Современные лазерные технологии в лечении перитонита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Мустафаев, Ровшан Джалал оглы

• Мустафаев, Ровшан Джалал оглы
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Мустафаев, Ровшан Джалал оглы

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ^

(Краткие современные данные по проблемам перитонита)

1.1 Этиология и патогенез перитонита

1.2 Классификации перитонита

49

1.3 Современные методы лечения перитонита.

1.4 Фотодинамическая терапия (ФДТ)

1.5 Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) методом внут- 72 ривенного облучения крови в современной клинической практике.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА II Экспериментальные исследования (Материалы и методы)

81

2.1 Общая характеристика материала и методов экспериментальных исследований.

2.2 Фотодинамическая терапия

2.3 Стерилизация расфокусированным лучом СОг-лазера

2.4 Традиционная интраоперационная санация брюшной полости антисептическим раствором

2.5 Морфологические исследования

2.6 Изучение особенностей накопления фотосенсибилизатора 87 в париетальной брюшине у экспериментальных животных.

2.7 Сравнительное изучение результатов интраоперационной санации брюшной полости традиционным способом и лазерными технология- д j ми эрадикации микробных клеток.

ГЛАВА III Клинические исследования (Материалы и методы)

3.1 Общая характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения гнойного перитонита традиционными методами и

комбинированным потенцированием лечения лазерными технологи- 93 ями.

3.2 Методика интраоперационной санационной ФДТ. Ю4

3.3 Методика ВЛОК-НИЛИ (НИЛТ). 105 Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Результаты изучения особенностей накопления фотосенсибили- Ю8 затора в париетальной брюшине у экспериментальных животных.

4.2 Результаты экспериментальных клинико-морфологических 111 исследований.

4.3 Результаты изучения сдвигов ряда клинических и биохимических показателей при различных способах санации брюшной полости |25 и лечения калового перитонита у крыс в эксперименте.

4.4 Результаты изучения при экспериментальном каловом перитоните степени обсемененности брюшины (КОЕ) и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в зависимости от примененно- | ^ ^ го протокола лечения животных

Глава 5 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1 Клинические результаты сравнительного изучения традиционного лечения гнойного перитонита и потенцированного интраоперационной санационной фото динамической терапией и по- ^ 39 слеоперационной низкоинтенсивной лазерной терапией.

5.2 Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении 150 перитонита на содержание в крови средних молекул и лейкоцитарный индекс интоксикации

5.3 Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении 154 перитонита на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови

5.4 Анализ характера послеоперационных осложнений и показатель летальности в обследованных группах больных 1^3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные лазерные технологии в лечении перитонита»

Введение

Актуальность. Успехи современной медицины несомненны, а достигнутые результаты лечения различных заболеваний позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов различных категорий. Однако многие известные проблемы клинической медицины и появляющиеся с каждым годом все новые, требуют дополнительных усилий по их изучению и решению. По мнению Гостищева В.К. и соавт. (2011) и других исследователей (Беден-ков А.В., 2007; Cruis P.J. et al., 1980; Israelsson L.A. et al., 1996), не смотря на совершенствование средств и методов антисептики, периоперационной анти-биотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время остается на высоком уровне и достигает 4-17% после операций с выполнением срединной лапаротомии.

Ретроспективный взгляд на проблемы абдоминальной хирургии свидетельствуют о том, что в середине прошлого столетия в СССР ежегодно выполняли от 1,2 до 1,5 млн. аппендэктомий по поводу острого аппендицита. Аппендицит при этом часто сопровождался развитием тяжелых, нередко угрожающих жизни осложнений: кровотечения, формирования аппендикулярных абсцессов, внутрибрюшных гнойников различной локализации в том числе пе-

ритонита. При этом средняя операционная летальность при аппендиците в то время в СССР составляла 0,2-0,3% (Кузин М.И., 2002; Кузин М.И. и соавт., 1996; Савельев B.C. и соавт., 1996 и др.).

Нельзя также не согласиться с утверждениями Беденкова A.B. (2007), Синенченко Г.И. и соавт. (2009) и многих других специалистов, указывающих, что развитие осложнений в послеоперационном периоде являются основной причиной увеличения сроков пребывания пациентов в стационаре с 10,5 до 17,4 суток при выполнении экстренных операций, с 16,9 до 33,6 при плановых и с 13,6 до 22,8 суток у пациентов, перенесших абдоминальные вмешательства.

Указанные факты приводят к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения, например, в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на одного пациента (Leaper DJ. et al., 1996; Plowman R. et al. 2001; Rozzelle C.J. et al., 2008). Особо существенно возрастает стоимость лечения больных в случаях развития перитонита.

Проблема лечения больных перитонитом, составляющая интерес настоящего диссертационного исследования и имеющая, как и многие другие заболевания человечества длительную историю существования, к сожалению, до настоящего времени окончательно не решена (Гостищев В.К. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Ямпольский А.Ф. и соавт., 1998; Лаберко JI.A. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 1992, 2003, 2010; Григорьев Е.Г. и соавт, 2000; Карев Д.В., 2000; Кузин М.И. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 1998, 2006; Maddaus М.А. et al., 1988; Ellis Н. 1990; Kittur

D.S. et al. 1990; Wittman D.H., 1990; Schein M. et al., 1992; Bender J.S. et al., 1994 и др.).

По данным начала нынешнего десятилетия, летальность при гнойном перитоните составляет от 11% до 83%, а при развитии ПОН доходит до 8090% (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Голубев A.M. и соавт., 2005; Косовских

A.A. и соавт., 2012). Возможно, полное и окончательное решение проблемы перитонита, как и многих других, является недостижимой целью. Тем не менее, настоятельная необходимость в разработках новых методик и подходов к лечению данной категории больных, способных существенно оптимизировать результаты лечения, сократить экономические расходы на лечение и снизить показатели инвалидизации пациентов и летальности, безусловно, является, по мнению ведущих мировых специалистов, одной из актуальнейших проблем современной абдоминальной хирургии (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Шанин В.Ю. и соавт., 1993; Кузин М.И. 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Милонов О.Б. и соавт., 1999; Зубков М.Н. и соавт., 2000; Касумьян С.А. и соавт., 2003; Руднов В.А. и соавт., 2008; Sharma А. et al, 2007; Evers

B.М. et al. 2008; Fry R.D. et al. 2008; Turnage R.H. et al, 2008).

Нельзя не отметить, что многие болезни, которые, казалось, были окончательно побеждены в развитых странах в прошлом столетии (сифилис, туберкулез и др.) в XXI веке вновь активизировались и поражают людей в разных странах мира. Кроме того появляются новые заболевания, например, ВИЧ-инфекция требующие колоссальных сил по их изучению и разработке методов лечения (Покровский В.В., 1996 и др.). Указанные

факты обусловлены многими причинами, к которым, в частности, относят возросшую мобильность людей в современном мире, возможность в короткие сроки пересекать континенты и большие расстояния, постоянное противодействие микромира различным активным, предпринимаемым человечеством мерам по «борьбе» с ним, а также его постоянная эволюция, обусловленная изменениями экологии планеты, связанными с деятельностью человека и многое другое.

В наши дни можно с уверенностью сказать, что оптимизм, с которым в прошлом веке исследователи встречали каждое новое открытие или достижение (открытие антибиотиков, создание вакцин, новых прецизионно действующих фармакологических препаратов и др.) в настоящее время воспринимается и оценивается учеными более трезво и сдержанно. Восторг от открытий в прошлых веках, сулящих обретение полной власти человека над природой, со временем сменился пониманием того, что все живые системы на планете взаимосвязаны и необходимо осваивать новые подходы, способные существенно улучшить сосуществование всех форм жизни на земле, включая и человечество с непременным условием обеспечения максимальной гармонии между всеми формами жизни на земле.

К важным хирургически проблемам, окончательно не решенным до настоящего времени, многие современные специалисты относят проблему лечения больных перитонитом (Кузин М.И. 1995; Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997, Федоров В.Д. и соавт., 2000; Aprahamian С. et al; 1999; Sharma

A. et al., 2007; Evers B.M. et al., 2008; Winkeltau G.J. et al., 1996; Saklayen M.G., 1990 и др.).

Несомненно, данное заболевание преследует человеческое общество с'момента его появления. Достаточно просмотреть периодическую медицинскую литературу по этой проблеме, чтобы представить себе полную картину вопроса и интерес к ней среди врачей самых разных специальностей.

Имеющиеся классификации перитонита, с нашей точки зрения, отражают сложность данной медицинской проблемы и серьезный подход профессионалов к ее изучению (Федоров В.Д., 1974; Кузин М.И. и соавт, 1982; Ефименко Н.А. 1995; Савельев B.C. и соавт., 2000 и др.). При обсуждении перитонита и его хирургического лечения в первую очередь имеют в виду острый вторичный неспецифический инфекционный перитонит, осложняющий течение до 15-20% всех острых заболеваний органов брюшной полости. По обобщенным в прошлом столетии данным, в 30-35% случаев речь идет об аппендиците, 7-15% - прободной язве, 10-12% - остром холецистите, 3-12% - различных гинекологических заболеваниях, 3-5% -кишечной непроходимости, в 1% - панкреатите и с той же частотой о послеоперационных перитонитах. Специфические перитониты, как правило, обусловлены туберкулезным процессом, сифилисом, микозом, канцерома-тозом брюшины или асцитом. Асептический перитонит (наблюдаемый в 1% случаев) является следствием подсыхания брюшины, действия йода, спирта, талька, ряда антисептиков, мочи, желчи, панкреатического сока и

других факторов. По имеющимся представлениям, асептические перитониты, как правило, инфицируются в течение 8-12 ч по многим причинам, в том числе и за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.

Как мы указывали ранее, несмотря на глубокое многовековое изучение проблемы и достигнутые успехи в диагностике и лечении перитонитов, данная проблема не теряет своей остроты и в настоящем столетии.

При всех возможностях современной хирургии летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН), к сожалению, достигает 80-90%. В прогностическом отношении нельзя не согласиться с мнением, что современные хирурги вернулись к позициям, сформулированным Спасокукоцким С.И. (1926), что операция выполненная в первые часы от момента развития перитонита обеспечивает успех вмешательства в 90% случаев, в первые сутки - в 50%, а через трое суток - в 10%.

Действительно, несмотря на все имеющиеся возможности современного лечения перитонита на основе использования широчайшего спектра антибиотиков, разработанных протоколов инфузионной терапии, методов санации антисептическими растворами брюшной полости и детоксикации организма в целом, а также методов лаважа брюшной полости, программированной релапартомиии и др., результаты лечения в целом у большинства хирургов не вызывает полного удовлетворения (Бенсман В.М. и соавт., 2005; Гос-тищев В.К. и соавт., 2005; Ье1Ы^ А.Я. et а1., 1987; Моп^ауегБ Р. е1 а1., 1999 и

ДР-)-

В связи с указанным, по доминирующим среди специалистов представлениям, существует настоятельная необходимость в дальнейших исследованиях по совершенствованию методов лечения бактериального перитонита в условиях эксперимента и клиники.

В этой связи нельзя, с нашей точки зрения, не отметить возможностей, представляемых для решения рассматриваемой проблемы лазерной медициной.

В последние десятилетия успехи во многих разделах клинической медицины были обеспечены именно развитием лазерной медицины (Гамалея Н.Ф., 1972; Вишневский A.A. [мл.], 1973; Скобелкин O.K., 1989; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 2002; Гейниц A.B., 2004, 2011;). Вклад лазерной медицины, использующей как высоко, так и низкоэнергетические лазерные генераторы, обеспечившей успех многих отраслей медицины (офтальмология, общая и пластическая хирургия, кардиология, неврология, гинекология, онкология и др.) признан большинством современных специалистов. А некоторые ее разделы, продолжая развиваться, предоставляют возможность с новых позиций подойти к лечению различных заболеваний. В частности, мы имеем в виду разработанный в прошлом столетии метод фотодинамической терапии (ФДТ), который в XX веке был успешно применен вначале для лечения рака кожи (Странадко Е.Ф. 1999; Moan J. et al, 2003; Hamblin M.R. et al., 2004; Tang H.M. et al., 2007; Wilson, B.C. et al., 2008; Huang L. et al., 2010; Maisch T. et al., 2011). В последующем в ряде работ был продемонстрирован позитивный эффект применения метода ФДТ при лечении воспалительных процес-

сов и гнойных ран различной локализации (Толстых П.И., 2001; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 1999, 2000, Цыб А.Ф. и соавт., 2009, Henderson B.W. et al., 1992, Dougherty T.J. et al., 1998, Muschter R., 2003). При этом было обнаружено бактерицидное действие метода ФДТ (Маркичев Н.А. и соавт., 2005; Лихачева Е.В. и соавт., 2007; Странадко Е.Ф. и соавт., 2011), которое позволяет, с нашей точки зрения, более детально изучить возможность применения ФДТ для лечения пациентов распространенным перитонита, поскольку данное направление к настоящему моменту в современной хирургии не исследовано. Цель исследования:

В связи с указанными выше данными, была определена цель нашей работы: обоснование возможности применения и разработка методики фотодинамической терапии для интраоперационной санации брюшной полости при экспериментальном распространенном каловом перитоните с дальнейшим изучением и внедрением разработанного метода в клиническую практику.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы нижеуказанные задачи исследования. Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте морфологические изменения париетальной брюшины при гнойном перитоните.

2. Исследовать в условиях эксперимента особенности накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине в норме и при гнойном перитоните.

3. Оценить эффективность применения СОг-лазерного излучения для ин-траоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения фото динамической терапии для интраоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита по данным клинических, бактериологических и морфологических исследований.

5. Изучить особенности клинического течения различных форм гнойного перитонита у больных с учетом этиологического фактора его развития, состояния систем гомеостаза в до- и послеоперационном периодах.

6. Дать оценку эффективности потенцирования традиционного лечения больных перитонитом фотодинамической терапией и внутривенным лазерным облучением крови.

7. Разработать алгоритм и рациональную схему комбинированного применения лазерных технологий на этапах лечения больных гнойным перитонитом.

8. Оценить ближайшие результаты применения, разработанного способа потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита комбинированным использованием лазерных технологий.

Научная новизна

Впервые на модели острого гнойного перитонита проведены экспериментальные исследования по изучению особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине.

Разработан способ интраоперационной санации париетальной брюшины с применением метода фотодинамической терапии.

Впервые оценена в сравнительном аспекте эффективность применения при лечении экспериментального распространенного калового перитонита и санации брюшной полости метода фотодинамической терапии и эрадикации инфекции воздействием расфокусированного луча СОг-лазера (Х=670 нм).

Методом флуоресцентной спектроскопии впервые доказано, что ин-тактная брюшина не накапливает фотосенсибилизатор и определено время максимального накопления в париетальной брюшине фотосенсибилизатора при ее инфекционном поражении. Впервые спектрографически установлена высокая активность фотодинамической реакции.

На основе анализа клинического течения, данных лабораторных и микробиологических исследований и показателя летальности, доказано преимущество проведения при экспериментальном гнойном перитоните санации брюшной полости методом ФДТ перед воздействием расфокусированным лучом С02-лазера и другими традиционными методами санации.

На основе проведенных исследований разработан и внедрен в клинику новый комбинированный метод лечения пациентов гнойным перитонитом с использованием лазерных технологий (фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови).

Практическое значение

Метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиями санации брюшной полости и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови позволяет существенно улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента хирургических больных. Разработанный комбинированный метод потенцирования традиционного лечения перитонита позволяет сократить сроки лечения, существенно снизить количество осложнений и летальность оперированных больных. Положения выносимые на защиту:

1. Фотодинамическая терапия, проводимая с целью санации брюшной полости при экспериментальном каловом перитоните, оказывает четкий эффект эрадикации, проявляющийся выраженным (на 76,6%) снижением интенсивности флюоресценции, обусловленном активной фотодинамической реакцией сопровождающейся снижением концентрации фотосенсилилизатора в тканях брюшины.

2. Потенцирование традиционного лечения гнойного перитонита ин-траоперационной санацией брюшной полости методом фотодинамической терапии, способствуя энергичному уничтожению патогенной микрофлоры, существенно снижает уровень эндогенной интоксикации и оптимизирует результаты лечения.

3. Комбинированное потенцирование лазерными технологиями традиционного лечения больных гнойным перитонитом (интраопераци-онная санация брюшной полости с применением ФДТ и послеопе-

рационное лечение методом BJ10K НИЛИ-терапии), способствует достижению лучших в сравнении с традиционными протоколами результатов лечения без дополнительной фармакологической нагрузки на пациента. 4. Разработанный метод потенцированного лечения гнойного перитонита имеет явные экономические преимущества перед традиционными методами по многим критериям (сокращение расходов на лекарственные препараты и обеспечение детоксикации, снижение числа осложнений, сроков лечения, показателя летальности и др. Апробация работы:

Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика» (Санкт-Петербург, 20-21 май, 2011 г.); научно-практической конференции «XII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology» (Азербайджан, г. Баку, 13-16 октября, 2011г.); European Medical Laser Congress, Section: «Photodiagnosis and photodynamic therapy» (Finland, Helsinki, 24-29 августа. 2012 г.); научно-практической конференции «XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology» (Азербайджан, г. Баку, 11-13 сентября, 2013г.). Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» 15 января 2014 г.

Внедрение результатов работы

Разработанный в ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА» метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиям санации брюшной полости методом фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови внедрены в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА» и ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 19.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста в 5

главах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов экспериментальных и клинических исследований, анализа полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 188 работ отечественных и 81 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 25 таблицами.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1 Краткие современные данные по этиологии, патогенезу перитонита. Классификации перитонита. Современные методы лечения перитонита. Метод фотодинамической терапии в современной клинической медицине.

За многие века существования и развития человеческого общества многие глобальные, серьезные медицинские проблемы были кардинально решены, например, проблема оспы, чумы, полиомиелита, проказы и некоторых других заболеваний, веками вызывавшие ужас у человечества.

В терапии, хирургии, трансплантологии и других разделах клинической медицины, в диагностике и лечении ряда серьезных абдоминальных, сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний, начиная с прошлого столетия, также был достигнут существенный прогресс. Радикальные коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, хирургическое лечение болезни Лериша, ИБС, атеросклероза, катаракты и других заболеваний являются несомненными свидетельствами достижения небывалых высот клинической медициной. Безусловно, подобный, существенный прорыв в медицинской науке и практике был бы невозможен без развития многих других отраслей человеческих знаний. Однако, сохранение достигнутых результатов, как показывает жизнь, во многом требует колоссальных ресурсов. Цель в данном случае, безусловно, оправдывает средства.

В прошлом веке революционный прорыв в фармакологии и микробиологии приведший к разработке и синтезу широкого спектра антибиотиков и ферментных препаратов был расценен некоторыми специалистами как знак

возможной близкой победы над перитонитом. Однако, по мере внедрения и глубокого освоения методов лечения новейшими антибиотиками, ферментными средствами и препаратами других групп, наряду с разработанными нефармакологическими способами лечения перитонита, многие специалисты, с сожалением, вынуждены были констатировать, что окончательная победа над проблемой остается столь же далекой от решения (Симонян К.С. 1970; Бондарев В.И., 1986; Власов А.П., 1991; Кузин М.И. и соавт., 2003; Зубарев П.Н. и соавт., 1990; Шуркалин Б.К. и соавт., 1992, 2010; Карпов O.E. и соавт., 1994; Гельфанд Б.Р. и соавт. 1996, 1997, 2004; Карев Д.В., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2006; Burch J.M. et al., 1992; Schein M., 1992; Burch J.M. et al., 1997; Wittman D.H., 1998; Van Westreenen M. et al., 1999 и др.), как и до момента открытия и широчайшего применения антибиотиков многочисленных групп и классов.

Особенности и тонкости взаимодействия макро- и микромира, к сожалению, оказались гораздо более сложными, многогранными и труднопреодолимыми. Нельзя не указать и того факта, что широкое внедрение антибиотиков для лечения и профилактики, изменив вирулентность и патогеннность микрофлоры, также привели к снижению реактивности макроорганизма и существенно изменили клиническую картину перитонита (Горский В.А. и соавт., 2002; Ефименко H.A. 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010; Bosscha К. et al., 2000 и др.).

Перитонит, по определению, приводимому в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (ЭСМТ, 1983), является грозным осложнением

ранений брюшной полости и заболеваний ее органов, представляющее собой острое общее гнойное воспаление брюшины, проявляющееся резкими болями в животе, напряжением брюшной стенки, тахикардией, лихорадкой и другими признаками интоксикации. Нельзя не указать, что первую в мире операцию лапаротомии по поводу перитонита выполнил Tait. L. (1879), а в России двумя годами позже Шмидт А.И. (1881). Их последователи, внедрившие выполнение лапаротомии при перитоните, смогли существенно изменить взгляды на острую проблему перитонита, по которым до этого момента, ее рассматривали как неизбежно смертельную. В дальнейшем, в связи с широким внедрением в сознание врачебной общественности представлений об асептике и антисептике, результаты лечения перитонита стали более оптимистичными и операции стали производиться с меньшим риском для пациентов.

Имеющиеся статистические данные позволяют отметить, что, благодаря разработанным мерам, менее чем за 30 лет (с 1896 по 1925 гг) летальность от перитонита была снижена с 87,5% до 30,7%. Однако время показало, что достигнутые успехи были всего лишь первыми шагами в многотрудном деле.

К сожалению, необходимо констатировать, что статистические данные по перитонитам достаточно противоречивы. В прошлом веке считали, что на долю первичных перитонитов приходится не более 1% случаев, а на вторичные от 15% до 20%. В настоящее время первичные перитониты, как и в прошлом столетии, встречаются достаточно редко - в 1% случаев. Вторичные же перитониты значительно более частые, по данным различных авто-

ров, от 3 до 65 % случаев являются осложнениями острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. В отличие от первичного, вторичный перитонит, во всех случаях требующий оперативного вмешательства, отличается как клинической картиной, так и видом возбудителей (Wittman D.H., 1996). При попадании на брюшину бактерий из органов брюшной полости, т.е. при вторичном перитоните, практически всегда причиной развития процесса является смешанная микрофлора с преобладанием грамотрицатель-ных палочек (Escherichia coli, Bacteroides fragilis и др.), принадлежащих к факультативным анаэробам и облигатным анаэробам (особенно в случаях обсеменения брюшины содержимым толстой кишки, в которой в норме содер-

11 8 жится до 10 1 г анаэробных и 10 1 г аэробных бактерий).

Таким образом, проникновение содержимого толстого кишечника в полость брюшины приводит к выраженному бактериальному обсеменению (табл.1).

По имеющимся данным (Савельев B.C. и соавт., 1996; Шуркалин Б.К. и соавт., 2001; Кузин М.И и соавт., 2002), причинами развития вторичного перитонита в 30-65% случаев могут быть: перфоративный, флег-монозный или гангренозный аппендициты; прободная язва, перфорация рака желудка, флегмона желудка и другие причины в 7-14% наблюдений.

Вследствие гинекологических заболеваний перитонит может развиваться в 3-12% случаев. При непроходимости кишечника, ущемленных грыжах, тромбозах сосудов брыжейки, перфорации язв кишечника и др. в 3-5%. По причине перфоративного, флегмонозного или гангренозного хо-

лецистита, пропотного желчного перитонита без перфорации перитонит развивается у 10-12% пациентов.

Таблица 1

Частота случаев развития перитонита в зависимости от источника заболевания (обобщенные данные литературы )

Источник перитонита Частота развития перитонита %

Аппендикс 30-65 (перфоративный, флегмонозный, гангренозный)

Желудок, 12-перстная кишка 7-14 (прбодная язва, флегмона желудка, инородные тела перфорация рака, и др.)

Гинекологические заболевания 3-12 (сальпингооофорит, эндометрит, пиосаль-пинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез)

3-5

Кишечник (непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы)

Желчный пузырь 10-12 (холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации)

Поджелудочная железа 1 (панкреатит, панкреанекроз)

Послеоперационные 1-20

Редкие встречающиеся (Абсцессы печени, селезенки. Плеврит, Циститы, гнойный периорхит и др. урологические заболевания. Прорыв паранефрита. Проктит Нагноение хилезного асцита и др.). Неясный источник менее 1

В настоящее время большинство специалистов считают, что панкреатит или панкреонекроз может явиться причиной развития перитонита в 1% случае, хотя, по нашему мнению, наблюдаемая в последнее десятиле-

тие тенденция роста заболеваемости панкреатитом, не может не отразиться на рассматриваемой цифре. Кроме указанного существует особая группа -послеоперационных перитонитов, которые по статистике, составляют 1%-20% от всех перитонитов (табл.1). Необходимо указать, что большинство специалистов считают, что поливалентность этиологии перитонита (обобщенные данные приведены в табл.1) и другие параллельно существующие факторы: состояние пациента, характер возбудителя, состояние иммунитета и др., определяют сложность его лечения, поскольку в каждом отдельном случае рассматриваемый процесс протекает в зависимости от вызвавшей его причины (аппендицит, ХКХ, ПЯЖ, ОКН или др.).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Мустафаев, Ровшан Джалал оглы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Успехи современной медицины несомненны, а достигнутые результаты лечения различных заболеваний за последние полвека позволяют во многих случаях существенно улучшить качество жизни пациентов. Накопленный к настоящему времени фундаментальный опыт лечения различных форм перитонита, безусловно, предоставляет современному хирургу существенно более широкие возможности выбора методов и средств лечения. Однако, в определенных ситуациях лечение перитонита, как и многие другие известные проблемы клинической медицины и появляющиеся с каждым годом все новые, требуют дополнительных усилий по их изучению и решению.

По мнению многих современных клиницистов-исследователей (Гости-щев В.К. и соавт., 2011; Беденков А.В., 2007; Сгшб РЛ. еХ а1., 1980; Ьгае^оп Ь.А. е1 а1., 1996 и др.) несмотря на совершенствование средств и методов антисептики, имеющиеся широкие возможности периоперационной антибиоти-копрофилактики и лечения, процент развития послеоперационных гнойных осложнений остается достаточно высоким и в наши дни после операций с выполнением срединной лапаротомии достигает 4%-17%, что естественно не удовлетворяет большинство современных хирургов.

Нельзя не согласиться с утверждениями многочисленных специалистов о том, что развитие осложнений в послеоперационном периоде является основной причиной увеличения сроков госпитализации (с 10,5 до 17,4 суток при выполнении экстренных операций и с 16,9 до 33,6 - при плановых, а у

пациентов, перенесших абдоминальные вмешательства с 13,6 до 22,8 дней). Указанные факты, по мнению большинства исследователей во всем мире, приводят к экономическому ущербу за счет повышения затрат на лечение больных. Например, в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на одного пациента (Leaper D.J. et al., 1996; Plowann R. et al. 2001; Rozzelle C.J. et al., 2008). Существенно возрастает стоимость лечения больных в случаях развития перитонита. Одновременно нельзя не отметить, что проведенный нами анализ литературы за последние полвека, свидетельствует о нерешенности и в настоящее время ряда проблем лечения современного перитонита (Гости-щев В.К. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Лаберко Л.А. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010; Кузин М.И. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2006; Maddaus М.А. et al.1988; Ellis Н. 1990; Kittur D.S. et al., 1990; Wittman D.H., 1990; Schein M. et al., 1992 и др.).

По существующим данным литературы, в начале нынешнего десятилетия, летальность при гнойном перитоните составляет от 11% до 83%, а при развитии при этом ПОН цифра летальности доходит до 80-90% (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Голубев A.M. и соавт., 2005; Косовских A.A. и соавт., 2012 и др.). В настоящее время большинство хирургов солидаризуется во мнении о настоятельной необходимости разработок новых методик и подходов к лечению данной категории больных, способных существенно оптимизировать результаты лечения и в конечном итоге ощутимо сократить экономические расходы на лечение, снизить показатели инвалидизации пациентов и смертности (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Шанин В.Ю. и соавт.,

1993; Кузин М.И. 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Милонов О.Б. и соавт., 1999; 8Ьагша А. е1 а1, 2007 ).

Настоящая диссертационная работа, посвященная детальному рассмотрению указанных выше проблем и изучению современных возможностей улучшения результатов лечения гнойного перитонита, в соответствии с поставленными задачами, основана на выполнении ряда экспериментальных и клинических исследований

Экспериментальные исследования по изучению характера течения экспериментального калового перитонита и его лечения были проведены на 235 крысах (самцы линии Вистар). Лечение животных с гнойным перитонитом осуществляли традиционно (контроль) и разработанными способами потенцирования традиционного лечения операционной санацией брюшной полости с применением лазерных технологий воздействия (2 основные группы): методом ФДТ и воздействием расфокусированного луча ССЬ-лазера.

При получении позитивных результатов операционной санации брюшной полости методом ФДТ в эксперименте, далее мы изучили в клинических условиях методику лечения гнойного перитонита потенцированием традиционных протоколов лечения рассматриваемой категории больных применением метода ФДТ в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ.

Клинический раздел работы основан на данных обследования и лечения 123 больных (70 мужчин и 53 женщин), поступивших для лечения по поводу гнойного перитонита на клиническую базу ФГБУ «Государственный науч-

ный центр лазерной медицины ФМБА России» в ГКБ № 51 г. Москвы в период с октября 2006 по апрель 2012 гг.

Всем больным при поступлении в приемном отделении выполняли общепринятые стандартные диагностические исследования в соответствии с протоколами, утвержденными Департаментом здравоохранения г. Москвы. При необходимости с целью уточнения диагноза больным проводили УЗИ органов брюшной полости и/или эндоскопические исследования. Для объективной оценки эффективности проводимого лечения наблюдали за общим состоянием больных, динамикой температуры тела, состоянием сердечнососудистой и других жизненно важных систем организма. Контролировали в динамике формулу крови и биохимические показатели крови, кислотно-щелочное состояние и систему гемостаза. Исследование стандартных гематологических и биохимических показателей проводили на автоанализаторе ФП (Финляндия) и по общепринятым методикам.

Для оценки степени синдрома эндогенной интоксикации и эффективности проводимого лечения и санации мы применяли тесты по определению уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови, подсчет ЛИИ и др. МСМ определяли спектрофотометрически по методике Габриэлян Н.И. и соавт. Показатели ПОЛ оценивали по динамике концентрации малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК) по методу Гаврилова В.П. и соавт

Операции при гнойном перитоните проводили в условиях комбинированной общей анестезии (НЛА).

В дальнейшем лечение пациентов осуществляли в двух рандомизированных группах. Традиционным методом, основанным на проведении операции, ревизии, санации антисептиками брюшной полости, ее дренирования на фоне адекватной инфузионной, антибактериальной терапии в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ. Лечение указанный способом было осуществлено у 75 пациентов (группа контроля).

В основной группе (48 пациентов) отличие от контрольной группы состояло лишь в том, что для интраоперационной санации брюшной полости был применен метод ФДТ с использованием фотодитазина с последующим лечением как и в группе контроля (инфузионная, антибактериальная терапия в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛТ).

По нашим данным минимальный срок от момента заболевания до госпитализации составлял 1 ч (6,6%), максимальный до 72 ч (3,3%). Большинство пациентов были госпитализированы в сроки от 3 до 12 ч (40%). 13,33% обратились в стационар ко 2 суткам от момента заболевания. Основная масса операций (-81%) выполнена в сроки до 3-х часов после госпитализации, в остальных случаях (-19%) в более поздние сроки, что было обусловлено необходимостью наблюдения для уточнения диагноза и/или проведения интенсивной предоперационной подготовки. Длительность выполнения операции у пациентов контрольной группы практически совпадала и занимала 90120 мин.

Микробный пейзаж при перитоните у наблюдаемых нами пациентов демонстрировал преобладание в основном смешанной микрофлоры с преобла-

данием грамотрицательных палочек (Escherichia coli, Bacteroides fragilis и др.), принадлежащих к факультативным анаэробам и облигатным анаэробам. В более редких случаях причиной болезни было наличие золотистого стафилококка.

Результаты экспериментальных исследований демонстрировали достижение лучших результатов санации брюшной полости при гнойном перитоните методом ФДТ, что, по нашему убеждению, свидетельствует о перспективности внедрения методики в клиническую практику.

Сравнительный анализ клинических и морфологических исследований позволил выявить достоверные (р<0,05) различия в результатах операционной санации брюшной полости и лечения экспериментального перитонита у животных в основных (I и II) и контрольной (III) группах. Наилучшими они оказались при лечении животных не санацией 0,02% р-ром хлоргексидина (контрольная, III группа) или воздействием расфокусированного луча (Х,=1,06 нм) С02-лазера в водной среде (основная. II группа), а при санации инфицированной поверхности брюшной стенки методом ФДТ (основная I группа). В основной I группе состояние у крыс (активность , возвращение интереса к пище и др.) с началом лечения прогрессивно улучшалось в более короткие сроки (до 4-5 суток) в то время , как в контрольной группе для этого требовалось большее время (до 7 и более суток).

Динамика клинических и биохимических показателей у крыс основной I группы характеризовалась достоверно (р<0,05) более выраженными при-

знаками купирования синдрома ЭИ в сравнении в показателями у животных основной II и контрольной (III) групп. К концу же 1 суток после операционной санации и начала антибактериальной терапии, при относительно повышенных исходных значениях, уровень лейкоцитов у крыс, оставаясь несколько выше нормы во всех группах, проявлял тенденцию к снижению. Лейкоцитоз в целом по группам снижался и в последующие дни. На 5 сутки послеоперационного периода в основной I группе при санации брюшной полости ФДТ содержание лейкоцитов в периферической крови соответствовало верхним границам нормы. Уровень же этого показателя в основной II группе по сравнению с основной I группой был несколько выше (на 14,7%), в контрольной группе он был выше на - 23,9% (р<0,05). На 7 сутки превышение значения данного показателя в контрольной (III) группе в сравнении с нормой составляло 6,18%.

Биохимические исследования отражали также различную динамику содержания общего белка в плазме крови у животных трех групп, характеризуясь тенденцией к умеренному росту показателя, не превышающему значений физиологической нормы.

Через 1 сутки после проведения операции и санации в основной (I) группе мы обнаруживали отчетливую тенденцию к интенсивному снижению уровня мочевины в сравнении с основной II группой. В контрольной (III) группе на 1 сутки после санации уровень изучаемых показателей превышал значения по основной (I) группе на 18,8%). К 3 суткам в контрольной (III)

группе они превышали данные а основной (I) группе на 16,2%, а к 5 суткам на 7,83%). В основной (II) группе сдвиги содержания мочевины имели ту же тенденцию к снижению в несколько меньшей степени чем в основной (I) группе, но в большей чем в контроле. К концу 7 суток уровень этого показателя у крыс соответствовал норме во всех группах.

Полученные данные, по нашему мнению, свидетельствовали, что санация методом ФДТ способствует более эффективной эрадикации и купированию воспалительного процесса в брюшной полости в сравнении другими примененными способами, что проявлялось более быстрым исчезновением признаков ЭИ, сопровождающей гнойный перитонит. Подобную же тенденцию изменений мы обнаружили и в отношении уровней других изученных показателей: креатинина, Ал AT, Ас AT в плазме крови. Лучшую динамику нормализации показателей демонстрировали крысы основной I группы.

Исходное содержание Е. coli у животных с острым разлитым гнойным

7 X

перитонитом составляло 10-10 микробных тел в 1 мл экссудата. Через сутки после санации в основной I группе у выведенных из эксперимента крыс, число микробных тел значительно снижалось и составило 10 в 1 мл экссудата, а через 3-е суток микрофлоры в брюшной полости мы не обнаруживали (р<0,05). Такую же, но в меньшей степени чем в основной I группе тенденцию, мы отмечали у крыс основной II группы. В контрольной III группе концентрация микробных тел кишечной палочки в 1 мл экссудата составила: через 24 ч после операции - 104; через 72 ч - 103; через 5 суток - 102 в 1 мл экс-

судата. Лишь к 7 суткам после операции, санации и интенсивной терапии, брюшная полость у крыс в контрольной группе становилась стерильной.

Проведенные в экспериментальных условиях клинические, морфологические и лабораторные исследования демонстрируют различные результаты в разных группах. При операционной санации методом ФДТ у крыс в более короткие сроки восстанавливались уровни ряда важных и изученных биохимических показателей. Достоверно более выраженными в сравнении с контрольной группой животных (р<0,05) были признаки купирования и синдрома эндогенной интоксикации у крыс, которым проводили ФДТ и СОг-лазерную санацию брюшной полости.

Таким образом мы получили убедительные доказательства преимуществ лазерной «стерилизации» брюшины при перитоните методом ФДТ. Комбинированный подход к лечению гнойного перитонита обеспечивает условия, оптимизирующие его результаты.

Полученные в эксперименте результаты стали основанием к выполнению исследований в условиях клиники.

В клинических условиях на основании полученных данных, мы провели сравнительное изучение двух методик лечения: традиционной и предлагаемой нами с применением лазерных технологий.

В отличие от примененных в эксперименте методик (санация антисептиками и воздействием расфокусированного луча ССЬ-лазера, ФДТ и антибио-тикотерапия), в клинике для лечения пациентов мы воспользовались также и известными данными о поливалентном действии на организм НИЛИ и при-

менили потенцирование традиционного лечения сеансами ВЛОК-НИЛТ в послеоперационном периоде.

Для изучения предлагаемого метода лечения гнойного перитонита у пациентов обоих групп была проведена оценка динамики ряда клинических, биохимических показателей, уровня ЛИИ, содержания СМ, МДА, ДК крови и показателей АОА организма.

Анализируя данные изучения динамики основных показателей гомео-стаза следует указать, что уровень содержания лейкоцитов в крови в основной группе демонстрировал более быструю его нормализацию. При изначально повышенных уровнях числа лейкоцитов в основной (13,25± 3,41*109/л) и контрольной - 12,4±5,23*109/л группах, снижение данного показателя в период 7 дней лечения составил в основной группе - 55,5%, а контрольной - 32%. Изменения рассматриваемого показателя в течение недели также были более наглядными у пациентов, оперированных и санированных во время операции методом ФДТ.

Изменения класса сегментоядерных нейтрофилов у пациентов, исходно находясь в физиологических пределах, демонстрировали ту же тенденцию. Сказанное можно отнести и к изменениям в процессе лечения обоих групп пациентов в отношении содержания в крови моноцитов. Уровень лимфоцитов крови в основной группе на фоне лечения, находясь в физиологических значениях, демонстрировал устойчивую тенденцию к снижению, в отличие от контрольной группы, в которой изменений фактически мы не наблюдали.

СОЭ у пациентов обоих групп на фоне существующего гнойного перитонита была естественно изначально высокой: 19,5±4,9 мм/ч - 21,4±5,6 мм/ч. Нормализация показателя СОЭ было более демонстративным у представителей основной группы. В основной группе СОЭ на 3 сутки слегка возрастала на 61,3%, на 5 сутки снижалась на 20,5% по отношению к 3-му дню, а к концу 7 суток прогрессивно снижалась на 9,1% по отношению к исходу. В контрольной группе динамика была в принципе схожей, однако к 7 суток оно составило лишь 5% по отношению к исходным данным.

Таким образом, полученные нами данные позволяют рассматривать результаты лечения пациентов основной группы, как более оптимистичные.

Сдвиги основных биохимических показателей также свидетельствовали о преимуществах применения лазерных технологий оперирования и санации больных при гнойном перитоните, хотя в зависимости от клинической формы перитонита результаты различались. Наиболее демонстративными в позитивном плане были результаты у пациентов с клинической картиной местного перитонита.

Уровни общего белка в крови пациентов обоих групп в период лечения, изменяясь незначительно (основная группа от 70,92±9,3 г/л до 66,5 6±6,7 г/л и контрольная от 56,6±8,8 г/л до 65,55±6,6 г/л) не выходили за пределы физиологической нормы. Сказанное можно отнести и по отношению к показателям ACT и AJIT, не демонстрировавших существенной динамики. Указанный факт мы объясняем тем, что все пациенты имели среднюю тяжесть клинической картины течения заболеваний.

Содержание в крови креатинина и мочевины находилось в пределах нормы. В основной группе уровень креатинина к 7 суткам снижался на 11,3% (73,7±2,5 ммоль/л) в сравнении с исходными данными (83,5±6,3 ммоль/л). В контрольной - его значения фактически не менялись: исходно - 98,4±4,5 ммоль/л, к 7 сутками - 97,45±4,5 ммоль/л.

В основной группе мы отмечали тенденцию к снижению содержания мочевины к концу 7 суток наблюдения на 16,4% (с 6,07±1,9 ммоль/л до 5,96±2,23 ммоль/л). В контрольной группе, исходно соответствуя значению 4,96±3,1 ммоль/л, показатель мочевины к 7 суткам возрастал на 20,2% (5,96±2,23 ммоль/л).

Изменения уровня общего и прямого билирубина в обследованных группах так же, как и другие изученные показатели, находились в пределах физиологических величин.

При поступлении в стационар у всех больных показатели ЛИИ и СМ были повышены, особенно у пациентов с разлитым перитонитом. Снижение уровня ЛИИ и СМ с первых суток после операции и проводимого лечения было незначительным у больных с местным перитонитом и практически не изменялись у больных с разлитым перитонитом. При местном перитоните в основной группе регресс показателей ЛИИ (на 3,75%) был более ощутимым чем, в контрольной: на 0,84%, а содержание СМ фактически не изменялся. У больных с распространенным и разлитым перитонитом изменения рассматриваемых показателей были незначительны.

В основной группе больных при местном перитоните к 5 суткам ЛИИ

практически нормализовался, в контрольной группе и к 7 суткам ЛИИ сохранялся повышенным, превосходя норму на 23,2% (р<0,05).

У пациентов при распространенном перитоните снижение ЛИИ на 3-й сутки лечения в основной группе составило 24,9%, уровень СМ снизился на 20%, а при разлитом перитоните - соответственно на 10,2% и 8,5%. В контрольной группе при распространенным перитоните снижение ЛИИ составило - 7,8%, а уровня СМ - 2,8%. В этой же группе больных при разлитом перитоните ЛИИ снизился всего лишь на 3,3%, а уровень СМ на 2,2%.

К 7 суткам лечения в основной группе при распространенном перитоните показатели ЛИИ и СМ нормализовались, а в контрольной в эти сроки сохранялись повышенные цифры ЛИИ и СМ, превышающие норму соответственно в 2,2 и 1,25 раза.У больных с разлитым перитонитом на 7 сутки индекс ЛИ превышал норму в 6,8 раз, а уровень СМ в 1,5 раза (снижение показателей ЛИИ составили 59,7%, а СМ - 21,3%). В контрольной группе больных с разлитым перитонитом на 7-е сутки лечения ЛИИ превышал норму в 11,5 раз, СМ - в 1,75 раз.

По нашему мнению, полученные результаты наглядно демонстрируют эффективность комплексного применения ФДТ при хирургической санации брюшной полости и ВЛОК-НИЛИ в послеоперационном периоде.

Изучение ПОЛ было основано на определении в плазме крови МДА и ДК. При потенцировании традиционного лечения лазерными технологиями воздействия на всех этапах лечения было выявлено особенно заметное у больных при местном перитоните снижение концентрации МДА и ДК и по-

вышение активности каталазы и пероксидазы.

В группах больных с распространенным и разлитым перитонитом заметные изменения изучаемых показателей были отмечены, начиная с 3-х суток от начала лечения. У пациентов имевших признаки распространенного перитонита, уровень содержания МДА повышался на 8,75%, а концентрация ДК увеличивалась на 5,8%. У этой же категории пациентов мы отмечали снижение показателей каталазы на 20% и пероксидазы на 21,9%. В контрольной группе при разлитом перитоните изменения изучаемых показателей было более выраженным. Уровень МДА повышался на 14%, ДК - на 21,7%. Резко возрастала активность каталазы (на 33,4%) и пероксидазы (на 23,1%). В основной группе, при потенцировании традиционного лечения, в те же сроки ( к 3 суткам наблюдения) мы отмечали снижение показателей МДА на 4,4% и ДК - на 6,9%). При этом повышалась концентрация каталазы (на 25%) и пероксидазы (на 20,3%).

В основной группе больных с распространенным перитонитом к 1 суткам лечения уровни МДА и ДК практически не изменялись, а каталазы повысился на 15,8%), а пероксидазы на 8,5%.

У пациентов основной группы при разлитом перитоните в 1 сутки показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты организма практически не изменились. В контрольной группе лишь к 3-м суткам после операции было отмечено снижение МДА, ДК и увеличение активности каталазы и пероксидазы.

При местном перитоните уровень МДА к 3 суткам лечения снижался на 5,5%, ДК - на 1,9%, активность каталазы повышалась на 21,4%, а пероксида-

зы - на 14,3%. У больных при разлитом перитоните мы обнаруживали повышение показателей МДА на 11,2%, ДК на 18% и повышение активности ка-талазы на 25%, а пероксидазы на 13,2%.

В основной группе при местном перитоните на 3-й сутки лечения снижение МДА составило 26,1%, ДК - 2,3%, активность каталазы повысилась в 1,7 раз, а пероксидазы в 1,3 раза. Результат сочетанного применения лазерных технологий через 5 суток лечения проявился нормализацией изучаемых показателей.

У пациентов с распространенным перитонитом в основной группе уровни МДА и ДК прогрессивно снижались, каталазы и пероксидазы возрастали. Через 7 дней лечения у больных указанные показатели полностью нормализовались. В то же время в контрольной группе больных с разлитым перитонитом на 7 сутки после операции содержание МДА и ДК оставалось высокими и превышало норму. У этих больных только через 7 суток после хирургического вмешательства и послеоперационного лечения мы наблюдали нормализацию рассматриваемых показателей.

В основной группе у больных при разлитом перитоните к 3 послеоперационным суткам уровни МДА и ДК снизились соответственно на 2,4% и 3,1%, а каталазы - повысились на 20,4%, содержание пероксидазы стало выше на 14,4%. К 7 суткам уровни МДА и ДК оставались высокими, превышая норму в 1,7 и 1,6 раз (в контрольной группе в 3,5 и 2,9 раза соответственно). Активность ферментов антиоксидантной защиты в контрольной группе были снижены: каталазы в 2,8 раза, а пероксидазы в 1,5 раза.

По нашему мнению, результаты динамического исследования показателей гомеостаза демонстрируют перспективность применения разработанного нами комплексного лечения больных с перитонитом, способного потенцировать результаты широко применяемых традиционных методов.

Анализ осложнений, возникших в процессе лечения двух групп пациентов показал, что в основной группе они развивались достоверно реже (р<0,05) и спектр их был существенно меньшим, чем в контрольной группе. Наиболее частым осложнением было нагноение операционной раны (в 8,3% случаев в основной группе и в 9,3% в контрольной) и случаи развития ранней спаечной кишечной непроходимости (основная группа - 4,2%, контрольная -5,3%).

Касаясь такого важного показателя как летальность, следует указать, что у оперированных пациентов он естественно во многом определялся распространенностью гнойного процесса. При местной форме перитонита в обоих группах этот показатель был существенно ниже, чем при распространенной (основная группа - 11,8%, контрольная - 19,4%) или разлитой (основная группа - 23,2%, контрольная - 45%) формах. При потенцировании лечения лазерными технологиями санации (ФДТ) и терапии (ВЛОК-НИЛИ), летальность в основной группе при распространенной форме была ниже, чем в контрольной так же как и при разлитом перитоните. Значения летальности (5,5 %) отмеченные нами при местном перитоните в основной группе, были лучше, чем в контрольной (8,3 %). В общем виде можно считать, что предлагаемый потенцированный метод позволил достоверно (р<0,05) снизить леталь-

ность при всех формах перитонита (практически в два раза).

Таким образом, завершая анализ результатов экспериментального и клинического изучения разработанной методики нефармакологического потенцирования традиционного лечения различных форм гнойного перитонита, мы на основании приобретенного опыта можем утверждать, что предлагаемый нами комплексный метод сочетанного применения лазерной ФДТ и сеансов ВЛОК-НИЛИ позволяет гарантированно обеспечить лучшие результаты лечения такого рода пациентов. Интраоперационная санационная ФДТ и обладающая поливалентным влиянием, описываемым многими современными исследователями, на функциональное состояние организма НИЛТ в послеоперационном периоде - т.е комбинированное применение лазерных технологий в сочетании с традиционными протоколами лечения, безусловно, способно внести существенный вклад в лечение гнойного перитонита, не усиливая фармакологической нагрузки на пациента.

186

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования показали, что уровень флуоресценции (0-10±5 Ед.ф.) фотосенсибилизатора, у интактных животных свидетельствует об отсутствии его накопления в брюшине. Анализ спектров флуоресценции у крыс с экспериментальным каловым перитонитом (3000±155 Ед.ф. -3200±150 Ед.ф.) демонстрирует равномерное накопление фотосенсибилизатора в воспаленной брюшине. Максимальный пик накопления соответствует временному интервалу 120-150 мин.

2. Проведение лазерной интраоперационной санационной ФДТ фотодитази-ном в дозе 0,8 мг/кг обеспечивает снижение интенсивности флуоресценции фотосенсибилизатора на 76,6%, что свидетельствует об активной фотодинамической реакции у крыс при остром каловом перитоните. Высокая степень эрадикации микробных клеток, обеспечиваемая ФДТ, сопровождается выраженными изменениями микробного спектра и обсемененности брюшины.

3. Санация брюшной полости при экспериментальном перитоните методом фотодинамической терапии по данным морфологических исследований убедительно демонстрирует высокую эффективность и преимущества методики ФДТ в сравнении с традиционным способом санации брюшины.

4. При экспериментальном перитоните санация брюшной полости воздействием расфокусированного луча С02-лазера в отличие от ФДТ не обладает

прецизионностью действия на микробную клетку, демонстрируя меньший эффект эрадикации, по сравнению с ФДТ.

5. Интраоперационная санация ФДТ в отличие от воздействия на париетальную брюшину облучением расфокусированным лучом СОг-лазера или использования антисептических средств (0,02% р-р хлоргексидина), характеризуется более быстрым выздоровлением экспериментальных животных (в течение 2 суток), проявляющимся также более быстрым купированием явлений воспаления брюшины, ранней активизацией животных и появлением интереса к пище (в течение 3 суток) и др.

6. Анализ динамики показателей, отражающих состояние гомеостаза организма, достоверно свидетельствует о преимуществах включения в традиционный протокол лечения больных гнойным перитонитом лазерных технологий. Разработанный метод способствует более быстрой нормализации показателей красной и белой крови, отражающих степень снижения эндогенной интоксикации, уровня перекисного окисления липидов и активизацию анти-оксидантной системы организма пациентов, в первую очередь определяющих прогнозы и исходы лечения.

7. Лучшие результаты лечения пациентов гнойным перитонитом разработанным комплексным методом проявляются в два раза меньшим разнообразием ранних послеоперационных осложнений и достоверным снижением их общего количества.

8. Разработанный метод потенцирования лазерными технологиями традиционного лечения различных форм гнойного перитонита на операционном и послеоперационном этапах, позволяет осуществить прецизионную (ФДТ) эрадикацию микробных клеток во время вмешательства, а в дальнейшем обеспечить поливалентный НИЛТ позитивный эффект, без усиления фармакологической нагрузки на пациента. В основной группе больных летальность при местном перитоните составила 5,5%, распространенном - 11,8%, а разлитом - 23,8%, в контрольной группе соответственно: 8,3%; 19,4% и 45%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных комплексных экспериментальных и клинических исследований мы считаем целесообразным использование при лечении в клинических условиях гнойного перитонита имеющихся к настоящему моменту в распоряжении специалистов хирургических, фармакологических и нефармакологических возможностей. Накопленный за последние десятилетия опыт применения методов ФДТ и ВЛОК-НИЛИ терапии демонстрирует возможность достижения лучших результатов при потенцировании традиционного лечения комплексным использованием лазерных технологий.

Пациентам с гнойным перитонитом во время хирургической операции рекомендуем проводить интраоперационную санацию брюшной полости методом ФДТ, в дальнейшем, дополняя традиционное послеоперационное лечение данного контингента хирургических больных, ежедневными сеансами ВЛОК-НИЛТ.

Для ФДТ санации брюшной полости пациенту с признаками гнойного перитонита за 1-1,5 часа до проведения оперативного вмешательства необходимо внутривенно ввести фотосенсибилизатор «Фотодитазин» - производное хлорина Е-6 (фирмы «Вета Гранд», Россия) в дозе 0,8 мг/кг на растворе натрия хлорида (№С1 0,9%-400,0).

После выполнения срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и налета фибрина, у пациента следует промыть брюшную полость раствором натрия

хлорида. Затем надо провести облучение пораженных областей париетальной брюшины, воздействуя излучением длиной волны - 660±10 нм, генерируемой лазерным аппаратом ЛАТУС-Т «маска» (ООО «Аткус», С-Пб) или аналогичным генератором лазерного излучения. Среднее время экспозиции 100120 с на каждую область при выходной мощности излучения в непрерывном

2 2 режиме 0,2 Вт/см (плотностью энергии от 20 до 25 Дж/см ). Блок светодио-

дов следует располагать над операционным полем на расстоянии 40-50 см. После облучения пораженных областей брюшины необходимо повторно промыть брюшную полость физиологическим раствором натрия хлорида. Затем установить через контр апертуры дренажи в брюшную полость, в зависимости от количества пораженных областей. Лапаротомную рану следует ушить послойно, наглухо.

С первых суток после выполнения пациентам по поводу перитонита операции и санации брюшной полости методом ФДТ мы рекомендуем на фоне традиционной общепринятой терапии проводить им сеансы ВЛОК-НИЛИ терапии аппаратом генерирующим длину волны X = 0,63 нм мощностью излучения 5 мВ (ежедневно, в течение 7-10 суток), время экспозиции 20 мин. Для проведения сеанса ВЛОК-НИЛИ терапии необходимо установить постоянный периферический венозный катетер через который, с помощью стекловолоконного световода осуществляют ВЛОК.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мустафаев, Ровшан Джалал оглы, 2014 год

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

А-ОТЕЧЕСТВЕННАЯ

1. Абдулаев Э.Г. Бабышин В.В. Плазмаферез в лечении деструктивных про-

цессов органов брюшной полости//Вестн. хирургии им. Грекова.-1989.-№5.-С.106-107.

2. Абдулаев Э.Г. Бабышин В.В. Плазмаферез в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой//Вестн. хирургии им. Грекова.-1999.-№1-2.-С.92-95.

3. Авруцкий М.Я.,Азизов Ю.М., Мусихин J1.B. и др. Некоторые механизмы действия внутривенного лазерного облучения крови. // Перспективные направления лазерной медицины. Мат. межд. конф.- Одесса. 1992. С. 240245.

4. Авруцкий М.Я, Калиш Ю.И., Мадартов K.M., Мусихин JI.B. Внутрисо-судистое лазерное облучение крови при анестезии и послеоперационной интенсивной терапии.- Ташкент.- Изд-во мед. лит-ры им. Абу Али ибн Сино,- 1997.- 151 с.

5. Авруцкий М.Я., Азизов Ю.М., Мусихин Л.В., Смольников П.В., Терехов А.И. Эффекты антиоксидантного протекторного действия, проявляемые ВЛОК на этапах дооперационного, операционного и послеоперационного лечения больных.//Лазер и здоровье-99.- Межд. конгресс.- М.- 1999.-

С.47

6. Агзамов А.И., Зимин И.Н., Калиш Ю.И. Лазерное внутрисосудистое облучение крови в комплексном лечении хирургического сепсиса//Тез. докл. всесоюзн. конф. хирургов «Хирургический сепсис».- Тбилиси.-1990,- С.307-308.

7. Алексеев Ю.В., Мазур Е.И., Миславский О.В., Лихачева Е.В., Николаева Е.В., Картусова Л.Н. Экспериментальное подтверждение антигистамин-ного действия фотодинамической терапии/УЛазерная медицина.-2011.-15 (2).- С.59.

8. Алиев И.М. Применение низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойной инфекцией брюшной поло-сти//Дисс. ... д.м.н. - М,- 1995.- 326 с.

9. Алиев И.М, Брискин Б.С. и соавт. Новый подход в лечение эндотоксикоза при распространенном перитоните.//Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века. Тез. межд. конф. Часть I. С-Пб.- 2001. С.25-29.

10. Антоненков Г.М., Беляев М.П. Перитонеальный диализ в лечении разлитого перитонита//Хирургия.-1973 .-№7.-С.70-72.

11. Апарцин К.А., Стифуткин A.B., Расулов Р.И., Григорьев Е.Г. Этапная коррекция хирургической патологии живота («Damage control») в условиях декомпенсированного гиповолемического шока//Вестн. хирургии.-2002.-Т. 161.- №2.-С. 102-105.

12. Аткинс Р.К., Томсон Н.М., Фарелла П.К, Перитонеальный диализ (пер. с англ.).-М.-«Медицина».-1984.-400 с.

13. Ахтамов Ж.А., Карабаев Х.К., Хайдаров Г.А. и соавт. Эффективность лапаростомии при лечении разлитого перитонита//Тез. на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на Дону-2005.-С.47.

14. Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н., Якубов Ф.Р. Комбинированное лазерное облучение крови после экстренных операций.//Лазер и здоровье-99.-Межд. конгр.- М.- 1999.- С. 13-14.

15. Бабаджанов Б.Д., Тешаев O.P., Бекетов Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов // Вестн. хирургии им. Грекова.-2002.-№ 4.. С.25-28.

16. Бегоулов С.М. Возможность применения НИЛИ в комплексном лечении

распространенных форм перитонита.//Автореф .....дисс. ... к.м.н.- М.-

1991.-21 с.

17. Беденков A.B. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии.-Смоленск.- МАКМАХ.-2007.

18. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Каплан М.А. и др. Фотодинамическое воздействие с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда на интактную сетчатку экспериментальных животных// Мат. Науч.-практ. конф. с межд. участ., поев. 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росздрава» Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.-М.-2006.-С.137.

19. Бельков A.B. Перфузионные методы интенсивного комплексного лечения перитонита: Дисс.....д.м.н.-М.1992.- 236 с.

20. Бельков A.B. модульные перфузионные системы в лечении ПОН при разлитом гнойном перитоните//Росс. науч-практ. конф. «Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии». Тез. докл.- Смоленск.-1997.- С.50-52.

21. Бельков A.B. Руководство по факультетской хирургии.- М- Медицина.-2009.- 495.

22. Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Белуцкий П.Г., Саакян A.C., Шаблин Д.В. Роль программированных релапаротомий и дренирующих швов в лечении тяжелых форм перитонита//Тез. докл. на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на Дону.-2005.-С.51.

23. Бондарев В.И. Разработка объективных критериев оценки тяжести острого перитонита и методов его патогенетической коррекции.//Автореф. дисс... д-ра мед. наук, Краснодар.-1986.-36 с.

24. Бондаренко В.М., Коновалова Г.Н.. Алексеев Ю.В., Армичев A.B., Пономарев Г.В., Картусова J1.H. Бактерицидный эффект светодиодного облучения длиной волны 400 нм на клетки стафилококков в присутствии фотосенсибилизатора димегина//Лазерная медицина.-2011.- Т. 15 (2).-С.59.

25. Боргуль О.В., Каплан М.А., Капинус В.Н. Фотодинамическая терапия диссеминированной меланомы фотосенсибилизатором «Фотолон»//Мат. Науч.-практ. конф. с межд. участием, поев. 20-летию ФГУ «ГНЦ лазерной

медицины Росздрава» Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.-М.-2006.-С.138-139.

26. Борисова H.A. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. Автореф.....дисс. д.м.н. С-Петербург, 1996. 42 с.

27. Брискин Б.С, Костюченко JI.H., Эттингер А.П. и др. Системное влияние низкоэнергетического лазерного облучения на антиоксидантную активность при перитоните.//Новое в лазерной медицине.- Тез. межд. конф.-Брест.- 1991.- С.144-145.

28. Брискин Б.С, Полонский А.К., Алиев., и др. Экспериментальное обоснование эффективности магнито-лазерной терапии при перитоните.//Акт. вопр. практ. мед.-Вып.- I.- 1997,- С.100-103.

29. Брискин Б.С, Алиев И.М., Полонский А.К., и др. О механизмах и пре имуществах чрескожного лазерного облучения крови. // Лазеры и здоровье - 99. Москва. 1999. стр. 265-266.

30. Буйлин В.А., Брехов Е.И., Брыков В.И. Низкоинтенсивные лазеры в хирургии: реальность и перспективы//Анн.хирургии.- 2003.- № 2.- С.8-10.

31. Булавкин В.П., Новикова И.А. и др. Критерии применения НИЛИ в комплексной терапии гнойной инфекции//Мат. 3-й Межд. конф. «Акт. вопр. лазерной медицины и операц. эндоскопии».- М-Видное.- 1994.-С.22.

32. Васильев E.H., Огиренко А.П. Антимикробная фотодинамическая те-рапия//Лазерная медицина.-2002.-Т.6.Вып. 3.-С.32-38.

33. Васильченко С.Ю., Лощенов В.Б., Макаров В.И., Ефремова Ю.Б., Тарарак ЭМ., Кузьмин С.Г., Ворожцов Г.Н. Оптическая диагностика и фотодинамическая терапия атеросклеротических бляшек//Лазерная медицина. -2011. Т.15. (2).-С 61.

34. Винник Ю.С., Попов В.О. и соавт. Использование низкоэнергетического лазера для профилактики и лечения послеоперационного панкреати-та//Мат. 3-й Межд. конф. «Акт. вопр. лазерной медицины и операц. эндоскопии».- М-Видное.-1994.-С.ЗО.

35. Вишневский A.A. (мл.) Возможности использования оптических квантовых генераторов в хирургии//Дисс.... д.м.н. - М.- 1973.- 520 с.

36. Власов А.Н. О патогенезе несостоятельности швов межкишечного анастомоза при перитоните//Клиническая хирургия.-1991.-№10.-С. 18-21.

37. Волгин В.Н., Странадко Е.Ф., Соколова Т.В., Ламоткин И.А., Рябов М.В. Оценка Эффективности фотосенсибилизатора второго поколения «Фотосенс» при фотодинамической терапии базально-клеточного рака ко-жи//Мат. Науч.-практ. конф. с межд. участ. поев. 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росздрава» Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.- М.- 2006.- С. 139.

38. Волгин В.Н., Странадко Е.Ф. Изучение фармакокинетики фотодитазина при базально-клеточном раке кожи// Лазерная медицина.-2011.- Т.15. №1.- С. 33-37.

39. Гаврилин A.B., Федоров В.Д., Вишневский В.А. и др. Чрескожные вмешательства на желчных путях под контролем УЗИ//Интервенционные ме-

тоды диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования. Тез. межд. науч.-практ. конф. Пенза.-1997.-С.25-26.

40. Гамалея Н.Ф. Лазеры в эксперименте и клинике.-М.-«Медицина».- 1972.232 с.

41. Гейниц A.B., Странадко Е.Ф., Юсупова ЖМ., Ткаченко С.Б. Дерматологические аспекты лечения базально-клеточного рака кожи// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2004.-№4.-С.34-38.

42. Гейниц A.B., Москвин C.B., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. - Тверь.- Изд-во.- 2006. - 144 с.

43. Гейниц A.B., Москвин C.B. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови ВЛОК+УФОК и ВЛОК - 405.- Тверь.- Изд-во.- 2009. -40 с.

44. Гейниц A.B., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадзе Р.И., Баженова Г.Е., Терешкин В.Д. Особенности накопления фотосенсибилизатора в брюшине при экспериментальном перитоните у крыс//Лазерная медицина.-2011.-№ 15 (3).-С.46-50.

45. Гейниц A.B., Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кизевадзе Р.И. Фотодинамическая терапия в лечении перитонита (Экспериментальное исследование)//Лазерная медицина.-2012.-16 (2).-58-62.

46. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы)//Вестн. интенсивной терапии.-1996.- №4.-1997.- № 1-2.

47. Гельфанд Б.Р. (ред.) Анестезиология и интенсивная терапия.-М.-Изд-во «Литтера».-2005.-541 с.

48. Гельфанд Б.Р., Мамонтова O.A. Гельфанд Е.Б. Интенсивная терапия сепсиса (50 лекций по хирургии под. Ред. В.С.Савельева).-М.-«Триада-Х».-2004.-С.606-622.

49. Глабай В.П., Шаров А.И., Архаров A.B. Релапаротомия в абдоминальной хирургии//Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».-Ростов-на Дону.-2005.-С. 117.

50. Голубев A.M., Рагимов P.M., Османов А.О. Применение озонированного перфторана при остром перитоните// Общая реаниматология.-2005.-1:1.-С.9-13.

51. Горбатенкова Е.А., Лукьяшенко И.В., Эттингер А.П. и др. Влияние эндо-васкулярного лазерного облучения на динамику показателей перекисного окисления липидов и эндотоксикации при разлитом экспериментальном перитоните.//Новое в лазерной мед. и хирург,- Тез. межд. конф,- Пере-славль-Залесский.- 1990.- С.33-34.

52. Горский В.А., Леоненко И.В., Шаманек Т.П.Соков Б.Н. Фибрин -коллагеновая субстанция как средство локального нанесения антибактериальных препаратов//Антибиотики и химиотерапия.- 2002.-Т.47.-№6 .-С.38-41.,

53. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Турков В.И. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита. Методические рекомендации.- Москва, 1989.- 27 с.

54. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит.-М-Изд-во «Медицина».-1992.-224 с.

55. Гостищев В.К., Стручков Ю.В., Муравьев С.М. Роль лапаростомии в лечении послеоперационного перитонита//Материалы 1-го Московского международного коншресса хирургов.-1995.-С.24-26.

56. Гостищев В.К. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии//Методические рекомендации.-М.-1998.- 26 с.

57. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит/М.: "Геотар-мед".-2002.-238 с.

58.Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян H.H., Евсеев М.А., Омельянов-ский В.В. Новые возможности профилактики после операционных осложнений в абдоминальной хирургии// Хирургия ж-л им. Н.И.Пирогова.-5.-2011.59. Григорьев Е.Г, Коган A.C. Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск,- Наука.-2000.- С. 72-94.

60. Гульмурадова Н.Т. Применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита.- Дисс. д.м.н.- М,- 2011.- 243 с.

61. Гурчумелидзе Т.П., Карасев H.A., Синев Ю.В., Романов JI.B. Назоинте-стинальная эндоскопическая интубация в комплексном лечении послеоперационной кишечной непроходимости.-Вестн. хирургии.-1990.-№4. -С.128-131.

62. Давыдовский И.В. Общая патология человека.-М.-Медицина.-1969.- 610

63. Дарвин В.В., Ильканич А .Я., Лысак М.М. Программированная релапаро-томия в лечении распространенного перитонита// Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».-Ростов-на Дону.-2005.-С.119.

64.Дербенев В.А., Морозенков И.А., Якубов Э.Ш., Шарифов А.Д. Фотодинамическая терапия осложненных форм рожи//Росс. Био-тер. журнал.- 2007.-Т.6.-№1.- С.14;

65. Долина O.A. (Ред.) Анестезиология и реанимация.-М.-Медицина.-2002.-380 с.

66. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И. Рентгеноэндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с опухолями гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны, осложненных механической желтухой//Мат. 1 съезда онколог, стран СНГ,- М,- 1996.- С.336.

67. Дуванский В. А. Фото динамическая терапия в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей//Лазерная медицина.-2003.- № 7 (3-4).- С. 41-45.

68. Дуданов И.П., Соболев В.Е., Андреев Ю.В. Значение лапароскопии в решении проблемы послеоперационного перитонита//Эндоскоп. хирур-гия.-2006.-№2.-С.40.

69. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция. На основе модели острого перитонита//Л.-Наука.-1989.-256

70. Ефименко H.A. Послеоперационный перитонит (диагностика и лечение). Автореф. дисс.... д.м.н.-М.-1995.- 26 с.

71. Ефименко H.A., Розанов В.Е. Хирургическая тактика при тяжелой травме живота осложненной острой массивной кровопотерей// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. 1-2 ноября 2001 Г.-СП6..-2001 .-С.46-17.

72. Ефименко H.A., Розанов В.Е. Интраабдоминальные осложнения пери-тонита//Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит».-М.-2005.-С.88.

73. Закиров Д.Б., Ступин В.А., Богданов А.Е., Гридчик И.Е., Пар В.И., Леши-хина Ю.А. Эффективность различных видов хирургической тактики у больных с распространенным перитонитом//Тез. докл. Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»М.-2005 .-С. 139.

74. Землянной А.Г., Горбашко А.И., Джуракулов У.М. Функциональное состояние симпато-адреналовой системы при острых желудочно-кишечных кровотечениях и оперативных вмешательствах//Вестн. хирургии.-1974.-Т.113.- №12.- С. 20-25.

75. Зильбер А. П. Физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.-Медицина, 1984.- 275с.

76. Зубарев П.Н. Внутрибрюшные осложнения у раненых в живот// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. 1 -2 ноября 2001 Г.-СП6.-2001.-С. 50-51.

77. Зубарев П.Н., Анденко С.А. Общие принципы лечения проникающих ранений живота//Вестн. хирургии,-1990.- № 1.- С.62-65.

78. Зубков М.Н., Чегин В.М., Зубков М.М. Современные принципы анти-биотикопрофилактики хирургических инфекций//Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2000.-2.-С.61-64.

79. Зюрбицкий Н.М., Семко A.M. Осложнения послеоперационных внутри-брюшных абсцессов//Клиническая хирургия.-1986.-№1.-С. 18-20.

80. Илларионов В.Е. Теоретические и практические аспекты сочетанного и последовательного применения НИЛИ различного диапазона.//Новое в лазерной медицине и хирургии.- Тез.межд.конф,- Переславль-Залесский.-1990.- С. 42-44.

81. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии.- М.- Респект, 1992.-123с.

82. Исаев В.М., Зенгер В.Г., Ашуров З.М., Наседкин А.Н., Решетников A.B. Фотодинамическая терапия в лечении хронических гнойных гаймори-тов//Мат. Науч.-практ. конф. с межд. участием, поев. 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росздрава» Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.- М.- 2006.- С. 144.

83. Капранов С.А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи. Дис. ... д.м.н. М., 1993. 325 с.

84. Карев Д.В. Применение хирургической тактики «Damage control» при проникающих ранениях живота//Вестн. хирургии. 2000.- Т.159.-№5.-С. 104-107.

85. Карпов O.E., Еличеенко В.И. и др. Лазеропрофилактика раневых осложнения после аппендэктомии//Мат. 3-й Межд. конф. «Акт. вопр. лазерной медицины и операц. эндоскопии». - М-Видное. - 1994. - С. 58.

86. Карпова H.A. Современные методы контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазерной терапии.- Новосибирск.-1990,- 126 с.

87. Касумьян С.А., Ломаченко Ю.И., Чайковский Ю.Я. Перитонит после операций у больных с гастродуоденальными кровотечениями //Материалы Всероссийской конф. хирургов. Саратов.-2003.- С. 113.

88. Клецкин С.З., Хирургический стресс и регуляция физиологических функций: Научн. Обзор. М.-ВНИИМИ.-1983.-85 с.

89. Корабоев М.П., Толстых М.П., Дуванский В.А., Усманов Д.Н. Изучение антибактериальной активности фотодинамической терапии в эксперименте// Лазерная медицина.-2001.-№ 5(2).-С.27-29.

90. Красновский A.A. Фотодинамическое действие и синглетный кислород// Биофизика.- 2004, Т 49.-№2.-С.305-322.

91. Кригер А.Г. Анаэробный неклостридиальный перитонит.- Дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н.- М.-1999.- 258 с.

92. Косовских А.А, Кан С.А., Чурляев Ю.А., Быкова Е.В. Коррекция нарушений микроциркуляции при распространенном гнойном перитони-те//Хирургия ж-л им. Н.И.Пирогова.-6.-2012.-С.41-44.

93. Кузин М.И., Вандяев Г.К. и соавт. Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии. Метод, указания. М., 1985; 19 с.

94. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита//Хирургия.-1996.-№5.-С.9-15.

95. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Хирургические болезни: Учебник (3-е изд., пе-рераб. и доп).-М.- Медицина.-.2002.- с.

96. Кучеров А.Г., Лапченко A.C. Лапченко A.A. Антимикробная противовоспалительная фотодинамическая терапия в неотложной оториноларингологии. Мат. науч-практ. конф. с межд.участ., посвящ. 25-детию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», 2011//Лазерная медицина.-2011, Т.15(2).-С.113.

97. Лаберко Л.А., Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Семенова Т.В. Индивидуальное прогнозирование течения и исхода распространенного перитони-та//Мат. 1-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2005.-. 143.

98. Лазаренко A.B., Липатов В.А., Блинков Ю.Ю., Скориков Д.В., «Экспериментальная модель распространенного калового перитонита» Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».-2008.-№4,-С.128-132.

99. Лапченко A.C., Мальченко О.В., Кучеров А.Г., Гуров A.B., Лапченко A.A. Фотодинамическая терапия гнойных средних отитов//Мат. Науч.-практ. конф. с межд. участием, поев. 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» Современные достижения

лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.-М,- 2006.- С. 149.

100. Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Филижанко В.Н., Грингауз В.Б. Лапароскопическая санация брюшной полости, как дополнение и альтернатива этапных лаважей брюшной полости при перитоните// Тез. докл. на II Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии.-М.-1996.-С. 176-177.

101. Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Филижанко В.Н., Фомин A.M. Применение программированных лапароскопических санаций брюшной полости в лечении больных с распространенным перитонитом//Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».-Ростов-на Дону.-2005.-С.79.

102. Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине: (Теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения).-М.-Медицина.-1989.-350 с.

103. Лопухин Ю.М. Хирургия, руководство для врачей и студентов М.-М,-Изд-во «ГЭОТАР-МЕДИЦИНА»,-1999.-888 с.

104. Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.И. Комплексное лечение острого распространенного перитонита//Хирургия.-1999.-№7.-С. 12-15.

105. Лохвицкий СВ., Гуляев А.Е., Зубцов Н.В. и др. Клиническая фармако-кинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза/Ддравоохр. Казахстана-1992-№8,- 22-24.

106. Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Бегунов С.Н. Экспериментальное

обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении перитонита.//Сб. науч. тр Акт. вопр.неотложной и реконструктивной хирургии.- М.- 1990.- С. 34-38.

107. Макоха Н.С. Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита //Вестник хирургии,-1982.-№8.-С. 124-127.

108. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастный А.Т. Распространенный перитонит: Основы комплексного лечения.-М.-Триада -Х.-1998.-144 с.

109. Машадиев Н.Г. Применение низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения в комплексном лечении распространенных форм перитонита.- Ав-тореф. дисс. ... к.м.н.- М.- 1996.- 20 с.

110. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.-М,- «Медицина».-1999.-560 с.

111. Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Кезевадзе Р.И., Мамедов A.M., Абдуллаев М.М. Анализ эффективности применения фотодинамической терапии при лечении экспериментального перитонита//Лазерная медицина.- 2011.-15 (2).-С.69.

112. Назаров И.П. Длительная антистрессорная терапия ганглиолитиками в предоперационном периоде, во время и после операции: Дисс. ... д.м.н.-Красноярск.-1982.-314 с.

113. Неймарк М.И., Калинин А.П. Экстракорпоральные методы детоксика-ции в хирургической практике. Учебно-методическое пособие. Томск 1989.

114. Николаева С.Н., Титов Л.П. Фото динамическое ингибирование инфекции, вызванной вирусом простого герпеса типа 1 в культуре клеток, при использовании порфиринов, индуцируемых 5-амино левуленовой кислотой// Вопросы вирусологии.- 2005.- №4.- С. 44-47.

115. Огиренко А.П., Васильев Н.Е. Возможности фото динамической терапии в лечении социально-значимых заболеваний//Мат. Науч.-практ. конф. с межд. участием, поев. 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении.- М,- 2006.-С.155-156.

116. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология.-М.-Изд-во «Лите-ра».-2001.-616 с.

117. Пальчун В.Т., Лапченко A.C., Муратов Д.Л. Воспалительные заболевания гортани и их осложнения.-М.-ГЭОТАР-Медиа.-2010.-224 с.

118. Пантелеев B.C. Фотодинамическое воздействие и лазерная активация антибиотиков у больных с гнойными осложнениями гепатобилиарной системы// Лазерная медицина.- 2011.- Т. 15 (2).- С.69.

119. Пантелеев B.C. Антимикробная фотодинамическая терапия в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими ослож-

нениями острого деструктивного панкреатита//Лазерная медицина. -2012.-16(2).- С.35-37.

120. Панцырев Ю.М., Хрипун А.И., Марченко И.П., Махова Г.Б. Применение санационных релапаротомий в комплексном лечении разлитого перитонита/Лез. докл. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии».-Ростов-на Дону.-2005.-С.133.

121. Панцырев Ю.М., Минц В.Я., Лягунчик Б.П. Причины послеоперационного перитонита и результаты его лечения//Тез. докл. Пленум хирургов.-Омск.-1986.-С.20-21.

122. Плетнёв С.Д. и др. Лазеры в клинической медицине. М.- Медицина.-1981.- 398 с.

123. Попов В.А. Перитонит//Ленинград.-Медицина.-1985.-232 с.

124. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД.-М.-Медицина.-1996.-248 с.

125. Пустовойт П.И., Васильева A.A., Ткаченко A.A. и др. Фототерапия в комплексном лечение перитонита.//Перспективные направления лазерной медицины. Мат. межд. конф.- Одесса.-1992.-С.204-206.

126. Родионов В.В., Кузьмин Н.В., Лемеш Р.Т. и соавт. Детоксикационная терапия при разлитом гнойном перитоните.//Хирургия.-1988.-№5.-С.61-63.

127. Руднов В.А., Б.З. Белоцерковский Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Экстраабдоминальные осложнения перитонита//Инфекция в хирургии .- 2008.-Т.6.-№1.- С.5-10.

128. Рыжко В.В., Городецкий В.М. Плазмаферез - возможности, трудности и осложнения//Тер. архив. -1987. -№6. -С. 52-53.

129. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний.-М.-Изд-во «Медицина».-1988.-228 с.

130. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перито-ниа//Анналы хирургии.-1996.-№2.-С.25-29.

131. Савельев B.C., Филлимонов М.И. Подачин П.В., Бурневич С.З., Юсуфов С.Г Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните//Анн. хирургии.-1998.-№ 6.-С. 32-36.

132. Савельев B.C., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика и прогноз //Анн. хирургии.-2000.-№ 6.-С.11-18.

133. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. (ред.) Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции.-М.-Медицина.-2003.-185 с

134. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И.- Перитонит. М.- «Лит-терра».-2006.- 208 с.

135. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит.-М.- «Медицина».-1979.-189 с.

136. Сазонов A.M., Эндер Л.А., Липац A.A. и соавт. Обменный плазмаферез в комплексном лечении тяжелых гнойно-септических осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.// Хирургия.-1984.-№11.-С.116-119.

137. Семенов C.B., Снигоренко A.C., Кудрявцев Б.П. Озонотерапия общего

перитонита//Тез. докл. III Всероссийская научно-практ. конф. «Озон в медицине».-Н-Новгород.-2000.-С.72-73.

138. Симонян К.С. Перитонит.- М,- «Медицина».-1971.-296 с.

139. Синенченко Г.И., Курыгина А.А и др. (ред.) Хирургия острого живота.-С-Пб,- «ЭЛБИ-СПб».- 2009,- 511 с.

140. Синовец A.A. Интоксикационный синдром при разлитом перитоните (клинико-экспериментальное-исследование)//Автореф. дисс..д.м.н.-Пермь.-1988.- 18 с.

141. Скобелкин O.K., Баженова Г.Е., Кирпичёв А.Г. Применение лазера в некоторых областях хирургии//Советская медицина.-№8.-1991.-С.52-54.

142. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии//М.-Медицина.-1989.-256 с

143. Скобелкин O.K., Корепанов В.И., Брехов В.И. Некоторые дискуссионные вопросы этиологии, патогенеза и лечения острого разлитого перитонита.// Вестн. хирургии.-1981.-№3.-С.51-54.

144. Скобелкин O.K. Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике.- М.- Изд-во «Медицина».-1997.-297с.

145. Соколов А.Энциклопедия лекарственной безопасности.- М,- Изд-во «КРОН-ПРЕСС».- 2000.- 827 с.

146. Странадко Е.Ф., Толстых П.И., Тепляшин A.C., Корабоев У.М. Перспективы применения фотодинамической терапии для лечения гнойных ран. Проблемы неотложной хирургии. Москва.- 1998.- Т. IV,- С. 108-109.

147. Странадко Е.Ф., Дуванский В.А., Толстых М.П., Корабоев У.М., Юсун-балиев М.К., Толстых П.И., Албагачиев A.M., Гейниц A.B. Способ лечения длительно не заживающих ран и трофических язв. Патент России № 2164426 с приоритетом от 06.07.1999.

148. Странадко Е.Ф., Дуванский В.А., Толстых М.П., Корабоев У.М., Юсун-балиев М.К., Толстых П.И., Ватлин К.Ю., Гейниц A.B. Способ лечения гнойных заболеваний мягких тканей. Патент России № 2164427 с приоритетом от 06.07.1999.

149. Странадко Е.Ф., Корабоев У.М., Толстых М.П. Фотодинамическая терапия при гнойных заболеваниях мягких тканей//Хирургия.- 2000,- №9.- С. 67-70.

150. Странадко Е.Ф. Механизмы действия фото динамической терапии// Российский онкологический журнал.- 2000.- №4.- С.52-56.

151. Странадко Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической тера-пии//Лазерная медицина.-2002.-Т.6. Вып.1.-С. 4-8.

152. Странадко Е.Ф., Рябов М.В., Фурлетова Н.М., Ящунский Д.В., Нифанть-ев Н.Э. Исследования антибактериальной активности фотодинамической терапии с новым фотосенсибилизатором хлоринового ряда в эксперименте in vitroZ/Лазерная медицина.- 2002.- № 6 (1).- С. 44-47.

153. Странадко Е.Ф. Роль фотодинамической терапии в хирургии//Мат. Науч.-практ. конф. с межд. участием, поев. 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» Современные

достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении." M.- 2006.- С. 157.

154. Странадко Е.Ф., Ящунский Д.В., Хатунцева Е.А., Устюжанина Н.Е., Рябов М.В., Ибрагимов Т.М., Нифантьев Н.Э., Гош Р. Поиск новых фотосенсибилизаторов с длиной волны возбуждения в длинноволновой части спектра //Лазерная медицина.- 2009.-№13(1).-С.29-33.

155. Странадко Е.Ф., Кулешов И.Ю., Караханов Г.И. Фотодинамическое воздействие на патогенные микроорганизмы (Современное состояние проблемы антимикробной фотодинамической терапии)//Лазерная медицина.-2010, Т. 14.-Вып. 2.- С. 52-56.

156. Странадко Е.Ф. Основные этапы развития и современное состояние фотодинамической терапии в России//Лазерная медицина.-2012.-16 (2).-С.4-14

157. Странадко Е.Ф., Рябов М.В. Двадцатилетний опыт фотодинамической терапии рака кожи//Лазерная медицина.-2012.-16 (2).-С. 19-25.

158. Струков А.И. Острый разлитой перитонит.- М.-Медицина.-1987.-285 с.

159. Тихов Г.В., Мустафаев Р.Д., Раджабов A.A., Вардиашвили М.Ю., Сасе-дов A.M., Абдуллаев М.М., Картусова Л.Н. Антибактериальный эффект «Фотодитазина» при экспериментальном перитоните//Лазерная медици-на.-2011.- Т. 15 (2).-С.73.

160. Толстых П.И., Баженова Г.Е., Лебедьков Е.В. Состояние неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных гнойно-некротическими заболеваниями мягких

тканей под влиянием низкоинтенсивного лазерного облучения кро-ви//Новые достижения лазерной медицины.- Мат. межд. конф.- М., 1996.- С.339-341.

161. Толстых П.И. , Корабоев У.Н., Шехтер А.Б., Толстых М.П., Странадко Е.Ф., Раджабов A.A., Усманов Д.Н. Экспериментальное изучение влияния фото динамической терапии на заживление гнойных ран//Лазерная меди-цина.-2001.- № 5 (2).-С.8-13.

162. Теодореску-Экзарку И., Общая хирургическая агрессология (Пер. с рум).-Бухарест.-Мед. изд-во.-1972.-574 с.

163. Федоров ВД. Лечение перитонита.-М.-Медицина,-1974.-224 с.

164. Федоров В.Д., Гостищев В.К. Современные представления о классификации перитонита в системах оценки тяжести состояния больных// Хирургия.-2 ООО.- №4.-С. 58-63.

165. Федотов П.А. и соавт. Комплексная детоксикационная ииммуно-корригирующая терапия у больных перитонитом//Хирургия-1994-№ 3.-С.20- 22.

166. Фиалкина C.B. и соавт. Подавляющее действие лазерного облучения длиной волны 1270 нм на репликацию вирионов бактериофага. Мат. науч.-практ. конф. с межд. участ., поев. 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», 2011//Лазерная медицина.- 2011, Т.15 №2.- С. 113.

167. Фомин A.M. Хирургические концепции и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции при распространенном послеопера-

ционном перитоните, осложненном синдромом ПОН.- Автореферат дисс.... д.м.н.-М.-2002.-36 с.

168. Хашукоева А.З., Свитич O.A., Маркова Э.А. Фотодинамическая терапия - противовирусная терапия? История вопроса. Перспективы и примене-ние//Лазерная медицина.-2012.-16 (2).- С.63-67.

169. Хосровян A.M. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции и гемокоагуляции в ближайшем и раннем послеоперационном периоде//Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н.-М- 2010.-126 с.

170. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Романко Ю.С., Попучиев В.В. Клинические аспекты фотодинамической терапии.-Калуга.-Изд-во научной литературы Н.Ф.Бочкаревой,- 2009.-204 с.

171. Чегин В.М., Зубков М.Н., Гугуцидзе E.H. Способ лечения разлитых перитонитов с помощью углекислого лазера. Экспериментальные и клинические данные. Использование современных лабораторных методов в диагностике и контроле за лечением, М.,1992.,-С. 45-47.

172. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В.//Микроциркуляция.-М.-Медицина.-1984.-.456 с.

173. Шанин В.Ю., Шанин Ю.Н., Захаров В.И., Анденко С.А. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии при тяжелых ранениях и травмах.-СПб.- ВМедА.-1993.- 340 с.

174. Шантуров В.А., Гумеров P.P., Чижова Е.А., Мальцев А.Б., Тюрюмина Е.Э., Коган A.C. Санационный эффект локального, пролонгированнного

протеолиза при лечении абсцессов живота//Бюлл. СО РАМН.-2001.-№2.-С.57-59.

175. Шаповалов О.Э. Влияние облучения крови гелий-неоновым лазером на течение перитонита.- Автореф. дисс. ... к.м.н.- Ростов на Дону,- 1997.-21с.

176. Шаповалова Н.В., Глухов А.А.Комплексная программа детоксикацион-ных мероприятий при терминальном перитоните с использованием озона и гидропрессивных технологий//Анестезиология и реаниматология.-1998.-№6.-С. 56-58.

177. Шаповальянц С.Г., Линдерберг A.A., Федоров Е.Д., Тимофеев М.А., Плахов Р.В., Марченко И.П. Возможности видеолапароскопической санации при распространенном перионитеЮндоскоп. Хирургия.-2003.-№4.-С.21-27.

178. Шаповальянц С.Г., Линдерберг A.A., Плахов Р.В., Марченко И.П., Платонова E.H. Программированные санационные релапаротомии в комплексном лечении разлитого перитонита//Тез. докл. I Конгресс московских хирургов «Неотложная т специализированная хирургическая по-мощь».-М.-2005 .-С. 160-161.

179. Шаповальянц С.Г., Линдерберг A.A., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.А., Марченко И.П. Современные лапароскопические технологии в лечении распространенного перитонита//Тез. докл. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая по-мощь».-М.-2005.-С. 161 -162.

180. Шапошников. В.И.Активное дренирование брюшной полости при распространенном гнойном перитоните//Вестн. хирургии им. Грекова.-2000.-№6.-С.70-72.

181. Шветский Ф.М. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции в общем комплексе мер анестезиологической защиты//Дисс. на соиск уч. ст. к.м.н.- М.-2009,- 132 с.

182. Шехтер А.Б., Толстых М.П., Руденко Т.Г., Раджабов A.A., Овчарова Т.В., Петрин А.П., Морозова Т.В. Экспериментальное обоснование применения фотодинамической терапии для лечения гнойных ран//Лазерная медицина.-2001 .-№ 5(3).- С.36-37.

183. Шин Ф.Е., Толстых П.И., Странадко Е.Ф., Соловьева А.Б., Иванов A.B., Елисеенко В.И., Шин Е.Ф., Кулешов И.Ю., Караханов Г.И. Фотодинамическая терапия экспериментальных ожоговых ран// Лазерная медицина.-2009.-№ 13 (3).- С. 55-59.

184. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Фаллер, А.П., Андрейцев И.Л., Майорова Е.В.Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита//Хирургия.-2001.-№8.-С.8-12.

185. Шуркалин Б.К., Фаллер, А.П., Горский В.А., Глушков. П.С. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом//Хирургия.-2003.-№4.-С.32-35.

186. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Послеоперационные внутри-брюшные осложнения в неотложной хирургии.- М.-Изд-во «Колос».-

2010.-255 с.

187. Ямпольский А.Ф., Еремеева Л.Ф. Гемодиафильтрация и гемофильтра-ция в интенсивной терапии абдоминального сепсиса// Вестник интенсивной терапии.-1998 .-№4.-С. 71 -73.

188. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Мержвинский И.А., Ярема В.И. Лазерноевоз-действие на иммунный ответ при перитоните.//Акт. вопр. лазерной медицины и оперативной эндоскопии. Мат. Третьей межд. Конф.- М.- 1994.- С. 31-133.

В - ИНОСТРАННАЯ

189. Adam V., Ledwon D., Hopt A. Programmed lavage as a basic principle in therapy of diffuse peritonitis//Langenbecks Arch. Chir.-1999.-V.382.- №4, suppl.-P. 18-21.

190. Anderson E.D., Maldelbaum D.M., Ellison E.C. et all. Open packing of the peritoneal cavity in generalized bacterial peritonitis // Amer. J. Surg. 1983. -vol. 145.-№ l.-P. 131-135.

191. Aprahamian C., Wittmann D.H., Bergstein J.M., Quebbeman E.J. Temporary abdominal closure (TAC) for planned relaparotomy (etappenlavage) in trau-ma//J. Trauma.-1990.- Vol.30.-№.-P. 719-723.

192. Bateman B.G., Nunley W.C., Kinchin J.D. Prevention of postoperative peritoneal adhesion with ibuprofen//Fert. Steril,.-1982.-V.38.-P.107-108.

193. Behrman S.W., Bertken K.A., Stefanacci H.A., et al. Breakdown of intestinal repair after laparotomy for trauma: incidence, risk factors, and strategies for prevention//.!. Trauma. 1998. - Vol.45.-№2.- P.227-231.

194. Bender J.S., Bailey C.E., Ledgerwood A.M., et al. The technique of visceral packing: Recommended management for difficult fascial closure in trauma patients//!. Trauma. 1994.-Vol.36, №.- P. 182-185.

195. Berger H.C., Gogler A. et al. Endotoxin bei bacterieller peritonitis//Chirurg.-1981.- Bd.52.- №2.-S.81-88.

196. Berger D., BegerH.C. New aspects of the pathogenesis and treatment of infections and septic shock//Chirurg.-1992.-V.63.-№3.-P.147-152.

197. Berger D., Buttenschoen K. Managment of abdominal sepsis//Langenbeck's Arch. Surg.-1998.- V.383.-P.35-43.

198. Bertoloni G., Salvato B., M. et al. Hematoporphyrin-sensitised photoinactiva-tion of Streptococcus faecalis//Photochem. Photobiol.- 1984.-V.39.- P.811-816.

199. Bertoloni G., Sacchetto R., Jori G., Vemon D.I., Brown S.B. Protoporphyrin photosensitization of Enterococcus hirae and Candida albicans cells//Laser Life Sci.-1993.-V.5.-N4.-P,267-275.

200. Bosscha K., Hulstaert P.E., Visser M.R. Open management of the abdomen and plannen reoperation in severe bacterial peritonitis//Eur. J. Surg.-2000.-V.127.- №2.-P. 178-184. Bourgion A., Leone M., Martin C. Therapeutic management of peritonitis//Med. M. Infect.-2004.-V.34.-№5.-P.183-195.

201. Burch J.M., Denton J.R., Richard D.N. Physiologic rationale for abbreviated laparotomy//Surg. Clin. North Am. 1997.- Vol.77.-№4.- P. 779-782.

202. Burch J.M., Ortiz V.B., Richardson R.L., et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients//Ann. Surg. 1992.-Vol.215.-№.- P.476-484.

203. Carruth S.A. Clinical Applications of photodynamic therapy//International symposium: Laser applications in surgery and medicine.- Samarkand.-1999-P.449. Cruise P.J., Ford H.R. The epidemiology of wound infection: A 10 years prospective study of 6293 wounds//Surg. Clin. North. Am.- 1980.- P. 6067.

204. Dougherty T.J., Gomer C., Henderson B., Jori G., Kessel D. et al. Photodynamic therapy (Review)//J. Nath. Cancer Inst. 1998. Vol. 90. № 12. P. 889905.

205. Fine S. , Klein E. Biological effect of laser radiation//dvance in Biol, and Med. Physics.-1989.-V. 10.-P. 149-225.

206. Fry D.E. Peritonitis: Management of the patient with SIRS and MODS. In: Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention, and therapy. (Baue, A.E., Faist E., Fry, D.E. editors).-New York, NY, USA.-2002.-P.264-73. Gorbach S.L. Intraabdominal infections//Clin. Infec. Dis.-1993.-Dec. 17 (6).-P.961-965.

207. Gazzaniga G.M., Faggioni A., Bondanw G. et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage-twelve years experience // Hepatogastroenterology.-1991/-38.(2).-P.154-159.

208. Gohl J., Gmeinweser J., Gusiende J. Intraabominal abscesses. Intervention versus surgical treatment//Zentralbl.Chir.-1999.-V.12124.- №3.-P.187-194.

209. Goor H., Ibenos R.G., Bleichrodt R.P. Complications of planned relaparotomy in patient with severe general peritonitis//Eur. J. Surg.-1997.-V. 163.-№1.-P.61-66.

210. Granchi T.S., Liscum K.R. The logistics of damage control//Surg. Clin. North Am. 1997.-Vol.77.-№4.-P.921-928.

211. Hallerback B., Anderson C.,Englund N. et al. A prospective randomized study of continuos peritoneal lavage postoperatively in the treatment of purulent peritonitis//Surg. Gynecol. Obstet.-1986.-№163.-P.433-436.

212. Hamblin M.R., Hasan T. Photodynamic therapy: a new antimicrobial approach to infectious disease?//Photochem. Photobiol. Sci.-2004.- 3 (5).- 436-450.

213. Henderson B.W., Dougherty T.J. How does photodynamic therapy work?//Photochem. Photobiol.-1992.-Vol. 55.-№l.-P.45-57.

214. Iarumov N. Acute purulent peritonitis classification and modern aspects //Khirurgiia (Sofiia).- 2000.-V.56.-№l.-P.53-56.

215. Huang L., Dai T., Hamblin M.R. Antimicrobial Photodynamic Inactivation and Photodynamic Therapy for lnfections//Methods Mol. Biol. Methods in Molecular Biology.-2010.-635.-P. 155-173.

216. Israelsson L.A., Jonsson T., Knutson A. Suture technique and wound healing in midline laparotomy incisions//Eur. J. Surg.-1996.- 162.-P. 605-609.

217. Johnson D., Stafford, Mueller P.R. et. al. Percutaneous cholecystostomy: A review. //Intervent. Radiol. 1996. V. 11(1).-P. 1-8.

218. Kapustina G., Moskvin S., Titov M. Laser irradiation of blood as a method to cure heart ischemia//Paper № 2623.- 469 presented at SPIE's Symposium

«BIOS Europe" 95».- Barcelona. - 1995.- P. 468-476.

219. Kiene S., Troeger H. Intraperitoneale Antibiotikaspuedrainage bei diffuser Peritonitis//Zbl. Chir.-l993.-H.99.-№27.-S.833-840.

220. Knause W., Wagner D.P., Draper E. et al. The APACHE-3 prognostic sys-tem//Chest.- 1991,- Vol. 100, № 6._ p. 1619-36.

221. Knaus W.A. , Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E."APACHE II: a severity of disease classification system". Critical Care Medicine .-1985.-13 (10).-P. 818-29.

222. Koperna Th., Schulz F.Prognosis and treatment of peritonitis//Arch.Surg. -1996.-№131.-P. 180-185.

223. Kubota J, Hsihiro T. The effects of diode laser reactive-level laser-therapy (LLLT) on flap survival in a rat model//Laser Therapy.- 1989.-Vol. 1.- №3.-P. 127.

224. Kuchne H., Scheuch D.W. Kallucrein-kininsystem und schock.//Z. Med. Labor. Diagn.-1982.-Bd.19.-S.75-85.

225. Leaper D.J. , van Goor H., Reily J. et al. Surgical site infection - a European perspective of incidence and economic burden//International wound Jourmal.-2004,-4.-P. 247-273.

226. Lucas C.E., Stress ulceration: the clinical problem // World J. Surg. 1981. -Vol.5, №2. - P. 139-151.

227. Lygydacis N.J. Surgical approaches to peritonitis. The value of intraabdominal peritoneal lavage//Acta Chir. Belg.-1983.-V.83.- №5.-P.343-352.

228. Maddaus M.A., Ahrenholz D., Simmons R.L. The biology of peritonitis and

implications for treatment//Surg. Clin. N. Am.-1988.-68.- P.431-443.

229. Maetani S., Tobe T. Open peritoneal drainage as effective treatment of advanced peritonitis.//Curr. Surg.-1983.-V.40.-№l.-P.40-41.

230. Maisch T., Hackbarth S., Regensburger J. et al. Photodynamic inactivation of multi-resistant bacteria (PIB) - a new approach to treat superficial infections in the 21st century//J. Dtsch. Dermatol. Ges.-2011.-9 (5).-P.360-366.

231. Malik Z., Hanania J., Nitzan Y. Bacterial effects of photoactivated porphyrins - an alternative approach to antimicrobial drugs//J. Photochem. Photobiol.-1990,- V.5.- P.281-293.

232. Malik Z., Ladan H., Ehrenberg B., Nitzan Y. Bacterial and viral photodynamic inactivation//In "Photodinamic therapy - medical applications", Ed. B.W.Henderson and TJ.Dougherty.-Buffalo, Marcel Dekker Inc.-N.Y.-1992.-P.97-113.

233. Moan J., Peng Q. An outline of the hundred-year history of PDT// Anticancer Res.-2003.-23 (5A):3.-P.591-600.

234. Moan J., Peng Q. An outline of the history of PDT. In Thierry Patrice. Photodynamic Therapy. Comprehensive Series in Photochemistry and Photobiology.-2003.-2. The Royal Soc. of Chemist.-P.l-18.

235. Montravers P., Lepers S., Popesco D. Postoperative managemet. Critical care intraabdominal infection after surgical intervention//Press Med.-1999.-Jan.30, 28 (4).-P. 196-202.

236. Musoke F., Kawooya V.G., Kiguli-Malwadde E. Comparison between sonographic and plain radiography in diagnosis of small bowel obstraction at Milano Hospital, Uganda//East. Afr. Med. j.-2000.-0ct. 80, (10).-P.540-545.

237. Muschter R. Photodynamic therapy: a new approach to prostate cancer //Curr. Urol. Rep.-2003.-Vol. 4.-№ 22.- P. 1-8.

238. Onoue S., Katoh T., Shibata Y., Matsuo K., Suzuki M., Chigira H. The value of contrast radiology for postoperative adhesive small bowel obstraction //Hepatogastroenterology .-2002.-Nov.-Dec.49 (48).-P.1576-1578.

239. Plowman R., Graves N., Griffin M. et al. The rate and cost of hospital-acquired infections occurrimg in patients admitted to selected specialities of district general hospital in England and national burden imposed//J. Hosp. Infect.- 2001.- 47.- P. 198-209.

240. Qui H.X., Gu Y., Liu F.G., Huang N.Y., Chen H.X., Zeng J. Clinical Experience of Photodynamic Therapy in China//Complex Medical Engineering.-2007.-P.1181-1184.

241. Ronco J.J., Fenwick J.C., Tweedale M.G., Wiggs B.R., Phang P.T., Cooper D.J., et al. Identification of the critical oxygen delivery for anaerobic metabolism in critically ill septic and non-septic humans//JAMA. 1993.-Vol.270.-№.-P.1724-1730.

242. Rozzette C.J., Jody L., Veetai Li Antimicrobal suture wound closure cerebrospinal fluid shunt surgery: a prospective, double-blinded, randomized controlled trial//J. of Neurosurgery: Pediatrics.-2008.-2.-P.l 11-117.

243. Saklayen M.G. CAPD peritonitis. Incidence, pathogens, diagnosis and man-agement//Med. Clin. N. Am.-1990.-74.-P.997-1010.

Sawada S., Hirooka T. Biliary intervention in Japan // Seminars in interv. radiology." 1993.-10/-( 1 ).-P.3 5-48.

244. Schein M., Gecelter G., Freinkel W. et al. Peritoneal lavage in abdomen sepsis. A controlled clinical study//Arch. Surg.-1990.- №125.-P. 1132-1135.

245. Schein M., Hirshberg A., Hashmonai M. Current surgical management of severe intraabdominal infection//Surgery.-1992.-V.l 12.-№.- P.489-493.

246. Schein M. Management of severe intraabdominal infection//Syrg. Ann.-1992.- №15.-P.537-545.

247. Silva, J.N., Filipe P., Morliere P., Maziere J.C., Freitas J.P. et al. Photody-namic therapies: principles and present medical applications// Biomed. Mater. Eng.-2006.-16 (4).-P.147-154.

248. Stephen M., Loewenthal J. Continuing peritoneal lavage in high-risk peritoni-itis//Surgery.-1979,- №85.-P.603-606.

249. Stone H.H., Storm P.R., Mullins R.J. Management of the major with onset during laparotomy//Ann. Surg. 1983.-Vol.l97-№.-P.532-535.

250. Stranadko E.Ph., Tolstykh P.I. Kuleslov I.Yu. Antibacterial photodynamic therapy for treating non-healing purulent wounds and trophic ul-cers//Photodiag. Photodyn. Therapy.- 2910.-V.7.- Suppl.l.- P.37-

251. Stericher E., Schneider H. Stofftransport bei Hamodiafiltration//Nieren und Hochdruckkrankh.-1983- Bd. 12-S.339-342.

252. Tang H.M., Hamblin M.R., Yow C.M. A comparative in vitro photoinactivation study of

clinical isolates of multidrug-resistant pathogens//J. Infect. Chemother.-2007.- 13 (2).-P.87-91.

253. Tao J.N., Duan S.M., Li J. Experimental studies on treatment of HSV infections with photodynamic therapy using 5-aminolevulnic acid//Zhonghua Shi Yan He Lian Chuang Bing Du Xue Za Zha.-2007.- Mar.21 (l).-P.79-82.

254. Twardowski Z., Nalhp K. Comparison of polymer glucose and hydrostatic pressure induced ultrafiltration in a hollow fiber dialyser: effects on convective solute transport.//J. Lab. Clin. Med.-1978.-V.92.-№4.- P.619-633.

255. Van Westreenen M., Van den Tol P.M., Pronk A. et al. Perioperative lavage promotes intraperitoneal adhesion in the rat//Eur. Surg. Res.-1999.-V.31.-P. 196-201.

256. Vedral J., Antos F., Mares H. Laparostomy as a part of intensive surgical care//Rozhl. Chir.-1993.-V.72.- №7.-P.334-336.

257. Wainwrite M. Local treatment of viral disease using photodynamic therapy //Photochem. Photobiol. Sci.- 2004,-May 3 (5).-P.406-41 l.Epub 2004 Feb.17.

258. Wainwrite M. Photoinactivation of viruses//Photochem. Photobiol. Sci.-2004,- May 3 (5).- P. 406-411 .Epub 2004 Feb. 17.

259. Wainwrite M. Photoinactivation of viruses//Photomed. Laser Surgery.-2009.-Apr 27 (2).-P. 357-363.

260. Wang S.S., Chen J., Keltner L., Christophersen J. et al. New technology for deep light distribution in tissue for phototherapy//Cancer Journal.-2002.-8 (2).-P.154-63.

261. Washington B.C., Villalba M.R., Lauter C.B. et al. Cefamandole erithromy-cin-heparin peritoneal irrigation: an adjunct to the surgical treatment of diffuse bacterial peritonitis//Surgery.-1983.- №94.-P.576-581.

262. Wilson B.C. Photodynamic therapy for cancer: principales//Can. J. Gastroen-terol.-2002.-16.-P.393-396.

263. Wilson, B.C., Michael Patterson S. The physics, biophysics, and technology of photodynamic therapy/physics in Medicine and Biology.-2008.-53 (9).-P.23-35.

264. Winkeltau G.J., Bertram P., Braun J., Schumpelick V. Differentiated surgical therapy of diffuse peritonitis - a prospective study//Leber Magen. Darm.-1996.-V.26.-№3.-P.144-148.

265. Wittman D.H. Intraabdominal infections - introduction//World J. Surg.-1990.-V.14.- №2.-P.218-226.

266. Wittman D.H., Schein M., Condon R.E. Mamagement of secondary peritoni-tis//Ann. Surg.-1996.-V.224,- №1.-P.10-18.

267. Wittman D.H. Operative and nonoperative therapy of intraabdominal infec-tions//Infections.-1998.-V.26.- №5.-P.335-341.

268. Wittman D.H., Aprahamian C., Berstein J.M. Etappenlavage: advanced diffuse peritonitis managed by planned multiplie laparostomies utilizing zippers, slide fastener and Velcro analogue for temporary abdominal closure/AVorld J. Surg.-1999.-V.14,- №22.-P.218-226.

269. Yamagata J., Schiosawa K. et al. Therapeutic plasma exchange for rheumatic diseases//Plasmapheresis-plasmaseparation.-H.G.Sieberth, F.K.Schatdaver (Ed.) Verlag-Stuttgart-New York.-1980.-S.265-273.