 30 мм

Глазное яблоко

Ультразвуковая

биомикроскопия

(УБМ)

35-100 МГц

60-15 мкм

15-2 мм

Передний отрезок глазного яблока

* - Разрешающая способность - это способность любой системы «различать» близко расположенные цели и представлять их в виде отдельных объектов независимо от того, расположены ли они вдоль или поперек оси УЗ-пучка. Если цели расположены вдоль оси пучка, то разрешающая способность называется осевой. Если поперек, то разрешающая способность называется поперечной.

Параметры визуализации, реализуемой с применением ультразвукового оборудования обусловлены частотой/длиной волны излучаемого ультразвука. В таблице 1 отражена эта зависимость на примере 3-х видов офтальмосканирования: традиционного В-сканирования, иммерсионного В-сканирования и ультразвуковой биомикроскопии. Согласно законам физики, длина ультразвуковой волны обратно пропорциональна частоте излучения. Например, ультразвук с частотой 3 МГц имеет длину волны 0,5 мм в мягких тканях, в то время как длина УЗ волны при частоте 6 МГц равна 0,25 мм. Вместе с тем, чем меньше длина волны, тем выше разрешающая способность ультразвукового аппарата, что позволяет получать более четкое и более детальное изображение на сканограммах. При этом, по мере увеличения частоты излучателя значительно уменьшается зона визуализации сканируемых структур.

Более детальное изложение данных о клиническом применении современных методов УЗ-сканирования изложено в следующих главах диссертации.

2.2.1. Традиционные методы ультразвуковой диагностики

Визуализация с помощью ультразвука «обязана» своим быстрым развитием интенсивным исследованиям в военное время, в частности, исследованиям в области радиолокации, особенно во время второй мировой войны [92]. В 1956 г. G. Mundt и W. Hughes впервые использовали в клинической офтальмологии одномерную эхографию для диагностики и определения локализации внутриглазных опухолей [195]. О возможностях двухмерного ультразвукового сканирования орбиты стало известно в 1958 г. из сообщения G. Baum и I. Greenwood [111]. В течение нескольких последующих десятилетий названные выше методы ультрасонографии завоевали позицию важного диагностического средства в офтальмологии, став настолько распространенными и доступными, что в настоящее время расцениваются как «традиционные методы УЗ диагностики» [94; 145].

В зависимости от способа преобразования эхосигналов и характера воспроизведения информации, диагностические УЗ-системы, в которых реализуется эхоимпульсный метод исследования, делят на несколько режимов. При работе в наиболее простом А-режиме визуализации отраженные сигналы изображаются в виде пиков, при этом можно измерить расстояние между двумя различными структурами. Сама структура в этом режиме не изображается. Одномерная эхография может быть выполнена трансбульбарным, транссклеральным и транспальпебральным методами. При трансбульбарной эхографии пьезопластину диагностического зонда устанавливают на предварительно анестезированные центр роговицы, лимб или преэкваториальные отделы склеры. Ультразвуковой луч пересекает глаз и ткани орбиты, на экране дисплея отображается А-эхограмма - одномерная зависимость амплитуды эхо-сигнала от времени (рис.1).

В клинической практике ультразвуковое исследование в А-режиме используется для:

• эхобиометрии: например, измерения длины оптической оси глаза (что необходимо не только для расчета силы ИОЛ при планировании катарактальной хирургии, но и для идентификации аномалий рефракции и патологических состояний, сопряженных с изменением длины глаза - осевые аметропии, микрофтальм, нанофтальм, буфтальм, субатрофия глазного яблока и т.д.), а также для определения таких линейных параметров переднего отрезка глаза, как глубина передней камеры и толщина хрусталика; кроме этого, А-сканеры используются для скриннингового выявления объемных процессов в глазном яблоке;

• пахиметрии роговицы (кератопахиметрии) - получения изолированной информации о толщине роговицы.

М-режим (известный также как ТМ-режим), предназначенный для наблюдений за временными эволюциями А-эхограммы, в офтальмологии

(наряду с допплерографней) применяется для исследования кровотока в глазничной артерии и ее ветвях.

В-режим сканирования используется почти во всех современных практических средствах ультразвуковой визуализации и остается основным методом лучевой диагностики в офтальмологии, позволяющим определить топографию глаза и получить информацию о движении его структур. В-сканирование можно рассматривать как тот же А-режим, в котором последовательность импульсов видеосигнала используется для модуляции яркости в плоскости изображения вдоль линии, соответствующей положению оси ультразвукового пучка в сечении объекта в данный момент времени. При возвращениии отраженного эхо-сигнала к датчику производится модулированная по яркости (в соответствии с амплитудой пришедшего эхосигнала) двухмерная реконструкция изображения (2D) в «серой шкале», т.е. все ткани, через которые прошел ультразвуковой луч, получают отображение на экране, называемое изображением или срезом в В-режиме [94]. При быстром чередовании В-срезов получается видеомониторное наблюдение.

Выбор зонда по резонансной частоте диктуется необходимостью достаточного разрешения на нужной глубине в тканях. В связи с этим для исследования ретробульбарных тканей целесообразно использовать зонд с резонансной частотой 5 -10 МГц, так как УЗ-волны данной частоты проникают вглубь ткани не менее чем на 5—6 см. По утверждению Ф.Е.Фридман с соавт. в качестве максимальной резонансной частоты необходимо выбирать такую, которая давала бы возможность «разрешать» расположенные близко друг за другом тканевые структуры переднего отрезка глаза и вместе с тем обеспечивала бы проникновение зондирующего УЗ-импульса к глазному дну и «разрешение» тканевых структур в заднем отрезке глаза, отстоящих друг от друга по глубине не более чем на 0,5 мм. Указанным требованиям соответствует резонансная частота 10 МГц и выше [94].

Основные цели акустического исследования при В-сканировании -выявление патологического очага в глазу и глазнице, уточнение места его расположения, величины и структуры - достигаются путем последовательного применения обзорной, локализационной, кинетической и квантитативной эхографии, дополняющих друг друга. Ультразвуковое исследование в В-режиме используется для визуализации глазного яблока как в условиях сохранения прозрачности оптических сред, так и при наличии их помутнений. С помощью сканирования в В-режиме проводится оценка состояния глазного яблока и орбиты при различных травматических повреждениях (выявление разрывов склеры, обнаружение внутриглазных инородных тел и т.д.), воспалительных процессах, объемных новообразованиях органа зрения, различных аномалиях развития, производится оценка состояния внутриглазных оболочек [47; 62; 75; 85; 88]. Комбинированное использование А- и В-режимов сделало исследование более приемлемым и доступным для анализа, а также повысило его диагностическую значимость.

Появление опции трехмерного сканирования (ЗБ) значительно расширило возможности сканирования в В-режиме. Появилась возможность определения объемных параметров и оценки пространственных взаимоотношений анатомических структур [6]. Комбинированное В-сканирование в 2Б и ЗБ режимах используется, например, в диагностике заболеваний слезной железы [96], в исследовании хрусталика [1] и т.д.

В отдельных случаях, для более детальной визуализации используются и более высокие частоты вплоть до 20МГц. Сканирование осуществляется либо при прямом контакте зонда с глазом, либо через водяной буфер (иммерсионную среду) [155;235].

В 1988 г. С. Сашшщ и М. КеэШп представили результаты использования усовершенствованного режима серой шкалы в сочетании с цветовым доиилеровским картированием (картина на экране

индикатора формируется в соответствии с амплитудой сигнала, полученного от каждой точки). Системы с цветовым кодированием используются для исследования глазной артерии, экстраокулярных мышц и орбитального пространства [120; 194; 223].

Ультразвуковая допплерография в офтальмологии, как метод диагностики, прочно завоевала большую популярность благодаря высокой эффективности и неинвазивности. Метод позволяет оценивать как морфологическое состояние сосудов, так и состояние кровотока по ним. Транскраниальная допплерография благодаря наличию взаимозависимых связей кровеносных систем глаза и мозга дает возможность диагностировать глазные и орбитальные процессы, выявить связь нарушений с сосудистой патологией головы и шеи, открывая новые перспективы в изучении заболеваний глаз с нарушениями гемодинамики.

На сегодняшний день широко применяемые в клинической практике методы ультразвуковой диагностики позволяют проводить многофункциональное (или триплексное) исследование (серошкальное В-сканирование, цветовое допплеровское картирование и/или импульсно-волновую допплерографию) и обеспечивает адекватную визуализацию глазного яблока в целом, сосудов глаза и орбиты, удовлетворяя клиническим потребностям [45; 57; 95].

2.2.2. Словарь терминов, применяемых при анализе сканограмм в ультразвуковой диагностике

Прежде чем перейти к описанию ультразвуковой биомикроскопии, следует дать четкую формулировку ряда понятий, которые имеют употребление в этой области диагностики. Некоторые из ниже приведенных терминов уже были использованы в данной работе, а другие - еще предстоит применить.

Акустическая тень - снижение эхогенности тканей, расположенных кзади от структуры, в которой происходит выраженное затухание

ультразвуковых волн. Противоположностью акустической тени является акустическое усиление.

Акустический луч - пучок ультразвуковых волн (энергии), производимый трансдьюсером (датчиком).

Акустическая плотность - свойство ткани, органа или структуры, определяемое скоростью распространения звука в среде. Акустически плотный материал представляет собой негомогенное вещество, внутри которого имеются многократные, резкие изменения акустического сопротивления. Чем выше скорость распространения звука в среде, тем больше ее акустическая плотность. На сканограммах акустически плотные биологические ткани воспроизводятся появлением большого числа близко расположенных эхо-сигналов и при анализе их обозначают как «эхогенные» или «гиперэхогенные»

Акустическое сопротивление - сопротивление тканей колебаниям частиц, создаваемым ультразвуковыми волнами. Оно равно произведению плотности среды на скорость распространения ультразвуковой волны в среде. Визуализация различных сканируемых частей тела возможна благодаря разнородности акустического сопротивления сред (тканей).

Акустическое усиление - увеличение эхогенности (яркости эхо) тканей, лежащих кзади от структуры, в которой происходит либо очень слабое затухание, либо вообще не происходит затухания ультразвуковой волны, например, в заполненной жидкостью кисте. Противоположностью акустическому усилению является акустическая тень.

Анэхогенный (анэхоидный) - не дающий отражений, эхосвободный. Например, влага передней камеры в норме анэхогенна, так как она не создает внутренних отраженных эхосигналов.

Артефакт - образование, имеющее место на ультразвуковом изображении, не соответствующее, однако, какой-либо анатомической или патологической структуре ни по форме, ни по направлению или расстоянию.

Взвесь (осадок) - эхогенная внутренняя структура различных размеров, формы, с неровным контуром в объемной структуре, содержащей жидкость. Может быть подвижной, изменяющейся при перемене положения тела пациента или при его движении.

Внутренняя эхоструктура - степень упорядоченности или текстура эхосигналов от внутренней части образования, органа или анатомической структуры. Внутреннюю эхоструктуру описывают как гомогенную или гетерогенную.

Разрешающая способность - это важное свойство визуализирующего устройства (прибора), характеризующее способность давать раздельные изображения двух близких друг к другу точек объекта, иными словами, это минимальное расстояние между 2 точками (штрихами), при котором система позволяет воспринимать их раздельно.

Рефлективность, или отражательная способность - это величина, характеризующая свойство отражения — универсальное свойство всех объектов неживой и живой природы. Она свидетельствует о «способности» поверхности тела или границ раздела двух сред отражать падающий на неё поток электромагнитного излучения или упругих волн. Количественная характеристика отражательной способности коэффициент отражения. Чем выше рефлективность ткани, тем ярче создаваемые ею отраженные эхосигналы. Отражательная способность зависит от угла падения и поляризации падающего электромагнитного излучения.

Гиперэхогенный (гиперэхоидный) - таким образом описываются ткани, создающие более яркие отраженные эхосигналы (иначе их называют гиперрефлективными), чем рядом расположенные ткани, т.е. это ткани с высокой акустической плотностью, например склера, пигментный листок радужки (по сравнению со стромой радужки).

Гипоэхогенный (гипоэхоидный) - таким образом описываются ткани, создающие более темные отраженные эхосигналы (иначе их

называют гипоррефлективными), например роговица, некоторые опухоли или жидкости. Необходимо отметить, что жидкость не всегда является гипоэхогенной структурой.

Граница - линия, разделяющая два вида тканей, по-разному проводящих ультразвук, определяемая как зона отражения на поверхности раздела.

Дистальное направление - (от лат. disto — отстою), в анатомии животных и человека пункт, участок тела, более отдалённый от его центра или срединной (медианной) плоскости. При сканировании глазного яблока дистальным обозначали направление, более отдаленное от оптической оси и/или ее проекции на роговице.

Длина волны - длина одного колебания ультразвуковой волны. Обратно пропорциональна частоте и определяет разрешающую способность сканера.

Отражение - изменение направления ультразвуковой волны на границе раздела сред, при этом ультразвуковой луч не проходит через вторую среду. Также известно как «эхо».

Плоскость сканирования - срез тканей, через который проходит ультразвуковой луч.

Помехи изображения - искажение ультразвуковых сигналов отражениями от других тканей или суммой небольших колебаний от прилегающих отражающих структур в рассеивающей среде. В результате артефактное изображение накладывается на нормальную структуру. Этого наложения можно избежать изменением угла наклона датчика.

Рассеивание - отражение и преломление ультразвуковых волн сразу во многих направлениях. Это наблюдается в случае, если отражающий объект меньше длины ультразвуковой волны. В этом случае только небольшая часть передаваемой энергии возвращается в трансдьюсер.

Связывающий агент (контактный гель, иммерсионная среда) -Жидкость или гель, используемые для заполнения пространства между

датчиком и поверхностью сканируемого объекта таким образом, чтобы не оставалось воздушной прослойки, мешающей прохождению ультразвука.

Солидная - описание структуры, не содержащей жидкости или пустот, например солидная опухоль. При этом будет определяться внутренняя эхоструктура и умеренное ослабление ультразвукового луча.

Трансдьюсер (датчик) - часть ультразвуковой установки. Трансдьюсер преобразует электрическую энергию в энергию ультразвуковой волны, проходящей через ткани пациента; он также принимает отраженные волны и преобразует их вновь в электрическую энергию. Трансдьюсер, часто называемый датчиком, соединен с ультразвуковым сканером (генератором и монитором) гибким кабелем.

Частота излучателя - число полных ультразвуковых волн в одну секунду. Для диагностического ультразвука данное число выражается в мегагерцах. 1 мегагерц (МГц) = 106 Гц = 106 волн в 1 сек.

Эхография - (echography) - применение ультразвуковых волн для изучения и определения местоположения органов и структур внутри тела человека.

Эхограмма - изображение, полученное методом эхографии, или спектрально-временное представление звука графически. Также эхограмму называют сонограммой, или сканограммой.

Эхоструктура смешанной эхогенности - структура, включающая солидный и жидкостной компоненты. Ультразвуковое изображение имеет неоднородную (негомогенную) эхоструктуру, т.е. визуализируются участки повышенной, пониженной эхогенности а также анэхогенные зоны (гипер- и гипо- и/или анэхогенные компоненты).

2.2.3. Высокочастотная иммерсионная ультразвуковая биомикроскопия

В 1990 году Charles Pavlin с соавторами сообщили о разработке метода ультразвуковой биомикроскопии, предназначенного для микровизуализации переднего отрезка глаза [200]. Термин «ультразвуковая биомикроскопия» был предложен авторами метода в связи с тем, что, подобно оптической биомикроскопии, разработанная ими новая технология обеспечивала прижизненную (in vivo) визуализацию тканей глаза с очень высоким (микроскопическим) разрешением (акустическая микроскопия). Такой уровень детализации структур с микронной точностью ранее был доступен только при изучении препаратов (in vitro). По мнению авторов метода, благодаря анатомо-топографическим особенностям, требующим для визуализации неглубокого проникновения ультразвуковых волн высокой частоты, глаз, является идеальным органом для применения ультразвуковой биомикроскопии. Высокочастотное сканирование в диапазоне от 35 до 100 МГц, которое лежит в основе ультразвуковой биомикроскопии, дает возможность визуализации значительно меньшей зоны в сравнении с традиционным В-сканированием - только передний преэкваториальный отрезок глаза - глубина сканирования от 15 до 2мм. Это связано с волновой природой ультразвука и особенностями его распространения в живых тканях согласно законам физики, о чем было изложено выше. Наибольшее значение для ультразвуковой визуализации при УБМ (также как и для сканирования с применением традиционных методов) имеют такие параметры как ослабление (затухание), отражательная способность и скорость распространения ультразвуковых волн. Математические расчеты, проведенные С.Pavlin с соавторами с учетом того, что распространение ультразвука подчиняется фундаментальным законам преломления и отражения, и в согласии с классической дифракционной теорией, показали, что при излучении в диапазоне частот от 40 до 80 МГц

может быть достигнуто разрешение в пределах 20- 80 мкм. Это, как минимум, в 10 раз превышает разрешающую способность метода традиционного B-сканирования. Поскольку по мере увеличения частоты сканирования почти линейно увеличивается потеря, связанная с ослаблением (затуханием) волн, зона визуализации значительно уменьшается - от 5-15 до 2-4 мм.

Первый коммерческий вариант ультразвукового биомикроскопа (производитель Zeiss-Humphrey Inc, San Leandro, CA) был укомплектован датчиком с частотой излучения 50МГц. Результаты своих клинических исследований авторы метода УБМ отразили в целом ряде статей в различных зарубежных источниках [140; 201; 203; 205; 210; 215; 219], а также в атласе, изданном в 1995 году [211]. C.Pavlin с соавторами в своих публикациях стремились в максимальной степени продемонстрировать диапазон обнаруженных ими возможностей визуализации структур глаза с применением метода УБМ. В большинстве доступных статей, опубликованных в первые годы после появления метода, приведены результаты довольно ограниченного количества исследований по конкретным нозологиям. Более детальный углубленный анализ на основе накопленного опыта был проведен авторами метода в последующие годы для выявления УЗ критериев и изучения параметров структур глаза при оценке гидродинамики, как в норме, так и при глаукоме. C.Pavlin с соавт. предложили метод оценки «степени открытости» угла передней камеры в линейных значениях, а также алгоритм измерений некоторых параметров переднего отрезка глаза, характеризующих как отдельные анатомические структуры, так и их взаиморасположение (трабекуло-цилиарная дистанция, иридоцилиарная дистанция, склеро-радужковый угол, склеро-цилиарный угол, толщина корня радужки и др). Результаты исследований отражены в целом ряде публикаций 1992-2004 гг. [104; 169; 183; 202; 207; 209; 211; 212; 214; 236; 240]. Кроме исследований, посвященных различным аспектам диагностики глаукомы, C.Pavlin с соавт. применяли

УБМ: для оценки изменения конфигурации радужки в процессе аккомодации, индуцирующего развитие синдрома пигментной дисперсии вследствие иридозонулярного трения [208]; для оценки изменений роговицы после эксимерлазерной фотокератэктомии (у 12 пациентов) [206]; для определения положения опорных элементов интраокулярных линз после шовной транссклеральной фиксации (в 17 глазах) [204]; для оценки степени истончения склеры у пациента в результате комбинированной эксцизии меланомы конъюнктивы с криотерапией склерального ложа [237]; для выявления УЗ признаков нарушения связочного аппарата у 18 пациентов с клинически очевидным подвывихом хрусталика по причине псевдоэксфолиативного синдрома, сферофакии, синдрома Марфана, а также травмы, в том числе, хирургической [181; 213].

Метод УБМ постепенно стал внедряться в клиническую практику зарубежных офтальмологов на разных континентах, о чем свидетельствовали публикации офтальмологов, приобщившихся к использованию УБМ. Авторы анализировали результаты исследований с применением ультразвуковой биомикроскопии для различных целей. Например, исследования M.Marraffa с соавт., направленные на оценку воздействия на глаз лазерных вмешательств показали, что потеря средней плотности эндотелиальных клеток обратно пропорциональна расстоянию от иридотомии до эндотелия и склеральной шпоры [186]. G.Mannino с соавт применяли УБМ для оценки результатов фистулизирующих Но:YAG-лазерных вмешательств ab externo (а именно, формирования склеростомы) в 10 глазах пациентов с глаукомой [184].

Аналогичные исследования были проведены и другими авторами: P.Jacobi с соавт., G.Haring с соавт. и др. [152; 163].

J.McWhae с соавт. изучали особенности УЗ картины при формировании функциональной и нефункциональной фильтрационной подушки у 46 пациентов после проведения трабекулэктомии [189].

D.Kazakova с соавт. применяли УБМ для изучения хирургически сформированных путей оттока жидкости в отдаленном периоде после глубокой склерэктомии, когда имела место резорбция имплантированного коллагенового дренажа (43 глаза 32 пациентов). Авторы выявили взаимосвязь между типом фильтрационной подушки и степенью компенсации внутриглазного давления [166]. В доступных источниках встречаются публикации и других исследователей о результатах УЗ оценки хирургического лечения глаукомы (A.Chiou с соавт., G.Marchini с соавт., F.Aptel с соавт., L.Cabrejas с соавт. и другие) [108; 118; 124; 185]

S.Matsumura с соавт. опубликовали результаты изучения УЗ картины изменений в глазах при передне-гиалоидной фиброваскулярной пролиферации, развившейся в 5 глазах пациентов после витректомии по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии [187]. Аналогичные исследования для визуализации изменений структур глаза вокруг зон склеротомии были проведены M.Bhende с соавт., K.Hotta с соавт., V.Hershberger с соат. и другими [113; 154; 157].

D.Doro с соавт. проводили комбинированную диагностику промежуточного увеита с применением сканирования методом УБМ при частоте излучателя 20 и 50 МГЦ [132]. Исследования, проведенные K.Greiner с соавторами у 15 пациентов с парс планитом, показали, что УБМ дает возможность оценивать структурные изменения, имеющие место при парс планите, поэтому может быть применен в диагностике и мониторинге результатов лечения, особенно у пациентов со снижением прозрачности оптических сред [149].

N.Mungan с соавт. обследовали глаза 6 пациентов с нефропатическим цистинозом для выявления УЗ признаков патологических изменений структур глаза, наблюдающихся при этом заболевании. По мнению авторов, изменение (уменьшение) глубины передней камеры и конфигурации цилиарного тела (как при «синдроме плоской радужки»), а также наличие выявленных при гониоскопии

кристаллов в трабекулярной сети являются предпосылками к развитию глаукомы у этого контингента больных [196].

J.Ma с соавт. применяли УБМ для оценки динамических изменений конфигурации и размеров цилиарного тела 68 глаз в норме в условиях аккомодации вблизи. Было выявлено статистически значимое изменение ряда параметров, среди которых увеличение толщины переднего отдела цилиарного тела и длины цилиарных отростков, а также уменьшение ширины цилиарных отростков, расстояния между цилиарными отростками и трабекулой, радужкой, склеральной шпорой, уменьшение линейной ширины угла передней камеры [180].

На «вооружении» отечественной офтальмологии метод УБМ появился после 1994 года. Возможность применения ультразвукового биомикроскопа впервые получили специалисты из МНТК Микрохирургия глаза в г.Москве. Сфера научных интересов, включающая проблемы диагностики глаукомы и анализа результатов ее хирургического лечения, отражена в работах Д.Г.Узунян и Х.П.Тахчиди с соавторами [79; 80; 82; 86]. В своих работах авторы использовали УБМ для выявления симптоматики псевдоэксфолиативного синдрома. При оценке результатов хирургического лечения глаукомы определяли акустические критерии фибропластического процесса у больных в зоне антиглаукомных операций, на основе которых прогнозировали стабильность полученных результатов. Д.Г.Узунян с коллегами достаточно детально изложили возможности УБМ для оценки параметров хирургически сформированного дренажного пути.

Исследования А.А.Саруханян, посвященные изучению анатомо-топографических особенностей переднего сегмента глаза методом УБМ при катаракте в сочетании с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, показали, что увеличение толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений приводит к сокращению линейных и угловых параметров, определяемых при УБМ исследовании,

и тем самым, создает благоприятные условия для возникновения внутриглазных блоков [70].

В исследованиях У.С.Файзиевой с соавторами УБМ была применена для изучения особенностей анатомического строения переднего отрезка глаза у лиц узбекской национальности, а также оценки клинической значимости выявленных отличительных черт в условиях развития закрытоугольной глаукомы [83].

В отечественных источниках встречаются единичные публикации и других авторов. Так, В.В.Страхов, М.А.Бузыкин, Л.А.Минеева с помощью УБМ проводили оценку аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста и инволюционные изменения у пациентов с пресбиопией [22; 54; 77]. Авторы сообщили о выявлении по данным УБМ существенного уменьшения орбикулярного пространства задней камеры глаза вплоть до его превращения в щелевидное у пресбиопов; о различных изменениях топографии средней и задней порций связок и направления их хода в орбикулярном пространстве задней камеры глаза у молодых и пожилых лиц. Инволюционное уменьшение объема аккомодации, согласно исследованиям, связано с постоянным ростом хрусталика и вызванным этим уменьшением основного рабочего расстояния аккомодации между экватором хрусталика и зубчатой линией сетчатки.

В.В.Страхов с соавт. предприняли интересную попытку изучить у группы добровольцев в возрасте 20-25 лет функциональное состояние аккомодационного аппарата и гидродинамики глаза в покое аккомодации и на медикаментозных моделях напряжения аккомодации вблизь и состояния дезаккомодации [76]. Совокупность данных, полученных в результате ультразвукового и биомикроскопического исследований переднего отрезка глаза, позволила авторам сделать заключение о том, что при напряжении аккомодации вблизь увеличивается отток водянистой влаги через трабекулу и шлеммов канал и уменьшается отток по увеосклеральному пути, а при дезаккомодации, наоборот, уменьшение

' '»'ь - ) ,' и1', , • М. ' ■ ; \ ,,

оттока жидкости по дренажной системе компенсируется увеличением оттока по увеосклеральному пути.

Г.В.Шкребец с соавт. оценивали с помощью УБМ особенности передней и задней камер глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и близорукостью высокой степени [99; 100]. Исследование показало, что одним из патогенетических факторов развития первичной открытоугольной глаукомы при высокой близорукости является изменение анатомо-топографических взаимоотношений структур передней и задней камер глаза врожденного и приобретенного характера.

А.Г.Щуко сообщил о выявленных с помощью УБМ особенностях строения переднего отрезка глаза у пациентов с синдромом пигментной дисперсии, закономерностях изменения объема и конфигурации задней камеры глаза у этих пациентов после лазерной иридэктомии [103]. По утверждению автора после иридэктомии происходит изменение положения радужки, глубина передней камеры остается стабильной, но значительно изменяются конфигурация и площадь задней камеры глаза. Это ведет к тому, что радужка принимает нормальную конфигурацию, прекращается трение в иридозонулярной зоне и ликвидируется обратный зрачковый блок.

Е.Е.Нестерова предложила осуществлять индивидуальный выбор способа хирургического вмешательства у больных с первичной открытоугольной глаукомой, основываясь на клинико-анатомической классификации строения иридоцилиарной зоны, разработанной на основании изучения анатомо-топографических параметров глаз с помощью ультразвуковой биомикроскопии [59].

Таким образом, приведенные результаты, полученные как зарубежными, так и отечественными офтальмологами, убедительно свидетельствуют об очевидных преимуществах метода ультразвуковой биомикроскопии перед всеми существующими методами, заключающихся в возможности прижизненной

визуализации всех анатомических структур переднего отрезка (конъюнктива, роговица, передняя камера, склера, радужка, хрусталик, связочный аппарат, цилиарное тело, передний отдел стекловидного тела), в том числе и в условиях снижения прозрачности оптических сред

Наряду с этим, как в отечественной, так и в доступной зарубежной литературе отсутствуют источники, с достаточной полнотой отражающие информативность и возможности УБМ для диагностики разнообразной патологии, затрагивающей структуры переднего отрезка глаза, отсутствуют четкие рекомендации по алгоритму исследования. Сообщения об использовании метода единичны, зачастую носят описательный характер, затрагивают ограниченную частную патологию (преимущественно посвящены анализу параметров структур глаза при глаукоме или оценке результатов ее хирургического лечения), что недостаточно для активного внедрения метода в широкую клиническую практику. На наш взгляд, уникальные возможности УБМ и область применения данного метода в диагностике различной патологии, в выборе показаний и технологии хирургических вмешательств, в прогнозировании эффективности и оценке результатов медикаментозного и хирургического лечения различных заболеваний полностью не раскрыты. Все это обусловило необходимость проведения настоящей работы.

Данные литературы, отражающие актуальность визуализации структур переднего отрезка глаза при различной частной патологии,

для целостности восприятия будут изложены в соответствующих разделах диссертации.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Амбарцумян, Асмик Робертовна

Рис.91.Результаты исследования глаз кроликов: а-в, д-и -при проведении УБМ, г - гистологический срез. различные акустические срезы . 1 У 1 ш а б

1 .53 пш в г

Рис. 92. УЗ сканограммы глаз кроликов с различными экспериментально-индуцированными моделями (а-г). Подробности в тексте.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Амбарцумян, Асмик Робертовна, 2013 год

Список литературы

1. Аветисов К.С. Новые подходы к исследованию хрусталика на основе комбинированного ультразвукового метода: Дис. ...канд. мед.наук.- М., 2011.- 129 с.

2. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. Функциональные результаты различных методов коррекции афакии // Вестн. офтальмол.- 2000.- № 4.- С. 12-15.

3. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. Отдаленные результаты коррекции афакии с помощью интраокулярных линз со склеральной фиксацией // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. статей.- М., 2001.-С. 711.

4. Аветисов С.Э., Ворошилова H.A., Иванов М.Н. Оптическая когерентная биометрия // Вестн. офтальмол.- 2007.- №4.- С.46-48.

5. Аветисов С. Э., Егорова Г. Б., Федоров А. А., Бобровских Н. В. Конфокальная микроскопия роговицы. Сообщение 1 // Вестн. офтальмол. -2008.- №3.- С.6-10.

6. Аветисов С.Э., Харлап С.И. Ультразвуковой пространственный анализ состояния глаза и орбиты // Росс, офтальмол. журнал.- 2008. - № 1.- С. 1016.

7. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Оптическая коррекция зрения. - М.: Медицина, 1981.- С. 46-47.

8. Аветисов Э.С., Шапиро Е.И., Бегишвили Д.Г. и др. Ретинальная острота зрения нормальных глаз // Офтальмол. журн. - 1982. - № 1. - С.32-36.

9. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова A.B. Руководство по детской офтальмологии. -М.: Медицина, 1987.- С. 333-335.

10. Алексеев В.Н., Самусенко И.А. Клинико-морфологические изменения в переднем отрезке глаза при экспериментальной глаукоме // Глаукома.-2004.- №4.- С.3-7.

11. Алесеев И.Б., Бабаева A.A. Клинико-функциональные аспекты патогенеза вторичной посправматической глаукомы // Клин, офтальмол. - 2004.- №2.-С.58.

12. Амирян А.Г., Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Возможности современного ультразвукового исследования при внутриглазных опухолях: Сб. трудов юбил.науч-практ. конф.«Достижения и перспективы офтальмоонкологии».-М., 2001.- С.40-42.

13. Андронов А.Г. Комплексная система использования микроэндоскопической техники в интраокулярной офтальмохирургии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.- М., 1999. - 40 с.

14. Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Губкина Г.Л. Применение низкоэнергетического лазерного излучения у пациентов с прогрессирующей близорукостью // Вестн. офтальмол. - 1994. - №3.- С. 1718.

15. Архангельский В. Н. Многотомное руководство по глазным болезням, т. 1, кн. 1.- М.: Медгиз, 1962.- 519 е., 18 л ил.

16. Архангельский В. Н. Глазные болезни: учебник для мед.ин-тов.- Изд. 2-е, испр. и доп.-М.:Медицина, 1969.- 344 е., 17л.: ил.

17. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Клиническая корнеотопография и аберрометрия-М., 2008 - 167 с.

18. Бездетко П.А. Переузник Ю.Ф., Соболева И.А., Шкиль Е.А. Случаи семейного ретиношизиса в двух поколениях // Офтальмол. журн.- 1991.-№4.- С.250-251.

19. Боброва Н.Ф. Классификация и тактика хирургического лечения сочетанных травм переднего отдела глаза у детей // Офтальмол. журн. -1992,-№2.- С.91-95.

20. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты,- М.: Медицина, 1993. -239 с.

21. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. и др.; под ред. А.Ф.Бровкиной. Офтальмоонкология: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2002.- 424 с.:ил.

22. Бузыкин М.А. Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2004.- 24 с.

23. Вальский В.В. Компьютерная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения заболеваний органа зрения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1998.- 28 с.

24. Варданян К.Л., Васильевская Е.А., Кузьмина Т.С. и др. Конфокальная сканирующая лазерная микроскопия - современный неинвазивный метод оценки морфо-функционального состояния кожи // Росс. журн. кожн. и венерич. болезней. - 2009.- № 1.- С. 45-50.

25. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили O.A. Клиническое исследование глаза с помощью приборов.- Ленинград.: Медицина, 1971.- ил., 328 с.

26. Волков В.В. О современных тенденциях в определении задач хирургической обработки травм глаза // Офтальмол. журнал.- 1989.-Ж7.-С.286-287.

27. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. -М.: Медицина, 1995.- 225 с.

28. Гундорова P.A., Петропавловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза.- М.: Медицина, - 1975.- 312 с.

29. Гундорова P.A., Малаев A.A., Южаков A.M. Травмы глаза.- М.: Медицина, 1986.-368 е., ил.

30. Гундорова P.A., Кодзов М.Б., Джанелидзе И.В. Значение ультразвуковых исследований в интраоперационной диагностике инородных тел // Клин, офтальмол.- 2004.- №3.- С. 112-113.

31. Егорова Э.В., Иошин Н.Э. Клинико-функциональные результаты имплантации коллагеновых линз в отсутствие задней капсулы // Актуальные проблемы офтальмологии: Мат. конф. по офтальмологии.-Уфа.- 1996. - С. 23 - 28.

32. Ермакова H.A. Общие представления о патогенезе увеитов // Клин, офтальмол.- 2003.- №4.- С. 141-143.

33. Ермакова H.A. Классификация и клиническая оценка увеитов // Клин, офтальмол.- 2003.- №4.- С.146-149.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41,

42,

43,

44,

45

46

47

48

49

50

51

Журавель В.Г. Оптика и морфология кожи // Вести, дерматол. и венерол. -1997.-№2.-С. 8-11.

Зайцева Н.С., Кацнельсон JI.A. Увеиты.- М.: Медицина.- 1984.- 318 с. Зальцман М. Анатомия и гистология человеческого глаза в нормальном состоянии, его развитие и увядание: Пер. с нем. Л. И. Сергиевского, с предисл. А. А. Маклакова. -М.: Типо-лит. - 1913. - XI, 252 с. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М.:2003.-165с., ил. Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г. Опухоли сосудистого тракта глаза.- М.: Последнее слово, 2003.- 456 е., ил.

Зубарева Л.Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.- М., 1993.-28 с.

Зубарева Л.Н. Имплантация ИОЛ в хирургии травматической катаракты у детей // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. трудов -М., 2000.- С. 24-27.

Иошин И.Э., Соболев Н.П., Алиев Э.Г. «Способ определения степени децентрации искусственного хрусталика глаза» // Патент РФ №2004100947 от 16.01.2004 - Бюл. «Изобретения. Полезные модели». - 2007. - № 19. Кански Д. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход: Пер. с англ.. - М.: Логосфера, 2006. - 744 е.: ил.

Катаев М.Г., Оруджов Н.З. Перспективы метода динамометрии мышцы леватора при птозе верхнего века // Росс, педиатрич. офтальмол. - 2008. -№4.-С. 19-21.

Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология: 1-е издание -М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2002 - 120 е., ил.

Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 2001. -32 с. Киселева Т.Н., Харлап С.И., Кравчук Е.А. Особенности гемодинамики глаза и орбиты кролика по данным современных ультразвуковых методов исследования // Рефр. хирургия и офтальмол.- 2005.- №4.- С. 53-56. Коротких С.А., Бобыкин Е.В., Степанянц А.Б., Пудов В.И. Комплексная диагностика осколочных травм глаза и орбиты // Вестн. офтальмол.- 2008. -№6.- С. 17-21.

Кочергин С.А., Шургая А.Т. Имплантация ИОЛ в ходе первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока // Рефр. хирургия и офтальмол.- 2006.- № 3.- С. 25-29.

Краснов М.М., Атькова Е.Л., Гудис Э.Д., Дмитриев В.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых заболеваний орбиты // Вестн. офтальмол. - 1989.- №4.- С.55-59.

Кугоева Е.Э. Компьютерная томография при травматических повреждениях орбиты и заболеваниях зрительного нерва: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1985.- 22 с.

Луковская Н.Г., Астахов Ю.С. Ретиношизис. Этиопатогенез, диагностика, клиника, лечение.- Санкт-Петербург, 2008.- 112 с.:ил.

52. Макаров И.А. Объективные квантитативные математические методы анализа изображений в диагностике заболеваний переднего отдела глаза: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 296с.

53. Малюгин Б. Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: Дис. ... д-ра мед. наук - М., 2002.- 298 с.

54. Минеева JI.A. Инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза и их клинические проявления: Дис. ... канд. мед. наук.- Ярославль, 2007.- 145с.

55. Миронов А.Ф. Фотодинамическая терапия рака - новый метод диагностики и лечения злокачественных опухолей // Соросовский образовательный журнал. - 1996. - № 8. - С. 33-38.

56. Морозов В.И., Яковлев A.A. Фармакотерапия глазных болезней.- М.: Медицина, 1998.- С. 140-146.

57. Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты: Клиническое руководство. - М.: Издательство РАМН, 2004.- 176 с.

58. Нероев В.В. Разработка системы диагностики и хирургического лечения больных с внутриглазными инородными телами: Дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1998.-326 с.

59. Нестерова Е.Е. Ультразвуковая биомикроскопия в выборе хирургического лечения больных глаукомой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Красноярск, 2010.- 25 с.

60. Обрубов С.А., Беспалюк Ю.Г., Обрубов A.C., Ставицкая Г.В., Иванова А.О., Кузнецова Е.А. Глаз кролика как модель экспериментальных офтальмологических исследований // VIII Всероссийская школа офтальмологов: Сб. науч. трудов. - М., 2009. - С. 417-418.

61. Офтальмология. Национальное руководство / Под ред. С.Э.Аветисова, Е.А.Егорова, Л.К.Мошетовой, В.В.Нероева., Х.П.Тахчиди - М.-.ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 944 с.

62. Панова И.Е., Авдеева О.Н., Варнавская Н.Г., Прокопьева М.Ю., Ермак Е.М., Садретдинова Э.Р. Современные методы диагностики в оценке течения воспалительных и дистрофических заболеваний глаз // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. 2009.- Т. 160., № 27.- С. 84-88.

63. Пантелеева О.Г., Амирян А.Г. Дистанционная термография в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей орбиты // VII Съезд офтальмологов России: Тез. докл.- М., 2000.- С. 119-120.

64. Пачес А.И., Бровкина А.Ф., Зиангирова Г.Г. Клиническая онкология органа зрения.- М.: Медицина, 1980.- 328 е., ил.

65. Паштаев Н.П. Классификация дислокаций хрусталика, современная тактика лечения. Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки.- М., 1986.- С.34-37.

66. Петрова Г.А, Дерпалюк E.H., Гладкова Н.Д. и др. Оптическая когерентная томография в прижизненной диагностике дерматозов и мониторинге

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74,

75,

76

77,

78

79

80

81

82

структурных изменений кожи // Росс. журн. кожн. и венерич. болезней. -2005.-№3.-С. 16-23.

Практическое руководство по физико-химическим методам анализа, под ред. И.П. Алимарина и В.М. Иванова.- М., 1987.- С. 5. Применение ультразвука в медицине: Физические основы: Пер. с англ., Под ред. К.Хилла.- М.: Мир, 1989.- 568 е., ил.

Резайкин А.В.Ю Кубанова A.A., Резайкина A.B. Неинвазивные методы исследования кожи //Вестн. дерматол. и венерол.- 2009.- № 6.- С. 28-32. Саруханян A.A. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007.-28с.

Сенченко Н.Я. Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции постгравматической и послеоперационной афакии у детей: Дис. ... канд. мед. наук.- Иркутск, 2005.-157 с.

Слонимский Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных: Дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1994. -281с.

Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения человека: Изд. 2-е, перераб. и доп. - Спб.: «Ольга», 1997.- 144 с.

Степанов A.B., Зеленцов С.Н. Контузия глаза.- СПб.:«Левша. Санкт-Петербург», 2005.- 104 с.

Степанянц А.Б. Ультразвуковая диагностика осколочной травмы глаза // Вестн. офтальмол.- 2008.- № 6.- С. 53-57.

Страхов В.В., Суслова А.Ю., Бузыкин М.А. Аккомодация и гидродинамика глаза // Клин, офтальмол.- 2003.- № 2. - С. 52-55.

Страхов В.В., Бузыкин М.А., Минеева Л.А. Инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза человека по данным ультразвуковой биометрии и биомикроскопии // Вестн. офтальмол.- 2007.- № 4.- С.32-35. Тамарова P.M. Оптические приборы для исследования глаза.- М.: Медицина, 1982.- 176 е., ил.

Тахчиди Х.П, Ходжаев Н.С., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Овчинникова A.B. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке стабилизации хирургически сформированного дренажного пути и формирования дополнительных механизмов оттока после непроникающей глубокой склерэктомии // Глаукома. - 2006. - № 4. - С. 16-24.

Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента.- М.: Изд.центр «Микрохирургия глаза», 2007.- 128 е., ил.

Тахчиди Х.П., Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Кишкин Ю.И. Флюоресцентная ангиография в офтальмохирургии. - М, 2007. - 312 е., ил.

Тахчиди Х.П., Узунян Д.Г., Егорова Э.В., Ходжаев Н.С., Овчинникова A.B. Ультразвуковая биомикроскопия дренажной системы, созданной неперфорирующей глубокой склерэктомией (НГСЭ), при отсутствии

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89,

90,

91

92,

93

94

95

96

97

98

компенсации офтальмотонуса в ранние сроки после операции // Офтальмохирургия. - 2007. - № 2. - С. 50-56.

Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С. Диагностика методом ультразвуковой биомикроскопии системы внутриглазных блоков при закрытоугольной глаукоме у лиц узбекской национальности на фоне псевдоэксфолиативного синдрома // Глаукома. - 2008. - № 2.- С. 15-20. Травмы глаза: под общ. ред. Р.А.Гундоровой, В.В.Нероева, В.В.Кашникова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 560 с.

Тухбатуллин М.Г., Гайнутдинова Р.Ф. Комплексная ультразвуковая диагностика флегмоны орбиты // Ультразв. и функц. диагностика.- 2009. -№ 3.- С. 104-111.

Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии: Дис. ... канд мед.наук.- М., 2007.150 с.

Утц С.Р. Новые оптические методы диагностики и лазеротерапии в дерматологии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.- М., 1998.- 33 с. Фазылов A.A., Каюмова P.P., Исламов З.С., Алимов P.P. Комплексное ультразвуковое исследование при объемных новообразованиях органа зрения // Ультразв. и функц. диагностика.- 2008. - № 3.- С. 91-97. Федоров С.Н., Егорова Э.И., Иоффе Д.И. Результаты интраокулярной коррекции афакии после удаления травматической катаракты у детей // Веста, офтальмол.- 1983. - №6. - С.15-17.

Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика.- М., 1991.- 244 с, ил.

Федоров С.Н., Кишкина В.Я., Семенов А.Д. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии - М., 1993- С. 192-204. Физика визуализации изображений в медицине: В 2-х томах. Т.1: Пер. с англ./Под ред. С.Уэбба.- М.: Мир, 1991. - 408 е., ил.

Физика визуализации изображений в медицине: В 2-х томах. Т.2: Пер. с англ./Под ред. С.Уэбба.- М.: Мир, 1991. - 408 е., ил.

Фридман Ф.Е., Гундорова P.A.., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии.-М.: Медицина, 1989.- 256 е., ил.

Харлап С.И. Биометрические соотношения и гемодинамические характеристики сосудистой системы глаза и орбиты в норме и при патологии по результатам современных методов ультразвукового клинического пространственного анализа: Дис. ... д-ра мед. наук.- М., 2003.- 294с.

Харлап С.И., Насникова И.Ю., Маркосян А.Г., Сафонова Т.Н., Эксаренко О.В., Вашкулатова Э.А. Особенности строения слезной железы в норме и при патологии по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования // Вестн. офтальмол.- 2011.- № 4.-С. 16-24. Ширшиков Ю.К., Харлап С.И. Акустическое B-сканирование с серой шкалой. Вестн. офтальмол.- 1987.-№ 2.- С. 40-42.

Шкребец Г.В., Должич Г.И. Клинико-иммунологические прогностические критерии развития глаукомы при периферическом увейте // Глаукома.-2007.-№2.- С. 28-31.

99. Шкребец Г. В. Уровни ретенции камерной влаги и анатомические особенности задней камеры при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) с близорукостью высокой степени // Клин, офтальмол. - 2010. -№3. - С. 80.

100. Шкребец Г. В., Должич Г. И. Взаимосвязь структур передней и задней камер глаза у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью // Вестн. офтальмол.- 2011.-№ 1.- С.22-24.

101. Шмелева В.В. Катаракта.- М.:Медицина,1981.- 224 е., ил.

102. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза.- М.: Медицина, 1966.- 288 е., ил.

103. Щуко А.Г. Роль изменений задней камеры глаза в патогенезе синдрома пигментной дисперсии // Клин, офтальмол. - 2001.- № 4.- С. 164-166.

104. Adam R.S., Pavlin C.J., Ulanski L.J. Ultrasound biomicroscopic analysis of iris profile changes with accommodation in pigmentary glaucoma and relationship to age // Am J Ophthalmol. - 2004.- Vol 138.- P. 652-654.

105. Adams S.T. Pars Plana Cysts //Arch Ophthalmol.- 1957.-Vol 58.-P. 328-330.

106. Allen R.A., Miller D.H., Straatsma B.R. Cysts of the Posterior Ciliary Body (Pars Plana)//Arch Ophthalmol.- 1961.-Vol. 66.- P. 302-313.

107. Anderson R., Beard C. The levator aponeurosis: attachments and their clinical significance // Arch Ophthalmol. - 1977.- Vol. 95 - P. 1437- 1441.

108. Aptel F., Dumas S., Denis P. Ultrasound biomicroscopy and optical coherence tomography imaging of filtering blebs after deep sclerectomy with new collagen implant // Eur J Ophthalmol.- 2009.- Vol. 19.- P.223-230.

109. Avetisov E.S., Khoroshilova-Maslova I.P., Anikina E.B. et al. Applying lasers to accommodation disorders //Laser Physics. - 1995. - Vol.5, №4. - P.917-921.

110. Baikoff G., Lutun E., Wei J., Ferraz C. Anterior chamber optical coherence tomography study of human natural accommodation in a 19-year-old albino // J Cataract Refract Surg.- 2004.- Vol 30.- P. 696-701.

111. Baum G., Greenwood I. The application of ultrasonic locating techniques to ophthalmology // Arch. Ophthalmol.- 1958.- Vol.60.- P. 263-275.

112. Becerra E.M., Saornil M.A., Blanco G., Méndez M.C., Muiños Y., Esteban M.R. Cavitary choroidal melanoma // Can J Ophthalmol.- 2005.- Vol. 40.- P.619-622.

113. Bhende M., Agraharam S.G., Gopal L., Sumasri K., Sukumar В., George J., Sharma Т., Shanmugam M.P., Bhende P.S., Shetty N.S., Agrawal R.N., Deshpande D.A. Ultrasound biomicroscopy of sclerotomy sites after pars plana vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage // Ophthalmology.- 2000.- Vol.107.-P.1729-1736.

114. Bloch-Michel E., Nussenblatt R.B.. International Uveitis Study Group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease // Am J Ophthalmol.- 1987.- Vol.103.- P. 234-235.

115. Breingan P.J., Esaki K., Ishikawa H., Liebmann J.M., Greenfield D.S., Ritch R. Iridolenticular contact decreases following laser iridotomy for pigment dispersion syndrome // Arch. Ophthalmol.- 1999.- Vol. 117.- P. 325-328.

116. Bruun-Jensen J. Fluorescein angiography of the anterior segment // Am J Ophthalmol.- 1969.- Vol.67.-P.842-845.

117. Byer N.E. Clinical study of senile retinoschisis // Arch Ophthalmol.- 1968.-Vol.63.- P.25-33.

118. Cabrejas L., Rebolleda G., Munoz-Negrete F.J., Losada D. An ultrasound biomicroscopy study of filtering blebs after deep sclerectomy with a new acrylic implant // Eur J Ophthalmol.- 2011.- Vol.21.- P.391-399.

119. Campbell D.G. Pigmentary dispersion and glaucoma: a new theory // Arch. Ophthalmol.- 1979.- Vol. 97.- P. 1667-1672.

120. Canning C., Restori M. Doppler ultrasound studies of the ophthalmic artery // Eye.- 1988.- Vol.2.- P.92-95.

121. Chan T.K.J., Talbot J.F., Rennie I.G., Longstaff S., Desai S.P. The application of ultrasonic biomicroscopy in the management of traumatic hypotony // Eye.-

2000.-Vol.14.- P.805-807.

122. Chang S.H.L., Lim G. Secondary pigmentary glaucoma associated with piggyback intraocular lens implantation // J. Cataract Refract. Surg. - 2004. -Vol.30.-P.2219-2222.

123. Char D.H., Miller T., Crawford J.B. Uveal tumor resection// Br J Ophthalmol.-

2001.-Vol. 85 - P.1213-1219.

124. Chiou A.G., Mermoud A., Underdahl J.P., Schnyder C.C. An ultrasound biomicroscopic study of eyes after deep sclerectomy with collagen implant // Ophthalmology.- 1998.- Vol.105.- P.746-750.

125. Collin J.R. A manual of systematic eyelid surgery. 2nd ed. London: Churchill Livingstone - 1989. - P.32-125.

126. Croxatto J.O., Malbran E.S., Lombardi A.A. Cavitary melanocytoma of the ciliary body//Ophthalmologica.- 1984.-Vol. 189.-P.130-134.

127. Dahan E., Salmenson B.D., Levin J. Ciliary sulcus reconstruction for posterior implantation in the absence of an intact posterior capsule // Ophthalmic Surg. -1989.- Vol. 20.- P.776-780.

128. Davis F.A. The Anatomy and Histology of the Eye and Orbit of the Rabbit // Trans Am Ophthalmol Soc.- 1929,- Vol.27.- P. 402-441.

129. Deady J.P., Morell A.J., Sutton G.A. Recognising aponeurotic ptosis // J of Neurol, Neurosurg and Psychiatry. - 1989. - Vol. 52. - P.996-998.

130. Detry-Morel M.L., Van Acker E., Pourjavan S., Levi N., De Potter P. Anterior segment imaging using optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy in secondary pigmentary glaucoma associated with in-the-bag intraocular lens // J. Cataract Refract. Surg. - 2006. - Vol.32. - P. 1866-1869.

131. DeVaro J.M., Buckley E.G., Anwer S., Seaber J. Secondary posterior chamber intraocular lens implantation in pediatric patients // Am. J. Ophthalmol.- 1997.-Vol. 123.- P.24-30.

132. Doro D., Manfre A., Dligianni V., Secchi A.G. Combined 50- and 20-MHz frequency ultrasound imaging in intermediate uveitis // Am J Ophthalmol.-2006.- Vol.141.- Vol.953-955.

133. Duke-Elder S. System of Ophthalmology, vol II. Anatomy of the visual system.-St Louis: cvMorsby, 1970.

134. Eagle R.C.Jr., Font R.L., Yanoff M., Fine B.S. Proliferative endotheliopathy with iris abnormalities. The iridocorneal endothelial syndrome // Arch Ophthalmol.- 1979.- Vol. 97.- P. 2104-2411.

135. Edmunds B., Thompson J.R., Salmon J.F. [et al.]. The National Survey of Trabeculectomy. Early and late complications // Eye. - 2002. - Vol.16.- P. 297303.

136. El-Zawahry M.B., Abdel El-Hameed El-Cheweikh H.M., Abd-El-Rahman Ramadan S. et al. Ultrasound biomicroscopy in the diagnosis of skin diseases // Eur J Dermatol. - 2007.- Vol. 17. - P.469-475.

137. Epstein E. Surgical anatomy of the levator palpebrae incertion // Br J Ophthal.-1962.-Vol. 46.-P.503-509.

138. Eysteinsson T., Jonasson F., Arnarsson A., Sasaki H., Sasaki K. Relationships between ocular dimensions and adult stature among participants in the Reykjavik Eye Study // Acta Ophthalmol Scand.- 2005.- Vol.83.- P.734-738.

139. Fechner P.U., Singh D., Wulff K. Iris-claw lens in phakic eyes to correct hyperopia: Preliminary study // J.Cataract Refract. Surgery.- 1998.- Vol 24.-P.48-56.

140. Foster F.S., Pavlin C.J., Harasiewicz K.A., Christopher D.A., Turnbull D.H. Advances in ultrasound biomicroscopy // Ultrasound Med Biol.- 2000.- Vol.26.-P.l-27.

141. Frueh B.R., Musch D.C. Levator force generation in normal subjects // Trans Am Ophthalmol Soc. - 1990.- Vol. 88.- P. 109-121.

142. Frueh B.R., Musch D.C. Evaluation of levator muscle integrity in ptosis with levator force measurement // Ophthalmology.- 1996.-Vol 103.- P. 244-250.

143. Galatoire O., Touitou V., Heran F., Amar N., Jacomet P.V., Gheck L., Berete-Coulibaly R., Benchekroun S., Morax S. High-resolution magnetic resonance imaging of the upper eyelid: correlation with the position of the skin crease in the upper eyelid // Orbit. - 2007.- Vol.26.- P. 165-171.

144. Gentile R.C., Liebmann J.M., Tello C. et al. Ciliary body enlargement and cyst formation in uveitis // Br.J.Ophthalmol.-1996.- Vol. 80,- P.895-899.

145. Giglio E., Sherman J. Ophthalmic ultrasound as a diagnostic tool // J Am Optom Assoc. - 1979.- Vol 50.- P. 73-78.

146. Goldberg L.H. Basal cell carcinoma // Lancet. - 1996. - Vol. 347, Issue 9002. -P.663-667.

147. Goldberg R.A., Wu J.C., Jesmanowicz A., Hyde J. S. Eyelid anatomy revisited: dynamic high-resolution magnetic resonance images of Whitnall's ligament and upper eyelid structures with the use of a surface coil // Arch Ophthalmol.- 1992.-Vol 110.- P.1598 - 1600.

148. Goldsmith J.A., Li Y., Chalita M.R., et al. Anterior chamber width measurement by high speed optical coherence tomography // Ophthalmology.- 2005.-Vol.112.- P.238- 244.

149. Greiner K.H., Kilmartin D.J., Forrester J.V., Atta H.R.Grading of pars planitis by ultrasound biomicroscopy-echographic and clinical study // Eur J Ultrasound.-2002.- Vol.15.- P. 139-144.

150. Gritzmann N., Hollerweger A., Macheiner P., Rettenbacher T. Sonography of soft tissue masses of the neck // J Clin Ultrasound. - 2002. - Vol. 30. - P. 356373.

151. Gualdi G., Lannilli M., Trasimenti G. Imaging technics in the evaluation of malformations, traumatic and expansive disorders of the orbital region / // Clin.Ther.-1997.-N4.-P. 173-182.

152. Haring G., Behrendt S., Wetzel W. Evaluation of laser sclerostomy fistulas using ultrasound biomicroscopy // Int Ophthalmol.- 1997-1998.- Vol.21.- P.261-264.

153. Herbert H.M., Viswanathan A., Jackson H., Lightman S.L. Risk factors for elevated intraocular pressure in uveitis // J Glaucoma. - 2004.- Vol.13.- P.96-99.

154. Hershberger V.S., Augsburger J J., Hutchins R.K., Raymond L.A., Krug S. Fibrovascular ingrowth at sclerotomy sites in vitrectomized diabetic eyes with recurrent vitreous hemorrhage: ultrasound biomicroscopy findings // Ophthalmology.- 2004.- Vol.111.- P. 1215-1221.

155. Hewick S.A., Fairhead A.C., Culy J.C., Atta H.R. A comparison of 10 MHz and 20 MHz ultrasound probes in imaging the eye and orbit // Br J Ophthalmol.-2004.- Vol. 88.- P. 551-555.

156. Hoffmann K. Gammal S., Matthes U. et.al. Digital 20 mhz sonography of the skin in preoperative diagnosis //Z.Hautarzt. - 1989.- Vol. 64.- P. 851-858.

157. Hotta K., Hirakata A., Ohi Y., Yamamoto R., Shinoda K., Oshitari K., Hida T. Ultrasound biomicroscopy for examination of the sclerotomy site in eyes with proliferative diabetic retinopathy after vitrectomy // Retina.- 2000.- Vol.20.-P.52-58.

158. Hounsfield G.N. Computed Medical Imaging // Nobel Lectures in Physiology or Medicine 1971-1980.- World Scientific Publishing Co., 1992.- p. 568-586.

159. Huber C., Huber A., Gruber H. Three-dimensional representations of corneal deformations from keratotopography data // J Cataract Refract Surg.- 1997.-Vol.23.-P.202-208.

160. Ichinose A., Leibovitch I. Transconjunctival levator aponeurosis advancement without resection of Muller's muscle in aponeurotic ptosis repair // The Open Ophthalmol J.- 2010.- Vol 4.- P.85-90.

161. Izatt J.A., Hee M.R., Swanson E.A., Lin C.P., Huang D., Schuman J.S., Puliafito C.A., Fujimoto J.G. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography // Arch Ophthalmol. - 1994.- Vol. 112.-P. 1584-1589.

162. Jabs D.A., Nusenblatt R.B., Rosenbaum J.T. Standardization of Uveitis nomenclature (SUN) working group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop // Am J Ophthalmol. -2005.- Vol.140.- P.509-516.

163. Jacobi P.C., Dietlein T.S., Krieglstein G.K. Prospective study of ab externo erbium:YAG laser sclerostomy in humans // Am J Ophthalmol.- 1997.-Vol.123.- P.478-486.

164. Jemec G.B.E., Gniadecka M., Ulrich J. Ultrasound in dermatology // Europ J of Dermatol. - 2000 - Vol.10.- P. 492-497.

165. Kanski J.J. Clinical ophthalmology. London:Butterworth-Heinemann, 1989.- P. 129-134.

166. Kazakova D., Roters S., Schnyder C.C., Achache F., Jonescu-Cuypers C., Mermoud A., Krieglstein G. Ultrasound biomicroscopy images: long-term results after deep sclerectomy with collagen implant // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.- 2002.-Vol.240.- P.918-923.

167. Kelly W.M., Paglen P.G., Pearson J.A. et al. Ferromagnetism of intraocular foreign body causes unilateral blindness after MR study// Am J Neuroradiol.-1986.- Vol.105.-P 398-401.

168. Kirkwood B.J., Hendicott P.L., Read S.A., Pesudovs K. Repeatability and validity of lens densitometry measured with Scheimpflug imaging // J Cataract Refract Surg.- 2009.- Vol.35.- P.1210-1215.

169. Kranemann C.F., Pavlin C.J., Trope G.E. Ultrasound biomicroscopy in Sturge-Weber-associated glaucoma // Am J Ophthalmol. - 1998 - Vol 125.- P.l 19-121.

170. Kraus W., Narl-Elias A., Schramm P. Diagnostic progress in malignant melanomas by high-resolution real-time sonography // Hautarzt. - 1985.- Vol. 36.- P. 386-392.

171. Kremmer S.,Schiefer U., Wilhelm H. Mobilization of intraocular foreign bodies by magnetic resonasnce tomography // Klin.Mbl.AugenheiIk.-1996.- Vol. 31.-P.201-202.

172. Laganowski H.C., Kerr Muir M.G., Hitchings R.A.Glaucoma and the iridocorneal endothelial syndrome // Arch Ophthalmol.- 1992.- Vol. 110.- P. 346-350.

173. Langner S., Martin H., Terwee T., Koopmans S.A., Kriiger P.C., Hosten N., Schmitz K.P., Guthoff R.F., Stachs O. 7.1 T MRI to Assess the Anterior Segment of the Eye // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2010.- Vol. 51.- P. 65756581.

174. Lee H.S., Lew H., Yun Y.S. Ultrasonographic measurement of upper eyelid thickness in kiorean children with epicanthus // Korean J Ophthalmol. - 2006.-Vol 20.-P. 79-81.

175. Li S., Wang H., Mu D., Fu J., Wang X., Wang J., Wang N. Prospective evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in Chinese eyes by rotating Scheimpflug camera imaging // Clin Experiment Ophthalmol.- 2010.- Vol.38.- P. 10-14.

176. Liffers A., Vogt M., Ermet H. In vivo biomicroscopy of the skin with high resolution magnetic resonance imaging and high frequency ultrasound // Biomed. Tech. - 2003. - Vol. 48.- P. 130 - 134.

177. Lim H.W., Paik D.J., Lee Y.J. A cadaveric anatomical study of the levator aponeurosis and Whitnall's ligament // Korean J of Ophthalm. - 2009.- Vol. 23 -P. 183- 187.

178. Lois N,. Shields C.L., Shields J.A., Eagle R.C., De Potter P. Cavitary melanoma of the ciliary body. A study of eight cases // Ophthalmology.- 1998.-Vol. 105.-P.1091-1098.

179. Lowe L., Rapini R.P. Never variants and simulants of basal cell carcinoma // J. dermatol. surg. Oncol. - 1991. - Vol. 17, Issue 8. - P. 641-648.

180. Ma J., Chen X.M. Dynamic changes of configuration and position of human ciliary body during accommodation // 2004.- Vol.40.- P.590-596.

181. Macken P.L., Pavlin C.J., Tuli R., Trope G.E. Ultrasound biomicroscopic features of spherophakia // AustN Z J Ophthalmol.- 1995.- Vol.23.- P.217-220.

182. Madroszkiewicz M. Pomiary okulomiodynamometryczne dzwigaczy powiek gornych. // Klin Oczna.- 1980.- Vol. 82.- P.43-44.

183. Mandell M.A., Pavlin C.J., Weisbrod D.J., Simpson E.R. Anterior chamber depth in plateau iris syndrome and pupillary block as measured by ultrasound biomicroscopy // Am J Ophthalmol. - 2003 - Vol 136.-P. 900-903.

184. Mannino G., De Bella F., Bozzoni Pantaleoni F., Pescosolido N., Balacco Gabrieli C. Ultrasound biomicroscopy in the clinical evaluation of ab externo holmium:YAG laser sclerostomies // Ophthalmic Surg Lasers.- 1998.- Vol.29.-P.157-161.

185. Marchini G., Marraffa M., Brunelli C., Morbio R., Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy and intraocular-pressure-lowering mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant // J Cataract Refract Surg.-2001.- Vol.27.-P.507-517.

186. Marraffa M., Marchini G., Pagliarusco A., Perfetti S., Toscano A., Brunelli C., Tosi R., Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy and corneal endothelium in Nd:YAG-laser iridotomy // Ophthalmic Surg Lasers.- 1995.- Vol.26.- P.519-523.

187. Matsumura S., Takeuchi S., Hayashi M., Yamamoto S., Kasai H. Ultrasound biomicroscopic findings of anterior hyaloidal fibrovascular proliferation // Nippon Ganka Gakkai Zasshi.- 1998.- Vol.102.- P.759-763.

188. McMahon M.S., Weiss J.S., Riedel K.G., Albert D.M. Histopatological findings in necroscopy eyes with intraocular lenses // Br. J. Ophthalmol. - 1985 - Vol.69 -P.452-458.

189. McWhae J.A., Crichton A.C, The use of ultrasound biomicroscopy following trabeculectomy // Can J Ophthalmol.- 1996.- Vol.31.- P.187-191.

190. Micheli T., Cheung L.M., Sharma S., Assaad N.N., Guzowski M., Francis I.C., Norman J., Coroneo M.T. Acute haptic-induced pigmentary glaucoma with an AerySof intraocular lens // J. Cataract Refract. Surg. - 2002. - Vol.28. - P. 18691872.

191. Miri A., Al-Aqaba M., Otri A.M., Fares U., Said D.G., Faraj L.A., Dua H.S. In vivo confocal microscopic features of normal limbus // Br J Ophthalmol. -2012.-Vol. 96.- P. 530-536.

192. Mizuno K., Muroi S. Cycloscopy of pseudoexfoliation // Am J Ophthalmol.-1979.- Vol. 87.-P. 513-518.

193. Monnereau L., Barthélémy P. Développement et organisation générale du bulbe de l'œil du Lapin domestique // Revue Méd. Vét.- 2000.- Vol.151.- P.1119-1130.

194. Monteiro M.L., Moritz R.B., Angotti Neto H., Benabou J.E. Color Doppler imaging of the superior ophthalmic vein in patients with Graves' orbitopathy before and after treatment of congestive disease // Clinics (Sao Paulo). — 2011.-Vol. 66.- P.1329-1334.

195. Mundt G.H., Hughes W.F. Ultrasonics in ocular diagnosis // Am.J. Ophthalmol.-1956,- Vol. 41.-P. 488-493.

196. Mungan N., Nischal K.K., Héon E., MacKeen L., Balfe J.W., Levin A.V. Ultrasound biomicroscopy of the eye in cystinosis // Arch Ophthalmol.- 2000.-Vol.ll8.-P.1329-1333.

197. Murphy C.C., Hughes E.H., Frost N.A., Dick A.D. Quality of life and visual function in patients with intermediate uveitis // Br J Ophthalmol.- Vol. 2005.-Vol.89.- P.l 161-1165.

198. Nussenblatt R.B., Palestine A.G. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice. // Year book medical publishers, inc.-Chicago, London. - 1989. - 443 p.

199. Okun E. Pathology in autopsy eyes // Am J Ophthalmol.- I960.- Vol. 50.- P.424.

200. Pavlin C.J., Sherar M.D., Foster F.S. Subsurface ultrasound microscopic imaging of the intact eye // Ophthalmology.- 1990.- Vol. 97.- P.244-250.

201. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Sherar M.D., Foster F.S. Clinical use of ultrasound biomicroscopy // Ophthalmology.-1991.- Vol.98.- P.287-295.

202. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes // Am J Ophthalmol.-

1992.- Vol.113.- P.381-389.

203. Pavlin C.J., McWhae J.A., McGowan H.D., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment tumors // Ophthalmology.- 1992.- Vol.99.-P.1220-1228.

204. Pavlin C.J., Rootman D., Arshinoff S., Harasiewicz K., Foster F.S. Determination of haptic position of transsclerally fixated posterior chamber intraocular lenses by ultrasound biomicroscopy // J Cataract Refract Surg.-

1993.- Vol.19.- P.573-577.

205. Pavlin C.J., Easterbrook M., Hurwitz J.J., Harasiewicz K., Eng P., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy in the assessment of anterior scleral disease. // Am J Ophthalmol.- 1993.- Vol.116.- P.628-635.

206. Pavlin C J., Harasiewicz K., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopic assessment of the cornea following excimer laser photokeratectomy.//J Cataract Refract Surg. 1994.- Vol.20.-P. 206-211.

207. Pavlin C J., Macken P., Trope G., Feldman F., Harasiewicz K., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopic features of pigmentary glaucoma // Can J Ophthalmol. - 1994.- Vol 29.- P. 187-192.

208. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Foster F.S. Posterior iris bowing in pigmentary dispersion syndrome caused by accommodation // Am J Ophthalmol.- 1994.-Vol.ll8.-P.114-116.

209. Pavlin C.J. Ultrasound biomicroscopy in pigment dispersion syndrome // Ophthalmology. - 1994.- Vol 101.- P. 1475-1477.

210. Pavlin C.J. Practical application of ultrasound biomicroscopy // Can J Ophthalmol.- 1995- Vol.30.- P.225-229.

211. Pavlin C.J., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy of the eye. - Springer-Verlag New York.-1995.- 214 p.

212. Pavlin C.J., Buys Y., Pathmanathan T., Trope G. Annular peripheral choroidal detachment after glaucoma surgery // Ophthalmology. - 1997.- Vol 104.-P.1983-1984.

213. Pavlin C.J., Buys Y., Pathmanathan T. Imaging zonular abnormalities using ultrasound biomicroscopy // Arch Ophthalmol.- 1998.- Vol.116.- P. 854-857.

214. Pavlin C.J., Foster F.S. Plateau iris syndrome: changes in angle opening associated with dark, light, and pilocarpine administration // Am J Ophthalmol.-1999.- Vol 128,- P. 288-291.

215. Pavlin C.J., Vasquez L.M., Lee R., Simpson E.R., Ahmed II. Anterior segment optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy in the imaging of anterior segment tumors // Am J Ophthalmol.- 2009.- Vol.147.- P.214-219.

216. Perez-Santonja J.J., Bueno J.L., Zato M.A. Surgical correction of high myopia in phacic eyes with Worst-Fechner myopia intraocular lenses // J Refract Surg.-1997.-Vol.13.-P.268-284.

217. Pignalosa B., Toni F., Liguori G. Pigmentary dispersion syndrome subsequent IOL implantation in PC // Doc Ophthalmol.- 1989.- Vol. 73.- P. 231-234.

218. Rabsilber T.M., Khoramnia R., Auffarth G.U. Anterior chamber measurements using Pentacam rotating Scheimpflug camera // J. Cataract Refractive Surg. -2006. - Vol. 32 - Issue 5. - P.456-459.

219. Radhakrishnan S., Rollins A.M., Roth J.E., et al. Real-time optical coherence tomography of the anterior segment at 1310 nm // Arch Ophthalmol.- 2001.-Vol.119.-P 1179-1185.

220. Ramos B.L.J., Li Y., Huang D. Clinical and research applications of anterior segment optical coherence tomography - a review // Clinical and Experimental Opthalmology.- 2009.- Vol.37.- P 81-89.

221. Richter C.U., Richardson T.M. Pigmentary dispersion syndrome and pigmentary glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 104. - P. 211-215.

222. Rufer F., Schroder A., Arvani M-K. et al. Zentrale und periphere Hornhautpachymetrie - Normevaluation mit dem Pentacam-System // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 2005. -Vol.222. - P.l 17-122.

223. Rusia D. Harris A., Pernic A., Williamson K.M., Moss A.M., Shoshani Y.Z., Siesky B. Feasibility of creating a normative database of colour Doppler imaging parameters in glaucomatous eyes and controls // Br J Ophthalmol. - 2011.- Vol 95.- P.l 193-1198.

224. Sabti K.A1., Raizada S., AbdulJalil T.A1. Cataract surgery assisted by anterior endoscopy // Br. J. Ophthalmol - 2009 - Vol. 93.- P. 531-534.

225. Samples J.R., Van Burkirk E.M. Pigmentary glaucoma associated with posterior chamber intraocular lenses //Am. J. Ophthalmol.- 1985.- Vol. 100.- P. 385-388.

226. Scheie H.G., Yanoff M. Iris nevus (Cogan-Reese) syndrome. A cause of unilateral glaucoma // Arch Ophthalmol.- 1975.- Vol. 93.- P. 963-970.

227. Scott C.T., Holland G.N., Glasgow B.J. Cavitation in ciliary body melanoma // Am J Ophthalmol.- 1997,-Vol. 123.-P.269-271.

228. Sharma A., Basti S., Gupta S. Secondary capsule-supported intraocular lens implantation in children // J. Cataract Refract Surg.- 1997.- Vol. 23.- P.675-680.

229. Sheppard L.B. The anatomy and histology of the normal rabbit eye with special reference to the ciliary zone // Arch Ophthalmol.- 1962.- Vol.67.- P.87-100.

230. Shields J.A., Shields C.L., Eagle R.C. Cavernous hemangioma of the iris // Arch ophthalmol.- 2008- Vol 126.- P.1602-1603.

231. Shulman S., Goldenberg D., Habot-Wilner Z., Goldstein M., Neudorfer M. Optical coherence tomography characteristics of eyes with acute anterior uveitis // Isr Med Assoc J.- 2012.- Vol 14.- P. 543-546.

232. Steinert R., Huang D. Anterior Segment Optical Coherence Tomography, 1st edn. Thorofare, NJ: SLACK Inc., 2008.- 192 p.

233. Stifter E., Sacu S., Benesch T., Weghaupt H. Impairment of visual acuity and reading performance and the relationship with cataract type and density // Invest Ophthalmol Vis Sci.- 2005.- Vol. 46.- P.2071-2077.

234. Taban M., Sears J.E., Singh A.D. Ciliary body naevus// Eye 2007.- Vol 21.-P.1528-1530.

235. Tabatabaei A., Kiarudi M.Y., Ghassemi F., Moghimi S., Mansouri M., Mirshahi A., Kheirkhah A. Evaluation of posterior lens capsule by 20-MHz ultrasound probe in traumatic cataract // Am J Ophthalmol.- 2012.- Vol. 153.- P.51-54.

236. Trope G.E., Pavlin C.J., Bau A., Baumal C.R., Foster F.S. Malignant glaucoma. Clinical and ultrasound biomicroscopic features // Ophthalmology. - 1994.- Vol 101.-P. 1030-1035.

237. Tucker S.M., Hurwitz J.J., Pavlin C.J., Howarth D.J., Nianiaris N. Scleral melt after cryotherapy for conjunctival melanoma // Ophthalmology.- 1993.-Vol.l00.-P.574-577.

238. Van Beuningen E.G. Diagnostic significance of the slit-lamp gonioscopy in primary chronic glaucoma; measurements of color tone, tissue thickness and of the width of chamber angle // Albrecht Von Graefes Arch Ophthalmol.- 1954.-Vol.156.- P.35-67.

239. Waqar S., McMurray C., Madge S.N. Transcutaneous blepharoptosis surgery -advancement of levator aponeurosis // The Open Ophthalm J.- 2010.- Vol 4.- P.

240. Waheeb S., Feldman F., Velos P., Pavlin CJ. Ultrasound biomicroscopic analysis of drug-induced bilateral angle-closure glaucoma associated with supraciliary choroidal effusion // Can J Ophthalmol.- 2003.- Vol.38.- P.299-302.

241. Wang J, Fonn D, Simpson TL, Jones L. The measurement of corneal epithelial thickness in response to hypoxia using optical coherence tomography // Am J Ophthalmol.- 2002.- Vol. 133.- P.315-319.

242. Wegener A., Laser H. Image analysis and Scheimpflug photography of anterior segment of the eye - a review // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 2001. -Vol.218.-P.67-77.

243. Wilson M.C., Shields M.B. A comparison of the clinical variations of the iridocorneal endothelial syndrome // Arch Ophthalmol.- 1989.- Vol. 107.- P. 1465-1468.

244. Yasukawa T., Suga K., Akita J., Okamoto N. Comparison of ciliary sulcus fixation techniques for posterior chamber intraocular lenses // J. Cataract & Refract. Surgery.- 1998.- Vol.24.- P.840-845.

245. Zimmerman L.E., Fine B.S. Production of hyaluronic acid by cysts and tumors of the ciliary body // Arch Ophthalmol.- 1964.- Vol.72.- P. 365-379.

76-80.