Совершенствование подходов к выявлению и диагностике туберкулеза в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.16, кандидат медицинских наук Спиридонова, Лилия Геннадьевна

• Спиридонова, Лилия Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Спиридонова, Лилия Геннадьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире и Российской Федерации (1985-2009 гг.) и факторы на нее влияющие

1.2. Особенности выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.3. Клинические симптомы и лабораторные показатели у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

V

ГЛАВА 3. Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу в Оренбургской области (1985-2009 гг.) и факторы на нее влияющие

3.1. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Оренбургской области (1985-2009 гг.)

3.2. Оценка факторов, влияющих на эпидемическую ситуацию по туберкулезу

ГЛАВА 4. Выявление и диагностика туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

4.1. Характеристика контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

4.2. Анализ клинических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

4.3. Оценка лучевых методов выявления и диагностики туберкулеза на

поздних стадиях ВИЧ-инфекции

4.4. Анализ методов культуральной диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

4.5. Оценка изменений лабораторных показателей у больных туберкулезом на различных стадиях ВИЧ-инфекции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспарагинаминотрансфераза

ВАСТЕС MGIT 960 - автоматизированная система для ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза и определения лекарственной чувствительности МВТ

ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ИТУ - исправительно-трудовое учреждение ИФА - метод иммунофлюоресцентного анализа КТ — компьютерная томография

ЛУ МВТ — лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза ЛЧ МВТ — лекарственно-чувствительные микобактерии туберкулеза МВТ - микобактерии туберкулеза

МЛУ МВТ - множественная лекарственная устойчивость микобактерий

туберкулеза

НВ - гемоглобин-

ПТД - противотуберкулезный диспансер ПТП - противотуберкулезные препараты ПЦР - полимеразная цепная реакция п/я нейтрофилы — палочкоядерные нейтрофилы

СД-4 клетки - Т-лимфоциты, имеющие «claster of differentiation» - 4 и

относящиеся к группе Т-«хелперов»

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

с/я нейтрофилы — сегментоядерные нейтрофилы

ЧД Д - частота дыхательных движений

XDR/ШЛУ - широкая лекарственная устойчивость

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование подходов к выявлению и диагностике туберкулеза в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения в ближайшие 10 лет туберкулёз останется одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. По прогнозам ВОЗ за период с 2000 по 2020 годы будет зарегистрирован почти 1 миллиард инфицированных, 200 миллионов человек заболеют туберкулезом, а около 40 миллионов умрут от этого заболевания, если система борьбы с туберкулезом не будет улучшена (Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009, далее - WHO report 2009).

До начала 90-х годов прошлого века в Российской Федерации эпидемическая обстановка по туберкулезу складывалась достаточно благополучно. Ежегодно' снижались показатели заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза, уменьшалось количество больных с бациллярными формами, практически исчезли остропрогрессирующие формы туберкулеза (Анастасьев В. С., 1987; Бобченок А. П., 1987; Кучеров А. Л., 1989; Сон И. М. и др., 2003; Онищенко Г. Г., 2003; Сазыкин В. Л., 2006).

Напротив, с середины 90-х годов XX столетия ситуация по туберкулезу в России оказалась крайне напряженной (Ерохин В. В., Пунга В. В., 2002; Скачкова Е. И. и др., 2006; Белиловский Е. М. и др., 2007; Цыбикова Э. Б., Сон И. М., 2007). Показатель заболеваемости в Российской Федерации в период 1991-2001 гг. вырос в 2,7 раза и в 2001 году достиг максимальных значений — 90,7 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза по сравнению с 1990 г. выросла в 2,8 раза, достигнув в 2004 г. - 21,3 на 100 тысяч населения (Туберкулез в Российской Федерации: Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации (далее - Аналитический обзор), 2007).

Отрицательные тенденции в развитии эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации нарастали, достигнув максимума к 2002-2004 гг. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2005 году Российская Федерация занимала двенадцатое место в перечне из 22 стран мира с самым высоким уровнем распространенности туберкулеза (WHO report 2007).

К 2010 году ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной, хотя и наблюдается стабилизация основных эпидемиологических показателей (Скачкова Е. И. и др., 2009; Шилова М. В., 2009; Сельцовский П. П., 2010; Трифонова Н.Ю., 2010). Напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу связывают со многими факторами. Особое влияние на эпидемическую ситуацию оказывает широкое распространение туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ, создавая- угрозу развития эпидемии лекарственно-устойчивого туберкулеза (Сазыкин В. JI. и др., 2007; Филинюк О: В. и др., 2008; Eker Barbara et all., 2008; WHO report 2009; Перминова И. В., 2010). Множественная лекарственная устойчивость МБТ оказывает серьезное влияние на распространение туберкулеза; вследствие снижения эффективности лечения. С 2004 по 2008 гг. в Российской Федерации отмечается рост удельного веса первичной множественной лекарственной устойчивости среди всех впервые выявленных больных туберкулезом с 8,1% до 10,7% (Аналитический обзор, 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения в 2008 г. РФ занимала 3-е место в мире по количеству МЛУ ТБ (WHO report 2009).

Нарастание числа случаев лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза отмечено во многих работах (Ерохин В; В: и др., 2005; Мишин В. Ю. и др., 2006; Прищепа Е. А. и др., 2007; Сазыкин В. JI. и др., 2007; Гагарина С. Г., 2008; Баранов А. А., 2009; Сафарян М. Д. и др., 2009; Рейнхард В. В., 2010; Shah N. S. et all., 2007; Eker Barbara et al., 2008; WHO report 2009). Также в последнее время многие авторы отмечают более

тяжелое клиническое течение туберкулеза с лекарственной устойчивостью выделяемых штаммов МБТ (Маркелов Ю. М., 2007; Гагарина С. Г., 2008; Наумова А. Н., 2008; Щербакова Г.В., 2008; Roderick A. et all., 2008; Мишин В. Ю. и др., 2009).

Распространение ВИЧ-инфекции стало еще одним значительным фактором, увеличивающим риск заболевания' туберкулезом (Фролова О; П. и др., 2002, 2009; Морозова Т. И. и др., 2006; Скачкова Е. И. и др., 2006, 2008;. Gurrie Christine S. М. et all., 2003; WHO report 2009). В Российской Федерации, за последние 5 лет число случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, увеличилось более чем в 5 раз, и составило в 2009 году — 20 755. Среди: лиц, умерших , от ВИЧ-инфекции, туберкулез явился? непосредственной причиной смерти в 66,2% случаев. Широкое: распространение ВИЧ-инфекции; увеличение числа: больных с сочетанной инфекцией создает отдельную проблему.

В Оренбургской области эпидемическая ситуация по туберкулезу на рубеже XX века отражала общероссийские тенденции. Однако в последние годы: показатели- заболеваемости и распространенности превышают среднероссийские значения; Оренбургская? область имеет целый« ряде особенностей; оказывающих отрицательное воздействие на напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу. В первую очередь, это высокая; распространенность. ВИЧ-инфекции, в регионе, которая;, как известно, оказывает значительное влияние на! рост заболеваемости? туберкулезом, смертности от туберкулеза.

Совершенствование подходов к выявлению и диагностике туберкулеза в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции в настоящее время является очень актуальным:

Цель исследования

Снижение заболеваемости туберкулезом в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции путем совершенствования подходов к его выявлению и диагностике.

Задачи исследования

1. Оценить роль социально-экономических, медико-демографических и биологических факторов в формировании заболеваемости туберкулезом в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

2. Провести анализ эпидемической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в регионе.

3. Оценить информативность современных методов выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Разработать практические рекомендации по выявлению и диагностике туберкулеза в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

Научная новизна<

1. Установлены ведущие причины неблагополучия по туберкулезу в Оренбургской области: высокая распространенность ВИЧ-инфекции, частая регистрация устойчивости МВТ к лекарственным препаратам.

2. Установлены медико-социальные особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в регионе, неблагополучном по ВИЧ-инфекции.

3. Определена информативность бактериологической диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

4. Установлена зависимость изменений клинических и биохимических лабораторных показателей у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, от уровня снижения СД-4 лимфоцитов.

Практическаязначимость

Оценена информативность различных методов выявления и диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Разработаны практические рекомендации по совершенствованию подходов к выявлению и диагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими причинами неблагополучия эпидемической ситуации по туберкулезу в Оренбургской области являются:

- высокая распространенность ВИЧ-инфекции в регионе (899,5 на 100 тыс. населения, в РФ — 320,5);

- частая устойчивость возбудителей туберкулеза к лекарственным препаратам (у 21,2% впервые выявленных больных туберкулезом установлена первичная множественная лекарственная устойчивость выделяемых микобактерий, в РФ — 13%).

2. Высокая распространенность ВИЧ-инфекции в регионе обеспечивает медико-социальное неблагополучие контингента больных сочетанной инфекцией (неработающие, трудоспособного возраста, — 80,8%, употребляющих наркотики - 62,2%, прибывших из пенитенциарных учреждений - 57,1%).

3. При высокой распространенности ВИЧ-инфекции в субъекте федерации лучевые методы выявлениям диагностики туберкулеза снижают' свою значимость в связи с нетипичной рентгенологической картиной туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

4. Частота бактериовыделения у больных туберкулезом достоверно не различается при наличии ВИЧ-инфекции и без нее. Методом люминесцентной микроскопии у больных ВИЧ-инфекцией она составляет — 52,6% (без ВИЧ-инфекции - 53,1%), Циль-Нельсена - 27,6% (без ВИЧ-инфекции — 32,3%), классическим бактериологическим — 53,8% (без ВИЧ-инфекции — 56,2%), методом посева на автоматизированной системе ВАСТЕС МвИ 960 - 58,7% (без ВИЧ-инфекции - 63,2%).

5. Выраженность патологических изменений в клиническом и биохимическом анализах крови у больных сочетанной инфекцией зависит от уровня снижения СР-4 лимфоцитов и характеризуется выраженным ' интоксикационным и умеренным гепатотоксическим синдромом (анемия с

уровнем гемоглобина менее 96 г/л, палочкоядерный сдвиг более 0,69x109/л, лимфопения менее 0,69x10%, повышение СОЭ выше 52 мм в час,

I

снижение общего белка менее 52 г/л, альбуминов менее 24 г/л, увеличение у-глобулинов выше 22 г/л, нарастание тимоловой пробы до 8,5 ед и выше).

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке информационного-письма для врачей инфекционистов и фтизиатров: «Особенности выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (справка о внедрении ГУЗ «Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» от 25.02.2011 г.; справка о внедрении ГУЗ «Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер» от 28.02.2011 г).

Материалы диссертационной работы включены в лекционный курс и практические занятия кафедры фтизиатрии и кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (справка о внедрении от Г 11.03.2011 г.).

!

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических и клинических конференциях:

• XXIV Научно-практическая конференция фтизиатров Оренбургской области (Оренбург, 20 марта 2008-г.).

• XXV (юбилейная) Научно-практическая конференция фтизиатров Оренбургской области (Оренбург, 26 марта 2009 г.).

• XXVI Научно-практическая конференция фтизиатров Оренбургской области (Оренбург, 18 марта 2010 г.).

• VIII Межрегиональная научно-практическая конференция эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов и паразитологов «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Оренбург, 13-14 мая 2010 г.).

• 20th European respiratori society annual congress (Barcelona, Spain, 1822 September 2010).

• IV Областная научно-практическая конференция по проблемам ВИЧ-инфекции (Оренбург, 15 октября 2010 г.).

• Областная клиническая конференция «Вопросы взаимодействия в диагностике, лечении, профилактике ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний» (Оренбург, 25 марта 2011 г.).

• Региональная межвузовская конференция «Актуальные проблемы экологии, гигиены и эпидемиологии» (Оренбург, 26 апреля 2011 г.).

• Пленарное заседание Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Оренбургской области (Оренбург, 18 мая 2011 г.).

• V межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции» (Оренбург, 30 сентября 2011 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Связь работы с научными программами

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (государственная регистрация темы №01201174978).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире и Российской Федерации (1985-2009 гг.) и факторы, на нее влияющие

К середине 80-х годов, по данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулез был почти ликвидирован в США и Западной Европе. В Соединенных Штатах Америки заболеваемость туберкулезом составляла 9,4 на 100 тысяч населения с тенденцией ежегодного снижения на 3-4% (Colt J. S. et all., 2001). В период с 1971 по 1990 гг. распространенность туберкулеза уменьшилась с 14,4 до 5,6 на> 100 тысяч населения, и в целом, с начала 1970-ых годов снизилась на 61% (Kamran Khan et all., 2008).

В странах Азии, Африки и Латинской Америки сохранялся относительно высокий уровень заболеваемости и распространенности туберкулеза, снижения эпидемиологических показателей не наблюдалось, хотя, в целом эпидситуация по туберкулезу оставалась стабильной (Sepkowitz К. A. et all., 1994, WHO report 2007). В' Кении уровень заболеваемости туберкулезом в период 1980-1990 гг. имел незначительные колебания в пределах 120-130 на 100 тысяч населения, показатель смертности за этот период снизился на 10%) и составил 51 на 100 тысяч населения. Аналогичная эпидемическая ситуация наблюдалась в большинстве стран Южной Африки (Christine S. M. Currie et all., 2003).

К началу 1990-х годов эпидемическая ситуация по туберкулезу начала ухудшаться в большинстве стран мира. В мировом сообществе в целом в 1990 году было выявлено 7,5 миллионов случаев туберкулеза, причем 49% приходилось на долю стран Африки района Сахары и Юго-Восточной Азии, и 2,5 миллиона умерло от туберкулеза (Raviglione Mario С. et all., 1995).

В 1993 году Всемирная организация здравоохранения объявила, что ситуация по туберкулезу вышла из-под контроля во всем мире (WHO report, 2007). По данным Centers for Disease Control and Prevention в 1992 году во всем мире было выявлено более 8 миллионов новых случаев туберкулеза и около 3 миллионов человек умерли от туберкулеза. (Snider DE Jr. et all., 1994). Туберкулёз был заново осознан мировым сообществом как бедствие для всего человечества.

Европейский регион в этот период характеризовался умеренным ростом эпидемиологических показателей по туберкулезу. В Польше к 1993-1994 гг. заболеваемость туберкулезом оставалась достаточно низкой (43,2 на 100 тыс. населения) и в последующее десятилетие продолжала снижаться в среднем на 3,9% в год. (Szczuka Let all., 2005). В Италии заболеваемость туберкулезом к 1987 году достигла 35 на 100 тысяч населения и увеличилась за счет притока мигрантов из неблагополучных регионов, которые составили 12,4% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом (Pietro Pirina et all., 2010). В Греции с 1998 по 2001 гг. отмечался рост заболеваемости туберкулезом почти в 2 раза (Tracada G., Prodronaki Е., 2004). В Румынии волна новой эпидемии, развернувшейся после 1985 г., привела к росту показателя смертности в 1993-2004 гг. b¡3,5 раза, соответственно до 9,7-10 на 100 тысяч населения (Marica С. D. et all., 2006).

Более тяжелая эпидемическая ситуация1 по туберкулезу складывалась в Азии и Африке. Показатели заболеваемости, распространенности и смертности увеличивались быстрыми темпами: В Индии в 1992 году заболеваемость туберкулезом составила 157 на 100 тысяч населения (Unnikrishnan К. P. et all., 2001). Самым неблагополучным регионом по туберкулезу стала Африка района Сахары. Приблизительно 2,4 миллиона новых случаев туберкулеза и 540 тысяч смертельных случаев от туберкулеза происходят в Африке района Сахары ежегодно (Robin Wood et all., 2007; Corbett E. L. et all., 2007; WHO report 2009).

В мире заболеваемость туберкулезом достигла максимума в 2004 году и составила 142 случая на 100 тысяч населения. В 2007 году было приблизительно 139 случаев на 100.000 населения. Заболеваемость туберкулезом в настоящее время снижается в пяти из шести регионов ВОЗ за исключением стран Европы, где показатель относительно стабилен. Например, заболеваемость в Польше в 2008 году составила 21,2 на 100 тысяч населения, и по сравнению с 1999 годом уменьшилась на 3,4%. Показатель смертности в 2008 году составил 2,0 на 100 тысяч населения (Korzeniewska-Kosela M. et all., 2010). В Румынии, как в одной из самых неблагополучных стран Европейского региона по туберкулезу, показатель заболеваемости был максимально высоким в 2002 году, составляя 142 на 100 тысяч населения, и превышал среднеевропейский показатель в 2,5 раза (Andrea Loredana Golli et all., 2010). Однако, в период 2006-2008 гг. динамика показателя заболеваемости изменилась в противоположную сторону, и его уменьшение за этот период составило 7% (Domnica Chiotan et all., 2010).

В 2008 году наибольшее число новых случаев туберкулеза выявлено в Индии и Китае — более 1 миллиона заболевших, однако показатель заболеваемости остается по-прежнему наиболее высоким в странах Южной Африки: Зимбабве - 782, Мозамбик - 431, Конго - 392, Эфиопия - 378 на 100 тысяч населения (Morten Bjerregaard-Andersen et all., 2010; WHO report 2009). Также высокий показатель заболеваемости регистрируется в странах Юго-Восточной Азии: Камбоджа — 495, Филиппины - 290, Индонезия -228, Вьетнам - 171 на 100 тысяч населения (Nair Nani et all., 2010).

Самыми благополучными странами в отношении эпидемической ситуации по туберкулезу остаются США и Канада, где регистрируются самые низкие показатели заболеваемости и смертности в мире - 32 и 4,5 на 100'тыс. населения соответственно по региону в целом (WHO report 2009).

Оценивая динамику эпидемического процесса- туберкулезной инфекции в мире, можно отметить, что в настоящее время во многих

странах наблюдается относительная стабилизация основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, но на достаточно высоких цифрах.

Эпидемическая обстановка по туберкулезу в СССР до начала 90-х гг. характеризовалась улучшением. В РСФСР удельный вес смертей от туберкулеза среди всех причин смерти к 1982 году достигал 0,95%. Заболеваемость туберкулезом за период 1973-1983 гг. снизилась на 24,4% (Сон И. М. и др., 2003).

Резкое ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу в России было отмечено в начале 90-х годов. Показатель заболеваемости в Российской Федерации в период 1991-2001 гг. вырос в 2,7 раза, и в 2001 году достиг максимальных значений - 90,7 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза по сравнению с 1990 г. выросла в 2,8 раза, достигнув в 2004 г. наибольших значений показателя - 21,3 на' 100 тысяч населения (Аналитический обзор, 2007). Российская Федерация^ по данным ВОЗ в 2007 году занимала двенадцатое место в перечне из 22 стран мира с самым высоким уровнем распространенности туберкулеза (WHO report 2009).

В последние 3-5 лет в различных регионах наблюдается, стабилизация основных эпидемиологических показателей, хотя в целом ситуация по туберкулезу в Российской Федерации продолжает оставаться напряженной (Скачкова Е. И. и др., 2009; Шилова М. В., 2009; Сельцовский П. П., 2010; Трифонова Н. Ю., 2010).

Однако в Российской Федерации, как в самой большой по площади стране мира, особенно ярко наблюдается различие эпидемической ситуации в отдельных территориях (Аналитический Обзор; 2007; Белиловский Е. М. и др., 2009; Скачкова Е. И. и др., 2009).

В 2006 году наиболее благополучными по эндемии туберкулеза субъектами Российской Федерации стали в основном регионы Центрального и Северо-Западного Федеральных округов, наиболее

напряженная эпидобстановка по туберкулезу наблюдалась в регионах Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов (Аналитический Обзор, 2007; Сазыкин В. Л., 2007).

В Республике Тыва как в одном из наиболее неблагополучных регионов показатель заболеваемости туберкулезом остается одним из самых высоких в Российской Федерации и в 2008 г. составил 241,0 на 100 тыс. населения. Особенно высокая заболеваемость туберкулезом отмечается среди коренных жителей Республики Тыва, которая в 4-7 раз превышает заболеваемость некоренных жителей (Кызыл-оол М. М., 2010).

В Москве как в наиболее благополучном регионе показатель заболеваемости в 2008 г. составил 29,8 на 100 тысяч населения, показатель смертности - 5,9 на 100 тысяч населения, что более чем в два раза ниже, чем в среднем по РФ (Шилова М. В., 2009; Сельцовский П. П., 2010).

В Северо-Западном федеральном округе в период 2005-2008 гг. отмечалась незначительная тенденция снижения показателя заболеваемости, уменьшение распространенности туберкулеза на 15,7%, снижение смертности на 8,1% (Исаева Н. Ю., 2010).

Таким.образом, эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации в изучаемый период характеризовалась относительным благополучием до начала 90-х годов, с дальнейшим ухудшением всех эпидемиологических показателей. В настоящее время Российской Федерации наблюдается период относительной стабилизации при сохранении напряженности эпидемии. При этом наиболее благополучными регионами являются Центральный и Северо-Западный Федеральные округа, самая напряженная* эпидемическая обстановка наблюдается в регионах Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов.

Напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу связывают со многими причинами. В первую очередь туберкулез остается социально-значимым и социально-зависимым заболеванием (Сон И. М. и др., 2005; Шилова М. В. и др, 2007). Высокая степень риска заболевания

туберкулезом сохраняется в социально-дезадаптированной группе населения (Сон И. М. и др., 2004; Азаматова М. М. и др., 2006; Золотов В. Н., 2006; Бородулин Б. Е., 2008; Спиридонова JI. Г. и др., 2009; Скачкова Е. И. и др., 2009; С. Lienhardt et all., 2005; Abeer E., 2009 et all.; Schablon Anja et all., 2010).

На фоне экономического кризиса и изменения политической системы общества в России в 1990-х годах факторы социальной природы стали ведущими в эндемии туберкулеза (Скачкова Е. И. и др., 2009).

В настоящее время значительное влияние на эпидситуацию оказывают другие факторы, а именно: распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и эпидемия ВИЧ-инфекции.

Широкое распространение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, в особенности множественной лекарственной устойчивости, в последние годы создает угрозу развития эпидемии лекарственно-устойчивого туберкулеза (Сазыкин В. JI. и др., 2007; Филинюк О. В. и др., 2008; Eker Barbara et all., 2008; WHO report 2009; Перминова И. В., 2010). Множественная лекарственная устойчивость МБТ оказывает серьезное влияние на распространение туберкулеза, вследствие снижения-эффективности лечения.

Увеличение удельного веса лекарственно-устойчивых культур отмечается во всех странах мира. В Германии в 2004-2006 гг. из 4.557 положительных культур М. tuberculosis в 4 % были выявлены штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, в 0.15 % определялись штаммы с обширной устойчивостью (Barbara Eker et all., 2008). В Польше в 2008 году 3,8% выделенных культур имели лекарственную устойчивость к 1 и более препаратам (Korzeniewska-Kosela et all., 2010).

В Перу множественно-лекарственно-устойчивый туберкулез в 2009 году составил 8,5% (Martínez D., 2010). В 2007 году в Южной Африке в Натальной Области KwaZulu наблюдалась вспышка туберкулеза с

широкой лекарственной устойчивостью, причем с летальным исходом у 98 % пациентов (Ellen M. Zager et all., 2008).

В Российской Федерации с 2000 по 2009 гг. отмечается рост удельного. веса первичной множественной лекарственною устойчивости МВТ среди всех впервые выявленных больных туберкулезом с 7,1% до 13,0% (Аналитический обзор, 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения в 2008 г. РФ занимала 3-е место в мире по количеству МЛУ ТБ (WHO report 2009).

В'отдельных регионах Российской Федерации отмечаются выраженные различия в уровне первичной- множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Так в Архангельской области в 2004-2006» гг. отмечается абсолютное увеличение: уровня МЛУ среди новых случаев заболевания туберкулезом легких на 27,9%, по сравнению с данными эпидемиологического исследования, проведенного в 1998-99 гг. (Баранов A. A., 2008).

По данным Рейнхард В. В. и соавт. (2010) в Пермском крае в период 2000-2009 гг. удельный вес множественной лекарственной устойчивости вырос с 30,9% до 47,8%.

В Свердловской области в период 2002-2006 гг. отмечено увеличение числа пациентов, выделяющих устойчивые культуры микобактерий туберкулеза с 32,6% до 37,6% (Прищепа Е. А., 2007).

Лекарственно-устойчивый туберкулез оказывает неблагоприятное влияние на эпидемическую ситуацию в связи с накоплением резервуара бациллярных больных, не поддающихся противотубёркулезной терапии.

Другим важным фактором, влияющим как на заболеваемость туберкулезом; так и на клиническое течение туберкулезного процесса, является высокая распространенность ВИЧ-инфекции (Фролова О. П. и др., 1998, 2004, 2009; Морозова Т. И. и др., 2006; Скачкова Е. И. и др., 2006, 2009; Currie Christine S. M. et all., 2003; WHO report 2009).

По данным ВОЗ, из 40 миллионов больных ВИЧ-инфекцией во всем мире, одна треть также заражены и туберкулезом. Эпидемия ВИЧ-инфекции в странах Африки и Юго-Восточной Азии резко увеличили заболеваемость туберкулезом в этих регионах (Hernandez Maria Т. et all., 2004; WHO report 2009). Наиболее высокие показатели заболеваемости туберкулезом регистрируются в странах Южной Африки: Зимбабве - 782, Мозамбик — 431, Конго — 392, Эфиопия — 378 на 100 тысяч населения, причем от 40% до- 60% впервые выявленных больных туберкулезом инфицированы ВИЧ. Среди умерших от туберкулеза в этих странах от 60% до 80% больных- имели сочетанную инфекцию' (Morten Bjerregaard-Andersen et all., 2010; WHO report 2009).

Bî Российской Федерации за период 1999-2009 гг. абсолютное число вновь выявленных случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, выросло в.34 раза и составило 9253 больных в 2009' году, соответственно показатель заболеваемости — 6,5 на 1001 тысяч населения. Быстрое распространение ВИЧ-инфекции, увеличение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, создает отдельную проблему во фтизиатрии, связанную со сложностью: выявления! туберкулеза у таких больных в силу определенного социального статуса пациентов, особенностей клинического течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (Ерохин В. В: и др., 2005; Морозова Т. И. и др., 2006; Сотниченко С. А., 2006; Корнилова 3: X. и др., 2008, 2010).

В настоящее время еще одним фактором, оказывающим значительное влияние на заболеваемость туберкулезом, стал высокий приток мигрантов из регионов с неблагополучной эпидемической ситуацией (Francis J. et all., 2003; Kevin Pi Gain et all., 2007; Paul Brassard et all., 2009; Faustine KK Nkulu et all., 2010).

В США распространенность туберкулезной инфекции среди мигрантов — в восемь раз больше чем у людей, рожденных в Соединенных Штатах. Число ежегодных случаев туберкулеза среди иммигрантов, с 1997

до 2006 гг. увеличилось на 5%, но уменьшилось на 62 % среди людей, рожденных в США (Kevin P. Cain et all., 2007). В Канаде в 2008 году мигранты составили 56% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом, причем наибольшее число прибывало из стран Африки, Азии, Гаити (Paul Brassard et all., 2009). В Швеции среди всех заболевших туберкулезом 72% составляли мигранты из стран с высоким уровнем распространенности туберкулеза (Faustine КК Nkulu et all., 2010).

Таким образом, эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире и в Российской Федерации до начала 90-х годов характеризовалась периодом относительного благополучия, с дальнейшим ухудшением эпидемиологических показателей во всех странах мирового сообщества, но в различной степени. В настоящий период напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу сохраняется. Однако по-прежнему выражена неравномерность распространения туберкулеза. Наиболее благополучными регионами в последние годы, являются Соединенные Штаты Америки, Канада и страны Восточной Средиземноморской' области ВОЗ. В Африке, района Сахары и Юго-Восточной Азии туберкулез сохраняет статус чрезвычайной ситуации. В Российской Федерации в настоящее- время наблюдается* период относительной стабилизации, при этом наиболее благополучными регионами являются Центральный, и Северо-Западный Федеральные округа, самая напряженная эпидемическая обстановка наблюдается в регионах Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов.

Основными факторами, влияющими на напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу, являются высокая распространенность. ВИЧ-инфекции и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий, а также интенсивная миграция населения, из неблагополучных регионов.

1.2. Особенности выявления и диагностики туберкулеза у больных

ВИЧ-инфекцией

Зависимость заболеваемости туберкулезом от распространенности ВИЧ-инфекции подтверждалось неоднократно многими авторами (Владимиров С. К. и др., 2008; Мужанова В. К. и др., 2008; Фролова О. П. и др., 2009). Кроме того, в настоящее время туберкулез: вышел на первое место среди' причин смерти у больных ВИЧ-инфекцией. Если в течение первых лет регистрации ВИЧ-инфекции в России: среди вторичных заболеваний преобладали саркома Капоши (32,0--37,6%), цитомегаловирусная инфекция (24,0-31,0%), . генерализованные бактериальные инфекции (20,0-6,8%). Туберкулез занимал 4 место в структуре смертности и составлял лишь 8% среди' причин смерти. То в последующие 10 лет туберкулез стал ведущей причиной смерти больных: ВИЧ-инфекцией, и составил по различным данным от 43,2% до 66,5% (Романцёва Н. Э. и др., 2008; Фролова О. П. и др., 1998, 2004, 2010; Шилова М. В.; 2010).

При высокой заболеваемости сочетанной инфекцией в настоящее время сохраняются; проблемы своевременного выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. В Российской Федерации в настоящее время основным методом выявления туберкулеза остается рентгенологический. Охват населения: профилактическими флюорографическими осмотрами на туберкулез, в период 2000-2009 гг. вырос; на 7,2% - с 58,7% до 63,2%, причем доля выявленных при профосмотрах больных туберкулезом увеличилась с 53,4% до 59,0% (Аналитический обзор; 2008, Шилова М. В., 2010). Мы не нашли данных о результатах выявления туберкулеза методом флюорографических осмотров среди больных ВИЧ-инфекцией. Однако многие авторы: отмечают отсутствие или неспецифичность рентгенологической картины у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, что приводит к

несвоевременному выявлению и диагностике туберкулеза. При рентгенологическом обследовании таких пациентов по различным данным у 30% —40% больных изменения отсутствуют или характеризуются неспецифичной рентгенологической картиной — расширением корня легкого, усилением сосудистого рисунка легких, увеличением внутригрудных лимфатических узлов (Фролова О. П. и др., 1997, 2002; Ерохин В. В1, и др., 2005; Сотниченко С. А. и др., 2006; Корнилова 3. X. и др., 2008, 2010).

Сложность выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией также связана с проблемами социального характера — большинство из пациентов не работают, страдают наркоманией и алкоголизмом (Ерохин В. В. и др., 2005; Морозова Т. И: и др., 2006; Никитина JI. В. и др., 2007; Михайлова JI.А. и др., 2010). Это приводит к проблемам, организации как профилактического, так и дополнительного обследования таких больных и несвоевременной диагностике туберкулеза.

Бактериоскопический метод выявления- туберкулеза, как ранее отмечалось многими авторами, являлся неэффективным у больных ВИЧ-инфекцией в связи со скудным бактериовыделением. В настоящее время-по данным литературы, сведения об обнаружении возбудителя туберкулеза носят противоречивый характер. Часть авторов считает, что бактериовыделение при туберкулезе на «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции обнаруживается реже и колеблется от 17,4% до 33;5% (Wood Robin et all., 2007; Зимина В. Н. и др., 2011). По данным Романцевой Н. Э. и др. (2008) бактериовыделение у больных ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом сопоставима с результатами у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции и встречается в 65,6%.

Более широко для выявления туберкулеза бактериологические методы используются в зарубежных странах. В Танзании в 2001-2006 гг. из 2216 пациентов с ВИЧ-инфекцией без каких-либо жалоб- или других клинических симптомов обследованных на наличие микобактерий

туберкулеза в мокроте положительная культура М. tuberculosis была выявлена у 2,2% обследуемых пациентов. При проведении сравнительного анализа бактериовыделения у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и без нее не было выявлено достоверной разницы между этими группами ни одним из методов: прямой бактериоскопией методом Циль-Нельсена, люминесцентной микроскопией, бактериологическим методом (Mecky Matee et all., 2008; Mbazi Senkoro et all., 2010/

Таким образом, социальная дезадаптация больных ВИЧ-инфекцией, неспецифичность рентгенологических изменений на поздних стадиях, недостаточное применение бактериоскопических методов в связи со скудным бактериовыделением создают трудности выявления- и диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

1.3. Клинические симптомы и лабораторные показатели у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

Основной проблемой больных сочетанной инфекцией является нетипичное течение туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, которое характеризуется неспецифичностью клинических симптомов, минимальной рентгенологической картиной, быстрым прогрессированием туберкулезного процесса (Ерохин В. В*. и др., 2005; Морозова Т. И. и др., 2006; Сотниченко С. А. и др., 2006; Корнилова 3. X. и др., 2008, 2010). Клинические формы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией "тяжелые", с преобладанием остротекущих и распространенных процессов, высокой является частота лекарственной устойчивости МБТ, в том числе множественной, что затрудняет лечение и имеет своим следствием высокую летальность (Никитина JI.B. и др., 2007). Морфологические изменения у таких больных проявляются обширным экссудативно-некротическим поражением в легких, лимфатических узлах и других органах на фоне редукции лимфоидной ткани и отсутствия

отграниченной эпителиоидно-клеточной реакции (Ерохин В. В. и др., 2005; Бабаева И. Ю. и др., 2007; Корнилова 3. X. и др., 2008, 2010).

Исследованием И. М. Хаертыновой (2008) показано, что при снижении иммунного статуса (СД-4<200 в 1 мкл) у больных ВИЧ-инфекцией в 50% случаев выявляют диссеминированный туберкулезный процесс. В исследовании Е. В. Зайцевой (2009), проведенном в пенитенциарных учреждениях, было выявлено; что у больных ВИЧ-инфекцией чаще встречаются распространенные (69,5%) и генерализованные формы туберкулеза'(13,7%);

Основным клиническим симптомом туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечают выраженную интоксикацию, проявляющуюся лихорадкой гектического типа, слабостью, потерей веса. Бронхолегочные симптомы по данным многих; авторов регистрируются только у 20% - 30% больных. (Ерохин В. В', и др., .2005; Сотниченко С. А. и др., 2006; Корнилова 3. X. и др., 2008, 2010): Некоторые авторы отмечают бессимптомное течение туберкулеза. Отсутствие клинических симптомов туберкулеза отметил Kamran Khan et all (2008) у больных ВИЧгинфекцией в Африке, где туберкулез был причиной смерти у 3 8-47% таких; пациентов, причем в половине случаев диагноз туберкулеза устанавливался посмертно.

Своевременная диагностика туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в настоящее время; остается актуальной и не решенной проблемой. В исследованиях И. М. Хаертыновой (2008) было установлено., что противотуберкулезные антитела (ШТАТ), определяемые методом, ИФА и циркулирующие в свободном и связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) сыворотки крови, могут быть, использованы для определения степени, тяжести туберкулеза легких, протекающего как самостоятельная; патология; так и в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Метод ИФА-диагностики туберкулеза легких по наличию значимого титра ПТАТ достаточно эффективен на стадиях инфильтрации и

позволяет установить деструктивные изменения до обнаружения их на рентгено- и томограммах (Хаертынова И. М. и др., 2009).

По результатам иммунологических исследований больных туберкулезом на разных стадиях ВИЧ-инфекции был установлен иммунодефицит Т-клеточного типа на всех стадиях ВИЧ-инфекции, зарегистрирована тесная отрицательная корреляционная связь между уровнем нагрузки ВИЧ и абсолютным содержанием Т-лимфоцитов (в т.ч. Т-хелперов) на IVB и V стадиях болезни. Отмечалось значительное увеличение уровня провоспалительных цитокинов. Гиперцитокинемия коррелировала с тяжестью персистирующей инфекции. По мере прогрессирования заболевания отмечен разнонаправленный характер динамики уровня иммуноглобулинов (Сотниченко С. А. и др., 2009).

Особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции требуют индивидуальных подходов в диагностике, так как изменяющаяся клинико-лабораторная характеристика не соответствует традиционным критериям оценки состояния больного. Неправильная трактовка результатов исследования может быть связана с отсутствием продуктивных процессов у таких больных, что создает кажущееся благополучие. У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, для адекватной оценки состояния пациента необходимо дополнительное изучение изменения различных лабораторных показателей в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

РЕЗЮМЕ

В настоящее время эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире и Российской ситуации остается напряженной, хотя наблюдается стабилизация основных эпидемиологических показателей, но на высоких цифрах. На неблагополучие эпидемической ситуации влияют высокая распространенность ВИЧ-инфекции и туберкулеза с множественной

лекарственной устойчивостью МБТ, а также высокая миграция населения из регионов с неблагополучной эпидситуацией.

Отмечается сложность выявления и диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, которая обусловлена неспецифичностью клинических симптомов, минимальной рентгенологической картиной, быстрым прогрессированием туберкулезного процесса у таких больных.

Клинические симптомы и изменения клинико-биохимических показателей характеризуются выраженным интоксикационным синдромом, а также стимуляцией неспецифического звена иммунитета. Однако клинико-биохимические показатели оценки тяжести состояния больного туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не соответствует традиционным критериям, что может быть связано с отсутствием продуктивных процессов у таких больных, и требует дальнейшего изучения.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Спиридонова, Лилия Геннадьевна

выводы

11, Напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу в Оренбургской области обусловлена высокой распространенностью ВИЧ-инфекции (899,5 на 100 тысяч населения, в РФ — 320,5) и частой регистрацией устойчивости возбудителей туберкулеза к лекарственным препаратам (в Оренбургской области 21,2% высеваемых культур имеют первичную множественную лекарственную устойчивость, в РФ — 10,2%).

2. Установлено- выраженное социальное неблагополучие контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Оренбургской области: число неработающих — 80,8%, употребляющих наркотики — 62,2%, прибывших из пенитенциарных учреждений — 57,1%; что осложняет работу по своевременному выявлению и оказанию лечебно-диагностической помощи данным пациентам.

3. При высокой распространенности ВИЧ-инфекции в регионе высокий охват профилактическими флюорографическими: осмотрами* населения области (75,7%, в РФ — 62,5%) не обеспечивает достаточной!результативности выявления; туберкулеза; Своевременное выявление туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции затруднено- из-за отсутствия? характерных рентгенологических признаков туберкулеза в 40,4% случаев.

4: Установлено отсутствие достоверных различий результатов бактериологического исследования, на наличие микобактерий туберкулеза в мокроте у больных ВИЧ-инфекцией и без нее: бактериоскопическим методом с окраской по Циль-Нельсену - 27,6% бактериовыделителей (без ВИЧ-инфекции - 32,3%), люминесцентным методом - 52,6% (без ВИЧ-инфекции - 53,1%), методом посева на плотных питательных средах— 53,8% (без ВИЧ-инфекции -56,2%), методом посева на автоматизированной системе ВАСТЕС - 57,8% (без ВИЧ-инфекции - 63^2%);

5. Выявлена выраженная зависимость в изменении уровня гемоглобина, лимфоцитов, общего белка, альбуминов от количества СД-4 клеток. При этом у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции изменения клинико-биохимических показателей характеризуются выраженным интоксикационным и умеренным гепатотоксическим синдромом (анемия средней и тяжелой степени — НВ менее 96 г/л, палочкоядерный сдвиг более 0,69x109/л, лимфопения менее 0,69x109/л, повышение СОЭ более 52 мм в час, снижение общего белка менее 52 г/л, альбуминов менее 24 г/л, повышение у-глобулинов более 22 г/л, нарастание тимоловой пробы до 8,4 ед и выше).

6. При оказании помощи больным ВИЧ-инфекцией наличие лихорадки неясного генеза следует расценивать как показание к назначению консультации фтизиатра, а отсутствие изменений на рентгенограмме при числе СБ4 лимфоцитов менее 100 в 1 мкл - к компьютерному томографическому исследованию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При постановке на учет в центре профилактики и борьбы со СПИД больных ВИЧ-инфекцией необходимо информировать:

• о высоком риске заболевания туберкулезом,

• клинических проявлениях туберкулеза на различных стадиях ВИЧ-инфекции,

• целесообразности незамедлительного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов туберкулеза,

• важности четкого соблюдения мер его профилактики, а при выявлении — непрерывного лечения.

2. Учитывая особенности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, рекомендуется в учреждениях общей лечебной сети больным ВИЧ-инфекцией с диагнозом «Лихорадка неясного генеза» назначать консультацию фтизиатра.

3. При проведении профилактического обследования на туберкулез больным на поздних стадиях ВИЧ-инфекции кроме обзорной рентгенографии органов грудной клетки назначать томограммы органов средостения.

4. Всем больным ВИЧ-инфекцией с количеством СО-4 лимфоцитов менее 100 в 1 мкл, назначать компьютерное томографическое исследование органов грудной и брюшной полости для исключения генерализации туберкулезного процесса.

5. При выявлении у больного ВИЧ-инфекцией сочетанных изменений в клиническом и биохимическом анализах крови, характеризующихся анемией средней и тяжелой степени - НВ менее 96 г/л, лимфопенией менее 0,69x109/л, снижением общего белка менее 52 г/л, альбуминов менее 24 г/л, рекомендуется проводить дополнительное обследование для выявления туберкулеза.

При обнаружении такого комплекса изменений у больного туберкулезом рекомендуется обследование больного на наличие ВИЧ-инфекции. При отсутствии иммунологической лаборатории учитывать, что в 95% случаев такие больные будут иметь поздние стадии ВИЧ-инфекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Спиридонова, Лилия Геннадьевна, 2011 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абашев И.М., Козлова А.И., Щербаткина КН. Значение микробиологического исследования мокроты в выявлении нижнедолевого туберкулеза легких // Пробл. туб. - 2007. - №5. - С.14-17.

2. Агаев Ф. Ф., Ахундова И.М., Гасымов И.А. и др. Актуальность индивидуального компьютерного учета для анализа эпидемиологических показателей в Азербайджане // Пробл. туб. - 2009. — №7. - С.24-27.

3. Адзиев A.A. Выявление, диагностика и лечение больных туберкулезом, легких в северных приграничных районах Республики Дагестан //Автореф. дисс. .. .канд.мед.наук. — М. — 2010. — 42 с.

4. Азаматова М.М., Аминев Х.К, Фаттахова JI.3. Современные тенденции эпидемиологии туберкулеза в республике Башкортостан // Материалы XXII межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров. - Оренбург.: ООО Руссервис, 2006. - С. 23-24.

5. Аксёнова КН., Мишин В.Ю., Кононец A.C. и др. Организация своевременного выявления туберкулеза легких в следственном изоляторе // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2009. — № 10. — С. 3-6.

6. Александрова К. Миграция-, в цифрах // Московский комсомолец в Оренбурге. - 2007. - №4. - С. 2.

7. Алексеева• О. Живые и мертвые // Московский комсомолец в Оренбурге. - 2007. - №3. - С. 20.

8. Анастасъев B.C., Равделъ Г.Д. Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. — 1987. — № 7. — С. 6-8.

9. Баласанянц Г.С., Федоров C.B., Скрынник С.А. Эффективность основных методов выявления туберкулеза среди взрослого населения- // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 145.

10. Баранов A.A. Лекарственная устойчивость и молекулярная эпидемиология туберкулеза в четырех административных территориях Северо-

Западного федерального округа РФ // Автореф. дисс. ...канд.мед.наук. — М. — 2008.-18 с.

11. Баранчукова A.A. Хронические обструктивные заболевания органов дыхания у больных туберкулезом легких // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров» — М., 2007. - С. 396-397.

12. Басаева В.В., Гончикова С.Ч. Показатели степени эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких в разных возрастных группах // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. -М., 2007. - С. 167.

13. Белиповский Е. М., Фаворов М. О., Айтмагамбетова И. и др., Выявление туберкулеза в странах Центральной« Азии по данным электронной системы надзора // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №9. — С. 6-13.

14. Белиповский Е.М., Якубовяк В., Борисов С.Е. и др. Неоднородность эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России: роль анализа данных в системе мониторинга туберкулеза. // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М.: ООО «Идея», 2007 — С. 10-11.

15. Бобков В., Васильев В., Гулюгина А:, Одинцова Е., Смирнов М. Качество и уровень жизни населения. Территориальный разрез (по данным 2007 года). // ВЦУЖ. - М., 2008. - С.5-42.

16. Бобченок А.П. Диагностика и особенности клинического течения туберкулеза легких у впервые выявленных больных со скудным и однократно установленным бактериовыделением // Проблемы туберкулеза. - 1987. - № 8. — С. 14-17.

17. Борисов С.Е., Белиповский Е.М., Якобовяк В., Матвеева М.В., Марьина Н. С. Индикаторы и группы риска позднего выявления туберкулеза // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 146.

18. Бородулин Б.Е., Курбатова Е.В., Бородулина Е.А., Поваляева JI.B. Клинико-эпидемиологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа выявления // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - №8. - С. 17-19.

19. Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Болотов A.A. Прогнозирование исходов инфильтративного туберкулеза легких в зависимости от способа его выявления и выраженности клинико-рентгенологической симптоматики // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — №3. — С. 42-47.

20. Воробьева O.A. Взаимосвязь клинических проявлений и уровня эндогенной интоксикации больных туберкулезом легких. // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: - М., 2007. -С. 170.

21. Гавршов П.В. Клинико-лучевая характеристика изменений внутригрудных лимфатических узлов- у больных туберкулезом органов дыхания // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург. - 2009. - 23 с.

22. Гагарина С.Г. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких в Волгоградской области: особенности выявления, наблюдения и лечения: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Москва. - 2008. - 23 с.

23. Гайворонская- Г.В. Причины несвоевременной' диагностики туберкулеза легких в амбулаторно-поликлинической сети // Туберкулез в России год 2007: Материалы-VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 148-149.

24. Голанов B.G. Особенности заболеваемости туберкулезом в Оренбургской области// Проблемы туберкулеза. - 1989: - №7. - С.6-8.

25. Голышевская- В.И., Севастьянова Э.В., Иртуганова И. А., Ерохин В.В. Современное состояние лабораторной службы России по диагностике туберкулеза: основные проблемы и пути их преодоления // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — №12. - С. 36-43.

26. Гольянова Т.И., Аталипова И.Н. Легочные кровотечения в танатогенезе туберкулеза // Материалы XXII межрегиональной научно-

практической конференции фтизиатров. — Оренбург.: ООО Руссервис, 2006. -С. 56-58.

27. Джунусбеков А.Д., Конкаева Ш.А., Шеффер Л.Б. Клиническая и социально-гигиеническая характеристика смертности от туберкулеза // Проблемы туберкулеза. — 1988. — № 2. — С. 5-9.

28. Дорожкова И. Р., Фреймам Г. Е., Мороз А. М. Централизованная микобактериологическая лаборатория- — необходимый компонент фтизиатрической службы крупных городов России // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - №10. - С. 40-43.

29. Ерохин В. В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинических проявлений и1 лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — №10. -С. 20-28.

30. Ерохин В.В., Пунга В.В. Нарастание угрозы туберкулеза //Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской'Федерации за 2001 год /Под ред. С.Н. Бобылева. -М.: ИнтерДиалект, 2002. - С. 54-56.

31. Зайцева Е.В. Туберкулез органов дыхания у ВИЧ-инфицированных осужденных больных в пенитенциарных учреждениях // Автореф.. дисс. .. .канд.мед.наук. - С-П. — 2009: — 20 с.

32. Зимина В. Н., Батыров Ф. А., Халина С. Н„ Васильева И. А. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных туберкулезом органов дыхания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Туберкулез и болезни легких. - 2011. -№4. - С. 153-154.

33. Золотое В.Ш Особенности туберкулеза органов дыхания у лиц без определенного,места жительства // Материалы XXII межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров. — Оренбург.: ООО Руссервис, 2006. — С. 36-37.

34. Исаева Н.Ю. Особенности современных эпидемических тенденций по туберкулезу на Северо-Западе России // Научные труды (К 85-летию со дня

рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха). Под ред.

B.И. Литвинова. -М.: МНПЦБТ. - 2010. - С. 152-156.

35. Какорина Е.П., Фролова О.П., Шинкарева И.Г. Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в России // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 366-367.

36. Калягина О. С. Журналисты сядут отдельно // Московский комсомолец в Оренбурге. - 2009. — №1. - С. 17.

37. Капков Л.П. Неизвестные страницы истории организации1 советской фтизиатрической службы // Проблемы туберкулеза5 и болезней легких. — 2003. - № 8. - С. 50-55.

38. Капков Л.П. Значение показателей резервуара бациллярных больных туберкулезом органов дыхания в оценке эпидемической ситуации по туберкулезу//Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007.- №1.—

C. 17-22.

39. Карпина Н.Л., Коссий Ю.Е., Федорова В.И. и др. Эфферентная терапия в лечении больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2010.- №'3. -G. 28-33.

40. Кибрик B.C., Маковей Ю.В. Некоторые особенности выявления туберкулеза органов дыхания // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. -№ 11.-С. 45-47.

41. Кибрик Б. С., Мельников В.П., Маковей Ю.В. Особенности диагностики и течения прогрессирующего диссеминированного туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. - № 6. - С. 3-5.

42. Киселева Е.Л., Пестова Е.В., Федорова O.A. Опыт наблюдения за больными с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. -С. 523-524.

43. Корнилова З.Х., Зюзя Ю.Р., Алексеева Л.П. и др. Клинико-морфологические особенности течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции // Пробл. туб. - 2008. - № 10. - С. 13-20.

44. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Пробл. туб. — 2010. - № 3. - С. 3-9.

45. Кузьмина Н.В., Макиева В.Г., Мишин В.Ю. Клинические проявления диссеминированного туберкулеза легких в период напряжения эпидемической ситуации // Пульмонология. — 2004. — №3. — С. 85-88.

46. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Течение генерализованного туберкулеза в условиях северного региона // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №6. - С. 22-24.

47. Куклина Г.М., Якимова М.А., Демихова О.В., Шмелев Е.И., Пунга В.В. Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких у больных туберкулезом, легких и ошибки в диагностике туберкулеза легких // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 407.

48. Кулаичев А.П. Методы и средства анализа данных в среде Windows. STADIA. Изд. 4-е. - М.: Информатика и компьютеры, 2002. - 341 е., ил.

49. Кызыл-Оол М.М. Течение туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста тувинской национальности с различным фенотипом антигенов HLA // Автореф. дисс. .. .канд.мед.наук. — М. — 2010. - 32 с.

50. Литвинов В. И., Мороз А. М. Лабораторная диагностика туберкулеза. - М.: МНПЦБТ, 2001.-184 с.

51. Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шахгилъдян В.И., Груздев Б.М. Течение туберкулеза и особенности его диагностики у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 371-372.

52. Маничева О.А. Проблемы лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis: ускоренное культуральное выявление, контроль

адекватности химиотерапии, вирулентность: Автореф. дис. ... докт. биол. наук. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 36.

53. Маркелов Ю.М. Особенности проявлений и причина распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью // Экология человека. — 2007. — Приложение 4. — С. 14-15.

54. Мишин В.Ю., Комиссарова О.Г., Чуканов В.И., Кононец А.С. Особенности течения процесса и эффективность лечения больных туберкулезом легких, выделяющих микобактерии туберкулеза с обширной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 2. - С. 50-52.

55. Морозова Т.И., Паролина Л.Е., Потемина Л.П., Александрова Е.Н., Сергеева Н.С., Журавлева Л.А. Методические вопросы выявления туберкулеза среди ВИЧ-позитивных пациентов^ // Материалы XXII межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров. — Оренбург.: ООО Руссервис, 2006. - С. 39-42.

56. Назарова Н.В. Клинические проявления- и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких // Автореф. дисс. ...канд.мед.наук. - М. -2006.-24 с.

57. Наумова А.Н. Течение деструктивного туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью возбудителя к основным и резервным препаратам у больных с различным уровнем генерации оксида азота в лейкоцитах крови // Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Москва; 2008. - 28 с.

58. Нефедов В.П., Валиев Р.Ш., Девликамов Р:Ш., Валиев Н.Р. Патоморфоз легочного туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 5. - С. 57-60.

59. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации и меры по её стабилизации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 11. - С. 4-9.

60. Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Под общей ред. Акад. РАМН М.И. Перельмана // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № ll. — c. 47-57.

61. Паролина Л.Е., Докторова Н.П. Лечение туберкулеза легких у больных с сопутствующей* патологией // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. — С. 411-412.

62. Пашкова Н.А., Маурер Г.Д., Сазыкин B.JI. Анализ лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза // Материалы XXIV областной научно-практической^ конференции фтизиатров. — Оренбург.: ООО Руссервис, 2008. — С. 22-26.

63. Пермшова И.В. Особенности клиники и течения современного диссеминированного туберкулеза легких, оптимизация его лечения посредством использования магнитолазеротерапии // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М. — 2010: —23'с.

64. Петрунина М.П. Клинико-рентгенологические особенности впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у взрослых в современных условиях // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 1987. — №1. — С. 30-33.

65. Платонов А.Е. Статистический,, анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. — М.: Издательство РАМН, 2000. - 52 с.

66. Попов С. А., Пузанов В. А., Сабгайда Т. П. и др. Основные проблемы региональных бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. — №5. — С. 29-35.

67. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: Учебное пособие для практических занятий / Под ред. В.З. Кучеренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -192 с.

68. Прищепа Е.А., Мордовской Г.Г., Хохлова Е.Ю. Бактериальная диагностика туберкулеза в Свердловской области // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. — С. 125.

69. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение* пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера, 2003.-312 с.

70. Рейхардт В.В., Степанов С.А., Сократова Н.В., Ершова О.И, Новикова Е.Г., Мирошникова О.И Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Пермском крае // Научные труды (К 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха). Под ред. В.И. Литвинова: - М.: МНПЦБТ. - 2010. - С. 157-160:

71. Романцева Н.Э., Шовкун Л. А., Аксенова В. А., Харсеева Г. Г., Бекетова Е. В., Быков; С. А. Влияние ВИЧ-инфекции на особенности клинических проявлений-* и эффективности лечения туберкулеза легких. Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО Рост ГМУ, 2008. - 82 с.

72. Россия перед лицом демографических вызовов. Проект Доклада о развитии- человеческого1 потенциала в Российской Федерации в 2008 г. / Программа развития ООН. - 2008. - 214*.

73. Рыжкова O.A. Клинико-диагностическое значение морфологической картины сыворотки крови у больных туберкулезом легких // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Москва, 2008. - 30 с.

74. Савилов Е.Д. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Савилов Е.Д., Мамонтова Л.М., Астафьев В.А., Жданова С.Н. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 112 с.

75. Сазыкин В.Л. Методологические аспекты комплексного оценивания деятельности фтизиатрической службы. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - 216 с.

76. Сазыкин В.Л. Методология и организация комплексного оценивания деятельности противотуберкулезной службы: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. -Москва, 2006.-45 с.

77. Сазыкин B.JI. Система отбора показателей для характеристики эпидемической ситуации по туберкулезу и качества противотуберкулезной работы //Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. - № 4. - С. 54-59.

78. Сазыкин B.JI. Анализ напряженности эндемии туберкулеза в регионах Северо-Западного федерального округа по итогам 2006 года // Экология человека. — 2007. — Приложение 4. — С. 17-18.

79. Сазыкин B.JI., Пашкова Н.А., Сазыкина И.Г. Анализ устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. -С. 126-127.

80. Сазыкин B.JI., Спиридонова Л.Г., Тен М.Б., Михайловский A.M. Современные тенденции эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Оренбургской области // Информ. Арх. - 2010. - Т 4, №2. - С. 110-112.

81. Сазыкина И.Г. Совершенствование организационно-методической работы регионального противотуберкулезного диспансера на основе информационных технологий (на примере Оренбургской области) // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2008. - 23 с.

82. Сазыкина ИГ. Организация противотуберкулезной работы в

i

Оренбургской области в зависимости от эпидемиологических особенностей //Материалы XXV (юбилейной) областной научно-практической конференции фтизиатров. - Оренбург.: ООО Руссервис, 2009. - С. 5-9.

83. Сатаева Л.Г. Заболеваемость туберкулезом в республике Казахстан в новых экономических условиях // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2009. — №2. - С.29-32.

84. Сафарян М.Д., Стамбол1{ян, Арутюнян Д.А. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Армении за 10 лет (19972006 гг.) // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2009. - №2. - С.32-37.

85. Севастьянова Э. В. Совершенствование микробиологической диагностики туберкулеза в учреждениях противотуберкулезной службы и

общей лечебной сети. // Автореф. дис. ...докт. биол. наук. - Москва, 2009. — 48 с.

86. Селъцовский 77.77. К анализу особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в городе Москве // Научные труды (К 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М1 Авербаха). Под ред. В.И. Литвинова. - М.: МНПЦБТ. - 2010. - С. 138-141.

87. Скачкова Е.И. Модель мониторинга и оценки эффективности оказания* медицинской помощи больным туберкулезом // Материалы XXII межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров. — Оренбург.: ООО Руссервис, 2006. - С. 14-16.

88. Скачкова Е.И:, Матинян Н.С., Шестаков М.Г., Кучерявая Д.А\, Владимиров С.К. Оценка влияния социальных факторов на заболеваемость туберкулезом. Характеристика социально-профессионального состава впервые выявленных больных туберкулезом^ // Проблемы управления-здравоохранением. - 2009. - №3. - С. 34-39.

89. Скачкова Е. И., Шестаков М. Г., Темирджанова С. Ю. Динамика и социально-демографическая структура туберкулеза в Российской Федерации, его зависимость от уровня жизни // Туберкулёз и болезни лёгких. -.2009; - №7. - С.4-8.

90. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости, и особенности его выявления // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. — 2007. — №6: — С.22-25:

91. Смердин C.B. Динамика эпидемической обстановки по туберкулезу в Кемеровской области по данным комплексной- оценки // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2008. - №1. - С.30-33:

92. Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Селъцовский 77.77. Методика оценки эпидемиологических показателей по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий // Проблемы туберкулеза. -2002.-№4.-С. 55-63.

93. Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Селъцовский П.П. Эпидемиология туберкулеза (по материалам анализа ситуации в городе Москве за 1960-2001 годы). М.:МНПЦБТ. - 2003. - 286 е.: ил.

94. Сон И.М., Тен М.Б., Пронина Т.В. Особенности выявления и распространения туберкулеза среди различных социальных групп населения // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: научные труды Российской научно-практической конференции. 26-27 мая 2004 г. / М. / РИО ЦНИИОИЗ / 2004 г. - с. 41-44.

95. Сотниченко С.А. Клинические аспекты ВИЧ-ассоциированного туберкулеза // Фундаментальные исследования. — 2006. - №5. - С. 25-27.

96. Социальное положение и уровень жизни населения России. 2007: Стат. сб. // М.: Росстат. - 2007. - С. 152-154.

97. Социально-экономическое положение России // М.: Росстат. — 2008. — С. 264.

98. Спиридонова Л.Г. Особенности выявления МВТ в мокроте больных туберкулезом; инфицированных ВИЧ //Материалы XXIV областной научно-практической конференции фтизиатров. - Оренбург.: ООО Руссервис, 2008. -С. 54-57.

99. Спиридонова Л.Г. Особенности остропрогрессирующего туберкулеза легких //Материалы XXV (юбилейной) областной научно-практической конференции фтизиатров / Ред. В. Л. Сазыкин — Оренбург.: ООО Руссервис, 2009.-С. 66-68.

100.Спиридонова Л.Г. Социальная и профессиональная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в Оренбургской области //Сборник трудов конгресса. XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Под редакцией акад. А. Г. Чучалина — М.: ДизайнПресс, 2009.-С. 249.

101 .Спиридонова Л.Г., Сазыкин В.Л. Клинические особенности туберкулеза органов дыхания в современных условиях //Материалы XXV

(юбилейной) областной научно-практической конференции фтизиатров / Ред.В.Л.Сазыкин - Оренбург.: ООО Руссервис, 2009. - С. 36-41.

102. Спиридонова Л.Г., СазыкинВ.Л. Особенности впервые выявленного туберкулеза органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью // Научные труды (К 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха). Под ред. В.И. Литвинова. -М.: МНПЦБТ. — 2010. - С. 242-245.

103.Спиридонова Л.Г., Сазыкин В.Л. Клинические и лабораторные проявления побочного действия противотуберкулезных препаратов // Материалы XXVI областной научно-практической конференции фтизиатров / Ред.В.Л.Сазыкин - Оренбург.: ООО Руссервис, 2010. - С. 40-44.

104. Титаренко О. Т., Алексеева Н.П., Скворцова Л.А. и др. Характеристика деструктивного туберкулеза легких // Проблемы туберкулёза. - 2005. -№11.-С.10-14.

105 .Ткаченко Т.Е., Хамбуров Х.Д., Ткаченко H.A. Выраженность клинических признаков туберкулезного процесса у впервые выявленных больных // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2006. — №9. - С.32-38.

106. Трифонова Н.ЮИсследование медико-организационных проблем распространённости туберкулёза в, современных условиях крупного мегаполиса. // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Москва. — 2010. — 37 с.

107.Трифонова Н:Ю:, Галыгина Н.Е. Характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в России и выявление форм туберкулеза // Здравоохранение. — 2010. - № 3. - С. 57-61.

108.Туберкулез в Российской Федерации 2006 г.: Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2007. - С. 7.

109.Туберкулез в Российской Федерации, 2007 г.: аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации за 2007 г. / под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой. - М.: ЦНИИОИЗ, 2008. - 182 с.

110.Туберкулез и внутренние болезни: Учеб. пособие / A.C. Свистунова, Н.Е. Чернеховская, В.И. Чуканов и др.; Под ред. A.C. Свистуновой, Н.Е. Чернеховской. — М.: Издательский центр «Академия», 2005. — С. 310-313, 376-407.

111. Урсов И.Г., Леонов О.Г. Социальное лицо и медицинская характеристика впервые регистрируемого больного туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза. - 19901 - № 5. - С. 14-18.

И2.Филинюк О.В., Янова Г.В., Стрелис А.К. и др. Множественно-лекарственно-устойчивый туберкулез легких: медико-социальные особенности и эффективность стационарного этапа лечения, // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2008*. - №8. - С.23-291

113.Фролова О.П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологические и эпидемиологические аспекты // Проблемы туберкулеза. -2002.-№6. -С. 30-33.

114.Фролова О.П., Белиловский Е.М., Шинкарева И: Г. и др. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации и е влияние на заболеваемость туберкулезом // Туберкулез в Российской Федерации, 2008 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М.: ЦНИИОИЗ, 2009. - С. 100-111.

115. Фролова О.П., Дукарский Б.Г., Приймак A.A., Рахманова А.Г. Туберкулез органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией (клинико-рентгенологические наблюдения) // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 1998. - Т. 2, № 1. - С. 80-83.

116. Фролова О.П., Кравченко A.B., Юрин О.Г. Определение стадий ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 8, №4.-С. 70-74.

117.Фролова О.П., Рахманова А.Г. Туберкулез и ВИЧ-инфекция // ВИЧ-инфекция. - С.- Петербург, 2004. - С.372-398.

118. Фролова О.П., Шинкарева И.Г. Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в Российской

Федерации // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. — Бюллетень №6. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. - С. 2-8.

119. Фролова О.П., Шинкарева И.Г. Михайлова Л. А. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, её вторичные заболевания и работы с данным контингентом больных // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. — Бюллетень №9. — М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. - С. 2-11.

120.Фролова О.П., Шинкарева И.Г. Михайлова Л. А. Проблемы ВИЧ-инфекции и ее вторичных заболеваний в Российской Федерации по отчетной форме ФСН №61 за 2009 год // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. — Москва. — 201001.12.2010. — rhttp://vestnik.mednet.ru/content/view/239/30/1.

121.Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Новоселова O.A. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных с ВИЧ-инфекцией» (Москва, 12-13 мая 2009 г.) / Под общей редакцией О.П.Фроловой. - Бюллетень №7. - М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. - С. 56-58.

122.Хаертынова ИМ., Валиев Н.Р., Идиятуллина Г.А., Лазаренко О.Г., Сиразиева Ф.К. Клинические проявления и функциональное состояние иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных с ВИЧ-инфекцией» (Москва, 12-13 мая 2009 г.) / Под общей редакцией О.П.Фроловой. - Бюллетень №7. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. - С. 71-74.

123.Цыбикова Э.Б. Диагностика ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 390-391.

124.Цыбикова Э.Б., Сон И.М. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 г. // Проблемы туберкулёза и болезней«лёгких. - 2007. - №3. - С.8-12.

125.Черкасов В.А., Степанов С.А., Бурухина Л.В., Сейтмуратова С.И. Эпидемиологические особенности патоморфоза инфильтративного туберкулеза легких в Пермской области // Проблемы туберкулеза. — 2002. — №11.-С. 11-13.

126.Шалайко Т.А., Одинец B.C., Задремайлова Т.А., Акинина С.А. Роль сопутствующих заболеваний в методе выявления туберкулеза органов дыхания // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 415.

127.Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2009. - №5. — С. 14-21.

128.Шилова М.В. Туберкулез в России в 2009 году. М., 2010. - 192 с.

129.Ширинкина А.Е. Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита // Автореф: дис. ... канд. мед. наук. — Санкт-Петербург. - 2009. - 24 с.

130.Шомахов А.О., Тхабисимова И.К., Тилова Л.А. Медико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: научные труды Российской научно-практической конференции. 26-27 мая 2004 г. / М. / РИО ЦНИИОИЗ / 2004 г. - с. 47-49.

131.Шумов A.B. Современные проблемы и перспективы развития фтизиатрической службы в Российской Федерации // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: научные труды Российской научно-практической конференции. 26-27 мая 2004 г. / М. / РИО ЦНИИОИЗ / 2004 г.-с. 35-39.

\Ъ2.Щербакова Г.В. Эволюция бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания // Автореф. дис— канд. мед. наук. — Москва, 2008; — 19 с.

133.Abeer Е. Immunological and Molecular, Diagnosis of Mycobacterium tuberculosis Between two Environmentally Different Regions. // Current Research in Tuberculosis. - 2009. - Vol, 1. -Suppl. 1 - P. 7-14.

\34.Aggarwal Ashutosh N. Health-related quality of life: A neglected aspect of pulmonary tuberculosis // Lung India. - 2010. - Volt 27. - Suppl. 1 - P. 1-3.

\35. Akhtar Saeed and Mohammad Hameed GHH. Nonlinear pattern of pulmonary tuberculosis among migrants at entry in Kuwait:. 1997-2006. // BioMed Central Public Health. - 2008. - Vol:8. - P. 264.

136.Ani Agatha, Bruvik Torbjorn, Okoh Yetunde et all. Genetic diversity of Mycobacterium tuberculosis Complex in Jos, Nigeria // BMC Infect. Dis. - 2010. — Vol. 10.-P. 189.

137Babikako HM., Neuhauser Щ Katamba A., Mupere E. Feasibility, reliability and validity of health-related quality of life questionnaire among adult pulmonary tuberculosis patients in urban Uganda: cross-sectional' study. // Health Qual-Life Outcomes. - 2010: - Vol. 2. - Suppl. 1. - P: 93.

138. Bjerregaard-Andersen Morten, da Silva Zacarias J:, Ravn Pernille et at. Tuberculosis burden in an urban population: a cross sectional« tuberculosis survey from Guinea Bissau // BMC Infect. Dis. - 2010.-Vol. 10; - P. 96.

139.Brassard Paid, Hottes Travis Salway, Lalonde Richard G. and Klein Marina B. Tuberculosis screening and; active tuberculosis among HIV-infected persons in a Canadian tertiary care centre // Can: J. Infect. Dis. Med; Microbiol. — 2009.-Vol. 20.-Supph 2. — P.51—57.

140iCain Kevin P., Haley Connie A., Armstrong Lori R. et all. Tuberculosis among Foreign-bom Persons in the United States.// American J. of Resp. and Critical Care,Medicine. - 2007. - Vol 175. - P. 75-79.

141. Chiotan Domnica, Didilescu Cristian, Galie Nicolae, Marica Constantin TB by Euro-regions in Romania, between 2006-2008 // Europ.Resp.J. - 2010. -Vol.36. - Suppl.54. — P.3160.

142. Colt Joanne S. Proportionate Mortality Among US Migrant and-Seasonal Farmworkers in Twenty-Four States. // American Journal of Industrial Medicine. -2001. - Vol. 40. - P.604-611.

143. Currie Christine S. M., Williams Brian G., Cheng Russell C.H. and Dye Christopher Tuberculosis epidemics driven by HTV: is prevention better than cure? //AIDS.-2003.-Vol. 17. — Suppl. 17-P.2501-2508.

144.Cutler David, Deaton Angus andLleras-Muney Adriana The Determinants of Mortality // Journal of Economic Perspectives - 2006. — Vol. 20. — Suppl. 3. — P.97-120.

145.Deribew Amare, Gemeda Abebe, Ludwig Apers et all. Prejudice and misconceptions about tuberculosis and? HIV in rural' and urban communities in Ethiopia: a challenge for the TB/HIV control program // BMC Public Health. -2010.-Vol. 10.-P. 400.

146.Eker Barbara, Ortmann Johannes, Migliori Giovanni B. et al. Multidrug-and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis, Germany. // Emerg. Infect. Dis. — 2008. - Vol: 14. - Suppl. 11. - P. 1700-1706.

147.Francis J. Curry National Tuberculosis Center. TB in the United States [Online]. Available: http://www.nationaltbcenter.edu/abouttb/ tb in the united states, cfin [9 July 2008].

14%.Gagniere B, Le Goff-Mevel D, Marquis M. et all. Epidemiology of tuberculosis in French Brittany: Cases notified between 2000 and 2007. // Med. Mai. Infect. - 2010. - Vol. 84. - P. 224.

149.Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2007. Geneva, Switzerland. WHO/HTM/TB - 2007. -P.361.

150.'Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, Switzerland. WHO/HTM/TB - 2009. - P.411.

151. Golli Andreea Loredana, Didilescu Cristian, Nitu Mimi The epidemiological characteristics of tuberculosis (TB) in Romania between 2000-2008 // Europ.RespJ. -2010. - Vol;36. - Suppl.54. -P.5619.

152.Hernandez Maria T. HIV/AIDS Among Mexican Migrants and Recent Immigrants; in California and Mexico: // The Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS). - 2004. - Vol. 37. - Suppl. 4. - P. 206.

153 .Hoa Nguyen Birth, Sy Dinh Ngoc, Nhung Nguyen Viet et al. National survey of tuberculosis prevalence in Viet Nam // Bull. World Health Organ. — 2010;

- Vol.88. - Suppl.4. - P. 273-280.

154.Khan Kamran, Wang Jun, Hu Wei et all. Tuberculosis Infection in the United States.// American J. ofResp. and Critical Care Medicine. - 2008. - Vol 177. -P. 455-460.

155. Korzeniewska-Kosela Mi Tuberculosis in Poland in 2008 // Przegl Epidemiol - 2010i - Vol.2. - Suppl.64. - P.275;

\56.Lienhardt C., Fielding K., Sillah J.S. et all. Investigation of the risk factors for tuberculosis: a case-control1 study in three countries in West Africa. // International Journal of Epidemiology . —2005: — Vol-34;,— Suppl.4. - P. 914-923.

157.Marica: C.D., Didilescu C. Tuberculosis mortality ins Romania. // Europ.Resp.J. - 2006. - Vol.28. - Suppl.50. - P. 1044.

158.Martinez D, Heudebert G, Seas C. et all. Clinical prediction rule for stratifying risk of pulmonary multidrug-resistant tuberculosis. // PLoS One: — 2010.

- Vol.5. - Suppl.8; - P.2082.

159.Matee Mecky, Mtei Lillian, Lounasvaara Tarja et all. Sputum microscopy for the diagnosis of HIV-associated pulmonary tuberculosis in Tanzania. // BioMed Central Public Health. - 2008. - Vol.8. - P. 68.

160.Mbazi Senkoro, Sayoki G Mfinanga, and Odd Morkve. Smear microscopy and culture conversion rates among smear positive pulmonary tuberculosis patients by IilV status in Dar es Salaam, Tanzania // BMC Infect Dis. - 2010. - Vol 10. - P. 210.

161.Nani Nair, Fraser Wares, and Suvanand Sahu Tuberculosis in the WHO South-East Asia Region // Bull. World Health Organ. - 2010. - Vol.88. - Suppl.3. -P. 164.

162.Nkulu Faustine KK, Hurtig Anna-Karin, Ahlm Clas, and Krantz Ingela Screening migrants for tuberculosis - a missed opportunity for improving knowledge and attitudes in high-risk groups: A cross-sectional study of Swedish-language students in Umea, Sweden // BMC. Public Health. - 2010. - Vol. 10. - P.349.

163. Olsen SR., Long R., Tyrrell G., Kunimoto D. Induced sputum for the diagnosis of pulmonary tuberculosis: Is it useful in clinicalpractice? // Can.,Respir. J.-2010.-Vol. 17. — Suppl. 4.-pp. 81-84.

164.Pandit Sudipta, Dey Atin, Chaudhuri Arunabha Datta et all. Five-years experiences of the Revised National Tuberculosis Control Programme in northern part of Kolkata, India I I Lung India. - 2009. - Vol.26. - Suppl.4. - P. 109-113.

\65.Pirina Pietro, Spada Valentina, Ostera Salvatore et all. Tuberculosis incidence in Sardinia (Italy) in the adult population, in the last 8 years (2002-2009): Increase, decrease or stabilization? Preliminary data // Europ.Resp.J-. - 2010. — Vol.36. - Suppl.54. -P.3158.

166.Raviglione Mario C., Dixie E. Snider, Arata Kochi Global Epidemiology of Tuberculosis. Morbidity and Mortality of a Worldwide Epidemic. // JAMA. — 1995. - Vol. 273. - Suppl. 3. -P.220-226.

167.Roderick A., David A. J., Robert H. et al. The Infectiousness of Tuberculosis Patients Coinfected with HIV. // PLoS Med. - 2008. - Vol.5. -Suppl.9. - P. 188.

\6%.Schablon Anja, Harling Melanie, Diel Roland andNienhaus Albert Risk of latent TB infection in individuals employed in the healthcare sector in Germany: a multicentre prevalence study // BMC Infect. Dis. - 2010. - Vol.10. - P. 107.

169.Sepkowitz K.A., Rajfalli J. Tuberculosis at the End of the Twentieth Century // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1994. - Vol.13. - Suppl.l 1. - P.902-907.

170.Singhal Amit Abdominal tuberculosis in Bradford, UK: 1992-2002 // European Journal of Gastroenterology & Hepatology - 2005. - Vol. 17. - Suppl. 9 — P. 967-971.

111.Shah N.S., Wright A., Bai G-H. et all. Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis // Emerg. Infect..Dis. — 2007. - Vol.13. — P. 380-387.

\12.Sharma Shilpy, Rathored Jaishriram, Ghosh Balaram, and Sharma Surendra K. Genetic polymorphisms in TNF genes and tuberculosis in North Indians // BMC Infect. Dis. - 2010. - Vol. 10. - P. 165.

173.Snider DE Jr, La Montagne JR. The neglected global tuberculosis problem: a report of the 1992 World Congress on. Tuberculosis // J. Infect. Dis. — 1994. - Vol.169. - Suppl.6. - P. 1189-1196.

llA.Spiridonova L., Sazykin V. Results of Revealing M. tuberculosis in HIV-associatedTuberculosis of the Respiratory Organs // Europ.RespJ. — 2010: — Vol.36. — Suppl.54. — P.3167.

\15.Szczuka I., Korzeniewska-Kosela M., Kus J. Epidemiology of tuberculosis in Poland in the period 1994-2003. // Europ.RespJ. - 2005. - Suppl.40. - VoL26. -P.1228.

\16.Tracada G., Prodronaki E. Epidemiology of tuberculosis in Greece.// Europ.RespJ. - 2004. - Vol.26. - Suppl.48. - P. 1231.

177. Unnikrishnan K.P., Jagannatha P.S. Performance of National Tuberculosis Programme 1992- 2001 // NTI Bulletin. - 2001. - Vol.37. - Suppl.4. - P. 8-14.

178. Viegas Sofia O., Machado Adelina, Groenheit Ramona et all. Molecular diversity of Mycobacterium tuberculosis isolates from patients with pulmonary tuberculosis in Mozambique // BMC Microbiol: - 2010. - Vol. 10. - P. 195.

179.Vinnard Christopher, Winston Carla A., WileytoE. Paul et al. Isoniazid resistance and death in patients with tuberculous meningitis: retrospective cohort study // BMJ. - 2010. - Vol. 341.- P.4451.

180. Wang J-Y., Lee L-N., Hsueh P-R. Factors changing the manifestation of pulmonary tuberculosis // The International Journal of Tuberculosis and Lung

Disease. - 2005. - Vol.9. - Suppl.7. - P. 777-783.

181. Wood Robin, Middelkoop Keren, Myer Landon et all. Undiagnosed Tuberculosis in a Community with High HIV Prevalence.// American J. of Resp. and Critical Care Medicine. - 2007. - Vol 175. - P. 87-93.

182.Zager Ellen M. and Ruth Mc. Nerney. Multidrug-resistant tuberculosis. // BMC Infect Dis. - 2008. - Vol.8. - P. 10.

183.Zignol M., Hosseini MS., Wright A. et all. Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis // J. Infect. Dis. - 2006. - Vol.194. - P.479-485.