Современные технологии в оптимизации диагностики и лечения больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в периоперационном периоде коронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Лифанова Любовь Сергеевна

• Лифанова Любовь Сергеевна
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Лифанова Любовь Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет: катастрофа XXI века

1.2. Патогенетические аспекты взаимосвязи ишемической болезни сердца и сахарного диабета

1.3. Контроль гликемии: «золотая середина»

1.4. Периоперационная тактика ведения больных сахарным диабетом 2 типа в кардиохирургической практике

1.5. Способы контроля гликемии в периоперационном периоде

1.6. Непрерывная подкожная инфузия инсулина в периоперационном периоде: от научной разработки до клинической практики

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Дизайн исследования

2.3. Методы исследования

2.3.1. Сбор жалоб, анамнеза и особенности осмотра пациентов

2.3.2. Лабораторные методы

2.3.3. Методы контроля гликемии

2.3.4. Стандартная электрокардиография

2.3.5. Холтеровское мониторирование ЭКГ

2.3.6. ЭКГ - проба с физической нагрузкой (тредмил-тест)

2.3.7. Эхокардиография

2.3.8. Селективная коронарография

2.4. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ,

53

3.1. Периоперационная гипергликемия у больных ИБС

3.2. Динамика уровня глюкозы у больных ИБС и СД 2 типа в послеоперационном периоде коронарного шунтирования в зависимости от метода коррекции гипергликемии

3.3. Динамика уровня провоспалительных медиаторов у больных ИБС и СД 2 типа в послеоперационном периоде коронарного шунтирования в зависимости от метода коррекции гипергликемии

3.4. Динамика уровня адипокинов у больных ИБС и СД 2 типа в послеоперационном периоде коронарного шунтирования в зависимости от метода коррекции гипергликемии

3.5. Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде и длительности госпитализации в зависимости от метода коррекции гипергликемии

3.6. Анализ осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от метода коррекции гипергликемии

3.7. Влияние компенсированного сахарного диабета 2 типа на провоспалительный статус больных ИБС

3.8. Влияние компенсированного сахарного диабета 2 типа на ангиогенез у больных ИБС

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Непрерывная подкожная инфузия инсулина как метод контроля гликемии и активности системного воспалительного ответа при проведении операции коронарного шунтирования

4.2. Влияние непрерывной подкожной инфузии инсулина на адипокиновый профиль при проведении операции коронарного шунтирования

4.3. Некоторые особенности провоспалительного статуса и ангиогенеза у больных

ИБС и СД 2 типа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные технологии в оптимизации диагностики и лечения больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в периоперационном периоде коронарного шунтирования»

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в качестве самостоятельного заболевания была описана более 200 лет назад английским врачом Уильямом Геберденом. Современный образ жизни во многом определил рост распространенности ИБС среди трудоспособного населения, который в XXI веке приобрел масштаб пандемии. Известно, что сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) отягощает течение ИБС, при этом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в данной категории больных возрастает в 2-5 раз, что определяет большую медико-социальную значимость. В настоящее время зарегистрировано увеличение заболеваемости СД 2 типа и, по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2035г. количество больных СД 2 типа превысит 592 млн. человек. У пациентов с СД 2 типа часто диагностируют многососудистое поражение коронарного русла, что служит показанием к проведению операции коронарного шунтирования (КШ). В данной категории больных риск развития неблагоприятного исхода выше, чем у пациентов без СД 2 типа. Подобная тенденция, главным образом, обусловлена ухудшением проходимости шунтов, а также прогрессированием атеросклероза нативных артерий в виду плохого контроля гликемии. Таким образом, поиск наиболее эффективных методов коррекции гипергликемии служит одним из стратегически важных направлений в отношении снижения риска развития интра - и постоперационных осложнений, включая смерть. Стоит отметить, что и у пациентов без СД 2 типа также может наблюдаться гипергликемия в послеоперационном периоде вследствие стрессовой реакции организма на хирургическое вмешательство. В условиях гипергликемии страдают барьерные механизмы защиты от инфекционно-воспалительных

агентов, в связи с нарушением функции лейкоцитов, в частности процесса фагоцитоза. Вышеуказанные события способствуют развитию инфекционно-воспалительных осложнений, вследствие которых увеличивается продолжительность пребывания в стационаре и вероятность летального исхода, что приводит к колоссальным экономическим затратам. «Золотым стандартом» для эффективного управления гликемией при выполнении кардиохирургических вмешательств, в частности, операции коронарного шунтирования служит интенсивная внутривенная инсулинотерапия. Однако существуют некоторые ограничения и недостатки при использовании данного метода. Строгий контроль гликемии повышает риск развития гипогликемических событий и увеличивает летальность в данной группе пациентов. При использовании в периоперационном периоде привычных алгоритмов контроля уровня глюкозы (один раз в 1-3 часа) гипо - и гипергликемические состояния могут быть нераспознанными, что ведет к неадекватной коррекции дозы инсулина. В настоящее время применение устройств непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) позволяет проводить более тщательный контроль гликемии, в том числе в интра- и послеоперационном периоде у больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство. С помощью современных технологий представляется возможным не только эффективный контроль уровня глюкозы, но и своевременное предотвращение развития гипо- и гипергликемии и обеспечение диапазона допустимых значений уровня глюкозы с помощью помповой системы подачи инсулина.

Учитывая все вышеизложенное, целью диссертационной работы служит: оценка эффективности периоперационного управления гликемией у больных ИБС и СД 2 типа при использовании систем непрерывного мониторирования уровня глюкозы и инфузии инсулина для снижения риска послеоперационных осложнений.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности гликемического профиля у больных ИБС с СД 2 типа и без СД 2 типа при выполнении операции коронарного шунтирования.

2. Сравнить эффективность контроля гликемии при непрерывной подкожной инфузии инсулина (НПИИ) с учетом данных НМГ и при внутривенном болюсном введении инсулина согласно внутрибольничному протоколу без учета данных НМГ в интра - и раннем послеоперационном периодах.

3. Выявить преимущества выбора метода контроля и коррекции гипергликемии (НПИИ с учетом данных НМГ или внутривенное болюсное введение инсулина согласно внутрибольничному протоколу без учета данных НМГ) в снижении риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования и оценить влияние этих методов на провоспалительный статус и адипокиновый профиль.

4. Проанализировать и сопоставить отдаленные результаты (через 12 месяцев) у больных ИБС и СД 2 типа, которым проводилась НПИИ с учетом данных НМГ и внутривенное болюсное введение инсулина согласно внутрибольничному протоколу без учета данных НМГ.

Научная новизна

• В представленной работе впервые доказана эффективность и безопасность непрерывной подкожной инфузии инсулина с учетом данных НМГ по сравнению с внутривенным болюсным введением инсулина согласно стандартному внутрибольничному протоколу без учета данных НМГ в периоперационном периоде коронарного шунтирования.

• Обосновано преимущество режима непрерывной подкожной инфузии инсулина с учетом данных НМГ в уменьшении частоты развития посткардиотомного синдрома ввиду снижения активности системной провоспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования.

• Впервые продемонстрировано влияние непрерывной подкожной инфузии инсулина на адипокиновый профиль пациентов в послеоперационном периоде коронарного шунтирования и сформирована гипотеза о предотвращении чрезмерного введения инсулина в результате более тщательной коррекции его дозы при непрерывной подкожной инфузии. Практическая значимость

1. Полученные результаты позволили рекомендовать для практического использования непрерывную подкожную инфузию инсулина с учетом данных непрерывного мониторирования уровня глюкозы в качестве безопасного и эффективного метода коррекции гипергликемии у больных с высоким риском развития гипер- и гипогликемический событий в послеоперационном периоде коронарного шунтирования.

2. Применение непрерывной подкожной инфузии инсулина с учетом данных непрерывного мониторирования уровня глюкозы в клинической практике приводит к снижению частоты развития посткардиотомного синдрома в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования и длительности госпитализации, что имеет положительный клинический и экономический эффект.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

«Диабет не болезнь, а образ жизни. Болеть диабетом - все равно, что вести машину по оживленной трассе - надо знать правила движения»

Мишель Бергер

1.1. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет: катастрофа XXI века

Ишемическая болезнь сердца по-прежнему остается ведущей причиной смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения более 80% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода [24]. В развивающихся странах урбанизация и индустриализация - неотъемлемые процессы переходной экономики, способствующие изменению образа жизни, в частности более широкому распространению табакокурения, низкой физической активности, неправильному питанию. В настоящее время доказаны новые факторы риска ССЗ: дефицит массы тела при рождении, недостаточное употребление фолиевой кислоты и инфекции, которые чаще всего встречаются среди бедного населения [24]. Одним из традиционных и значимых факторов риска развития ССЗ остается сахарный диабет 2 типа. За последние несколько десятилетий в Российской Федерации наряду с другими странами мира отмечается неуклонный рост распространенности СД 2 типа (Рисунок 1) [3]. На наш взгляд, подобный эпидемиологический тренд связан с ростом продолжительности жизни населения, низкой физической активностью, популярностью быстрого питания.

4,53

3,78

2000 2006 2012 2018 | СД 1 типа СД2типа

Рисунок 1. Рост числа больных СД в РФ, млн человек (Дедов И.И. и др., 2018) [3].

Таким образом, на протяжении длительного времени люди подвергаются воздействию множества факторов риска, что способствует развитию сердечнососудистых заболеваний, лечение которых требует больших экономических затрат. Если учесть тот факт, что ССЗ страдают в основном люди трудоспособного возраста, то государственный бюджет терпит колоссальные убытки. По прогнозам ВОЗ к 2030 году смертность от ССЗ составит около 23,6 миллиона человек, что свидетельствует о возникновении эпидемии ССЗ в XXI веке [24].

1.2. Патогенетические аспекты взаимосвязи ишемической болезни сердца и

сахарного диабета

Как известно, рабочий миокард способен преобразовывать химическую энергию в форме субстратов и кислорода в механическую энергию и тепло. Для полноценной деятельности сердца необходим аденозинтрифосфат (АТФ) -источник энергии для сокращения и фосфокреатин - энергетический резерв клеток. Кардиомиоциты способны вырабатывать АТФ в ходе метаболических

реакций, субстратами для которых служат жирные кислоты, глюкоза, аминокислоты, кетоны и лактат. Однако основные энергетические источники кардиомиоцитов - длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (6090% АТФ) и глюкоза (10-40% АТФ). В норме АТФ вырабатывается в результате реакций цикла Кребса с последующим окислительным фосфорилированием. Затем АТФ посредством облегченной диффузии переносится в область миозина и саркоплазматического ретикулума и гидролизуется с выделением энергии. У больных СД 2 типа отмечается снижение «метаболической гибкости», которая характеризуется способностью организма реагировать на изменение потребности в кислороде при смене вида деятельности или условий окружающей среды [19].

При сахарном диабете снижение чувствительности к инсулину способствует неадекватному подавлению липазы жировой ткани и продукции липопротеинов очень низкой плотности в печени, что приводит к увеличению концентрации свободных жирных кислот (СЖК). Повышенный уровень СЖК не только нарушает сократительную способность и структуру миокарда в результате воздействия липотоксичных молекул (церамид и диацил-глицерин), но и увеличивает продукцию супероксидных радикалов, которые вызывают эндотелиальную дисфункцию. Кроме того, в условиях ишемии возрастает концентрация СЖК, увеличивая потребность миокарда в кислороде, таким образом, замыкается порочный круг. Для того, чтобы предотвратить собственную гибель, кардиомиоцит вынужден выбрать другой субстрат в качестве источника энергии - глюкозу и перейти на более выгодный путь обмена веществ -анаэробный гликолиз. Однако в условиях инсулинорезистентности формируется хроническая гипергликемия и усиливается продукция конечных продуктов гликирования (КПГ), поскольку транспорт глюкозы в клетки, в частности кардиомиоциты, ограничен. КПГ активируют различные провоспалительные факторы транскрипции, ингибирующие КО-синтазу, что повышает образование супероксидных радикалов и способствует прогрессированию эндотелиальной дисфункции [113]. Дальнейшее накопление активных форм кислорода уменьшает экспрессию Са2+-АТФ-азы (SERCA2a) саркоплазматического ретикулума. Са2+-

АТФ-аза (8БКСЛ2а) - фермент, играющий одну из ключевых ролей в гомеостазе кальция, недостаток которого вызывает диастолическую дисфункцию. По данным ряда исследований у больных СД 2 типа отмечалось снижение экспрессии Са2+-АТФ-аза (8БКСЛ2а) в миокарде [81]. Более того, вышеописанные патогенетические механизмы повреждения характерны и для кондуитов (внутренняя грудная артерия, вены), используемых при выполнении коронарного шунтирования, вследствие чего возрастает число неблагоприятных сердечнососудистых событий и реопераций.

Стоит отметить, что в условиях гипергликемии нарушается функция лейкоцитов, что приводит к развитию инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (Рисунок 2) [119].

Рисунок 2. Влияние глюкозотоксичности (рисунок автора)

Известно, что гипергликемия вызывает активацию системного воспалительного ответа, приводящую к увеличению продукции провоспалительных цитокинов, которые способствуют прогрессированию атеросклероза и дестабилизации бляшек, привлекая лейкоциты в очаг поражения и нарушая функцию тромбоцитов [43,95]. Одним из таких ключевых провоспалительных цитокинов служит

хемокин, экспрессируемый и секретируемый Т - клетками при их активации (RANTES). У больных СД 2 типа RANTES принимает участие в индукции процесса хронического воспаления, имеющего определяющее значение в формировании и последующем разрыве атеросклеротической бляшки [132]. Кроме того, избыточный вес, который часто сопутствует сахарному диабету 2 типа ввиду особенностей метаболический нарушений, также провоцирует развитие хронического воспалительного процесса. Адипоциты - источник синтеза множества цитокинов и гормонов, в частности лептина. Лептин способствует атерогенезу, участвуя в привлечении моноцитов к очагу повреждения и трансформации их в «пенистые клетки», а также стимулируя продукцию провоспалительных и проатерогенных цитокинов, что приводит к повреждению структуры и дисфункции эндотелиальных клеток, кардиомиоцитов [80].

Известно, что в норме острый воспалительный ответ сигнализирует о защитном ответе организма на хирургическое вмешательство, при котором вырабатываются провоспалительные маркеры острой фазы, главным образом, С- реактивный белок (СРБ). СРБ влияет на процессы инициации эндотелиальной дисфункции, активируя макрофаги и увеличивая продукцию молекул клеточной адгезии, что, в конечном итоге, повышает риск развития сердечно-сосудистых событий [21]. Кроме того, при выполнении хирургического вмешательства у пациентов без сахарного диабета может развиться стрессовая гипергликемия. Если уровень глюкозы превышает допустимые значения, то проводят инсулинотерапию. Инсулин не только служит ключевым звеном в регуляции углеводного обмена, но и обладает рядом протективных свойств. Под действием инсулина уменьшается провоспалительный ответ, блокируется процесс апоптоза, активность провоспалительных факторов транскрипции, синтез фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-6, Е-селектина и молекул межклеточной адгезии 1 -го типа. Кроме того, инсулин снижает агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилатацию, воздействуя на NO-синтазу. По данным некоторых исследований выявлено, что

инсулин в составе кардиоплегического раствора способствует снижению уровня свободных радикалов кислорода, СРБ и молекул адгезии [83].

Учитывая неблагоприятное воздействие гипергликемии на сердечно -сосудистую систему, опосредованное различными патогенетическими механизмами, поиск наиболее эффективного метода ее контроля и коррекции представляется весьма актуальной и, пожалуй, одной из первостепенных задач не только в области эндокринологии, но в смежных с ней дисциплинах -кардиологии и кардиохирургии.

1.3. Контроль гликемии: «золотая середина»

Гипергликемия, как было изложено ранее, ассоциирована с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Уменьшение уровня HbA1c на 1% снижает вероятность развития инфаркта миокарда на 14%, а таких осложнений, как диабетическая нефропатия, ретинопатия и нейропатия на 30% [22,47]. По данным исследования DCCT интенсивный контроль гликемии (HbA1c около 7%) по сравнению со стандартным (HbAlc около 9%) снижал частоту микроваскулярных осложнений на 50-75%, причем спустя 20 лет данная тенденция сохранялась [40,42]. У больных с меньшей продолжительностью СД 2 типа интенсивный контроль гликемии приводил к снижению числа сердечнососудистых событий на 16% [97,123]. Однако по результатам исследований ACCORD, ADVANCE и VADT, в которых участвовали пациенты с длительным течением СД 2 типа (8-11 лет), страдающие ИБС или имеющие несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, при интенсивном контроле гликемии не выявлено значимого уменьшения частоты сердечно-сосудистых событий. В исследовании ACCORD значение HbA1c при интенсивном контроле гликемии составило 6,4%, при стандартном - 7,5%; в ADVANCE 6,5% и 7,3%; в VADT 6,9% и 8,4% соотвественно [115]. В ходе ACCORD строгий контроль

гликемии (снижение уровня HbA1c до 6,4%) по сравнению со стандартным (снижение уровня HbAlc до 7,5%) был ассоциирован с увеличением смертности на 22%, что вызвало преждевременное прекращение данного исследования. При анализе отдаленных результатов ADVANCE не было выявлено достоверных различий в снижении числа сердечно-сосудистых событий при сопоставлении строгого и стандартного контроля гликемии [135]. В исследовании VADT (период наблюдения составил 10 лет) было продемонстрировано уменьшение риска развития сердечно-сосудистых событий при более строгом контроле гликемии, однако, показатели смертности значимо не отличались [61]. Важно подчеркнуть, что в категории больных со строгим контролем гликемии чаще отмечалось развитие гипогликемических состояний [64]. Известно, что у больных СД 2 типа с гипогликемией 3-го уровня (Таблица 1) отмечался высокий риск развития деменции [131]. Так же предотвращение гипогликемии крайне важно в снижении риска развития нарушений ритма сердца и ишемии миокарда.

Таблица 1. Классификация гипогликемии (Agiostratidou и др., 2017) [13]

Критерии

уровень 1 глюкоза < 3,9 ммоль/л и > 3,0 ммоль/л

уровень 2 глюкоза < 3,0 ммоль/л

уровень 3 состояние, сопровождающееся тяжелыми расстройствами деятельности систем органов и требующее терапевтического вмешательства

По результатам исследований DIGAM, ADVANCE и ORIGIN тяжелая гипогликемия повышает частоту летальных исходов и ухудшает прогноз сердечно-сосудистых заболеваний [92, 93,103,]. Согласно Европейским рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям 2019 года следует не допускать развитие гипогликемии (класс I, уровень С). К пациентам пожилого возраста, которые длительно страдают СД 2 типа, имеют сердечно-сосудистые и другие осложнения диабета необходим индивидуальный подход с менее строгим контролем гликемии. Использование систем непрерывного мониторинга гликемии служит эффективным методом в предотвращении развития гипогликемических состояний, однако, чаще всего эти устройства используют у пациентов, страдающих СД 1 типа, в то время как их

применение у больных СД 2 типа мало изучено и требует проведения дальнейших исследований в данной области [17].

1.4. Периоперационная тактика ведения больных сахарным диабетом 2 типа в кардиохирургической практике

У больных СД 2 типа чаще встречается многососудистое поражение коронарного русла, которое носит диффузный характер с вовлечением сосудов мелкого калибра. Учитывая сложное поражение коронарного русла у больных стабильной ИБС и СД 2 типа, необходимо выполнение реваскуляризации миокарда. Показания к оперативному вмешательству изложены в рекомендациях ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018 года (Таблица 2) [96].

Таблица 2. Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов с СИБС или безболевой

ишемией миокарда (Neumann F. и др., 2018) [96].

Наличие ИБС (анатомически и/или функционально) Класс Уровень

Для улучшения прогноза Стеноз ствола >50% I А

Проксимальный стеноз ПМЖВ >50% I А

Двух- или трехсосудистое поражение со стенозом >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) I А

Большая площадь ишемии, определяемая функциональным исследованием (>10% ЛЖ) или инвазивным ФРК I В

Одна функционирующая артерия со стенозом >50% I С

Для уменьшения симптомов Любой гемодинамически значимый коронарный стеноз при наличии лимитирующей стенокардии или её эквивалентов, не отвечающих на оптимальное медикаментозное лечение I А

Согласно Европейским рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям 2019 года выбор метода реваскуляризации миокарда проводится междисциплинарной командой, основываясь на особенностях основного заболевания и наличии сопутствующей патологии, а также с учетом предпочтения самого пациента при условии его полной осведомленности. В целом, по современным представлениям, у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, анатомически соответствующим поражением коронарного русла как для проведения операции коронарного шунтирования, так и для чрескожного коронарного вмешательства, метод коронарного шунтирования предпочтителен при низком риске послеоперационных осложнений [58,101]. Тем не менее, у пациентов с СД и низкой сложностью коронарной анатомии (SYNTAX score <22 баллов), чрескожное коронарное вмешательство может стать альтернативой коронарному шунтированию, поскольку при сравнении данных методов значимой разницы в частоте развития инфаркта миокарда, инсульта и летальных исходов не выявлено [74]. Проведение операции коронарного шунтирования рекомендуется при средней и высокой анатомической сложности (SYNTAX score > 22) (Таблица 3).

Таблица 3. Методы реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа с соответствующим анатомическим поражением коронарного русла и низким риском послеоперационной смертности (Cosentino F. и др., 2019) [34].

Поражение коронарного русла КШ 4KB

Класс Уровень Класс Уровень

Однососудистое поражение

Без проксимального стеноза ПМЖВ IIb С I С

С проксимальным стенозом ПМЖВ I A I С

Двухсосуднстое поражение

Без проксимального стеноза ПМЖВ IIb С I С

С проксимальным стенозом ПМЖВ I В I с

Трехсосудистое поражение

С низкой анатомической сложностью (SYNTAX score 0-22) I A lib А

Со средней и высокой анатомической сложностью (SYNTAX acore >22) I A lib А

Стеноз сгвола левой коронарной артерии

С низкой анатомической сложностью (SYNTAX score 0-22) I A I А

Со средней анатомической сложностью (SYNTAX score 23-32) I A IIa А

С высокой анатомической сложностью (SYNTAX score >32) I A III В

В связи с тем, что сахарный диабет определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, пациенты проходят тщательное предоперационное обследование, которое включает изучение гликемического профиля, в том числе анализ HbA1c, исследование функции почек (уровень креатинина, протеинурия, скорость клубочковой фильтрации), диагностику автономной нейропатии мочевого пузыря и органов желудочно-кишечного тракта (гастропарез, энтеропатия), офтальмоскопию с расширением зрачка, анализ коагулограммы.

При исходно достигнутых целевых значениях гликемического профиля в случае приема больным инсулина короткого и продленного действия накануне операции вводится обычная доза продленного инсулина, только продленного инсулина - дозу уменьшают на 20-50%, препаратов сульфанилмочевины - дозу

уменьшают вдвое, других пероральных сахароснижающих препаратов -производится их отмена и при необходимости назначают инсулин [4]. Ввиду проведения шунтографии в интраоперационном периоде КШ прием метформина прекращают за 48 часов до операции у пациентов с хронической болезнью почек из-за риска развития лактатацидоза и ухудшения функции почек после введения контрастного вещества [34,41].

В настоящее время нет единого подхода к определению целевых значений уровня глюкозы в интра - и раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Данный вопрос остается дискутабельным и служит основанием для проведения дальнейших исследований. Между уровнем глюкозы в периоперационном периоде и 30-дневной летальностью после кардиохирургического вмешательства существует U-образная зависимость: при значении глюкозы < 5,5 ммоль/л и > 12 ммоль/л отмечалась наибольшая частота летальных исходов [29].

Согласно данным исследования NICE-SUGAR при поддержании гликемии в диапазоне от 4,5 до 6,0 ммоль/л наблюдалась более высокая летальность в раннем послеоперационном периоде, чем при уровне глюкозы менее 10 ммоль/л [44,45]. По данным исследования GLUCO-CABG значимой разницы в частоте развития послеоперационных осложнений при сопоставлении двух вышеуказанных диапазонов целевых значений гликемии не выявлено [120]. Стоит отметить, что у больных инсулинпотребным сахарным диабетом 2 типа при выборе более строгого контроля гликемии (уровень глюкозы менее 10 ммоль/л) чаще наблюдалось развитие осложнений в послеоперационном периоде [116].

По данным большинства исследований при сопостовлении мягкого и более строгого контроля гликемии достоверной разницы в частоте развития послеоперационных осложнений не выявлено, однако, при выборе целевого диапазона гликемии от 7,8 до 10,0 ммоль/л наблюдается выраженная тенденция к уменьшению частоты возникновения неблагоприятных событий [87]. Стоит обратить внимание, что при агрессивном контроле уровня глюкозы часто развиваются гипокликемические события. Таким образом, целевой диапазон

гликемии в периоперационном периоде у больных СД 2 типа и без диабета составляет от 8,3 до 10 ммоль/л согласно рекомендациям Европейской ассоциацией торакальных хирургов 2017 (класс I, уровень B) [116]. Для достижения целевого уровня гликемии в периоперацинном периоде рекомендуется использовать непрерывную внутривенную инфузию инсулина (НВИИ) [111]. НВИИ осуществляется посредством инфузомата, при его отсутствии внутривенно капельно. Для НВВИ применяется инсулин ультракороткого или короткого действия. Уровень глюкозы плазмы крови измеряется каждый час до достижения выбранного целевого диапазона в течение четырех часов, затем раз в два часа, после раз в четыре часа. Начальная скорость НВИИ в периоперационном периоде для достижения целевого диапазона гликемии составляет 2-3 Ед/час, при развитии кетоацидоза расчет проводится с учетом массы тела (0,1 Ед/кг массы тела в час), но не больше 15 Ед/ч. Коррекция дозы производится согласно общепринятому алгоритму (Рисунок 3). При выполнении операции коронарного шунтирования начальный алгоритм №2 [4].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лифанова Любовь Сергеевна, 2023 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бокерия Л.А., Георгиев Г.П., Голухова Е.З. Возможности использования генных и клеточных технологий для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. Креативная кардиология Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». 2004; № 3. С. 19-38

2. Голухова Е.З., Магомедова Н.М., Чеботарева Г.Е. Сравнительный анализ динамики гликемии при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце с использованием систем непрерывного мониторирования глюкозы. Сахарный диабет. 2016; 19(1):44-52. ёо1: 10.1434ШМ7710

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2018; 21 (3): 144-59. ёо1: 10.1434ШМ9686

4. Дедов И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом Сахарный диабет. 2019; 22(Б1). ёо1: 10.1434ШМ22Ш

5. Калмович Б, Бар-Даян У, Боаз М, Вайнштейн Дж. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы у пациентов, перенесших кардиохирургические операции. Диабет Технол Тер. 2012; 14 (3):232-8. ёо1: 10.1089 / dia.2011.0154

6. Коненков В.И., Климонтов В.В Ангиогенез и васкулогенез при сахарном диабете: новые концепции патогенеза и лечения сосудистых осложнений. Сахарный диабет. 2012;(4):17-27

7. Лифанова Л.С. Гипергликемия при коронарном шунтировании: методы контроля и коррекции. Креативная кардиология. 2019; 13 (3): 00-0. doi: 10.24022/1997-3187-2019-13-3-00-00

8. Майоров А.Ю., Никонова Т.В., Смирнова О.М. и др. Лечение сахарного диабета типа 1. Cахарный диабет типа 1: реалии и перспективы под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М. Медицинское информационное агентство. 2016; С. 176-251

9. Никода В.В. Бондаренко А.В. Щербакова Г.Н. Кирюшин Д.Н. Лишова Е.А. Непрерывный мониторинг глюкозы у больных после обширных оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. Издание: Анестезиология и реаниматология. 2011; N 5. С.48-51

10. Филиппов Ю.И., Пекарева Е.В., Майоров А.Ю. Некоторые аспекты помповой инсулинотерапии и непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени. Сахарный диабет. 2010; 4: 119-24

11. Aas Anne-Marie, Kristian F. Hanssen, Jens Petter Berg, Per M. Thorsby, and Kare I. Birkeland. Insulin-Stimulated Increase in Serum Leptin Levels Precedes and Correlates with Weight Gain during Insulin Therapy in Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2009; Aug;94(8):2900-6. doi: 10.1210/jc.2008-1005

12. Aerts O, Herman A, Bruze M, Goossens A, Mowitz M. FreeStyle Libre: contact irritation versus contact allergy. Lancet. 2017; 390(10103):1644. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32142-6

13. Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D et al. Standardizing clinically meaningful outcome measures beyond HbA1c for type 1 diabetes: a consensus report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society, JDRF International, The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care. 2017 Dec; 40(12):1622-1630. doi: 10.2337/dc17-1624

14. Agrawal P., Welsh J.B., Kannard B., Askari S., Yang Q., Kaufman F.R. Usage and eff ectiveness of the low glucose suspend feature of the Medtronic Paradigm Veo insulin pump. J. Diabetes Sci. Technol. 2011; 5 (5): 1137-41. doi: 22027307

15. Albisser A.M., Leibel B.S., Ewart T.G. et al. An artificial endocrine pancreas. Diabetes. 1974; Vol. 23. № 5. P. 389-396. doi: 10.2337/diab.23.5.389

16. Allen Natalie, Gupta Anshu. Current Diabetes Technology: Striving for the Artificial Pancreas. Diagnostics. 2019; 9, 31. doi:10.3390/diagnostics9010031

17. American Diabetes Association. Glycemic targets: Standards of Medical Care in Diabetesd 2020. Diabetes Care 2020; 43(Suppl.1):S66-S76 doi: org/10.2337/dc20-S006

18. Ardeshiri Maryam, Faritous Zahra, Haghighi Zahra Ojaghi, Hosseini Shirin and Baghaei Ramin. Effect of Obesity on Mortality and Morbidity After Coronary Artery Bypass Grafting Surgery in Iranian Patients. Anesth Pain Med. 2014; 4(2): e18884. doi: 10.5812/aapm.18884

19. Athithan L., Gulsin G., McCann G., Levelt E. Diabetic cardiomyopathy: Pathophysiology, theories and evidence to date. World J Diabetes. 2019; 10(10): 490510. doi: 10.4239/wjd.v10.i10.490

20. Banack H.R. Kaufman J.S. The obesity paradox: understanding the effect of obesity on mortality among individuals with cardiovascular disease. Prev Med. 2014 May; 62:96-102. doi: 10.1016/j.ypmed.2014.02.003

21. Barbalho S., Toffano R., Bechara M., Quesada K., Oshiiwa M., Mendes C. and Gabaldi M. Association between Hyperglycemia, C-Reactive Protein and Other Risk Factors in Patients at Cardiovascular Risk. Journal of Diabetes Mellitus. 2016; 16-24. doi: 10.4236/jdm.2016.61003.

22. Bartnik M, Ryden L, Malmberg K, Ohrvik J, Pyo"r€ al€a K, Standi E, Ferrari R, Simoons M, Soler-Soler J. Oral glucose tolerance test is needed for appropriate classification of glucose regulation in patients with coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart. Heart. 2007; 93:7277. doi: 10.1136/hrt.2005.086975

23. Battelino T., Phillip M., Bratina N. et al. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011; Vol. 34. № 4. P. 795-800. doi: 10.2337/dc10-1989

24. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart disease and stroke statistics—2019 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2019; 139(10):e56-528. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659

25. Bergenstal R.M., Klonoff D.C., Garg S.K. et al. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (3): 224-32. doi: 10.1056/NEJMoa1303576

26. Blaha J, Mraz M, Kopecky P, et al. Perioperative tight glucose control reduces postoperative adverse events in nondiabetic cardiac surgery patients. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):3081-9. doi: 10.1210/jc.2015-1959

27. Bojar R M. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition. doi: 10.1002/9781444325287

28. Boom DT, Sechterberger MK, Rijkenberg S et al. Insulin treatment guided by subcutaneous continuous glucose monitoring compared to frequent point-of-care measurement in critically ill patients: a randomized controlled trial. Crit Care. 2014;18(4):453. doi: 10.1186/s13054-014-0453-9

29. Boom van den W., Schroeder R.A., Manning M.W., Setji T.L., Fiestan G.-O., Dunson D.B. Effect of A1C and glucose on postoperative mortality in noncardiac and cardiac surgeries. Diabetes Care. 2018; 41 (4): 782-8. doi: 10.2337/dc17-2232

30. Boullu-Sanchis S, Ortega F, Chabrier G, Busch MS, Uhl C, Pinget M, Jeandidier N. Efficacy of short term continuous subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin in poorly controlled, hospitalized, type 2 diabetic patients. Diabetes Metab. 2006; 32:350-7. doi: 10.1016/s1262-3636(07)70290-2

31. Boyle M, Seifert K, Beer K, et al. Guidelines for Application of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (Insulin Pump) Therapy in the Perioperative Period. J Diabetes Sci Technol. 2012; 6: 184-90. doi: 10.1177/193229681200600123

32. Carey PE, Stewart MW, Ashworth L, Taylor R. Effect of insulin therapy on plasma leptin and body weight in patients with type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2003;35(6):372-6. doi:10.1055/s-2003-41360

33. Choudhary P., Shin J., Wang Y., Evans M.L., Hammond P.J., Kerr D. et al. Insulin pump therapy with automated insulin suspension in response to hypoglycemia: reduction in nocturnal hypoglycemia in those at greatest risk. Diabetes Care. 2011; 34 (9): 2023-5. doi: 10.2337/dc10-2411

34. Cosentino F., Peter J. Grant, Victor Aboyans et. al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal. 2019; doi: 10.1093/eurheartj/ehz48

35. Daniel J. Niven, and Henry T. Stelfox. The Normoglycemia in Intensive Care Evaluation: Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) Trial The Normoglycemia in Intensive Care Evaluation: Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) Trial Oxford University Press. 2018; doi: 10.1093/med/9780190467654.003.0048

36. Dandona P, Chaudhuri A, Ghanim H, Mohanty P. Insulin as an anti-inflammatory and antiatherogenic modulator. JACC. 2009; 3;53(5Suppl):S14-20. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.038

37. Danne T, Nimri R, Battelino T, Bergenstal RM et. al. International consensus on use of continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2017 Dec; 40(12):1631-1640. doi: 10.2337/dc17-1600.

38. Danne T., Kordonouri O., Holder M., Haberland H., Golembowski S., Remus K., Bläsig S., Wadien T., Zierow S., Hartmann R., Thomas A. Prevention of hypoglycemia by using low glucose suspend function in sensor-augmented pump therapy. Diabetes Technol. Ther. 2011; 13 (11): 1129-34. doi: 10.1089/dia.2011.0084

39. Desai SP, Henry LL, Holmes SD et al. Strict versus liberal target range for perioperative glucose in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a prospective randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(2):318-25. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.10.070

40. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr. 1994; 125(2):177-88. doi: 10.1016/s0022-3476(94)70190-3

41. Doerr R, Hoffmann U, Otter W, Heinemann L, Hunger-Battefeld W, Kulzer B, Klinge A, Lodwig V, Amann-Zalan I, Sturm D, Tschoepe D, Spitzer SG, Stumpf J, Lohmann T, Schnell O. Oral glucose tolerance test and HbA1c for diagnosis of diabetes

in patients undergoing coronary angiography: the Silent Diabetes Study. Diabetologia. 2011; 54:29232930. doi: 10.1007/s00125-011-2253-y

42. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation, and preliminary results of a long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care. 1999; 22(1):99—111. doi: 10.2337/diacare.22.1.99

43. Esposito Katherine, Nappo Francesco, Marfella Raffaele, et.al. Inflammatory Cytokine Concentrations Are Acutely Increased by Hyperglycemia in Humans Role of Oxidative Stress. Circulation. 2002; 106:2067-2072 doi: 10.1161/01.CIR.0000034509.14906.

44. Finfer S., Chittock D.R., Su S.Y., Blair D., Foster D. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 1283-97. doi: 10.1056/NEJMoa0810625

45. Finfer S, Liu B, Chittock DR, et al. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2012; 367(12):1108-18. doi: 10.1056/NEJMoa1204942

46. Fresa R, Visalli N, Di Blasi V, Cavallaro V, Ansaldi E. Experiences of continuous subcutaneous insulin infusion in pregnant women with type 1 diabetes during delivery from four Italian centers: a retrospective observational study. Diabetes Technol Ther 2013; 15: c328-34. doi: 10.1089/dia.2012.0260

47. Fridman D, Amgad N. Makaryus, John N. Makaryus, Amit Bhanvadia, Erion Qaja, Alina Masters and Samy I. McFarlane. Diabetes and Coronary Artery Disease -Pathophysiologic Insights and Therapeutic Implications. IntechOpen 2015. doi: 10.5772/61875

48. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Starr A.Ann Thorac Surg. 1999 Feb; 67(2):352-60; doi: 10.1016/s0003-4975(99)00014-4

49. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intraoperative hyperglycemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. Mayo Clin Proc. 2005; 80(7):862. doi: 10.4065/80.7.862

50. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(4):233-43. doi: 10.7326/0003-4819-146-4-20070220000002

51. Golukhova E.Z., Chebotareva G.E., Zavalikhina T.V. Impact of tight glycemic control on perioperative outcomes in diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent. A Cardiothoracic Multimedia Journal. 2010. 13 (2):141

52. Gomez AM, Umpierrez GE. Continuous glucose monitoring in insulin-treated patients in non-ICU settings. J Diabetes Sci Technol. 2014; 8:930-6. doi: 10.1177/1932296814546025.

53. Goodin, Tara (27 September 2017). FDA approves first continuous glucose monitoring system for adults not requiring blood sample calibration. U.S. Food and Drug Administration. Retrieved 24 August 2018.

54. Gramlich Y, Daiber A1, Buschmann K2, Oelze M1, Vahl CF2, Munzel T1, Hink U. Oxidative Stress in Cardiac Tissue of Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The Effects of Overweight and Obesity. Oxid Med Cell Longev. 2018. doi: 10.1155/2018/6598326.

55. Guinn TS, Bailey GJ, Mecklenburg RS. Factors related to discontinuation of continuous subcutaneous insulin-infusion therapy. Diabetes Care 1988; 11:46-51. doi: 10.2337/diacare.11.1.46

56. Guy Kositratna De Q. Tran and Thomas Schricke. Perioperative insulin therapy. Asian Biomedicine. 2018; 395-404, eISSN 1875-855X. doi: org/10.1515/abm-2018-0014.

57. Haak T, Hanaire H, Ajjan R, Hermanns N, Riveline JP, Rayman G. Flash glucosesensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes: a multicenter, open-label randomized controlled trial. Diabetes Ther. 2017 Feb; 8(1):55-73. doi: 10.1007/s13300-016-0223-6

58. Hakeem A, Garg N, Bhatti S, Rajpurohit N, Ahmed Z, Uretsky BF. Effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bypass

surgery in diabetics with multivessel coronary disease: comprehensive systematic review and meta-analysis of randomized clinical data. J Am Heart Assoc. 2013; 2(4):e000354. doi: 10.1161/JAHA.113.000354.

59. Halvorson M, Carpenter S, Kaiserman K, Kaufman FR: A pilot trial in pediatrics with the sensor-augmented pump: Combining real-time continuous glucose monitoring with the insulin pump. J Pediatr. 2007; 150:103-5. doi: 10.1016/j.jpeds.2006.08.069

60. Hanaki K, Becker DJ, Arslanian SA. Leptin before and after insulin therapyin children with new-onset type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84:1524-1526. doi: org/10.1210/jcem.84.5.5653

61. Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, et al. VADT Investigators. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Jun 4;372(23):2197-206. doi: 10.1056/NEJMoa1414266.

62. Health Center for Devices and Radiological. Recently-Approved Devices -Freestyle Libre 14 Day Flash Glucose Monitoring System - P160030/S017. 15 December 2018.

63. Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW, et al. Soluble CD40 Ligand in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1104-11. doi: 10.1056/NEJMoa022600

64. Henry N. Ginsberg. The ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Lipid Trial What we learn from subgroup analyses. Diabetes Care. 2011; 34(Supplement 2): S107-S108. doi.org/10.2337/dc11-s203

65. Herman A, Aerts O, Baeck M, et al. Allergic contact dermatitis caused by isobornyl acrylate in Freestyle Libre, a newly introduced glucose sensor. Contact Dermatitis. 2017; 77(6):367-373. doi: 10.1111/cod.12866

66. Hisato Takagi, Takuya Umemoto. Overweight, but not obesity, paradox on mortality following coronary artery bypass grafting for the ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence). J Cardiol. 2016 Sep;68(3):215-21. doi: 10.1016/j.jjcc.2015.09.015

67. Hoedemaekers C.W., Pickkers P., Netea M.G. et al. Intensive insulin therapy does not alter the inflammatory response in patients undergoing coronary artery bypass

grafting: a randomized controlled trial. Crit Care. 2005;9(6):R790-7. doi: org/10.1186/cc3911

68. Holzinger U, Warszawska J, Kitzberger R, Wewalka M, Miehsler W, Herkner H, Madl C. Real-time continuous glucose monitoring in critically ill patients: A prospective randomized trial. Diabetes Care. 2010; 33:467-72

69. Hua J, Chen G, Li H, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional insulin therapy during cardiac surgery: a meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(5):829-34. doi: 10.1053/j.jvca.2011.12.016

70. Hyry HSI, Liippo JP, Virtanen HM. Allergic contact dermatitis caused by glucose sensors in type 1 diabetes patients. Contact Dermatitis, 81(3), 161-166. doi: org/10.1111/cod.13337

71. Ibrahim Michael, Yared Jean-Pierre, Mary Beth Modic and Christian Nasr. Perioperative Glycemic Management in Insulin Pump Patients Undergoing Noncardiac Surgery. USA Current Pharmaceutical Design. 2012; 18, 6204-6214

72. Johnson A., Joel L Parlow, Marlo Whitehead, Jianfeng Xu, Susan Rohland and Brian Milne. Body Mass Index, Outcomes, and Mortality Following Cardiac Surgery in Ontario, Canada. J Am Heart Assoc. 2015; 4(7): e002140. doi: 10.1161/JAHA.115.002140

73. Kamann S, Aerts O, Heinemann L. Further evidence of severe allergic contact dermatitis from isobornyl acrylate while using a continuous glucose monitoring system. J Diabetes Sci Technol. 2018; 12(3):630-633. doi: 10.1177/1932296818762946

74. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, Banning AP, Serruys PW, Mohr FW, Dawkins KD, Mack MJ. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2013; 43(5):1006-13. doi: 10.1093/ejcts/ezt017

75. Kopecky Petr, Mráz Milos, Bláha Jan, Lindner Jaroslav, Svalina Sfepán, Hovorka Roman, and Haluzík Hindawi Martin. The Use of Continuous Glucose Monitoring Combined with Computer-Based eMPC Algorithm for Tight Glucose Control in

Cardiosurgical ICU. Biomed Res Int. 2013; Article ID 186439, 8 pages. doi: org/10.1155/2013/186439

76. Kordonouri O, Hartmann R, Remus K, Bl"asig S, Sadeghian E, Danne T. Benefit of supplementary fat plus protein counting as compared with conventional carbohydrate counting for insulin bolus calculation in children with pump therapy. Pediatr Diabetes. 2012; 13:540-544. doi: 10.1111/j.1399-5448.2012.00880.x

77. Kordonouri O, Lauterborn R, Deiss D.Lipohypertrophy in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002; 25:634-634. doi: 10.2337/diacare.25.3.634

78. Kunihiko Kameda, Toshiro Matsunaga, Naoki Abe, Hiroyuki Hanada, Hiroshi Ishizaka, Hirotsugu Ono, Masayuki Saitoh, Kozo Fukui, Ikuo Fukuda, Tomohiro Osanai. Correlation of oxidative stress with activity of matrix metalloproteinase in patients with coronary artery disease: Possible role for left ventricular remodelling. European Heart Journal. 2003; P. 2180-2185, doi: org/10.1016/j.ehj.2003.09.022

79. Kunzmann Kevin (30 July 2018). FDA Approves 14-Day Freestyle Libre Glucose Monitoring System. U.S. Food and Drug Administration. Retrieved 24 August 2018.

80. La Cava A. Leptin in inflammation and autoimmunity. Department of Medicine. Cytokine. 2017; 98: 51-58. doi:10.1016/j.cyto.2016.10.011.

81. Lacombe VA, Viatchenko-Karpinski S, Terentyev D, Sridhar A, Emani S, Bonagura JD, Feldman DS, Gyorke S, Carnes CA. Mechanisms of impaired calcium handling underlying subclinical diastolic dysfunction in diabetes. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2007; 293: R1787-R1797. doi: 10.1152/ajpregu.00059.2007

82. Lahdentausta L., Leskela J., Winkelmann A. et al. Serum MMP-9 Diagnostics, Prognostics, and Activation in Acute Coronary Syndrome and Its Recurrence. J. of Cardiovasc. Trans. Res. 2018; 11, 210-220. doi: org/10.1007/s12265-018-9789-x

83. Lazar H.L. Glycemic control during coronary artery bypass graft surgery. ISRN Cardiology. 2012; article ID 292490. doi: 10.5402/2012/292490

84. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation. 2004 Mar 30; 109(12):1497-502. doi:10.1161/01.CIR.0000121747.71054.79

85. Lazar HL, McDonnell MM, Chipkin S, et al. Effects of aggressive versus moderate glycemic control on clinical outcomes in diabetic coronary artery bypass graft patients. Ann Surg. 2011; 254(3):458-63. doi: 10.1097/SLA.0b013e31822c5d78

86. Lehto S1, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Cardiovascular risk factors clustering with endogenous hyperinsulinaemia predict death from coronary heart disease in patients with Type II diabetes. Diabetologia. 2000 Feb;43(2):148-55. doi: 10.1007/s001250050023

87. Lozicki A.P. Tight blood glucose control in cardiac surgery patients. Medscape Logo 2018.

88. Marics G., Koncz L., Eitler K. Effects of pH, lactate, hematocrit and potassium level on the accuracy of continuous glucose monitoring (CGM) in pediatric intensive care unit. Italian J. Pediatr. 2015; 41: 17. doi: 10.1186/s13052-015-0122-x

89. Mark J. Rice, Douglas B. Coursin. Continuous Measurement of Glucose. Facts and Challenges. Anesthesiology. 2012; 116:199 -204

90. Matthijs F. Jansen, Maurits R. Hollander, Niels van Royen, Anton J. Horrevoets and Esther Lutgens. CD40 in coronary artery disease: a matter of macrophages? Basic Res Cardiol. 2016; 111: 38. doi: 10.1007/s00395-016-0554-5

91. McDermott Jimmy, Levine Brian, Brown Adam (6 July 2018). FDA Approves Senseonics' Eversense 90-Day Implantable CGM, On-Body Transmitter, and Smartphone Apps. Food and Drug Administration. Retrieved 24 August 2018. www.fda.gov.

92. Mellbin LG, Malmberg K, Waldenstro'm A, Wedel H, Ryden L. Prognostic implications of hypoglycaemic episodes during hospitalization for myocardial infarction in patients with type 2 diabetes: a report from the DIGAMI 2 trial. Heart. 2009; 95(9):721-7. doi: 10.1136/hrt.2008.152835.

93. Mellbin LG, Ryden L, Riddle MC, Probstfield J, Rosenstock J, Diaz R, Yusuf S, Gerstein HC. Does hypoglycaemia increase the risk of cardiovascular events? A report from the ORIGIN trial. Eur Heart J. 2013;34(40):3137-44. doi: 10.1093/eurheartj/eht332

94. Mittal B, Mishra A, Srivastava A, Kumar S, Garg N. Matrix metalloproteinases in coronary artery disease. Adv Clin Chem. 2014; 64:1-72. doi:10.1016/b978-0-12-800263-6.00001-x

95. Monlun M., Rigalleau V., Blanco L., Momammedi K., Blanco P. Chronic Low Grade Inflammation in Type 2 Diabetes—Activation of the Inflammasomes by Circulating Metabolites. American Diabetes Association 79 th Scientific Sessions, June 7-11, 2019

96. Neumann F., Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, et.al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394

97. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117. doi: 10.1016/0168-8227(95)01064-k

98. Olczuk David, Priefer Ronny. A history of continuous glucose monitors (CGMs) in self-monitoring of diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr. 2018; 12(2): 181-187. doi: 10.1016/j.dsx.2017.09.005

99. Oreopoulos A. Padwal R. Norris C.M. Mullen J.C. Pretorius V. Kalantar-Zadeh K. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. // Obesity (Silver Spring). 2008;16(2):442-50. doi: 10.1038/oby.2007.36.

100. Pallant Ben. A 180-Day CGM: Senseonics' Eversense XL Approved in Europe. Retrieved August 2018.

101. Park SJ, Ahn JM, Kim YH, Park DW et.al. Trial of everolimuseluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med. 2015; 372:12041212. doi: 10.1056/NEJMoa1415447

102. Partridge H., Perkins B., Mathieu S., Nicholls A., and Adeniji K. Clinical recommendations in the management of the patient with type 1 diabetes on insulin pump therapy in the perioperative period: a primer for the anaesthetist. // Mount British Journal of Anaesthesia. 2016, 116 (1): 18-26 doi: 10.1093/bja/aev347

103. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, et. al. ADVANCE Collaborative Group Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(24):2560-72. doi: 10.1056/NEJMoa0802987

104. Pezzella AT, Holmes SD, Pritchard G, et al. Impact of perioperative glycemic control strategy on patient survival after coronary bypass surgery. Ann Thorac Surg. 2014; 98(4):1281-5. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.05.067

105. Pickup J.C. Insulin pumps. Diabetes Technol. Ther. 2017; Vol. 19. № S1. P. 1926. doi: 10.1007/s 11892-019-1177-7

106. Pickup J.C., Keen H., Parsons J.A., Alberti K.G. Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia. Br. Med. J. 1978; Vol. 1. № 6107. P. 204-207. doi: 10.1136/bmj.1.6107.204

107. Pickup J.C., White M.C., Keen H. et al. Long-term continuous subcutaneous insulin infusion in diabetics at home. Lancet. 1979; Vol. 314. № 8148. P. 870-873. doi: 10.1016/s0140-6736(79)92686-2

108. Piper HG, Alexander JL, Shukla A, Pigula F, Costello JM, Laussen PC, Jaksic T, Agus MS: Real-time continuous glucose monitoring in pediatric patients during and after cardiac surgery. Pediatrics. 2006; 118:1176 - 84. doi: 10.1542/peds.2006-0347

109. Pleus S, Ulbrich S, Zschornack E, Kamann S, Haug C, Freckmann G. Documentation of skinrelated issues associated with continuous glucose monitoring use in the scientific literature. J Diabetes Sci Technol. 2019; 13(3): 575-583. doi: 10.1177/1932296818812062

110. Reznik Y, Cohen O, Aronson R, et al. Insulin pump treatment compared with multiple daily insulin injections for the treatment of type 2 diabetes (OpT2mise): a randomized open-label controlled trial. Lancet. 2014; 384: 1265-72. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61037-0

111. Ritu Lakhtakia Sultan. The History of Diabetes Mellitus. Qaboos Univ Med J. 2013; 13(3): 368-370. doi: 10.12816/0003257

112. Rodolfo J. Galindo, Maya Fayfman, and Guillermo E. Umpierrez. Perioperative Management of Hyperglycemia and Diabetes in Cardiac Surgery Patients. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018; 47(1): 203-222.doi: 10.1016/j.ecl.2017.10.005

113. Rodriguez-Araujoa G., Nakagami H. Pathophysiology of cardiovascular disease in diabetes mellitus. Cardiovascular Endocrinology & Metabolism. 2018; 7 (1): 4-9. doi: 10.1097/XCE.0000000000000141

114. Sato H, Hosojima M, Ishikawa T, Aoki K, Okamoto T, Saito A, Tsuchida M. Glucose variability based in continuous glucose monitoring assessment is associated with postoperative complications after cardiovascular surgery. // Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 23:239-47. doi: 10.5761/atcs.oa.17-00045

115. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation. 2009;119(2):351-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191305.

116. Sousa-Uva M., Head S.J., Milojevic M., Collet J.-Ph., Landoni G., Castella M. et al. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017; 53 (1): 5-33. doi: 10.1093/ejcts/ezx314

117. Tamborlane W.V., Sherwin R.S., Genel M., Felig P. Reduction to normal of plasma glucose in juvenile diabetes by subcutaneous administration of insulin with a portable infusion pump. N. Engl. J. Med. 1979; Vol. 300. № 11. P. 573-578. doi: 10.1056/NEJM197903153001101

118. Tasuku Terada Jeffrey A. Johnson Colleen Norris Raj Padwal Weiyu Qiu Arya M. Sharma Wonita Janzen, and Mary Forhan. Severe Obesity Is Associated With Increased Risk of Early Complications and Extended Length of Stay Following Coronary Artery Bypass Grafting Surgery. J Am Heart Assoc. 2016 Jun; 5(6): e003282. doi: 10.1161/JAHA.116.003282

119. Ulrika Sofia Pettersson, Gustaf Christoffersson, Sara Massena, David Ahl, Leif Jansson, Johanna Henriksnas, and Mia Phillipson. Increased Recruitment but Impaired Function of Leukocytes during Inflammation in Mouse Models of Type 1 and Type 2 Diabetes. PLoS One. 2011; 6(7): e22480. doi: 10.1371/journal.pone.0022480

120. Umpierrez GE, Cardona S., Pasquel F., Jacobs S., Peng L., Unigwe M. et al. Randomized controlled trial of intensive versus conservative glucose control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: GLUCO-CABG trial. Diabetes Care. 2015; 38: 1665-72. doi: 10.2337/dc15-0303

121. Umpierrez G.E., Klonoff D.C. Diabetes technology update: use of insulin pumps and continuous glucose monitoring in the hospital. Diabetes Care. 2019; 42 (4): e66-7. doi: 10.2337/dci18-0066

122. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo R, Park L, Freire AX, Kitabchi AE. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med. 2004; 117:291-6. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.05.010

123. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998; 352:854-865

124. Valentijn T.M. Galal W. Tjeertes E.K. Hoeks S.E. Verhagen H.J. Stolker R.J. The obesity paradox in the surgical population. Surgeon. 2013 Jun; 11(3): 169-76. doi: 10.1016/j.surge.2013.02.003

125. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med. 2003; 31(2):359-66. doi: 10.1097/01.CCM.0000045568.12881.10

126. Varo N, de Lemos JA, Libby P, et al. Soluble CD40L Risk Prediction After Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2003 Sep 2; 108(9):1049-52. doi: 10.1161/01.CIR.0000088521.04017.13

127. Vincent M, Nobecourt E. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin lispro: a review of the current evidence from clinical studies. Diabetes Metab. 2013; 39:299-305. doi: 10.1016/j.diabet.2012.12.003

128. Vriesendorp TM, DeVries JH, Holleman F, Dzoljic M, Hoekstra JB. The use of two continuous glucose sensors during and after surgery. Diabetes Technol Ther. 2005;7(2):315-22. doi:10.1089/dia.2005.7.315

129. Wallia A., Guillermo E. Umpierrez, Robert J. Rushakoff. Consensus Statement on Inpatient Use of Continuous Glucose Monitoring. Journal of Diabetes Science and Technology. 2017; Vol. 11(5) 1036-1044. doi: 10.1177/1932296817706151 journals.sagepub.com/home/dst

130. Wasmuth HE, Kunz D, Graf J, Stanzel S, Purucker EA, Koch A, Gartung C, Heintz B, Gressner AM, Matern S, Lammert F. Hyperglycemia at admission to the intensive care unit is associated with elevated serum concentrations of interleukin-6 and reduced ex vivo secretion of tumor necrosis factor-alpha. Crit Care Med. 2004; 32: 1109-1114. doi:10.1097/01.CCM.0000124873.05080.78

131. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009 Apr 15; 301(15): 1565-1572. doi: 10.1001/jama.2009.460

132. Xiaomeng FengXia, GaoYumei, JiaHeng, ZhangYuan, XuEmail. Cite as Atorvastatin Decreased Circulating RANTES Levels in Impaired Glucose Tolerance Patients with Hypercholesterolemia: An Interventional Study Diabetes Ther. 2017; 8(2): 309-319. doi: 10.1007/s13300-017-0227-x

133. Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. Ann Intern Med. 2012;157:336-347. doi: 10.7326/00034819-157-5-201209040-00508

134. Yune Mou, Delin Ma, Jianhua Zhang, Jing Tao, Wentao He, Wenjun Li, Yiming Mu, Xuefeng Yu. Continuous subcutaneous insulin infusion reduces the risk of postoperative infection. J Diabetes. 2020 May; 12(5):396-405. doi: 10.1111/17530407.13008

135. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al.; ADVANCEON Collaborative Group. Follow-up of bloodpressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014; 371:1392-1406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963