Совершенствование обследования зрительного анализатора при рассеянном склерозе. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Коваленко, Анжелика Викторовна

• Коваленко, Анжелика Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Коваленко, Анжелика Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология рассеянного склероза.

1.2. Этиология и патогенез рассеянного склероза.

1.3. Клинические проявления рассеянного склероза.

1.4. Клиника зрительных нарушений при рассеянном склеро- 25 зе.

1.5. Диагностика рассеянного склероза.

1.6. Исследование зрительного анализатора при рассеянном скле- 41 розе.

1.6.1. Визоконтрастометрия.

1.6.2. Электрофизиологические методы обследования зрительного 47 анализатора.

1.6.3. Оптическая когерентная томография.

1.6.4. Другие методы обследования.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая (клиническая) характеристика обследованных боль- 57 ных.

2.2. Традиционные методы исследования (визометрия, периметрия, исследование цветового зрения, центральные поля зрения, офтальмоскопия).

2.3. Исследования частотно-контрастных характеристик органа зрения.

2.3.1. Нейрофизиологические основы исследования контрастной 66 чувствительности.

2.3.2. Визоконтрастопериметрия.

2.3.3. Бинокулярная низкоконтрастная проверка зрения по табли- 71 цам Слоана.

2.4. Методы электрофизиологических исследований.

2.4.1. Электрическая чувствительность и лабильность зрительного 71 анализатора.

2.4.2. Зрительные вызванные потенциалы на шахматный паттерн

2.5. Оборудование для проведения оптической когерентной томо- 75 графии, характеристика и диагностические возможности метода

2.6. Методы нейровизуализации.

2.6.1. Магнитно-резонансная томография головного мозга.

2.6.2. Диффузионная тензорная магнитно-резонансная тракто- 80 графия.

2.7. Морфологические методы исследования.

2.8. Метод ультразвуковой допплерографии сосудов головного 84 мозга

2.9. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. АНАЛИЗ ИНФОРМАТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ДИ- 87 АГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗРИТЕЛЬ

НОГО АНАЛИЗАТОРА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ И ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

3.1. Традиционные методы исследования (острота зрения, поля 87 зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия).

3.2. Результаты исследования контрастных характеристик органа 102 зрения (визоконтрастопериметрия, низкочастотная таблица Слоа

3.3. Результаты электрофизиологических исследований (зритель- 107 ные вызванные потенциалы, критическая частота исчезновения фосфена, электрическая чувствительность).

3.4. Оптическая когерентная томография: исследование макуляр- 112 ного объема и толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки.

3.5. Методы нейровизуализации

3.5.1. Магнитно-резонансная томография.

3.5.2. Диффузионная тензорная магнитно-резонансная трактогра- 123 фия.

3.6. Анализ изменений головного мозга: клинико- 126 инструментальныесопоставления.

3.7. Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга

3.8. Сравнение диагностической значимости различных тестов.

3.9. Математическая модель диагностики вовлечения зрительного анализатора в демиелинизирующий процесс.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование обследования зрительного анализатора при рассеянном склерозе.»

Актуальность исследования. Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее аутоиммунное воспалительно-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста. По распространенности он занимает четвертое место в мире после инсультов, паркинсонизма и эпилепсии (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Лобзин C.B., 2001; Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002). Рассеянный склероз (PC) является второй по частоте нейрогенной причиной инвалидизации пациентов молодого и среднего возраста (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2010; Dutta R., Trapp B.D., 2007). Страдают в большинстве своем лица трудоспособного возраста, ведущие активную социальную жизнь, что определяет важность данной проблемы, как в медицинском, так и социально-экономическом аспекте (Столяров И.Д. и соавт., 2002; Гусев Е.И и соавт., 2004; Волошина Н.П., 2007; Аб-дурахманов М.А. и соавт., 2009). Частота встречаемости PC максимальна в Северо-западном регионе России и составляет 60-70 человек на 100 тысяч населения. В настоящее время в мире насчитывается около 3 млн больных PC (Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2010), при этом количество пациентов постоянно увеличивается, что связано как с улучшением диагностики, так и с истинным увеличением заболеваемости (БисагаГ.Н., 2001; Гусев Е.И., Завалишин И.А., 2004; Бойко А.Н., Гусев И.Е., 2010). Международные диагностические критерии PC периодически пересматриваются, однако, по-прежнему, далеки от совершенства. Своевременная диагностика PC нередко вызывает затруднение из-за большой вариабельности начальных проявлений неврологических расстройств (Хайбуллин Т.И. и соавт., 2010). Особые затруднения возникают при латентном дебюте PC. Поэтому проблема его ранней верификации остается чрезвычайно актуальной. Определенные успехи в терапии этого тяжелого недуга могут быть достигнуты при назначении современных средств патогенетической терапии на раннем этапе болезни (Тотолян H.A. и соавт., 2009).

На начальной стадии заболевания в результате иммунопатологического процесса происходит повреждение миелиновой оболочки нервных волокон проводников центральной нервной системы (ЦНС) и нередко зрительного нерва с развитием ретробульбарного неврита и последующей его частичной атрофией. По данным различных авторов (Soderrstom М., 1993; Завали-шин И.А., Нероев В.В., 2004; Головкин В.И. и соавт., 2009; Шмидт Т.Е., Ях-но Н.Н., 2010; ChuE.R., ChenC.S., 2009; Roodhooft J.M. et. al., 2009; Rocea-nuA. et al., 2010) в 35-75% случаев неврит зрительного нерва служит одним из первых проявлений PC. У 35% больных в течение 5-7 лет после первого эпизода моносимптоматического оптического неврита формируется клиническая картина PC (Prineas J.W., 1995), а на протяжении 10-15 лет риск де-миелинизирующего поражения ЦНС возрастает до 75-85% (Shams P.N., Plant G.T., 2009). Кроме того, изменяются различные зрительные функции: уменьшается стереоскопичность и контрастная чувствительность зрительного анализатора, происходит нарушение саккадических движений глазного яблока (Chen L., Gordon L.K., 2005; Sobaci G. et al., 2009). Нарушение функций зрения различного характера проявляется в дебюте PC примерно в половине и достигает почти 90% в развернутой стадии заболевания (Law S.W. et al., 2009; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2010). Максимально раннее выявление зрительных нарушений позволит осуществить диагностику PC на самой начальной стадии, своевременно назначить патогенетическую терапию и избежать быстрого прогрессирования иммунопатологического процесса, что особенно актуально для регионов с повышенным риском заболеваемости (Osborne В .J., Volpe N .J., 2009; Jenkins T.M., Thompson A. J., 2009; Бойко A.H., Гусев И.Е., 2010).

До настоящего времени не выявлены патогномоничные признаки заболевания, позволяющие со 100-процентной уверенностью распознать PC. По-прежнему, не сформулировано четких рекомендаций по методикам исследования органа зрения и их информативности при PC, не разработаны простые и доступные методы количественной оценки степени активности заболевания, на основании которых должна вырабатываться стратегия терапии.

В связи с этим выявление вовлечения зрительного анализатора в иммунопатологический процесс является важным звеном как на этапе постановки диагноза РС, так и при динамическом наблюдении за пациентами в процессе терапии, что определяет важность работы.

Цель исследования: определение наиболее информативных методов исследования зрительного анализатора при рассеянном склерозе.

Основные задачи исследования

1. Выявить наиболее информативные субъективные и объективные методы оценки состояния зрительной системы при рассеянном склерозе.

2. Уточнить характер изменения электрофизиологических параметров зрительного анализатора при рассеянном склерозе.

3. Оценить информативность и наиболее эффективные диагностические программы оптической когерентной томографии в диагностике рассеянного склероза.

4. Определить возможности использования диффузионной тензорной магнитно-резонансной трактографии у больных с рассеянным склерозом.

5. Уточнить патоморфолого-клинические параллели при рассеянном склерозе с обоснованием и подтверждением использования диагностических методов.

Научная новизна

Впервые в России доказана информативность использования оптической когерентной томографии для оценки степени выраженности нейродегенера-тивного процесса в зрительном нерве при РС, предложены эффективные диагностические программы и возможность их применения для динамического наблюдения за течением демиелинизирующего процесса.

Впервые установлена диагностическая и патогенетическая значимость исследования зрительных трактов с помощью количественной диффузионной тензорной магнитно-резонансной трактографии при РС.

Сопоставлена диагностическая информативность традиционных субъективных и объективных, электрофизиологических, нейровизуализационных и более новых диагностических методов, предложен диагностический комплекс обследования зрительной системы при постановке диагноза рассеянного склероза и динамического наблюдения за пациентами.

Выявлено, что независимо от манифестации оптического неврита при длительности рассеянного склероза более 5 лет степень функционального и морфологического поражения зрительной системы становится аналогичной как у пациентов с рассеянным склерозом, перенесшим оптический неврит.

Разработана математическая модель достоверности вовлечения зрительного анализатора в демиелинизирующий процесс.

Практическая значимость работы

Сформулированы рекомендации по исследованию органа зрения у пациентов с рассеянным склерозом. Доказана возможность применения оптической когерентной томографии в диагностике и последующем мониторинге состояния зрительной системы, и выраженности нейродегенеративного процесса в центральной нервной системе у пациентов с рассеянным склерозом.

Комплексное обследование с использованием широкого спектра высокотехнологичных методов диагностики, включающих оценку центральных полей зрения по компьютерной программе, контрастной чувствительности, оптическую когерентную томографию, зрительные вызванные потенциалы, существенно повысило точность и достоверность диагноза на ранних стадиях заболевания, что позволяет рекомендовать более широкое включение этих методов в стандартный комплекс обследования пациентов с рассеянным склерозом.

В стандартную лучевую диагностику наряду с МРТ предложено включать диффузионную тензорную магнитно-резонансная трактографию, которая позволяет визуализировать зрительные тракты и осуществлять количественную и пространственную оценку степени повреждения их на всем протяжении.

Положения, выносимые на защиту

1. При рассеянном склерозе современные методы обследования зрительного анализатора позволяют выявить в 90-95% его патологию, независимо от наличия или отсутствия жалоб на снижение зрения и перенесенного оптического неврита в анамнезе.

2. Наиболее информативными офтальмологическими методами при рассеянном склерозе, позволяющими зафиксировать не только ранние функциональные и морфологические изменения, но и выявить их динамику по мере развития заболевания являются: визоконтрастометрия, низкоконтрастный бинокулярный тест Слоана, зрительные вызванные потенциалы и оптическая когерентная томография.

3. Патоморфологические исследования хиазмы и зрительных нервов выявили в них не только воспаление, миелинопатию и аксонопатию, а также патогномоничные изменения сосудов, что обосновывает необходимость применения соответствующих объективных методов диагностики, таких как оценку толщины слоя нервных волокон сетчатки и макулярного объема методом оптической когерентной томографии, зрительные вызванные потенциалы, ультразвуковую допплерографию сосудов, диффузионную тензорную магнитно-резонансная трактографию.

Внедрение результатов в практику. Разработанная в ходе диссертационной работы тактика офтальмологического обследования используется в диагностическом процессе и при мониторинге эффективности лечения больных с рассеянным склерозом в клиниках нервных болезней и офтальмологии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно — исследовательский и лечебный процесс на соответствующих кафедрах.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

Личный вклад соискателя. Автором лично проведены отбор 137 пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, нейроофтальмоло-гическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока, офтальмоскопию, кинетическую периметрию на белый и цветные объекты, исследование порогов на цвета, контрастной чувствительности (визоконтрастометрия и низкоконтрастные таблицы Слоана), оптическую когерентную томографию, исследование зрительных вызванных потенциалов и другие. Вместе с тем, объем выполненных исследований не мог бы быть реализован без помощи сотрудников клиник и научно-исследовательских лабораторий Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Магнитно-резонансная томография и диффузионная тензорная трактография была выполены на базе кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова совместно с д.м.н. В.А. Фокиным и А.Ю. Ефимцевым. Ультразвуковое исследование мозгового кровотока проводили совместно с врачом-неврологом к.м.н. Н.П. Артемьевой (кафедра Военно-полевой терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова). Морфологические исследования делали на базе НИЛ электронной микроскопии и гистохимии Военномедицинской академии имени С.М. Кирова (начальник лаборатории д.м.н. О.Н. Гайкова). Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, анализ полученных данных. Автором самостоятельно сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов, написан текст диссертации и автореферата.

Апробация работы. Основные результаты исследований представлены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика» (Казань, 27-29 апреля 2010) и областной научно-практической конференции «Новые технологии в современной медицине» (Приозерск, 10 июня 2010). Апробация работы проведена на научном заседании кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (30 августа, 2010).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в т.ч. две в журналах, рекомендованных ВАК; оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 226 страницах, иллюстрирована 40 рисунками, 24 таблицами и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы содержит 147 отечественных и 188 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Коваленко, Анжелика Викторовна

выводы

1. Дополнительное использование наряду с традиционным офтальмологическим осмотром таких методов, как исследование центральных полей зрения по компьютерным программам, контрастной чувствительности, методов прижизненной оценки толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, электрофизиологических методик и диффузионной тензорной магнитно-резонансной трактографии позволяет выявить начальные изменения зрительного анализатора у больных с рассеянным склерозом во всех наблюдениях независимо от жалоб и наличия оптического неврита в анамнезе.

2. Объективные функциональные изменения проводящих путей зрительного анализатора по данным зрительных вызванных потенциалов на шахматный паттерн при рассеянном склерозе проявляются замедлением латентности, уменьшением амплитуды и изменением формы комплекса Рюо, выраженность их нарастает с течением демиелинизирующего процесса. При длительности рассеянного склероза более 5 лет даже без оптического неврита в анамнезе вышеуказанные нарушения сопоставимы с расстройствами, возникшими у больных перенесших оптический неврит.

3. Оптическая когерентная томография с использованием протоколов сканирования «RNFL thickness (3,4 mm)» и «Raster Lines» дает возможность объективно и количественно оценить аксональную дегенерацию при рассеянном склерозе (макулярный объем снижен в 79% случаев, толщина слоя нервных волокон - в 65%). При длительности заболевания более 5 лет показатели толщины перипапиллярного слоя волокон сетчатки и макуляр-ного объема аналогичны таковым как после перенесенного оптического неврита при рассеянном склерозе.

4. Диффузионная тензорная магнитно-резонансная трактография позволяет объективно осуществить количественную и пространственную оценку повреждения зрительных трактов на всем их протяжении. При рассеянном склерозе выявляется статистически достоверное снижение показателя фракционной анизотропии, что может служить дополнительным биомаркером заболевания РС.

5. Данные патоморфологического исследования головного мозга при рассеянном склерозе указывают на диффузное даже вне очагов демиелини-зации повреждение^ зрительных нервов и хиазмы (склероз стромы и диффузная миелино- и аксонопатия), что подтверждается при использовании современных, высокотехнологичных методов (электрофизиологических, оптической когерентной томографии, диффузионной тензорной МР трактографии). Выявление повреждения сосудов (мышечной оболочки артерий, разрастание соединительной ткани, истончение эластичной мембраны, расширение просвета сосудов), кровоснабжающих зрительные пути позволило обосновать еще один метод исследования — ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга.

6. При длительно существующем рассеянном склерозе происходит повреждение зрительного анализатора с развитием функциональных и морфологических нарушений даже в тех случаях, когда заболевание не манифестируется оптическим невритом.