Современные подходы в лечении остеосаркомы у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Сенжапова, Эльмира Рифатевна

• Сенжапова, Эльмира Рифатевна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Сенжапова, Эльмира Рифатевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Классификация и стадирование

2.2 Гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование на парафиновом материале у пациентов с остеосаркомой

2.3 Программы терапии

2.4 Статистический анализ и критерии оценки эффективности терапии

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ, ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕВОГО СУБСТРАТА ДО И ПОСЛЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ОСТЕОСАРКОМОЙ

ГЛАВА 4. МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕВОГО СУБСТРАТА У ДЕТЕЙ С ОСТЕОСАРКОМОЙ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ С ОСТЕОСАРКОМОЙ

5.2 Показатели общей и бессобытийной выживаемости в зависимости от клинико-морфологических параметров для групп пациентов, получивших лечение по протоколам «Остеосаркома 2006» и «Остеосаркома 2014»

5.3 Показатели бессобытийной выживаемости в зависимости от молекулярно-биологической характеристики опухолевого субстрата

5.4 Структура событий в соответствии с программой терапии

5.5 Опыт применения бисфосфонатов (золедроновой кислоты) у пациентов с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы

5.6 Результаты лечения детей с рефрактерным течением заболевания с применением комбинации препаратов эверолимус/сорафениб

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСВ - бессобытийная выживаемость

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСМП - выживаемость свободная от метастатического поражения

ОВ - общая выживаемость

ОС 2006 - Остеосаркома

ОС 2014 - Остеосаркома

ПЗ - прогрессирование заболевания

ПЭ - полный эффект

СЗ - стабилизация заболевания

ЧЭ - частичный эффект

AKT - Protein kinase B

AP1 - adapter protein

BOTG - Brazilian Osteosarcoma Treatment Group

C-MYC - myelocytomatosis viral oncogene homolog

CD133 - Prominin

COG - Children's Oncology Group

ERBB2 - erb-b2 receptor tyrosine kinase

ERCC1 - excision repair cross-complementation group

ERK - extracellular signal-regulated kinase

EURAMOS1 - European and American Osteosarcoma Study Group

INF - interferon

IOR - Istituto Ortopedico Rizzoli

ISG/SSG1 - Italian and Scandinavian Sarcoma Group

ISG/OS1 - Italian Sarcoma Group

MDR1 - Multi-Drug Resistance Gene

MEK - Mitogen-activated protein kinase

MGMT - O6 - methylguanine - DNA - methyltransferase

MMP - matrix metalloproteinase

MSKC - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

mTOR - mammalian target of rapamycin complex NF-kB - nuclear factor kappa-B

NOD2 - nucleotide-binding oligomerization domain 2 receptor OCT4 - Octamer-binding transcription factor 4 PDGFR - Platelet-derived growth factor receptor PI3K - Phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase POG - Pediatric Oncology Group

RANKL - Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand

RFC1 - reduced folate carrier

RRM1 - ribonucleotide reductase catalytic subunit M1

SFOP94 - Société Française d'Oncologie Pédiatrique

SSG XIV - Scandinavian Sarcoma Group

St.Jude CRH - St. Jude Children's Research Hospital

STAT3 - signal transducer and activator of transcription

TLR4 - toll-like receptor

TOP2A - topoisomerase DNA 2 alfa

TRAIL-DR5 - TNF-related apoptosis-inducing ligand - death receptor

TUBB3 - tubulin beta-3

VEGF - vascular endothelial growth factor

VEGFR - vascular endothelial growth factor receptor

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные подходы в лечении остеосаркомы у детей»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Остеосаркома - первично злокачественная опухоль костей, которая развивается из примитивных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани.

Остеосаркома составляет 3% от всех злокачественных опухолей, 35-50% от всех злокачественных опухолей костей у пациентов детского возраста [53].

В большинстве случаев опухоль локализуется в проекции коленного сустава (дистальных отделов бедренной кости, проксимальных отделов большеберцовой кости) и проксимального метадиафиза плечевой кости. Первичный метастатический вариант опухоли выявляется у 25% пациентов [6].

В течение последних десятилетий методы лечения остеосаркомы практически не менялись. Применялись пять основных препаратов в различных комбинациях и дозах (цисплатин, адриамицин, метотрексат, ифосфамид, этопозид). Полученные результаты терапии существенно не отличались друг от друга.

Известно, что у пациентов с локализованным вариантом остеосаркомы 5-летняя общая выживаемость (ОВ) не превышала 75%, 5-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) - 62%. У больных с метастатическим вариантом остеосаркомы данные показатели были значительно ниже, несмотря на попытки применения высоких доз лекарственных препаратов. При этом 5-летняя ОВ не превышала 35%, а 5-летняя БСВ - 25% [12, 29, 34, 71].

Учитывая многолетний опыт лечения детей с остеосаркомой и сохраняющиеся низкие показатели ОВ и БСВ у больных с первичным диссеминированным процессом, появляется необходимость в совершенствовании программного лечения с учетом молекулярно-биологических особенностей опухоли.

В настоящее время проводится активное изучение маркеров лекарственной резистентности (ERCC1, TOPO2a, MGMT, ЯРО), маркеров стволовых опухолевых клеток (СЭ133, ОСТ4), а также цитокин-ассоциированных маркеров

(VEGF, VEGFR1, VEGFR2, PDGFRa, PDGFRb) и транскрипционных факторов (STAT3, C-MYC), которые определяют инвазивный и метастатический потенциал опухоли.

Исследование данных факторов является важным эволюционным этапом в оценке характера ответа при проведении неоадъювантной, адъювантной химиотерапии и определении прогноза заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения детей с остеосаркомой с помощью дифференцированного подхода к назначению химиотерапии в зависимости от морфологического ответа на неоадъювантную химиотерапию и молекулярно-биологических характеристик опухоли.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клиническую характеристику пациентов и гистологическую характеристику опухоли до и после неоадъювантной химиотерапии у детей с остеосаркомой, получивших программное лечение по протоколам «Остеосаркома 2006» и «Остеосаркома 2014».

2. Установить патогенетические механизмы развития лекарственной резистентности в опухоли у детей с остеосаркомой.

3. Проанализировать цитокин-зависимые молекулярно-биологические характеристики опухолевого субстрата у детей с остеосаркомой на примере VEGF/VEGFR, PDGFRa и PDGFRb - ассоциированных сигнальных путей.

4. Провести анализ выживаемости детей с остеосаркомой, получивших лечение по различным программам химиотерапии, в зависимости от характера ответа на проводимое лечение, а также ряда клинических, морфологических и молекулярно-биологических характеристик.

5. Оценить эффективность применения бисфосфонатов (золедроновой кислоты) у пациентов с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы и комбинации препаратов эверолимус / сорафениб у пациентов с рефрактерным течением заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые представлены результаты лечения детей с остеосаркомой по протоколам «Остеосаркома 2006» и «Остеосаркома 2014» за период их применения в Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России). Проведено сравнение эффективности двух различных режимов неоадъювантной химиотерапии в соответствии с протоколами «Остеосаркома 2006» и «Остеосаркома 2014».

Впервые установлены механизмы развития лекарственной резистентности с учетом характера экспрессии TOP2a, ERCC1, RFC1, MGMT, а также интенсификации опухолевого роста на примере цитокин-ассоциированных сигнальных путей (VEGF, VEGFR1, VEGFR2, PDGFRa, PDGFRb). Кроме того определена прогностическая значимость маркеров ERCC1 и VEGF.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлены механизмы развития лекарственной резистентности, интенсификации инвазивного и метастатического потенциала опухоли.

Отмечена целесообразность применения альтернирующих курсов в режиме неоадъювантной химиотерапии.

Установлена возможность проведения комбинированной терапии препаратами эверолимус / сорафениб у пациентов с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы и рефрактерным течением заболевания.

Результаты исследования будут внедрены в практику детских онкологических отделений в субъектах Российской Федерации.

МЕТОДЫ И МЕТОДОЛОГИЯ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включен 221 пациент с впервые диагностированной остеосаркомой, которому проведено программное лечение «Остеосаркома 2006» и «Остеосаркома 2014» в НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Минздрава России с 2009 по 2017 гг.

Диагностика заболевания выполнена с учетом клинической картины, данных клинических анализов крови, инструментальных методов исследования, гистологического исследования, иммуногистохимического исследования на парафиновом материале.

Для гистологического подтверждения диагноза и определения стадии заболевания использовались Классификация ВОЗ опухолей мягких тканей и костей 2013 года (четвертый пересмотр) [62] и TNM классификация 2010 года [88].

При проведении иммуногистохимического исследования на парафиновых срезах оценивались маркеры чувствительности / резистентности к химиотерапии (ERCC1, TOP2a, RFC1, MGMT, TUBB3, RRM1), а также цитокин-ассоциированные маркеры (VEGF, VEGFR1, VEGFR2, PDGFRa, PDGFRb) как в биопсийном опухолевом материале, так и в опухолевом материале после неоадъювантной химиотерапии и оперативного удаления первичного очага.

Характер гистологического ответа после проведения химиотерапии и оперативного удаления основного опухолевого очага и метастатических очагов определялся по шкале Huvos [64, 69].

Статический анализ проведен с использованием статистического пакета IBM-SPSS Statistics - 21. Оценка параметрических данных проведена посредством сравнения средних величин с использованием критерия Стьюдента. Непараметрические данные сравнивались по критерию % Пирсона при помощи построения таблиц сопряженности признаков.

Общая и бессобытийная выживаемость больных оценивалась посредством построения кривых с помощью метода Kaplan-Meier. Значимость различий между кривыми выживаемости оценивалась по методу log-rank.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выбор тактики лечения детей с остеосаркомой зависит от наличия первичного метастатического поражения и характера гистологического ответа после неоадъювантной химиотерапии.

2. Молекулярно-биологические параметры опухолевых клеток при остеосаркоме определяют развитие феномена лекарственной резистентности, инвазивный и метастатический потенциал опухоли.

3. Установлено значение клинических факторов (наличие метастатического поражения, патологического перелома, лечебного патоморфоза 1 - 2 степени после неоадъювантной химиотерапии), молекулярно-биологических факторов (экспрессии ЕКСС1, VEGF) для показателей БСВ у детей с остеосаркомой.

4. Определена целесообразность применения альтернирующих курсов в режиме неоадъювантной химиотерапии.

5. Применение бисфосфонатов (золедроновой кислоты) у пациентов с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы не привело к статистически достоверному увеличению БСВ.

6. Выявлена транзиторная эффективность использования комбинации препаратов эверолимус / сорафениб у пациентов с рефрактерным течением заболевания.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Диссертация апробирована и рекомендована к защите 25 апреля 2017 года на совместной научной конференции с участием всех отделений и лабораторий НИИ ДОГ, отделения химиотерапии, отделения патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России, кафедры детской онкологии, кафедры онкологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты диссертационной работы были представлены на VI съезде детских онкологов России с международным участием «Достижения и перспективы детской онкологии» (Москва, 2015), ХХ Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2016).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 5 статей опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 26 рисунков, 28 таблиц и состоит из введения, 5 глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Клиническая характеристика пациентов, характеристика опухолевого субстрата до и после неоадъювантной химиотерапии у детей с остеосаркомой», «Молекулярно-биологическая характеристика опухолевого материала у детей с остеосаркомой», «Результаты лечения и выживаемости детей с остеосаркомой», заключения, выводов, списка литературы. Список литературы содержит 100 литературных источников, из них 6 -отечественных и 94 - зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Остеосаркома - первично злокачественная опухоль костей, которая развивается из примитивных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани [53].

Остеосаркома составляет 3% от всех злокачественных опухолей, 35-50% от всех злокачественных опухолей костей у пациентов детского возраста. Частота встречаемости - 4 случая на 1 миллион детей и подростков в год. Около 60% случаев выявления остеосаркомы регистрируются в возрасте от 10 до 20 лет (преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах). Гендерное соотношение (мальчиков и девочек) составляет 1,3-1,6:1 [6].

В 50% случаев опухоль локализуется в проекции коленного сустава (дистальных отделов бедренной кости, проксимальных отделов большеберцовой кости). Третье место по частоте встречаемости занимает поражение проксимального метадиафиза плечевой кости. Поражение аксиального скелета (таз, позвоночный столб) выявляется в 12-15% случаев [25, 31, 80].

Методы лечения остеосаркомы на протяжении последних тридцати пяти лет практически не менялись. Существуют пять основных препаратов (цисплатин, адриамицин, метотрексат, ифосфамид, этопозид), которые применялись в различных комбинациях и дозах (Рисунок 1) [12, 34, 71, 79, 83, 90].

Результаты лечения приблизительно одинаковые. У пациентов с локализованным вариантом остеосаркомы 5-летняя общая выживаемость (ОВ) не превышает 75%, 5-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) - 62% (Таблица 1).

У пациентов с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы результаты существенно ниже, несмотря на попытки применения высоких доз препаратов, включая высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных периферических стволовых клеток или костного мозга. При этом 5-летняя ОВ не превышает 35%, 5-летняя БСВ - 25% (Таблица 2).

Рисунок 1 — Международный опыт лечения детей с локализованным вариантом остеосаркомы (эволюция представлений)

Таблица 1 — Результаты лечения пациентов детского возраста с локализованным вариантом остеосаркомы

Программа терапии 5-летняя ОВ 5 -летняя БСВ

IOR/OS2 the Istituto Ortopédico Rizzoli [13] 75 63

ISG/OS1 (Italian Sarcoma Group) [29] 74 64

ISG/SSG1 (Italian and Scandinavian Sarcoma Group) [28] 77 64

COSS 88/96 (Cooperative Osteosarcoma Study Group) [49] 79

SSG XIV (Scandinavian Sarcoma Group) [87] 65

NECO93J/95J (Neoadjuvant Chemotherapy for Osteosarcoma) [55] 78 65

BOTG III/IV (Brazilian Osteosarcoma Treatment Group) [75] 61 45

POG8651 (Pediatric Oncology Group) [37] 78 65

SFOP94 (Société Française d'Oncologie Pédiatrique) [59] 76 62

St.Jude CRH OS91 (Children Research Hospital) [50] 74 65

St.Jude CRH OS99 (Children Research Hospital) [23] 79 67

INT0133-COG (+MTP/-MTP) Children's Oncology Group [68] 78/70 67/61

MSKC NY (+PAM) Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY [67] 94 72

COG INT0133, CCG7943, AOST0121 (пациенты с поражением костей таза) [54] 47 22

ISG/SSG II (Italian and Scandinavian Sarcoma Group) с поражением таза [17] 55 46

EURAMOS1 [86, 95] 75 59

Таблица 2 — Результаты лечения пациентов детского возраста с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы

Программа терапии 5-летняя ОВ 5 -летняя БСВ

St.Jude CRH OS86/91 (Children's Research Hospital) [24] 24 8

COSS 88/96 (Cooperative Osteosarcoma Study Group) [49] 17

ISS/SSG II (Italian and Scandinavian Sarcoma Group) [17] 34 16

BOTG III/IV (Brazilian Osteosarcoma Treatment Group) [75] 12 12

COG (MAPIE ± Trastuzumab) Children's Oncology Group [26] 59/50 (3-х) 32/32 (3-х)

COG (MAPIE + Zoledronic Acid) Children's Oncology Group [35] 60 (2-х) 32 (2-х)

MSKC NY (MAP + Pamidronate) Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY [67] 64 45

COG INT0133, CCG7943, AOST0121 (пациенты с 22 20

поражением костей таза) [54]

ISG/SSG II (Italian and Scandinavian Sarcoma Group) с 27 23

поражением таза [17]

EURAMOS1 [86, 95] 46 29

Наиболее значимый интерес в лечении детей с локализованным вариантом остеосаркомы представляют исследования Итальянской и Скандинавской групп (Italian and Scandinavian sarcoma group - ISG/SSGI, SSG XIV), Французской детской онкологической группы (Societe Française d'Oncologie Pediatricue - SFOP OS94), а также EURAMOS1.

Ferrari S. с соавт. показали данные объединенного исследования Итальянской и Скандинавской групп (ISG/SSG I), которое проведено с 1997 по 2000 гг. В исследование включено 182 пациента с локализованным вариантом остеосаркомы.

Дизайн программы терапии представлен на рисунке 2.

Хороший ответ

_^ Р I М Р А I М Р

S

-> PI M P A I MPI MP

Плохой ответ

Рисунок 2 — Программа терапии ISG/SSG I.

В соответствии с программой в режиме неоадъювантной химиотерапии

л

препараты применялись в следующих курсовых дозах: метотрексат (M) 12 г/м ,

2 2 2 цисплатин (Р) 120 мг/м , адриамицин (А) 75 мг/м , ифосфамид (I) 15 г/м . В

режиме адъювантной химиотерапии доза адриамицина была увеличена до 90

2 2 мг/м , доза цисплатина до 150 мг/м .

Отличительной особенностью неоадъювантной химиотерапии было

применение высокодозного ифосфамида (в курсовой дозе 15 г/м2) в

альтернирующем режиме со схемой МАР (метотрексат, адриамицин, цисплатин).

Оперативное удаление первичного опухолевого очага проводилось на 12 неделе

лечения. Начало адъювантной химиотерапии с 14 недели.

После удаления первичного опухолевого очага хороший гистологический

ответ (лечебный патоморфоз 3 - 4 степени) был достигнут у 63% пациентов,

плохой гистологический ответ (лечебный патоморфоз 1 - 2 степени) у 37%. При

этом 5-летняя ОВ составила 77%, БСВ - 64% соответственно. Следовательно,

применение высокодозного ифосфамида в альтернирующем режиме со схемой

МАР привело к увеличению частоты достижения хорошего гистологического

ответа, но не влияло на показатели ОВ и БСВ [28, 29, 30].

M A I M A I P P

Smeland S. с соавт. представили данные исследования Скандинавской группы (SSG XIV), которое проведено с 2001 по 2005 гг. В исследование включено 63 пациента с локализованным вариантом остеосаркомы. Дизайн программы терапии представлен на рисунке 3.

Хороший ответ

^AMMAMMAMM

P

P

P

M M A M M A S P P

AMMAMMAMMI I I

P

P

P

Плохой ответ

Рисунок 3 — Программа терапии SSG XIV.

В соответствии с программой химиотерапии препараты применялись в

2 2 следующих курсовых дозах: метотрексат (M) 12 г/м , цисплатин (Р) 120 мг/м ,

2 2 адриамицин (А) 75 мг/м , ифосфамид (I) 10 г/м .

Неоадъювантная химиотерапия включала применение 2 курсов МАР. Высокодозный ифосфамид назначался в адъювантном режиме (после 5 курсов МАР) у пациентов с плохим гистологическим ответом после удаления первичного очага, который был выявлен у 55% пациентов.

При этом 5-летняя ОВ составила 76%, БСВ - 65%, 5-летняя БСВ в группе с хорошим гистологическим ответом - 89%, с плохим гистологическим ответом -48%. Следовательно, применение высокодозного ифосфамида после МАР в адъювантном режиме не привело к увеличению ОВ и БСВ [87].

Le Deley M.C. с соавт. представили результаты рандомизированного исследования SFOP OS94, которое проводилось с 1994 по 2001 гг. В исследование

были включены 239 пациентов с локализованным вариантом остеосаркомы (120 в группу А, 119 в группу В).

Дизайн программы терапии представлен на рисунке 4. Группа А

Хороший ответ

|->(М М М А) *3

М М М

МММАММАММБ

Группа В

1-> (Е I) *5

Плохой ответ

Хороший ответ _>(М М М I)

МММ! М М I ММБ

Е Е

А Р

Е

*5

Плохой ответ

Рисунок 4 — Программа терапии ББОР ОБ94.

*3

М М М

В соответствии с программой химиотерапии препараты применялись в

2 2 следующих курсовых дозах: метотрексат (М) 12 г/м , цисплатин (Р) 120 мг/м ,

2 2 2 адриамицин (А) 70 мг/м , ифосфамид (I) 12 г/м , этопозид 300 мг/м .

Особенностью неоадъювантной терапии было применение 7 курсов высокодозного метотрексата и 2 курсов адриамицина в группе А, 7 курсов высокодозного метотрексата и 2 курсов ГЕ в группе В. В адъювантном режиме предусмотрена смена химиотерапии на курсы Ш в группе А, на АР в группе В для пациентов с плохим гистологическим ответом после удаления первичного очага.

Оперативный этап лечения проводился на 12 и 14 неделях в группах А и В соответственно.

При этом хороший гистологический ответ был достигнут в группе А у 43% пациентов, в группе В у 64%, плохой гистологический ответ в группе А у 57%, в группе В у 36% (p = 0,009). 5-летняя ОВ в группе А составила 75%, в группе В -76%, 5-летняя БСВ в группе А - 58%, в группе В - 66%. 3-летняя БСВ в группе А у пациентов с хорошим гистологическим ответом - 82%, с плохим гистологическим ответом - 49%, в группе В - 77% и 60% соответственно.

Следовательно, применение метотрексата, ифосфамида, этопозида в неоадъювантной химиотерапии приводит к статистически достоверному увеличению частоты достижения хорошего гистологического ответа, но не к увеличению ОВ и БСВ [59].

В лечении детей с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы особого внимания заслуживают исследования POG IE (Pediatric oncology group) и ISG/SSG II.

Goorin A.M. с соавт. представили результаты II/III фазы нерандомизированного клинического исследования применения высокодозного ифосфамида и этопозида у пациентов с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы (Рисунок 5). В исследование включено 43 пациента.

I I SMMAMMi MMAMMi Ai AMMA

E E P E P E P E P

Рисунок 5 — Программа терапии POG IE.

В соответствии с программой химиотерапии препараты применялись в

2 2 следующих курсовых дозах: метотрексат (M) 12 г/м , цисплатин (Р) 120 мг/м ,

2 2 2 адриамицин (А) 75 мг/м , ифосфамид (I) 17,5 г/м , ифосфамид (i) 12 г/м , этопозид

500 мг/м2.

Неоадъювантная химиотерапия была представлена 2 курсами IE. Удаление первичного опухолевого очага проводилось после 2 курсов IE на 7 - 8 неделе

терапии. Сроки удаления метастатических очагов выбирались индивидуально во время адъювантной химиотерапии.

Хороший гистологический ответ был достигнут у 65% пациентов, плохой у 35%. Однако, 2-летняя ОВ и БСВ составили 55% и 45%. Следовательно, применение высокодозного ифосфамида в сочетании с этопозидом в неоадъювантной терапии приводит к увеличению частоты достижения хорошего гистологического ответа, но не показателей ОВ и БСВ [36].

Boye K. с соавт. показали результаты нерандомизированного исследования ISG/SSG II, которое проводилось с 1996 по 2004 гг (Рисунок 6). В исследование включены 57 пациентов с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы.

SCH

MAIMAISAA VP SCR VP SCR P P Cy Cy Carbo Carbo

VP VP

SCH (stem cell harvest) - сбор ГСК

SCR (stem cell rescue) - поддержка стволовыми клетками Рисунок 6 — Программа терапии ISG/SSG II.

В соответствии с программой химиотерапии препараты применялись в

2 2 следующих курсовых дозах: метотрексат (M) 12 г/м , цисплатин (Р) 120 мг/м ,

2 2 адриамицин (А) 75 мг/м в неоадъювантной терапии, адриамицин (А) 90 мг/м в

2 2 адъювантной терапии, ифосфамид (I) 15 г/м2, циклофосфамид (Cy) 4 г/м2, вепезид

Л Л

(VP) 600 мг/м , карбоплатин (Carbo) 1,5 г/м .

В режиме неоадъювантной химиотерапии примененялись 2 курсов MAPI. В адъювантном режиме использовалась высокодозная химиотерапия вепезид / карбоплатин с поддержкой аутологичными гемопоэтическими стволовыми клетками. Оперативное удаление первичного опухолевого очага проводилось на 14 неделе терапии.

Хороший гистологический ответ был достигнут у 29% пациентов, плохой у 71%. 5-летняя ОВ и БСВ составили 31% и 27% [17].

Следовательно, при сравнении неоадъювантной химиотерапии IE и MAPI получена существенная разница в достижении хорошего гистологического ответа после удаления первичного опухолевого очага - 65% и 29% соответственно.

Л

Учитывая дозы высокодозного ифосфамида в курсах IE и MAPI, 17,5 г/м и 15

Л

г/м , можно говорить о наличии потенциирующего эффекта этопозида в отношении ифосфамида в режиме неоадъювантной терапии.

Marina N.M. с соавт. представили результаты исследования EURAMOS1 у пациентов с плохим гистологическим ответом после неоадъювантной химиотерапии MAP (Рисунок 7). В рамках протокола пациенты рандомизированы в соответствии с линиями терапии MAP и MAPIE. В возрастной группе до 30 лет линия терапии МАР проведена 310 пациентам, линия MAPIE - 308 пациентам, в возрастной группе до 20 лет - 259 (84%) и 271 (88%) пациентам. Группы пациентов статистически достоверно сопоставимы по полу, возрасту, локализации первичного опухолевого очага, наличию метастатического поражения, гистологическому варианту опухоли.

Г:

.AMMA MMAMMA MM P P

A M M A M M S P P

—>A MI MAMI MAMI MAMM P E i E P E i Рисунок 7 — Программа EURAMOS1, MAP и MAPIE (для пациентов с плохим гистологическим ответом).

В соответствии с программой препараты применялись в следующих

2 2 курсовых дозах: метотрексат (M) 12 г/м , цисплатин (Р) 120 мг/м , адриамицин

л 9 9 9

(А) 75 мг/м , ифосфамид (I) 14 г/м , ифосфамид (i) 9 г/м , этопозид 500 мг/м .

В группе из 541 пациента с локализованным вариантом остеосаркомы

выявлено 247 событий, 118 - у пациентов, которым проведена линия терапии МАР, 129 - у пациентов с линией терапии МАР1Е. При этом 3-летняя БСВ составила 60% и 57%. В тоже время в группе пациентов с первичным метастатическим вариантом остеосаркомы 3-летняя БСВ составила 24% и 18%, для МАР и МАР1Е соответственно. Следовательно, в данном исследовании показано, что применение альтернирующих курсов химиотерапии МАР, IE и Ai в адъювантном режиме не привело к увеличению показателей БСВ [66].

Результаты проведенных исследований показали, что лечение остеосаркомы остается недостаточно эффективным и оптимальная терапевтическая стратегия неизвестна. В связи с чем, разрабатываются новые программы с учетом молекулярно-биологических особенностей опухолевых клеток, определяющих чувствительность к химиотерапии (ERCC1 к цисплатину, TOPO2a к антрациклинам и этопозиду, MGMT к эпигенетической терапии и цисплатину, RFC1 к метотрексату) [21, 22, 47, 72, 98], инвазивный и метастатический потенциал (стволовых клеточных маркеров - CD133, OCT4 [27, 48, 78]; транскрипционных факторов - p-STAT3 C-MYC [43, 92]; цитокин-ассоциированных сигнальных путей - ErbB2, VEGF, VEGFR, PDGFR) [38, 81].

Cui Q. с соавт. представили результаты исследования определения экспрессии белка MGMT (methylguanine - DNA - methyltransferase) и метилирования гена MGMT у пациентов с остеосаркомой в возрастной группе до 40 лет (средний возраст 17 лет), которым проведено лечение цисплатином в

л

монорежиме, в курсовой дозе 120 мг/м . Определение экспрессии белка MGMT при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании выполнено в биопсийном опухолевом материале у 76 пациентов, метилирование гена MGMT у 51 пациента. Результат считался положительным при высоком уровне экспрессии - более 30% (3+), при среднем уровне экспрессии - 20-30% (2+), при низком уровне экспрессии - 10-20% (1+). Экспрессия белка MGMT выявлена у 52 (68%) пациентов, низкий уровень экспрессии у 27 (35%), средний уровень у 18 (24%), высокий уровень у 7 (9%). Установлена статистически достоверная взаимосвязь

между экспрессией белка МОМТ и частотой достижения лечебного патоморфоза 1-2 степени, р = 0,004 (Таблица 4).

Таблица 4 — Взаимосвязь между экспрессией белка МОМТ и степенью лечебного патоморфоза

Экспрессия белка МОМТ Степень лечебного патоморфоза

1 2 3 4

- 3 (4%) 7 (9%) 10 (13%) 4 (5%)

1+ 4 (5%) 7 (9%) 9 (12%) 7 (9%)

2+ 11 (14%) 4 (4%) 2 (3%) 1 (1%)

3+ 5 (7%) 2 (3%) 0 (0%) 0 (0%)

В группе пациентов с 1 -2 степенью лечебного патоморфоза уровень экспрессии выше 20% выявлен у 22 из 43 (51%) пациентов, с 3 - 4 степенью лечебного патоморфоза уровень экспрессии выше 20% выявлен только у 3 из 33 (9%) пациентов.

Метилирование промоутерной части гена МОМТ отмечено у 12 из 51 (23,5%) пациентов, отсутствие экспрессии белка МОМТ у 14 из 51 (27,5%) пациентов. Установлена статистически достоверная взаимосвязь между отсутствием метилирования и наличием экспрессии белка МОМТ (р < 0,001).

В группе пациентов с 1 - 2 степенью лечебного патоморфоза отсутствие метилирования гена МОМТ выявлено у 36 из 38 (94,7%) пациентов, с 3 - 4 степенью лечебного патоморфоза у 3 из 13 (23%) пациентов (р < 0,001; Таблица

5).

Следовательно, полученные данные свидетельствуют о формировании резистентности опухоли к терапии алкилирующим препаратом - цисплатин у пациентов, в биопсийном материале которых было выявлено отсутствие метилирования промоутерной части гена МОМТ и наличие экспрессии белка МОМТ [21, 22].

Таблица 5 — Взаимосвязь между метилированием гена ЫОЫТ и степенью лечебного патоморфоза

Ген MGMT Степень лечебного патоморфоза

1 2 3 4

С метилированием 0 (0%) 2 (3,9%) 3 (5,9%) 7 (13,7%)

Без метилирования 23 (45,1%) 13 (25,5%) 2 (3,9%) 1 (2%)

Pitano-Garcia A. с соавт. (Spain sarcoma group) провели исследование по определению экспрессии микро-РНК RFC1 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени в опухолевом материале у детей с остеосаркомой.

RFC1 (reduced folate carrier 1) представляет собой трансмембранный белок, обеспечивающий транспорт фолатов и метотрексата в клетку.

Проведен анализ 34 образцов, биопсийный опухолевый материал у 14 детей, опухолевый материал метастатических очагов у 20 детей. В 13 из 14 (92,9%) биопсийных образцов, в 11 из 20 (68,8%) метастатических образцов выявлен низкий уровень экспрессии RFC1. У пациентов с плохим гистологическим ответом, который был выявлен у 45% пациентов после неоадъювантной химиотерапии (3 курсов внутривенного введения доксорубицина 75 мг/м2, 3

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сенжапова, Эльмира Рифатевна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Иванова, Т.В. с соавт. Клинические проявления и ошибки диагностики остеосаркомы у детей и подростков / Т.В. Иванова, Ю.А. Пунанов, С.А. Сафонова // Детская онкология.- 2012.- №3 - С.3-6.

2. Кушлинский, Н.Е. Фактор роста эндотелия сосудов и его растворимые формы рецепторов в сыворотке крови больных первичными саркомами костей / Н.Е. Кушлинский, М.Д. Алиев, Н.В. Бабкина // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2009. - 6. - С.18-20.

3. Новик, В.И. с соавт. Цитологическая диагностика остеосаркомы у детей и подростков / В.И. Новик, Л.А. Красильникова, Ю.А. Пунанов // Детская онкология.- 2011.- №1.- С.9-12.

4. Петров, В.Г. с соавт. Эффективность эндопротезирования при злокачественных опухолях конечностей / В.Г. Петров, Г.И. Гафтон, В.В. Семиглазов // Вопросы онкологии. - 2012. - 58. - 6. - С.727-735.

5. Пунанов, Ю.А. с соавт. Органосохраняющие операции в комбинированном лечении детей и подростков с остеосаркомой / Ю.А. Пунанов, Г.И. Гафтон, Ю.В. Гудзь // Вопросы онкологии. - 2012. - 58. - 2. - С.275-281.

6. Пунанов, Ю.А. с соавт. Результаты комбинированного лечения детей и подростков с остеосаркомой / Ю.А. Пунанов, Т.В. Андреева, Г.И. Гафтон // Онкопедиатрия. - 2014. - 2. - С.49-53.

7. Abarategi, A. et al. Osteosarcoma: cells of origin, cancer stem cells, and target therapies / A. Abarategi, J. Tornin, L. Martinez-Cruzado // Stem cells international. - 2016. - https://www.hindawi.com/journals/sci/2016/3631764.

8. Akatsuka, T. et al. ErbB2 Expression Is Correlated with Increased Survival of Patients with Osteosarcoma / T. Akatsuka, T. Wada, Y. Kokai // Cancer. - 2002. -94. - P.1397-404.

9. Akiyama, T. et al. Novel therapeutic strategy for osteosarcoma targeting osteoclast differentiation, bone-resorbing activity, and apoptosis pathway / T. Akiyama, C.R. Dass, P.F. Choong // Molecular Cancer Therapy. - 2008. - 7. - 11. - P.3461-69.

10. Ando, K. Mifamurtide for the treatment of nonmetastatic osteosarcoma

/Ando K., Mori K., Corradini N.// Expert Opin Pharmacotherapy. - 2011. - 12. - P.285-292.

11. Aplenc, R. et al. COG AAML1031: Phase III randomized trial for patients with de novo AML using bortezomib and sorafenib for high allelic ratio FLT3/ITD / T. Harned, R. Aplenc // https://www.childrensoncologygroup. org/index.php/aaml1031.

12. Avella, M. et al. Adjuvant chemotherapy with six drugs (Adriamycin, methotrexate, cisplatinum, bleomycin, cyclophosphamide and dactinomycin) for non-metastatic high grade osteosarcoma of the extremities. Results of 32 patients and comparison to 127 patients concomitantly treated with the same drugs in a neoadjuvant form / M. Avella, G. Bacci, D.J. McDonald // Chemioterapia. - 1988. - 7. - 2. - P.133-137.

13. Bacci, G. et al. Long-Term Outcome for Patients With Nonmetastatic Osteosarcoma of the Extremity Treated at the Istituto Ortopedico Rizzoli According to the Istituto Ortopedico Rizzoli/Osteosarcoma-2 Protocol: An Updated Report / G. Bacci, S. Ferrari, F. Bertoni // Journal of clinical oncology. - 2000. - 18. - 24. -P.4016-4027.

14. Benassi, M.S. et al. Growth inhibition and sensitization to cisplatin by zoledronic acid in osteosarcoma cells / M.S. Benassi, F. Ponticelli // Cancer Letters. -2007. - 250. - P.194-205.

15. Bielack, S.S. et al. Methotrexate, doxorubicin and cisplatin (MAP) plus maintenance pegylated interferon a - 2b versus MAP alone in patients with resectable high-grade osteosarcoma and good histologic response to preoperative MAP: first results of the EURAMOS1 Good response Randomized controlled trial / S.S. Bielack, S. Smeland, J.S. Whelan // Journal of clinical oncology. - 2015. - 33. - 20. - P.2279-2287.

16. Bishop, M. A study of bevacizumab in combination with chemotherapy for treatment of osteosarcoma / https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT00667342

17. Boye, K. et al. High-Dose Chemotherapy with Stem Cell Rescue in the Primary Treatment of Metastatic and Pelvic Osteosarcoma: Final Results of the

ISG/SSG II Study / K. Boye, A.B. Del Prever, E. Eiksson // Pediatric blood cancer. -2014. - 61. - 5. - P.840-845.

18. Chen, F. et al. Prognostic factors of pulmonary metastasectomy for osteosarcoma of extremities / F. Chen, R. Miyahara, T. Bando // European journal of cardio-thoracic surgery. - 2008. - 34. - P.1235-1239.

19. Chou, A.J. et al. Treatment of osteosarcoma at first recurrence after contemporary therapy / A.J. Chou, P.R. Merola, L.H. Wexler // Cancer. - 2005. - 104. -P.2214-2021.

20. Clezardin, P. et al. Bisphosphonates in preclinical bone oncology / P. Clezardin, I. Benzaid, P.I. Croucher // Bone. - 2011. - 49. P.66-70.

21. Cui, Q. et al. Relationship between hypermetylated MGMT gene and osteosarcoma necrosis rate after chemotherapy / Q. Cui, W. Jiang, J. Guo // Pathology oncology research. - 2011. - 17. - P.587-591.

22. Cui, Q. et al. The significance of MGMT protein detection in evaluation of osteosarcoma necrosis rate after cisplatin chemotherapy / Q. Cui, D. Li, C. Liu // Bosnian journal of basic medical sciences. - 2011. - 11. - 2. - P.80-83.

23. Daw, N.C. et al. Frontline Treatment of Localized Osteosarcoma Without Methotrexate / N.C. Daw, M.D. Neel, B.N. Rao // Cancer. - 2011. - 117. - P.2770-2778.

24. Daw, N.C. et al. Metastatic Osteosarcoma. Results of Two Consecutive Therapeutic Trials at St. Jude Children's Research Hospital / N.C. Daw, C.A. Billups, C. Rodriques-Galindo // Cancer. - 2006. -106. - P.403-12.

25. Doyle, L.A. Sarcoma classification: An update based on the 2013 World health organization classification of tumors of soft tissue and bone / L.A. Doyle // Cancer. - 2014. - 120. - P.1763 - 1774.

26. Ebb, D. et al. Phase II Trial of Trastuzumab in Combination With Cytotoxic Chemotherapy for Treatment of Metastatic Osteosarcoma With Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Overexpression: A Report From the Children's Oncology Group / D. Ebb, G. Holcombe, M. Karen // Journal of clinical oncology. -2012. - 30. - 20. - P.2245-2551.

27. Fan, H. et al. Transcription factor OCT4 promotes osteosarcoma by regulating IncRNAAK055347 / H. Fan, G. Liu, C. Zhao // Oncology letters. - 2017. -13. - P.396-402.

28. Ferrari, S. et al. Neoadjuvant Chemotherapy With High-Dose Ifosfamide, High-Dose Methotrexate, Cisplatin, and Doxorubicin for Patients With Localized Osteosarcoma of the Extremity: A Joint Study by the Italian and Scandinavian Sarcoma Groups / S. Ferrari, S. Smeland, M.Mercuri // Journal of clinical oncology. - 2005. - 23. - 34. - P.8845-8852.

29. Ferrari, S. et al. Neoadjuvant Chemotherapy With Methotrexate, Cisplatin, and Doxorubicin With or Without Ifosfamide in Nonmetastatic Osteosarcoma of the Extremity: An Italian Sarcoma Group Trial ISG/OS-1 / S. Ferrari, P. Ruqqieri, G. Cefalo // Journal of clinical oncology. - 2012. - 30. - 17. - P.2112-2118.

30. Ferrari, S. et al. Nonmetastatic osteosarcoma of the extremity. Neoadjuvant chemotherapy with methotrexate, cisplatin, doxorubicin and ifosfamide. An Italian sarcoma group (ISG/OS-oss) / S. Ferrari, C. Meazza, E. Palmerini // Tumori. - 2014. -100. - P.612 - 618.

31. Fletcher, C.D.M. et al. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone / C.D.M. Fletcher, J.A. Bridge, J.A. Hogendoorn // WHO classification 2013.

http://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?codlan=1&codcol=70&codcch=4005

32. Fouladi, M. et al. Phase I Study of Everolimus in Pediatric Patients With Refractory Solid Tumors / М. Fouladi, F. Laningham, J. Wu // Journal of clinical oncology. - 2007. - 25. - 30. - Р.4806-4812.

33. Franz, D.N. et al. Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial / D.N. Franz, E. Belousova, S. Sparagana // Lancet. - 2013. - 381. - P.125-132.

34. Fuchs, N. et al. Long-term results of the co-operative German-Austrian-Swiss osteosarcoma study group's protocol COSS-86 of intensive multidrug chemotherapy and surgery for osteosarcoma of the limbs / N. Fuchs, S.S. Bielack, D.

Epler // Annals of oncology. - 1998. - 9. - P.893-899.

35. Goldsby, R.E. et al. Feasibility and dose discovery analysis of zoledronic acid with concurrent hemotherapy in the treatment of newly diagnosed metastatic osteosarcoma: A report from the Children's Oncology Group / R.E. Goldsby, T.M. Fan, D. Vallaluna // European Journal of Cancer. - 2013. - 49. - P.2384- 2391.

36. Goorin, A.M. et al. Phase II/III trial of etoposide and high-dose ifosfamide in newly diagnosed metastatic osteosarcoma : a pediatric oncology group trial. / A.M. Goorin, M.B. Harris, M. Bernstein // Journal of clinical oncology. - 2002. - 2. - P.426-433

37. Goorin, A.M. et al. Presurgical Chemotherapy Compared With Immediate Surgery and Adjuvant Chemotherapy for Nonmetastatic Osteosarcoma: Pediatric Oncology Group Study POG-8651 / A.M. Goorin, D.J. Shwartzentruber, M. Devidas // Journal of clinical oncology. - 2003. - 21. - P.1574-1580.

38. Gorlick, R. et al. Expression of HER2/erbB-2 Correlates With Survival in Osteosarcoma / R. Gorlick, A.G. Huvos, G. Heller // Journal of clinical oncology. -1999. - 17. - P.2781-2788.

39. Gorlick, S. et al. HER-2 Expression is Not Prognostic in Osteosarcoma; A Children's Oncology Group Prospective Biology Study / S. Gorlick, D.A. Barkauskas, M. Krailo // Pediatric blood cancer. - 2014. - 61. - P.1558-1564.

40. Grignani, G. et al. A phase II trial of sorafenib in relapsed and unresectable high-grade osteosarcoma after failure of standard multimodal therapy: an Italian Sarcoma Group study / G. Grignani, E. Palmerini, P. Dileo // Annals of oncology. -2012. - 23. - 2. - P.508-516.

41. Grignani, G. et al. Sorafenib and everolimus for patients with unresectable high-grade osteosarcoma progressing after standard treatment: a non-randomised phase 2 clinical trial / G. Grignani, E. Palmerini, V. Ferraresi // Lacet oncology. - 2015. - 16. - P.98-107.

42. Grimer, R.J. et al. Local recurrence in tye Euramos-1 trial - risk factors, management and outcome / R.J. Grimer, R.L. Randall, R. Windhager //

http://www.isols-msts.org/abstracts/fïles/abstracts-poster/isols-msts-poster-abstract-333.pdf

43. Han, G. et al. C-MYC overexpression promotes osteosarcoma cell invasion via activation of MEK-ERK pathway / G. Han, Y. Wang, W. Bi // Oncology research. -2012. - 20. - P.149-156

44. Han, K. et al. Bevacizumab dosing strategy in pediatric cancer patients based on population pharmacokinetic analysis with external validation / K. Han, T. Peyret, A. Quartino // British journal of clinical pharmacology. - 2015. - 81. - P.148-160.

45. Harting, M.T. et al. Long-term survival after aggressive resection of pulmonary metastases among children and adolescents with osteosarcoma / M.T. Harting, M.L. Blakely, N. Jaffe // Journal of pediatric surgery. - 2006. - 41. - P.194-199.

46. Harting, M.T. et al. Management of osteosarcoma pulmonary metastases / M.T. Harting, M.L. Blakely // Seminars in pediatric surgery. - 2006. - 15. - P.25-29.

47. Hattinger, C.M. et al. ERCC1 protein expression predicts survival in patients with high-grade, non-metastatic osteosarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy / C.M. Hattinger, F. Michelacci, F. Sella // Histopathology. - 2015. - 67. - 3. - P.338-347.

48. He, A. et al. CD133 expression predicts lung metastases and poor prognosis in osteosarcoma patients: a clinical and experimental study / A. He, W. Qi, Y. Huang // Experimental and therapeutic medicine. - 2012. - 4. - P.435-441.

49. Hegyi, M. et al. Good Prognosis of Localized Osteosarcoma in Young Patients Treated With Limb-Salvage Surgery and Chemotherapy / M. Hegyi, A.F. Semsei, Z. Jakab // Pediatric Blood Cancer. - 2011. - 57. - P.415-422.

50. Hinds, P.S. et al. Aggressive treatment of non-metastatic osteosarcoma improves health-related quality of life in children and adolescents / P.S. Hinds, J.S. Gattuso, C.A. Billups // European journal of cancer. - 2009. - 45. - P. 2007-2014.

51. Hiroto, I. et al. Phase I Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Study of the Multikinase Inhibitor Sorafenib in Combination With Clofarabine and Cytarabine in

Pediatric Relapsed/Refractory Leukemia / I. Hiroto, J.E. Rubnitz // Journal of clinical oncology. - 2011. - 29. - 24. - P.3293-3300.

52. Huang, Y.M. et al. The metastasectomy and timing of pulmonary metastases on the outcome of osteosarcoma patients / Y.M. Huang, C.H. Hou, S.M. Hou // Clinical medicine: oncology. - 2009. - 3. - P.99-105.

53. Isakoff, M.S. et al. Osteosarcoma: current treatment and a collaborative pathway to success / M.S. Isakoff, S.S. Bielack, P. Meltzer // Journal of clinical oncology. - 2015. - 33. - 27. - P.3029-3035

54. Isakoff, M.S. et al. Poor Survival for Osteosarcoma of the Pelvis: A Report from the Children's Oncology Group / M.S. Isakoff, D.A. Barkauskas, D. Ebb // Clinical Orthopedics Related Research. - 2012. - 470. - P.2007-2013.

55. Iwamoto, Y. et al. Multiinstitutional phase II study of neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma (NECO study) in Japan: NECO-93J and NECO-95J / Y. Iwamoto, K. Tanaka, K. Isu // Journal of orthopedic science. - 2009. - 14. - P.397-404.

56. Kansara, M. et al. Translational biology of osteosarcoma / M. Kansara, M.W. Teng, M.J. Smith // Nature Rewiews Cancer. - 2014. - P.722-735.

57. Kubo, T. et al. Interferon - a/ß receptor as a prognostic marker in osteosarcoma / T. Kubo, S. Shimose, T. Matsuo // Journal Bone Joint Surg. Am. - 2011. - 93. - P.519-526.

58. Kundu, Z.S. et al. Classification, imaging, biopsy and staging of osteosarcoma / Z.S. Kundu // Indian Journal of orthopedics. - 2014. - 48. - 3. - P.238-246.

59. Le Deley, M.C. et al. SFOP OS94: A randomised trial comparing preoperative high-dose methotrexate plus doxorubicin to high-dose methotrexate plus etoposide and ifosfamide in osteosarcoma patients / M.C. Le Deley, J.M. Guinebretiere, V.C. Gentet // European journal of cancer. - 2007. - 43. - P.752-761.

60. Lee, J.A. at al. Higher Gemcitabine Dose Was Associated With Better Outcome of Osteosarcoma Patients Receiving Gemcitabine-Docetaxel Chemotherapy / J.A. Lee, D.G. Jeon, W.H. Cho // Pediatric blood and cancer. - 2016. - 63. - P.1552 -

61. Lee, J.A. et al. RANKL Expression Is Related to Treatment Outcome of Patients With Localized, High-Grade Osteosarcoma / J.A. Lee, J.S. Jung, D.H. Kim // Pediatric Blood Cancer. - 2010. - 56. - P.738-743.

62. Leona, A. et al. Sarcoma classification: an update based on the 2013 World Health Organization Classification of tumors of soft tissue and bone / A. Leona, M.D. Doyle // Cancer. - 2014. - 120. - P.1763-1774.

63. Li, J.I. et al. CD133 expression in osteosarcoma and derivation of CD133 cells / J.I. Li, X.Y. Zhong, Z.Y. Li // Molecular medicine reports. - 2013. - 7. - P. 577584

64. Li, X. et al. The relation of tumor necrosis and survival in patients with osteosarcoma / X. Li, A.O. Ashana, V.M. Moretti // International orthopedics (SICOT).

- 2011. - 35. - P.1847-1853.

65. Li, Z. et al. Potential of human y5 T cells for immunotherapy of osteosarcoma / Z. Li // Molecular Biology Reports. - 2013. - 40. - P.427-437.

66. Marina, N.M. et al. Comparison of MAPIE versus MAP in patients with poor response to preoperative chemotherapy for newly diagnosed high-grade osteosarcoma (EURAMOS1): an open-label, international, randomized controlled trial / N.M. Marina, S.Smeland, S.S. Bielack // Lancet oncology.- 2016. - 17. - 10. - P.1396-1408.

67. Meyers, P. A. et al. Addition of pamidronate to chemotherapy for the treatment of osteosarcoma / P.A. Meyers, J.H. Healeya, A.J. Choua // Cancer. - 2011. -117. - 8. - P.1736-1744.

68. Meyers, P.A. et al. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival - a report from the Children's Oncology Group / P.A. Meyers, C.L. Schwartz, M.D. Krailo // Journal of clinical oncology. - 2008. - 28.

- 9. - P.633-638.

69. Miwa, S. et al. Prognostic value of histological response to chemotherapy in osteosarcoma patients receiving tumor-bearing frozen autograft / S. Miwa, A.

Takeuchi, H. Ikeda // Plos one. - 2013. -https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3744566 /pdf/pone. 0071362.pdf

70. Navid, F. et al. Combination of gemcitabine and docetaxel in the treatment of children and young adults with refractory bone sarcoma / F. Navid, J.R. Willert, M.B. McCarville // Cancer. - 2008. - 113. - 2. - P.419-425.

71. Ngan, RKC. et al. Chemotherapy for non-metastatic high-grade osteosarcoma of extremity - is neoadjuvant better than adjuvant? / RKC. Ngan // Hong Kong journal of radiology. - 2003. - 6. - P.7-14.

72. Nguyen, A. et al. Role of topoisomerases in pediatric high grade osteosarcomas: TOP2A gene is one of the unique molecular biomarkers of chemoresponse / A. Nguyen, C. Lasthaus, E. Guerin // Cancer. - 2013. - 5. - P.662-675.

73. Ohba, T. et al. Autocrine VEGF/VEGFR1 signaling in a subpopulation of cell associates with aggressive osteosarcoma / T. Ohba, A.M.M. Cates, H.A. Cole // Molecular cancer research. - 2014. - 12. - 8. - P.1100-1111.

74. Peng, N. et al. Silencing of VEGF inhibits human osteosarcoma angiogenesis and promotes cell apoptosis via VEGF/PI3K/AKT signaling pathway / N. Peng, S. Gao, X. Guo // American journal of translational research. - 2016. - 8. - 2. -P.1005-1015.

75. Petrilli, S. et al. Results of the Brazilian Osteosarcoma Treatment Group Studies III and IV: Prognostic Factors and Impact on Survival / S. Petrilli, B. de Camargo, V.O. Filho // Journal of clinical oncology. - 2006. - 24. - 7. - P.1161-1168.

76. Piperno-Neumann, S. et al. Zoledronate in combination with chemotherapy and surgary to treat osteosarcoma (OS2006): a randomized, multicenter, open-label, phase 3 trial / S. Piperno-Neumann, M.C. Le deley, F. Redini // Lancet oncology. -2016. - 17. - 8. - P.1070-1080.

77. Pitano-Garcia, A. et al. Methotrexate in pediatric osteosarcoma: response and toxicity in relation to genetic polymorphisms and dihydrofolate reductase and reduced folate carrier 1 expression / A. Pitano-Garcia, M. Zalacain, L.Marrodan // Journal of pediatrics. - 2009. - 154. - 5. - P.688-693.

78. PosthumaDeBoer, J. et al. Mechanisms of therapy resistance in osteosarcoma: a review / J. PosthumaDeBoer, B.J. vanRoyen, M.N. Helder // Oncology discovery. - 2013. - http://www.hoajonline.com/journals/pdf/2052-6199-1-8.pdf.

79. Pratt, C.B. et al. Osteosarcoma studies at St. Jude Children's research hospital from 1968 through 1990 / C.B. Pratt, W.H. Meyer, B.N. Rao // Cancer treatment and research. - 1993. - 62. - P.323-326.

80. Ritter, J. et al. Osteosarcoma / J. Ritter, S.S. Bielack // Annals of Oncology. - 2010. - 21. - P.320-325.

81. Rossi, B. et al. Neoadjuvant multidrug chemotherapy inckuding high-dose methotrexate modifies VEGF expression in osteosarcoma: an immunihistochemical analysis / B. Rossi, G. Schinzari, G. Maccauro // BMC musculoskeletal disorders. -2010. - https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2835659/ pdf/1471-2474-11-34.pdf

82. Rubnitz, J. et al. AML08: A phase III randomized trial of clofarabine plus cytarabine versus conventional induction therapy and a phase II study of natural killer cell transplantation in patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia / J. Rubnitz, G. Dahl, D.E. Schiff // https://covalentdata.com/clinical-trial/NCT00703820.

83. Saeter, G. et al. Treatment of osteosarcoma of the extremities with the T-10 protocol, with emphasis on the effect of preoperative chemotherapy with single-agent high-dose methotrexate: a Scandinavian Sarcoma Group study / G. Saeter, T.A. Alvegard, I. Elomaa // Journal of clinical oncology. - 1991. - 9. - 10. - P.1766-1775.

84. Schmid, I. et al. Sorafenib and Cisplatin/Doxorubicin (PLADO) in Pediatric Hepatocellular Carcinoma / I. Schmid, B. Haberle, M.H. Albert // Pediatric Blood Cancer. - 2012. - 58. - P.539-544.

85. Shaikh, A.B. et al. Present advances and future perspectives of molecular target therapy for osteosarcoma / A.B. Shaikh, F.Li, M.Li // International journal of molecular sciences. - 2016. - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2705853.

86. Smeland, S. et al. Event-free survival and overall survival in 2,253 patients with osteosarcoma registered to EURAMOS-1 / S. Smeland, J. Whelan, S.S. Bielack // Journal of clinical oncology. - 2015. - 33 (suppl; abstr 10512). -

http: //meetinglibrary. asco .org/ content/143782-156.

87. Smeland, S. et al. Results of the Scandinavian Sarcoma Group XIV protocol for classical osteosarcoma / S. Smeland, O.S. Bruland, L. Hjorth // Acta Orthopaedica. - 2011. - 82. - 2. - P.211-216.

88. Sobin, L.H. et al. TNM classification of malignant tumors, seventh edition / L.H. Sobin, M.K. Gospodarowicz, Ch. Wittekind // 2009. - P. 153-157.

89. Song, B.S. et al. Gemcitabine and docetaxel for the treatment of children and adolescents with recurrent or refractory osteosarcoma: Korea Cancer Center Hospital experience / B.S. Song, J. Seo, D.H. Kim // Pediatric blood cancer. - 2014. -61. - 8. - P.1376-1381.

90. Souhami, R.L. et al. Randomised trial of two regimens of chemotherapy inoperable osteosarcoma: a study of the European Osteosarcoma Intergroup / R.L. Souhami, A.W. Craft, J.W.V. der Eijken // The Lancet. - 1997. - 350. - P.911-917.

91. Takagi, S. et al. Platelets promote osteosarcoma cell growth through activation of the platelet-derived growth factor receptor-AKT signaling axis / S. Takagi, T. Ai, M. Takami // Cancer science. - 2014. - 105. - 8. - P.983-988.

92. Tu, B. et al. Mesenchymal stem cells promote osteosarcoma cell survival and drug resistance through activation of STAT3 / B. Tu, J. Zhu, S. Liu // Oncotarget. -2016. - 7. - 30. - P.48296-48308.

93. Tu, B. et al. STAT3 activation by IL6 from mesenchymal stem cell promotes the proliferation and metastasis of osteosarcoma / B. Tu, L. Du, Q.M. Fan // Cancer letters. - 2012. - 325. - P. 80-88

94. Turner, D.C. et al. Population pharmacokinetics of bevacizumab in children with osteosarcoma: implications for dosing / D.C. Turner, F. Navid, N.C. Daw // Clinical cancer research. - 2014. - 20. - 10. - P.2783-27924.

95. Whelan, J.S. EURAMOS-1, an international randomised study for osteosarcoma: results from pre-randomisation treatment / J.S. Whelan, S.S. Bielack, N. Marina // Annals of oncology. - 2015. - 26. - P.407-414.

96. Wideman, B.C. et al. A Phase I Trial and Pharmacokinetic Study of Sorafenib in Children with Refractory Solid Tumors or Leukemias: A Children's

Oncology Group Phase I Consortium Report / B.C. Wideman, A. Kim, E. Fox // Clinical Cancer Research. - 2012. - 18. - 21. - P.6011-6022.

97. Wu, X. et al. Expressions of p53, C-MYC, BCL2 and apoptotic index in human osteosarcoma and theor correlations with prognosis of patients / X. Wu, Z.D. Cai, L.M. Lou // Cancer epidemiology. - 2012. - 36. - P.212-216

98. Xiao, X. et al. Individualized chemotherapy for osteosarcoma and identification of gene mutations in osteosarcoma / X. Xiao, W. Wang, H. Zhang // Tumour biology. - 2015. - 36. - 4. - P.2437-35.

99. Yang, R. et al. Polymorphism and methylation of the reduced folate carrier in osteosarcoma / R. Yang, J. Qin, B.H. Hoang // Clinical orthopedics related research. - 2008. - 466. - P.2046 - 2051.

100. Ymera, P. et al. The Combination of Sorafenib and Everolimus Abrogates mTORC1 and mTORC2 Upregulation in Osteosarcoma Preclinical Models / P. Ymera, C. Dell'Aglio, M. Basirico // Clinical Cancer Research. - 2013. - 19. - 8. - P.2117-31.