Современные подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи детскому населению тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Чолоян, Салим Бахшоевич

• Чолоян, Салим Бахшоевич
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Чолоян, Салим Бахшоевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕ- 15 ДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ (обзор литературы)

ГЛАВА 2 ПРОГРАММА, БАЗА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика базы исследования

2.2. Краткое описание основных методов изучения проблемы 64 и объемов исследования на различных этапах

ГЛАВА 3 ЗДОРОВЬЕ ГОРОДСКИХ ДЕТЕЙ И ФАКТОРЫ, ЕГО 74 ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ В НАЧАЛЕ XXI ВЕКА (по материалам Оренбургской области)

3.1. Анализ демографической ситуации

3.2. Характеристика антропогенных факторов, влияющих 79 на здоровье детского населения Оренбурга

3.3. Влияние природного йодного дефицита и организации 84 питания на здоровье детского населения

3.4. Анализ влияния внутриобразовательной среды на здоро- 89 вье детей

3.5. Комплексная характеристика здоровья беременных

3.6. Состояние здоровья подростков как потенциальных ро- 98 дителей

3.7. Комплексная оценка состояния здоровья детского насе- 101 ления Оренбурга

ГЛАВА 4 КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБ- 110 НО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ЗАКРЕПЛЕННОМУ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

4.1. Медико-организационные аспекты медицинского обслу- 112 живания детского населения

4.1.1. Анализ материально-технической базы ЛПУ

4.1.2. Анализ объемных показателей деятельности ЛПУ 116 и их сравнительная характеристика

4.1.3. Анализ особенностей организации экстренной медицин- 124 ской помощи на дому. Сравнительная характеристика результатов работы скорой помощи и неотложной педиатрической помощи, организованной при детской поликлинике

4.1.4. Анализ особенностей организации стационарной 140 медицинской помощи на дому

4.1.5. Медицинская результативность системы медицинского 144 обслуживания детского населения

4.2. Медико-социальные аспекты внедрения общеврачебной 148 практики в деятельность лечебно-профилактических учреждений

ГЛАВА 5 КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗА- 159 ЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

5.1. Комплексная оценка кадровых ресурсов и пути повыше- 162 ния эффективности использования кадрового потенциала

5.2. Краткий анализ тарифного регулирования ресурсов 170 специализированной медицинской помощи детскому населению

5.3. Комплексная оценка эффективности работы диагностиче- 173 ской службы консультативно-диагностического центра

5.4. Особенности организации медико-генетического кон- 186 сультирования семей и детей как обязательного профиля специализированной амбулаторной помощи детскому населению

5.5. Анализ трехлетнего опыта внедрения современной кон- 195 сультативно-обучающей технологии - телемедицины в деятельность консультативно-диагностического центра для детей

ГЛАВА 6 АНАЛИЗ ОПЫТА ВНЕДРЕНИЯ РЕСУРСОСБЕРЕ- 199 ГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В СИСТЕМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

6.1. Ресурсосберегающие технологии в системе оказания ста- 199 ционарной помощи детскому населению

6.2. Современные аспекты внедрения автоматизации в прак- 221 тику работы лечебно-профилактических учреждений

6.3. Оценка эффективности внедрения новых организацион- 226 ных подходов в практику обслуживания детского населения Оренбурга по данным социологического опроса медицинских сотрудников поликлинических подразделений МДГКБ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи детскому населению»

Актуальность исследования. В конце 90-х годов отмечено ухудшение состояние здоровья населения Российской Федерации. Зарегистрированы неблагоприятные тенденции снижения обращаемости населения за медицинской помощью на фоне утяжеления патологии, увеличения ее хронизации, сочетанности и комплексности, а также кардинальных изменений соотношения видов патологий, в первую очередь. (В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, 2000; Е.А. Тищук, 2002).

К началу XXI века кризисное состояние экономики привело к существенным сокращениям ассигнований на здравоохранение, что не могло не отразиться отрицательным образом на состоянии здравоохранения в целом и детского в частности. Поэтому анализ тенденций динамики развития медицинской помощи детскому населению и результатов реформирования здравоохранения представляется весьма актуальным (А.И. Вялков, 2002; Г.Г. Онищенко, 2001; О.П. Щепин, В.Б. Филатов и др., 2000; Е.А. Тищук, В.О. Щепин, 2004).

Проблемы оптимизации медико-социальной помощи матерям и детям нашли отражение в многочисленных исследованиях, в том числе Н.Г. Весе-лова (1996), И.М. Воронцова (1991), Л.П. Чичерина (1999), В.И. Орла (1998, 2003), И.Ю. Стволинского (2003), В.К. Юрьева (2004) и многих других. Исследования объединяет убежденность в необходимости внедрения системного подхода к выбору адекватных мер по социально-экономическому реформированию здравоохранения с учетом особенностей формирования здоровья населения в отдельных регионах и факторов, на него влияющих. Служба охраны здоровья матери и ребенка, не смотря на уникальность по масштабу, объему и структуре оказания медицинской помощи, еще не обеспечена действенными рекомендациями по идентификации управленческих решений с учетом медико-социальных потребностей детей при медицинском обслуживании. Выбор приоритетных направлений развития системы здравоохранения, максимально эффективных в деле профилактики различной патологии детского возраста, в условиях дефицита материальных и людских ресурсов здравоохранения, остается актуальной задачей для организаторов различного уровня.

Многие исследователи выдвигают и аргументируют положение, что здоровье ребенка зависит от многих причин, в первую очередь, от биологической предрасположенности организма к тем или иным заболеваниям. При этом экзогенные факторы, включающие физическую среду проживания индивидуума, социально-экономические условия его семьи и общества в целом, оказывают значимое влияние на формирование показателей здоровья детского населения (Е.А. Овчаров, 1996; H.H. Ваганов, 1997, В.И. Орел, 1998; A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2003; В.К. Юрьев, А.Д. Рубин, 2004). Доказана взаимосвязь здоровья населения с состоянием окружающей среды, спецификой производственной деятельности, психологическими характеристиками личности, отношением общества к охране здоровья. На этом фоне особое значение приобретают проблемы удовлетворения медико-социальных потребностей детей при медицинском обслуживании, а фактор организации медицинской помощи становится одним из определяющих эффективность системы здравоохранения в целом по стране и в отдельных ее регионах (Л.П. Чичерин, А.Л. Линденбратен, И.А. Лешкевич, 2001; И.В. Поляков, A.B. Паскаль, 2002; B.C. Лучкевич, В.З. Кучеренко и др., 1997, 2002; О.П. Щепин, В.К. Овчаров, 2004; В.А. Медик, 2004; Н.И. Вишняков, 2005).

Нельзя не отметить, что во многих регионах сложившиеся системы управления медицинскими службами и уровень финансирования здравоохранения не позволяют нивелировать негативные тенденции в состоянии здоровья населения, связанные со специфическим комплексом антропогенных нагрузок (C.B. Алексеев, 1999; В.Г. Маймулов, 1994, 2004; B.C. Лучкевич, В.З. Кучеренко, E.H. Нечаева и др., 2002; J.H. Abramson, 1988; M. Bondestam, Е. Hagelin, A.M. Rydell, M. Westerlund, 1992). В таких территориях важнейшим элементом организации процесса медицинской помощи является законодательная инициатива органов местной власти и формирование региональной социальной политики в интересах детей с учетом объективной информации о состоянии здоровья и факторов, его формирующих (P. Elliott, J. Cuzick, R. Stern, 1992; B.M. Боев, В.Ф. Куксанов; B.B. Быстрых, 2002; В.А. Медик, 2004).

Особую озабоченность вызывает дефицит научных разработок, направленных на изучение взаимосвязи применяемых организационных технологий и состояния здоровья населения, как на индивидуальном, так и на общественном уровнях. Многие предлагаемые и внедряемые меры по совершенствованию систем регионального здравоохранения основываются на нормативных потребностях детского населения России в медицинской помощи без учета специфики формирования здоровья в регионе. Выбор приоритетов развития здравоохранения, как выражение региональной социальной политики в интересах детей, должен основываться на объективной информации, полученной с использованием научно-обоснованных механизмов определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры ме дицинских служб, методах анализа эффективности в деле охраны здоровья детского населения. Учитывая выше изложенное, представленное исследование является актуальным и своевременным.

Цель исследования. Научное обоснование приоритетных направлений развития системы медицинской помощи детям и оценка их значения в формировании здоровья детского населения (по материалам Оренбургской области).

Задачи:

1. Выявить современные проблемы организации медицинской помощи детям, определить основную направленность проводимых реформ и их эффективность в деле сохранения и укрепления здоровья детского населения.

2. Изучить состояние здоровья детского населения и определить ведущие факторы, его определяющие, при проживании в городской среде крупного промышленного региона.

3. Провести комплексный анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению и дать ее сравнительную оценку.

4. Определить роль и место врача общей практики в системе оказания медицинской помощи детскому населению в условиях крупного промышленного региона.

5. Представить особенности и специфику оказания специализированной медицинской помощи детям, испытывающим высокие антропогенные нагрузки в крупном промышленном регионе.

6. Оценить значение внедрения ресурсосберегающих технологий в систему медицинского обслуживания детского населения в крупном промышленном регионе в условиях дефицита финансирования.

7. Разработать региональную программу совершенствования системы медицинской помощи детям. Научно обосновать основные направления реформирования здравоохранения как составной части региональной социальной политики в интересах детей.

Научная новизна исследования определяется комплексным подходом к анализу взаимосвязи показателей здоровья детского населения с факторами, его формирующими. Принципиально новым является сопоставление применяемых организационных технологий медицинской помощи в медицинских учреждениях с показателями, характеризующими здоровье детей. Впервые осуществлена оценка медицинской, экономической и социальной эффективности реформирования медицинской помощи детскому населению в крупном промышленном центре региона и показаны последовательные этапы преобразования отдельных лечебно-профилактических учреждений в крупное научно-производственное медицинское объединение, обеспечивающее все виды медицинской помощи с усилением ее профилактической направленности. В работе впервые количественным способом оценено значение структурных преобразований учреждений для реализации организационных технологий, а также систематизированы подходы к оценке медикоэкономической эффективности процессов наблюдения, диагностики, лечения и реабилитации.

Впервые научно обоснованы основные региональные принципы перехода на обслуживание детей врачом общей практики, основанные на анализе качества медицинской помощи, степени удовлетворенности родителей, исследовании готовности медицинского персонала к перспективам широкого внедрения врача общей практики.

Впервые проанализирована взаимосвязь медицинских, социальных и финансово-экономических показателей деятельности ЛПУ с внедрением ресурсосберегающих технологий и автоматизированных систем управления.

Впервые осуществлена комплексная экспертиза результатов реформирования системы медицинской помощи детям путем соотношения результатов сплошного динамического изучения здоровья детского населения, ресурсной базы здравоохранения и деятельности ЛПУ с углубленным выборочным исследованием показателей потребления и себестоимости медицинских услуг. Впервые проведены параллели между индивидуальными медико-социальными потребностями ребенка, детского населения и реальными возможностями системы здравоохранения обеспечить государственные гарантии по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. Впервые предложены научно обоснованные механизмы определения параметров показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений и их подразделений.

На основе полученной информации выделены приоритетные направления развития системы медицинской помощи детям как выражение региональной социальной политики в интересах детей по охране их здоровья.

Практическая значимость и внедрение в практику.

Представлены этапы последовательных преобразований в системе регионального медицинского обслуживания, направленные на организацию медицинских научно-производственных комплексов, аккумулирующих все виды профилактической медицинской помощи. Апробирован комплексный подход к анализу результатов социально-гигиенического мониторинга для выделения специфических показателей, свидетельствующих о деградацион-ных изменениях здоровья населения, формирующихся в связи с наличием неблагоприятных факторов, а также разработаны меры по нивелированию их влияния на региональном уровне. Сформирована нормативная база реструктуризации ЛПУ, обеспечивающая переход к созданию системы организации медицинской помощи в соответствии с потребностями населения в различных видах профилактики. Предложены методические подходы к реализации целевых программ по развитию и внедрению различных видов первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи на основе современных медицинских и организационных технологий, сформулированы принципы комплексной экспертизы результатов внедрения предложенных мер с целью выявления их эффективности.

Апробированы и внедрены в практику детского здравоохранения следующие методики: экономической оценки заболеваемости и ее последствий на популяционном уровне; сетевого планирования для экономического анализа деятельности отделений и служб ЛПУ, построения информационно-аналитической системы ЛПУ. Проанализированы медицинская, экономическая и социальная эффективность различных форм оплаты медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в том числе по согласованным объемам и стоимости медицинских услуг.

Результаты диссертационного исследования явились основой информационно-методических материалов, одобренных Росздравом и рекомендованных для внедрения в практику: пособие для врачей «Детская смертность — состояние и пути снижения» (утверждено Ученым Советом МЗ и СР РФ, секция по педиатрии, протокол № 3 от 06.04.2004); информационное письмо «О комплексной реабилитации детей, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга» (утверждено МЗ РФ 03.03.2003, № 13-16/12); информационное письмо «Современные подходы профилактики туберкулеза у детей» утверждено МЗ и СР РФ 10.03.2004); учебное пособие «Здоровье и организация амбулаторно-поликлинической помощи детям» (Гриф УМО от 05.01.04); методические рекомендации «Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей (утверждены представителем МЗ и СР РФ в Северо-Западном Федеральном округе 10.03.2004).

Материалы диссертации использовались Администрацией Оренбургской области при разработке системы мер по совершенствованию медико-социальной помощи населению при медицинском обслуживании как одного из направлений региональной социальной политики по улучшению положения детей в Оренбургской области до 2010 года (в рамках Национального плана действий в интересах детей Российской Федерации). Предложения по реформированию медицинского обслуживания детского населения использованы в Концепции развития здравоохранения Оренбургской области и Целевых программах: «Дети Оренбуржья» (Постановление Законодательного собрания Оренбургской области от 11.04.2003 № 71-П); «Вакцинопрофилак-тика» на 2003-2007 гг. (Постановление законодательного собрания Оренбургской области от 21.08.2002); «Здоровое питание населения Оренбургской области» на 2001-2005 гг. (Закон Оренбургской области от 04.07.2001 г. №257/293 -11- 03); «Организация борьбы с туберкулезом в Оренбургской области» на 2003-2005 гг. (Постановление Законодательного собрания Оренбургской области от 21.08.2002 № 189).

Результаты исследования использовались в процессе подготовки 14 социально-значимых Постановлений Городского Совета Оренбурга в сфере здравоохранения, в том числе: «Об утверждении надбавки к должностному окладу отдельным категориям работников муниципальной системы здравоохранения (Постановление от 28.08.2003); «О системе социально-гигиенического мониторинга города Оренбурга» (Постановление от 24.11.1999 № 219, с изменениями и дополнениями от 28.2001 и 19.04.2005); «О финансовой поддержке системы социально-гигиенического мониторинга Оренбурга» (Постановление от 28.11.2002 №299»; «О муниципальной системе здравоохранения г. Оренбурга» (Постановление от 16.02.2000 № 23, с изменениями и дополнениями 8.09.2000, 28.08.2003). Материалы исследования использованы в подготовке итоговых документов 13 совещаний и коллегий по детству и родовспоможению Всероссийского, зонального и областного уровней. Были подготовлены 11 распоряжений Администрации и приказов Управления здравоохранения Оренбурга, обеспечивших внедрение высокотехнологичного организационного цикла медицинского обслуживания закрепленного детского населения.

Данные результатов изучения динамики показателей здоровья населения крупного промышленного региона и реформирования здравоохранения используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Оренбургской государственной медицинской академии, на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 83 работы, в том числе 8 публикаций в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 23 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, в том числе 17 - с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов, в том числе: на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (М., 2003); на II Российском конгрессе педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М.,2003); на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 2003); на IX Конгрессе педиатров «Актуальные вопросы педиатрии» (М., 2004); на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология» (М., 2004); на X Съезде педиатров России (2005 г).

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, сбор фактического материала, обобщение и математически-статистический анализ результатов исследования; рассчитывались критерии, вероятностные взаимосвязи изучаемых явлений; моделировались механизмы определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений, их подразделений, сформулированы на их основе приоритетные направления развития системы медицинской помощи детям, ключевые задачи и условия реформирования. Ряд математических и клинико-статистических расчетов проводились специалистами-программистами информационного отдела МУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» с использованием компьютерных программ. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала -до 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Последовательная структуризация системы медицинского обслуживания детского населения, направленная на объединение лечебно-профилактических учреждений с целью аккумуляции всех видов медицинской помощи, способствует повышению медицинской, экономической и социальной эффективности здравоохранения территории и удовлетворению медико-социальных потребностей детей.

2. Обобщение опыта деятельности врачей общей практики (семейных врачей) в отдельных лечебно-профилактических учреждениях с учетом экспертизы качества медицинской помощи, оценок степени удовлетворенности родителей медицинской помощью, уровня готовности медицинского персонала позволит создать эффективную нормативную базу и определить условия, сроки и масштабы внедрения общей врачебной практики в обслуживание детского населения территории.

3. Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений стандартизации способствует обеспечению высокого качества, безопасности, медицинской помощи, а также снижает себестоимость медицинских услуг по оказанию амбулаторной высокоспециализированной помощи детям.

4. Развитие сети дневных стационаров должно определяться потребностями детского населения региона в отдельных видах специализированной медицинской помощи и основываться на оптимальном соотношении стоимости и качества медицинских услуг.

5. Автоматизация относится к ресурсосберегающей технологии. Автоматизированные системы позволяют оптимизировать управленческую и медицинскую деятельность, способствуют рациональному использованию ограниченных ресурсов, создают возможности расширения информационного поля лечебно-профилактического учреждения и системы здравоохранения в целом.

6. Реформирование региональной системы здравоохранения должно проходить в русле реализации основных направлений региональной социальной политики в интересах детей и обеспечивать снижение смертности детского населения, предупреждение и снижение заболеваемости и инвалидности, способствовать снижению частоты рождения детей с врожденными пороками развития и улучшению качественных показателей здоровья детей.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 314 источников, в том числе, 72 зарубежных. Работа иллюстрирована 77 рисунками, 9 схемами и 43 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Чолоян, Салим Бахшоевич

ВЫВОДЫ

1. Показатели, характеризующие состояние здоровья городских детей Оренбургской области, свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях: в 2003 году общая заболеваемость детей в возрасте от 0 до 17 лет на 16% выше, уровень первичной заболеваемости на 11% выше, детская инвалидность на 37% выше, чем аналогичные показатели в Российской Федерации. Показатели первичной заболеваемости у детей по некоторым классам болезней выше среднемноголетних: новообразования - на 45,5%, болезни эндокринной системы - на 78 %, психические расстройства - на 91%, болезни мочеполовой системы — на 69%, врожденные аномалии — на 85%), болезни костно-мышечной системы — на 33%.

2. Показатели здоровья детского населения формируются на фоне значительных антропогенных нагрузок, связанных с производственной деятельностью в Оренбуржье, с проживанием в зоне зобной эндемии; определяются несбалансированностью и низким качеством питания; интенсивным и неравномерным влиянием факторов внутриобразовательной среды; накопительными отрицательными параметрами здоровья настоящих и будущих родителей; наследственной расположенностью к экопатологии; частотой реализации кризисных ситуаций в семьях (разводы, рождение вне брака, смертность населения в трудоспособном возрасте и др.); повышенной чувствительностью детей к патогенным внешним воздействиям в критические возрастные периоды развития.

3. Последовательные преобразования в системе медицинского обслуживания, направленные на усиление профилактической деятельности ЛПУ путем организации медицинского научно-производственного комплекса, аккумулирующего все виды медицинской помощи, способствуют улучшению показателей здоровья закрепленного детского населения (МДГКБ Оренбурга). Организационный цикл медицинского обеспечения всех видов профилактики в пределах одного ЛПУ более эффективен по сравнению с уровневым типом предоставления профилактической помощи и приводит к достоверному снижению показателя младенческой смертности, числа детей, относящихся к третьей группе здоровья, показателя первичной инвалидности (соответственно 2,1%о иЗ,1%о).

4. Усиление профилактической направленности в деятельности поликлиник (подразделений МДГКБ) привело к качественному изменению целевой структуры случаев поликлинического обслуживания при обращении детей в связи с заболеваниями. Отмечены снижение числа случаев поликлинического обслуживания, направленных на непосредственное лечение больного ребенка, и рост числа случаев поликлинического обслуживания, направленных на оздоровление. Превентивное оздоровление детей с хронической патологией привело к увеличению числа случаев поликлинического обслуживания по болезни на фоне достоверного снижения числа врачебных посещений. В 2003 году число обращений в связи с обострением хронической патологии в течение года снизилось на треть по сравнению с 2001 годом. На непосредственное лечение заболеваний приходится 56,8%, на оздоровление — 43,2% всех случаев поликлинического обслуживания по поводу заболеваний (в прочих ЛПУ — соответственно 73,3% и 26,7%). Доля случаев обращений в связи с обострением хронических заболеваний или рецидивов в 2 раза меньше, чем в прочих ЛПУ, обслуживающих закрепленное детское население.

5. Применение организационной технологии формирования групп детей, нуждающихся в диспансеризации, основанной на результатах плановых профилактических осмотров, определяет специфику потребления данного вида помощи закрепленным детским населением: увеличивается число детей, состоящих на диспансерном учете у специалистов; растет число состоящих на диспансерном учете у нескольких специалистов; комплексные оздоровительные мероприятия проводятся с учетом выявленной патологии. 65% детей с хронической патологией проходят курс реабилитационного лечения в период отсутствия клинических симптомов.

6. Реорганизация системы неотложной и скорой помощи на основе региональной нормативно-правовой базы экстренной медицинской помощи заключается в передаче части функций бригад скорой помощи врачам отделений неотложной помощи, организованных на базе детских поликлиник. При более низкой себестоимости выезда врача неотложной педиатрической помощи к ребенку по сравнению с выездом бригады скорой помощи, сокращается число госпитализаций в круглосуточный стационар (на 60%), предотвращается дублирование вызова участковым врачом, повышается качество обслуживания больных детей на дому. Развитие службы неотложной педиатрической помощи сочетается с расширением коечного фонда стационаров на дому в соответствии с возрастными закономерностями потребления данного вида помощи.

7. Внедрение общеврачебной практики в медицинское обслуживание детей в отдельных территориях региона показало, что наиболее эффективна данная форма в сельских территориях, где уровень социальной незащищенности детей достигает 37%, и дети нуждаются в дополнительной медико-социальной поддержке. Введение ВОП не отразилось на значениях показателей, отражающих качество медицинской помощи, не смотря на снижение общего количества ВП и СПО детей за год, в том числе с профилактической целью. Деятельность врача общей практики контролировалась педиатрической службой, дети были обеспечены неотложной и стационарной помощью на дому. Положительным моментом опыта внедрения ВОП в практику обслуживания детского населения является высокий уровень удовлетворенности родителей медицинским обслуживанием детей врачом общей практики. К субъективным трудностям внедрения общеврачебной практики относятся: несформировавшееся отношение педиатров и средних медицинских работников к ВОП, а также нежелание лично участвовать в реализации концепции общей врачебной практики.

8. Разработанная и реализованная комплексная система оценки деятельности консультативно-диагностического центра для детей показала себя как эффективный инструмент поддержания на высоком уровне качества оказываемых медицинских услуг, позволила разработать комплекс мер, направленных на его повышение с учетом вновь возникающих медико-социальных потребностей детей. Основными направлениями деятельности КДЦ в условиях финансовой нестабильности здравоохранения являются: верификация и окончательная диагностика, проведение высокоинформативных, сложных и уникальных методов исследования, снижение доли рутинных методов обследования пациентов, выявление и анализ диагностических ошибок при амбу-латорно-поликлиническом обслуживании населения, отказ от производства реабилитационных услуг, внедрение механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников по конечному результату.

9. Система специализированной амбулаторной помощи на современном этапе характеризуется усилением значения диагностических служб. В новых условиях более 30% всех случаев поликлинического обслуживания детей в КДЦ приходится на специалистов отделений ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики и эндоскопии. В 2003 году значение коэффициента средней трудоемкости диагностических процедур увеличилось в 3,7 раза, число используемых диагностических методов выросло в 6 раз, внедренных лечебных методик — в 10 раз, а число выполненных диагностических процедур снизилось в 5 раз от уровня 1996 г.

10. Проведенное исследование указывает на необходимость проведения реформы стационарной медицинской помощи при внедрении научно-обоснованных механизмов определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений и их подразделений с усилением контроля над ее эффективностью. В Оренбурге обеспеченность стационарной помощью общепедиатрического профиля на дому составляет 15,7 коек на 10000 детского населения. Расчетный дефицит стационарных коек на дому для детей по городу составляет не менее 15% от имеющегося фонда. Опыт МДГКБ показывает, что оптимизация деятельности стационаров на дому снижает значение показателя себестоимости лечения в круглосуточном стационаре на 29 руб. на ¡ребенка в год.

11. По результатам исследования установлено, что значение показателя себестоимости услуг по оказанию медицинской помощи детям определялось местом лечения, возрастом, видом патологии, ее распространенностью среди детского населения, а также зависело от экономической значимости последствий заболеваний на популяционном уровне. Экспертиза показала, что развитие сети дневных стационаров способствовало, с одной стороны, повышению качества оказания амбулаторной специализированной помощи детскому населению, с другой стороны — сокращению затрат на круглосуточную стационарную помощь. Экономические расчеты выявили целесообразность расширения коечного фонда дневных стационаров: для восстановительного лечения детей (на 75% от уровня 2001 года), офтальмологического профиля (на 42%), эндокринологического, гинекологического, педиатрического профилей (на 30%). Вновь образуемые койки дневных стационаров преимущественно восполняли отсутствующий профиль коек в круглосуточных стационарах.

12. Обобщение опыта внедрения в практику автоматизированных рабочих мест и телемедицинского консультативно-обучающего центра показало, что применение технических средств, экономико-математических методов и систем управления приводит к повышению производительности и эффективности труда, улучшению качества конечного результата деятельности, оптимизации управления. Дополнительным социальным эффектом использования новых телекоммуникационных технологий является доступность высококвалифицированной медицинской помощи, дистанционное обучение врачей у ведущих специалистов России, удовлетворенность родителей и самих пациентов оказанной помощью, повышение престижа ЛПУ, а как следствие, моральная заинтересованность персонала в научно-практических разработках и внедрении их в повседневную деятельность.

13. Медицинская, социальная и экономическая результативность системы оказания медицинской помощи детскому населению крупного промышленного города определяется устойчивостью финансирования служб, наличием правовых документов, регламентирующих ее деятельность, сокращением разрыва материально-технического обеспечения различных ЛПУ, привлечением дополнительных источников финансирования, а также поддержкой и взаимодействием с другими социальными институтами региона: социальной защиты, образования и заинтересованными общественными фондами и организациями.

14. Совершенствование системы оказания медицинской помощи детям региона заключается в реализации комплекса мер, направленных на оптимизацию структурных характеристик лечебно-профилактических учреждений; усиление всех уровней профилактики, связанных с экопатогенным, влиянием среды обитания; приближение медицинской помощи населению к месту жительства, в том числе внедрение общеврачебной практики; совершенствование диспансеризации, структуризации коечного фонда стационаров с учетом региональных особенностей формирования патологии в детском возрасте. Реформы в здравоохранении должны проходить в русле реализации региональной социальной политики в интересах детей и являться ее составной частью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В условиях социально-экономических преобразований в России происходят значительные изменения во всех сферах народного хозяйства, в том числе социальной сфере, одним из институтов которой является система здравоохранения.

Реформирование здравоохранения должно обеспечивать удовлетворение медико-социальных потребностей детского населения и быть направлено на реализацию основных направлений региональной социальной политики в области охраны здоровья детского населения.

Региональные программы совершенствования системы медицинской помощи детям включают в себя:

Выделение в каждом регионе собственного специфического комплекса показателей, свидетельствующих о деградационных изменениях здоровья населения, формирующихся в соответствии с наличием неблагоприятных факторов. Для этого необходимо: 1) создание системы социально-гигиенического мониторинга и финансовая ее поддержка на законодательном региональном уровне; 2) выделение неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний и их контроль на уровне главы администрации региона (области).

Усиление мер по улучшению демографической ситуации в регионе, которые могут быть решены в рамках системы здравоохранения. Для этого необходимо: 1) усиление мер по охране репродуктивного здоровья населения, 2) оптимизация медико-генетического консультирования, в том числе внедрение региональной системы пренатального выявления ВПР; 3) осуществление активного медицинского патронажа детей первого года жизни; 4) контроль над качеством детского питания.

Обеспечение последовательного реформирования системы медицинской помощи детям с учетом имеющихся в регионе ресурсов здравоохранения. Для этого необходимо:

1. Органам законодательной и исполнительной власти обеспечивать законодательную и нормативную деятельность, направленную на оптимизацию организационной структуры здравоохранения, на контроль над обеспечением сформировавшихся и/или вновь появляющихся медико-социальных потребностей у детей в области медицинского обслуживания. Поддерживать целевые программы по охране здоровья матерей и детей, по снижению заболеваемости детей, по социальной поддержке медицинских работников.

2. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования поддерживать инициативы по проведению экспериментов, связанных с оплатой медицинской помощи в системе ОМС, рассматривать предложения и принимать их с учетом уровня экономической, социальной и медицинской эффективности при обязательном контроле стоимости и качеством исполнения медицинских услуг.

3. Органам управления здравоохранением определять стратегию и тактику развития системы медицинской помощи, обеспечивать внедрение в практику новых организационных и медицинских технологий, осуществлять действенный контроль над соблюдением прав детей.

С учетом опыта Оренбургского здравоохранения предложен и научно обоснован комплекс мер по реформированию системы медицинской помощи детскому населению, проживающему в крупных городах промышленных регионов:

• Функциональная или структурная трансформация ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь детскому населению, в единые медицинские научно-производственные комплексы, сочетающие первичную медико-санитарную и высококвалифицированную медицинскую помощь.

• Приближение медицинской помощи населению по месту жительства, в том числе внедрение ВОП, на фоне совершенствования системы специализированной неотложной помощи и детских стационаров на дому, сохранения педиатрического компонента на высоком профессиональном уровне в оказании медицинских услуг. Укрепление нормативной и финансовой базы для работы врача общей практики с выделением отдельных позиций по обслуживанию детского населения.

• Совершенствование деятельности системы диспансеризации детского населения и соблюдение регламента профилактического обследования детей и их лечения с учетом региональных особенностей формирования патологии в детском возрасте. В зоне зобной эндемии необходимо расширение объемов профилактического обследования функции щитовидной железы в детском возрасте; при наличии внутритерриториальных различий антропогенных загрязнений необходимо дифференцировать направленность профилактического обследования с усилением онкологической настороженности в группах детей, проживающих в зоне высокого антропогенного риска и др.

• Реорганизация системы неотложной и скорой помощи на основе региональной нормативно-правовой базы экстренной медицинской помощи. Создание условий для передачи части функций бригад скорой помощи врачам отделений неотложной помощи на базе детских поликлиник.

• Улучшение диагностики на ранних стадиях заболеваний путем концентрации специализированной медицинской помощи в консультативно-диагностических центрах для детей. Активное внедрение новых методов диагностики и лечения.

• Соблюдение условий сбалансированности объемов медицинской помощи детскому населению в рамках муниципального заказа, обеспеченного 100-процентными бюджетными ассигнованиями и средствами ТФОМСа.

• Развитие и совершенствование технологий медицинской реабилитации детского населения в рамках диспансеризации детского населения на уровне первичного звена здравоохранения. Расширение объемов реабилитационных услуг с учетом медико-социальных потребностей детей на базе детских поликлиник. Расширение сети оздоровительных лагерей, санаториев и пансионатов с лечением для закрепления реабилитационного эффекта.

• Расширение и оптимизация деятельности сети дневных стационаров, улучшение их оснащения с учетом экономической целесообразности, медицинской и социальной эффективности.

• Повышение качества подготовки, переподготовки, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Внедрение комплекса мероприятий по подготовке специалистов «новой формации», в том числе формулирование цели обучения и путей ее достижения: программа, мотивация персонала, разработка нормативно-правовых документов, критерии и методы анализа эффективности внедрения управленческих технологий.

• Повышение уровня оплаты труда медицинских работников и их социальной защищенности. Разработка региональных основ механизмов оплаты труда медицинского персонала и определение источников дополнительного финансирования фонда оплаты труда медицинских работников. Создание нормативно-правовой базы перевода ЛПУ на работу в новых организационно-экономических условиях, разработка территориальных критериев деятельности отдельных работников и программ внедрения штрафных санкций за дефекты в работе, положений о распределении финансовых средств в рамках ОМС, положений об оплате труда работников, а также форм коллективных трудовых договоров.

• Внедрение автоматизированных систем управления ЛПУ для повышения производительности труда, улучшения качества конечного результата деятельности и оптимизации управления.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Чолоян, Салим Бахшоевич, 2005 год

1. Абсава Т.А., Афонина Е.В. Современные формы оценки состояния здоровья детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях. / Тез. I Северо-Западной науч.-практ. конф. педиатров и детских хирургов. — СПб., 1997. -С. 3-6.

2. Авалиани С.Л. Установление структуры здоровых детей старшего школьного возраста в зависимости от уровней химической нагрузки. / Экология городов (Инф. сб.). -М., Д996. -№ 7. С. 87-93.

3. Аветисян Л.Р. Особенности физического развития и состояния здоровья школьников, обучающихся с различной сложностью школьных программ. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 6: Сб. науч. тр. Под ред. Н.И. Вишнякова. СПб., 2001. - С. 265-267.

4. Авцын А.П., Жаворонкова A.A., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека (этиология, классификация, органопатология). — М.: Медицина, 1991. 496 с.

5. Алексеев Д.С. Скорая неотложная медицинская помощь населению Санкт-Петербурга: пути совершенствования ее организации. / Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сб. мат. конф. Ч. 2. - СПб., 2000. -С. 16-18.

6. Алексеев C.B. Современные проблемы формирования здоровья подрастающего поколения и их влияние на развитие общества в целом. / Экология и здоровье детей — основа устойчивого развития общества: Мат. науч.-пр. конф.-СПб., 1997.-С. 10-15.

7. Алексеев C.B. Экология ребенка важнейшее направление экологии человека. / Ребенок. Проблемы экологии и здоровья: Сб. докладов научной сессии. - СПб., 1999. - С. 8-20.

8. Алексеев C.B., Янушанец О.И., Силкова О.Н., Балацкий С.Ю. Профилактика детской инвалидизации в Санкт-Петербурге. / Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сб. мат. конф. Ч. 2. - СПб., 2000. - С. 13-14.

9. Андреев C.B. Всемирный конгресс Федерации физической медицины и реабилитации в Дрездене. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — 1993. — № 1. — С. 72-73.

10. Антропова М.В., Бородкина Г.В., Кузнецова JI.M. и др. Проблемы здоровья детей и их физическое развитие. // Здравоохранение РФ. 1999. - № 5.-С. 17-21.

11. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. — М., 2003. 511 с.

12. Баранов A.A. Здоровье детей России: научные и организационные приоритеты. // Педиатрия. 1999. - № 3. - С. 4-6.

13. Баранов A.A. Медико-демографическая ситуация и здоровье детей России. / Охрана репродуктивного здоровья населения: Мат. II национальной Ассамблеи. М., 1997. - С. 7-10.

14. Баранов A.A., Намазова JI.C. Новые профилактические и реабилитационные технологии в педиатрии. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. -М., 2003. С. 28.

15. Барашнев Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства. // Акушерство и гинекология. 1991. -№ 1. - С. 12-18.

16. Барашнев Ю.И. Прогресс перинатальной неврологии и пути снижения детской инвалидности. // Педиатрия. 1995. - № 4. - С. 92-95.

17. Барсукова Н.К., Лоранский Д.Н., Водогреева Л.В., Ледовских Н.В. Медико-социальные аспекты формирования здоровья в современных условиях. // Здравоохранение РФ. 1996. - № 1. - С. 30-33.

18. Барт Б.Я., Манукян Л.М., Акимова Л.Г. и др. Дневные стационары поликлиник эффективная форма оказания медицинской помощи населению. // Терапевтический архив. - 1997. - № 1. - С. 9.

19. Белоусов В.А., Асанова Т.А., Гениевская М.И. и др. Детская инвалидность как медико-социальная проблема. / Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сб. мат. X съезда педиатров России. М., 2005.-С. 44.

20. Берман В.Б. Опыт работы дневного стационара диагностического центра. / Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Мат. конф. Омск, 1998. - С. 33-34.

21. Богуславская М.И. Эндемический зоб. / Информационно-методическое письмо. — Оренбург, 2001. — 13 с.

22. Боев В.М., Быстрых В.В. Гигиенические аспекты загрязнения атмосферного воздуха г. Оренбурга. / Актуальные проблемы гигиены: Сб. науч. тр. Казань: Медицина, 1994. - С. 47-49.

23. Боев В.М., Куксанов В.Ф., Быстрых В.В. Химические канцерогены среды обитания и злокачественные новообразования. М., 2002. - 343 с.

24. Боев В.М., Собко Н.П. Сернистые соединения природного газа и их воздействие на организм. М.: Медицина, 2001. — 215 с.

25. Боев В. М. Экология человека в малых городах и сельских населенных пунктах Восточного Оренбуржья. // Гигиена и санитария. 1994. - № 8.-С. 40-42.

26. Бойко А.Т. Здравоохранение в условиях медицинского страхования и перехода к рыночным отношениям. СП., 2003. - 196 с.

27. Бойков A.A. Некоторые вопросы совершенствования службы скорой медицинской помощи. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 7: Сб. науч. тр. под ред. H.H. Вишнякова. СПб., 2002. - С. 16-19.

28. Болтенко H.H., Лабзовская А.Г. Организация работы дневного стационара в городской поликлинике. // Здравоохранение РФ. 1999. - № 2. -С. 50.

29. Бондарь В.И. Реабилитация детей-инвалидов — общегосударственная проблема. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1995. -№ 3. - С. 22-25.

30. Боровик Э.Б., Григорьева A.A., Баранов Г.М. Медицинская реабилитация детей на современном этапе. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — 1991. — № 1. С. 67-70.

31. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. — М.: Триа-да-Х, 1997.- 187 с.

32. Быкова И.С., Краснощекова И.В. Проблемы психологической и социальной адаптации у детей с диагнозом хронического соматического заболевания. / Актуальные проблемы педиатрии: Мат. межрегиональной науч.-практ. конф. — Оренбург, 2004. С. 34-35.

33. Быстрых В.В. Комплексная гигиеническая оценка факторов риска отдаленных последствий антропогенного воздействия: Дисс. . д.м.н. -Оренбург, 2000. 302 с.

34. Быстрых В.В. Экотоксическая оценка техногенного загрязнения почв крупных промышленных центров Оренбуржья. / Человек и окружающая среда: Мат. межрегион, науч.-практ. конф. Рязань, 1997. - С. 98-100.

35. Ваганов H.H. Медицинская помощь женщинам и детям. Проблемы. Пути решения. // Педиатрия. Спец. выпуск. - Материалы Росс. Ассамблеи «Охрана здоровья матери и ребенка». - М., 1994. - С. 36-42.

36. Ваганов H.H. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально-экономических реформ Российской Федерации: Автореф. дисс. . д.м.н. М., 1996. - 48 с.

37. Вагапова Л.Б., Арленинова В.А., Добло H.H. и др. Пути развития здравоохранения в условиях детских поликлиник г. Саратова. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. -М., 2001. -С. 691-692.

38. Вальчук Э.А. Основы организации медицинской реабилитации. // Здравоохранение Белоруссии. 1989. - № 2. - С. 46-50.

39. Вельтищев Ю.Е. О стратегии и приоритетных направлениях педиатрии. // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 1994. — № 1. - С. 2-8.

40. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций). — СПб., 1996.395 с.

41. Вишневский В.А. Эффективность школьных оздоровительных программ. // Здравоохранение РФ. 2004. - № 2. - С. 49-50.

42. Воронцов И.М. К обоснованию некоторых общеметодических и частных подходов для формирования валеологических концепций в педиатриии педологии. / Методология и социология педиатрии: Сб. науч. тр. СПб., 1991.-С. 5-26.

43. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации. // Проблемы управления здравоохранением. — 2002. — № 1.-С. 10-13.

44. Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения / Мат. социол. исслед. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 223 с.

45. Галкин P.A., Скуратова Н.М., Федосеева JI.C. Экономическая эффективность стационарзамещающих видов медицинской помощи. // Экономика здравоохранения. 2000. - № 9/10. - С. 16-18.

46. Герасимов Г. А., Свириденко Н. Ю. Йоддефицитные заболевания. Диагностика, методы профилактики и лечение (обзор). // Терапевтический архив. 1997. - Т. 69. - № 10. - С. 17-19.

47. Гильденскиольд P.C., Винокур И.Л., Бобылева О.В., Гореленкова H.A. Риск нарушения здоровья в условиях техногенного загрязнения среды обитания. // Здравоохранение РФ. 2003. - № 3. - С. 23-24.

48. Голдырева Т.П. Особенности течения йод-дефицитного зоба в экологически неблагополучной местности: Автореф. дисс. . к.м.н. — Самара, 1998.-21 с.

49. Городинский Б.В., Дроздова Л.А., Козлова Л.С. Иммунологическая недостаточность у детей в условиях сочетанного воздействия химического и биологического факторов. / Экологическая безопасность городов: Мат. конф. -СПб., 1993.-С. 37.

50. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году. Раздел 3. Здоровье матери и ребенка. // Здравоохранение РФ. 2004. - № 2. - С. 3-8.

51. Гребешева И.И., Гениатулина Т.Н. Восстановительное лечение детей в амбулаторно-поликлинических условиях. // Педиатрия. 1989. — № 9. — С. 85-89.

52. Гребняк Н. П., Вытрищак С. В. Состояние здоровья детского населения мегаполиса. // Гигиена и санитария. 2004. - № 2. - С. 50-54.

53. Григорьева В.Н. Состояние здоровья детей и подростков как социальная проблема. / Экология человека медико-социальные проблемы: Мат. науч. конф. (под ред. А.П.Щербо, О.И.Янушанец) - СПб., 2003. - С. 127-128.

54. Гришина Л.П. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации. М., 1995.- 127 с.

55. Гудцова А.П. Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарзамещающих технологий (история, оценка, перспективы): Автореф. дисс. к.м.н. М., 2002. - 24 с.

56. Гусев А.О., Ладанюк Л.В. Вопросы внедрения стационарзамещающих технологий. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 6: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 2001. - С. 16-17.

57. Давлетшина P.C., Богданова В.А., Сафин М.М. Роль дневного стационара в лечении и профилактике хронической патологии. / Курортология и физиотерапия: Сб. науч.-практ. работ. Казань, 1999. - С. 23-24.

58. Давыденко Л. А. Физическое развитие школьников образовательных учреждений Волгограда. // Гигиена и санитария. 2004. - № 2. - С. 4548.

59. Давыдов Б.И., Рудаева Е.Г., Звягина Е.В. Состояние здоровья детей и подростков в регионе экологического неблагополучия. // Здравоохранение РФ. 1998.-№6.-С. 43-44.

60. Даниленко О.В., Гончарова Г.А. Психогигиеническое сопровождение реабилитации школьников с хроническими соматическими заболеваниями. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М., 2003. - С. 98-99.

61. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика). / Методическое пособие. М., 1999. - 28 с.

62. Демидова H.A. Гигиеническая оценка формирования показателей здоровья школьников в крупном городе. / Среда обитания и здоровье населения: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф.-Т. 1.-Оренбург, 2001.-С. 180-181.

63. Джумагазиев A.A., Плотникова А.И., Степина H.A., Рамаева P.P. Стационар на дому — эффективная форма работы детской поликлиники. / Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сб. мат. X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 150.

64. Добролюбова М.В. Медико-социальное исследование диффузного нетоксического зоба у детей, проживающих в эндемичном регионе: Автореф. дисс. . .к.м.н. СПб., 2005. - 22 с.

65. Домбровская Н.В. Роль детской поликлиники в оздоровлении детей дошкольного возраста (Медико-социальные и психологические аспекты) по материалам г. Тулы: Автореф. дисс. . к.м.н. СПб., 1996. - 17 с.

66. Ермолаев Д.О. Здоровье детей-инвалидов г. Астрахани. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 7: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 2002. - С. 260-262.

67. Ермолаев Д.О., Хазова Е.В., Ермолаева Г.П. Детская инвалидность как медико-социальная проблема в Астраханской области. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России.-М., 2003.-С. 115.

68. Зайцева Н.В., Аверьянова Н.И., Корюкина И.П. Экология и здоровье детей Пермского региона. — Пермь, 1997. 147 с.

69. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C., Ткачева И.В. Физическое и психическое развитие первоклассников, проживающих в йоддефицитном регионе. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. -М., 2001. С. 216.

70. Зелинская Д.И. Медико-организационные проблемы детской инвалидности. // Педиатрия. 1995. - № 4. - С. 87-90.

71. Зелинская Д.И. Реабилитация как комплексная проблема восстановления (компенсации) нарушенных функций организма ребенка. // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - Том 41. - № 2. - С. 13-16.

72. Ивановская О.Д. Вопросы реабилитации диспансерной группы больных в условиях детской поликлиники крупного города. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 1: Сб. науч. тр. СПб., 1995. — С. 162166.

73. Ивановская О.Д., Орел В.И. Опыт работы отделения восстановительного лечения детских поликлиник. / В сб. "Здоровье населения Кронштадта". СПб., 1995. - С. 116-120.

74. Ивановская О.Д. Совершенствование медицинской реабилитации детей в амбулаторных условиях, как резерв снижения заболеваемости и ин-валидизации (по материалам Санкт-Петербурга): Автореф. дисс. к.м.н. -СПб.', 1996.- 18 с.

75. Игнатьева Р.К. Состояние здоровья матерей и детей в Российской Федерации. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 1994. - № 2. - С. 14-16.

76. Ильин А. Г., Звездина И. В., Эльянов М. М., Рапопорт И. К. и др. Современные тенденции динамики состояния здоровья подростков. // Гигиена и санитария. 2000. - № 1. - С. 59-62.

77. Ильин А.Г. Консультативно-диагностические центры в системе медицинского обслуживания детей. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 244.

78. Ильина Н.Н., Муравьева Г.В., Переверзева Л.И. Организация центра восстановительного лечения для детей. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. — М., 2001. — С. 244-245.

79. Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности формирования здоровья населения в современных условиях: Автореф. дисс. . д.м.н. -М., 1999.-48 с.

80. Калининская A.A. Организация деятельности и развитие стацио-нарзамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации и в странах СНГ. М., 1998. - 37 с.

81. Калининская A.A., Полотайко E.H., Лиман О.Ф. и др. Роль дневных стационаров в повышении качества медицинской помощи. // Сов. Здравоохранение. 1988.-№ 12.-С. 15-17.

82. Калининская A.A., Янушонис В.В., Черкис М.И., Вишнякова И.А. Совершенствование организационных форм работы отделения восстановительного лечения городских поликлиник. // Сов. здравоохранение. 1987. -№ 12.-С. 9-12.

83. Камаев И.А., Гурвич H.H., Иорданская H.A., Позднякова М.А. Медико-социальные аспекты детской инвалидности. // Здравоохранение РФ. -1997.-№5.-С. 45-48.

84. Камаев И.А., Позднякова М.А. Детская инвалидность (проблемы и пути решения). Нижний Новгород, 1999. - 156 с.

85. Камаев И.А., Позднякова М.А., Соколова О.В. Роль семьи в социализации детей-инвалидов. / Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сб. мат. конф. Ч. 2. - СПб., 2000. - С. 42-44.

86. Кацнельсон Б.А., Ползик Е.В., Ножкина Н.В. и др. К методологии изучения зависимости здоровья населения от комплекса гигиенических и других факторов. // Гигиена и санитария. 1995. - № 2. - С. 30-32.

87. Коваленко А.Н., Экономическая оценка деятельности дневных стационаров, дальнейшая перспектива их развития. // Экономика здравоохранения. 2001.-№ 4/5. - С. 44-46.

88. Ковтун О.П., Волкова Е.С. Структура инвалидности у детей с неврологической патологией. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М., 2003. - С. 159.

89. Комаров Ю.М., Ермаков С.П. Здоровье населения: основные проблемы и перспективы их решения. // Экономика здравоохранения. — 1997. -№4/5 (17).-С. 8-14.

90. Коновалов O.E., Мойсеюк О.В., Артемов В.Г. Факторы риска и частота заболеваний у детей, проживающих на территории техногенного загрязнения. // Здравоохранение РФ. 2000. - № 3. - С. 23-24.

91. Красавина H.A., Подлужная М.Я. Профилактическая работа детских городских поликлиник. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 6. - С. 26-28.

92. Красавина H.A., Подлужная М.Я. Состояние здоровья детей крупного промышленного города. / Среда обитания и здоровье населения: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. Т. 1. - Оренбург, 2001. — С. 278-282.

93. Краснов В.М., Щеплягина Л.А. Здоровье и развитие детей в йод-дефицитном регионе. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. -М., 2003. С. 177.

94. Кривобоков В.Н. К вопросу реабилитации детей с детским церебральным параличом на санаторно-курортном этапе. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. -М., 2003.-С. 179.

95. Куделькина H.A. Многопрофильная консультативно-диагностическая помощь населению и пути ее развития. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 3. - С. 25-27.

96. Кузин В.Ф. Организационные и экономические аспекты совершенствования диагностической помощи населению. // Здравоохранение. — 2000.-№3.-С. 22-31.

97. Куценко Г.И., Беляев E.H., Петручук O.E. Роль социально-гигиенического мониторинга в управлении состоянием здоровья детей и подростков. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 5: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 2000. - С. 56-59.

98. Куценко Г.И., Чичерин Л.П. Охрана здоровья и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам на современном этапе. Воронеж: Изд. ВГТУ, 2000 - 475 с.

99. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов A.M. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования (Учебное пособие). — М., 2000.-264 с.

100. Кучеренко В.З. Политика структурной перестройки сектора лечебно-профилактической помощи городскому населению. / Проблемы городского населения. Выпуск 2: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 1997.-С. 17-20.

101. Лазутина Т.А., Щеплягина Л.А., Христ A.A. Организация работы дневного стационара в городской поликлинике. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. -С.333.

102. Лисицын Ю.П., Сахно A.B. Здоровье как социальная ценность человека. М.: «Мысль», 1988. - 302 с.

103. Лучкевич B.C., Вишняков Н.И., Нечаева E.H., Долгополова Е.Л. и др. Организация и анализ стационарной медицинской помощи. / Учебное пособие. СПб, 2005. - 96 с.

104. Лучкевич B.C., Захарченко М.П., Петленко В.П. Экология и здоровье: время действий. СПб: СПбГМА, 1996. - 53 с.

105. Лучкевич B.C., Кучеренко В.З., Нечаева E.H. и др. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения административной территории. / Учебное пособие. СПб., 2002. - 31 с.

106. Лучкевич B.C., Кучеренко В.З., Нечаева E.H. и др. Первичная медико-социальная помощь городскому населению. Организация работы амбу-латорно-поликлинических учреждений и врачей общей практики (семейных врачей). / Учебное пособие. СПб., 2002. - 62 с.

107. Маймулов В.Г. Региональные медико-экологические проблемы охраны материнства и детства. СПб., 1994. - 63 с.

108. Маковецкая Г.А., Стуколова Т.И., Абрамова И.В., Козлова Т.В. Экспертная оценка причин и структуры инвалидности у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1995. № 2. - С. 42-45.

109. Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П., Барабанова H.A. Сравнительная оценка здоровья детей по результатам медицинских осмотров и опросов. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 4. - С. 9-14.

110. Максимова Т.М., Гаенко О.Н., Белов В.Б. Здоровье детей в условиях социальной дифференциации общества. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. — № 1. - С. 9-14.

111. Максимова Т.М., Королькова Н.П., Лушкина Н.П., Белов В.Б. Оценка результатов медицинских осмотров детей школьного возраста. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002.-№6.-С. 5-11.

112. Манукян Л.М. Совершенствование организации консультативно-диагностической службы в условиях крупного города: Автореф. дисс. к.м.н. — М., 1997.-43 с.

113. Мастюкова Е.М. Актуальные аспекты клинической диагностики умственной отсталости у детей. // Дефектология. — 1997. № 1 — С. 5-8.

114. Медик В.А., Котова Т.Е., Сеченева JI.B. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации). // Здравоохранение РФ. 2004. - № 2. - С. 46-49.

115. Медик В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 1. - С. 6-9.

116. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. — в 3-х частях. М.: Медицина, 2003. — 1200 с.

117. Мельникова И.Ю. Медицинская помощь детям в условиях дневного стационара. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. -М., 2001. С. 386-387.

118. Меркулов С.Н. Основные направления реорганизации амбулатор-но-поликлинической службы и механизмы ее реализации в условиях крупного города. // Экономика здравоохранения. 1999. - № 5-6. — С. 37-39.

119. Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах. / Метод, рек. ВНИИ СГ и 03 им. Н.А.Семашко. М., 1988. - 12 с.

120. Мирзоева И.И., Кутузов А.П. О медико-социальной реабилитации больных ДЦП. / Экология человека. Международный Соловецкий форум: соц. работа и соц. управление. Приложение № 1. - Архангельск, 1994. - С. 129-132.

121. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В., Иванова И.В. и др. Об оценке здоровья детей. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. — № 4. - С. 3-7.

122. Мозжухина Л.И., Шубина Е.В., Черная Н.Л., Румянцев А.Г. Формирование здоровья школьников в современных условиях. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М., 2003. - С. 237-238.

123. Морозов О.Н., Никольская В.А. Организационно-экономические аспекты создания дневных стационаров. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № 2. - С. 34-35.

124. Муртазин З.Я., Васьков Л.М. К вопросу создания межрайонных консультативно-диагностических центров. / Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения: Сб. науч. тр. — Москва-Екатеринбург, 1998.-С. 82-83.

125. Наумова A.A., Котова Т.Е., Стуколкин К.О. Некоторые современные технологии организации реабилитации детей. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 6: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 2001.-С. 128-130.

126. Наумова A.A., Назарьев A.A. Некоторые проблемы организации реабилитации детей-инвалидов. / Социальная педиатрия — проблемы, поиски, решения: Мат. науч-практ. конф. СПб., 2000. - С. 207-208.

127. Нечаева Е.И. Применение стационарзамещающих технологий в детских поликлиниках. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. -М., 2001. — С. 415-416.

128. Николаева Л.Ф. Пути развития реабилитационного направления в здравоохранении. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1989. -№ 1. - С. 1-6.

129. Никольская Л. Организация неотложной помощи детям республики Татарстан на догоспитальном этапе. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 421422.

130. Общественное здоровье и здравоохранение. / Под ред. В.А. Ми-няева И H.A. Вишнякова. М.: Медпрессинформ, 2002. - 520 с.

131. Овчаров Е.А. Здоровье населения Российской Федерации: анализ и оценка (Учебное пособие). Нижневартовск, 1996. - 234 с.

132. Овчаров Е. А. Социальная и экологическая обусловленность здоровья населения. / Учебное пособие. Нижневартовск, 1993. - 108 с.

133. Окунева О.Д., Шапкина O.A., Панина С.П. Санаторный этап реабилитации детей с патологией органов пищеварения. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. -М., 2003.-С. 257.

134. Онищенко Г.Г. О проблемах реализации закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». // Здравоохранение РФ. — 2001. -№ 3. С. 3-7.

135. Онищенко Г.Г. О санитарной эпидемиологической обстановке в России. // Гигиена и санитария. 1997. - № 6. - С. 4-10.

136. Орел В.И., Гайдуков С.Н., Шапкайц В.А., Резник В.А. Концепция стационарзамещающей помощи в современных условиях. / Социальная педиатрия проблемы, поиски, решения: Мат. науч-практ. конф. — СПб., 2000. -С. 188-189.

137. Орел В.И. Медико-социальные и организационные проблемы формирования здоровья детей в современных условиях: Автореф. дисс. . д.м.н. СПб., 1998.-47 с.

138. Орел В.И., Стуколова Т.И. Частные проблемы социальной педиатрии. СПб., 2003. - 215 с.

139. Орел В.И., Юрьева Р.Г. Работа Санкт-Петербургского психоневрологического научно-лечебного центра восстановительного лечения детей. / Здоровье населения Кронштадта (медико-социальные и организационные проблемы): Сб. науч. тр. СПб., 1995. - С. 111-115.

140. Павловский М.П. и др. Формы и методы деятельности дневного стационара городской поликлиники. / Метод, рекомендации. Львов: ЛОД-НГМИ, 1987.-20 с.

141. Пациент на рынке медицинской помощи полнотекстовая версия. / Электронный справочник пациента и врача. - М., 2003.

142. Педиатрия. Руководство. Общие вопросы: развитие, питание, уход за ребенком. / Под ред. Р.Е.Бермана и В.К.Вогана. М., 1991. - Кн. I. -703 с.

143. Перевощикова Н.К. Уровень здоровья детей и подростков крупного промышленного города. Система реабилитации: Автореф. дисс. . к.м.н. Екатеринбург, 1997. — 21 с.

144. Перепелкина Н.Ю., Павловская О.Г., Ибрагимова P.P. и др. Медико-социальные аспекты детской инвалидности. / Актуальные проблемы педиатрии: Мат. межреогиональной науч.-практ. конф. Оренбург, 2004. - С. 56-58.

145. Петренко Э.П. Методологические и организационные вопросы реабилитации. // Сов. здравоохранение. 1990. - № 2. - С. 65-66.

146. Пигалов А.П., Аюпова А.З., Кулакова Г.А. Актуальные проблемы поликлинической педиатрической службы. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. — М., 2001. — С. 453-454.

147. Плавунов Н.Ф., Манукян JI.M. Совершенствование консультативно-диагностической службы в Москве. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - № 1. — С. 31.

148. Пляскина И.В. Здоровье современных школьников. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. -М., 2001. С. 461-462.

149. Позднякова М.А., Камаев И.А., Андреева H.H., Иорданская H.A. Инвалидность детей школьного возраста как проблема социальной педиатрии. // Здравоохранение РФ. 2001. - № 4. - С. 36-38.

150. Позднякова М.А., Камаев И.А., Гурвич Н.И., Иорданская H.A. Медико-социальная характеристика особенностей условий и образа жизни детей-инвалидов. // Здравоохранение РФ. 1998. - № 4. — С. 46-48.

151. Позднякова М.А. О необходимости совершенствования системы медицинской профилактики детской инвалидности. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 5: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 2000.-С. 309-311.

152. Положение детей в Российской Федерации. Государственный ежегодный доклад Российского детского фонда. М., 1993. - 83 е.; М., 1996. - 134 е.; М, 1999. - 85 е.; М., 2003. - 135 с.

153. Поляков И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. -№ 1.-С. 16-22.

154. Поляков И.В., Паскаль A.B. Главные врачи о проблемах организации и реформирования системы здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. -2002.-№ 5.-С. 41-44.

155. Проблемы подросткового возраста (избранные главы). / Под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. М., 2003. - 480 с.

156. Прыткова О.В. Комплексная эколого-гигиеническая характеристика антропогенных химических факторов промышленного города: Авто-реф. дисс. . к.б.н. Оренбург, 1998. — 23 с.

157. Румянцев А.Г., Романов М.В., Панков Д.Д. и др. Организация медицинской помощи подросткам в амбулаторных условиях. // Российский педиатрический журнал. — 2002. № 3. - С. 53-56.

158. Русанова Е.В., Шапошников A.A., Русанов Н.В., Турьянов А.Х. Экологическая ситуация в России и здоровье населения. // Медицина катастроф. 1996. -№ 3. - С. 40.

159. Салихова Э.Ш. Работа дневных стационаров. Проблемы и перспективы. Уфа, 2001. — 183 с.

160. Сарычева С .Я. Основные медико-социальные проблемы инвалидности в детском возрасте. // Педиатрия. — 1990. — № 12. С. 4-10.

161. Сауткин М.Ф. Новые тенденции в физическом развитии школьников Рязани. // Здравоохранение РФ. 1999. - № 5. - С. 21-22.

162. Свергузов A.M., Ровнов В.А. Организация медицинской реабилитации городским центром восстановительного лечения. // Здравоохранение РФ. 1992.-№ 1.-С. 21-23.

163. Серебренников В.А. Комплексная оценка деятельности многопрофильного диагностического центра (под ред. Проф. А.Б. Блохина). — Екатеринбург, 2001. 259 с.

164. Сетко Н.П. Некоторые подходы к оценке уровня здоровья детей и подростков и его охрана. / Актуальные проблемы педиатрии: Мат. межрео-гиональной науч.-практ. конф. Оренбург, 2004. - С. 27-32.

165. Сидоренко Г.И., Кутепов E.H., Гедымин М.Ю. Методология изучения состояния здоровья населения в зависимости от качества окружающей среды.//Вестник АМН СССР. 1991.-№ 1.-С. 15-18.

166. Современная поликлиническая помощь. / Под ред. Г.Н. Ушакова, Т.Н. Седовой М., 1992. - 101 с.

167. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство. / Под ред. Ю.П. Лисицина. М.: Медикосервис, 1998. - 698 с.

168. Стародубов В.И., Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Концепция Федерального атласа «Региональные факторы и особенности состояния здоровья детского населения Российской Федерации». // Здравоохранение РФ. -2004.-№6.-С. 3-5.

169. Стародубов В.И., Калининская A.A., Кравченко H.A. Обеспеченность больничными койками и показатели объема медицинской помощи в дневных стационарах. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -2001.-№2.-С. 23-25.

170. Стародубов В.И., Киселев A.C. Проблемы статистики здоровья населения. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2001. -№ 5.-С. 3-6.

171. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. Социально-экономические, правовые предпосылки развития регионального здравоохранения России. / Мат. Росс, науч.-практ. конф. М.: ЦНИИИОИЗ МЗ РФ, 2000. - С. 8-20.

172. Студеникин М.Я., Ефимова A.A. Окружающая среда и здоровье детей. / Новые технологии в педиатрии: Мат. конгресса педиатров России. — М., 1995.-С. 63.

173. Сулаберидзе Е.В. Реабилитация и качество жизни. / Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения: Мат. I науч.-практ. конф. M., 1994. - С. 168 - 169.

174. Сюзева Е.JI. Медико-социальные аспекты детской инвалидности. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М., 2003. - С. 355-356.

175. Танюхина Э.Т., Свинцов A.A. Состояние и динамика инвалидности в детском возрасте в Российской Федерации. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. — № 6. — С. 10-13.

176. Тищук Е.А. Особенности обращаемости за медицинской помощью в современных условиях. // Здравоохранение РФ. 2002. - № 1. - С. 2526.

177. Тищук Е.А., Щепин В.О. Преждевременная смертность и ее предотвратимость. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 2001.-№3.-С. 14-18.

178. Третьяк В.И., Боярский А.П., Озманян Т.О. Дневной стационар в линейной поликлинике. // Здравоохранение РФ. 2002. - № 2. - С. 35-36.

179. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. Иерусалим: Amutah for edication and Health, 1999.-1049 с.

180. Филатов H.H., Аксенова О.И., Волкова И.Ф., Корниенко А.П., Синякова Д.В. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья детей и подростков Москвы. // Здравоохранение РФ. 2001. - № 4. - С. 3032.

181. Филатов H.H., Аксенова О.И., Волкова И.Ф., Синякова Д.В. и др. Роль отдельных факторов среды обитания в изменении здоровья детского и подросткового населения Москвы. // Здравоохранение РФ. 1998. - № 5. - С. 27-29.

182. Филатов H.H., Куценко Г.И. Проблемы формирования здоровья детей и подростков города Москвы. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 5: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 2000. - С. 73-76.

183. Хамаганова Т. Г., Крылов Д. Н., Даниленко О. В., Семке С. Б. Проблемы профилактики нарушений психического здоровья школьников. // Гигиена и санитария. 2000. - № 1. - С. 59-62.

184. Ханкоев И.В., Свещинский M.JI. Организация и оценка деятельности диагностического центра. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. -2000.-№ 6. -С. 14-18.

185. Хлебникова B.B. Роль дневных стационаров в оптимизации системы здравоохранения. / Бюлл. НИИ СГЭиУЗ им. Н.А.Семашко. 1999. -Тематический вып. - С. 131-135.

186. Хомич М.М. Комплексная медико-социальная оценка здоровья детей, посещающих ДДУ в различных регионах Северо-Запада России: Ав-тореф. дисс. . к.м.н. — СПб. 1996. - 18 с.

187. Худолей В.В., Мизгирев И.В. Экологически опасные факторы. -СПб., 1996.- 186 с.

188. Хуснутдинова З.А. Основные принципы организации медико-социальной помощи детям-инвалидам и их семьям на муниципальном уровне. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 618-619.

189. Цепетова О.Н., Белова А.Н. Организация дневного стационара в амбулаторном учреждении реабилитации. // Сов. Здравоохранение. 1990. -№ 11.-С. 13-15

190. Чичерин Л.П., Куценко Г.И., Какорина Е.П. Актуальные проблемы формирования системы мониторинга состояния здоровья детей и подростков. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 6. - С. 3-8.

191. Чичерин Л.П., Линденбратен А.Л., Лешкевич И.А. Актуальные вопросы развития медицинской помощи детям и подросткам. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № 5. — С. 46-50.

192. Чичерин Л.П. Межведомственное сотрудничество в охране здоровья детского населения. // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. 2002. - Ч. З.-С. 150-154.

193. Чичерин JT.П. Научное обоснование путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам: Автореф. дисс.д.м.н. М., 1999. - 48 с.

194. Чоговадзе А.В., Алферова Т.С., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Лобов А.Н. Реабилитация больных и инвалидов в лечебно-профилактических учреждениях. // Здравоохранение РФ. 1998. - № 5. - С. 30-33.

195. Чурьянова М.И., Круглова И.И. Состояние здоровья школьников и факторы его формирующие (обзор литературы). // Здравоохранение РФ. -1994. -№. 4.-С. 25-28.

196. Шаповалова В.А., Борисова Т.Г. Эффективность комплексной реабилитации детей с бронхолегочной патологией в поликлиническом центре реабилитации. // Медицинские проблемы физической культуры. 1990. -Вып. 11.-С. 77-78.

197. Шарапова О.В. Итоги и перспективы деятельности службы охраны материнства и детства. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 638-643.

198. Шевченко Ю.Л. О задачах службы здоровья матери и ребенка в современных условиях. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 3-4.

199. Шевченко Ю.Л. Основные направления реализации государственной политики в области здравоохранения. // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 1. - С. 5-9.

200. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998. - 336 с.

201. Шестаков Г.С. Актуальные вопросы реформирования скорой медицинской помощи больших городов. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 6: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 2001. - С. 9-11.

202. Шипицына Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич. СПб.: Дидактика-Плюс, 2001. - 272 с.

203. Шипицина JI.M. Необучаемый ребенок в семье и обществе. — СПб, 2002.-484 с.

204. Шпангенберг С., Боева Б. Воздействие факторов учебной среды и обучения на состояние здоровья учеников. // Гигиена и санитария. — 2003. — № 5.-С. 50-53.

205. Шумаков С. Дневной стационар в городской многопрофильной поликлинике. //Врач. 2002. - № 1.-С. 41-42.

206. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 2. - С. 314.

207. Щепин О.П., Овчаров В.К. Пути решения проблем здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2004.-№ 1.-С. 3-6.

208. Щепин О.П. Развитие государственной медицины в России. М.: ГУ Нац. НИИ общественного здоровья РАМН, 2003. - 169 с.

209. Щепин О.П. Современные тенденции состояния здоровья подрастающего поколения. // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. — № 2. -С. 3-7.

210. Щепин О.П., Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелов Я.Д. О роли ценностей в формировании политики здравоохранения. // Здравоохранение РФ.-2000.-№2.-С. 9-13.

211. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста зобной эндемии для детей и подростков. // Тироидит Россия. — 1997. — С. 33-36.

212. Щеплягина Л.А., Сухарева Л.М., Ильин А.Г. и др. Пути совершенствования медицинской помощи подросткам. // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 1. - С. 18-20.

213. Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков. / Под ред. A.A. Баранова и Л.А. Щеплягиной. М., 1998. - С. 137161.

214. Эрман Л.В., Булатова Е.М. Здоровье детей. Методы изучения. Комплексная оценка. / Медико-социальные и организационные проблемы материнства и детства (под ред. проф. Н.Г.Веселова). СПб., 1994. - С. 4780.

215. Эфроимсон В.П., Блюмина М.Г. Генетика олигофрении, психозов, эпилепсии. — М., 1978.

216. Яковлева Т.В., Волков И.М. Динамика детской инвалидности в России за период 1996-2002 гг. / Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сб. мат. X съезда педиатров России. — М., 2005. — С. 625.

217. Якупова P.P., Перепелкииа Н.Ю., Беленкова Н.Б. Опыт работы стационара на дому в детской поликлинике. / Актуальные проблемы педиатрии: Мат. межреогиональной науч.-практ. конф. — Оренбург, 2004. — С. 84-85.

218. Ямпольская Ю.А. Тенденции физического развития школьников в последнее десятилетие. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М., 2003. - С. 436.

219. Яровинский М.Я. Дневной стационар в поликлинике. // Мед. помощь. 2001. - № 4. - С. 9-11.

220. Яцышена Т.Л. Физиолого-гигиеническая оценка влияния обучения в гимназии на организм 13-15-летних подростков: Автореф. дисс. . к.м.н. Волгоград, 1998. - 19 с.

221. Abramson J.H. Community-oriented primary care strategy, approaches and practice: a review. //Pub. Health Rev. -1988.-V. 16.-P. 35-98.

222. Al-Ragens, Bademo Q., Awada A.E. Prenatal period in aethyology cerebral palsy. // Develop. Med. a Child Neurol. 1991. - V. 33. - № 12. - P. 1048-1052.

223. Alma-Ata 1978. Primary Health Care. Geneva: World Health Organization, 1978.

224. American Public Health Association. Healthy Communities 2000: Model Standards for Community Attainment of the Year 2000 National Health Objectives. Third Edition: Washington, APHA, 1991.

225. Armbruster C. The day care unit a patient and personnel oriented and cost effective patient management? // Acta. Med. Austriaca. 1995. - V. 22. - № 1-2.-P. 12-16.

226. Ashton J. Future scenarios for public in Europe. // Eur. J. for Epidem. 1992.-V. 2.-P. 54-59.

227. Ashton S., Seymour H. The New Public Health: The Liverpool Ex-perient. — Philadelphia: Open University Press, 1988.

228. Banks N.J., Palmer R.H., Berwick D.M. et al. Variability in climical systems: applying modern Quality control methods to health care. // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1995. -V. 21. - P. 407-419.

229. Benjers B.M. Rehabilitation literatura. // J. Rehabil. Res. — Dev. -1991.-V. 28,-№4.-P. 69-89.

230. Black D. Deprivation and health. // Br. Med. J. 1993. - V. 307. - P. 1630-1631.

231. Boken D.J., Chartrand S.A., Goering R.V., Kruger R., Harrison C.J. Colonization with penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in child-care center. //Pediatr. Infect. Dis. J. 1995. -V. 14. -№ 10. - P. 879-884.

232. Bondestam M., Hagelin E., Rydell A.M., Westerlund M. Health examination of preschool children in relation to school adjustment in grade 1. // Acta-Paediatr.- 1992.-Mar. 81(3).-P. 257-261.

233. Burkett K.W. Trends in pediatric rehabilitation. // USA-Nurs. North. Am. 1989. - V. 24. - № 1. - P. 239-255.

234. Burkey Y., Black M., Reeve H. Patients views on their discharge from follow up in outpatient clinics: qualitative study. // B.M.J. 1997. - V. 315 - P. 1138-1141.

235. Burns I.R., O'Callagham M. Early identification of cerebral palsy in high risk infants. // Aust. Paediatr. J. 1989. - V. 25. - № 4. - P. 215-219.

236. Campbell D.T. Guidelines for Monitoring the Scientific Comperence of Preventive Intervension Research Centers. Knowledge, 1987. - P. 389-430.

237. Centers for Disease Control. Vibrio cholerae 01 western hemisphere, 1991-1994, and V. Cholerae 0139-Asia, 1994. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1996; 45.SS-1.-P. 1-33.

238. Cohen D., Sanders H.E. Day-program-based treatment in the Amsterdam City Center. //Int. J. Soc. Psychiatry. 1995. -V. 41. -№ 2. -P. 120-131.

239. Currie C., Hurrelmann K., Setfrertobulte W. et al. Health and Health Behavior Among Young People. World Health Organiation Regional Office for Europe. Denmark, 2000. - P. 9-11.

240. De Lisa I.A., Sheela S. Physical Medicine and Rehabilitation. // IAMA. 1991. - V. 265. - № 23. - P. 3158-3160.

241. Dohnanyl D., Benko I. Cerebral palsy improved out come by early detection of latent failure of psychomotor development. // Wien. Med. Wochenschr. -1992. V. 142. - № 13. - P. 284-290.

242. Donovan T.J., Reddihough D.S., Court J.M., Doyle L.M. Health literature for parents of children with cerebral palsy // Aus. Dev. med. clin. neurol. -1989. V. 31. — № 4. - P. 489-493.

243. Editorial. What's new in public health. // Lancet. 1991. - V. 337. -P. 1381-1383.

244. Elliott P., Cuzick J., Stern R. Geographic and Environmental Epidemiology: Methods for Small Area Studies. WHO Regional Office for Europe, Oxford University Press, 1992.

245. Ellison P. H., Gordon A., Forssberry H. Basic coordination of manipulative forces of children with cerebral palsy // Develop. Med. a Child Neurol. -1991. V. 33 - № 8. - P. 661-670.

246. Engedal K. Rehabilitation programme for disoble eldery. // Scand. J. Prim. Health Care. 1991. - Jun. 9 (2). - P. 67.

247. Estes C.L., Swan J.H. The Long Term Care Crisis. Elder Trapped in the No-Care Zone. Newbury Park, Ca.: SAGE Publ., Inc., 1993. - P. 22-29.

248. Feit H. Thyroid function in the elderly. // Clin. Ger. Med. 1988. - V. 4. - P. 151-161.

249. Fields A.I., Coble D.H., Pollack M.M., Kaufman J. Outcome of home care for technology dependent children: success of an independent, community -based case management model. // Pediatr.-Pulmonol. - 1991. - V. 11. № 4. - P. 310-317.

250. Fletc N. A., Foley J. Parental age, genetic mutation and cerebral palsy. // J. Med. Genet. 1993. - V. 30. - № 1. - P. 44-46.

251. Gianino C.A. Corazzini K., Tseng W.T., Richardson J.P. Factors affecting influenza vaccination among attendees at a senior center. // Md. Med. J. — 1996. V. 45. - № 1. - P. 27-32.

252. Goodwin S. Child health services in England and Wales: an overview. //Pediatrics. 1990.-Dec. 86 (6, Pt. 2).-P. 1032-1036.

253. Grosser Z.A., Ryan J.F. Overview of environmental analytical methods. // Instrumentation Solutioms. 1991. - № 3. - P. 16-21.

254. Gutekunst R., Martin-Teichert H. Iodine deficiency in Europe. New York, 1993.-P. 109-118.

255. Guzder J., Paris J., Zelkowitz P., Marchessault K. Risk factors forbbor-derline pathology in children. // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1996. — V. 35.-№ l.-P. 26-33.

256. Hopkins J.R. Financial incentives for ambulatory care performance improvement. // Joint Commission Journal on Quality Improvement. — 1999. V. 25.-№ 5.-P. 223-238.

257. Huffman D. et all. Youth with disabilities and chronic illness: an international bibliography. // Pediatrician. 1991. - V. 18. - № 2. - P. 163-171.

258. Institute of Medicine. The Future of Public Health, 1998, and The Crisis of Public Health: Reflection for the Debate. Pan American Health Organization, 1992

259. James J. Day care admissions. // Paediatr. Nurs. 1995. - V. 7. - № 1. -P. 25-29.

260. Jessop D.J., Stein R.E. Providing comprehensive health care to children with chronic illness. // Pediatrics. 1994. - V. 93. - № 4. - P. 602-607.

261. Kiser L.J., Millsap P.A., Hickerson S., Heston J.D. et al. Results of treatment one year later: child and adolescent patrial hospitalization. // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1996. -V. 35. -№ 1. - P. 81-90.

262. Klein B.L., Patterson M. Observation unit management of pediatric emergencies. // Emerg. Med. Clin. North Am. 1991. - V. 9. - № 3. - P. 669-676.

263. Kopjar B., Wickizer T. How safe are day care centers? Day care versus home injuries among children in Norway. // Pediatrics. 1996. - V. 97. - № 1. -P. 43-47.

264. Kuller L.H. Editorial: the use of existing databases in morbidity and mortality studies. //Am. J. of Public Health. 1995. -V. 85. - P. 1198-1199.

265. Last J.M., Wallace R.B. Public Health and Preventive Medicine. -Maxey-Rosenau-Last 13th Edition. -Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1992.

266. Lind P., Langsteger W., Molnar M. et al. Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency. // Thyroid. 1998. - V. 8. - № 12. - P. 1179-1183.

267. Maj M., Magni L.A., Confalonieri C. Evaluation of the compliance of thalassemic patients at a structured ambulatory day hospital. // Pediatr. Med. Chir. 1995. - V. 17. - № 1. - P. 49-51.

268. Mason C., Holt R.D., Rule D.C. The changing pattern of day-care treatment for children in a London dental teaching hospital. // Br. Dent. J. 1995. -V. 174.-№4.-P. 136-140.

269. Mc.Lellon D.L. Rehabilitation. // B.M.J. 1991. - Aug. 10. - V. 303 (6798).-P. 355-357.

270. Ncayayana D., Goldstein G., Goon E., Yach D. New Public Health and WHO's Ninth General Program of Work: A Discussion Paper. Geneva: WHO, 1995.

271. Nogawa K., Honda R., Kido T. et al. A dose-response analysis of cadmium in the general environment with special reference to total cadmium intake limit. // Environ. Res. 1989. - V. 48. - № 1. - P. 7-16.

272. Orueta J.F., Lopez-De-Munain J., Baez K. and al. Application of the care groups in the primary care of a European national health care system: does it work? // Medical Care. 1999. - V. 37. - № 3. - P. 238-348.

273. Palmer R.H., Hargraves J.L. Quality improvement among primery care practitioners: an overal appraisal of results of the Ambulatore Care Medical Audit Demonstration Project. // Medical Care. 1996. - V. 34. - № 9. - P. 102-113.

274. Palmer R.H., Wright E.A., Orav E.J., Hargraves J.L., Louis T.A. Consistency in perfomance among primary care practitioners. // Medical Care. — 1996. -V.34.-№ 9.- P. 52-66.

275. Pogartitz E. The day clinic as a bridge to the outside. // Osterr. Krank-enpflegez. 1995. - V. 48. - № 10. - P. 21-22.

276. Porter R.J. Way and means of providing primary and priventive health services. // Health. Care. Poor. Underserved. 1991. - V. 2 - № 1. - P. 167-173 (discussion 1).

277. Rodriguez G.S., Goldberg B. Rehabilitation in the outpatient setting. // Clin. Geriatr. Med. 1993. - V. 9. - № 4. - P. 873-881.

278. Rootman I., Goodstadt N., Porvin L., Springelt J.A. Framework for Health Promotion Evaluation. Toronto, 1996. - P. 6-32.

279. Ruotsalainen R., Jaakkola N., Jaakkola J.J. Dampness and molds in day-care centers as an occupational health problem. // Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1995. - V. 66 - № 6. - P. 369-374.

280. Schlatter C.H. Environmental pollution and human health. // Sci. Total Environ.- 1994.-V. 143. -№ l.-P. 93-101.

281. Schluter Muller S., Arbeitlang C. The inpatient routine as a therapeutic community: multiprofessional treatment concept within the scope of a child psychiatric day careclinic. // Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiatr. 1995. - V. 44. -№ 3. - P. 85-92.

282. Schuler D. Paediatric care in Hungary. // Arch. Dis. Child. 1992. -V. 67. -№ 8.-P. 1042-1045.

283. Taylor K.S. Mental health. All in a day's treatment. // Hosp. Health. Netw. 1995. - V. 69. - № 7. - P. 64-66.

284. Tzavara I., Vlassopoulou B., Alevizaki C. et. al. Differentiated thyroid cancer: a retrospective analysis of 832 cases from Greece. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1999. - V. 50. - № 5. - P. 643-654.

285. Weeks J.L., Levy B.S. Wagner G.R. Preventing Occupational Disease and Injury. Washington D.C.: Am. Public Health Association, 1991.

286. Williams B., Roberts P. Friends in passing: social interaction at an adult day care center. // Int. J. Aging. Hum. Dev. 1995. - V. 41. - № l.-P. 6378.

287. Wolfe C.D. et al. Assessment of scales of disability and handicap for stroke patients. // Stroke. 1991. -V. 22. -№ 10. - P. 1242-1244.

288. World Health Organization. Drinking Water and Sanitation, 19811990: A Way to Health: A WHO Contribution to the International Drinking Water Supply and Sanitation Decade. Geneva: WHO, 1991.

289. World Health Organization. Our Planet, Our Health: Report of the WHO Commission of Health and Environment. Geneva: WHO, 1992.

290. Woodroft C., Abra A. A special conditions regisher. // Arch. Dis. Child. 1991. - V. 66. - № 8. - P. 927-930.

291. Zorowka P., Heinemann M. Treatment and rehabilitation of childhood hearing impairments. // Mainz. Den. Fortchv. Med. 1990. - V. 108. - № 22. - P.33.36. Ii