Совершенствование системы противодействия распространению сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекция и туберкулез) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор наук Загдын Зинаида Моисеевна

• Загдын Зинаида Моисеевна
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Загдын Зинаида Моисеевна

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Закономерности и факторы, влияющие на развитие эпидемического процесса по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией

1.2. Меры по профилактике туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией

1.3. Общие принципы организации диспансерного наблюдения и лечения пациентов с туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Межсекторальное взаимодействие и мониторинг 46 Глава 2. Материалы и методы исследования. Экономические и социально-демографические особенности регионов, влияющие на распространение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

2.1. Анализируемые показатели, методы их расчета и период исследования

2.2. Методы рангового и кластерного распределений регионов по факторам, потенциально влияющим на распространение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

2.3. Статистическая обработка информации

2.4. Общая характеристика регионов Северо-Западного федерального

округа

2.5. Экономические и социально-демографические особенности регионов

2.6. Материально-технические и кадровые ресурсы медицинских противотуберкулезных организаций. Общая характеристика Центров профилактики и борьбы со СПИД

2.7. Ранговое и кластерное распределения регионов по экономическим и социально-демографическим факторам, влияющим на распространение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией 92 3. Глава 3. Место Северо-Западного федерального округа в развитии эпидемии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в России в целом и среди

прилегающих государств

3.1. Место Северо-Западного федерального округа в развитии эпидемии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в России в целом и среди стран партнерства «Северное измерение»

Глава 4. Эпидемиологические факторы, влияющие на распространение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Северо-Западном федеральном округе

4.1. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции и туберкулеза

4.2. Динамика показателей заболеваемости, распространенности и смертности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза в регионах

4.3. Основные пути инфицирования ВИЧ. Ранговое и кластерное распределения регионов по динамике распространения ВИЧ-инфекции и туберкулеза

4.4. ВИЧ-инфекция, туберкулез, их сочетание в пенитенциарном секторе России и Северо-Западного федерального округа

4.4.1. Распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза и их сочетания в пенитенциарных учреждениях

4.4.2. Влияние пенитенциарного сектора на распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза и их сочетания среди всего населения регионов 139 Глава 5. Распространение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Северо-Западном федеральном округе

5.1. Заболеваемость и распространенность туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

5.2. Летальные исходы по причине туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией

5.3. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Коморбидность туберкулеза, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С

5.4. Влияние потенциальных факторов на динамику заболеваемости

туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Глава 6. Комплекс профилактических мер по туберкулезу среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и направления по его совершенствованию в СевероЗападном федеральном округе

6.1. Антиретровирусная терапия среди пациентов с ВИЧ-инфекцией

6.2. Инфекционный контроль по туберкулезу в медицинских организациях

с пребыванием пациентов с ВИЧ-инфекцией

6.3. Химиопрофилактика туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией

6.4. ^рининг на туберкулез среди пациентов с ВИЧ-инфекцией: основные методы, их информативность и пути выявления. Выявление антител

к ВИЧ у пациентов с туберкулезом

6.4.1. Скрининг на туберкулез среди пациентов с ВИЧ-инфекцией

6.4.2. Основные методы, их информативность и пути выявления туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ, в регионах с высоким распространением ВИЧ-инфекции

6.4.3. Выявление ВИЧ-инфекции среди пациентов с туберкулезом в медицинских противотуберкулезных организациях

6.4.4. Выявление туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией среди особо уязвимых групп населения. Предикторы летальных исходов по причине туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией

6.5. Повышение мотивации специалистов первичной медико-санитарной помощи и Центров профилактики и борьбы со СПИД по выявлению и диспансерному наблюдению пациентов с ВИЧ-инфекцией

6.6. Ранговый, кластерный и корреляционный анализ результатов профилактических мероприятий, направленных на снижение заболевания туберкулезом пациентов с ВИЧ-инфекцией, в регионах 216 Глава 7. Состояние системы оказания противотуберкулезной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией в регионах Северо-Западного федерального округа и ее совершенствование

7.1. Состояние материально-технических и кадровых ресурсов системы оказания противотуберкулезной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией и

их оптимизация

7.2. Совершенствование организации проведения профилактических мер

по туберкулезу и лечения туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией 230 7.2.1. Организация проведения комплекса профилактических мер по туберкулезу среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и направления по ее опти-

мизации 230 7.2.2. Особенности организации диспансерного наблюдения и лечения туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией

7.3. Межсекторальное взаимодействие структур, вовлеченных в проблему сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, и направления по улучшению преемственности в их работе

7.4. Мониторинг туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

7.5. Ранговое и кластерное распределения регионов по уровню организации оказания противотуберкулезной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией

7.6. Барьеры и пути их преодоления при оказании противотуберкулезной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией (социологическое исследование

среди специалистов медицинских противотуберкулезных организаций)

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Абс. ч. (число) - абсолютное число АГ - антиген

АРВП - антиретровирусные препараты АРВТ - антиретровирусная терапия Арх - Архангельская область АТ - антитела

АТР - аллерген туберкулиновый ре-комбинантный

БОМЖ - без определенного места жительства

БСМЭ - бюро судебно-медицинской экспертизы

БЦЖ - бациллы Кальмета-Герена ВГВ - вирусный гепатит В ВГС - вирусный гепатит С ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь ВН - вирусная нагрузка ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

Вол - Вологодская область Г(О)БУЗ - Государственное (областное) бюджетное учреждение здравоохранения

ГКУЗ - Государственное казенное учреждение здравоохранения ДВ - денежная выплата ДИ - доверительный интервал ДН - диспансерное наблюдение ДУ - диспансерный учет ДФО - Дальневосточный федеральный округ

ИППП - инфекции, передающиеся

половым путем

ИК - исправительная колония

ИС - иммунный статус

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон-гамма

Кар - Республика Карелия

Кв. км - квадратный километр

КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний

Клг - Калининградская область Коми - Республика Коми КТ - компьютерная томография КТП - кожная туберкулиновая проба КУМ - кислотоустойчивые микобактерии КХТ - курс химиотерапии Лен - Ленинградская область ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ ЛУ - лекарственная устойчивость МБТ - микобактерии туберкулеза МВД - Министерство внутренних дел МГМ - молекулярно-генетический метод

МКБ-10 - Международная классификация болезней десятого пересмотра МКС - Межведомственный координационный совет

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МЛУ-ТБ - туберкулез, вызванный МБТ с МЛУ к ПТП МО - медицинская организация МПО - медицинская противотуберкулезная организация Мурм - Мурманская область НАО - Ненецкий автономный округ НАФ - Национальная ассоциация фтизиатров

НИИ - научно-исследовательский институт Нов - Новгородская область ООН - Организация Объединенных Наций

ОПТД - областной противотуберкулезный диспансер ОШ - отношение шансов ПИН - потребители инъекционных наркотиков

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

Псков - Псковская область ПТД - противотуберкулезный диспансер ПТП - противотуберкулезные препараты

ПФО - Приморский федеральный округ

ПЦР - полимеразная цепная реакция РГ - рентгенография РОФ - Российское общество фтизиатров РФ - Российская Федерация СанПин - санитарно-эпидемиологические правила и нормы СЗФО - Северо-Западный федеральный округ

СИЗО - следственный изолятор СКФО - Северо-Кавказский федеральный округ

СМП - специализированная медицинская помощь

СОНКО - социально ориентированная некоммерческая организация СПб - Санкт-Петербург СПб НИИФ - СПб НИИ фтизиопуль-монологии

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СФО - Сибирский федеральный округ ТБ - туберкулез

ТБ/ВИЧ - туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией

ТЛЧ - тест на лекарственную чувствительность

ТОГИ - тест по освобождению гамма-интерферона УИС - уголовно-исполнительная система

УФО - Уральский федеральный округ Ф. № - форма №

ФБУН - Федеральное бюджетное учреждение науки

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение ФГБОУ ВО - Федеральное государственное образовательное учреждение

высшего образования ФЗ - Федеральный закон ФНМЦ - Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИД

ФСН - Федеральное статистическое наблюдение ФЛГ - флюорография ФСИН - Федеральная служба исполнения наказания ФО - федеральный округ ХП - химиопрофилактика ЦВК - централизованная врачебная комиссия

ЦСПИД - Центр профилактики и борьбы со СПИД

ЦФО - Центральный федеральный округ

ЦФП - Центр фтизиопульмонологии ШЛУ - широкая лекарственная устойчивость

ШЛУ-ТБ - туберкулез, вызванный МБТ с широкой ЛУ к ПТП ЭКХТ - эффективность курса химиотерапии

ЮНЭЙДС - Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) ЮФО - Южный федеральный округ INH - изониазид E - этамбутол

DALY - disability adjusted life year LPA - Line probe assay p (p-value) - достоверность различий Q-GIT - QuantiFERON gold in tubes R - рифампицин RPT - рифапентин

RR - relative risk (относительный риск)

s - коэффициент Спирмена

SD - standard deviation (стандартное

отклонение)

Z - пиразинамид

Z21 - бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование системы противодействия распространению сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекция и туберкулез)»

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на успехи широкого применения антиретровирусной терапии (АРВТ), повышающей качество и продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), сохраняются высокая заболеваемость и смертность от туберкулеза (ТБ) этой группы населения [58]. Согласно данным ВОЗ, 1/3 часть населения мира инфицирована ТБ, и ЛЖВ заболевают им в 20 раз чаще, чем ВИЧ-негативное население [368].

Россия, несмотря на тенденцию к стабилизации эпидемической ситуации по ТБ, в последние годы продолжает оставаться в списке 22 стран с высокой заболеваемостью и на третьем месте в мире по распространенности лекарственно-устойчивых (ЛУ) форм ТБ [43, 44]. В стране одновременно с сокращением доли ТБ, как причины смерти, растет доля умерших от ВИЧ-инфекции в структуре смертности населения от инфекционных заболеваний [162].

В связи с этим международные организации разработали программы по ликвидации эпидемии ТБ к 2030 году, где Россия, обладая ресурсами и большим опытом, становится ведущей страной в борьбе с ТБ [152, 459]. Такая же задача поставлена по ликвидации эпидемии ВИЧ-инфекции в мире к 2030 году [57].

В России эпидемия ВИЧ-инфекции неуклонно прогрессирует, все больше вовлекая в процесс туберкулезную инфекцию [23, 213], и проблемы ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ) становятся актуальными во всех регионах страны [68, 137, 151, 473]. К тому же эти две инфекции, поражая одну и ту же категорию населения, имеют социально-экономическое, демографическое, эпидемиологическое и клиническое единство [116, 212, 282]. Основными социально-экономическими факторами риска распространения ТБ, ВИЧ-инфекции и ТБ/ВИЧ являются: потребление наркотических веществ [94, 146, 349, 357, 372], пребывание в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) [54, 145, 168, 253, 291, 329, 478], отсутствие определенного места жительства [13, 163, 311, 476], миграция [31, 159, 350], занятие проституцией [63, 139, 483], бедность [28, 369].

Также распространение ТБ и ВИЧ-инфекции зависит от уровня развития экономики страны [16, 144, 256, 486], степени безработицы [322], демографической ситуации [70, 158, 210]. Кроме того, риск заболевания ТБ среди населения обусловлен

уровнем материально-технических и кадровых ресурсов медицинских противотуберкулезных организаций (МПО) [166, 254, 264, 324].

На заболевание ТБ ЛЖВ оказывает влияние уровень организации и проведения общих и специфических профилактических мер, включающих: обеспеченность АРВТ [118, 239, 302], раннее начало которой значительно снижает риск развития ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией [247, 461]; химиопрофилактику (ХП) ТБ [39, 156, 318, 432]; скрининг на ТБ [3, 203, 422]; выполнение требований инфекционного контроля по ТБ в медицинских организациях (МО) с пребыванием пациентов с ВИЧ-инфекцией [154]. В противодействии распространению ТБ/ВИЧ важную роль играют уровень организации диспансерного наблюдения (ДН) [150] и лечения пациентов с ТБ/ВИЧ [17, 86], также межсекторальное взаимодействие с вовлечением всех заинтересованных структур [99, 281], включая социально ориентированные некоммерческие организации (СОНКО) [51, 69, 307].

В Указах Президента Российской Федерации «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» от 07.05.18 № 204 [185] и «О стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2025 года» от 06.06.19 № 254 [183] основными стратегическими целями в развитии здравоохранения и укреплении здоровья населения, как важнейших направлений в обеспечении национальной безопасности страны, являются: увеличение продолжительности жизни населения, снижение смертности жителей трудоспособного возраста, повышение доступности и качества медицинской помощи, совершенствование организационных основ здравоохранения.

В Указе Президента Российской Федерации от 31.12.15 № 683 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации» отмечается, что в сфере охраны здоровья граждан эпидемии и пандемии, включая ВИЧ-инфекцию и ТБ, представляют угрозу для национальной безопасности. В связи с этим профилактика и предотвращение роста распространения социально значимых инфекционных заболеваний становятся важной стратегической целью в укреплении здоровья населения [182].

Правительством Российской Федерации приняты Программа по снижению смертности населения от ТБ и государственная Стратегия противодействия

распространению ВИЧ-инфекции до 2020 и 2030 годов [188, 189].

Для снижения распространения ТБ и ВИЧ-инфекции, как социально значимых заболеваний, необходимо совершенствование организационных и других мер среди населения, особенно противотуберкулезных мероприятий среди ЛЖВ. Повышение эффективности оказания противотуберкулезной помощи ЛЖВ требует знаний о закономерностях развития эпидемического процесса, факторах риска, их мониторинга и мониторинга результативности предпринимаемых мер [160].

Между тем исследования, затрагивающие проблемы по ТБ/ВИЧ, носят преимущественно клиническую направленность [12, 67, 87, 204, 227, 234], чаще освещают проблемы в пределах одного региона [27, 113, 296]. Комплексные исследования по организации профилактических мер среди ЛЖВ с оценкой эпидемического процесса по ТБ/ВИЧ проводились более пяти лет назад и не могут полностью решать задачи современных тенденций развития сочетанной эпидемии [56, 280, 289, 298].

В связи с указанным выше возникает необходимость проведения комплексного исследования по организации оказания противотуберкулезной помощи ЛЖВ и ее оптимизации согласно современным тенденциям и стратегическим целям в укреплении здоровья населения как одного из основных направлений национальной безопасности России.

Цель диссертационной работы - разработать и научно обосновать направление по совершенствованию системы противодействия распространению соче-танной инфекции (ВИЧ-инфекция и туберкулез).

Задачи для достижения цели:

1. Установить закономерности и взаимообусловленность эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции, ТБ и их сочетанию, в том числе в учреждениях УИС; определить место Северо-Западного федерального округа (СЗФО) в Российской Федерации в целом и в сравнении с прилегающими государствами.

2. Изучить основные факторы, влияющие на распространение ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией, оценить степень их выраженности.

3. Проанализировать состояние системы организационных и профилактических мер, направленных на снижение риска заболевания ТБ ЛЖВ.

4. Провести ранговое и кластерное распределения регионов СЗФО по уровню организации противотуберкулезной помощи, оказываемой ЛЖВ, определить ее роль в сдерживании распространения ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

5. Научно обосновать, разработать и реализовать комплекс мероприятий по совершенствованию системы противодействия распространению ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией, оценить его результативность.

В исследовании изучается система мер противодействия распространению ТБ/ВИЧ в регионах СЗФО. Анализируются структура, ресурсы, технологии при оказании противотуберкулезной помощи ЛЖВ. Единицами наблюдения являются: показатель, случай ВИЧ-инфекции, ТБ, ТБ/ВИЧ, утвержденные формы медицинской документации на пациентов с ВИЧ-инфекцией и ТБ/ВИЧ, анкета.

Методы исследования включают эпидемиологический, социологический, информационно-аналитический, статистические. Анализ данных охватил преимущественно 12-летний период: с 2007 по 2018 год.

Основной научной новизной представленной работы является комплексный подход к изучению современных закономерностей развития эпидемического процесса по ТБ/ВИЧ, также к оценке результативности усовершенствованных мер противодействия распространению ТБ среди ЛЖВ в зависимости от экономических, социально-демографических, эпидемиологических факторов, материально-технических и кадровых ресурсов МПО регионов СЗФО.

На уровне одного федерального округа (ФО) в разрезе всех регионов, входящих в его состав, в том числе учреждений УИС, изучены эпидемиологические закономерности распространения ТБ/ВИЧ, оценено состояние системы противотуберкулезной помощи, оказываемой ЛЖВ, и разработаны меры по ее совершенствованию в соответствии с особенностями каждой территории.

Изучена и обобщена роль комплексного подхода к организации проведения профилактических мер по ТБ: раннему началу АРВТ, соблюдению мер инфекционного контроля при ТБ, активному выявлению ТБ и ХП ТБ среди ЛЖВ.

Получены результаты оценки организационно-функциональных технологий, применяемых в: лечении и ДН пациентов с ТБ/ВИЧ; межсекторальном

взаимодействии; мониторинге эпидемической ситуации по ТБ/ВИЧ; материально-техническом оснащении и кадровом обеспечении структур, входящих в систему мер противодействия распространению ТБ среди ЛЖВ, в регионах.

Проведены ранговое и кластерное распределения регионов, оценена корреляционная зависимость распространения ТБ/ВИЧ от: экономических, социально-демографических, эпидемиологических факторов; состояния материально-технических и кадровых ресурсов МПО в целом; результативности профилактических и организационных мероприятий по ТБ среди ЛЖВ в регионах СЗФО.

Изучены особенности организации скрининга на ТБ среди ЛЖВ в регионах с высоким распространением ВИЧ-инфекции, также среди особо уязвимых групп населения с ВИЧ-инфекцией: лиц без определенного места жительства (БОМЖ), отбывающих наказание и освобожденных из учреждений УИС в сравнении с ВИЧ-позитивными постоянными жителями. Методом одно- и многофакторного анализа определены предикторы летальных исходов по причине ТБ среди ЛЖВ. В социологическом исследовании, проведенном среди специалистов МПО, определены барьеры и пути их преодоления при оказании противотуберкулезной помощи ЛЖВ.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в разработке на федеральном и региональном уровнях научно-обоснованной системы мер по совершенствованию организации оказания медицинской помощи ЛЖВ в МПО и Центрах профилактики и борьбы со СПИД (ЦСПИД), направленной на противодействие распространению ТБ/ВИЧ. Рекомендовано создать Центр социально значимых инфекционных заболеваний (далее - Центр). Разработан проект Положения о Центре с определением его задач, функций и организационной структуры, которые могут обеспечить на региональном уровне единые подходы к планированию, проведению и мониторингу мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции, ТБ, вирусных гепатитов В и С, их сочетаний. Предложено повысить мотивацию специалистов первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и ЦСПИД по выявлению и ДН пациентов с ВИЧ-инфекцией путем финансового стимулирования в части выявления ВИЧ-инфекции, в том числе ТБ среди ЛЖВ, наблюдения и результативности назначенной им АРВТ.

Установленные закономерности и тенденции динамики эпидемического процесса по ТБ/ВИЧ в зависимости от факторов, в том числе экономических и социально-демографических, а также выявленные предикторы летальных исходов по причине ТБ среди ЛЖВ должны учитываться при формировании медико-социальной политики регионов СЗФО. Результаты рангового и кластерного анализа регионов по уровню проведения противотуберкулезных профилактических и организационных мероприятий среди ЛЖВ позволили разработать и внедрить конкретные предложения по их совершенствованию в каждом регионе с учетом их особенностей.

В социологическом исследовании подтверждена результативность ряда рекомендуемых мер по совершенствованию организации оказания противотуберкулезной помощи ЛЖВ, в частности: усиление преемственности в работе между противотуберкулезными диспансерами (ПТД), ЦСПИД и учреждениями УИС; укрепление кадровых ресурсов МПО.

Результаты исследования учтены при совершенствовании и разработке нормативно-правовой базы системы мер противодействия распространению ТБ/ВИЧ на федеральном и региональном уровнях, могут быть использованы в субъектах Российской Федерации с неравномерным развитием эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции, ТБ и их сочетанию.

Внедрение научно-обоснованных организационно-медицинских технологий, основанных на результатах диссертационной работы, повлияло на тенденцию снижения заболеваемости и распространенности ТБ/ВИЧ в СЗФО, которая оказалась особенно выраженной в Калининградской области, позволив региону выйти из числа субъектов России с высоким бременем как ВИЧ-инфекции, так и ее сочетания с ТБ.

Разработанная модель системы противодействия распространению ТБ/ВИЧ в Калининградской области признана оптимальной и продолжает внедряться на других территориях СЗФО, включая учреждения УИС.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования по основным направлениям противотуберкулезной помощи, оказываемой ЛЖВ (укрепление материально-технических и кадровых ресурсов, организация работы по профилактике, скринингу, ДН и лечению ТБ у ЛЖВ), легли в основу и были использованы при

подготовке нормативно-правовых и методических документов, также включены в программы учебного процесса по профессиональной подготовке и переподготовке врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов.

На федеральном уровне

- использованы при подготовке и доработке Плана мероприятий по реализации Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28.11.20 № 3155-р [179] (Приложение 1);

- применены в разделах по организации оказания противотуберкулезной помощи ЛЖВ в клинических рекомендациях и инструкциях, санитарно-эпидемиологических правилах и нормах [97, 157, 244, 278];

- включены в программы дополнительного профессионального образования, профессиональной переподготовки по специальности «Фтизиатрия», «Инфекционные болезни» и лекционные курсы для ординаторов всех специальностей Федерального государственного бюджетного учреждения (ФГБУ) «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» («СПб НИИФ») Минздрава России и Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования (ФГБОУ ВО) «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России (Приложения 2; 3).

На региональном уровне

- используются для совершенствования подходов к оказанию противотуберкулезной помощи ЛЖВ в учреждениях УИС Санкт-Петербурга (СПб) и Ленинградской области (Лен), ЦСПИД и МПО СЗФО (Приложения 4; 5; 6; 7; 8);

- применены при подготовке Распоряжения Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 30.05.11 № 402-р «Об организации раннего выявления и профилактического лечения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в Ленинградской области» (Приложение 9).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемия ВИЧ-инфекции, вовлекая в эпидемический процесс наиболее

трудоспособную и репродуктивную группу населения, прогрессирует, превалируя над распространением ТБ. В СЗФО, начиная с 2013 года, отмечена тенденция к снижению показателей заболеваемости и распространенности ТБ/ВИЧ. Тем не менее, наблюдаются рост доли ЛЖВ среди пациентов с ТБ и неравномерность распространения ТБ/ВИЧ в регионах. В пенитенциарном секторе показатели по ВИЧ-инфекции, ТБ и ТБ/ВИЧ, многократно превосходя аналогичные территориальные показатели, снижаются, независимо от наличия МПО в УИС региона.

2. На динамику заболеваемости ТБ/ВИЧ влияет уровень распространения ВИЧ-инфекции как среди всего населения, так и в пенитенциарном секторе. Изменение показателей заболеваемости ТБ/ВИЧ не зависит от распространения ТБ как моноинфекции, равно как от экономических, социально-демографических факторов, материально-технических и кадровых ресурсов МПО, за исключением оснащенности, функционирования и качества микробиологических исследований в лабораторной сети этиологической диагностики ТБ.

3. Комплекс профилактических мер, направленный на снижение распространения ТБ среди ЛЖВ в СЗФО, несмотря на улучшение показателей за анализируемый период, требует совершенствования и устранения ряда организационных и медицинских проблем. Проведение противотуберкулезных мероприятий среди ЛЖВ неоднородно внутри регионов, сохраняются дефекты в: организации выявления ТБ, проведения ХП ТБ, АРВТ и раннего ее начала; соблюдении требований инфекционного контроля по ТБ; учете впервые выявленных случаев и определении причин смерти при ВИЧ-инфекции.

4. Внедрение научно-обоснованных организационных мер по оказанию противотуберкулезной помощи ЛЖВ повлияло на тенденцию снижения заболеваемости и распространенности ТБ/ВИЧ в СЗФО. Противотуберкулезная помощь, оказываемая ЛЖВ, оптимально организована в Калининградской области, позволив региону выйти из числа территорий с высоким бременем ТБ/ВИЧ. Результаты предпринимаемых мер в оказании противотуберкулезной помощи ЛЖВ в других регионах осложняются недостатками в ее организации, влиянием пенитенциарного сектора, высокой концентрацией случаев ВИЧ-инфекции.

5. Для совершенствования системы противодействия распространению ТБ/ВИЧ необходима реализация комплекса мер в МПО и ЦСПИД: укрепление материально-технической базы, оптимизация кадровых ресурсов, профилактическая и организационная работа, усиление межсекторального взаимодействия и организация единой системы оказания медицинской помощи и мониторинга с созданием Центров социально значимых инфекционных заболеваний в субъектах России.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов проведенной работы подтверждается использованием в качестве исходного материала большого массива сведений государственной статистической отчетности, достаточными объемами баз данных, применением современных методик сбора информации, использованием для статистической обработки материалов широкого спектра параметрических и непараметрических методов, апробацией полученных результатов на научно-практических конференциях.

Личное участие автора. Автором самостоятельно разработаны план, структура, методы и сбор материала, определены цель и задачи диссертационного исследования, составлены базы данных и электронные формы для обработки полученной информации, проведен критический анализ соответствующих теме диссертации отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Автор непосредственно участвовал в кураторских выездах в регионы СЗФО: оказывал организационно-методическую помощь по совершенствованию противотуберкулезных мер среди ЛЖВ. В регионах при непосредственном участии автора организованы кабинеты противотуберкулезной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией в МПО и ЦСПИД, введены штатные единицы специалистов, ответственных за проблемы ТБ/ВИЧ, оказана методическая поддержка специалистам МПО и ЦСПИД в установлении преемственности в работе с учреждениями УИС, тубкабинетами и кабинетами инфекционных заболеваний (КИЗ) в районах. Также организованы и проведены обучения специалистов ПМСП, ЦСПИД и МПО по вопросам организации профилактики, диагностики и лечения ТБ у ЛЖВ. Выполнен самостоятельный анализ эпидемической ситуации по ТБ/ВИЧ в регионах с ежегодной публикацией

результатов в аналитическом обзоре ЦСПИД СЗФО (доля участия в выпусках за 2016-2018 годы - 10,0%); соискатель являлся координатором и одним из основных авторов раздела «Оказание противотуберкулезной помощи людям, живущим с ВИЧ» клинических рекомендаций Национальной ассоциации фтизиатров (НАФ) «Фтизиатрия» (2015 год), с долей участия 35,0%. Доля участия автора в монографиях «Туберкулез в Российской Федерации 2012/2013/2014 гг.» (2015 год, раздел по ТБ/ВИЧ) и «ТБ/ВИЧ в Российской Федерации. Эпидемиология, особенности клинических проявлений и результаты лечения» (2018 год) составила 15,0% и 10,0% соответственно, учебнике «Основы фтизиопульмонологии» (2008 год) - 8,0%.

Автором разработаны и внедрены мероприятия по совершенствованию противодействия распространению ТБ среди ЛЖВ в регионах СЗФО, произведена статистическая обработка результатов исследования.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных работ ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» («ЦНИИОИЗ») Минздрава России на базе ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России по изучению закономерностей развития эпидемического процесса по ТБ, ВИЧ-инфекции и ТБ/ВИЧ как социально значимых инфекционных заболеваний, определению основных факторов и мер противодействия их распространению на федеральном и региональном уровнях (Приложение 10).

Работа апробирована на апробационном совете ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России от 24 марта 2020 года. Материалы диссертационного исследования были широко представлены на уровне Министерств и Комитетов по здравоохранению регионов СЗФО, научно-практических конференциях, конгрессах, совещаниях международного, федерального и регионального уровней.

Результаты исследования представлены на: заседании Координационного совета по противодействию ВИЧ/СПИД и ТБ Ленинградской области (СПб, 2011), 1-й и 4-й встрече участников международного проекта "ТЦВГОи" (Финляндия, Хельсинки, 2012, Латвия, Рига, 2013), семинаре «Проблемы и практические решения в области контроля за МЛУ туберкулезом и ко-инфекции ВИЧ и ТБ среди уязвимых групп населения в Баренцевом регионе» (СПб, 2013), совещании главных

внештатных специалистов по фтизиатрии СЗФО по результатам реализации федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)» (СПб, 2013), по итогам 2013-2014 годов (СПб, 2015), 5-м заседании Руководящего комитета программы по борьбе с ТБ в Баренцевом регионе (Финляндия, Лаппеенранта, 2013), итоговом совещании главных внештатных специалистов по ВИЧ-инфекции СЗФО (СПб, 2014), 3-м заседании Экспертной группы партнерства стран «Северное измерение» на тему «ВИЧ-инфекция, туберкулез и ассоциированные инфекции» (СПб, 2016), итоговых совещаниях Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИД (ФНМЦ): совместно с Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИД и Фондом народонаселения ООН «Основные проблемы организации и проведения эффективных противоэпидемических мероприятий в группах высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией»; «Эпидемиологический мониторинг, итоги реализации мероприятий, направленных на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С в рамках приоритетного национального проекта»; «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, в том числе за сочетанными формами ВИЧ-инфекции и туберкулеза и предупреждение их возникновения; «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией. Вопросы профилактики передачи ВИЧ, вирусных гепатитов В и С при оказании медицинской помощи» (Суздаль, 2012, 2013, 2014, 2015).

Материалы диссертационной работы представлены на 45-и научно-практических конгрессах и конференциях международного, национального и регионального уровней: 10-м съезде Российского общества фтизиатров (РОФ) (Москва, 2015), конгрессах Национальной ассоциации фтизиатров (НАФ) (СПб, 2012, 2013, 2014, 2015,

2016, 2017, 2018, 2019, 2020), научно-практических конференциях московских фтизиатров (Москва, 2015, 2016), научно-практических конференциях с международным участием - в «Виноградовских чтениях» (СПб, 2012, 2015), международных конференциях по вопросам ВИЧ/СПИД (Канада, Ванкувер, 2013; Россия, Москва, 2014, 2016; Испания, Барселона, 2015; Италия, Милан, 2017; Россия, СПб, 2016,

2017, 2018), региональных научно-практических конференциях «Эпидемиология ВИЧ-инфекции и коморбидных состояний на Северо-Западе Европы» (СПб, 2017,

2018), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием по ВИЧ-инфекции и ТБ (СПб, 2013, 2014; Москва, 2014, 2017), 3-м Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека: фундаментальные, клинические и экологические аспекты современной микробиологии» (СПб, 2014), Европейском конгрессе по респираторным заболеваниям (Лондон, 2016), 4-й международной конференции коренных народов по социальным вопросам (Норвегия, Альта, 2017), международной конференции «Биомониторинг в Арктике» (Архангельск, 2018, 2020), Российской научно-практической конференции «Управляемые и другие социально значимые инфекции: диагностика, лечение и профилактика» (СПб, 2019), юбилейной конференции с международным участием Окружного ЦСПИД СЗФО «Вопросы эпидемиологии ВИЧ-инфекции в РФ и СЗФО» (СПб, 2019), «Северном форуме» с международным участием (Якутск, 2019), 2-й международной научно-практической конференции «Проблемы сохранения здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Арктике» (СПб, 2019), заседаниях научно-медицинского Общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2015, 2017, 2018 (2), областных конференциях по проблемам ТБ/ВИЧ (Новгород, 2017; Архангельск, 2018; Тамбов, 2019), научно-практической конференции с международным участием «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. Вопросы эпидемиологии, фармакоэкономики и клиники вирусных инфекций» (СПб, 2020).

По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе: 28 - в рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки России (из них 17 - в изданиях, входящих в систему Scopus); всего публикаций в изданиях, входящих в международную базу данных Scopus/Web of science - 19; монографий - 5; других публикаций - 2.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Загдын Зинаида Моисеевна, 2021 год

Нов -

Арх--

Кар -

Бол ---

Коми --

СПб -

Псков -:-:-:-:-

Рис. 3. Дендрограмма распределения регионов по кластерам в зависимости от уровня развития экономического сектора

Таблица 12.

Кластерное распределение регионов в зависимости от уровня развития экономического сектора (метод ^-средних)

Регионы Количество

1 Республика Коми, Мурманская область, Санкт-Петербург 3

Кластеры 2 Псковская область 1

3 Архангельская, Вологодская, Калининградская, Ленинградская, Новгородская области, Республика Карелия 6

Валидные 10

Пропущенные 0

По методу ^-средних (табл. 12) в первый кластер вошли Республика Коми, Мурманская область и Санкт-Петербург - регионы с высоким экономическим потенциалом. Во втором кластере оказалась одна Псковская область как регион с самым низким экономическим рейтингом. Другие регионы: Архангельская,

Вологодская, Калининградская, Ленинградская, Новгородская области и Республика Карелия - территории с относительно равнозначным и средним уровнем развития экономического сектора образовали третий кластер.

Резюме

В регионах СЗФО экономический сектор развит неравномерно, доходы населения распределены полярно. По кластерному анализу наиболее экономически развитыми регионами с высоким уровнем доходов населения, достаточными материально-техническими и кадровыми ресурсами МПО являются Санкт-Петербург, Мурманская область и Республика Коми. К региону с низким экономическим рейтингом и низким доходом населения относится Псковская область.

В СЗФО, по данным 2018 года, общая смертность населения продолжает преобладать над рождаемостью (12,6 и 10,4 на 1 000 населения соответственно), особенно в Ленинградской, Новгородской и Псковской областях, где естественная убыль населения в 2018 году составила -5,3%; -7,0% и -7,9% соответственно. Естественный прирост населения зарегистрирован лишь в НАО и Санкт-Петербурге (+5,1%, +0,8% соответственно). В гендерно-возрастной структуре взрослого населения преобладают жители от 25 до 44 лет (32,2%), доля женщин среди всего населения составляет 53,9%. Преимущественная часть населения СЗФО (51,5%) сконцентрирована в двух регионах: Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

Коечный фонд МПО в СЗФО в целом используется рационально: коэффициент эффективного использования коечного фонда составил 1,0. Однако указанный показатель имеет широкую вариабельность в регионах. Так, в НАО наблюдается низкое число пациентов на одну койку (0,5 человек), при этом показатель койко-дней на 1 000 взрослого населения превышает рекомендуемую Минздравом норму. Во всех других регионах число койко-дней на 1 000 взрослого населения ниже установленной нормы медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по профилю «Фтизиатрия», особенно в Архангельской, Мурманской, Псковской областях и Республике Карелия. В большинстве регионов, кроме Новгородской области, отмечено нерациональное использование коечного фонда: в Архангельской, Мурманской областях, Республике Карелия и Санкт-Петербурге коечный фонд

МПО перегружен, а в Ленинградской, Калининградской, Вологодской, Псковской областях, Республике Коми и НАО потенциал коечного фонда используется не полностью. В МПО СЗФО число круглосуточных коек существенно превалирует над коечным фондом дневных стационаров. Также состояние материально-технической базы МПО по показателям износа основных фондов требует обновления и модернизации, особенно в Псковской, Новгородской, Калининградской и Вологодской областях. Наиболее оснащенную материально-техническую базу МПО имеют Мурманская, Архангельская, Ленинградская области и Санкт-Петербург.

Обеспечение МПО врачами-фтизиатрами по показателю количества специалистов на 10 тысяч населения в большинстве регионов остается недостаточным и выполнение требуемого объема работы достигается путем совместительства врачебных должностей. Дефицит врачей-фтизиатров наиболее ощутим в Архангельской, Мурманской, Вологодской, Калининградской, Псковской областях и Республике Карелия. Оптимальное кадровое обеспечение по данному показателю отмечено в Ленинградской, Новгородской областях. В Санкт-Петербурге (0,6), Республике Коми (0,7) и НАО (1,1 на 10 тысяч населения) количество врачей-фтизиатров в МПО превышает принятый норматив. Коэффициент совместительства врачей-фтизиатров по СЗФО в целом составляет 1,6 при нормативе 1,3.

Не во всех регионах ЦСПИД являются самостоятельными административными МО, входя в состав других региональных МО (Архангельская, Мурманская области, НАО, республики Карелия и Коми), что требует дополнительного анализа вопроса о возможностях оказания ими противотуберкулезной помощи ЛЖВ и оценки допустимости совместной работы с МПО на фоне роста распространения ТБ/ВИЧ и снижения показателей по ТБ как моноинфекции.

Снижение количества пациентов с активным ТБ, состоящих на ДУ в МПО (на 54,5% за 2009 - 2018 годы), на фоне неблагополучной эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции и ТБ/ВИЧ, свидетельствует в пользу переориентации имеющихся материально-технических и кадровых ресурсов МПО на: расширение возможностей внедиспансерной работы врача-фтизиатра в части снижения заболевания ТБ уязвимой группы населения, в том числе пациентов с ВИЧ-инфекцией; усиление

организационно-методической помощи ЦСПИД; оптимальное использование коечного фонда; решение вопросов об организации оказания паллиативной медицинской помощи пациентам с ТБ, ТБ/ВИЧ и ВИЧ-инфекцией (при условии соблюдения требований инфекционного контроля по ТБ в МО); организацию работы по диагностике, лечению и профилактике иных социально значимых инфекционных заболеваний, в том числе в рамках создания единого Центра социально значимых инфекционных заболеваний, включая ВГВ и ВГС.

Кроме того, снижение количества пациентов с активным ТБ, состоящих на ДУ в ПТД, и рост числа пациентов с ТБ/ВИЧ предполагают рассмотреть вопрос: о возможности изменения существующего норматива, регулирующего необходимое количество врачей-фтизиатров в МПО; об усилении кадрового потенциала и повышении профессиональных знаний у специалистов ЦСПИД по фтизиатрии, а у специалистов МПО - по инфекционным болезням, в том числе путем получения дополнительного профессионального образования по специальностям «Инфекционные болезни» и «Фтизиатрия», согласно положениям приказа Минздрава России от 08.10.15 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки».

Не во всех регионах экономический рейтинг соответствует уровню материально-технической оснащенности и кадрового обеспечения МПО. Высокий экономический потенциал Санкт-Петербурга и НАО неполноценно используется в поддержании материально-технических и кадровых ресурсов МПО регионов. В то же время в Калининградской, Архангельской, Ленинградской областях и Республике Карелия ранговый уровень материально-технических и кадровых ресурсов МПО оказался выше рангового уровня экономического рейтинга регионов. В Псковской и Новгородской областях низкий рейтинг экономического развития регионов соответствует недостаточному оснащению материально-технической базы МПО. Эти данные позволяют предположить о различном уровне организации оказания противотуберкулезной помощи ЛЖВ и неравномерности распространения ТБ/ВИЧ в регионах СЗФО.

ГЛАВА 3

МЕСТО СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА В РАЗВИТИИ ЭПИДЕМИИ ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РОССИИ В ЦЕЛОМ И СРЕДИ ПРИЛЕГАЮЩИХ ГОСУДАРСТВ 3.1. Место Северо-Западного федерального округа в развитии эпидемии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в России в целом и среди стран партнерства «Северное измерение»

В России в последние годы удалось существенно снизить основные показатели по ТБ (рис. 4, 7, 15). Заболеваемость ТБ снизилась в 1,9 раз (с 83,3 на 100 тысяч населения в 2007 году до 44,4 в 2018 году, p<0,001), распространенность ТБ - также в 1,9 раз (с 194,7 в 2007 году до 101,6 в 2018 году, p<0,03), смертность от ТБ - в 2,6 раз (с 15,4 в 2010 году до 5,9 в 2018 году, p<0,001) [11].

Однако стабилизация эпидемической ситуации по ТБ в России не устойчива и, прежде всего, связана с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции и высоким уровнем заболеваемости ТБ ЛЖВ. Взаимообусловленность распространения ТБ и ВИЧ-инфекции определяет особенности подхода к организации противотуберкулезных мер среди пациентов с иммунодефицитом.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России увеличилась в 1,7 раз: с 34,7 в 2007 году до 58,6 на 100 тысяч населения в 2018 году ф<0,04), превышая заболеваемость ТБ с 2014 года, это превышение в 2018 году составило 24,2% (рис. 4). 10°,° 83,3 85,1 82,6 77 2 73 ()

¿и я 47,1

сг

« м

о §

3 ®

н ^

§ 5 50,0 X

68,1

68,5

58,6 ♦

44,4

0,0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

♦ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией —■— Заболеваемость ТБ —Заболеваемость ТБ/ВИЧ

Рис. 4. Заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в России (на 100 тысяч населения, ф. № 8, ф. № 61)

В 2018 году показатели заболеваемости ТБ оказались выше показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Южном ФО (ЮФО), Северо-Кавказском ФО

(СКФО) и Дальневосточном ФО (ДФО) (рис. 5). И напротив, показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией были выше показателей заболеваемости ТБ в других пяти ФО. При этом наибольшая разница в показателях наблюдалась в Сибирском ФО (СФО) и Уральском ФО (УФО). СЗФО по заболеваемости ТБ (28,7) приближается к Центральному ФО (ЦФО) (27,8), однако уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в СЗФО (46,8) несколько выше, чем в ЦФО (31,5 на 100 тысяч населения).

Заболеваемость ТБ/ВИЧ в России за 2007 - 2018 годы выросла на 128,6% (с 4,2 до 9,6 на 100 тысяч населения, р<0,04), наметившаяся тенденция к снижению показателя с 10,0 до 7,3 на 100 тысяч населения в 2016 - 2017 годах оказалась неустойчивой с последующим его ростом к 2018 году.

В ФО России наименьшая заболеваемость ТБ/ВИЧ в 2018 году отмечена в СКФО и ЦФО, наибольшая - в СФО, УФО и Приморском ФО (ПФО). СЗФО по данному показателю располагается между ЦФО и ЮФО.

РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДФО

И Заболеваемость ТБ ■ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией ■ Заболеваемость ТБ/ВИЧ

Рис. 5. Заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в России по федеральным округам в 2018 году (на 100 тысяч населения, ф. № 8, ф. № 61)

СЗФО входит в состав стран партнерства «Северное измерение», к которому относятся: Германия, Польша, Финляндия, Норвегия, Швеция, Латвия, Литва и Эстония (табл. 13). ТБ и ВИЧ-инфекции в этих странах имеет меньшее распространение, чем в России в целом и СЗФО. Наибольшая регистрируемая заболеваемость ТБ отмечена в странах постсоветского и постсоциалистического пространства: Латвии, Литве, Эстонии и Польше, наименьшая - в экономически развитых странах: Норвегии, Швеции, Германии, Финляндии.

Таблица 13

Динамика регистрируемой заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией за 2001 - 2017 годы в странах партнерства «Северное измерение», Российской Федерации и Северо-Западном федеральном округе (на 100 тысяч населения, %, данные ВОЗ, ф. № 4, ф. № 8, ф. № 33)

Страны Заболеваемость ТБ (на 100 тысяч населения) Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (на 100 тысяч населения) Случаи ТБ с ВИЧ-инфекцией в 2017 году***

Годы Темп прироста (%) Годы Темп прироста (%)

абс. число %

2001 2017 2001 2017

Германия 8,5 6,5 -23,5 3,5 - - - -

Латвия 84,8 27,9 -67,1 34,5 18,8 -45,5 50 10,8

Литва 74,8 43,9 -41,3 2,1 9,1 333,3 35 3,5

Норвегия 6,1 4,5 -26,2 3,5 4,1 17,1 6 2,9

Польша 26,4 14,5 -45,1 1,5 3,5 133,3 - -

Финляндия 8,9 4,2 -52,8 2,5 2,9 16,0 - -

Швеция 4,4 4,9 11,4 3,1 4,4 41,9 - -

Эстония 50,4 13,1 -74,0 106,2 16,6 -84,4 13 8,2

СЗФО 68,9* 35,6* -48,3 97,7** 88,3** -9,6 15 695 19,3

РФ 91,7* 55,3* -39,7 58,4** 83,0** 42,1 1 023**** 19,9

*фф. № 8 и № 33, **ф. № 4, ***в структуре регистрируемой заболеваемости ТБ, ****ф. № 61

За обзорный период во всех странах партнерства «Северное измерение», за исключением Швеции, отмечено снижение темпов показателей регистрируемой заболеваемости ТБ, особенно в странах постсоветского пространства (Латвия, Литва, Эстония), также в Польше и СЗФО.

В экономически развитых странах темпы прироста регистрируемой заболеваемости ТБ, по сравнению с таковыми в России и СЗФО, оказались положительными (Швеция) или замедленными (Норвегия, Германия), кроме Финляндии (-52,8%), где темп снижения показателей был выше, чем в России и СЗФО, как и в странах постсоветского пространства.

Регистрируемая заболеваемость ВИЧ-инфекцией в странах партнерства «Северное измерение» была наиболее высока в Эстонии и Латвии, после исключения России и СЗФО. Однако в Эстонии этот показатель в 2001 году был выше, чем в России и СЗФО. В других странах регистрируемая заболеваемость ВИЧ-инфекцией за 2001 - 2017 годы не превысила 10,0 на 100 тысяч населения, где наименьшие

показатели были отмечены в Польше: 1,5 и 3,5 соответственно, наибольшие - в Литве: 2,1 и 9,1 на 100 тысяч населения соответственно. Тем не менее, в большинстве стран партнерства «Северное измерение» темпы прироста показателей регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией оказались положительными, особенно в Литве и Польше, в Швеции этот показатель был почти равен таковому в России. Между тем в Германии, где изначально наблюдалась низкая заболеваемость ВИЧ-инфекцией, составившая в 2001 году 3,5 на 100 тысяч населения, в 2017 году не было сведений о регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции. В Эстонии за 17 лет наблюдения темп снижения показателей регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией был наиболее высоким (-84,4%), несколько меньше - в Латвии (45,5%). В СЗФО этот показатель также имел отрицательное значение (-9,6%).

Случаи ВИЧ-инфекции в структуре регистрируемой заболеваемости ТБ в 2017 году чаще наблюдались в России (19,9%), в том числе в СЗФО (19,3%). В экономически развитых странах сведения о доле ВИЧ-инфекции в структуре регистрируемой заболеваемости ТБ отсутствуют, кроме Норвегии (2,9%), в Польше эти данные также отсутствуют. В странах постсоветского пространства указанная доля составила в: Латвии - 10,8%, Эстонии - 8,2% и Литве - 3,5%.

Следовательно, несмотря на низкие показатели, регистрируемая заболеваемость ТБ и ВИЧ-инфекцией в экономически развитых странах партнерства «Северное измерение», по отношению к СЗФО, растет или же снижается более медленными темпами, однако в СЗФО доля ВИЧ-инфекции среди новых случаев ТБ является наиболее высокой, после России в целом.

Необходимо отметить, что статистический учет пациентов с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации, осуществляемый на основании форм ФСН, не совершенен. Методические подходы к мониторингу и оценке за распространением ВИЧ-инфекции, осуществляемые Минздравом России и Роспотребнадзором, имеют существенные различия. Для Минздрава России имеет значение форма ФСН № 61 «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека», где показано количество ЛЖВ, дошедших и взятых на ДУ в ЦСПИД в отчетном году. По этой форме не учитываются лица, впервые положительно тестированные

на АТ к ВИЧ в отчетном году, но не взятые на ДУ по тем или иным причинам: лица, выявленные в учреждениях УИС; иностранные граждане, не имеющие разрешение на проживание в России; представители других регионов (внутренние мигранты); местные жители, не дошедшие до ЦСПИД в год выявления и пр.

Роспотребнадзор для расчета показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией использует форму ФСН № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», основанной на лабораторной диагностике АТ к ВИЧ, и учитывает абсолютно всех лиц с положительным результатом иммунного блота, независимо от места пребывания, гражданства и пр. На межформенную разницу данных также могут повлиять положительные результаты тестирования, обусловленные материнскими АТ к ВИЧ, у детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, диагноз у которых снимается спустя 18 месяцев после серии отрицательных тестов.

В России в 2018 году количество выявленных лиц с положительным результатом иммунного блота превысило количество впервые зарегистрированных ЛЖВ в ЦСПИД более чем на одну треть: по ф. № 4 - 129 176 пациентов, по ф. № 61 -85 995 пациентов (рис. 6).

160

«

§ £ 140 я 2 £ § 120

100

8 й 8 * к §

« й 80 о к

£ | 60

° о

2 « 40

ь2 ° ТА

До 20

О

0

66,8%

58,4%

Превышение по форме № 4 Форма № 61 • Не взяты на учет (%)

25,2

19,7

29,4/ /

/

£_

33,4%

58,6

63,4

33,4 \ 27,7% 28,3%

46,8 16,1 4, 7 чч Ч чч 1% 1

12,8

108,

10,0%

18,9%

124,9

9,9

13,6%

19,0%

80 70 60 50 40 30 20

%

42,4

10 0

РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДФО

Рис. 6. Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией и их соотношение по

формам № 4 и № 61 в федеральных округах России в 2018 году (на 100 тысяч населения, соотношение показателей, %, ф. № 4, ф. № 61)

Наибольшая разница между данными по выявлению АТ к ВИЧ и первичной регистрацией ЛЖВ в ЦСПИД отмечена в ЦФО и СЗФО, наименьшая разница - в ПФО, СФО И УФО.

Пораженность ВИЧ-инфекцией в России, имея выраженную тенденцию к

росту (рис. 7), стала превышать распространенность ТБ с 2008 года, это превышение в 2018 году составило 76,7% (р<0,001).

» 500,0

сч '

к щ

ё 400,0

и

* 300,0

Сг «

о

н о

я

100,0

0,0

199,9

222,3

248,1

274,1 281,5

300,1

335,3

167,9

157,7

,5 190,7 185,1 177,5

416,4 430,2 435,3

372,2

129,1 121,3 109,8 101,6

23,9 25,0 23,9 28,2

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

* ПораженностьВИЧ-инфекцией • Распространенность ТБ --•-•РаспространенностьТБ/ВИЧ

Рис. 7. Пораженность ВИЧ-инфекцией, распространенность туберкулеза и его сочетания с ВИЧ-инфекцией в России (на 100 тысяч населения, ф. № 33, ф. № 61)

Пораженность населения ВИЧ-инфекцией в перспективе будет нарастать в связи с накоплением ВИЧ-позитивной популяции по причине стабильности количества регистрируемых новых случаев ВИЧ-инфекции, позитивной тенденции к увеличению охвата пациентов АРВТ (с 12,4%-56,4% в 2007 - 2018 годах, р<0,001) и относительно низкой летальности (в 2018 году - 4,3%), по сравнению с летальностью при ТБ (2018 году - 13,0%).

Распространенность ТБ/ВИЧ за 2007 - 2018 годы увеличилась на 179,2%: с 10,1 до 28,2 на 100 тысяч населения (р<0,001) соответственно. Тенденция к снижению распространенности ТБ/ВИЧ с 25,0 в 2016 году до 23,9 на 100 тысяч населения в 2017 году, равно как и заболеваемости ТБ/ВИЧ, оказалась неустойчивой, которая вновь увеличилась к 2018 году.

По итогам 2018 года почти во всех ФО России пораженность населения ВИЧ-инфекцией превышает пораженность ТБ (рис. 8). Это превышение особенно выражено в УФО, ПФО и СФО, где наблюдается высокая пораженность населения ВИЧ-инфекцией, несколько меньше - в ЮФО и ДФО. Однако в СКФО, напротив, распространенность ТБ превалирует над пораженностью ВИЧ-инфекцией: на 10,0%. СЗФО по пораженности населения ВИЧ-инфекцией занимает промежуточное положение между ЦФО и ЮФО.

РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДФО

И Распространенность ТБ ■ Пораженность ВИЧ-инфекцией ■ Распространенность ТБ/ВИЧ

Рис. 8. Пораженность ВИЧ-инфекцией, распространенность туберкулеза и его сочетания с ВИЧ-инфекцией в федеральных округах России в 2018 году (на 100 тысяч населения, ф. № 33, ф. № 61)

Наибольшая распространенность ТБ/ВИЧ в 2018 году отмечена в УФО, СФО и ПФО, наименьшее - в СКФО и ЦФО. СЗФО по данному показателю, как и по показателю заболеваемости ТБ/ВИЧ, располагается между ЦФО и ДФО.

На рост показателя пораженности населения ВИЧ-инфекцией влияют увеличение кумулятивного числа ВИЧ-позитивных лиц (поскольку ВИЧ-инфекция на сегодня рассматривается как хроническое антропонозное инфекционное заболевание) и накопление когорты пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции.

В течение 2018 года на учете в ЦСПИД России состояли 712 518 ЛЖВ, из них с поздними (4Б, 4В) стадиями [214] - 22,9% пациентов. Доля пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, которые преимущественно и болеют ТБ, ежегодно нарастает, составив 2,8%, 11,3% и 22,3% в 2005, 2010 и 2017 годах соответственно. В абсолютных цифрах за 2007 - 2018 годы число пациентов с поздними стадиями выросло с 18 206 до 163 394 человек или в 9,0 раз (р<0,001).

Эта ситуация будет усугубляться, так как на фоне естественного течения эпидемии непрерывно нарастает пул пациентов, достигшего поздних стадий ВИЧ-инфекции. Большая часть такой когорты пациентов, как правило, не состоит на ДУ в ЦСПИД и не получает АРВТ, в том числе из-за неполноценности правового регулирования вопроса об ответственности пациента с ВИЧ-инфекцией как с заболеванием,

представляющим опасность для окружающих [208]. С этим связан рост абсолютного числа, а также доли пациентов с ВИЧ-инфекцией среди лиц, заболевших ТБ, и возможный неблагоприятный прогноз после 2020 года эпидемического процесса по ТБ в ряде регионов России.

Растет доля пациентов с ВИЧ-инфекцией среди: впервые заболевших ТБ и вставших на ДУ в МПО - с 1,5% до 22,2% (р<0,001); состоящих на ДУ в МПО на окончание года - с 3,1% до 20,7% (р<0,001); умерших от всех причин пациентов с ТБ - с 10,3% до 38,9% (р<0,001) за 2007 - 2018 годы соответственно (рис. 9).

^ооочо^нпо-^-иччо^оо ООО^н^н^н^н^н^н^н^н^н

оооооооооооо

пппппппппппп

Рис. 9. Доля ВИЧ-инфекции в структуре пациентов с туберкулезом, состоящих на учете, в России: впервые заболели, контингенты на конец года, умершие от всех причин (%, ф. № 33)

По итогам 2018 года наихудшая ситуация по доле лиц с ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных, состоящих на учете в МПО и умерших от всех причин пациентов с ТБ отмечена в УФО, СФО, ПФО, более благоприятная обстановка - в СКФО и ДФО (рис. 10).

Наибольшая доля пациентов с ВИЧ-инфекцией среди состоящих на ДУ в МПО по ТБ на окончание 2018 года была зарегистрирована в 27 регионах России, составившая 82,6% (30 018 человек) от общего числа таких пациентов в России (рис. 11).

Среди них наибольшее количество пациентов с ТБ/ВИЧ состояло на учете в МПО Свердловской, Кемеровской и Самарской областей, несколько меньше - в

МПО Новосибирской области, Пермского, Алтайского, Красноярского краев, Иркутской, Челябинской и Оренбургской областей. В других регионах количество пациентов с ТБ/ВИЧ, состоящих на учете в МПО в 2018 году, составило от 411 в

Ленинградской области до 996 человек в Волгоградской области.

60 : 50 ^ 40 : ^ 30 ^ 20 : 10

0

■ Среди впервые выявленнных И Среди состоявших на учете □ Среди умерших от всех причин

Рис. 10. Доля ВИЧ-инфекции в структуре пациентов с туберкулезом, состоящих на учете, по федеральным округам России в 2018 году: впервые заболели, контингенты на конец года, умершие от всех причин (%, ф. № 33)

о л с и ч

о

ю <

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

гм ю т

гм

оо со т оо гм гм гм

0

оо

Л Л Л -а

н н н н

о о о о

03 03 03 03

ч ч ч ч

ю ю ю ю

о о о о

3 § е§ §

ы о Й й

и со и и

« о о а £ &

ч ч <и а 1 ю в

а <и о о

<и « о со

О о X

Г-* ■чг ю

я £ й й ^ ^ ^

«

-а н « 03 'оЗ

£ ч &

ю « «

о § §

о о

й о н 'оЗ &

Н о

ет £ 3 и о 03 £

Рис. 11. Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в субъектах Российской Федерации в 2018 году (абс. число, ф. № 33)

Проведен сравнительный анализ заболеваемости ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоявших на ДУ и относящихся к постоянному населению, и заболеваемости ТБ ВИЧ-негативного постоянного населения (рис. 12).

58,6

2500

§ -

«

и « 2000

ш

£ -

нн 1500

О

3

н о 1000 :

о _

Я 500

0

1817,0

1909,0 1944,0

2006,0 2070,0 2072,0 1898,0

65 «

60 р

55 § и о я

45 § я

50 8

30

30,^ 25 20

40

„ о 35 я н о о

и

®

п

о

п

о

п

о

п

о

п

о

п

о

п

о

п

о

п

Заболеваемость инфицированных ВИЧ ^^ИЗаболеваемость постоянного населения (без инфицированных ВИЧ) * Соотношение показателей

Рис. 12. Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-позитивного и ВИЧ-негативного постоянного населения России (на 100 тысяч населения, ф. № 33, ф. № 61)

Заболеваемость ТБ пациентов с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения, вставших на учет в 2018 году, была в 58,6 раз выше (1 764,3 на 100 тысяч ВИЧ-позитивного населения, р<0,001), чем среди ВИЧ-негативного населения (30,1 на 100 тысяч ВИЧ-негативного населения). Разница в показателях между заболеваемостью ТБ среди ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных постоянных жителей России ежегодно увеличивается, так как растет доля лиц с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, наиболее подверженных заболеванию ТБ.

Наиболее низкие уровни заболеваемости ТБ пациентов с ВИЧ-инфекцией в 2018 году отмечены в СЗФО (864,9 на 100 тысяч постоянного ВИЧ-позитивного населения) и ЦФО (954,6), а самые высокие - в СФО (2 916,0), ДФО (1 959,2) и УФО (1836,4), как и среди населения, не инфицированного ВИЧ: в ЦФО - 19,1 на 100 тысяч постоянного населения без ВИЧ-инфекции, СЗФО - 19,7, СФО - 49,7, ДФО - 58,5 и УФО - 35,5.

Показатель заболеваемости ТБ постоянного ВИЧ-негативного населения в 2018 году (30,1) оказался ниже минимального показателя, который был отмечен в

России в 1991 году, когда эпидемия ВИЧ-инфекции не оказывала влияния на ситуацию по ТБ в стране (34,0 на 100 тысяч населения). Показатель смертности от ТБ, который сейчас практически не включает умерших от ТБ пациентов с ВИЧ-инфекцией, в 2018 году (5,9 на 100 тысяч населения) был ниже минимального показателя, отмеченного в 1989 году (7,4 на 100 тысяч населения). Дальнейшее развитие эпидемического процесса по ТБ зависит в первую очередь от развития в стране эпидемии ВИЧ-инфекции.

Заболеванию ТБ и ВИЧ-инфекцией в России (рис. 13-14) более всего подтверждено население в возрасте от 25-34 лет (женщины) и от 35-44 лет (мужчины). Большинство пациентов заболевают ТБ и ВИЧ-инфекцией в молодом трудоспособном возрасте: от 18-44 лет. По итогам 2018 года в возрасте от 18-44 лет впервые зарегистрировано с ТБ 60,5% пациентов (рис. 13).

300

s 250 а о и

w 200

5 К О

я н

а

со О

И «

о 3 н о о

Я

150 100 50 0

30,3%

24,8%

69

89.

■ Мужчины

■ Женщины

■ Всего

----Всего (%

48,2

35,7

48,6

29,6 '

4,5% I_______5,4%

>6 8,9

41,6

89,2

132,7

55

15,9%

26,1

87,9

1,8%

37,1 18,0 ц - -

62,2

7,2%

2 .1,7

15,1

35,1

35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

0-17 лет 18-24 года 25-34 года 35-44 года 45-54 года 55-64 года 65 лет и

старше

Рис. 13. Заболеваемость туберкулезом в России в зависимости от пола и возраста в 2018 году (%, на 100 тысяч населения, ф. № 8)

Заболеваемость ТБ на 100 тысяч определенной возрастной группы населения увеличивается от 9,7 среди лиц в возрасте от 0-17 лет до 89,5 среди пациентов в возрасте от 35-44 лет, затем наблюдается снижение показателя до 21,7 в возрастной группе 65 лет и старше.

В возрасте от 18-44 лет впервые в 2018 году АТ к ВИЧ зарегистрированы у 78,2% пациентов (рис. 14).

8 8 Л О и

<и £

и

5 8 О Я н

£ а

со О И

¡Г «

о 3 н о о

й я

45,0%

40,0%

35,0%

30,0%

25,0%

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%

0-17 лет 18-24 года 25-34 года 35-44 года 45-54 года 55-59 лет 60 лет и

старше

Рис. 14. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России в зависимости от пола и возраста в 2018 году (%, на 100 тысяч населения, ф. № 61)

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией на 100 тысяч определенной возрастной группы населения растет аналогично показателю по ТБ, но с более выраженным различием: от 3,2 среди лиц в возрасте от 0-17 лет до 151,3 среди группы в возрасте от 35-44 лет. Снижение показателя к старшему возрасту также имеет более резкую выраженность, составив 6,8 на 100 тысяч возрастной группы от 60 лет и старше.

В России смертность от ВИЧ-инфекции (рис. 15) превышает смертность от ТБ с 2015 года. Это превышение в 2018 году составило 57,9% ^<0,02).

Доля ТБ как причины смерти в структуре смертности населения России сокращается с одновременным ростом доли лиц, умерших от ВИЧ-инфекции. От ВИЧ-инфекции умирают больше, чем от заболеваний органов дыхания и нервной системы, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней, злокачественных новообразований, ТБ.

Имеет место завышение показателя «смертность от ВИЧ-инфекции». Смертность от ВИЧ-инфекции регистрируется даже в тех случаях, когда нет существенного снижения иммунитета вследствие инфицирования ВИЧ, а при обследовании на ИС уровень CD4+-лимфоцитов превышает 200 и даже 350 кл/мкл. В том числе показывались как умершие от ВИЧ-инфекции пациенты, у которых ВН

была ниже порога определения. Оценка числа смертей, вызванных ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией (код В20-В24), представляется как смерть от ВИЧ-инфекции (код МКБ-10 - часть B20.0, В20.7, В22.7) [33].

• Смертность от ВИЧ-инфекции • Смертность от ТБ

-Линейная (Смертность от ВИЧ-инфекции) -Линейная (Смертность от ТБ)

Рис. 15. Смертность от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в России (на 100 тысяч населения, ф. № 61, ф. Росстата)

В мире имеется практика по кодированию ВИЧ-инфекции как бессимптомный инфекционный статус 721 (код МКБ-10), когда при обнаружении АТ к ВИЧ в имму-ноферментном анализе (ИФА) и иммунном блоте или вирусологическими методами, у пациента нет клинических проявлений, нет оппортунистических и вторичных заболеваний. С другой стороны, состояние 721 достаточно неустойчивое: клинические симптомы заболевания у пациента могут проявиться в любой момент.

В России вместо кода 721 - бессимптомного статуса, свидетельствующего о раннем выявлении ВИЧ-инфекции, чаще используется код В23. ЦСПИД в отчетах перенесли значительное количество пациентов, которые до 2015 года включительно показывались как «бессимптомный статус - 721», в разделы «ВИЧ-инфекция - код В23». В результате доля 721 среди ЛЖВ, состоявших на учете в течение года, сократилась с 77,1% - в 2015 году до 16,8% - в 2016 году и до 4,5% - в 2018 году.

Среди пациентов, состоявших на ДУ по поводу ТБ и умерших от ТБ, снижается число лиц, которые имели ВИЧ-инфекцию: с 1 148 до 165 человек за 2009 - 2018 годы соответственно. Одновременно растет число пациентов с ТБ/ВИЧ, умерших от других причин, куда входит и ВИЧ-инфекция: с 2 562 до 8 022 человек за 2009 - 2018 годы. В структуре летальности пациентов с ТБ снижается доля лиц, причиной смерти которых был ТБ: с 56,3% в 2009 году до 24,9% в 2018 году. Среди

умерших от всех причин постоянных жителей с ВИЧ-инфекцией, состоявших на учете по поводу ТБ в 2018 году, были зарегистрированы как умершие от ТБ только 2,6% случаев.

Определяя причины смерти при ТБ/ВИЧ, ВОЗ акцентирует внимание на проявления СПИД у пациента, умершего от ТБ: в данном случае основной причиной смерти считается ВИЧ-инфекция, ТБ является ее проявлением [368]. Известно, что СПИД развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с клиническими проявлениями различных оппортунистических и вторичных заболеваний (В20-В24). Следовательно, бессимптомный статус ^21) не может стать причиной смерти в случае летального исхода от ТБ пациента с ТБ/ВИЧ. Таким образом, перенос кода приводит к завышению показателя «смертность от ВИЧ-инфекции», аргументируя причину смерти от ВИЧ-инфекции (В20-В24) в случае летальных исходов от ТБ у пациентов с ТБ/ВИЧ.

Резюме

В России наблюдаемая в последние годы стабилизация эпидемической ситуации по ТБ не устойчива из-за развития эпидемии ВИЧ-инфекции, которая превалирует над распространением ТБ начиная с 2008 года.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России увеличилась в 1,7 раз: с 34,7 до 58,6 на 100 тысяч населения за 2007 - 2018 годы (р<0,04), превышая заболеваемость ТБ с 2014 года, с некоторой тенденцией к снижению показателей с 2015 года.

Пораженность населения ВИЧ-инфекцией не имеет тенденции к снижению, увеличившись с 2007 года в 2,4 раза и составив в 2018 году 435,3 на 100 тысяч населения. Превышение пораженности ВИЧ-инфекцией над распространенностью ТБ началось с 2008 года, составив в 2018 году 76,7% (435,3 против 101,6 на 100 тысяч населения, р<0,001). Пораженность населения ВИЧ-инфекцией в перспективе будет нарастать в связи с накоплением ВИЧ-позитивной популяции из-за устойчивости количества впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции, роста охвата ЛЖВ АРВТ (с 12,4% до 56,4% за 2007 - 2018 годы, р<0,001), относительно низкой летальности при ВИЧ-инфекции (в 2018 году - 4,3%) по сравнению с летальностью при ТБ (в 2018 году - 13,0%), а также из-за увеличения кумулятивного

числа ЛЖВ, поскольку ВИЧ-инфекция является хроническим антропонозным заболеванием с длительным течением и переходом к поздним стадиям.

Наметившаяся тенденция к снижению показателей заболеваемости ТБ/ВИЧ с 10,0 до 7,3 и распространенности ТБ/ВИЧ с 25,0 до 23,9 на 100 тысяч населения в 2016-2017 годах оказалась неустойчивой: показатели в 2018 году вновь увеличились, составив 9,6 и 28,2 на 100 тысяч населения соответственно. В России увеличивается доля пациентов с ВИЧ-инфекцией среди впервые вставших на ДУ в МПО (с 1,5% до 22,2% в 2007 - 2018 годах, р<0,001), растет соотношение заболеваемости ТБ среди ВИЧ-позитивного и ВИЧ-негативного населения (с 30,2 до 58,6 раз в 2010 - 2018 годах, р<0,02). При этом ТБ и ВИЧ-инфекция поражают одну и ту же, наиболее трудоспособную и репродуктивную группу населения, в возрасте от 18-44 лет, где доля впервые выявленного ТБ в этой возрастной категории в 2018 году составила 60,5%, ВИЧ-инфекции - 78,2%. Ежегодно растет доля пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции - наиболее подверженных заболеванию ТБ группы (с 7,2% от числа лиц, состоящих на ДУ в 2007 году, до 22,9% - в 2018 году, p<0,001).

СЗФО по показателю заболеваемости ТБ в 2018 году (28,7 на 100 тысяч населения) занимает 2-е ранговое место среди ФО России, приближаясь к ЦФО, где аналогичный показатель составляет 27,8. Между тем уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в СЗФО (46,8) выше, чем в ЦФО (31,5 на 100 тысяч населения, p<0,03).

В прилегающих экономически развитых странах, несмотря на низкие показатели, регистрируемая заболеваемость ТБ и ВИЧ-инфекцией за 2001 - 2017 годы, по отношению к СЗФО (-48,3%; -9,6%), имеет более низкие темпы снижения или тенденцию к увеличению: Норвегия (-26,2%; 17,1%), Швеция (11,4%; 41,9%), Германия (-23,5%), кроме Финляндии, где снижение регистрируемой заболеваемости ТБ было выше (-52,8%), чем в СЗФО, а прирост показателей по ВИЧ-инфекции был положительным (16,0%). В Германии показатель регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2017 году не был представлен, составивший в 2001 году 3,5 на 100 тысяч населения. Тем не менее случаи ВИЧ-инфекции в структуре регистрируемой заболеваемости ТБ наблюдаются чаще в СЗФО (19,3% в 2017 году), чем в странах постсоветского пространства (Латвия - 10,8%, Эстония - 8,2%,

Литва - 3,5%). В Германии, Финляндии, Швеции такие данные не были представлены, в Норвегии эта доля составила 2,9%, России - 19,9%.

Смертность от ВИЧ-инфекции в России, увеличившись в 2,9 раз (с 4,8 на 100 тысяч населения в 2010 году до 14,0 в 2018 году, p<0,02), не имея тенденции к снижению, начала превышать смертность от ТБ с 2015 года, составившей в 2018 году 5,9 на 100 тысяч населения.

Учет впервые выявленных случаев и случаев смерти от ВИЧ-инфекции в России не совершенен. Расхождение данных в 2018 году, обусловленное разницей в-методических подходах Минздрава России и Роспотребнадзора к учету впервые зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в формах № 61 и № 4, составило 33,4% и было наиболее выражено в ЦФО (66,8%) и СЗФО (58,4%).

Значительное число пациентов, которые до 2015 года включительно показывались ЦСПИД как имеющие «бессимптомный статус-721», перенесено в разделы «ВИЧ-инфекция - код В23», что существенно сократило долю 721 среди лиц, состоявших на ДУ (с 77,1% в 2015 году до 4,5% в 2018 году), негативно отразившись на показателе «смертность от ВИЧ-инфекции». Среди пациентов, состоявших на ДУ по поводу ТБ и умерших от ТБ, снижается число лиц с ВИЧ-инфекцией. Одновременно растет число пациентов с ТБ/ВИЧ, умерших от других причин. В структуре летальных исходов пациентов с ТБ снижается доля лиц, причиной смерти которых был ТБ: с 56,3% в 2009 году до 24,9% в 2018 году. Среди постоянных жителей с ТБ/ВИЧ, умерших от всех причин в 2018 году, только 2,6% были зарегистрированы как умершие от ТБ.

По определению ВОЗ, в случае смерти от ТБ ЛЖВ, ВИЧ-инфекция (В20-В24) считается причиной смерти у пациентов с проявлениями СПИД, ТБ - последствием ВИЧ-инфекции [368]. Следовательно, в таких случаях бессимптомный статус (721) не может стать причиной смерти пациентов с ТБ/ВИЧ. Несовершенство подходов к определению причин смерти у ЛЖВ в России и рекомендации для их корректной оценки подробно изложены в разделе 7.4.

ГЛАВА 4

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОЧЕТАНИИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В СЕВЕРО-ЗПАДНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ

4.1. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции и туберкулеза

В СЗФО, как и по России в целом, эпидемическая ситуация по ТБ улучшается. Показатель заболеваемости ТБ за 2007 - 2018 годы снизился в 2,2 раза: с 62,3 до 28,7 на 100 тысяч населения соответственно (рис.16). Распространенность ТБ снизилась в 2,4 раза: с 134,7 до 55,9, смертность от ТБ - в 4,4 раза: с 15,7 до 3,6 на 100 тысяч населения соответственно в 2007 - 2018 годах (рис.19 и 21).

В СЗФО показатели по ТБ (заболеваемость, распространенность, смертность) в течение ряда лет остаются ниже данных по России в целом. Эта разница в 2018 году составила в 1,5 раз по показателю заболеваемости, в 1,8 раз по показателю распространенности и в 1,6 раз по показателю смертности от ТБ (р<0,001).

«

Я

«

ш

я

V «

о 3 н о о

й Я

80,0

47,4

45,8

40,

37,1

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

—•— Заболеваемость ВИЧ-инфекцией > Заболеваемость ТБ —*— Заболеваемость ТБ/ВИЧ

Рис. 16. Заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в Северо-западном федеральном округе (на 100 тысяч населения, ф. № 8, ф. № 61)

Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в СЗФО, сохраняя общие негативные тенденции, имеет свои особенности. В отличие от других ФО и по России в целом, где заболеваемость ВИЧ-инфекцией прогрессивно увеличивается за последние девять лет (2007 - 2015 годы) и только с 2015 года начинает умеренно снижаться, в СЗФО процесс протекает волнообразно с периодами роста и падения показателей. Так, заболеваемость ВИЧ-инфекцией в СЗФО за 2007 - 2017 годы снизилась в 1,3 раза: с 54,1 до 40,3 на 100 тысяч населения. Однако в 2018 году вновь наблюдается

рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией до 46,8 на 100 тысяч населения (+16,1%). На этом фоне заболеваемость ТБ/ВИЧ, начиная с 2013 года, имеет тенденцию к снижению, вернувшись по показателю 2018 года к уровню 2007 года.

В течение ряда лет (2007 - 2011 годы) показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в СЗФО превышают данные в целом по России в 1,6-1,2 раза, но начиная с 2012 года становятся ниже среднероссийского уровня, стабильно сохраняя эту тенденцию вплоть до 2018 года.

Преобладание показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией над показателями заболеваемости ТБ в СЗФО наступило на год раньше (в 2013 году), чем по России в целом. Это превышение в 2018 году составило 38,7% (p<0,02).

Между тем, равно как и по России в целом, в СЗФО наблюдается расхождение в учете впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции между Роспотребна-дзором (ф. № 4) и Минздравом России (ф. № 61), составившее в 2018 году по СЗФО в целом 58,4% (рис. 17).

140

§ 120 Д

ё 100

(D

1 80

Ё5