Совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики пиодермий в организованных воинских коллективах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат наук Марьин, Герман Геннадьевич

• Марьин, Герман Геннадьевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Марьин, Герман Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................18

1.1. Роль и значение болезней кожи и подкожной клетчатки в общей патологии населения.......................................................................................18

1.2. Факторы, влияющие на заболеваемость болезиями кожи и подкожной клетчатки..........................................................................................................34

1.3. Роль иммунитета в заболеваемости пиодермиями...............................40

1.4. Особенности эпидемиологии болезней кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих.............................................................................................52

1.5. Профилактика заболеваний кожи и подкожной клетчатки.................57

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...............................65

ГЛАВА 3. КЛИ11ИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ............................................................................................82

3.1. Уровень и структура заболеваемости болезиями кожи и подкожной

клетчатки в организованных коллективах военнослужащих.....................82

3. 2. Клинико-этиологические особенности инфекций кожи и подкожной

клетчатки в воинских коллективах.............................................................100

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПИОДЕРМИЯМИ В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ.........................................110

4.1. Условия воинской службы, способствующие различным формам «перемешивания» воинских коллективов и формированию носигельства патогенных микроорганизмов.....................................................................110

4.2. Условия, влияющие на резистентность организма военнослужащего..........................................................................................113

4.2.1. Низкое состояние здоровья и физической подготовки контингента, призываемого для военной службы............................................................113

4.2.2. Неадекватное и несбалансированное питание.................................117

4.2.3. Нарушения иммунного статуса молодого пополнения..................126

4.2.4. Особенности среды обитания (жизни и быта) военнослужащих .. 129 4.3. Оценка влияния сопутствующей патологии военнослужащих на заболеваемость пиодермиями.....................................................................135

ГЛАВА 5. СИСТЕМА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПИОДЕРМИЙ

В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ..........................................................................143

ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В ЦЕЛЯХ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПИОДЕРМИЯМИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ

КОЛЛЕКТИВАХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ........................................................... 158

6.1. Оценка влияния «Имунофана» на показатели иммунитета и бактерицидной активности кожи................................................................158

6.2. Оценка влияния «Имунофана» на состояние колонизации кокковой микрофлорой кожных покровов и слизистых у военнослужащих..........166

6.3. Оценка иммунологической эффективности растительного препарата «Кармолис капли».........................................................................................170

6.4. Эпидемиологическая эффективность применения иммуномодуляторов.....................................................................................172

6.5. Неспецифическая профилактика пиодермий с применением антисептических моющих средств..............................................................192

6.6. Предотвращенный экономический ущерб от заболеваний пиодермиями при применении средств неспецифической профилактики................................................................................................199

ГЛАВА 7. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ПИОДЕРМИЯМИ В

ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ...................206

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................218

ВЫВОДЫ.................................................................................................................235

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................................238

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................239

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А-Ат-маркеров - аутоантитела

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотраисфераза

БАК - бактерицидная активность кожи

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации

ГВМУ - Главное военно-медицинское управление

ДВ - действующее вещество

ДС - дезинфицирующее средство

ИМН - изделия медицинского назначения

ИТЛС - иммунотропные лекарственные средства

ЛГГУ МВО - лечебно-профилактические учреждения МВО

МВО - Московский военный округ

МКБ-10 - международная классификация болезней

МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации

НДП - нижние дыхательные пути

НРО — неспецифическая резистентность организма

ОРИ - острые респираторные инфекции

УЦ - учебный центр

СГА - стрептококк группы А

СТО - санитарно-техническое оборудование

ЦГСЭН - центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЭД - эпидемиологический диагноз ЭН - эпидемиологический надзор в^А - секреторный иммуноглобулин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики пиодермий в организованных воинских коллективах»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

В результате серьезных социально-экономических и демографических изменений в России в последние 20 лет количество здоровых лиц призывного возраста значительно уменьшилось. Весьма часто, даже признанные годными или ограниченно годными к военной службе молодые люди, оказавшись в непривычных для себя климатогеографических, бытовых и иных условиях организованного коллектива, приобретают стресс-индуцировапные иммунодефицитные состояния, которые, в конечном итоге приводят к возникновению различных инфекционных и соматических заболевани [90, 113, 244].

Доля лиц со сниженной иммунорезистеитпостыо в коллективах при поступлении молодого пополнения возрастает до 35%, а общий их удельный вес в структуре заболеваемости инфекциями, актуальными для воинских коллективов достигает 65% и более [79].

Пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) являются наиболее распространенными заболеваниями у военнослужащих срочной службы, составляя в структуре первичной заболеваемости болезней кожи и подкожной клетчатки до 70-80%. У значительной части больных пиодермии принимают хроническое течение, рецидивируют, требуют упорного и продолжительного лечения. Занимая второе место в общей структуре заболеваемости военнослужащих по призыву после болезней органов дыхания, они остаются одной из актуальных проблем современной военной медицины [46, 60, 61, 227, 301].

Возбудителями этих болезней являются гноеродные бактерии (пиококки). преимущественно стафилококки и стрептококки, которые повсеместно распространены в окружающей среде и постоянно присутствую I- па поверхности кожи, одежде, предметах обихода и в воздухе и т.д. Однако, для возникновения пиодермии, помимо возбудителей, необходим ряд условий, приводящих к снижению защитных сил макроорганизма и способствующих развитию инфекции. В нормальном состоянии кожа человека способна

защищать организм от различных вредных воздействий, в том числе и от болезнетворных микробов. Лишь при нарушении целостности кожи и снижении резистентности организма возникают различные заболевания, в том числе и гнойничковые [47].

Для возникновения пиодермии важное значение имеет состояние иммунологической реактивности организма, которая может изменяться под воздействием различных физических, химических, биологических, социально-психологических факторов, нарушения питания (в частности, дефицит витаминов А, С) и др. Зачастую, под влиянием этих факторов происходит трансформация обычных форм пиодермии в атипичные. Изменение условий жизнедеятельности и развитие стрессовых ситуаций оказывают большое влияние на иммунитет и общую резистетпость лиц молодого пополнения. В этот период наиболее высока вероятность развития инфекций кожи и подкожной клетчатки [227].

Иммунологическая реактивность - это высоко специфическая способность организма отвечать на действие антигенов образованием антител и комплексом клеточных реакций, специфичных по отношению к данному антигену. Основная цель иммунной системы заключается в специфической блокаде, нейтрализации, разрушении или элиминации именно тех субстанций, которые стимулировали иммунный ответ. Понятие «иммунный ответ» — наиболее распространенный синоним понятия «иммунологическая реактивность» [192].

Однако, сопротивляемость организма инфекциям, его защита от микроорганизмов зависят не только от способности развивать иммунный ответ, но и от неспецифических факторов защиты, к которым относится целостность кожного покрова, наличие в нем бактерицидных субстанций, ферментных систем (лизоцим, бета-лизин и т. д.) [213].

На уровень заболеваемости пиодермиями военнослужащих оказывает влияние ряд природных и социально-бытовых факторов. Это и высокая

температура воздуха, вызывающая обильное потоотделение, и воздействие низких температур, ведущее к снижению иммунной реактивности организма, и загрязнение воздуха возбудителями пиодермии, а кожи - микроорганизмами, продуктами пото- и салоотделения макрооргапизма и горюче-смазочными материалами и, наконец, микротравмы, возникающие в процессе учебно-боевой деятельности [61, 119, 130, 137, 301].

На протяжении последних лет (1999-2009 гг.) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в ВС РФ, наблюдается высокий уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки с тенденцией к росту, превышая показатели более 200%о. Резкое снижение уровня заболеваемости военнослужащих срочной службы в 2008 г. не совсем достоверно, так как связано с начавшимся реформированием медицинской службы ВС РФ и отсутствием достоверного учета.

Уровень заболеваемости пиодермиями военнослужащих по контракту сопоставим с показателями заболеваемости у взрослого населения России (46,0-51,3%о), но у военнослужащих по призыву она выше практически в 4 раза (!), составляя в течение последних лет (2004-2009 гг.) около 200%о. В структуре общей первичной заболеваемости военнослужащих по призыву на долю этой группы болезней приходится более 25%; они являются одной из основных причин трудопотерь в Вооруженных Силах Российской Федерации. Министерство здравоохранения России также отмечает рост кожной патологии за последние 18 лет (1993-2010 гг.) в 1,3 раза - с 35,7 в 1993 г. до 48,2 в 2010 г. на 1000 населения.

В существующей научной литературе представлены многочисленные убедительные факты об изменении состояния симбиотической микрофлоры при воздействии па организм человека повышенных физических и психических нагрузок, острой или хронической инфекции, длительной госпитализации, неблагоприятных климатических и экологических условий внешней среды и т.д. [19,28,35,45].

По результатам исследований в настоящее время одним из основных факторов, приведших к резкому возрастанию болезней органов дыхания и кожи среди военнослужащих по призыву, явилось значительное снижение иммунорезистентности у призывников по сравнению с началом девяностых годов. Среди детского населения РФ в настоящее время насчитывается по усредненным данным до 30% иммунокомпромстированных, основная часть из которых в дальнейшем призывается в армию (на флот) и обусловливает основную долю воздушно-капельных инфекций, а также осложнений от них [90, 184, 244].

По мнению академика РАМН Покровского В.И., вследсгвии существенного изменения структуры инфекционной патологии, характера и особенностей ее развития в современных условиях становится очевидной необходимость приоритетного повышения защитных сил макрорганизма, что является одной из задач патогенетической терапии [202].

В ходе всестороннего исследования проблемы пиодермии в ВС РФ наиболее приоритетной признана группа мероприятий, направленных па повышение неспецифичсской резистентности организма [5, 271].

Эпидемиологический анализ проблемы пиодермии в ВС РФ позволил выявить некоторые особенности проявлений их эпидемического процесса, которые значительно осложняют профилактику данных заболеваний.

Во-первых - иолиэтио логичность пиодермий. Известно, что этиологическая расшифровка пиодермий проводится примерно в 50% случаев, как в нашей стране так и за рубежом [200, 383]. В настоящее время ведущим возбудителем пиодермий считается Staphylococcus aureus (85-90%) и Streptococcus pyogenes (10%). При этом, ряд исследователей считаю т, что в 30% случаев причиной пиодермии является ассоциированная микрофлора [158, 227].

Во-вторых, для данных болезней характерно возникновение подъемов заболеваний в первые месяцы от начала формирования коллективов военнослужащих [24].

Решение этой проблемы требует комплексного подхода к разработке перечня мероприятий по профилактике пиодермий, включающий организацию мониторинга заболеваемости, устранение неблагоприятных факторов, оказывающих решающее влияние на высокий уровень заболеваемости и поиск средств, повышающих неспецифическую резистентность организма военнослужащих в первый период военной службы. Одним из путей решения проблемы профилактики заболеваний кожи и подкожной клетчатки является подбор и внедрение препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами. Основная задача иммуномодуляторов в этой системе -восстановление активности иммунных эффекторов до уровня нормы, отвечающего конкретным обстоятельствам. Они воздействуют на неспецифические защитные системы организма, вызывая в короткие сроки повышение общей резистентности и формирование иммунитета против конкретных инфекциоиных агентов [273].

Современными исследованиями доказана высокая эффективность комплексов биологически активных веществ растений при лечении различных заболеваний. По классификации ВОЗ фитотерапия является одной из составных частей традиционной медицины. Они оказались эффективными метаболическими корректорами, антиоксидантами, антигипоксантами, стресс-протекторами, оказывающими при низкой токсичности мягкие регулирующие влияния на различные системы организма [106, 191, 256, 381].

В состав некоторых видов лекарственного растительного сырья входит комплекс биологически активных веществ, который обладает противовирусной (мелиссы, тимьяна; лист шалфея и др.), антибактериальной (мелиссы, тимьяна и др.), иммуномодулирующей (мелисса, лист шалфея), антигрибковой (трава лаванды) активностью [66].

Адекватно выбранные растения и растительные средства и схема их научного применения способны выполнить роль регуляторов нормальных и патологических процессов в клетках, способствовать адаптации и гомеостазу [405].

В ранее проведенных исследованиях показано, что основными клеточными мишенями для иммуномодуляторов служат многие клетки -антигенпредставляющие (макрофаги, дендритные клетки), распознающие (Т-лимфоциты и Т-хелперы) и эффекторные (нейтрофилы, фагоциты, моноциты/макрофаги, естественные киллеры, цитотоксические Т-лимфоциты) [136].

Среди фармакологических средств для эффективной коррекции феногипических проявлений сниженной иммунорезистенгности используются иммуномодуляторьт. Эти средства используются, как правило, для повышения антиинфекционной резистентности организма за счет фенотипической коррекции дефектов различных звеньев иммуиокомпетентной системы и стимуляции неспецифичсских защитных механизмов. При этом, иммунофармакологические средства применяются как самостоятельно, так и в сочетании со средствами специфической профилактики инфекционных заболеваний [51].

Значительные успехи, достигнутые в области разработки лекарственных препаратов для коррекции нарушений иммунной системы организма, обусловлены открытием нового класса биологически активных соединений -тимических пептидных гормонов иммунитета. Естественные гормоны Т-системы иммунитета представлены семейством тимозинов, тимопоэтинов и сывороточных тимических факторов (тимулин). Данные гормоны продуцируются клетками центрального органа иммунитета - вилочковой железой и обеспечивают гуморальную регуляторную связь центральной и периферической иммунной системы организма [97, 136, 144].

Однако, даже наиболее эффективные способы фармакологической коррекции не должны противопоставляться профилактическим мероприятиям, в основе которых лежат, главным образом, адекватные меры неспецифического воздействия на организм человека [39, 67, 116, 232, 254, 275].

Вместе с тем, сопротивляемость организма инфекциям, его защита от микроорганизмов зависят не только от способности развивать иммунный ответ, но и от неспецифических факторов защиты, к которым относится непроницаемость нормального кожного покрова, наличие бактерицидных субстанций, ферментных систем (лизоцим, бета-лизин и т. д.) [286, 287, 320].

Вышеуказанные факторы и причины определяют необходимость научного изучения проблемы инфекций кожи и подкожной клетчатки (пиодермий), а также совершенствование системы их профилактики, эпидемиологического надзора за ними в условиях организованных коллективов военнослужащих.

В соответствии с изложенным, целыо исследования являлось совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики пиодермий на основе комплексного изучения клинико-эпидсмиологических особенностей пиодермий в организованных коллективах военнослужащих.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) Выявить уровень, структуру и социально-экономическую значимость болезней кожи и подкожной клетчатки в организованных воинских коллективах.

2) Установить клипико-этиологичсские особенности пиодермий в организованных воинских коллективах.

3) Выявить факторы риска, способствующие высокому уровню заболеваемости пиодермиями в организованных воинских коллективах.

4) Определить иммунный статус военнослужащих по призыву 1 -го периода службы и оценить влияние регуляторного пептида на показатели иммунного реагирования и бактерицидной активности кожи.

5) Оптимизировать систему мероприятий по профилактике ииодермий в организованных коллективах военнослужащих.

6) Оценить профилактическую эффективность иммуиомодуляторов различной природы, а также антисептических моющих средств иа заболеваемость пиодермиями в организованных коллективах военнослужащих.

7) Оценить предотвращенный экономический ущерб от заболеваний пиодермиями при применении средств неспецифической иммунопрофилактики для повышения резистентности организма военнослужащих.

8) Усовершенствовать эпидемиологический надзор за пиодермиями в организованных коллективах военнослужащих.

Научная новизна В результате проведенного исследования были:

^определены особенности эпидемического процесса ииодермий в воинских коллективах, проявляющиеся высоким уровнем заболеваемости военнослужащих по призыву первого периода службы, сезонными подъемами заболеваемости, связанными с формированием учебных воинских коллективов;

^выявлена доминирующая роль стафилококков и стрептококков (суммарно до 90%) в этиологической структуре ииодермий, характерных для организованных воинских коллективов;

* выявлены особенности клинических проявлений пиодермий в воинских коллективах, характеризующиеся преобладанием в их общей структуре стафи-лодермий (более 80%) и проявляющихся преимущественно фурункулезом (свыше 75%>);

*установлены факторы военной службы (низкое состояние здоров!,я,

физической подготовки военнослужащих, нарушения санитарно-гигиенических норм при организации размещения, банно-прачечного обслуживания и военного труда, несбалансированное питание), оказывающие влияние на формирование эпидемических очагов пиодермий в организованных коллективах;

*получены новые научные данные о функционировании систем клеточного и гуморального иммунитета у военнослужащих по призыву первого периода военной службы и их коррекции иммунотропными соединениями различной природы;

*установлена профилактическая эффективность и экономическая целесообразность применения иммуномодуляторов (синтетических и растительных), антисептических моющих средств в целях комплексной профилактики пиодермий в организованных коллективах военнослужащих в период его формирования;

Определены научные подходы к изучению пиодермий как инфекционной патологии.

Практическая значимость

1. Разработан и предложен комплекс мер по совершенствованию эпидемиологического надзора за пиодсрмиями, включающий комплексный системный подход к сбору и анализу информации о заболеваемости военнослужащих, мониторинг этиологической структуры, клинических проявлений пиодермий и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации, разработку управленческих решений по планированию, организации и корректировке проводимых мероприятий и прогнозировании развития эпидемиологической ситуации.

2. Установлено, что основными предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации по пиодермиям в организованных воинских коллективах являются высокая заболеваемость острыми респираторными

инфекциями (в т.ч., острыми тонзиллитами), патологией ЛОР-органов и нарушения иммунного статуса.

3. Определено, что одним из компонентов комплексной системы профилактики пиодермий в Вооруженных Силах РФ является адекватный выбор иммунотропных препаратов (синтетических и растительных), способных обеспечить достаточный уровень иммунологической защиты членов организованного коллектива и снизить уровень заболеваемости пиодермиями в период его формирования.

4. Установлено, что для усиления бактерицидной активности кожи военнослужащих эффективно применение антисептических моющих средств, способствующих повышению неспецифической резистентности организма военнослужащих.

5. Впервые разработан и внедрен в практику «Алгоритм действий врача-эпидемиолога в эпидемических очагах с множественными случаями заболеваний пиодермиями».

Личный вклад автора

Автору принадлежит идея работы, лично выполнено планирование и организация всех эпидемиологических и лабораторных исследований, проведены эпидемиологические расследования отдельных случаев и вспышек инфекций в воинских коллективах, осуществлены обработка и анализ данных, разработка методических документов и внедрение профилактических мероприятий с оценкой их эффективности.

Все представленные в диссертационной работе научные результаты получены автором как лично, так и под его руководством коллективами лабораторий центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Московского военного округа, с участием специалистов управления медицинской службы Московского военного округа, Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ, ФБУЫ

ЦНИИЭ Роспотребпадзора. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка материалов, анализ и интерпретация полученных результатов.

Публикации

Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в 45-ти печатных работах, в том числе 17 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов докторских диссертаций.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований использованы при подготовке следующих методических документов:

- Распоряжение Начальника штаба Московского военного округа МО РФ от 28.08.2008 г. №45/4/1505 «О профилактике инфекций кожи и подкожной клетчатки препаратом «Имунофап»;

- Приказ Министра обороны РФ от 21.08.2012 г. № 2465 «О принятии на снабжение Вооруженных Сил Российской Федерации индивидуального профилактического гигиенического средства». - М: Министерство обороны Российской Федерации, 2012.-2 е.;

- Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции. Федеральные клинические рекомендации. - М: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013.- 56 е.;

- Методические указания «Диагностика, лечение и профилактика гнойничковых заболеваний кожи (пиодермий) в воинских частях и учреждениях округа». - Санкт-Петербург: Медицинская служба объединенного командования Западного военного округа МО РФ, 2013.-41 с.

Автором, на основании данных собственных исследований, модифицирован и внедрен в практику «Алгоритм работы врача-эпидемиолога в эпидемических очагах с множественными случаями заболеваний пиодермиями», являющийся разделом Методических указаний «Диагностика, лечение и профилактика гнойничковых заболеваний кожи (пиодермий) в воинских частях и учреждениях округа», утвержденных начальником

медицинской службы Объединенного командования Западного военного округа МО РФ 17.06.2013 г. Предложенный автором алгоритм широко применяется в практической деятельности специалистов Центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Западного военного округа МО РФ и его структурных подразделений.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии и военной (военно-морской) гигиены Государственного института усовершенствования военных врачей МО РФ, кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры эпидемиологии и доказательной медицины медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дезипфектологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Гигиена и эпидемиология военных конфликтов XXI века» (Москва, 2009), ежегодных сборах руководящего состава государственной санитарно-эпидемиологической службы ВС РФ (Санкт-Петербург, 2008, 2009), Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской паучно-практичсской конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 2011), Юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления

развития и новые направления диагностики и профилактики болезней человека», посвященной 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная эпидемиология: достижения и перспективы», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, 2012), на IV, V и VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012, 2013, 2014).

В завершённом виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 17 декабря 2013 года.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 287 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследований, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 410 источника, из них 322 отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 56 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Роль и значение болезней кожи и подкожной клетчатки в общей патологии населения

В современных социально-экономических условиях около 4,3 млн. человек в России трудятся на рабочих местах, не соответствующих санитарно-гигиеническим нормативам. Удельный вес предприятий с неудовлетворительными условиями труда достигает 40%. При этом, в последние годы в Российской Федерации не отмечается тенденции к улучшению условий и охраны труда. Проблема патологии кожи обусловленна различными факторами производственной среды и трудового процесса, проявлением неблагоприятных воздействий промышленно-экологической среды на организм человека, ухудшением состояния здоровья работающих [60, 239, 321, 323].

В настоящий момент в России третье место по первичной обращаемости занимают болезни кожи и подкожной клетчатки (6,2% в 2010 г.), которые переместились с 4 места в 1990 г. (5,3%), потеснив болезни нервной системы и органов чувств. Остальные заболевания основных классов относительно менее значимы по первичной обращаемости, чем болезни органов дыхания, но по многим из них наблюдается заметное увеличение заболеваемости. Впервые выявленная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки за период с 1990-2010 гг. выросла почти в 1,4 раза (с 35,0 в 1990 г. до 48,2 в 2010 г. заболевших на 1000 человек постоянного населения) [12, 65, 100, 133, 212, 217, 247,311].

Актуальное значение в общей структуре кожной патологии занимают дерматиты, составляя около 22,0%. Только в 2006 г. больных с контактными дерматитами впервые было выявлено 919298 человек (8,8 на 1000 человек), атопическими дерматитами 111674 (0,97 на 1000 человек) [278, 249, 322].

Аналогичные указания имеются и в материалах зарубежных исследователей. Так, в Польше за 1994-1998 гг. установлено, что заболевания кожи (дерматозы) занимают пятое место и составляют 9%. Во Франции в структуре заболеваемости строителей первое место занимают дерматозы от воздействия цемента (69,9%), в США из профессиональных заболеваний, установленных впервые, 61% приходится па заболевания кожи [95, 323, 404].

В Финляндии в структуре заболеваемости в 1989 г. наибольший удельный вес имели болезни кожи (17,5%). При этом следует отметить, что официально регистрируемая профессиональная заболеваемость кожи в 10-15 раз ниже истинного уровня, даже в западных странах с благополучным состоянием здравоохранения [238, 349].

Одной из причин низкого состояния здоровья является изменение медицинского обеспечения населения Российской Федерации и призываемого на военную службу контингента за анализируемый период [197].

В обшей структуре заболеваний юношей-подростков Московской области, выявленных врачами призывных комиссий за период 2002-2006 годов, лидируют психические заболевания, болезни костпо-мышечпой системы, болезни нервной системы и органов чувств. Показатель острых и хронических болезней кожи и подкожной клетчатки занимает лишь шсстое-седьмое ранговые места, достигая максимального значения в 2002 году - 11,3%, а минимального в 2004 году - 6,6%. В структуре хронических заболеваний кожи и подкожной клетчатки основную долю составляют нейродермит (37,0±1,8%), атопический дерматит (25,2 ± 1,6%) и псориаз (18,8±1,4%). Полученные данные отражают показатели как острой, так и хронической заболеваемости кожи и подкожной клетчатки, выявленные у юношей в ходе медицинских осмотров врачами призывных комиссий [1, 37, 90].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Марьин, Герман Геннадьевич, 2014 год

Год использования л/с по использования л/с по использования л/с

причине болезней XII кл. в МВО,%о причине пиодермии в МВО,%„ по причине пиодермий в ОУЦ,%о

1998 2,9 1.8 2,7

1999 2,3 2,0 2,9

2000 2,4 2,1 2,8

2001 3,5 2,1 3,7

2002 3,8 2,4 3,3

2003 2,9 2,0 3,9

2004 3,6 2,5 4,2

2005 3,5 2,7 5,5

2006 3,2 2,9 8,6

2007 4,8 3,5 7,7

2008 3,4 2,4 7,0

2009 3,3 2,5 6,3

Этот показатель изучен за период с 1998 по 2009 гг. за МВО и учебный центр за весь XII класс, группу пиодермии. Представленные данные

свидетельствуют о ежегодно возрастающей средней пораженности военнослужащих пиодермиями в МВО.

За период наблюдения (1998-2009 гг.) в учебном центре показатель средней пораженности (R) увеличился в 2,3 раза - с 2,7 в 1998 г. до 6,6 в 2009 г. на 1000 человек (р<0,001). В конечном итоге, ежедневно около 50 военнослужащих не участвовали в повседневной деятельности учебного центра в связи с заболеванием пиодермией (табл. 10).

Что касается определения экономического ущерба, причиненного пиодермиями, то представленные в литературе методики его подсчета отражают затраты, связанные с медицинскими аспектами проблемы.

Экономический ущерб только от лечения пиодермий в госпиталях Московского военного округа за период с 2007 по 2009 г.г. включительно, ежегодно составил свыше 80 млн. рублей (при средней стоимости стационарного случая 15833 рублей). Средняя продолжительность лечения случая пиодермии составляла 15,0 + 3,0 дня.

3. 2. Клинико-этиологические особенности инфекций кожи и подкожной клетчатки в воинских коллективах

При расследовании случаев инфекций кожи и подкожной клетчатки в наблюдаемом коллективе особое внимание было уделено этиологической расшифровке заболеваний. Одним из главных направлений получения информации по целому ряду вопросов явились истории болезни больных -военнослужащих по призыву из наблюдаемого воинского коллектива, проходивших стационарное лечение по поводу пиодермии в базовом военном клиническом госпиталя. Этиологическая расшифровка заболеваний проводилось в микробиологической лаборатории госпиталя в 50-62% случаев.

При анализе общей структуры пиодермий, проходивших стационарное лечение в ЛПУ МВО в 2005-2009 гг. по основным нозологическим формам

установлено, что больные составляли с диагнозом: «импетиго»- от 44,5% в 2005 г. до 52,6% в 2009 г.; «фурункул» - от 10,5% в 2005 г. до 9,8% в 2009 г.; с другими инфекциями кожи и подкожной клетчатки - от 44,9% в 2005 г. до 37,6%) в 2009 г. За этот период доля пиодермий стрептококковой этиологии увеличилась незначительно - на 0,6%.

Средний койко-день пребывания в стационаре больных с диагнозом «импетиго» за наблюдаемый период уменьшился на 19,7% и составил 15,4 в 2005 г. и 12,2 в 2009 г. Средний койко-день пребывания в стационаре больных с диагнозом «фурункул» за наблюдаемый период уменьшился на 10,8% и составил - с 13,9 в 2005 г. до 12,4 в 2009 г.

Таблица 11

Структура заболеваний больных, проходивших лечение в ЛПУ МВО по основным нозологическим формам пиодермий и средняя длительность лечения среди военнослужащих МВО в период 2005-2009 гг.

Годы Импетиго Фурункулы Др. инфекции кожи и п/клетчатки

Количество Средний к/день Количество Средний к/день Количество Средний к/день

Абс. число Доля в 1 гр., % Абс. число Доля в 1 гр., % Абс. число Доля в 1 гр., %

2005 830 44,6 15,4 202 10,5 13,9 851 44,9 19,1

2006 895 45,9 15,3 186 9,5 13,7 870 44,6 18,0

2007 972 48,6 13,7 173,8 8,7 20,5 885 44,3 18,2

2008 512 54,1 12,2 83 8,8 12,5 352 37,2 18,8

2009 522 52,6 12,2 98 9,8 12,4 372 37,6 18,7

Средний койко-день пребывания в стационаре больных с другими инфекциями кожи и подкожной клетчатки за наблюдаемый период уменьшился на 2,1 % и составил - с 19,1 в 2005 г. до 18,7 в 2009 г. (табл Л 1).

За этот период на фоне общего роста заболеваемости пиодермий наблюдается увеличение доли Staphylococcus aureus в 1,4 раза с 34,3% в 2004 г. до 47,1% в 2009 г., который занял лидирующие позиции. При этом имеет место также увеличение удельного веса выделения Staphylococcus aureus в ассоциации: с Streptococcus hemolyticus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epydermidis, что может свидетельствовать об общем источнике или факторе. Этиологическая расшифровка случаев пиодермий в течение в 2005-2009 гг. была на достаточно высоком уровне, что позволило объективно подойти к оценке полученных результатов.

Таблица 12

Структура выделенных микроорганизмов в клиническом материале от больных пиодермилми в наблюдаемом коллективе

^^^^^^ Годы Возбудитель 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Staphylococcus aureus 34,3 38,5 40,7 43,2 45,1 47,1

Staphylococcus epydermidis 10,1 5,2 5,7 6,9 10,3 13,4

Streptococcus pyogenes 9,3 12,1 9,2 9,4 10,6 17,2

Staphylococcus aureus в ассоциации:

с Streptococcus hemolyticus 5 7 6 10 9 8,1

с Streptococcus pyogenes 3 4 6 5 5,3 5,2

с Staphylococcus epydermidis 3 - 2 3 4 4,0

Staph.aureus+(Proteus, Enterobacter, Klebsiella, E.coli) - - - 1,3 4 3,0

Enterobacter - - - - 2 2,0

Приведенные данные демонстрируют, что в 2004 г. среди возбудителей пиодермий исследуемого коллектива преобладал Staphylococcus aureus,

выделяемый в 34,3% случаев. Второе место занимал Streptococcus pyogenes, выделяемый в 11,3% случаев. Третье место занимал Staphylococcus epydermidis, выделяемый в 9,0% случаев. В течение последующих пяти лет происходило постепенное увеличение (в 1,5 раза) этиологической значимости Streptococcus pyogenes с 11,3% в 2004 г. до 17,2% в 2009 г. (р<0,05) (табл. 12).

Результаты анализов позволяют разделить пиодермии в наблюдаемый период на стафилококковые и стрептококковые, а также проследить их динамику. В течение всего периода наблюдений наиболее часто из раневого отделяемого выделялся Staphylococcus aureus, составляя 34,3% в 2004 г. и 47,1% в 2009 г.; Staphylococcus epydermidis, составляя 10,1% в 2004 г. и 13,4% в 2009 г.; Streptococcus pyogenes, составляя 9,3% в 2004 г. и 17,2% в 2009 г. (табл.12).

350 -

зоо ■

250 ■

<0

с. 200 -

S

О 150 ■

с

100 ■ 50 -0 -

Рисунок 14. Динамика первичной заболеваемости стафилококковых и стрептококковых пиодермий в наблюдаемом коллективе

в период 2005-2009 гг., %о

2005

2006

2007 годы

2008

■ Стафилококковые пиодермии - Стрептококковые пиодермии

2009

— —Линейный (Стафилококковые пиодермии)

В 2005 г. в наблюдаемом воинском коллективе уровень заболеваемости пиодермией стафилококковой природы составил - 124,2%о, а стрептококковой -

20,1%о. Далее, в период 2005-2009 гг. соотношение возбудителей не изменилось. Динамика первичной заболеваемости стафилококковых и стрептококковых пиодермий характеризовалась тенденцией к росту. За этот период уровень заболеваемости стафилококковых пиодермий вырос в 2,3 раза (р< 0,05), и составил в показателях тенденции 285,9%о в 2009 г., а уровень заболеваемости стрептококковых пиодермий увеличился в 1,5 раза (р< 0,05), и составил в по-казтелях тенденции 31,1%о в 2009 г. (рис. 14).

В клиническом течении пиодермий в течение пятилетнего периода (2005-2009 гг.) наблюдения преобладали стафилодермии, удельный вес которых составил 82,8-86,7%, удельный вес стрептодермий в структуре инфекций кожи и подкожной клетчатки составил 9,3-13,5% (табл. 13).

Таблица 13

Этиологическая характеристика пиодермий в наблюдаемом коллективе (2005-2009 гг.)_

Год Стафилодермии Стрептодермии

Доля в 1 группе XII кп., % Абс. число Уровень заболеваемости, о/ /00 Доля в 1 группе XII кл., % Абс. число Уровень заболеваемости, %0

2005 82,8 736 124,2 13,4 119 20,1

2006 85,3 1339 226,9 10,9 171 29,0

2007 86,7 1732 294,3 9,3 186 31,6

2008 83,7 1344 188,7 12,3 198 27,8

2009 82,9 2011 285,9 13,5 219 31,1

Полученные данные наглядно демонстрируют, что за пятилетний период наблюдений удельный вес проводимых исследований увеличился на 16,3% (р< 0,05), составив в долевом соотношении - с 47,1% в 2005 г. до 63,4% в 2009 г. При этом, доля расшифрованных случаев стрептодермий увеличилась на 12,1%

- с 41,1% в 2005 г. до 53,2% в 2009 г. что объясняется повышением уровня и качества микробиологической диагности и этиологической рашифровки пиодермий (табл. 14).

Таблица 14

Структура стрептококковых и стафилококковых пиодермий в наблюдаемом коллективе в 2005-2009 гг. (по результатам микробиологических исследований)

Годы Количество случаев пиодермий Количество расшифрованных случаев пиодермий Из них, доля эасшифрованных стафилодермий Из них, доля расшифрованных стрептодермий

Абс. ч % Абс.ч %

2005 855 402 (47,1%) 237 58,9 165 41,1

2006 1410 767 (50,8%) 398 51,8 369 48,2

2007 1918 817 (42,6%) 410 50,1 407 49,9

2008 1542 846 (54,9 %) 405 47,8 441 52,2

2009 2230 1413(63,4%) 661 46,8 752 53,2

Таким образом, увеличение риска возникновения стафилококковых и стрептококковых пиодермий, по-видимому, обусловленно выраженным увеличением активности объективных причин - увеличением вирулентных свойств возбудителей, вызывающих эти нозологические формы заболеваний и снижением неспецифической резистентности организма военнослужащих наблюдаемого организованного коллетива.

В структуре стрептокковых пиодермий в 2009 г. преобладали стрептококковая опрелость, составляя 78,0%, на втором месте стоят хроническая диффузная стрептодермия — 16,6%, на третьем месте импетиго — 4,0% (рис.15).

16,6%

□ стрептококковая опрелость

□ эктима

78,0%

■ стрептодермия □ импетиго

Рисунок 15. Структура стрептодермий в наблюдаемом коллективе в 2009 г.

□ фолликулит Ностиофолликулит

□ сикоз □гидроаденит В фурункул □карбункул

10,0%

Рисунок 16. Структура стафилодермий в наблюдаемом коллективе в 2009 г.

В структуре етафилокковых пиодермии в 2009г. преобладали фурункулы, составляя 74,9%, на втором месте гидроадениты - 10,0%, на третьем месте карбункулы -5,0%) (рис.16).

Таким образом, особенностями клинического проявления стрептодермий среди членов наблюдаемого коллектива является преобладание до 80% стрептококковой опрелости, а особенностями клинического проявления стафилодермий преобладание фурункулов - свыше 70%).

Заключение. В настоящей главе нами определена социально-экономическая значимость болезней кожи и подкожной клетчатки, пиодермий у военнослужащих срочной службы Московского военного округа в период с 1995 по 2009 гг. Динамика годовых показателей первичной заболеваемости болезней кожи и подкожной клетчатки военнослужащих по призыву характеризуется тенденцией к повышению (Троста=+3,9%). Уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в округе за 15 лет вырос на 44,1 % и составил в 2009 г. в показателях тенденции 184,6 па 1000 человек. Динамика годовых показателей первичной заболеваемости пиодермиями военнослужащих срочной службы округа в период с 1995-2009 гг. характеризуется тенденцией к повышению (Троста=+4,0%). Уровень заболеваемости пиодермиями в округе за 15 лет вырос в 1,7 раза и составил в 2009 г. в показателях тенденции 138,3%о па 1000 человек (р<0,05). За 15 лет показатели трудопотерь выросли в 1,5 раза - с 1152%о в 1995 г. до 1741 %о в 2009 г. (р<0,05). Удельный вес в общей структуре трудопотерь увеличился за этот же период на 8,2% - от 18,2% в 2001 г. до 26,4% в 2009 г. Увеличение риска возникновения болезней кожи и подкожной клетчатки, по-видимому, обусловлено выраженным увеличением активности факторов риска.

Удельный вес болезней кожи и подкожной клетчатки в общей структуре первичной забоеваемости также увеличился на 4,7% и составил - 15,6% в 2001 г. и 20,3% в 2009 г. Доля пиодермий (1 группа - инфекции кожи и подкожной клетчатки) в структуре XII класса МКБ-10 увеличилась на 10,2% - с 64,6% в 1995 г. до 74,8% в 2009 г.

Динамика годовых показателей первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки военнослужащих по призыву в учебном центре в

период с 1998 по 2009 гг. характеризовалась тенденцией к росту (Троста=+3,0%), риск заболеть ими увеличился па 10,6% - с 311,0 в 1998 г. до 344,8 в 2009 г. на 1000 человек. В этот же период риск заболеть пиодермиями увеличился на 34,3% (р<0,05), с 205,9%о в 1998 г. до 276,5%о на 1000 чел. в 2009 г. Удельный вес трудопотерь в структуре болезней кожи и подкожной клетчатки учебного центра увеличился на 16,3% - с 70,2% в 1998 г. до 86,5% в 2009 г.

Динамика месячных показателей заболеваемости пиодермиями в изучаемый период (2000-2009 гг.) характеризуется ярко выраженной сезонностью с двумя подъемами. Первый сезонный подъем начинался в июне, второй в декабре. Продолжительность 1-го подъема колебалась от 3 до 4 месяцев, второго - 1 месяц. Максимальная заболеваемость регистрировалась в августе-сентябре и в январе. Сезонность проявлений эпидемического процесса была в зависимости от времени призыва молодого пополнения и комплектования воинских организованных коллективов. При этом риск заболеть в период сезонного подъема увеличился от 3 раз в 2001 г. до 6 раз в 2009 г. (р<0,001).

Установлена сильная положительная корреляционная связь (г=+0,9) между круглогодичной заболеваемостью органов дыхания и пиодермиями, ч то позволяет их рассматривать как проявление единых процессов: наличие общего этиологического агента (единый возбудитель - В-гемолитический стрептококк группы А), обладающего полиморфизмом клинических проявлений, зимой вызывая острые респираторные заболевания, а летом - пиодермии.

Наибольшую долю среди инфекций кожи и подкожной клетчатки традиционно занимают стафилококковые пиодермии (остиофолликулит, сикоз, фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит), составляя 82,4%-86,7%. На 2-ом месте по удельному весу стоят стрептококковые пиодермии (импетиго, стрептококковая опрелость, эктима, хроническая диффузная стрептодермия), составляя 9,3%)-13,5%.

При анализе общей структуры больных пиодермиями, проходивших стационарное лечение в ЛПУ МВО в период 2005-2009 гг.: на 1-ом месте -«импетиго» (44,5-52,6%); на 2-ом месте - другие инфекции кожи и подкожной клетчатки (44,9-37,6%); на 3-ем месте - «фурункул» (10,5-9,8%»).

В 2009 г. среди возбудителей пиодермий исследуемого коллектива преобладал Staphylococcus aureus, выделяемый в 47,1%) случаев. Второе место занимал Streptococcus pyogenes, выделяемый в 17,2% случаев. Третье место занимал Staphylococcus epidermidis, выделяемый в 13,4% случаев.

Пиодермии в наблюдаемом коллективе развивались на фоне острых респираторных инфекций, о чем свидетельствовала сильная прямая корреляционная связь между этими нозологиями (г=+0,9).

При этом, пиодермии имели ряд клинических и эпидемиологических особенностей:

• протекали преимущественно в среднетяжелой форме (44,5%);

• по клинико-этиологическим характеристикам - в 47,1% случаев стафилококковые пиодермии, в 17,2% случаев стрептококковые пиодермии;

• ведущим возбудителем являлся S. aureus, выделенный в 2009 г. в 56,1% случаев (вместе с ассоциациями), возбудитель S. pyogenes выделялся в 17,2% случаев;

• сопутствующая патология имелась в 58,5% случаев заболеваний пиодермиями, в структуре которой воспалительные заболевания JTOP-органов составляли 61,1%.

В течение изученного периода ежедневно около 100 военнослужащих не участвовали в повседневной деятельности округа в связи с заболеванием; экономический ущерб только от лечения пиодермий в госпиталях Московского военного округа за период с 2007 по 2009 гг. включительно, ежегодно составил свыше 80 млн. рублей (при средней стоимости стационарного случая 15833 рублей).

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПИОДЕРМИЯМИ В ВОИНСКИХ

КОЛЛЕКТИВАХ

Характерной чертой эпидемического процесса при пиодермиях у военнослужащих по призыву в организованных коллективах учебного типа является неравномерное распределение показателей во внутригодовой динамике заболеваемости - отмечаются регулярные сезонные подъемы заболеваемости, как в зимнее, так и в летнее время, что связано с ежегодным призывом на военную службу молодых людей и формированием воинских коллективов. Внутригодовые подъемы заболеваемости пиодермиями отражают изменение (повышение активности) факторов риска. На развитие эпидемического процесса при пиодермиях оказывают влияние ряд следующих факторов.

4.1. Условия воинской службы, способствующие различным формам «перемешивания» воинских коллективов и формированию носительства патогенных микроорганизмов

Пусковым моментом активизации эпидемического процесса в воинских коллективах служит так называемый фактор горизонтального «перемешивания» личного состава в период поступления молодого пополнения. Он связан с активизацией механизма передачи возбудителей воздушно-капельных инфекций, увеличением числа их носителей в коллективе, возрастанием вирулентности условно-патогенных микрооганизмов в результате пассажа среди военнослужащих с сниженной иммунорезистентностыо. В условиях высокой скученности личного состава при размещении в казармах

л

(когда на 1 военнослужащего приходится 5,0-7,0 м объема воздуха) активно работает аэрозольный и контактно-бытовой механизмы передачи

инфекционных агентов. Формированию эпидемических очагов пиодермий в наблюдаемом коллективе способствовали следующие факторы:

• наличие носителей условно-патогенных микроорганизмов (стафилококковой и стрептококковой инфекции) - возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей среди членов организованного коллектива с различными сроками службы;

• низкая организация раннего выявления больных с хронической патологией ЛОР - органов и, как следствие, их несвоевременная санация;

• поздняя изоляция и госпитализация больных с острыми респираторными инфекциями (треть больных госпитализированы лишь на 3-й день болезни и позже).

Нами проведен анализ внутригодовой динамики заболеваемости пиодермиями и ангинами среди военнослужащих наблюдаемого коллектива учебного центра в период с 2006-2010 гг. В ходе анализа проведена сравнительная оценка внутригодовой динамики уровня заболеваемости пиодермиями и ангинами за ряд лет (рис. 17).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

—о— Внутригодовая заболеваемость пиодермиями А Внутригодовпая заболеваемость ангинами

Рисунок 17. Типовая кривая (медиана) заболеваемости пиодермиями и ангинами курсантов УЦ за период 2006-2010 гг., %о

Для внутригодовой динамики месячных показателей заболеваемости ангинами военнослужащих учебного центра за 2006-2010 гг. в среднем была характерна явно различимая неравномерность месячных показателей. Однако, заболеваемость данными нозоформами регистрировали каждый год в одно и то же время - в среднем с мая по июль и с ноября по январь. В связи с этим, подъемы заболеваемости следует считать сезонными. Пик заболеваемости острыми тонзиллитами приходится на период, следующий через 1-2 мес. после прибытия в часть молодого пополнения и предшествует на 2-4 недели сезонному подъему пиодермий, что, вероятно, позволяет рассматривать вопрос об общей этиологии этих заболеваний - стрептококка группы А.

Нами проведено исследование микробного биоценоза слизистых ротоглотки военнослужащих срочной службы в наблюдаемом коллективе, прослуживших от 1-го до 2-х месяцев. Материал отбирался у военнослужащих утром до еды из слизистых ротоглотки на стерильный тампон. Исследование проводилось стандартными микробиологическими методами в лаборатории Центра Госсанэпиднадзора МВО МО РФ (г. Н.Новгород). Исследуемая группа составила 100 человек.

10,0%

28,0%

□ S.aureus BS.epidermidis PS.xylosus

В С.albicans QS.pyogenes

Рисунок 18. Структура микрофлоры ротоглотки у вновь прибывших

членов организованного коллектива

При анализе микрофлоры практически здоровых лиц, находящихся в наблюдаемом коллективе более 1 месяца, установлено, что доминирующим представителем биоценоза ротоглотки является Staphylococcus aureus. Он выделялся в 43,0% случаев. Следующие позиции занимал Staphylococcus epidermidis - 28,0%> и Staphylococcus xylosus - 8,0%, Streptococcus pyogenes составлял около 10,0%. С.albicans составлял около 11,0%, как представитель нормальной флоры не имел патогенетического значения, но в нашем случае высокий уровень обсемененности данным возбудителем может вызвать кандидозную инфекцию (рис.18). Полученные результаты исследования микрофлоры ротоглотки членов вновь сформированного коллектива подтверждают факт распространенного носительства стафилококка у свыше одной трети практически здоровых лиц и стрептококка группы А у 10,0%) обследованных лиц, которые являются основными источниками пиодермии.

4.2. Условия, влияющие на резистентность организма военнослужащего

4.2.1. Низкое состояние здоровья и физической подготовки контингента, призываемого для военной службы

Нами проведен сравнительный анализ состояния здоровья граждан при призыве на военную службу в период 2005-2009 гг. по результатам военно-врачебных комиссий военных комиссариатов Московского военного округа.

Так, по результатам работы призывных комиссий военных комиссариатов Московского военного округа в ходе весенних и осенних призывов в период 2005-2009 гг. годными к военной службе признаны менее 40%) призывников (в 2009 г. -35,9%) (табл. 15, рис. 19).

Следует отметить тенденцию ухудшения состояния здоровья призываемого контингента в МВО за последние 5 лет.

годы

Категория А —Категория Б Категория В

Рисунок 19. Динамика состояния здоровья граждан при призыве на военную службу в 2005-2009 гг. в МВО, %

Таблица 15

Результаты медицинского освидетельствования граждан ВВК военных комиссариатов МВО при призыве на военную службу (2005-2009 гг.), %

Годы Годность к военной службе 2005 2006 2007 2008 2009

Категория А (годные к военной службе) 43,7 42,4 42,1 37,4 35,9

Категория Б (годные к военной службе с незначительными ограничениями) 26,8 27,4 27,3 28,6 31,0

Категория В (ограниченно годные к военной службе) 23,7 24,6 25,5 29,1 27,8

Категория Г (временно не годные к военной службе) 4,4 4,2 3,7 3,6 4,0

Категория Д (не годные к военной службе) 1,4 1,4 1,4 1,3 1,3

Это уменьшение доли военнослужащих категории А (годные к военной службе) на 7,8%: с 43,7% в 2005 г. до 35,9%> в 2009 г., увеличение доли контингента военнслужащих с отклонениями в состоянии здоровья (суммарно категории годности к военной службе Б, В, Г, Д) - с 54,8% в 2005 г. до 62,8%> в 2009 г. (табл. 15).

Таблица 16

Результаты медицинского обследования молодого пополнения в наблюдаемом коллективе (2005-2009 гг.), %

^^^^^ Годы Состояние здоровь?Г\^ призываемого контингента^ 2005 2006 2007 2008 2009

Категория А (годные к военной службе) 48,9 50,1 56,1 57,2 56,4

Категория Б (годные к военной службе с незначительными ограничениями) 32,1 33,4 32,0 31,7 30,5

Пониженное питание 10,9 9,1 7,0 7,9 8,1

Недостаточное питание 1,5 1,1 1,2 1,6 0,9

Негодные 6,6 6,3 3,7 1,6 4,1

Аналогичная ситуация по состоянию общего здоровья молодого пополнения по результатам результатов углубленного медицинского обследования молодого пополнения (2005-2009 гг.) отмечалась и в наблюдаемом коллективе: молодое пополнение с категорией А (годные к военной службе) составляют всего 48,9-56,4%, треть военнослужащих категории Б (годные к военной службе с незначительными ограничениями) - 30,5-32,1%), с пониженным и недостаточным питанием 9,0-12,4%) военнослужащих (табл. 16).

Физическая подготовка является одним из основных предметов боевой подготовки, важной и неотъемлемой частью воинского обучения и воспитания

личного состава. Низкая физическая подготовка, снижает устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов военно-профессиональной деятельности и окружающей среды. Проводится с личным составом и организуется с учётом требований Наставления по физической подготовке и других руководящих документов Министерства обороны Российской Федерации.

Организация этой работы в современных условиях находится на крайне низком уровне, что подтверждают ниже приведенные результаты исследований состояния физической подготовки граждан, прибывающих на военную службу в учебные подразделения.

Решение задач физической подготовки курсантов учебных подразделений осуществляется в процессе учебных занятий, утренней физической зарядки, физической тренировки в процессе боевой подготовки, самостоятельной физической подготовки, а также спортивной работы.

Физическая подготовка оценивается по трём упражнениям:

- упражнение №4 — подтягивание на перекладине (сила);

- упражнение № 43 - бег на 100 метров (быстрота);

- упражнение № 46 — бег па 1 километр (выносливость).

Развитие основных физических качеств у молодого пополнения: быстроты и выносливости остаётся на низком уровне, в большинстве подразделений - из-за слабой физической подготовленности. Ниже представлен сравнительный анализ физических качеств курсантов с момента призыва (табл. 17).

Следует отметить, что состояние физической подготовки прибывшего пополнения в учебный центр до 60,0% оценивалось на «неудовлетворительно», что создавало определенные трудности к выполнению требований наставления по физической подготовке и не в полном объеме обеспечивало решение задач боевой подготовки. Напротив, количество положительных оценок к концу учебного периода достигало 87,0-90,0%) (табл. 17).

Таблица 17

Структура показателей уровня развития физических качеств молодого пополнения в наблюдаемом коллективе(2005-2009 гг.)

^^^^^ Годы Уровень развития физических качеств 2005 2006 2007 2008 2009

Отлично 1,6 1,9 1,5 0,7 0,4

Хорошо 9,1 8,9 10,2 8,5 7,9

Удовлетворительно 35,9 36,1 35,0 34,9 33,2

Неудовлетворительно 53,4 53,1 53,3 55,9 58,5

Процент положительных Оценок 46,6 46,9 46,7 44,1 41,5

Вновь призванный контингент в наблюдаемом коллективе на треть имел отклонения в состоянии общего здоровья и около 60,0% неудовлетворительную физическую подготовку, что снижало устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов военно-профессиональной деятельности и окружающей среды и могло оказать свое влияние на неспецифическую резистентность организма военнослужащих.

4.2.2. Неадекватное и несбалансированное питание

Нами проведена гигиеническая характеристика организации питания военнослужащих УЦ с целью оценки фактического питания военнослужащих.

Питание личного состава учебного центра осуществлялось продовольственной службой части по норме общевойскового пайка (норма № 1), в соответствии с Положением о продовольственном обеспечении Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время.

С целью изучения фактического питания нами проводился анализ

раскладок продуктов в столовых воинских частей. Обращает на себя внимание частая повторяемость первых блюд (борщ из свежей капусты, суп гороховый), мясных и рыбных блюд (гуляш мясной, азу из говядины, рыба жареная), салатов из свежей капусты и соленых овощей), низкое содержание в рационе овощных и картофельных блюд.

Таблица 18

Ассортимент и повторяемость мясных и рыбных блюд в рационах питания исследуемых групп, (п = 406)

№ п/п Наименование блюд Повторяемость

1 Гуляш мясной 119

2 Мясо тушеное 104

3 Мясо духовое -

4 Мясо отварное порционное 12

5 Азу из говядины 110

6 Жаркое по-домашнему 29

7 Поджарка мясная -

8 Котлета мясная 23

9 Шницель мясной -

10 Бифштекс рубленный -

11 Биточки мясные -

12 Тефтели в соусе -

13 Ёжики в соусе -

14 Голубцы рубленные 98

15 Голубцы ленивые -

16 Плов мясной 71

17 Куры тушеные -

18 Куры жареные 19

19 Печень жареная 8

20 Макароны по-флотски 118

21 Бигус 101

22 Пельмени «Гвардейские», «Солдатские» -

23 Сосиски отварные -

24 Колбаса отварная -

25 Рыба жареная 271

26 Рыба, запеченная в белом соусе -

27 Рыба, припущенная под маринадом -

28 Рыба, тушенная с овощами 22

29 Рыба, запеченная в молочном соусе -

30 Котлеты рыбные 56

31 Биточки рыбные 57

32 Шницель рыбный -

33 Хлебцы рыбные (филе трески) -

Таблица 19

Ассортимент и повторяемость первых блюд в рационах

№ п/п Наименование блюд Повторяемость

1 Борщ из свежей капусты 74

2 Щи из свежей капусты 53

3 Щи из квашеной капусты 48

4 Суп гороховый 56

5 Рассольник «Ленинградский» 31

6 Суп харчо 27

7 Суп картофельный с горохом -

8 Суп картофельный с фрикадельками -

9 Суп картофельный с вермишелью 42

10 Суп картофельный с рисом 25

11 Суп картофельный с рисом и фрикадельками -

12 Суп картоф. с горохом и фрикадельками -

13 Суп картофельный с фасолью -

14 Суп крестьянский с рисом -

15 Суп молочный с вермишелью 15

16 Суп молочный с пшеном 11

17 Суп молочный с геркулесом -

18 Суп с макаронными изделиями -

19 Суп овощной 24

Таблица 20

Ассортимент и повторяемость холодных закусок

в рационах питания исследуемых групп, (п = 406)

№ п/п Наименование блюд Повторяемость

1 2 4

1 Салат из свежей капусты 42

2 Салат из свежей капусты и свежих огурцов -

3 Салат из свежих огурцов и помидоров 29

4 Салат из свежих огурцов -

5 Салат витаминный 30

6 Салат из свеклы с чесноком 24

7 Салат из свеклы с чесноком и сол. Огурцом -

8 Салат из моркови и редьки 38

9 Салат из моркови с растительным маслом -

10 Салат из моркови с сахаром и сметаной -

11 Винегрет 19

12 Сельдь с гарниром -

13 Икра свекольная -

14 Икра кабачковая -

15 Салат из квашеной капусты 47

16 Салат из соленых огурцов с луком 41

17 Салат из соленых огурцов и помидоров 59

18 Салат картофельный 43

19 Салат из редьки 34

Гарниры, в основном, представлены вязкими кашами, а, учитывая сезонное уменьшение ассортимента овощей в весенний период, однообразный характер питания становится еще более выраженным (табл. 18,19, 20).

Результаты изучения раскладок продуктов, по которым питались военнослужащие обследуемых групп в течение 12 месяцев, приведены в таблице 21.

Как видно из представленных данных содержание в рационе основных пищевых веществ и калорийность рациона отличаются от нормы № 1 с достаточной долей достоверности. Следует заметить, что содержание пищевых веществ в рационе питания, планируемом продовольственной службой части, имеет значительную разницу отклонений от существующих требований но таким показателям как содержание общего белка, белка животного происхождения, жиров и калорийности. Содержание белка в суточном рационе исследуемой группы меньше предусмотренного нормой № 1 количества на 28 г (21,5%). Особое значение имеет факт недостаточной квоты белка животного происхождения (табл. 21).

Таблица 21

Основные пищевые вещества и калорийность при изучении

рационов питания в исследуемом коллективе (п — 288)

№ п/п Наименование пищевых веществ в суточном рационе Общевойсковой паек (норма № 1) Исследуемая группа, (М±т)

1 Белки, г: - всего - в т. ч. животного происхождения 130,0 43,0 102,0±5,0** 39,0±3,0**

2 Жиры, г: - всего - в т.ч. растительного происхождения 125,0 33,0 104,0±6,0** 34,0±3,0

3 Углеводы, г 636,0 602,0±28,0**

4 Соотношение Б : Ж: У 1:1: 4,9 1 : 1 : 5,9

5 Калорийность, ккал 4189 3753±98**

* п — количество изученных раскладок продуктов питания;

** при р<0,05 в сравнении с нормой общевойскового пайка

Как известно, белки животного происхождения отличаются от растительных белков наличием необходимого набора незаменимых аминокислот в соотношениях, близких к оптимальным. Благодаря этому обеспечивается хорошая усвояемость животных белков в организме человека и высокая степень их использования для пластических целей.

Из представленных результатов видно, что квота белка животного происхождения в рационе военнослужащих исследуемой группы с достаточной долей достоверности отличается от норматива на 4 г, что составляет 9,3% (р<0,05). По содержанию жиров отличия от норматива в исследуемой группе составили -21 г (16,8%) (р<0,05), отклонение количества углеводов от установленной нормы - 39 г (6,1%) (р<0,05). Расчет общей калорийности суточного рациона показал, что в исследуемой группе эта величина па 436 ккал (10,4%) меньше норматива положенных по норме (р<0,05).

По показателю количественного соотношения в рационе питания белков, жиров и углеводов видно, что в группе указанное соотношение имеет отклонение от оптимальных значений и не совсем соответствует концепции сбалансированности питания.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что планирование питания имеет существенные недостатки: пайки оказались несбалансированными по белкам, жирам и углеводам, военнослужащие получали меньше питательных веществ по сравнению с нормами общевойскового пайка. Анализ раскладок позволил установить среднее содержание в пайке минеральных веществ.

Из приведенных данных видно, что планируемое количество большинства макро- и микроэлементов превышает физиологические нормативы для соответствующей группы населения в 1,5-2 раза. Исключение составляют кальций, фтор и йод, недостаток которых наблюдается при планировании питания военнослужащих продовольственной службой.

Недостаток кальция составляет - 31,9%, фтора - 87,1%, йода - 53,3% соответственно (табл. 22).

Таблица 22

Среднее количество минеральных веществ, планируемых на одного военнослужащего в сутки

№ п/п Наименование пищевых веществ в суточном рационе Суточная потребность (физиологический норматив) Исследуемая группа (М±т)

1 Кальций, мг 1000 681±27*

2 Магний, мг 400 629±22*

3 Калий, мг 2500 4127±129*

4 Фосфор, мг 800 1962±124*

5 Железо, мг 10 38,6±6*

6 Фтор, мкг 4000 518±15*

7 Йод, мкг 150 70±4*

* - при р<0,05 в сравнении с физиологическим нормативом Известно, что содержание минеральных веществ в рационе должно быть сбалансировано между собой и с основными пищевыми веществами. Кальций относится к трудноусвояемым веществам и его усвоение в значительной степени зависит от сопутствующих ему веществ в составе пищи. К тому же избыток магния и фосфора значительно затрудняет его усвоение (табл. 22).

Таблица 23

Соотношение минеральных веществ, планируемых на одного военнослужащего в сутки

№ п/п Наименование пищевых веществ Норматив соотношения Исследуемая группа

1 Ca : Mg 1 : 0,4 1 : 0,92

2 Ca : Р 1 : 0,8 1 : 2,88

Обращает на себя внимание соотношение минеральных веществ в суточном рационе. При длительном недостаточном поступлении кальция в организм человека возникают нарушения обменных процессов.

Как видно из таблицы 23, планирование питания не предполагает оптимальные значения соотношения микроэлементов в суточном рационе.

Суточное содержание витаминов согласно проведенному анализу раскладок продуктов представлено в таблице 24.

Приведенные данные свидетельствуют, что в целом среднегодовое количество витаминов, планируемое на одного военнослужащего, удовлетворяет нормативу суточной потребности в них, за исключением витамина А, недостаток которого составляет до 15%. Учитывая потери значительной части витаминов при кулинарной обработке, этот недостаток в определенной степени возрастает.

Таблица 24

Среднее количество витаминов, планируемых на одного военнослужащего в сутки

№ п/п Наименование пищевых веществ в суточном рационе Суточная потребность (физиологический норматив) Исследуемая группа (М±т)

1 А, мг 1,0 0,85±0,4*

2 В-1, мг 1.5 2,4±0,6

3 В2, мг 1,8 1,7±0,3

4 Вв, мг 2,0 2,7±0,5

5 РР, мг 20,0 23,5±2,4

6 С, мг 90,0 129±19*

* - при р<0,05 в сравнении с физиологическим нормативом

Анализируя полученные результаты по среднему количеству витаминов, планируемых на одного военнослужащего, можно сделать вывод, что планирование питания имеет существенные недостатки: недостаток витамина А составляет до 15%, что при кулинарной обработке этот дефицит значительно возрастает (табл. 24).

Таблица 25

Основные пищевые вещества, представленные расчетным и лабораторным методом в рационе питания военнослужащих

№ п/п Пищевые вещества в суточном рационе Общевойсковой паек (норма №1) Расчетный метод Лабораторный метод Отклонение, %

1 Белки, г 130 102+5 93±5 8,8

2 Жиры, г 125 104±6 96±4 7,7

3 Углеводы, г 636 602±28 581±24 3,5

4 Калорийность, ккал 4189 3753±98 3506±91 6,6

С целью объективной оценки реального соответствия выдаваемых блюд раскладке продуктов проведен лабораторный анализ химического состава и энергосодержания проб готовой пищи, выдаваемой на столы. Результаты этих исследований, выполненные по общепринятым методикам и рассчитанные с учетом поправки на усвоение, которая составляет для белков - 0,845, для жиров - 0,94, для углеводов - 0,956, представлены в таблице 25.

Из представленных данных видно, что расхождение между расчетными (по раскладке) и фактическими (по лабораторному анализу) данными о химическом составе и энергосодержании рационов (блюд) не превышает установленных 10%.

Это свидетельствует о том, что технология приготовления пищи в исследуемой группе в целом соответствует предъявляемым к ней требованиям.

Вместе с тем, следует отметить, что по всем показателям химического состава и энергосодержания рациона процент расхождения фактических данных (по лабораторному анализу) от расчетных значений (по раскладке) превышает таковой по белкам - 8,8%, по жирам - 7,7%, по углеводам - 3,5%, по калорийности - 6,6%, соответственно (р<0,05).

Это может быть связано с наличием отдельных нарушений технологии приготовления пищи в столовой продовольственной службы.

Таблица 26

Соответствие энергозатрат личного состава калорийности суточного рациона в наблюдаемом коллективе

№ п/п Способ организации питания Среднегодовая калорийность суточного рациона по данным раскладок продуктов, ккал/сут (М±т) Среднегодовые энергозатраты личного состава, ккал/сут (М±т)

1 Продовольственная служба воинской части 3753±149 3418±189

Исследование суточных энергозатрат личного состава исследуемых групп позволило установить соответствие рациона энергии, затрачиваемой военнослужащими в течение суток (табл. 26).

Таким образом, несмотря на достаточность общей калорийности рационов энерготратам военнослужащих в исследуемых группах, следует отметить, что по химическому составу (содержанию общего белка, белка животного происхождения, жиров, кальция, витамина А), показателям сбалансированности (как общей между основными группами пищевых веществ, так и в пределах некоторых групп - белков, микроэлементов), рационы, планируемые продовольственной службой части имеют отклонения от оптимальных значений и не в полном объеме отвечают принципам рационального питания. Это, в свою очередь, может оказать влияние на заболеваемость пиодермиями среди членов наблюдаемого коллектива за счет снижения неспецифической резистентности к инфекционному агенту.

В то же время следует отметить, имеет место недоведение положенных норм довольствия до личного состава как на этапе планирования (по расчетам), так и фактически и это приняло систематический характер. Ни командованием, ни медицинской службой, этот факт либо не был установлен, либо был проигнорирован.

4.2.3. Нарушения иммунного статуса молодого пополнения

Нами проведено в наблюдаемом коллективе исследование содержания секреторного иммуноглобулина А (э^А) в слюне у практически здоровых лиц молодого пополнения.

При исследовании содержания секреторного иммуноглобулина А (я^А) в слюне у практически здоровых лиц в наблюдаемом коллективе установлено, что результаты анализов ниже рекомендуемых уровней в 16,1% случаев. Средний показатель составил 171 мг/л при ориентировочной норме от 115 до 299 мг/л (табл. 27).

Таблица 27

Концентрация в слюне среди лиц молодого пополнения в наблюдаемом коллективе

Концентрация э1дА, мг/л Количество отобранных проб, абс.ч. Удельный вес исследований, %

Менее 115 15 16,1

От 115 до 299 74 79,6

Более 299 4 4,3

Итого 93 100,0

Выявленное снижение содержания секреторного иммуноглобулина А (б^А) в слюне у практически здоровых лиц молодого пополнения ниже рекомендуемых уровней в 16,1% случаев (р<0,05), приводит к снижению иммунорезистентности слизистых оболочек ротовой полости и могло спосоствовать формированию носительства стафилококка. Это подтверждает выявленное распространенное носительство стафилококка в 30,0% и стрептококка группы А в 10,0% у практически здоровых лиц вновь сформированного коллектива.

В ходе проведенного исследования по изучению влияния условий военной службы на иммунный статус военнослужащих срочной службы первого периода службы был изучен ряд показателей иммунного статуса (показатели иммунограммы) в динамике в сравнительном эпидемиологическом исследовании. Одним из них стал показатель естественных клеток киллеров (ЕК-Т) в сыворотке крови лиц наблюдаемых групп.

Исследования проводились в одном из учебных подразделений учебного центра 2-х кратно с интервалом в 1 месяц, в течение летнего периода 2008 г. и зимнего периода 2008-2009 гг. В летнем периоде 2008 г. было проведено исследование показателей иммунограммы в группе наблюдения - 75 человек. Второе исследование проведено в зимний период 2008-2009 гг. в группе наблюдения - 87 человек, из числа лиц организованного коллектива военнослужащих.

Результаты исследования показателя ЕК-Т в сыворотки крови лиц показали, что при 2-ом обследовании, проведенном через 1 месяц после прибытия молодого пополнения в учебный центр, различие в показателях первого забора (3,7±0,3) и второго забора (8,0±0,4) было значительным (в 2 раза) и статистически достоверным (02, р<0,05). Показатель естественных клеток киллеров ЕК-Т значительно (на 60,0%>) превысил нормативный показатель, что подтверждает негативное влияние условий военной службы 1-го периода на активность естественных киллеров (табл. 28).

Общей чертой клеточных факторов иммунной защиты (ЕК-клсток и фагоцитирующих клеток периферической крови) является быстрая реакция на любую вирусную или бактериальную агрессию.

Таблица 28

Динамика основных субпопуляций лимфоцитов перифпрической крови в группах

Показатели 1-й забор материала (п=87) 2-й забор материала (п=87) Норма

Лейкоциты, х109 6,2±0,1 5,9±0,1 4,0-8,8

CD3 (Т-клетки),% 71,0±0,7 72,0+0,8 55-75

CD4 (Т-хелперы),% 40,0+0,8 32,0±0,6* 35-65

CD8 (Цитотоксиче-ские лимфщциты), % 26,2±0,6 38,3±1,0* 12-30

CD4/CD8 (иммуноре-гуляторный индекс) 1,6 0,9* 1,2-2,5

CD19 (В-клетки), % 12,0±0,4 10,0±0,4 5-15

CD3+HLA-DR+ (активир. Т-лимф.),% 3,0±0,2 2,0±0,2 0-5

CD 16 (NK-клетки), % 14,0±0,7 16,0±0,7 12-25

CD3+CD16+CD56+ (ЕК-Т, NKT), % 3,7±0,3 8,0±0,4* 0-5

Лейк./Т-лимф.индекс 5,3 3,4* 4-7

НСТ-тест., у.е. 28,0±1,2 24,7±1,0 12-30

НСТ-стим., у.е. 48,3±2,0 36,0±1,2* 40-95

Примечание: «*» - статистически достоверные различия между исследуемыми группами (р<0,05), М±гп

Состояние неспецифической резистентности организма оценивали по функциональной активности фагоцитирующих клеток периферической крови человека. Для этого применялся тест восстановления нитросинего тетразолия -НСТ-тест (базальный) и НСТ-стим. (стимулированный). Исследование

показателя I-ICT-тест (базальиый) позволило установить достоверное снижение (р<0,05) на 12,0% - с 28,0±1,2 до 24,7±1,0 у.е. у лиц исследуемых групп. Также показатель НСТ-стим. у лиц исследуемых групп достоверно снизился (р<0,05) на 20,0%> до показателя ниже нормы (40-95 у.е.) - с 48,3±2,0 до 36,0±1,2 у.е. В комплексной оценке влияния условий военной службы на иммунный статус человека определяли содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций у лиц наблюдаемых групп. В наблюдаемых группах отмечено снижение (р<0,05) показателя CD4/CD8 (р<0,05) на 44,0% (с 1,6 до 0,9) до показателей ниже нормы (1,2-2,5). При этом показатель CD4 при втором заборе снизился на 8,0% (с 40,0+0,8%» до 32,0+0,6%) до показателей ниже нормы (3565%»), различия достоверны (t>2, р<0,05). При этом показатель CD8 увеличился на 12,1% (с 26,2+0,9% до 38,3+1,0%), превышая нормативный показатель (1230%) (табл. 28).

Таким образом, для военнослужащих по призыву 1-го периода службы характерно развитие явления иммупосупрессии и дисбаланса Т-клеточного ответа, выражающихся в снижении количества Т-, В-лимфоцигов и нарастании уровня естественных киллерных клеток и цитотоксических лимфоцитов. Также для данного контингента военнослужащих характерно ингибирование функциональной активности фагоцитарных клеток, детектируемое по уменьшению (до 20%») значений НСТ-теста, что сопровождается снижением резервной возможности нейтрофилов к бактериальному киллингу и завершенному фагоцитозу.

4.2.4. Особенности среды обитания (жизни и быта) военнослужащих

В учебном центре, где каждые полгода идет обновление коллектива за счет молодого пополнения до 90%>, имелись условия, способствующие формированию эпидемического очага, серьезные нарушения санитарных норм и правил при размещении военнослужащих:

• количество прибывающего молодого пополнения значительно превышало (в 2 раза) функциональные возможности сооружения по его размещению;

• котельная, подающая воду в отопительную систему объектов учебного центра, не справлялась с нагрузкой и требовала капитальной реконструкции;

• неудовлетворительные условия размещения личного состава в казармах учебного центра - скученность (на 1-го человека приходилось около 7,0-9,0м объема спального помещения - при норме 12,0 м ), температура воздуха при сильных морозах в спальных помещениях не поднималась выше уровня 16-17°С;

• отсутствовали условия для проветривания спальных помещений (форточки на окнах в казармах были заклеены);

• нефункционирующие сушильные помещения (температура в сушильных помещениях не превышала 22-23°С (при норме 40-60°С);

• систематические переохлаждения личного состава - низкая температура воздуха в казармах и учебных классах, перемещение по территории части без верхней одежды, длительное построения курсантов, перевозки в плохо утепленном транспорте.

Согласно действующим нормативным методическим документам, медицинская служба, наряду с наблюдением, оценкой и корректировкой состояния здоровья военнослужащих контролирует также и основные показатели условий среды обитания военнослужащих. Этот подход является основополагающим в методических решениях по оценке влияния факторов среды обитания на здоровье военнослужащих и определения факторов риска. Учитывая вышеизложенное, нами проводилось определение степени влияния наиболее важных факторов среды обитания на показатели здоровья личного состава.

Информационный материал, содержащийся в отчетных формах медицинской службы (9 мед, ДМ-4) и характеризующий работу по охране

здоровья военнослужащих и показатели санитарно-гигиенического состояния, был проанализирован и сгруппирован по характеру основных факторов, способствующих возникновению и развитию заболеваний среди военнослужащих.

В основу группировки факторов среды обитания по своей значимости в отношении уровня заболеваемости пиодермиями лег принцип построения известных логических причинно-следственных связей:

а) факторы, определяющие уровень заболеваемости пневмониями и другими острыми респираторными заболеваниями, представлены в группе «Организация размещения».

б) факторы, определяющие пищевой путь передачи инфекций: обсемененность посуды и разделочного инвентаря столовых, рук и спецодежды персонала, а также возможное контаминация (инфицирование) продуктов питания стрептококковой инфекцией от больных стрептококкозами (тонзиллиты, скарлатина) при нарушении санитарных правил. Они объединены в группу «Организация питания». Кроме того, в данную группу включены показатели, опосредованно влияющие на резистентность и восприимчивость организма (недоведение норм довольствия, содержание пищевых веществ в рационе и его калорийность, дефицит массы тела) - «Недоведение норм довольствия»;

в) факторы, определяющие качество подаваемой питьевой воды: микробиологические показатели воды, неисправность технического оборудования, показатели хлорирования сведены в группу «Организация водоснабжения»;

Для оценки влияния условий военной службы на уровень заболеваемости, нами использовался известный методический подход к переводу используемых показателей к единым критериям оценки - в относительные показатели.

В качестве пригодных для расчетов критериев оценки показателей санитарно-гигиенического состояния применена количественная оценка

выявленных нарушений существующего санитарного законодательства с последующим расчетом процента несоответствий от общего числа исследований и объектов за исследуемый период.