Совершенствование и оценка эффективности методов минилапароскопии и единого лапароскопического доступа. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Ельцин, Сергей Станиславович

• Ельцин, Сергей Станиславович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ельцин, Сергей Станиславович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

1.1. Условия применения лапароскопического доступа

1.2. Возможности применения минилапароскопической методики выполнения холецистэктомии

1.3. Применение технологии единого лапароскопического доступа

в хирургии органов брюшной полости

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Оперативная техника стандартных лапароскопических холецистэктомий, холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа и минилапароскопических холецистэктомий

2.2.1. Оперативная техника стандартной лапароскопической холецистэктомии

2.2.2. Оперативная техника минилапароскопической холецистэктомии

2.2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение минилапароскопии

2.3. Особенности оперативной техники лапароскопических холецистэктомий при применении единого лапароскопического доступа

2.4. Компьютерное обеспечение работы

ГЛАВА III. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСОБЕННОСТЕЙ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование и оценка эффективности методов минилапароскопии и единого лапароскопического доступа.»

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия органов брюшной полости базируется на большом количестве способов и методов выполнения оперативных вмешательств — операции посредством лапаротомного доступа, минилапаротомии, посредством лапароскопического доступа, лапароскопически ассистированные операции и др. Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости, наиболее полно соответствуют данным положениям.

Преимущества лапароскопии, как метода диагностики патологии органов брюшной полости, были доказаны еще в 80-90-е годы прошлого века. Однако главное достоинство заключается в том, что лапароскопия из только диагностического пособия превратилась в лечебное — оперативное. На сегодняшний день в большем числе клиник России лапароскопические операции стоят в одном ряду с классическими оперативными вмешательствами. Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны— снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта [Балалыкин A.C., Лобанов Д.В., Попов А.Ф., 1995; Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В., 1994; Сох M.R., McCall et al., 1995; Garber S.M., Korman J., 1997; Henry L., 1998].

Развитие техники и эндовидеохирургических технологий позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматич-ностью, чем при стандартных лапароскопических операциях. Это стало возможным при использовании лапароскопов и инструментов малого диаметра— до Змм— минилапароскопия [Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 1999; Almeida O.D., 2000; Soper N.J., Swanstrom L.L., Eubanks W.S., Leo-

nard M.E., 2009; Unger S.W., Paramo J.C., 2000], а также при применении специальных устройств оперативного доступа, позволяющих вводить лапароскоп и инструменты через один доступ, — технология единого лапароскопического доступа [Лядов К.В., Егиев В.Н., Лядов В.К., Маркин А.Ю., Не-гардинов А.З., Светашов B.C., 2012; Старков Ю.Г., Шишин К.В., Недолуж-ко И.Ю., Джантуханова C.B., Выборный М.И., Ветюгова Л.В., 2012; Стег-ний К.В., Крекотень A.A., Макаров В.И., Шумейко В.М., Вишневская А.Н., 2012; Aprea G., Coppola Bottazzi Е., Guida F., Masone S., Pérsico G., 2010; Cur-cillo P.G. et al., 2010; Fronza J.S., Linn J.G., Nagle A.P., Soper N.J., 2010.].

На сегодняшний день преимущества минилапароскопии, не только в плане снижения травматичности оперативного доступа, но и адекватности создаваемых технических условий для эффективного выполнения большого спектра операций, принципиально доказаны [Стрижелецкий В.В., Рутен-бург Г.М., 1999; Küthe A., Tamme С., 1999; Mamazza J., Schlachta С.М. et al., 2001; Mazdisnian F., Palmieri A. et al., 2002].

Современные данные литературы свидетельствуют также о все расширяющемся спектре операций, выполняемых по технологии единого лапароскопического доступа [Баулин A.A., Николашин O.A., Баулина Е.А., Нико-лашин В.А., Баулин В.А., 2012; Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Шулавев A.B., 2012; Уханов А.П., Игнатьев А.И., Хачатрян Г.Б., 2011; Saber A.A., Elgarnal М.Н., Hawi Е.А., Rao A.J., 2008; Sotelo R.G., Asti-gueta J.C., Desai M.M. et al., 2009; Tracy C.R., Raman L.L., Cadeddu J.A. et al., 2008; Zhu J.F., Ma Y.Z. et al., 2009]. Однако до сих пор отсутствуют данные об оптимальных принципах возможности обоснованного применения данной технологии в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к использованию данного способа; отсутствует детальная оценка оперативной техники операций посредством единого лапароскопического доступа и их достоинств и недостатков; отсутствует сравнительный анализ травматичности единого лапароскопического доступа и результа-

тов его применения для выполнения операций при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

Таким образом, комплексное исследование возможностей минимизации травматичности лапароскопического доступа при сохранении преимуществ самой лапароскопической технологии для выполнения операций на органах брюшной полости является актуальным.

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом путем выполнения минилапароскопиче-ских холецистэктомий и холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа.

Задачи исследования

1. Обосновать показания, противопоказания, клинические условия к применению минимально инвазивных методик выполнения лапароскопической холецистэктомии.

2. Исследовать технические условия выполнения минилапароскопиче-ской холецистэктомии и холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа.

3. Изучить уровень травматичности оперативного доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии посредством различных вариантов оперативного лапароскопического доступа.

4. Сравнить клинические и медико-социальные результаты применения минимально инвазивных методик выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна полученных результатов Детально проанализированы технические аспекты и возможности выполнения минилапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий посредством единого лапароскопического доступа.

Проведен сравнительный анализ результатов применения методики минилапароскопии и единого лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии.

Определены условия эффективного и безопасного выполнения мини-лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа.

Практическая значимость работы Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения эндовидеохирургиче-ских технологий при выполнении минилапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий посредством единого лапароскопического доступа, обеспечивающих медико-социальную эффективность лечения.

Исследование результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом при применении методики минилапароскопии и технологии единого лапароскопического доступа позволило определить основные причины осложнений, стандартизировать подходы к выбору способа оперативного вмешательства, что позволило улучшить результаты лечения пострадавших, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Технология единого лапароскопического доступа для выполнения лапароскопической холецистэктомии эффективна и показана при тщательном подборе групп больных.

2. Оперативная техника минилапароскопической и холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа характеризуется более сложным техническим уровнем выполнения манипуляций.

3. Клиническая эффективность единого и минилапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии определяется снижением уровня травматичности оперативного доступа.

4. Высокий уровень медико-социальных результатов обосновывает необходимость применения минилапароскопической методики и технологии единого лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений клиники факультетской хирургии СПбГМУ и Елизаветинской больницы (Городской больницы Святой препо-добномученицы Елизаветы) (195257, Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, д. 14).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор В.М. Седов) ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздрава России.

Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV и XV Съездах общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2011-2012); 16-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2012); заседании кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздрава России (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 8 работ, из них 3 — в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных

журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Степень личного участия в работе Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основана на личном выполнении оперативных вмешательств; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научных конгрессах, съездах и конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (141 литературный источник, из которых 27 отечественных и 114 зарубежных) и приложения. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 57 рисунками.

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой— д.м.н., профессор В.М. Седов) ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздрава России.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

1.1. Условия применения лапароскопического доступа

В развитии хирургической науки на всем протяжении прослеживались две основные задачи — с одной стороны, снижение травматичности хирургического доступа и операции в целом, с другой — обеспечение возможности эффективного выполнения операции. Сочетание решения двух данных задач одновременно выразилось в таком направлении хирургии как лапароскопическая хирургия.

Развитие лапароскопической методики выполнения оперативных диагностических и лечебных манипуляций прошло множество этапов — от применения российским гинекологом Д.О. Оттом (1901) дистантного осмотра органов малого таза через кольпотомию с использованием для освещения лобного рефлектора; выполнения G. Kelling (1901) осмотра брюшной полости собаки в условиях пневмоперитонеума; начала применения иглы J. Veress и тестов R. Palmer для осуществления лапароскопического доступа в брюшную полость, а также методики Н.М. Hasson; до выхода в свет руководства К. Semm «Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии», в котором был обобщен опыт выполнения более 1400 лапароскопических операций с частотой осложнений на уровне 0,26% (1975) [33, 64, 72, 73, 74, 89, 90, 111, 113, 116, 117, 137].

Дальнейшее развитие лапароскопической хирургии шло по пути совершенствования аппаратного и инструментального оснащения — от создания системы цилиндрических линз Hopkins и создания лапароскопа до применения хирургических видеокамер Yuzpe (1977) [139].

За 2-3 года лапароскопическая техника отвоевала у «большой» хирургии значительное количество классических, объемных вмешательств, неко-

торые из них приобрели к настоящему времени статус «золотого стандарта». Закономерно, что лапароскопические манипуляции были апробированы на «концевых» органах с высокой частотой вовлечения в патологические процессы, в частности на желчном пузыре [44].

В 1987-1988 годах XX века лапароскопическая методика холецистэк-томии выполняется многочисленными хирургами — F. Dubois, P. Mouret, J. Perrissat, J. Mouiel, A. Cuschieri, H. Becker, G. Buess, M. Trede, H. Troide и др. [51].

Разрабатывается методика интраоперационной холангиографии — E.J. Reddick и D.O. Olsen, начинают выполняться лапароскопические холедо-хотомии и холедохостомии [30,107,108].

Лапароскопическая технология начинает применяться и при остром холецистите на различных сроках заболевания [1, 5, 25, 28, 71, 75].

По данным S.M. Garber et al. (1997), при выполнении лапароскопической холецистэктомии позднее чем через 4 суток от начала заболевания потребовалась конверсия доступа в 31,7%, а осложнения в послеоперационном периоде возникли у 13% больных, в то время как при раннем выполнении операций эти показатели составили 1,8 и 2,7% соответственно [58].

В настоящее время большинство современных авторов считают, что при остром холецистите лапароскопическая холецистэктомия показана в течение первых 12-24 часов от начала заболевания, независимо от динамики клинической картины.

Внедрение в практику ранних хирургических вмешательств при остром холецистите приводит к снижению количества осложнений и неблагоприятных исходов [10, 11, 13, 14, 17, 25, 80].

Также в настоящее время уже не требуют доказательства преимущества методики лапароскопической холецистэктомии.

Обсуждению подвергаются только результаты данных операций.

По мнению большинства авторов, количество интраоперационных осложнений при операциях по поводу острого холецистита достоверно не от-

личается от аналогичного показателя при хроническом холецистите— повреждение желчных протоков встречается с частотой 0,3-0,9%; послеоперационные осложнения— 0,7-16%; возникшие осложнения требуют повторных операций в 0,5^4,2%; послеоперационная летальность не превышает 0,5% [10, 25, 52, 65, 80].

Дискутабельными остаются вопросы и адекватности самого лапароскопического оперативного доступа для безопасного и эффективного выполнения лапароскопической холецистэктомии.

В монографии N.J. Soper с соавторами приведен обобщенный анализ результатов 3152 лапароскопических холецистэктомий. Автор отмечает, что до 20% от всех зарегистрированных осложнений было связано непосредственно с методикой осуществления лапароскопического доступа.

Сравниваются результаты выполнения операций при использовании методики «открытого» наложения пневмоперитонеума (методика Hasson и ее модификации) — 866 операций и наложения пневмоперитонеума иглой Veress (методика «слепой» пункции) — 2286 операций.

В первом варианте конверсия доступа из-за технических трудностей (спаечный процесс в брюшной полости) составила 0,1%, осложнений отмечено не было; во втором варианте — 0,6%, при данном варианте также в 0,2% были отмечены сосудистые повреждения и в 0,5% — висцеральные.

Таким образом, методика «открытого» наложения пневмоперитонеума обеспечивала более безопасные условия для выполнения операции в целом, но при этом незначительно увеличивала травматичность оперативного доступа. Сроки реабилитации больных и стационарного лечения в данном случае были больше в 0,45 раза [118].

Закономерным явилось стремление хирургов ещё больше уменьшить травматичность лапароскопического доступа при сохранении адекватных условий для выполнения операций.

1.2. Возможности применения минилапароскопической методики выполнения холецистэктомии

Минилапароскопическая методика выполнения операций, в том числе и холецистэктомии, стала дальнейшим и логическим этапом в развитии лапароскопической хирургии [59].

Начало применения минилапароскопии было положено еще в 1977 г.— N.E. Мс Swain сообщил о 26 минилапароскопических исследованиях у больных с тупой травмой живота 3-мм лапароскопом [83].

Дальнейшие исследования показали высокую диагностическую точность метода (92-96%) при данной патологии [43,109].

До конца 90-х годов XX века минилапароскопия оставалась методикой выполнения диагностических и небольших лечебных вмешательств [50].

Данная методика получила несколько терминологических названий: minilaparoscopy, microlaparoscopy, needlescopic surgery, microendoscopic surgery, microinvasive surgery и microimaging [38, 41, 53, 57, 88, 95].

Методика минилапароскопии не требует специального аппаратного обеспечения, что делает ее экономически выгодной при наличии стандартного лапароскопического оборудования.

Инструменты для данной методики отличаются не только меньшим диаметром, что позволяет более прецизионно выполнять манипуляции, но и меньшей прочностью на изгиб, меньшей площадью и усилием захвата [40, 44, 47].

Минилапароскопические оптические системы также имеют ряд особенностей — большое фокусное расстояние, меньшее поле зрения и худшие параметры уровня освещенности при сравнении с лапароскопами диаметром 5 мм и 10 мм [31, 63, 96].

С учетом бесспорных преимуществ минилапароскопической методики по уровню травматичности оперативного доступа и косметичности операции, делались попытки применения данной методики даже в амбулаторной прак-

тике под местным обезболиванием — «офисная (амбулаторная) лапароскопия» [26, 82, 92].

Другой точкой приложения минилапароскопической методики стали попытки ее применения у больных, перенесших в прошлом операции на брюшной полости, для подготовки к введению троакара для лапароскопической операции.

Методика заключалась в следующем: в точке, наиболее отдаленной от послеоперационного рубца, вводился минилапароскоп, под его контролем осматривалась область предполагаемого введения основного троакара и, при необходимости, производился адгезиолизис, что позволяло избежать троакарных осложнений при введении 10-мм троакара у больных с высоким риском подобных осложнений.

При этом отмечалось и значительное уменьшение болевого синдрома после диагностической минилапароскопии по сравнению со стандартным исследованием [29, 61].

Методика минилапароскопии позволила изменить подходы к уже освоенным лапароскопическим операциям.

В 1997 году на совместном Евро-Азиатском конгрессе по лапароскопической хирургии в Стамбуле было сообщено о первом опыте «микропункци-онной» лапароскопической холецистэктомии— использовался один 10-мм порт в области пупка и три 3-мм порта в стандартных точках, после выделения пузырной артерии и протока под контролем 10-мм лапароскопа в эпига-страпьный порт вводился 3-мм лапароскоп и под его контролем через пупочный порт производилось клиппирование протока и артерии 10-мм клипс-аппликатором, желчный пузырь удалялся через пупочный порт под контролем 3-мм лапароскопа, вновь введенного в эпигастральный порт [105].

Но для адекватного удаления желчного пузыря или другого органа недостаточно 2-3-мм разреза, поэтому использование при операциях, связанных с удалением органов из брюшной полости, только минилапароскопиче-ского оборудования не представляется возможным. Чаще всего применяется

методика двух лапароскопов, позволяющая иметь один 10-12-мм доступ для введения стандартных инструментов и удаления органа [7, 9].

Исключением является методика минилапароскопической холецист-эктомии с применением 3-мм лапароскопа и 3-мм инструментов с последующим удалением желчного пузыря через небольшой разрез заднего свода влагалища у женщин — кульдолапароскопия [126].

После первых сообщений о применении минилапароскопической методики для выполнения холецистэктомии был проведен ряд сравнительных анализов результатов минилапароскопической и традиционной лапароскопической холецистэктомии.

Исследования убедительно доказали, что продолжительность операции, количество интраоперационных осложнений при минилапароскопиче-ских и стандартных лапароскопических холецистэктомиях достоверно не отличаются друг от друга.

Частота конверсии минилапароскопического доступа в традиционный лапароскопический колеблется на уровне 2-5%, что связано чаще всего с техническими проблемами уже в начале операции, обусловленными ин-фильтративно-спаечным процессом в зоне операции.

Отдельно были выделены преимущества минилапароскопической методики по интенсивности и длительности болевого синдрома в послеоперационном периоде, более быстрой реабилитации больных, лучшему косметическому результату [4, 6, 9, 21, 45, 77, 87, 106, 127].

Убедительным доказательством обеспечения минилапароскопической методикой адекватных условий для успешного и безопасного выполнения операций стал спектр оперативных пособий: фундопликации, спленэктомии, ваготомии, адреналэктомии, гистерэктомии, операции по поводу варикоцеле, герниопластики и т. д. [55, 60, 78, 81, 91, 131, 138].

Наиболее показательным среди отечественных научных коллективов является опыт коллектива Санкт-Петербургского городского центра эндови-деохирургии Больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы и Санкт-

Петербургского государственного университета по применению минилапа-роскопической методики.

Данным коллективом выполняются минилапароскопические оперативные вмешательства и диагностические манипуляции при различной хирургической, гинекологической и урологической патологии. Авторы отмечают некоторые общие позитивные особенности применения минилапароскопиче-ской методики:

1) минилапароскопический доступ обеспечивает идеальный косметический эффект и в большинстве случаев позволяет не накладывать швы на послеоперационные раны;

2) минилапароскопический доступ обеспечивает минимизацию травмы передней брюшной стенки, связанной с параметрами самого оперативного доступа и обеспечивающей незначительный по интенсивности послеоперационный болевой синдром или полное отсутствие последнего;

3) минилапароскопический доступ обеспечивает сокращение госпитального лечения больных, также позволяет проводить оперативные вмешательства в условиях дневного стационара [21].

Однако и минилапароскопический доступ закономерно оставляет послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, что занижает косметический результат оперативного вмешательства.

1.3. Применение технологии единого лапароскопического доступа в хирургии органов брюшной полости

В связи с вышеизложенным закономерными явились попытки хирургов сместить оперативный доступ с передней брюшной стенки, т. е. выполнить эндовидеохирургическую операцию через естественные отверстия организма, такие как ротовая полость, ампула прямой кишки, влагалище. Данное

стремление выразилось в возникновении технологии N.O.T.E.S. — natural orifice transluminal endoscopic surgery [34, 85, 103, 104, 115, 121, 133, 134, 136].

Достоинствами данной технологии на первых этапах внедрения кроме отсутствия видимого послеоперационного рубца явились также существенное снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома или его полное отсутствие [93, 121, 135].

Однако дальнейшее внедрение технологии N.O.T.E.S. выявило неоднозначные результаты — необходимость применения специализированного, дорогостоящего оборудования и инструментария, более привычного в своем использовании для врачей-эндоскопистов, чем для хирургов; небольшие серии выполненных операций не обеспечивали достоверных результатов и не оправдывали затраты на оборудование [34].

Данные положения стали предпосылкой для развития лапароскопической техники, позволяющей сочетать привычное лапароскопическое оборудование и оперативную технику с возможностью сведения всех портов доступа в один и сокрытия последнего в эмбриональном отверстии — естественном рубце тела— пупочном кольце.

Данная технология получила достаточно большое количество номенклатурных названий: SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) — лапароскопическая хирургия из одного разреза; SPA (Single Port Access) — однопорто-вый доступ; TUES (Trans Umbilical Endoscopic Surgery) — трансумбиликаль-ная эндоскопическая хирургия; E-NOTES (Embryologie NOTES) — хирургия через эмбриональное естественное отверстие организма; NOTUS (Natural Orifice Trans Umbilical Surgery) — трансумбиликальная хирургия; SAVES (Single Access Video Endoscopic Surgery) — эндоскопическая хирургия единого доступа; S3 (Single Site Surgery) — хирургия одного входа; LESSS (Laparoscopic & Endoscopic Single Site Surgery) — лапароэндоскопическая хирургия одного доступа; SIMPLE (Single-Incision Multiport Laparo-endoscopic) — лапароэндоскопическая хирургия через один разрез с использованием многоканального порта и т. д. Как показала практика, все

они заимствованы от названий инструментальных наборов для выполнения подобных операций [24].

Для обобщения данных названий в единое и стандартизации методики было введено название— «технология единого лапароскопического доступа».

Первые сообщения в мировой научной печати об успешном применении технологии единого лапароскопического доступа для выполнения холе-цистэктомии относятся к 1997-1999 годам [86, 97].

Однако нами при анализе доступной базы медицинской литературы была найдена датированная 1995 годом работа российского коллектива авторов (Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. и др.) о возможности выполнения однопрокольной лапароскопической холецистэктомии, которая выполнялась в эксперименте [8].

Именно для выполнения операций посредством единого лапароскопического доступа были разработаны различные инструментальные наборы, включающие в себя устройство доступа и различные инструменты.

Принципиальным и стандартным моментом в конструкции устройств доступа явилось то, что данные устройства могут прочно и герметично удерживаться в раневом канале и имеют отверстия — порты различного диаметра для введения рабочих инструментов и лапароскопа при помощи низкопрофильных троакаров или напрямую через порты устройства.

В конструкции всех устройств имеется газовый кран для создания и поддержания пневмоперитонеума.

Инструментальные наборы для выполнения операций по технологии единого лапароскопического доступа имеют ряд особенностей.

Выполнение операций по данной технологии при помощи прямых инструментов характеризуется неизбежным перекрещиванием и столкновением инструментов, т. к. все манипуляции проводятся под острым углом и практически по одной оси, что создает определенные трудности и требует приобретения практического навыка в выполнении подобных манипуляций.

Специально для решения данной проблемы были сконструированы изогнутые по плоскости инструменты и инструменты с изгибающейся рабочей частью, позволяющие изменить угол операционного действия, но их практическое применение показало также необходимость приобретения особого практического навыка, т. к. движения изогнутых по плоскости инструментов требуют большого операционного пространства в пределах ограниченного операционного поля [46, 67, 110, 122, 123, 130].

Начало применения технологии единого лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии, как наиболее технически разработанной операции, явилось вполне закономерным.

В работах многих авторов представляются различные результаты данной операции, выявляются как достоинства технологии, так и явные недостатки; в частности, необходимость в ряде случаев дополнительной тракции желчного пузыря путем трансабдоминального и транспузырного проведения нити, а также путем введения дополнительного троакара и инструмента в левом подреберье, что сводит к минимуму декларируемые достоинства в виде снижения травматичности доступа и косметичность операции.

В работе D. Mutter et al. сообщается об опыте выполнения 61 холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа.

Авторы акцентируют внимание на принципах подбора пациентов для

-у

данной операции. Так, средний индекс массы тела был 25,7 кг/м , средний вес 71,8 кг.

Среднее время данных операций было равно 68,4 мин, а средний показатель боли — 2,26 балла, средняя продолжительность этапа госпитального лечения — 2,22 дня, т. е. сравнимы с аналогичными результатами при выполнении стандартных лапароскопических холецистэктомий.

В 31% случаев потребовалось введение дополнительного троакара для создания адекватной экспозиции операционного поля по техническим причинам — наличие инфильтративно-спаечного процесса в области шейки желчного пузыря [84].

В работе G. Aprea et al. проводится рандомизированное исследование двух групп по 25 пациентов, которым выполнялась стандартная лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия по технологии единого лапароскопического доступа.

Авторы представили критерии исключения пациентов из исследования в связи с применением последней технологии — наличие операций на органах брюшной полости; признаки острого холецистита, холедохолитиаза или острого панкреатита; индекс массы тела более 30 кг/м2.

Продолжительность выполнения операций и интенсивность послеоперационной боли были сходными.

Среднее время выполнения операций было достоверно больше при применении технологии единого лапароскопического доступа — 41,3 ± 12,0 минут против 35,6 ± 5,8 минут в группе стандартных лапароскопических холецистэктомий.

В 6% случаев потребовалось введение дополнительного троакара.

В группе, где была применена технология единого лапароскопического доступа, пациенты были достоверно больше удовлетворены раной [27].

A.Prasad et al. выполнили 100 последовательных холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа, результаты которых были сравнены с результатами выполнения стандартных лапароскопических холецистэктомий [98].

Авторы не выявили достоверных различий в показателях интенсивности послеоперационной боли (2,78 балла при применении технологии единого лапароскопического доступа против 2,62 баллов при стандартном лапароскопическом выполнении операции).

Время операции, которое было зафиксировано, было достоверно меньше при стандартной методике выполнения лапароскопической холецист-эктомии — 28 минут против 67 минут при применении технологии единого лапароскопического доступа [98].

В ретроспективном исследовании S.K. Chang et al. сравнивают результаты 30 холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа (I группа) с аналогичными результатами 30 стандартных лапароскопических холецистэктомий (II группа).

Средние показатели визуальной аналоговой шкалы боли на 1, 2, 3 и 5 послеоперационный день в I/II группе были соответственно— 4,53/5,14; 3,43/3,83; 2,07/2,12 и 1,13/1,14 баллов, т. е. не отличались на значимые величины.

При этом 87% пациентов I группы четко указывали на локализацию боли в области пупка, тогда как во II группе данный симптом был выражен у 83% пациентов.

Нормализация физической активности пациентов в I группе была зафиксирована в среднем через 5,97 дня, а во II группе — через 6,17 дней [37].

J.S. Fronza et al. сообщают о выполнении 25 холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа, результаты которых сравнивались с аналогичным количеством стандартных лапароскопических холецистэктомий [56].

В 4 случаях операций по технологии единого лапароскопического доступа потребовалась конверсия доступа в лапаротомный; в 17 — для создания адекватной экспозиции операционного поля — дополнительная тракция нитью за дно желчного пузыря; в 2 — введение дополнительного 5-мм троакара.

Время выполнения операций по технологии единого лапароскопического доступа было существенно больше, чем в группе стандартных лапароскопических холецистэктомий [56].

Заслуживает внимания ретроспективный анализ P.G. Curcillo et al., который обобщает результаты 297 холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа из 13 медицинских центров [42].

Среднее время выполнения данных оперативных вмешательств составило 71 минуту; средняя продолжительность госпитального этапа лечения —

2-4 дня; в 11,5% случаев потребовалось введение дополнительного 5-мм троакара; осложнения в послеоперационном периоде были представлены единичными случаями развития сером.

Авторы декларируют полное соответствие полученных данных результатам стандартных лапароскопических холецистэктомий, не выявляют существенных преимуществ [42].

Помимо холецистэктомии технология единого лапароскопического доступа применяется и для выполнения других оперативных пособий, спектр которых стал в последние несколько лет очень разнообразным: аппендэкто-мия, герниопластика, адреналэктомия, спленэктомия, различные гинекологические и урологические операции [32, 35, 36, 38, 48, 49, 54, 62, 66, 68, 69, 70, 76, 79, 94, 99, 100, 101, 102, 112, 114, 119, 120, 124, 125, 128, 129, 132].

При этом отмечается положительная тенденция, не только в сообщениях зарубежных авторов, но и в работах отечественных хирургов, направленная на тщательное определение критериев подбора пациентов для выполнения операций с применением технологии единого лапароскопического доступа [2, 3, 12, 15, 16, 18, 19, 20, 22, 23].

Обобщение представленного в данном обзоре материала литературных источников свидетельствует о полном отсутствии в современной литературе сравнительного анализа результатов применения единого лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии с минилапароскопической методикой операции; отсутствии стандартизированной техники доступа в брюшную полость для введения устройства доступа при выполнении операций с применением технологии единого лапароскопического доступа; отсутствии единой и оптимальной техники выполнения подобных операций; неоднозначности результатов и неявных преимуществах методики.

Вышеперечисленное и явилось причиной, обосновывающей необходимость и проведение нами данного исследования.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ельцин, Сергей Станиславович

ВЫВОДЫ

1. Применение технологии единого лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии методологически обосновано и технически эффективно у пациентов с индексом массы тела меньше 30 кг/м2; с коротким анамнезом желчнокаменной болезни, не осложненной формы и при отсутствии в анамнезе операций на органах брюшной полости.

2. Выполнение холецистэктомии по минилапароскопической методике и технологии единого лапароскопического доступа характеризуется более сложной оперативной техникой, что влияет на увеличение средней продолжительности операций, за счет основных этапов операции и возрастание частоты развития интраоперационных осложнений.

3. Единый и минилапароскопический доступы обеспечивают уменьшение уровня травматичности лапароскопического оперативного доступа при снижении интенсивности послеоперационного болевого синдрома в среднем в 3,1 раза и уровня показателя адреналина, как основного маркера хирургического стресса и операционной травмы.

4. Холецистэктомия, выполненная минилапароскопическим и единым лапароскопическим доступами, не отличается по клиническим результатам от стандартного лапароскопического способа выполнения операции, однако характеризуется более высоким уровнем косметического эффекта и удовлетворенностью пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от оперативного доступа и методики операции обязательным является сохранение 6 основных этапов оперативной техники: оперативный доступ; создание экспозиции операционного поля; обработка шейки желчного пузыря; последовательное выделение, клиппирование и пересечение пузырной артерии и пузырного протока; отделение желчного пузыря от ложа; экстракция из брюшной полости.

2. Для создания оптимальных условий для визуализации в ходе выполнения холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа устройство доступа должно ориентироваться так, чтобы порт для лапароскопа находился на прямой линии — оси операционного действия с желчным пузырем, посередине и ниже портов для рабочих инструментов.

3. Применение для выполнения холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа только прямых/прямых с изгибающейся рабочей частью инструментов или только изогнутых инструментов не обеспечивает оптимальных значений углов операционного действия и углов схождения инструментов.

4. Для создания оптимальных условий для эффективного и безопасного выполнения холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа целесообразно использование сочетания прямых инструментов и изогнутого на 70° инструмента.

5. При выполнении холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа в технически сложных случаях и для сохранения косметического результата операции рекомендуется применение трансабдоминальной тракции нитью, проведенной через брюшную стенку с прошиванием дна желчного пузыря.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ельцин, Сергей Станиславович, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Балалыкин A.C., Лобанов Д.В., Попов А.Ф. Лапароскопическая холе-цистэктомия при остром холецистите // Эндохирургия сегодня. — 1995. — № 4. — С. 199-200.

2. Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю., Маркин С.М., Кяхиева К.П. Малотравматичная хирургия: NOTES и SILS — тупиковая ветвь эволюции эндовидеохирургии или один из путей ее дальнейшего развития? // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2012. — № 1. —С. 412-413.

3. Баулин A.A., Николашин O.A., Баулина Е.А., Николашин В.А., Бау-лин В.А. Большая ли перспектива у однопортовых операций? // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского.— 2012.— № 1.— С. 94-95.

4. Бахитов P.A. Минилапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии органов брюшной полости. — Автореферат дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук. — М. — 2004. — 23 с.

5. Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Мельниченко Ю.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Вестник хирургии. — 1996. — № 3. — С. 28-30.

6. Дэвиде Д. Микропункционная лапароскопическая холецистэктомия: методика Leeds // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — № 4. — С. 55.

7. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И. Наш опыт применения набора Mini Site™ для лапароскопической холецистэктомии // Тезисы докладов первой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. — М. — 1997. —С. 45.

8. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. и соавт. Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия в эксперименте // Сборник трудов конференции «Новые технологии в хирургии органов билиопанкреато-дуоденальной зоны», М., РУДН. — 1995. — С. 39.

9. Емельянов С.И., Федоров A.B. и др. Возможности инструментария Mini Site™ применительно к лапароскопической хирургии // Тезисы докладов Первой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. — Эндоскопическая хирургия. — 1997. — № 1. — С. 63-64.

10. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Лапароскопические операции при остром холецистите // Тезисы докладов международного симпозиума по эндоскопической хирургии. — М. — 1994. —С. 64-66.

11. Еременко В.П., Майстренко H.A., Нечай А.И., Нечай И.А., Стука-лов В.В. Гепатобилиарная хирургия // Специальная литература 1999.

12. Завгороднев С.В., Григашкина Т.А., Тимофеев Д.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — № 1. — С. 65-66.

13. Калиниченко A.A., Клипач С.Г., Бублейник A.A. Опыт выполнения од-нопортовых холецистэктомий // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2012. — № 1. — С. 43^4.

14. Макаров H.A., Мингалев A.B. Причины перехода лапароскопической холецистэктомии в традиционную у больных с острым холециститом // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — № 3(1). — С. 75-76.

15. Мохов Е.М., Конюков И.Ф., Морозов С.А. О методе лапароскопической холецистэктомии в экстренной хирургии желчевыводящих путей // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — № 1. — С. 31-32.

16. Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Доронин М.Б. Возможность применения и опасности лапароскопической технологии SILS в хирургическом лечении калькулезного холецистита // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2012. — № 1. — С. 63-64.

17. Лядов К.В., Егиев В.Н., Лядов В.К., Маркин А.Ю., Негардинов А.З., Светашов B.C. Результаты однопрокольных холецистэктомий: опыт 197 операций. Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2012. —№ 1. —С. 73.

18. Попов А.Ф., Брискин Б.С. и др. Острый холецистит как проблема лапароскопической хирургии // Хирургия. — 1995. — № 5. — С. 13-15.

19. Славин Л.Е., Яхин P.P., Подшивалов А.Г., Зимагулов Р.Т., Сангаджи-ев С.Б., Байтимиров A.M., Якупов А.Ф., Замалеев А.З. Опыт одно-портовой холецистэктомии (SILS) // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2012. — № 1. — С. 418-419.

20. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Недолужко И.Ю., Джантуханова C.B., Выборный М.И., Ветюгова Л.В. Минимизация доступа в лапароскопической хирургии: применение методики единого доступа // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2012. — № 1. — С. 77-78.

21. Стегний К.В., Крекотень A.A., Макаров В.И., Шумейко В.М., Вишневская А.Н. Первый опыт однопортовых трансумбиликальных вмешательств // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2012.—№ 1. —С. 196-197.

22. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. Mini Site™ технологии в лапароскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия.— 1999.— № 1. —С. 51-52.

23. Сухопара Ю.Н., Майстренко H.A., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии // ЭЛБИ-СПб 2003.

24. Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Шулавев A.B. Первые результаты применения малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств через единый трансумбиликальный доступ // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. — 2012. — № 1. — С. 15-16.

25. Шейко С.Б., Басос С.Ф., Демехова М.Ю., Маркин С.М. Нужен ли SILS PORT для выполнения SILS холецистэктомии? // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2012. — № 1. — С. 19-20.

26. Уханов А.П., Игнатьев А.И., Хачатрян Г.Б. Чрезпупочная лапароскопическая холецистэктомия. — Великий Новгород, 2011. — 60 с.

27. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Шеремет А.И. Состояние легочной вентиляции после лапароскопической холецистэктомии при остром кальку-

лезном холецистите // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — № 4(1). — С. 58-59.

28. Almeida O.D. Current state of office laparoscopic surgery // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — N 7(4). — P. 545-^6.

29. Aprea G., Coppola Bottazzi E., Guida F., Masone S., Pérsico G. Laparoen-doscopic Single Site (LESS) Versus Classic Video-Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Prospective Study // J. Surg. Res.— 2010.— N22.—P. 345-348.

30. Assalia A., Kopelman D., Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial-implications for the laparoscopic era // World J. Surg. — 1997. — N 21(5). — P. 534539.

31. Audebert A J., Gomel V. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion // Fértil. Steril. — 2000. — N 73(3). — P. 631-35.

32. Bagnato J. Laparoscopic common bile duct exploration // J. Miss. State Med. Arch. — 1990. — N 31. — P. 361.

33. Bauer O., Devroey P., Wisanto A. et al. Small diameter laparoscopy using a microlaparoscope // Hum. Reprod. — 1995. — N 10(6). — P. 14611464.

34. Berber E., Engle K.L., Garland A. et al. A critical analysis of intraoperative time utilization in laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endose. — 2001. — N 15. —P. 161-165.

35. Bernheim B.M. Organoscopy: cystoscopy of the abdominal cavity // Ana. Surg. — 1911. —N53. —P. 764.

36. Boni L., Dionigi A., Rovela F. Natural orifices transluminal endoscopic surgery (NOTES) and other allied «ultra» minimally invasive procedures: are we loosing the plot? // Surg. Endose. — 2009. — N 23. — P. 927-929.

37. Bresadola P., Pasqualucci A., Donini A. et al. Elective Transumbilical compared with standard laparoscopic cholecystectomy // Eur. J. Surg. — 1999. —N 165. —P. 29-34.

38. Bucher P., Pugin F., Morel P. Single port access laparoscopic right hemicolectomy // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — N 23. — P. 1013-1016.

39. Chang S.K., Tay C.W., Bicol R.A., Lee Y.Y., Madhavan K. A Case-control Study of Single-Incision Versus Standard Laparoscopic Cholecystectomy // World J. Surg. — 2011. — N 35(2). — P. 289-293.

40. Chow A., Purkayastha S., Paraskeva P. Appendicectomy and cholecystectomy using single-incision laparoscopic surgery (SILS): the first UK experience // Surg. Innov. — 2009. — N 16. — P. 211-217.

41. Chueh S.C., Chen J. et al. Clip less laparoscopic adrenalectomy with needles-copic instruments // J. Urol. — 2002. — N 167(1). — P. 39^12.

42. Cox M.R., McCall J.L. et al. Laparoscopic surgery in women with a clinical diagnosis of acute appendicitis // Med. J. Aust.— 1995.— N 162(3).— P. 130-2.

43. Croce E., Olmi S., Azzota M., Russo R. Laparoscopic appendectomy and mi-nilaparoscopic approach: a retrospective review after 8-years1 experience // J.S.L.S. — 1999. — N 3(4). — P. 285-92.

44. Curcillo P.G., Wu A.S., Podolsky E.R., Graybeal C., Katkhouda N., Saenz A., Dunham R., Fendley S., Neff M., Copper C., Bessler M., Gumbs A.A., Norton M., Iannelli A., Mason R., Moazzez A., Cohen L., Mouhlas A., Poor A. Single-port-access (SPA) cholecystectomy: a multi-institutional report of the first 297 cases // Surg. Endosc.— 2010.— N24(8). —P. 1854-1860.

45. Cuschieri A., Hennessy T.P., Stephens R.B., Berci G. Diagnosis of significant abdominal trauma after road traffic accidents: preliminary results of a multicentre clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage // Ann. R. Coll. Surg. Engl.— 1988.— N 70(3).— P. 153-5.

46. Cuschieri A., Dubois F., Mouiel J., Mouret P., Becker H., Buess G., Trede M., Triode H. The European experience with laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg. — 1991. — N181. — P. 36^14.

47. Davides D., Dexter S.P. et al. Micropuncture laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1999. — N 13. — P. 236-238.

48. Del Pin C.A., Arthur K.S., Honig C., Silverman E.M. Laparoscopic cholecystectomy: relationship of pathology and operative time // J.S.L.S. — 2002.—N6. —P. 149-154.

49. Denzer U., Hoffmann S. et al. Minilaparoscopy in the diagnosis of peritoneal tumor spread: prospective controlled comparison with computed tomography // Surg. Endosc. — 2004. — N 4. — P. 123-31.

50. Desai M.M., Rao P.P., Aron M. et al. Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty: first clinical report // B.J.U. Int. — 2008. — N 101.—P. 83-88.

51. Desai M.M., Aron M., Canes D. et al. Single-port transvesical simple prostatectomy: initial clinical report // Urology. — 2008. — N 72. — P. 960-965.

52. Downing B.G., Wood C. Initial experience with a new microlaparoscope 2 mm in external diameter // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol.— 1995.— N35. —P. 202-204.

53. Dubois P., Iscard P., Berthelot G., Levard H. Coelioscopic cholecystectomy: preliminary report of 38 cases // Ann. Surg. — 1990. — N 211. — P. 60-82.

54. Eitan A., Toledano C., Rivlin E., Linn S. Early cholecystectomy for acute cholecystitis // Harefuah. — 1991. — N 120. — P. 319-323.

55. Evans S.F., Petrucco O.M. Microlaparoscopy for suspected pathology: A comparison of 2 mm versus 10 mm laparoscope//Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — N 38. — P. 215-216.

56. Fader A.N., Escobar P.E. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in gynecologic oncology: Technique and initial report // Gynecol. Oncol. — 2009.—N 114. —P. 157-161.

57. Ferzli G., Sayad P., Nabagiez J. Needlescopic extraperitoneal repair of inguinal hernias // Surg. Endosc. — 1999. — N 13(8). — P. 822-823.

58. Fronza J.S., Linn J.G., Nagle A.P., Soper N.J. A single institution's experience with single incision cholecystectomy compared to standard laparoscopic cholecystectomy // Surgery. — 2010. — N 148(4). — P. 731-734.

59. Fuller P.N. Microendoscopic surgery: A review of lour microendoscopes and a review of the literature // Am. J. Obstet. Gynecol.— 1996.— N74.— P. 1757-1761.

60. Garber S.M., Korman J. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Surg. Endosc. — 1997. — N 11. — P. 347-350.

61. Georgeson K. Minimally invasive surgery in neonates // Semin. Neonatol. — 2003. — N 8(3). — P. 243-8.

62. Gill I.S. Needlescopic urology: current status // Urol. Clin. North. Am. — 2001.—N28(1). —P. 71-83.

63. Golan A., Sagiv R., Dobby A., Glezerman M. The minilaparoscope as a tool for localization and reparation for cannula insertion in patients with multiple previous abdominal incisions or umbilical hernia // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.—2003.—N 10(1). —P. 14-6.

64. Gonzalez N Jr. Sleeve gastrectomy and the SILS procedure: The Texas Endo-surgery Institute experience // Bariatric Times. — 2009. — N 2. — P. 6-7.

65. Guber A.E., Mustija A. Miniaturized instrument systems for minimally invasive diagnosis and therapy // Biomed. Tech. (Berl). — 2002. — N 47. — P. 198-201.

66. Hasson H.M. A modified instrument and method for laparoscopy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1971.—N 110. —P. 886.

67. Henry L. The Difficult Cholecystectomy: Problems During Dissection and Extraction // Semin. Laparosc. Surg. — 1998. — N 5(2). — P. 81-91.

68. Hirano D., Minei S., Yamaguchi K. et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy for adrenal tumors via a single large port // J. Endourol.— 2005.— N 19. —P. 788-792.

69. Hodgett S.E., Hernandez J.M., Morton C.A. et al. Laparoendoscopic single site (LESS) cholecystectomy // J. Gastroint. Surgery. — 2009. — N 13.— P. 188-192.

70. Huang C.K., Houng J.Y., Chiang C.J. et al. Single incision iiansumbilical laparoscopic Roux-en — y gastric bypass: A first rase report // Obes. Surg. — 2009.—N 19. —P. 1711-1715.

71. Inoue H., Takeshita K., Endo M. Single-port laparoscopy assisted appendectomy under local condition // Surg. Endosc. — 1994. — N 8. — P. 714-716.

72. Jacob B.P., Tong W., Reiner M. et al. Single incision total intraperitoneal (one SITE) laparoscopic inguinal hernia repair using a single access port device // Hernia. — 2009. — N 13. —P. 571-572.

73. Jacobs M., Goldstein U.S. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis//J. Laparoendosc. Surg. — 1991. — N 1. —P. 175-177.

74. Jacobaeus H.C. Uber die moglichke'rt die zystoskope bei untersuchung se-roser hohlung anzuwenden // Med. Wochenschr. (Munich).— 1910.— P. 2057-2090.

75. Kelling G. Uber oesophagoskopie, gastroskopie und kolioskopie // Med. Wochenschr. — 1902. — P. 49-21.

76. Korbsch R. Die laparoscopic, nach Jacobae us // Klin. Wochenschr. (Berl.)—1921.—N58. —P. 696.

77. Kiviluto T., Siren J. et al. Randomizet trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis // Lancet.— 1998.— N31.—P. 321-325.

78. Kroh M., Rosenblatt S. Single-port, laparoscopic cholecystectomy and inguinal hernia repair: first clinical report of a new device // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2009. — N 19. — P. 215-217.

79. Kuthe A., Tamme C. Laparoscopic cholecystectomy with miniinstruments. Technique and initial experiences // Zentralbl. Chir. — 1999. —N 124(8). — P. 749-53.

80. Lee P.L., Chi Y.S., Chang Y.K., Joo K.Y. Minilaparoscopy to reduce complications from cannula insertion in patients with previous pelvic or abdominal surgery // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1999. — N 6(1). — P. 91-95.

81. MacDonald E.R., Ahmed I. Another step toward scarless surgery // Arch. Surg. — 2009. — N 144. — P. 593-594.

82. Makoto Hashizume, Ugimachi Bruce V., MacFadyen. The Clinical Management and Results of Surgery for Acute cholecystitis // Semin. Laparosc. Surg. — 1998. — N 5(2). — P. 69-80.

83. Mamazza J., Schlachta C.M. et al. Needlescopic surqery // Surg. Endosc. — 2001.—N 15. —P. 1208-1212.

84. Mazdisnian F., Palmieri A. et al. Office microlaparoscopy for female sterilization under local anesthesia. A cost and clinical analysis // J. Reprod. Med. — 2002. — N 47(2). — P. 974-980.

85. Mc Swain N.E. Visual examination for blunt abdominal trauma // JACEP. — 1977.—N6(2).—P. 56-57.

86. Mutter D., Callari C., Diana M., Dallemagne B., Leroy J., Marescaux J. Single port laparoscopic cholecystectomy: which technique, which surgeon, for which patient? A study of the implementation in a teaching hospital // J. Hepatobiliary Pancreat Sci. — 2010. —N 14. —P. 131-1366.

87. Nawes R.H., Rattller D.W., Fleischer D., Gostout C.J., Kalloo A., Ponsky J., Rothstein R., Schwaitzberg S., Smith C.D., Swanstrom L., Talarnini M., Thompson C.C. NOTES trademark: where have we been and where are we going? // Gastrointest. Endosc. — 2009. — N 67. — P. 779-780.

88. Navarra G. SILS cholecystectomy // Br. J. Surg. — 1997.— N 84(5).— P. 695.

89. Ngoi S., Goh P. et al. Needlescopic or minimize cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1999.—N 13. — P. 303-305.

90. O'Donovan P.J., McGurgan P. Microlaparoscopy // Semin. Laparosc. Surg. — 1999.—N6(2). —P. 51-7.

91. Orndoff B.H. The peritoneoscope in diagnosis of diseases of the abdomen // J.Radiol. —1920. —N 1. —P. 307.

92. Ott D.O. Die beteuchtung der bauchhohle (ventroskopie) a Is methods bei vagina lercoeliotomle // Abl. Gynakol. — 1902. — P. 231-817.

93. Pace D.E., Chiasson P.M. et al. Needlescopic fundoplication // Surg. En-dosc. — 2002. — N 16(4). — P. 578-580.

94. Palter S.F. Office microlaparoscopy under local anesthesia for chronic pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1996. — N 3(3). — P. 359-364.

95. Pai R.D., Fong D.G., Bundga M. Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model // Gastrointest. Endosc. — 2006. — N 64. — P. 428-434.

96. Petrotos A.C., Molinelli B.M. Single-incision multiport laparoendoscopic (SIMPLE) surgery: early evaluation of SIMPLE cholecystectomy in a community setting // Surg. Endosc. — 2009. — N 6. — P. 234-236.

97. Philip R., James D. Minilaparoscopy // Semin. Laparosc. Surg.— 1999.— N6(1). —P. 21-31.

98. Piatt R.C., Heniford B.T. Development and initial trial of the mini laparoscopic argon coagulator // Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2000. — N 10(2). —P. 93-99.

99. Piskun G., Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 1999.—N9. —P. 361-364.

100. Prasad A., Mukherjee K.A., Kaul S., Kaur M. Postoperative pain after cholecystectomy: Conventional laparoscopy versus single-incision laparoscopic surgery // J. Minim. Access. Surg. — 2011. — N 7(1). — P. 24-27.

101. Rane A., Rao P., Rao P. Single-port-access nephrectomy and other laparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic port (R-port) // Urology. — 2008. — N 72. — P. 260-263.

102. Rane A., Tan G.Y., Tewari A.K. Laparoendoscopic single site surgery in urology: is robotics the missing link? // B.J.U. — 2009. — N 4. — P. 401403.

103. Rao M.M., Rao R.K. Two-port and single port laparoscopic appendicecto-my // J. Indian. Med. Assoc. — 2004. — N 102. — P. 360-364.

104. Rarnan J.D., Cadeddu J.A. Single access laparoscopic nephrectomy // Indian J. Urol. — 2008. — N 24. — P. 457-460.

105. Rattner D. Introduction to NOTES White Paper // Surg. Endosc. — 2006. — N20. —P. 185.

106. Rattner D., Kalloo A., ASGE/SAGES Working Group ASGE/SAGES working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery, October 2005 // Surg. Endosc. — 2005. — N 9. — P. 129-133.

107. Reardon P.R. Editorial comment on minilaparoscopic cholecystectomy // J. Lapar. Endosc. Adv. Surg. Tech. A. — 1999. — N 9(4). — P. 373.

108. Reardon P.R., Karnelgard J.I. et al. Feasibility of laparoscopic cholecystectomy with miniaturized instrumentation in 50 consecutive cases // World J. Surg. — 1999. — N 23(2). — P. 128-31.

109. Reddick E.J. Laparoscopic laser cholecystectomy: short hospital stay, minimal scarring // User Pract. Rep. — N 1. — 1988. — P. 27-32.

110. Reddick E.J., Olsen D.O., Alexander W., Bailey A., Baird D., Price N., Pruitt R. Laparoscopic laser cholecystectomy and choledocholithiasis // Surg. Endosc. — 1990.—N4. —P. 133.

111. Risquez F., Pennehouat A., Me Corvey R. et al. Diagnostic anil operative micro laparoscopy: A preliminary multicentre report // Hum. Reprod. — 1997. —N 12. —P. 1645-1648.

112. Rivas H., Valera E., Scott D. Single incision laparoscopic cystectomy: initial evaluation of a large series of patients // Surg. Endosc. — 2010. — N 24. — P. 1403-1412.

113. Roccavilla A. L'Endoscopia delle grand cavita siercse mediante un movo ap-parecchfo ad illuminazione diretta // Rrv. Med. — 1914. — N 30. — P. 991.

114. Romanelli J.R., Earle D.B. Single-port laparoscopic Misery: an overview // Surg. Endosc. — 2009. — N 23. — P. 1419-1427.

115. Ruddock J.C. Peritoneoscopy // West J. Surg. — 1934. — N 42. — P. 392.

116. Saber A.A., Elgarnal M.H., Hawi E.A., Rao A.J. Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy (SILS): a novel technique // Obes. Surg. — 2008. — N 18.—P. 1338-1342.

117. Scott D.J., Tang S.J., Fernandez R. et al. Completely iransvaginal NOTES cholecystectomy using magnetically anchored instruments // Surg. Endosc. — 2009. — N 21. — P. 2308-2316.

118. Semm K. Atlas of gynecologic laparoscopy and hysteroscopy.— Philadelphia. — London. — Toronto: WB Saunders. — 1975. — 296 p.

119. Schrieber J. Early experience with laparoscopic appendectomy in surgery // Surg. Endosc. — 1990. — N 4. — P. 6-9.

120. Soper N.J., Swanstrom L.L., Eubanks W.S., Leonard M.E. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery, 3rd Edition. — Lippincott Williams & Wilkins, 2009. — 652 p.

121. Sotelo R.J., Astigueta J.C., Desai M.M. et al. Laparoendoscopic single-site surgery simple prostatectomy: initial report // Urology. — 2009. — N 74. — P. 626-630.

122. Stolzenburg J., Hellawell G., Kallidonis P. et al. Laparoendoscopic singlesite surgery: early experience with tumor nephrectomy // J. Endourol. — 2009.—N23. —P. 1287-1292.

123. Swain P. Nephrectomy and natural orifice translumenal endoscopy (NOTES): transvaginal, transgastric, transrectal and transvesical approaches // J. Endourol. — 2008. — N 22. — P. 811-818.

124. Tacchino R., Greco F., Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar // Surg. Endosc. — 2009. — N 23. — P. 896-899.

125. Tacchino R.M., Greco F., Matera D. Laparoscopic Gastric Banding Without Visible Scar: a Short Series with Intraumbilical SILS // Obes. Surg. — 2009. —N 15. —P. 309-312.

126. Tracy C.R., Raman L.L., Cadeddu J.A. et al. Laparoendoscopic single-site surgery in urology: where have we been and where are we heading? // Nat. Clin. Pract. Urol. — 2008. — N 5. — P. 561-568.

127. Tracy C.R., Raman J.D., Bagrodia A., Cadeddu J.A. Perioperative outcomes in patients undergoing conventional laparoscopic versus laparoendoscopic single-site pyeloplasty // Urology. — 2009. — N 74. — P. 1029-1034.

128. Tsin D.A., Sequena R.J., Giannikas G. Culdolaparoscopic cholecystectomy during vaginal hysterectomy // J.S.L.S. — 2003. — N 7(2). — P.171-172.

129. Unger S.W., Paramo J.C. Microlaparoscopic cholecystectomy // Surg. En-dosc. — 2000. — N 14. — P. 336-339.

130. Vidal O., Valentini M., Espert N. et al. Laparoendoscopic single-site cholecystectomy: a safe and reproducible alternative // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2009. — N 19. — P. 599-602.

131. Vidal O., Valentini M., Ginestil C. et al. Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy // Surg. Endosc. — 2009. — N 19. — P. 544-546.

132. Wang W., Melkonian M., Marshall R., Haluck R.S. Postgraduate year does not influence operating time in laparoscopic cholecystectomy // J. Surg. Res. —2001.—N 101. —P. 1-3.

133. Wattiez A., Goldchmit R. et al. Minilaparoscopic hysterectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1999. — N 6(1). — P. 97-100.

134. White W.M., Haber G.P., Goel R.K. et al. Single-port urological surgery: single-center experience with the first 100 cases // Urology. — 2009. — N74. —P. 801-804.

135. Zhu J.F. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES // Surg. Endosc. — 2007. — N 21. — P. 1898-1899.

136. Zhu J.F., Ma Y.Z. et al. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report // Surg. Endosc. — 2009. — N 23. — P. 813-817.

137. Zonon R., Maggioni L.C., Ponbo L. et al. NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application // Surg. Endosc. — 2008. — N 22. — P. 542-547.

138. Zornig C., Mofid H., Ettermann A. et al. Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients // Surg. Endosc. — 2008. — N 22. — P. 1427-1429.

139. Zullo F., Pellicano M. et al. Pain control after microlaparoscopy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1998. — N 5(2). — P. 161-3.

140. Yuan R.H., Yu S.C. Minilaparoscopic splenectomy: a new minimally invasive approach // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 1998. — N 8(5). — P. 269-72.

141. Yuzpe A.A. Television in laparoscopy. In Phillips J.M., Corson S.L, Keith L. et al. (eds): Laparoscopy. — Baltimore; Williams &Wilkins, 1977. — P. 308.